ГЛАВА 15 Приводящие мышцы бедра

Длинная, короткая и большая приводящие мышцы и тонкая мышца

«Явные нарушители спокойствия»

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отражен­ная от іршгерньїх точек (ТТ) в длинной и короткой приводящих мышцах бедра (mm.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

{рис. 15.1—15.3)

Характер распространения отражен­ной боли и ограничения функций, вы­зываемых триггерными точками (ТТ) в приводящих мышцах, за исключением задней части большой приводящей мышцы, бывает таким, как и ожидается, Поэтому эти мыщцы и называют «явны­ми нарушителями спокойствии». Наибо­лее часто встречающейся причиной бо­лей в паху служат ГГ в длинной приво­дящей мышде [97, 98|.

Длинная и короткая приводящие мышцы

Авторы не выделяют отличий в харак­тере распространения боли, отраженной от длинной и короткой приводящих мыши (см. рис. 15.1). Эти ТТ проециру­ют боль как в дистальном, так и в про ксимальном направлении. Проксималь­ное распределение отмечается всегда. Боль ощущается внутри паховой облас­ти и несколько проксимальнеє ее, а гак- редины вверх до обпасти паха и промеж­ности и вниз вдоль колена и голени до го­леностопного сустава. При отведении бедра оказывают плавное надавливание для достижения полного расслабления мышцы. Заканчивают процедуру прикла­дыванием влажного горячего компресса и выполнением полного объема движений. Обкалывание миофасциальных триг­герных точек и растягивание длинной приводящей и тонкой мышц напоминают таковые при ТТ в других поверхностных мышцах. При обкалывании ТТ в длинной и короткой приводящих мышцах необхо­димо избегать повреждения бедренной артерии. Очень трудно бывает локализо­вать и провести обкалывание ТТ в боль­шой приводящей мышце. Эта мышца яв­ляется довольно массивной и на большем протяжении покрыта другими мышцами. К корригирующим действиям относятся предотвращение длительной обездви­женности этих мышц в укороченном со­стоянии, коррекция системных факторов, обусловливающих длительное существо­вание ТТ, и адекватный комплекс упраж­нений для самостоятельного растягива­ния мышц.

же по передневнутренней поверхности верхних отделов бедра. Боль от этих ТТ отражается в дистальном направлении по передневнутренней поверхности ко­лена и может иметь разлитой характер, распространяясь книзу над большебер­цовой костью (см. рис. 15.1). Это рас­пределение боли было неоднократно описано и проиллюстрировано [93, 94, 97, 98, 100]. ТТ, расположенные в более проксимальной части мышц, обычно от­ражают боль кверху в паховую область, а ТТ, расположенные и более дистальной части мыши,— книзу в область колена и большеберцовой костн [97].

Рис. 15.1. Передняя проекция правых длинной и короткой приводящих мышц, а также сложный характер боли (тем­но-красный цвет), отражен­ной от ТТ (X) в этих двух мыш­цах (светло-красный цвет) Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным крас­ным цветом точками обозна­чена разлитая болевая зона

Kelly ]52, 53] обнаружил, что болез­ненная точка в длинной приводящей мышие в месте ее проксимального при­крепления отражает боль в колено, а так­же вызывает ригидность. Long ]6l] отме­тил, что при синдроме длинной приводя­щей мышцы, обусловленном ее ТГ, боль отмечается по внутренней поверхности бедра около паховой области, в непо­средственной близости от медиальной части паховой связки и поверхность

вдоль передневнутренней части бедра к колену. Часто они сопровождаются фе­номеном «образования геля» (уплотнен­ные пучки мышечных волокон).

Kellgren [51] описал боль, отражен­ную от длинной приводящей мышцы, после введения в нее 0,1 мл 6 % физио­логического раствора. Распределение боли соответствовало таковому, пред­ставленному на рис. 15 1, за исключени­ем того, что она не распространялась ниже колена.

У детей [17] эссенциальная болевая зона при ТТ в длинной приводящей мышие находится дистальнеє паховой связки. Разлитая болевая тона распро­страняюсь на передневнутрениюю по­верхность бедра, внутреннюю поверх­ность колена и верхние две трети внут­ренней поверхности голени.

Большая приводящая мышца

При наиболее часто встречающейся локализации миофасциальных ТТ в средней части большой приводящей мышцы, в области ТТ], боль отражается вверх в паховую область под паховой связкой, а также вниз по передневнут­ренней поверхности бедра около колена (см рис 15 2, а). Эта паховая боль бы­вает глубокой, как будто бы из тазовой полости, но при этом пациент не может связать ее с каком-либо структурой в полости таза Многие больные не имеют правильного представлення о точном местонахождении паховой области Если пациен т применяет этот описательны и термин, его нужно попросить указать точную локализацию боли. Пахом ино­гда назь вают переднюю складку в месте перехода бедра в туловище [96].

части бедра; б—(среднесагиттапьная про­екция) распределение боли, отраженной от области ТТ_г. Эти триггерные точки выявля­ют в проксимальном отделе седалищно-мы­щелковой части большой приводящей мыш­цы медиальнее и глубже большой ягодичной мышцы; в—(задняя проекция) топографиче­ская анатомия мышцы и локализация наибо­лее часто встречающихся триггерных точек.

Ч \\ '

Рис. 15.2. Распространение боли (темно­красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правой большой приводящей мышце (светло-красный цвет) Эссенци- апьная болевая зона окрашена сплошным красным цветом; точками обозначена раз­литая болевая зона.

а—(передняя проекция) распределение бо­ли отраженной от области ТТ, а средней

Боль, отраженную от ТТ в более про­ксимальной области ТТ₂ в большой при-

водяшеіі мышце, обычно описывают как генерализованную боль в полости таза, но иногда она захватывает лобко­вую кость, влагалище, прямую кишку и (реже) мочевой пузырь (рис. I5.2, б). Могут отмечаться стреляющие боли внутри таза, взрывающиеся как петарды.

Тонкая мышца

ТТ в тонкой мышце индуцируют ло­кальные резкие жгучие (но не колющие) поверхностные боли, распространяю­щиеся кверху и книзу но внутренней поверхности белра (см. рис. 15.3).

2. АНАТОМИЯ

(рис. 15.4—15.8)

Приводящие мышцы располагаются в медиальных отделах бедра между мы­шечной группой четырехглавой мышны бедра спереди и мышцами— сіибателя- мн голени сзади. Впереди расположена длинная приводящая мышна, короткая приводящая мышца занимает промежу­точное положение, а большая приводя­щая мышца находится позади всех.

Четвертая приводящая мышна, гре­бенчатая (гл. 13), располагается не­сколько впереди и выше короткой при­водящей мышцы. Из всех этих мышц только лишь тонкая мышна пересекает два сустава— тазобедренный и колен­ный.

Длинная и короткая приводящие мышцы

(см. рис. 15.4 и 15.5)

Рис. 15.3. Распределение по внутренней поверхности бед­ра боли (темно-красный цвет), отраженной от триггер­ных точек (X) в правой тонкой мышце (светло-красный

цвет) Сплошным красным цветом окрашена эссении- альная болевая зона: точками обозначена разлитая боле­вая зона.

