ГЛАВА 32 Трехглавая мышца плеча (и локтевая мышца)
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Три головки трехглавой мышцы плеча (m.triceps brachii) могут порождать миофасциальные болевые триггерные точки в пяти областях, и из каждой боль отражается особым образом.
Миофасциальные триггерные точки в трехглавой мышце плеча возникают часто, но, как правило, их редко замечают. Все они обусловливают повышение мышечного напряжения и функциональные нарушения, сопровождающиеся болезненными ощущениями. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек трехглавой мышцы плеча, распространяется главным образом вверх и вниз по задней поверхности плеча, достигая в большей степени области латерального, а не медиального надмыщелка плечевой кости; разлитая болевая зона локализуется в области IV и V пальцев пораженной верхней конечности. Отраженная боль может проецироваться также в верхнюю надлопаточную область. Миофасциальные триггерные точки длинной головки трехглавой мышцы плеча являются достаточно распространенным, но часто не распознанным источником возникновения отраженной боли. Анатомия; медиальная и латеральная головки трехглавой мышцы плеча прикрепляются к плечевой кости и локтевому отростку локтевой кости, перекрывая, следовательно, один сустав, в отличие от длинной головки, которая пре- крывает два сустава верхней конечности. Проксимально длинная головка трехглавой мышцы плеча прикрепляется к лопатке; дистально она формирует двухслойное сухожилие, общее для всех трех головок. Оно прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости. Функция всех головок трехглавой мышцы плеча заключается в разгибании предплечья в локтевом суставе. Кроме того, длинная головка приводит и помогает разгибать плечо в плечевом суставе.Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обычно обусловливается значительными физическими перегрузками трехглавой мышцы плеча. При обследовании больного ограничение объема подвижности в суставах верхней конечности диагностируют при одновременном сгибании локтевого и плечевого суставов, что является неестественным положением руки.
Исследование миофасциальных триггерных точек длинной головки трехглавой мышцы плеча осуществляют при помощи глубокой пин- цетной пальпации мышцы, соседствующей с плечевой костью. Поверхностной пальпацией исследуют остальные головки мышцы. Центральные миофасциальные триггерные точки отличаются от триггерных точек, расположенных в местах прикрепления трехглавой мышцы. Ущемление/сдавление лучевого нерва может быть вызвано уплотненными пучками мышечных волокон латеральной головки мышцы. Аномальная локтевая мышца может сдавливать локтевой нерв. Освобождение от миофасциальных триггерных точек трехглавой мышцы плеча осуществляют при помощи охлаждения и растягивания, одновременно сгибая оба сустава, перекрывающихся длинной головкой трехглавой мышцы плеча, и направляя струю хладагента в проксимальном и дистальном направлениях соответственно. Обкалывание миофасциальных триггерных точек трехглавой мышцы может оказаться необходимым, чтобы полностью их инактивировать и избавить пациента от местной болезненности вследствие энтезопатии, вызванной миофасциальной триггерной точкой в месте прикрепления мышцы (ТТ4). Кирригирующие действия направлены на изменение активности трехглавой мышцы плеча и устранение механически вредных факторов, вызывающих стрессорные нагрузки на эту мышцу, включая модернизацию обиходной и профессиональной мебели и оснащение в зоне рабочего мес-
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ
(рис. 32.1)
Распространение отраженной боли из пяти триггерно-точечных областей, расположенных в трех головках трехглавой мышцы плеча, показаны на рис. 32.1. Миофасциальные триггерные точки пронумерованы нами по нисходящей в зависимости от частоты встречаемости. В этой мышце крайне важно отличать центральные миофасциальные триггерные точки от тех триггерных точек, которые появляются в местах прикрепления мышцы.
Миофасциальная триггерная лючка 1 длинной головки трехглавой мышцы плеча
(см. рис. 32.1, а)
Боль или болезненность при прикосновении, отражаемые из длинной головки трехглавой мышцы плеча, распространяются из центральной миофасциальной триггерной точки 1 (ТТ,) (см.
рис. 32.1, а, левая сторона) строго вверх, по задней поверхности плеча, иногда до основания шеи (верхняя часть трапециевидной мышцы) или строго вниз — по тыльной поверхности предплечья, перекрывая локтевой сустав. Эта триггерно-точечная область находится в центральной части мышечного брюшка.Миофасциальная триггерная точка 2 медиальной головки трехглавой мышцы плеча
(см. рис. 32.1, а)
Следующая наиболее часто встречающаяся миофасциальная триггерная точка 2 (ТТ2), относящаяся к центральным триггерным точкам, располагается в средней части латеральной порции медиальной головки трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, а, правая сторона) в дистальной части руки, т. е. над локтевым суставом. Отраженная боль и болезненность при прикосновении проецируются в латеральный (наружный) надмыщелок плечевой кости и, как правило, характерны для «теннисного лок- та, чтобы обеспечить постоянную и правильную опору локтевым суставам во время работы или отдыха.
тя». Боль также может распространяться по лучевой поверхности предплечья.
Миофасциальная триггерная лючка 3 латеральной головки трехглавой мышцы плеча
(см. рис. 32.1, б)
Из миофасциальной триггерной точки 3 (ТТ3) (см. рис. 32.1, б, левая сторона) боль и болезненность при прикосновении отражаются над задней поверхностью плеча, иногда по тыльной поверхности предплечья и редко в IV и V пальцы кисти. Уплотненные пучки мышечных волокон латеральной головки трехглавой мышцы плеча могут ущемлять (сдавливать) лучевой нерв.
Миофасциальная триггерная точка 4 дистальной области прикрепления трехглавой мышцы плеча
(см. рис. 32.1, б)
Миофасциальная триггерная точка 4 (ТТ4) (см. рис. 32.1, б, правая сторона), вызывающая местную болезненность при прикосновении в месте прикрепления мышцы, скорее всего, является вторичной по отношению к центральным миофасциальным триггерным точкам I, 3 и 5 (ТТ„ ТТ2 и ТТ5 на рис. 32.1, а, б, в). ТТ4 может отражать боль или болезненность при прикосновении дистально в область локтевого отростка локтевой кости.
