ГЛАВА З Все о мышцах

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. В этой главе мы обобщили положения, применимые прак­тически ко всем мышцам. Подробные све­дения об отраженной боли (и болезнен­ности при надавливании и прикоснове­нии) и характере их проявления являются обычно ценной помощью в распознавании того, какая мышца (ы) является ответст­венной за происхождение и проявления миофасциальных триггерных точек (ТТ).

цированы и устранены, чтобы предотвра­тить возможность повторного негативного воздействия их на триггерную точку после проведенного лечения.

Освобождение от миофасциальных триг­герных точек может быть достигнуто с по­мощью применения распыляемой из бал­лончика охлаждающей жидкости, растяги­вания мышц или выполнения произволь­ных движений (сокращение мышцы), на­пример релаксацией после изометриче­ских физических упражнений, реципрок- ным торможением, сокращением и рас­слаблением и, наконец, способом возбуж­дения энергии мышц. Непосредственная мануальная процедура включает освобо­ждение (релиз), выполняемое путем на- дввливания кончиком пальца на место расположения миофасциальной триггер­ной точки, глубокий ударный массаж, по­колачивающий массаж и так называемый структурный массаж. Могут быть исполь­зованы также непрямые методы воздейст­

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (И БОЛЕЗНЕН­

НОСТЬ ПРИ ПРИКОСНОВЕНИИ и

НАДАВЛИВАНИИ) ................................................................. 116

Болевой анамнез пациента................................................ 116

Изображение на рисунках болевых

паттернов .................................................................................... 118

Интерпретация первоначальных бо­левых характеристик 122

Интерпретация поведения отражен­ной боли при повторных визитах боль­ного к врачу 123

2. АНАТОМИЯ 124

Терминология........................................................................... 124

Расположение мышечных волокон ... 124 Дополнительные сведения 125

3. ИННЕРВАЦИЯ 126

4. ФУНКЦИЯ 126

5 ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА 126

6. СИМПТОМЫ 127

Анамнез......................................................................................... 127

вия на миофасциальную триггерную точ­ку, включая различные техники и способы воздействия.

Обкалывание миофасциальной триг­герной точки требует в первую очередь точного анатомического определения ме­сторасположения точки любым методом или способом пальпации, а затем строго­го контроля за проведением иглы, осно­вываясь на болевом ощущении и возник­новении локальной судорожной реакции. Надавливание кончиком пальца на триг­герную точку должно быть таким, чтобы вызвать гемостаз.

Ограничение объема подаижности 134

Слабость ....................................................................................... 134

Другие небопезненные симптомы ... 134

Депрессия.................................................................................... 134

Нарушение сна ........................................................................ 135

Прогноз.......................................................................................... 135

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕ­СТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ

ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК................................................................ 135

Внезапное начало.................................................................... 136

Постепенное появление бопи ........................................ 137

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО 138

Мобильность и поза больного ......................................... 138

Нейромышечные функции .............................................. 138

Кожные и подкожные знаки.............................................. 142

Компрессионный тест........................................................... 143

Сустааная игра .......................................................................... 144

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬ­НЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК 144

Диагностические критерии..............................................

Пальпируемый болезненный узел и уплотненный пучок мышечных воло­кон 146

Отраженная боль.......................................................... 150

Локальная судорожная реакция 150

Центральные триггерные точки и триггерные точки в местах прикрепле­ния 151

Ключевые и сателлитные миофасци­альные триггерные точки 153

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ 154

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНО­СТИКА 156

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИ­АЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК 156

Охлаждение и растягивание................................ 158

Произвольное сокращение мышц и методы освобождения от миофасци­альных триггерных точек и синдро­мов ................................................................................................... 172

Освобождение от миофасциальных триггерных точек путем надавливания

на них пальцем............................................................. 176

Глубокий поглаживающий массаж (и

другие виды массажа)............................................... 177

Косвенные способы.................................................... 179

Миофасциальный релиз ........................................ 180

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (И БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПРИКОСНОВЕНИИ И НАДАВЛИВАНИИ)

Характер отраженной боли и болез­ненность при надавливании на опреде­ленные части тела или конечности па­циента позволяют определить, какая именно мышца (мышцы) ответственна за миофасциальный болевой синдром. Этот раздел «Руководства» объясняет, как нужно «рисовать портрет» боли у пациента и как интерпретировать лока­лизацию боли. Определение областей отраженной болезненности при прикос­новении будет представлено в разделе 8.

Болевой анамнез пациента

Может показаться удивительным, но больные редко знают, что именно мио­фасциальная триггерная точка ответст­венна за возникновение и распростране­ние боли; боль, возникшая ночью во время сна в результате давления на триггерную точку в области подостной мышцы лопатки, распространяется в об­ласть плеча, а не в мышцу, покрываю­щую лопатку.

Допопнительные способы воздейст­вия 180

Физиотерапевтические способы воз­действия 184

Избавление от боли ................................................... 185

Предостережения ..................................................... 189

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬ­НЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК 190

Почему нужно обкалывать?.................................... 191

Что следует обкалывать?.......................................... 192

Как следует выполнять обкалывание? 198

Особые предосторожности................................... 208

Сколько обкалываний можно выпол­нить? ...... 209

Растяжение связок ...................................................... 211

Постинъекционные процедуры ....................... 211

Причины неудач при обкалывании миофасциальных триггерных точек .. 212

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ .... 212 Степень согласия пациента с предпи­санным режимом 213

Выбор подходящих видов физической

активности ...................................................................... 214

Цели физической актианости 216

Использование тепла ............................................... 218

Поза и положение тела............................................ 218

Физические упражнения......................................... 219

ной растягивает или нагружает эту мышцу, то дискомфорт ошушается в местах прикрепления туго натянутого уплотненного миофасциального пучка. Боль, обусловленная миофасциальны­ми триггерными точками, о которой идет речь в данном «Руководстве», опи­сывается пациентами как глубокая (под­кожная или мышечная), ноющая боль.

Вне зависимости от характера началь­ной боли (внезапная или постепенная), отраженная из миофасциальных триг­герных точек боль характеризуется как устойчивая, глубокая и ноющая, реже как напоминающая жжение. Ее следует отличать от колющей боли и онемения, ассоциируемых с парестезией и дизесте- зией, наблюдающимися при синдроме ущемления нервных стволов или пери­ферических нервов и радикулите. Одна­ко две мышцы: подкожная мышца шеи и длинная ладонная мышца — посылают поверхностное болевое ощущение, по­добное уколу иглой или покалыванию. Пульсирующая боль возникает, как пра­вило, при сосудистых заболеваниях или нарушениях сердечно-сосудистой систе­мы. Иногда миофасциальная триггерная точка вызывает острую, стреляющую

Местное

Рис. 3.1. Направления, в которых триггер­ные точки (X) могут отражать боль (красный цвет).

а—периферическое распространение боли из триггерных точек, расположенных в под- затылочной и подостной мышцах; б—глав­ным образом центральное распространение

отраженной боли из триггерных точек дву­главой мышцы плеча и боли в районе дис­тального сухожильного прикрепления этой мышцы; в—местная отрвженная боль из триггерной точки, находящейся в нижней задней зубчатой мышце.

или молниеносную внезапно проявляю­щуюся боль.

Характер боли, отражаемой из триг­герных точек в мышцу, является вос­производимым и предсказуемым. Зна­ние поведения боли позволяет выявлять мышцу, наиболее вероятно вызываю­щую спонтанно возникающую боль. Ди­агностическая ценность определения ха­рактеристики боли строго зависит от то­го, насколько тщательно, аккуратно и точно определены ее локализация и рас­пространение.

В общем специфичность проявления боли основывается в первую очередь на определении, какая мышца содержит миофасциальную триггерную точку, что достигается наблюдением за движения­ми, вызываемыми при локальной судо­рожной реакции или (когда в мышце удается вызвать локальную судорожную реакцию) отмечая другие анатомические ориентиры во время выполнения обка­лывания миофасциальной триггерной точки. Далее при выполнении обкалы­вания миофасциальной триггерной точ­ки врач просит больного обращать вни­мание на локализацию любой ассоции­рованной боли в тот момент, когда игла вызывает появление локальной судо­рожной реакции в этой миофасциаль­ной триггерной точке. Локализация этой боли считается типом поведения отраженной боли в миофасциальной триггерной точке в данной мышце дан­ного больного.

Было бы очень полезно, если бы су­ществовало общее правило, позволяю­щее предсказать направление распро­странения боли от триггерной точки, основывающееся на анатомическом ме­сторасположении мышцы.

Эта возможность была уже исследова­на |144]. Направление распространения І47 типов отраженной боли, о которой имеются сведения в томах I и II «Trigger Point Manual», было классифицировано как периферическое (вдаль от центра те­ла), центральное (преимущественно в направлении центра тела) и местное (только в непосредственной близости от триггерной точки) (рис. 3.I). Некоторые триггерные точки, вызывающие боль, представляют собой комбинацию трех перечисленных выше типов. Многие ти­пы поведения боли включают триггер­ную точку, и иногда она является самым болезненным местом. Другие типы не включают триггерную точку саму по се­бе и представляются очень обманчивы­ми как для пациента, так и для врача.

В общем распределение отраженной боли, по крайней мере частично, по на­правлению к периферии встречается наи­более часто (85 % всех случаев). В 48 % случаев боль отражается только по на­правлению к периферии. Кроме того, в 20 % случаев боль распространяется как в периферическом, так и в центральном направлении, а в 17 % случаев перифе­рическая отраженная боль включает мощный местный компонент. Почти в Ю % случаев боль является только ло­кальной, и только 5 % распространяется в центральном направлении.

Эти данные предполагают, что, как только создалось четкое представление о болезни пациента, более вероятно опре­делить местонахождение основной мио­фасциальной триггерной точки, локали­зованной по направлению к центру те­ла, чем искать ее по периферии болез­ненного участка. Эти же данные преду­преждают, что только в 27 % случаев от­раженная боль характеризуется локаль­ным компонентом боли, возникшей из триггерной точки. Если врач надеется обнаружить миофасциальную триггер­ную точку в месте болезненного пятна, на которое указывают пациенты, предъ­являя жалобы на боль, то этот врач бу­дет неминуемо ошибаться в ³Л случаев поиска основной причины возникнове­ния боли. «Trigger Poinr Wall Charts» и «Trigger Point flip Charts», опубликован­ные Williams & Wilkins, призваны ока­зать действительную помошь в топогра­фии миофасциальных триггерных точек человека.

Когда миофасциальные триггерные точки находятся в активном состоянии, отраженная боль проявляется намного сильнее, она становится более интен­сивной, даже в состоянии покоя триг­герные точки очень болезненны при дотрагивании и давлении, уплотненные пучки мышечных волокон более напря­женные, а локальные судорожные реак­ции более выражены, чем при всех дру­гих обстоятельствах [71].

В этом томе «Руководства» окрашен­ная в темно-красный цвет область на ка­ждом рисунке, изображающем локали­зацию отраженной боли или болезнен­ности при дотрагивании или давлении, показывает основную болезненную зону (эссенииатьная болевая зона), которую можно наблюдать почти у каждого па­циента при обнаружении активной триггерной точки. Область, в которой некоторые, но не все пациенты отмеча­ют отраженную боль, возникающую в активной триггерной точке, называется разлитой болевой зоной. На рисунках она показана точками красного цвета. Знаком X черного (или белого) цвета на рисунках отмечены триггерные точки; однако это дает только обшее представ­ление и используется в качестве отправ­ных критериев характеристики отражен­ной миофасциальной боли с анатомиче­ской точки зрения. Триггерные точки могут находиться в любом месте в зоне (зонах) концевой пластинки мышцы. Местонахождение зоны концевой пла­стинки зависит от расположения мы­шечных волокон в конкретной мышце (см. гл. 2, раза. Г).

Изображение на рисунках болевых паттернов

Помимо осмотра тела больного и его позы и исследования ограничения под­вижности (см. гл. 3, разд. 8), четкие ри­сование схемы распределения миофас­циальной боли по телу человека пред­ставляют собой ценное подспорье для обнаружения месторасположения мио­фасциальных триггерных точек, вызы-

* ваюших боль. Словесное описание ха­рактерной боли зачастую дается пациен­том нечетко и расплывчато, поэтому в повседневной практике врачу целесооб­разно использовать специальные блан­ки, на которые наносятся контуры той

. или иной анатомической области (рис.

* 3.2; 3.3; 3.4). Эти бланки используются также для записи месторасположения и параметров болезненности, исходящей из миофасциальных триггерных точек, когда удастся их четко выявить. Такие бланки представляют собой ценную форму медицинской регистрации.

Общение врача с пациентом по во­просу испытываемых последним боле­вых ощущений сопряжено с большими трудностями. Когда больной говорит о том, что у него болит плечо, один будет указывать на болезненность спереди или сзади плечевого сустава, другой кончи­ками пальцев попытается достать сзади до лопатки, третий обхватит все плечо, говоря о том, что боль гнездится в глу­бине сустава; четвертый начнет поти­рать верхнюю часть руки. Поэтому кли­ницисту необходимо подробно расспро­сить больного, как он (или она) пред­ставляет себе боль в теле, используя

Рис. 3.4. Форма головы: вид справа, вид спереди, вид слева.

только один палец; затем врач обязан нанести контуры этой области на специ­альный бланк. После этого больной должен внимательно посмотреть на ри­сунок, начертанный врачом, и оценить его аккуратность и завершенность. Та­кая процедура помогает повысить досто­верность рисунка и способствует лучше­му взаимопониманию между врачом и пациентом. Установление всех типов и особенностей отраженной миофасци­альной боли и время появления боли каждого типа может помочь в последую­щем оценить состояние больного и эф­фективность лечения. О целесообразно­сти использования таких зарисовок сви­детельствуют многие авторы [12, ИЗ, N7]. Подробное схематичное изображе­ние болезненных зон требуется, чтобы сравнить их с уже известными типами распространения отраженной боли для каждой отдельной мышцы.

На практике обычно поступают сле­дующим образом: больному дают бланк с отпечатанным контуром человеческо­го тела и просят его указывать с помо­щью специальных символов и обозначе­ний, в каком месте он (или она) ощу­щает боль. Очень полезно подобное ме­роприятие в тех случаях, если пациент страдает широко распространенной бо­лью при фибромиалгии, а не только местной болью, вызываемой миофасци­альными триггерными точками. Однако такие общие рисованые изображения мало помогают в идентификации мышц, порождающих активные триг­герные точки. Детальное исследование характера миофасциальной боли часто является ключом к быстрой постановке правильного диагноза.

Чтобы описать распределение боли по телу пациента, необходимо следовать некоторым условиям. Область наиболее сильного поражения либо страдающая чаще всего окрашивают в темно-крас­ный цвет. Области, в которых болезнен­ность ощущается эпизодически или ме­нее болезненные, обозначают штрихами или точками; чем менее болезненна об­ласть, тем менее яркими пунктирными штрихами ее выделяют. Красный цвет резервируют для изображения ноющей (тупой) боли; другой цвет, например зе­леный, или контрольные метки могут использоваться для обозначения мест онемения или покалывания.

После обследования больного и обна­ружения миофасциальной триггерной точки ее местоположение маркируют знаком X. Черными диагональными ли­ниями обрисовывают области, которые в процессе лечения были обработаны хладагентом и затем подвергались растя­гиванию. Знаком X, заключенным в ок­ружность, можно обозначить место об­калывания миофасциальной триггерной точки. Пометки на полях говорят о дате начала заболевания и сопутствовавших этому событиях (если они имели место), о необычной глубине боли (например, боль поверхностная или глубокая, исхо­дящая из сустава или кости) или о ка­ком-либо другом необычном характере ощущений, за исключением ноющей боли. Если знать дату появления боле­вого или другого ощущения, связанного с миофасциальными триггерными точ­ками, можно реконструировать эволю­ционное развитие боли. Когда выполня­ют топографическое изображение боле­вых зон в области спины, важно точно следить за движением пальца пациен­та — вверх и вниз или через всю спину и наносить их на схему.

Иногда больной может заявить, что он ощущает боль везде. Но если спро­сить, болит ли у него нос, ответ почти всегда будет отрицательным. Не жалу­ются пациенты и на отраженную боль в область ногтя на пальцах. Если повести опрос больного таким образом, то вско­ре он начнет осознавать, что можно да­вать и более специфические ответы. Па- циснт понимает, что врач пытается де­тально разобраться в его жалобе и учи­тывает описание боли, данное пациен­том. После того как характер и распре­деление болевых ощущений пациента отмечены на соответствующем бланке, целесообразно сравнить зарисовку с изображением на настенной карте «Ха­рактеристика триггенных точек» и на топографической карте мест, предназна­ченных для раздражения триггерных то­чек легкими ударами или толчками. Та­ким образом, при обследовании боль­ные вовлекаются в процесс выявления месторасположения миофасциальных триггерных точек. Пациент понимает, что он не одинок в своем страдании и что другие люди (и их немало) могут ис­пытывать такую же боль. Возможность целенаправленно показать, какие имен­но мышцы содержат миофасциальные триггерные точки, вызывающие у паци­ента ощущение боли, особенно полезна тогда, когда болевой паттерн складыва­ется из множества миофасциальных триггерных точек. При этом важны та­кие подробности, как сторона пораже­ния конечности, обходит ли боль тот или иной сустав стороной, не затрагивая его, или сосредоточивается в глубине сустава. Было бы крайне несправедливо по отношению как к больному, так и к лиагнозу полагаться на какие-либо об­щие правила при обследовании.

Когда триггерная точка уже найдена, а ее местонахождение обозначено зна­ком X на соответствующем бланке, бо­лезненность при прикосновении можно документировать обозначенной величи­ной надавливания на нее с помощью метода прессовой алгсзимстрии, считы­вая запись рядом с триггерной точкой.

Интерпретация первоначальных болевых характеристик

Так ли уж просто изобразить на ри­сунке мышцу с ее миофасциальными триггерными точками и особым боле­вым паттерном? Нельзя ли ошибочно отнести боль, вызываемую триггерной точкой, к боли не миофасциального происхождения? Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо хорошо изучить отдельные паттерны отраженной мио­фасциальной боли, знать, что истинная миофасциальная боль, исходящая из триггерных точек, чаше всего бывает не­симметричной, и научиться отличать ее от боли, возникающей вследствие сдав­ливания конечностей тугими носками или перчатками, или от боли, сопровож­дающей гемиалгию [ 175|. Степень мио­фасциальной отраженной боли имеет тенденцию увеличиваться по мере повы­шения раздражимости (активности) миофасциальной триггерной точки.

Поведение отраженной боли может комплектоваться двумя путями. Обшсс или тотальное поведение может вклю­чать в себя перекрывающие друг друга типы поведения бали, исходящей из разных мыши, таким образом, что суще­ствование одного типа преобладает про­тяженность одной мышцы [80]. На рис. 3.5 показано распределение зон отра-

Рис. 3.5. Головная боль напряжения, вы­званная наложением друг на друга отражен­ной боли (красный цвет) из триггерных то­чек височной мышцы (белый крест), подэа- тылочной (верхний черный крест), грудино­ключично-сосцевидной мышц (средний чер­ный крест) и верхней части трапециевидной мышцы (нижний черный крест). (Из Jaeger В: Differential diagnosis and management of craniofascial pain. Chapter 11. In: Endodontics. Ed.4. Edited by Ingle Jl, Bakland LK, Williams & Wilkins, Baltimore, 1994: 550—607 [80], с раз­решения, адаптировано.)

женной боли при головной боли напря­жения.

Если триггерные точки располагают­ся в нескольких мышцах и отраженная боль распространяется в одну область (например, в плечевой сустав), то эта область может быть лишь немного боль­ше, но значительно болезненнее и чув­ствительнее, чем в том случае, если бы за возникновение боли была ответствен­на триггерная точка, расположенная в одной мышце. Инактивация только од­ной из содействующих триггерных точек может привести к минимальному сни­жению боли, ошушаемой больным, то­гда как инактивация всех миофасциаль­ных триггерных точек позволяет дости­гать полного освобождения от боли.

Нет двух совершенно одинаковых больных. Однако немного и таких па­циентов, у которых поведение отражен­ной боли различалось бы кардиналь­ным образом. Иногда это обусловлено генетической особенностью передачи возбуждения центральной нервной сис­темой. Реже такие различия симптома­тического проявления связывают с ис­терией.

В анамнезе обязательно следует ука­зать, имеет ли боль стабильный характер или развивается в течение нескольких месяцев или лет. Если боль, обусловлен­ная миофасциальной триггерной точ­кой, не изменяется, то вполне вероятно, что соответствующие меры по инактива­ции вызвавшей ее триггерной точки бы­стро приведут к излечению. Прогрессив-' нос вовлечение в патологический про­цесс многих мышц является строгим по­казанием для устранения всех длительно существующих вредных факторов (см. гл. 4), что позволит надолго освободить пациента от боли.

Интерпретация поведения отраженной боли при повторных визитах больного к врачу

Когда после проведенного лечения больной, повторно обращаясь к врачу, не жалуется на боль, у него полностью восстановился нормальный объем под­вижности, а в месте расположения триг­герной точки не отмечается болезненно­сти при надавливании или дотрагива­нии, лечение можно считать успешным. Однако, если больной, снова обращаясь к врачу, жалуется на «отсутствие улуч­шения», тщательное описание предше­ствующего поведения отраженной боли становится критическим. Более раннюю запись необходимо сравнить с новыми наблюдениями, рисунком, характери­зующим распространение боли, и дан­ными алгезиметрии. Если же степень болезненности при дотрагивании или надавливании на область тех же триггер­ных точек и поведение отраженной боли не изменились, нужно спросить у паци­ента, как долго после проведенного ле­чения продолжалась ремиссия. Если боль исчезала полностью на несколько часов или дней, можно предположить, что причина возникновения боли кроет­ся в мышцах и эту боль можно, по край­ней мере временно, устранить. Вместе с тем следует отметить, что повторное ле­чение без устранения всех длительно су­ществующих факторов, повышающих чувствительность миофасциальных триггерных точек, является, очевидно, бесполезным. Основные усилия должны быть направлены на выявление и устра­нение длительно существующих вред­ных факторов.

С другой стороны, если при тщатель­ном сравнении имеющейся в настоящий момент «неуменьшаюшейся» боли с той, которая наблюдалась при первом визите больного к врачу, замечено определен­ное улучшение и если в некоторых мышцах, подвергнувшихся лечебному воздействию, более не выявлялись бо­лезненные миофасциальные триггер­ные точки, можно говорить об опреде­ленном прогрессе. Сравнение новых ри­сунков с первоначальной картой распре­деления отраженной боли поможет уста­новить ее локализацию в зонах прежде существовавшей боли. В этом случае можно предположить, что некоторые ТТ удалось инактивировать и тем самым «снять маску» с отраженной боли, ис­точником которой служат другие более активные триггерные точки. При этом больному зачастую не удается уловить незначительное смещение местонахож­дения болевой точки. Именно поэтому необходимо сравнить карты распределе­ния отраженной боли, сделанные ранее, с новыми рисунками поведения мио­фасциальной отраженной боли. Таким образом, не имея личного описания ха­рактера и поведения отраженной боли и не сравнив старые и новые карты ее распределения, можно не заметить про­грессирование болевого синдрома или не обратить должного внимания на эф­фективность предпринятого лечения. Иногда поведение боли у данного паци­ента может измениться; это означает, что триггерная точка вновь активирова­на и должна подвергнуться лечению как любой острый миофасциальный триг­герно-точечный синдром.

2. АНАТОМИЯ

Зная точки прикрепления всех мышц, можно сделать вывод об основном дей­ствии мышцы, найти ее во время вы­полнения пальпации и определить на­правление ее волокон. Анатомические рисунки каждой мышцы в данном томе представляют только одну мышцу вме­сте с точками ее прикрепления к кост­ным образованиям. Кости, к которым мышца прикрепляется, окрашены в бо­лее темный цвет, чем другие кости. При необходимости дополнительные изобра­жения региональной анатомии мышц отражают их взаимоотношения с сосед­ними мышцами и другими костными или мягкоткаными структурами. Учеб­ники по анатомии были очищены от не­существенных деталей, чтобы более де­монстративно изображать мышцы. Если возникают те или иные вопросы, в ана­томических лабораториях изучаются от­дельные анатомические препараты. Не­смотря на то что какие-либо анатомиче­ские отклонения встречаются лишь крайне редко среди общего населения, 100 % таких больных должны быть са­мым тщательным образом обследованы лечащим врачом.

В настоящее время очевидно, что знание месторасположения зоны конце­вой пластинки (или пластинок) является фундаментально важным для понима­ния и возможности выявления анатоми­ческой локализации миофасциальных триггерных точек. Знание местораспо­ложения сухожильно-мышечного пере­хода и сухожильно-костного прикрепле­ния крайне важно для понимания того, в каких местах прикрепления могут поя­виться триггерные точки. В главе 2 при­веден обзор сведений по этим феноме­нам. В некоторых главах, посвященных отдельным мышцам, эти новые пред­ставления отражены более полно, чем в других.

Терминология

Наименование мышц заимствовано из Nomina Anatomica (7J. Англичане ис­пользуют наименования из американ­ского издания Gray’s Anatomy of Human Body [33].

Если не утверждается обратное, то описание прикреплений мышц требует выполнить при исследовании пациента, находящегося в положении стоя прямо, лицо обращено вперед, руки и предпле­чья — по бокам туловища в положении супинации (анатомическое положение, см. рис. 3.2). Поэтому вверх эквивалент­но краниальному или проксимальному направлению, вниз — эквивалентно кау­дальному или дистальному направле­нию.

Расположение мышечных волокон

Описание расположения мышечных волокон обычно не находит места в учебниках и руководствах по анатомии, и это является существенным пробелом в представлении о макро- и микроско­пической анатомии «мышечного госу­дарства». Так, очень редко можно встре­тить их подробное описание, за исклю­чением небольшого числа наиболее ста­рых учебников, таких как Bardeen [6] и Eisler [43]. Все мышечные волокна в од­ной мышце примерно одинаковой дли­ны, всегда мощно прикреплены по кон­цам; обычно мышечные волокна при­крепляются к какому-нибудь апоневрозу или к костным образованиям по типу параллелограмма. В длинных мышцах с короткими мышечными волокнами, та­ких как икроножные мышцы, апонев- розные части волокон перекрывают друг друга, апоневроз на одном конце мы­шечных волокон перекрывает костное прикрепление в другом [22, 27]. Отдель­ные мышечные, например камбаловид­ная мышца, волокна могут располагать­ся диагонально, причем длина волокна составляет почти половину длины всей мышцы.

Таблица 3.1. Некоторые из самых сильных мышц, ранжированные по площади по­перечного среза, по Weber [184]

В 1851 г. Weber [184] исследовал структуру мышцы и ее отношение к функции путем измерения массы и средней длины мышечного волокна каждой мышцы тела человека. В табл. 3.I представлены данные по самым крупным мышцам. Площадь поперечно­го разреза каждой мышцы была вычис­лена по формуле S = P/pL, где Р— мас­са всей мышцы, в граммах; р — удель­ный вес мышцы, 1,0583 г/см³; a L — средняя длина мышечных волокон дан­ной мышцы, в сантиметрах. Подобного рода измерения различны у разных ин­дивидов, и в значительной степени это зависит от строения тела человека, его профессии, напряженности и характера физической активности и т. д. В после­дующих исследованиях [22, 181] сооб­щалось о результатах, сравниваемых с таковыми, полученными Weber.

Принимая во внимание сходный диа­метр мышечных волокон, площадь по­перечного разреза мышцы почти про­порциональна относительной силе каж­дой мышцы, поскольку эта площадь также пропорциональна числу миофиб- рилл, сокращающихся параллельно. Та­кая точка зрения на строение мышцы была использована при выборе мышц для изображения на схеме сухожильного прикрепления [22].

Относительная длина отдельных мы­шечных волокон по сравнению с общей длиной мышцы имеет важные функцио­нальные последствия [105]. Такие мыш­цы, как четырехглавая, лестничные и икроножные, с относительно укорочен­ными волокнами (малое отношение длины мышечного волокна к длине мышцы) предназначены для выработки значительной силы. У мышц, подобных двуглавой мышце плеча, сгибателям го­лени и передней большеберцовой мыш­це, довольно большое отношение длины мышечного волокна к длине мышцы, и предназначаются они в первую очередь для осуществления высокоскоростных движений. В мышцах, предназначенных для выработки значительной силы, зоны концевых пластинок располагаются по всей длине мышцы. В мышцах, предна­значенных для осуществления высоко­скоростных движений, зоны концевых пластинок распространяются относи­тельно поперечника мышцы (в зависи­мости от структуры), но почти всегда в середине мышечных волокон (см. гл. 2, разд. В).

Дополнительные сведения

В качестве источника информации для тех, кто изучает анатомию мышц, кто интересуется различными точками зрения или хочет получить наиболее подробное представление о строении мышц, мы рекомендуем дополнитель­ные иллюстрации, приведенные в конце раздела 2 каждой главы данного «Руко­водства» под заголовком «Дополнитель­ные сведения».

3. ИННЕРВАЦИЯ

Спинномозговые и периферические нервы, иллюстрирующие каждую мыш­цу в отдельности, также обсуждаются в данном разделе «Руководства». В боль­шинстве мышц имеются заметные ин­дивидуальные различия; вместе с тем, анатомы редко приходят к полному со­гласию в отношении сегментарной ин­нервации мышцы.

4. ФУНКЦИЯ

Так как работа мышцы обеспечивает функции, для которых мышца предна­значается, и функции тесно взаимодей­ствуют друг с другом, то эти два поня­тия в данном «Руководстве» рассматри­ваются вместе в одном разделе.

Ясное понимание работы мышцы очень важно с точки зрения как диагно­стики, так и лечения. С позиций диаг­ностики точное описание движения, выполненного больным в то время, ко­гда была активирована триггерная точ­ка, и знания того, какие мышцы задей­ствуются для выполнения и контроли­рования этого движения, помогает опре­делить, какие мышцы вполне вероятно напрягаются в это время. Напряженные мышцы затем исследуют для определе­ния величины ограничения объема под­вижности и на наличие болезненных при прикосновении узлов, чтобы уста­новить, есть ли в них активные триггер­ные точки.

С точки зрения построения лечебного процесса знание подвижности и актив­ности, порождаемых той или иной мышцей, подвергающейся лечебному воздействию, необходимо для того, что­бы должным образом объяснить паци­енту биомеханику процесса. Больной должен четко представлять себе, какие движения необходимо совершать иначе, а каких следует вообще избегать, чтобы предотвратить в дальнейшем перегрузку мышц и обусловленное этим длительное существование в мышцах миофасциаль­ных триггерных точек.

В данном «Руководстве» работа мыши описывается как подвижность опреде­ленного сегмента в суставе: например, плечелучевая мышца сгибает предплечье в локтевом суставе. Термины, описы­вающие направления движения, приве­дены в главе I.

Четыре источника информации были использованы, чтобы суммировать рабо­ту мышц: (I) работа мышцы, отражен­ная в учебниках по анатомии, в соответ­ствии с местами их прикрепления;

(2) движения, вызванные посредством электрической стимуляции мышц;

(3) электромиографические исследова­ния, изучающие, в результате каких дви­жений в мышцах генерируются потен­циалы действия (пиковые потенциалы);

(4) движения, в результате многократно­го повторения которых (или вследствие перегрузки) в мышце возникает мио­фасциальная триггерная точка.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Функциональная единица, к которой принаолежит данная мышиа, включает мышцу (мышцы), усиливающую дейст­вие данной мышцы или противодейст­вующую ему, также как и сустав (суста­вы), перекрываемый этой мышцей. Взаимосвязь работы этих функциональ­ных структур отражается в организации и невральных переключениях в чувстви­тельной и двигательной зонах коры го­ловного мозга.

Функциональная единица является предметом особого внимания клиници­стов, потому что при наличии активных миофасциальных триггерных точек хотя бы в одной действующей мышце этой моторной единицы увеличивается веро­ятность, что другие мышечные единицы также могут порождать миофасциальные триггерные точки. Нарушение функции пораженной мышцы вследствие ее ос­лабления или укорочения влечет за со­бой перегрузку других мышц, входящих в состав этой функциональной едини­цы. Когда производится инактивация триггерной точки, следует помнить о возможности вторичного появления триггерных точек в мышцах, взаимоза­висимых друг от друга.

Физиологическое определение миота- тической единицы (термин, использо­ванный в предыдущем издании) вклю­чает синергисты, которые помогают первичному движителю (агонистам), и антагонисты [135], поскольку они связа­ны через взаимодействие рефлекторных путей (106, 189|. Термин «функциональ­ная единица», используемый в данном издании «Руководства», подразумевает мышцы, которые упоминались выше, а также те мышцы, которые не участвуют в обеспечении рефлексов, но находятся в тесной функциональной взаимосвязи друг с другом. Примером таких взаимо­отношений являются мышиы, которые растягиваются по линии натяжения по­раженных мышц при движениях всего тела (например, косые мышцы живота растягиваются по линии натяжения пе­редней зубчатой мыишы). В качестве другого примера можно рассмотреть стабилизирующие мышцы, такие как верхняя часть трапециевидной мышиы и мышца, поднимающая лопатку, когда они вместе помогают обеспечивать кон­троль над положением лопатки во время форсированного подъема руки на этой стороне.

6. СИМПТОМЫ

Хорошо зная проявления отдельных миофасциальных болевых синдромов, особенности отраженной миофасциаль­ной боли из существующих триггерных точек и ознакомившись с болевым анамнезом пациента, можно не только поставить диагноз миофасциальной бо­ли, но также и определить, какие мыш­цы наиболее вероятно вызывают это бо­лезненное ощущение. В последующих главах «Руководства» особое внимание читателя обращается на специфические проявления индивидуальных болевых мышечных синдромов. В этом разделе мы рассмотрим анамнестические осо­бенности, которые помогают выявить миофасциальные болевые синдромы и отличить их от других болезненных со­стояний.

Миофасциальная триггерная точка может активироваться внезапно (остро) под воздействием какой-либо очевид­ной причины, приведшей к растяжению мышц, или симптомы могут развиваться скрыто вследствие менее явных хрони­ческих мышечных перегрузок. В любом случае симптомы могут проявляться в течение многих месяцев или даже лет, если миофасциальный источник проис­хождения триггерной точки, вызываю­щей боль, остается нераспознанным и пациент не получает соответствующего лечения. Нередко, хотя и не всегда, та­кая ситуация влечет за собой развитие синдрома хронической боли, которая, по всей вероятности, накладывает отпе­чаток на образ жизни пациента (156] и заслуживает особого внимания при изу­чении ее патогенеза [47], а также причи­ны происхождения в результате актива­ции миофасциальной триггерной точки. Именно на этом сосредоточено внима­ние данного «Руководства».

Анамнез

Travel! заострила внимание специали­стов на значении целенаправленного сбора и тщательного изучения анамнеза пациентов, страдающих хронической мышечно-скелетной болью. Приведен­ный ниже материал взят из главы, напи­санной Travell в 1990 г. [172].

Предварительный обзор записей. Анамнез будет собран более полно и тщательно, если предварительно ознако­миться с историей болезни пациента и записями его лечащих врачей. Планируя свой первый визит к врачу, пациент должен подготовить подробное описа­ние хронологии жизненных ситуаций и обращений за медицинской помощью, а также полный перечень применявшихся им ранее и принимаемых в настоящее время лекарственных средств, включая пишевые добавки.

Хронология жизненных событий обя­зательно должна содержать сведения об образовании, местожительстве, семей­ном положении, детях (возраст и место проживания), любимых видах спорта, путешествиях и профессиональной дея­тельности.

Хронология медицинских событий и обращений за медицинской помощью обязательно должна включать сведения о заболеваниях, инфекциях, несчастных случаях (переломы, падения и т. д.), о хирургических вмешательствах, стомато­логических проблемах, беременности и ее результатах, аллергии (тестирование или сниженная чувствительность) и о вакцинации. Больной может не упомя­нуть некий незначительный по его мне­нию, но значимый для врача несчаст­ный случай (например, падение или ушиб, но без перелома), но последую­щий подробный опрос больного помо­жет установить истину и завершить пол­ный сбор анамнеза.

Как правило, больной знает о дыха­тельной аллергии, однако специальные меры должны приниматься для опреде­ления пищевых аллергенов и выявления продуктов, способных вызывать аллер­гические реакции. Миофасциальные триггерные точки легче активируются в случае значительного содержания гиста­мина и присутствия активных аллерге­нов. Производя маркировку кожных по­кровов во время дермографии, можно легко определить высокий уровень гис­тамина в организме человека.

Возникновение дыхательной аллергии можно предотвратить, если использо­вать воздушные электростатические очистители. В настоящее время их при­меняют довольно эффективно. Вместе с тем этого иногда оказывается недоста­точно для предотвращения аллергиче­ской реакции. Одна больная сообщила о том, что каждую ночь она включает в спальне электростатический очиститель воздуха, но дальнейший опрос позволил установить, что она также каждую ночь открывала окна в своей спальне. Паци­ентка любила вдыхать свежий воздух и не понимала, что ее очиститель воздуха не может устранить цветочную пыльцу, которая проникала в помещение сна­ружи.

Перечень лекарственных препаратов

обязательно должен включать все препа­раты, принимаемые пациентом на мо­мент визита к врачу, включая витамины и пищевые добавки. Больного просят принести упаковки от всех употребляе­мых лекарств, чтобы установить дейст­вительную дозу применения. При этом имеются в виду лекарственные средства, прописанные врачом, принимаемые па­циентом без назначения врача, и пище­вые добавки. В перечень лекарственных средств, употреблявшихся ранее, долж­ны входить препараты, вызвавшие ка­кие-либо побочные эффекты или не уменьшавшие боли.

Пациента просят заблаговременно выслать копии всех имеющихся у него

медицинских заключений и впредь вы­сылать копии всех других медицинских документов, данных консультирующими врачами, особенно ортопедами и невро­патологами. Эти выписки из историй болезни тщательно пересматриваются еще до того, как больной нанесет свой первый визит к врачу.

Опрос больного. Во время сбора анамнеза и беседы с пациентом ему сле­дует создать комфортные условия, пока­зав основные принципы правильной биомеханики тела. Подставку под ногу нужно предложить пациенту в том слу­чае, если его ноги не достают до поверх­ности пола; дополнительная регулиров­ка высоты подлокотников может пона­добиться тогда, когда локти не достают до подлокотников; подкладка под яго­дицы, уложенная под опушенную поло­вину таза, исправит положение при на­клоне туловища в сторону вследствие асимметрии; маленькая подушечка, по­мешенная в поясничное углубление, по­могает удерживать нормальную кривиз­ну в поясничном отделе позвоночника, давая возможность пациенту сидеть пря- мо, не сутулясь. Больные нередко пора- • жаются, обнаружив, как быстро исчезает боль, если устранить последствия растя- , жения мышц из-за длительно сушест- вующих вредных факторов. Такое осво­бождение от боли помогает пациенту осознать, насколько сильным может быть воздействие этих факторов на бо­левые ощущения.

Шаль, полотенце или шарф помогут защищать плечи больного, если в каби­нете холодно или есть небольшой сквоз­няк и возможно переохлаждение мышц верхнего плечевого пояса. Если охлаж­дены кисти и стопы, сухая грелка-по­душка, уложенная на живот, согревает внутренние органы и будет способство­вать поступлению большого количества крови в нижние конечности (рефлек- - торное тепло). Если соблюсти все эти ■ простые условия (коррекция положения тела и окружающих условий), пациент сможет выдержать 30-, 45- и даже 60- минутную беседу с врачом и чувствовать себя в конце этой беседы так же ком­фортно, как и в ее начале.

Чтобы лучше понять историю болез­ни пациента, врач должен сочувствовать больному, но ни в коем случае не ото­ждествлять себя с ним. Врачу нужно по­пытаться поставить себя на место паци­ента, объективно понаблюдать за его жизненными проблемами и оценить их с его точки зрения, проанализировать характер его трудовой деятельности, личностных взаимоотношений, а также его эмоциональные стрессовые ситуа­ции. Отождествление с больным часто приводит к тому, что отношение врача к происходящему становится слишком эмоциональным, в результате чего раз­рушаются доверительные взаимоотно­шения врача и пациента и может быть нанесен заметный ущерб психическому здоровью врача.

Распределение бола. Если боль сохра­няется в течение длительного времени и локализуется во многих местах тела, то больной может сказать, что у него (у нее) болит все или сосредоточиться на участке наиболее сильной боли, не упо­миная о других больных местах до тех пор, пока главная боль не устранена.

Обучить пациента определять, где именно болит, очень важно. Одна паци­ентка жаловалась на боль в височно- нижнечелюстном суставе. Ей неодно­кратно выполняли артрограммы и тес­тирование этого сустава, и многие вра- чи-стоматологи лечили ее по поводу «боли в височно-нижнечелюстном сус­таве». Когда же даму попросили пока­зать пальцем место, где она ощущала боль, то она показала на сосцевидный отросток позади ушной раковины. Ока­залось, что у женщины никогда не было болей в височно-нижнечелюстном сус­таве. Такая нехватка анатомических зна­ний обусловливает сходные проблемы при болях в плечевом суставе, ягодич­ной области, в пояснице и других частях тела.

Когда пациент жалуется на «боль вез­де», врач должен спросить, не болит ли у него нос, ухо или колено? Если боль­ной отвечает «нет» хотя бы на один во­прос, он начинает понимать, что у него болит не «все» и врач нуждается в точ­ном описании боли. С помощью изо­бражения на специальной карте мест проявления боли можно выявить наибо­лее вероятное место локализации мио­фасциальных триггерных точек, ответст­венных за ощущение боли пациентом.

Подробная зарисовка всех областей проявления отраженной миофасциаль­ной боли очень важна для постановки правильного диагноза и назначения эф­фективного лечения. После завершения определения распределения боли на те­ле эти зоны наносят на рисунок и за­штриховывают красным карандашом (такая же форма используется для созда­ния пациентом дневника поведения бо­ли между визитами к врачу). Затем па­циента следует спросить: «Не есть ли это все области, где у Вас имеется боль?».

«Да»,— отвечает больной.

«Болят ли у Вас ноги?»

«О, да! Всю жизнь»

«Но почему Вы не упомянули об этом?»

«А разве ноги болят не у всех»,—от­вечает пациент.

Другой больной может ие упомянуть, что у него болит голова, а затем возра­зить на специфически поставленный во­прос: «Головные боли — да это же нор­мально. Я мучаюсь головными болями, сколько себя помню».

Другой вспомогательный вопрос: «Что Вы должны делать, чтобы освобо­диться от боли?». Одна женщина на во­прос о том, как она устраняет боль в спине (межпопаточную), утверждала, что она ложилась на теплый утюг и ле­жала до тех пор, пока боль не исчезала.

Очень важно убедить пациента в том, что какой бы ни была история его бо­лезни, Вы верите ему.

Некоторые пациенты опасаются, что их сочтут ипохондриками или психиче­скими инвалидами, если они укажут все места, где испытывают боль. Некоторые из них уже были убеждены другими практическими врачами в том, что в са­мом деле являются сумасшедшими, по­лагая, что у них болит так много всего сразу.

Кроме того, пациент должен быть уверен в том, что Вы не думаете о нем как о «меняющем врачей, как перчатки» лишь на том основании, что за многие • годы страданий он побывал у великого множества специалистов. Более того, Вы должны похвалить пациента за его решимость стать здоровым и восстано­вить нормальную функцию организма.

Обследование систем организма. Краткое обследование основных систем организма поможет убедиться, что зна­чительная медицинская проблема не бу­дет оставлена без внимания или упуще­на. При исследовании желудочно-ки­шечного тракта следует заострить вни­мание на эпизодах жидкого стула или запора, на гошноте или изжоге, на бо­лях в животе, геморрое, на появлении крови в каловых массах и т. д. Если больной страдает от низкого содержа­ния солей фолиевой кислоты, жидкий стул появляется эпизодически, фекалии водянистые. Запор часто сочетается с пониженной функцией шитовидной же­лезы или/и недостаточностью витамина В,. Резкий метеоризм может быть след­ствием нарушения питания или потери нормальной микрофлоры кишечника.

