ГЛАВА 32 Трехглавая мышца плеча (и локтевая мышца)

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Три головки трехглавой мышцы плеча (m.triceps bra­chii) могут порождать миофасциальные болевые триггерные точки в пяти облас­тях, и из каждой боль отражается осо­бым образом.

Активация и длительное существова­ние миофасциальных триггерных то­чек обычно обусловливается значитель­ными физическими перегрузками трех­главой мышцы плеча. При обследова­нии больного ограничение объема под­вижности в суставах верхней конечно­сти диагностируют при одновременном сгибании локтевого и плечевого суста­вов, что является неестественным поло­жением руки.

ки на эту мышцу, включая модерниза­цию обиходной и профессиональной ме­бели и оснащение в зоне рабочего мес-

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 32.1)

Распространение отраженной боли из пяти триггерно-точечных областей, рас­положенных в трех головках трехглавой мышцы плеча, показаны на рис. 32.1. Миофасциальные триггерные точки пронумерованы нами по нисходящей в зависимости от частоты встречаемости. В этой мышце крайне важно отличать центральные миофасциальные триггер­ные точки от тех триггерных точек, ко­торые появляются в местах прикрепле­ния мышцы.

Миофасциальная триггерная лючка 1 длинной головки трехглавой мышцы плеча

(см. рис. 32.1, а)

Боль или болезненность при прикос­новении, отражаемые из длинной голов­ки трехглавой мышцы плеча, распро­страняются из центральной миофасци­альной триггерной точки 1 (ТТ,) (см.

Миофасциальная триггерная точка 2 медиальной головки трехглавой мышцы плеча

(см. рис. 32.1, а)

Следующая наиболее часто встречаю­щаяся миофасциальная триггерная точ­ка 2 (ТТ₂), относящаяся к центральным триггерным точкам, располагается в средней части латеральной порции ме­диальной головки трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, а, правая сторона) в дистальной части руки, т. е. над локте­вым суставом. Отраженная боль и бо­лезненность при прикосновении про­ецируются в латеральный (наружный) надмыщелок плечевой кости и, как пра­вило, характерны для «теннисного лок- та, чтобы обеспечить постоянную и пра­вильную опору локтевым суставам во время работы или отдыха.

тя». Боль также может распространяться по лучевой поверхности предплечья.

Миофасциальная триггерная лючка 3 латеральной головки трехглавой мышцы плеча

(см. рис. 32.1, б)

Из миофасциальной триггерной точ­ки 3 (ТТ₃) (см. рис. 32.1, б, левая сторо­на) боль и болезненность при прикосно­вении отражаются над задней поверхно­стью плеча, иногда по тыльной поверх­ности предплечья и редко в IV и V паль­цы кисти. Уплотненные пучки мышеч­ных волокон латеральной головки трех­главой мышцы плеча могут ущемлять (сдавливать) лучевой нерв.

Миофасциальная триггерная точка 4 дистальной области прикрепления трехглавой мышцы плеча

(см. рис. 32.1, б)

Миофасциальная триггерная точка 4 (ТТ₄) (см. рис. 32.1, б, правая сторона), вызывающая местную болезненность при прикосновении в месте прикрепле­ния мышцы, скорее всего, является вто­ричной по отношению к центральным миофасциальным триггерным точкам I, 3 и 5 (ТТ„ ТТ₂ и ТТ₅ на рис. 32.1, а, б, в). ТТ₄ может отражать боль или болез­ненность при прикосновении дистально в область локтевого отростка локтевой кости.

Миофасциальная триггерная лючка 5 медиальной (глубокой) головки трехглавой мышцы плеча

(см. рис. 32.1, в)

Миофасциальная триггерная точка 5 наиболее легко обнаруживается спереди в медиальной порции медиальной голов­ки трехглавой мышцы плеча и относит­ся к центральным триггерным точкам. Отраженная боль и болезненность при прикосновении распространяются в об­ласть медиального надмыщелка плечевой кости. Боль может распространяться на волярную поверхность ГУ и V пальцев

Рис. 32.1. Распространение отраженной бо­ли (красный цвет) из триггерных точек (чер­ный или белый крест), расположенных в трехглавой мышце плеча (розовый цвет). а—область центральной триггерной точки 1 (ТТ,) в длинной головке левой трехглавой мышцы плеча; область центральной триг­герной точки 2 (ТТ₂) в наружной части меди­альной (глубокой) головки правой трехгла­

вой мышцы плеча; б— область центральной триггерной точки 3 (ТТ₃) в наружном крае ла­теральной головки левой трехглавой мышцы плеча; облесть триггерной точки 4 (ТТ₄) в месте прикрепления мышцы, залегающая глубоко под сухожилием в области прикреп­ления сухожильно-мышечного образования мышцы.

Рис. 32.1. Продолжение. в—область центральной триггерной точки 5 (ТТ₅) в глубине и по внутреннему краю медиаль­ной (глубокой) головки правой трехглавой мышцы плеча.

кисти и иногда также на ладонь и сред­ний палец кисти. Боль по внутренней поверхности предплечья Winter [43] так­же отнес к проявлениям миофасциаль­ной триггерной точки 5.

Локтевая мышца

(рис. 32.2)

Активная миофасциальная триггерная точка локтевой мышцы (m.anconeus) от­ражает боль и болезненность при при­косновении в латеральный надмышелок плечевой кости (см.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 32.3)

Дистально три головки трехглавой мышцы плеча прикрепляются к локтево­му отростку локтевой кости с помошью общего сухожилия (см. рис. 32.3), кото­рое начинается почти на уровне середи­ны мышцы и состоит из поверхностной и глубокой пластинок, соединяющихся вместе на уровне своего прикрепления к локтевой кости. Проксимально длинная головка трехглавой мышцы плеча начи­нается от подсуставного бугорка лопат­ки; она перекрывает два сустава. Меди­альная головка (иногда называемая глу­бокой головкой) начинается от задней поверхности плечевой кости медиальнее и дистальнеє лучевого нерва, на уровне межмышечной перегородки. Она залега­ет глубоко напротив плечевой кости и тотчас же над местом прикрепления к локтевому суставу, покрывает заднюю поверхность плечевой кости как меди­ально, так и латерально. Проксимально латеральная головка появляется на зад­ней поверхности плечевой кости лате­ральнеє и проксимальнеє лучевого нерва и от латеральной межмышечной перего­родки. Мостиком она перекрывает луче­вой нерв и накрывает большую часть ме­диальной головки (см. рис. 32.3, в). Ме­диальная и латеральная головки пере­крывают только локтевой сустав [10].

