ГЛАВА 26 Подлопаточная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Миофасциаль­ные триггерные точки подлопаточной мышцы (m.subscapularis) очень часто слу­жат причиной синдрома «замороженного плеча». Отраженная боль из триггерных точек сосредоточивается в задней дельто­видной области и может распространять­ся медиально над лопаткой, захватывая нижнюю поверхность верхней конечности и область запястья.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 26.1)

Миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы вызывают ин­тенсивную боль как в покое, так и при движениях верхней конечности в плече­вом суставе. Эссенциальная болевая зо­на поведения распространения отражен­ной боли распространяется над задней поверхностью плечевого сустава (см.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 26.2)

Место прикрепления подлопаточной мышцы к плечевой кости располагается впереди мест прикрепления остальных трех мышц, образующих манжетку рота­торов: надостной, подостной и малой круглой мышц [4|.

Рис. 26.1. Распространение отраженной боли из двух латеральных триггерных точек и более медиальной триггерно-точечной области (X), расположенных а правой подлопаточной мыш­це. Эссенциальная болевая зона показана красным цветом; разлитая болевая зона—крас­ными точками. Часть ребер от II до V удалена.

Медиально подлопаточная мышца прикрепляется к наиболее переднему внутреннему аспекту лопатки, заполняя подлопаточную ямку, от позвоночного края лопатки до подмышечного (см. рис.

26.2) . Латерально она проходит через фронтальную плоскость плечевого суста­ва и своим сухожилием прикрепляется к малому бугорку по вентральной (перед­ней) поверхности плечевой кости и к нижней половине капсулы плечевого сустава, вплетаясь в нее своими волокна­ми [14]. Месторасположение этой точки прикрепления к плечевой кости в отно­шении точек прикрепления других мышц плечевого пояса показано в дан­ном томе на рис. 29.4 и в работе Clemente [17]. Больших размеров подлопаточная сумка, обычно сообщающаяся с поло­стью плечевого сустава, разделяет сухо­жилие подлопаточной мышцы и нижеле­жащую капсулу плечевого сустава [13].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Подлопаточная мышца показана во фронтальной плоскости, вместе с частич­но накрывающими ее структурами [2, 16, 18, 34], во фронтальной плоскости [52, 54], снизу [1], сбоку |53] и на поперечном срезе [3, 43].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Рис. 26.2. Точки прикрепления правой подлопаточной мышцы (вид спереди в положении на­ружной ротации руки). Часть ребер от II до V удалена.

Подлопаточная мышца иннервирует­ся верхним и нижним подлопаточными нервами, исходящими из заднего ствола плечевого сплетения (спинномозговые нервы С₅ и С₆) [15, 25, 29]. Верхние под­лопаточные нервы (обычно два из них) проникают в более горизонтально рас­положенную, поверхностную часть под­лопаточной мышцы. Нижний подлопа­точный нерв проникает в более дисталь­ную часть подлопаточной мышцы и за­канчивается в большой круглой мышце. Такой тип иннервации предполагает, что подлопаточная мышца состоит по крайней мере из двух отделов, каждый из которых должен обладать своими собственными зонами концевых пласти­нок — важной областью при выполне­нии блокировки двигательной точки или проведении обкалывания миофас­циальных триггерных точек.

4. ФУНКЦИЯ

Подлопаточная мышца принимает участие в стабилизации плечевого суста­ва, помогая удерживать головку плече­вой кости в суставной впадине лопатки.

Если подлопаточная мышца сокраща­ется одна, она поворачивает внутрь и приводит руку [7, 29] и помогает удер­живать головку плечевой кости в сустав­ной впадине лопатки [7, 14]. Поскольку дельтовидная мышца прикрепляется к проксимальной части плечевой кости, во время отведения вертикальный сило­вой вектор направлен так, чтобы вы­толкнуть головку плечевой кости вверх из суставной впадины напротив акро­миона лопатки. Во время отведения верхней конечности низведение ее при участии подлопаточной мышцы содей­ствует главной физической силе, чтобы противостоять этому верхнему смеще­нию головки плечевой кости, вызывае­мому дельтовидной мышцей [25]. Такая стабилизирующая функция подлопаточ­ной мышцы убедительно подтверждает­ся ее ЭМГ-акгивностью, повышенной во время отведения руки от 0 до 90°, на­ходящейся на плато в интервале от 90 до 130° и быстро снижающейся от 130 до 180°, когда дельтовидная мышца уже не

проявляет направленной вверх силы смещения [25|.

ЭМ Г-стимуляция подлопаточной мышцы вызывает сильную внутреннюю ротацию верхней конечности в плече­вом суставе [19]. Когда сильно укоро­ченная подлопаточная мышца сохраняет внутреннюю ротацию руки, выполнить полную супинацию кнаружи кисти вы­тянутой верхней конечности невозмож­но из-за ограниченной наружной рота­ции в плечевом суставе [19]. Таким об­разом, миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы могут косвенно нарушать функцию кисти.

Хотя регистрация ЭМ Г-активности у 12 индивидов, подающих мяч во время игры в гольф правой доминантной рукой, была весьма вариабельна, средняя ЭМГ-актив- ность правой подлопаточной мышцы на­чиналась только с 15 % от максимальной активности, выявляемой во время ману­ального тестирования подлопаточной мышцы. Активность ее возрастала до 65 % при увеличении скорости и затем медлен­но снижалась. Активность левой подлопа­точной мышцы во время взмаха была уме­ренной (в пределах 30 % от максимальной тестируемой) [44].

При аналогичном обследовании лиц мужского и женского пола — профессио­нальных игроков в гольф [27] — была вы­явлена сходная активность у женщин—иг­роков в гольф в обеих подлопаточных мышцах, однако у мужчин активность подлопаточной мышцы была выше справа, и повышение ее начиналось с момента на­чала бега с уровня 12 % от максимальной тестовой активности, возрастая до 80 % ко времени фазы набора скорости бега и удерживаясь на этом уровне в течение все­го остального периода взмаха руки. Актив­ность левой подлопаточной мышцы у мужчин, подобно обеим подлопаточным мышцам у женшин, составляла в среднем около 45 % от тестируемой в течение всех пяти фаз взмаха руки [27].

Записи ЭМГ-активности подлопаточ­ной мышцы во время плавания свободным стилем у 14 пловцов с болезненными пле­чевыми суставами [51], полученные с ис­пользованием тонких проволочных элек­тродов, сравнивали с аналогичными запи­сями, полученными у 12 лиц, не страдаю­щих болью в плечевых суставах.

ЭМ Г-активность подлопаточной мыш­цы у 15 спортсменов-метателей (диска, ко­пья и т. д.) с симптомами поражения пле­чевого пояса и хронической передней не­стабильностью плечевого сустава сравни­вали с таковой 12 здоровых спортсменов- метателей [22]. У здоровых испытуемых во время фазы взмаха руки подлопаточная мышца показывала только 5 % от величи­ны ЭМГ-активности, регистрируемой во время мануального тестирования мышцы, но в позднюю фазу подъема руки эта вели­чина достигала в среднем 147 % от тести­руемой активности подлопаточной мыш­цы. Активность подлопаточной мышцы увеличивалась до 185 % от тестируемой ве­личины в период ускорения взмаха и со­ставляла 97 % во время завершения броска. У спортсменов с болезненными плечевыми суставами в момент начала броска ЭМГ- активность соответствовала нормальной величине, но достигала лишь 33 % от нее в позднем периоде завершения взмаха и 50 % — после окончания цикла взмаха ру­ки. Авторы рассматривали эту значитель­ную разницу в активности подлопаточной мышцы с точки зрения фактора нейромы- шечного контроля при формировании и поддержании хронической передней неста­бильности плечевого сустава. Однако они не выдвигали достаточного объяснения выраженному угнетению активности под­лопаточной мышцы и, очевидно, не обсу­ждали существование миофасциальных триггерных точек как фактора, вносящего определенный вклад в эту проблему.

