ГЛАВА 22 Подостная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная

боль из миофасциальной триггерной точ­ки в подостной мышце (m.infraspinatus), называемой «болью плечевого сустава», сосредоточивается глубоко в области пе­редней части дельтовидной мышцы и в плечевом суставе, отражаясь вниз по на­ружной поверхности верхней конечности, вплоть до запястья, и иногда захватывает лучевую сторону кисти.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 22.1)

Нами было установлено, что когда пациент ощущает отраженную боль, ис­ходящую из миофасциальных триггер­ных точек, очень глубоко по передней фасциальных триггерных точек опре­деляют их месторасположение: средняя часть мышцы на 1—2 см ниже ости ло­патки или иногда более каудально. Диф­ференциальная диагностика включает сдавление/ущемление надлопаточного нерва, тендинит двуглавой мышцы плеча, радикулопатию на уровне С₅—С_в и арт­рит плечевого сустава.

поверхности плеча, главным источни­ком болезненного ощущения служит подостная мышца (46].

В большинстве сообщений о боли, от­раженной из подостной мышцы, в каче­стве основной мишени называют имен­но переднюю поверхность плеча (см.

а—месторасположение триггерных точек; б—локализация болезненности в триггер­но-точечной области в зоне сухожильно-мы­шечного перехода и соответствующее рас­пространение отраженной боли.

Рис. 22.1. Распространение отраженной бо­ли (красный цвет) и расположение соответ­ствующих триггерных точек (X) в правой по­достной мышце. Красным цветом отмечены эссенциальные болевые зоны, точками красного цвета—разлитые болевые зоны.

рис.

Некоторые авторы выявляли боль по задней поверхности плеча [21, 24], кото­рая, как было обнаружено нами, может

также отражаться одновременно из мио­фасциальных триггерных точек в сосед­ней малой круглой мышце. Bonica и So­la [4] описали продолжительную, тупую боль, отражающуюся в область дельто­видной мышцы. Rachlin [37] придавал особое значение боли по задней поверх­ности плеча, а также отраженной боли, распространяющейся вдоль позвоночно­го края лопатки и иррадиирующей в ос­нование шеи, в область расположения мышцы, поднимающей лопатку.

Эти сообщения отличаются друг от друга лишь особенностями распростра­нения и проявления отраженной боли в разлитых болевых зонах. Среди 193 об­следованных 46 % ощущали боль в дель­товидной мышце и двуглавой мышце плеча, ни один не жаловался на боль в области локтя; 21 % испытывали боль по лучевой поверхности предплечья;

13 % — по лучевой поверхности кисти и

14 % — в подзатылочной задней шейной области [45]. Три знака «X» на рис. 21.1, а показывают наиболее частую локализа­цию миофасциальных ТТ в средней порции (зона концевой пластинки) под­остной мышцы. Паттерны отраженной боли, исходящей из этих миофасциаль­ных триггерных точек, не различаются между собой.

Иногда зона болезненности, вызван­ной миофасциальной ТТ, локализуется в непосредственной близости к позво­ночному краю лопатки (см.

Среди сотен больных, наблюдаемых по поводу миофасциальных триггерных точек в подостной мышце, отмечен единственный нетипичный болевой пат­терн: боль отражалась поверхностно, по передней поверхности грудной клетки. После первоначального обкалывания этой болезненной зоны болевой паттерн трансформировался в типичный для данной мышцы; отраженная из подост­ной мышцы боль была устранена после дополнительного обкалывания миофас­циальных триггерных точек, находив­шихся в ней [47].

Экспериментальные ЭМГ-исследова- ния показали увеличение возбудимости альфа-мотонейронов в передней части дельтовидной мышцы во время прессо­вой стимуляции активных миофасци­альных триггерных точек, находящихся в подостной мышце, которые отражали боль в переднюю порцию дельтовидной мышцы. Активность двигательной еди­ницы проявляется во время отдыха дельтовидной мышцы, когда отражен­ная боль вызывалась надавливанием на миофасциальную триггерную точку. Од­нако пациент не был в состоянии вы­ключить эту активность двигательной единицы через релаксацию, несмотря на то что окружающие мышцы были вне зоны отраженной боли и оставались электрически молчащими [48]. Это под­держивает современные представления о том, что из миофасциальных триггерных точек может исходить не только боль, но и повышенная возбудимость альфа- мотонейронов.

Отраженная боль, исходящая из по­достной мышцы, была эксперименталь­но индуцирована путем обкалывания нормальной мышцы 6 % гипертониче­ским раствором соли. Боль ощущалась в глубине тканей, на уровне плечевого сустава, как в области вершины, так и по задней наружной поверхности плеча и по передненаружной поверхности верхней конечности [22].