Рис. 32.2. Расположение триггерной точки (X) в локтевой мышце (розовый цвет) и распро­странение отраженной боли (темно-крвсный цвет).

Распределение волокон в трех голов­ках трехглавой мышцы плеча изучено на препаратах, полученных при вскрытии [17]. В латеральной и длинной головках трехглавой мышцы плеча 60 % мышеч­

ных волокон относились ко II типу (бы­стро включающиеся мышечные волок­на) и 40 % — к I типу (медленно вклю­чающиеся волокна), тогда как в меди­альной головке соотношение волокон было обратным: 60 % волокон I типа и только 40 % волокон II типа. Значитель­ной разницы в мышечно-волокнистом строении препаратов, полученных из поверхностных и глубоких слоев трех­главой мышц, не обнаружено.

Локтевая мышца выглядит как про­должение трехглавой мышцы плеча и располагается между латеральным над- мыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости (см. рис.

32.3) . Вверху она прикрепляется к лате­ральному надмыщелку плечевой кости, а внизу — к латеральной поверхности локтевого отростка локтевой кости и к ее тыльной поверхности [10].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Трехглавая мышца плеча показана с ме­диальной стороны [1, 14], латеральной сто­роны [4, 11, 34], сзади [2, 12, 29, 35, 41], латеральная головка показана сзади так, чтобы было видно ее расположение отно­сительно лучевого нерва [3, 13], на попе­речном сечении [5, 10, 30]. Иногда на этих изображениях показана локтевая мышца.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Все головки трехглавой мышцы плеча и локтевая мышца иннервируются вет­вями лучевого нерва через задний ствол плечевого сплетения из спинномозговых корешков С₇ и С₈.

4. ФУНКЦИЯ

Все части трехглавой мышцы про­стираются до предплечья на уровне локтевого сустава [7, 10, 21, 23, 38]. Од­нако медиальная (глубокая) головка яв­ляется «рабочей лошадкой» среди мышц — разгибателей локтевого суста­ва. В ней регистрируется самая ранняя и наиболее значительная ЭМГ-акгив- ность [7, 42]. Длинная головка имеет дополнительную плечесуставную функ­цию: она приводит [7, 21, 23, 38] и раз­гибает [21, 23, 38] плечо в плечевом суставе. Во время стимулирования длинной головки трехглавой мышцы плеча приведение руки является доми­нантой функцией [16].

трехгла­вой мыш­цы плеча

Межмышечная

перегородка

Локтевая

мышца

Лучевой нерв

Медиальная го­ловка трехглавой мышцы плеча

Латеральная го­ловка трехглавой мышцы плеча

Лучевой нерв

Латеральная го­ловка трехглавой мышцы плеча

Медиальная го­ловка трехглавой мышцы плеча

Двуглавая

мышца _L _

I n 1 Плечевая плеча

мышца

Медиаль­ная го­ловка трехгла­вой мыш­цы плеча Длинная головка трехгла­вой мыш­цы плеча

Рис. 32.3. а и б. Точки прикрепления правой трехглавой мышцы плеча (вид сзади и на по­перечном срезе). Медиальная (глубокая) го­ловка окрашена в темно-красный цвет, ла­теральная и длинная головки — в красный цвет. Двуглавая мышца плеча, плечевая и локтевая мышцы окрашены в розовый цвет. а—поперечное сечение мышц несколько

Лопаточное прикрепление длинной головки оказывает воздействие на рабо­ту плечевого сустава. ЭМГ-исследова- ния со стимуляцией [16] показывают, что при активации только одной длин­ной головки трехглавой мышцы плеча, проксимальнеє того уровня, где лучевой нерв прободает латеральную межмышеч- ную перегородку; б— вид сзади. Трехглавая мышца плеча (вид сзади). Горизонтальная двухконечная стрелка и черная линия, про­веденная через мышцу, указывают уровень поперечного сечения, обозначенного на рис. а.

крепления к плечевой кости медиальной и латеральной головок трехглавой мышцы (вид сзади).

Латеральная головка трехглавой мышцы плеча (рассечена и отогнута)

Лучевой нерв

Латеральная головка трехглавой мышцы плеча (рассечена и отогнута)

Межмышечная

перегородка

Локтевая мышца

Длинная головка главой мышцы плеча

Медиальная головка трехглавой мышцы плеча

Рис. 32.3. Продолжение. в—латеральная головка трехглавой мышцы плеча рассечена и отогнута, чтобы показать ход лучевого нерва, который разделяет при­

когда рука опущена, головка плечевой кости поднимается в сторону акромиона лопатки. Стимуляция, когда рука отве­дена до угла 90°, направляет головку плечевой кости в суставную ямку лопат­ки. Длинная головка трехглавой мышцы

плеча, большая грудная мышца и широ­чайшая мышца спины сильно приводят руку, однако длинная головка трехгла­вой мышцы плеча противодействует тенденции двух других мышц вытолк­нуть головку плечевой кости вниз из суставной ямки [16]. Duchenne обнару­жил, что стимуляция длинной головки трехглавой мышцы плеча действительно приводит руку в плечевом суставе путем низведения плеча в отношении лопатки без ротации последней, в то время как стимуляция большой круглой мышцы лопатки обусловливает низведение ниж­него угла лопатки вперед в отношении плечевой кости, но верхняя конечность при этом остается неподвижной [16]. Неудивительно, что обе мышцы облада­

ют реверсией длинного и короткого ры­чагов руки, вызывая различные типы подвижности (моменты силы) в плече­вом суставе.

Локтевая мышиа помогает трехглавой мышце плеча разгибать предплечье на уровне локтевого сустава [7]. Локтевая мышца, как полагал Duchenne [16), ока­зывает содействие в отведении локтевой кости во время пронации предплечья. Может быть, она действует в качестве стабилизатора. При проведении ЭМГ- исследования было показано, что мыш­ца активировалась при движениях ука­зательного пальца кисти и оказывала со­действие в стабилизации плечевого сус­тава [40). Другие ЭМГ-исследования ак­тивности локтевой мышцы позволили предположить, что эта мышца вместе с мышцей—супинатором предплечья и медиальной головкой трехглавой мыш­цы плеча стабилизируют локтевой сус­тав во время пронации и супинации предплечья.

