<<
>>

ГЛАВА 24 Широчайшая мышца спин

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных то­чек широчайшей мышцы спины (m.lalis- simus dorsi) ошибочно диагностируется как возникающая вследствие каких-либо заболеваний грудной полости.

Обычно от­раженная боль сосредоточивается в об­ласти нижнего угла лопатки и может рас­пространяться по задней поверхности плеча, спускаясь вниз по внутренней по­верхности руки, до предплечья, по локте­вой поверхности кисти, захватывая IV и V пальцы. Анатомия: зона прикрепления имеет веерообразный вид; внизу мышца прикрепляется к остистым отросткам ниж­них шести грудных и всех поясничных по­звонков, к крестцу, задней поверхности подвздошного гребня и к последним трем или четырем ребрам. Вверху широчайшая мышца спины прикрепляется к межбугор- ковой борозде плечевой кости вместе с сухожилием малой круглой мышцы. Функ­ция: приведение, разгибание и внутрен­няя ротация верхней конечности в плече­вом суставе и форсированное низведение плечевого пояса. Симптомы: в первую очередь боль, характер которой немного меняется при мышечной активности или изменении положения верхней конечно­сти. Активация и длительное существо­вание миофасциальных триггерных то­чек являются следствием повторного смещения рук вниз из положения над го­ловой или низведения всей верхней ко­нечности вдоль тела. При обследовании больного выявляют минимальное огра­ничение объема подвижности плечевого сустава. Исследование миофасциаль­ных триггерных точек проводят при по­

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 24.1)

Широчайшая мышца спины пред­ставляет собой распространенную, но очень часто игнорируемую причину воз­никновения миофасциальной боли в среднегрудном отделе спины. Большин­мощи пинцетной пальпации широчайшей мышцы спины в задней подмышечной складке на уровне среднелопаточного ас­пекта в положении наружной ротации верхней конечности и приведения почти до 90° в состоянии полного ее расслабле­ния.

При дифференциальной диагностике следует исключить сдавление надлопа­точного нерва, радикулопатию на уровне С7, тендинит сухожилия двуглавой мышцы плеча и миофасциальные триггерные точ­ки нижней части трапециевидной мышцы или ромбовидной мышцы. Освобожде­ние от миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины зачас­тую выполняется вполне успешно, но нуж­но соблюдать осторожность при полном ее растягивании и применять соответст­вующие методы. Хладагент распыляют таким образом, чтобы его струя была на­правлена с каудального конца туловища по всей проекции мышцы, вплоть до кон­чиков пальцев кисти. Обкалывание мио­фасциальных триггерных точек широ­чайшей мышцы осуществляют, захватив мышечные волокна по внутренней задней подмышечной складке пинцетным захва­том, чтобы определить локализацию мио­фасциальных триггерных точек и обко­лоть их. После окончания обкалывания больного просят 3 раза полностью мед­ленно согнуть и разогнуть пораженную верхнюю конечность, добиваясь полного объема подвижности в плечевом суставе. Корригирующие действия: избегать пе- регрузки широчайшей мышцы спины и производить освобождение от напряже­ния и боли путем выполнения специаль­ных физических упражнений на дому.

ство миофасциальных триггерных точек, ответственных за возникновение отра­женной боли, чаше всего локализуется в средней порции краниальной группы волокон, занимающих заднюю подмы­шечную складку (см. рис. 24.1, a). Boni­ca и Sola [8) представили местонахожде­ние миофасциальной триггерной точки

Рис. 24.1. Распространение отраженной бо- например в подмышечной части мышцы

ли (эссенциальная болевая зона окрашена в (вид сзади); б— вид этой же области спере-

красный цвет, разлитая болевая зона отме- ди; в—схематично показана наиболее час-

чена красными точками), отражаемой из то встречающаяся локализация триггерных

триггерных точек (X), расположенных в пра- точек в верхней (верхний знак X) и нижней

вой широчайшей мышце спины.

(нижний знак X) частях мышцы; г— распро-

а—распространение отраженной боли из странение отраженной боли из верхней

триггерных точек, расположенных в наибо- триггерной точки, боль может также ирра-

лее распространенных местах локализации, диировать вниз по руке.