Данные исследования демонстрируют важный принцип: ЭМГ-акгивация подло­паточной мышцы может в значительной степени различаться при эксперименталь­ном тестировании и осмысленном выпол­нении хорошо заученных действий. Этот эффект может быть весьма значительным при рефлекторном сдерживании подлопа­точной мышцы активными миофасциаль­ными триггерными точками в функцио­нально родственных мышцах (23).

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Большая круглая мышца может вклю­чаться в функции подлопаточной мыш­цы и является ее синергистом. Широ­чайшая мышца спины и большая груд­ная мышца также участвуют в приведе­нии и внутренней ротации верхней ко­нечности и, следовательно, могут рабо­тать синергично с подлопаточной мыш­цей, но эти мышцы прикрепляются к туловищу, а не лопатке.

Функция подлопаточной мышцы — вращать руку внутрь — противоположна функции подостной мышцы лопатки и малой круглой мышцы. Вместе с тем эти три мышцы работают вместе, чтобы удерживать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки во время подъема руки вверх.

6. СИМПТОМЫ

В ранней стадии миофасциального поражения подлопаточной мышцы па­циенты могут поднимать руку и вытяги­вать ее вперед, но не способны завести руку назад, удерживая ее на уровне пле­чевого сустава при броске мяча. С увели­чением активности миофасциальной триггерной точки резкая боль ограничи­вает отведение руки в плечевом суставе до угла 45° и менее. Эти пациенты жалу­ются на боль в плече как в покое, так и при движении, а также на неспособность достать до противоположной подмышеч­ной ямки. Таким пациентам часто ставят диагноз «замороженного плеча», слипчи­вого капсулита или «руки питчера» (пит- чер — подающий в бейсболе). На вопрос о том, ощущается ли боль в области кис­ти, пациент отвечает, что особенно бо­лезненна тыльная поверхность запястья и именно из-за этого он вынужден но­сить наручные часы на другой руке.

Активные миофасциальные триггер­ные точки являются главным источником боли и ограничения подвижности плече­вого сустава, обычно при отведении и на­ружной ротации верхней конечности, у больных с гемиплегией. Укорочение мышцы, обусловленное миофасциальны­ми триггерными точками, также способ­ствует вывиху головки плечевой кости.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подлопаточной мыш­це, активируются следующим образом.

1. Непривычное повторяющееся усилие, требующее мошной внутренней рота­ции во время выбрасывания рук над головой, как, например, при плава­нии кролем или подаче бейсбольного мяча.

2. Чрезмерный повторяющийся подъем рук, удерживающих какую-либо тя­жесть, над головой, например, когда, играя с маленьким ребенком, вы рас­качиваете его, поднимая вверх над го­ловой и снова опуская вниз между ногами.

3. Внезапная стрессовая перегрузка пле­чевого сустава при падении больного на руку, заведенную за спину.

4. Резкая перегрузка мышц при вывихе плечевого сустава.

5. Разрыв капсулы сустава или перелом плечевой кости.

6. Длительная иммобилизация плечево­го сустава в состоянии приведения и внутренней ротации руки.

Длительное существование миофас­циальных триггерных точек провоциру­ется повторяющимися движениями в плечевом суставе, сопровождающимися внутренней ротацией плечевой кости. Сутулость или «округлые плечи», перед­нее положение головы, «крыловидные лопатки» — все эти факторы могут обу­словливать активирование и длительное существование миофасциальных триг­герных точек именно вследствие посто­янно существующей внутренней рота­ции плечевой кости. Подробнее о спе­цифических системных и механических факторах, способствующих длительному существованию миофасциальных триг­герных точек в подлопаточной мышце, см. в гл. 4 данного тома.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Наружная ротация руки в плечевом суставе является предпосылкой для от­ведения и сгибания; миофасциальные триггерные точки, расположенные в подлопаточной мышце, ограничивают наружную ротацию верхней конечности.

Когда обследование плечевого сустава проводится на фоне ограниченного от­ведения руки, возникает вопрос, отли­чается ли свобода мобильности лопатки от мобильности плечевого сустава. Это различие в мобильности можно вы­явить, если поместить кисть руки на ло­патку больного и акцентировать внима­ние на ее подвижности во время отведе­ния пациентом верхней конечности. Поражение только подлопаточной мыш­цы вызывает ограничение подвижности плечевого сустава, но не вызывает огра­ничение подвижности лопатки по стен­ке фудной клетки. Если же имеется ог­раничение мобильности лопатки, это свидетельствует о наличии дополнитель­ных миофасциальных триггерных точек в малой фудной, передней зубчатой, трапециевидной и ромбовидной мыш­цах.

Когда укорачивается и резко напряга­ется только подлопаточная мышца, от­ведение и наружная ротация верхней конечности в плечевом суставе реци- прокно офаничены; одно движение мо­жет быть заменено другим, которое про­ще выполнить. Если активность мио­фасциальных фиггерных точек в подло­паточной мышце умеренная, то отведе­ние руки в плечевом суставе офаничи- вается до 90°, и, когда предплечье свиса­ет вниз, укороченная подлопаточная мышца имеет тенденцию к внутренней ротации верхней конечности в плечевом суставе. Наружная ротация руки в пле­чевом суставе в положении отведения невозможна. Однако, если рука приве­дена, при этом локтевой сустав располо­жен по боковой поверхности туловища и согнут под углом 90°, чтобы показать, что существует ротация в плечевом сус­таве, предплечье может раскачиваться кнаружи почти до 90° наружной ротации руки. Рука может поворачиваться меди­ально, когда кисть соприкасается со стенкой живота и выполняет 90° наруж­ной ротации в плечевом суставе, когда кисть разворачивается кнаружи от тела. Поражение большой круглой мышцы, передней части дельтовидной мышцы и нижних волокон большой ФУДНОЙ мышцы также может вызывать некото­рое офаничение наружной ротации, но не такое значительное, как при повреж­дении только одной подлопаточной мышцы, и не столь постоянное. Мень­шая степень поражения подлопаточной мышцы диагностируется в том случае, если офаженная боль распространяется в спину, когда рука полностью согнута в положении наружной ротации в плече­вом суставе. Офаженная боль из мио­фасциальных фиггерных точек подло­паточной мышцы может возникать не­ожиданно, когда рука находится в поло­жении, при котором выполняют растя­гивание и обработку хладагентом длин­ной головки трехглавой мышцы плеча [47].

Прикрепление подлопаточной мыш­цы к плечевой кости (см. рис. 26.2) не­редко очень болезненно при пальпации; эта болезненность является следствием вторичной энтезопатии, возникающей при хроническом поражении мышцы миофасциальными фиггерными точка­ми. Чтобы исследовать область этого прикрепления подлопаточной мышцы, руку располагают по боку туловища в положении наружной ротации, тогда как больной старается завести локоть за спину. При этом область прикрепления подлопаточной мышцы к плечевой кос­ти поворачивается по фронту плечевого сустава, где его можно легко прощупать (см. рис. 26.2).