Длинная приводящая мышца распола­гается поверхностнее всех и больше всех контурируется от передневнутренней

поверхности бедра. В проксимальном отделе она прикрепляется узким пло­ским сухожилием к относительно не­большому участку на ниружной поверх­ности тазовой кости между лобковым сочленением и запирательным отверсти­ем (см. рис. 15.4) [27, 67J. Ее волокна изгибаются книзу, кнаружи и назад, чтобы в дистальном отделе прикрепить­ся к шероховатой линии на уровне сред­ней трети бедра. Шероховатая линия проходит вниз по задней поверхности бедренной кости и является также ме­стом прикрепления для медиальной ши­рокой мышцы бедра на внутренней сто­роне, и для большой приводящей мыш­цы на наружной стороне, причем по­следняя обвивает сзади длинную н ко­роткую приводящие мышиы (см рис 15.5 и 15.7) Волокна длинной приводя­щей мышцы часто смешиваются с тако­выми медиальной широкой мышцы бед­ра в области их дистального прикрепле­ния к бедренной кости. Длинная приво­дящая мышиа может объединяться вы­ше с гребенчатой мышцей, в этом слу­чае они полностью закрывают корт кую приводящую мышцу спереди.

При взгляде спереди короткая приво­дящая мышца частично покрыта гребен­чатой мышцей в проксимальном и длинной приводящей мы ні ией в дис­тальном отделе (с\ рис. 15.5) Она на­ходится посередине между этими двумя приводящими мышцами спереди и большой приводящей мышцей сзади. Проксимальное прикрепление короткой приводящей мьшшы к нижней ветви лобковой кости окружено тонкой мыш­цей с внутренней стороны, наружной запирательной мыпшей снаружи и. от­части, большой приводящей мышцей сзади [2]. В дистальном отделе короткая приводящая мышиа прикрепляется к шероховатой линии сразу же кнаружи и позади длинной приводящей мышцы, а большая приводящая мышца прикреп­ляется кнаружи и позади короткой при­водящей мышцы 143] Медиальная ши­рокая мышца белра прикрепляется ме- диальнее всех этих приводящих мышц, таким образом покрывая нижнюю часть .длинной и большой приводящих мыши спереди [27, 73].

Большая приводящая мышца

(см. рис. 15 6 и 15.7)

Большая приводящая мышца — это крупная и на большем протяжении глу­боко расположенная мышца. Bardeen

Гребенчатая мышца (отсечена)

Большая приводящая мышца (наименьшая приводящая часть)

Запирательное отверстие Лобковая кость

Надколенник

Короткая приводящая мышца Длинная приводящая мышца Большая приводящая мышца

Большая приводящая мышца (заднее прикрепление)

Короткая приводящая мышца (заднее прикрепление) Длинная приводящая мышца (заднее прикрепление) Большая приводящая мышца (заднее прикрепление)

Бедренная

кость

Большая приводящая мышца (седалищно­мыщелковая часть) Сухожильная (приводящая) расщелина

Рис 15 4. Места прикрепления правой груп­пы приводящих мышц, передняя проекция Гребешковая мышца отсечена и большей частью удалена (светло-красный цвет) Наиболее поверхностная длинная приводя­щая мышца также окрашена в светло-крас­ный цвет Короткая приводящая мышца (красный цвет средней интенсивности) распространяется дистально лишь до сред­

[13] описал ее в визе трехкомпонентно­го образования- наиболее передняя и верхняя наименьшая приводящая мыш­ца (первая часть), средняя (вторая) часть и расположенная сзади (в большей мере седалишно-мышелковая) третья часть. Эта конфигурация сопоставима с тако­вой других трех приводящих мышц бед­ра (гребенчатая, короткая и длинная приводящие мыишы) Верхняя из трех частей большой приводящей мышцы, известная также под именем наимень­шей приводящей мышцы, прикрепляет­ся к тазовой кости спереди от места прикрепления средней части, ее волокна ней части бедренного прикрепления длин ной приводящей мышцы и глубже ее Боль­шая приводящая мышца (темно-красный цвет) находится глубже всех (позади) и яв­ляется самой крупной из приводящих мышц. Схематически указаны места прикрепления этих мышц к задней поверхности бедренной кости.

расположены наиболее горизонтально. Средняя часть может перекрывать наи­меньшую приводящую мышцу сзади. В этом случае эти промежуточные во­локна проходят в более косом направле­нии. В проксимальном отделе брюшко третьей (более задней или седалищно- мышелковой) части прикрепляется к бугристости седалишнон кости. Некото­рые из ее волокон ориентированы в ко­сом направлении, но большинство про­ходят почти вертикально.

Самая верхняя часть большой приво­дящей мышцы (наименьшая приводящая мышиа) расположена впереди всех ос-

Большая

приводящая мышца (заднее прикрепление)

Гребенчатая мышца (отсечена)

Бедренная кость

Гребенчатая мышца (отсечена и отогнута)

Надколенник

Бугристость седалищной кости

Длинная приводящая мышца (отсечена и отогнута)

Нижняя ветвь лобковой кости

Короткая приводящая мышца

Большая приводящая мышца (наименьшая приводящая часть) Большая приводящая мышца (средняя часть)

Большая приводящая мышца (седалищно-мыщелковая часть)

Сухожильная (приводящая) расщелина

Короткая приводящая мышца (заднее прикрепление) Длинная приводящая мышца (отсечена)

Длинная приводящая мышца (заднее прикрепление)

Большая приводящая мышца (заднее прикрепление)

Рис. 15.5. Места прикрепления правых глу­боких приводящих мышц, передняя проек­ция Покрывающие гребешковая и длинная приводящая мышцы отсечены и отогнуты {светло-красный цвет) Короткая приводя­щая мышца {красный цвет средней интен-

тальных частей Ее волокна располагают­ся почти горизонтально. Они лишь слег­ка отклоняются книзу от их медиального (переднего) прикрепления к нижней вет­ви лобковой кости до латерального (зад­него) прикрепления к бедренной кости, начинаясь сразу же под малым вертелом и спускаясь вниз вдоль верхней части шероховатой линии (см. рис. 15.4—15.6). Эта передняя верхняя часть большой приводящей мышиы обычно образует отдельное брюшко мышиы.

Средняя часть большой приводящей мышиы имеет веерообразную форму (см. рис. L5.5 и 15.6) и может наклады­ваться на наименьшую приводящую мышиу. Ее проксимальная верхушка прикрепляется вдоль ветви седалмшной сивности) располагается кпереди от круп­ной большой приводящей мышцы {темно­красный цвет). Схематически указаны мес­та прикрепления приводящих мышц к бед­ренной кости

кости между бугристостью седалишной кости и нижней ветвью лобковой кости. От верхушки мышиа расходится вееро­образно и прикрегишегея в дистальном отделе вдоль шероховатой линии вниз к сухожильной (приводящей) расщелине, через которую проходят бедренные со­суды. Верхнее расширение этой расще­лины часто разделяет среднюю и зад­нюю части большой приводящей мыш­иы (см. рис 15.5 и 15.7) [7J.