Миофасциальная триггерная лючка 5 медиальной (глубокой) головки трехглавой мышцы плеча
(см. рис. 32.1, в)
Миофасциальная триггерная точка 5 наиболее легко обнаруживается спереди в медиальной порции медиальной головки трехглавой мышцы плеча и относится к центральным триггерным точкам. Отраженная боль и болезненность при прикосновении распространяются в область медиального надмыщелка плечевой кости. Боль может распространяться на волярную поверхность ГУ и V пальцев
Рис. 32.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) из триггерных точек (черный или белый крест), расположенных в трехглавой мышце плеча (розовый цвет). а—область центральной триггерной точки 1 (ТТ,) в длинной головке левой трехглавой мышцы плеча; область центральной триггерной точки 2 (ТТ2) в наружной части медиальной (глубокой) головки правой трехгла
вой мышцы плеча; б— область центральной триггерной точки 3 (ТТ3) в наружном крае латеральной головки левой трехглавой мышцы плеча; облесть триггерной точки 4 (ТТ4) в месте прикрепления мышцы, залегающая глубоко под сухожилием в области прикрепления сухожильно-мышечного образования мышцы.
Рис. 32.1. Продолжение. в—область центральной триггерной точки 5 (ТТ5) в глубине и по внутреннему краю медиальной (глубокой) головки правой трехглавой мышцы плеча.
кисти и иногда также на ладонь и средний палец кисти. Боль по внутренней поверхности предплечья Winter [43] также отнес к проявлениям миофасциальной триггерной точки 5.
Локтевая мышца
(рис. 32.2)
Активная миофасциальная триггерная точка локтевой мышцы (m.anconeus) отражает боль и болезненность при прикосновении в латеральный надмышелок плечевой кости (см.
рис. 32.2).2. АНАТОМИЯ
(рис. 32.3)
Дистально три головки трехглавой мышцы плеча прикрепляются к локтевому отростку локтевой кости с помошью общего сухожилия (см. рис. 32.3), которое начинается почти на уровне середины мышцы и состоит из поверхностной и глубокой пластинок, соединяющихся вместе на уровне своего прикрепления к локтевой кости. Проксимально длинная головка трехглавой мышцы плеча начинается от подсуставного бугорка лопатки; она перекрывает два сустава. Медиальная головка (иногда называемая глубокой головкой) начинается от задней поверхности плечевой кости медиальнее и дистальнеє лучевого нерва, на уровне межмышечной перегородки. Она залегает глубоко напротив плечевой кости и тотчас же над местом прикрепления к локтевому суставу, покрывает заднюю поверхность плечевой кости как медиально, так и латерально. Проксимально латеральная головка появляется на задней поверхности плечевой кости латеральнеє и проксимальнеє лучевого нерва и от латеральной межмышечной перегородки. Мостиком она перекрывает лучевой нерв и накрывает большую часть медиальной головки (см. рис. 32.3, в). Медиальная и латеральная головки перекрывают только локтевой сустав [10].
Рис. 32.2. Расположение триггерной точки (X) в локтевой мышце (розовый цвет) и распространение отраженной боли (темно-крвсный цвет).
Распределение волокон в трех головках трехглавой мышцы плеча изучено на препаратах, полученных при вскрытии [17]. В латеральной и длинной головках трехглавой мышцы плеча 60 % мышеч
ных волокон относились ко II типу (быстро включающиеся мышечные волокна) и 40 % — к I типу (медленно включающиеся волокна), тогда как в медиальной головке соотношение волокон было обратным: 60 % волокон I типа и только 40 % волокон II типа. Значительной разницы в мышечно-волокнистом строении препаратов, полученных из поверхностных и глубоких слоев трехглавой мышц, не обнаружено.
Локтевая мышца выглядит как продолжение трехглавой мышцы плеча и располагается между латеральным над- мыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости (см. рис.
32.3) . Вверху она прикрепляется к латеральному надмыщелку плечевой кости, а внизу — к латеральной поверхности локтевого отростка локтевой кости и к ее тыльной поверхности [10].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Трехглавая мышца плеча показана с медиальной стороны [1, 14], латеральной стороны [4, 11, 34], сзади [2, 12, 29, 35, 41], латеральная головка показана сзади так, чтобы было видно ее расположение относительно лучевого нерва [3, 13], на поперечном сечении [5, 10, 30]. Иногда на этих изображениях показана локтевая мышца.
3. ИННЕРВАЦИЯ
Все головки трехглавой мышцы плеча и локтевая мышца иннервируются ветвями лучевого нерва через задний ствол плечевого сплетения из спинномозговых корешков С7 и С8.
4. ФУНКЦИЯ
Все части трехглавой мышцы простираются до предплечья на уровне локтевого сустава [7, 10, 21, 23, 38]. Однако медиальная (глубокая) головка является «рабочей лошадкой» среди мышц — разгибателей локтевого сустава. В ней регистрируется самая ранняя и наиболее значительная ЭМГ-акгив- ность [7, 42]. Длинная головка имеет дополнительную плечесуставную функцию: она приводит [7, 21, 23, 38] и разгибает [21, 23, 38] плечо в плечевом суставе. Во время стимулирования длинной головки трехглавой мышцы плеча приведение руки является доминантой функцией [16].
трехглавой мышцы плеча
Межмышечная
перегородка
Локтевая
мышца
Лучевой нерв
Медиальная головка трехглавой мышцы плеча
Латеральная головка трехглавой мышцы плеча
Лучевой нерв
Латеральная головка трехглавой мышцы плеча
Медиальная головка трехглавой мышцы плеча
Двуглавая
мышца L _
I n 1 Плечевая плеча
мышца
Медиальная головка трехглавой мышцы плеча Длинная головка трехглавой мышцы плеча
Рис. 32.3. а и б. Точки прикрепления правой трехглавой мышцы плеча (вид сзади и на поперечном срезе). Медиальная (глубокая) головка окрашена в темно-красный цвет, латеральная и длинная головки — в красный цвет. Двуглавая мышца плеча, плечевая и локтевая мышцы окрашены в розовый цвет. а—поперечное сечение мышц несколько
Лопаточное прикрепление длинной головки оказывает воздействие на работу плечевого сустава. ЭМГ-исследова- ния со стимуляцией [16] показывают, что при активации только одной длинной головки трехглавой мышцы плеча, проксимальнеє того уровня, где лучевой нерв прободает латеральную межмышеч- ную перегородку; б— вид сзади. Трехглавая мышца плеча (вид сзади). Горизонтальная двухконечная стрелка и черная линия, проведенная через мышцу, указывают уровень поперечного сечения, обозначенного на рис. а.
крепления к плечевой кости медиальной и латеральной головок трехглавой мышцы (вид сзади).