на своем рис. 58.10, а. Продолжительная тупая боль отражается в нижний угол лопатки и окружающую среднегрудную область (см. рис. 24.1, а) [8, 53], распро­страняется по задней поверхности плеча [37], спускаясь вниз по внутренней по­верхности верхней конечности кисти, включая IV и V пальцы (см. рис. 24.1, а, б). При описании центрального болевого очага пациент с трудом достает до зад­ней лопаточной области, а на просьбу «нарисовать» боль очерчивает четкую окружность в центральной части нижне­го угла лопатки. Здесь находится ключе­вая триггерная точка, ответственная за возникновение сателлитных миофасци­альных триггерных точек, расположен­ных в мышцах, находящихся в рефе­рентной болезненной зоне широчайшей мышцы спины, локтевого сгибателя кисти [2а], нижней части трапециевид­ной мышцы (см. гл. 6) и подвздошно- реберных мыши (см. гл. 48).

На рис. 24.1, в,г показана менее рас­пространенная локализация миофасци­альной триггерной точки в широчайшей мышце спины, в средней порции самой длинной и передней группы мышечных волокон. Эта миофасциальная ТТ отра­жает боль по передней поверхности пле­ча и иногда — в нижненаружный аспект туловища и над подвздошным гребнем. Передние волокна широчайшей мышцы спины образуют серии коротких пальце­образных ответвлений, прикрепляющих­ся к ребрам. Об отраженной боли, рас­пространяющейся из миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих ответвлениях, не сообщалось. Про­межуточная миофасциальная триггерная точка (не показана), находящаяся в средней порции волокон, прикрепляю­щихся к грудопоясничной области, от­ражает боль непосредственно над ниж­ним концом задней части подмышечной складки, кнаружи от лопатки, как ранее показано Travell [57].

При обкалывании гипертоническим раствором соли непораженной широ­чайшей мышцы спины в области задней части подмышечной складки возникаю­щая отраженная боль распространяется по-разному (см. рис. 24.1, a). Kellgren [34] сообщал, что при обкалывании 6 % раствором соли боль иррадиировала в плечо и предплечье. Использовав для обкалывания 7,5 % раствор соли, мы в пилотном исследовании обнаружили, что вертикально ориентированные, глу­боко заложенные волокна, следующие до большой круглой мышцы, отражали боль в область задней поверхности ло­патки, в то время как поверхностные, более горизонтально направленные во­локна отражали боль в верхнюю конеч­ность [53].

Winter [60] отнес некоторые случаи возникновения боли в пояснице на счет миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в фасциальных прикрепле­ниях широчайшей мышцы спины, нахо­дящихся в пояснично-крестцовой об­ласти. Эти «миофасциальные триггер­ные точки» были, скорее всего, триггер­ными областями энтезопатии.

Sandford и Barry [52] представили паци­ентку с острой, стреляющей болью в пра­вом верхнем квадранте брюшной стенки, иррадиируюшей в спину. Боль существо­вала в течение 3 мес с того момента, как дама начала ежедневно по 6 часов играть на игровом автомате, прогрессировала и напоминала боль, которую пациентка ошушала девятью годами ранее, до того, как ей была выполнена операция по уда­лению желчного пузыря. Однако тогда боль была связана с приемом пиши, а в настоящее время — с повышенной физи­ческой активностью. Результаты анализов и лабораторных исследований, позволяв­ших показать наличие заболевания желу­дочно-кишечного тракта, оставались в пределах нормы. Живот был мягким, но со слабо выраженной болезненностью в правом верхнем квадранте, которая усили­валась в ответ на глубокую пальпацию. Сильное надавливание на тугую болезнен­ную область над проекцией широчайшей мышцы спины вызывала у пациентки боль в животе. Больную лечили консервативно по поводу миофасциальных триггерных точек с применением охлаждения и растя­гивания широчайшей мышцы спины и по программе самолечения в домашних усло­виях (массаж пакетом со льдом и растяги­вание мышиы).

Пациентка выздоровела после того, как ей в течение 3 нед было выполнено 6 лечебных процедур.