2. АНАТОМИЯ

(рис. 22.2)

Медиально подостная мышца прикре­пляется к средним ²/з подостной ямки ниже ости лопатки и к соседней фас­ции. Латерально она прикрепляется к задней поверхности (средняя площадка) большого бугорка плечевой кости [6] (см. рис. 22.2), а сухожилие сзади и спе­реди вплетается в капсулу плечевого сустава [10].

Верхняя медиальная порция мышцы прикрыта нижней частью трапециевид­ной мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Подостная мышца показана в дорсаль­ной плоскости, без артерии и нервов [1,6,

Рис. 22.2. Видимые точки прикрепления подостной мышцы; показано направление мышеч­ных волокон.

8, 11, 34, 43], с артериями и нервами [9], а

также на поперечном сечении [13, 35].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Подостная мышца иннервируется надлопаточным нервом (n.supraseapula- ris) из верхнего ствола плечевого сплете­ния, который берет свое начало от спинномозговых нервов С₅—С₆16]. Над­лопаточный нерв проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой, а затем иннервирует надостную мышцу. Потом он огибает наружный край ости лопатки и иннервирует пол­остную мышцу. Нерв может подвер­гаться сдавлению, когда он проходит под поперечной связкой, которая мос­тиком перекрывает вырезку лопатки, а также там, где он огибает конец ости лопатки [7].

4. ФУНКЦИЯ

Подостная мышца поворачивает кна­ружи верхнюю конечность в плечевом суставе в любом положении верхней ко­нечности [12] и помогает стабилизиро­вать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки при движениях руки [5, 6, 25].

Inman и соавт. [18] показали электро- миоірафически, что активность подост­ной мышцы возрастает линейно по мере увеличения отведения верхней конечно­сти в плечевом суставе, а во время сги­бания появляются дополнительные пи­ки активности. В хорошо контролируе­мом исследовании Ito [19] показал, что по сравнению с надостной мышцей по­достная мышца обладает относительно низким уровнем активности, которая постепенно и стабильно повышается при одновременном выполнении отве­дения и сгибания.

Basmajian и De Luca [3] показали, что расположение суставной впадины лопат­ки под некоторым углом и активность горизонтальных волокон некоторых мышц обеспечивают эффект «вклине­ния», который предотвращает соскаль­зывание головки плечевой кости вниз. Они установили, что активность подост­ной мышцы и задних волокон дельто­видной мышцы предотвращает соскаль­зывание вниз головки плечевой кости даже при заметной направленной вниз нагрузке на плечевой сустав во время приведения руки к туловищу. Однако в других положениях критической стано­вится дополнительная зашита плечевого сустава благодаря активности манжетки ротаторов, включающей и сокращение подостной мышцы [3]. При отведении руки в плечевом суставе многие мышцы оказывают содействие силе отведения и стабилизации головки плечевой кости в суставной впадине лопатки.

Электрическая активность подостной мышцы не упоминается в связи с приве­дением руки в плечевом суставе, а Duchenne [12] не обнаружил приводя­щего компонента во время стимуляции мышцы.

В начале взмаха руки во время игры в гольф у «праворуких» игроков правая полостная мышца демонстрирует только 30 % ЭМГ-активности, наблюдаемой во время произвольного максимального со­кращения, которая быстро снижается почти до 10 %. Активность левой под­остной мышцы достигает пика около 60 % от таковой при максимальном со­кращении мышцы во время ранней про­водки мяча [36].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Подостная и малая круглая мышцы обладают практически одинаковыми функциями, но имеют разное иннерва- ционное обеспечение. Подостная мыш­ца действует параллельно с круглой ма­лой мышцей и задней частью дельтовид­ной мышцы при наружной ротации верхней конечности в плечевом суставе. Она также работает синергично с над­остной мышцей и другими мышцами манжетки ротаторов по стабилизации, головки плечевой кости в суставной! впадине лопатки во время отведения и сгибания руки [3].

Подлопаточная, большая ірудная і мышцы и передняя часть дельтовидной мышцы действуют в роли антагонистов подостной мышцы и задней части дель­товидной мышцы во время ротации верхней конечности.

6. СИМПТОМЫ

Мы согласны с другими авторами в том, что, когда миофасциальная боль распространяется на локтевой сустав, наиболее важными мышечными источ­никами ее служат подостная, надостная мышцы и иногда мышца, поднимающая лопатку [23, 40].

Множество пациентов с миофасци­альными триггерными точками, распо­ложенными в подостной мышце, обыч­но жалуются на то, что они «не могут достать задний карман брюк; не могут застегнуть бюстгальтер на спине; не мо­гут застегнуть сзади юбку или платье; испытывают затруднения, надевая пид­жак или пальто; не могут достать рукой до прикроватной тумбочки». Неспособ­ность одновременно повернуть верхнюю конечность внутрь и отвести ее в плече­вом суставе свидетельствует о чрезмер­ной активности подостной мышцы, обу­словленной ее миофасциальными триг­герными точками. Пациенты также от­мечают, что попытки причесать волосы, побриться или почистить зубы вызыва­ют появление резкой боли в плече. Тен­нисисты жалуются на боли в плече и снижение силы ударов по мячу.