Латеральная головка трехглавой мышцы плеча (рассечена и отогнута)
Лучевой нерв
Латеральная головка трехглавой мышцы плеча (рассечена и отогнута)
Межмышечная
перегородка
Локтевая мышца
Длинная головка главой мышцы плеча
Медиальная головка трехглавой мышцы плеча
Рис. 32.3. Продолжение. в—латеральная головка трехглавой мышцы плеча рассечена и отогнута, чтобы показать ход лучевого нерва, который разделяет при
когда рука опущена, головка плечевой кости поднимается в сторону акромиона лопатки. Стимуляция, когда рука отведена до угла 90°, направляет головку плечевой кости в суставную ямку лопатки. Длинная головка трехглавой мышцы
плеча, большая грудная мышца и широчайшая мышца спины сильно приводят руку, однако длинная головка трехглавой мышцы плеча противодействует тенденции двух других мышц вытолкнуть головку плечевой кости вниз из суставной ямки [16]. Duchenne обнаружил, что стимуляция длинной головки трехглавой мышцы плеча действительно приводит руку в плечевом суставе путем низведения плеча в отношении лопатки без ротации последней, в то время как стимуляция большой круглой мышцы лопатки обусловливает низведение нижнего угла лопатки вперед в отношении плечевой кости, но верхняя конечность при этом остается неподвижной [16]. Неудивительно, что обе мышцы облада
ют реверсией длинного и короткого рычагов руки, вызывая различные типы подвижности (моменты силы) в плечевом суставе.
Локтевая мышиа помогает трехглавой мышце плеча разгибать предплечье на уровне локтевого сустава [7]. Локтевая мышца, как полагал Duchenne [16), оказывает содействие в отведении локтевой кости во время пронации предплечья. Может быть, она действует в качестве стабилизатора. При проведении ЭМГ- исследования было показано, что мышца активировалась при движениях указательного пальца кисти и оказывала содействие в стабилизации плечевого сустава [40). Другие ЭМГ-исследования активности локтевой мышцы позволили предположить, что эта мышца вместе с мышцей—супинатором предплечья и медиальной головкой трехглавой мышцы плеча стабилизируют локтевой сустав во время пронации и супинации предплечья.
Функциональная активность
Трехглавые мышцы плеча с обеих сторон были подвергнуты ЭМГ-монито- рингу при помоши тонких поверхностных электродов во время занятий 13 видами спорта, включая броски, метание над головой (теннис, гольф, бейсбол), из-под руки и удары во время прыжков на одной ноге. Большинство записей показали короткие, более интенсивные сокращения трехглавой мышцы плеча доминантной руки по сравнению с недоминантной. Наиболее значительная активность недоминантной трехглавой мышцы плеча наблюдалась, когда последняя функционировала при создании противовеса. Исключение составляли взмахи руки бейсболиста и игрока в гольф, у которых трехглавая мышца недоминантной руки работала в качестве первичного движителя [8].
Электромиографический мониторинг, выполненный во время печатания на машинке, показал минимальную активность трехглавой мышцы плеча, и только лишь при максимальной скорости печатания [25]. Исследования активности трехглавой мышцы плеча во время вождения автомобиля не показали значительной корреляции ее с поворотами рулевого колеса [22].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Трехглавая мышца плеча и локтевая мышцы являются синергистами при разгибании предплечья в локтевом суставе. Длинная головка трехглавой мышцы плеча работает синергично с широчайшей мышцей спины, большой круглой и малой круглой мышцей, которые могут действовать как приводящие мышцы и разгибатели плеча в плечевом суставе. При приведении руки трехглавая мышца плеча является синергистом большой грудной мышцы.
В антагонистах трехглавой мышцы плеча — двуглавой мышце плеча и плечевой мышце — нередко появляются миофасциальные триггерные точки (часто латентные), если трехглавая мышца плеча хронически поражена триггерными точками.
6. СИМПТОМЫ
Вполне вероятно, что пациент будет предъявлять жалобы на неопределенную, трудно локализуемую боль по задней поверхности плеча и верхней конечности. Большинство пациентов не подозревают о некотором ограничении подвижности плеча или предплечья, поскольку из-за испытываемой ими боли удерживают руку слегка согнутой в локтевом суставе, и, чтобы компенсировать уменьшение подвижности, совершают дополнительные движения лопаткой или всем телом. Так как в области медиального надмыщелка плечевой кости распространяется отраженная болезненность, пациенты удерживают локтевой сустав в состоянии некоторого отведения, чтобы избежать контакта его с телом.
Боль возникает при физической активности, требуюшей форсированного разгибания в локтевом суставе, при следующих обстоятельствах: в доминантной руке при игре в теннис и в недоминантной руке при игре в гольф, когда локтевой сустав удерживается в положении разгибания. Миофасциальная боль в области локтя возникает при обеих играх (теннис и гольф). Возрастание активности миофасциальной триггерной точки 2 (ТТ2) часто служит источником боли и нарушения функции при «теннисном локте» (см. гл. 36).
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Активация миофасциальных триггерных точек, расположенных в трехглавой мышце плеча, может быть следствием ее перегрузки во время передвижения на подмышечных костылях или с длинной тростью (при повреждениях позвоночника или парезе нижних конечностей), а также при укорочении верхних конечностей, растяжении мышц во время занятий спортом, чрезмерном энтузиазме при выполнении физических упражнений (игра в гольф или подтягивание на руках), длительных поездках по городу в автомобиле с ручным управлением, когда водителю приходится часто переключать рычаг управления. Причиной активации ТТ могут быть и особенности профессиональной деятельности пациента (например, работа прессовщика или штамповщика, работа на фотокопировальной машине). Удивительно, но миофасциальные триггерные точки длинной головки трехглавой мышцы могут активироваться во время длительного сидения с локтевыми суставами, удерживаемыми в переднем положении и по фронту грудной клетки или живота из-за отсутствия поддержки, например подлокотников или подушек (продолжительная поездка в автомобиле, длительное удерживание листа бумаги левой рукой во время письменной работы, шитье или вышивание).
Миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча могут активироваться, если больной длительно находится в положении «складного ножа» во время выполнения нефролитотомии (при этом мышца долго удерживается в растянутом состоянии) [36]. Эти миофасциальные триггерные точки инактивировали глубоким массажем и пассивным растягиванием.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
(рис. 32.4)
Из-за повышенного мышечного напряжения миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча могут привести к нарушению функции. В связи с этим активные и пассивные функ-
Рис. 32.4. Положительный результат тестирования трехглавой мышцы плеча. Если в длинной головке есть активные триггерные точки, больной не может установить пораженную правую руку напротив уха. Укороченная трехглавая мышца плеча не позволяет поднять руку до уровня плечевого сустава.
циональные движения верхней конечности, включая суставы предплечья, необходимо обследовать и тестировать.