Этот случай иллюстрирует значение бо­ли, отраженной из миофасциальных триг­герных точек. Там, где имеется изменение чувствительности центральной нервной системы, боль, отраженная из располо­женных в этой области миофасциальных триггерных точек, имеет тенденцию к по­явлению именно в этом месте, а не в зоне традиционного распространения отражен­ной боли этих миофасциальных ТТ (ино­гда в обе зоны одновременно). Нередко миофасциальные триггерные точки в не­скольких мышцах отражают боль в одну и ту же область «предыдущей» боли, хотя первая и не входит в границы обычной ре­ферентной зоны этих ТТ. Отмечено, что чем сильнее «предыдущая» боль и чем вы- раженнее эмоциональное напряжение, ею вызванное, тем вероятнее произойдет «смещение» отраженной боли, о котором мы только что говорили.

Dittirich [16] в 1955 г. описал синдром широчайшей мышцы спины у четырех больных, у которых боль отражалась в плечо и лопатку, в нижнюю часть грудной клетки сзади, в область запястья и кисти. Возникала боль во всех случаях неожидан­но, а трое больных полагали, что источник возникновения боли у них — перегрузка широчайшей мышцы спины. У одного па­циента отмечены болезненные участки в широчайшей мышце спины, и у всех вы­явили болезненность в области прикреп­ления мышцы к пояснично-спинной фас­ции в поясничном отделе спины на уровне L„—Lm. Подкожное обкалывание раство­ром новокаина на уровне этой фасции (но не внутрь нее) на несколько дней или не­дель снимало боль, но, как правило, она снова появлялась. Длительное освобожде­ние от боли достигалось хирургическим иссечением полоски фасции, прикреп­ляющейся к широчайшей мышце спины и несущей в себе болезненное пятно. Dit- trich рассматривал это болезненное пятно как миофасциальную триггерную точку, являющуюся источником проявления бо­левого синдрома. Данная картина согласу­ется с предположением о том, что удален­ное оперативно болезненное пятно могло представлять собой зону энтезопатии, вто­ричной по отношению к миофасциальным ТТ в широчайшей мышце спины; кроме того, она подтверждает другие наблюде­ния, что эти места вторичной энтезопатии действительно могут сами служить источ­ником отраженной боли, характерной для этой мышцы.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 24.2)

Широчайшая мышца спины прикре­пляется внизу к остистым отросткам шести нижних грудных позвонков и ко всем поясничным позвонкам, к крестцу через поясничный апоневроз и к задней части гребня подвздошной кости.

Bogduk и Twomey [7] описали и показа­ли в деталях фасциальное прикрепление мышцы к пояснично-грудной фасции. Каудальные концы многих вертикально направленных волокон широчайшей мышцы спины спереди прикрепляются к последним трем или четырем ребрам. Вверху широчайшая мышца спины оги­бает нижний край большой круглой мышцы и прикрепляется к дну межбу- горковой борозды плечевой кости (см. рис. 24.2). Сухожилия обеих указанных мышц частично соединяются в точке прикрепления [9].

Большая круглая мышца прикрепля­ется более дистально и дорсально, чем широчайшая мышца спины (см. рис.

24.2) . Здесь проходит два сухожилия, которые прикрываются большой груд­ной мышцей (см. гл. 42), и перекрыва­ют сухожилие двуглавой мышцы плеча, чтобы прикрепиться к латеральной губе межбугорковой борозды плечевой кости для сухожилия двуглавой мышцы. Все волокна широчайшей мышцы спины обкручиваются почти на 180° вокруг большой круглой мышцы. Почти верти­кально направленные волокна широ­чайшей мышцы спины, прикрепляю­щиеся к ребрам и гребню подвздошной кости, очень туго и прочно обхватыва­ют большую круглую мышцу в подмы­шечной складке и проксимально при­крепляются к плечевой кости. Вверху наиболее горизонтально ориентирован­ные волокна широчайшей мышцы спи­ны следуют над нижним углом лопатки и либо прямо, либо через фасциальные выросты нередко прикрепляются к нижнему углу лопатки [5]. Эти наибо­лее высоко расположенные волокна об­разуют свободный край задней подмы­шечной складки и прикрепляются дис­тально к плечевой кости. Анатомиче­ские взаимоотношения широчайшей мышцы спины и других мышц плеча и плечевого пояса представлены на рис.

26.3.

