ГЛАВА 21 Надостная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Эта мышца час­то играет главную роль при постановке диагнозов, относящихся к манжетке рота­торов плеча Отраженная боль из мио­фасциальных триггерных точек надостной мышцы ощущается как глубокая, продол­жительная, тупая боль, распространяю­щаяся в среднюю дельтовидную область плеча и вниз по верхней конечности.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 21.1)

Активные миофасциальные триггер­ные точки, расположенные в надостной мышце, вызывают глубокую, продолжи­тельную, тупую боль в плечевом суставе, которая концентрируется в дельтовид­ной области. Такая боль часто спускает­ся вниз по руке, достигает предплечья и иногда фокусируется строго над лате­ральным надмыщелком плечевой кости (см.

Рис. 21.1. Распространение отраженной бо­ли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая боле­вая зона отмечена точками красного цве­та), исходящей из триггерных точек (X) в правой надостной мышце и ее сухожилия, а— медиальный знак X представляет собой месторасположение триггерной точки почти

в середине мышцы. Латеральным знаком X отмечено месторасположение триггерно-то­чечной области в зоне сухожильно-мышеч­ного перехода; б—болезненная область, расположенная в месте прикрепления сухо­жилия надостной мышцы к капсуле плечево­го сустава.

Другие авторы характеризуют боль, отраженную из надостной мышцы как направленную в сторону или внутрь плечевого сустава [6, 26, 27, 30) и по на­ружной поверхности верхней конечно­сти [6, 25, 26), от лопатки до средней трети плечевой кости (28).

Экспериментальное введение в здоро­вую надостную мышцу 6 % гипертони­ческого раствора поваренной соли вы­зывало отраженную боль, иррадиирую- шую в плечевой сустав (3 испытуемых), в верхнюю часть спины (2 испытуемых) и в локтевой сустав (1 испытуемый) (46).

2. АНАТОМИЯ

(рис. 21.2)

Надостная мышца отходит от меди­альных ²/з надостной ямки лопатки (За) и прикрепляется латерально к верхней фасетке большого бугорка плечевой кос­ти (см.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Надостная мышца показана сзади [8, 11, 36, 45], сверху [2], во фронтальной плоскости [47], сбоку [3, 37]. На продоль­ном анатомическом срезе мышцы на уров­не плечевого сустава продемонстрирована ориентация мышечных волокон [14].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Надостная мышца иннервируется надлопаточным нервом (n. suprascapula- ris), отходящим от верхнего ствола пле­чевого сплетения, спинномозгового нер­ва С₅.

4. ФУНКЦИЯ

Надостная мышца отводит и толкает головку плечевой кости внутрь сустав­ной ямки [7, 8, 297), которая предотвра­щает смешение головки вниз, когда верхняя конечность свисает вдоль туло­вища [5, 13). Она стабилизирует головку плечевой кости в суставной впадине ло­патки при функционировании верхней конечности.

Basmajian и Deluca [5] электромиогра- фически продемонстрировали, что ак­тивность надостной мышцы, когда дру­гие мышечные группы в области плече­вого сустава не функционируют, пре­дотвращает смешение головки плечевой кости вниз, когда рука, свисающая вдоль туловища, нагружается до полного истощения ее силы грузом массой 7 кг или ее внезапно дергают вниз. Благода­ря тому, что суставная ямка и хрящевая губа плечевого сустава расположены под некоторым углом, механизм инклина- ции становится более эффективным 15, 7).

Главная функция надостной мышцы состоит в том, чтобы способствовать равновесию и кооперации всех мышеч­ных групп, входящих в единый ком­плекс манжетки ротаторов. Главное клиническое значение этой функции [32] рассматривается в разделе 11 под рубрикой «Нарушение плечелопаточно­го мышечного равновесия».

ЭМГ-активность надостной мышцы во время отведения руки в плечевом суставе под углом 150° возрастает почти линейно, от положения руки в состоя­нии покоя до бурной физической актив­ности. ЭМГ-активность при сгибании руки в плечевом суставе первоначально быстро возрастает, затем достигает пла­то и снова возрастает тогда, когда сгиба­ние достигает 150° [23).

Ранее специалисты были уверены в том, что надостная мышца намного сильнее дельтовидной мышцы во время первой фазы отведения руки в плечевом суставе, когда она располагается вдоль бока туловища. Однако клинические на­блюдения Duchenne [13), ЭМГ-исследо- вания Inman и соавт. [22) и тот факт, что при экспериментально вызванном параличе надостной мышцы лишь сни­жаются сила и длительность отведения, говорит об обратном [5). В настоящее

Подлопаточная

мышца

Малая круглая мышца

Подостная

мышца

Рис. 21.2. Прикрепления надостной мышцы (красный цвет). Другие мышцы-ротаторы иссечены, чтобы лучше показать точки их прикрепления.

а—вид сверху: показано взаимоотношение точки прикрепления надостной мышцы к плечевой кости к местам прикрепления дру­гих трех мышц—ротаторов плеча; б—вид снизу: становится очевидно, почему в по­

добном случае требуется длинная игла, что­бы достичь глубины области триггерно-то­чечной области, проходя через вышележа­щую трапециевидную мышцу, если предста­вить себе расположение точек прикрепле­ния трапециевидной мышцы к поверхност­ной области ближайших костей, т. е. к клю­чице, акромиону и ости лопатки.

время установлено, что надостная и дельтовидная мышцы работают в еди­ном комплексе при отведении руки в плечевом суставе (5, 23, 29].

Несмотря на то что в Gray’s Anatomy [8] надостной мышце приписывается выполнение слабой наружной ротации руки, специалисты в области ЭМГ не поддержали мнение о функциональной способности этой мышцы к медиальной и латеральной ротации.