Чтобы исключить нарушение функ­ции сустава как дополнительного источ­ника боли, ощущаемой пациентом, пле­чевой и акромиально-ключичный суста­вы необходимо обследовать на офани­чение нормальной суставной ифы [36], а также, если пациент ощущает боль в области запястья, желательно обследо­вать и лучезапястный сустав. Если нару­шение присутствует, его следует усфа- нить. Для сохранения нормального объ­ема подвижности верхней конечности требуется также неофаниченная под­вижность в грудино-ключичном сочле­нении.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 26.3 и 26.4)

Трехглавая мышца плеча

Двуглавая мышца плеча

Дельтовидная мышца

Большая грудная мышца

Широчайшая спины

Большая круглая мышца

Подлопаточная мышца

Передняя зубчатая мышца

Рис. 26.3. Взаимоотношения подлопаточной мышцы (темно-красный цвет) и окружающих мышц (розовый цвет), когда лопатка (показанная белой вертикальной линией) смещена кна­ружи от стенки грудной клетки (сравните с рис. 26.2).

Клювовидно-плечевая

мышца

Чтобы найти наиболее ценные диаг­ностические критерии, Gerwin и соавт. [21] определили достоверность, с кото­рой четверо опытных и квалифициро­ванных исследователей могли выявить пять характеристик миофасциальных фиггерных точек. К четырем наиболее достоверным и часто встречающимся характерным признакам относились на­личие уплотненных пучков мышечных волокон, локальной болезненности при прикосновении, отраженной боли, ощу­щаемой на некотором расстоянии от точки стимуляции, и воспроизведение симптоматической боли. Локальную су­дорожную реакцию, несмотря на очень большую ее информативность при по­становке диагноза, удалось достоверно выявить только в доступных для пальпа­ции и легко прощупываемых мышцах. Подлопаточная мышца относится к наи­более трудно доступным мышцам, по­этому ее очень сложно исследовать на наличие локальной судорожной реак­ции.

В подлопаточной мышце различают два латеральных месторасположения миофасциальных триггерных точек и одну медиальную триггерно-точечную область (см. рис. 26.1). Наиболее до­ступна для исследования латеральная группа миофасциальных триггерных то-

Рис. 26.4. Исследование подлопаточной мышцы.

а—пинцетный захват широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы демонст­рирует недоступность подлопаточной мыш­цы для исследования при спокойном поло­жении лопатки; б—этот же захват, но со смещением лопатки в сторону от стенки грудной клетки (стрелка), чтобы сделать ло­патку более доступной для пальпации. Пунк­тирной линией показано, где большой па­лец нажимает на костный край лопатки. Фан­томный палец «в» показывает, как далеко от края лопатки нужно расположить палец, что­бы пропальпировать подлопаточную мышцу; в—показано направление движения паль­ца, чтобы достичь наиболее краниально расположенных триггерно-точечных облас­тей вблизи от наружного края лопатки.

чек, локализующихся в относительно вертикальных ориентированных волок­нах, располагающихся по внутренней стороне наружного края лопатки, по ее передней (вентральной) поверхности. Lange [31] полагал, что лишь в этой об­ласти мышца доступна для исследова­ния. Другая латеральная группа миофас­циальных триггерных точек располага­ется над первой и менее доступна для исследования. Она залегает в почти го­ризонтально направленных волокнах, пересекающих лопатку (см. рис. 26.2). Третья триггерно-точечная область рас­полагается вдоль позвоночного края ло­патки, где подлопаточная мышца при­крепляется к позвоночной части внут­ренней (вентральной) поверхности этой кости. Болезненное пятно, отражающее боль из этой части мышцы, может быть не чем иным, как энтезопатией, разви­вающейся вторично по отношению к миофасциальным триггерным точкам в средней части мышечных волокон.

У полностью расслабленного, лежа­щего на спине больного врач отводит руку в сторону от стенки ФУДНОЙ клет­ки, до появления сопротивления тка­ней, если возможно, до угла 90”. При за­метном укорочении подлопаточной мышцы на почве существования актив­ных миофасциальных фиггерных точек рука не может быть отведена больше чем на 20 или на 30”. На рис. 26.3 пока­заны взаимоотношения подлопаточной мышцы с лопаткой, широчайшей мыш­цей спины, большой круглой мышцей и другими соседними мышцами. Если не­возможно в достаточном объеме отвести руку во время исследования, успешное освобождение подлопаточной мышцы может быть достигнуто с применением способа «удержания и расслабления» или «сокращения и расслабления» (см. гл. 3, разд. 12). Чтобы сделать венфаль- ную (внутреннюю) поверхность лопатки и подлопаточную мышцу доступными для пальпации, необходимо адекватное отведение (латеральное смещение) ло­патки.

Далее пинцетным захватом врач удер­живает широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу (см. рис. 26.3 и

26.4, а и б) и кончиками пальцев стара­ется нащупать твердый костный край лопатки. Обязательно должна сохранять­ся факция за плечевую кость, чтобы адекватно отвести лопатку (стрелка на рис. 26.4, б). Фантомный палец «в» на рис. 26.4, б указывает на ту часть подло­паточной мышцы, которую прощупыва­ют на рис. 26.4, в, показывая, насколько улучшается доступ к подлопаточной мышце во время отведения лопатки.

Чтобы достичь миофасциальных фиггерных точек, часто расположенных спереди и сверху латерального края мышцы, пальпирующий палец врача скользит внуфь просфанства между пе­редней зубчатой мышцей, которая рас­полагается напротив стенки фудной клетки и позади спинки пальца, и под­лопаточной мышцей, лежащей снизу от пальца на подлежащей поверхности ло­патки (см. рис. 26.3). Чтобы достичь верхней фиггерно-точечной области, палец направляется в краниальном на­правлении и в сторону клювовидного отростка лопатки, чтобы определить ме­стонахождение большого тугого тяжа мышечных волокон в этой болевой фиггерно-точечной области. Непрерыв­ное, умеренное надавливание на актив­ную миофасциальную фигтерную точку, находящуюся в подлопаточной мышце, будет воспроизводить боль позади пле­чевого сустава и лопатки, иногда офа- жающуюся в область запястья. Иногда возникают локальные судорожные реак­ции, и в этом случае они скорее ощуща­ются пальпирующим пальцем врача, чем являются видимыми. Локальная судо­рожная реакция рассмафивается как подтверждающий (но не определяю­щий) наличие миофасциальных ТТ фак­тор.

У худых и гибких пациентов прово­дить прямой контроль за положением лопатки легче; для этого врач обхваты­вает пальцами пальпирующей кисти по­звоночный край лопатки и смешает ее кнаружи, в направлении от средней ли­нии тела.

У больных с тяжелым поражением подлопаточной мышцы глубокая болез­ненность в мышце настолько сильная, что они могут выдерживать лишь очень легкое надавливание на пораженную об­ласть. Пальпация здоровых подлопаточ­ных мышц никогда не бывает болезнен­ной. Вместе с тем плохо подсфиженные ногти на пальцах пальпирующей руки могут повредить кожу и причинить па­циенту боль, не имеющую отношения к предмету исследования. После пальпа­ции на коже не должно оставаться сле­дов от ногтей врача.

При энтезопатии пальпация миофас­циальной болевой триггерно-точечной области подлопаточной мышцы по вен­тральной поверхности позвоночного края лопатки осложняется двумя факто­рами. В большинстве случаев ее невоз­можно достичь спереди лопатки, если к этому месту пытаются подойти со сто­роны латерального края лопатки. Также маловероятно, что подлопаточную мыш­цу удастся пальпировать вдоль позво­ночного края лопатки. При этом врач должен прощупывать ее через относи­тельно толстую трапециевидную мышцу, слой ромбовидной мышцы и переднюю зубчатую мышцу, которые прикрепля­ются вдоль этого края лопатки и также являются возможными зонами энтезо­патии. При исследовании этой области по болезненности в ответ на пальпацию не удается определить, какая мышца во­влечена в патологический процесс.