Анатомо-функциональный анализ 10 свиней (27) показал, что широчайшая мышца спины разделяется на три от­дельных футляра (компартмент): лате­ральный, косой и поперечный сегменты. Каждый футляр обеспечивается своей собственной ветвью нерва, однако ин­нервация может перекрываться, особен-

Большая круглая мышца

Рис. 24.2. Точки прикрепления широчайшей мышцы спины (красный цвет) и ее отноше­ние к большой круглой мышце, которая на­чинается от края лопатки. Поверхностные (горизонтальные) мышечные волокна широ­чайшей мышцы спины обкручивают боль­шую круглую мышцу, а ее сухожилия прикре­

пляются рядом друг с другом (большая круг­лая мышца крепится к медиальной губе межбугорковой борозды плечевой кости, а сухожилие широчайшей мышцы спины — к основанию этой борозды). Обе мышцы уд­линяются во время сгибания и наружной ро­тации плечевой кости.

но в косом сегменте, располагающемся между двумя другими сегментами.

Редко встречается вариант, когда под­мышечный арочный мускул пересекает нижнюю подмышечную ямку между плечевой головкой широчайшей мышцы спины и реберным концом большой грудной мышцы [9, 19, 28).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Широчайшая мышца спины хорошо показана сзади (1. 9, 13, 36, 39, 47, 54], сбоку [19, 20| и спереди [II, 401- На попе­речном сечении мышца показана на уров­не грудного [3, 46| и поясничного отдела [4, 12. 55). Детали взаимоотношений меж­ду широчайшей мышцей спины и боль­шой круглой мышцей в подмышечной впадине и их прикрепления к плечевой кости показаны сзади [14, 48] и спереди (2, 10].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Мышца иннервируется грудоспин­ным нервом (n.thoracodorsalis) (длинный подлопаточный нерв), отходящим от заднего пучка плечевого сплетения (С6— С8) (9). У свиней (27) грудоспинной нерв делится на три ветви на уровне широчайшей мышцы спины и иннерви­рует три ее отдельные части.

4. ФУНКЦИЯ

Эта громадная мышца (вместе со сво­ей фасцией) связывает верхнюю и ниж­нюю части туловища и обеспечивает не­сметное число функций. Прикрепляясь к плечевой кости и лопатке, широчай­шая мышца спины может влиять на плечевой пояс и, косвенно, на положе­ние шеи. Благодаря своему прикрепле­нию к последним шести грудным по­звонкам и последним трем или четырем ребрам, а также благодаря своей пояс­нично-спинной фасции к поясничным позвонкам, крестцу и гребню подвздош­ной кости она может оказывать влияние на положение туловиша и таза и их под­вижность.

Широчайшая мышца спины разгиба­ет (выпрямляет) верхнюю конечность в плечевом суставе, например, во время плавания кролем или при рубке дров. Она приводит и помогает производить внутреннюю ротацию верхней конечно­сти [36, 51] и низводит плечо [6, 22]. Сочетание низведения верхней конеч­ности и разгибания ее широчайшей мышцей спины, осуществляемые через плечевой сустав, сопровождаются при­ведением лопатки и низведением плече­вого пояса вниз и кзади (30). Вертикаль­но ориентированные волокна широчай­шей мышцы спины и в меньшей степе­ни нижние волокна большой грудной мышцы поддерживают массу тела при передвижении на костылях.

Электромиографическое исследова­ние, выполненное с применением двух­полюсных тонких проволочных электро­дов [32], показало выраженную актив­ность широчайшей мышцы спины при низведении плечевого пояса с противо­действием веса 30 кг у всех 8 обследо­ванных. Активность мышцы была уме­ренной во время разгибания верхней ко­нечности и отведения во фронтальной плоскости тела, но сильно выраженной в положении приведения позади тулови­ща, что также добавляло некоторую сте­пень разгибания. Во время горизонталь­ного отведения и приведения широчай­шая мышца спины «молчала» [32]. Во время кругового конического движения руки [45] мышца становилась ЭМГ-ак- тивной, когда рука косо двигалась книзу и кнаружи от средней линии (в сторону разгибания).