Надостная мышца проявляет актив­ность во время ходьбы, когда верхняя конечность совершает маятникообраз­ные движения вперед-назад, но не в конце взмаха. Такая активность надост­ной мышцы помогает предотвратить нижний вывих головки плечевой кости. Во время взмаха рукой игроком в гольф правая надостная мышца начинает функционировать с умеренной ЭМГ-ак­тивностью (около 25 % теста на силу мышцы, выполняемого мануально), ко­торая постепенно снижается до 10 % и менее при проводке мяча. Левая надост­ная мышца сохраняет умеренную ЭМГ- активность в течение всего акта взмаха правой руки [38] с большей активно­стью в ранней и поздней фазах провод­ки мяча.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Электромиографически показано, что средняя часть дельтовидной мышцы, верхняя часть трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы являются си- нергистами надостной мышцы во время отведения руки (две последние действу­ют на лопатку): эти мышцы проявляют также разную степень активности при сгибании в плечевом суставе [23]. Ниж­няя часть трапециевидной мышцы и передняя зубчатая мышца также рас­сматриваются как ротаторы лопатки во время подъема руки. Остальные три мышцы манжетки ротаторов плеча: подостная, малая круглая и подлопа­точная мышцы — также помогают надо­стной мышце в точной фиксации или стабилизации головки плечевой кости в суставной ямке во время отведения ру­ки [41]. Duchenne сообщил, что перед­няя зубчатая мышца является главным партнером надостной мышцы в стаби­лизации лопатки при отведении руки [13].

Широчайшая мышца спины, боль­шая круглая мышца и нижние волокна большой грудной мышцы могут дейст­вовать как антагонисты надостной мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты предъявляют жалобы глав­ным образом на сильную отраженную боль, возникающую во время отведения руки в плечевом суставе, и тупую, глу­бокую боль, беспокоящую пациента да­же в состоянии покоя. Миофасциаль­ные триггерные точки, находящиеся только в надостной мышце, редко вызы­вают сильную, нарушающую ночной сон боль, хотя некоторые авторы отме­чали тугоподвижность плечевого сустава [28] и тупую, продолжительную боль по ночам [26, 28], возникавшие именно вследствие поражения надостной мыш­цы.

Миофасциальные триггерные точки, ответственные за ноющую, тупую боль, за боль, возникающую в покое или при движениях в плечевом суставе, не вызы­вают жестокой боли при минимальной дуге подвижности в этом суставе.

Некоторые больные жалуются на щелчки или потрескивание в области плечевого сустава, которые могут исче­зать после инактивации миофасциаль­ных триггерных точек в надостной мышце, вызвавших их. Цапря?сеиие на­достной мышцы, обусловленное актив­ностью триггерных точек, вероятно, ме­шает нормальному скольженйю'толовки плечевой кости в суставной ямке — ме­ханизм, который подробно описан Gail- liet [7]..

Когда поражается надостная мышца на доминантной стороне, появляются затруднения при расчесывании волос, во время чистки зубов или бритья, а также ограничивается подвижность в плечевом суставе, что негативно сказы­вается на спортивных занятиях, требую­щих подъемов верхней конечности (на­пример, игра в теннис). Если миофас­циальные триггерные точки располага­ются в мышце на недоминантной сторо­не, больной может не знать об умерен­ном ограничении своих физических воз­можностей, так как доминантная верх­няя конечность обычно компенсирует возникший недостаток.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки в надостной мышце могут активироваться во время переноски громоздких, тяже­лых вещей, например чемоданов, порт­фелей или ящиков, когда опушенные вниз руки несколько отведены в сторо­ны, или при длительных прогулках с большой собакой, которая тянет пово­док. Миофасциальные триггерные точки могут также активироваться во время подъема чего-либо на уровне плечевых суставов или выше в положении отведе­ния и разгибания руки, а также при длительной работе поднятыми вверх ру­ками (например, малярные работы) [17].

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Sola и соавт. считали надостную мышцу наименее часто повреждаемой мышцей из всей мускулатуры плечевого пояса как пациентов, страдающих бо­лью в плече [43], так и здоровых взрос­лых людей [44]. По нашим данным, на- достная мышца редко повреждается изо­лированно, но всегда в сочетании с по­лостной мышцей или верхней частью трапециевидной мышцы, чрезвычайно подверженных появлению в них мио­фасциальных триггерных точек.

Обязательно нужно определить объем подвижности плечевого сустава. Выпол­нить полностью обхватывающий круго­вой тест (см. рис. 18.2) не удается из-за наличия в надостной мышце миофасци­альных триггерных точек. Подняв руку, больной не в состоянии удерживать ее полностью отведенной, потому что это вызывает сокращение надостной мыш­цы в ее укороченном состоянии и сдав­ливает область энтезопатии в месте при­крепления мышцы к плечевой кости. В положении лежа на спине пациенту с миофасциальными ТТ в надостной мышце легче выполнить обхватываю­щий круговой тест, поскольку мышце не приходится поднимать груз, равный массе всей верхней конечности.

Обследуюший врач должен четко от­метить, когда и где возникает боль. Миофасциальные триггерные точки на­достной мышцы могут вызывать боль в

состоянии покоя или во время любоп движения, особенно при отведении руп в плечевом суставе. Если же боль возні» кает при минимальной дуге подвижно сти, следует провести оценку МЫШЦ К) возможное повреждение манжетки рот» торов плеча.

Помимо исследования подвижносп лопатки, врач обязан оценить дополни тельную подвижность (суставная игра) і плечевом, акромиально-ключичном і грудино-ключичном суставах. Суставнаї игра этих суставов подробно описан) Mennell [33], она необходима для обес­печения полного объема подвижносп верхней конечности в плечевом суставе. Целесообразно обследовать также лок тевой сустав, так как надостная мышц) часто отражает боль в этот район.

Нередко у больных с миофасциаль­ными триггерными точками в надостной мышце слышится пощелкивание в пле­чевом суставе во время движений руки. Это пощелкивание можно также ощу­тить при пальпации, если в движение вовлекаются пораженные волокна над­остной мышцы. После инактивации мио­фасциальных триггерных точек надост­ной мышцы симптомы заболевания ис­чезают. Механизм появления звуковых феноменов в плечевом суставе остается неизвестным, но вполне вероятно, что они могут быть следствием энтезопатии.