Когда повреждается длинная головка трехглавой мышцы плеча, пациент не может привести разогнутую в локтевом суставе руку к уху (см. рис. 32.4); не в состоянии одновременно полность согнуть предплечье в локтевом суставе и поднять руку в плечевом суставе (см. рис. 32.6, а). Такое движение может быть ограниченным из-за наличия миофасциальных триггерных точек в задней части дельтовидной мышцы. Когда таким образом предпринимают полное пассивное растягивание этой мышцы через оба сустава, пациент может указать месторасположение области, где он ощущает повышенное напряжение или болезненность, и именно в этой области нужно осуществлять пальпацию с целью поиска миофасциальных триггерных точек. Пациент не может полностью разогнуть локтевой сустав, противодействуя весовой нагрузке, при поражении либо медиальной, либо латеральной головки трехглавой мышцы плеча. Растягивание поврежденной трехглавой мышцы пассивным сгибанием предплечья вызывает боль, подобно нагрузке на мышцу при активном разгибании предплечья в локтевом суставе против сопротивления [26).
Надмыщелок плечевой кости, болезненный из-за наличия миофасциальных триггерных точек, становится также чувствительным к постукиванию (покола- чиванию), что объясняется отраженной болезненностью. Так, боль в латеральном надмыщелке плечевой кости, обусловленная активностью миофасциальной триггерной точки 2 (ТТ2) трехглавой мышцы плеча, нередко сохраняется у пациентов с «теннисным локтем» и после инактивации ТТ в мышце — супинаторе предплечья, двуглавой мышце плеча и плечелучевой мышце. Остаточная перкуссионная болезненность по задней поверхности надмыщелка плечевой кости свидетельствует о том, что эта миофасциальная триггерная точка трехглавой мышцы плеча все еще активна.
Если при обследовании больного предполагают наличие миофасциальных триггерных точек в трехглавой мышце плеча, очень важно проверить плечевой и локтевой суставы на нормальную суставную игру [30).
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
(рис. 32.5)
Gerwin и соавт. [19) установили, что наиболее достоверными критериями, используемыми для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек, являются наличие уплотненного пучка мышечных волокон, обнаруживаемых при пальпации, локальная болезненность в этом пучке, отраженная боль и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Выявление локальной судорожной реакции (JICP) при помоши пальпации для некоторых мышц оказалось недостоверным. Трехглавую мышцу плеча в данном исследовании не тестировали, но по сложности обследования ее можно сравнить с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Исследование грудино-ключично-сосцевидной мышцы показало высокий уровень достоверности JICP. Локальные судорожные реакции представляют собой ценные объективные подтверждающие находки, но считаются наименее достоверными (требующими максимального искусства от врача для их обнаружения) при выполнении тестового исследования.
Чтобы исследовать центральные миофасциальные триггерные точки в трехглавой мышце плеча, ее удлиняют до появления сопротивления, обычно при согнутом под углом 15—20° локтевом суставе. Рука должна иметь достаточную поддержку или опираться на прочную основу. С другой стороны, чтобы исследовать миофасциальные триггерные точки в месте прикрепления мышцы, локтевой сустав может быть согнут до такой степени, что у пациента появится ощущение дискомфорта. Возросшее напряжение в области прикрепления мышцы обусловливает повышение чувствительности миофасциальных триггерных точек в этих местах.
Миофасциальная триггерная точка 1
Рис. 32.5. Пинцетная пальпация центральной триггерной точки 1, расположенной в длинной головке левой трехглавой мышцы плеча.
Пальцы врача обхватывают длинную головку пинцетным захватом, отделяя ее от плечевой кости и близлежащего нейрососуди- стого пучка Отдельные уплотненные пучки
мышечных волокон и их триггерные точки выявляются путем прокатывания мышечных волокон между кончиками пальцев. Уплотненный пучок тестируют на возможность вызвать локальную судорожную реакцию, «прокручивая» его между кончиками пальцев.
Центральная миофасциальная триггерная точка I (ТТ,) трехглавой мышцы располагается глубоко в длинной головке трехглавой мышцы, почти на уровне ее средней части (см. рис. 32.1, а, левая сторона), в нескольких сантиметрах дистальнеє места, где длинная головка перекрывает большую круглую мышцу (см. рис. 23.3). Способность врача при помоши пинцетной пальпации найти эту точку свидетельствует о его высоком мастерстве. Ногти на пальцах кисти врача ДОЛЖНЫ быть коротко острижены. Если после пальпации на коже остается след от ногтя, это означает, что ноготь очень длинный. Пальцы врача должны «окружать» трехглавую мышцу плеча (см. рис. 32.5), погружаясь так глубоко, пока не почувствуют контакт с поверхностью плечевой кости (правая кисть на рис. 32.5). Врач слегка отделяет длинную головку мышцы от плечевой кости, а ее мышечные волокна «прокатывает» между подушечками пальцев кисти. Скопления миофасциальных триггерных точек выявляются по наличию уплотненных пучков мышечных волокон, воспроизведению жалоб больного и нередко появлению локальной судорожной реакции.
Напряжение уплотненных мышечных пучков, ассоциированных с центральной ТТ,, по-видимому, вносит определенный вклад в появление болезненности в зоне расположения миофасциальной ТТ, в месте прикрепления мышцы.
Миофасциальная триггерная точка 2
Эта миофасциальная триггерная точка (ТТ2) соучаствует в проявлении симптомов «теннисного локтя». Располагается она в дистальной части латеральной порции медиальной головки трехглавой мышцы плеча, на 4—6 см выше латерального надмышелка плечевой кости, в область которого она отражает боль в «содружестве» с другими миофасциальными триггерными точками, вносящими свой вклад в развитие симпто- мокомплекса «теннисного локтя». Эта центральная миофасциальная триггерная точка выявляется поверхностной пальпацией. Локальная судорожная реакция иногда наблюдается в уплотненном пучке мышечных волокон выше и несколько кнаружи от латерального надмышелка плечевой кости (см. рис. 32.1, а, правая сторона).
Миофасциальная триггерная точка 3
Эта центральная триггерная точка (ТТ3) ошушается подобно узлу, обнаруживаемому при поверхностной пальпации в средней части брюшка по латеральному краю латеральной головки трехглавой мышцы плеча, чуть выше точки, где лучевой нерв выходит из мышечной спиральной борозды (см. рис.
32.1, б) и ТТ3 (рис. 32.3, в). Уплотненный пучок мышечных волокон может сдавливать чувствительные волокна лучевого нерва. В этом случае при сильной пальпации вдоль латеральной межмышечной перегородки, в том месте, где лучевой нерв прободает ее, пациент может ощутить покалывание в кисти. Узел в месте расположения миофасциальной триггерной точки находится как раз над точкой повышенной чувствительности нерва. Уплотненные пучки мышечных волокон, ассоциирующиеся с центральной миофасциальной триггерной точкой 3, могут вносить определенный вклад в проявления энтезопатии в месторасположении триггерной точки 4, т. е. в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча.