Функциональная активность

Трехглавые мышцы плеча с обеих сторон были подвергнуты ЭМГ-монито- рингу при помоши тонких поверхност­ных электродов во время занятий 13 ви­дами спорта, включая броски, метание над головой (теннис, гольф, бейсбол), из-под руки и удары во время прыжков на одной ноге. Большинство записей показали короткие, более интенсивные сокращения трехглавой мышцы плеча доминантной руки по сравнению с не­доминантной. Наиболее значительная активность недоминантной трехглавой мышцы плеча наблюдалась, когда по­следняя функционировала при создании противовеса. Исключение составляли взмахи руки бейсболиста и игрока в гольф, у которых трехглавая мышца не­доминантной руки работала в качестве первичного движителя [8].

Электромиографический мониторинг, выполненный во время печатания на ма­шинке, показал минимальную актив­ность трехглавой мышцы плеча, и толь­ко лишь при максимальной скорости печатания [25]. Исследования активно­сти трехглавой мышцы плеча во время вождения автомобиля не показали зна­чительной корреляции ее с поворотами рулевого колеса [22].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Трехглавая мышца плеча и локтевая мышцы являются синергистами при разгибании предплечья в локтевом сус­таве. Длинная головка трехглавой мыш­цы плеча работает синергично с широ­чайшей мышцей спины, большой круг­лой и малой круглой мышцей, которые могут действовать как приводящие мышцы и разгибатели плеча в плечевом суставе. При приведении руки трехгла­вая мышца плеча является синергистом большой грудной мышцы.

В антагонистах трехглавой мышцы плеча — двуглавой мышце плеча и пле­чевой мышце — нередко появляются миофасциальные триггерные точки (часто латентные), если трехглавая мышца плеча хронически поражена триггерными точками.

6. СИМПТОМЫ

Вполне вероятно, что пациент будет предъявлять жалобы на неопределен­ную, трудно локализуемую боль по зад­ней поверхности плеча и верхней конеч­ности. Большинство пациентов не по­дозревают о некотором ограничении подвижности плеча или предплечья, по­скольку из-за испытываемой ими боли удерживают руку слегка согнутой в лок­тевом суставе, и, чтобы компенсировать уменьшение подвижности, совершают дополнительные движения лопаткой или всем телом. Так как в области меди­ального надмыщелка плечевой кости распространяется отраженная болезнен­ность, пациенты удерживают локтевой сустав в состоянии некоторого отведе­ния, чтобы избежать контакта его с те­лом.

Боль возникает при физической ак­тивности, требуюшей форсированного разгибания в локтевом суставе, при сле­дующих обстоятельствах: в доминантной руке при игре в теннис и в недоминант­ной руке при игре в гольф, когда локте­вой сустав удерживается в положении разгибания. Миофасциальная боль в об­ласти локтя возникает при обеих играх (теннис и гольф). Возрастание активно­сти миофасциальной триггерной точки 2 (ТТ₂) часто служит источником боли и нарушения функции при «теннисном локте» (см. гл. 36).

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активация миофасциальных триггер­ных точек, расположенных в трехглавой мышце плеча, может быть следствием ее перегрузки во время передвижения на подмышечных костылях или с длинной тростью (при повреждениях позвоноч­ника или парезе нижних конечностей), а также при укорочении верхних конеч­ностей, растяжении мышц во время за­нятий спортом, чрезмерном энтузиазме при выполнении физических упражне­ний (игра в гольф или подтягивание на руках), длительных поездках по городу в автомобиле с ручным управлением, ко­гда водителю приходится часто пере­ключать рычаг управления. Причиной активации ТТ могут быть и особенности профессиональной деятельности паци­ента (например, работа прессовщика или штамповщика, работа на фотокопи­ровальной машине). Удивительно, но миофасциальные триггерные точки длинной головки трехглавой мышцы могут активироваться во время длитель­ного сидения с локтевыми суставами, удерживаемыми в переднем положении и по фронту грудной клетки или живота из-за отсутствия поддержки, например подлокотников или подушек (продол­жительная поездка в автомобиле, дли­тельное удерживание листа бумаги ле­вой рукой во время письменной работы, шитье или вышивание).

Миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча могут активи­роваться, если больной длительно нахо­дится в положении «складного ножа» во время выполнения нефролитотомии (при этом мышца долго удерживается в растянутом состоянии) [36]. Эти мио­фасциальные триггерные точки инакти­вировали глубоким массажем и пассив­ным растягиванием.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(рис. 32.4)

Из-за повышенного мышечного на­пряжения миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча могут привести к нарушению функции. В свя­зи с этим активные и пассивные функ-

Рис. 32.4. Положительный результат тести­рования трехглавой мышцы плеча. Если в длинной головке есть активные триггерные точки, больной не может установить пора­женную правую руку напротив уха. Укоро­ченная трехглавая мышца плеча не позво­ляет поднять руку до уровня плечевого сус­тава.

циональные движения верхней конечно­сти, включая суставы предплечья, необ­ходимо обследовать и тестировать.

Когда повреждается длинная головка трехглавой мышцы плеча, пациент не может привести разогнутую в локтевом суставе руку к уху (см. рис. 32.4); не в со­стоянии одновременно полность согнуть предплечье в локтевом суставе и поднять руку в плечевом суставе (см. рис. 32.6, а). Такое движение может быть ограничен­ным из-за наличия миофасциальных триггерных точек в задней части дельто­видной мышцы. Когда таким образом предпринимают полное пассивное рас­тягивание этой мышцы через оба суста­ва, пациент может указать местораспо­ложение области, где он ощущает повы­шенное напряжение или болезненность, и именно в этой области нужно осуще­ствлять пальпацию с целью поиска мио­фасциальных триггерных точек. Паци­ент не может полностью разогнуть лок­тевой сустав, противодействуя весовой нагрузке, при поражении либо медиаль­ной, либо латеральной головки трехгла­вой мышцы плеча. Растягивание повре­жденной трехглавой мышцы пассивным сгибанием предплечья вызывает боль, подобно нагрузке на мышцу при актив­ном разгибании предплечья в локтевом суставе против сопротивления [26).

Надмыщелок плечевой кости, болез­ненный из-за наличия миофасциальных триггерных точек, становится также чув­ствительным к постукиванию (покола- чиванию), что объясняется отраженной болезненностью. Так, боль в латераль­ном надмыщелке плечевой кости, обу­словленная активностью миофасциаль­ной триггерной точки 2 (ТТ₂) трехглавой мышцы плеча, нередко сохраняется у пациентов с «теннисным локтем» и по­сле инактивации ТТ в мышце — супина­торе предплечья, двуглавой мышце пле­ча и плечелучевой мышце. Остаточная перкуссионная болезненность по задней поверхности надмыщелка плечевой кос­ти свидетельствует о том, что эта мио­фасциальная триггерная точка трехгла­вой мышцы плеча все еще активна.