Родственные миофасциальные триггерные точки

В случае умеренного поражения под­лопаточной мышцы миофасциальными триггерными точками мобильность верхней конечности может сдерживать­ся только этой мышцей, без привлече­ния активности сочетанных миофасци­альных триггерных точек, расположен­ных в других мышцах плечевого пояса. Когда миофасциальные триггерные точ­ки подлопаточной мышцы становятся чрезвычайно активными, болезненное ограничение подвижности плечевого сустава становится резко выраженным. Тогда в патологический процесс вовле­каются функционально родственные мышцы (см. разд. S), и во многих, если не в большинстве, из этих мышц появ­ляются активные миофасциальные триг­герные точки. Подвижность в плечевом суставе «замораживается». Позднее мо­гут присоединиться автономные трофи­ческие расстройства.

В большой грудной мышце дополни­тельные миофасциальные триггерные точки возникают достаточно рано, впол­не вероятно, вследствие ограничения ее нормальной подвижности. На втором месте по очередности появления допол­нительных миофасциальных ТТ оказа­лись большая круглая мышца, широчай­шая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча; затем следует передняя часть дельтовидной мышцы. Когда миофасциальными ТТ поражают­ся все указанные выше мышцы, ни одна из них не в состоянии растягиваться до своей полной длины, что резко ограни­чивает подвижность в плечевом суставе.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления нервов, обусловленного подлопаточной мышцей, не наблюда­лось.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Разрывы манжетки ротаторов, слип­чивый капсулит, радикулопатия на уровне С₇, фудной выходной синдром или синдром сдавления могут вызывать боль, не связанную с существованием миофасциальных триггерных точек, в подлопаточной мышце. С другой сторо­ны, миофасциальные триггерные точки, локализующиеся в подлопаточной мыш­це, могут имитировать симптомы любо­го из перечисленных выше патологиче­ских состояний, и их следует иметь в виду при диагностике. Подлопаточная мышца является одной из четырех мышц, вносящих определенный вклад в развитие ложного миофасциального фудного выходного синдрома (см. гл. 18 и гл. 20, разд. 11). Следует отметить, что вклад миофасциальных триггерных то­чек подлопаточной мышцы в появление боли и ограничения объема подвижно­сти плечевого сустава у больных с геми­плегией обычно остается без должного внимания и именно это послужило по­водом к подробному обсуждению их в данном разделе главы «Руководства». О «замороженном плече» мы поговорим несколько ниже.

«Замороженное плечо»

Описательный термин «замороженное плечо» — это не диагноз и основывается зачастую только на присутствии боли в плечевом суставе, объем подвижности которого офаничен. Этот термин ото­ждествляется с такими нарушениями, как неврогенная гемиплегия [49], плече­вой синдром [57], идиопатический кап- сулит [20, 57, 59], ревматические заболе­вания (периартрит или периартикуляр- ный артрит [10, 30], артрит акромиаль­но-ключичного сустава [5, 38]) и адге­зивный спаечный капсулит, который может иметь характерные объективные признаки [5, 49] неизвестной этиологии [57]. Термин «замороженное плечо», ис­пользуемый в качестве диагноза, осно­ванного на симптомах болезни, служит предупреждением, что пациент нуждает­ся в более детальной специфической ди­агностике.

Когда так много авторов согласны с тем, что причину заболевания устано­вить не удается, следует ожидать, что главный этиологический фактор так и не обнаружен. Два критерия, обычно используемых для постановки диагноза «замороженного плеча», также опреде­ляют два ключевых эффекта активных миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце. К сожалению, при анализе литературы становится яс­но, что роль миофасциальных триггер­ных точек редко рассматривается при постановке диагноза «замороженного плеча». Однако данные литературы и клинический опыт авторов позволяют предположить, что именно миофасци­альные триггерные точки могут быть главным фактором в формировании симптомов этого заболевания. Чтобы лучше понять источник возникновения феномена «замороженного плеча», нуж­но рассмотреть адгезивный капсулит и миофасциальные триггерные точки.

Адгезивный капсулит. В современной литературе часто упоминаются способы лечения «замороженного плеча» как со­стояния, аналогичного адгезивному кап- сулиту, т. е. спаечному воспалению кап­сулы плечевого сустава. Другие авторы используют два этих термина как сино­нимы [49]. Большинство больных, стра­дающих «замороженным плечом», будут реагировать на консервативное лечение [45]. Weber и соавт. [60] наблюдали, что спонтанное выздоровление обычно про­исходит в течение 30 мес. Другие авторы также отмечают, что, как правило, это заболевание относится к самокупирую- щимся, однако у 10 % пациентов про­блемы с плечевыми суставами существу­ют в течение крайне продолжительного времени [40].

Некоторые авторы полагают, что артро- графические данные имеют диагностиче­ское значение при адгезивном капсулите (33, 37, 38]. Контрастная артрографиче- ская среда показывает, что нормальный округленный контур капсулы плечевого сустава становится утолщенным и расши­ренным, как канат. Чрезмерная складка на уровне нижней части сустава, которая в норме спускается, подобно фартуку, сгла­живается [5]. Позднее Rizk и соавт. [49] выявили ограничение объема плечевого сустава, зубчатый вид прикрепления сум­ки, невозможность заполнения паратено- на сухожилия двуглавой мышцы и частич­ное запустение подлопаточного и подмы­шечного мешков. Эти данные сочетаются с адгезивным капсулитом длинной голов­ки двуглавой мышцы плеча н подлопаточ­ной мышцы.

Процедуры, которые в настоящее время предлагаются для лечения адгезивного капсулита плечевого сустава категории «замороженного плеча», включают форси­рованную манипуляцию, чтобы освободить его от спаек (обычно под наркозом (35, 45, 60], иногда под местным обезболиванием [20)|, форсированное повышение давления в полости сустава [20, 40] илн герметизацию полости плечевого сустава (иногда на мес­те разрыва) [40], разделение сухожилия под­лопаточной мышцы, резекцию воспаленной синовиальной оболочки между прикрепле­ниями надостной и подлопаточной мышц [40], иссечение клювовидно-плечевой связки [9], артроскопическое иссечение ротатор­ного интервала в капсуле плечевого суста­ва [9] или рассечение (освобождение) пе­редней капсулы плечевого сустава [59]. Со­общения этих авторов свидетельствуют о том, что они не смогли идентифицировать источник раздражения, приведшего к об­разованию спаек внутри полости плечево­го сустава.

При назначении большинства из пере­численных выше лечебных процедур исхо­дят из того, что в ограничении подвижно­сти плечевого сустава на почве спаечного процесса прямо или косвенно задейство­ваны синовиальные сумки и/или сухожи­лия надостной и подостной мышц. Rizk и соавт. [40] сообщили о результатах лече­ния 16 больных, страдающих идиопатиче- ским адгезивным капсулитом, с примене­нием артроскопического метола (растяги­вание и разрывы капсулы сустава). Только те больные, на чьих артрограммах, выпол­ненных после лечения, были видны ятро- генные разрывы капсулы в подлопаточной или подакромиальной сумке, почувствова­ли во время выполнения этой процедуры внезапное прекращение боли. Из трех па­циентов, не ощутивших облегчения, у двух был обнаружен диагональный разрыв па- ратенона сухожилия двуглавой мышцы, а у одного — разрыв подлопаточной мышцы. Клювовидно-плечевая связка также обла­дала сходством с мышечным пучком, по­скольку она прикрепляется к манжетке ротаторов плеча вместе с сухожилием на­достной мышцы [13].

