ГЛАВА 18 Обзор верхней части спины, плечевого пояса и верхней конечност

Третья часть «Руководства по триггер­ным точкам» посвящена мышцам верх­ней части спины, плечевого пояса и верх­ней конечности, которые могут отражать боль как в сторону туловища, так и в верх­нюю конечность.

В эту главу включены два раздела: раз­дел А—«Путеводитель по пораженным мышцам» и раздел Б—«Диагностика и способы лечения». В разделе А перечис­лены мышцы, которые могут быть ответ­ственными за возникновение боли в об­ластях, показанных на рис. 18.1. Мышцы, отражающие боль в отдельную анатоми­ческую область, перечислены ниже под заголовками, определяющими соответст­вующую область. При пользовании «Путе­водителем» сначала надо найти интере­сующую область, а затем узнать названия всех мышц, которые отражают боль в эту область. В скобках указаны номер главы, посвященной той или иной мышце.

Чем выше в списке значится мышца, тем чаще она вызывает боль в определенной области. Этот порядок является только приблизительным. Жирным шрифтом ука­заны мышцы, отражающие эссенциаль- ную боль в данную область, т. е. боль, ко­торую при наличии активной миофасци­альной триггерной точки ощущают почти все пациенты. Обычным шрифтом указа­ны мышцы, отражающие разлитую боль, т. е. боль, которую в данной области тела ощущают некоторые, но не все пациенты. В разделе Б представлены состояния, ха­рактеризующиеся вовлечением более чем одной мышцы из включенных в эту часть «Руководства» Внимание авторов сосредоточено не на какой-либо одной мышце, а на том, как распознать такое «мультимышечное» поражение и в каких взаимоотношениях находятся при этом соответствующие мышцы.

А. ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ

Боль в верхнегрудной части спины

Лестничные мышцы (20)

Мышца, ноднимающая лонатку (19) Надостная мышца (21) Транециевидная мышца (миофасци­альные ТТ₂,з) (6)

Трапециевидная мышца (ТТ₅) (6)

Боль в верхнегрудной 'части спины

Боль по задней по­верхности плеча

Боль в среднегрудной части спины

Боль по задней по­верхности верхней конечности

Рис.

Боль по передней поверхности плеча

Боль по передней поверхности верх­ней конечности

Многораздельные мышцы (48) Ромбовидные мышцы (27) Ременная мышца шеи (27) Трехглавая мышца плеча (ТТ,) (32) Двуглавая мышца плеча (30)

Боль по задней поверхности плеча

Дельтовидная мышца (28)

Мышца, поднимающая лонатку (19) Лестничные мышцы (20)

Надостная мышца (21)

Большая круглая мышца (25)

Малая круглая мышца (23) Подлонаточная мышца (26)

Верхняя задняя зубчатая мышца (47) Широчайшая мышца спины (24) Трехглавая мышца плеча (ТТ,) (32) Трапециевидная мышца (ТТ₃) (6) Подвздошно-реберная мышца груди (48)

Боль по задней поверхности верхней конечности

Лестничные мышцы (20)

Трехглавая мышца плеча (ТТ_|3) (32)

Дельтовидная мышца (28) Подлонаточная мышца (26)

Надостная мышца (21)

Большая круглая мышца (25)

Малая круглая мышца (23) Широчайшая мышца спины (24) Верхняя задняя зубчатая мышца (47) Клювовидно-плечевая мышца (29) Малая лестничная мышца (20)

Боль в среднегрудной части спины

Лестничные мышцы (20)

Широчайшая мышца спины (24) Мышца, поднимающая лопатку (19) Подвздошно-реберная мышца груди

(48)

Многораздельные мышцы (48) Ромбовидные мышцы (27)

Верхняя задняя зубчатая мышца (47) Подостная мышца (22)

Транециевидная мышца (ТТ₄) (6) Трапециевидная мышца (ТТ₅) (6) Передняя зубчатая мышца (46)

Боль по передней поверхности плеча

Подостная мышца (22)

Дельтовидная мышца (28)

Лестничные мышцы (20)