Точка прикрепления сухожилия над­остной мышцы к плечевой кости наибо­лее легко прощупывается, если кисть обследуемой руки поместить за спину на уровне поясницы, чтобы ротировать ру­ку внутрь и направить сухожилие под акромион лопатки.

При пальпации часто выявляется вы­раженная болезненность под дельтовид­ной мышцей, в зоне прикрепления надо­стной мышцы, особенно у лиц, чья про­фессиональная деятельность предполага­ет значительную перегрузку верхней ко­нечности в состоянии ее отведения. Тен- динит на почве дегенерации надостной мышцы часто выявляется у пожилых сварщиков [19]. Представители этой ¹ профессии весьма склонны к появлению боли в плечевом суставе [20]. Один из ав­торов данного «Руководства» (D. G. S.) наблюдал раннее отложение кальция в месте прикрепления сухожилия надост­ной мышцы, которое устранялось после инактивации миофасциальных триггер­ных точек, расположенных в этой мыш­це. Michele и соавт. [34] также обратили внимание на отложение кальция в зоне глубокой болезненности в месторасполо­жении этой мышцы. Такие отложения могут быть свидетельством хронического растяжения сухожилия, вызываемого на­пряжением мышцы вследствие сущест­вования в волокнах подостной мышцы миофасциальной триггерной точки. Ме­сто прикрепления сухожилия подостной мышцы представляет собой относитель­но лишенную сосудов зону, что обуслов­ливает повышенную уязвимость мышцы и возросший риск развития энтезопатии; при этом не следует забывать, что в на­пряженной мышце ухудшается кровооб­ращение, вызывая в итоге ишемическую гипоксию [18].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 21.3)

Рис. 21.3. Пальцевое надавливание на внутреннюю триггерно-точечную область надостной мышцы Достаточно сильное надавливание на триггерную точку вызывает боль, распозна­ваемую пациентом.

Больной усаживается комфортно или укладывается на здоровый бок. Пора­женную руку он прочно прижимает к телу и расслабляется. Если миофасци­альные ТТ активны, руке можно при­дать положение, как при растягивании (см. «Охлаждение и растягивание над­остной мышцы»). Последняя должна прощупываться через трапециевидную мышцу. Месторасположение триггерной точки, расположенной в средней части мышцы, и латеральная триггерно-точеч­ная зона показаны на рис. 21.1, а. Дру­гие авторы также идентифицировали ла­теральные [49] и медиальные [26] облас­ти болезненности, ассоциируемые с миофасциальными триггерными точ­ками, расположенными в надостной мышце. Обе зоны болезненности распо­лагаются в надостной ямке лопатки, под относительно толстой частью трапецие­видной мышцы. Поэтому вызвать ло­кальную судорожную реакцию надост­ной мышцы при помощи пальпации не удается, не всегда она ощущается и при проникновении в миофасциальную триггерную точку кончика иглы. Мио­фасциальная триггерная точка, располо­женная в средней части мышцы, обна­руживается поверхностной пальпацией (см. рис. 21.3), над остью лопатки в не­скольких сантиметрах (2,5—3,5 см) лате­ральнеє позвоночного края лопатки в средней части мышечных волокон. Бо­лезненность, обусловливаемая миофас­циальной триггерной точкой, локали­зующаяся в средней части надостной ямки, может вызываться либо централь­ной миофасциальной ТТ (средняя пор­ция некоторых волокон проходит здесь на половину толщи мышцы), либо мио­фасциальной ТТ в месте прикрепления мышцы, которая может располагаться в любом месте надостной ямки, посколь­ку волокна надостной мышцы прикреп­ляются в области медиальных ²/з этой ямки [За]. В средней части этой глубоко заложенной мышиы центральные ТТ и ТТ в месте прикрепления мышцы труд­но дифференцировать при помоши пальпации. Латеральная зона локальной болезненности пальпируется в про­странстве между остью лопатки и клю­чицей, как раз в области акромиона ло­патки. Эта болезненность, по-видимо- му, представляет собой проявление эн­тезопатии в зоне сухожильно-мышечно­го перехода, вторичной по отношению к увеличенному мышечному напряжению, источником которого служат централь­ные миофасциальные триггерные точки, расположенные в надостной мышце.

Интенсивность и распространенность отраженной боли, вызываемой прокалы­ванием миофасциальных триггерных то­чек в боковой области надостной мыш­цы, обычно значительно превосходят легкую болезненность в ответ на глубо­кую пальпацию, что, вероятно, объясня­ется глубоким залеганием мышцы.

Третий болезненный участок может располагаться в области прикрепления сухожилия к головке плечевой кости, где сухожилие мышцы прикрепляется к капсуле сустава при формировании под акромионом части манжетки ротаторов плеча (см. рис. 21.1, б). Эта болезненная зона соответствует слабо васкуляризо- ванному участку, о котором писал Hag- berg [18] и который является особенно ранимым в ответ на постоянное или по­вторное перенапряжение мышц, состав­ляющих манжетку ротаторов. Когда ло­кальная гипоксия становится исключи­тельно тяжелой и продолжительной, возможно местное отложение кальция.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемления/сдавления нервов и сосу­дов вследствие активности миофасци­альных триггерных точек надостной мышцы лопатки не наблюдается.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При проведении дифференциальной диагностики необходимо принимать во внимание артрит шейного отдела позво­ночника или шнору в области расположе­ния нервного корешка н его раэдражени [26], радикулонатию на уровне С₅—Q [42] н повреждения плечевого сплетения.