Если при обследовании больного предполагают наличие миофасциаль­ных триггерных точек в трехглавой мышце плеча, очень важно проверить плечевой и локтевой суставы на нор­мальную суставную игру [30).

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 32.5)

Gerwin и соавт. [19) установили, что наиболее достоверными критериями, используемыми для постановки диагно­за миофасциальных триггерных точек, являются наличие уплотненного пучка мышечных волокон, обнаруживаемых при пальпации, локальная болезнен­ность в этом пучке, отраженная боль и воспроизведение симптоматической бо­ли, ощущаемой пациентом. Выявление локальной судорожной реакции (JICP) при помоши пальпации для некоторых мышц оказалось недостоверным. Трех­главую мышцу плеча в данном исследо­вании не тестировали, но по сложности обследования ее можно сравнить с гру­дино-ключично-сосцевидной мышцей. Исследование грудино-ключично-сосце­видной мышцы показало высокий уро­вень достоверности JICP. Локальные су­дорожные реакции представляют собой ценные объективные подтверждающие находки, но считаются наименее досто­верными (требующими максимального искусства от врача для их обнаружения) при выполнении тестового исследова­ния.

Чтобы исследовать центральные мио­фасциальные триггерные точки в трех­главой мышце плеча, ее удлиняют до появления сопротивления, обычно при согнутом под углом 15—20° локтевом суставе. Рука должна иметь достаточную поддержку или опираться на прочную основу. С другой стороны, чтобы иссле­довать миофасциальные триггерные точ­ки в месте прикрепления мышцы, лок­тевой сустав может быть согнут до такой степени, что у пациента появится ощу­щение дискомфорта. Возросшее напря­жение в области прикрепления мышцы обусловливает повышение чувствитель­ности миофасциальных триггерных то­чек в этих местах.

Миофасциальная триггерная точка 1

Рис. 32.5. Пинцетная пальпация централь­ной триггерной точки 1, расположенной в длинной головке левой трехглавой мышцы плеча.

Пальцы врача обхватывают длинную голов­ку пинцетным захватом, отделяя ее от пле­чевой кости и близлежащего нейрососуди- стого пучка Отдельные уплотненные пучки

мышечных волокон и их триггерные точки выявляются путем прокатывания мышечных волокон между кончиками пальцев. Уплот­ненный пучок тестируют на возможность вы­звать локальную судорожную реакцию, «прокручивая» его между кончиками паль­цев.

Центральная миофасциальная триг­герная точка I (ТТ,) трехглавой мышцы располагается глубоко в длинной голов­ке трехглавой мышцы, почти на уровне ее средней части (см. рис. 32.1, а, левая сторона), в нескольких сантиметрах дистальнеє места, где длинная головка перекрывает большую круглую мышцу (см. рис. 23.3). Способность врача при помоши пинцетной пальпации найти эту точку свидетельствует о его высоком мастерстве. Ногти на пальцах кисти вра­ча ДОЛЖНЫ быть коротко острижены. Если после пальпации на коже остается след от ногтя, это означает, что ноготь очень длинный. Пальцы врача должны «окружать» трехглавую мышцу плеча (см. рис. 32.5), погружаясь так глубоко, пока не почувствуют контакт с поверх­ностью плечевой кости (правая кисть на рис. 32.5). Врач слегка отделяет длин­ную головку мышцы от плечевой кости, а ее мышечные волокна «прокатывает» между подушечками пальцев кисти. Скопления миофасциальных триггерных точек выявляются по наличию уплот­ненных пучков мышечных волокон, воспроизведению жалоб больного и не­редко появлению локальной судорож­ной реакции.

Напряжение уплотненных мышечных пучков, ассоциированных с центральной ТТ,, по-видимому, вносит определен­ный вклад в появление болезненности в зоне расположения миофасциальной ТТ, в месте прикрепления мышцы.

Миофасциальная триггерная точка 2

Эта миофасциальная триггерная точ­ка (ТТ₂) соучаствует в проявлении сим­птомов «теннисного локтя». Располага­ется она в дистальной части латераль­ной порции медиальной головки трех­главой мышцы плеча, на 4—6 см выше латерального надмышелка плечевой кости, в область которого она отражает боль в «содружестве» с другими миофас­циальными триггерными точками, вно­сящими свой вклад в развитие симпто- мокомплекса «теннисного локтя». Эта центральная миофасциальная триггер­ная точка выявляется поверхностной пальпацией. Локальная судорожная ре­акция иногда наблюдается в уплотнен­ном пучке мышечных волокон выше и несколько кнаружи от латерального над­мышелка плечевой кости (см. рис. 32.1, а, правая сторона).

Миофасциальная триггерная точка 3

Эта центральная триггерная точка (ТТ₃) ошушается подобно узлу, обнару­живаемому при поверхностной пальпа­ции в средней части брюшка по лате­ральному краю латеральной головки трехглавой мышцы плеча, чуть выше точки, где лучевой нерв выходит из мы­шечной спиральной борозды (см. рис.

32.1, б) и ТТ₃ (рис. 32.3, в). Уплотнен­ный пучок мышечных волокон может сдавливать чувствительные волокна лу­чевого нерва. В этом случае при силь­ной пальпации вдоль латеральной меж­мышечной перегородки, в том месте, где лучевой нерв прободает ее, пациент может ощутить покалывание в кисти. Узел в месте расположения миофасци­альной триггерной точки находится как раз над точкой повышенной чувстви­тельности нерва. Уплотненные пучки мышечных волокон, ассоциирующиеся с центральной миофасциальной триг­герной точкой 3, могут вносить опреде­ленный вклад в проявления энтезопатии в месторасположении триггерной точки 4, т. е. в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча.

Миофасциальная триггерная точка 4

Миофасциальная триггерная точка 4 (ТТ₄) — это ТТ в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, б, правая сторона). Она залегает в глу­бине дистальной части медиальной го­ловки мышцы, в области прикрепления трех ее головок, точно над локтевым от­ростком локтевой кости, в область кото­рого она отражает боль. Энтезепатия, вызывающая болезненность при при­косновении в месте прикрепления этой мышцы, может быть вторичной по от­ношению к уплотненным пучкам мы­шечных волокон, сочетанных с миофас­циальными ТТ,, ТТ₂, ТТ₃ и/или ТТ₅.