Нижняя ветвь кости

Большая приводящая мышца (седалищно­мыщелковая часть)

Сухожильная (приводящая) расщелина

Бугристость седалищной кости

Большая приводящая мышца (наименьшая приводящая часть)

Бедренная кость

Большая приводящая мышца (средняя часть)

Рис. 15.6. Места прикрепления (задняя проекция) правой большой приводящей мышцы {красный цвет); видно разделение между тремя частями мышцы

Большая часть волокон массивной сетапишно-мышелковой части большой приводящей мышпы проходит верти­кально (см. рис. 15.6 и 15.7). Эти волок­на в проксимальном отделе прикрепля­ются в области бугристости седалишной кости и на некотором расстоянии нпере-

ди вдоль ветви седалищной кости, дале­ко позади других двух частей мышиы. Как видно на передней, задней и сред­ней проекціях (см. рис. 15.5—15.7), во­локна, идущие вдоль верхнего медиаль­ного края этой седалищно-мыщелковой части, закручиваются вокруг средней части. Это обусловливает сосредоточение большинства волокон большой приво­дящей мышиы в месте ее прикрепления к бугристости седалишной кости. В дис- тсыьнои части крупная третья часть на большем протяжении прикрепляется широким сухожилием к приводящему бугорку медиального мышелка бедрен­ной кости. Некоторые волокна прикре­пляются к фиброзному утолщению, за вершают пространство между приводя­щим бугорком и сухожильной (приводя­щей) расщелиной (см. рис. 15 6) [27]. Эта часть большой приводящей мышцы сходна с мышией — сгибателем голени.

за исключением того, что она не пересе­кает коленный сустав. Ее иннервирует седалишпый иерв.

Bardeen [13| обнаружил, что большая прі водящая мышца образует углубление, в котором лежат медиальные мышцы — сги- батечи голени (полуперепончатая и полу- сухожильная) Иноіда это видно очень четко [8]. Дно углубления образовано пре­имущественно средней частью, а медиаль­ная стенка — седа, ищно-мьішелковоіі ча­стью большой приводяшей мышиы. Такая конфигурация третьен части большой яго­дичной мышиы, как правило, бывает сла­бо представлена на обычных поперечных срезах, однако легко визуализируется на срезах, проведенных Bardeen [13]. Таким образом, брюшко большой приводящей чьи иы располагается глубже и мєдналь­неє позу перепончатой и полусухожильной мыши Анатомия приводящего канала и приводящей расщелины описана в разделе 10 «Ушемлснис/сдавленис*.

Лобковая кость

Надколенник

Бугристость седалищной кости

Большая приводящая мышца (седалищно­мыщелковая часть)

Большая приводящая мышца (средняя часть)

Сухожильная (приводящая) расщелина Медиальный мыщелок бедренной кости

Длинная приводящая мышца

приводящая

мышца

Рис. 15.7. Места прикрепления (медиальная проекция) правой длинной (светло-красный цвет), короткой (красный цвет средней ин­тенсивности) и Большой (темно-красный цвет) приводящих мышц На этом необыч­ном рисунке показана основа функциональ­ного различия между седалищно-мыщелко-

Большая приводящая мышца сравнима на поперечном срезе латеразьнои широкой мыш­цей бедра в верхней и сроднен ірені бедра [78]: латеральная широкая мышца бедра — самая крупная из группы четырехглавой мышиы Белра Большая приводящая мыш­иа занимает третье место ио массе (505 г), что составляет более двух третей гаковои большой ягодичной мышцы и немногим меньше массы всех трех мышц — сгибателей голени (638 г) [102] Таким образом, эта при­водящая мышиа. напоминающая мышиы — сгибатели голени, тяжелее любой из настоя­щих мы їм и —сгибателей і олени 1102|

Тонкая мышца

(см. рис 15.8)

Длина поверхносіной тонкой мышны превосходит таковую медиальной части бедра. Мышца псресскаст лпа сустава.

вой частью большой приводящей мышцы и остальными приводящими мышцами, т е ее более заднее прикрепление к тазовой и бед­ренной костям таким образом что она мо­жет разгибать бедро в тазобедренном сус­таве

Рис. 15.8. Места прикрепления (ме­диальная проекция) правой тонкой мышцы (красный цвет)

Передняя верхняя подвздошная ость

Нижняя ветвь лобковой кости, лобковая дуга

Надколенник

Большеберцовая

кость

Бугристость

седалищной

кости

тазобедренный и коленный (см. рис 15 8, медиальная проекция). Большая часть мышиы в се взаимоотношении с другими мышцами бедра видна на пе­редней проекции на рис. 14.13 (см гл. 14), а также на поперечном срезе на уровне середины бедра на рис 14 8 (так­же см гл. 14). Эта тонкая плоская мыш­ца в проксимальном отделе прикрепля­ется к наружной поверхности нижней арки таза в месте соединения тела и нижней ветви лобковой кости. В дис­тальном отделе тонкая мышиа прикре­пляется к медиальной поверхности большеберцовой кости дистальнеє ее мыщелка. Здесь ее сухожилие объединя­ется с сухожилиями портняжной и по- лусухожильной мыши и образует гуси­ную ланку (см. рис. 15.8 и рис. 12.7 н гл. 12). Сумка гусиной лапки расположена между этими сухожилиями и больше­берцовой костью [27].

Тонкая мышца является второй по дли­не среди всех мышц гела (не считая круп­ных включений) после портняжной [102]. В одном исследовании описана иннерва­ция гонкой мышны рассеянными оконча­ниями двигательных нервов, что подтвер­ждается микроскопическими данными о том. что в ее состав входят параллельные мучки коротких волокон, снизанных меж­ду собой последовательно |29|. Другой ав­тор [26] описал и проиллюстрировал два четко различимых пучка концевых нерв­ных окончании, как если бы мышиа раз­ливалась из двух миобластов, которые по- следовтгельно сливались в средней части мыишы. (Брюшки прямой мышцы живота и полусухожильной мышцы тоже разделе­ны таким образом, и это приводит к огра­ничению длины их волокон.)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Длинная, короткая и большая приводящие мышцы

Все три приводящие мышны представ­лены на передней проекции с соответст­вующими сосудами и нервами, проходя­щими через приводящий канал |3, 77|. а также на поперечном срезе [1. 39. 76]. Места их костных прикреплении показа­ны в проксимальных и дистальных отделах 12. 43. 75]. попробно в проксимальном от­деле в области таза |67|. подробно в дис- тапі пом отделе [68]. а также все вместе на схеме [5].

Длинная приводящая мышиа иллюст­рирована изолированно на передней про­екции без сосудов и нервов [73], а также

вместе с короткой приводящей мышцей [88]. Длинная приводящая мышиа видна на передней проекции вместе с сосудами и нервами и портняжной мышцей [37], и на переішешугренней проекции в связи с нервно-сосудистыми образованиями, про­ходящими через приводящий канал |38[. Длинная [21] н короткая [20] приводящие мышцы показаны на протяжении всей длины на серии поперечных срезов. При фотографировании контуров поверхности тела визуализировали массу приводящих мыши [60] и длинную приводящую МЫШ­ЦУ [34].

Как было отмечено ранее, большую приводящую мышцу часто изображали вместе с длинной и короткой приводящи­ми мышцами. На фотографии [89] боль­шой приводящей мышцы видна ее наибо­лее проксимальная часть, наименьшая приводящая мышца, без сосудисто-нерв­ных образований. На передней проекции видны все трн мыишы вместе с сосудисто­нервными образованиями [74].