Простые вопросники зачастую мо­гут вводить в заблуждение. Когда одну больную спросили о том, были ли у нее эпизоды жидкого стула, то она уве­ренно отвечала: «Нет». Когда же она покидала приемную врача, она попро­сила выписать ей настойку с антипери­стальтическим действием. На вопрос, зачем ей это нужно, она ответила: «О, я собираюсь вечером пойти в театр. Если я не приму настойку, то во время представления мне наверняка придет­ся выйти в туалет». У нее не было по­носа; просто она регулярно принимала настойку с антипсристальтичсским дей­ствием в качестве профилактического средства.

Сои. Если пациент сообщает о том, что «он плохо спит», задайте ему во­прос, имеются ли у него трудности с за­сыпанием или это связано с тем, что сон прерывается несколько раз в тече­ние ночи. Просыпается ли больной очень рано и потом не в состоянии сно­ва заснуть? Самыми важными являются вопросы, что нарушает сон. В каком по­ложении пациент находится во время сна (это может быть механической при­чиной возникновения боли, которая прерывает сон)? Не беспокоят ли его «нсотдохнувшие» ноги (нехватка фолие­вой кислоты)? Не страдает ли он хрони­ческой инфекцией мочевых путей и ночной полиурией или гипертрофией предстательной железы, что вынуждает его просыпаться по ночам и опорожнять мочевой пузырь?

Один больной на вопрос о том, про­сыпается ли он по ночам, чтобы помо­читься, отвечал: «О, нет».

«Было такое время, когда Вы мочи­лись по ночам?»

«Да, теперь все время, несколько раз за ночь».

«Но я налагал, Вы сказали, что не встаете по ночам».

«Конечно, не встаю, я пользуюсь прикроватным мочеприемником».

Во многих случаях причину наруше­ния сна можно установить и устранить. Младенец может кричать по ночам, по­тому что он замерз. Больным, страдаю­щим миофасциальными триггерными точками, также нужно держать тело в тепле. Когда мышцы охлаждаются по ночам, они сокращаются, чтобы генери­ровать тепло, и это напряжение мыши способно активировать латентные мио­фасциальные триггерные точки. Одеяло с электрическим подогревом может ока­заться полезным лаже летом, когда по­мещение охлаждается кондиционером воздуха. Многие супружеские пары зна­ют о болезненных резких движениях «неотдохнувших ног» но ночам. Добав­ление в пишу нескольких миллиграммов в день фолиевой кислоты часто помога­ет решить проблему со сном.

Питание. Вопросы о том, каких про­дуктов больные стараются избегать, не менее важны, чем вопросы о том, чем питаться. Больные могут убеждать Вас в том, что их диета достаточно сбаланси­рована и полноценна. Когда доктор Travell спросила одного мужчину о ха­рактере принимаемой им пиши, он от­ветил, что обладает замечательным ап­петитом. Тогда она снова задала ему во­прос о том, что же он употребляет, и он, смеясь, ответил, что почти всегда ощу­щает голод. Она изменила содержание вопроса и спросила, есть ли какая-ни­будь ниша, которую он не употребляет.

«О, да! Я истинный вегетарианец!» — последовал ответ.

Из прежнего медицинского вопрос­ника было установлено, что при преды­дущих посещениях этим пациентом дру­гого врача тот считал его диету впатне нормальной. Однако миофасциальная боль у пациента внезапно началась вскоре после того, как он перестал упот­реблять в пишу мясо, птицу, рыбу и мо­лочные продукты. Он совсем не прини­мал витаминов и других пищевых доба­вок, что привело к значительной недос­таточности витамина В,₂ в организме.

При сборе анамнестических данных врач обязан уточнить, не приготовляет­ся ли пища заранее и не хранится ли она на горячем подносе под флюорес­центной лампой, как это делают в сто­ловой для врачей и медицинских сестер в домах для престарелых, в закусочных, школьных кафетериях или буфетах пя­тизвездочных отелей. Такое воздействие на готовую пишу тепла и флюоресцент­ного освещения приводит к быстрому разрушению и потере витамина С и ви­таминов группы В.

Качество диеты определяется не толь­ко тем, что употребляет больной, но и как приготовляется пиша. Обжаривают ли помидоры, снимают ли с них кожицу и варят? Если варят, то режут ли на дольки, чтобы приготовить побыстрее, и не происходит ли при этом выщелачива­ния водорастворимых витаминов и мик­роэлементов? Если надолго замочить в воде листья шпината, чтобы их хоро­шенько промыть, не приведет ли это к выщелачиванию фолиевой кислоты? От­сюда может последовать вывод, что зе­леные салаты, свежие фрукты, молоко, овоши и подобные пищевые продукты далеко не всегда обеспечивают адекват­ное и сбалансированное питание. Не следует забывать и о том, что некоторые лица отличаются необычно высокой по­требностью в витаминах.

Рабочая ситуация. При сборе анамне­за необходимо обратить внимание на повседневный труд, профессиональные привычки и особенности профессии па­циента (учитывая и то, чем больной за­нимается дома). Если у пациента неод­нократно в течение дня возникает пере­межающаяся боль, ему следует вести дневник, записывая данные о появле­нии болезненности и пытаясь сопоста­вить их с характером выполняемой ра­боты. К причинам напряжения и пере­утомления мышц относятся, в частно­сти, неудобное расположение прибор­ной доски, клавиатуры компьютера или документов, с которыми работает со­трудник; необходимость подолгу сидеть в некомфортном положении, общаясь с коллегами или посетителями во время делового разговора, когда собеседники вынуждены поворачивать лицо только в одном направлении друг к другу; при­вычка постоянно удерживать телефон­ную трубку между подбородком и над- плечьем, наклоняя при этом голову; и наконец, перегрузка мышц при выпол­нении работы на дому.

Важный источник напряжения и пе­ренапряжения мышц, не всегда своевре­менно распознаваемый,—длительно су­ществующее снижение подвижности од­ной руки при чрезмерной рабочей на­грузке противоположной. Так, один па­циент, дантист по профессии, жаловал­ся на миофасциальную боль в недоми­нантной руке. Вместе с тем средний па­лец доминантной правой руки у него не сгибался более чем на 90°, хотя и был безболезненным. Когда пациента спро­сили, что могло служить причиной это­го, он отвечал, что сломал палец, когда был совсем молодым, т. е. 50 лет назад, и с тех пор подвижность в этом суставе ограничена.

Во время разговора с больным было выполнено аккуратное обследование больного пальца, позволившее устано­вить, что палец действительно искрив­лен. В длинном разгибателе среднего пальца кисти локализовались латентные миофасциальные триггерные точки, ко­торые ограничивали растягивание мыш­цы, но не вызывали ощутимой боли. Пассивное растягивание мышцы после однократной обработки пальца хлада­гентом позволило быстро восстановить полный объем подвижности суставов среднего пальца кисти. Нарушение функции правой доминантной кисти вызывало компенсаторную перегрузку и синдром миофасциальной боли в не до­минантной верхней конечности.

Хронометраж боли. Миофасциальные триггерные точки могут вызывать посто­янную боль, перемежающуюся боль или совсем не вызывать болезненных ощу­щений [ 172]. Такое разнообразие прояв­лений боли требует их четкого разграни­чения при оценке диагностических сим­птомов. Пациенты с постоянной болью, вызываемой триггерными точками, за­частую не могут сказать, при физиче­ской активности какого рода интенсив­ность болевого ошушения усиливается. Они уже свыклись с сильной болью, НС обращая внимания на ее усиление, и не могут определить, какая причина приво­дит к усугублению боли. Однако они в равной степени ощушают боль при дот­рагивании до месторасположения мио­фасциальной триггерной точки и надав­ливании на него, но не могут различить изменения, возникающие в характере отраженной боли, отчасти потому, что миофасциальная триггерная точка на­столько чувствительна, что пациент ощущает невыносимую боль даже при малейшем надавливании на эту точку и не в состоянии ее выдерживать.

Многие пациенты, обладающие ак­тивными триггерными точками, ощуща­ют перемежающуюся боль, резко возрас­тающую при совершении некоторых ви­дов движений и уменьшающуюся по крайней мере на некоторое время благо­даря изменению позы. В определенные дни (хотя их и немного) такие пациенты могут ощущать боли, особенно если боль провоцируется мышечными пере­грузками в процессе работы. Обычно они могут определить, какая физическая или иная мышечная активность усугуб­ляет болевое ощущение и какое положе­ние или ситуация могут приводить к ос­лаблению боли. Пациенты должны нау­читься правильно оценивать свои воз­можности и избегать перегрузки пора­женных мышц. Такая группа больных является идеальной для повышения об­разования в области гигиены труда. Они могут учиться «слушать» свои натружен­ные мускулы и отвечать на это соответ­ствующим образом.

Латентные триггерные точки не могут быть выявлены с такой же легкостью, как и активные. Они обнаруживаются по изменению позы больного, наруше­нию функции мышц и при физикаль- ном обследовании.

Больной и врач должны понимать, что боль вследствие активации триггер­ной точки может возникать в период от 12 до 20 ч после чрезмерной перегрузки мышц. Такая временная задержка появ­ления болевых ощущений нередко при­водит к тому, что их причина своевре­менно не выявляется, и возникают обо­стрения боли, вызываемой миофасци­альными триггерными точками. В даль­нейшем активация существующей ла­тентной триггерной точки обусловлива­ет немедленное появление миофасци­альной боли. Если рецидивы жестокой эпизодической боли наблюдаются каж­дые несколько дней, следует обсудить возможность эпизодической гипоглике­мии. В таком случае начало боли следу­ет связать с приемом пиши и/ипи физи­ческой нагрузкой и провести тест толе­рантности к глюкозе. Энергетический кризис на уровне триггерной точки усу­губляется в случае серьезного наруше­ния ее энергетического обеспечения.

Характеристика отраженной боли, распределение которой нанесено на специальную карту, позволит наглядно увидеть прогресс в течении болезни, по­скольку некоторые области, где прежде была боль, либо исчезали, либо плошадь их уменьшалась, а цвет становился ме­нее интенсивным, что свидетельствует об уменьшении интенсивности боли. Появление на карте новой болезненной области может означать, что менее ак­тивная миофасциальная триггерная точ­ка «не маскируется» более сильной бо­лью, возникающей из триггерной точки в этой же функциональной единице.

Примерно в то же время, когда Travell опубликовала приведенные выше кли­нические наблюдения [1721, другие ис­следователи экспериментально показа­ли, что пациенты, обладавшие только латентными триггерными точками, мо­гут ощущать очень незначительную бо­лезненность при прикосновении в ме­сторасположении миофасциальной триггерной точки и отраженную боль из триггерной точки [177). Вместе с тем у них отмечали ограничение объема под­вижности и они ощущали некоторый дискомфорт. Избегая движений, вызы­вающих дискомфортное состояние, па­циенты перестают жаловаться на боль. Однако в подобном случае поставлена под угрозу не только функция данной мышцы, но и латентная миофасциаль­ная триггерная точка также может вы­зывать нарушение моторной функции в других мышечных группах, не вызывая при этом отраженной боли. Отсутствие ощущения боли может затруднить выяв­ление миофасциальной триггерной точ­ки, ответственной за длительное нару­шение функции, выражающееся ограни­чением подвижности того или иного сустава. Подобная ситуация характерна для жевательной мышцы.

Миофасциальная боль может возни­кать сразу или развиваться постепенно. Если начало внезапное, пациент в со­стоянии четко вспомнить первый эпи­зод появления боли и очень подробно и детально описать событие или движе­ние, предшествовавшее этому. В случае постепенного возникновения боли при­чиной обычно служит хроническая пе-^ регрузка мышц; миофасциальная боль также может сопровождать какую-либо:* вирусную инфекцию или появиться вскоре после выздоровления от нее, а: также быть следствием заболевания внутренних органов или систем или внезапного психогенного стресса и про-, грессировать в сочетании с радикулопа- тией в результате нарушения крово­снабжения спинномозговых нервов (31,і 32|.

Вне зависимости от проявления нача­ла, острого или внезапного, отраженная боль из миофасциальной триггерной точки характеризуется как постоянная, глубокая, ноюшая, иногда воспринимае­мая как жжение. Ее следует отличать от покалывания и онемения, ассоциирую­щихся с парестезией и дизестезией вследствие периферического сдавления или ущемления нервов или раздражения нервных корешков. Вместе с тем две мышцы: подкожная мышца шеи и длин­ная ладонная мышца — отражают пока­лывающую болезненность поверхност­но. Пульсирующая боль, вполне вероят­но, возникает на почве заболевания со­судов или нарушения их функции. Ино­гда миофасциальные триггерные точки порождают острую стреляющую или пронзающую боль.

Когда миофасциальные триггерные точки, расположенные в некоторых мышцах, посылают боль в одну из ми- шенсвых областей, например в плечо или в естественную чувствительную об­ласть, подобно соску, тогда зона отра­женной боли может стать нетерпимой в отношении даже самого легкого прикос­новения, резко чувствительной к незна­чительному надавливанию на миофас­циальную триггерную точку.

При сборе анамнеза в первую очередь необходимо четко определить, при ка­ких физических нагрузках или положе­нии тела боль усугубляется, а при каких ослабевает.

Боль, исходящая из миофасциальной

триггерной точки, может усиливаться

или усугубляться в следующих случаях.

1. В результате энергичного функцио­нирования мышиы, особенно в уко­роченном состоянии. Точно опреде­лив, какое именно движение вызыва­ет усиление боли, можно предполо­жить, в какой именно мышце нахо­дится миофасциальная триггерная точка, порождающая боль.

2. С помощью пассивного растягивания мышцы. Активное растягивание мышцы произвольным сокращением антагониста вызывает боль крайне редко, поскольку пациент старается ограничивать такую подвижность. Пациент осознает, что объем его под­вижности ограничен, но еще не дума­ет о пораженной мышце как о болез­ненной.

3. При надавливании на миофасциаль­ную триггерную точку.

4. В результате длительного пребывания пораженной мышцы в укороченном состоянии. Часто боль и тугоподвиж- ность суставов наиболее выражена во время вставания больного с постели по утрам или после продолжительно­го неподвижного сидения в кресле.

5. Вследствие постоянного или часто повторяющегося сокращения пора­женной мышиы.

6. Вследствие охлаждения, при сырой погоде, вирусных заболеваний и во время продолжительных нервных и психических стрессов.

7. Если уставшую мышцу «продуло» на сквозняке.

Миофасциальная триггерно-точечная

боль уменьшается в следующих случаях.

1. После кратковременного отдыха.

2. Благодаря медленному, постепенно­му, пассивному растягиванию постра­давших мыши, особенно во время на­хождения под струей теплого душа или погружения в ванну с теплой во­дой.

3. Когда влажное тепло прикладывается над местом расположения миофас­циальной триггерной точки или ре­ферентной зоны (зона отраженной боли).

4. Благодаря коротким периодам легкой физической активности и подвижно­сти (но не изометрического сокраще­ния мыши).

5. Благодаря специфической терапии миофасциальных точек (см. разд. 12 и 13 данной главы).

Вновь возникающую боль в период лечения необходимо диагностировать по существу, и она может иметь не мио­фасциальное происхождение.

Ограничение объема подвижности

Ограничение объема подвижности редко является главной жалобой боль­ного, но представляет собой фундамен­тальную характеристику миофасциаль­ной триггерной точки, выявляемую по появлению боли, прогрессирующей, ко­гда мышца достигает полного объема подвижности в результате растягивания. Ограничение подвижности и нарастаю­щая тугополвижность наиболее выраже­ны по утрам и рецидивируют после пе­риодов чрезмерной физической актив­ности или обездвиженности в течение нескольких дней. Такая болезненная ту- гоподвижность, очевидно, возникает вследствие ненормального мышечного напряжения пальпируемых уплотненных пучков мышечных волокон и повышен­ной чувствительности во время натяже­ния мышечного тяжа в области прикре­пления мышечных волокон.

Слабость

Очень часто больной узнает о нарас­тании слабости при выполнении опре­деленных типов движения, когда, на­пример, выпивает молоко из картонного пакета, поворачивает дверную ручку или переносит товары из бакалейной лавки домой, держа их в одной руке. Это лает ключи для выявления отдельных пора­женных мыши, которые «знают», как следует ограничить силу мышечного со­кращения и не допустить достижения болевого порога центральной триггер­ной точки или триггерной точки в месте прикрепления мышцы.

Слабость может оказаться проявлени­ем угнетения, отраженного из миофас­циальной триггерной точки, располо­женной в другой мыпше (например, уг­нетение передней части дельтовидной мышцы триггерной точкой, располо­женной в полостной мышке лопатки) [64|.

Другие неболезненные симптомы

Пациенты могут сообщать о резко выраженном слезотечении, выделениях из носа, пиломоторной активности, на­рушении потоотделения, однако актив­ность миофасциальной триггерной точ­ки редко рассматривается как источник возникновения этих симптомов. Повреж­денная конечность может в большей степени ошушать холод по сравнению с противоположной здоровой конечно­стью вследствие сужения сосудов."При обследовании необходимо установить наличие (или отсутствие) постурального головокружения, нарушения ошушения пространственных взаимоотношений и нарушения восприятия поднимаемой массы. Все эти феномены могут вызы­ваться миофасциальными триггерными точками; некоторые из них специфичны для отдельных мышц, другие — нет.

Депрессия

Главной и хорошо распознаваемой причиной депрессии является хрониче­ская боль. При депрессии могут сни­жаться порог болевой чувствительности, повышаться интенсивность боли и ухуд­шиться ответ на специфическую тера­пию миофасциальных триггерных точек. Пациенты, страдающие миофасциаль­ной болью, в течение многих месяцев или даже лет с большой долей вероятно­сти страдают также вторичной прогрес­сирующей депрессией и нарушением сна, у них ограничены физическая ак­тивность и выносливость к некоторым физическим упражнениям. Ограничение подвижности тела в будущем может привести к психическому напряжению, что в свою очередь способно усиливать проявления миофасциальных триггер­ных точек, замыкая тем самым пороч­ный круг. Все содействующие этому факторы обязательно должны быть вы­явлены и скорригированы.

Депрессию необходимо диагностиро­вать своевременно. Если не оказать больному соответствующего лечения или не довести лечение до конца, это может препятствовать устранению мио­фасциальных болевых синдромов. Де­прессию диагностируют с помошью раз­личных способов, или «ключей». Фи­зиологические «ключи» представляются терминами «бессонница», «анорексия», снижение массы тела, «импотенция» или «сниженное либидо», «нечеткость зрения». Симптомы изменения психики включают ухудшение настроения, мыс­ли о самоубийстве или неминуемой смерти, гипертрофированное чувство греховности. К другим клиническим из­менениям относятся неспособность со­средоточиваться на чем-то важном, ухудшение памяти, нерешительность, невнятная речь, отрицательная реакция на внушение. Особо следует отмстить желание больного пребывать в одиноче­стве, потерю интереса к любимым ранее физическим упражнениям и физической активности, снижение работоспособно­сти, пренебрежение к своему внешнему виду, вплоть до безразличия к гигиени­ческим мероприятиям.

Нехватка фолиевой кислоты и пири- локсина и сниженная функция щито­видной железы могут вносить опреде­ленный вклад в прогрессирование де­прессии и, кроме того, усиливать нейро­мышечное возбуждение и раздражи­мость и усугублять боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек. При анализе проблем, существующих у боль­ного, нужно задаться вопросом, в чем состоят личностные особенности паци­ента, испытывающего боль, а не только поинтересоваться тем, какое вовлечение миофасциальных триггерных точек при­водит к возникновению боли.

По мере развития депрессии больные сообщали о нарастающем ограничении подвижности и физической активности как способе избежать боли. Спустя не­сколько недель многие больные прекра­щали выполнять свои индивидуальные программы физических упражнений, что приводило к состоянию стойкого укорочения мышц. Все это усиливало склонность к возникновению и разви­тию миофасциальных триггерных точек.

Нарушение сна

Тщательно собранный анамнез по­зволяет определить серьезность и при­роду происхождения проблем со сном. Больным, страдающим депрессией, за­частую не удается быстро погрузиться в сон. По утрам они встают, чувствуя себя еще более утомленными, чем были вече­ром, непосредственно перед отходом ко сну. Многие пациенты предполагают наличие у них фибромиалгии. Некото­рые больные просыпаются по ночам из- за боли, вызванной миофасциальными триггерными точками, других будит шум. При лечении каждого пациента необходимо соответственно принимать во внимание причины, приводящие к нарушению сна.

Прогноз

Острая миофасциальная боль, исхо­дящая из миофасциальных точек, воз­никает при растягивании мышцы и, как правило, может быть полностью устра­нена, а ранее утерянная функция мыш­цы в последующем восстановлена. Чем продолжительнее период времени от острого появления боли до начала лече­ния. тем длительнее оно будет и тем большее число разнообразных способов и пидрв лечения потребуется для восста­новления активного функционального состояния пациента, страдавшего мио­фасциальным болевым триггерно-точеч­ным синдромом [73|.

Пациенты, страдающие отраженной болью из миофасциальных триггерных точек, интенсивность которой не изме­няется. в течение многих месяцев или далее и не распространяется на другие мышцы, имеют больше шансов па изле­чение, чем больные с прогрессирующей и более тяжелой симптоматикой. Когда боль распространяется и усиливается и в патологический процесс вовлекаются все новые мышцы, крайне важно устра­нить длительно существующие вредные факторы, прежде чем специфическая те­рапия обеспечит стойкое освобождение от главной жалобы пациента на боль.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

В данном разделе «Руководства» об­суждаются как острое, внезапное воз­никновение симптомов, так и хрониче­ские стрессовые состояния, создающие предпосылки для постепенного разви-

тия миофасциальных триггерных точек. Одномоментное воздействие травмати­ческих факторов может активировать миофасциальные триггерные точки вне зависимости от продолжительности их существования. Другие факторы, такие, о которых пойдет речь в главе 4, ответ­ственны за поддержание их активности.

торая приводит к рефлекторному спазму и может вызвать появление вторичных миофасциальных триггерных точек.

Механические стрессы способны ак­тивировать миофасциальные триггер­ные точки, включая стрессовые состоя­ния, например выкручивающие движе­ния, дорожно-транспортные происшест­вия и катастрофы, падения, переломы (включая оскольчатые), растяжение или вывихи суставов, прямой удар по мыш­це (165). Внезапное начало боли также может быть спровоцировано чрезмерной или непривычной физической нагруз­кой (165). Чаше всего миофасциальные триггерные точки, явившиеся следстви­ем массивной травмы, довольно легко инактивируются после того, как зажива­ют поврежденные мягкие ткани; однако если миофасциальные триггерные точки не лечить, то они могут напоминать о себе в течение многих лет после инци­дента.

Внутримышечные инъекции некото­рых медицинских препаратов, случайно сделанные в непосредственной близости от местонахождения миофасциальной триггерной точки, могут послужить при- I чиной ее активации (163, 168]. Пациент ощущает локальную боль еще до попыт­ки ввести раствор, когда кончик иглы достигает границы миофасциальной триггерной точки. Если инъекция задер­живается на несколько секунд, эта боль может отличаться от вторичной интен­сивной отраженной боли, вызываемой активацией триггерной точки в момент введения раздражающего ткани препа­рата. Целесообразно при помощи паль­пации найти безболезненную область, в которую и вколоть иглу, и переместить иглу прежде, чем вводить препарат, если при введении кончик иглы неожиданно наталкивается на болезненную зону в месте расположения триггерной точки. Такой активации латентной миофасци­альной триггерной точки можно избе­жать, если добавить новокаин, чтобы получить 0,5 % его раствор. Новокаин также снижает болезненность после об­калывания по сравнению с «сухим» вве­дением иглы (67].

Латентные миофасциальные триггер­ные точки могут быть активированы случайно во время проведения терапии по поводу миофасциальных болевых

В ситуациях, приводящих к повторным или хроническим мышечным перегруз­кам, триггерные точки не только еще за­метнее активируются, но и поддержива­ется их длительное существование. В по­следнем случае мышечный стресс пред­ставляет собой как мощный активирую­щий стимул, так и фактор, способст­вующий длительному сохранению (пер- систированию) этих миофасциальных триггерных точек. Основываясь на мно­гочисленных данных, можно утвер­ждать, что каждому типу возникновения боли в последующем сопутствует ряд со­вершенно разных клинических проблем, требующих разных терапевтических ¹ подходов и лечебных процедур. Поэтому внезапное начало и постепенное разви­тие боли рассматриваются в данной гла­ве «Руководства» в отдельности.

Внезапное начало

На вопрос: «Не помните ли Вы тот день, когда почувствовали боль?» боль­шинство пациентов отвечают четко ут­вердительно или неопределенно отрица­тельно. Если ответ утвердительный, то, уточнив положение тела и характер дви­жения, осуществлявшегося во время первоначального появления боли, мож­но оценивать степень стрессового воз­действия, проявляющегося в различных мышцах. Иногда пациенты ощущают боль в самый момент стрессового напря­жения; в других случаях больной припо­минает, что у него возникло ощущение, что «что-то случилось» или он почувст­вовал «какой-то щелчок», однако боль пришла позднее, нарастала постепенно в течение нескольких часов и достигла максимума через 12—24 ч. Обе разно­видности начала боли рассматриваются как острые и появляющиеся в результате | единственного события. Замедленное : развитие боли с момента ее начала ха- [ рактерно для повреждения мягких тка- І ней, как это описывается под заголов­ком «Поясничная боль» (см. гл. 41), ко­

синдромов с использованием принципа охлаждения и растягивания. В то время как одна группа мышц растягивается пассивно, их антагонисты укорачивают­ся более, чем обычно. К счастью, если латентные миофасциальные триггерные точки, расположенные в антагонистах, активируются таким способом и стано­вятся болезненными, их можно быстро инактивировать последующим охлажде­нием хладагентом и растягиванием.

В процессе выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек, осо­бенно активных, интенсивная отражен­ная боль может активировать латентные миофасциальные триггерные точки в мышцах референтной зоны. Например, при обкалывании активных миофасци­альных триггерных точек, расположен­ных в лестничных мышцах, активирова­лись триггерные точки в плечевой мыш­це, что приводило к сдавливанию луче­вого нерва и возникновению парестезии в большом пальце кисти. В равной сте­пени резко выраженная боль, отражен­ная в область внутреннего органа из-за острого его повреждения, например ин­фаркта миокарда или аппендицита, ве­роятно, может активировать триггерные точки в зоне болезненности грудной клетки или живота (165).

Латентные миофасциальные триггер­ные точки, расположенные в уставшей мышце, особенно в икроножной, мыш­цах шеи и плечевого пояса, могут акти­вироваться в результате охлаждения прикрывающей их кожи, обдуваемой потоком холодного воздуха из конди­ционера или из открытого окна автома­шины.

Постепенное появление боли

Выявление причины появления ак­тивных миофасциальных триггерных то­чек, которые развиваются постепенно вследствие хронической перегрузки мыши, может быть затруднено, но оно очень важно потому, что хроническое растяжение, если оно происходит в те­чение длительного периода времени, ос­тавляет после себя болезненность и мо­жет усиливать интенсивность проявле­ния миофасциальных триггерных точек. К типичным причинам продолжитель­ной постуральной перегрузки МЫШЦ от­носятся сутулость, неправильное поло­жение тела и верхних конечностей при использовании высоко расположенной клавиатуры компьютера, когда операто­ру приходится поднимать плечи, и неко­торые другие факторы. Если же источник растяжения мыши не столь очевиден, пациент должен помочь врачу выявить его. Пациента следует проинструктиро­вать, какое именно движение может вы­зывать перегрузку поврежденной мыш­цы, включить это движение в по­вседневную физическую активность и понаблюдать за реакцией организма. Больной должен также обращать особое внимание на характер движений, усили­вающих отраженную боль, а затем ста­раться избегать подобных движений и научиться выполнять повседневную фи­зическую работу, не перегружая при этом мышцы. Даже незначительное уменьшение воздействия на организм факторов, способных активировать мио­фасциальные триггерные точки, может предотвратить возникновение рециди­вов и сберечь время, истраченное на не­оправданное лечение, или избежать не­удачи лечения в целом.

Мышцы-синергисты, перегруженные из-за того, что им пришлось принять на себя функцию поврежденной МЫШЦЫ, находящейся в состоянии постоянного сокращения, поскольку нижняя или верхняя конечность выпрямлена нало­женной иммобилизационной шиной, в конце концов сами становятся носите­лями вторичных миофасциальных триг­герных точек.

В мышце, которая, находясь в укоро­ченном состоянии, была иммобилизова­на в течение продолжительного периода времени, высока вероятность появления активных миофасциальных триггерных точек [ 165]. Это было наглядно проде­монстрировано на примере пациентов с острым инфарктом миокарда, у которых повышался риск возникновения болез­ненности или синдрома «замороженного плеча» из-за активации миофасциаль­ных триггерных точек, произошедшей потому, что пациенты долгое время на­ходились в положении лежа на спине и не совершали регулярно движений верх­ними конечностями (169).

Синдром компрессии нерва, напри­мер, при радикулопатии вследствие по­вреждения или разрыва межлозвоночно-

го диска развивался преимущественно под воздействием миофасциальных триггерных точек в тех мышцах, кото­рые иннервировались сдавленным нерв­ным корешком (так называемый пост- лисковый синдром) [165, 190|. Следует отмстить, что возможна активация мио­фасциальных триггерных точек и при менее тяжелой радикулопатии [31, 32|.

«Натяжение нерва» в сочетании с эмоциональным стрессом или психиче­ским напряжением также может инду­цировать появление миофасциальных триггерных точек в соответствующих мышцах |80, 96, 165). Сочетанная повы­шенная активность миофасциальной триггерной точки [97, 116], скорее всего, опосредуется усиленной активностью вегетативной нервной системы.

Мышечные болевые синдромы наи­более часто встречаются у больных в связи с каким-либо вирусным заболева­нием, включая острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей |38|.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

В этом разделе речь пойдет об обсле­довании больного с целью выявления прежде всего нарушений двигательной функции, а также феноменов, ответст­венность за возникновение которых ло­жится на миофасциальные триггерные точки. Под этим подразумевается, что врач собрал и изучил полный медицин­ский анамнез больного, а больной уже прошел общее медицинское исследова­ние, в ходе которого особое внимание было направлено на оценку неврологи­ческих функций, чтобы в последующем дифференцировать симптомы невроло­гического происхождения от симпто­мов, в основе которых лежат миофасци- альные триггерные точки. Обследование самой мышцы для доказательства суще­ствования миофасциальной триггерной точки описано в разделе 9 под заголов­ком «Исследование миофасциальной триггерной точки». В этом специальном разделе, посвященном обследованию больного, мы попытаемся показать раз­личия между эффектами первичной миофасциальной триггерной точки, яв­ляющимися прямым результатом пато­физиологии миофасциальных триггер­ных точек, и вторичными эффектами, которые индуцируются активностью миофасциальной триггерной точки. Очень важно ясно представлять себе эти базисные принципы, так как нет одина­ковых больных. Только однояйцевые близнецы имеют одинаковое генетиче­ское происхождение; нет двух индиви­дов, которые одинаково реагировали бы на влияние окружающей среды в период своего развития. Даже у однояйцовых близнецов разные отпечатки пальцев. Когда дело касается мышечно-скелет­ной боли, «золотого стандарта» или па­нацеи не существует.

Мобильность и поза больного

Спонтанная поза и мобильность больного обязательно должны быть об­следованы при ходьбе, в положении си­дя и при выполнении обыденных дейст­вий (см. гл. 41, разд. В для комментари­ев, относящихся к позе и мобильности человека). Лица с болезненными актив­ными миофасциальными триггерными точками склонны передвигаться медлен­но и аккуратно. Они всячески избегают таких движений, которые могли бы вы­звать болезненное растяжение мышц и суставов или привести к чрезмерной пе­регрузке мышц, обладающих миофасци­альными триггерными точками или ста­раются выполнять их очень осторожно. Они стараются компенсировать функ­цию ослабленных мышц, потому что эти мышиы рефлекторно ингибированы вследствие воздействия на них миофас­циальных триггерных точек, располо­женных в этой или в других мышнах. Во время обследования больного следует обращать внимание на некоторые клю­чевые обстоятельства. Использует ли больной обе верхние конечности от пле­ча до кистей при их полном объеме под­вижности? Когда больной оглядывается, поворачивает ли он все тело или только голову? Не горбится ли он в положении сидя, не устанавливает ли одно плечо выше другого? Симметрично ли лицо? Совершает ли больной спонтанно растя­гивающие движения для освобождения от боли или скованности? Если это так, какие мышцы растягиваются?

Найромышечные функции

В этом подразделе мы поговорим об обследовании больного для выявления ограниченного объема движения во вре­мя растягивания мыши, их ослабления, нарушения восприятия массы, ослабле­ния глубоких сухожильных рефлексов. Противодействие, или сопротивление, растягиванию является первичным след­ствием повышенного тонуса мышцы и ее укорочения в ответ на существование и проявление различных механизмов действия миофасциальной триггерной точки. Ограничение подвижности мыш­цы увеличивается вследствие боли, воз­никающей вторично из-за активации и чрезмерно нарастающей чувствительно­сти рефлекторных болевых рецепторов в зоне центрально расположенных триг­герных точек и триггерных точек в об­ласти прикрепления МЫШЦ к костным структурам. С другой стороны, вторично вызываемая слабость, которая провоци­руется рефлекторным угнетением под­вижности, усиливается миофасциальны­ми триггерными точками как в этой, так и в других мышцах.

Некоторые индивиды обладают пло­хой врожденной мышечной координа­цией; они передвигаются скачкообраз­но, быстро. Другие излишне напряже­ны, и у них сохраняется остаточное не­нужное сокращение мышцы-антагони­ста. Такие больные являются наиболее трудно излечимыми, поскольку у них наблюдается неправильный тип подвиж­ности и крайне перегружены мышцы. С другой стороны, спортсмены-атлеты быстро привыкают сдерживаться во вре-¹ мя выполнения определенных движе­ний, чтобы избежать боли, что посте­пенно приводит к ослаблению мышц. В процессе лечения такие спортсмены довольно быстро восстанавливают свою нормальную функциональную актив­ность.

Ограничение нродвижиости. Мышцы, в которых находятся активные миофас­циальные триггерные точки, являются функционально укороченными и в не­которой степени ослабленными. Попыт­ки пассивно растянуть мышцу до ее максимальной длины вызывают боль при более низком болевом пороге, чувст­вительности, чем в норме. Такое огра­ничение подвижности вследствие болез­ненности в ответ на пассивное растяги­вание мышцы может быть быстро выяв­лено при помощи скрининг-тестов.

Объем подвижности при укороченном состоянии мышцы свидетельствует об очень малом (или вовсе отсутствующем) лимите растяжимости, однако попытка выполнить дополнительное сокращение мышиы, находящейся в укороченном состоянии, скорее всего, будет болез­ненной. Характерная болезненность в ответ на пассивное растягивание в од­ном направлении и активное сокраще­ние в другом отмечена в 10 исследован­ных Macdonald мышцах |109|. Любое движение, особенно выполненное быст­ро, которое заметно увеличивает мы­шечное напряжение (либо сокращение, либо растягивание), может вызвать по­явление боли.

Чтобы определить активные или ла­тентные миофасциальные триггерные точки, которые могут обусловить огра­ничение объема подвижности и, следо­вательно, нарушение функции, необхо­димо выполнить следующее (18): (1) оп­ределить величину ограничения объема подвижности, вызвав особый диапазон подвижности во время тестирования оп­ределенного сегмента; (2) расслабить точку напряжения еще до изменения положения сегмента; (3) спросить боль­ного, где он (или она) ощушает напря­жение или боль; (4) постараться найти (при помощи пальпации) уплотненный пучок мышечных волокон и миофасци­альную триггерную точку в этой облас­ти. Boeve (18) определял миофасциаль­ные триггерные точки, которые были выявлены таким образом, как истинные миофасциальные триггерные точки. Та­кие триггерные точки могут обусловли­вать нарушение функции вне зависимо­сти от того, вызывают они болезненное ощущение или нет.

При выполнении скрининг-теста на нормальную величину объема подвиж­ности мышц головы и шеи больной дол­жен в положении сидя достать подбо­родком до фудной клетки, смотреть вверх на потолок, поворачивать голову по крайней мере на 90° так, чтобы под­бородок был обращен к акромиону ло­патки, достать ушными раковинами до плечевого сустава (плечи при этом не поднимать). При проведении скринин­гового тестирования мышц верхнего плечевого пояса при помощи теста mouth-wrap-around (см. рис. 18.2) боль- ного просят завести руку за голову и коснуться пальцами середины рта. Ко­гда выполняют тест hand-to-shoulder- blade (см. рис. 22.3), кончики пальцев на недоминантной стороне в норме долж­ны достать до оси контралатеральной лопатки. Пальцами кисти доминантной руки удается дотронуться до точки, рас­положенной на I —2 см ближе, чем ки­стью недоминантной руки. Возможность выполнения теста mouth-wrap-around в значительной степени ограничена мио­фасциальными триггерными точками, расположенными в подлопаточной мышце, чем в других мышцах верхнего плечевого пояса. Тест hand-to-shoulder- blade позволяет выявить ограничение объема подвижности, обусловленное главным образом миофасциальными триггерными точками, располагающи­мися в полостной мышце и передней части дельтовидной мышцы. Необходи­мо также тестировать супинацию и про­нацию предплечья, поскольку ограни­ченный объем подвижности мышечных образований может повлечь за собой пе­регрузку этих мышц в области плечевого сустава при попытке компенсировать силу и подвижность.

Тугоподвижность и относительно без­болезненное, но прогрессирующее огра­ничение подвижности, которые характе­ризуют дряхлость и старение, в значи­тельной степени обязаны своим появле­нием латентным миофасциальным точ­кам. Эти латентные ТТ спонтанно не вызывают боли. Они способствуют уко­рочению мышцы и могут вызывать огра­ничение подвижности, о чем пациент зачастую даже не подозревает, посколь­ку движение ограничено в пределах до­пустимого и безболезненного диапазона. Латентные, как и активные миофасци­альные триггерные точки, достаточно хорошо реагируют на специфическое лечение и регулярно проводимое растя­гивание мышцы.

Хотя предел ПОДВИЖНОСТИ МЫШЦЫ, в которой расположены миофасциальные триггерные точки, пассивно не тестиру­ется, когда мышца находится в состоя­нии укорочения, такая мышца не толе­рантна к некоторой потере релаксации, находясь в укороченном положении в течение продолжительного периода вре­мени, и в ней возникает судорожная боль. Теоретически эту боль можно объ­яснить как результат резкого усиления процесса укорочения в сокращенных уз­лах, ответственных за вызываемые мио­фасциальными триггерными точками клинические феномены. Вызывая уко­рочение мышцы, можно уменьшить на­пряжение в уплотненном мышечном пучке, что позволит выполнить допол­нительные сокращения саркомеров в зо­не расположения сокращенного узла, тем самым увеличивая энергетические затраты и усугубляя местный энергети­ческий кризис. Это могло бы усиливать чувствительность местных рефлектор­ных болевых рецепторов (см. гл. 2, разд. Ж). Однако легкое произвольное сокра­щение мышцы, находящейся в удлинен­ном состоянии, способствовало бы нор­мализации длины саркомеров по всем мышечным волокнам за счет сокраще­ния узлов и обеспечило последующее восстановление функции мышцы.

Судорожный тест лестничных МЫШЦ (см. рис. 20.4) представляет собой при­мер рефлекторного появления судороги, вызванной сокращением мышцы, в ко­торой присутствуют миофасциальные триггерные точки, когда мышца нахо­дится в состоянии укорочения. Миофас­циальные триггерные точки в лестнич­ных мышцах могут спровоцировать не только эту рефлекторную судорогу, но и привести к слабости и ограничению объема подвижности длинного разгиба­теля пальцев кисти, что наглядно проде­монстрировано в сгибательном пальце­вом тесте (см. рис. 20.6). Эта слабость может объясняться рефлекторным угне­тением подвижности, отражаемой из миофасциальных триггерных точек лест­ничных мыши в длинный разгибатель пальцев кисти. Ограниченный объем подвижности провоцируется сателлит- ными миофасциальными триггерными точками, появление которых в общем разгибателе пальцев кисти индуцирова­но ключевыми миофасциальными триг­герными точками. Такие отраженные двигательные феномены можно срав­нить с болью, отраженной от триггер­ных точек, расположенных в лестнич­ных мышцах, в эту же анатомическую область.

Слабость. Очень важно рассматривать эту проблему просто как ослабление функции мышиы или группы мышц и не ограничиваться лишь назначением комплекса общеукрепляющих физиче­ских упражнений. Клиницист обязан четко определить, почему возникла сла­бость и какого она типа. Миофасциаль­ные триггерные точки, ответственные за возникновение этой слабости или вно­сящие свой вклад в ее усугубление, мо­гут появляться в той же мышце и/или функционально родственных мышцах.

Слабость, возникающую из-за мио­фасциальных триггерных точек, можно тестировать на статическую и динамиче­скую силу, однако результаты тестиро­вания могут быть различными. При ста­тическом тестировании, выполняемом обычно для проверки силы мышцы, пы­таются вызвать произвольное сокраще­ние только в исследуемой мышце. Это действие строго зависит от прямого контроля мышечного сокращения со стороны коры головного мозга. В случае динамического тестирования осуществ­ляется запись активности мышцы в про­цессе выполнения субъектом функцио­нально осмысленных заученных дейст­вий, для которых необходима координа­ция работы мышцы. Подобная актив­ность находится главным образом под контролем мозжечка и намного более чувствительна к рефлекторному угнете­нию. Мониторинг динамической слабо­сти можно осуществлять путем пальпа­ции, но целесообразнее производить ко­личественное и более тщательное иссле­дование с использованием поверхностей электромиографии (ЭМГ).

Внезапное преждевременное прекра­щение больным попытки сократить мышцу во время статического тестиро­вания может быть вызвано болезненной нагрузкой отдаленных стабилизирую­щих мыши, подвергнувшихся тестирова­нию, или внезапной ингибиции попыт­ки укороченной во времени болезнен­ной нагрузки, которой была «обучена» уже тестированная мышца. Определение нагрузки самим больным позволяет, по крайней мере частично, преодолеть эту «обучаемую болезненную ингибицию», а интенсивность и локализация боли, со­четанной с этим типом тестирования увеличения силы, может помочь устано­вить местонахождение ингибирующих миофасциальных триггерных точек. По­сле инактивации таких точек нормаль­ная сила мышцы полностью восстанав­ливается.

С другой стороны, рефлекторно вы­званная слабость, выявляемая во время динамического тестирования, находится не под столь прямым контролем со сто­роны коры головного мозга. Требуются инактивация ответственных миофасци­альных триггерных точек и «переобуче­ние» больного двигательному контролю, чтобы не «учиться» дисфункциональ­ным, плохо координированным движе­ниям, спровоцированным миофасциаль­ной триггерной точкой.

Нарушение восприятия массы. Тести­рование на нарушение восприятия мас­сы, вызванное миофасциальными триг­герными точками, в грудино-ключично- сосцевидной мышце, описано в главе 7, раздел 8. Утрата тонкой координации жевательными мышцами, находящими­ся под воздействием активных миофас­циальных триггерных точек, рассмотре­на в главе 5.

Слабые сухожильные рефлексы глубо­ких мышц. Миофасциальные триггерные точки в мышцах могут обусловливать снижение сухожильных рефлексов глу­боких мышц во время перкуссии по су­хожилию отдельной мышцы. Это под­тверждается следующим примером: сла­бый или вовсе отсутствующий рефлекс с ахиллова сухожилия как следствие нали­чия активных миофасциальных триггер­ных точек в камбаловидной мышце воз­вращается к норме и становится анало­гичным таковому на противоположной здоровой нижней конечности уже через несколько минут после инактивации триггерных точек.