Миофасциальная триггерная точка 5

Эта центральная триггерная точка (ТТ₅) залегает в глубине медиального края средней волокнистой части меди­альной головки трехглавой мышцы пле­ча, сразу же над медиальным надмы- щелком плечевой кости, куда проециру­ются отраженная боль и болезненность (см. рис. 32.1, а). Эту триггерную точку выявляют при помощи поверхностной пальпации. Пациент должен лежать на спине, а пораженная рука в плечевом суставе ротирована кнаружи. ТТ₅ вносит определенный вклад в появление болез­ненности в области расположения мио­фасциальной ТТ₄, т. е. в месте прикреп­ления трехглавой мышиы плеча.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Латеральная головка трехглавой мышцы плеча

Напряженный узел, сформированный миофасциальной триггерной точкой 3, выявляется в латеральном крае лате­ральной головки трехглавой мышцы (см. рис. 32.1, б), проксимальнеє места выхода лучевого нерва из мышечной спиральной (лучевой) борозды (см. 32.2, в). Активация этой триггерной точки часто ассоциируется с появлением при­знаков нарушения чувствительности, свойственного симптомам сдавления лу­чевого нерва. Пациент предъявляет жа­лобы на чувство онемения и покалыва­ния (дизестезия) по тыльной поверхно­сти нижнего отдела предплечья, лучеза­пястного сустава и кисти, в основании среднего пальца кисти, соответственно зоне иннервации лучевого нерва. Ною­щая боль, отражаемая из миофасциаль­ной триггерной точки 3, появляется в двух «локтевых» (IV и V) пальцах кисти.

Симптомы сдавления нерва могут ис­чезнуть в течение нескольких минут или дней после обкалывания миофасциаль­ной триггерной точки. Местноанестези­рующими препаратами можно временно блокировать лучевой нерв. Вместе с тем миофасциальная ТТ₃ слабо реагирует на лечение охлаждением и растягиванием пораженной треглавой мышцы.

Клиническое и ЭМГ-изучение ней- ропраксии лучевого нерва свидетельст­вуют о том, что сдавление нерва проис­ходит по ходу его следования под трех­главой мышцей плеча. Тщательно вы­полненная препаровка на трупах позво­лила установить, что почти в каждом случае имелась дополнительная часть латеральной головки трехглавой мышцы плеча, которая отходила от мышечной спиральной борозды плечевой кости. Прикрепление этой дополнительной части мышиы к плечевой кости форми­рует фиброзную арку, что может при­вести к сдавлению лучевого нерва. Эта арка отличается от открытой латераль­ной межмышечной перегородки [24]. Состояние больного с 3-летним анамне­зом атравматического пареза лучевого нерва, перешедшим в глубокий паралич, значительно улучшилось после хирурги­ческой операции по освобождению во­локон латеральной головки трехглавой мышцы, прикрепляющихся около луче­вого нерва [27]. Мышечные волокна, которые были связаны с миофасциаль­ной триггерной точкой 3 трехглавой мышцы плеча, резко натягивали эту ар­ку, вызывая симптомы сдавления луче­вого нерва.

Аномальная локтевая мышца

Аномальная мышца может быть при­чиной невропатии, вызываемой ком­прессией локтевого нерва, выявленной у 4 больных [28]. Улучшение состояния пациентов наступило после иссечения это мышцы. Описаны два других клини­ческих случая аномальной локтевой мышцы [9].

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Боль по наружной поверхности лок­тевого сустава, имитирующая отражен­ную боль из миофасциальной ТТ₂, мо­жет вызываться сдавлением лучевого нерва аркадой Frohse или другими мяг­кими тканями, лежащими над головкой лучевой кости [31].

Сходные состояния

Всякий раз, когда ставят диагнозы «теннисный локоть», латеральный или медиальный эиикондилит, бурсит в об­ласти локтевого отростка и грудной вы­ходной синдром, необходимо иметь в ви­ду, что по крайней мере некоторые сим­птомы могут быть вызваны миофасци­альными триггерными точками, распо­ложенными в трехглавой мышце плеча. «Теннисный локоть» (латеральный эпи- кондилит) подробно обсуждается в главе 36, разд. 11, а грудной выходной син­дром — в главе 20, разд. 11.

Боль, отражаемая из трехглавой мыш­цы в область локтевого сустава, может ошибочно приписываться артриту [39].

Поскольку отраженная боль из трех­главой мышцы плеча может фокусиро­ваться на задней поверхности плеча, спускаясь вниз и захватывая кисти, ее иногда ошибочно принимают за послед­ствия радикулопатии С₇ [39].

Локтевой синдром (cubital tunnel syn­drom) скорее проявляется снижением болевой чувствительности кожи соответ­ственно иннервации локтевого нерва, слабостью и тугоподвижностью кисти и пальцев, чем отраженной болью [15]. Локтевой синдром сдавления/ущемле­ния ассоциируется со снижением скоро­сти проводимости по локтевому нерву, сдавленному в локтевом канале, тогда как боль, отражаемая из миофасциаль­ных триггерных точек,— нет.

Может иметь место любое из этих со­стояний, и оно обязательно должно быть выявлено и своевременно устра­нено.

Родственные миофасциальные триггерные точки

В синергистах — широчайшей мышце спины, большой и малой круглых мыш­цах — часто появляются сочетанные миофасциальные триггерные точки.

Если боль в локтевом суставе, в об­ласти латерального надмыщелка плече­вой кости, сохраняется после устране­ния миофасциальных триггерных точек в трехглавой мышце плеча, возникает подозрение, что локтевая мышца, мыш­ца-супинатор предплечья, плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель запястья также поражены миофасциаль­ными триггерными точками, которые и отражают боль в эту область верхней ко­нечности.

Ключевые миофасциальные триггер­ные точки в гомолатеральной широчай­шей мышце спины или задней верхней зубчатой мышце могут порождать сател­литные триггерные точки в трехглавой мышце плеча [29]. Для длительного ос­вобождения от сателлитной триггерной точки необходимо инактивировать клю­чевую триггерную точку, породившую ее.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 32.6)

Способы растягивания и освобожде­ния от миофасциальных болевых триг­герных точек, описанные в главе 3, разд. 12, применимы прежде всего к цен­тральным триггерным точкам трехглавой мышцы плеча, тогда как для устранения миофасциальной ТТ₄, расположенной в месте прикрепления мышиы, эти мето-

Рис. 32.6. Положение больного во время вы­полнения растягивания и охлаждения (стрелки) с целью освобождения от триггер­ной точки (X), расположенной в длинной го­ловке трехглавой мышцы плеча. Этот спо­соб эффективен также для других голоаок трехглавой мышцы, однако, чтобы растянуть их, нет необходимости поднимать руку, нуж­но только согнуть локтевой сустав.