Если ограничение подвижности плече­вого сустава сохраняется после инактива­ции в мышце миофасциальных триггер­ных точек, которые могли бы быть ответ­ственными за это ограничение объема подвижности, или если существует артро- графическое доказательство адгезивного капсулита, назначают противоспаечные средства, например Potaba® (аминобензо- ат калия — представитель витаминов груп­пы В), изготовленный Glenwood, Inc. Пре­парат принимают в дозе 12 г/сут в капсу­лах или таблетках по 0,5 г 4—6 раз в день; длительность лечения по меньшей мере 3 мес.

Миофасциальные триггерные точки.

Первоначальные симптомы «заморо­женного плеча» — боль в плечевом сус­таве и ограничение подвижности — яв­ляются также первичными симптомами активных миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце. Lewit [32] озвучил наблюдение многих врачей, специализирующихся в области миофас­циальных триггерных точек, сказав, что «болезненный спазм подлопаточной мышцы на почве существования в ней миофасциальных триггерных точек, со­провождает „замороженное плечо“ с са­мого начала заболевания». В литературе, посвященной «замороженному плечу», подчеркивается важное значение кон­сервативного лечения, а в качестве глав­ной составляющей части консерватив­ного лечения называются физиотерапия или физические лечебные воздействия [35, 45, 57, 59].

Причина, по которой плечевой сустав становится очень болезненным и «замо­роженным» тогда, когда у пациента на­чинают развиваться миофасциальные триггерные точки в подлопаточной мышце, заключается еще и в том, что другие мышцы плечевого пояса также вовлекаются в патологический процесс, приводя к усилению боли и ограниче­нию подвижности в плечевом суставе. Миофасциальные триггерные точки в других мышцах обнаруживаются и инак­тивируются легче, чем таковые в подло­паточной мышце, но их инактивация сопровождается лишь временным улуч­шением и до тех пор, пока не будет вы­явлена и устранена первичная причина (поражение триггерными точками под­лопаточной мышцы), симптомы будут сохраняться.

О специальном выявлении миофас­циальных триггерных точек, располо­женных в подлопаточной мышце, как о направленной лечебной стратегии редко упоминается в литературе, и не прово­дилось и соответствующих контролируе­мых исследований, посвященных мио­фасциальному компоненту при феноме­не «замороженного плеча». Однако мно­гие клиницисты согласны с тем, что миофасциальные триггерные точки под­лопаточной мышцы могут быть ответст­венными за появление симптомов «за­мороженного плеча» и могут эффектив­но устраняться [8, 32]. Вместе с тем со­временные тенденции организации здравоохранения таковы, что клиниче­ский успех считается недостаточным; главным является компетентное научное доказательство.

Кроме того, вполне вероятно, что миофасциальные триггерные точки, рас­положенные в надостной или подлона- точной мышцах, могут играть ведущую роль в возникновении и развитии адге­зивного капсулита плечевого сустава. Надостная мышца, как это было отмече­но в гл. 21, имеет тенденцию к развитию симптомов энтезопатии и энтезита. А поскольку сухожильного прикрепления к плечевой кости подлопаточной мыш­цы достаточно сложно достичь при пря­мой пальпации, склонность к развитию энтезита в этой области еще недостаточ­но изучена. Место прикрепления к пле­чевой кости подлопаточной мышцы рас­полагается в непосредственной близости к синовиальной сумке подлопаточной мышцы. Как было отмечено выше, спа­ечный процесс внутри подлопаточной сумки был определен как главный ком­понент слипчивого капсулита. Вполне возможно, что хронический энтезит подлопаточной мышцы в непосредст­венной близости к ее синовиальной сумке мог бы обусловливать усиление воспалительной реакции, приводящий к фиброзу сумки, что требует выполнения форсированной манипуляции, заполне­нию сумки воздухом или осуществления артроскопического хирургического вме­шательства, что позволит освободить ее от спаечного процесса. В этом случае данная стадия фиброзита могла бы быть предотвращена благодаря своевременно­му распознаванию миофасциальных триггерных точек подлопаточной мыш­цы в самом начале их развития. Инакти­вация активных миофасциальных боле­вых триггерных точек, быстрая и эф­фективная, способна предотвратить по­явление в последующем боли, наруше­ния работоспособности и устранить не­обходимость в дорогостоящем лечении.

Аналогичные принципы применимы и к миофасциальным триггерным точ­кам надостной мышцы, и к энтезиту ее сухожилия там, где оно соприкасается с капсулой сустава. Подакромиапьная слизистая сумка и клювовидно-плечевая связка располагаются в непосредствен­ной близости к месту прикрепления надостной мышцы.

Хорошо спланированные научные ис­следования миофасциального триггер­но-точечного компонента феномена «за­мороженного плеча» помогут улучшить распознавание важной этиологической составляющей этого состояния и решить проблемы, сочетанные с этим заболева­нием.

Подлопаточная мышца при гемиплегии

Часто встречающейся и приносящей множество проблем пациентам с геми­плегией является боль и резкое умень­шение объема подвижности плечевого сустава, которые обычно приписывают спастичности, но которые также служат кардинальными проявлениями миофас­циальных триггерных точек, располо­женных в подлопаточной мышце.

В одном научном исследовании (28) сообщалось о попытках найти источник возникновения боли в плечевом суставе у пациентов с гемиплегией путем оцен­ки степени ассоциации вариаций и об­калывания местноанестезирующими препаратами подакромиальной области у 28 индивидов, предъявлявших жалобы на боль в этой области плечевого суста­ва. Автор не придавал особого значения миофасциальным триггерным точкам, однако отмечал, что у пациентов с луч­шей чувствительностью боль локализо­валась по наружной поверхности плеча и распространялась в руку (см. рис.

26.1) . Боль относили главным образом к потере подвижности плечевого сустава, но НЕ к спастичности, подвывиху, по­тере силы или чувствительности в об­ласти плеча. Обкалывание области под акромионом лопатки позволило (уме­ренно или значительно) уменьшить боль у 50 % пациентов. Это дало повод пред­положить, что в подобных случаях ис­точник возникновения боли был уста­новлен правильно [28]. Практически полное избавление от боли может ока­заться результатом обкалывания зоны энтезопатии надостной мышцы, а при­чины неудач в других случаях, возмож­но, кроются в том, что при осмотре не были замечены вносящие немалый вклад в развитие боли миофасциальные триггерные точки в подлопаточной мышце (или в надостной мышце).

В двух статьях [12, 24] сообщалось об успешном использовании фенола для двигательной точечной блокады подло­паточной мышцы у лиц, страдающих ге­миплегией и болью в плечевых суставах. Величина объема подвижности в значи­тельной степени улучшилась: 42 % для наружной ротации и 22 % для сгибания руки в плечевом суставе. Все больные свидетельствовали о снижении интен­сивности боли при выполнении при­вычных движений плечом, но о наличии боли при чрезмерной подвижности. Эф­фект блокировки фенолом продолжался 3—5 мес. По-видимому, по счастливой случайности были инактивированы ак­тивные локусы миофасциальных триг­герных точек, находившихся в двига­тельных пластинках, подвергнувшихся обкалыванию.

Для уменьшения спастичности мышц верхней конечности у больных после кровоизлияния в мозг был успешно ис­пользован ботулинический токсин А [61]. Он обладает некоторыми потенци­альными преимуществами перед фено­лом. Его токсичность специфична для

концевых двигательных пластинок, он не оказывает воздействия на чувстви­тельные нервы, не вызывая чувствитель­ных расстройств, оставаясь одинаково эффективным как для уменьшения спа­стичности, так и для инактивации мио­фасциальных триггерных точек, распо­ложенных в подлопаточной мышце. У большинства пациентов с гемиплегией, у которых отмечалась боль в плече или ограничение подвижности плечевого сустава, выявляли спастичность, нахо­дили миофасциальные триггерные точки в подлопаточной мышце или диагности­ровали оба эти состояния. Оба наруше­ния нуждались в коррекции, и оба хоро­шо поддавались одинаковому лечению. Ботулинический токсин А применяют таким же способом, как при проведении фенольного блока, если он назначен для устранения спастичности, и путем инъ­екции в активный локус, если назначен для обкалывания миофасциальных триг­герных точек. При обоих состояниях бо­тулинический токсин А эффективен только тогда, когда им обкалывали зоны концевых двигательных пластинок.