Если источник боли имеет неврологиче­ский характер, появляются ЭМГ-свиде- тельства денервации (положительные острые волны и фибрилляционные по­тенциалы) мышц, иннервируемых по­врежденными нервами. Если в мышце находятся только миофасциальные триг­герные точки, признаков денервации в ней не обнаруживают, а ЭМ Г-свиде­тельство мышечного сдавления нерва выявляется в мышце, расположенной дистально от мышцы, вызвавшей сдав­ление. Кроме того, болезненность в об­ласти прикрепления сухожильной части манжетки ротаторов плеча (капсулы) книзу от акромиона лопатки может быть следствием воспаления поддельтовид- ной синовиальной сумки (бурсит), раз­рыва манжетки ротаторов и присутствия миофасциальных триггерных точек в на­достной мышце. Вместе с тем только миофасциальные триггерные точки вы­зывают очаговую болезненность в сред­ней порции надостной мышцы. Заболе­вания манжетки ротаторов плеча, вклю­чая и ее разрывы, подробнее рассматри­ваются ниже.

Немногочисленным больным, стра­дающим болью в плечевом суставе, по­казано хирургическое вмешательство для избавления от сдавления надлопа­точного нерва в углублении в надлопа­точной области. Эти больные легко вы­являются при помоши электромиогра- фического исследования. При этом сле­дует заметить, что хирурги сходятся во мнении о целесообразности консерва­тивного лечения, предпринимаемого до операции, особенно в легких случаях. У больных с ущемлением нервов могут также присутствовать миофасциальные триггерные точки, играющие роль в воз­никновении и прогрессировании боли в плечевом суставе. Однако вопрос о хи­рургическом вмешательстве на надлопа­точной связке не должен рассматривать­ся, если нет положительных электро- миографических свидетельств. В подоб­ных случаях магнитно-ядерная томогра­фия помогает поставить точный диагноз сдавления надлопаточного нерва у па­циентов с болью в плечевом суставе не­ясного происхождения благодаря нали­чию периневральной массы и атрофии надостной мускулатуры (15].

Post и Mayer [39] сообщили о 10 случа­ях (0,4 %) сдавления надлопаточного нер­ва среди 2520 пациентов, страдавших бо­лью в плечевом суставе. У одного больно­го выявлена саркома, а у остальных были выполнены хирургические вмешательства. У 6 из 10 пациентов боль распространя­лась в шею и верхнюю конечность и не походила на боль вследствие повреждения надлопаточного нерва на уровне лопатки. Только у 2 больных выявили наличие ат­рофии надостной и подостной мышц, у 6 больных первоначальные данные ЭМГ-ис- следования были отрицательными, но при использовании для исследования времени проводимости по надлопаточному нерву коаксиальной иглы у всех были получены положительные результаты. Во время вы­полнения операции надлопаточная связка была рассечена скальпелем. Только 4 па­циента полностью избавились от боли; у 4 больных прекратились жалобы на пред­операционную боль, но еше ошущалась боль неопределенного происхождения в плечевом суставе, а у одного больного со­хранилась остаточная боль на почве дву­стороннего тендинита обеих двуглавых мышц плеча. Хотя у всех этих больных ди­агностировали выраженное сдавление нер­вов, очевидно, что оно не было единст­венным источником боли в плечевом сус­таве. Вполне вероятно, что именно мио­фасциальные триггерные точки служили причиной выраженной необъяснимой бо­ли, но этот вопрос не рассматривался. Не­обходимо достаточно глубокое изучение роли миофасциальных триггерных точек у пациентов с болями в плечевом суставе до хирургического вмешательства и после него.

Другой пример, показывающий важ­ность определения сдавления надлопаточ­ного нерва, представлен Hadley и соавт. [16].

Повреждения манжетки ротаторов плеча

Два хирурга-ортопеда тщательно про­анализировали результаты артроскопи- ческого обследования под наркозом 123 больных с болью в плечевых суставах, чтобы лучше понять природу поврежде­ния манжетки ротаторов плеча [1]. Не­смотря на клинико-хирургическое об­следование в сочетании с артроскопией плечевого сустава, 55 % больных оста­лись с «невыясненным диагнозом». Синдром сдавления был выявлен у 32 % пациентов, несмотря на то, что только у 16 % больных обнаружили утолщение и фиброзные изменения с воспалитель­ным процессом в плечевой области (или без него). Не было показано, что служи­ло подтверждением диагноза у остав­шихся 16 % пациентов. Воспалительные изменения, которые чаше всего поража­ют надостную мышцу, без утолщения, фиброза или разрыва наблюдали у 6 % больных. (Это напоминало энтезопа- тию, развивавшуюся вторично в ответ на существование миофасциальных триггерных точек, однако ТТ не были включены в протокол исследования.) Можно только удивляться, как много пациентов, которым диагноз поставлен нечетко или не поставлен вовсе, страда­ли от боли, вызываемой миофасциаль­ными триггерными точками. Авторы, знакомые с проблемой миофасциальных триггерных точек, полагают, что именно они чаше всего служат причиной воз­никновения боли в плечевых суставах [6, 50]. К сожалению, распознавание миофасциальных триггерных точек при помощи глубокой и поверхностной пальпации требует мастерства, накапли­ваемого только в ходе многолетней про­фессиональной практики.

Ни заболевание манжетки ротаторов плеча, ни синдром сдавления или ущем­ления в том смысле, в каком эти терми­ны обычно используются, не являются специфическими и удовлетворяющими диагнозами. Однако разрыв манжетки ротаторов с высокой точностью диагно­стируется при помощи магнитно-ядер­ной томографии (12, 35]. Ультразвуко­вое исследование применимо для поста­новки диагноза значительных разрывов манжетки ротаторов, но менее весомо при исследовании единичных и малых по объему поражений манжетки ротато­ров и малоинформативно в оценке тен­динита (12]. У больных, получавших консервативное лечение, отмечали про­должительное улучшение в течение 18 мес наблюдения, если разрыв ман­жетки ротаторов плеча был менее 1 см², заболевание длилось менее одного года до начала лечения и не сопровождалось значительным функциональным пер­вичным нарушением [4]. Эти больные должны реагировать на инактивацию соответствующих миофасциальных триггерных точек (без применения рас­тягивания), особенно если роль миофас­циальных триггерных точек в перегрузке и последующем разрыве манжетки вели­ка. К сожалению, контролируемых на­учных исследований, посвященных вкладу миофасциальных триггерных то­чек в повреждение манжетки ротаторов плеча, не проводилось. Своевременное выявление и лечение миофасциально- триггерно-точечного компонента долж­но оказать неоценимую помощь боль­ным и положительно сказаться на бюд­жете органов здравоохранения.