Задние проекции большой приводящей мышиы без сосудисто-нервных образова­ний иллюстрируют, насколько небольшая часть этой мышцы находится непосредст­венно под кожей в верхней части бедра [36] и по всей длине белра [42, 90]. На од­ной задней проекции показана вся мыш­ца, а покрывающие ее образования удале­ны, при этом становится видной четкая граница между ее средней и задней частя- ми, где проходят бедренные артерии И ве­ны [71- Подробно представлено прикреп­ление ее сухожилия к медиальному мы- шелку бедренной кости [70].

На задней проекции бедра представле­на взаимосвязь среднего и дистального от­делов задней части большой приводящей мышцы с седалищным нервом и сосудами, проходящими через сухожильную (приво­дящая) расщелину [78]. На одной задней проекции показана взаимосвязь большой приводящей мышиы с покрывающими ее мышцами, их взаимосвязь с седалищным нервом, а также углубление в большой приводящей мышце, в которое заходят мышцы — сгибатели голени [8]. Показан седалищный нерв, проходящий между большой приводящей мьшшей спереди и мышцами — сгибателями голени сзади [8, 78]. На серии поперечных срезов пред­ставлено брюшко большой приводящей мышпы [24], а также ее самая верхняя часть — наименьшая приводящая мышиа ]23]. Все отделы большой приводящей мышцы представлены на сагиттальных срезах [35, 66]. Схематическое изображе­ние мышцы в передней и задней проекци­ях демонстрирует переплетение ее верх­них, почти горизонтальных волокон с продольными медиальными волокнами [49].

Тонкая мышца

Гонкая мышца видна в передней про­екции без сосудисто-нервных образований на рисунках [4. 73] и на фотографиях [88, 891, а также на рисунках без сосудисто­нервных образований [3, 37J. Мышца представлена с медиальной стороны в полную длину без сосудисто-нервных об­разований [6, 41] и подробно в месте ее прикрепления пои коленом |44, 79]. На задней проекции она показана без сосуди­сто-нервных образований [42]. Подробно указаны ее костные прикрепления [9. 10, 43, 45, 75] к газовой костн [67] н в области колена [69, 80]. Тонкая мышца показана на поперечном срезе [1]. на трех попереч­ных срезах [39, 76] и на полной серии по­перечных срезов [22]. В сагиттальной про­екции она видна на рисунке [35] и на фо тографии ]66].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Длинная, короткая приводящие мышны, а также первая (наименьшая приводящая) и вторая (средняя) части большой приводящей мышцы иннерви­руются передней ветвью запирательного нерва (проиллюстрировано [72]). Этот нерв включает волокна поясничных спинномозговых нервов 2, 3 и 4 [16, 27]. Наименьшая часть большой приводя­щей мышцы может также иннервиро­ваться волокнами ветви нерва, идущего к квадратной мышце бедра, располо­женной краниальнее малой приводящей мышцы и параллельно ей [13]. Седа- лишно-мыщелковая («подколенного су­хожилия») часть большой приводящей мышцы получает иннервацию через се­далищный нерв [27] из 4 и 5 пояснич­ных и 1 крестцового спинномозговых нервов [40].

Передняя ветвь запирательного нерва также иннервирует тонкую мышцу, но лишь от поясничных нервов 2 и 3 [27].

4, ФУНКЦИЯ

При ходьбе и беге в различном темпе длинная приводящая мышца активизи­руется в фазу подьема стопы, а большая приводящая мышца — в фазу установки стопы. Большая приводящая мышца принимает участие в подъеме по сту­пенькам, но не активизируется при

спуске. Она также активизируется при торможении лыжами во время спуска по лыжной трассе и при сжимании коленя­ми боков лошади во время верховой езды.

По-видимому, приводящие мышцы выполняют различные функции при ходьбе. В раннюю фазу подъема стопы большая приводящая мышца перемеща­ет ногу к средней линии; в позднюю фа­зу подъема стопы приводящие и тонкая мышцы участвуют в усилении и под­держке сгибания в тазобедренном суста­ве при движении ноги вперед [84]. В са­мую раннюю фазу установки стопы тон­кая мышиа может помогать другим мышцам гусиной лапки и медиальной широкой мышце бедра в контроле валь- гусного искривления колена при пере­мещении массы гела на эту стопу [84]. В раннюю фазу установки стопы седа­лищно-мыщелковая часть большой при­водящей мышцы находится в таком по­ложении, чтобы помочь мышцам — сги­бателям голени и большой ягодичной мышце преодолеть тенденцию к сгиба­нию в тазобедренном суставе, обуслов­ленную влиянием массы тела. В позд­нюю фазу установки столы, по мере пе­реноса массы тела вперед и через сред- ІПОЮ линию на другую стопу, длинная и большая приводящие мыишы ограничи­вают отведение ноги, контролируют пе­ренос массы тела и обеспечивают равно­весие [84].

Действия

По общему мнению, основное действие тонкой и трех приводящих мыши — это приведение бедра в тазобедренном суставе [14, 27, ЗО, ЗІ. 851.

Длинная, короткая и передняя (верх­няя) часть большой приводящей мышцы способствуют сгибанию и внутренней ро­тации белра |30]. Задняя (седалищно-мы­щелковая, «подколенною сухожилия») часть большой приводящей мышцы дейст­вует в качестве разгибателя бедра |27_ 85] и по данным ЭМГ не участвует в сгибании [14]. Ее влияние на ротацию не вполне яс­но [14].

Эти мышцы находятся в активном со­стоянии в сочетании сгибания и разгиба­ния в коленном суставе у детей и в мень­шей степени у взрослых [И]. Они могут способствовать стабилизации.

Из четырех приводящих мышп, пред­ставленных в этой главе, лишь волокна тонкой мышцы пересекают как тазобед­ренный, так и коленный суставы. Тонкая мышна является преимущественно приво­дящей мышцей бедра [15, 27, 50, 85]. Она в некоторой степени способствует сгиба­нию в тазобедренном суставе [31]. Мышца участвует е сгибании в коленном суставе только в том случае, если колено находит­ся в разої нутом состоянии, и осуществля­ет внутреннюю ротацию голени при разги­бании в коленном суставе |15, 27, 50].

Функции

При ходьбе ЭМ Г-исследование с ис­пользованием игольчатых электродов в длинной приводящей чышне постоянно демонстрировало ее активность незадолго до отрыва стопы от земли, во время и сра зу же после этого. Большая приводящая мышиа активна сразу же перед установкой стопы, во время и сразу же после этого £28, 47, 62]. Не было указано, о какой именно части большой приводящей мыш­цы шла рель, но, по-видимому, о седа- лишно-мышелковой. Basmajian и Deluca [14] отметили, что передняя часть боль­шой приводящей мышиы была почти по­стоянно активна во время ходьбы, тогда как в седалишно-мшцелковой части отме­чалась двухфазная активность, характер­ная для мышц — сгибателей голени

При увеличении скорости ходьбы воз­растает интенсивность и длительность пи­ковой ЭМГ-активности в большой приво­дящей мышце в фазу установки стопы [47], активность возникает в начале цикла

[62] . Значительное усиление ЭМГ-акгив- ности отмечалось ирн наклоне вперед во время ходьбы [47]. При восхождении по ступенькам в большой приводящей мыш­ие зафиксирована яркая вспышка актив­ности в начале фазы установки стопы, а при спуске активность отсутствует полно­стью ]62|.

При более энергичной активности во время бега в различном темпе в длинной приводящем мышие основной (при ходь­бе) характер активности не изменяется, но несколько увеличивается ее длительность

[63] .