Несмотря на то что врачи, искусные в выявлении миофасциальных триггерных точек, были поражены тем, сколь велик вклад располагающихся в подлопаточ­ной мышце миофасциальных ТТ в раз­витие боли и уменьшения объема под­вижности у пациентов с гемиплегией, контролируемых научных исследований клинической эффективности такого консервативного способа лечения не проводилось. Подобные исследования, выполненные опытными клиницистами, специализирующимися в области выяв­ления и лечения миофасциальных триг­герных точек, крайне необходимы.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 26.5)

Суставная игра плечевого акромиаль­но-ключичного и грудино-ключичного суставов должна быть восстановлена в полном объеме (если она ограничена) (36).

Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце, осуществляют при помощи охлаждения и растягива­ния; пациента укладывают на спину. Сначала необходимо нанести несколько полос охлаждения (см. рис. 26.5, а), а затем отвести руку для полного расслаб­ления мышц, поддерживая ее в ней­тральном положении между медиальной и латеральной позицией. Это обеспечи­вает раскрытие подмышечной ямки для обработки хладагентом. Врач продолжа­ет поворачивать руку кнаружи в положе­ние, изображенное на рис. 26.5, а, а за­тем отводит ее в положение, изображен­ное на рис. 26.5, б); вновь параллельны­ми полосами наносит хладагент над складкой подмышечной впадины (см. рис. 26.5, б). Масса тела больного помо­гает фиксировать лопатку. Дальнейшее увеличение объема подвижности подло­паточной мышцы достигается путем до­полнительного отведения и наружной ротации верхней конечности. Врач по­следовательно помещает кисть руки больного под голову, затем под подушку и, наконец, под головной конец кровати (см. рис. 26.5, в). Чтобы достичь макси- мальной эффективности хладагента, те­ло пациента поворачивают и поддержи­вают в расслабленном состоянии, чтобы обработать охлаждающим аэрозолем тыльную поверхность лопатки, включая ее позвоночный край.

В случаях значительного поражения и повышенной чувствительности к мы­шечной активности и растягиванию мо­жет возникнуть необходимость начать процедуру освобождения с погружения плечевого сустава в теплую ванну; при этом сила тяжести уменьшается и боль­ной легче переносит движения в плече­вом суставе.

К другим неинвазивным способам ос­вобождения уплотненных пучков воло­кон подлопаточной мышцы относятся способ надавливания на миофасциаль­ную триггерную точку, глубокий массаж уплотненных мышечных пучков, спосо­бы «удержания и расслабления» и «со­кращения и расслабления» [56], а также иные манипуляции, представленные Cantu и Grodin [11]. Любому из этих способов может предшествовать охлаж­дение с использованием хладагента или пакетов со льдом.

Nielsen [39] также описал способ ос­вобождения от миофасциальных триг-

Рис. 26.5. Положение больного во время вы­полнения растягивания и охлаждения (стрел­ки) с целью избавления от триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце а—первоначальное положение больного для растягивания подлопаточной мышцы; б—промежуточное положение во время растягивания, которое достигается, когда уплотненные пучки мышечных волокон, со­

путствующие миофасциальным ТТ, частич­но устранены; в— полное растягивание под­лопаточной мышцы. Пораженная сторона грудной клетки слегка приподнята над по­верхностью стола, что позволит обработать хладагентом всю поверхность кожи, покры­вающей подлопаточную мышцу. Тело паци­ента нужно поддерживать, чтобы сохрани­лась релаксация.

герных точек в подлопаточной мышце путем охлаждения и растягивания, a Le­wit [32] предпочел способ освобождения от симптомов заболевания с использова­нием постизометрической релаксации при участии силы тяжести.

Chironna и Hecht [12] сообщили о двух пациентах, страдавших болью в плече с ограничением объема подвиж­ности. Причиной болезни, по их мне­нию, была лишь спастичность, которую они успешно лечили точечной блока­дой двигательной активности подлопа­точной мышцы с использованием фе­нола. Они обратили внимание на то, что их способ лечения (в результате ко­торого могли быть случайно инактиви­рованы миофасциальные триггерные точки в этой мышце) привел к немед­ленному увеличению объема подвижно­сти в плечевом суставе, однако ни Chi­ronna, ни Hecht не подозревали о суще­ствовании миофасциальных триггер­ных точек.

Остеопатические способы достаточ­но часто применяются для расслабления напряженных мышц, но редко исполь­зуются для освобождения от миофасци­альных триггерных точек каких-либо определенных мышц. Два способа могли бы быть полезными для снятия в подло­паточной мышце напряжения, обуслов­ленного миофасциальными триггерны­ми точками, однако они стали бы еще эффективнее, если бы были модифици­рованы для воздействия именно на под­лопаточную мышцу. Одним из них яв­ляется способ Spencer (отведение и на­ружная ротация) [42], а другим — интег­рированный нейромышечный способ лечения верхней конечности и плечево­го сустава, выполняемый в положении больного лежа лицом вниз [58].

Если в патологический процесс во­влечены и другие мышцы, особенно большая круглая мышца, широчайшая мышца спины, большая грудная и пе­редняя дельтовидная мышцы, полный объем отведения и наружной ротации руки в плечевом суставе могут быть бло­кированными до тех пор, пока эти мыш­цы не будут освобождены от миофасци­альных ТТ. Если во время отведения верхней конечности достигнута полная наружная ротация, непривычное укоро­чение может вызвать судорожное реак­тивное сокращение надостной мышцы, антагониста подлопаточной мышцы. Та­кая активация латентных миофасциаль­ных триггерных точек в подостной мыш­це может вызвать внезапную интенсив­ную боль, отражаемую в плечо, которую можно предотвратить или уменьшить, если надостную мышцу быстро удлинить и обработать хладагентом.

У больных с гемиплегией охлаждение и освобождение обеспечивают, скорее всего, только временное облегчение в острой фазе заболевания мышц плече­вого пояса или в случае существования остаточной спастичности. Противопока­заний к использованию охлаждающего аэрозоля и освобождению от миофасци­альных ТТ несколько раз в день нет, и это может обеспечить эффективное из­бавление пациента от боли. Спустя не­сколько месяцев при отсутствии оста­точной спастичности освобождение от миофасциальных триггерных точек мо­жет привести к продолжительному из­бавлению от боли и длительному увели­чению объема подвижности плечевого сустава.

После охлаждения и освобождения от миофасциальных ТТ необходимо неза­медлительно разогреть обработанные мышцы при помоши грелки-подушки или горячих пакетов, затем выполнить физические упражнения для достиже­ния активного объема подвижности и, наконец, выполнить упражнения по ус­тановке верхней конечности в среднее положение (см. рис. 42.9).