а—пациент находится в положении сидя; б— пациент находится в положении лежа на спине. Последнее более эффективно, по­скольку пациент лучше расслабляется. Для ознакомления с описанием способа освобо­ждения от триггерных точек при помощи постизометрической релаксации в сочета­нии с реципрокным торможением см. текст.

ды мануальной терапии не могут приме­няться. Если речь заходит о лечении миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в местах прикрепления мышц, то в первую очередь необходимо инактивировать сочетанные централь­ные триггерные точки. Когда врач обна­руживает болезненность в месте прикре­пления трехглавой мышцы плеча, он должен обратить внимание на следую­щие обстоятельства.

1. Необходимо выполнять пальпацию от места прикрепления мышцы вдоль уплотненного пучка мышечных воло­кон (по направлению к средней части мышцы), чтобы выявлять миофасци­альную триггерную точку в централь­ной части пораженной мышцы.

2. Если центральная миофасциальная триггерная точка обнаружена (как ча­ще и случается), мышце нужно при­дать положение покоя (не растягивая ее); воздействуя на центральную мио­фасциальную ТТ, не следует прибе­гать к растягиванию мышцы, а вос­пользоваться способом освобождения от ТТ путем надавливания на нее глу­боким массажем или/и способом «удержания» и «расслабления». Одна­ко какой бы способ ни был избран, ему должно предшествовать охлажде­ние обрабатываемой мышцы хлада­гентом или при помоши пакета со льдом. Могут быть эффективными и косвенные способы; растягивание, которое вызывает повышенное на­пряжение в месте прикрепления мышцы, нежелательно, если имеется миофасциальная триггерная точка именно в месте прикрепления мышцы.

3. Если в волокнистой средней части мышцы миофасциальная триггерная точка не обнаружена, показан массаж со льдом в месте прикрепления мыш­цы, которая, однако, не должна под­вергаться растягиванию, а находиться в спокойном состоянии. Можно при­менить также непрямой миофасци­альный релиз, фонофорез с гидрокор- тизоновой мазью (перед проведением фонофореза и после него целесооб­разно выполнить массаж пакетом со льдом) или, наконец, осуществить об­калывание (см. следующий раздел данной главы). Обкалывание миофас­циальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы сопровождает­ся избавлением пациента от боли.

Для инактивации центральных мио­фасциальных триггерных точек, распо­ложенных в трехглавой мышце плеча, используется способ охлаждения и рас­тягивания. Пациент находится в поло­жении сидя, согнув предплечье в локте­вом суставе до ощущения некоторого сопротивления. Несколько параллель­ных полос хладагента наносят так, как это представлено на рис. 32.6. После полного сгибания в локтевом суставе длинную головку можно растянуть да­лее, в случае необходимости — путем пассивного сгибания руки в плечевом суставе (см. рис. 32.6, а). Для избавле­ния от миофасциальных триггерных то­чек, располагающихся в медиальной и латеральной головках трехглавой мыш­цы, необходимым является только сги­бание локтевого сустава, потому что плечевой сустав латеральная головка не перекрещивает. Охлаждение (хладаген­том или пакетом со льдом) осуществля­ют в направлении от проксимального конца верхней конечности к ее дисталь­ному концу, начиная с уровня широчай­шей мышцы спины и до задней поверх­ности подмышечной складки, следуя вдоль трехглавой мышцы плеча, вокруг локтевого сустава и вниз — по предпле­чью и до кончиков IV и V пальцев кисти (см. рис. 32.6, а). Полное сгибание в плечевом суставе может оказаться огра­ниченным вследствие существования триггерных точек в широчайшей мышие спины. В этом случае широчайшую мышцу спины необходимо освободить от триггерных точек до проведения ма­нипуляций на трехглавой мышце плеча.

В положении, представленном на рис. 32.6, а, постизометрическая релак­сация комбинируется с реципрокным торможением, чтобы добиться полного удлинения длинной головки трехглавой мышцы. Больной получает следующие инструкции:

(1) осторожно смешать локтевой сус­тав против некоторого сопротивления, оказываемого кистью руки врача,— изометрическая фаза сокращения; (2) вдохнуть и удержать сокращение мыш­цы в течение 6 с; (3) медленно выдох­нуть и расслабиться; (4) выполнить движение рукой назад в сторону врача (см. рис. 32.6, а). Пациент должен со­вершить это движение осторожно, ис­пользуя реципрокное торможение для последующего расслабления трехгла­вой мышиы плеча.

Nielsen [32] описал и проиллюстриро­вал способ распыления хладагента и растягивания для освобождения от мио­фасциальных триггерных точек, распо­ложенных в длинной головке трехглавой мышцы.

Чтобы выполнить аналогичный спо­соб растягивания трехглавой мышцы плеча, когда пациент находится в поло­жении лежа на спине, нужно согнуть предплечье в локтевом суставе, а руку в плечевом суставе, чтобы кисть находи­лась под плечевым суставом так, как по­казано на рис. 32.6, б. Хладагент нано­сят параллельными полосами, начиная с широчайшей мышцы спины (в области лопатки), обрабатывая пораженную трехглавую мышцу плеча в дистальном направлении, через локтевой сустав и до лучезапястного сустава. Когда пациент находится в положении лежа на спине, постизометрическая релаксация может комбинироваться с реципрокным тор­можением так же, как это описано для манипуляций на больном, сидящем в кресле.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 32.7—32.10)

Базисные принципы обкалывания миофасциальных триггерных точек представлены в главе 3, разд. 13 настоя­щего тома. Обратите внимание на раз­ницу между обкалыванием центральных миофасциальных триггерных точек и триггерных точек, находящихся в местах прикрепления сухожильно-мышечных образований трехглавой мышиы плеча (см. также о пальпации этих триггерных точек в разд. 9 данной главы).

Rachlin [37] описал и проиллюстри­ровал обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных во всех трех головках трехглавой мышцы плеча.