Из-за отсутствия разумного объяснения такой активности при ходьбе Basmajian и Deluca сделали вывод о том, что актив­ность приводящих мышц носит рефлектор­ный характер и что эти мышцы нс являют­ся первичными приводящими мышцами.

Большая приводящая мышца участвует во внутренней ротации бедра при тормо­жении лыжами во время спуска по лыж­ной трассе и при сжимании коленями бо­ков лошади во время верховой езды [85].

Вгоег и Hourz 1191 обнаружили, что во время движений правой руки при заняти­ях некоторыми видами спорта ЭМГ-ак- тивность в правой гонкой мышие, зареги­стрированная при помоши игольчатых электродов, была равна таковой в проти­воположной левой мышце, а иногда и превышала ее. Наибольшая ЭМГ-актив- ность в тонкой мышие отмечалась при прыжках на одной ноге во время игры в волейбол или баскетбол. Кроме того, зна­чительное усиление активности наблюда­ли во время подачи мяча при игре в тен­нис, а также при ударе по мячу. Не ис­ключено, что в этих зарегистрированных при помощи поверхностных электродов сигналах значительный вклад внесла ЭМГ-активность в большой приводящей мышце.

У больного с удаленной длинной при­водящей мышцей отмечалась полная ком­пенсация, обусловленная гипертрофией остальных приводящих мыши, при этом не возникало никаких затруднений при ходьбе по ровной поверхности и ступень­кам, а также во время прыжков [6-1]. Пол­ное удаление короткой, длинной и боль­шой приводящих мышц вызвало потерю силы около 70 %, однако практически не привело к нарушениям при ходьбе, подъе­ме по ступенькам и прыжках [64].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

В приведении бедра, помимо приво­дящих мышц, участвуют также гребеш- ковая и тонкая мышцы. .Этому движе­нию противостоят средняя и малая яго­дичные мышиы, а также напрягатель широкой фасции. Приводящие мышиы участвуют во внутренней ротации вме­сте с передней частью малой ягодичной мышиы и противодействуют наружной ротации, являясь антагонистами боль­шой ягодичной мышцы, задней части малой ягодичной мышцы и подвздош ­но-поясничной мышцы [85].

Волокна средней части большой при­водящей мышцы и короткой головки двуглавой мышцы бедра имеют одина­ковое направление и общие места при­крепления к шероховатой линии вдоль задней поверхности бедренной кости. Вместе эти мышиы кажутся единой, за исключением разделительной линии в месте их общего прикрепления к бед­ренной кости |42|. Таким образом, когда эти две мышцы сокращаются одновре­менно, они действуют вместе благодаря проксимальному прикреплению боль­шой приводящей мышцы к бугристости седалищной кости и дистальному при­креплению короткой головки двуглавой мышцы бедра к головке малоберцовой кости с распространением на латераль­ный мыщелок большеберцовой кости Преимуществом прикрепления к бед­ренной кости являє гея то, что одно окончание этого сложного «двухсустав­ного» образования может прилагать уси­лия независимо от другого. Синергиста- ми этого одновременного разгибания в тазобедренном и сгибания в коленном суставах служат двуглавая мышца бедра (длинная головка), полу перепончатая и полусухожильная мышцы.

В приведении бедра тонкая мышца участвует совместно с тремя приводя­щими мышцами и грсбешковой мыш­цей. В сгибании в коленном суставе гонкая мышца помогает трем приводя­щим мышиам, если колено выпрямлено. Во внутренней ротации ноги в колен­ном суставе она участвует вместе с полу- перепончатой, полусухожилыюй и под­коленной мышцами [85].

6. СИМПТОМЫ

Длинная и короткая приводящие мышцы

У больных с ТТ в этих двух приводя­щих мышцах боли в паху и по внутрен­ней поверхности бедра мог уг возникать только во время энергичной активности или при мышечной перегрузке, но не в покое. Боль усиливается при нагрузке и при резких норовотах в тазобедренном суставе [61]. Больные часто не осозна­ют, насколько ограничено отведение бедра, однако иногда они отмечают ог­раничение наружной ротации.

Большая приводящая мышца

Пациенты с активными ТТ в прокси­мальном отделе большой приводящей мышцы, ТТ,, могут жаловаться на боль внутри газа, которая локализуется во влагалище или прямой кишке или мо­жет быть диффузной и описывается как «боль где-то глубоко внутри». У некото­рых пациентов симптомы появляются лишь во время полового акта. Когда ТТ, активна, пациенты предъявляют жалобы преимущественно на боль по передне- внутренней поверхности белра и в паху.

Больные с активными ТТ в большой приводящей мышпе часто с трудом под­бирают положение НОІИ RO время сна. Как правило, они предпочитают ложить­ся на противоположный бок, при этом нога находится в горизонтальном поло­жении и слегка согнута в тазобедренном суставе, как это бывает, если между ко­лен и голенями положить подушку.

Тонкая мышца

Обычно ТТ в тонкой мышие обнару­живают во время обкалывания ТГ в со­седних приводящих мышцах или мыш­цах — сгибателях голени, когда неожи­данно возникает отраженная боль, ха­рактерная для этой мышиы. Когда боль­ные с активными ТТ в тонкой мышце характеризуют ее сами, они обычно жа­луются на поверхностную жгучую боль в средней части бедра. Боль редко бывает колющей, она может сохраняться в по­кое, к никакие изменения положения не могут устранить ее. Некоторое облегче­ние приносит ходьба.

Дифференциальная диагностика

Миофасциальные ТТ часто вызывают боль в паху и средних отделах бедра. Ко­гда 1Т возникают в длинных приводя­щих мышцах с обеих сторон, например, при быстрой верховой езде, симметрич­ное распределение отраженной боли мо­жет симулировать поражение средних позвонков поясничного отдела позво­ночника [98]. Помимо ТТ в приводящих мьшшах, дополнительными источника­ми болей могут быть ТТ в гребенчатой мышце (см. рис. 13.1) или медиальной широкой мышце бедра (см. рис. 14.2).

Даже при подтверждении миофасци­ального источника боли могут одновре­менно отмечаться и другие факторы, за­служивающие внимания. Если не обна­руживают ТГ в мышцах, то эти другие факторы становятся первостепенными. К трем таким основным факторам отно­сятся травмы костно-мышечных образо­ваний, суставные расстройства и ущем­ления нервов.

При наличии упорных хронических болей можно ожидать влияния одновре­менно нескольких факторов. Ekberg и соавт. [321 применили многодисципли­нарный подход к оценке длительных не­объяснимых болей в паху у 21 спортсме­на. Группа врачей-экспертов исследова­ли спортсменов с целью выявления па­ховой грыжи, невралгии, тенопериости- та, симфизита и простатита. Проводили рентгеновское исследование газовых костей и радиоизотопное исследование лобкового симфиза. Только у 2 больных обнаружили лишь одно из перечислен­ных состояний — симфизит. У 10 боль­ных отмечалось два патологических со­стояния, у 6 — три и у 3 — четыре забо­левания. Авторы не исследовали воз­можность наличия болей, вызванных миофасциальными ТТ.