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 26.6)

Если болезненность при прикоснове­нии, боль и ограничение подвижности в плечевом суставе, обусловленные суще­ствованием миофасциальных триггер­ных точек, сохраняются после консерва­тивной неинвазивной терапии (охлажде­ние и последующее освобождение от триггерных точек), может оказаться эф­фективным обкалывание активных триг­герных точек. Больного укладывают на спину в такое положение, которое пока­зано для распыления хладагента, при полном отведении руки в плечевом сус­таве. Если добиться достаточного отве­дения руки, обеспечивающего удобный доступ для выполнения обкалывания, не удается, следует применить способ осво­бождения от миофасциальных триггер­ных точек. Кисть руки больного уклады­вают под подушку или располагают на уровне плеча (см. рис. 26.5, а) настолько высоко, насколько это возможно. Масса тела пациента фиксирует лопатку сразу же после того, как она будет вытолкнута кнаружи (см. рис. 26.4, б и в). Выявляют месторасположение активных миофас­циальных триггерных точек, подлежа­щих обкалыванию, и фиксируют их ме­жду пальцами врача. При обкалывании используют инъекционную иглу размера 22, длиной 6—7,5 см, которая вводится между пальцами врача, в глубину подмы­шечной ямки (см. рис. 26.6). Иглу на­правляют параллельно стенке грудной клетки, краниально, в сторону передней поверхности лопатки, непосредственно в миофасциальную триггерную точку, вы­явленную при помощи пальпации. Инъ­екционная игла прокалывает кожу не­сколько каудально от месторасположе­ния миофасциальных триггерных точек, подлежащих обкалыванию, направляют ее в сторону головы, чтобы избежать не­ожиданного контакта с ребрами. Анало­гичный способ обкалывания описан и иллюстрирован Rachlin [46].

Если после инактивации нижних миофасциальных триггерных точек, рас­положенных вдоль латерального края лопатки, боль сохраняется, ответствен­ной за проявление симптомов заболева­ния можно считать латеральную мио­фасциальную триггерную точку в верх­ней области (см. рис. 26.1). Такие мио­фасциальные триггерные точки распола­гаются в толще пучков мышечных воло­кон, которые перекрывают середину мышцы и прикрепляются к позвоноч­ной половине лопатки. Эти волокна по­казаны между задними ГУ и V ребрами (ребра частично удалены) на рис. 26.2.

Сразу же после обкалывания миофас­циальной триггерной точки выполняют охлаждение и освобождение, а затем ра­зогревают кожу над областью располо­жения подлопаточной мышцы при по­мощи влажного тепла.

Когда у пациента с гемиплегией в подлопаточной мышце, находящейся в спастическом состоянии, располагаются активные миофасциальные триггерные точки (обнаруживаемые по наличию ло­кальных судорожных реакций и/или ЭМГ-характеристикам активности локу­сов миофасциальных ТТ), это является показанием для обкалывания зоны кон­цевой двигательной пластинки ботули- ническим токсином А. Обкалывание не­обходимо проводить под контролем

ЭМ Г, с использованием покрытой теф­лоном гиподермальной иглы, специаль­но изготовленной для выполнения обка­лывания ботулиническим токсином А.

Обкалывание медиальной триггерно- точечной области требуется рассмотреть отдельно. Определить однозначно, что болезненность при прикосновении в подлопаточной мышце и вдоль позво­ночного края лопатки вызвана энтезо- патией, достаточно сложно. Болезнен­ными могут быть также средняя и ниж­няя части трапециевидной мышцы, ром­бовидная и/или передняя зубчатая мышцы, через которые и выполняется пальпация. Так как энтезопатия в любой из перечисленных выше мышц может быть вторичной по отношению к мио­фасциальным триггерным точкам, рас­положенным в брюшке любой из этих мышц, каждую из них необходимо об­следовать на наличие миофасциальных триггерных точек и в случае обнаруже­ния инактивировать их. Поскольку вос­становление длительно перегружаемой мышцы и избавление от симптомов бо­лезни могут быть достаточно продолжи­тельными, обкалывание зоны сухожиль­ного прикрепления мышцы 0,5 % рас­твором новокаина или лидокаина помо­жет ускорить выздоровление. Инъекции стероидных препаратов, которые могли бы отрицательно воздействовать на склонные к слабости нижнюю часть трапециевидной мышцы и ромбовидную мышцу, не рекомендуются. Если воз­никнет необходимость в обкалывании миофасциальной триггерно-точечной области вдоль позвоночного края лопат­ки, существует единственный способ [41], заключающийся в форсированном отведении лопатки; для этого кисть ру­ки располагают на пораженной стороне поперек передней поверхности тулови­ща, стараясь тянуться кончиками паль­цев как можно дальше по задней по­верхности здорового плеча. При этом достигается определенная степень «кры- ловидности» лопатки, что позволяет доставать подлопаточную мышцу снизу лопатки. Для обкалывания потребуется игла длиной около 4 см, но не следует забывать, что устанавливать ее нужно четко над стенкой грудной клетки.

Ormandy [41] описал способ лечения лопаточно-реберного синдрома путем ин­фильтрирования миофасциальной триг­герной точки, расположенной в подлопа­точной области медиального аспекта ости лопатки. Синдром диагностировали по бо­ли в глубине плечевого сустава и верхней части спины, иррадиировавшей в шею и вниз по задней поверхности верхней ко­нечности до кончиков пальцев, со значи­тельно выраженной болезненностью на уровне медиального конца ости лопатки (распределение боли позволяло предполо­жить наличие миофасциальных триггер­ных точек в нескольких мышцах этой об­ласти, включая подлопаточную мышцу). Полагают, что данный синдром является следствием нарушения осанки. После об­калывания миофасциальной триггерной точки, расположенной в подлопаточной мышце, раствором лидокаина гидрохлори­да и стероидными препаратами у 440 боль­ных все из них возвратились к своей прежней работе. Остается неясным, какую специфическую структуру (или структуры) автор подвергал обкалыванию иглой дли­ной 2,5 см. Клинический опыт предпола­гает, что стероидные и местноанестизи- руюшие препараты могут быть более эф­фективными для быстрого решения про­блемы энтезопатии, чем только местные анестетики. Подтвердить или отвергнуть полученные клинические результаты должны контролируемые научные иссле­дования.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 26.7)

Положения во время сна

Если пациент спит на пораженном боку или на спине, он должен подкла­дывать маленькую подушечку между локтевым суставом и стенкой грудной клетки (см. рис. 26.7), удерживая верх­нюю конечность в состоянии незначи­тельного отведения и предотвращая длительное пребывание подлопаточной мышцы в состоянии укорочения. Во время сна на здоровом боку подушечку смешают так, чтобы она поддерживала больную руку спереди (см. рис. 22.6). Это предохраняет руку от соскальзыва­ния во время полного приведения и ме­диальной ротации, характерных для полного укорочения подлопаточной мышцы.

■ВРйатіии-

Рис. 26.7. Использование поддерживающей подушки во время ночного сна, чтобы пре­дотвратить длительное укорочение подло­паточной мышцы. Подушку нужно помещать между больной (правой) рукой и туловищем.

Коррекция постурального стресса

Больной не должен сутулиться и на­ходиться в положении с отведенными лопатками (т. е. ему нужно избегать длительной медиальной ротации верх­ней конечности).

См. гл. 41.

Если приходится подолгу стоять, то большой палец руки можно засунуть за пояс брюк или положить руки на бедра, чтобы верхние конечности слишком долго не оставались вытянутыми по бо­кам туловища. Находясь в положении сидя, пациент также должен время от времени двигать руками, чтобы растяги­вать мышцы. Растянуть мышцы верхних конечностей во время езды в автомоби­ле в качестве пассажира можно, если поместить руку за спинку сиденья, по­пытаться дотянуться до потолка салона автомобиля или достать что-то из-за спины. При управлении автомобилем в течение продолжительного периода вре­мени подлопаточная мышца, если она находится в укороченном состоянии и неподвижна, генерирует значительную отраженную боль; недоминантная левая подлопаточная мышца наиболее рани­ма, тогда как правая доминантная рука более активна. Использование подло­котников помогает удерживать руки в состоянии некоторого отведения и по­зволяет избежать полного укорочения подлопаточных мышц.