Нарушение плечелопаточного мышечного равновесия

Подтверждением стабилизирующего эффекта мышц, окружающих плечевой сустав, служит обнаружение у 8 из 123 пациентов с болью в плечевом суставе, находящихся под анестезией, нестабиль­ных суставов, которые до проведения обезболивания были клинически ста­бильными [1]. Lippitt и Matsen [32] представили тонкий и хорошо иллюст­рированный анализ стабилизации пле­чевого сустава, основанный на вскрыти­ях трупов. Ими были установлены не­сбалансированные мышечные силы, ко­торые вырабатывали обшие реактивные силы, приходившиеся на внешнюю сто­рону головки плечевой кости со сторо­ны суставной впадины лопатки и вызы­вавшие нестабильность в плечевом сус­таве, что обусловливало склонность к анатомическому повреждению. Диапа­зон ошибки является относительно уз­ким для больших углов подъема руки или очень тяжелой нагрузки. Авторы об­ратили особое внимание на то, что в норме функция плечевого сустава во многом зависит от наличия устойчивого равновесия окружающих его мышц [32].

Как уже говорилось в главе 2, разделе Б данного тома, миофасциальные триг­герные точки могут вызывать повышен­ное мышечное напряжение, нарушение координации и угнетение мышц в одной и той же функциональной единице. Они представляют собой потенциальный ис­точник нарушения устойчивого мышеч­ного равновесия в плечевом суставе.

Наиболее часто встречающимся кли­ническим симптомом нарушения мы­шечного равновесия в плечевом суставе является «блокировка» сустава из-за по­явления сильной боли, когда возникает необходимость ВЫПОЛНИТЬ мощный подъем верхней конечности. Эта острая боль стихает, если верхнюю конечность вернуть в нейтральное положение. Такая «блокировка-захват» может повторяться, и устранить ее можно, инактивировав миофасциальные триггерные точки, рас­положенные в окружающих плечевой сустав мышцах, которые часто вызыва­ют несбалансированное мышечное на­пряжение, «вынуждающее» головку пле­чевой кости «ползти по стенке» сустав­ной впадины лопатки, что в свою оче­редь может вызывать ущемление сино­виальной оболочки плечевого сустава. Происходящее таким образом ущемле­ние синовиальной оболочки плечевого сустава может быть продемонстрирова­но в научном исследовании с использо­ванием видеозаписи ультразвукового изображения во время движения сустава до и после освобождения мышц от мио­фасциальных триггерных точек, устра­няющего боль в плечевом суставе.

Предшествующий диагноз при направлении больного к специалисту по миофасциальным триггерным точкам

Врачи, специализирующиеся на лече­нии миофасциальных триггерных точек, часто встречаются с пациентами, не по­лучившими адекватной помощи при ле­чении болезненных плечевых суставов. Такие пациенты часто приходят к спе­циалистам, занимающимся миофасци­альными триггерными точками, вовсе без диагноза или с каким-нибудь обще­известным диагнозом, о чем мы будем говорить несколько позже. Проблема же, частично или полностью, зачастую решается устранением из надостной мышцы (или других мышц) миофасци­альных триггерных точек. В любом слу­чае главный этап состоит в том, чтобы выявить миофасциальные триггерные точки, которые вызывают у пациента отраженную боль.

Одним из таких часто встречающихся диагнозов является бурсит, иногда выяв­ляемый более тонко как воспаление подаельтовидной или подакромиальной синовиальной сумки. Действительно, миофасциальные триггерные точки от­ражают болезненность при прикоснове­нии и боль в область этих воспаленных синовиальных сумок плечевого сустава, которая и затрудняет постановку пра­вильного диагноза. Подаельтовидная синовиальная сумка довольно большая и находится под дельтовидной мышцей, непосредственно примыкая к капсуле сустава (9]. Болезненность, возникаю­щая в этой синовиальной сумке, рас­пространяется более диффузно, чем оча­говая болезненность, причиной которой служат миофасциальные триггерные точки дельтовидной мышцы, которые, кроме того, сопровождаются легко паль­пируемыми уплотненными пучками мы­шечных волокон.

Подакромиальная синовиальная сум­ка располагается более поверхностно, между глубокой поверхностью акромио­на лопатки и сухожилием надостной мышцы, лежащей над суставной капсу­лой [9]. Воспалительный процесс, назы­ваемый бурситом, диагностируют при помоши пальпации болезненной зоны непосредственно под акромионом, когда верхняя конечность находится в спокой­ном нейтральном положении; при на­давливании на точку болезненности боль, ошушаемая пациентом, усиливает­ся в 2 раза. Вместе с тем при пальпации бурсит невозможно дифференцировать от энтезопатии в месте прикрепления надостной мышцы. При воспалении подакромиальной синовиальной сумки диагностическим тестом является ре­продуцирование такой же локальной бо­ли путем оказания сопротивления при отведении верхней конечности в плече­вом суставе под углом 90°. Миофасци­альные триггерные точки надостной мышцы также могут служить причиной этого феномена. Оба таких состояния одновременно в области плечевого сус­тава практически не встречаются. При­крепление сухожилия надостной мыш­цы находится в непосредственном кон­такте с этой сумкой. Энтезопатия (сен­сибилизация ношшепторов) в области прикрепления надостной мышцы вызы­вается постоянным напряжением мыш­цы, усиленным присутствием миофас­циальных триггерных точек в ее мышеч­ном брюшке, может стать воспалитель­ным энтезитом, который вследствие контакта воспаленного участка с подак­ромиальной синовиальной сумкой вы­зывает воспалительные изменения и в ней. Экспериментальное подтверждение такой интерпретации представлено в главе 26, разделе 11 под названием «За­мороженное плечо». Если в надостной мышце появляются активные миофас­циальные триггерные точки, их нужно безотлагательно устранять. Если присут­ствуют оба состояния, оба они должны корригироваться, что позволит быстро избавиться от боли в плечевом суставе.