Распространение боли, отраженной от тонкой мышцы, напоминает таковое при поражении портняжной мышцы, однако в последнем случае боль ощуща­ется в более передних отделах бедра. Боль, отраженная от тонкой мышцы, имеет диффузный характер и локализу­ется посередине бедра. При боли, обу­словленной поражением тонкой мыш­цы, смена положения или растягивание не приносят облегчения, так же как и при ТТ в портняжной мышце.

Механические перегрузки Хронические перегрузки приводя­щих мышц вызывают нагрузочный лоб­ковый симфизит (остит лобковой кос­ти), нагрузочный перелом лобковой кости и синдром разрыва прикреплений приводящих мыши.

Нагрузочный лобковый симфизит. Rold и Rold |91] подчеркивали, что нагрузочный лобковый симфизит (остеит лобковой кос­ти |181) у спортсменов следует отличать от разрыва сухожилия приводящей мышиы в области тазовой кости, от переломов лоб­ковой или седалищной ветвей, а также от местных септических поражений. Нагру­зочный лобковый симфизит обычно харак­теризуется незаметным началом с резким обострением во время интенсивных заня­тий спортом. При исследовании выявляют локальную двустороннюю болезненность в области лобкового симфиза и боли при от­ведении и разгибании ног в тазобедренных суставах [9U- Симфизит иногда сопровож­дается 'IT в приводящих мыпшах. В этом случае отведение и разгибание бывают бо­лее ограниченными на стороне ТТ. Чаше Rcero поражаются передние приводящие мышцы: гребенчатая и длинная приводя- тая. Это можно объяснить наличием бо­лее мощного рычага у этих двух мышц, чтобы оказать асимметричную нагрузку на лобковое соединение. Диагноз подтвер­ждает наличие склероза и негомогенности лобковых костей в области соединения, а также повышение накопления радиоизото­па в этом месте при сцинтиграфии [91]. Brody [18] описал (a Nctlcr проиллюстри­ровал [18]) смешение с единения в качест­ве причины симфизита. Тенденция таза двигаться вверх и вниз нарушается при на­пряжении приводящих мышц [18].

Нагрузочный перелом лобковой косій. Из 70 военных призывников, у которых диагностировали нагрузочные переломы лобковой кости в первые 12 нед трениро­вок, у 43 обнаружили переломы одной нижней ветви лобковой кости, у 11 — обе­их нижних ветвей лобковой кости, у 2 — односторонние переломы обеих, нижней и верхней, ветвей лобковой кости [81]. Мно­гие из них были низкого роста и отмечали боль только лишь во время маршировки. Маршировка заставляла их «целый день широко шаі ать».

Нагрузочные переломы нижней ветви лобковой кости, обычно в месте ее соеди­нения с седалищной ветвью, происходили у 1—2 % беїуиов. При исследовании 12 та­ких бегунов [18] установлено, что боль в паху усиливалась во время бега. Диагноз в конечном счете подтверждали при рентге­нографии, однако могли сразу же ставить по данным костной сцинтиграфии (радио- изотопной). Перелом возникал вследствие натяжения лобковой ветви приводящими мышцами ]82|. Возможными сопутствую­щими факторами, хотя и не изученными, являются слабость лобкового соединения и повышенное мышечное напряжение, обусловленное ТТ.

Нагрузочный перелом по типу разрыва прикреплений большой приводящий мышны к лобковой ветви подтверждали при помощи радиоизотогшого исследова­ния у активных пловиов [54].

Синдром разрыва прикреплений приво­дящих мыши. Синдром разрыва прикреп­лений привсыищих мыши (синдром «рас­колотого бедра») развился у семи низко­рослых призывниц, которые вынуждены были маршировать вместе с рослыми муж­чинами. При радиоизотонном исследова­нии выявили линейные поражения в верх­них и средних отделах бедренной кости, свидетельствующие о поражении надкост­ницы. Эго место соответствовало прикре­плениям приводящих мышц [25]. При сиинтиграфическом исследовании 70 при­зывников с симптомами усталостного пе­релома лобковой кости [81] у 14 обнару­жили также линейную реакцию надкост­ницы в месте прикрепления длинной и короткой приводящих мышц к бедренной кости. У двух больных, которым провели рентгенографическое исследование бед­ренных костей, выявили отслоение надко­стницы по внутренней поверхности бед­ренной кости, где прикрепляются длинная и короткая приводящие мышиы [81]. Боль локализовалась в области мышечного при­крепления. усиливалась при активности и уменьшилась в покое [81].

Можно ожидать, что перегрузка мыш­цы. вызванная этими переломами и раз­рывами, активирует ТТ в приводящих мышцах у восприимчивых лип. В дальней­шем скелетные поражения могут усугуб­ляться под влиянием повышения мышеч­ного напряжения, вызванного ТТ.

Суставные расстройства

Lewil [59] связывал возникновение ТТ в приводящих мышцах с поражением тазобедренного сустава. Боль, отражен­ная от ТТ, может вносить свой вклад в общую картину болей. В то же время другие авторы [61, 86] предупреждали, что боль, отраженная от ТТ в длинной приводящей мышце, может быть оши­бочно принята за таковую при остеоарт- рите тазобедренного сустава. Можно легко впасть в заблуждение и приписы­вать все боли остеоартриту, не исключая ТТ в приводящих мышцах бедра. Инак­тивация ТТ в приводящих мышцах при­водит к устранению боли у некоторых пациентов с остеоартритом тазобедрен­ного сустава [97]. Мы, как и Long [61], обнаружили, что при остеоаргрите боль отмечается более глубоко в паху и чаше латеральнеє, чем медиальнее.

Предположение о том, что патологи­ческие расстройства, связанные с остео­артритом тазобедренного сустава, час­тично имеют мышечное происхождение, подтвердило [58], в котором больным с остеоартритом проводили упражнения на растягивание приводящих мыпщ. Были отмечены увеличение объема от­ведения бедра на 8,3°, а также значи­тельное увеличение волокон типов 1 и 2 на поперечном срезе (р

У одного больного обкатывание ТТ в длинной приводящей мышце вызвало незамедлительное исчезновение острых отраженных болей, однако тупая боль и гиперестезия в зоне отраженных болей нал большеберцовой костью сохрани­лись. Эта гиперестезия стихла в течение 4 ч, и за этот же период времени норма­лизовалась чувствительность в зоне от­раженной боли |99].

Большая приводящая мышца

(см. рис. 15.16)

При обкалывании ТТ, в средней, час­ти или ТГ₂ в проксимальной части прак­тически невозможно натолкнуться на бедренные сосуды, так как между этими сосудами и передней поверхностью большой приводящей мышцы распола­гается длинная приводящая мышца. Од­нако при проведении обкалывания с внутренней поверхности бедра (см. рис. 15.16, а) следует не забывать о том, что у большой приводящей мышпы, между ней и мышцами подколенного сухожи­лия, проходит седалищный нерв. Нерв проходит под еедалнщно-мышелКОБОЙ и средней частями большой приводящей мышиы. Перед проведением обкалыва­ния глубоких отделов этой мышцы же­лательно освежить знания по топогра­фической анатомии |76].

Поскольку большая приводящая мышиа имеет значительные размеры, а доступ к ней возможен сбоку, для дос­тижения ГГ иногда может потребовать­ся игла длиной 75 мм. Как правило, бо­лезненные ТТ в этой мышие можно ло­кализовать лишь при помощи глубокой пальпации. Из-за значительной толщи­ны мышцы бывает просто невозможно идентифицировать уплотненные пучки мышечных волокон или вызвать локаль­ную судорожііую реакцию.