Физические упражнения

Больной должен учиться пассивно уд­линять подлопаточную мышцу путем использования среднего и нижнего по­ложения руки при выполнении физиче­ских упражнений (см. рис. 42.9). Необ­ходимо выполнять три цикла для каждо­го положения кисти по крайней мере 2 раза в день, предпочтительно после со­гревания мышцы (грелка-подушка, теп­лый душ или теплая ванна).

Очень полезно круговое вращение или размахивание руками (упражнения Codman). Упражнения можно выпол­нять с отягощением, чтобы обеспечить легкое вытяжение. Следует предприни­мать попытки совершать наружную ро­тацию руки и производить широкие взмахи.

Ритмическая стабилизация подлопа­точной мышцы (циклическая абдукция и латеральная ротация в плечевом суста­ве до появления боли, выполняемые против сопротивления) увеличивает то­лерантность мышцы к растягиванию благодаря рефлекторному реципрокно- му торможению, улучшая объем под­вижности [50].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ И ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Rinzler и Travell описали лечение боль­ного с миофасциальными триггерными точками во многих мышцах, включая под­лопаточную мышцу (48].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:370 (Fig. 6-17).

2. Ibid. p. 376 (Fig. 6-26).

3. Ibid. p. 371 (Fig. 6-19).

4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (p. 385).

5. Bateman JE: The Shoulder and Neck. W. B. Saunders, Philadelphia, 1972 (pp. 134, 145-146, 149, 284-290).

6. Bhakta BB, Cozens JA, Bamford JM, et al.: Use of botulinum toxin in stroke patients with severe upper limb spasticity. J Neurol Neurosurg Psych 61(1):30—35, 1996.

7. Bonica JJ: Musculoskeletal disorders of the upper limb: basic considerations. Chapter 49. In: The Management of Pain. Ed. 2. Ed­ited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 (pp. 882-905).

8. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The

Management of Pain. Ed. 2. Edited by Boni­ca JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 (p. 951).

9. Bunker TD, Anthony PP: The pathology of frozen shoulder. A Dupuytren-like dis­ease. J Bone Joint Surg 77B(5): 677—683, 1995.

10. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability, F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 161, 162)

11. Cantu RI, Grodin AJ: Myofascial Manipula­tion: Theory and Clinical Application. Aspen, Gaithersburg, 1992 (pp. 154—155).

12. Chironna RL, Hecht JS: Subscapularis mo­tor point block for the painful hemiplegic shoulder. Arch Phys Med Rehabil 7/:428— 429, 1990.

13. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 369, 373).

14. Ibid. (pp. 522-523).

15. Ibid. (p. 1209).

16. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 21, 49).

17. Ibid. (Fig. 50).

18. Ibid. (Fig. 233).

19. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 64, 66).

20. Esposito S, Ragozzino A, Russo R, et al.: [Arthrography in the diagnosis and treatment of idiopathic adhesive capsulitis). Radiologia Medica 85 (5): 583-587, 1993.

21. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69: 65—73, 1997.

22. Glousman R, Jobe F, Tibone J, et al.: Dy­namic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral insta­bility. J Bone Joint Surg 70A(2): 220—226, 1988.

23. Headley BJ: Evaluation and treatment of myofascial pain syndrome utilizing biofeed­back. Chapter 5. In: Clinical EMG for Sur­face Recordings, Vol. 2, Edited by Cram JR. Clinical Resources, Nevada City, 1990.

24. Hecht JS: Subscapular nerve block in the painful hemiplegic shoulder. Arch Phys Med Rehabil 711036-1039, 1992.

25. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Obser­vations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (pp. 14, 15, 21-24).

26. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 73-74).

27. Jobe FW, Perry J, Pink M: Electromyo­graphic shoulder activity in men and women professional golfers. Am J Sports Med /7767:782—787, 1989.

28. Joynt RL: The source of shoulder pain in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 73:409— 413, 1992.

29. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 294).

30. Kopell HP, Thompson WA: Pain and the frozen shoulder. Surg Gynecol Obstet 10992—%, 1959.

31. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Miinchen, 1931 (p. 129, Fig. 40A).

32. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Locomotor System. Ed. 2. But- terworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 204, 205).

33. Marmor LC: The painful shoulder. Am Fam Phys 7:75—82, 1970 (pp. 78-79).

34. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 126).

35. Melzer C, Wallny T, Wirth a, et al.: Fro­zen shoulder — treatment and results. Arch Orthop Trauma Surg 114(2)97—91, 1995.

36. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown and Company, Boston, 1964 (pp. 78-90).

37. Mikasa M: Subacromial bursography. J Jpn Orthop Assoc 53:225-231, 1979.

38. Neviaser JS: Musculoskeletal disorders of the shoulder region causing cervicobrachial pain; differential diagnosis and treatment. Surg Clin North Am 43:1703-1714, 1963 (pp. 1708-1713).

39. Nielsen AJ: Case study: myofascial pain of the posterior shoulder relieved by spray and stretch. J Orthop Sport Phys Ther 3:21—26, 1981.

40. Ogilvie-Harris DJ, Biggs DJ, Fitsialos DP, et al.: The resistant frozen shoulder. Manip­ulation versus arthroscopic release. Clin Or­thop 319:238-248, 1995.

41. Ormandy L: Scapulocostal syndrome. VA Med Q /2/f2,):l05—108, 1994.

42. Patriquin DA, Jones JM III: Articulatory techniques. Chapter 55. In: Foundations of Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 778, 779, Fig. 55.26).

43. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 60).

44. Pink M, Jobe FW, Perry J: Electromyo­graphic analysis of the shoulder during the golf swing. Am J Sports Med /6727:137—140,

1990.

45. Pollock RG, Duralde XA, Flatow EL, et al.: The use of arthroscopy in the treatment of resistant frozen shoulder. Clin Orthop 304:30-36, 1994.

46. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 200-202).

47. Reynolds MD: Personal Communication, 1980.

48. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248—268, 1948 (Case 3, pp. 261-263).

49. Rizk ТЕ, Gavant ML, Pinals RS: Treat­ment of adhesive capsulitis (frozen shoul­der) with arthrographic capsular distension and rupture. Arch Phys Med Rehabil 75777:803-807, 1994.

50. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62.107- ПО, 1981.

51. Scovazzo ML, Browne A, Pink M, et al.: The painful shoulder during freestyle swim­ming. Am J Sports Med 19(6):577—582,

1991.

52. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­zig, 1922 (p. 318).

53. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­lated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. I, Macmil­lan, New York, 1919 (p. 277).

54. Ibid. (p. 313).

55. Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­sis of pain. Postgrad Med 11:425—434, 1952.

56. Voss DE, Ionta MK, Myers BJ; Propriocep­tive Neuromuscular Facilitation. Ed. 3. Harp­er and Row, Philadelphia, 1985.

57. Waldbuiger M, Meier JL, Gobelet C: The frozen shoulder: diagnosis and treatment. Prospective study of 50 cases of adhesive

capsulitis. Clin Rheumatol 11(3):364—368,

1992.

58. Ward RC: Integrated neuromusculoskeletal techniques for specific cases. Chapter 63. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997, p. 851-899 (pp. 887, 890, 891, Figs. 63.80 and 63.81).

59. Warner JJ, Allen A, Marks PH, et al.: Ar­throscopic release for chronic, refractory adhesive capsulitis of the shoulder. J Bone Joint Surg 78A(12):1808—1816, 19%.

60. Weber M, Prim J, Bugglin R, et al.: Long­term follow up to patients with frozen shoulder after mobilization under anesthe­sia, with special reference to the rotator cuff. Clin Rheumatol 14(6): 686—691,

1995.

61. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Fig. 12-2, p. 211).