Надостная мышца (21)

Большая грудная мышца (42)

Малая грудная мышца (43)

Двуглавая мышца плеча (30) Клювовидно-плечевая мышца (29) Грудинная мышца (44)

Подключичная мышца (42) Широчайшая мышца спины (24)

Боль по передней поверхности верх­ней конечности

Лестничные мышцы (20)

Подостная мышца (22)

Двуглавая мышца плеча (30)

Плечевая мышца (31)

Трехглавая мышца плеча (ТТ₅) (32) Надостная мышца (21)

Дельтовидная мышца (28)

Грудинная мышца (44)

Малая лестничная мышца (20) Подключичная мышца (42)

ДИАГНОСТИКА И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ

При участии Роберты Шапиро (Rooerta Shapiro)

Грудной выходной синдром

Грудной выходной синдром (thoracic outlet syndrom, TOS) — это сдавление плечевого сплетения и подключичной артерии прикрепляющимися мышцами в области І ребра и ключицы.

В главе 20, разделе 11 представлены обзор и анализ этого состояния.

Дифференциальная диагностика. В патологический процесс могут вовле­каться многочисленные мышцы, рас­сматриваемые в этой части «Руково­дства».

Ложный миофасциальный грудной выходной синдром

Как уже упоминалось, грудной вы­ходной синдром определяют как сдавле­ние плечевого сплетения и подключич­ной артерии прикрепляющимися мыш­цами в области I ребра и ключицы (2), т. е. речь идет о синдроме сдавления. Миофасциальные триггерные точки, за­ложенные в лестничных, большой и ма­лой грудных мышцах и подключичной мышце, могут вызывать настоящее сдав­ление и истинный грудной выходной синдром. Нашему соавтору при написа­нии этого раздела R. Shapiro удалось вы­явить миофасциальное нарушение, ими­тирующее грудное. В такой ложный грудной выходной синдром вовлечены многие мышцы: большая грудная мыш­ца, широчайшая мышца спины, боль­шая круглая и подлопаточная мышцы. Если по крайней мере три из этих мышц несут в себе активные миофасциальные триггерные точки, у больного наблюда­ется ложный миофасциальный грудной выходной синдром (псевдо-TOS). По­мимо истинного грудного выходного синдрома, этот синдром может имити­ровать многие состояния, включая раз­нообразные проявления шейной ради- кулопатии, бурситы и тендиниты, воз­никающие в этой части тела. Как прави­ло, больному ставят один из этих оши­бочных диагнозов и назначают соответ­ствующее лечение, которое оказывается неэффективным, поскольку истинный источник происхождения миофасциаль­ных болей выявлен и устранен не был. Все эти мышцы являются относительно сильными внутренними ротаторами. Псевдо-TOS характерен для больных, перенесших нарушения мозгового кро­вообращения (инсульт) и склонных к появлению спастичности во внутренних ротаторах и приводящих мышцах верх­ней конечности, и поэтому напряжение или тугоподвижность, наблюдаемые в четырех указанных выше мышцах, име­ют особенно критическое значение в подлопаточной мышце. Из-за резко вы­раженного ограничения подвижности плечевого сустава, вызываемого мио­фасциальными триггерными точками в этой группе мышц, больной часто обра­щается к врачу с диагнозом заморожен­ного плечевого сустава, что будет под­робно обсуждаться в главе 26, посвя­щенной подлопаточной мышце.