Исследования со стимуляцией [18] показали, что верхняя треть (почти го­ризонтально направленные волокна) широчайшей мышцы спины приводит и разгибает руку во время выраженной ретракции лопатки. При двустороннем сокращении широчайшей мышиы спи­ны в результате этой ретракции разги­бался грудной отдел позвоночника. В случае стимуляции нижней трети широ­чайшей мышцы спины опускалось пле­чо и разгибалась рука. Внутренняя рота­ция верхней конечности осуществлялась только тогда, когда рука находилась в положении отведения. Возможности подвывиха в плечевом суставе при силь­ном сокращении широчайшей мышиы спины противостоят длинная головка трехглавой мышцы плеча и клювовид­но-плечевая мышца [18].

Несмотря на то что данные ЭМГ у 12 больных были в высшей степени вариа­бельными, средняя ЭМГ-активность ши­рочайшей мышиы спины в начале маха

рукой при игре в гольф была минималь­ной, быстро возрастала ло максимальной величины (при движении руки вперед) и составляла около 50 % от максимальной активности, вызываемой при мануальном тестировании силы мышцы. При дальней­шем движении руки (в пределах одного маха) эта активность медленно снижалась и достигала 20 % от максимальной тести­руемой величины; различий в активности мышцы с обеих сторон не отмечено (491-

Исследование ЭМГ-активности широ­чайшей мышцы спины во время плавания (у 7 испытуемых), выполненное с исполь­зованием тонких проволочных электродов, показало преимущественно пропульсив- ную активность, которая начиналась в ранней фазе отталкивания руки, когда по­следняя была полностью отведена и по­вернута кнаружи, достигая своей макси­мальной величины. Активность возрастала при повороте руки внутрь и приведении, увеличиваясь в конце фазы отталкивания руки, что чаше появляется во время плава­ния свободным стилем, баттерфляем и брассом.

Мониторинг мышцы 4 профессиональ­ных питчеров (подаюший в бейсболе), вы­полненный при помоши тонких проволоч­ных ЭМГ-электродов (311, показал, что активность широчайшей мышцы спины во время фазы взмаха достигала 168 % от максимальной активности мышцы, запи­санной во время мануального тестирова­ния. Во время фазы ускорения активность мышцы продолжала превышать макси­мальную мануально тестируемую мышеч­ную активность еше на 35 %. Такая чрез­мерно повышенная активность при вы­полнении координированного, заученного активного движения рукой еше в большей степени присуща другим мышцам спорт­сменов (31). Это иллюстрирует важный принцип: ЭМГ-активация широчайшей мышцы спины при тестировании и во вре­мя выполнения заученных и отточенных движений может заметно различаться. Это различие особенно велико в мышце, кото­рая рефлекторно угнетается активными миофасциальными триггерными точками, локализующимися в функционально род­ственных мышцах (26).

При сравнении 12 здоровых, нетравми- рованных спортсменов с 15 спортсменами, искусными в бросках, но имевшими хро­ническую переднюю нестабильность пле­чевого сустава, по поводу которой они подвергались хирургическому лечению [221, выявлено выраженное нарушение равновесия мышечных сил в плечевом суставе у последних. ЭМГ-активность ши­рочайшей мышцы спины у них была поч­

ти в 3 раза выше нормального уровня ак­тивности во время завершения фазы бро­ска (подачи) и составляла приблизительно '/з активности во время фазы ускорения. Авторы утверждали, что такие различия нервно-мышечного контроля были важ­ным фактором в формировании или под­держании передней нестабильности плече­вого сустава. Это является родом наруше­ния координации, которая может рефлек­торно усиливаться активными миофасци­альными триггерными точками, но, к со­жалению, они не были в центре внимания исследователей при проведении тестиро­вания и не обсуждались.

Широчайшая мышиа спины показала минимальную ЭМГ-активность во время вождения автотренажера (33]. Как и сле­довало ожидать, положение тела (осанка) во время печатания на машинке и при си­дении в разных позах вызывало меньшую активацию широчайшей мышцы спины (или вовсе ее не вызывало) [38].