Отраженная болезненность при надав­ливании или дотрагивании. Отраженная боль и болезненность при надавливании нейрофизиологически тесно взаимосвя­заны. Большинство экспериментальных исследований на животных, рассматри­ваемых как имеющие отношение к ней­рофизиологическим механизмам, ответ­ственным за отраженную боль, является исследованиями и отраженной болез­ненности при надавливании [І20, !45|. Результаты исследования на человеке активных миофасциальных триггерных точек (местная боль при надавливании и отраженная боль) и латентных миофас­циальных триггерных точек (только ме­стная боль, возникающая при надавли­вании) были опубликованы Vecchiet и соавт. [127|. Они изучали болезненность при электрической стимуляции в место­расположении миофасциальной триг­герной точки, боль в референтной зоне, т. е. зоне, куда поступают болевые им­пульсы, и в контралатеральных кон­трольных областях. Определяли кож­ную, подкожную и внутримышечную чувствительность тканей в ответ на электростимуляцию в каждой области. Пороги болевой чувствительности были в значительной степени сниженными внутри мышцы в обоих местах (область нахождения миофасциальной триггер­ной точки и зона, куда отражается боль, т. е. референтная зона) как для актив­ных, так и для латентных миофасциаль­ных триггерных точек. Вместе с тем по­роги болевой чувствительности были намного более сниженными для актив­ных миофасциальных триггерных точек и еще более сниженными в районе мио­фасциальной триггерной точки по срав­нению с болью референтной зоны. Та­ким же образом характеризовались бо­левые пороги в ответ на электростиму­ляцию подкожной жировой клетчатки, за исключением того, что они оказались ниже только в наиболее активных мио­фасциальных триггерных точках. Поро­ги болевой чувствительности оставались постоянно сниженными у пациентов с наиболее активными миофасциальными триггерными точками. Чувствительность к боли в референтной зоне четко зави­сит от раздражимости миофасциальной триггерной точки.

В последующем Vecchiet и соавт. [178| сообщали о подобных же результа­тах находок, исследований, в которых пороги болевой чувствительности при выполнении электростимуляции были значительно сниженными в местах рас­положения ТТ в коже, подкожных тка­нях и в мышцах по сравнению со здоро­вым контрольным участком в другой мышце.

Отраженную болезненность из мио­фасциальной триггерной точки следует дифференцировать от энтезопатии. От­раженная болезненность из миофасци­альной триггерной точки распределяется диффузно по всей области поражения и

локализуется нечетко. Энтезопатия

представляет собой патологический процесс в области прикрепления мыши. Когда энтезопатия возникает на почве центрально расположенных миофасци­альных триггерных точек, болезнен­ность обнаруживается там, где прикреп­ляются уплотненные пучки мышечных волокон (в зоне расположения миофас­циальных триггерных точек).

Кожные и подкожные знаки

Дермография. Дермографию тесно отождествляли с синдромом фиброзита (термин «фиброзит» относили к мио­фасциальным триггерным точкам) |91|. Нами было установлено, что дермогра­фия кожи над подлежащими мышцами, содержащими миофасциальные триггер­ные точки, чаще всего наблюдается над мышцами задней поверхности шеи, пле­чевых суставов и туловища и реже над мышцами конечностей. В таких случаях может быть показан регулярный прием антигистаминных препаратов. Экспери­ментальные исследования, посвящен­ные систематическому изучению взаи­мосвязи между миофасциальными триг­герными точками и этим феноменом, пока не проведены. Ох, как они нужны!

Панннкулез (панникулит). Ранее тер­мином «панникулит» [5, 114] (и «панни- кулез») характеризовали диффузную под­кожную индурацию (уплотнение) (21], в настоящее время в учебниках по ревма­тологии (126| панникулит определяют как узелковое уплотнение кожи, ассо­циируемое с узловатой эритемой и с окончанием стероидной терапии. Такое описание панникулита неуместно при характеристике состояния, которое мы обсуждаем здесь как панникулез. При панникулезе обнаруживаются ограни­ченные, плоские утолщения подкожной жировой клетчатки, ощущаемые как грубая дольчатость (21]. Процесс не со­провождается воспалением. Паннику­лез обычно выявляют по чрезмерной чувствительности кожи и сопротивле­нию со стороны подкожной клетчатки к скручиванию «кожи в рулон».

Скручивание пальцами кожи в рулон (или трубочку) сопровождается образо­ванием втянутых складок на коже и в подкожной жировой клетчатке, а при скольжении ладони по поверхности ко­жи появляется круглая продольная і складка, смещаемая вперед, что нагляд­но описал и проиллюстрировал Maigne і [III]. Кожа приобретает специфический крапчатый, испещренный вид, она по­крывается ямочками, что свидетельству­ет о потере нормальной эластичности подкожной жировой ткани, очевидно, вследствие изменения тургора кожи и закупорки сосудов [114]. Этот эффект* «апельсиновой корки» и долго сохра-_: няюшисся вдавлен ие (тест «древка спички»), но без признаков «ямочного» Ї отека были прекрасно проиллюстриро­ваны на коже спины и получили назва­ние трофедема (62|. Однако Dorland |3] определил трофедему как «заболевание, характеризующееся перманентным оте­ком стоп или ног», не являющееся тем, что описывали Gunn и Milbrandt [62].

Boos [21] сообщал, что панникулез иногда сочетался с симптомами «мы­шечного ревматизма», «мышечного на­пряжения» и «миогелеза», или «мышеч­ного расплавления», потому, что топо­графия панникулеза аналогична таковой при всех упомянутых выше состояниях. McKeag (114] рассматривал панникулез как форму фиброзита. Все эти четыре диагностических термина часто исполь­зовали для характеристики миофасци­альных триггерных точек. Boos [21] об­ратил особое внимание на то, что сво­бодная и подвижная подкожная жиро­вая ткань исключает существование панникулеза. Мы обнаружили, что рас­пределение и частота встречаемости панникулеза сходны с проявлениями дермографии (см. выше), но не обяза­тельно у одного и того же больного.

Панникулез следует дифференциро­вать от болезненного ожирения (adiposis dolorosa) [21] и от грыжеподобных обра­зований в подкожной жировой клетчат­ке 135, 114].

Далеко не ясно, почему у некоторых больных с миофасциальными триггер­ными точками обнаруживается выра­женная дермография и/или панникулез, а у других — нет. Эти состояния могут быть различными формами умеренно выраженных аутоиммунных процессов. При панникулезе подкожная жировая клетчатка характеризуется повышенной вязкостью, реакция которой на барьер­ное освобождение путем надавливания

на ТТ наводит на мысль о тиксотропии 1146, 183]. Такая повышенная вязкость может быть прямым следствием актив­ности симпатической нервной системы и, по-видимому, может взаимодейство­вать с триггерно-точечным механизмом в подлежащих миофасциальных триггер­ных точках. Скручивание кожи в трубку в качестве лечения может уменьшить проявления панникулеза и ослаблять активность подлежащей триггерной точ­ки или делать триггерную точку более восприимчивой к лечению. Для того чтобы критически оценить взаимоотно­шения между активностью триггерной точки и панникулезом, необходимо хо­рошо продуманное научное исследова­ние. В ходе этого исследования можно было провести отдельное лечение мио­фасциальных триггерных точек и пан­никулеза и понаблюдать, какой эффект лечение одного состояния оказывает на другое.

Компрессионный тест

Когда пациент предъявляет жалобы на миофасциальную боль, возникаю­щую во время движения (но не в со­стоянии покоя), ручным надавливани­ем, оказываемым на мышцу, ответствен­ную за выполнение этого движения, иногда удается предотвратить появление отраженной боли. Например, если мио­фасциальные триггерные точки груди­но-ключично-сосцевидной мышцы вы­зывают боль при глотании, то, сильно сжав складку кожи над этой мышцей, можно блокировать боль и на время сде­лать глотание безболезненным. В разде­ле 8 главы 34 рассмотрен компрессион­ный тест на миофасциальные триггер­ные точки в разгибателях кисти, кото­рые становятся болезненными во время захвата предметов пальцами кисти. Бо­лезненность при отведении руки, обу­словленная миофасциальными триггер­ными точками в верхней части трапе­циевидной мышцы, исчезает благодаря сильному надавливанию на нее ладонью по средней лопаточной линии во время такого отведения [89].

При помощи компрессионного теста можно наглядно продемонстрировать пациенту происхождение миофасциаль­ных триггерных точек и миофасциаль­ной болезненности, не причиняя ему дополнительной боли. Наслушавшись от разных врачей многочисленных теорий о происхождении боли, пациенты с не­доверием могут воспринять появление очередного сложного объяснения при­чины своего недуга. И все же нараста­ние боли при надавливании на миофас­циальную триггерную точку, а затем ос­вобождение от боли при использовании компрессионного теста помогает убе­дить пациента в том, что боль имеет оп­ределенно мышечный источник, под­дающийся устранению. Неврологиче­ский механизм, который делает эффек­тивным компрессионный тест, может иметь отношение к механизму, ответст­венному за эффективность воздействия охлаждающего аэрозоля (хладагент). Од­нако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Суставная игра

Уменьшение подвижности суставов является наиболее часто встречающейся причиной функционального нарушения опорно-двигательного аппарата, приво­дящей к появлению болезненности в суставах, тесно взаимосвязанной с мио­фасциальными триггерными точками. Jacobs и Falls [79] утверждали, что функ­циональные нарушения суставов следует рассматривать как наиважнейший ком­понент заболевания суставов, а «восста­новление суставной ифы, по-видимому, представляет собой основу успешной мобилизации синовиальных суставов при использовании прямой и косвенной двигательной терапии во время манипу­ляций на больных суставах».

Исследование суставной игры осуще­ствляется достаточно просто. Лечение, как правило, эффективное, если оно проводится своевременно и направлено именно на восстановление суставной игры в полном объеме. Излечение обыч­но бывает полным.

В 1964 г. Mennell [118] описал после­довательность обследования больного для выявления снижения подвижности суставов (в том числе суставной игры) и способы ее восстановления. С тех пор суставную ифу исследуют и оценивают врачи-остеопаты [59, 79] и физиотера­певты, тогда как многие специалисты зачастую пренебрегают этим. Подвиж­ность сустава и объем суставной ифы не могут быть индуцированы произволь­ным мышечным сокращением или пас­сивным движением сустава в пределах его нормального объема подвижности. Это не что иное, как безболезненная до­полнительная подвижность сустава, яв­ляющаяся главным свойством нормаль­ного безболезненного сустава, она обя­зательно должна вызываться пассивным движением в суставе больного обсле­дующим его врачом. Это движение со­вершается в пределах нескольких фаду- сов, и в целом его направление перпен­дикулярно главной плоскости произ­вольного движения в этом суставе. По­теря суставной ифы может быть восста­новлена с помощью простой манипуля­ции, выполняемой искусным специали­стом, владеющим адекватной техникой исследования суставов.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Офаничение объема подвижности при растягивании мышцы и записи ха­рактеристик офаженной боли помогают обнаружить, какие мышцы нужно ис­следовать для обнаружения активных миофасциальных фиггерных точек; пальпаторное исследование и наблюде­ние феноменов, обусловленных миофас­циальной триггерной точкой, помогут с большой точностью определить, какая мышца ответственна за происхождение миофасциальной боли.

В данном разделе мы поговорим о том, как обследовать мышцу на наличие миофасциальных триггерных точек. Анатомические рисунки в каждой главе помогут найти мышцу, несущую в себе миофасциальную триггерную точку. Чтобы подтвердить ее месторасположе­ние, кистью одной руки врач противо­действует произвольному движению со стороны больного, который сокращает исследуемую мышцу, а кистью другой — прощупывает сокращение мышцы.

Во время исследования мышц на на­личие миофасциальных фиггерных то­чек пациент должен находиться в теп­лом помещении и в удобном положе­нии. Мышца должна быть расслаблен­ной, иначе различия между уплотнен­ными пучками мышечных волокон и со­

седними расслабленными мышечными волокнами будут незначительными либо вовсе отсутствовать.

У врача, предпринимающего попытку прощупать мышцы с целью поиска мио­фасциальных триггерных точек, ногти должны быть коротко и аккуратно под­стрижены. Это особенно важно при вы­полнении щипковой пальпации и в том случае, если предпринимаются попытки вызвать локальную судорожную реак­цию. Слишком длинными ногтями врач может не только причинить пациенту боль (и иногда значительную), но эта боль будет ошибочно принята за болез­ненность при прикосновении или на­давливании, исходящую из миофасци­альной триггерной точки. Одной из час­то встречающихся причин получения непонятных результатов при попытках вызвать локальную судорожную реак­цию являются именно неправильно под­стриженные ногти у врача. Боль, возни­кающая при вдавливании слишком длинного ногтя в кожу, не позволяет на­давить на триггерную точку с силой, достаточной для того, чтобы вызвать ло­кальную судорожную реакцию. Пра­вильно подрезанные ногти — вот фунда­ментальное требование, которое почти всегда игнорируется.

Тем, у кого возникают трудности при обнаружении миофасциальных триггер­ных точек с помощью пальпации, мож­но рекомендовать воспользоваться дер­мометром или равноценными техниче­скими устройствами и приборами, по­зволяющими замерять проводимость или сопротивление кожи и применяе­мых для поиска на поверхности кожи точек высокой проводимости (низкое кожное сопротивление), которые, оче­видно, располагаются над активной триггерной точкой. Такое устройство может оказаться полезным, однако оно не всегда надежно в эксплуатации. При­менение дермометра для выявления миофасциальных триггерных точек нуж­дается в экспериментальной оценке его эффективности, и если прибор действи­тельно позволяет получить надежные результаты, необходимо изучить нейро­физиологические основы его эффектив­ности.

Пальпация миофасциальных триггер­ных точек может резко усиливать интен­сивность отраженной боли на I—2 дня. В таком случае очень важно обследовать мышцу на наличие в ней миофасциаль­ной триггерной точки лишь в том случае, если затем врач сможет применить спе­циальное лечение, например распыле­ние охлаждающего аэрозоля (хладагент) с последующим растягиванием пора­женной мышцы после горячего оберты­вания участка тела, где находится мыш­ца с миофасциальными триггерными точками. Если пренебречь этим предо­стережением, то пациенты, страдающие болью, исходящей из миофасциальной точки, будут страшиться физикапьного обследования, включающего пальпа­цию мышн. Клиническое правило гла­сит: прощупывать с целью выявления миофасциальных триггерных точек можно лишь те мышиы, которые могут быть вылечены во время данного обра­щения к врачу. Это должно быть занесе­но в протокапы исследований и соблю­даться неукоснительно.

Диагностические критерии

Достоверность определения физиче­ских проявлений миофасциальных триг­герных точек была оценена четырьмя опытными врачами, которые после про­хождения тренировочного цикла в тече­ние 3 ч непосредственно перед проведе­нием процедуры обследовали по пяти физическим характеристикам миофас­циальных триггерных точек по 5 пар мышц у каждого из І0 испытуемых [52]. Обследовали следующие мышцы: под- остную мышцу, лопатки, широчайшую мышцу спины, верхнюю часть трапе­циевидной мышцы, длинный разгиба­тель пальцев кисти и грудино-ключич­но-сосцевидную мышцу. В конце кон­цов исследователям удалось достичь со­гласия, и иногда почти единодушного, по таким вопросам, как определение то­чечной болезненности при надавлива­нии, наличие уплотненного пучка мы­шечных волокон, присутствие отражен­ной боли и воспроизведение симптома­тической боли, ощущаемой пациентом. Однако согласия по наличию или отсут­ствию локальной судорожной реакции достигнуто не было и этот критерий не использовали в качестве клинического диагностического для подтверждения существования миофасциальной триг­герной точки. Достоверность определе­ния локальной судорожной реакции (LTR) была наименьшей в полостной мышце лопатки. LTR оказалась трудным для выполнения и относительно недос­товерным диагностическим тестом, осо­бенно если вызывать ее мануальным способом. Вместе с тем LTR следует считать ценной и убедительной диагно­стической находкой, если ее удастся вы­звать при ручном исследовании, и осо­бенно ценной во время проведения об­калывания миофасциальных триггерных точек.

В настоящее время очевидно, что наиболее достоверным диагностическим тестом для обнаружения миофасциаль­ных триггерных точек во время исследо­вания мышц является болезненность при прикосновении к уплотненному пучку мышечных волокон. Кроме того, если пациент распознает боль, вызываемую надавливанием пальцем на миофасци­альную триггерную точку (или при ее прокалывании), как ту боль, которая и является причиной его жалоб, тогда та­кую точку называют клинически актив­ной (но не латентной) миофасциальной триггерной точкой. Сопутствующие фе­номены, такие как специфические ха­рактеристики отраженной боли или ло­кальная судорожная реакция, подтвер­ждают местонахождение миофасциаль­ной триггерной точки. К другим прояв­лениям, не оцененным критически, но четко характеризующим миофасциаль­ные триггерные точки, относятся огра­ничение длины во время растягивания пораженных мышц и увеличенное их напряжение во время обследования больного.

Пальпируемый болезненный узел и уплотненный пучок мышечных волокон

Некоторые исследователи пытались установить, насколько критически важ­ны детали метода пальпации для обнару­жения уплотненного пучка мышечных волокон [131, 158|. Оптимальное удли­нение мышцы во время пальпации уп­лотненного пучка мышечных волокон (которая представляет собой первый шаг при пальпации миофасциальной триг­герной точки) достигается в положении большего удлинения, чем в состоянии покоя. В этом случае мышечные волок­на, не вовлеченные в патологический процесс, расслаблены, а волокна уплот­ненного пучка находятся под дополни­тельным напряжением вследствие удли­нения мышиы до точки увеличения реф­лекторного болевого ощущения при со­противлении такому движению. Это ста­вит волокна уплотненного пучка в поло­жение повышенного напряжения без на­пряжения здоровых волокон (рис. 3.6, а) и обусловливает максимальное раыичие между нормальным тонусом здоровых мышечных волокон и повышенным на­пряжением уплотненных пучков мышеч­ных волокон, что может быть определе­но при пальпации. Это является также оптимальным напряжением для вызыва­ния очевидной локальной судорожной реакции. Растягивание мышцы можно проводить до границ возникновения бо­ли, но следует иметь в виду, что пациент должен испытывать, самое большее, лег­кий местный дискомфорт. Оптимальное напряжение обычно составляет около ²/з от нормального объема подвижности мышцы, но может достигать только '/з или несколько меньше, если миофасци­альные триггерные точки очень актив­ны. Снижение объема подвижности у различных мыши в значительной степе­ни варьируется.

Уплотненный пучок ошушастся в форме пальпируемого шнура из напря­женных мышечных волокон среди нор­мальных пластичных мышечных воло­кон. Такие пальпируемые напряженные мышечные волокна были описаны Wil­son [189] как «включаемые вместе». Врач должен производить прощупывание вдоль уплотненного пучка, чтобы уста­новить месторасположение узла, кото­рый соответствует ограниченному не­сколько увеличенному в размерах рай­ону сниженной податливости (пластич­ности) тканей. Этот район является так­же местом, где определяется максималь­ная болезненность (миофасциальная триггерная точка).

пень болезненности уплотненного пучка при надавливании. Триггерная точка является наиболее болезненным участком в пучке; б—щипковая пальпация на уровне триггер­ной точки часто вызывает локальные судо­рожные реакции, которые обычно проявля­ются подергиванием кожи между триггерной точкой и местами прикрепления мышечных волокон.

Рис. 3.6. Схематическое изображение на продольном срезе мышцы (розовый цвет) уплотненных мышечных пучков, миофасци­альных триггерных точек (темно-красные точки) и локальных судорожных реакций, а—пальпация уплотненного пучка (прямые линии) среди нормальных расслабленных мышечных волокон (волнистые линии). Плотность красных точек указывает на сте­

Пальпируемые уплотненные пучки волокон в мышце

Уплотненные

пучки

Расслабленные мышечные во­локна

Локальная судорожная реакция

Три вида пальпации может использо­ваться для выявления миофасциальных триггерных точек: поверхностная, щип­ковая и глубокая пальпация. При помо­щи поверхностной пальпации исследуют относительно поверхностно располо­женные мышиы, имеющие только одну поверхность, доступную для пальпации (например, длинный разгибатель паль­цев кисти). Пинцетная пальпация ис­пользуется тогда, когда для пальпации доступны противоположные поверхно­сти мышцы, а ее брюшко может быть захвачено пальцами (например, груди­но-ключично-сосцевидная мышца, край широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча или часть большой груд­ной мышцы). Глубокая, или прощупы­вающая, пальпация должна применяться для исследования глубоко лежащих мышц с наличием заметного количества мягких тканей между ними и кожей (на­пример, квадратная мышца спины, ма­лая ягодичная и грушевидная мышцы).

В настоящем руководстве мы совету­ем поверхностную пальпацию проводить кончиком пальца, чтобы вызвать под-

Рис. 3.7. Схематическое изображение попе­речного среза мышцы. Скользящая пальпа­ция уплотненного пучка мышечных волокон (черный круг) и его триггерной точки (крас­ное пятно). Поверхностная пальпация ис­пользуется для обследования мышц (розо­вый цвет), которые доступны только с од­ной стороны, например подостной мышцы, а—чтобы начать пальпацию, кожу смещают в одну сторону; б— кончик пальца скользит поперек мышечных волокон, чтобы почувст­вовать текстуру, похожую на шнур, в уплот­ненном пучке; в—кожа, смещаемая в дру­гую сторону при завершении движения. То же движение, выполняемое более энергич­но, есть щипковая пальпация.

вижность подкожной клетчатки при со­скальзывании кожи больного над мы­шечными волокнами. Это позволяет ус­танавливать изменения в подлежащих структурах (рис. 3.7). Сначала кожу сме­щают в одну сторону прощупываемой области (рис. 3.7,а), а палец врача скользит поперек исследуемых мышеч­ных волокон (рис. 3.7,6), при этом кожа собирается в складку на другой стороне (рис. 3.7,в). Внутри исследуемой мышцы под пальцами ощущается некая плот­ная, как канат, структура (уплотненный пучок мышечных волокон), диаметр ко­торой колеблется от 1 до 4 мм или боль­ше, в зависимости от степени тяжести проявлений миофасциальных триггер­ных точек. При щипковой пальпации уплотненного пучка мышечных волокон возникает ощущение, которое можно сравнить с ощущением, появляющимся при щипках струн скрипки или гитары, если бы они были заключены в мышие. В мышце, которая обладает нескольки­ми триггерными точками, пять или шесть таких уплотненных пучков, или шнуров, может располагаться в непо­средственной близости друг к другу и казаться объединенными. Если кончики пальцев врача располагаются сверху и пальпация осуществляется концом тер­минальной фаланги, можно отчетливо различить отдельные уплотненные пуч­ки. При таком способе выполнения пальпации необходимо, чтобы ноготь был очень коротко острижен.

В случае исследования живота по­верхностная пальпация «кончиком паль­ца» позволяет обнаруживать точечную болезненность в стенке живота, в то время как «ладонное» надавливание на миофасциальную триггерную точку пло­ской частью подушечки пальца или ла­донью, скорее всего, вызовет болезнен­ность в подлежащих внутренних органах брюшной полости [158]. Статическое надавливание подушечкой пальца мо­жет, по-видимому, определить нечто большее, чем болезненность в любой мышце.

Способ пинцетной пальпации выпол­няется путем захвата брюшка мышцы между большим пальцем и остальными пальцами кисти (рис. 3.8,а). Сдавливая мышечные волокна и осуществляя вра­щающее движение вперед и назад, мож­но найти уплотненные пучки (см. рис. 3.8, б). Когда такой пучок найден, его исследуют вдоль, пытаясь обнару­жить узел и точку максимально выра­женной болезненности, что свидетельст-

Рис. 3.8. Схематическое изображение попе­речного среза мышцы. Клещевая пальпация уплотненного пучка (красный круг) на уров­не триггерной точки (красное пятно). Кле­щевая пальпация используется для обсле­дования мышцы (розовый цвет), которая может прищипываться между кончиками пальцев, например грудино-ключично-сос­цевидная, большая грудная и широчайшая мышца спины.

а—мышечные волокна, окруженные боль­шим и остальными пальцами, при выполне­нии пинцетного захвата; б—уплотненный пучок мышечных волокон четко ощущается, когда его прокручивают между кончиками пальцев. Изменение в наклоне дистальных фаланг вызывает прокручивающее движе­ние, позволяющее лучше различать тонкие детали; в—прощупываемый край уплотнен­ного пучка яаляется четко определяемым, когда он проскакивает между кончиками пальцев; часто возникает локальная судо­рожная реакция.

вует о местонахождении миофасциаль­ной триггерной точки.

Когда надлежащая ткань делает мыш­цу недоступной для поверхностной или пинцетной пальпации, следует прибег­нуть к глубокой пальпации. Для этого кончик пальца нужно расположить на коже, которая покрывает район двига­тельной точки или место прикрепления мышцы, подозреваемой в наличии мио­фасциальных триггерных точек. Мест­ная болезненность, возникающая только тогда, когда пальцевое надавливание на месторасположение миофасциальной триггерной точки производится в опре­деленном направлении, может быть рас­ценена как показатель наличия либо центральной триггерной точки, либо триггерной точки в месте прикрепления, если такое надавливание вызывает боль, распознаваемую больным как та, кото­рая и послужила причиной жалоб. До­полнительные доказательства, такие как ограниченный объем подвижности и ха­рактерный паттерн отраженной боли, помогают при постановке предваритель­ного диагноза тогда, когда не удалось получить определенных результатов во время пальпации. Положительный ответ на специфическую терапию по поводу миофасциальных триггерных точек под­тверждает основной диагноз.

Достаточно сильное надавливание на активную триггерную точку почти все­гда вызывает рефлекторное вздрагива­ние пациента, он морщится от боли или вскрикивает. В прошлом, если больной вздрагивал достаточно сильно, это явле­ние называли «симптомом прыжка». Он был впервые описан Good [55] в 1949 г. и имел отношение к характерному про­явлению раздражения миофасциальной триггерной точки, названному миофас­циальной болью. Kraft и соавт. [91] в 1968 г. представили характеристику миофасциальной триггерной точки, оп­ределив это патологическое состояние как фиброзит. Несколько позже Kraft назвал этот рефлекторный двигательный ответ на раздражение миофасциальной точки «симптомом прыжка». Подобная реакция больного действительно свиде­тельствовала о болезненности триггер­ной точки при дотрагивании и надавли­вании, и интенсивность ее четко зависе­ла от того, насколько сильно было это надавливание. В настоящее время по­добную болезненность можно косвенно измерять при помощи алгезиметра. Чрезмерно повышенная чувствитель­ность к силе надавливания, которое вы­зывает «симптом прыжка», не рассмат­ривается в качестве убедительного диаг­ностического критерия миофасциальной триггерной точки, но является характер­ной для активных миофасциальных триггерных точек.

Отраженная боль

Отраженная боль, характерная для миофасциальных триггерных точек, о которой идет речь в «Руководстве», свойственна не только триггерной точке, но может исходить из других структур, включая суставные отростки позвонков [19], мышечную ткань, удаленную на 2 см от триггерной точки, но еше являю­щуюся частью уплотненного пучка мы­шечных волокон (71], зоны прикрепле­ния мышцы с признаками энтезопатии.

Надавливание либо на активную, ли­бо на латентную центральную триггер­ную точку может воспроизводить ти­пичную отраженную боль данной мыш­цы, и иногда другие участки болезнен­ности в мышце (такие как энтезопатия) также могут отвечать на надавливание появлением сходной отраженной боли. Гипертонический раствор поваренной соли, вводимый внутрь МЫШЦЫ, посто­янно вызывал такую отраженную боль. Возникновение характерной отражен­ной боли в участке мышцы может сви­детельствовать в пользу того, что это миофасциальная триггерная точка, но само по себе не является диагностиче­ским признаком миофасциальной триг­герной точки.

По характеру отраженной боли мож­но определить, какая мышца породила миофасциальные триггерные точки, от­ветственные за возникновение у паци­ента боли.

Gerwin и соавт. [52] обратили внима­ние на то, что единственный критерий, позволяющий отличать активную мио­фасциальную триггерную точку от ла­тентной, есть не что инос, как узнавание пациентом боли, возникающей при сдавливании миофасциальной триггер­ной точки, той боли, которая и служила причиной его жалоб.

Локальная судорожная реакция

В 1955 г. Travell 1165, 166] и Weeks |185| сообщили о местном судорожном подергивании части мышцы при «пере­катывании» миофасциальной триггер­ной точки между пальцами. Такое по­дергивание может оказаться достаточно сильным, чтобы вызвать отдергивание части тела больного. До этого Travell на­блюдала эту локальную судорожную ре­акцию при прокалывании миофасциаль­ной триггерной точки иглой [163]. ЭМГ-характеристика локальной судо­рожной реакции была представлена Si­mons в 1976 г., но затем ее ошибочно на­звали «симптомом прыжка», который относили к разным феноменам, как бы­ло замечено выше.

Локальная судорожная реакция за­ключается во временном сокращении главным образом тех мышечных воло­кон в уплотненном пучке, которые ассо­циированы с миофасциальной триггер­ной точкой (см. рис. 3.6, б). Это можно наблюдать как судорожное подергива­ние или появление «ряби» на коже вблизи терминального прикрепления волокон или пальпироваться через кожу рукой врача. Ответ может быть вызван путем внезапного изменения давления на миофасциальную триггерную точку. Как правило, это достигается с помо­щью щипковой пальпации триггерной точки поперек мышечных волокон (в уплотненных пучках) или проникно­вением кончика иглы внутрь миофасци­альной триггерной точки [143, 149]. Оп­тимальная длина мышцы для провока­ции локальной судорожной реакции с помощью шипковой пальпации такая же, как и при исследовании мышцы на наличие уплотненных пучков мышеч­ных волокон (см. выше). Чем ближе к миофасциальной триггерной точке рас­положен уплотненный пучок, который подвергается стимуляции, тем более вы­ражена локальная судорожная реакция.

Локальная судорожная реакция легко вызывается и ощущается в мышцах, доступных для пинцетной пальпации. Другие поверхностно расположенные мышцы, например дельтовидная, боль­шая ягодичная мышца, внутренняя ко­сая головка четырехглавой мышцы и мышцы — разгибателя кисти и пальцев, вероятно, способны генерировать мощ­ную локальную судорожную реакцию при выполнении щипковой пальпации кончиком пальца. Локальную судорож­ную реакцию, по-видимому, нельзя вы­звать пальпацией глубоко заложенных мышц, например подлопаточной мыш­иы или многообразных мышц, но ее можно наблюдать в момент контакта миофасциальной триггерной точки с иг­лой.

Большинство мыши генерирует мощ­ную локальную судорожную реакцию, если в них находятся активные миофас­циальные триггерные точки, за исклю­чением разгибателя среднего пальца кисти, который у большинства взрослых лиц содержит латентные триггерные точки, несущие ответственность за по­явление видимой локальной судорож­ной реакции. В одном исследовании су­дорожную реакцию наиболее достовер­но наблюдали в этой мышие по сравне­нию с четырьмя другими |52] именно потому, что в этой мышце ее проше все­го вызвать. Появление этой реакции за­ключается в разгибании среднего паль­ца. Для выполнения этого теста расслаб­ленную руку укладывают на процедур­ный стол или подлокотник кресла, а кисть при этом свешивается вниз. Бо­лезненная точка располагается в паль­пируемом уплотненном пучке разгиба­теля среднего пальца на 2 см дистальнеє наружного надмышелка плечевой кости (см. рис. 35.1, а). Предплечье и кисть должны быть полностью расслаблены, миофасциальную точку «прокатывают» под кончиком пальца при помоши бы­строй и мошной шипковой пальпации (см. рис. 35.4), средний палец при этом разгибается [143, 149).

Локальную судорожную реакцию, вы­зываемую шипковой пальпацией или прокалыванием миофасциальной триг­герной точки иглой, изучали при помо­щи электромиографии |149|. В ответ на стимуляцию иглой она длилась в тече­ние 12—76 мс. Клиническая практика |69] и эксперименты на животных |74, 75] показывают, что локальная судорож­ная реакция зависит от спинномозговых рефлекторных механизмов.

Gcrwin и соавт. |52] показали, что для того, чтобы достоверно вызвать локаль­ную судорожную реакцию с помощью пальпации, как правило, требуются зна­чительная тренировка и искусство вра­ча. Авторы также утверждали, что для большинства клиницистов эта локаль­ная судорожная реакция в общем не яв­ляется удовлетворительным критерием для постановки диагноза миофасциаль­ной боли, вызываемой миофасциальны­ми триггерными точками. Когда локаль­ную судорожную реакцию удается вы­звать мануально, а также наличествуют другие пальпируемые индикаторы триг­герной точки, эта реакция представляет еоібой важную подтверждающую наход­ку. Однако Hong [67] показал, что ло­кальная судорожная реакция является ценным индикатором всякий раз как маркер прокалывания миофасциальных триггерных точек.

Центральные триггерные точки и триггерные точки в местах прикрепления

Толкование патофизиологической ре­акции на феномены, обусловленные центральными триггерными точками или триггерными точками в местах при­крепления мышечных волокон, как это показано на рис. 2.25 (и в пояснитель­ном тексте), диктует необходимость раз­личать центральные триггерные точки, находящиеся в зоне концевой пластин­ки мышцы, и триггерные точки в местах прикрепления мышцы, которые, как следует из их названия, располагаются в зоне прикрепления мышцы к костной основе. Fischer [46] установил важное значение этого различия с лечебной точки зрения. Различие в патологиче­ских механизмах, вовлеченных в про­цесс, также является важным.

Первичная аномалия центральной миофасциальной триггерной точки ас­социируется с индивидуальными функ­циональными нарушениями в зоне кон­цевых пластинок (или двигательных то­чек). Это функциональное нарушение вызывает местный энергетический кри­зис, который приводит к повышению чувствительности (сенсибилизация) мест­ных рефлекторных болевых рецепторов; оно может также вызвать появление со­кратившихся узелков, которые затем способствуют формированию узла и уп­лотненного пучка из напряженных мы­шечных волокон.

уровне сухожильно-мышечного перехода, а триггерная точка, расположенная внизу, по­является там, где сухожилие прикрепляется к кости. В такой ситуации дополнительная триггерная точка в месте прикрепления мышцы (не показана) могла бы появиться там, где волокна уплотненного пучка прикре­пляются непосредственно к черепу.

Рис. 3.9. Пример центральной триггерной точки X (черный крест) и двух триггерных точек, расположенных в местах прикрепле­ния мышцы (черные окружности), каждая из которых соответствует участку повышенного напряжения, вызываемого центральной триггерной точкой. Верхняя триггерная точка в месте прикрепления мышцы возникает на

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в местах прикрепления мышц, возникают в результате длитель­ного повышенного напряжения мышеч­ных волокон в точке прикрепления мыш­цы. Такое постоянное напряжение может привести к энтезопатии, сопровождаю­щейся отеком и болезненностью там, где мышечные волокна прикрепляются к апоневрозу, сухожилию или кости. Неко­торые мышцы обладают определенными частями в области прикрепления сухожи­лия к мягким тканям и к костным обра­зованиям, поэтому на одном конце мыш­цы может находиться две разные миофас­циальные триггерные точки в месте при­крепления мышечных волокон.

На рис. 3.9 показано месторасполо­жение центральной миофасциальной триггерной точки и двух соответствую­щих миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления височной мыш­цы. Повышенная чувствительность мест­ных рефлекторных болевых рецепторов вызывает боль, исходящую из миофас­циальных триггерных точек обоих ти­пов, хотя процессы, их возбуждающие, в каждом случае различны. В табл. 3.2 пе-

Таблица 3.2. Сравнение центральных триггерных точек с триггерными точками в местах прикрепления мышц

Находки

Наиболее вероятные причины

Центральные

триггерные

точки

Триггерные точки в мес­тах прикреп­ления мышц

Зона двигательной конце­вой пластинки

Узлы

Местная и отраженная боль

Уплотненный пучок мышеч­ных волокон за пределами узла

В зоне прикрепления

Прощупываемое уплотне­ние

Местная и отраженная боль

Уплотненный пучок мышеч­ных волокон в месте при­крепления мышцы с триг­герной точкой

Нефункционирующие концеаые пластинки Сокращенные узелки

Болевые рецепторы, сенсибилизированные в результате местного энергетического кризиса Резкое напряжение мышцы в месте сокращен­ного узла

Уплотненный пучок мышечных волокон Воспалительная реакция

Болевые рецепторы, возбужденные времен­ным уплотненным пучком мышечных волокон Сокращенные узлы в месте расположения центральной триггерной точки

речислены клинические находки, ти­пичные для центральных миофасциаль­ных триггерных точек, по сравнению с таковыми, расположенными в местах прикрепления мышц, а также причины каждой из этих находок.

В первом издании данного тома не было представлено различий между цен­тральной миофасциальной триггерной точкой и триггерной точкой в месте прикрепления мышцы. Несмотря на то что мы не располагаем временем, доста­точным для того, чтобы внедрить это новое понимание во все главы, посвя­щенные отдельным мышцам, попытка определить эти различия была сделана. Осознание клиницистами существова­ния миофасциальных триггерных точек этих двух видов и понимание лечебной ответственности должны создать пред­посылки для более успешного лечения пациентов с миофасциальной болью в течение последующих лет.

Ключевые и сателлитные миофасциальные триггерные точки

Ключевая миофасциальная триггер­ная точка является ответственной за ак­тивность одной или более сателлитных триггерных точек. Клинически ключе­вые миофасциальные триггерные точки становятся очевидными тогда, когда при их инактивации инактивируются также сателлитные миофасциальные триггер­ные точки без непосредственного воз­действия на них. Об этих взаимоотно­шениях было сказано і; первом издании данного тома. Многие дополнительные пары ключевых и сателлитных миофас­циальных триггерных точек представле­ны в табл. 3.3, которая основывается на многочисленных данных Hong [68]. На рис. ЗЛО показаны ключевые миофасци­альные триггерные точки в верхней час­ти трапециевидной и грудино-ключич­но-сосцевидной мышц вместе с соответ­ствующими сателлитными триггерными точками в двубрюшной, жевательной и височной мышцах.

Ключевые и сателлитные миофасци­альные триггерные точки принадлежат к фуппе родственных миофасциальных триггерных точек. Иногда «иерархия» выглядит отчетливо, но какая из мио­фасциальных триггерных точек является первой (или какая из них наиболее важ­ная), до сих пор остается неясным. Оче­видно то, что миофасциальные триггер­ные точки, заложенные в определенных мышцах, имеют родственную связь с миофасциальными триггерными точка­ми в других определенных мышцах; ус­пешное лечение одной из этих родст­венных миофасциальных триггерных то­чек может также привести к инактиви-

Таблица 3.3. Перечень мышц, в которых встречаются ключевые триггерные точ­ки и соответствующие им сателлитныв триггерные точки

Ключевые триггерные точки Сателлитныв триггерные точки

Грудино-ключично-сосцевидная мышца Височная^[2]

Жевательная¹

Наружная крыловидная мышца¹ Двубрюшная мышца Кругоаая мышца глаза¹ Лобная мышца¹ Верхняя часть трапециевидной мышцы Височная¹

Жевательная Ременная мышца Полуостистая мышца головы Мышца, поднимающая лопатку¹ Малая ромбовидная мышца¹ Затылочная мышца¹

Нижняя часть трапециевидной мышцы Верхняя часть трапециевидной мышцы Лестничные мышцы Верхняя задняя зубчатая мышца¹

Большая и малая грудные мышцы¹ Дельтовидная мышца Общий разгибатель пальцев¹ Лучевой и локтевой разгибатель кисти Длинная головка трехглавой мышцы плеча¹ Подлопаточная мышца Передняя часть дельтовидной мышцы¹

Двуглавая мышца плеча Широчайшая мышца спины Длинная головка трехглавой мышцы плеча¹

Локтевой сгибатель кисти

рованию других миофасциальных точек. Мышца, порождающая ключевую мио­фасциальную триггерную точку, иногда может страдать двояко (102). Знание этих взаимоотношений очень важно, ес­ли возникает необходимость обследо­вать больного на наличие у него ключе­вых миофасциальных триггерных точек, которые могут остаться незамеченными, если больной жалуется главным образом на симптомы, вызываемые сатсллитной миофасциальной триггерной точкой.

Whilsidc 1187] сообщил об интересном примере трехступенчатого феномена са- теллитной триггерной точки. Закапчиваю­щая учебу студентка-физиотерапевт жало­валась на зубную боль, которая возникала в правой половине зева и по ходу правой верхней части трапециевидной мышцы во время длительного приготовления домаш­них заданий или на занятиях. Она получи­ла сложное стоматологическое лечение, включая вскрытие канала зуба, но это не сняло острой болн. При грубом надавли­вании на миофасциальную триггерную точку, расположенную в правой нижней части трапециевидной мышпы, она жало­валась на возникновение тупой ноющей боли в верхней части трапециевидной мышцы, такой, какую она ошушала во время приготовления заданий. В ответ на надавливание на верхнюю часть трапецие­видной мышиы, где располагалась мио­фасциальная триггерная точка, она ошу­шала боль в правой височной области, но не там, где ранее. При надавливании на правую височную миофасциальную триг­герную точку ей казалось, что у нее появ­лялась зубная боль, которая беспокоила се при приготовлении заданий.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Когда тот или иной нерв проходит между уплотненными пучками мышеч­ных волокон или лежит между ними и костью в зоне расположения миофасци-

Триггерная точка в верхней части трапециевидной мышцы

Триггерная точка в грудино

ключично-сосцевидной

мышце

Триггерная точка в височной мышце

Триггерная точка в жеватель­ной мышце

Триггерная точка в двубрюш­ной мышце

Рис. 3.10. Ключевые триггерные точки (крас­ный крест) и сателлитные триггерные точки (черный крест), расположенные в других мышцах.

Ключевая триггерная точка, расположенная в одной мышце, может усиливать актив­ность сателлитных триггерных точек, распо­ложенных в других мышцах (стрелки). Этот рисунок иллюстрирует ключевые триггерные точки в верхней части трапециевидной мыш-

альной триггерной точки, сдавливание (ущемление) нерва может привести к неврапраксии (нарушение проводимо­сти по нерву), однако только в области сдавления. В табл. 3.4 перечислены нер­вы, которые могут ущемляться мышца­ми. Иногда, как свидетельствуют дан­ные ЭМГ, к неврапраксии может при­соединяться полный анатомический пе­рерыв нерва.

При одном из этих типов ущемления нерва вполне вероятны симптомы двух видов: ноющая боль, отражаемая из цы, возбуждающие сателлитные триггерные точки в височной и жевательной мышцах. Показана также ключевая триггерная точка в грудино-ключично-сосцевидной мышце, ко­торая возбуждает сателлитные триггерные точки в височной и задней двубрюшной мышцах. (Авторы выражают благодарность М. J. Т0ІІ9, М. D., предложившему концепцию этого рисунка.)

миофасциальной триггерной точки по­раженной мышцы, и компрессия нерва, которая выражается онемением и чувст­вом покалывания, снижением болевой чувствительности и иногда гиперестези­ей. Больные с ущемлением нервов пред­почитают прикладывать пакеты со льдом или охлаждать место локализации нейрогенной болезненности; пациенты с миофасциальной болью обычно утвер­ждают, что при охлаждении мышцы симптомы усугубляются, и, как правило, прикладывают к месту, где находятся миофасциальные триггерные точки, что-нибудь согревающее.

Эти признаки и симптомы частичной нсврапраксии иногда могут исчезнуть в течение нескольких минут после инак­тивации ответственных миофасциаль­ных триггерных точек, после чего уплот­ненные пучки мышечных волокон не­медленно расслабляются. Для устране­ния признаков более выраженной ком­прессии могут потребоваться дни или недели.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Разд. 11 ранее назывался «Ассоцииро­ванные миофасциальные триггерные точки», впоследствии название измене­но на другое («Дифференциальная диаг­ностика»). Информация об ассоцииро­ванных миофасциальных триггерных точках в настоящий момент раскрывает­ся в специальном подразделе «Ключе­вые и сателлитные миофасциальные триггерные точки».

В этом разделе теперь приводятся другие диагнозы, которые зачастую ста­вят пациентам, у которых боль вызыва­ется миофасциальными триггерными точками. В табл. 2.5 представлены при­меры некоторых из них. Мы также кос­немся проблемы ошибочных диагнозов, когда одно из перечисленных в табл. 2.5 состояний диагностировали как мио­фасциальные триггерные точки и оказы­вали пациенту неадекватное лечение.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

При участии Мэри J1. Малони (Mary L. Maloney)

Ранее этот раздел назывался «Растя­гивание и охлаждение», в настоящем из­дании его название — «Освобождение от миофасциальной триггерной точки». Изменение отражает смешение акцента с мануальной лечебной техники к оцен­ке широкого круга эффективных спосо­бов лечения и показаний к клиническо­му использованию каждого из них в от­дельности. В этом разделе мы постара­лись представить рациональность каж­

дого способа лечения, основываясь на современном понимании природы про­исхождения миофасциальных триггер­ных точек [І47, І481, и его применение для устранения последних.