Миофасциальная триггерная точка 4
Миофасциальная триггерная точка 4 (ТТ4) — это ТТ в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча (см. рис. 32.1, б, правая сторона). Она залегает в глубине дистальной части медиальной головки мышцы, в области прикрепления трех ее головок, точно над локтевым отростком локтевой кости, в область которого она отражает боль. Энтезепатия, вызывающая болезненность при прикосновении в месте прикрепления этой мышцы, может быть вторичной по отношению к уплотненным пучкам мышечных волокон, сочетанных с миофасциальными ТТ,, ТТ2, ТТ3 и/или ТТ5.
Миофасциальная триггерная точка 5
Эта центральная триггерная точка (ТТ5) залегает в глубине медиального края средней волокнистой части медиальной головки трехглавой мышцы плеча, сразу же над медиальным надмы- щелком плечевой кости, куда проецируются отраженная боль и болезненность (см. рис. 32.1, а). Эту триггерную точку выявляют при помощи поверхностной пальпации. Пациент должен лежать на спине, а пораженная рука в плечевом суставе ротирована кнаружи. ТТ5 вносит определенный вклад в появление болезненности в области расположения миофасциальной ТТ4, т. е. в месте прикрепления трехглавой мышиы плеча.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Латеральная головка трехглавой мышцы плеча
Напряженный узел, сформированный миофасциальной триггерной точкой 3, выявляется в латеральном крае латеральной головки трехглавой мышцы (см. рис. 32.1, б), проксимальнеє места выхода лучевого нерва из мышечной спиральной (лучевой) борозды (см. 32.2, в). Активация этой триггерной точки часто ассоциируется с появлением признаков нарушения чувствительности, свойственного симптомам сдавления лучевого нерва. Пациент предъявляет жалобы на чувство онемения и покалывания (дизестезия) по тыльной поверхности нижнего отдела предплечья, лучезапястного сустава и кисти, в основании среднего пальца кисти, соответственно зоне иннервации лучевого нерва. Ноющая боль, отражаемая из миофасциальной триггерной точки 3, появляется в двух «локтевых» (IV и V) пальцах кисти.
Симптомы сдавления нерва могут исчезнуть в течение нескольких минут или дней после обкалывания миофасциальной триггерной точки. Местноанестезирующими препаратами можно временно блокировать лучевой нерв. Вместе с тем миофасциальная ТТ3 слабо реагирует на лечение охлаждением и растягиванием пораженной треглавой мышцы.
Клиническое и ЭМГ-изучение ней- ропраксии лучевого нерва свидетельствуют о том, что сдавление нерва происходит по ходу его следования под трехглавой мышцей плеча. Тщательно выполненная препаровка на трупах позволила установить, что почти в каждом случае имелась дополнительная часть латеральной головки трехглавой мышцы плеча, которая отходила от мышечной спиральной борозды плечевой кости. Прикрепление этой дополнительной части мышиы к плечевой кости формирует фиброзную арку, что может привести к сдавлению лучевого нерва. Эта арка отличается от открытой латеральной межмышечной перегородки [24]. Состояние больного с 3-летним анамнезом атравматического пареза лучевого нерва, перешедшим в глубокий паралич, значительно улучшилось после хирургической операции по освобождению волокон латеральной головки трехглавой мышцы, прикрепляющихся около лучевого нерва [27]. Мышечные волокна, которые были связаны с миофасциальной триггерной точкой 3 трехглавой мышцы плеча, резко натягивали эту арку, вызывая симптомы сдавления лучевого нерва.
Аномальная локтевая мышца
Аномальная мышца может быть причиной невропатии, вызываемой компрессией локтевого нерва, выявленной у 4 больных [28]. Улучшение состояния пациентов наступило после иссечения это мышцы. Описаны два других клинических случая аномальной локтевой мышцы [9].
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Боль по наружной поверхности локтевого сустава, имитирующая отраженную боль из миофасциальной ТТ2, может вызываться сдавлением лучевого нерва аркадой Frohse или другими мягкими тканями, лежащими над головкой лучевой кости [31].
Сходные состояния
Всякий раз, когда ставят диагнозы «теннисный локоть», латеральный или медиальный эиикондилит, бурсит в области локтевого отростка и грудной выходной синдром, необходимо иметь в виду, что по крайней мере некоторые симптомы могут быть вызваны миофасциальными триггерными точками, расположенными в трехглавой мышце плеча. «Теннисный локоть» (латеральный эпи- кондилит) подробно обсуждается в главе 36, разд. 11, а грудной выходной синдром — в главе 20, разд. 11.
Боль, отражаемая из трехглавой мышцы в область локтевого сустава, может ошибочно приписываться артриту [39].
Поскольку отраженная боль из трехглавой мышцы плеча может фокусироваться на задней поверхности плеча, спускаясь вниз и захватывая кисти, ее иногда ошибочно принимают за последствия радикулопатии С7 [39].
Локтевой синдром (cubital tunnel syndrom) скорее проявляется снижением болевой чувствительности кожи соответственно иннервации локтевого нерва, слабостью и тугоподвижностью кисти и пальцев, чем отраженной болью [15]. Локтевой синдром сдавления/ущемления ассоциируется со снижением скорости проводимости по локтевому нерву, сдавленному в локтевом канале, тогда как боль, отражаемая из миофасциальных триггерных точек,— нет.
Может иметь место любое из этих состояний, и оно обязательно должно быть выявлено и своевременно устранено.
Родственные миофасциальные триггерные точки
В синергистах — широчайшей мышце спины, большой и малой круглых мышцах — часто появляются сочетанные миофасциальные триггерные точки.
Если боль в локтевом суставе, в области латерального надмыщелка плечевой кости, сохраняется после устранения миофасциальных триггерных точек в трехглавой мышце плеча, возникает подозрение, что локтевая мышца, мышца-супинатор предплечья, плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель запястья также поражены миофасциальными триггерными точками, которые и отражают боль в эту область верхней конечности.
