ГЛАВА 31 Плечевая мышц

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных то­чек плечевой мышцы (m. brachialis) про­ецируется главным образом в основание большого пальца и часто в переднюю локтевую ямку.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 31.1)

Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек плечевой мышцы обыч­но распространяется до тыльной поверх­ности запястно-пястного сустава в осно­вании большого пальца и тыльной по­верхности межпальцевой складки между I и II пальцами кисти (см. рис. 31.1), как это было замечено также Kelly [16]. Наи­более дистально расположенная триггер­но-точечная область или триггерная точ­ка в месте прикрепления мышцы локали­зуется в нескольких сантиметрах выше передней локтевой ямки (см. рис. 31.1) и, вполне вероятно, представляет собой эн- тезопатию, вторичную по отношению к миофасциальным триггерным точкам в точек плечевой мышцы требует, чтобы брюшко двуглавой мышцы было смещено кнаружи. Ущемление/сдавление чувст­вительной ветви лучевого нерва может провоцироваться активностью миофасци­альных триггерных точек, расположен­ных в плечевой мышце.

средней части мышечных волокон. Раз­литая болевая зона, порождаемая этими ТТ, может захватывать область, находя­щуюся кпереди от локтевого сустава. Боль, которая иногда распространяется вверх над дельтовидной мышцей, скорее всего, исходит из наиболее проксимально расположенных миофасциальных триг­герных точек плечевой мышцы.

Экспериментальное внутримышеч­ное введение гипертонического раствора хлорида натрия вызывало отраженную боль в области локтевого сустава и по лучевой поверхности предплечья. Такая боль сочеталась с отраженной болезнен­ностью при надавливании, которая по распределению, продолжительности и степени интенсивности соответствовала боли [15].

Рис. 31.1. Распространение отраженной бо­ли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом; разлитая боле­вая зона отмечена красными точками) из триггерных точек (X), расположенных в пра­вой плечевой мышце. Уплотненные пучки мышечных волокон, ассоциированные с триггерными точками в середине мышцы,

2.

(рис. 31.2)

Проксимально плечевая мышца при­крепляется к дистальной половине тела плечевой кости спереди и к медиальной и латеральной межмышечым перегородкам плеча. Это проксимальное прикрепление мышцы достигает дистального прикреп­ления дельтовидной мышцы (см. рис.

31.1) . Дистально плечевая мышца при­крепляется к венечному отростку, находя­щемуся на проксимальном конце локте­вой кости. Лежащая сверху двуглавая мышца плеча прикрепляется к лучевой кости более дистально (см. рис. 31.2) [5].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Плечевая мышиа показана спереди [3, 7, 27], с внутренней стороны (8), с внут­ренней стороны вместе с нервами и сосу­дами [9, 19, 23], снаружи [I, 6, 18, 23] и на поперечном срезе [2, 12, 21].

могут вызывать сдавление лучевого нерва. Дистально расположенная триггерно-точеч­ная область (триггерная точка в месте при­крепления мышцы) на этом рисунке, вероят­но, представляет собой энтезопатию, вто­ричную по отношению к триггерным точкам, заложенным в середине мышечных волокон.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Плечевая мышца иннервируется мы­шечно-кожным нервом через наружный (латеральный) ствол С₅ и корешков С₆ [5].

4. ФУНКЦИЯ

Поскольку плечевая мышца прикреп­ляется скорее к локтевой, чем к лучевой кости, она выполняет только одну функцию: сгибание в локтевом суставе [4, 11, 13, 17, 26]. Ее называют «рабочей лошадкой» сгибателей локтевого суста­ва. Подобно дельтовидной мышце, она не проявляет активности, когда опущен­ная рука тяжело нагружена [4]. Сущест­вует тонкое взаимодействие между дву­главой мышцей плеча, плечевой и клю­вовидно-плечевой мышцами во время сгибания предплечья против сопротив­ления. Это взаимодействие характеризу­ется поразительной вариабельностью

Дельто­

видная

мышца

(иссечена)

Плечевая мышца

Сухожилие двуглавой мышцы плеча

Рис. 31.2. Точки прикрепления правой пле­чевой мышцы к плечевой (вверху) и локте­вой костям (внизу).

при осуществлении повторных попыток к действию.