Кроме того, при дифференциальной диагностике миофасциальных триггер­ных точек надостной мышцы не следует забывать о тендините надостной мышцы, «замороженном плече» н плечевом нев­рите.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Боль в плечевом суставе, возникаю­щая как проявление болевого синдрома надостной мышцы, отличается от про­должительной, тупой боли, отражаемой миофасциальными триггерными точка­ми и проникающей глубоко внутрь са­мого плечевого сустава; нередко эту боль принимают за проявление артрита плечевого сустава [42).

По нашему опыту, в надостной и по­лостной мышцах миофасциальные триг­герные точки появляются часто, как и в трапециевидной мышце, являющейся составной частью функциональной еди­ницы.

Поскольку дельтовидная мышца рас­полагается в болезненной референтной зоне надостной мышцы, в ней также могут возникать сателлитные триггер­ные точки.

Если в патологический процесс во­влекается широчайшая мышца спины как антагонист, инактивация ее мио­фасциальных триггерных точек будет увеличивать абдукцию верхней конечно­сти благодаря освобождению этой при­водящей мышцы плеча от напряжения.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 21.4)

располагают по передней поверхности тела, а не заводят за спину, однако это альтерна­тивное растягивание не создает внутренней ротации плеча в плечевом суставе. Если по­дозревают разрыв манжетки ротаторов, на- достную мышцу ни в коем случае нельзя растягивать! Освобождения от триггерных точек можно добиться также надавливанием на них, массажем, косвенными способами и обкалыванием (если нельзя растягивать).

Рис. 21.4. Положение больного во время вы­полнения растягивания и охлаждения (стрелки) с целью освобождения от триггер­ных точек (X), расположенных в правой на­достной мышце. Врач устанавливает руку больного в положение внутренней ротации, оказывает давление вниз, захватив прокси­мальную часть верхней конечности, а затем заводит руку больного за спину. Альтерна­тивный прием растягивания надостной мыш­цы заключается в том, что руку пациента

Если возникает подозрение на повре­ждение манжетки ротаторов, произво­дить растягивание надостной мышцы не следует. Лечение может включать способ надавливания на миофасциальную триг­герную точку, глубокий массаж уплату ненного мышечного пучка, способ «удері жания и сокращения» (без подвижности пораженной мышцы), косвенные спосої бы (например, использование принцип Hoover (21), или Jones (24)), или/и обка. лывание. Охлаждение с применением хладагента или пакета со льдом может предшествовать любому из этих способ бов. О них написано в главе 3, разделе 12.

Когда необходимо удлинить мышцу, а дополнительное напряжение не про­тивопоказано, можно использовать ох­лаждение и растягивание. Пациент на­ходится в положении сидя; предплечье заводят за спину на уровне поясницы (см. рис. 21.4). После нанесения не­скольких полос охлаждения руку боль­ного помешают поперек спины, чтобы полностью расслабить мышцы. Для луч­шего расслабления в таком удлиняю­щем мышцу положении больного про­сят откинуться назад и прижать руку к спинке стула. Струю хладагента распы­ляют параллельными полосами от цен­тра к периферии, по ходу следования волокон надостной мышиы, через акро­мион, над дельтовидной мышцей, вниз по руке до локтевого сустава и над предплечьем (см. рис. 21.4). Удерживая шею и голову больного в согнутом по­ложении, наклоненными в противопо­ложную сторону, и обрабатывая хлада­гентом кожу над верхней частью трапе­циевидной мышцы, можно освободить ее от напряжения, вызываемого мио­фасциальной триггерной точкой, так как трапециевидная мышца часто также вовлекается в патологический процесс. Затем обработанный участок обогрева­ют, после чего совершают активные движения мышцы, которая подверга­лась процессу лечения.

Если миофасциальные триггерные точки трапециевидной и надостной мышцы являются очень чувствительны­ми и больной не в состоянии завести руку за спину, ее можно расположить поперек грудной клетки. В обоих случа­ях хладагент распыляют в соответствии с образцом, представленным на рис.

21.4.

Lewit [31) описал и проиллюстриро­вал способ избавления от мышечного напряжения, вызываемого миофасци­альными триггерными точками надост­ной мышцы, при помощи постизомет­рической релаксации верхней конечно­сти. Врач удерживает конечность за ло­коть и располагает ее поперек груди больного, чтобы добиться полного рас­слабления. При этом больной вдыхает и сокращает мышцу, осторожно прижи­мая локоть, преодолевая легкое сопро­тивление со стороны врача. Когда боль­ной совершает медленный выдох и рас­слабляет мышцу, врач двигает руку по­перек груди больного для достижения мышцей дополнительного расслабления. Пациенты могут выполнять эти движе­ния верхней конечностью дома в каче­стве физических упражнений, способст­вующих растягиванию мышцы.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 21.5)

Миофасциальная триггерная точка средней части надостной мышцы

В положении больного лежа на здо­ровом боку при помощи пальпации вы­являют медиальную (центральную) мио­фасциальную триггерную точку и вы­полняют ее обкалывание. Иглу (длиной 3,2—3,8 см) направляют вниз, внутрь костной ямки лопатки, снизу и позади края верхней части трапециевидной мышцы (см. рис. 21.5, б). Если иглу вве­сти латеральнеє миофасциальной триг­герной точки, чтобы установить ее под углом медиально, а не вертикально, как это показано на рис. 21.5, б, кончик иг­лы может неожиданно натолкнуться на активную триггерную точку 2, располо­женную в верхней части трапециевид­ной мышцы (см. рис. 6.2). При прока­лывании этой миоіфасциальной триггер­ной точки, расположенной в трапецие­видной мышце, возникают видимая ло­кальная судорожная реакция и отражен­ная боль, распространяющаяся в шею. Постепенное введение иглы на большую глубину, чтобы достичь миофасциаль­ной триггерной точки надостной мыш­иы и пенетрировать ее, вызывает боль, иррадиируюшую в верхнюю конечность. Врач должен прозондировать эту об­ласть иглой, чтобы выявить дополни­тельные миофасциальные триггерные точки, находящиеся в надостной мышце.