Описано в литературе и применяется на практике много способов освобожде­ния ткани от напряжения, вызываемого мышечно-скелетной болью. Каждая группа профессионалов, занимающихся данной проблемой, использует собст­венную терминологию и любимые мето­ды и способы лечения. Однако практи­кам редко удавалось установить причину возникновения боли и объяснить, каков механизм устранения ими миофасци­альной боли. Некоторые из них стара­ются пояснить, почему, по их мнению, ткани бывают напряжены, однако такое толкование можно отнести к мышце как таковой. Поэтапное обследование мышц, напряженных вследствие нали­чия в них миофасциальных триггерных точек, позволило установить, что мно­гие из этих процедур используются при лечении миофасциальных триггерных точек, хотя авторы редко осознавали, что миофасциальные триггерные точки ответственны за значительную часть клинических проявлений.

В этом разделе перечислены процеду­ры, используемые для освобождения от напряжения в области нахождения мио­фасциальной триггерной точки, и рас­смотрены механизмы действия каждой. Мы поговорим о способах пассивного растягивания мышц, о техниках, осно­ванных на произвольном сокращении, манипуляциях на миофасциальной триг­герной точке и о других способах лече­ния. Кроме того, в этом разделе пред­ставлены дополнительные способы ле­чения, перечислены методы, позволяю­щие лишь избавить пациента от боли, но не устранять причину ее возникнове­ния, приведены некоторые предостере­жения.

Интенсивное изучение длительно су­ществующих вредных факторов целесо­образно в том случае, если пациент страдает хронической миофасциальной болью, или при прогрессировании забо­левания.

Когда принимается решение, каким из методов лечения отдать предпочте­ние, очень важно установить, какие миофасциальные триггерные точки сле­дует устранять: центральные, распола­гающиеся в зоне концевой пластинки мышцы, или триггерные точки в месте прикрепления, находящиеся в области прикрепления мышцы к своему апонев­розу, сухожилию или кости. Растягива­ние (с удлинением) мышцы инактиви­рует центральные миофасциальные триггерные точки, но имеет тенденцию усугублять перегрузку мышечного при­крепления. Триггерные точки в местах прикрепления, вероятно, прореагируют на мануальную терапию в местах распо­ложения центральных миофасциальных триггерных точек и на лечение, направ­ленное на избавление от растяжения в местах мышечных прикреплений, вы­званного укорочением уплотненных пучков мышечных волокон под влияни­ем миофасциальной триггерной точки.

В общем центральные миофасциаль­ные триггерные точки становятся менее раздраженными в ответ на воздействие тепла. Однако иногда больные ощущают облегчение при охлаждении. Триггер­ные точки, расположенные в местах прикреплений мышечных волокон, мо­гут быть наиболее чувствительными к холоду, чем к теплу, особенно тогда, ко­гда они находятся в состоянии сильного раздражения. Так как миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц или сухо­жилий, являются следствием постоян­ного напряжения уплотненных пучков в месторасположении центральных триг­герных точек, инактивация центральной триггерной точки представляется глав­ным звеном в такой терапии. С другой стороны, снижение чувствительности миофасциальных триггерных точек в местах прикреплений мышц может в высшей степени облегчить инактивацию центральных триггерных точек. Опти­мальное лечебное вмешательство, на­правленное на центральные триггерные точки, требует компетентного экспери­ментального исследования.

Полное восстановление функции мо­жет включать больше, чем только инак­тивацию миофасциальной триггерной точки и избавление от боли, особенно у пациентов, страдающих хронической миофасциальной болью. Если наруше­ние функции мышцы касается ограни­чения как силы, так и координации во время выполнения функциональной ра­боты, следует добиваться ее полного функционального восстановления. В этом случае требуются адекватный монито­ринг величины мышечной усталости и снижение сопротивления во время вы­полнения физических упражнений и функциональной физической активно­сти. Поверхностная электромиография может оказаться ценным количествен­ным инструментом для измерения уста­лости мышцы и, кроме того, обеспечить биологическую обратную связь при «пе­реподготовке» МЫШЦЫ.

Охлаждение и растягивание

В 1952 г. Hans Kraus [123] описал, как он обнаружил, что распыление хлорэти- ла по поверхности кожи снимало боль в скелетных мышцах. Он наблюдал воз­действие пропитанного алкоголем поло­тенца, прикладываемого к болезненному участку кожи борцами в Германии в ка­честве средства лечения болезненных растяжений мыши [123]. Он также реко­мендовал хлорэтиловый аэрозоль (спрей) в качестве первоначального средства лечения, а затем, в зависимо­сти от степени тяжести растяжения, до­биваться восстановления активного объ­ема подвижности и способности зани­маться выполнением физических упраж­нений [93]. Travell была знакома с ис­пользованием охлаждающей жидкости (хладагент), о чем сообщала в работе 1941 г. «О поверхностной анестезии» [92]. Она впервые применила этот спо­соб лечения у девушки с растяжением сустава среднего пальца. Как только аэ­розоль был распылен в области повреж­денного сустава, девушка испугалась и отдернула руку. Затем, озадаченная, она заметила, что чувствует облегчение, и попросила еще раз применить охлажде­ние. Повторное кратковременное охла­ждение над другой стороной сустава полностью избавило ее от боли в паль­це, и подвижность восстановилась в полном объеме [169]. Однако обезболи­вание охлаждением не является главным механизмом избавления от боли.

Rinzer и Travell [138], а затем Travell [162, 169] успешно избавляли пациентов от боли вследствие острого коронарного тромбоза, прикладывая холод или рас­пыляя охлаждающую жидкость (аэро­золь, хладагент) нал областью боли, от­раженной со стороны сердца. Экспери­ментально показана эффективность ох­лаждения аэрозолем для уменьшения боли, вызванной ишемией миокарда [137]. Аэрозоль никак не воздействовал на ишемию; он снимал только ощуще­ние боли, угнетая чувствительность к отраженной висцеральной боли.

На основании собственного опыта мы можем утверждать, что охлаждение аэрозолем (хладагент) и растягивание пострадавшей мышиы представляют со­бой простой и наиболее эффективный неинвазивный способ инактивирования остро проявляющихся миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем сущест­вует много неинвазивных способов, не требующих специального оборудования, пригодных для применения самим боль­ным в домашних условиях. Когда наи­более простыми методами не удастся добиться успеха, применение охлаждаю­щих аэрозолей и растягивания мышцы (нередко в комбинации с другими спо­собами) приносит желаемый результат.

Если болевой синдром проявляется только в одной мышце и боль появилась недавно, наиболее эффективным спосо­бом полного возвращения безболезнен­ной функции является двух-, трехкрат­ное распыление аэрозоля (хладагент) во время нежного растягивания больной мышцы до ее полной длины в растяну­том состоянии [160]. Кроме того, если в процесс вовлечено несколько МЫШЦ в одной анатомической области, напри­мер в области плечевого сустава, а мио­фасциальные триггерные точки сильно взаимодействуют друг с другом, охлаж­дение аэрозолем с последующим растя­гиванием мыши является практическим средством для освобождения всех функ­циональных мышечных групп и дости­жения наиболее выраженного прогресса в избавлении от боли. Способ охлажде­ния с последующим растягиванием не требует четкого обнаружения миофасци­альной триггерной точки, как это необ­ходимо в случае обкалывания; нужно только обнаружить место, где проходят уплотненные пучки мышечных волокон, чтобы гарантировать их полное осво­бождения от напряжения и боли.

Главным лечебным компонентом яв­ляется растягивание. «Растягивание — это действие, распыление охлаждающе­го аэрозоля — средство отвлечения». Од­нако выражение «охлади и растяни» предпочтительнее, чем «растяни и охла­ди», поскольку важно именно то, что сначала проводят охлаждение мышцы, а затем ее растягивание, но не наоборот. Растягивание без дополнительного спо­соба освобождения мышцы от напряже­ния и подавления боли, скорее всего, усугубит проявления миофасциальных триггерных точек, особенно если это триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц.

Миофасциальные триггерные точки в мышцах младенцев и детей младшего возраста особенно чувствительны к ле­чению по способу охлаждения и растя­гивания [10|. В этой возрастной группе многие методы лечения, особенно тре­бующие участия со стороны пациента, непригодны и не используются. Кроме того, многие дети боятся уколов.

Охлаждение и растягивание больной мышцы особенно целесообразно прово­дить сразу же после обкалывания мио­фасциальной триггерной точки в период сохранения местного обезболивающего эффекта благодаря введенному в ткани препарату. Такая комбинированная ле­чебная процедура помогает инактивиро­вать остаточную активность миофасци­альной триггерной точки и добиваться полного объема подвижности.

Резко выраженная боль в плечевом суставе, наблюдаемая у больных с геми­плегией, возникает в миофасциальных триггерных точках вследствие чрезмер­ной перегрузки или спастичности и рас­тяжения остальных функционирующих мышц. В течение первых нескольких не­дель после апоплексического удара вре­менного облегчения можно достигать путем распыления охлаждающего аэро­золя и растягивания дважды в день мыши-агонистов и мышц-антагонистов в области поврежденного плечевого сус­тава. Liberson [I04] описал способ рас­пыления охлаждающего аэрозоля специ­альным рукавом и насадками, как это рекомендовано The Physical Medicine and Rehabilitation Ward, 2 раза в день для охлаждения и растягивания мышц у больных с гемиплегией с целью умень­шения болезненности и восстановления их функциональной активности в тече­ние первых недель выздоровления. Спустя 4—8 нед после того, как парез и спастичность стабилизируются, избавле­ние от болезненности, вызываемой мио­фасциальными триггерными точками, становится более длительным. Такое из­бавление от боли может подбодрить больного, он старается прилагать боль­ше усилий для улучшения функцио­нальной способности мышц. Результа­тивность реабилитации повышается, и это напрямую связывают с попытками пациента использовать функционально активные мышцы [35].

Непосредственно после значительной травмы, такой как перелом, вывих или удар по типу «хлыста», к пострадавшим мышцам необходимо прикладывать па­кеты со льдом, чтобы уменьшить нарас­тание тканевого отека. Применение аэ­розоля и растягивание после приклады­вания теплового компресса или поду­шечки должны быть отсрочены на 3—5 дней, когда местная реакция на травму снижается. Вместе с тем противовоспа­лительный эффект однократного охлаж­дения аэрозолем непосредственно после травмы эффективно избавляет пациента от боли, возникающей в результате рас­тяжения и ожога.

Пациенты, страдающие миофасци­альной болью и гиперурикемией, не реагируют на охлаждение аэрозолем и растягивание, поскольку боль возвраща­ется очень быстро. В подобных случаях предпочтительнее обкалывание обезбо­ливающим препаратом миофасциальных триггерных точек. Это может объяснять­ся отложением кристаллов мочевой ки­слоты в закисленных тканях в месторас­положении миофасциальных триггер­ных точек.

Эффективность охлаждения аэрозо­лем для облегчения процесса растягива­ния пострадавшей мышцы с целью ос­вобождения от боли, вызванной цен­тральной триггерной точкой (если име­ются также триггерные точки в месте прикрепления), зависит от степени по­давления боли, исходящей из триггер­ных точек в месте прикрепления, кото­рые в противном случае останутся инто- лерантными в ответ на дополнительное напряжение. Этот эффект охлаждающе­го аэрозоля мог бы сравниваться с его потенциальным обезболивающим эф­фектом при ожогах, растяжениях, стено­кардии и отраженной висцеральной бо­ли (см. гл. 2, часть Б для получения большей информации относительно этого механизма).

Распыление охлаждающего аэрозоля. Для того чтобы эффективно избавить пациента от мышечного напряжения, вызванною существованием миофасци­альной триггерной точки, правильно растянув мышцы, охлаждающий аэро­золь должен распыляться тонкой стру­ей, но не так, как распыляются краски или лак для волос. Для этой цели в на­стоящее время применяются такие ком­мерческие аэрозоли, как фторметан (Fluori-Meihane*) и хлорэтил. Оба пре­парата стерильны и могут распыляться по стерильному полю без его загрязне­ния [I]. Однако их нельзя рассматривать в качестве антисептиков и они не унич­тожают патогенные микроорганизмы.

Обе эти жидкости являются летучи­ми, находятся под давлением в закры­том баллоне и сохраняются при комнат­ной температуре. При комнатной темпе­ратуре силы давления создают мощную реактивную струю при нажатии на соот­ветствующий клапан. Чем больше на­грет баллон, тем выше будет давление внутри него. Жидкость вырывается из сопла мощной струей, на воздухе сразу же испаряется и при контакте с поверх­ностью кожи охлаждает ее. Если распы­лять аэрозоль с расстояния около 50 см (18 дюймов), то он продолжает испа­ряться и, попадая на кожу, охлаждает ее. Если расстояние от поверхности кожи до сопла баллона слишком маленькое, то аэрозоль не успеет охладиться и, дос­тигая кожи, будет иметь температуру, близкую к комнатной. Если же держать баллон сравнительно далеко от поверх­ности кожи, а струю направлять на одно место, то аэрозоль может охладиться слишком сильно и создастся температу­ра на уровне температуры заморажива­ния, чего следует всячески избегать.

Поскольку хлорэтил является потен­циально вредным для здоровья препара­том и более мощным охлаждающим средством, чем это необходимо при об­работке миофасциальной триггерной точки, Travell (I69) предложила спаси­тельную альтернативу — фторметан (Fluori-Methane), представляющий со­бой смесь двух распыляемых охлаждаю­щих препаратов: 85 % трихлормоноф- торметана (trichloromonofluoromethane) и 15 % лихлордифторметана (dichlordif- luoromethane). Первый препарат не вос­пламеняющийся, химически стабиль­ный, не токсичный, не взрывающийся и не раздражает кожу.

К сожалению, эти фторкарбоны вы­зывают серьезное разрушение озонного слоя верхних слоев атмосферы и более не производятся для коммерческого ис­пользования. Исключение временно бы­ло сделано для фторметана до тех пор, пока не будет найден подходящий заме­нитель. В настоящее время проходит проверку многообещающий препарат, который вскоре появится на рынке под названием «Gebauer Spray and Stretch». Новый продукт будет также распыляться из баллона, снабженного различными модифицированными клапанными ме­ханизмами. На многих иллюстрациях в настоящем издании «Руководства» пока­зано использование именно этого ново­го охлаждающего продукта.

Хлорэтил вызывает чрезмерное охла­ждение кожи, которою не требуется для оптимального избавления от мышечного напряжения, вызываемого активностью миофасциальной триггерной точки. Кроме того, он является мощным нар­котическим средством. Основной недос­таток хлорэтила — малая терапевтиче­ская широта и в связи с этим опасность передозировки. Препарат легко воспла­меняется и взрывоопасен, когда 4—15 % его аэрозоля смешивается с окружаю­щим воздухом [123|. К сожалению, заре­гистрирован несчастный случай, закон­чившийся гибелью больных и врача | I69J. При использовании хлорэтила в закрытом и невентилируемом помеще­нии следует быть предельно осторож­ным. Необходимо устранять любую воз­можность воспламенения, и ни врач, пи пациент не должны вдыхать пары пре­парата [160, 170). Следует всегда пом­нить о том, что хлорэтил никогда не должен использоваться больным в до­машних условиях!

Крапивницы, сопровождаемой аллер­гической реакцией на холод, при ис­пользовании фторметана не наблюда­лось, тогда как при применении хлор- этила один случай был зарегистрирован [ 170]. У нас нет свидетельств того, что вдыхание фторметана в дозе и концен­трации, используемых для обработки миофасциальных триггерных точек, мо­жет оказывать токсическое воздействие на организм человека. Препарат не об­ладает неприятным запахом, однако его вдыхания следует избегать.

Большинство работ, опубликованных Travell, основывалось на использовании хлорэтила в качестве распыляемой охла­ждающей жидкости (хладагент), ибо они были написаны еше до того, как поя­вился препарат фтормстан.

Способ распыления охлаждающего аэ­розоля. Подробное описание способа распыления охлаждающего аэрозоля представлено достаточно широко [51, II9, I60, I64, I70, I7I, І93]. Воспроизве­дение отраженной боли путем надавли­вания на миофасциальную триггерную точку помогает больному лучше понять, почему лечение должно направляться в первую очередь на область болезненно­сти в мышце, но нс на область отражен­ной боли, прсдставляюшей собой при­чину жалоб пациента.

Подготовка больного. Пациент дол­жен быть согрет; это главное условие получения ожидаемого ответа на лече­ние. Если по прибытии в лечебное учре­ждение пациент испытывает чувство хо­лода, особенно в кистях или стопах, к стенке живота следует прикладывать сухую теплую подушечку, чтобы повы­сить общую температуру тела и вызвать рефлекторное расширение сосудов ко­нечностей. Это очень важно в холодное время года, в продуваемых жилых поме­щениях и в любом месте, где пациент может замерзнуть. Часть тела, которая не будет охлаждаться во время воздейст­вия на миофасциальные триггерные точки, следует прикрыть шерстяным одеялом.

Простой, но не менее эффективной альтернативой местному согреванию яв­ляется нейтральное согревание. Для это­го пациента достаточно укрыть теплым шерстяным пледом, шалью, одеялом, чтобы сохранить тепло, выделяемое те­лом. Однако расслабление мыши, дос­тигнутое в тепле, может исчезать, если источник тепла внезапно удаляют.

Гипогликемия усугубляет активность ■

миофасциальных триггерных точек. Еще до начала специфического воздействия на миофасциальные болевые триггерные точки, т. с. до охлаждения тела с после­дующим растягиванием тканей, больно­го следует спросить о том, нс голоден ли он (она) в данный момент, чтобы избе­жать потенциальной гипогликемии. Па­циентам с «полозрительным» анамнезом целесообразно предложить стакан моло­ка, кусочек сыра, ароматизированный «питьевой» желатин в апельсиновом со­ке или чашку растворимого бульона. Это поможет предотвратить болезнен­ную неблагоприятную реакцию на лече­ние.

Участки кожных покровов, подлежа­щие охлаждению, должны быть обна­женными. Охлажденный аэрозоль легко проникает через волосяной покров, од­нако парики следует снимать.

Предварительно больному нужно дать соответствующие рекомендации, и в первую очередь относительно того, как судить об увеличении и улучшении объ­ема подвижности по окончании лече­ния. Во время первоначального тестиро­вания больные учатся оценивать объем своей подвижности, отвечая на специ­фические вопросы. «Насколько широко Вы можете открыть рот, на ширину двух-трех пальцев?», «Как далеко Вы можете повернуть голову назад, чтобы осмотреться?», «Можете ли Вы достать кончиками пальцев затылка или, заведя руку за голову, дотронуться ими до губ?», «Можете ли Вы достать задние карманы брюк?». Зеркало помогает больным рассмотреть и запомнить все то, что они могли делать до лечения. После лечения больной должен пройти повторное тестирование, чтобы увидеть результаты. Поскольку в подобных слу­чаях мы имеем дело не только с болью, но и с нарушением функции, очень важно, чтобы пациент ясно представлял, насколько его функциональные способ­ности улучшились в результате прове­денного лечения.

Пораженная мышца не может эффек­тивно растягиваться, если она не нахо­дится в состоянии полного расслабле­ния, а для полного расслабления необ­ходимо, чтобы пациент'чувствовал себя комфортно. Если пациент находится в положении лежа, его конечности долж-

О

Ч Больной сидит в рас­слабленном положении

Рис. 3.11. Последовательность этапов при охлаждении и растягивании мышцы для ле­чения миофасциальных болевых триггерных точек (частичное растягивание верхней час­ти трапециевидной мышцы). 1. Больной си­дит в комфортном расслабленном положе­нии. 2. Один конец мышцы (розовый цвет) прочно удерживается. 3. Охлаждение кожи хладагентом (повторные параллельные взмахи руки с баллончиком), струи которого наносятся сверху длинника мышцы по ходу распространения отраженной боли (темно­красные точки). Охлаждению подвергают как брюшко мышцы, так и точки ее прикреп­ления. 4. После первого этапа охлаждения осуществляют надавливание на мышцу, что­бы полностью ее расслабить, и затем допол­нительно наносят хладагентом параллель­ные полосы. 5. Зона отраженной боли также обработана хладагентом. 6. Этапы 3, 4, 5 могут повторяться 2 или 3 раза до тех пор, пока кожа не станет холодной на ощупь или пока объем подвижности не достигнет мак­симума. Заканчивают процедуру согревани­ем ранее охлажденного участка кожи и про­ведением нескольких циклов полного ак­тивного движения. См. рис. 3.12 для более подробного ознакомления с этим способом распыления хладагента.

ны располагаться удобно. В положении сидя таз больного и ось плечевого пояса необходимо выровнять, для чего прихо­дится несколько компенсировать несо­ответствие в величине размеров двух по­ловин таза. Если больной сутулится, ему под поясницу следует подложить по­душку (см. гл. 41, разд. В). Если врач намного разгибает шею больного, его просят снова наклонить голову назад к руке врача, удерживающего ее так, что­бы шейные мышцы могли бы полно­стью расслабляться.

Обработка хладагентом зоны отра- ©Ож­женной боли

Обработка кожи хлад­агентом

Повторное нанесе- © ние параллельных

полос хладагента

©

Пассивное рас­тягивание мышцы

Прочная

фикса­

ция

мышц

верхней

конечно­

сти

Если больной упорно сдерживает ды­хание, врач должен подсказать ему: «Не забывайте дышать!» и напомнить о не­обходимости освободиться от напряже­ния. Как было показано Basmajian [9], расслабление не является пассивным процессом. Наоборот, это активный процесс, требующий осознанного регу­лирования активности моторной еди­ницы.

Достаточно сложно отвлечь большин­ство пациентов от мыслей о самом себе и сконцентрироваться на опоре. Они должны чувствовать подлокотники крес­ла, поддерживающие оба предплечья, или думать о матрасе или тюфяке, на котором они собираются лежать. Тем, кому это покажется трудным, можно ре­комендовать углубленное дыхание за счет диафрагмы. Охлаждение и растяги­вание больной мышцы производят то­гда, когда больной медленно выдыхает. Многие больные обладают нормальным координированным диафрагмальным (брюшным) дыханием, что обеспечивает большую релаксацию, чем парадоксаль­ное грудное дыхание.

Чтобы эффективно растянуть мышцу, один ее конец следует зафиксировать («заякорить») так, чтобы врач мог созда­вать напряжение в направлении ее дру­гого конца. Нередко в качестве такого «якоря» могут быть использованы масса тела больного или сила притяжения. Иногда пациент сам в состоянии зафик­сировать один конец мышцы, например, сев на кисть, в то время как манипуля­ции проводятся на лестничной или верхней части трапециевидной мышцы.

Процедура растягивания. На рис. 3.11 суммирована последовательность прове­дения этапов растягивания после пред­варительного охлаждения для трапецие­видной мышцы. Во-первых, пациент должен находиться в комфортном поло­жении, что позволит ему полностью расслабиться. Олин конец мышцы сле­дует удерживать, не «выключая» пас­сивного движения головы. В первую очередь охлаждающим аэрозолем обра­батывают область под трапециевидной мышцей и зону четко сформированной бо­лезненности, чтобы начать избавление от возрастающего напряжения мышцы до состояния ее полного расслабления по направлению производимого растягива­ния. Охлаждающий аэрозоль (или ку­сочки льда) наносят параллельными по­лосами только по ходу следования отра­женной боли. Эта процедура распыле­ния может повторяться до тех нор, пока не будет достигнута полная длина мыш­цы или пока не прекратится ее дальней­шее удлинение. Однако поверхность ко­жи должна обрабатываться охлаждаю­щим аэрозолем не более 2—3 раз перед разогреванием. После полного разогрева кожи производят несколько циклов дви­жений для достижения полного объема подвижности, завершая процедуру одно­кратным охлаждением и растягиванием мышцы.

Клапан, закрывающий сопло резер­вуара с фторметаном, позволяет рабо­тать только в режиме «открыто — закры­то», без промежуточного контроля. Час­тичное открытие клапана приводит к просачиванию жидкости из сопла и от­клонению струи. Бутыль с фторметаном нужно удерживать опрокинутой так, чтобы жидкость могла вытекать из со­пла. Если удерживать ее строго вверх, будет выделяться охлаждающий пар. За­мещающий препарат, разработанный в последние годы, будет содержаться в специальных емкостях, которые следует держать строго вверх горлышком и пользоваться ими, как баллонами, со­держащими лак для волос или краски, а клапаны этих баллонов, вероятно, также не будут обеспечивать пропорциональ­ный контроль.

Чем ближе к поверхности кожи удер­живается бутыль, тем теплее будет струя распыляемого аэрозоля при соприкос­новении с ней. Продемонстрировать, как будет меняться температура распы­ляемой струи, если держать бутыль на разном расстоянии от поверхности ко­жи, довольно просто. Обратите внима­ние на возникновение острой боли, воз­никающей в месте промораживания ко­жи, когда одно пятно обрабатывается охлаждающим аэрозолем очень долго (около 6 с). Этого необходимо избегать [186|! Кратковременное проморажива­ние очень болезненно, но безвредно. Длительное промораживание кожи мо­жет привести к образованию пузырей и изъязвлению.

Когда охлаждающий аэрозоль перво­начально распыляют над очень раздра­женными миофасциальными точками, кожа становится сверхчувствительной к холоду. Первичный стресс можно не­сколько уменьшить, если использовать бутыли с очень нежным соплом, при­держивать бутыль (резервуар) как мож­но ближе к коже или наносить аэрозоль на кожу очень быстро.

При проведении первой процедуры воздействия охлаждающим аэрозолем многие больные пугались, если не были заранее предупреждены о том, что их ожидает. Эффект воздействия холодом обязательно должен быть продемонст­рирован им в первую очередь на кисти руки самого врача, а затем на кисти ру­ки больного до начала проведения лече­ния. Охлаждение аэрозолем наиболее эффективно тогда, когда струю направ­ляют под острым углом к поверхности кожи (около 30°), а не перпендикуляр­но, а также когда препарат распыляют параллельными движениями руки (взмах) вдоль направления мышечных волокон. Движения руки с баллоном осуществляют только в одном направле­нии, обрабатывая в первую очередь всю длину мышцы, а затем всю поверхность зоны, куда отражается боль. Очень важ­но обработать точки прикрепления мышц по обоим концам и брюшко са­мой мышцы.

следовать в направлении мышечных воло­кон и далее по зоне отраженной боли (крас­ные пунктирные точки). Баллончик с хла­дагентом удерживают под острым углом к поверхности кожи, обычно на расстоянии 30 см (12 дюймов). Рвспыление производят со скоростью приблизительно 10 см/с. Чем ближе к поверхности кожи поднести баллон­чик, тем теплее будет жидкость. Держите его подальше, чтобы струя была более хо­лодной.

Рис. 3.12. Схематическое изображение рас­пыления струи хладагента при лечении мио­фасциальных триггерных точек. Первоначально распыление осуществляют произвольно, без определенного направле­ния. Затем жидкость наносят на кожу парал­лельными полосами над наиболее напря­женными мышечными волокнами, над ос­тальной частью мышцы, по ходу распро­странения отраженной боли. Параллельные полосы (толстые черные стрелки) должны

Бутыль удерживают в 30 см (12 дюй­мов) от поверхности кожи (рис. 3.12). Медленно, со скоростью 10 см/с обра­батывают охлаждающим аэрозолем кож­ный покров, допуская лишь незначи­тельное перекрытие влажных следов на коже. Двух или трех поверхностных взмахов обычно бывает достаточно, за­тем кожу разогревают. Шесть взмахов над этой же поверхностью кожи без по­вторного разогрева — это слишком мно­го, поскольку в подобном случае могут охладиться подлежащие мышцы (рис. 3.13). Желательно обработать охлаждаю­щим аэрозолем поверхность кожи, не­сколько большую, чем поверхность зоны отраженной боли, поскольку это может помочь избавиться от напряжения, вы­зываемого присутствием миофасциаль­ной триггерной точки в соседней группе мышц.

Если аэрозоль покажется пациенту слишком холодным, перемещайте струю быстрее. Если аэрозоль и в этом случае слишком холодный, баллон с охладителем следует держать ближе к поверхности кожи, чем было рекомендовано ранее (не 30 см, а меньше). Если желательно, что­бы распыляемая жидкость имела более низкую температуру, чем обычно, то рас­стояние от поверхности кожи до кончика резервуара увеличивается до 50 см.

Больной должен проинформировать врача, если, по его ощущениям, какие- то группы мышечных волокон будут пропущены при обработке. В течение продолжительного периода времени больной может четко ощущать линию мышечного напряжения, от которого следует избавиться, и может обратить особое внимание на то, куда следует на­правлять струю охлаждающей жидкости, чтобы избавиться от этого напряжения. Распыление хладагента избавляет мыш­цы от напряжения и обеспечивает на­растание объема подвижности. При этом следует установить, насколько точ­но участок кожи, который больной хо­тел бы охладить, располагается именно над ненормально напряженными и уп­лотненными пучками мышечных воло­кон. Кроме того, очень важным обстоя­тельством может быть именно то, как иногда мышечное напряжение исчезает, когда струя охлаждающей жидкости дос­тигает наиболее отдаленного участка зо­ны отраженной боли.

В случае обработки охлаждающим аэ­розолем области лица, глаз на соответ­ствующей стороне следует предвари­тельно прикрыть. Если аэрозоль фтор- метана случайно попадает на слизистую оболочку глаза или на барабанную пере­понку, это вызывает сильную боль, но не причинит никаких повреждений. Больным, страдающим астмой и други­ми заболеваниями дыхательных путей, при распылении аэрозоля в области ли­ца нос следует прикрывать маленькой салфеткой, тампоном или рукой. Таким пациентам использование охлаждаюше-

Комнатная температура 24 °С Ректальная температура 37,5 °С

Взмахи

mi

Взмахи

Грудная мышца (2,2 см)

Подкожная ткань (0,8 см)

Поверхность

кожи

Распыление - хладагента

Рис. 3.13. Температура на поверхности ко­жи. в подкожной жировой клетчатке и мыш­цах при правильно (а) и неправильно (б) вы­полненном охлаждении.

Значения температуры были записаны с по­мощью трех температурных датчиков, нахо­дящихся в иглах: (1) грудная мышца (верх­няя пиния) на глубине 2,2 см; (2) подкожная жировая клетчатка (средняя кривая) на глу­бине 0,8 см и (3) поверхность кожи (нижняя кривая). Струю хладагента распыляли в од­ном направлении шестью взмахами со ско­ростью обработки 10 см/с в течение 2 мин (заштриховано).

а (внизу, слева)—при обработке (шестью взмахами руки) захвачены соседние участки кожи, и только однажды хладагент достиг уровня расположения датчиков; б (внизу, справа)—обработана (шестью азмахами руки) только узкая полоска кожи в области расположения датчика (распыление осуще­ствляли а одинаковом направлении). Когда поверхность кожи была обработана одно­кратно (а), снижение температуры мышцы было незначительным — 0,2 °С. Когда кожа и датчики были обработаны шестью исклю­чительно аккуратными взмахами руки с бал­лончиком с хладагентом (б), температура мышцы снизилась на 1,5 °С. Снижение тем­пературы началось уже в момент обработки и продолжилось, когда холод стал проникать а более глубокие ткани. Это демонстрирует важную роль пространственного распыле­ния хладагента, нежелательность передози­ровки и многократной обработки одной и той же области.

го аэрозоля можно заменить поглажива­нием кусочком льда.

Распыление хладагента также может использоваться в качестве предобработ­ки перед применением других способов мануального воздействия, например из­бавлении с помощью мануального ри- лиза.

Распыление хладагента, например фторметана, самим больным может быть полезным во время переходного перио­да, когда длительно существующие вредные факторы уже выявлены и уст­ранены. Этот способ может использо­ваться с успехом и теми больными, у которых наблюдается повторная актива­ция миофасциальных триггерных точек, требующих немедленного устранения самими больными. Больные легко обу­чаются тому, как с помощью способа распыления хладагента следует обраба­тывать, например, жевательные или ик­роножные мышцы. Вместе с тем, чтобы самому эффективно распылять препарат и растягивать мышцы в области верхне­го плечевого пояса, надплечья и шеи, от больного требуется искусно вызывать избирательную релаксацию. К счастью, существуют эффективные альтернатив­ные способы самолечения, которые можно рекомендовать тем больным, ко­торые еще не умеют самостоятельно пользоваться охлаждающими аэрозо­лями.

Нанесение полос охлаждения (погла­живание) льдом. Чувствительные и реф­лекторные эффекты реактивного струй­ного жидкостного охлаждения (напри­мер, фторметаном) могут вызываться также при нанесении полос (поглажива­нии) льдом. Замерзшую воду в пласти­ковом или бумажном стаканчике удобно прикладывать к телу больного. Палочка, оставленная в стаканчике до заморажи­вания жидкости, представляет собой ручку для удерживания льда. Можно ис­пользовать также пластиковую чашку. Край льда прикладывают к коже и как бы поглаживают им тело больного па­раллельными движениями в одном на­правлении так, как это делается при на­несении охлаждающего аэрозоля). Рука движется медленно, за I с обрабатывает­ся примерно 10 см поверхности кожи (как и в случае распыления охлаждаю­щего аэрозоля). Контакт острого края льда с кожей напоминает попадание на кожу струи охлаждающей жидкости. Врач должен держать в руке маленькую простыню, чтобы промокать кожу и не допускать се обильного смачивания при расплавлении кусочка льда.

Кожа должна оставаться сухой, пото­му что влага уменьшает величину изме­нения кожной температуры, вызываемо­го поглаживанием кусочком льда, а кро­ме того, удлиняется и диффузно распре­деляется охлаждающий эффект, что пре­пятствует повторному разогреву кожи. Кусок льда можно использовать до тех пор, пока край, создающий полосу охла­ждения, остается тонким и острым. Врач обязан избегать охлаждения подле­жащей мышцы, когда наносит полосы охлаждения куском льда, также как и при использовании охлаждающего аэро­золя.

Логическое обоснование использования льда и хладагентов. При правильном применении оба описанных выше спо­соба охлаждения: распыление хладаген­та или поглаживание льдом — быстро вызывают понижение температуры кожи и оказывают физическое воздействие, которое продуцирует дополнительную тактильную стимуляцию. Продолжи­тельное движение струи хладагента соз­дает барьер тревожным сигналам в спинной мозг. Такая схема оказывает сдерживающий эффект на местную ге­нерированную боль, как это было про­демонстрировано эффективным обезбо­ливающим эффектом воздействия охла­ждающего аэрозоля при растяжениях в области голеностопного сустава, ожогах и ишемических сокращениях мышц предплечья и как схематически показа­но на рис. 3.14.

точки. Следовательно, боль предотвращает дальнейшее удлинение мышцы. Внезапное охлаждение и тактильная стимуляция хла­дагентом сдерживают проявления боли и рефлекторных двигательного и вегетативно­го ответов в центральной нераной системе (черный прямоугольник). Это подавление боли теперь может позволить добиться бо­лее эффективной релаксации и осторожного удлинения болезненной мышцы. Кроме того, охлаждающий аэрозоль, распыляемый над триггерными точками в местах прикрепле­ния мышцы, по-аидимому, может снижать их чувствительную болевую раздражимость.

Рис. 3.14. Схематическое представление проводящих путей, отвечающих за эффек­тивность обработки хладагентом кожи над активными миофасциальными триггерными точками (красный цвет).

Триггерная точка ограничивает объем под­вижности мышцы, а попытка удлинить мыш­цу за пределы ее ограниченного объема вы­зывает боль. Эта боль при растягивании мо­жет вызывать произвольное сокращение мышцы, чтобы возвратить ей прежнюю «удобную» длину: кроме того, аозрастает ак­тивность симпатической нераной системы, которая стимулирует механизм триггерной

Этот неврологический механизм по­могает больному поддерживать релакса­цию мышц при различных степенях рас­тягивания, что является достаточным для появления дискомфорта, выражаю­щегося непроизвольным защитным со­кращением мышц во избежание после­дующего их удлинения. Как было сказа­но в главе 2, разделе В, вегетативная нервная система оказывает значитель­ное влияние на интенсивность активно­сти механизма действия миофасциаль­ной триггерной точки на уровне двига­тельной концевой пластинки. Воздейст­вие охлаждающей жидкости на кожу больного может сдерживать вегетатив­ную активацию разных уровней спинно­го мозга, что убедительно демонстриру­ется на рис. З.14.

Кроме того, существуют замешающие стимулы, которые также могут вызывать эффекты, возникающие в момент нане­сения на кожу соответствующих полос охлаждающей жидкости. Под этим под­разумевают поглаживание кусочком льда или серию проколов по линии на­несения хладагента.

Рефлекторные взаимоотношения, су­ществующие между чувствительностью ко­жи и функциональной способностью под­лежащих мышн, были наглядно показаны при изучении на человеке рефлекса отдер­гивания в ответ на раздражение кожи ту­ловища и нижних конечностей. Элсктро- миографичсские записи слабых произ­вольных постоянных сокращений многих мыши в области измерения показали, как увеличивалась или снижалась ЭМГ-актив- ность, индуцированная шоковым стиму­лированием кожи. В то же время актив­ность мыши ниже места кожной стимуля­ции была пониженной, а активность дру­гих мыши была угнетена [63, 95|. При этом определялись ранние и поздние отве­ты. Ранние ответы, по-видимому, могли вызывать подвижность, которая оіраничи- вала весовую нагрузку на конечность, и оставались постоянными вне зависимости от изменений месторасположения этих стимулов. Поздние ответы были в состоя­нии изменяться, и после нескольких по­пыток они адаптировались и «уводили» конечность от воздействия раздражающих стимулов [63|. Кожные рефлексы спины и живота также индуцировали движение в направлении от стимулов [95|.

Направление распыления охлаждаю­щего аэрозоля поперек мышцы и всей зоне отраженной боли было первона­чально субъективно тестировано на больных, которыми занималась Travell.

Она отследила предпочитаемые больны­ми направления распыления аэрозоля и тс направления, при которых наступаю максимальное избавление от мышечно­го напряжения и боли. Распыление ох­лаждающего аэрозоля было наиболее эффективным при воздействии на мио­фасциальные триггерные точки, распо­ложенные в местах прикрепления мышц, а растягивание могло стать наи­более целесообразным при избавлении от центральных миофасциальных триг­герных точек. Ценность комбинации ох­лаждения и растягивания заключается в том, что воздействие оказывают как на активные, так и на латентные миофас­циальные триггерные точки. Очевидно, что эффективность растягивания повы­шается, если удается уменьшить чувст­вительность рефлекторных болевых ре­цепторов в местах прикрепления мышц, где находятся миофасциальные триггер­ные точки. Подобные соображения нуж­даются в дополнительных эксперимен­тальных исследованиях, которые затра­гивают проблему выявления радличий, существующих между центральными миофасциальными триггерными точка­ми и теми, что располагаются в местах прикрепления мышн, и относительной чувствительности триггерных точек у каждого больного.

Другое использование охлаждающих препаратов. Хлорэтил первоначально использовался при растяжении суставов |123|; фторметан также эффективен для этих целей. Чем быстрее после растяже­ния применяется охлаждающее средст­во, тем более полным будет избавление от боли и отека, позволяя тем самым быстро восстановить нормальную функ­цию. В случае повреждения (разрыва) мягких тканей грубого растягивания следует всячески избегать, однако объем подвижности суставов необходимо про­грессивно восстанавливать настолько быстро, насколько это возможно.

Охлаждающий аэрозоль эффективен для охлаждения кожи, он вызывает чув­ство онемения, что необходимо при вы­полнении безболезненного обкалывания миофасциальных триггерных точек |186], избавляет от ощущения боли и предот­вращает образование пузырей при тер­мических ожогах. Он способствует уменьшению вторичной гипералгезии, эритемы и отека 1167, |73|. Ожоги II степени тяжести, повторно обработан­ные охлаждающим аэрозолем (с целью обезболивания), не сопровождались об­разованием пузырей, тогда как у паци­ентов контрольной группы, ожоги у ко­торых не обрабатывались охлаждающим аэрозолем, появлялись пузыри. Таким образом, охлаждающий аэрозоль ис­пользуют для обработки пораженной области как можно быстрее после ожога (желательно в течение 5—10 с) до тех пор, пока не прекратится ощущение жжения. Баллон с охлаждающим аэро­золем целесообразно хранить на кухне рядом с сушилкой или плитой. Охлаж­дение следует немедленно повторить, как только снова появляется ощущение жжения. Число обработок зависит от степени тяжести ожога. При небольших ожогах I степени достаточно однократ­ного использования препарата. Это по­зволит полностью снять болевые ощу­щения.

Аэрозоль, используемый дія охлажде­ния болезненных областей при остром инфаркте миокарда, может быть эффек­тивным средством для освобождения от боли. При этом нет необходимости пре­рывать терапевтические мероприятия по поводу сердечной патологии [137, 162|. Несколько повторных циклов охлажде­ния может иногда полностью заменить морфий или его андлоги.

Распыление охлаждающего аэрозоля избавляло или отсрочивало появление боли во время экспериментального ише­мического сокращения мышц предплечья (174). Тот же механизм может быть ис­пользован, чтобы снять болезненность при прикосновении в области триггер­ной точки, расположенной в местах прикрепления мышц. Охлаждение аэро­золем избавляет пациентов от боли, вы­зываемой пчелиными укусами 1123), а также помогает контролировать боль при невралгии, вызываемой гернесом 1157|.

Некоторые ветеринарные врачи и дрессировщики используют охлаждаю­щий аэрозоль для освобождения от мио­фасциальных триггерных точек, вклю­чая очаговую болезненность в мышцах лошадей [123| и собак |83, 84|. Посколь­ку некоторые животные довольно бурно реагируют па охлаждение аэрозолем, то

некоторые ветеринарные врачи просто успокаивают животное и используют ручное надавливание на миофасциаль­ную триггерную точку, чтобы освобо­дить животное от боли, и технику растя­гивания, чтобы инактивировать эти миофасциальные триггерные точки. Travell и Simons нашли, что охлаждение и растягивание мышц, где располага­лись миофасциальные триггерные точ­ки, очень эффективны у собак и кошек, если применить адекватную технику ох­лаждения и лолжным образом успоко­ить животное. Доктор Frank [45|, вете­ринарный врач, в своей докторской дис­сертации показал эффективность осво­бождения от миофасциальных триггер­ных точек путем надавливания на них и восстановления полностью утерянной функции у серьезно пострадавших со­бак.

Техника удлииепия (растягиваиия).

Любой метод, позволяющий бережно растянуть (удлинить) мышцу, в которой находятся миофасциальные триггерные точки, и увеличить ее безболезненный объем подвижности, является выигрыш­ным. В контролированном эксперимен­те [81] показано, что способ охлаждения и растягивания позволяет уменьшить интенсивность отраженной боли и чув­ствительность миофасциальных триггер­ных точек, подвергшихся обработке. Вместе с тем быстрое и форсированное растягивание мышц само по себе вызы­вает боль, защитное сокращение мыш­цы и ее рефлекторный спазм, что усу­губляет состояние больного и препятст­вует дальнейшему удлинению мышцы. Поэтому для освобождения от напряже­ния мышц в области расположения миофасциальной точки необходимо по­давить эти реакции. Следует избегать быстрого и «сильного» растягивания, поскольку при этом происхолит раздра­жение миофасциальных триггерных то­чек, но не избавление от них. Иногда вновь активизированную или умеренно раздраженную миофасциальную триг­герную точку можно быстро инактиви­ровать путем простого пассивного, мед­ленного растягивания мышцы, но без обработки охлаждающим аэрозолем. Од­нако избавление от триггерной точки без обработки охлаждающим аэрозолем может ускорить или сделать процедуру менее неприятной для пациента, если растягивание сочетать с такими просты­ми приемами, как координированный выдох, постизометрическая релаксация, сокращение и расслабление и реципрок- нос торможение. Было бы очень показа­тельно попытаться немедленно приме­нить данный способ на самом себе, ко­гда Вы в следующий раз сами активи­руете миофасциальную триггерную точку.

Применяется два способа удлинения мышцы: благодаря подвижности сустава (суставов), который перекрывает данная мышца, или удлинение ее путем ману­ального растягивания, прилагаемого к ланной мышце. Пассивная подвижность сустава (суставов), перекрещиваемого мышцей, о которой шла речь в первом издании данного тома, может использо­ваться больным в качестве самолечения. Во втором издании тома также рассмат­ривается способ прямой тракции и, кро­ме того, приводятся многочисленные методы, пригодные для увеличения рас­тягивания и применяемые, помимо ох­лаждения аэрозолем. К ним относятся постизометрическая релаксация, реци- прокное торможение, медленный выдох, направленные движения глаз, сокраще­ния и расслабления мыши. Эти терапев­тические способы могут использоваться в самых различных комбинациях, объе­диняясь с методами, которые усиливали бы растягивание мышц.