Когда проксимальное прикрепление (плечевая кость) фиксирована, плечевая мышца перемещает предплечье в сторо­ну плечевой кости. Если фиксировано дистальное прикрепление (локтевая кость), мышца смещает плечевую кость в направлении предплечья, как при под­тягивании на турнике, когда спортсмен касается подбородком перекладины [17]. Часто плечевая мышца сокращается эксцентрично, чтобы контролировать (уменьшить) скорость опускания тяже­лого груза.

При тестировании во время вождения автомобиля плечевая мышца демонстри­рует низкий, относительно постоянный уровень электрической активности, лишь иногда дающей кратковременные взрывы более выраженной интенсивно­сти [14].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Плечевая мышца является синерги- стом двуглавой мышцы плеча, плечелу­чевой мышцы и части мышцы-супина­тора, которая функционирует как сгиба­тель предплечья в локтевом суставе.

Плечевая мышца функционирует как антагонист трехглавой мышцы плеча.

6. СИМПТОМЫ

Симптомы поражения плечевой мышцы характеризуются отраженной болью или болезненностью при надав­ливании, исходящей из миофасциаль­ных триггерных точек или появляющей­ся вторично вследствие сдавления луче­вого нерва. Отраженная боль ощущается в основании большого пальца кисти в покое, а также часто при движениях большого пальца. Диффузное болезнен­ное ощущение в большом пальце харак­теризует отраженную болезненность. Боль, отражаемая над передней поверх­ностью дельтовидной области, исходя­щая только из миофасциальных триггер­ных точек плечевой мышцы, не вызыва­ет ухудшения подвижности плечевого сустава.

Симптомы, обусловливаемые сдавле­нием плечевой мышцей поверхностной чувствительной (кожной) ветви лучево­го нерва, характеризуются признаками дизестезии, покалыванием и онемением по тыльной поверхности большого пальца кисти. Ноющая боль, исходящая из миофасциальной триггерной точки, и симптомы сдавления ощущаются в большом пальце кисти и могут быть устранены инактивацией миофасциаль­ных триггерных точек плечевой мышцы.

7.

Миофасциальные триггерные точки плечевой мышиы могут активироваться и сохраняться в течение продолжитель­ного периода времени из-за стрессовых состояний и перегрузок во время сгиба­ния предплечья в локтевом суставе при подъеме тяжелых грузов. Примерами та­ких стрессорных физических перегрузок могут быть удержание тяжелых инстру­ментов, ношение тяжелых торговых лот­ков, глаженье утюгом и нагрузка на пальцы во время продолжительной игры на гитаре или альте, когда предплечье устанавливается в положение супина­ции, а двуглавая мышца плеча находит­ся в укороченном положении. При син­дроме теннистого локтя плечевая мыш­ца поражается вместе с двуглавой мыш­цей плеча, и способствует этому первич­ная активация миофасциальных триг­герных точек, располагающихся в мыш­це — супинаторе предплечья (см. гл. 36).

Длительно существующие системные факторы рассматриваются в главе 4.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

После сбора анамнеза и установления возможных причин появления жалоб на боль в верхней конечности врач должен составить подробную диаграмму распре­деления отраженной боли, описываемой пациентом (см. рис. 3.2—3.4).

Отраженная боль, исходящая из мио­фасциальных триггерных точек плече­вой мышцы, проявляется при пассив­ном разгибании локтевого сустава, хотя на ограничение подвижности пациент не жалуется. Величина амплитуды раз­гибания локтевого сустава ограничива­ется в незначительной степени (на не­сколько градусов) и часто выявляется только в сравнении с противоположной рукой или по улучшению, наступающе­му после лечения. Можно только удив­ляться тому, что активная подвижность большого пальца кисти в пределах зоны отраженной боли обычно нарушается, тогда как активная подвижность локте­вого сустава не страдает.

Снижение силы двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы может быть определено путем сгибания локтевого сустава в положении супинации, а затем пронации предплечья, когда локтевой сустав разогнут. Это изменение положе­ния предплечья не оказывает влияния на силу плечевой мышцы, потому что она прикрепляется к локтевой кости, тогда как сила двуглавой мышцы снижается во время пронации предплечья, если мыш­ца находится в положени удлинения.