Рис. 21.5. Обкалывание чувствительных триггерных точек в правой надостной мышце и сухо­жилии (больной лежит на левом боку), а—обкалывание латеральной триггерно-точечной области в сухожильно-мышечном перехо­де (вид сверху); б—обкалывание срединных мышечных волокон (где располагается цен­тральная триггерная точка, вид сверху).

Если обкалывание, за которым следу­ют растягивание, охлаждение и горячее укутывание, не обеспечивает полного восстановления объема подвижности плечевого сустава, необходимо исследо­вать на наличие болезненности при прикосновении участок, расположен­ный медиальнее акромиона лопатки в надостной ямке, в районе сухожильно­мышечного перехода, а также ткани в подакромиальной области.

Латеральная надостная триггерно-точечная область

Рис. 21.5. Продолжение: в—обкалывание точки прикрепления сухожилия надостной мышцы позади акромиона

лопатки (вид сзади).

Если надавливание на четко отграни­ченную болезненную область в глубоко залегающей латеральной порции надо­стной мышцы вызывает характерную боль, свойственную надостной мышце, то вполне вероятно, что она является следствием энтезопатии в точке прикре­пления мышцы. Болезненность прово­цируют надавливанием в глубину над­остной ямки лопатки, в пространстве между остью лопатки и ключицей, ме- диальнее акромиона. Этой области не удается достичь при помоши массажа. Эту болезненность лучше всего устра­нять обкалыванием болезненной зоны, используя иглу достаточной длины, что­бы достичь ее через лежащую сверху трапециевидную мышцу. Авторы обыч­но использовали растворы новокаина. Однако, учитывая тот факт, что причи­ной болезненности на уровне этого су­хожильно-мышечного перехода служит стерильная тканевая реакция на пролон­гированные перегрузки; обкалывание анальгетиками и кортикостероидными препаратами (с ограничением частоты применения и дозы) может ускорять вы­здоровление. Мы не рекомендуем ис­пользовать стероиды для обкалывания миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в центральной части мы­шечных волокон надостной мышцы.

У крупных пациентов для обкалыва­ния латеральной триггерно-точечной области может потребоваться игла дли­ной 5 см, причем вводить ее нужно глу­боко внутрь надостной ямки (см. рис.

2I.5, а). Очень важно направлять иглу точно в зону глубокой болезненности. Если вводить иглу в каудальном направ­лении, позади ключицы, слишком меди­ально в триггерно-точечную область, она может невольно пройти спереди от лопатки и проникнуть в грудную клетку, чего необходимо всячески избегать. При контакте кончика иглы с этой очень чувствительной болезненной зоной от­раженная боль распространяется в дель­товидную мышцу и вниз по верхней ко­нечности. Также очень важно инактиви­ровать миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в средней час­ти мышечных волокон, ответственные за появление энтезопатии.

Другие авторы также обнаружили, что обкалывание надостной мышцы эффек­тивно инактивирует ее миофасциальные триггерные точки |25—27]. Rachlin [40] показал две точки, через которые можно производить обкалывание миофасциаль­ной ТТ надостной мышцы лопатки.

Подакромиальная триггерно-точечная область

Болезненность под вершиной акро­миона лопатки, сохраняющаяся после инактивации миофасциальных триггер­ных точек, расположенных в надостной мышце, является, по всей вероятности, проявлением энтезопатии в месте прикре­пления мышцы к плечевой кости сухожи­лием, которое очень часто поражается на- достным тендинитом. В подобном случае эффективно обкалывание местноанесте­зирующими препаратами (см. рис. 2I.5, в). После обкалывания целесообразно пред­принять пассивное растягивание надост­ной мышцы с охлаждением аэрозолем (хладагент), а затем использовать горячее укутывание или грелку-подушку.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Следует избегать переірузки надост­ной мышцы, прекратив переносить тя­желые и неудобные предметы, носить тяжелый портфель в вытянутой, опу­шенной вниз руке, а также поднимать тяжелые предметы над головой. Нежела­тельно также длительное время удержи­вать надостную мышцу в состоянии со­кращения, в положении отведения и сгибания (т. е. удерживая руки в течение нескольких минут высоко поднятыми, чтобы накрутить волосы на бигуди или сделать что-либо высоко поднятыми ру­ками). Иногда нужно опускать верхнюю конечность вниз, что позволит мышцам расслабиться и восстановить кровообра­щение в ткани.

Больной должен научиться самостоя­тельно снимать сильное напряжение мышцы в области расположения мио­фасциальной триггерной точки путем медленного, полного растягивания на­достной мышцы, заводя предплечье за спину и вверх, помогая при этом другой рукой (см. рис. 21.4). Такое пассивное растягивание мышцы наиболее эффек­тивно выполнять сидя на стуле под теп­лым душем, направляя струи воды на больную мышцу. Можно также растяги­вать мышцу, поместив локоть поражен­ной руки поперек іруди, придерживая ее другой рукой. Lewit [31] хорошо про­демонстрировал это расположение боль­ной руки и описал технику постизомет­рической релаксации, которая может оказаться весьма полезной.