Эффективность почти всех способов удлинения мышцы и восстановления ее до полной длины может объясняться с помощью интегрированной гипотезы (см. гл. 2, раздел Г). Стойкое сокраще­ние саркомсров в сократившихся узлах, находящихся в местах расположения миофасциальных триггерных точек, обя­зательно должно устраняться каким-ли­бо эффективным путем. Удлинение стойко сократившихся саркомсров, рас­положенных в таких узлах, с помощью медленного и постоя ного растягивания и применение увеличивающих длину мышцы способов, очевидно, обусловли­вает постепенное восстановление нор­мального взаимодействия на границе между молекулами актина и миозина и способствует снижению энергетических затрат. Когда саркомеры достигают сво­ей полной длины при растягивании, на­блюдаются минимальное их перекрытие и значительное уменьшение энергетиче­ских затрат. При этом прерывается по­рочный энергетический круг. Длительно существующее увеличенное напряже­ние саркомеров, находящихся в состоя­нии стойкого сокращения, может вы­звать разрыв актиновых связей с линия­ми Z [44|. Если этот разрыв будет пол­ным, могут появиться сегменты с пустой сарколеммой, видимые при световой микроскопии среди мышечных волокон в биопсийном материале, взятом на уровне месторасположения миофасци­альной триггерной точки у собак |153| и у больных с миогелезом (136).

Способ охлаждения и растягивания. Ключевым моментом при лечении мио­фасциальных триггерных точек является удлинение мышечных волокон, укорачи­вающихся под влиянием механизма функционирования миофасциальной триггерной точки. После публикации первого издания данного тома форсиро­ванное пассивное растягивание иногда сочетали с применением охлаждения специальным аэрозолем (хладагент). Во втором издании тома I особо подчерки­вается эффективность намного более осторожного растягивания мышцы, ос­новной термин «расслабляй» («take up the slack») используется для того, чтобы определить силу, достаточную для удли­нения мышцы до следующего барьера (до начала противодействия, или сопро­тивления, последующему удлинению).

Сначала необходимо медленно растя­гивать, т. е. удлинять мышцу, пока не будет достигнут барьер (быстрое возрас­тание сопротивления мышиы продол­жающемуся движению), а затем удержи­вать мышцу в таком напряжении. Эта степень растягивания мышиы должна оставаться безболезненной для пациен­та, хотя он будет ощущать определенное мышечное напряжение. Во время непо- вреждаюшей, ритмичной, перемежаю­щейся обработки пораженной зоны ох­лаждающим аэрозолем продолжают ос­торожно надавливать на растянутую мышцу, чтобы поддержать ее на уровне барьера сопротивления. Сохраняя пол­ное расслабление уже растянутой мыш­иы, врач может сосредоточиться на по­пытке установления контакта с боль­ным, подбодрить и успокоить его. Когда

мышиа освободится от напряжения, же­лательно осторожно добиться ее полно­го расслабления, чтобы перестроить но­вую позицию ее растягивания, которое снова заставляет мышцу преодолевать барьер сопротивления.

Эффективность способа охлаждения и растягивания возрастает, если чередо- зать охлаждение аэрозолем с постизо- иетрической релаксацией и координи­рованными циклами дыхательных дви­жений. После каждого периода сокра­щения и релаксации мышцу несколько сдвигают, чтобы преодолевать новый ог­раничивающий подвижность барьер.

Судорожного подергивания мышцы или ее внезапной нагрузки со стороны больного необходимо избегать как во время растягивания мышиы, так и после ; этого. Достижение полной нормальной длины мышиы является основным усло­вием полной реактивации ее миофасци­альных триггерных точек и избавления от отраженной боли, а достижение окончательных степеней растягивания может стать необходимым, решающим, критическим.

Искусство, овладеть которым быстро удастся, к сожалению, не всем врачам, состоит в том, чтобы почувствовать ско­ванность мыши больного и точно найти барьер сопротивления, который появля­ется в определенном положении МЫШ­ЦЫ. С некоторыми мышцами, особенно с большими и сильными, на уровне барьера сопротивления необходимо дей­ствовать мягко и осторожно, чтобы дать им возможность освободиться от напря­жения, тогда как применение чрезмер­ной внешней физической силы может повредить пациенту, вызывая болезнен­ные ощущения после лечения и повы­шая раздражимость миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышечных воло­кон. Врач обязан предупредить пациен­та, что, сели процедура станет болезнен­ной, тот немедленно должен сообщить об этом, а не терпеть физические страда­ния. Концепция «нет боли — нет выиг­рыша» не может быть использована в данной ситуации.

После полного завершения процесса растягивания возвращение к длине мышиы В СОСТОЯНИИ покоя должно быть осторожным и постепенным, а пациент

нс должен перегружать мышцу, внезап­но перенеся на нее часть массы тела.

Если мышца выглядит полностью расслабленной вскоре после достижения полного объема подвижности мышцы, вместо повторения процедуры охлажде­ния и растягивания можно применить один из множества модифицированных альтернативных способов, а именно:

(1) охлаждать аэрозолем функционально параллельные или соседние мышцы, ко­торые также могут быть укорочены вследствие наличия в них латентных миофасциальных триггерных точек;

(2) просить пациента осторожно растя­нуть мышцу путем сокращения ее анта­гонистов (однако если больной действу­ет излишне старательно, что приводит к сокращению поврежденной мышцы, то желательный эффект достигнут не бу­дет); (3) провести несколько циклов по- стизометрического расслабления, сопро­вождая его направленным движением глаз и координированным выдохом, при этом особое внимание следует уделять координированному брюшному (диа­фрагмальному) дыханию; (4) освобожде­ние от миофасциальной триггерной точ­ки путем надавливания на нее; (5) вы­полнение больным нескольких циклов движений в полном объеме, возможном для этой мышцы, а затем применение способа охлаждения и растягивания.

Прямой способ избавления от триг­герных точек путем растягиваиия мыш­цы. Прямое растягивание пораженной мышцы с использованием мануальных усилий нашло свое место в данном томе «Руководства» под названием «Освобож­дение от триггерных точек путем растя­гивания мышцы». Кисти обеих рук вра­ча располагаются рядом с точками при­крепления мышц, осторожно отделяя друг от друга до тех пор, пока не поя­вится ощущение тканевого барьера. Та­кое мышечное напряжение вызывает уд­линение мышцы и окружающих ее со­единительнотканных образований. Этот способ освобождения от миофасциаль­ных триггерных точек путем растягива­ния пораженной мышцы выполняется после предварительного охлаждения ее либо поглаживанием куском льда, либо обработкой охтаждаюшим аэрозолем, что помогает освободить мышцы от на­пряжения.

Авторы, которые пишут о миофасци­альном рилнзе, используют тот же спо­соб освобождения от мышечного напря­жения, но редко связывают его эффек­тивность с инактивацией миофасциаль­ных триггерных точек; кроме того, они не используют перемежающие одтажде- ния. Они пользуются обшей терминоло­гией и придают большее значение осво­бождению миофасциальных тканей, чем избавлению от мышечного напряжения. Лучше всего освобождать от напряже­ния ткани обоих видов (мышцы и фас­ция).

Перкуссия и растягивание. Этот спо­соб освобождения от мышечного напря­жения начинают с пассивного удлине­ния мышцы до возникновения сопро­тивления. Врач или пациент твердой ре­зиновой колотушкой или перкуссион­ным молотком ударяет не менее 10 раз по месту, где находится миофасциаль­ная триггерная точка. Делать это нужно медленно, не чаще одного удара в се­кунду, но не реже одного удара за 5 с; более размеренное поколачивание (но скорость нанесения ударов по миофас­циальной триггерной точке должна на­ходиться в этом диапазоне), по-видимо­му, более эффективно. Эта процедура может усилить или заменить переме­жающееся охлаждение с растягиванием. Доктор Travell считала, что ее особенно целесообразно применять при самолече­нии квадратной мышцы спины, а также для воздействия на плечелучевую мыш­цу, длинные разгибатели пальцев кисти и короткую и длинную малоберцовые мышцы. Процедуру не следует приме­нять дія воздействия на мышцы перед­него и заднего отделов голени из-за воз­можности развития синдрома сдавления миофасциальных футляров, если воз­никнут внутримышечные кровотечения и отек.

Процедуры после растягивания. Наи­более важной процедурой (после прове­дения растягивания мышцы или обка­лывания миофасцидзьных триггерных точек) является активное выполнение больным трех нолных циклов движений для увеличения объема подвижности, в результате которых каждая обработан­ная таким образом мышца полностью удлинится. Это позволит нормализовать функцию саркомеров и восстановить

координацию этой мышцы с другими мышцами своей функциональной еди­ницы, а также даст пациенту возмож­ность использовать пораженную мышцу в нормальном объеме ее подвижности при выполнении повседневной физиче­ской работы. В это же время врач обя­зан обучить пациента выполнению этих движений в домашних условиях.

Программа физических упражнений на дому с целью растягивания мышц осо­бенно важна тогда, когда поражаются мышцы туловища, поддержи ваюшис осанку, и мышиы нижних конечностей. Очень хорошо, если сразу же после вы­полнения процедуры охлаждения и рас­тягивания какой-либо фуппы мышц ко­нечностей или туловиша пациент, нахо­дящийся дома, может принять теплую О ванну. При этом необходимо избегать значительной силовой мышечной на- ; грузки, и потому не следует совершать продолжительных путешествий или про- (' гулок или холить по магазинам сразу же после окончания процедур; мышцам нужны отдых и восстановление нор­мальной функции. Больного заранее следует предупредить об оіраничении физической активности после лечения. Полезны умеренные занятия плаванием в бассейне с подогревом воды; при этом необходимо выполнять движения, спо­собствующие растягиванию мышц и увеличению объема подвижности, не вызывающие ощущения дискомфорта и боли. Следовательно, «ленивое» растя­гивание во время плавания или удержа­ния тела в воле является наилучшим средством лечения. Специальные ком­плексы физических упражнений, спо­собствующих растягиванию мышц, предназначенные для выполнения их в домашних условиях, являются необхо­димой частью профаммы реабилитации пациентов. Они помогают больному поддерживать объем подвижности, дос­тигнутый более радикальным лечением, и увеличивать его.

Несмофя на отсутствие контролируе­мых экспериментальных исследований по воздействию тепла после терапии миофасциальных триггерных точек, доктор Travel! утверждала, что сухое теп­ло менее эффективно по сравнению с влажным теплом и что болезненность в мышцах после воздействия, оказанного

на триггерные точки, заметно снижается благодаря кратковременному (на не­сколько минут) горячему обертыванию после охлаждения аэрозолем и растяги­вания мышцы (или обкалывания). Теп­ловая обработка способствует разогрева­нию кожи для последующего повторно­го охлаждения либо аэрозолем, либо льдом этой же области, если в этом воз­никает необходимость. Тепловая проце­дура по завершении лечения позволяет больному ощущать себя софетым и ус­покоенным, а также уменьшить мышеч­ное напряжение в будущем благодаря расслаблению. Искусство медицинских воздействий со временем может оказать­ся не менее важным, чем медицинская наука.

В настоящем «Руководстве», в кото­ром важное место предоставлено влаж­ному теплу, речь идет об использовании Hydrocollator Steam Pack, или горячего обертывания. Удобной альтернативой для домашнего использования является водонепроницаемая подушка с электро- подогревом, покрытая фланелью. Кусо­чек пластикового материала, который прикрывает открытую поверхность по­душки, поможет защитить белье, одежду и волосы от выступающей влаги.

Пациента слелует нроинсфуктиро- вать, как использовать электрически по­догреваемую подушку в домашних усло­виях; следует настроить переключатель на минимальную величину элекфиче- ского тока, чтобы избежать ожога или элсктротравмы, если пациент случайно заснет с включенным прибором. Смачи­вать фланель, покрывающую поверх­ность электрической подушки, можно из ручного пульверизатора. В качестве источника влажного тепла можно ис­пользовать также старомодную горячую грелку, завернутую в тонкое влажное полотенце.

Произвольное сокращение мышц и методы освобождения от миофасциальных триггерных точек и синдромов

Все эти методы основаны на некото­ром активном сокращении мышц, за ко­торым следует релаксация. Снижение тугоподвижности или напряжения мыш­цы после се сокращения обеспечивает увеличение величины объема подвижно­сти во время релаксации. Этот метод представляет собой основу наиболее простых в выполнении, удобных, попу­лярных и эффективных способов инак­тивации миофасциальных триггерных точек. К ним относятся, например, та­кие методы, как сокращение и расслаб­ление, постизомстрическая релаксация, комбинация постизометричсской релак­сации и реципрокного торможения, со­кращение и расслабление и мышечные энергетические способы.

Новое понимание природы происхо­ждения миофасциальных триггерных то­чек дает логическое обоснование эф­фективности этого способа. Так как в основе первичной патологии лежит на­личие сокращенного ухіа в двигатель­ной концевой пластинке с нарушенной функцией, осторожные перемежающие­ся сокращения мышц помогут нормали­зовать длину саркомеров пораженных мышечных волокон. Пиковые потен­циалы, возникающие из произвольной попытки совершить движение, вызыва­ют сокращение удлиненных саркомеров по обеим сторонам сократившегося уз­ла. Как только этот процесс начинает сепарировать молекулы актина и миози­на в сокращенных саркомерах, эти сар­комеры затрачивают меньшую долю энергии, потому что меньше миозино­вых головок взаимодействует с актином. При этом разрешается энергетический кризис, который мог бы привести к снижению количества освобожденного эксцессивного аиетилхолина. Если этот анализ является точным, он должен бла­готворно сказываться во время каждого периода релаксации, чтобы поддержи­вать расслабление мышцы. В главе 2, разделе Г дано подробное объяснение возникновения такого механизма.

Постизометрическая релаксация. По­сти зометрическая релаксация, представ­ленная способом Karel Lewit |99], явля­ется модифицированным способом со­кращения и расслабления, который для многих мышц включает координирован­ное дыхание и движения глаз. Этот ме­тод разработан Lewit [ 101} в качестве средства для лечения миофасциальных триггерных точек. Автор дал подробные инструкции по применению способа для отдельных МЫШЦ.

Базисная концепция постизометриче- ской релаксации основывается на со­кращении изометрически напряженной мышцы с сопротивлением, а затем на удлинении пораженной мышцы в пери­од полного произвольного расслабле­ния. Всякий раз, когда это возможно, используют силу тяжести, чтобы снять напряжение мышцы и полностью се расслабить. Чтобы сделать постизомет- рическую релаксацию наиболее эффек­тивной, больной должен полностью рас­слабиться, а его тело должно покоиться на прочной опоре. Больную мышцу пас­сивно и осторожно растягивают до точ­ки полного расслабления (преодолевая барьер или точку первоначального со­противления). Если первоначальное по­ложение вызывает боль, это происходит либо вследствие превышения объема подвижности, либо в результате актив­ного сопротивления больного такому движению.

Постизометрическая релаксация на­чинается с того, что больной выполняет изометрическое сокращение напряжен­ной мышцы при ее максимальной дли­не, не вызывая при этом боли, в то же время врач стабилизирует эту часть тела, чтобы предотвратить укорочение мыш­цы. Сокращение должно быть легким (10—25 % от произвольного максималь­ного сокращения) [100]. Мышцу удер­живают сокращенной в течение 3—10 с, больному рекомендуют полностью рас­слабить тело. Во время этой фазы релак­сации врач осторожно добивается пол­ного расслабления мышцы, обращая внимание на увеличение объема под­вижности. Не следует забывать удержи­вать мышцу в растянутом состоянии и не позволять ей возвращаться в ней­тральное положение во время выполне­ния последовательных циклов изомет­рического сокращения и релаксации |101].

Комбинированная постизометриче­ская релаксация с рефлекторным усиле­нием [100, 101] значительно эффектив­нее. Усиление подразумевает использо­вание таких методов, как координиро­ванное дыхание и движения глаз, о чем будет написано несколько позже; peuju- прокное торможение поможет усиливать освобождение от миофасциальных триг­герных точек, расположенных в напря­женных мышцах; эффективность спосо­

ба сокращения и расслабления, исполь­зованного во время постизометрической релаксации, продемонстрировали экспе­риментально в качестве постизометри- ческого сокращения [ 110|. Эти два разных термина по существу определяют один и тот же метод. В своем контролируемом исследовании авторы 1110) продемонст­рировали, что растягивание мышц-сги­бателей голени ограничивалось резко возрастающей болью (р < 0.01), возни­кавшей после 6-секундного произволь­ного сокращения. Авторы были постав­лены в тупик тем фактом, что ЭМГ-за- пись принципиально не изменялась до растягивания во время всех состояний мыши и после этого, потому что они ру­ководствовались обшим положением о том, что увеличенное сопротивление растягиванию является следствием ак­тивности двигательной единицы. Их ре­зультаты позволяют предположить, что в основе выраженной тугоподвижности болезненных мышц лежат эластические свойства мышцы, находящиеся под зна­чительным влиянием напряжения уп­лотненных пучков мышечных волокон, индуцированных миофасциальными триггерными точками 1151 а|.

Хорошей возможностью овладеть ис­кусством постизометрической релакса­ции является использование данного метода для уменьшения тугоподвижно- сти мышц вследствие их продолжитель­ной иммобилизации. Такая тугоподвиж- ность заметно возрастает с увеличением возраста пациентов, когда она критиче­ски важна в поддержании величины объема подвижности мышц, особенно постуральных, для сохранения нормаль­ной подвижности всего тела человека.

Реципрокное торможение. Реципрок- ное торможение — это не только непро­извольный спинальный рефлекс; оно эффективно и тогда, когда сокращение инициируется на уровне коры головного мозга. Когда одна мышца активируется, ее антагонист рефлекторно сдерживает­ся. Применение рснипрокного торможе­ния очень ценно для усиления релакса­ции и избавления от напряжения мыш­цы при ее растягивании с целью инак­тивации миофасциальных триггерных точек. Чтобы вызвать реципрокное тор­можение, мышцы, которые сопротивля­ются (противостоят) растягиваемым мышцам, произвольно сокращаются, активно способствуя растягивающему движению. Таким образом, растягивае­мая мышца становится реципрокно ин­гибированной.

Этот метод может использоваться для усиления простого растягивания мыш­цы, его также можно комбинировать с другими способами, например с охлаж­дением растягиванием. Вполне вероят­но, что в такой нейромышечный меха­низм избавления от напряжения в об­ласти миофасциальной триггерной точ­ки вовлечено нечто большее, чем угне­тение активности а-мотонейронов. Ме­ханизм снижения напряжения мышцы может также зависеть от вегетативных эффектов, имеющих отношение к угне­тению спонтанной электрической ак­тивности (SEA) с формированием пико­вых потенциалов миофасциальных триг­герных точек во время выдоха и ее уси­ления при вдохе и умственном стрессе.

«Сократить и расслабиться». Способ «сократить и расслабиться» под разными названиями встречается во многих лите­ратурных источниках, посвященных ле­чению скелетно-мышечных заболева­ний. «Мышечно-энергетический спо­соб» вызывает особое внимание врачей- остеопатов и описывается в отдельном подразделе ниже. Термин «сократить и расслабиться» был рекомендован Knott и Voss |90, 180] для коррекции выражен­ного ограничения объема пассивной подвижности, т. е. без какого-либо ак­тивного движения мышцы, оказываю­щей сопротивление напряженной мыш­це. При выполнении способа «сократить и расслабиться» использован максимум сокращения при движении, за которым следует релаксация туго натянутой мышцы, чтобы позволить активно уко­ротиться противоположной ослабленной мышце. Уменьшение тугоподвижности такой мышцы обусловливало увеличе­ние объема ее подвижности. С течением многих последующих лет значение этого термина стало более расплывчатым. В на­стоящее время существуют многочис­ленные варианты (и методы использова­ния) этого базисного принципа, состоя­щего в том, что напряжение мышцы уменьшается немедленно после произ­вольного сокращения.

В настоящем томе способ «сократить и расслабиться», используемый при ле­чении миофасциальных триггерных то­чек, состоит из осторожного движения с минимальным сопротивлением туго на­тянутой мышцы. За сокращением следу­ет релаксация, во время которой выпол­няется пассивное удлинение мышиы. Способ «сократить и расслабиться» представляет собой базисную процедуру при выполнении метода постизометри- ческой релаксации по Lewit [ 1011.

«Удержать и расслабиться». Способ «удержать и расслабиться» является ва­риантом метода «сократить и рассла­биться», который редко используют при лечении миофасциальных триггерных точек, но может применяться тогда, ко­гда нежелательна подвижность суставов во время выполнения этой процедуры или после нее. Данный способ состоит из изометрического сокращения напря­женной мышцы, за которым следует ре­лаксация, но не удлинение напряженной мышцы. В случае использования его для лечения мышц, в которых находятся миофасциальные триггерные точки, способ «удержать и расслабиться» обыч­но сочетают с мануальными способами воздействия непосредственно на боль­ную мышцу, например с глубоким по­глаживанием и надавливанием на мио­фасциальные триггерные точки.

Мышечио-энергетический способ. Мышечно-энергетические способы тес­но связаны со способами, использую­щимися для избавления от миофасци­альных триггерных точек, и поэтому вы­зывают повышенный интерес как у больных, так и у врачей. Эти способы являются остеопатическими процедура­ми и, по определению [57], «использу­ются для мобилизации суставов, в кото­рых имеется ограничение подвижности, растягивания туго натянутых мышц и фасций, улучшения местного кровооб­ращения, нормализации нервно-мышеч­ных взаимоотношений и тонуса мышц».

Kuchera и Kuchera |94| четко выявили три мышечных энергетических способа:

(1) изометрическое сокращение, наиболее часто используемый метод улучшения ограниченной подвижности в суставе. Этот способ тесно связан со способом «сокращения и расслабления», описан­ным в «Руководстве» для восстановле­ния ограниченной подвижности какого- либо сустава (вызываемой мышечным напряжением и тугоподвижностью вслед­ствие существования миофасциальных триггерных точек); (2) способ изотони­ческого сокращения обычно называют концентричным (укорачивающим) со­кращением, которое в данном случае совершается через преодоление сопро­тивления со стороны врача; (3) изолити- ческое сокращение, часто называемое эксцентричным (удлиняющим) сокра­щением, также совершается через пре­одоление сопротивления со стороны врача. Эти способы основаны на произ­вольных сокращениях мышц, выполняе­мых больным против противодействия, осуществляемого врачом, посредством чего больной, но не врач обеспечивает корригирующую силу.

Так как две из четырех установлен­ных целей мышечной энергии позволя­ют сулить о важности коррекции нару­шений мышц, чтобы эффективно моби­лизовать ограниченные в подвижности суставы, многие процедуры направлены на эффективное растягивание болезнен­ных и туго натянутых мышц и их фас­ций. Во многих случаях при ослаблен­ных сокращениях мышц вырабатывается маневр сокращения и расслабления. По­скольку многие из этих приемов могли бы быть эффективными для лечения миофасциальных триггерных точек, нет ничего удивительного в том, что Grcen- man [59] наблюдал, как часто адекватное лечение по поводу соматических нару­шений способствовало избавлению от миофасциальных триггерных точек. Эта концепция миофасциальных триггерных точек и многочисленные примеры рас­положения их в отдельных мышцах хо­рошо описаны Kuchera и Kuchera |94| в отдельной главе, в которой подчеркива­ется большое значение ТТ в развитии мышечной патологии.

Очень хорошо, если врачи-практики обнаруживают активные миофасциаль­ные триггерные точки и любые ассоции­рованные с ними нарушения функции суставов, поскольку в таком случае на каждое из этих нарушений можно воз­действовать с помощью соответствую­щих методик. Зачастую посредством этих методик удастся одновременно скорригировать оба указанных состоя­ния.

Освобождение от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них пальцем

Новое понятие «освобождение от мио­фасциальных триггерных точек путем на­давливания на них кончиком пальца» за­меняет предыдущее понятие ишемиче­ской компрессии и связанную с ним точ­ку зрения. Надавливание на миофасци­альную триггерную точку известно как эффективный способ устранения цен­тральных триггерных точек в тех местах, где его применение оправдано. Однако его ценность при лечении миофасциаль­ных триггерных точек, расположенных в местах прикреплений мышечных воло­кон, нуждается в экспериментальной оценке. Клинические данные и природа происхождения миофасциальных триг­герных точек свидетельствуют о том, что надавливание кончиком пальца на мио­фасциальную триггерную точку, доста­точное для того, чтобы освободиться от нее, вовсе не такое сильное, чтобы вы­зывать ишемию. Поскольку сердцевина миофасциальной триггерной точки ис­пытывает резко выраженную гипоксию и эта зона гипоксии окружена зоной с повышенным тканевым давлением ки­слорода, нет оснований полагать, что дополнительная ишемия как таковая бу­дет полезна. Лечение состоит в том, что­бы избавиться от сократившихся сарко­меров напряженных ухюв в зоне распо­ложения миофасциальной триггерной точки.

Метод, описанный ранее как ишеми­ческая компрессия, Prudden назвал мио- тсрапией [133). Применялся этот метод фуппой практиков, называвших себя миотерапевтами.

Вместо ишемической компрессии мы рекомендуем способ надавливания кон­чиком пальца на миофасциальную триг­герную точку потому, что он является менее грубым, чем ишемическая ком­прессия, и соответствует концепции барьерного избавления от миофасциаль­ных синдромов 1101). Этот способ пред­ставляется более эффективным и ие вы­зывает заметной дополнительной ише­мии. Этот способ адаптирован для от­дельных мышц, он намного более при­емлем для больных, и поэтому вполне вероятно, что именно его будут предпо­читать пациенты. Больной должен нау­читься чувствовать оптимальное давле­ние на миофасциальную триггерную точку, чтобы использовать этот метод дія самолечения. Барьерный способ из­бавления, однако, требует большего ис­кусства.

Чтобы использовать метод освобож­дения от триггерной точки путем надав­ливания на нее, врач удлиняет мышцу до точки повышенного противодейст­вия, или сопротивления, не причиняя пациенту боли, а затем оказывает осто­рожное постепенно возрастающее на­давливание кончиком пальца на мио­фасциальную триггерную точку до тех пор, пока он не почувствует выражен­ного возрастания тканевой сопротив­ляемости (так называемый преодолевае­мый барьер). В этот момент больной может ощушать определенный диском­форт, но ни в коем случае не выражен­ную боль. Это надавливание сохраняет­ся (но не увеличивается) до тех пор, по­ка врач кончиком пальца не почувству­ет уменьшения напряжения. Надавлива­ние кончиком пальпирующего пальца на область миофасциальной триггерной точки постепенно увеличивается до полного расслабления тканей, чтобы за­тем преодолеть новый барьер сопротив­ления (палец «следует» за освобождаю­щейся тканью). Врач снова лишь слегка надавливает пальцем на указанную бо­лезненную область, пока напряжение мышц не уменьшится. В это время врач может изменить направление надавли­вания, чтобы получить наилучший ре­зультат. Такое надавливание на миофас­циальную триггерную точку может быть осуществлено на каждый пучок уплот­ненных, натянутых мышечных волокон пораженной мышцы. Преимущество этого способа состоит в том, что он без­болезненный и не вызывает дополни­тельного растяжения тканей в местах прикрепления мышечных волокон, где располагаются миофасциальные триг­герные точки (т. е. не воздействует на триггерные точки в месте прикрепления и не усугубляет их). Этот пальцевой способ пригоден для освобождения от ТТ таких мышц, как подостная мышца лопатки и зубчатые мышцы, которые являются достаточно тонкими и лежат непосредственно над костными структу­рами.

Эффективность этого способа можно увеличить благодаря дополнительным методам. Эти дополнительные методы также должны быть безболезненными. Помимо простого расслабления мышцы до начала процедуры, мышцу можно удержать в состоянии полной длины расслабления в течение всего времени осуществления воздействия на нее. Из­бавление от миофасциальной триггер­ной точки может быть в дальнейшем уп­рочено, если периодически выполнять прием «сокращения и расслабления» и чередовать его с реципрокным торможе­нием. Целью является избавление от со­кращенных узлов, расположенных в миофасциальной триггерной точке, и вызываемого ими мышечного напряже­ния мышечных волокон уплотненного пучка.

Способ барьерного освобождения от миофасциальных триггерных точек мо­жет оказаться неэффективным в сле­дующих случаях: (1) ТТ слишком раз­дражены и не могут выдержать допол­нительную механическую стимуляцию;

(2) врач неправильно определил силу надавливания кончиком пальца на мио­фасциальную точку, чтобы обеспечить преодоление барьера сопротивления по­раженной мышцы в ответ на растягива­ние; (3) врач надавливает на ТТ слиш­ком сильно и грубо, что приводит к по­явлению боли и вегетативной реакции, выражающейся в непроизвольном на­пряжении со стороны самого больного; (4) у больного существуют длительно действующие вредные факторы, кото­рые делают миофасциальные триггер­ные точки чрезмерно раздражимыми и устойчивыми к лечению.

Шиатцу. «Шиатцу» [77] и «акупунк­тура» [28J — это термины, используемые для описания способов, которые можно сравнить с устаревшей концепцией ишемической компрессии, но не свя­занные с лечением миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем, ознако­мившись с описанием лечения, можно с большой долей уверенности предполо­жить, что миофасциальные триггерные точки и являются тем болезненным со­стоянием, которое лечат с помошью шиатцу. Такие методы лечения, помимо избавления от боли, можно применять при других состояниях. Теоретически шиатцу и акупунктура в значительной степени отличаются от концепции воз­действия на миофасциальные триггер­ные точки, однако практически многие методы выглядят почти одинаково.

Гпубокий поглаживающий массаж (и другие виды массажа)

Глубокий поглаживающий массаж был первым видом массажа, нашедшим широкое применение при лечении фиб­розита (согласно большинству публика­ций, он оказался также пригодным для лечения миофасциальных триггерных точек) [142| в медицинской практике в начале XX столетия. Этот метод наибо­лее эффективен для устранения цен­тральных миофасциальных триггерных точек; кроме того, он может использо­ваться без осуществления чрезмерных движений в суставах. Поэтому основа­ния для его применения налицо.

Глубокий поглаживающий массаж эффективен лишь в руках специалиста. При выполнении массажа нужно уде­лять пристальное внимание барьерам сопротивления и освобождению от них. Больного следует уложить так, чтобы ему было удобно, мышцы должны быть расслаблены, а мышца, подлежащая ле­чению, была расслаблена и безболезнен­но удлинена (выпрямлена) на всем про­тяжении. Если подкожная клетчатка окажется напряженной и неподвижной, кожу необходимо смазать. Большой па­лец и остальные пальцы кистей обеих рук врача нужно установить так, чтобы захватить ими уплотненный пучок мы­шечных волокон непосредственно за пределами миофасциальной триггерной точки. Когда пальцы врача внезапно ощутят узловатость, обусловленную на­личием сократившихся узлов, в место­расположении миофасциальной триг­герной точки (см. рис. 2.25), врач дол­жен надавить на нее, чтобы преодолеть барьер сопротивления, или противодей­ствия. Пальцы врача продвигаются не быстрее, чем происходит освобождение тканей. Цель надавливания, направлен­ного вдоль длины уплотненного пучка волокон,— удлинение максимально уко­роченных (находящихся в состоянии стойкого сокращения) саркомеров в со­кратившихся узлах, чтобы освободить их от напряжения. Поглаживающий мас­саж нужно продолжать вдоль оставшего­ся участка уплотненного пучка за преде­лами миофасциальной триггерной точки до точки его прикрепления, помогая растянутым саркомерам восстановиться до их нормальной длины, продолжая выполнять вытяжение укороченных со­кращенных узлов. Это помогает также избавиться от напряжения туго натяну­тых пучков и энтезопатии в области прикрепления мышечных волокон.

На следующем этапе поглаживания должны быть направлены в противопо­ложную сторону и начинаться на том же уплотненном мышечном пучке, но с другой стороны от узла. В этом случае массаж помогает освободить от напря­жения вторую половину пучка до другой области прикрепления мышечных воло­кон.

Излишнее надавливание или скорость движений, скорее всего, вызовет разрыв сократившихся пучков мышечных воло­кон, разрушение соответствующих кон­цевых двигательных пластинок как функциональных структур и повысит болезненность лечебной процедуры. Ес­ли произойдет разрыв сарколеммы в со­кращенных узлах, мышечные волокна будут терять миоглобин.

Помимо эффекта растягивания, про­цесс разрыва может быть единственным доводом в пользу эффективности энер­гичного проведения глубокого массажа, о чем свидетельствуют следующие экс­перименты.

Danneskiold-Samsoe и соавт. |40, 41) установили, что выполнение глубокого массажа на уровне «болезненных узлов» при «фиброзите» или «миофасциальной боли» (которые согласовывались с кли­ническими характеристиками миофас­циальных триггерных точек) позволило ослабить выраженность симптомов и признаков ТТ у большинства больных после 10 сеансов массажа. Уменьшение болезненных ощущений сопровожда­лось увеличением уровня содержания сывороточного миоглобина после пер­вых сеансов, но не в конце курса масса­жа, когда выраженность симптомов ос­лабела, а болезненность при прикосно­вении и напряжение узла, подвергшего­ся массажу, заметно снизилась. Резуль­таты этого научного исследования были иллюстрированы на рис. 2.29. Кон­трольный массаж нормальной мышцы нс сопровождался заметным повышени­ем уровня сывороточного миоглобина. Это позволило предположить, что мы­шечные волокна в месторасположении миофасциальных триггерных точек и со­кратившихся узлов болсс чувствительны к механической травме, чем здоровые мышечные волокна, и что местное воз­действие на ткани может способствовать инактивированию миофасциальных триггерных точек, которые порождают симптомы.

Этот способ глубокою массажа не яв­ляется глубоким фрикционным масса­жем но Супах |37|, который он выпол­нял поперек продольной оси мышечных волокон. Способ Супах более тесно взаимосвязан со струнным массажем, о чем будет говориться несколько позже.

Струнпый массаж. Струнный массаж сходен с глубоким поглаживающим мас­сажем, за исключением того, что играю­щий, как на струнах, палец «пробегает» поперек уплотненных пучков мышеч­ных волокон на уровне миофасциаль­ных триггерных точек и над узлами от одной стороны мышцы к другой. Палец врача смешается перпендикулярно скорее поперек мышечных волокон, чем вдоль их продольной оси. Этот тип массажа используется, в частности, для воздейст­вия на центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные поч­ти в середине брюшка мышцы.

Струнный массаж заключается в мед­ленном движении пальца врача перпен­дикулярно продольной оси середины мышечного волокна до тех пор, пока не натолкнется на туго напряженный узел миофасциальной триггерной точки. В этом месте сохраняется легкий кон­такт, пока врач не почувствует освобож­дение (расслабление) тканей под кончи­ком пальца. Кончик пальца продолжает смешаться последовательно поперек на­пряженного узла, шаг за шагом, до тех пор, пока уплотненный мышечный пу­чок не расслабится. Расслабленное и глубокое координированное брюшное дыхание облетает общую релаксацию больного в период фазы выдоха.

Данный тип массажа приемлем лишь для некоторых мышц, например жева­

тельной и внутренней крыловидной, по­скольку в данном случае можно выпол­нить прямую пальпацию их через тон­кий слой слизистой оболочки, что пред­почтительнее, чем массаж через толстые кожные или подкожные ткани.

Фрикциоппый массаж. Целью фрик­ционного массажа является мобилиза­ция поверхностных тканей над подлежа­щими структурами, чтобы улучшить их подвижность [1IJ. Он сходен со спосо­бом прощупывания свернутой в трубку кожной складки, чтобы уменьшить туго- подвижность подкожных тканей, обу­словленную панникулезом (разд. 8, см. выше). Относится к дополнительным способам массажа. Не рассматривается как специфическое средство терапии при миофасциальных триггерных точ­ках.

Массаж льдом. Массаж льдом может использоваться двумя различными путя­ми и с разными целями; (I) перемежаю­щееся охлаждение льдом вместо распы­ления охлаждающего аэрозоля (хлада­гент) в качестве варианта способа охла­ждения и последующего растягивания, так, как это было описано ранее в дан­ной главе «Руководства»; (2) местное прикладывание льда для избавления от боли, что будет обсуждено ниже в этом разделе главы.

Периосте ал ьная (иадкостничпая) те­рапия. Периостеальная (надкостничная) терапия является способом ритмичного массажа, который выполняют над кост­ными выступами тела [ 179|. Ее не следу­ет путать с методами лечения миофас­циальных триггерных точек. Волнооб­разное надавливание осуществляется в течение 2—4 мин. Каждая полуволна снижения или нарастания давления длится 4—10 с. Давление в области над­костницы вблизи болезненных костных выступов оказывают большим пальцем или суставами пальцев кисти. Мы со­гласны с Vogler и Kraus [179] в том, что механизм избавления от боли в таких случаях существенно отличается от та­кового при надавливании кончиком пальца.

Косвенные способы

Остеопатические способы, применяе­мые для избавления от болезненных при прикосновении точек, были описаны

Jones в 1981 г. [85] с позиций растяже­ния и противорастяжения (термины, ко­торыми пользуются врачи-остеопаты [53]), а в 1997 г. послужили основой для книги по позициональному способу из­бавления от триггерных точек, опубли­кованной хиропрактиками и физиотера­певтами [39], базирующейся на остеопа­тическом образце соматических наруше­ний. Такой косвенный способ основан на выборе положения тела для освобож­дения от болезненных точек, представ­ляемых как фокусы сокращения, распо­ложенные в миофасциальных тканях. Болезненные точки, по-видимому, не имеют отношения к болезненным точ­кам при фибромиалгии, но хорошо впи­сываются в концепцию миофасциаль­ной триггерной точки в месте прикреп­ления мышечных волокон. Авторы [39] не делают четких различий между болез­ненными точками при фибромиалгии и истинными миофасциальными триггер­ными точками.

Kuchera и Kuchera [94] так с клиниче­ской точки зрения охарактеризовали способ растяжения и противорастяже­ния по Jones. Около 146 болезненных при прикосновении точек можно найти у человека. Мышечная боль, слабость и субъективное ощущение повреждения представляют собой главные проявле­ния боли, которые развиваются в анта­гонистах и в синергистах. В комфорт­ном положении тела эта точка Jones ста­новится расслабленной при повторном тестировании, а ее положение является одним из сопутствующих признаков растяжения. Положение комфорта в об­щем поддерживается в течение 90 с, по­ка с помощью перемежающейся (интер- миттирующей) тестирующей пальпации не удастся ощутить освобождения от на­пряжения, затем части тела медлеппо возвращаются в свое нейтральное поло­жение. Если поза плохая, это может привести к рецидиву «миофасциальных точек», которые, как полагают, могут быть следствием некоторых форм функ­ционального растяжения |94].

В книге Jones [85| по растяжению и противорастяжению было показано и названо месторасположение 65 болез­ненных при прикосновении точек. Большинство названий определяло глав­ные костные признаки, и неясно, какая мышца (или мышцы) прикреплялась к данному костному образованию в этом месте. Девять из 65 миофасциальных то­чек располагалось в местах прикрепле­ния названных мышц; 44 точки распо­лагались либо в районе прикрепления мышц, в котором могла бы располагать­ся миофасциальная триггерная точка, либо (иногда) в мышечном брюшке (ме­сторасположение центральной миофас­циальной триггерной точки); 12 точек локализовались на костях, в тех местах, где не было прикрепления МЫШЦ.

Lewit [101] рассматривал точки Jones как болезненные при прикосновении участки в мягких тканях. Эти болезнен­ные участки часто обнаруживают в мес­тах прикрепления мышц к костным об­разованиям, там, где проявляется энте- зопатия, нередко сопровождаемая бо­лезненностью.

Если эти болезненные точки Jones часто находятся в тех же местах, что и миофасциальные триггерные точки, рас­положенные в области прикрепления мышц к костным образованиям, то най­ти их будет легко. В первую очередь сле­дует обратить внимание, находится ли центральная миофасциальная триггер­ная точка в уплотненном пучке мышеч­ных волокон, прикрепляющихся к кост­ным образованиям там, где располагает­ся болезненная точка Jones. Если это имеет место, то было бы очень интерес­но измерить раздражимость централь­ной миофасциальной триггерной точки и триггерной точки, расположенной в месте прикрепления до лечения и после него. Центральную миофасциальную триггерную точку можно устранить спе­циальной терапией (например, обкалы­ванием или способом местного надавли­вания); точку Jones можно устранить со­ответствующей позиционной освобож­дающей от боли терапией или обоими вышеуказанными способами, предна­значенными для лечения третьей груп­пы субъектов. Каждый лечебный способ может обладать теми или иными пре­имуществами.

Миофасциальный релиз

Миофасциальный релиз (избавле­ние) представляет собой определенную систему лечебных мероприятий, которая объединяет принципы и способы воз­действия, заимствованные из множества техник (методик) — от способов воздей­ствия на мягкие ткани, мышечно-энер­гетических способов до способов вре­менного воздействия на позвоночник [59]. Миофасциальный релиз включает субъективную передачу энергии от леча­щего врача к больному [141]. Метод предложен John Barnes [8] и использо­вался некоторыми практическими вра- чами-физиотерапевтами. Он представ­ляет собой пример клинического воз­действия, оказавшегося эффективным при лечении миофасциальных триггер­ных точек у некоторых больных. Одна­ко, поскольку больные не были иссле­дованы на наличие ТТ, неясно, насколь­ко велик их вклад в страдания пациен­тов и, следовательно, каков выигрыш пациентов в результате инактивации ТТ.

Дополнительные способы воздействия

Множество способов может приме­няться для лечения миофасциальных триггерных точек, о чем и было сообще­но выше. Контролируемое дыхание и направленные движения глаз представ­ляют собой исключительно ценные ме­тодики и могут оказаться полезными при выполнении многих способов из­бавления больного от миофасциальной триггерной точки. Другие имеют более ограниченное применение.

Дыхательные фазы. В процессе мед- леппого выдоха мышцы тела имеют тен­денцию к расслаблению. На вдохе мы­шечная активность облегчается [101]. Одно исключение заслуживает внима­ния со стороны клинициста — расслаб­ляющий эффект, СОСТОЯЩИЙ в том, что глубокий вдох (зевота) влияет на смыка­ние ротовой щели мышцами, подни­мающими нижнюю челюсть. Так как вы­дох способствует релаксации многих мышц, он может быть очень полезным для координации дыхательной фазы (выдох) с фазой освобождения, присут­ствующей во многих описанных выше способах растягивания мышц. Чтобы быть эффективным, дыхание должно быть достаточно медленным и глубоким [101]. Эффективность также возрастает, если больной владеет координирован­ным брюшным (диафрагмальным) дыха­нием. Оно наиболее важно тогда, когда больному нужно расслабить шейные мышцы. Парадоксального дыхания сле­дует всячески избегать; оно является не­достаточным и может обусловить появ­ление смешанного типа сообщений, идущих к вегетативной нервной системе, о том, вдыхает или выдыхает человек.

Когда фазное дыхание используют вместе с таким способом, как сокраще­ние и расслабление, в котором задейст­вованы сокращение мышц и фаза релак­сации, фаза мышечного сокращения должна синхронизироваться с фазой вдоха, а фаза релаксации — с выдохом. Больные, обладающие медленным глу­боким дыханием, которым трудно адап­тироваться сразу, могут делать паузы, выполнять несколько дыхательных дви­жений в свойственной им естественной манере и расслабляться между циклами сокращения и расслабления.

Вдох облегчает возвращение тулови­ща в нейтральное вертикальное положе­ние, а выдох помогает расслабиться при наклоне. Наклон вперед естественно со­провождается выдохом и релаксацией.

Следующие экспериментальные дока­зательства предполагают тесные взаимо­отношения между дыханием и активно­стью миофасциальной триггерной точ­ки. Во время выполнения исследования активных локусов миофасциальных триггерных точек у человека [ 151) были подтверждены предшествующие наблю­дения [76]. У многих субъектов актив­ность пиковых потенциалов, ассоцииро­ванная со спонтанной электрической активностью (SEA) миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы, включалась при нормальном вдохе в со­стоянии покоя и выключалась благодаря выдоху. Авторы обратили внимание на аналогичное возрастание и убывание амплитуды спонтанной электрической активности. Эффект усиливался при усилении дыхания, но не включением потенциалов, появившихся рядом или в отдалении от потенциалов двигательной единицы.