Sola и Williams [42] определили сим­птомы чрезмерной утомляемости мышц плечевого пояса, снижение силы захвата кистью, потерю подвижности в плече­вом суставе и повышенное потоотделе­ние в зоне отраженной боли как прояв­ление активности миофасциальной триггерной точки в подостной мышце.

Отраженная боль (см. рис.22.1) не по­зволяет пациенту лежать на больной стороне (иногда даже на спине), потому что грудная клетка своей массой сдавли­вает и стимулирует миофасциальные

триггерные точки, находящиеся в поло­стной мышце [47]. Когда больной лежит на здоровой стороне, рука, находящаяся вверху, будет свисать кпереди, а болез­ненное растягивание пораженной поло­стной мышцы снова будет прерывать сон. Следовательно, больные с очень ак­тивными миофасциальными триггерны­ми точками в полостной мышце смогут заснуть только сидя в постели, обложив­шись подушками, сидя в кресле или на диване всю ночь.

Чаще всего боль в плечевом поясе, сочетанная с гемиплегией, возникает на почве миофасциальных триггерных то­чек, находящихся в трапециевидной, ле­стничных, надостной, полостной и под­лопаточной мышцах. Если не наблюда­ется спастичности во время отдыха, миофасциальные триггерные точки этих мышц обычно хорошо реагируют на ме­стное лечение.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки полостной мышцы обычно активируют­ся вследствие какого-либо острого стрес­са или в результате многочисленных стрессовых перегрузок: например, если возникает необходимость брать что-либо с прикроватной тумбочки, особенно во время острого заболевания, когда мыш­цы верхней конечности могут оказаться «не в форме»; если для сохранения рав­новесия, приходится схватиться за что- нибудь сзади, чтобы не упасть; при ката­нии на лыжах, во время опоры на лыж­ную палку, находящуюся позади корпу­са; во время падения назад при опоре на вытянутую руку; при ударе по летящему теннисному мячу; при падении на льду; при мошных толчковых движениях руки на старте лыжного соревнования и т. д. Боль в плече появляется через несколько часов после травмы. В общем пациент может точно установить, что и когда по­служило причиной перегрузки МЫШЦ верхней конечности.

Подостная мышца в отличие от над­остной сильнее активируется при вы­полнении необычных, резко совершае­мых движений, а не при рутинной рабо­те, сопровождающейся длительной пе­регрузкой подостной мышцы.

Baker [2] установил, что у 20—30 % лиц, пострадавших в дорожно-транс­портных происшествиях, в полостных мышцах появились активные миофас­циальные триггерные точки, вне зависи­мости от направления силы, которая приходилась на мышцы плеча и, в част­ности, на полостную мышцу. Это не­сколько меньше числа миофасциальных триггерных точек, которые развились у этих лиц в надостной мышце.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(рис. 22.3)

Обхватывающий круговой тест являет­ся скрининг-тестом для выявления огра­ничения функции мышц плечевого пояса вследствие существования миофасциаль­ных триггерных точек (подробнее см. гл.18 и рис. 18.2). Кистеплечелопаточный тест (см. рис. 22.3) более специфичен для определения сопротивления подостной мышцы, вызванного миофасциальными триггерными точками.

Для выполнения кистеплечелопаточ­ного теста требуются полное приведение и внутренняя ротация руки в плечевом суставе. При этом, поместив кисть за спину, нужно достать противоположную лопатку. В норме кончики пальцев должны доставать по крайней мере до ости лопатки или дальше (см. рис. 22.3). При выполнении этого теста растягива­ются отводящие мышцы и наружные мышцы—вращатели плеча. Если объем подвижности этих мышц (т. е. подост­ной мышцы) ограничен из-за присутст­вия миофасциальных триггерных точек, обусловливающих резкое напряжение и укорочение мышечных волокон подост­ной мышцы, пальцы могут доставать только задний карман брюк на уровне тазобедренных суставов. Это ограниче­ние не зависит от того, активно или пассивно выполняется движение. С дру­гой стороны, если миофасциальные триггерные точки находятся в антагони­стах, в частности в подлопаточной мышце, пациент может достать пальца­ми до позвоночника или еще дальше, если это делается пассивно и подлопа­точная мышца, находящаяся в укоро­ченном положении, не сокращается.

Рис. 22.3. Кистеплечелопаточный тест, за­ключающийся в приведении и внутренней ротации проксимального конца верхней ко­нечности в плечевом суставе. Во время вы­полнения этого активного движения подост­ная мышца оказывается в состоянии растя­гивания, а подлопаточная мышца и широ­чайшая мышца спины—в состоянии укоро­чения. В таком положении кисти может про­явиться некоторое ограничение подвижно­сти. У здоровых индивидов кончики пальцев достигают ости лопатки. Вместе с тем у это­го индивида укорочены верхние конечности, что ограничивает подвижность.