Пациент может воспользоваться спо­собом избавления от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее (см. гл. 3, разд. 12). Теракан (Theracane®) позволяет сделать это са­молечение гораздо проще. Лечение ста­новится более эффективным, если на­давливание производят в тот момент, когда больная рука расслаблена и удер­живается в комфортном приведенном положении. Данный способ позволяет с большей вероятностью избавиться от боли, если на миофасциальные триггер­ные точки оказывают длительное надав­ливание, а мышца полностью расслабле­на во время скольжения кисти по зад­ней поверхности спины, когда мышеч­ное напряжение снижается.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Adolfsson L, Lysholm J: Arthroscopy for the diagnosis of shoulder pain. Ini Orthop 15(41:275—278, 1991.

2. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 199l(p. 383, Fig. 6.35).

3. Ibid. (p. 395, Fig. 6.52).

4. Ibid, (p 391, Fig 6.45).

5. Bartolozzi A, Andreychik D, Ahmad S: De­terminants of outcome in the treatment of. rotator cuff disease. Clin Orthop 308.90—97,,

1994. I

6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. \ Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore. 1985 (pp. 185, 240-242, 263, 268. 274, 275, 385).

7. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Boni­ca JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990 (pp. 947—958).

8. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability. F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp 149— 151, Fig. 122).

9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 523, Fig. 6-46).

10. Ibid. (p. 373).

11. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 35).

12. Ibid. (Fig. 524).

13. D’Erme M, De Cupis V, De Maria M, et al.: [Echography, magnetic resonance and double-contrast arthrography of the rotator cuff. A prospective study in 30 patients). Radiol Med (Torino) 86(1-2):72-80, 1993.

14. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­lated by E. В Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 59—63).

15. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross- Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sect. 30).

16. Fritz RC, Helms CA, Steinbach LS. et al.: Suprascapular nerve entrapment: evaluation with MR imaging. Radiology 182(2):437— 444, 1992.

17. Hadley MN, Sonntag VK, Pittman HW: Suprascapular nerve entrapment. A summa­ry of seven cases. J Neurosurg 64(6):843— 848, 1986.

18. Hagbetg M: Electromyographic signs of shoulder muscular fatigue in two elevated arm positions. Am J Phys Med 60(3):\ 11 — 121, 1981.

19. Hagbetg M: Local shoulder muscular strain- symptoms and disorders. J Human Ergol //.99-108, 1982.

20. Herberts P, Kadefors R: A study of painful shoulder in welders. Acta Orthop Scand 47(4/.'381—367, 1976.

21. Herberts P, Kadefors R, Andersson G, Pe­tersen 1: Shoulder pain industry: an epide­miological study on welders. Acta Orthop Scand 52(3):299-Ш, 1981.

22. Hoover HV: Functional technic. In: Year­book, Academy of Applied Osteopathy. Car­mel, CA, 1958, (pp. 47-51).

23. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Obser­vations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (pp. 18, 21).

24. Ito N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529—1540, 1980.

25. Jones LH; Strain and Counterstrain. The American Academy of Osteopathy, Colora­do Springs, 1981.

26. Kellgren JH: A preliminary account of re­ferred pains arising from muscle. Br Med J 1:325-327, 1938 (Case 3).

27. Kelly M: New light on the painful shoulder. Med J Aust /.-488—493, 1942 (Cases 2 and 8, Figs. 2B and 3C).

28. Kelly M: The nature of fibrositis. Ill Multi­ple lesions and the neural hypothesis. Ann Rheum Dis 5:161 — 167, 1946 (Case 2).

29. Kelly M: Some rules for the employment of local analgesia in the treatment of somatic pain. Med J Aust 1:235-239, 1947 (Table I No. 4).

30. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 272).

31. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (P- 98).

32. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Locomotor System. Ed. 2. But­terworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 203-205).

33. Lippitt S, Matsen F: Mechanisms of gleno­humeral joint stability. Clin Orthop Res 291:20- 28, 1993.

34. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.

35. Michele AA, Davies JJ, Krueger FJ, et al.: Scapulocostal syndrome (fatigue-postural paradox). NY State J Med 50:1353-1356, 1950 (p. 1355)

36. Morrison DS, Ofstein R: The use of mag­netic resonance imaging in the diagnosis of rotator cuff tears. Orthopedics 13(6) £33- 638, 1990.

37. Pemkopf E: Atlas cf Topographical and Ap­plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28).

38. Ibid. (Fig. 45).

39. Pink M, Jobe FW, Perry J: Electromyo­graphic analysis of the shoulder during the golf swing. Am J Sports Med 18(2):\37—140, 1990.

40. Post M, Mayer J: Suprascapular nerve en­trapment: Diagnosis and treatment. Clin Orthop Res 223:126-136, 1987.

41. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197—360, (pp. 320— 322).

42. Rasch PJ: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 7. Lea & Febiger, Philadelphia, 1989 (pp. 127-131).

43. Reynolds MD: Myofascial trigger point syn­dromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62111-114, 1981 (Tables 1 and 2).

44. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54.980—984, 1955.

45. Sola AE, Rodenbeiger ML, Gettys BB: In­cidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585— 590, 1955.

46. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­zig, 1922 (p. 324).

47 Steinbrocker O, Isenberg SA, Silver M, et al: Observations on pain produced by injec­tion of hypertonic sialine into muscles and other supportive tissues. J Clin Invest 52:1045-1051, 1953 (Table 2).

48. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­lated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmil­lan, New York, 1919 (p. 313).

49. Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­sis of pain. Postgrad Med 11:425—434, 1952

50. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syn­drome. J Am Osteopath Assoc 72.697—710, 1973 (Fig. 28 Part 1, p. 10).

51. Weed ND: When shoulder pain isn’t bursi­tis. The myofascial pain syndrome. Postgrad Med 74(5):101—102, 1983.

52. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 211, Fig. 12-2).