Направлеппое движепие глаз. Клини­ческие наблюдения показали, что на­правленный взор облегчает подвижность головы и туловища в направлении взгляда больного и сдерживает движе­ние в противоположном направлении.

Это применимо к подниманию головы и туловища, а также к остановке и рота­ции туловища. Направление взгляда не облегчает передний боковой наклон ту­ловища [100, 1011. Однако взгляд вверх облегчает выпрямление туловища и го­ловы из положения бокового наклона. Такие движения глаз не должны быть преувеличенными, потому что чрезмер­ное движение может оказывать сдержи­вающий (ингибирующий) эффект f 100, 101].

Этот феномен непосредственно ис­пользуется для увеличения эффективно­сти растягивания при лечении мышеч­ных миофасциальных болевых синдро­мов. Благодаря тому что взгляд пациен­та следует за направлением движения, выполняемого для уменьшения мышеч­ного напряжения и тугоподвижности, этот процесс всегда усиливается.

Механизм данного эффекта может быть сходным с механизмом воздейст­вия дыхания на электрическую актив­ность в активных локусах миофасциаль­ных триггерных точек, о чем говорилось выше. Хотя направленное движение глаз специально не изучалось, сделать это необходимо, так как движение глаз и дыхание тесно взаимосвязаны. Lewit и соавт. 1103] четко показали значитель­ный синкинетический эффект между скоростью изменения направления взгляда вверх-вниз и частотой дыхания. Частота дыхания соотносится со скоро­стью движения глаз более чем 2; 1.

Скручпваппе в трубочку кожной складки. Мануальный случай скручива­ния в трубочку кожной складки, опи­санной в главе 2 данного тома примени­тельно к панникулезу, признан клини­чески полезным как для диагностики названного состояния, так и для лече­ния больных. С терапевтической точки зрения, этот метод наиболее эффекти­вен для применения в области плечевых суставов или верхней части спины и наименее эффективен в области ягодиц [108]. Утверждение, что выявление и устранение панникулеза способствует уменьшению активности миофасциаль­ной триггерной точки, в значительной степени спекулятивно и требует даль­нейшего изучения.

Биологическая обратная связь. Одна лишь биологическая обратная связь не

является специфическим способом ле­чения миофасциальных триггерных то­чек, но может оказаться эффективной как вспомогательный механизм. Во-пер­вых, это поможет больному избежать ненужной мышечной активности в по­кое, которая, несомненно, играет опре­деленную роль в повышении раздражи­тельности и активации миофасциальной триггерной точки. Многие больные ис­пытывают беспокойство по поводу об­щего напряжения мышц, их перегрузки. Тренировка биологической обратной связи применительно к проблеме со­стояния мышц поможет этим больным осознать, что нет необходимости посто­янно поддерживать активацию своих мышц. Она может быть эффективным инструментом для обучения пациентов распознавать и контролировать чрезмер­ное напряжение. Медитация также бу­дет способствовать более успешному восстановлению мышечной релаксации и достижению эмоционального покоя.

Во-вторых, и это наиболее важное применение принципа биологической обратной связи,— использование по­верхностной электромиографии для вы­явления мышечной несогласованности, отраженного торможения и вызываемо­го спазма на почве активности миофас­циальной триггерной точки. Использо­ванная как биологическая обратная связь, поверхностная электромиография может быть важным инструментом в по­вторной тренировке пораженных мышц, вплоть до восстановления нормального мышечного равновесия и функции по­сле инактивации миофасциальных триг­герных точек, ответственных за наруше­ние (см. гл. 2, разд. Б, «Поверхностная ЭМГ»).

Тепло п холод. Прикладываемое к по­верхности кожи тепло очень плохо про­никает в глубину тканей. Возникает рефлекторное расширение кровеносных сосудов кожи, увеличивается кровообра­щение, и тепло быстро перераспределя­ется по остальным частям тела. Таким образом, в области подлежащих триггер­ных точек также будет наблюдаться общее усиление кровообращения. Это поможет больному почувствовать себя более комфортно, что в свою очередь будет способствовать лучшему расслаб­лению.

С другой стороны, при прикладыва­нии к поверхности кожи «холода» (на­пример, пакета со льдом) больной будет ощущать более глубокое охлаждение подлежащих тканей и на больший срок, чем при воздействии теплом. При охла­ждении тканей возникает спазм крове­носных сосудов, снижается кровоснаб­жение данной области, появляется чув­ство онемения в месте, которое подверг­лось охлаждению, и именно поэтому ох­лаждение может использоваться в неко­торых случаях неврологической боли как способ избавления от неприятных ощущений.

Сразу же после значительной травмы, например перелома, вывиха или «хлы­стового» повреждения, к поврежденно­му месту (мышце!) следует немедленно приложить пакет со льдом, чтобы спо­собствовать уменьшению боли и возни­кающего отека тканей. Отметим, что это не имеет никакого отношения к мио­фасциальным триггерным точкам. Как только в течение нескольких дней ост­рая фаза повреждения закончится, в центре внимания врача и пострадавшего должно оказаться лечение миофасци­альных ТТ.

В недалеком прошлом врачами было отмечено, что для снижения интенсив­ности стрессовых состояний, вызывае­мых миофасциальными триггерными точками, многие больные предпочитают тепло холоду. Вместе с тем некоторые пациенты считают целесообразным при­кладывать что-нибудь холодное к болез­ненным местам туловища или конечно­стей, поскольку именно таким образом они могут избавиться от миофасциаль­ной боли. Это казалось противоречивым и загадочным. Вполне вероятно, что этот феномен можно объяснить лишь тем, что центральные миофасциальные триггерные точки более благотворно от­вечают на воздействие тепла, а триггер­ные точки в местах прикрепления мышц легче поддаются лечению холодом.

Контролируемых исследований, кото­рые могли бы ответить на вопрос, что целесообразнее прикладывать к поверх­ности тела в местах локализации мио­фасциальных триггерных точек: горячую грелку или пузырь со льдом (т. е. тепло или холод),— не приводилось. Можно предположить, что охлаждение области триггерной точки в месте прикрепления мыши к костным образованиям обу­словливает снижение болевой чувстви­тельности или резко выраженной раз­дражимости вследствие энтезопатии. Ответить на вопрос, почему больные с миофасциальными триггерными точка­ми по-разному реагируют на воздейст­вие холода или тепла, можно будет толь­ко после проведения экспериментально­го исследования.

Ионофорез н фонофорез. Ионофорез (электрофорез лекарственный) — это ис­пользование электрических потенциалов низкого напряжения постоянного тока для перемещения ионов через мембраны клеток. В случае лечения миофасциаль­ных триггерных точек ионы под влияни­ем постоянного электрического тока проникают через поверхностные слои кожи (эпидермис и дерму) в глубину подлежащих тканей. Степень проникно­вения зависит от барьерных свойств тка­ней, в которые должны проникать ио­ны. Максимальная глубина проникнове­ния, вероятно, не больше 1 см. При этом следует учитывать, что постоянный электрический ток обладает прижигаю­щим эффектом на ткани и способен привести к их склерозированию [140]. Ионофорез используют, чтобы воздейст­вовать на определенные ткани лекарст­венным средством, включая гидрокор­тизон и салицилаты. Использование технологии рекомбинантной ДНК по­зволяет надеяться на появление в ско­ром будущем протеина и пептидных препаратов, пригодных для такой тера­пии [153].

Для изучения эффективности и пре­имуществ такого рода медикаментозно­го воздействия на миофасциальные триггерные точки в местах прикрепле­ния мышц потребуются адекватно кон­тролируемые эксперименты. Как прави­ло, инъецирование препаратов непо­средственно в место локализации ТТ обеспечивает лучший контроль дози­ровки препарата; кроме того, воздейст­вию лекарственного средства подверга­ется ограниченный объем ткани. Одна­ко обкалывание — это инвазивный ме­тод.

Фонофорез использует лечебный эф­фект ультразвука, чтобы доставлять ве­щество через кожу. Обычно этот метод применяется в сочетании с гидрокорти­зоном, лидокаином или ацетилсалици­ловой кислотой (аспирин) при мышеч­но-скелетных нарушениях [140]. Кон­тролируемое исследование [26] проде­монстрировало значительное проникно­вение дексаметазона и гидрокортизона ацетата в подкожные ткани, но не в слои тканей, расположенных под мыш­цами. Большое значение для успешного применения фонофоре за имеет деталь­ное знание техники [87].

Несмотря на то что еще нет извест­ных научных работ относительно эф­фективности обоих методов консерва­тивного лечения миофасциальных триг­герных точек, некоторые врачи сами убедились в целесообразности использо­вания этих методов для введения сте­роидов внутрь области, где находятся ТТ. Поскольку инъекции стероидов внутрь центральных миофасциальных триггерных точек редко были более эф­фективными, чем обкалывание без ис­пользования стероидных препаратов, нет основания полагать, что введение стероидных препаратов с применением физиотерапевтических процедур будет иметь какое-либо преимущество в каче­стве особого вида консервативной тера­пии. Однако введение стероидов внутрь миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в местах прикреплений мышц,— это совсем другая история, а преимущества, наблюдаемые врачами, могли быть результатом стероидной те­рапии именно триггерных точек, нахо­дящихся в местах прикрепления мышц. Необходимо всесторонне обсудить и возможные побочные эффекты стероид­ной терапии.

Так как болезненные активные мио­фасциальные триггерные точки, распо­ложенные в местах прикрепления мышц к костным образованиям, ограничивают эффективность способов растягивания, может оказаться полезным неинвазив­ный метод заметного снижения их раз­дражимости. Преимущества и недостат­ки доставки стероидов через покровные ткани с применением физиотерапевти­ческих методов по сравнению с обкалы­ванием миофасциальных триггерных то­чек еще нуждаются в дальнейшем изуче­нии с точки зрения рентабельности и эффективности.

Микроампераж. Несмотря на то что идея использования электрического то­ка минимальной силы как средства ле­чения болезненных миофасциальных триггерных точек с большим энтузиаз­мом поддерживается изготовителями со­ответствующей аппаратуры, еше не бы­ло проведено контролируемых научных исследований экспериментального ха­рактера, которые могли бы оценить эф­фективность и рациональность этого метода при лечении больных, страдаю­щих миофасциальными триггерными точками. Большой набор лечебных про­цедур, в основе которых лежит воздей­ствие на поверхность кожи с целью из­бавления пациента от боли, вызываемой из подлежащих миофасциальных триг­герных точек, нуждается в критическом исследовании, способном установить, существует ли какой-либо невыяснен­ный механизм выполнения процедуры или есть другие факторы, ответственные за любой наблюдаемый благоприятный клинический результат [150].

Физиотерапевтические способы воздействия

Лечебный ультразвук. Лечебный ульт­развук используется многими терапевта­ми как эффективное средство инактива­ции миофасциальных триггерных точек. К сожалению, контролируемых исследо­ваний, направленных на уточнение эф­фективности воздействия этого метода на миофасциальные триггерные точки, результаты которых были бы опублико­ваны в научной печати, нет. Ультразвук передает вибрационную энергию на мо­лекулярном уровне, около 50 % этой энергии проникает в мягкие ткани на глубину около 5 см. Ультразвуковая вибрация не только генерирует тепло внутри мягкотканых образований, но может оказывать дополнительное, но менее изученное химическое воздейст­вие в результате интенсивного молеку­лярного возбуждения, играющего опре­деленную роль при использовании ульт­развука, направленного на миофасци­альные триггерные точки. Клиническое использование ультразвука убедительно доказано Santiesteban [140].

Один из способов, нашедших клини­ческое применение, начинается с под­ведения к тканям электрического тока мощностью 0,5 Вт/см² и использует способ медленной задержки благодаря круговым движениям, с помощью кото­рых завершается полный цикл в тече­ние 1—2 с [193]. Этого кругового дви­жения достаточно, чтобы обеспечить небольшое перекрытие над местом, где в центре этого круга располагается миофасциальная триггерная точка. При другом способе, основанном на таком же движении аппликатором, силу тока сначала повышают до уровня преодоле­ния порога болевой чувствительности (около 1,5 Вт/см²), а затем снижают до половины этого напряжения. В течение следующих 2—3 мин напряжение по­степенно увеличивают (при этом паци­ента необходимо часто спрашивать, что он ощущает) до тех пор, пока оно не достигнет первоначального уровня по­рога болевой чувствительности. Как правило, пациент не чувствует больше боли на этом уровне стимуляции, а миофасциальная триггерная точка ста­новится менее напряженной и раздра­жимой [128].

Medico-sonolator сочетает ультразвук с электростимуляцией достаточной ин­тенсивности так, что увеличенный элек­троток, проходящий через точку сни­женного сопротивления кожи (что час­то, но недостаточно наблюдается над миофасциальной триггерной точкой), генерирует ощущение покалывания иг­лой. Этот способ может оказаться по­лезным при выявлении предполагаемого месторасположения миофасциальной триггерной точки для тех врачей, кто еще не смог овладеть искусством паль­пации. Такая комбинированная терапия оказывает определенный лечебный эф­фект [20, 129].

Механизм, благодаря которому ульт­развук мог бы эффективно устранять миофасциальные триггерные точки, еще не известен. Без сомнения, ультразвук вызывает нагревание тканей, что может усиливать местный энергетический кри­зис путем увеличения скорости метабо­лизма в месторасположении миофасци­альной триггерной точки и поэтому мо­жет оказывать стрессовое воздействие на ткани, где располагаются ключевые миофасциальные триггерные точки. Ра­зогрев тканей может оказывать более сильное специфическое воздействие, ингибировать высвобождение ацетилхо- лина и уменьшать нарушение функции концевой пластинки. Определенную роль в этих процессах может играть ме­ханизм активации тканей на молекуляр­ном уровне благодаря использованию ультразвука.

Хорошо спланированные и контроли­руемые экспериментальные исследова­ния по воздействию ультразвука на чет­ко выявленные активные миофасциаль­ные триггерные точки необходимы, что­бы заполнить брешь в наших познаниях о миофасциальной болевой триггерной патологии.

Гальваническая стимуляция низкого напряжения. Волнообразные характери­стики электростимуляции такого рода представляют собой относительно выра­женные высокочастотные, короткие по­тенциалы с напряжением 150 Вт, с очень быстрой скоростью подъема, но без острых пиковых характеристик на­пряжения. Такая форма электростиму­ляции избирательно более эффективно действует на двигательные нервы боль­шего диаметра, чем на чувствительные нервы меньшего диаметра, что делает электростимуляцию лучше переносимой больными, чем поперечные потенциа­лы, как средство электростимуляции двигательных нервов [140]. Описание параметров различных типов электро­стимуляции представлено Kahn [86].

Использование высокого напряжения (и высокой частоты) при гальваниче­ской стимуляции обычно находит свое место в практике некоторых физиотера­певтов в качестве первичного способа действия при лечении миофасциальных триггерных точек. Ее применяют иногда как предварительный вид лечения, а ча­ше — как способ воздействия после рас­тягивания и/или обкалывания [134]. Клинический опыт предполагает, что эффективный способ заключается толь­ко в том, чтобы увеличивать интенсив­ность циклического (но не продолжи­тельного) применения электростимуля­ции до точки нежных мышечных сокра­щений.

Rachlin [134] рекомендует использо­вать электростимуляцию после обкалы­вания миофасциальной триггерной точ­ки или ее «сухого» прокалывания. Он описывает переменный электроток (си­нусоидальный, большеволновой или остроконечный) в течение 15 мин. В случае спазма мышцы он рекомендует сначала применить переменный ток с 10-минутным судорожным сокращени­ем, чтобы определенным образом уто­мить мышцу и добиться полной релак­сации после стимуляции. Если больной не переносит электростимуляцию (из-за ощущения дискомфорта), автор предла­гает использовать в качестве заменителя влажное тепло.

Мышечный спазм можно снять путем использования высокочастотной гальва­нической стимуляции [140], когда мыш­ца будет полностью истощена [112].

Использования перемежающейся или циклической стимуляции достаточно для вызывания нежного сокращения мышиы. При этом последующая релак­сация может непроизвольно способство­вать сокращению и расслаблению мыш­цы, которое является очень эффектив­ным при выполнении самим больным. Электростимуляция позволяет больному ощущать сокращение соответствующей мышцы, помогая понять, как должна сокращаться мышца во время проведе­ния лечения миофасциальных триггер­ных точек в домашних условиях.

Избавление от боли

Чрескожная электростимуляция нер­вов. Чрескожная электростимуляция нер­вов является хорошо разработанным, практически единственным способом временного или продолжительного из­бавления от боли. Несмотря на то что она не представляет собой метод лечеб­ного физиотерапевтического воздейст­вия с целью устранения миофасциаль­ной триггерной болезненности, все же ее следует рассматривать как вспомогатель­ный способ. Электрические стимулы представляют собой относительно низ­кочастотные поперечные электрические волны разной полярности, продолжи­тельности и частоты. Такой электриче­ский потенциал не подходит для стиму­ляции мышцы, потому что он скорее стимулирует маленькие чувствительные нервы, чем большие двигательные; кро­ме того, этот метод относительно более болезненный, чем гальваническая сти­муляция высокого напряжения. Santi- esteban пересмотрел [140] лечебные пара­

метры и клиническое использование та­кого рода электростимуляции при лече­нии миофасциальных триггерных точек.

Неспецифическое избавление от мио­фасциальной боли благодаря данному способу лечения, помимо улучшения качественной стороны жизни, способст­вует увеличению подвижности и опреде­ленной степени мышечного растягива­ния, которые не могут быть достигнуты другими способами.

Электростимулирующее воздействие иногда оказывают на область вдоль по­звоночника, на место проекции аку­пунктурных точек, на зону отраженной боли или на зону расположения миофас­циальных триггерных точек, из которых исходит миофасциальная боль. В общем, электроды устанавливают сугубо эмпи­рически, в зависимости от того, где воз­можно достижение максимального из­бавления от дискомфорта и отраженной боли. Результат электростимуляции над центральными миофасциальными триг­герными точками будет отличаться от такового при электростимуляции, на­пример, триггерных точек, расположен­ных в местах прикреплений мышц. Этот вопрос заслуживает систематического изучения.

Лекарственная терания. При лечении пациентов, страдающих миофасциаль­ными синдромами, с применением ле­карственных средств необходимо при­нимать во внимание такие вопросы, как уменьшение боли, расслабление мышц, влияние на сон, а также возможные по­бочные эффекты.

Уменьшение боли. Нет еще таких не­наркотических препаратов, которые бы специфически воздействовали на боль, порождаемую центральными миофасци­альными триггерными точками. Новое понимание патофизиологии миофасци­альных триггерных точек позволяет най­ти лекарственные средства, которые могли бы специфично инактивировать механизмы действия миофасциальной триггерной точки. Специфическая эф­фективность лекарственных средств при лечении миофасциальных триггерных точек, находящихся в местах прикрепле­ния мышц, также еще не изучена. По­скольку энтезопатия, обусловливающая боль и болезненность при надавливании в этом месте, представляет собой реак­цию на сдавливание уплотненным пуч­ком мышечных волокон структур в об­ласти мышечного прикрепления, то вполне вероятно, что некоторые проти­вовоспалительные лекарственные сред­ства, включая стероиды, могут обеспе­чивать эффективное обезболивание при местном применении в эффективной дозе.

Нестероидные противовоспалитель­ные лекарства, назначаемые внутрь, обеспечивают незначительное уменьше­ние боли, исходящей из центральных миофасциальных триггерных точек. Од­нако они могут быть весьма полезными для облегчения боли после обкалывания миофасциальной триггерной точки (ко­торая может достигать пика спустя 1— 2 дня после обкалывания), особенно то­гда, когда применяли «сухое» прокалы­вание миофасциальной триггерной точ­ки без местного обезболивания. Это свидетельствует о том, что повреждение ткани при прокалывании миофасциаль­ной триггерной точки порождает воспа­лительную реакцию, которая фундамен­тально отличается от патофизиологии самой миофасциальной триггерной точки.

Когда нестероидные противовоспали­тельные средства в высокой концентра­ции вводили в зону, где располагалась миофасциальная триггерная точка, их способность ингибировать биосинтез простагландинов в значительной степе­ни обусловливала ослабление боли, ис­ходящей из миофасциальных триггер­ных точек [49]. Простагландины пред­ставляют собой один из наиболее важ­ных агентов, вовлеченных в сенсибили­зацию рефлекторных болевых рецепто­ров в миофасциальной триггерной точ­ке. Однако ожидать от подобных лекар­ственных средств какого-либо воздейст­вия на первичное нарушение концевой пластинки не приходится.

Успешное лечение по поводу хрониче­ского миофасциального болевого син­дрома освобождает пациента от боли, и необходимость в назначении обезболи­вающих препаратов отпадает. Однако в начале лечения, до того как больной по­чувствует продолжительное освобожде­ние от боли, без применения медика­ментов не обойтись. Чтобы помочь па­циенту избавиться от привычки бескон­трольно принимать лекарственные пре­параты, нужно составить схему приме­нения препаратов в зависимости от вре­мени, а не от интенсивности боли. В та­ком случае может оказаться полезным особый лекарственный коктейль [47].

В главе 5, разделе Г данного «Руково­дства» представлен общий подход к ле­чению хронической головной боли, бо­ли в области лица, шеи или плечевого пояса, обусловленной миофасциальны­ми триггерными точками. Его можно адаптировать и к другим мышцам тела человека.

Успех лечения мышечно-скелетной боли во многом зависит от постановки точного диагноза. Исходит ли боль из мышц, суставов или она неврологиче­ского происхождения? В настоящее вре­мя многие практикующие врачи недо­статочно квалифицированы в постанов­ке правильного диагноза и мануального воздействия на наиболее часто встре­чающиеся мышечные или суставные ис­точники возникновения боли. Как пра­вило, их первая реакция при встрече с такими «загадочными» жалобами на мы­шечно-скелетную боль заключается в следующем: (1) отложить постановку диагноза в надежде на то, что «все само пройдет»; (2) выписать какое-нибудь ле­карство; (3) направить пациента на хи­рургическое лечение; (4) объяснить жа­лобу как психогенную или поведенче­скую. Больные заслуживают лучшего обращения.

Миорелаксанты. Целесообразность использования миорелаксантов основы­вается в значительной степени на оши­бочной точке зрения о том, что мышеч­ная боль приводит к спазму мышцы, ко­торый вызывает еще большую боль. Так как эта концепция «боль — спазм — боль» не нашла подтверждения в экспе­риментальном исследовании [121] (см. гл. 2, разд. В), мы не видим оснований для применения миорелаксантов при лечении миофасциальной боли, вызы­ваемой миофасциальными триггерными точками.

Нередко встречающееся повышенное мышечное напряжение, описываемое как «спазм», относящийся к мышечно- скелетной боли, в действительности вы­зывается уплотненными мышечными пучками с расположенными в них мио­фасциальными триггерными точками. Миорелаксанты не оказывают воздейст­вия непосредственно на мышечные во­локна, которые вследствие нарушения функционального состояния концевых пластинок находятся в состоянии стой­кого сокращения (контрактура). С дру­гой стороны, действительный спазм мышц (определяемый как ЭМГ-актив- ность двигательной единицы) может быть рефлекторно индуцирован мио­фасциальными триггерными точками или исходить из других источников, на­пример быть следствием нарушения функции суставов или разрыва поверх­ностных волокон межпозвоночных дис­ков (см. гл. 41, разд. Б). Такой спазм может реагировать на действие миоре­лаксантов, но также крайне важно вы­явить и устранить источники его воз­никновения.

Сон. Многие больные с персистирую- щей миофасциальной болью, обуслов­ленной миофасциальными триггерны­ми точками, страдают нарушениями сна, что и регистрируется при выполне­нии мониторинга в специальной лабо­ратории по изучению сна [4]. У многих пациентов причиной нарушений сна служит отраженная боль. Отмечено, что как у пациентов, страдающих от боли, так и у здоровых лиц нарушения сна обусловливают усугубление боли на сле­дующий день после бессонной ночи [125]. Этот вопрос достаточно подробно освещен Molodofsky [124].

В лечении пациентов с миофасциаль­ной болью, нарушающей сон, прежде всего необходимо инактивировать имен­но те миофасциальные триггерные точ­ки, которые главным образом ответст­венны за бессонницу. Больному следует объяснить, в каком положении в посте­ли во время сна миофасциальная боль будет минимальной, а также рекомендо­вать в случае необходимости принять снотворные средства.

Для нормализации сна можно приме­нять антигистаминные препараты, к ко­торым не развивается привыкания. Ди- менгидринат и димедрол обладают об­щим антигистаминным эффектом и оказывают снотворное действие у боль­шинства людей. Дименгидринат выпус­кается в таблетках по 50 мг, свободно продается без рецепта врача и оказывает более сильное действие, чем димедрол в капсулах по 25 мг. Димедрол выпускает­ся также в капсулах по 50 мг. Если пе­ред сном больной принял димедрол в дозе 25 мг, то в течение ночи при необ­ходимости можно принять еше 25 мг без чрезмерного утреннего «похмелья». В об­щем, снотворные средства рекомендует­ся принимать не позднее чем за 30 мин до отхода ко сну.

Дипразин обладает большей продол­жительностью действия, чем дименгид- ринат, и может быть показан некоторым больным, которые легко засыпают, но плохо спят. Этот антигистаминный пре­парат также обладает потенциальным седативным эффектом, что крайне же­лательно для больных, склонных к не­оправданной тревоге или беспокойству. Достаточно принимать препарат по од­ной таблетке (12,5 мг) перед сном.

Естественный и усиливающий сон гормон мелатонин сегодня доступен для приобретения без рецепта. Смущает тог факт, что препарат выпускается в таб­летках, содержащих очень разное коли­чество вещества (от нескольких сотен микрограммов до миллиграмма и более). При этом никакого руководства или ин­струкции по использованию к препарату не прилагается. Мелатонин считают спе­цифически полезным средством восста­новления нормального цикла сна. В до­зе 200—500 мкг (принятой за 30 мин до отхода ко сну) препарат способствует быстрому засыпанию и предотвращает раннее просыпание. Кроме того, прием мелатонина не сопровождается эффек­том «похмелья» на следующее утро, по­скольку влияние препарата эффективно подавляется продолжительным воздей­ствием яркого света в помещении. Мы рекомендуем применять мелатонин в минимальной дозе, вызывающей желае­мый эффект, а также не советуем при­нимать его постоянно, поскольку об от­даленных эффектах регулярного приема препарата в больших дозах (1 мг и боль­ше) еще не сообщалось.

Лекарственные препараты, причиняю­щие вред. Маленькие или умеренные до­зы кофеина могут помочь снизить отри­цательное влияние миофасциальных триггерных точек за счет вызываемого им расширения сосудов. Однако чрез­мерное увлечение кофе или кола-напит­ками, содержащими кофеин (более 2— 3 чашек или бутылок в течение дня) мо­жет усугубить состояние активных мио­фасциальных триггерных точек. В одной чашечке кофе содержится 50—150 мг кофеина. Как правило, кофе, сваренный в «капельной» кофеварке, содержит больше кофеина, чем кофе, сваренный в кофейнике с ситечком, но в последнем, однако, кофеина больше, чем в раство­римом кофе [34]. Большинство консер­вированных безалкогольных напитков содержит 30—50 мг кофеина. Вместе с тем в настоящее время получили широ­кое распространение безалкогольные напитки, не содержащие кофеина. Мно­гие комбинированные обезболивающие препараты содержат кофеин и могут вносить значительный вклад в общую «кофеиновую нагрузку» пациента, кото­рый узнает об этом лишь после проведе­ния соответствующего анализа.

Регулярное злоупотребление алкого­лем косвенным образом может оказать отрицательное воздействие на миофас­циальные триггерные точки, поскольку у лиц, злоупотребляющих алкоголем, снижается содержание фолатов в сыво­ротке крови и тканях организма, и про­цесс этот еще более усугубляется вслед­ствие погрешностей в диете, свойствен­ных алкоголикам (у них снижается вса­сывание фолиевой кислоты, в то время как суточная потребность в ней увели­чивается).

Табакокурение обусловливает замет­ное увеличение потребности в витамине С, который с большим трудом накапли­вается в организме человека. Хрупкость кровеносных сосудов и капилляров на почве снижения количества витамина С в значительной степени усиливает склонность к кровотечениям и кровоиз­лияниям в ткани там, где проводили об­калывание миофасциальных триггер­ных точек. Обкалывание триггерных то­чек у лиц, злоупотребляющих курением, обязательно необходимо отсрочить до тех пор, пока не будут достигнуты адек­ватные уровни содержания витамина С в тканях (см. гл. 4 «Витамины»), Клини­ческий опыт свидетельствует о том, что табакокурение непосредственно утяже­ляет клинические проявления миофас­циальных триггерных точек.

Предостережения

Чрезмерная подвижность. Лечение миофасциальных триггерных точек с по­мощью растягивания мышц, при кото­ром достигается полное их удлинение, противопоказано, если оно выполняется перпендикулярно суставам, в которых отмечается чрезмерная подвижность. При наличии миофасциальных триггер­ных точек, расположенных в мышцах, перекрещивающих гипермобильные сус­тавы, эти ТТ следует инактивировать, используя способы, непосредственно направленные именно на центральные триггерные точки, без растягивания мышцы в целом. Такие альтернативные терапевтические способы лечения мио­фасциальных триггерных точек включа­ют избавление от них путем надавлива­ния на ту или иную триггерную точку, глубокий «струнный» массаж, способ «удержания и расслабления» с умерен­ным (не грубым) сокращением пора­женной мышцы, непрямые способы, об­калывание миофасциальной триггерной точки, гальваническую стимуляцию вы­сокого напряжения и ультразвук. Для удлинения таких мышц может потребо­ваться выполнение стабилизирующих физических упражнений.

Более подробно синдром чрезмерной подвижности описан в томе 2, главе 2, разделе 7 настоящего «Руководства».

Активация сокращения (реактивные судороги). Когда резко напряженная мышца (например, правая средняя лест­ничная мышца) внезапно расслабляется, активация сокращения (реактивная су­дорога) может возникать в ее антагони­сте (т. е. в левой мышце, поднимающей лопатку). Когда резко напряженная мышца (правая средняя лестничная мышца) удлиняется сверх свойственного ей лимита подвижности в процессе инактивирования ее миофасциальной триггерной точки, антагонист (левая мышца, поднимающая лопатку) одно­временно укорачивается в большей сте­пени, чем ее обычная минимальная дли­на. Если в этом антагонисте находились латентные (или умеренно активные) миофасциальные триггерные точки, то в результате столь необычного укороче­ния мышцы они могут внезапно и силь­но активироваться. Больной в это время может почувствовать очень сильную, похожую на судорогу отраженную боль, исходящую из миофасциальных триггер­ных точек, расположенных в этой мыш­це, которая является антагонистом ра­нее напряженной мышцы. Эта реакция может возникать немедленно. Она мо­жет развиваться в течение 30 мин или вскоре после лечения. Отсроченная ре­акция может быть вызвана самим боль­ным, который воспользовался увеличе­нием подвижности леченой (растяну­той) мышцы и стал совершать более ак­тивные движения, заставив тем самым мышцу-антагонист (не подвергнувшую­ся лечению) занимать положение укоро­чения.

Частично активации сокращения можно избежать систематическим лече­нием мышц агонистической и антагони­стической групп, последовательно, от­дельными циклами. Реакция чаще про­исходит в мышцах-сгибателях, подоб­ных двуглавой мышце плеча, сгибателям пальцев и голени, чем в соответствую­щих им группах разгибателей указанных суставов. Лечение посредством удлине­ния грудино-ключично-сосце видной

мышцы и квадратной мышцы спины на одноименной стороне, вполне вероятно, может обусловить активирование ла­тентных миофасциальных триггерных точек в соответствующих контралате­ральных мышечных группах. Лечение подлопаточной мышцы может привести к активации миофасциальных триггер­ных точек в надостной и подостной мышцах. Иногда растягивание мускула­туры брюшной стенки вызывает судоро­гу околопозвоночных мышц.

В каких случаях можно ожидать не­удачи? Когда у больного не наступает продолжительного улучшения после применения охлаждения и растягивания сократившихся тканей и мышц (при ус­ловии, что диагноз миофасциальных триггерных точек является правильным и что мышца, вызывающая нарушение, была одной из мышц, подвергнувшихся лечению), необходимо рассмотреть сле­дующие положения.

Длительно существующие вредные факторы. Если активные миофасциаль­ные триггерные точки не были инакти­вированы после правильного примене­ния охлаждения и последующего растя­гивания мышц, следует предположить наличие одного или более длительно су­ществующих вредных факторов, являю­щихся причиной длительного существо­вания миофасциальных ТТ.

Неадекватная обработка миофасци­альной болезиеииой зоны. Если струей хладагента (аэрозоль) обрабатывают только референтную зону, на боль в ко­торой жалуется пациент, вполне вероят­но, что кожа над миофасциальной триг­герной точкой, порождающей боль, не подверглась воздействию охлаждающе­го вещества. Если миофасциальные триггерные точки, расположенные в разных мышцах, отражают боль в одну и ту же область, то охлаждение и растяги­вание лишь некоторых (но не всех) этих мышц обеспечит только частичное осво­бождение от боли.

Состояние напряжения больного. Что­бы выполнить пассивное растягивание сократившихся тканей и мышц, больной обязательно должен находиться в со­стоянии полного расслабления, добива­ясь расслабления и тех мышц, которые будут подвергнуты лечению. Нередко напряжение в постуральных мышцах бывает очень мощным, а больной дол­жен находиться в состоянии комфорт­ного полного расслабления; лишь тогда он сможет добиться расслабления тех мышц, которые будут подвергаться ле­чению.

Неудовлетворительная техника охла­ждения. Распыление хладагента из бал­лончика становится менее эффектив­ным, если струя проходит над зоной бо­лезненности либо очень быстро, либо баллончик находится слишком близко к поверхности кожи. С другой стороны, ни в коем случае нельзя проводить охла­ждение очень часто или слишком мед­ленно, поскольку в подобном случае мо­гут переохладиться подлежащие мышцы. Струю хладагента нужно направлять по ходу мышечных волокон, находящихся в состоянии максимального напряжения, соответственно дерматому, что и обу­словливает их охлаждение.

Неполные, незавершенные охлаждение и растягивание. Дополнительные циклы охлаждения и растягивания мышц с по­вторным разогревом после каждого цик­ла необходимо проводить до тех пор, пока после каждого цикла объем под­вижности увеличивается или пока не бу­дет достигнут полный объем.

Неадекватный способ растягивания. Миофасциальные триггерные точки бу­дут персистировать, если пассивное рас­тягивание мышцы осуществляется мощ­ными и резкими движениями. Сильное растягивание перед охлаждением может вызвать болезненный спазм мышцы и затруднить релаксацию.

Неполное растягивание. Остаточная напряженность существует тогда, когда мышцу растягивают меньше, чем на весь ее объем подвижности. Часто соседние мышцы также нуждаются в освобожде­нии, без которого невозможно достиже­ние полного объема подвижности обра­батываемой мышцы. Если растягивание ограничивается структурными препятст­виями, например старым переломом, остеоартритом или идиопатическим сколиозом [164], может понадобиться техника мануального рипиза.

Неудовлетворительное последующее лечение. Мышечная болезненность бу­дет намного сильнее, если кожу сразу после охлаждения не разогрели. Реци­див заболевания более вероятен, если больному не удастся посредством ак­тивных движений добиться максималь­ного увеличения объема подвижности мышцы.

Хроническое состояние. Боль возоб­новляется тогда, когда не устранены усугубляющие или длительно сущест­вующие вредные факторы, обусловли­вающие реактивацию миофасциальных триггерных точек. Однако один времен­ной фактор не является превентивным средством, используемым в качестве специфического метода терапии мио­фасциальных болезненных синдромов.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Разработано три различных подхода к инактивации активных фокусов цен­тральной миофасциальной триггерной точки с помощью иглы. Как правило, мы выполняем обкалывание ее местны­ми обезболивающими препаратами без добавления стероидов и адреналина. Простое прокалывание иглой без введе­ния каких-либо обезболивающих препа­ратов также эффективно, но после обка­лывания остается выраженная болезнен­ность в месте, куда вводили иглу. Огра­ничиться обкалыванием ботулиниче- ским токсином А можно только при особых обстоятельствах. Эффективность лечения, будь то обкалывание (инъек­ция) с введением местных обезболиваю­щих препаратов или «сухое» прокалыва­ние, зависит от механического повреж­дения и инактивации активных фокусов в местонахождении миофасциальной триггерной точки. Инактивация триг­герных точек обкалыванием ботулини- ческим токсином А определяется его особым фармакологическим воздействи­ем на концевые двигательные пла­стинки.

Важно четко уяснить, что подразуме­вается под одним обкалыванием. Число обкалываний определяется числом триг­герных точек, которые необходимо об­работать, а не дозой и числом введений раствора препарата в зону одной ТТ. В зоне расположения одной миофасци­альной триггерной точки может нахо­диться множество активных локусов, которые необходимо инактивировать, причем все они должны быть инактиви­рованы (обкалыванием или прокалыва­нием) через единственный прокол кожи концом иглы. При использовании не- миотоксичного местного обезболиваю­щего средства (именно такие средства мы и рекомендуем) или выполнении су­хого прокалывания триггерной точки, как правило, требуется многократное перемещение инъекционной иглы внут­ри каждой миофасциальной ТТ. Если применяют местное обезболивающее средство, его следует вводить в мини­мальных количествах (менее 1 мл) в ка­ждую точку внутри ТТ. При этом следу­ет руководствоваться появлением ло­кальной судорожной реакции из всех активных локусов, которые находятся в данной обкалываемой миофасциальной триггерной точке. Это гарантирует ус­пех лечения.

Некоторые клиницисты предпочита­ют вводить большие количества опас­ных миотоксичных веществ, подобных ботулиническому токсину А, или кон­центрированных местных анестетиков длительного действия в непосредствен­ной близости оси зоны болезненности, надеясь при этом попасть и в триггер­ную точку. Когда же миотоксичные ве­щества вынужденно используются для обкалывания миофасциальных триггер­ных точек, то желательно вводить их в малых количествах и непосредственно в то место, где расположены сокращен­ные узлы. Введение минимального ко­личества этих препаратов в то место, где инъекционная игла вызывала бы локальную судорожную реакцию в миофасциальной триггерной точке, оказывает меньшее повреждающее воздействие на всю мышцу и является более эффективным, чем введение большого количества пре­парата. Выявление спонтанной электри­ческой активности активного локуса при помощи ЭМГ-мониторинга пред­ставляет собой чрезвычайно информа­тивный маркер для определения места обкалывания миофасциальной триггер­ной точки.

Когда врач делает сообщение о про­ведении обкалывания триггерной точки, он обязан точно определить ту мышцу, которая была обколота, и указать, цен­тральная ТТ или ТТ в месте прикрепле­ния мышцы была обколота.

Почему нужно обкалывать?

Решение о том, мануальным спосо­бом (см. разд. 12 данной главы) или об­калыванием будут устранять миофасци­альные триггерные точки, зависит от квалификации врача. Идеально, если бы оба указанных выше способа могли использоваться в одинаковом объеме и соответственно четко определенным показаниям. Мануальные методы явля­ются неинвазивными; кроме того, па­циент может обучиться их выполнению в домашних условиях. Эти методы мо­гут использоваться, чтобы освободиться от многих миофасциальных триггерных точек, расположенных в одной мышце, или от группы миофасциальных триг­герных точек в нескольких мышцах, которые обеспечивают одну и ту же функцию. Вместе с тем мануальные способы лечения необходимо комбини­ровать с другими методами лечения, а результат не может быть полностью очевидным в течение 1—2 дней, как это бывает при обкалывании миофасциаль­ных триггерных точек, хотя для овладе­ния как искусством мануального воз­действия, так и выполнения обкалыва­ния необходимо затратить много време­ни и сил.

Мануальные методы лечения показа­ны тогда, когда миофасциальные триг­герные точки возникают остро; когда цель врача состоит в том, чтобы обучить больного эффективным способам избав­ления от боли и нарушения функции скелетно-мышечной системы; когда па­циент боится уколов; когда центральные миофасциальные триггерные точки внутри мышечного брюшка не доступны для обкалывания (поясничная и под­вздошная мышцы).

Одно правильно выполненное обка­лывание миофасциальной триггерной точки может немедленно полностью инактивировать ее, что крайне жела­тельно как для врача, так и для пациен­та. Обнаружение и последующее обка­лывание ключевых миофасциальных триггерных точек могут привести к за­мечательным клиническим результатам. Успех лечения зависит от четко постав-, ленной клинической цели, а также от точности определения местоположения миофасциальных триггерных точек и от искусства врача.

Обкалывание показано тогда, когда триггерные точки не отвечают на ману­альное воздействие; если пациент не может получить квалифицированное ле­чение с применением методов мануаль­ной терапии; когда число активных миофасциальных триггерных точек от­носительно малое, а время, отпущенное на лечение, ограничено; когда у больно­го имеются гиперурикемия и симптомы подагры. Обкалывание может быть по­лезным тогда, когда мышца по тем или иным причинам не может быть растяну­та или тогда, когда растягивание должно ограничиваться из-за чрезмерной под­вижности.

Больные, страдающие фибромиалги­ей и миофасциальными триггерными точками, более чувствительны к болез­ненным способам лечения (которые у таких больных могут привести к обрат­ным результатам), чем больные с мио­фасциальными триггерными точками, но без фибромиалгии. Больные, обла­дающие обоими состояниями, отвечали на обкалывание миофасцильной триг­герной точки, но не так успешно, как пациенты, имеющие только миофасци­альные триггерные точки [72].

Ошибочно судить об эффективности лечения миофасциальных триггерных точек с применением мануальных мето­дов или обкалывания, если практикую­щий врач не в состоянии хорошо ориен­тироваться в AND-способах, используе­мых при повторных курсах лечения мы­шечных заболеваний. Даже имеющие достаточный опыт в лечении миофасци­альных триггерных точек врачи могут испытывать трудности при выявлении их. Очень часто, когда больные предос­тавляют анамнестические данные о том, как долго и безуспешно они лечились по поводу миофасциальных триггерных точек, после тщательного опроса стано­вится ясно, что лечение назначалось без адекватного обследования на миофасци­альные триггерные точки или проводи­лось таким образом, что рассчитывать на успех было нельзя.

Что следует обкалывать?

«Сухое» прокалывание миофасциаль­ной триггерной точки также эффектив­но избавляет от симптомов, обусловлен­ных ТТ, как и обкалывание местным обезболивающим препаратом, если игла вызывает локальную судорожную реак­цию [67], которая возникает тогда, когда конец иглы неожиданно натыкается на активный локус миофасциальной триг­герной точки. И наоборот, если такая реакция не появилась, «сухое» прокалы­вание и обкалывание нетоксичным ме­стным обезболивающим препаратом в равной степени являются неэффектив­ными [67]. Болезненность после прове­дения процедуры появляется чаше, бо­лее сильная и продолжается более дли­тельное время после «сухого» прокалы­вания миофасциальной триггерной точ­ки [67].

При проведении обкалывания ис­пользуют такие препараты, как новока­ин, лидокаин, местные анестетики дли­тельного действия, изотонический рас­твор поваренной соли, адреналин, кор­тикостероиды, ботулинический токсин А. Виды «сухого» прокалывания будут рассматриваться в отдельности.

Сравнение «сухого» прокалывания с обкалыванием миофасциальных триггер­ных точек. Сравнительное изучение [67,

82] эффективности «сухого» прокалыва­ния и обкалывания миофасциальных триггерных точек показало, что «сухое» прокалывание столь же эффективно и быстро инактивирует миофасциальные триггерные точки, как и введение мест­ных обезболивающих препаратов, на­пример новокаина или лидокаина. Hong [57] изучил реакцию миофасциальных триггерных точек, расположенных в тра­пециевидной мышце, на обкалывание 0,5 % раствором лидокаина и на «сухое» прокалывание и получил практически одинаковые результаты: улучшение на­ступало сразу либо в течение 2 нед. Од­нако в интервале 2—8 ч после проведе­ния процедуры местную болезненность испытывали 42 % больных, подвергших­ся обкалыванию с раствором лидокаина, и 100 % больных, перенесших «сухое» прокалывание. Степень интенсивности болезненности, ощущаемой после «су­хого» прокалывания миофасциальных триггерных точек, была значительно вы­ше, а продолжительность ее была на­много дольше, чем после обкалывания раствором лидокаина.