При пальпации подостной мышцы часто выявляются весьма болезненные миофасциальные триггерные точки, да­же если ее мануальный мышечный тест против оказываемого сопротивления безболезненный [31].

Если объем подвижности мышечного комплекса плечевого и локтевого суста­вов ограничен, эти суставы должны быть обследованы на суставную игру [32].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Подостная мышца достаточно часто поражается миофасциальными триггер­ными точками. При обследовании 126 больных установлено, что из подостной мышцы в плечевой сустав боль отража­лась в 31 % случаев; это несколько меньше аналогичного показателя для мышцы, поднимающей лопатку (55 %) [40]. Расе [33] сообщил о сходных на­блюдениях. У здоровых молодых людей латентные миофасциальные ТТ в подо­стной мышце выявлены в 18 % случаев; в мышце, поднимающей лопатку,— в 20 % и в верхней части трапециевидной мышцы — в 35 % случаев [41].

Подостную мышцу на присутствие миофасциальных триггерных точек можно исследовать в положении боль­ного сидя или лежа на здоровом боку, как и при обкалывании этих миофасци­альных ТТ. Пациента, сидящего в крес­ле, просят установить пораженную руку поперек фудной клетки и ухватиться кистью за противоположный подлокот­ник кресла; при этом осуществляется легкое вытяжение подостной мышцы. При поверхностной пальпации над этой мышцей нередко выявляются множест­венные участки болезненности (см. рис.22.1, а). Чаще всего область миофас­циальной фиггерной точки располагает­ся каудальнеє сухожильно-мышечного перехода по медиальной и соседней чет­верти длины ости лопатки (верхний ме­диальный знак X на рис.22.1, а).

Столь же часто встречающаяся мио­фасциальная триггерная точка (верхний латеральный знак X на рис.22, а) обыч­но располагается каудальнеє средней точки ости лопатки, но может смещать­ся латеральнеє к краю лопатки. Она так­же обнаруживается поверхностной паль­пацией. Lange [26] показал расположе­ние этой триггерно-точечной зоны в по­достной мышце лопатки.

Триггерно-точечная область пятни­стой болезненности, откуда, подобно миофасциальной фиггерной точке, мо­жет исходить офаженная боль, опреде­ляется вдоль позвоночного края лопатки (см. рис.22,1, б); она была описана ра­нее [42, 52] и, вполне вероятно, являет­ся зоной энтезопатии на уровне сухо­жильно-мышечного перехода.

Уплотненные пучки мышечных воло­кон, расположенные в этой поверхност­ной мышце, обнаруживаются фуднее, чем можно было ожидать. Локальная су­дорожная реакция во время выполнения струнной пальпации также определяется с трудом. Кожа, прикрывающая этот участок, очень часто бывает утолщенной и уплотненной вследствие панникулеза (уплотнение подкожной жировой клет­чатки). Отраженную боль можно вы­звать или усилить длительным надавли­ванием на активную миофасциальную триггерную точку, находящуюся в под­остной мышце.

Достоверность, с которой можно оп­ределять физикальные признаки мио­фасциальных триггерных точек, оцени­валась четырьмя опытными врачами, которые после 3-часового сеанса трени­ровок до начала выполнения исследова­ния изучили по пяти физикальным ха­рактеристикам миофасциальных триг­герных точек по пять пар мышц (под­остная мышца, широчайшая мышца спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, разгибатели пальцев и грудино­ключично-сосцевидная мышца) у каж­дого из 10 больных [14]. Согласие среди исследователей по поводу характеристик миофасциальных триггерных точек в подостной мышце было достигнуто по следующим вопросам: определение пят­нистой болезненности, уплотненных пучков мышечных волокон, наличие от­раженной боли и воспроизведение сим­птоматической боли, ощущаемой паци­ентом. Вместе с тем согласие по вопросу наличия или отсутствия локальной судо­рожной реакции было не столь едино­душным, и в большей степени это каса­лось подостной мышцы, чем других тес­тированных мышц. Локальную судорож­ную реакцию, особенно в подостной мышце, очень трудно вызвать мануаль­ным способом. Однако когда она на­блюдается, то рассматривается в качест­ве весомого подтверждения наличия ТТ, особенно если производится терапевти­ческое прокалывание миофасциальной триггерной точки. Обучение искусству пальпирования уплотненных пучков мышечных волокон является главным и первостепенным шагом на пути распо­знавания миофасциальных триггерных точек при помощи пальпации.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Случаев сдавления нервов, относя­щихся к миофасциальным триггерным точкам в подостной мышце, не отмечено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Как сдавление/ущемление нервов, так и миофасциальные триггерные точки в подостной мышце могут вызывать боль в плече. Однако латентность проводи­мости по нерву и/или атрофия мышцы свидетельствуют о сдавлении надлопа­точного нерва на уровне руки лопатки, где нерв проходит от надостной мышцы к подостной [15, 20]. При сдавлении нерва на уровне вырезки лопатки пора­жаются как над-, так и подостная мыш­цы. Подтверждением служат результаты магнитно-ядерной томографии или ультразвукового исследования [44].