При обкалывании проксимальной об­ласти ТТ, в большой приводящей мыш­це необходимо помнить о тонкой мыш­це. После того как точно установлено, что болезненные ТТ находятся в сторо­не от тонкой мышцы или глубже нее, можно провести обкалывание болезнен­ной области строго по направлению, в котором при надавливании возникает боль В некоторых случаях для проник­новении в большую приводящую мышцу бывает удобнее провести иглу сквозь гонкую мышцу.

По завершении обкалывания ТТ мышиу растягивают¹, потом согревают влажным горячим компрессом, а затем выполняют полный объем активных движений, как это было описано ранее.

Тонкая мышца

При обкатывании ТТ в тонкой мыш­це больного располагают, как это пока­зано на рис. 15.16, а. Если требуется большее напряжение мышцы, ног,' раз­гибают в коленном суставе. Когда ТТ в этой подкожной мышце обнаружены, обкалывание проводят при ттомоши нинцетной или поверхностной пальпа ции, в зависимости от толщины под­кожного жирового слоя. Уплотненные пучки мышечных волокон бывают раз­личимы почти всегда, за исключением случаев крайнего ожирения. Обычно бывает достаточно ипты длиной 37 мм.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Органические асимметрии гулоиища не являются основными факторами ак­тивации и длительного существования миофасциальных ТТ в приводящих мышиах. Однако следует с серьезностью отнестись к общим системным факто­рам, таким как дефицит витаминов, по­граничная анемия, хронические инфек­ции и пограничная гипофункция щито­видной железы (см. гл. 4 тома I и Travell и Simons [101 [).

Корригирующие позы и действия

Для поддержания благополучного со­стояния всех приводящих мышц важно избегать длительного пребывания мыш­цы в укороченном состоянии. Для этого следует спать на боку, положив подушку между коленями и голенями. Верхнее бедро должно находиться практически в горизонтальном положении и нс опус­каться вниз на кровать, что вызывает укорочение приводящих мышц. Следует также избегать резкого сгибания в тазо­бедренных суставах.

В положении сидя не следует скрещи­вать ноги или класть ногу на ногу. Такое положение компенсирует укорочение одной половины таза, скелетную асим метршо, которую следует исправлять при помощи подкладки под область се­далищной кости (см. гл. 4 этого тома, гл. 4 тома I и Travell и Simons [101J). Не следует также сидеть в кресле, резко со­гнув ноги в тазобедренных суставах. Во время длительных поездок на автомоби­ле следует чаї ire делать остановки и про­гуливаться. Неоценимую помощь в этом оказывает круиз-контроль.

Домашняя лечебная программа

Простым способом, позволяющим снизить активность ТТ в приводящих мышцах, может служить прикладывание влажного горячего компресса на область паха и несколько дистальнеє.

Врач должен проинструктировать больного, каким образом в домашних условиях выполнять проірамму по обес­печению полной длины приводящих мышп. При наиболее простом способе растягивания, предложегаюм Brody [18|, больной в положении стоя опирается для равновесия о стену или стол, макси- мааьно широко расставляет ноги, а за­тем раскачивает бедрами в направлении, противоположном растяг иваемой ет о- роне.

При ТТ в побой из приводящих мыши упражнения на растягивание приводящих мышц желательно выпол­нять в бассейне. Больной стоит по грудь в теплой воде, руки на бедрах, макси­мально расставив ноги. С выпрямлен­ным туловищем больной сгибает одно колено и медленно переносит массу те­ла на эту сторону, усиливая таким обра­зом растягивание приводящих мыши на стороне выпрямленного колена.

Это растягивание в положении стоя можно выполнять, опираясь одной ру­кой о дверной косяк или шкаф и поло­жив другую руку на бедро. При двусто­роннем поражении приводящих мыши выполняют то же упражнение, смещая опору на другую сторону, сгибая соот­ветствующее колено. Этот способ растя­гивания эффективен для всех приводя­щих мышц.

Методика пассивного растягивания, предложенная Saudck [92], использует силу тяжести, которая увеличивает эф­фективность методики постизометриче­ской релаксации Больной лежит на спине, подняв и широко расставив вы­прямленные ноги и опершись ими о стену. Действие силы тяжести способст­вует отведению бедер.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Anderson JE, Gram's Atlas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig 4-5. 4-26).

2. Ibid (Figs. 4-23. 4- 24).

3. Ibid. (Fig. 4 25).

4. Ibid. (Fig. 4-28).

5. Ibid. (Fig. 4-29).

6. Ibid. (Fig. 4 301.

7. Ibid (Fie 4—32A).

8. Ibid. (Fig. 4—34).

9. Ibid. (Fig. 4-39).

10. ibid. (Fig. 4—64)

11. Baker BA The muscle trigger: evidence of overload injuty. J Neurol Orthop Med Surg 7:35—44, 1986'.

12. Balaji MR, DeWeese JA: Adductor canal outlet syndrome, JAMA 245:167—170, 1981.

13 Bardeen CR The musculature Sect 5 In Morns s Human Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston's Son & Co , Philadelphia, 1921 (pp 494, 506, Fig 441)

14 Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore. 1985 (pp 319-320, 380)

15 Ibid (p 323)

16 Basmajian JV, Slonecker CE Grant's Meth­od of Anatomy, llth Ed Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 (p 282)

17 Bates Г, Grunwaldi E Myofascial pam m childhood J Pedtatr 53 198—209, 1958

18 Brody DM Running injuries Clinical Sym­posia C/BA (Ho 4) 32-2—36, 1980 (see pp 17, 28 and 29)

19 Broer MR, Houu SJ Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skilis Charles С Thomas, Springfield, 1967

20 Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Secnonat Anatomy Appleton-Centu- rv-Crofts. New York, 1977 (Sects 41 43, 47, 48, 64)

21 Ibid (Sects 41—43, 47. 48, 64, 65)

22 Ibid (Sects 41—43. 47, 4S, 64, 66, 67-72)

23 Ibid (Sects 42, 43, 47, 48)

24 Ibid (Sects 43, 48,64, 66. 67)

25 Charkes ND, Siddhivarn N, Schneck CD Bone scanning in the adductor insertion avulsion syndrome («thigh splints») J NucI Med 2$ 1835 1838, 1987

26 Christensen E Topography of terminal mo­tor innervation in striated muscles from stillborn infants Am J Phys Med 38 65—78, 1959

27 Clemente CD Gray’s Anatomy of the Hu­man Body, American Ed 30 l_ea & Fe bigcr, Philadelphia, 1985 (pp 563 565, Fig 6—71)

28 Close JR Motor 1 такт in the Lower Ex tremity Charles С Thomas, Springfield, 1964 (p 79, Fig 16)

29 Coers C, Woolf AL Phe Innervation of Muscle Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1959 (pp 1. 18—20)

30 Duchenne GB Physiology of Motion, trans latcd by E В Kaplan J В Lippincott, Philadelplna, 1949 (pp 266—268)

31 Ibid (pp 286, 290)

32 Ekberg O, Persson NH, Abrahamsson PA, et al Longstanding groin pain m athletes A multidisciplinary approach Sports Med Й56 -61, 1988