В эксперименте на свиньях, бегущих вверх по наклонной плоскости, показано, что три компартмента этой мышцы (попе­речный, косой и латеральный сегменты) характеризовались прогрессивным замед­лением начала активности во время каж­дого шага. Активность большой круглой мышцы была тесно взаимосвязана с ран­ним началом физической активности в поперечном сегменте мышцы [27]. Это по­казывает функциональную компартмента- лизацию активности широчайшей мышцы спины.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Функция большой круглой мышцы и длинной головки трехглавой мышцы плеча в общем является родственной та­ковой широчайшей мышцы спины; вме­сте с тем только последняя прикрепля­ется к туловищу. Когда верхняя конеч­ность располагается вдоль туловища, широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы оказывают антагонистическое действие на смеше­ние головки плечевой кости в полости сустава. При отведении руки их воздей­ствие на это смешение головки плече­вой кости является синергичным. В фа­зе стабилизации лопатки большая круг­лая мышца и широчайшая мышца спи­ны выполняют мощное синергическое действие при разгибании, отведении и внутренней ротации плечевого сустава вследствие их обшего прикрепления к плечевой кости. Через плечевой сустав широчайшая мышца спины оказывает выраженное влияние на положение все­го плечевого пояса.

Нижняя часть большой грудной мышцы является синергистом широчай­шей мышцы спины при низведении плечевого пояса.

Функция лестничных мышц — под­нимать грудную клетку, и функция верхней части трапециевидной мыш­цы — поднимать плечевой пояс — явля­ются антагонистическими низведению плечевого пояса широчайшей мышцей спины.

Внизу волокна передней части широ­чайшей мышцы спины переплетаются с волокнами наружной косой мышцы жи­вота, которые синергично фиксируют нижние ребра для того, чтобы эти во­локна широчайшей мышцы спины мог­ли функционировать.

6. СИМПТОМЫ

Злокачественная подлопаточная боль в спине на уровне среднего отдела по­звоночника, проецируемая из миофас­циальных триггерных точек широчай­шей мышцы спины, практически не поддается лечению растягиванием и не уменьшается при изменении позы боль­ного, пытающегося избавиться от нее. Широчайшая мышца спины является длинной дряблой мышцей и поэтому редко болезненна при движениях, рас­тягивающих ее лишь частично; однако она отражает боль, если пациент опус­кает верхнюю конечность, поскольку при этом мышца нагружается. Отражен­ная боль может возникать тогда, когда больной пытается дотянуться до какого- либо расположенного высоко предмета или вытягивает руки вперед, пытаясь удержать громоздкую и тяжелую вещь. Пациенты с миофасциальными триггер­ными точками, располагающимися в широчайшей мышце спины, обычно не жалуются на отраженную боль, исходя­щую из этой мышцы, до тех пор, пока триггерные точки не станут достаточно активными, чтобы вызывать боль в по­кое. Тот факт, что больной не связывает какую-либо физическую активность с усилением боли в средней части спины, позволяет предположить поражение именно широчайшей мышцы спины.

Пациент может представить длинный список не только проведенных диагно­стических процедур, давших отрица­тельный результат (например, бронхо­скопия, коронарная ангиография, мие- лография или компьютерная томогра­фия), но и перечень назначавшихся ему методов лечения, оказавшихся неэффек­тивными, поскольку направлены были непосредственно на отраженную боль в спине, а не на источник ее возникнове­ния.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Поскольку широчайшая мышца спи­ны является длинной и довольно дряб­лой, она вряд ли активируется в резуль­тате острой травмы или перегрузки. По­этому для определения источника акти­вации необходимо проанализировать, какого рода физическая активность мог­ла бы привести к мощному низведению плечевого пояса (перенос в руках тяже­сти) или потребовать частого разгибания руки, особенно в комбинации с приве­дением. Симптомы неблагополучия ши­рочайшей мышцы спины проявляются, скорее, при растягивании мышцы во время вытягивания рук вперед, чем при перегрузке ее во время низведения пле­чевого пояса и разгибания верхней ко­нечности.

Чаше всего физическая активность, которая в конечном итоге может при­вести к активированию миофасциаль­ных триггерных точек, так или иначе связывается с физическими упражне­ниями, когда верхнюю конечность раз­гибают и поднимают вверх над головой, например, при бросании тяжелых пред­метов, бросках в бейсболе, подтягива­нии на турнике или перетягивании ка­ната, прополке огорода. Боль в спине появляется вскоре после завершения ра­боты.