Триггерная точка 1 — пациент находится в положении лежа на спине или на боку

(см. рис. 32.7)

Чтобы выполнить обкалывание цен­тральной миофасциальной триггерной точки с медиальной стороны длинной головки трехглавой мышцы, больной, находящийся в положении лежа на спи­не, поворачивает пораженную руку так, чтобы передняя локтевая ямка была об­ращена вверх, а рука была достаточно от­ведена, чтобы выявить контуры длинной головки мышцы во время легкого вытя­жения (см. рис. 32.7, а). Врач захватывает длинную головку трехглавой мышцы плеча пинцетным захватом, приподни­мает ее и отводит кнаружи от подлежа­щей плечевой кости в сторону от главных кровеносных сосудов и нервных стволов и кнаружи от латеральной головки трех­главой мышцы (внизу проходит лучевой нерв). Для обкалывания миофасциаль­ную триггерную точку, расположенную в уплотненном пучке мышечных волокон, фиксируют и обкалывают, вводя иглу ме­жду подушечками пальцев. Если кончик иглы действительно проколол миофас­циальную триггерную точку, возникает локальная судорожная реакция (JICP), которую можно наблюдать визуально или ощущать пальцами кисти. Появле­ние JICP очень важно, поскольку она свидетельствует о попадании иглы непо­средственно в область миофасциальной триггерной точки.

Если такое положение более удобно для пациента или если миофасциальные триггерные точки располагаются в лате­ральной части длинной головки мышцы, этой центральной триггерно-точечной области можно достичь, если вводить иглу с латеральной поверхности верхней конечности. Чтобы воспользоваться этим доступом, больного укладывают на противоположный бок, рука, подлежа­щая обкалыванию, должна находиться сверху. Ее слегка приподнимают (см. рис. 32.7, б), позволяя врачу захватить пораженную мышцу и выполнить обка­лывание миофасциальной триггерной точки так, как это было изображено вы­ше. Эти миофасциальные триггерные точки также могут быть обколоты через мышцу из переднего доступа.

а—передний доступ, пациент находится в положении лежа на спине; б—задний дос­туп, положение больного на здоровом боку.

Рис. 32.7. Обкалывание триггерной точки 1 (ТТ,), расположенной в области длинной го­ловки левой трехглавой мышцы плеча.

Триггерная точка 2— пациент находится в положении лежа на боку

(см. рис. 32.8, а)

Триггерная точка обнаруживается на рас­стоянии трех-четырех пальцев проксималь­неє латерального надмыщелка плечевой кости; б—обкалывание центральной ТТ₃, расположенной в более дистальных мышеч­ных волокнах по латеральному краю лате­ральной головки трехглавой мышцы плеча. ТТ₃ отражает боль в область непосредст­венно над пораженной мышцей, по тыльной поверхности предплечья и в IV и V пальцы кисти.

Рис. 32.8. Обкалывание триггерной точки 2 (ТТ₂) и триггерной точки 3 (ТТ₃), расположен­ных в левой трехглавой мышце плеча. Паци­ент находится в положении лежа на правом боку, пораженная рука покоится на подушке напротив стенки фудной клетки, локтевой сустав согнут.

а—область ТТ₂ располагается по латераль­ному краю медиальной головки, в дисталь­ной части верхней конечности; она отражает боль или болезненность при прикосновении в латеральный надмыщелок плечевой кости

Больного укладывают на здоровый бок, руку размешают на подушке (см. рис. 32.8, а). Миофасциальная триггер­ная точка 2 прощупывается дистально в латеральном крае медиальной головки трехглавой мышцы плеча в непосредст­венной близости к точкам прикрепле­ния длинного лучевого разгибателя за­пястья и плечелучевой мышцы. Для проведения обкалывания миофасциаль­ную триггерную точку фиксируют меж­ду подушечками пальцев кисти, сжав мышцы по обеим сторонам от место­расположения триггерной точки над по­верхностью плечевой кости (см. рис.

32.8, а).

Триггерная точка 3— пациент находится в положении лежа на боку

(рис. 32.8, б)

вернута кнаружи, предплечье супинировано, локтевой сустав слегка согнут (локтевой сус­тав покоится на подушке, положенной на столик рядом с процедурным столом).

Рис. 32.9. Обкалывание триггерных точек (область центральной триггерной точки 5, ТТ₅), расположенных в дистальном конце медиальной головки левой трехглавой мыш­цы плеча. Пациент лежит на спине, рука по­

Для обкалывания центральной мио­фасциальной триггерной точки 3 боль- ного укладывают в такое же положение, как и при обкалывании триггерной точ­ки 2. Эта точка располагается вдоль ла­терального края латеральной головки трехглавой мышцы плеча, непосредст­венно над выходом лучевого нерва, ко­торый следует рядом с плечевой мыш­цей, а затем под лучевой мышцей. Иглу вводят по касательной внутрь тонкого слоя мышцы (см. рис. 32.8, б), изменяя направление либо в дистальном, либо проксимальном направлении, в зависи­мости от того, какое из них является наиболее удобным, зондируя ткани, вее­рообразно проводя иглу (из одного вко- ла) из стороны в сторону с целью поис­ка миофасциальной триггерной точки.

Нередко при использовании раство­ров новокаина происходит инфильтри­рование лучевого нерва и появляется временный неглубокий невральный блок. Пациента следует заранее преду­предить о возможности такого эффекта, который (если применен 0,5 % раствор новокаина) исчезает в течение 15—20 мин после окончания процедуры обка­лывания; функция нерва восстанавлива­ется полностью.

Триггерная точка 4 в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча—пациент находится в положении лежа на боку

(см. рис. 32.8)

предплечье пронируют. Болезненная триг­герная точка обнаруживается при пальпации напротив локтевой кости, мехзду локтевым отростком локтевой кости и латеральным надмыщелком плечевой кости.

Рис. 32.10. Обкалывание центральной триг­герной точки, расположенной в области се­редины мышечного массива правой локте­вой мышцы в положении больного лежа на спине. Локтевой сустав слегка сгибают,

Пациента укладывают на здоровый бок, лицом к врачу, как показано на рис. 32.8. Миофасциальная триггерная точка 4, расположенная в месте прикре­пления трехглавой мышцы плеча, обна­руживается только по болезненности во время проведения глубокой пальпации через толстый апоневроз, окутывающий все три головки трехглавой мышцы пле­ча. Область, где находится триггерная точка 4, требует глубокого обкалывания. При этом кончик иглы необходимо на­правлять точно в сторону локтевого от­ростка локтевой кости. Прокалывание миофасциальной триггерной точки кон­чиком иглы подтверждается появлением выраженной местной болевой реакции и отраженной боли. Иногда, когда кончик иглы мощно стимулирует чувствитель­ные болевые рецепторы в зоне прикреп­ления трехглавой мышцы плеча, врач ощущает локальную мышечную судоро­гу. Локальная судорожная реакция сви­детельствует о том, что игла достигла миофасциальной триггерной точки, от­ветственной за появление болезнен­ности.