Эти результаты свидетельствуют о том, что главный лечебный фактор в обоих случаях — это механический раз­рыв кончиком инъекционной иглы. Данное утверждение согласуется с пред­ставлением о том, что разрывание со­кратившихся узлов в месте миофасци­альной триггерной точки прерывает по­рочный круг энергетического кризиса и сенсибилизации близлежащих нервов.

Обкалывание миофасциальной триг­герной точки раствором новокаина. Д-р Travell рекомендовала 0,5 % раствор новокаина в физиологическом растворе поваренной соли, поскольку более вы­сокая концентрация не обеспечивала дополнительного возрастания обезболи­вающего эффекта [167]. Не отмечено ка­кого-либо вреда при использовании 1 % раствора новокаина, но и никаких пре­имуществ также не выявлено. Побочная нервная блокада длится дольше, а чем выше концентрация препарата, тем бо­лее высокой будет общая интоксикация как для обкалываемой мышцы, так и для организма в целом. Максимальное количество новокаина, которое необхо­димо ввести единовременно в организм больного, составляет 1 г [176], т. е. не более 100 мл 1 % раствора. Поскольку доза препарата на одну инъекцию со­ставляет несколько десятых миллилитра на одну миофасциальную триггерную точку, то за один сеанс лечения вводит­ся, как правило, не более 20 мл раствора местного анестетика.

При введении 0,5 % раствора ново­каина может произойти случайное вве­дение 2 мл раствора в артерию или вену, однако это не приводит к какой-либо проблеме, если используют адекватный гемостаз. Обкалывание высококонцен­трированными обезболивающими пре­паратами вблизи нервов вызывает сла- бовыраженную потерю болевой чувстви­тельности на время не более 20 мин, ко­торую пациент, если он заранее был предупрежден о том, что может про­изойти во время проведения обкалыва­ния, переносит хорошо. Подобное ут­верждение не распространяется на си­туации, когда раствор для обкалывания содержит адреналин, который никогда не рекомендуют применять для обкалы­вания миофасциальных триггерных то­чек.

Новокаин является наименее миоток- сичным препаратом среди местноане­стезирующих лекарственных веществ и чаще всего используется в практике. Бо­лезненное ощущение, которое возника­ет после блокады нервов, может поя­виться снова спустя 19 мин после введе­ния 1 % раствора новокаина и через 40 мин после введения 1 % раствора ли­докаина [36]. Новокаин обладает наи­меньшей системной (общей) токсично­стью и в повседневной практике широ­ко используется в качестве местного обезболивающего препарата [29].

Новокаин представляет собой гидро­хлорид |3-диэтиламиноэтилового эфира ларааминобензойной кислоты. Препарат быстро гидролизуется в сыворотке кро­ви благодаря воздействию новокаиновой эстеразы, превращаясь в ларааминобен- зойную кислоту и диэтиламиноэтанол [56]. Диэтиламиноэтанол является анти- аритмическим агентом, но более сла­бым, чем новокаин; кроме того, он от­носится к эффективным противосудо- рожным препаратам, поскольку судо­рожные припадки служат одним из про­явлений токсических эффектов всей мо­лекулы новокаина [56]. Другим продук­том гидролиза новокаина является па- рааминобензойная кислота, которую иногда рассматривают как член ком­плекса витаминов группы В, необходи­мого для синтеза фолиевой кислоты особыми бактериями, которые могут вырабатывать этот витамин [56]. Калие­вая соль ларааминобензойной кислоты продается под названием Potaba в каче­стве антифиброзного агента.

Многие местноанестезирующие сред­ства, включая новокаин, блокируют проводимость по нерву путем замеще­ния кальция на уровне места его свер­тывания в мембране [36]. Деполяриза­ция нервной мембраны является глав­ным условием распространения потен­циалов действия и зависит от потока ио­нов натрия через натриевые канальцы с внутренней стороны мембраны наружу. В норме перемещение ионов кальция из места его связывания способствует об­легчению потока ионов натрия через мембрану по этим каналам. Блокада этого сайта связывания ионов кальция препятствует потоку ионов натрия, ко­торый предотвращает деполяризацию и распространение потенциалов действия [29, 56].

Местноанестезирующие препараты, основанные на этом механизме, избира­тельно воздействуют на маленькие, обычно немиелинизированные волокна, а не на большие миелинизированные нервные волокна и, следовательно, бло­кируют болевые рефлекторные рецепто­ры в большей степени по сравнению с произвольным двигательным контро­лем [56]. В отличие от большинства ме­стных обезболивающих веществ новока­ин медленно всасывается со слизистых оболочек [29].

Бактериостатический препарат би­сульфит натрия, добавляемый в раствор новокаина, может оказывать раздражаю­щее действие и способствовать появле­нию боли после обкалывания. Этот эф­фект можно уменьшить, если разбавить 2 % раствора новокаина до концентра­ции 0,5 % физиологическим раствором, который меньше раздражает мышцы, чем бисульфит натрия, и к тому же об­ладает местными обезболивающими свойствами [56, 193].

Обкалывание раствором лидокаина. 1 % раствор лидокаина с успехом ис­пользуется вместо новокаина при обка­лывании миофасциальных триггерных точек. Однако с точки зрения уменьше­ния болезненности после обкалывания эффективность этих двух местноанесте­зирующих веществ экспериментально еще не изучалась.

Лидокаин является не только более длительно действующей формой ново­каина. У этих местноанестезирующих агентов разные межуточные цепи и раз­ные ароматические остатки [56]. В отли­чие от местных обезболивающих ве­ществ группы амидов лидокаин является аминоациламидом. Лидокаин более эф­фективен в нейтральном растворе; ново­каин обладает мощным потенциальным обезболивающим эффектом в щелочном растворе [36, 139). Новокаин гидролизу­ется в кровеносном русле; лидокаин вы­водится из тканей благодаря его раство­римости в жирах и первично метаболи- зируется в печени [29].

Обкалывание миофасциальных триг­герных точек изотоническим солевым раствором. Sola и Kuitert [154] лечили группу из 100 больных, страдавших мио­фасциальными триггерными точками, путем обкалывания ТТ изотоническим солевым раствором (который к тому же содержал бактериостатический агент) вместе с многократными прокалывания­ми триггерных точек кончиком инъек­ционной иглы. Результаты лечения бы­ли аналогичны таковым, полученным при обкалывании миофасциальных

триггерных точек местными обезболи­вающими препаратами. Frost и соавт. [50] провели проконтролированное

сравнение двойным слепым методом изотонического солевого раствора и длительно действующего обезболиваю­щего препарата, мепивакаина. Они осу­ществили обкалывание болезненных об­ластей мышцы, в которой были выявле­ны локальные изменения консистенции и которые могли бы вызывать боль у па­циентов (ТТ). Применив критерии мио­фасциальной триггерной точки для оп­ределения места введения иглы, он об­наружил, что физиологический солевой раствор обеспечивал равное или лучшее избавление от боли по сравнению с об­калыванием 0,5 % раствором мепива­каина (в таком же объеме), который, кроме того, токсичен для мышцы. Боль­шинство бактериостатических раство­ров, используемых для инъекиий, содер­жит по крайней мере 0,5 % бензилалко- голя в качестве бактериостатического агента, который сам обладает местными обезболивающими свойствами [56, 193].

Обкалывание кортикостероидными нренаратамн. Кортикостероидные пре­параты являются мощными противовос­палительными медикаментозными пре­паратами и потому подходят для приме­нения при состояниях, характеризую­щихся воспалительной реакцией. Пато­физиология центральной триггерной точки в зоне мышечной концевой пла­стинки включает вторичное нарушение чувствительности болевых рефлектор­ных рецепторов в ответ на местный энергетический кризис. В настоящее время клинический опыт свидетельству­ет, что нестероидные противовоспали­тельные лекарственные препараты не­эффективны в снижении нейрогенной чувствительности центральных миофас­циальных триггерных точек. Дополни­тельное введение стероидных препара­тов в данном случае, очевидно, не прив­носит каких-либо преимуществ. С дру­гой стороны, чувствительность нервов в местах напряжения тканей, вызываемо­го присутствием болевых миофасциаль­ных триггерных точек, является резуль­татом хронических механических стрес­сов, ведущих к проявлению различных аспектов воспалительной реакции, отве­чающих на лечение стероидами. Общая практика избавления от боли, обуслов­ленной энтезопатией, с помощью обка­лывания кортикостероидными препара­тами подтверждает это наблюдение.

Успех лечения по поводу миофасци­альных триггерных точек, расположен­ных в местах прикрепления мышц, в первую очередь зависит от устранения центральных триггерных точек. Однако быстрое уменьшение болезненности и раздражимости (проявления энтезопа- тии) в местах прикрепления мышц, где расположена та или иная миофасциаль­ная триггерная точка, позволяет улуч­шить самочувствие больного и, по-ви- димому, способствует снижению раздра­жимости центральных миофасциальных точек.

Несмотря на то что контролируемых исследований эффективности стероид­ной терапии, предназначенной для уст­ранения миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышц, не проводилось, сообщение Day и соавт. [42] о лечении теннисного локтя позво­ляет надеяться, что стероидная терапия является эффективной в такой ситуа­ции. Результаты этого исследования суммированы и представлены в главе 36, разделе 13.

Использовать длительно действую­щие стероиды (депозит) для обкалыва­ния миофасциальных триггерных точек не рекомендуется. Этот вид медицин­ских препаратов может благодаря своим свойствам оказать разрушающее воздей­ствие на мышечные волокна [132]. Они увеличивают опасность разрыва мышц и соединительной ткани. Стероиды про­должительного действия оказывают раз­дражающий эффект на нервы, вызывая различного рода осложнения [58]. По­вторное использование депозитных сте­роидов увеличивает опасность проявле­ния системного синдрома Кушинга.

Повторные введения кортикостероид­ных препаратов перед использованием ультразвука могут привести к атрофии кожи и подкожной жировой клетчатки, что становится поводом для восстанови­тельной хирургической операции [88].

Мнотоксичность. Новокаин и лидока- ин являются наименее миотоксичными местноанестезирующими средствами, широко использующимися при выпол­нении местного обезболивания, причем лидокаин более токсичен, чем новока­ин. Токсический эффект местных обез­боливающих препаратов, особенно дли­тельно действующих, строго зависит от концентрации препарата, вводимого в ткани. При этом снова следует подчерк­нуть, что растворы более высокой кон­центрации, чем 0,5 % раствор, вряд ли намного более эффективны при обкалы­вании миофасциальных триггерных то­чек. Растворы, концентрация которых превышает 1 %, более токсичны для мышц. Местноанестезирующие препа­раты длительного действия токсичнее, чем средства короткого действия. Адре­налин значительно повышает миоток- сичность местных анестетиков, никак не влияя на их эффективность при обкалы­вании миофасциальных триггерных то­чек.

Внутримышечное введение I % или 2 % раствора новокаина и I % раствора лидокаина крысам приводило к умерен­ной инфильтрации нейтрофилами, лим­фоцитами и макрофагами в течение по­следующих после инъекций 24—72 ч [132]. Поврежденных мышечных волокон не бы­ло, а если и были, то повреждение про­изошло случайно; такие мышечные волок­на были подвергнуты фагоцитозу. Спустя 7 дней и более никаких изменений заме­чено не было, за исключением нескольких оставшихся лейкоцитов. Периневральная инъекция местных обезболивающих пре­паратов не вызывала гистологических из­менений нервов, которые подвергались анестезии, за исключением временной воспалительной реакции, которая возник­ла в течение 24—72 ч и почти полностью прекратилась в последующие 2 нед. По­вторные внутримышечные инъекции изо­тонического солевого раствора вызывали сходную реакцию [132]. Однократные внутримышечные инъекции 2 % раствора новокаина или изотонического солевого раствора не вызывали некроза мышц [25]. Эти факты свидетельствуют о том, что ре­акция на инъекции местных обезболиваю­щих препаратов была не чем иным, как временной реакцией на попадание в орга­низм чужеродных тел.

Внутримышечные инъекции местных обезболивающих препаратов продолжи­тельного действия, подобно 0,5 % раство­ру дибукаина и 1 % раствору тетракаина, в интервале 24—48 ч вызывали умеренную инфильтрацию мышц лимфоцитами и макрофагами и иногда коагуляционный (довольно выраженный) некроз централь­но расположенной мышечной массы. Кро­ме того, в соседних мышцах наблюдали усиление инфильтрации эозинофилами с вакуолизацией, потерю поперечной ис- пещренности и некоторый фагоцитоз мы­шечных волокон (минимально выражен­ный некроз). Регенерация мышцы завер­шалась к 7-му дню.

Внутримышечные инъекции 2 % рас­твора лидокаина [13, 16, 25], кокаина [16], бупивакаина [13, 16] и мепивакаина [16] вызывали некроз мышц и главным обра­зом белых мышечных волокон [16]. Бупи- вакаин (0,5 % раствор) разрушал главным образом красные волокна мышц [16].

Спустя 4 дня после инъекции 1,5 и 2 % растворов лидокаина кроликам и мышам [24] атрофию мышц можно было выявить с трудом из-за выраженного воспалитель­ного процесса и дегенеративных измене­ний, наблюдаемых во многих мышечных волокнах, с богатой клеточной пролифе­рацией эндомизия. К 16-му дню после

инъекции реакция стихала и оставались центрально расположенные ядра мышеч­ных волокон и маленькие округлые в по­перечнике волокна с выраженной атрофи­ей, но без признаков фиброза |24]. После­дующее научное исследование показало, что повреждение в прилегающих тканях и сосудах было либо минимальным, либо вовсе отсутствовало, так что регенерация происходила очень быстро [13].

После введения 2 % раствора новокаи­на [16, 24] или 0,5 % раствора лидокаина [13, 16], кокаина [16], мепивакаина [13, 16] или прилокаина [13] повреждений мы­шечных волокон не отмечали в отличие от введения более концентрированных рас­творов. Через 48 ч после внутримышечно­го введения 3 % раствора мепивакаина от­мечался экстенсивный некроз мышцы, причиной которого служило повышение внутриклеточной концентрации свободно­го кальция.

Добавление адреналина в концентрации 1:100 000 или больше усиливало поврежде­ние мышцы, вызываемое местноанестези­рующими препаратами [14]. Некроз мыш­цы, вызванный подкожным введением 2 % раствора лидокаина с адреналином I : 50 000, завершился полной регенераци­ей в течение 16 последующих дней [14], однако после пяти последующих инъекций регенерация замедлялась, а в этой области формировались микрорубцы [15].

Через 24 ч после внутримышечной инъ­екции 0,5 мл 2 % раствора лидокаина с ад­реналином 1:100 000 в глубину икронож­ных мыши у крыс наступил тотальный некроз ткани [191]. Спустя 18 ч после вве­дения этого же препарата в грудино-клю­чично-сосцевидную мышцу человека об­ласть некроза, который распространялся в плоскости фасциальных образований, бы­ла более обширной, но повреждение было менее интенсивным, чем в более мелких мышцах у крыс. Сывороточные уровни мышечных ферментов увеличились в обе­их группах и были характерными для дест­рукции мышц [191].

Обкалывание ботулнническим токси­ном А. Ботулинический токсин А (БТА) необратимо блокирует пресинаптиче- ские холинергические нервные оконча­ния, включая окончания двигательных нервов, обеспечивающих концевые пла­стинки скелетных мышечных волокон. Интернализованный БТА предотвраща­ет экзоцитоз нейротрансмиттера ацетил- холина, который блокирует нейроген­ные сокращения некоторых мышечных волокон, опосредованные концевыми пластинками с нарушенной функцией. Скелетные мышцы, которые подверг­лись такой химической денервации, ос­тавались парализованными до тех пор, пока двигательный нерв не отрастит но­вые аксоны и не сформируется новый синаптический контакт, чтобы воссоз­дать функциональное нейромышечное соединение для каждого из пораженных мышечных волокон.

Активность ботулинического токсина А выражается в мышиных единицах. Одна единица представляет собой сред­нюю летальную дозу (LD50 для женской особи мыши Swiss-Webster массой 18— 20 г [50]) и составляет около 0,4 нг БТА [30]. Между введением токсина и появ­лением клинического эффекта проходит 24—72 ч, хотя больные могут почувство­вать его действие немедленно. Разраста­ние аксонов и реиннервация мышечных волокон несколько ограничивают кли­нический эффект действия БТА обычно в течение 2—6 мес после его введения в миофасциальную триггерную точку [23].

Ботулинический токсин А становится широко известным как эффективное средство для лечения спастичности, вы­зываемой повреждениями верхних мото­нейронов, например, при повреждениях спинного мозга, поскольку он подавляет двигательную активность пораженных концевых двигательных пластинок. Его широкое использование для лечения спастичности в настоящее время хоро­шо изучено [23].

Поскольку первичными нарушения­ми функции двигательных концевых пластинок, ассоциированными с фено­меном миофасциальной триггерной точ­ки, являются, по-видимому, экстенсив­ное высвобождение ацетилхолина, вве­дение внутрь миофасциальной триггер­ной точки какой-либо субстанции, по­добной ботулиническому токсину А, блокирующей только высвобождение ацетилхолина, можно рассматривать как особый вид инактивации миофасциаль­ной триггерной точки. По сообщению некоторых авторов [2, 30, 192], исполь­зование БТА при лечении миофасциаль­ных триггерных точек представляется довольно эффективным.

В одном рандомизированном, плацебо-

контролируемом исследовании, проведен­

ном двойным слепым методом [30], на шести субъектах сравнивали результатив­ность обкалывания миофасциальных триг­герных точек, расположенных в шейных параспинапьных мышцах и мышцах верх­него плечевого пояса. Четверо больных отметили уменьшение на 30 % выражен­ности симптомов, вызываемых миофасци­альными триггерными точками, после инъекции БТА, но не физиологического солевого раствора. Результат оценивали по визуальной аналоговой шкале, словесным описаниям интенсивности боли и неудов­летворительной пальпируемой плотности мышцы и порогам болевой чувствительно­сти в ответ на надавливание на миофасци­альную триггерную точку. Значительного ослабления симптомов не наблюдалось в течение 30 мин после инъекции препара­та, однако она была замечена спустя 1, 2, 3, 4 и 8 нед. Это согласуется с наблюдае­мой задержкой на 1—3 дня в появлении клинических эффектов. Один пациент не прореагировал ни на один препарат (БТА и физиологический раствор), у другого на­блюдался одинаковый результат при вве­дении обоих веществ. В данном исследо­вании были использованы ценные крите­рии диагностики миофасциальных триг­герных точек, но не было представлено никаких доказательств того, что инъекции действительно были сделаны именно в миофасциальные триггерные точки. Так как «сухое» прокалывание и обкалывание миофасциальных триггерных точек физио­логическим солевым раствором также ока­зались эффективными способами лечения, если выполнялись правильно, плацебо- контроль также мог обладать определен­ным терапевтическим эффектом. Это ис­следование [30] укрепляет нашу надежду на то, что ботулинический токсин А мо­жет стать мошным лечебным средством, используемым для обкалывания миофас­циальных триггерных точек.

Особенно важно при использовании ботулинического токсина А вводить его в минимальных количествах и строго в триггерную точку, поскольку БТА раз­рушает как концевые пластинки с нару­шенной функцией, так и нормальные концевые пластинки. Ottoviani и Childers [130] подчеркивали, что БТА следует вводить только в зону располо­жения концевых пластинок и рекомен­довали вводить его в места, откуда, по данным систематических специальных исследований, исходят потенциалы кон­цевых пластинок. Так как такие спои- тайные потенциалы, исходящие из кон­цевых пластинок, в значительной степе­ни коррелируют с миофасциальными триггерными точками [151], это являет­ся идеальным путем, позволяющим оп­ределить, где следует вводить ботулини- ческий токсин А для получения макси­мальной эффективности при устране­нии миофасциальной триггерной точки с минимальным риском повредить здо­ровые концевые пластинки.

Вопрос о том, являются ли вновь сформированные после денервации БТА концевые пластинки более или ме­нее чувствительными к развитию нару­шения функции на почве существова­ния миофасциальной триггерной точки, чем те концевые пластинки, которые они заместили, до сих пор остается от­крытым.

«Сухое» нрокалыванне. Обкалывание является эффективным, когда при его выполнении используют технику прока­лывания миофасциальной триггерной точки [67, 82, 98, 167). Однако Kraus [93] утверждал, что, несмотря на то, что «су­хое» прокалывание эффективно устра­няет триггерные точки, болезненность после его выполнения появляется сразу. Обращая особое внимание на этот факт, Borges [17] установил, что местные обез­боливающие препараты снимают болез­ненность в месте прокалывания (обка­лывания) миофасциальной триггерной точки, сравнивая с использованием для этих целей инъекции физиологического солевого раствора и «сухого» прокалы­вания. Hong [67] отметил, что введение лидокаина в триггерную точку снимало постинъекционную болезненность.

Lewit [98] сообщил о том, что точно определенное место «сухого» вкола иглы гарантирует положительный эффект. Он предпочитал «сухое» прокалывание мио­фасциальной триггерной точки приме­нению местных анестетиков потому, что оно позволяет точно определять все об­ласти расположения миофасциальных триггерных точек с полной гарантией их от болезненной реакции.

Многие врачи, практикующие в об­ласти акупунктуры, использовали неко­торые критерии для характеристики миофасциальных триггерных точек, что­бы точно определить месторасположе­ние акупунктурных точек, и с успехом выполняли прокалывание миофасциаль­ных триггерных точек, называя это аку­пунктурной терапией (см. гл. 2, разд. Б).

Как следует выполнять обкалывание?

До введения нренарата. Еще до введе­ния препарата в миофасциальную триг­герную точку или выполнения ее прока­лывания врач должен определить поло­жение, в котором будет находиться па­циент во время проведения процедуры, осведомиться об употреблении им вита­мина С и аспирина из-за еюзможности возникновения кровотечения, выбрать соответствующую инъекционную иглу и способ подготовки места прокола, наи­менее болезненное прокалывание кожи и ценность преинъекционных блокад.

Положение больного. При проведении сеансов обкалывания больной должен находиться в удобном для него положе­нии, что поможет избежать психогенных обмороков и падения на пол. Когда больной сидит в кресле (или, что наибо­лее опасно, когда он стоит), обкалыва­ние может быть чрезмерно рискован­ным, особенно у чувствительных лиц [155, 159]. Если больной лежит в наибо­лее комфортном для него положении, он полностью расслаблен, что в значи­тельной степени облегчает поиски мио­фасциальных триггерных точек, по­скольку напряженные пучки мышечных волокон, содержащие миофасциальные ТТ, выделятся на фоне расслабленных мышечных волокон.

Обмороки возможны у больных, склонных к беспокойству и тревоге. Ті- zes [159] наблюдал коллапс, принятый за кратковременную остановку сердца, у одного больного, находившегося во вре­мя венопункции и забора крови в поло­жении лежа. Однако кардиолог объяс­нил подобный случай, произошедший во время проведения ЭКГ, как ответ на резко выраженную синусовую брадикар- дию [155].

Витамин С и аспирин. Повышенная ломкость капилляров свидетельствует о низком содержании витамина С в сыво­ротке крови, что может привести к зна­чительным кровотечениям или кровоиз­лияниям в мышцы, которые подверга­лись обкалыванию при инактивации миофасциальных триггерных точек. Ка­пиллярное кровотечение обусловливает более длительную и выраженную по- стинъекиионную болезненность и при­водит к обширным экхимозам. Нередко встречающейся причиной усиления кро­вотечения вследствие дефицита витами­на С является курение табака. При зна­чительной нехватке в организме челове­ка витамина С показано лечение повы­шенными его дозами в течение недели. Перед обкалыванием миофасциальных триггерных точек рекомендуется назна­чать витамин С в дозе 500 мг 3 раза в день в течение трех дней. В разделе 12 данной главы было показано значение витамина С для курильщиков табака.

В случае ежедневного приема аспири­на риск развития кровотечения возрас­тает. Поэтому в течение трех дней до выполнения обкалывания или прокалы­вания миофасциальных триггерных то­чек принимать аспирин не рекоменду­ется.

Выбор иглы. При использовании всех рекомендуемых способов обкалывания, на которых мы останавливались, длина инъекционной иглы обязательно должна быть достаточной, чтобы достичь сокра­щенного узла, расположенного в мио­фасциальной триггерной точке, и разру­шить его. Выбор диаметра иглы пред­ставляет собой определенную проблему для неискушенных практикующих вра­чей и операторов, поскольку для пра­вильного решения необходимы опыт и искусство выполнения процедуры обка­лывания или прокалывания миофасци­альных ТТ, особенно если она произво­дится в области грудной клетки, где воз­можным осложнением может быть пневмоторакс. В подобных случаях от врача требуются отточенная техника и максимальный контроль за состоянием больного как при выполнении процеду­ры, так и после ее завершения.

В табл. 3.5 приведены величины диа­метра кончика иглы в миллиметрах (метрическая система) и величина ка­нюли иглы (английская система). Если игла 22-го размера и большого диамет­ра, риск, что она согнется в тканях, ми­нимален. Кроме того, обеспечиваются более точное чувство текстуры тканей, которые пенетрируют кончиком иглы, и большая тактильная обратная связь при проколе иглой плотных тканей. С дру­

гой стороны, наиболее тонкие иглы 27- го размера (размер акупунктурной иглы) вызывают меньшее повреждение тканей при каждом проколе и являются более подходящими для быстрого вставления и медленного извлечения из тканей [68].

Наиболее удобна и чаще всего ис­пользуется в повседневной практике при прокалывании поверхностно лежа­щих мышц игла 22-го размера (калиб­ра), 3,8 см (1,5 дюйма). У больных с по­вышенной болевой чувствительностью игла 25-го калибра, 3,8 см (1,5 дюйма) может вызывать меньший дискомфорт, но не будет обеспечивать четкое «чувст­во» структур, прокалываемых этой иг­лой; кроме того, наиболее велик риск ее искривления при контакте с тугими со­кращенными узлами. Если главную про­блему представляют ломкость капилля­ров и последующее кровотечение, а об­ширный экхимоз крайне нежелателен, целесообразно использовать тонкую иг­лу 25-го калибра. Легче всего деформи­руется игла 27-го калибра, 3,8 см (1,5 дюйма); кончик такой иглы скорее согнется, наткнувшись на сокращенный узел, при этом обратная связь будет ми­нимальной, что затруднит тщательное проведение маневра обкалывания мио­фасциальных ТТ.

При обработке толстых подкожно ле­жащих мышц, например большой яго­дичной мышцы или параспинальных мышц у нетучных пациентов, необходи­ма игла 21-го калибра, 5 см (2 дюйма). Инъекционная игла для обкалывания миофасциальной триггерной точки должна быть достаточно длинной, чтобы процедуру можно было проводить иг­лой, не надевая ее на шприц.

Игла 21-го калибра, 6,4 см (2,5 дюй­ма) имеет длину, позволяющую достичь миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в наиболее глубоко зало­женных мышцах, например в большой ягодичной мышце и квадратной мышце поясницы, и может быть использована в качестве подкожной (гиподермальной) иг­лы. Однако для инактивации миофасци­альных триггерных точек, расположен­ных в таких глубоких мышцах у тучных пациентов, может потребоваться инъек­ционная игла длиной 8,9 см (3,5 дюй­ма). Наибольшая длина у спинальной иг­лы (но не у подкожной) 22-го калибра. Спинальная игла не столь эффективна для обкалывания миофасциальных триг­герных точек, как подкожная. Во-пер­вых, она чрезмерно изгибаема; во-вто­рых, ее кончик имеет форму бриллиан­та, поэтому, проходя по тканям, игла скорее отталкивает триггерные точки в сторону, нежели прокалывает их. Наи­более удобной для выполнения обсуж­даемых процедур могла бы стать под­кожная (гиподермальная) игла длиной 8,9 см (3,5 дюйма), пригодная для сте­рилизации. Способ вкалывания иглы путем надавливания на кожу, который будет рассмотрен ниже, может решить эту проблему с помощью иглы 6,4 см (2,5 дюйма). Если вдавливание кожи не обеспечивает адекватную безопасную пенетраиию, а стерилизация гиподерми- ческих игл невозможна, тогда может по­требоваться альтернативный мануаль­ный метод лечения (см. разд. 12).

Подготовка кожи. Процедуру необхо­димо выполнять с соблюдением правил асептики и антисептики, проведя тща­тельную подготовку кожи имеющимися в распоряжении антисептическими средствами, не осуществляя проколов в области, подозрительной на местную инфекцию, пользуясь стерилизованны­ми шприцами и иглами.

Безболезненное проникновение через кожу. Некоторые пациенты очень боят­ся уколов и не переносят боли, возни­кающей при прокалывании кожных по­кровов. Что касается детей, то подав­ляющее их большинство пугаются одно­го только вида инъекционной иглы, что создает преграду для установления пра­вильных взаимоотношений между ними и лечащим врачом [166, 169). Многие больные считают острую боль от укола кожи кончиком иглы более непереноси­мой, чем глубокую, ноющую боль, за­частую довольно сильную), возникаю­щую в момент контакта иглы с миофас­циальной триггерной точкой. Кожную боль можно ослабить, применив анесте­зию охлаждением (применение хлада­гента, см. ниже), однако страх у таких пациентов преодолеть невозможно.

В таких случаях больного следует ус­покоить и убедить в том, что пенетрация кончиком иглы поверхности кожи будет почти безболезненной. Подтверждением этого может служить распыление хлад­агента, например, над двуглавой мыш­цей плеча больного, введение иглы в его тело, но только после того, как больному будет разъяснен механизм действия ох­лаждающего агента. Использование в таких случаях хладагента крайне жела­тельно, потому что это действительно эффективное средство, позволяющее больному преодолевать страх перед про­ведением обкалывания или прокалыва­ния болезненных миофасциальных триггерных точек.

Чаще же в повседневной практике болезненность от укола кончиком иглы маскируют сильными отвлекающими стимулами, например, растянув, ущип­нув кожу рядом с местом предполагае­мого укола, похлопав по ней именно в тот момент, когда делаются прокол иг­лой и проведение ее в глубь тканей; это требует высокой степени координиро­ванности движений рук оператора и большого искусства. В этом отношении временной фактор является главным.

У взрослых лиц воздействие хладаген­том вызывает анестезию охлаждением [92, 166, 186], которая эффективно бло­кирует проводимость по нерву при сни­жении температуры кожи до 10 “С (52 °F). После тщательно выполненной дезинфекции кожи спиртом нужно рас­пылить хладагент примерно с расстоя­ния 45 см (18 дюймов) в течение 5—6 с, а затем, после того как распыление пре­кращено, а кожа стала сухой на ощупь, быстро ввести иглу [166, 186).

Дети младшего возраста могут испу­гаться удара холодной струей аэрозоля, поэтому в подобных случаях следует пользоваться мягким хлопчатобумаж­ным мячиком, смачивая его охлаждаю­щей жидкостью. Влажный мячик нужно недолго (в течение 10 с) придерживать над поверхностью кожи ребенка, а по­том удалить. Немедленно после высыха­ния кожи провести иглу можно практи­чески безболезненно [186).

Три менее надежных, но более удоб­ных способа, которые можно комбини­ровать друг с другом: (1) очень быстро ввести иглу через кожу резким движени­ем кисти; (2) так сильно надавить на ко­жу, что напряжение в результате проко­ла иглой почти не будет ощущаться (это можно сделать, если сильно нажать дву­мя пальцами на кожу и ввести иглу ме­жду ними); (3) увеличить натяжение ко­жи, захватив складку кожи большим и остальными пальцами, и ввести иглу че­рез туго натянутую складку. Два послед­них способа рекомендуются только для первого прокола свежими иглами, кото­рые еще не вкалывали в кожу больного, поскольку велик риск случайно уколоть палец врача.

Когда кожа больного очищена тампо­ном, смоченным в спирте, она еше не­которое время остается влажной. Если вкалывать иглу через влажную от спирта кожу, может возникнуть ощущение ноющего покалывания, поскольку на игле некоторое количество спирта попа­дает в кожу. Этого можно избежать, ес­ли подождать, пока спирт на поверхно­сти кожи полностью не высохнет, или смыть спирт струей охлаждающего аэро­золя (хладагент), поскольку последний стерилен и быстро испаряется с поверх­ности, обработанной спиртом. Охлаж­дающий аэрозоль испаряется быстрее, чем спирт. Какой именно технический прием введения иглы используется в дальнейшем, уже не столь важно. Гораз­до важнее уверенность пациента в том, что врач заботится о нем и знает, как сделать процедуру менее болезненной.

Еше до введения иглы больного необ­ходимо предупредить о том, что при контакте кончика иглы с миофасциаль­ной триггерной точкой возможны вспышка отраженной боли и, вполне ве­роятно, судорожная реакция. Больного следует просить о том, чтобы он заметил то место, где появится боль, и затем подробно описал ее характер. Таким об­разом, врач берет на себя оценку отра­женной боли, а пациент должен осоз­нать взаимосвязь между испытываемой болью и миофасциальной триггерной точкой, расположенной в данной мыш­це. Это еше более убедит врача и боль­ного в необходимости инактивации этой ТТ. Осознав это, пациент с воодушевле­нием воспринимает довольно болезнен­ную процедуру обкалывания в качестве предвестника избавления от боли, му­чавшей его в течение долгого времени.

Блокада до обкалывания триггерной точки. В настоящее время убедительно доказано, что даже кратковременное ощущение сильной боли может обусло­вить длительно существующие невроло­гические изменения в спинном мозге, усиливающие вызвавшую их боль. Па­циентам, чрезмерно чувствительным к боли, или тем, кому боль, возникающая при контакте кончика иглы с миофас­циальной триггерной точкой, кажется непереносимой, показана блокада нерв­ных окончаний, выполняемая до прове­дения инактивации ТТ. Это новая про­цедура, и выполнять ее надо с особой осторожностью. Она подробно описана Fischer [46], предложившим два метода. Один подразумевает диффузную ин­фильтрацию местноанестезирующим препаратом области проксимальнеє точ­ки, которая будет обкалываться, а дру­гой подразумевает глубокую инфильтра­цию местным анестетиком зоны распо­ложения ТТ перед прокалыванием каж­дой отдельной точки. Важно и то, что для проведения инфильтрационной бло­кады используют 0,5 % раствор ново­каина, который обладает наименее вы­раженной миотоксичностью, относи­тельной безопасностью при случайном попадании в кровеносные сосуды и

обеспечивает более быстрое восстанов­ление нормальной функции нервов.

Аккуратность техники исполнения. Несмотря на существование многих аль­тернативных способов обкалывания миофасциальных триггерных точек, в первом издании данного тома мы косну­лись лишь одной. Она представляет со­бой базисный способ, используемый для устранения центральных миофасциаль­ных триггерных точек в любой мышце, которую можно достать инъекционной иглой.

Рис. 3.15. Поперечное схематическое изо­бражение выполнения поверхностной паль­пации для выявления и удержания триггер­ной точки (темно-красное пятно), подлежа­щей обкалыванию.

а и б—использование альтернативного на­давливания между кончиками двух пальцев, чтобы подтвердить месторасположение про­щупываемого узла в триггерной точке; в— показано положение триггерной точки на се­редине расстояния между пальцами, чтобы предотвратить ее выскальзывание в одну сторону во время проведения обкалывания.

Обнаружение месторасположения миофасциальной триггерной точки. Об­наружение месторасположения миофас­циальной триггерной точки основано главным образом на ощущении самого врача и информации, получаемой от больного, а также на визуальном наблю­дении локальной судорожной реакции. Миофасциальная триггерная точка оп­ределяется при осторожной пальпации уплотненного пучка, проходящего в мышце, затем на уровне более плотного узла в этом тяже и, наконец, в месте сильной болезненности этого узла. Бо­лезненный при надавливании участок в уплотненном узле (миофасциальная триггерная точка) — наиболее чувстви­тельное место для выявления локальной судорожной реакции, вызываемой щип­ковой пальпацией или проникновением кончика иглы.

Три метода пальпации (поверхност­ная, пинцетная и глубокая) полностью описаны в разделе 9 данной главы «Ру­ководства» под заголовком «Пальпируе­мый болезненный узел и уплотненный пучок мышечных волокон». Чем более точно определено месторасположение миофасциальной триггерной точки, тем более успешным будет ее обкалывание.

Если поверхностная пальпация про­водится с целью обнаружения миофас­циальных триггерных точек, которые могут считаться подходящими для обка­лывания, следует точно определить их расположение, например, путем «прока­тывания» напряженного узла миофасци­альной триггерной точки вперед и назад между пальцами (рис. 3.15, а,б). Триг­герную точку можно зафиксировать, прижав на середине расстояния между кончиками пальцев врача (см. рис. 3.15, в). Это определяет плоскость, проходя-

щую через миофасциальную триггерную точку перпендикулярно поверхности ко­жи. Затем кончик иглы следует устано­вить на середине расстояния между кон­чиками пальцев врача строго в этой плоскости и под некоторым углом вве­сти на необходимую глубину для того, чтобы достичь миофасциальной триг­герной точки.

Если для обнаружения напряженного узла и его миофасциальной триггерной точки используется пинцетная пальпа­ция, то степень натяжения, приходяще­гося на мышечные волокна, может оп­ределяться по тому расстоянию, на ко­торое мышца «отрывается» от подлежа­щих тканей. Туго напряженный узел оп­ределяют свертыванием в трубочку по­следовательных участков ткани в преде­лах уплотненного пучка (см. рис. 3.8). Этот узел располагается в зоне концевой пластинки и ближе к центру мышечных волокон. Для выполнения процедуры обкалывания миофасциальную триггер­ную точку прочно захватывают и удер­живают между большим и остальными пальцами кисти. Более подробное опи­сание этого метода применительно к круглой малой мышце можно найти в главе 23, разделе 13.

При выполнении глубокой пальпации с целью обнаружения миофасциальной триггерной точки необходимо обратить особое внимание на положение пальцев кисти врача на поверхности кожи и точ­ное направление максимально выражен­ной болезненности при надавливании. Затем иглу вкалывают точно в то место, где находился кончик пальца врача, и направляют строго в направлении мак­симальной болезненности.

При обкалывании центральных мио­фасциальных триггерных точек с приме­нением любого из трех рассмотренных выше методов пальпации мышечные во­локна уплотненного пучка подвергают достаточному растягиванию, чтобы пол­ностью расслабить мышцу, но растяги­вание ни в коем случае не должно вы­зывать дополнительной боли. Такая сте­пень натяжения необходима, чтобы удержать миофасциальную триггерную точку в этом положении. Если мышца находится в расслабленном состоянии, плотные сокращенные узлы, располо­женные в миофасциальной триггерной точке, имеют тенденцию соскальзывать в одну сторону, подобно тугой вене, ко­гда коней иглы неожиданно наталкива­ется на ее стенку.

Чтобы выполнить обкалывание цен­тральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в поверхностных слоях мышцы, примыкающих к коже, кончик иглы нужно подвести очень точ­но к миофасциальной триггерной точке, пальцем определяя месторасположение болезненного узла, а затем, после введе­ния иглы под кожу, надавливая напро­тив пальца через кожу, аккуратно лока­лизовать миофасциальную триггерную точку. Наконец, кончик иглы продвига­ют внутрь миофасциальной триггерной точки с помощью «тактильного наблю­дения», обеспеченного одновременной пальпацией иглы и миофасциальной триггерной точки.

Такая же техника выполнения приме­няется для обкалывания миофасциаль­ных триггерных точек при использова­нии пинцетной пальпации. Местонахо­ждение кончика иглы и миофасциаль­ной триггерной точки можно опреде­лить с помощью пальпации, когда кон­чик иглы достигает кожи после пенетра- ции массы мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления, обнаруживают по точкам выраженной болезненности при надавливании и по некоторому уплотнению в области этих мышечных прикреплений. Конец мы­шечной сократительной ткани и струк­тур, к которым мышца прикрепляется, обнаруживается с помощью пальпации, а мышечную ткань исследуют, чтобы определить, какой из уплотненных пуч­ков направляется в область болезненно­сти. Затем эту область обкалывают мест­ноанестезирующим препаратом.

Для того чтобы выявить относитель­ные преимущества «сухого» прокалыва­ния миофасциальной триггерной точки или обкалывания зоны энтезопатии фи­зиологическим солевым раствором, ме­стноанестезирующими препаратами или кортикостероидами, необходимы даль­нейшие контролируемые исследования. Оснований для обкалывания миофасци­альных триггерных точек, расположен­ных в местах прикрепления мышц, бо- тулиническим токсином А нет.

Рис. 3.16. Схематическое изображение (вид сверху) поверхностного обкалыввния облас­ти триггерной точки (темно-красные точки) в прощупываемом уплотненном пучке {рас­положенные близко друг к другу черные ли­нии).

в— игла вводится на значительном расстоя­нии от пальцев, придавливающих триггер­ную точку, так, чтобы она не соскользнула кнаружи от кончика иглы. Пунктирная внеш­няя линия изображает дополнительное зон­дирование для выявления триггерных точек в непосредственной близости от обкалывае­мой. Врач надавливает пальцами вниз и кпе­реди, чтобы поддержать давление тканей для сохранения гемостаза; б—иглу вводят навстречу кончикам пальцев, которые ока­зывают одинаковое давление на подлежа­щие ткани. Благодаря дополнительному зон­дированию кончиком инъекционной иглы удается обнаружить близлежащие триггер­ные точки.

Гемостаз. При обкалывании миофас­циальных триггерных точек врач работа­ет одновременно обеими руками. Одной рукой он удерживает и направляет инъ­екционную иглу и контролирует ход поршня шприца, используемого для инъекций. Другой пальпирующей рукой постоянно поддерживает ткани, предо­храняя их от возможного кровотечения, и фиксирует триггерную точку, чтобы облегчить прокалывание ее иглой. Этой же рукой врач должен почувствовать проявление локальной судорожной ре­акции во время воздействия иглой на напряженный узел или обкалываемую миофасциальную триггерную точку. Особое внимание при выполнении про­цедуры обкалывания должно уделяться гемостазу [193]. Местное кровотечение раздражающе действует на мышцы, вы­зывает сильную послеинъекпионную бо­лезненность и может привести к обшир­ному экхимозу. Экхимоза можно избе­жать; если же он произошел, только время (при содействии ультразвукового лечения, если не вводили стероиды) спо­собно ликвидировать его.

Чтобы предотвратить кровотечение, в частности подкожное кровотечение, ко­гда игла проникла в оперируемую об­ласть, пальцы пальпирующей кисти должны быть расставлены в стороны, поддерживая натяжение кожи (рис. 3.16, а). Кроме того, во время обкалывания пальцы должны оказывать давление во­круг кончика иглы, чтобы обеспечить гемостаз в более глубоких тканях. При изменениях угла наклона иглы изменя­ют и направленность такого надавлива­ния пальцами на оперируемую область. Надавливание следует осуществлять во время выполнения всей процедуры. Когда иглу извлекают из тканей, один палец скользит по курсу следования извлекае­мой иглы и сразу же придавливает то место, где находилась игла. Если значи­тельное кровотечение все же возникло, это место нужно сильно прижать и при­ложить пакет со льдом, а больного пре­дупредить о возможности появления кровоподтека.

(достать эту ТТ иным способом не представ­ляется возможным). (Авторы выражают бла­годарность С. Z. Hong, М. D., предложивше­му эту методику.)

Триггерная точка

Рис. 3.17. Сильное надавливание пальцем около кончика иглы необходимо, чтобы вда­вить кожу и подкожную жировую клетчатку и дать возможность кончику иглы достать до триггерной точки, расположенной в мышце

Прокалывание миофасциальной триг­герной точки. Прежде всего вслепую об­следовать зону диффузной болезненно­сти, где нет пальпируемых уплотненных пучков мышечных волокон или мест прикрепления мышцы, нецелесообраз­но. Это, скорее всего, зона отраженной боли, а не место расположения миофас­циальной триггерной точки. Введение

местноанестезирующего вещества в зону отраженной боли может обеспечить лишь временное снижение интенсивно­сти боли, но не устранить причину ее возникновения.

Важность установления различия ме­жду центральными миофасциальными триггерными точками (расположенными в центральной части мышечного брюш­ка) и триггерными точками в местах при­крепления мышц во время выполнения обкалывания была показана и проиллю­стрирована Fischer [40] (см. рис. 3.19).