Компрессия лучевого нерва выявля­ется по ощущению покалывания в боль­шом пальце кисти, которое появляется вследствие сдавления напряженной об­ласти, где нерв выходит из мышечной спиральной борозды и пробивает лате­ральную межмышечную перегородку (см. рис. 32.3). Место, где можно ока­зать надавливание, располагается почти на уровне середины плеча, сразу под ямочкой, которая маркирует вершину (дистальный конец) треугольного вида выпуклости, образованной дельтовид­ной мышцей.

Локтевой сустав необходимо обследо­вать на нормальную суставную игру и восстановить ее, если она ограничена [20].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 31.3)

Локтевой сустав пациента сгибают под углом 30—45°, а предплечье супинируют, чтобы ослабить двуглавую мышцу плеча так, чтобы ее брюшко можно было бы сместить в медиальную сторону и прощу­пать миофасциальные триггерные точки плечевой мышцы (см. рис. 31.3). Двугла­вая мышца плеча ослаблена сильнее, ес­ли предплечье находится в положении супинации и расслаблено. Миофаси- цальные триггерные точки могут обнару­живаться в дистальной половине плеча (см. рис. 31.1) и, по всей вероятности, становятся причиной появления отра­женной боли в большом пальце кисти и иногда по передней поверхности локте­вого сустава. Одна из этих миофасциаль­ных триггерных точек может залегать глубже латерального края несмещенной двуглавой мышцы плеча, а остальные — по передней поверхности средней части плечевой мышцы, иногда под двуглавой мышцей плеча. Более проксимально рас­положенные триггерные точки, которые отражают боль вверх по руке, прикрыты двуглавой мышцей плеча.

Рис. 31.3. Исследование плечевой мышцы на наличие триггерных точек путем смеще­ния двуглавой мышцы в сторону в медиаль­ном направлении, чтобы проникнуть под

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Симптомы ущемления/сдавления нервов выражаются чувством онемения, снижением или усилением болевой чув­ствительности и дизестезией (отличаю­щейся от обычной глубокой ноющей от­раженной боли). Эти симптомы, как и отраженная боль, появляются над тыль­ной поверхностью большого пальца кисти в области прилежащей межпаль- цевой складки. Такое ущемление чувст­вительной ветви лучевого нерва может возникать на почве миофасциальной триггерной точки, обычно располагаю­щейся по наружному краю плечевой мышцы и обусловливающей формиро­вание уплотненного пучка мышечных волокон, распространяющихся на том уровне, где проходит лучевой нерв, в мышечной спиральной борозде и в мес­те его выхода через латеральную меж- мышечную перегородку (см. разд. 32.2).

Выраженность симптомов сдавления нервов уменьшается после обкалывания миофасциальной триггерной точки пле­чевой мышцы, которая ощущается по­добно миндальному ядрышку в лате­ральном крае плечевой мышцы сразу же по ходу проксимальной части чувстви­тельной ветви лучевого нерва. Оконча- нее. Двуглавая мышца плеча дополнитель­но расслабляется, если предплечье скорее супинировано, чем пронировано, как показа­но на рисунке.

тельное исчезновение уплотнения пучка мышечных волокон и устранение ущем­ления нерва позволяют предположить, что укорочение плечевой мышцы, обу­словленное миофасциальной триггерной точкой, приводит к компрессии нерва и должно подтверждаться ЭМГ-исследо- ванием проводимости по чувствительно­му нерву до лечения (устранение причи­ны компрессии чувствительного нерва) или после него.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Болезненные состояния, которые мо­гут вызывать симптомы, сходные с тако­выми активных миофасциальных триг­герных точек, расположенных в плече­вой мышце, включают радикулопатию на уровне С₅ или/и С₆, тендинит двугла­вой мышцы плеча и надостной мышцы. Дополнительно обсуждается также запя­стный синдром, при котором боль ощу­щается как изолированная, локализую­щаяся в области возвышения большого пальца кисти.

Плечевая мышца может вовлекаться в патологический процесс тогда, когда ак­тивными миофасциальными триггерны­ми точками поражены двуглавая мышца плеча, плечелучевая мышца и мышца- супинатор предплечья.

Боль в основании большого пальца кисти также может отражаться из мио­фасциальных триггерных точек, распо­

ложенных в мышце—супинаторе пред­плечья, плечелучевой мышце и мышце, приводящей большой палец кисти.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 31.4)

Подробно основные способы освобо­ждения от миофасциальных триггерных точек изложены в главе 3, разделе 12 данного тома руководства.