У пациентов, перенесших инсульт, часто наблюдается характерное положе­ние верхней конечности, которая нахо­дится в состоянии внутренней ротации и приведении в плечелопаточном суста­ве, что может обусловливать активацию миофасциальных триггерных точек, на­ходящихся в этих четырех мышцах. Воз­росшее напряжение, вызываемое ком­бинацией миофасциальных болевых триггерных точек и спастичности в ука­занных мышцах, может приводить к подвывиху в плечевом суставе, что так характерно для этой категории больных. Помимо боли, подвывих и активность миофасциальных триггерных точек соз­дают условия для возникновения и раз­вития рефлекторной симпатической дистрофии. Поэтому жизненно важным является своевременное освобождение от миофасциальных триггерных точек всех мышц, где эти точки могут нахо­диться. Из-за развивающейся вторич­ной спастичности после инсульта этим больным показаны повторные курсы ле­чения, они должны быть проинструкти­рованы и обучены выполнению в до­машних условиях специальных лечебно­восстановительных программ, потому что спастичность представляет собой немаловажный длительно существую­щий вредный фактор, обусловливаю­щий реактивацию у них миофасциаль­ных триггерных точек. Вполне вероят­но, что миофасциальные триггерные точки также рефлекторно усиливают спазм в некоторых из указанных выше мышц. Создается ситуация, при кото­рой врач захочет прибегнуть к обкалы­ванию миофасциальных триггерных то­чек ботулиническим токсином А, чтобы контролировать как миофасциальные триггерные точки, так и спастичность. При этих двух состояниях очень важно вводить препарат именно в зону конце­вых пластинок, прибегая преимущест­венно к электромиографическому кон­тролю [1, 3).

Манжетка ротаторов плеча

В главе 21 (разд. 11 «Дифференциаль­ная диагностика») дан беглый обзор и анализ проблем, касающихся патологии манжетки ротаторов плеча и взаимоот­ношений, нарушенных мышечным дис­балансом и мышечной игрой, особенно между подостной, надостной, большой круглой и подлопаточной мышцами.

«гЗамороженное плечо»

Ограничение подвижности из-за бо­лезненности плечевого сустава («замо­роженное плечо»), которая возникает на почве слипчивого (адгезивный) капсу- лита (см. гл. 26, разд. 11), сопровождает­ся меньшей болезненностью, но боль­шей ригидностью, чем ограничение подвижности, вызываемое миофасци­альными триггерными точками. При ис­тинном слипчивом капсулите очень час­то эффективна кратковременная стеро­идная терапия, при этом препараты можно принимать внутрь [4, 5). Вместе с тем миофасциальные триггерные точ­ки часто хорошо реагируют на неинва­зивные методы лечения. Проявления миофасциальных триггерных точек, на­ходящихся в мышцах манжетки ротато­ров плеча, особенно в подлопаточной мышце, могут имитировать симптомы слипчивого капсулита. Когда же боль­ной не реагирует на лечение по поводу диагностированного слипчивого капсу­лита, можно предположить, что источ­ником симптомов заболевания манжет­ки ротаторов служат миофасциальные триггерные точки. И если это верно, то в первую очередь следует предпринять соответствующее лечение миофасциаль­ных триггерных точек (без назначения стероидных препаратов). Нередко оба этих состояния сосуществуют и должны подвергаться соответствующему лече­нию.

Запястный синдром

Некоторые источники возникновения миофасциальных триггерных точек мо­гут имитировать симптомы слишком часто диагностируемых в настоящее вре­мя заболеваний, сопровождающихся за­пястным синдромом. Поэтому для мно­гих из наиболее проксимально располо­женных миофасциальных триггерных точек верхней конечности очень важно правильно провести дифференциальную диагностику. Убедительным примером служит боль, обусловливаемая миофас­циальными триггерными точками, рас­положенными в плечевой мышце. Боль­ной может предъявлять жалобы на изо­лированную боль в области возвышения большого пальца кисти, тогда как она является отраженной из миофасциаль­ных триггерных точек плечевой мышцы. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, также могут провоцировать боль, ими­тирующую запястный синдром.

Компрессионный синдром в области клювовидного отростка лопатки

Это состояние характеризуется болью в верхней конечности, вызываемой ком­прессией плечевого сплетения; впервые оно было описано Kendalls в 1942 г. [1а]. Синдром сочетается с нарушением мы­шечного равновесия и несовершенством постуральной коррекции. Так, округлые плечи являются следствием нарушения осанки (см. гл. 41), что может обусло­вить передний и нижний наклон клюво­видного отростка лопатки и вследствие этого сдавление нейрососудистого пуч­ка. Причиной синдрома может служить тугоподвижность определенных мышц [особенно малой грудной мышцы, ши­рочайшей мышцы спины (косвенно из- за ее сдавления плечевой и грудинной частями большой грудной мышцы). Роль одного из главных факторов, спо­собных увеличивать напряжение мыш­цы и ее укорочение, играет возникнове­ние миофасциальных триггерных точек.