Если больной обращается к врачу с диагнозом тендинит сухожилия двугла­вой мышцы плеча, а назначенное ему не­сколькими специалистами лечение ока­зывалось неэффективным, тогда, вполне вероятно, у него не был выявлен источ­ник боли — миофасциальные триггер­ные точки, расположенные в подостной мышце и двуглавой мышце плеча.

Плечелопаточный синдром, по мнению Long [30], может возникать на почве су­ществования в подостной мышце мио­фасциальных триггерных точек и усу­губляться болью, отражаемой из мио­фасциальных триггерных точек большой и малой грудных мышц и из длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Миофасциальные триггерные точки подостной мышцы отражают боль соот­ветственно распределению спинномоз­говых нервов на уровне C_v, C_V| и Суп, ко­торую можно ошибочно принять за ра- дикулопатию вследствие заболевания межпозвоночного диска [38], пока не про­явится неврологический дефицит и ди­агноз миофасциальных ТТ не подтвер­дится результатами ЭМГ-исследования.

Затрудняет диагностику и то, что боль, отражаемая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в по­достной мышце, имитирует боль, сопро­вождающую артрит плечевого сустава [38].

Сочетанные миофасциальные триггерные точки

Малая круглая мышца располагается параллельно подостной мышце и явля­ется ее главным синергистом. Кроме то­го, три «семьи» мышц порождают актив­ные миофасциальные триггерные точки в сочетании с подостной мышцей, но у каждого конкретного больного, как пра­вило, вовлекаются мышцы только одной из этих трех «семей». Передняя часть дельтовидной мышцы лежит в эссенци- альной болевой зоне подостной мышцы, и в ней часто появляются сателлитные миофасциальные триггерные точки в от­вет на продолжительную активацию подостных миофасциальных триггер­ных точек. Представители другой семьи являются синергистами надостной и подостной мышц, которые можно срав­нить с двумя «рельсами», поднимающи­ми рычаг вверх и назад так, что можно ожидать двойного повреждения. Двугла­вая мышца плеча также может входить в эту «семью». Третья «семья» включает большую круглую мышцу лопатки и широ­чайшую мышцу спины, которые противо­стоят наружной ротации, вызываемой подостной мышцей.

Антагонисты: подлопаточную и боль­шую грудную мышцы —также необхо­димо проверять на существование соче­танных миофасциальных триггерных то­чек.

Поскольку подостная мышца также входит в группу мышц, составляющих манжетку ротаторов плеча, во время проведения дифференциальной диагно­стики нужно иметь в виду повреждения собственно манжетки ротаторов плеча (см. гл. 21). Это состояние может сопро­вождаться очень сильной болью, огра­ничением объема и дуги подвижности в плечевом суставе.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 22.4).

Если имеется подозрение на повреж­дение манжетки ротаторов, растягивать подостную мышцу не следует. Лечение должно включать методы и способы, ос­нованные не на грубом растягивании мышцы, а на избавлении от боли в пле­чевом суставе посредством надавлива­ния на болезненную миофасциальную триггерную точку, глубокого массажа уплотненных пучков, мышечных воло­кон, выполнения способа «удержания и расслабления» (без изменения объема подвижности в плечевом суставе, кото­рый был нарушен), косвенных способов и/или обкалывания. Некоторым из этих способов избавления от миофасциаль­ных триггерных точек и боли, исходя­щей из подостной мышцы, может пред­шествовать охлаждение аэрозолем (хла­дагент) или пакетом со льдом.

При ограничении суставной игры плечевого суставного комплекса (вклю­чая акромиально-ключичный и груди­но-ключичный суставы) и локтевого сустава ее следует восстанавливать.

Когда нужно удлинить подостную мышцу и дополнительное напряжение не противопоказано, можно также ис­пользовать охлаждение и растягивание, которые выполняются в трех положе­ниях:

(1) кистеплечелопаточный тест вы­полняется в положении больного сидя (см. рис. 22.4, а); (2) положение боль­ного в состоянии расслабления, боль­ная рука укладывается на грудь при полном горизонтальном отведении (см. рис. 22.4, б); (3) кисть больной верхней конечности помешается позади таза на пораженной стороне, когда пациент ле­жит на здоровом боку (см. рис. 22.4, в). Хладагент распыляют, медленно нанося параллельные полосы препарата по хо­ду мышечных волокон от медиальной стороны в латеральную, обрабатывая область болезненного плечевого суста­ва, зону отраженной боли и спускаясь вниз по руке до кончиков пальцев и по поверхности большого пальца кисти (см. рис. 22.4, а, б); так же проводят охлаждение и пакетом со льдом (см. рис. 22.4, б).