Ключевые миофасциальные триггерные точки в гомолатеральной широчайшей мышце спины или задней верхней зубчатой мышце могут порождать сателлитные триггерные точки в трехглавой мышце плеча [29]. Для длительного освобождения от сателлитной триггерной точки необходимо инактивировать ключевую триггерную точку, породившую ее.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
(рис. 32.6)
Способы растягивания и освобождения от миофасциальных болевых триггерных точек, описанные в главе 3, разд. 12, применимы прежде всего к центральным триггерным точкам трехглавой мышцы плеча, тогда как для устранения миофасциальной ТТ4, расположенной в месте прикрепления мышиы, эти мето-
Рис. 32.6. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (стрелки) с целью освобождения от триггерной точки (X), расположенной в длинной головке трехглавой мышцы плеча. Этот способ эффективен также для других голоаок трехглавой мышцы, однако, чтобы растянуть их, нет необходимости поднимать руку, нужно только согнуть локтевой сустав.
а—пациент находится в положении сидя; б— пациент находится в положении лежа на спине. Последнее более эффективно, поскольку пациент лучше расслабляется. Для ознакомления с описанием способа освобождения от триггерных точек при помощи постизометрической релаксации в сочетании с реципрокным торможением см. текст.
ды мануальной терапии не могут применяться. Если речь заходит о лечении миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышц, то в первую очередь необходимо инактивировать сочетанные центральные триггерные точки. Когда врач обнаруживает болезненность в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча, он должен обратить внимание на следующие обстоятельства.
1. Необходимо выполнять пальпацию от места прикрепления мышцы вдоль уплотненного пучка мышечных волокон (по направлению к средней части мышцы), чтобы выявлять миофасциальную триггерную точку в центральной части пораженной мышцы.
2. Если центральная миофасциальная триггерная точка обнаружена (как чаще и случается), мышце нужно придать положение покоя (не растягивая ее); воздействуя на центральную миофасциальную ТТ, не следует прибегать к растягиванию мышцы, а воспользоваться способом освобождения от ТТ путем надавливания на нее глубоким массажем или/и способом «удержания» и «расслабления». Однако какой бы способ ни был избран, ему должно предшествовать охлаждение обрабатываемой мышцы хладагентом или при помоши пакета со льдом. Могут быть эффективными и косвенные способы; растягивание, которое вызывает повышенное напряжение в месте прикрепления мышцы, нежелательно, если имеется миофасциальная триггерная точка именно в месте прикрепления мышцы.
3. Если в волокнистой средней части мышцы миофасциальная триггерная точка не обнаружена, показан массаж со льдом в месте прикрепления мышцы, которая, однако, не должна подвергаться растягиванию, а находиться в спокойном состоянии. Можно применить также непрямой миофасциальный релиз, фонофорез с гидрокор- тизоновой мазью (перед проведением фонофореза и после него целесообразно выполнить массаж пакетом со льдом) или, наконец, осуществить обкалывание (см. следующий раздел данной главы). Обкалывание миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы сопровождается избавлением пациента от боли.
Для инактивации центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в трехглавой мышце плеча, используется способ охлаждения и растягивания. Пациент находится в положении сидя, согнув предплечье в локтевом суставе до ощущения некоторого сопротивления. Несколько параллельных полос хладагента наносят так, как это представлено на рис. 32.6. После полного сгибания в локтевом суставе длинную головку можно растянуть далее, в случае необходимости — путем пассивного сгибания руки в плечевом суставе (см. рис. 32.6, а). Для избавления от миофасциальных триггерных точек, располагающихся в медиальной и латеральной головках трехглавой мышцы, необходимым является только сгибание локтевого сустава, потому что плечевой сустав латеральная головка не перекрещивает. Охлаждение (хладагентом или пакетом со льдом) осуществляют в направлении от проксимального конца верхней конечности к ее дистальному концу, начиная с уровня широчайшей мышцы спины и до задней поверхности подмышечной складки, следуя вдоль трехглавой мышцы плеча, вокруг локтевого сустава и вниз — по предплечью и до кончиков IV и V пальцев кисти (см. рис. 32.6, а). Полное сгибание в плечевом суставе может оказаться ограниченным вследствие существования триггерных точек в широчайшей мышие спины. В этом случае широчайшую мышцу спины необходимо освободить от триггерных точек до проведения манипуляций на трехглавой мышце плеча.
В положении, представленном на рис. 32.6, а, постизометрическая релаксация комбинируется с реципрокным торможением, чтобы добиться полного удлинения длинной головки трехглавой мышцы. Больной получает следующие инструкции:
(1) осторожно смешать локтевой сустав против некоторого сопротивления, оказываемого кистью руки врача,— изометрическая фаза сокращения; (2) вдохнуть и удержать сокращение мышцы в течение 6 с; (3) медленно выдохнуть и расслабиться; (4) выполнить движение рукой назад в сторону врача (см. рис. 32.6, а). Пациент должен совершить это движение осторожно, используя реципрокное торможение для последующего расслабления трехглавой мышиы плеча.
Nielsen [32] описал и проиллюстрировал способ распыления хладагента и растягивания для освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной головке трехглавой мышцы.
Чтобы выполнить аналогичный способ растягивания трехглавой мышцы плеча, когда пациент находится в положении лежа на спине, нужно согнуть предплечье в локтевом суставе, а руку в плечевом суставе, чтобы кисть находилась под плечевым суставом так, как показано на рис. 32.6, б. Хладагент наносят параллельными полосами, начиная с широчайшей мышцы спины (в области лопатки), обрабатывая пораженную трехглавую мышцу плеча в дистальном направлении, через локтевой сустав и до лучезапястного сустава. Когда пациент находится в положении лежа на спине, постизометрическая релаксация может комбинироваться с реципрокным торможением так же, как это описано для манипуляций на больном, сидящем в кресле.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
(рис. 32.7—32.10)
Базисные принципы обкалывания миофасциальных триггерных точек представлены в главе 3, разд. 13 настоящего тома. Обратите внимание на разницу между обкалыванием центральных миофасциальных триггерных точек и триггерных точек, находящихся в местах прикрепления сухожильно-мышечных образований трехглавой мышиы плеча (см. также о пальпации этих триггерных точек в разд. 9 данной главы).
Rachlin [37] описал и проиллюстрировал обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных во всех трех головках трехглавой мышцы плеча.
Триггерная точка 1 — пациент находится в положении лежа на спине или на боку
(см. рис. 32.7)
Чтобы выполнить обкалывание центральной миофасциальной триггерной точки с медиальной стороны длинной головки трехглавой мышцы, больной, находящийся в положении лежа на спине, поворачивает пораженную руку так, чтобы передняя локтевая ямка была обращена вверх, а рука была достаточно отведена, чтобы выявить контуры длинной головки мышцы во время легкого вытяжения (см. рис. 32.7, а). Врач захватывает длинную головку трехглавой мышцы плеча пинцетным захватом, приподнимает ее и отводит кнаружи от подлежащей плечевой кости в сторону от главных кровеносных сосудов и нервных стволов и кнаружи от латеральной головки трехглавой мышцы (внизу проходит лучевой нерв). Для обкалывания миофасциальную триггерную точку, расположенную в уплотненном пучке мышечных волокон, фиксируют и обкалывают, вводя иглу между подушечками пальцев. Если кончик иглы действительно проколол миофасциальную триггерную точку, возникает локальная судорожная реакция (JICP), которую можно наблюдать визуально или ощущать пальцами кисти. Появление JICP очень важно, поскольку она свидетельствует о попадании иглы непосредственно в область миофасциальной триггерной точки.