Чтобы выполнить охлаждение и по­следующее растягивание плечевой мыш­цы, врач укладывает дистальный конец плеча пациента на прочную опору (на свое колено или на подлокотник кресла, на который подложена подушка) так, как это показано на рис. 31.4. Локтевой сустав пораженной верхней конечности постепенно разгибают, в то время как мышца освобождается путем нанесения хладагента, струю которого направляют

Рис. 31.4. Положение больного для растяги­вания и охлаждения (стрелки) мышцы с це­лью освобождения от триггерных точек (X), расположенных в плечевой мышце. Локте­вой сустав разгибают, врач оказывает про­тиводавление коленом тотчас же выше лок­тевого отростка локтевой кости. Распыление хладагента осуществляют параллельными полосами над пораженной плечевой мыш­цей и над тыльной поверхностью большого пальца кисти и межпальцевой складки.

вниз над поверхностью плечевой мыш­цы, захватывая эссенциальную болевую зону в сторону вершины большого паль­ца кисти. Струю хладагента направляют вверх, чтобы снова обработать плечевую мышцу и переднюю область дельтовид­ной мышцы, если в этом месте также ощущается отраженная боль. Освобож­дение является эффективным (во-пер­вых, благодаря постизометрической ре­лаксации, во-вторых, за счет реципрок- ного торможения), когда пациент осто­рожно сгибает руку против сопротивле­ния во время медленного вдоха, а затем активно, но аккуратно, пытаясь разги­бать руку во время медленного выдоха. Влажное горячее укутывание позволяет разогреть кожу и еще более расслабить больную мышцу. Наконец, пациент три­жды совершает медленные движения че­рез полную амплитуду сгибания и разги­бания в локтевом суставе, чтобы восста­новить функцию и координацию функ­ционирования плечевой мышцы.

Способ избавления от миофасциаль­ной триггерной точки путем надавлива­ния на нее может быть эффективным, если он применяется, когда плечевая мышца находится либо в состоянии лег­кого удлинения, либо в облегченном со­стоянии (слегка укорочена).

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 31.5)

Рис. 31.5. Обкалывание триггерных точек, расположенных в плечевой мышце, при наружном смещении двуглавой мышцы плеча в медиальном направлении.

Руку пациента сгибают под углом 45^е в положении супинации предплечья, чтобы расслабить двуглавую мышцу пле­ча, которую отдавливают в медиальную сторону. Длина иглы должна быть не ме­нее 3,8 см. Плечевая мышца достаточно толстая, а ее миофасциальные триггер­ные точки часто располагаются глубоко, почти у самой плечевой кости. Во время выполнения обкалывания врач не дол­жен затронуть кончиком иглы средин­ный и лучевой нервы, которые распола­гаются вдоль медиального и латерально­го краев плечевой мышцы соответствен­но [10, 24]. При латеральном доступе иг­лу вводят с наружной стороны плеча (см. рис. 31.5), двигают ее медиально и вверх, глубоко зондируя латеральную и меди­альную порции плечевой мышцы, чтобы выявить локальную судорожную реак­цию, свидетельствующую о том, что кончик иглы коснулся миофасциальной триггерной точки. Кончик инъекцион­ной иглы может слегка коснуться плече­вой кости, что подтверждает проникно­вение в мышцу на всю ее толщину. Если во время контакта иглы с костью кончик иглы деформируется по типу «рыболов­ного крючка», что характеризуется ощу­щением «царапанья или захвата» прока­лываемых им тканей, такую иглу следует осторожно извлечь и заменить на новую. Обкалывание осуществляют 0,5 % рас­твором новокаина или лидокаина.

После окончания обкалывания необ­ходимо убедиться, что мышца освобож­дена от всех миофасциальных триггер­ных точек. Для этого снова выполняют охлаждение с последующим растягива­нием мышцы и разогреванием ее при помощи влажного тепла. Затем больной трижды совершает движения рукой, чтобы в полном объеме подвижности восстановить нормальную координа­цию и функциональную способность плечевой мышцы.