33 Eyjenth O, Hamberg J Muscle Stretching m Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Ffirlag, Alfta, Sweden, 1984 (pp 105. 109-119)

34 Femer 11, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol 2 Uiban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Figs 380, 381)

35 Ibid (Fig 404)

36 Ibid (Fig 406)

37 Ibid (Fig 407)

38 Ibid (Figs 408, 409)

39 Ibid (Figs 410,411a, 411b)

40 Ibid (p 290)

41 Ibid (Fig 417)

42 Ibid (Fig 418)

43 Ibid (Figs 420, 421)

44 Ibid (Fig 464)

45 Ibid (Fig 468)

46 Fine PC Myofascial trigger point pain in

children J Pediatr 111 547— 548, 1987

47 Green DL, Morns .IM Role of adductor

longus and adductor magnus in postural

movements and in ambulation Am J Phys Med 49-223—240, 1970

48 Hanmngton-Kjff JG Absent thigh adductor reflex in obturator hernia Lancet 1 180, 1980

49 Hollinshead WH Anatomy jor Surgeons, Ed 3 , Vol 3, The Buck and Limbs Harper & Row, New York, 1982 (pp 700-701)

50 Jonsson B, Steen В Function of the gracihs muscle Ал electromyographic study Acta Morphol Neerl Scand 6 325 341, 1966

51 Kellgren JH Observations on referred pam arising from muscle Clm Sci 3 175- 190, 1938 (see p 186)

52 Kelly M Some rules for the employment of local analgesia in the treatment of somatic pain Med J Austral 7 235—239, 1947

53 Kelly M I he relief of facial pam by pro­caine (Novocain) injections J Am Geriatr Soc /7 586-596, 1963

54 Kim SM, Park CM. Gartland JJ Stress fracture of the pubic ramus m a swimmer Clin NucI Med 12 1 IS—119, 1987

55 Kozfovvski JM, Beal JM Obturator henna an elusive diagnosis Arch Surg 7/21001— 1002, 1977

56 Lange M Die Muskelharten (Myogelosen)

J F Lehmanns, Muiicheu, 193 L (p 157, Fig 52)

57 Larneu Al, DeMarco SJ III Obturator her­nia report of a case and brief review of its status Am Surg 42273—277, 1976

58 Leivseth CJ, Torstensson J, Reikeras О Ef­fect of passive muscle stretching in osteoar­thritis of the hip Clm Sci 76113- 117, 1989

59 Lewit К Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Motor System Butterworths, London, 1985 (pp 138, 282)

60 Lockhart RD Living Anatomy, Ld 7 Faber & Faber, London, 1974 (Figs 114—117)

61 Long С II Mvofascial pam svndromes, part III — some syndromes of the trunk and thigh Henrv Lord Hosp Med Bull 4 102— 106, 1956

62 Lyons К, Репу J, Gronley JK, et al 1 irn mg and relative intensity of hip extensor and abductor muscle action during level and stair ambulation Phvs Ther 63 1597—1605, 1983

63 Mann RA, Moran GT, Dougherty SE Comparative electromyography of the lower extremity in logging, running, and sprinting Am J Sports Med 14 501—5Ґ0, 1986

64 Markhede G, Stener В Function after re­moval of vanous hip and thigh muscles for extirpation of tumors Acta Orthop Scand 52373—395, 1981

65 Martin NC, Welch TP Obturator hernia Br J Surg 61547—548, 1974

66 McMinn RMH, Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p 245)

67. Ibid. (pp. 264, 270).

68. ibid. (pp. 275. 277).

69. Ibid. (pp. 281. 282).

70. Ibid. (pp. 306, 307).

71. Mfiller M, Ekstrand J, Oberg Б. et al.: Du­ration of stretching effect on range of mo­tion m lower extremities. Arch Phys Med Rehabil 66:171 173,1985.

72. Netter FH: The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal Sys­tem Part P Anatomy. Physiology' and Met­abolic Dis tiers. Ciba-Geigy Corporation, Summit. 1987 (p. 81).

73. Ibid. (p. S3).

74. Ibid. (p. 84).

75. Ibid. (p. 86).

76. Ibid. (p 87).

77. Ibid (p. 90).

78. Ibid (p. 91).

79. Ibid (p. 94).

80. Ibid (p. 107).

81. Ozbum MS, Nichols JW: Pubic ramus and adductor insertion stress fractures in female basic trainees. Mdit Med /46:332—333, 1981

82. Pavlov H: What is vour diagnosis? Contemp Orthop /(275-78, 1985

83. Pavlov H, Nelson TL, Warren RF, et at. Stress fractures of the pubic ramus. J Bone Joint Surg [Am] 64:1020- 1025, 1982.

84 Perry J’ The mechanics of walking. Phys Ther 47778 801, 1967.

85 Rasch PJ, Burke RK. Kinesiology and Ap­plied Anatomy, Ed. 6 Lea & Febiger, Phila­delphia, 1978 (pp. 276-278. 282, 309)

86. Reynolds MD: Myofascial trigger point syn­dromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 621II —114, 1981.

87 Rischbieth KIT Genito-femora! neuropa­thy Clin Fxp Neurol 22 145—147, 1986.

88. Rohen JW, Yokochi C: Color Allas of Anat­omy, Ed. 2. Igaku-Shoin, New York, 1988 (P- 416)

89 Ibid. (p. 417).

90. Ibid. (p. 420).

91. Rold JF\ Rold BA: Pubic stress symphysitis in a female distance runner. Phys Sporrsmcd 14:61—65, 1986.

92. Saudek CE: The hip, Chapter 17. In Ortho­paedic and Sports Physical Therapy, edited by J. A. Gould III and G J Davies, Vol.

II. С. V. Mosby, St. Louts, 1985 (pp. 365— 407. see pp. 389, 404).

93. Simons DG: Myofascial pain syndrome due to trigger points. Chapter 45. In Rehabilita­tion Medicine, edited by Joseph Goodgold. С V. Mosby Co, St. Louis, 1988 (pp 686—723) (see pp. 709-711, Fig. 45-8D)

94. Simons DG, Travell JG: Myofascial pain syndromes, Chapter 25. In Textbook of Pain, edited by P D Wall and R, Melzack, Ed 2 Churchill Livingstone, London, 1989 (pp. 368—385) (see p. 377).

95. Somell A, Ljungdahl I, Spangen L: Thigh neuralgia as a symptom of obturatur henna Acta Chir Scand /42457—459, 1976.

96 Stedman’s Medical Dictionary, Ed. 24 Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1982 (p. 608).

97. Travel! J. The adductor longus syndrome- A cause of groin pain; Its treatment by local block of trigger areas (procaine infiltration and ethvl chloride sprav). Bull NY Acad Med 26.284-285, 1950.

98. Travell J: Symposium on mechanism and management of pain syndromes. Proc Rudolf Virchovi Med Soc /6:126—136, 1957

99. Travell J, Bigelow NH Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psy- chosom Med 9-353—363, 1947.

UK). Travell J, Rmzler SH: The myofascial gene­sis of pain Postgrad Med /7:425—434, 1952

101. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pam and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore. 1983

102. Weber EF Leber die Langenverhaltnisse der Fieischfasern der Muskeln in Allge- meinen Berichte uber die Verhandlungen der Komglich Sachsischen Gesellschaft der IVis- senschaficn zu Leipzig 263 86, 1851.