Триггерные точки в широчайшей мышце спины могут появляться как са­теллитные по отношению к ключевым миофасциальным триггерным точкам в верхней задней зубчатой мышце. Инак­тивация ключевых миофасциальных триггерных точек зубчатой мышцы мо­жет инактивировать миофасциальные триггерные точки широчайшей мышцы спины без их последующего лечения [29]. Вместе с тем иногда сателлитные миофасциальные триггерные точки не исчезают после инактивации ключевых миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в верхней задней зубчатой мышце, поэтому их нужно выявлять и инактивировать. Нередко в широчайшей мышце спины появляются ключевые миофасциальные триггерные точки, яв­ляющиеся ответственными за возникно­вение сателлитных миофасциальных триггерных точек в других мышцах, на­пример в трехглавой мышце плеча, ниж­ней части трапециевидной мышцы и подвздошно-реберных мышцах.

Длительная компрессия широчайшей мышцы спины возникает в результате сдавления тугим бюстгальтером, и это может стать причиной активации и дли­тельного существования миофасциаль­ных триггерных точек в этой мышце. Если чрезмерное сдавление грудной клетки тугим бюстгальтером (когда на коже существует странгуляционная бо­розда) продолжается в течение длитель­ного времени, его следует ослабить, рас­тянув бюстгальтер или сменив его.

Сдавление миофасциальных триггер­ных точек широчайшей мышцы спины массой тела во время сна может активи­ровать их, серьезно нарушить сон и по­влиять на самочувствие человека на сле­дующий день. Однажды активирован­ные, миофасциальные триггерные точ­ки, расположенные в вертикально на­правленных волокнах широчайшей мышцы спины, могут вызывать обостре­ние боли всякий раз, когда пациент са­дится в кресло или встает с него, помо­гая себе руками.

Интересна история болезни (41) 68-лет­него альтиста, у которого появились мно­жественные миофасциальные триггерные точки в мышцах плечевого пояса, мешав­шие ему выступать в концертах. Первона­чальное обследование позволило устано­вить поражение надостной мышцы, вклю­чая болезненность в месте ее сухожильно­го прикрепления, которая постепенно ис­чезла после проведения 2-недельного кур­са лечения по способу «удержание и рас­слабление» и фонофореза с 10 % гидро­кортизоном на область прикрепления мышцы. В настоящее время плечевой сус­тав функционирует нормально, активный и пассивный объем подвижности также в норме, а дефицит в силе мышцы мини­мальный. Пациент отметил значительное облегчение при выполнении повседнев­ных действий — одевании, причесывании, но боль еще не позволяла ему играть на альте. Некоторое затруднение он испыты­вал также при попытке завести руку за спину. При дальнейшем обследовании у пациента были выявлены активные мио­фасциальные триггерные точки в широ­чайшей мышце спины и большой круглой мышце, но не в малой грудной и передней зубчатой мышцах. Лечение обеих постра­давших мыши с применением охлаждения и растягивания позволило пациенту про­должить карьеру альтиста. Лечение вклю­чало также поддержание силы и мобиль­ности мышечного комплекса плечевого пояса [41]. Чувствительность миофасци­альных триггерных точек широчайшей мышцы спины к такому растягиванию мышцы, которое требуется для игры на альте, серьезно повлияла на лечение. Если медленное растягивание с нарастанием позволяет освободиться от миофасциаль­ных триггерных точек, то постоянное на­пряжение мышцы, чтобы стабилизировать лопатку и выполнять быстрые профессио­нальные движения при игре на музыкаль­ном инструменте, может усиливать влия­ние ТТ и обусловливать их длительное су­ществование.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Из-за влияния, которое широчайшая мышца спины благодаря своему широ­кому прикреплению к позвоночному столбу оказывает на положение тулови­ща и таза, обследование больного долж­но включать общую оценку симметрии тела и положения конечностей.

Пациенты, обладающие миофасци­альными триггерными точками в широ­чайшей мышце спины, даже не подозре­вают о наличии у них небольшого огра­ничения подвижности, что демонстри­руется круговым обхватывающим тестом (см. рис. 18.2), тестом на трехглавую мышцу (см. рис. 32.4) и кистеплечелопа­точным тестом (см. рис. 22.3). Чтобы выполнить тест на трехглавую мышцу плеча, пациент должен отвести руку с полностью разогнутым локтевым суста­вом, поднять ее и плотно прижать к уху и, если возможно, позади него (см. рис.