Наконец, охлаждают зону отражен­ной боли по задней поверхности шеи. Для ознакомления с деталями удлинения подостной мышцы в каждом из указанных положений см. подпись к рис. 22.4.

тенцем; в—использование охлаждающего аэрозоля (хладагент) в положении больного лежа на здоровом боку, пораженная верхняя конечность находится в положении внутрен­ней ротации, кисть тыльной поверхностью удерживается на разной поверхности таза. Когда врач удерживает лопатку, пациент полностью расслабляет подостную мышцу, позволяя проксимальному концу верхней ко­нечности и локтевому суставу свешиваться аниз, эффективно двигая плечо в направле­нии передней поверхности грудной клетки, увеличивая тем самым внутреннюю рота­цию руки в плечевом суставе.

Рис. 22.4. Положения для выполнения рас­тягивания и охлаждения (стрелки) а—применение хладагента в положении больного сидя, кисть заведена за спину; б— охлаждение с использованием пакета со льдом по направлениям параллельных ли­ний охлаждения, наносимых из аэрозольно­го баллончика, как показано на рис. а. Рука пациента медиально ротирована поперек передней поверхности грудной клетки, что­бы удлинить мышцу При этом врач прочно удерживает лопатку, активная попытка ре- ципрокно угнетает подостную мышцу и по­зволяет ей удлиняться. После охлаждения льдом кожу следует насухо обтереть поло­

Перед окончанием лечения растяги­вают и охлаждают антагонисты — перед­нюю часть дельтовидной мышцы и большую грудную мышцу. Это очень важно, поскольку данные мышцы могут спровоцировать немедленную или от­сроченную активацию сокращения, т. е. активацию латентных миофасциальных триггерных точек в ответ на внезапное укорочение мышцы, возникающее на фоне освобождения от напряжения под­остной мышцы. Лечение заканчивают выполнением активных движений в полном объеме подвижности больной мышцы, а затем накладывают влажное тепло.

Если болезненность на почве сущест­вования миофасциальных триггерных то­чек и локальные судорожные реакции в подостной мышце сохраняются, может оказаться эффективным способ освобож­дения путем надавливания на триггерную точку или глубокий массаж. Целесообраз­но также использовать постизометриче- скую релаксацию этой медиальной рота­торной мышцы (в сочетании с углублен­ным дыханием, когда пациент лежит на спине с отведенной рукой, а локтевой сус­тав разгибают над краем кушетки и сгиба­ют до угла 90°). Для более подробного оз­накомления с этими способом см. главу 3. Поскольку сила тяжести сама по себе спо­собствует внутреннему повороту руки в плечевом суставе, это положение также может использоваться больным при само­лечении в домашних условиях [27—29].

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 22.5)

Рис. 22.5. Обкалывание двух наиболее час­то встречающихся областей расположения триггерных точек в подостной мышце, а—область внутренней триггерной точки. Средним пальцем левой руки врач надавли-

вает напротив нижнего (каудального) края ости лопатки; б—более латеральная триг­герная точка. Безымянным пальцем левой руки врач надавливает на нижний край ости лопатки.

Пациента просят лечь на здоровый бок, верхнюю конечность отводят и сги­бают почти под углом 45', а локоть по­мешают на подушку, которую кладут на кушетку на уровне фудной клетки (см. рис. 22.5). Триггерную точку обнаружи­вают и зажимают между пальцами на­против лопатки. Триггерную точку зон­дируют иглой длиной 3,8 см до тех пор, пока ее кончик не проколет ТТ и не вы­зовет локальную судорожную реакцию и отраженную болевую реакцию, свойст­венную миофасциальной фиггерной

точке. Когда раствор новокаина введен, врач обследует область кончиком иглы, чтобы выявить любую из оставшихся миофасциальных триггерных точек. Rachlin [37) описал такую же технику обкалывания в средней части мышцы. Вместо этого метода обкалывания мож­но выполнить «сухое» прокалывание триггерной точки акупунктурной иглой и быстро обследовать область миофас­циальной триггерной точки с целью вы­явления локальных судорожных реак­ций [16]; этот способ может быть столь же эффективным, как и обкалывание местноанестезирующим препаратом, но вызывает ббльшую постинъекиионную болезненность [17]. Гемостаз осуществ­ляют надавливанием кончиками пальцев во время выполнения обкалывания и после него. Если остаточная болезнен­ность и локальные судорожные реакции сохраняются, оставшиеся миофасциаль­ные триггерные точки выявляют с помо­щью пальпации и зондирования иглой. Во время охлаждения осуществляют полное пассивное растягивание мышцы, а затем выполняют горячее укутывание руки, находящейся в комфортном, ней­тральном положении, или прикладыва­ют к обработанной поверхности грелку- подушку.