Если такое положение более удобно для пациента или если миофасциальные триггерные точки располагаются в латеральной части длинной головки мышцы, этой центральной триггерно-точечной области можно достичь, если вводить иглу с латеральной поверхности верхней конечности. Чтобы воспользоваться этим доступом, больного укладывают на противоположный бок, рука, подлежащая обкалыванию, должна находиться сверху. Ее слегка приподнимают (см. рис. 32.7, б), позволяя врачу захватить пораженную мышцу и выполнить обкалывание миофасциальной триггерной точки так, как это было изображено выше. Эти миофасциальные триггерные точки также могут быть обколоты через мышцу из переднего доступа.
а—передний доступ, пациент находится в положении лежа на спине; б—задний доступ, положение больного на здоровом боку.
Рис. 32.7. Обкалывание триггерной точки 1 (ТТ,), расположенной в области длинной головки левой трехглавой мышцы плеча.
Триггерная точка 2— пациент находится в положении лежа на боку
(см. рис. 32.8, а)
Триггерная точка обнаруживается на расстоянии трех-четырех пальцев проксимальнеє латерального надмыщелка плечевой кости; б—обкалывание центральной ТТ3, расположенной в более дистальных мышечных волокнах по латеральному краю латеральной головки трехглавой мышцы плеча. ТТ3 отражает боль в область непосредственно над пораженной мышцей, по тыльной поверхности предплечья и в IV и V пальцы кисти.
Рис. 32.8. Обкалывание триггерной точки 2 (ТТ2) и триггерной точки 3 (ТТ3), расположенных в левой трехглавой мышце плеча. Пациент находится в положении лежа на правом боку, пораженная рука покоится на подушке напротив стенки фудной клетки, локтевой сустав согнут.
а—область ТТ2 располагается по латеральному краю медиальной головки, в дистальной части верхней конечности; она отражает боль или болезненность при прикосновении в латеральный надмыщелок плечевой кости
Больного укладывают на здоровый бок, руку размешают на подушке (см. рис. 32.8, а). Миофасциальная триггерная точка 2 прощупывается дистально в латеральном крае медиальной головки трехглавой мышцы плеча в непосредственной близости к точкам прикрепления длинного лучевого разгибателя запястья и плечелучевой мышцы. Для проведения обкалывания миофасциальную триггерную точку фиксируют между подушечками пальцев кисти, сжав мышцы по обеим сторонам от месторасположения триггерной точки над поверхностью плечевой кости (см. рис.
32.8, а).
Триггерная точка 3— пациент находится в положении лежа на боку
(рис. 32.8, б)
вернута кнаружи, предплечье супинировано, локтевой сустав слегка согнут (локтевой сустав покоится на подушке, положенной на столик рядом с процедурным столом).
Рис. 32.9. Обкалывание триггерных точек (область центральной триггерной точки 5, ТТ5), расположенных в дистальном конце медиальной головки левой трехглавой мышцы плеча. Пациент лежит на спине, рука по
Для обкалывания центральной миофасциальной триггерной точки 3 боль- ного укладывают в такое же положение, как и при обкалывании триггерной точки 2. Эта точка располагается вдоль латерального края латеральной головки трехглавой мышцы плеча, непосредственно над выходом лучевого нерва, который следует рядом с плечевой мышцей, а затем под лучевой мышцей. Иглу вводят по касательной внутрь тонкого слоя мышцы (см. рис. 32.8, б), изменяя направление либо в дистальном, либо проксимальном направлении, в зависимости от того, какое из них является наиболее удобным, зондируя ткани, веерообразно проводя иглу (из одного вко- ла) из стороны в сторону с целью поиска миофасциальной триггерной точки.
Нередко при использовании растворов новокаина происходит инфильтрирование лучевого нерва и появляется временный неглубокий невральный блок. Пациента следует заранее предупредить о возможности такого эффекта, который (если применен 0,5 % раствор новокаина) исчезает в течение 15—20 мин после окончания процедуры обкалывания; функция нерва восстанавливается полностью.
Триггерная точка 4 в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча—пациент находится в положении лежа на боку
(см. рис. 32.8)
предплечье пронируют. Болезненная триггерная точка обнаруживается при пальпации напротив локтевой кости, мехзду локтевым отростком локтевой кости и латеральным надмыщелком плечевой кости.
Рис. 32.10. Обкалывание центральной триггерной точки, расположенной в области середины мышечного массива правой локтевой мышцы в положении больного лежа на спине. Локтевой сустав слегка сгибают,
Пациента укладывают на здоровый бок, лицом к врачу, как показано на рис. 32.8. Миофасциальная триггерная точка 4, расположенная в месте прикрепления трехглавой мышцы плеча, обнаруживается только по болезненности во время проведения глубокой пальпации через толстый апоневроз, окутывающий все три головки трехглавой мышцы плеча. Область, где находится триггерная точка 4, требует глубокого обкалывания. При этом кончик иглы необходимо направлять точно в сторону локтевого отростка локтевой кости. Прокалывание миофасциальной триггерной точки кончиком иглы подтверждается появлением выраженной местной болевой реакции и отраженной боли. Иногда, когда кончик иглы мощно стимулирует чувствительные болевые рецепторы в зоне прикрепления трехглавой мышцы плеча, врач ощущает локальную мышечную судорогу. Локальная судорожная реакция свидетельствует о том, что игла достигла миофасциальной триггерной точки, ответственной за появление болезненности.
Триггерная точка 5—пациент находится в положении лежа на спине
(см. рис. 32.9)
Пациент ротирует кнаружи и частично отводит больную верхнюю конечность и укладывает ее на подушку, лежащую на коленях врача (см. рис. 32.9). Центральная миофасциальная триггерная точка 5 располагается глубоко в дистальной части медиальной головки трехглавой мышцы плеча и обнаруживается по свойственной ей болезненности при прикосновении и по локальной судорожной реакции. Область расположения миофасциальной триггерной точки 3 фиксируется между подушечками пальцев врача. Иглу направляют параллельно ходу мышечных волокон мышцы и, как правило, вверх, в сторону плечевого сустава.