Триггерная точка 5—пациент находится в положении лежа на спине

(см. рис. 32.9)

Пациент ротирует кнаружи и частич­но отводит больную верхнюю конеч­ность и укладывает ее на подушку, ле­жащую на коленях врача (см. рис. 32.9). Центральная миофасциальная триггер­ная точка 5 располагается глубоко в дистальной части медиальной головки трехглавой мышцы плеча и обнаружива­ется по свойственной ей болезненности при прикосновении и по локальной су­дорожной реакции. Область расположе­ния миофасциальной триггерной точки 3 фиксируется между подушечками пальцев врача. Иглу направляют парал­лельно ходу мышечных волокон мышцы и, как правило, вверх, в сторону плече­вого сустава.

Эта триггерная точка не находится в непосредственной близости к нейросо- судистому пучку, но если осуществлять обкалывание очень широко, то можно вызвать временную блокаду срединного или локтевого нерва.

Локтевая мышца

(см. рис. 32.10)

Пациент находится в положении лежа на спине, рука покоится на подушке в положении сгибания предплечья в лок­тевом суставе под углом 45°, а кисть — в положении пронации (см. рис. 32.10). Центральную миофасциальную триггер­ную точку 5 фиксируют между подушеч­ками пальцев кисти врача и осуществля­ют ее обкалывание.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

При выполнении письменной работы или печатаньи на машинке, чтении или работе на компьютере и т. д. больной должен удерживать плечи прямо, локте­вые суставы должны смешаться кзади от грудной клетки и иногда — кпереди. Ка­кой бы ни была сидячая работа, подло­котник кресла должен быть отрегулиро­ван на соответствующую высоту, чтобы обеспечивать опору для обоих локтей.

Чтобы скорригировать положение си­дящего в случае укорочения верхних ко­нечностей, письменный стол следует приподнять или соответствующим обра­зом отрегулировать высоту подколокот- ников, что позволит обеспечить сидяще­му нормальную осанку при работе за письменным столом.

Когда возникает необходимость в ис­пользовании подмышечных костылей, их нужно правильно подгонять под рост больного. Это поможет избежать значи­тельной перегрузки трехглавых мышц плеча.

При игре в теннис больному целесо­образно пользоваться более легкой ра­кеткой. Можно также укоротить рукоят­ку, что обеспечит снижение рычагового эффекта ракетки при подаче или встреч­ном ударе и скорригирует силу разгиба­телей предплечья в локтевом суставе.

Упражнения на турнике (подтягива­ние на руках вверх) могут вызвать пере­грузку мышц плечевого пояса, поэтому их следует избегать до тех пор, пока не наступит полное выздоровление.

Пациенту целесообразно рекомендо­вать выполнение в домашних условиях специально разработанной программы физических упражнений. Он должен обучиться растягивать трехглавую мыш­цу плеча, находясь в позе, представлен­ной на рис. 32.6, а. Растягивание жела­тельно осуществлять, сидя на стуле под струями теплого душа, направленными на трехглавую мышцу плеча.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991, p. 385 (Fig. 6.39).

2. Ibid. p. 386 (Fig. 6.40).

3. Ibid. p. 387 (Fig. 6.41).

4. Ibid. p. 388 (Fig. 6.43).

5. Ibid. p. 389 (Fig. 6.44).

6. Ibid. p. 403 (Fig. 6.66).

7. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 240, 263, 280, 281).

8. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles С Thomas, Springfield, 111. 1967.

9. Chalmers J: Unusual causes of peripheral nerve compression. Hand 10(2):\68—175, 1978.

10. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 528, 529, 538).

11. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 56).

12. Ibid. (Figs. 57, 59).

13. Ibid. (Fig. 60).

14. Ibid. (Fig. 61).

15. Craven PR, Green DP: Cubital tunnel syn­drome. J Bone Joint Surg 624.986—989,

1980.

16. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 85, 86).

17. Elder GC, Bradbury K, Roberts R: Varia­bility of fiber type distributions within hu­man muscles. J Appl Physiol 53(6):\4Ti— 1480, 1982.

18. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross- Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 80,81).

19. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69.65—73, 1997.

20. Hong CZ: Considerations and recommen­dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29—59, 1994.

21. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 112).

22. Jonsson S, Jonsson B: Function of the mus­cles of the upper limb in car driving. Ergo­nomics 18:375—388, 1975.

23. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 270).

24. Lotem M, Fried A, Levy M, et al.: Radial palsy following muscular effort. J Bone Joint Surg 5JR-500—506, 1971.

25. Lundervold AJ: Electromyographic investi­gations of position and manner of working in typewriting. Acta Phys Scand 24(Suppl. 84):\—\l\, 1951 (pp. 66, 67, 94, 95, 97, 100).

26. Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain *197-205, 1980.

27. Manske PR: Compression of the radial nerve by the triceps muscle. J Bone Joint Surg 594:835-836, 1977.

28. Masear VR, HiU JJ Jr, Cohen SM: Ulnar compression neuropathy secondary to the anconeus epitrochlearis muscle. J Hand Surg [Am] 75(57:720—724, 1988.

29. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 128).

30. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.

31. Minami M, Yamazaki J, Kato S: Lateral el­bow pain syndrome and entrapment of the radial nerve. J Jpn Orthop Assoc 66:222— 227, 1992.

32. Nielsen AJ: Case study: myofascial pain of the posterior shoulder relieved by spray and stretch. J Orthop Sport Phys Ther 3:21—26,

1981.

33. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ders, Philadelphia, 1964 (Figs. 44, 61).

34. Ibid. (Fig. 57).

35. Ibid. (Fig. 59).

36. Prasanna A: Myofascial pain as postopera­tive complication (Letter). J Pain Symptom Manage £(77.-450—451, 1993.

37. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 197—360).

38. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­delphia, 1978 (pp. 179, 180).

39. Reynolds MD: Myofascial trigger point syn­dromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111—114, 1981 (Tables 1 and 2).

40. Sano S, Ando K, Katori 1, et al.: Electro­myographic studies on the forearm muscle activities during finger movement. J Jpn Or­thop Assoc 57:331—337, 1977.

41. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­zig, 1922 (p. 322).

42. Travill AA: Electromyographic study of the extensor apparatus of the forearm. Anat Rec 744:373-376, 1962.

43. Winter SP: Referred pain in fibrositis. Med Rec 757:34-37, 1944 (p. 37).