Напряжение грудных мышц может по­влечь перерастяжение и ослабление нижней части трапециевидной мышцы. В результате этого лопатка приподнима­ется, скользя вверх, и наклоняется кпе­реди, вызывая адаптационное укороче­ние малой грудной мышцы (что также способствует длительному существова­нию миофасциальных триггерных точек в ней). Миофасциальные триггерные точки также могут угнетать активность мышцы (например, в нижней части тра­пециевидной мышцы). Врач должен по­нимать, что миофасциальные триггер­ные точки могут не только вызвать боль, но и привести к нарушению функции.

Скрининг-тест

В качестве скринингового теста для выявления повреждения мышц в облас­ти плечевого сустава можно применить обхватывающий круговой тест (Mouth Wrap-around Test). Для его выполнения требуются полное активное отведение и наружная ротация верхней конечности в плечевом суставе. При этом важно, что­бы подвижность лопатки была сохранна в полном объеме. Если внимательно следить за тем, как субъект поднимает руку, можно оценить и плечелопаточ­ный ритм. Тест проводится следующим образом (рис. 18.2): больной должен за­вести кисть и предплечье за заднюю по­верхность головы (но не сверху!) и попы­таться, продвигая кисть скользящим движением настолько, насколько воз­можно, достать противоположный угол ротовой щели. При этом голову можно повернуть не более чем на 45°, но нельзя наклонять. В норме кончики пальцев могут прикрывать рот до середины; многие здоровые лица могут достать только до угла рта, если у них наблюда­ется врожденное укорочение верхних конечностей; в случае же чрезмерной подвижности суставов испытуемый мо­жет кончиками пальцев и ладонью пол­ностью прикрыть ротовую полость.

Движение руки в концевом положе­нии или во время удержания этой пози­ции кисти может оказаться болезненным вследствие мощного сокращения отво­дящих мышц и наружных ротаторов плечевого сустава, находящихся в уко­роченном состоянии. Вместе с тем под­вижность также может быть ограничена

Рис. 18.2. Скрининг-тест (обхватывающий круговой тест) при отведении и наружной ро­тации руки. Полное подведение кисти к углу рта свидетельствует об ограничении объе­ма подвижности руки в плечевом суставе. Белая стрелка, ограниченная пунктирной линией, и контур кисти, ограниченный пунктирной линией, показывают положение руки в концевой точке у лиц с врожденным укорочением верхней конечности. Большин­ство людей в норме могут прикрыть кистью половину рта; лица с чрезмерно подвижны­ми суставами в норме закрывают кистью весь рот.

из-за напряжения в приводящих или внутренних ротаторах плеча. Несмотря на то что любая из этих мышц может служить источником боли и ограниче­ния подвижности во время выполнения скринингового теста, чаще всего это связывают с мощным сокращением по­лостной мышцы лопатки и средней час­ти дельтовидной мышцы. В подобном случае боль, скорее всего, провоцирует­ся миофасциальными триггерными точ­ками. При выполнении теста пассивно растягивается подлопаточная мышца, и если в этой мышце есть уплотненные пучки волокон и миофасциальные триг­герные точки, то вполне вероятно, что боль будет отражаться по задней поверх­ности плеча, распространяясь в области кисти. Триггерные точки напряженной широчайшей мышцы спины могут так­же вызывать отраженную боль, когда ру­ка находится в концевом положении, но только в том случае, если не было со­противления со стороны других мышц, ограничивающего эту подвижность.

СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ

Более подробно лечение представле­но в главах «Руководства», посвящен­ных отдельным мышцам. Каждый из приведенных ниже двух способов лече­ния может использоваться для освобож­дения мышц от миофасциальных сим­птомов, развивающихся в верхней части тела и в межлопаточной области.