Мы не согласны с опубликованными ранее данными [43] и не рекомендуем производить обкалывания у больного, находящегося в положении сидя; проце­дуру выполняют только в положении пациента лежа, чтобы уменьшить веро­ятность обморока и падения больного, если это случится.

Один из врачей описал д-ру Travell инцидент, когда во время обкалывания подостной мышцы по поводу миофас­циальных триггерных точек у больного произошел пневмоторакс. Игла прошла через лопатку и фиброзную мембрану в том месте, где врач ожидал встретиться с костной основой лопатки. В области подостной ямки лопатка может быть тонкой, как лист бумаги. Нужно знать об этом и тонко чувствовать сопротив­ление, неожиданно встречаемое кончи­ком иглы при прохождении в глубину тканей.

Если после обкалывания объем под­вижности при выполнении кистеплече­лопаточного теста остается в значитель­ной степени ограниченным, нужно об­следовать больного на наличие миофас­циальных триггерных точек в супинато­ре — мышце задней области предплечья, так как этот тест может сдерживаться, когда предплечье не полностью прони- руется.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 22.6)

Больной должен избегать привычного напряжения или многократно повто­ряющихся движений верхних конечно­стей, обусловливающих перегрузку по­достной мышцы, например накручива­ния волос на бигуди или попытки дос­тать что-либо со стоящей сбоку от кро­вати тумбочки. Прикроватная тумбочка должна быть придвинута близко к кро­вати. Перед отходом ко сну к поражен­ной области желательно на 15—20 мин приложить грелку-подушку: это помо­жет в значительной степени уменьшить возбудимость миофасциальных триггер­ных точек. Грелку-подушку разрешается

Рис. 22.6. Положение, позволяющее изба­виться от боли, и положение, в котором боль во сне усиливается, если в правой подост­ной мышце есть активные триггерные точки, а— нейтральное положение для избавления от боли, вызванной триггерными точками, при котором больная рука покоится на по­душке: б—положение сильного приведения в плечевом суставе; при этом подостная мышца болезненно растягивается, что мо­жет нарушать сон пациента.

использовать только на низкой регули­ровке. Устанавливать грелку-подушку на высокую регулировку не следует, по­скольку в случае засыпания можно по­лучить ожог.

Если пациент лежит на здоровом бо­ку, под пораженную руку целесообразно подложить подушку (см. рис. 22.6, а). Это поможет избежать чрезмерного рас­тягивания больной подостной мышцы, которое спровоцирует появление отра­женной боли (см. рис. 22.6, б) и нару­шение сна.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подостной мышце, можно «выжимать» и инактивировать, используя их компрессию. Этого можно достичь, если лечь на теннисный мяч, положенный непосредственно под бо­лезненный участок мышцы; масса тела обеспечивает повышенное давление на миофасциальную триггерную точку в те­чение 1—2 мин (см. гл. 18, рис. 18.4). Ле­чение при помощи теннисного мяча яв­ляется одной из разновидностей способа лечения путем надавливания на триггер­ную точку. Его выполняют ежедневно или через день, пока болезненность не исчезнет. Вместо теннисного мяча мож­но использовать теракон (Theracane ®).

Некоторые пациенты предпочитают растягивать мышцу, находясь под теп­лым душем (в положении сидя). Пора­женную руку помешают поперек груди спереди (см. рис. 22.4, б) или сзади (см. рис. 22.4, а). Струи теплой воды направ­ляют на пораженную подостную мышцу и на соседние мышцы.

Эффективным способом саморастя- гивания является постизометрическая релаксация (нарастающее сокращение и расслабление) с углубленным дыханием. Больного учат, как лежать на спине, располагая больную руку так, чтобы локтевой сустав был разогнутым над краем процедурного стола, кровати, со­фы или согнутым под углом 90° [27—29). Когда пациент медленно и глубоко ды­шит и расслабляется во время выдоха, сила тяжести способствует медиальной ротации руки внутрь и обеспечивает полное расслабление латеральных рота­торов верхней конечности в плечевом суставе. Добиться дополнительного ос­вобождения подостной мышцы ОТ МОЩ­НОГО напряжения можно, если повора­чивать руку внутрь, что позволит допол­нительно растянуть мышцу в пределах комфортного объема через это увеличе­ние посредством реципрокного угне­тения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ,

ИСТОРИИ БОЛЕЗНЕЙ

Д-р Travell представила истории болез­ней некоторых пациентов с миофасциаль­ными триггерными точками [45, 50).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (pp. 386, 387 Figs. 6-40, 6-41).

2. Baker BA: The muscle trigger: evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Surg 7:35-44, 1986.

3. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 270, 273-276).

4. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Boni­ca JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990, pp. 947—958 (see p. 949).

5. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability. F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 149— 152)

6. Clemente CD: Gray S Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 523, 524, Figs. 6-46).

7. Ibid. (p. 1209).

8. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 23)

9. Ibid. (Fig. 24).

10. Ibid. (Fig. 33).

11. Ibid. (Figs. 523, 524).

12. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 64).

13. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross- Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 31—35).

14. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69.65—73, 1997.

15. Henlin JL, Rousselot JP, Monnier G, et al.: [Suprascapular nerve entrapment at the spinoglenoid notch). Rev Neurol (Paris) 148(5):362-367, 1992.

16. Hong CZ: Myofascial trigger point injec­tion. Crit Rev Phys Med Rehabil 5:203—217, 1993.

17. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the im­portance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256-263, 1994.

18. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Obser­vations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (Fig. 25, p. 23).

19. lto N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529—1540, 1980.

20. Jerosch J, Hille E, Schulitz KP: [Selective paralysis of the infraspinatus muscle, caused by compression of the infraspinatus branch of the supraspinatus muscle (sic)|. Sportver- letz Sportschaden 1(4):231—233, 1987.

21. Judovjch B, Bates W: Pain Syndromes: Treatment by Paravertebral Nerve Block. Ed. 3 F. A. Davis. Philadelphia, 1949 (Fig. 6, pp. 127, 128).

22. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 2:175—190, 1938 (pp. 179, 184, Fig. 7).

23. Kelly M: The nature of fibrositis 1. The my- algic lesion and its secondary effects: a re­flex theory. Ann Rheum Dis 5:1-7, 1945.

24. Kelly M- Some rules for the employment of local analgesia in the treatment of somatic pain. Med J Aust 1:235—239, 1947 (Table I)

25. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 3. Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 281).

26. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Munchen, 1931 (Fig. 40B, p. 129).

27. Lewit K. Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Locomotor System. Ed. 2. But- terworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 204, 205).

28. Lewit K: Role of manipulation in spinal re­habilitation. Chapter II. In: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Guide. Edited by Liebenson C. Williams & Wilkins, Balti­more, 1996 (p. 208).

29. Liebenson C: Manual resistance techniques and self-stretches for improving flexibility/ mobility. Chapter 13. In: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner's Guide, Edited by Liebenson C. Williams & Wilkins, Balti­more, 1996, pp. 253—292 (see pp. 282— 283).

30. Long C, 11: Myofascial Pain Syndromes: Part II — Syndromes of the head, neck and shoulder girdle. Henry Ford Hosp Med Bull 4:22-28, 1956 (p. 26).

31. Maigne R: Diagnosis and Treatment of Pain of Vertebral Origin: A Manual Medicine Ap­proach. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (p. 371).

32. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.

33. Pace JB: Commonly overlooked pain syn­dromes responsive to simple therapy. Post­grad Med 58:107—113, 1975 (Fig. 3, p. 110).

34. Pernkopf E: Atlas of Topographical and Ap­plied Human Anatomy, Vol 2. W. B. Saun­ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 28).

35. Ibid. (Figs. 44, 60).

36. Pink M, Jobe FW, Perry J: Electromyo­graphic analysis of the shoulder during the golf swing Am J Sports Med Щ2):137—140, 1990.

37. Rachlin ES: Injection of specific trigger points, Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES, Mosby, St. Louis, 1994:197-360 (see pp. 322— 325).

38. Reynolds M D: Myofascial trigger point syn­dromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62111-114, 1981 (Tables I and 2).

39. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62107-110, 1981.

40. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle Northwest Med 54:980—984, 1955.

41. Sola AE, Rodenbetger ML, Gettys BB: In­cidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585— 590. 1955.

42. Sola AE, Williams RL: Myofascial pain syn­dromes. J Neurol 691—95, 1956 (pp. 93, 94, Fig. 2).

43. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­zig, 1922 (p. 323).

44. Takagishi K, Maeda K, Ikeda T, et al.: Ganglion causing paralysis of the supras­capular nerve. Diagnosis by MRI and ultra­sonography. Acta Orthop Scand 62(4):391 — 393, 1991.

45 Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine in- flltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 71.13—22, 1949 (Figs. 2 and 3, Case 3, pp. 17 and 18).

46. Travell J: Ethyl chloride spray for painful muscle spasm. Arch Phys Med Rehabil 22:291—298, 1952 (p. 293).

47. Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by C. Ragan. Josiah Масу, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 90, 91, 93).

48. Travell J, Berry C, Bigelow N: Effects of re­ferred somatic pain on structures in the ref­erence zone. Fed Proc 3:49, 1944.

49 Travell J, Rinzler S, Herman M: Pain and disability of the shoulder and arm: treatment by intramuscular infiltration with procaine hydrochloride. JAMA /26:417-422, 1942 (Fig. 2B)

50. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333— 338, 1948 (Fig. I, Cases 1 and 3).

51. Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­sis of pain. Postgrad Med 11:425—434, 1952.

52. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syn­drome. J Am Osteopath Assoc 72.697—710, 1973 (Fig, 28).

53. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (Fig. 12-2, p. 211).