Эта триггерная точка не находится в непосредственной близости к нейросо- судистому пучку, но если осуществлять обкалывание очень широко, то можно вызвать временную блокаду срединного или локтевого нерва.
Локтевая мышца
(см. рис. 32.10)
Пациент находится в положении лежа на спине, рука покоится на подушке в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 45°, а кисть — в положении пронации (см. рис. 32.10). Центральную миофасциальную триггерную точку 5 фиксируют между подушечками пальцев кисти врача и осуществляют ее обкалывание.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
При выполнении письменной работы или печатаньи на машинке, чтении или работе на компьютере и т. д. больной должен удерживать плечи прямо, локтевые суставы должны смешаться кзади от грудной клетки и иногда — кпереди. Какой бы ни была сидячая работа, подлокотник кресла должен быть отрегулирован на соответствующую высоту, чтобы обеспечивать опору для обоих локтей.
Чтобы скорригировать положение сидящего в случае укорочения верхних конечностей, письменный стол следует приподнять или соответствующим образом отрегулировать высоту подколокот- ников, что позволит обеспечить сидящему нормальную осанку при работе за письменным столом.
Когда возникает необходимость в использовании подмышечных костылей, их нужно правильно подгонять под рост больного. Это поможет избежать значительной перегрузки трехглавых мышц плеча.
При игре в теннис больному целесообразно пользоваться более легкой ракеткой. Можно также укоротить рукоятку, что обеспечит снижение рычагового эффекта ракетки при подаче или встречном ударе и скорригирует силу разгибателей предплечья в локтевом суставе.
Упражнения на турнике (подтягивание на руках вверх) могут вызвать перегрузку мышц плечевого пояса, поэтому их следует избегать до тех пор, пока не наступит полное выздоровление.
Пациенту целесообразно рекомендовать выполнение в домашних условиях специально разработанной программы физических упражнений. Он должен обучиться растягивать трехглавую мышцу плеча, находясь в позе, представленной на рис. 32.6, а. Растягивание желательно осуществлять, сидя на стуле под струями теплого душа, направленными на трехглавую мышцу плеча.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991, p. 385 (Fig. 6.39).
2. Ibid. p. 386 (Fig. 6.40).
3. Ibid. p. 387 (Fig. 6.41).
4. Ibid. p. 388 (Fig. 6.43).
5. Ibid. p. 389 (Fig. 6.44).
6. Ibid. p. 403 (Fig. 6.66).
7. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 240, 263, 280, 281).
8. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles С Thomas, Springfield, 111. 1967.
9. Chalmers J: Unusual causes of peripheral nerve compression. Hand 10(2):\68—175, 1978.
10. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 528, 529, 538).
11. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 56).
12. Ibid. (Figs. 57, 59).
13. Ibid. (Fig. 60).
14. Ibid. (Fig. 61).
15. Craven PR, Green DP: Cubital tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 624.986—989,
1980.
16. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 85, 86).
17. Elder GC, Bradbury K, Roberts R: Variability of fiber type distributions within human muscles. J Appl Physiol 53(6):\4Ti— 1480, 1982.
18. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross- Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 80,81).
19. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69.65—73, 1997.
20. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29—59, 1994.
21. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 112).
22. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving. Ergonomics 18:375—388, 1975.
23. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 270).
24. Lotem M, Fried A, Levy M, et al.: Radial palsy following muscular effort. J Bone Joint Surg 5JR-500—506, 1971.
25. Lundervold AJ: Electromyographic investigations of position and manner of working in typewriting. Acta Phys Scand 24(Suppl. 84):\—\l\, 1951 (pp. 66, 67, 94, 95, 97, 100).
26. Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain *197-205, 1980.
27. Manske PR: Compression of the radial nerve by the triceps muscle. J Bone Joint Surg 594:835-836, 1977.
28. Masear VR, HiU JJ Jr, Cohen SM: Ulnar compression neuropathy secondary to the anconeus epitrochlearis muscle. J Hand Surg [Am] 75(57:720—724, 1988.
29. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 128).
30. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.
31. Minami M, Yamazaki J, Kato S: Lateral elbow pain syndrome and entrapment of the radial nerve. J Jpn Orthop Assoc 66:222— 227, 1992.
32. Nielsen AJ: Case study: myofascial pain of the posterior shoulder relieved by spray and stretch. J Orthop Sport Phys Ther 3:21—26,
1981.
33. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Figs. 44, 61).
34. Ibid. (Fig. 57).
35. Ibid. (Fig. 59).
36. Prasanna A: Myofascial pain as postoperative complication (Letter). J Pain Symptom Manage £(77.-450—451, 1993.
37. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 197—360).
38. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 179, 180).
39. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111—114, 1981 (Tables 1 and 2).
40. Sano S, Ando K, Katori 1, et al.: Electromyographic studies on the forearm muscle activities during finger movement. J Jpn Orthop Assoc 57:331—337, 1977.
41. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 322).
42. Travill AA: Electromyographic study of the extensor apparatus of the forearm. Anat Rec 744:373-376, 1962.
43. Winter SP: Referred pain in fibrositis. Med Rec 757:34-37, 1944 (p. 37).
Еще по теме ГЛАВА 32 Трехглавая мышца плеча (и локтевая мышца):
- Анатомо-физиологические особенности мышц плеча
- Сегментарная и периферическая иннервация мышц
- Мышцы грудной клетки
- ГЛАВА З Все о мышцах
- ГЛАВА 20 Лестничные мышц
- ГЛАВА 23 Малая круглая мышца
- ГЛАВА 24 Широчайшая мышца спин
- ГЛАВА 25 Большая круглая мышц
- ГЛАВА 26 Подлопаточная мышца
- ГЛАВА 29 Клювовидно-плечевая мышца
- ГЛАВА ЗО Двуглавая мышца плеч
- ГЛАВА 31 Плечевая мышц
- ГЛАВА 32 Трехглавая мышца плеча (и локтевая мышца)
- ГЛАВА 33 Обзор области предплечья и кист
- ГЛАВА 34 Мышцы — разгибатели запястья и плечелучевая мышц
- ГЛАВА 36 Мышца — супинатор предплечь
- ГЛАВА 37 Длинная ладонная мышц
- ГЛАВА 40 Межкостные мышцы, червеобразные мышцы и мышца, отводящая мизинец кист
- ГЛАВА 42 Большая грудная мышца (и подключичная мышца)
- ГЛАВА II Вопросы возрастной и функциональной анатомии позвоночника, таза и нижних конечностей с позиций регуляции позы и ходьбы при ДЦП