Мобилизация лопатки и освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в межлопаточной области

Рис. 18.3 дает представление о спосо­бе мобилизации лопатки, способствую­щем избавлению от миофасциальных триггерных точек, расположенных в по- достной мышце. Кроме того, этот спо­соб позволяет освободить от миофасци­альных триггерных точек среднюю и нижнюю части трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы, а также умень­шить аномальное напряжение сочетан­ных фасциальных тканей. Кроме того, этот способ помогает освободить от миофасциальных триггерных точек дру­гие мышцы, прикрепляющиеся к лопат­ке, включая мышцу, поднимающую ло­патку и широчайшую мышцу спины, для полного растягивания которых нуж­но, чтобы лопатка была подвижной.

Способ освобождения от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее

Этот способ самолечения, выполняе­мый больным в домашних условиях, на­зывается способом холодного теннисно-

Рис. 18.3. Межлопаточный способ освобож­дения от триггерных точек и способ мобили­зации лопаток. Больного укладывают набок пораженной стороной вверх. Врач стоит спе­реди от пациента, одной рукой прочно за­хватывает верхнюю часть позвоночного края лопатки, а другой рукой— нижнюю часть по­звоночного края лопатки. Затем он медлен­но приводит лопатку, чтобы мобилизовать ее и освободить межлопаточные мышцы и фасции от напряжения, вызываемого мио­фасциальными триггерными точками.

го мяча. Он показан для освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в межлопаточной облас­ти. Для этого нужны два теннисных мя­ча: один помешают внутрь пальцевого конца носка и фиксируют его узлом. За­тем туда же помешают другой теннис­ный мяч и перевязывают носок с друго­го конца (рис. І8.4). Этот носок с двумя теннисными мячами кладут в холо­дильник.

Один раз в день или тогда, когда па­циент ошушает дискомфорт в поражен­ной межлопаточной области, он достает носок с охлажденными теннисными мя­чами из холодильника и ложится на спину, прижимаясь к мячам, первона­чально помещая их на уровне лопатки по обе стороны позвоночного столба. Затем больной «скатывается» вниз так, чтобы теннисные мячи откатывались вверх над межлопаточной областью и растягивали соприкасающиеся с ними ткани. Это движение вызывает компрес­сию миофасциальной триггерной точки и служит своеобразным самомассажем, который выполняется под полным кон­тролем со стороны самого пациента.

Рис. 18.4. Использование двух охлажденных теннисных мячей для массажа межлопаточ- ных мышц. Подробности см. в тексте.

Когда пациент наталкивается на «горя­чий участок» или на болезненную триг­герную точку, он может сохранять это положение и контролировать силу дав­ления путем осторожного, постепенного увеличения надавливания массой тела на теннисные мячи до тех пор, пока не будет достигнуто полное освобождение от миофасциальной триггерной точки. Затем процедура должна быть продол­жена, чтобы выявить и инактивировать дополнительные миофасциальные триг­герные точки. Можно использовать как охлажденные, так и неохлажденные тен­нисные мячи — пациент сам решает, ка­кой вариант предпочтительнее для него. Многие больные считают более эффек­тивным использование охлажденных мячей. Однако необходимо более углуб­ленное хорошо контролируемое изуче­ние реакций со стороны пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Hubbard DR. Chronic and recurrent muscle pain: pathophysiology and treatment, and review of pharmacologic studies. / Muscu­loske Pain 1996; 4(1/2).-123—143.

2. Kendall FP, McCreary EK, Provance PE: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Balti­more: Williams & Wilkins, 1993 (p. 343).

3. McDonough JT, ed. Stedman’s Concise Medical Dictionary, 2nd ed. Baltimore: Wil­liams & Wilkins, 1994:995.

4. Simons DG. Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. / Musculoske Pain 1996;4(//2).97—125.

5. Travell J, Rinzler SH. Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 1948; 59; 333-338.

6. Webber TD. Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syn­drome. J Am Osteopath Assoc 1973; 72.697— 710.