32.4) . Неспособность удерживать разо­гнутую руку при выполнении этого тес­та свидетельствует о дополнительном поражении длинной головки трехглавой мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в широчайшей мышце спины, могут служить причиной появле­ния боли, если поднять руки вперед и вверх и ротировать их кнаружи (мышца растягивается благодаря сгибанию руки и обвивает плечевую кость) или при на­давливании вниз на гребень подвздош­ной кости (мышца активируется в поло­жении укорочения, выполняя свою функцию по низведению плечевого пояса).

Помимо тестирования на объем под­вижности в плечевом суставе, его нужно обследовать на нормальную суставную игру (42).

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 24.3)

Рис. 24.3. Пинцетная пальпация правой ши­рочайшей мышцы спины, позволяющая об­наружить расположение триггерных точек внутри задней подмышечной складки. Широ­чайшую мышцу спины отличают от большой

круглой мышцы при пальпации подмышеч­ного края лопатки: в пинцетный захват попа­дают только те мышечные волокна, которые располагаются внизу и не прикрепляются к подмышечному краю лопатки.

Больного укладывают на спину в та­ком положении, чтобы широчайшая мышца спина была наполовину растяну­та. Этого можно достигнуть, если по­местить кисть за голову и под подушку в положении наружной ротации верхней конечности и отведения под углом око­ло 90°. Врач прочно захватывает широ­чайшую мышцу спины (см. рис. 24.3) вдоль свободного края задней подмы­шечной складки на уровне средней тре­ти лопатки, где широчайшая мышца спины огибает большую грудную мыш­цу так, как это было показано Lange (37). Если пальцами приподнять мышцу, «оторвав» ее от стенки грудной клетки, можно почувствовать уплотненные пуч­ки волокон, «прокатывающиеся между пальцами», и точки максимальной бо­лезненности. Эти миофасциальные триггерные точки обычно располагают­ся в нескольких сантиметрах ниже вер­шины арки задней подмышечной склад­ки. Щипковая пальпация одного из та­ких уплотненных пучков вызывает силь­ную локальную судорожную реакцию, которую можно легко заметить вдоль края лопатки или над нижним фудным и поясничным районами (в зависимости от того, какие волокна поражены). Мощная локальная судорожная реак­ция, вызванная одновременно из не­скольких уплотненных пучков мышеч­ных волокон, может привести к отдер­гиванию руки.

Достоверность, с которой могут быть определены физикальные проявления миофасциальных триггерных точек, оце­нивалась четырьмя опытными врачами, исследовавшими после трехчасового

тренировочного цикла пять пар мышц на наличие пяти характеристик миофасци­альных триггерных точек у каждого из 10 добровольцев (21]. В исследования были включены подостная мышца, ши­рочайшая мышца спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, разгибатели пальцев и грудино-ключично-сосцевид­ная мышца. Уровень соглашения среди врачей по поводу характеристик мио­фасциальной триггерной точки (болез­ненность, уплотненные пучки волокон, отраженная боль, воспроизведение сим­птоматической боли и наличие или от­сутствие локальных судорожных реак­ций) широчайшей мышцы спины был высоким (Р

<< | >>
Источник: Трэвелл и Симонс .. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 1. 2005

Еще по теме ГЛАВА 24 Широчайшая мышца спин:

  1. Сегментарная и периферическая иннервация мышц
  2. Мышцы грудной клетки
  3. ГЛАВА 2 Общий обзор
  4. ГЛАВА З Все о мышцах
  5. ГЛАВА 18 Обзор верхней части спины, плечевого пояса и верхней конечност
  6. ГЛАВА 19 Мышца, поднимающая лопатку
  7. ГЛАВА 20 Лестничные мышц
  8. ГЛАВА 21 Надостная мышца
  9. ГЛАВА 22 Подостная мышца
  10. ГЛАВА 23 Малая круглая мышца
  11. ГЛАВА 24 Широчайшая мышца спин
  12. ГЛАВА 25 Большая круглая мышц
  13. ГЛАВА 26 Подлопаточная мышца
  14. ГЛАВА 28 Дельтовидная мышц
  15. ГЛАВА 29 Клювовидно-плечевая мышца