Выявление миофасциальных триггер­ных точек плечевой мышцы показано Rachlin [25]. Наиболее проксимально изображенная на его рис. 10-50 триггер­ная точка может представлять собой скорее миофасциальную ТТ в месте прикрепления плечевой мышцы (энте­зопатия), чем центральную миофасци­альную триггерную точку.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 31.6)

Следует избегать стрессовых механи­ческих перегрузок. При согнутом пред­плечье можно поднимать только незна­чительные по весу грузы; в это время предплечье должно быть супинировано. Это позволяет не нагружать чрезмерно плечевую мышцу (см. гл. 30).

Пациенту рекомендуют на ночь в из­гиб локтевого сустава класть подушку (см. рис. 30.8), что позволит предотвра­тить длительное пребывание во время сна в положении с согнутой рукой, при

Рис. 31.6. Больной самостоятельно выпол­няет освобождение плечевой мышцы от триггерных точек. Подробности см. в тексте.

котором возникает иммобилизация пле­чевой мышцы в укороченном состоя­нии. Подобным образом локтевой сус­тав не должен удерживаться под острым углом сгибания во время продолжитель­ных телефонных разговоров. Телефон­ную трубку желательно перекладывать из одной руки в другую, освобождая кисть от перегрузки.

Не следует носить вешевую сумку на предплечье в положении сгибания лок­тевого сустава; тяжелую сумку нужно носить, удерживая ее пальцами кисти только при разогнутом локтевом суста­ве. Лучше всего иметь сумку на ремне.

Во время игры на струнном инстру­менте, например на гитаре или альте, необходимо настолько часто, насколько это возможно, опускать руку вниз, что­бы разогнуть локтевой сустав. Больного следует обучить, как не допускать акти­вации миофасциальных триггерных то­чек, расположенных в плечевой мышце. Этому могут помочь способ освобожде­ния путем надавливания на миофасци­альную триггерную точку или способ освобождения путем растягивания пора­женной мышцы, которые будут обсуж­дены ниже.

Пациента учат самостоятельно осво­бождаться от влияния миофасциальных триггерных точек плечевой МЫШЦЫ, удерживая проксимальный конец верх­ней конечности выше локтевого сустава, в положении, изображенном на рис.

31.6, используя для постизометрической релаксации в первую очередь только си­лу тяжести без какой-либо помощи со стороны противоположной кисти. При этом больной должен выполнять серию маневров «сокращения и расслабления», синхронизированных с процессом дыха­ния, чтобы добиваться максимальной релаксации (см. разд. 12 данной главы). После выполнения нескольких циклов постизометрической релаксации, допол­нительного освобождения и удлинения плечевой мышцы можно достичь, если осторожно надавить на запястье другой кистью, как это было изображено на рис. 31.6, и действия ни в коем случае не должны вызывать болезненность, а лишь ощущение максимального растя­гивания мышцы. Растягивающие упраж­нения следует выполнять 1—2 раза в день после «размягчения» мышц пред­плечья в теплой воде или горячего уку­тывания верхней конечности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:385 (Fig. 6.39).

2. Ibid. p. 389 (Fig. 6.44).

3. Ibid. pp. 399, 400 (Figs. 6.57, 6.59).

4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 240. 263, 264).

5. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 528).

6. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenbetg, Baltimore, 1987 (Fig. 61).

7. Ibid. (Figs. 55, 65, 69).

8. Ibid. (Fig. 49).

9. Ibid. (Figs. 56, 70).

10. Ibid. (Figs. 67, 68).

11. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott. Philadelphia, 1949 (p. 98).

12. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross- Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 80—83).

13. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saun­ders, Philadelphia, 1991 (p. 112).

14. Jonsson S, Jonsson B: Function of the mus­cles of the upper limb in car driving. Ergo­nomics /#.'375—388, 1975 (pp. 383-386).

15. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci J.-175—190, 1938 (pp. 187, 188).

16. Kelly M: The nature of fibrositis. I. The myalgic lesion and its secondary effects: a reflex theory. Ann Rheumatol Dis 5:1—7, 1945 (Case 1).

17. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles, Testing and Function. Ed. 4. Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 268).

18. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (pp. 121C, I33F).

19. Ibid. (p. 127B).

20. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.

21. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ders, Philadelphia, 1964 (pp. 61, 80).

22. Ibid. (p. 58).

23. Ibid. (p. 56).

24. Ibid. (p. 83).

25. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197—360, (see pp. 333-335).

26. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­delphia, 1978 (p. 185).

27. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­zig, 1922 (pp. 320, 321, 327).