Точность, требуемая для того, чтобы проколоть миофасциальную триггерную точку инъекционной иглой, достигается только через настойчивую практику. От­сюда возникает вопрос: «А как хорошо Вы сами себя чувствуете во время вено­пункции?». Иногда миофасциальная триггерная точка ощущается, словно ту­гая, напряженная вена, которая изгиба­ется, скручивается и ускользает в сторо­ны от кончика иглы, поэтому ее следует прочно удерживать пальцами пальпи­рующей руки. Если применяют поверх­ностную пальпацию, как это показано на рис. 3.15, в и рис. 3.16, а,б, иглу вставляют между пальцами так, чтобы пальцы захватывали место, где распола­гается искомая миофасциальная триг­герная точка. Инъекционная игла про­калывает кожу на расстоянии 1—2 см от месторасположения миофасциальной триггерной точки; кончик иглы распо­ложен приблизительно под углом 30° к поверхности кожи. Необходимо создать адекватное натяжение мышц, что позво­лит более свободно пенетрировать мио­фасциальную триггерную точку. Кончик иглы должен исследовать глубокие и по­верхностные мышечные волокна. Шприц с обезболивающим веществом должен прочно удерживаться между пальцами кисти, выполняющей укол, а I палец обязательно должен надавливать на плунжер (поршень), как это изобра­жено на всех рисунках в данном томе «Руководства». Давление, создаваемое путем нажатия на поршень подушечкой большого пальца кисти, позволяет вве­сти очень маленькое количество 0,5 % раствора новокаина во время прохожде­ния инъекционной иглы внутри мыш­цы, чтобы в момент внезапного контак­та кончика иглы и активного локуса миофасциальной триггерной точки па­циент не ощутил боли.

Не следует вводить иглу в центр туго напряженного узла, где игла может сло­маться или соскочить. Продвижение иг­лы более глубоко в место пенетрации иногда наблюдается при смещении ко­жи и подкожной клетчатки в стороны от иглы нежными движениями пальцев так, как это показано на рис. 3.17.

При контакте с уплотненным сокра­щенным узлом, расположенным в мио­фасциальной триггерной точке, у врача возникает ощущение, как если бы кон­чик инъекционной иглы неожиданно натолкнулся на тугой резиновый мячик, который трудно проколоть и который соскальзывает или «уворачивается» в сторону, как это было показано Gold и Travell ранее [54]. Используя инъекци­онную иглу в качестве зонда или щупа, миофасциальную триггерную точку можно почувствовать, как плотный мя­чик диаметром 2—3 мм, который трудно проколоть иглой [93]. Иногда при кон­такте миофасциальной триггерной точ­ки с кончиком иглы возникает ощуще­ние, похожее на чувство проваливания. Стабилизировать миофасциальную триг­герную точку на месте, чтобы точнее проколоть ее, особенно когда речь идет о глубоко заложенных точках, которые не могут быть фиксированы с помощью пальпации, помогает адекватное натя­жение мышцы.

Если локальная судорожная реакция и отраженная боль вызываются из мио­фасциальной триггерной точки еще до выполнения обкалывания, тогда оба яв­ления в обязательном порядке должны наблюдаться при прокалывании мио­фасциальной триггерной точки. Hong [67] показал, что если при прокалыва­нии миофасциальной триггерной точки возникает локальная судорожная реак­ция, подобное обкалывание более веро­ятно приведет к последующему освобо­ждению от боли, чем прокалывание, ко­торое не вызовет локальной судорожной реакции. После эффективного прокалы­вания многие характеристики миофас­циальной триггерной точки: локальная судорожная реакция, вызываемая отра­женная боль, точечная болезненность при надавливании — исчезают [17, 83], туго натянутый пучок расслабляется, и его больше нельзя различить при паль­пации.

Если же локальная судорожная реак­ция или болезненный ответ сохраняют­ся, может потребоваться введение до­полнительного количества (0,1—0,2 мл) раствора новокаина, чтобы уменьшить постинъекционную болезненность. Па­циент обычно в состоянии описать точ­ное распределение отраженной боли.

вызванной контактом кончика инъекци­онной иглы с активным локусом мио­фасциальной триггерной точки, но только в том случае, если предваритель­но его просили обратить внимание на это.

Иногда скопление миофасциальных триггерных точек, каждая из которых находится в своем уплотненном пучке мышечных волокон, располагается в од­ной части мышцы. Это очень часто уда­ется установить при первичной пальпа­ции пораженной мышцы на наличие миофасциальных триггерных точек. Ко­гда одна из таких миофасциальных триггерных точек инактивируется, эта область становится раздраженной [54] и имеет вид опахала [17] или замкнутого круга [93] (см. рис. 3.16, б). После каж­дого зондирующего движения кончик иглы следует слегка подать назад в под­кожную клетчатку и несколько изме­нить направление следующего движе­ния. Когда пробное зондирование сфе­рической области завершено, это место пальпируют для обнаружения оставших­ся пятен болезненности. При обнаруже­нии такого пятна его точно локализуют пальцами кисти и обкалывают. Все бо­лезненные участки должны быть унич­тожены до извлечения иглы через кожу [185].

Способ Hong. Hong [68] представил два способа обкалывания: первый — безопасный путь удержания шприца, второй — выполнение обкалывания триггерной точки.

Рис. 3.18. Обкалывание триггер­ных точек, используя такой способ удержания шприца в руке, снижа­ет риск случайного проникновения иглы дальше, чем это необходи­мо, если больной внезапно совер­шит неожиданное рефлекторное движение. Рисунок с оригиналь­ной фотографии, любезно предо­ставленной John Hong, М. D., впервые описавшим этот способ. (Из Hong С. Z. Myofascial trigger point injection. Crin. Rev. Phys. Med. Rehabil. 5:203—217,1993.)

Удержание шприца. Если при обкалы­вании миофасциальных триггерных то­чек возникает опасение, что больной может совершить неожиданное внезап­ное движение, например, при испуге или страхе, сморкании или кашле, Hong [66, 68] рекомендует более безопасный способ удержания шприца, чем обыч­ный способ. Его предложение гаранти­рует, что шприц будет двигаться вместе с больным, игла случайно не попадет в другую ткань, а палец, надавливающий на поршень шприца, будет двигаться вместе со шприцем, что предотвратит случайный укол. Кисть руки, которая удерживает шприц, должна прочно по­коиться на теле больного (рис. 3.18). Шприц удерживается между большим и остальными пальцами кисти врача, а поршень надавливается указательным пальцем. Этот способ является особенно ценным, когда производят обкалывание миофасциальных триггерных точек, рас­положенных в верхней части тела, на­пример над проекцией легких, или в том случае, если кончик иглы направля­ют в сторону крупной артерии или нерва.

Быстрый способ. Hong [68] описал свой способ обкалывания миофасци­альной триггерной точки (способ «бы­строго введения и быстрого выведения иглы»), которая была точно выявлена с помощью пальпации. Так, пальпирую­щий палец должен устанавливаться над уплотненным пучком, чтобы напра­вить кончик иглы непосредственно в миофасциальную триггерную точку. Шприц должен удерживаться кистью другой руки. Тонкой (27-го калибра) иглой, достаточно длинной, чтобы про­никнуть в глубину подкожной ткани, проверяют мышечные волокна триггер­ной точки посредством многократных уколов.

Инъекционную иглу следует продви­гать быстро как «внутрь», так и «нару­жу». Hong усовершенствовал технику выполнения предложенного способа проведения инъекционной иглы и на­глядно ее описал. В настоящее время интервал между введениями иглы со­ставляет у него не более 2—3 с [70]. Пауза после каждого введения позволя­ет проанализировать текстуру тканей, через которые следует инъекционная иг­ла и где она меняет направление, вы­явить локальную судорожную реакцию и немедленно инъецировать местноане­стезирующий препарат по ходу движе­ния иглы при ее обнаружении.

Иглу вставляют достаточно глубоко, чтобы проколоть уплотненный пучок (вместе с миофасциальной триггерной точкой) в искомом районе, а затем сме­щают назад в слой подкожной жировой клетчатки (ткани), но не выводят из ко­жи. Каплю 0,5 % раствора новокаина (или лидокаина) вводят внутрь уплот­ненного пучка после возникновения ка­ждой локальной судорожной реакции, которая определяется по движению кон­чика инъекционной иглы (в сторону от кисти, удерживающей шприц). Далее «включают» сокращение мышцы с по­мощью пальпации уплотненного пучка и следят за распространением возник­шего судорожного движения. Местно­анестезирующее вещество следует вво­дить лишь в том случае, если при введе­нии иглы возникает локальная судорож­ная реакция.

Этот быстрый способ позволяет избе­жать повреждения мышечных волокон в месте, откуда исходит локальная судо­рожная реакция. При проведении науч­ных исследований сложилось четкое впечатление о том, что локальная судо­рожная реакция чаще возникает при очень быстром перемещении инъекци­онной иглы по сравнению с ее медлен­ным введением и продвижением. Если вводить инъекционную иглу быстро, то создаваемый ею под кожей канал всегда прямой и игла реже искривляется при наталкивании ее конца на плотный со­кращенный узел. Поэтому при выполне­нии способа с быстрым введением и бы­стрым извлечением инъекционной иглы удобно использовать тонкие акупунк­турные иглы. Для того чтобы освоить технику быстрого введения и быстрого удаления инъекционной иглы при про­ведении обкалывания триггерных точек, врачу может потребоваться довольно длительное время (68).

«Сухое» прокалывание миофасциаль­ной триггерной точки. Как было отмече­но выше, получены убедительные экс­периментальные свидетельства того, что «сухое» прокалывание триггерной точки столь же эффективно позволяет инакти­вировать ТТ и освободиться от боли, как и обкалывание с применением мест­ноанестезирующих препаратов (напри­мер, лидокаина). Однако больные, пере­несшие «сухое» прокалывание, чаще ис­пытывают болезненность после прове­дения такой процедуры; кроме того, эта болезненность гораздо сильнее и ощу­щается в течение более продолжитель­ного периода времени [67).

Многие практикующие врачи, сво­бодно владеющие обоими методами: акупунктурой и обнаружением миофас­циальных триггерных точек,— полагают, что акупунктурные иглы весьма эффек­тивны для обкалывания миофасциаль­ных триггерных точек. Некоторые спе­циалисты в случае необходимости при­бегают к высокочастотной гальваниче­ской стимуляции в качестве дополни­тельной формы терапии [60).

Gunn [61) рекомендует определять миофасциальные триггерные точки по пятнистой болезненности в области прощупываемого уплотненного пучка, а затем применять акупунктурный способ. Он первым идентифицировал миофас­циальную триггерную точку как участок болезненности при надавливании в зоне уплотненного пучка мышечных воло­кон, а затем установил истинное место­расположение болезненной точки кожи, через которую следует выполнять прове­дение акупунктурной иглы, используя дермометр (искатель точек, или детек­тор кожного сопротивления). После этого он ввел иглу через ту точку на ко­же и подвел ее к болезненной миофас­циальной триггерной точке, при проко­ле которой он ощутил на кончике иглы некий «захват», обычно сопровождаю­щийся появлением ноющей боли в мо­мент проникновения иглы в ТТ. Как правило, возникает и локальная судо­рожная реакция. Такой способ обкалы­вания миофасциальной триггерной точ­ки Gunn назвал «внутримышечной сти­муляцией» [61).

Особые предосторожности

Противопоказания к обкалыванию миофасциальных триггерных точек. 1.

Больные получают антикоагуляционную терапию. 2. Больной принимал аспирин за 3 дня до обкалывания. 3. Курильщи­кам обкалывание выполняют лишь в том случае, если они прекратили куре­ние и получали по крайней мере по 500 мг витамина С хотя бы в течение 3 дней до проведения обкалывания. 4. Больные испытывают страх перед уколами.

Предупреждение. 1. Никогда не наце­ливайте кончик иглы на межреберные промежутки во избежание такого серь­езного осложнения, как пневмоторакс. Исключение составляет обкалывание межреберных мышц, что необходимо выполнять с предельной осторожно­стью! Больной может чихнуть, непроиз­вольно дернуться, а врач сам при этом может испугаться. Д-р Travell рассказы­вала своим ученикам, что при проколе плевры больной ощущает соленый вкус во рту. Когда прокалывается висцераль­ная плевра легкого и в плевральную по­лость начинает поступать воздух, появ­ляются классические симптомы пневмо­торакса: внезапно начавшаяся одышка, кашель, сильная боль в груди, а иногда и коллапс.

2. Инъекционная игла может дефор­мироваться и даже сломаться в том мес­те, где она присоединяется к втулке шприца. Иглу не следует слишком плот­но насаживать на втулку, чтобы в чрез­вычайной ситуации она не отломилась от втулки и не исчезла под кожей. Уда­ление иглы в подобных случаях — дли­тельный процесс, нарушающий ход про­цедуры обкалывания. Необходимо ис­пользовать достаточно длинную иглу, кожу в месте прокола следует макси­мально растягивать — так, чтобы часть иглы выступала над поверхностью кожи. Способ растяжения кожи путем смеше­ния подкожной жировой клетчатки ме­жду кончиками пальцев и с обеих сто­рон от проекции тела иглы показан на рис. 3.17.

3. При определении месторасположе­ния кончика иглы при обкалывании мио­фасциальной триггерной точки можно ошибиться, если используется тонкая и длинная инъекционная игла. Поэтому важно вводить иглу прямо, избегая лю­бого надавливания сбоку, чтобы тело иглы не изгибалось. В противном случае может произойти смешение иглы на не­сколько миллиметров в сторону, что за­труднит попадание иглы непосредствен­но в миофасциальную триггерную точку.

4. Иглы с заусенцами на кончике ис­пользовать нельзя. При наталкивании такой иглы на кость кончик скручивает­ся в виде «рыболовного крючка» и начи­нает травмировать окружающие ткани, вызывая кровотечение. Испорченную иглу следует немедленно заменить! Осо­бенно внимательно к выбору иглы сле­дует подходить при выполнении обка­лывания триггерных точек, например, в лестничной мышце, в непосредственной близости от которой пролегают важные нервные стволы.

Сколько обкалываний можно выполнить?

Обратите внимание на определение «одной инъекции», данное в начале раз­дела 13. Число мест, в которых могут располагаться миофасциальные триггер­ные точки, нуждающиеся в обкалыва­нии во время одного визита к врачу, и число визитов зависят от состояния больного и от искусства выполнения врачом данной манипуляции. В настоя­щее время нет такой медицинской спе­циальности, которая была бы адаптиро­вана к диагностике миофасциальных триггерных точек и лечению больных. Такая официальная часть программы овладения искусством освобождения па­циента от боли, вызываемой миофасци­альными триггерными точками, включа­ет не только особенности стандартов тренировочных занятий и практики, ко­торые были предназначены для этого за­болевания. Международная ассоциация по изучению боли опубликовала рекомен­дуемые стандарты для обучения и тре­нировки медицинского персонала по обнаружению миофасциальных триггер­ных точек [45].

8-7358

Поскольку некоторые практикующие врачи требуют от пациента оплатить не­реально большое число обкалываний триггерных точек, а у больных отсутст­вуют какие-либо гарантии компетентно­сти отдельных практиков, около */з пла­тельщиков пытаются в арбитражном по­рядке ограничить число инъекций у ка­ждого больного. К сожалению, в то вре­мя диагностические процедуры были недостаточно точными для того, чтобы определить, является ли большое число инъекций свидетельством недостатка тренированности и неопытности врача, следствием необычных потребностей пациента или объясняется тем, что не было точно определено, что же такое «одно обкалывание».

В настоящий момент активированные (острые) миофасциальные триггерные точки, которые не усугубляются дли­тельно действующими вредными факто­рами или не сопровождаются механиче­ским повреждением тканей (т. е. неос­ложненные миофасциальные триггер­ные точки), должны устраняться при помощи одного или двух обкалываний. Это особенно верно, если после обкалы­вания больной выполняет физические упражнения, чтобы поддерживать пол­ный объем подвижности поврежденных мышц. При существовании центральных ТТ и ТТ в местах прикреплений мышц (рис. 3.19) обкалыванию должны под­вергаться миофасциальные триггерные точки обоих видов, и рассматривать эту процедуру следует как отдельную.

Замечено, что если первичная тера­пия миофасциальных ТТ откладывается на некоторый срок, а симптомы не зату­хают со временем, то чем позже начато лечение, тем большее число обкалыва­ний и более длительное время потребу­ются для инактивации миофасциальных триггерных точек [73]. Для устранения хронических миофасциальных триггер­ных точек могут потребоваться дюжины инъекций и месяцы лечения. В такой ситуации первостепенная задача состоит в том, чтобы период освобождения от боли и нарушения функции, вызывае­мые миофасциальной триггерной точ­кой, становился все более продолжи­тельным после каждого успешного об­калывания.

При существовании множества ак­тивных миофасциальных Триггерных ТО­чек в функционально родственных мышцах имеется определенная возмож­ность устранить их именно как всю группу. Следовательно, 5-Ю обкалыва­ний за один визит к врачу-оператору может быть вполне приемлемо. Так как тщательно выполненное и эффективное обкалывание вызывает появление ло­кальной судорожной реакции, зачастую довольно болезненной, врачи стараются несколько ограничивать число обкалы­ваний за один визит вне зависимости от уровня эмоционального и вегетативного дистресса, отмечаемого у пациента.

Зона энтезопа- . ■ тии с утолще­нием тканей

Нормальная ткань Эластичная, без­болезненная, мяг­кая

Уплотненный пучок Бо­лезненный при надавли­вании, плотный

Сухожильно-мы­шечный лереходЛ

■ Кость

Триггерная точка или триггерное пятно Максимальная болез­ненная при надавлива­нии точка внутри yrv" лотненного пучка

Нормальная ткань

Вводимое количество местноене- стезирующего раствора

ф 0,2 мл в место, где прокол иг­лой вызывает боль и сопротив­ление

00,1 мл в нормальную ткань

Рис. 3.19. Схематическое изображение уча­стка мышцы до обкалывания (светлые кру­ги) и мест обкалывания (темные круги) ме­стным обезболивающим раствором по отно­шению к триггерной точке (большая пунк­тирная окружность). Уплотненный пучок показан точечным пунктиром. На схеме представлено отличие центральной триггер­ной точки, расположенной внутри пунктир­ной окружности, от триггерных точек, распо­ложенных в местах прикрепления мышцы на уровне сухожильно-мышечного перехода и прикрепления сухожилия к кости. Каждый из

Существование нераспознанных вред­ных факторов (см. гл. 4) обусловливает необходимость выполнять большое чис­ло ненужных обкалываний. Если у боль­ного, помимо всего, нарушена функция суставов и требуется выполнение опре- этих районов триггерных точек может быть идентифицирован по их собственной болез­ненной при надааливании зоне и анатомиче­скому местонахождению. Нет смысла обка­лывать часть уплотненного пучка, лежащую между центральной триггерной точкой и триггерной точкой в месте прикрепления мышцы (темные круги под номерами 7—10). (Из Fischer A. A. New approaches in treatment of myofascial pain myofascial pain-update in diagnosis and treatment. Phys. Med. Clin. North. Am., 1997, 8(1), 153—169, с разреше­ния.)

деленных манипуляций, то это может ухудшать реакцию ТТ на обкалывание и быстро вызывать реиндив их активно­сти. После соответствующей коррекции нарушенной функции суставов одно-два обкалывания обязательно должны раз­решить эту проблему. Наличие сопутст­вующей фибромиалгии также будет спо­собствовать увеличению числа требуе­мых обкалываний; повторные обкалыва­ния могут быть необходимы больному через каждые 6—8 нед до тех пор, пока не будет устранена фибромиалгия, кото­рая в данном случае рассматривается в качестве длительно существующего вредного фактора. Инактивация этих миофасциальных триггерных точек мо­жет обеспечивать эффективное избавле­ние от боли большинства таких паци­ентов.

Растяжение связок

Как уже упоминалось выше, боль при растяжении связок голеностопного и лу­чезапястного суставов, как правило, должна устраняться при помощи обка­лывания миофасциальных триггерных точек новокаином с добавлением [127] или без добавления [115, 161, 163] адре­налина. Эффективен как 0,5 % [161], так и 1 % [115] раствор новокаина. Наи- лучшие результаты были получены, ко­гда все болезненные участки в растяну­тых суставах подверглись обкалыванию настолько быстро, насколько возможно (менее чем в течение 12 ч) после трав­мы. Боль в суставе должна обязательно пройти после обкалывания, что сразу же обеспечивает больному возможность движений в суставе, включая и медлен­ную ходьбу. Движения должны произво­диться исключительно бережно и осто­рожно, не допуская появления боли, сустав следует поддержать эластичной повязкой, чтобы оградить больного от повторной травмы.

Постинъекционные процедуры

Растягивание после выполненного обкалывания миофасциальных триггер­ных точек является интегральной частью комплексного устранения боли, вызы­ваемой миофасциальными триггерными точками. Zohn и Mennell [193] утвержда­ли, что неудача с растягиванием тканей после обкалывания может привести к полной катастрофе всего лечения. Kraus [93] подчеркнул особое значение пред­ложенных им лечебных инструкций, предназначенных для растягивания и усиления физическими упражнениями, выполняемыми больным после обкалы­вания миофасциальных точек, функцио­нального состояния сустава.

Сразу же после обкалывания (до того, как закончится действие местного ане­стетика) больной должен совершить три цикла движений (в полном объеме под­вижности) каждой мышцей, подверг­шейся обкалыванию, достигая полного удлинения и полного укорочения мыш­цы в каждом цикле. Как правило, мыш­ца ощущается как упругая при полном растягивании в первом цикле, как менее упругая во втором цикле, в третьем же цикле движений появляется ощущение

комфортного состояния в результате достижения полного объема подвижно­сти. При этом очень важно, чтобы боль­ной совершал движения пораженной ¹ мышцей в замедленном темпе, пред­ставляя себе полный окончательный объем подвижности в конце трениро­вочного цикла, не прибегая к дополни­тельным мерам.

Этот процесс облегчается, если врач применяет охлаждение аэрозолем, рас­пыляемым параллельными линиям над каждой больной мышцей и в зоне отра­женной боли, появившейся при первом растягивании. После использования хладагента обработанные им области те­ла должны быть согреты путем горячего обертывания или прикладывания поду­шечки. Влажное тепло может помочь снизить болезненность, возникающую после обкалывания миофасциальной триггерной точки.

После завершения процедуры обка­лывания миофасциальной триггерной точки очень важным является выполне­ние растягивания больной мышцы, по­тому что это способствует выравнива­нию длины саркомеров по ходу всех по­раженных мышечных волокон, освобо­ждаемых от патологического напряже­ния, и, кроме того, позволяет устранять пальпируемые уплотненные пучки. Про­извольное движение снимает остаточ­ную упругость мышцы при достижении полного объема подвижности, помогает больному оценить достигнутый полный объем подвижности, дает возможность растянуть тугую мышцу соответственно разработанной программе самолечения на дому. Кроме того, восстановление объема двигательной активности позво­ляет больному осознать, какова функ­ция мышцы в норме. Для этого необхо­димы ежедневные тренировки мышц с достижением полного объема их под­вижности.

Lewit [98] отметил боль в мышце, воз­никающую после «сухого» прокалыва­ния миофасциальной триггерной точки, а также после обкалывания ее местно- анестезирующим препаратом, однако он не принял во внимание применение те­пла как части комплексной терапии миофасциальных болевых синдромов. Болезненность после обкалывания по существу не является столь уж неблаго­приятным явлением, если устранен со­ответствующий паттерн отраженной бо­ли. Однако целесообразно позволить мышце полностью восстановиться от болезненности после обкалывания мио­фасциальных триггерных точек, кото­рая, как правило, длится 3—4 дня, пре­жде чем приступить к следующей про­цедуре обкалывания. Болезненность мо­жет также быть следствием прокалыва­ния близлежащих тканей, а не миофас­циальных триггерных точек. Для умень­шения постинъекционной болезненно­сти можно рекомендовать парацетамол, который столь же эффективен, как и ас­пирин, но меньше раздражает слизи­стую оболочку желудка. На приеме врач обязан научить пациента выполнять в домашних условиях те физические уп­ражнения (в комплекс которых включа­ется и растягивание пораженных мышц), которые только что были вы­полнены больным под контролем врача.

Если после выполнения двух или трех курсов лечения инактивировать миофас­циальные триггерные точки не удалось, тогда повторные обкалывания вряд ли будут целесообразны. В подобных слу­чаях необходимо выявлять и устранять длительно существующие вредные фак­торы, которые поддерживают миофас­циальные триггерные точки в состоянии раздражения.

Причины неудач при обкалывании миофасциальных триггерных точек

1. За исключением тех случаев, когда диагноз установлен неправильно, причиной неудачного лечения слу­жат длительно существующие фак­торы.

2. Обкалывание латентной, а не актив­ной триггерной точки.

3. Обкалывание области отраженной боли и местной болезненности при надавливании, но не самой миофас­циальной триггерной точки [193], что обеспечивает только временное облегчение.

4. Прокалывание тканей, прилегаю­щих к миофасциальной триггерной точке, включая уплотненный пучок, но не самой триггерной точки.

5. Использование слишком тонкой иг- | лы для обкалывания (менее 25-го:

калибра). При этом кончик иглы может отклониться в сторону от ту­гих сократившихся узлов, которые представляют собой сердцевину миофасциальной триггерной точки и должны быть разрушены для дос­тижения максимальной эффектив­ности.

6. Обкалывание растворами, в состав которых входят раздражающие или аллергенные бактериостатические консерванты, например бисульфит натрия; гипосульфит натрия являет­ся менее раздражающим.

7. Неадекватный гемостаз, вызываю­щий раздражение миофасциальной триггерной точкой вследствие мест­ного кровотечения [193].

8. Могут остаться незамеченными дру­гие активные миофасциальные триг­герные точки, способствующие воз­никновению боли.

9. Врач забыл проинструктировать па­циента о необходимости выполне­ния движений мышцей в полном объеме сразу же после обкалывания.

10. Пациент не выполняет регулярно пассивные растягивающие физиче­ские упражнения, которые могли бы поддерживать способность мышцы растягиваться на полную длину и подавлять активность миофасциаль­ных триггерных точек.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

В этом разделе главы мы расскажем о том, что должен пациент делать или че­го он должен избегать, чтобы достигнуть выздоровления; в главе 4 рассмотрен пе­речень длительно существующих вред­ных факторов, которые вран обязан на­ходить и устранять. Кроме того, мы на­правляем практического врача к главе 5, разделу Г для ознакомления с общими принципами лечения хронической голов­ной боли, боли в области лица, шеи или плечевого пояса, значительную роль в возникновении которой играют миофас­циальные триггерные точки.

I Пациент должен научиться уважать і свои мышцы. Они предназначены для того, чтобы сокращаться, расслабляться, ] оставаться мобильными и сохранять | полный объем подвижности. Они не і предназначены продолжительное время ! удерживаться в сокращенном состоянии

Рис. 3.20. Способ освобождения от боли пу­тем надавливания пальцами на триггерные точки, расположенные в правом коротком лучевом разгибателе кисти. Давление по­степенно усиливают до тех пор, пока пвлец не натолкнется на барьер повышенного со­противления. Давление поддерживают до возникновения ощущения некоторого осво­бождения, а пвлец нежно продвигается (вслед за возрастанием напряжения тканей) до следующего барьера. Эта процедура обязательно должна вызывать умеренный дискомфорт (в худшем случае), но не боль.

или фиксированном положении, осо­бенно при полном укорочении. Боль­шинство пациентов нуждаются в осуще­ствлении тех или иных лечебных проце­дур по поводу миофасциальной триггер­но-точечной боли на дому, например в применении влажного тепла, выполне­нии физических упражнений, способст­вующих растягиванию мышц, и в осво­бождении от боли путем надавливания на миофасциальную триггерную точку (как показано на рис. 3.20). Необходима также постоянная тренировка, направ­ленная на коррекцию позы в момент движения, что предотвращает исключи­тельно выраженную мышечную напря­женность и стресс (см. гл. 41, разд. В).

Степень согласия пациента с предписанным режимом

Больные могут потерпеть неудачу в выполнении корригирующих эффектив­ных действий вследствие чрезмерного энтузиазма, недопонимания или недос­таточности интереса и мотивации.

Чрезмерный энтузиазм. Некоторые больные трудноуправляемы, чрезмерно активны, живут в соответствии с фило­софией, что одно —это хорошо, два — лучше, а три — еще лучше. Они предпо­читают спартанский образ жизни и, превозмогая себя, стараются выполнять тяжелые физические упражнения, вне зависимости от состояния организма или наличия боли. Такие пациенты жес­токо обращаются со своими мышцами, перегружая их сверх нормальных лими­тов.

Недопонимание. Пациент не понима­ет устных, а иногда даже написанных и переданных ему в руки инструкций. Врач должен продемонстрировать паци­енту все физические упражнения при обращении его в лечебное учреждение и указать, что именно так он будет выпол­нять их дома. Врач учит больного в со­ответствии со следующим планом: (1) какое упражнение больной должен де­лать в настоящее время; (2) каким обра­зом больной собирается его выполнять и (3) насколько можно улучшить нару­шенную функцию. Причина недостаточ­ного освобождения от боли часто стано­вится очевидной, если посмотреть, как больной собирается выполнить физиче­ское упражнение на растягивание 1 мышц. Это также дает возможность вра- j чу обсудить с пациентом смысл каждого физического упражнения, акцентируя внимание на пораженной мышце (или мышцах). Большинство пациентов вы­игрывают, осознав, какую награду они получат за честное регулярное выполне­ние физических упражнений.

Пытаясь установить, какие медика­менты и пищевые добавки получал па- , циент, врач должен обратить особое внимание на существующее различие между тем, что пациенту предписывали принимать и что действительно он при­нимал. Спрашивая пациента: «Когда Вы принимали фолиевую кислоту в послед­ний раз?» или «Когда Вы обычно при­нимаете ее?», врач может выявить, при­нимает ли больной препарат регулярно или время от времени. Пластиковые ко­робочки для пилюль с семью отделения­ми, каждое из которых маркировано по дням недели, помогает больным прини­мать медикаменты точно по предписа­нию.

Сниженный интерес н мотивация. Па­циенты с хронической миофасциальной болью не будут действовать правильно до тех пор, пока не поймут, что это их мышечная проблема, а врач лишь дол­жен помочь больному и научить его, как эффективно выполнять физическое уп­ражнение и как правильно работать своими мышцами. Подбадривая больно­го и добиваясь появления у него осоз­нанного стремления к восстановлению физического состояния при выполнении физических упражнений по специально разработанной программе обучения на дому, врач должен четко объяснить, в чем состоит разница между нагрузкой мышц и их перегрузкой. Это является основной частью организации лечения пациентов с миофасциальными болевы­ми синдромами.

Как правило, больные посещают многих врачей, ставящих самые разно­образные диагнозы, получают различное лечение, но не достигают значительного улучшения. И пациент теряет веру в то, что каждый последующий врач сделает что-то лучше, чем все предыдущие. Та­ких больных нужно убедить в том, что боль возникает именно в мышцах, а не в костях, нервах или голове и что после избавления от миофасциальных триггер­ных точек их состояние может заметно улучшиться.

Многие пациенты вполне обоснован­но испытывают недоверие к врачам, не способным выявить причину их инвали- дизирующей боли и назначить соответ­ствующее лечение. Медицинское заклю­чение, основанное на данных рентгено­графии, о том, что пациент страдает «ущемлением нервов» или «спондилоар­трозом», заставляет предположить, что это и есть причина страдания от боли, боли без надежды на избавление; боли, утихающей только после приемов обез­боливающих пилюль, а его трудоспособ­ность уже никогда не восстановится.

Лица, ожидающие решения о назна­чении компенсации в связи с утратой трудоспособности, вполне вероятно, подсознательно испытывают двойствен­ное отношение к вопросу избавления их от боли. Один способ решения этой проблемы такой двойственности в по­нимании случившегося заключается в том, чтобы дать больному возможность переориентировать свою жизнь в на­правлении активной физической функ­ции, но не беспомощности или нерабо­тоспособности. Необходимы определен­ное время и усилия, чтобы осознать миофасциальный базис возникновения боли, а затем ознакомить больного с ее природой и вероятным ответом на лече­ние. Первостепенной целью становится восстановление функции с осторожной надеждой на избавление от боли.

Наиболее важно для пациента ре­шить, чего же он действительно хочет: получить компенсацию или постараться возвратить полную функциональную способность. В случае судебного разби­рательства очень важно обратить особое внимание на то, что адвокат особое зна­чение придает боли и физической не­полноценности, в то время как врач ста­рается избавить пациента от боли или по крайней мере смягчить симптомы за­болевания и увеличить физические воз­можности пациента. Эти два стремления всегда находятся в конфликте.

Когда лечение было успешным, мио­фасциальные болевые триггерные точки инактивированы и нормальная функция восстановлена, жалобы на боль уходят на второй план [47). Нужно обязательно устранять как миофасциальные триггер­ные точки, ответственные за возникно­вение боли, так и хроническую боль, появления которой можно было бы из­бежать, если своевременно выявить и устранить миофасциальные причины боли.

Выбор подходящих видов физической активности

После сеансов лечебных процедур больной должен четко осознать, какая физическая активность и в каком объе­ме доступна ему, и постараться устра­нить или модифицировать вредные при­вычки, поддерживающие длительное су­ществование миофасциальных триггер­ных точек.

Физическая активность носле лечения. Тяжелой физической работы следует из­бегать по крайней мере в течение 2—3 дней, пока пациент ощущает болезнен­ность в местах обкалывания, но жела­тельно не нагружать мышцы хотя бы не­делю. Не рекомендуется играть в тен­нис, работать в огороде, передвигать ме­бель, путешествовать или принимать участие в продолжительных собраниях или заседаниях. С другой стороны, больных следует поощрять за попытки выполнять осторожные движения, доби­ваясь полного объема подвижности мышцы. Они должны избегать иммоби­лизации мышц в фиксированном, уко­роченном положении в течение продол­жительного периода времени.

Больной должен приспосабливаться к разным направлениям подвижности, не перегружая, однако, мышцы, которые подвергались обкалыванию. Например, вставая с постели, больной, который только что перенес обкалывание в гру­дино-ключично-сосцевидной мышце с одной стороны, может повернуться так, чтобы В удержание ГОЛОВЫ ВКЛЮЧИЛИСЬ) противоположная, необколотая мышца и другие мышцы туловища.

Длительно существующие моменты. Когда миофасциальные триггерные точ­ки чрезмерно раздражены, их актив­ность может поистине «захлестнуть» мышцы и боль будет ощущаться посто­янно, даже во время отдыха; тогда вся­кая физическая нагрузка усугубляет по­ложение. Однако, когда мышца здоро­вая, любая физическая активность пере­носится легко. Далее, когда пациент де­лает что-то неправильно, появляется бо­лезненность, и он начинает понимать, какую физическую активность он может себе позволить и какая вызывает боль [172]. Это является дискриминационной фазой, когда пациент учится распозна­вать чрезмерную нагрузку на мышцу и начинает понимать, как этого следует избегать. Любая физическая активность, которая вызывает боль в течение не­скольких секунд после попытки выпол­нить то или иное движение, недопусти­ма [122]. Когда все миофасциальные триггерные точки инактивированы, дос­тигнуто полное восстановление мышц, больной получает возможность совер­шать все нормальные движения, которые до этого были болезненными, но не бо­лее того; даже теперь все же не стоит поднимать пианино!

В этой дискриминационной стадии врач должен помогать пациенту прини­мать решение, какие движения не явля­ются необходимыми и должны обяза­тельно исключаться (например, не сле­дует поднимать пресс-папье по 50 раз в день, чтобы проверить, не повредит ли это), и выявлять те, которые являются основными. Эти основные типы движе­ний нужно модифицировать так, чтобы их выполнение не вызывало дополни­тельного стресса. Больного учат тому, как становиться полностью функцио­нально активным в допустимом диапа­зоне мышечной активности.

Больной обязан запомнить некоторые основные правила. Никогда не подни­мать и не передвигать тяжелые предме­ты с изогнутой спиной. Всегда при подъеме разгибать коленные и тазобед­ренные суставы, удерживая спину разо­гнутой и выпрямленной. В равной сте­пени никогда не вставать или не садить­ся в кресло во время поворота тулови­ща, что может стать причиной возник­новения боли в поясничном отделе.

Чтобы определить, какого рода физи­ческая активность вызывает боль, в пер­вую очередь больной должен выяснить, какие именно движения сопровождают­ся перегрузкой поврежденной мышцы и активированием миофасциальных триг­герных точек. Больного просят сооб­щить во время следующего визита к вра­чу о том, какая физическая активность вызывает отраженную боль из мышц, подвергшихся стрессу, обратив внима­ние на некоторые привычные движения, обусловливающие перегрузку поражен­ных мышц.

Если «опасное» движение не является необходимым, больному рекомендуют отказаться от него. Когда же физическая активность, например поворот дверной ручки для открывания двери, является необходимой, тогда больному следует рекомендовать альтернативный способ совершения того или иного действия (например, открывать дверь другой ру­кой, осуществлять поворот плечевых суставов, а не предплечий, смазать за­щелкивающий механизм дверного замка).

Некоторым людям свойственно вы­полнять быстрые, отрывистые движе­ния. Такие движения плохо координи­рованы и могут вызывать дополнитель­ные рефлекторные ответы мышц и не­нужные стрессы. Несколько замедлен­ные, осторожные, хорошо координиро­ванные движения более полезны таким пациентам, и именно они должны стать привычными. Поверхностное электро- миографическое исследование как фон может быть полезным для достижения поставленной цели.

У больных с активными миофасци­альными триггерными точками, распо­ложенными в лестничных, передней зубчатой мышцах или квадратной мыш­це поясницы (прикрепляющихся к реб­рам), чиханье или кашель могут быть остро болезненными и усугубляющими миофасциальные триггерные точки. Чи­ханье можно сдержать быстрым докола­чиванием над верхней губой или плотно сжав губы и зажав ноздри, чтобы вы­звать растягивающую боль в области по­лостей носа. Однако такие болезненные стимулы эффективны, только если вы­полнить эти действия перед началом чи­ханья. В противном случае больной мо­жет научиться удерживать открытой го­лосовую щель во время чиханья, чтобы преодолеть повышенное внутригрудное давление и перегрузку, а при закрытой голосовой щели заставляет напрягаться дополнительные дыхательные мышцы.

Во время чтения мы кладем книгу на гладкую поверхность стола или на пол, при этом сгибаем голову и шею вперед. Это требует постоянного напряжения и сокращения задних мышц шеи, чтобы удерживать довольно тяжелую голову в таком положении. Растяжения мышц шеи можно избежать, если установить книгу на подставку, подперев ее другой книгой так, чтобы текст находился на уровне глаз. Наклоненную под долж­ным углом книгу читать легче, потому что голова удерживается прямо и не происходит грубого растяжения мышц шеи.

Цели физической активности

Важно не только, что делать, но и как это делать. При выполнении заданной работы больной должен учиться удержи­вать мобилизованную мышцу, не дер­жать ее в состоянии сокращения. Мы­шечные волокна нуждаются как в со­кращении, так и в расслаблении, чтобы обеспечить приток крови и восполнить свои энергетические потребности. В нор­ме при использовании способа трени­ровки двигательной единицы по Basma- jian [9] даже двигательные единицы типа

I не поддерживают минимального мы­шечного сокращения бесконечно; они будут выбывать и заменяться другими двигательными единицами. Вместе с тем во время мощного мышечного сокраще­ния, в котором задействовано большое число двигательных единиц и постоянно требуются высокие энергетические за­траты, короткие периоды отдыха, обес­печиваемые чередованием двигатель­ных единиц, недостаточны для пополне­ния энергетических запасов.

Напряженность усилий. Больной обя­зан избегать работы мышц на уровне максимальных физических нагрузок, ко­гда они находятся в состоянии, близком к полному растяжению. Не следует под­нимать значительный вес, делать рывки, толчки, метание или броски при макси­мальном растягивании мышц; всегда на­до оставлять некоторый резерв, особен­но в случае повышенной чувствительно­сти мышц к миофасциальным триггер­ным точкам.

Хроническая перегрузка передних и наружных мышц шеи из-за парадок­сального дыхания обязательно должна корригироваться синхронными сокра­щениями диафрагмы и межреберных мышц (координируя брюшное и грудное дыхание) (см. гл. 20 и 45, разд. 14).

Мобильность. При длительном пре­бывании в положении лежа, когда мыш­цы находятся в укороченном состоянии, активность миофасциальных триггерных точек может усиливаться. Вставая и приступая к выполнению умеренной физической активности, нужно помочь мобилизовать мышцы и снизить актив­ность миофасциальных триггерных то­чек. Чтобы избежать развития упругости и уменьшения объема подвижности, мышцы необходимо растягивать до их полного диапазона подвижности еже­дневно. Мышца намного лучше работа­ет, когда растягивание производят с лег­кой нагрузкой. Больной должен нау­читься работать мышцами в течение всего рабочего дня таким образом, что­бы обеспечивать нежное и полное рас­тягивание всех мышечных групп, осо­бенно тех мышц, которые наиболее под­вержены появлению в них миофасци­альных триггерных точек. Растягивание всегда нужно совершать в диапазоне ли­митов появления боли, и никогда оно не должно вызывать длительно существую­щую острую боль после его завершения.

Travell (168, 169] следующим образом описала использование этих принципов при выполнении работы по дому.

1. Изменяйте и разнообразьте свои по­вседневные дела так, чтобы не пере­гружать одну группу мышц при по­вторных рабочих циклах, например глаженье в течение нескольких часов до появления симптомов растягива­ния. Особенно важно подолгу не сто­ять и не сутулиться, чтобы чрезмерно не нагружать поясничные мышцы. Чтобы разнообразить движения, ме­няйте виды деятельности при выпол­нении домашней работы.

2. Ваша походка во время работы долж­на быть медленной и не суетливой, не быстрее, чем могут себе позволить Ваши мышцы. Усталость некоторых мышц является предупреждающим сигналом — учитесь на это обращать свое внимание!

3. Вырабатывайте свой ритм движения: это предохраняет от продолжительно­го фиксированного сокращения мышц, которое их утомляет. Делайте паузы, во время которых рабочие мышцы набираются сил благодаря притоку новой порции крови и све­жего горючего материала, необходи­мого для их деятельности. Выполняй­те домашнюю работу, как будто вы танцуете: музыка помогает.

4. Чаще устраивайте себе короткий от­дых. После каждого часа работы по­старайтесь прилечь на пару минут, например, на пол. Мышцы шеи и спины, которые удерживают тулови­ще в выпрямленном вертикальном положении, не полностью расслабля­ются до тех пор, пока Ваше тело не примет горизонтального положения.

5. Не сидите очень долго в одном поло­жении. При просмотре телепрограмм, когда Вы едете в автомашине или си­дите в театре, пожалуйста, ерзайте в кресле. Изредка поворачивайте голо­ву из стороны в сторону, двигайте ло­патками. В случае поездки на боль­шие расстояния останавливайтесь ка­ждый час и обходите вокруг своей ма­шины 2—3 раза. Это не займет много времени. Дома можете посидеть не­много в кресле-качалке. Электромио- графические исследования свидетель­ствуют, что такое изменение положе­ния тела поможет предохранить отды­хающие мышцы (электрически мол­чаливые) от нарастающего напряже­ния (электрическая активность), ко­торое неизбежно возникает тогда, ко­гда Вы без движения сидите в течение нескольких минут или стоите в тече­ние получаса [107].

6. Старайтесь не поднимать очень тяже­лые предметы, мебель или носить очень большие и неудобные вещи, длина которых превышает рычаговую длину верхних конечностей. Этот ры­чаг увеличивает вес, передаваемый на мышцы спины. Держите груз ближе к телу, и перед тем, как поднять его, поднимите голову и смотрите вверх. Это будет способствовать напряже­нию длинных мышц спины и подго­товит Вашу спину к поднятию тяже­сти.

Релаксация. Лучше всего отдохнуть и расслабить мышцы в положении сидя можно в удобном, хорошо сконструиро­ванном кресле с адекватной высотой подлокотников (см. гл. 41, разд. Г).

Находясь в положении стоя или при ходьбе нужно сосредоточиться на по­верхности пола, стараясь при каждом шаге прочувствовать структуру и проч­ность покрытия, например ковролина, линолеума или ковровой дорожки. Это позволяет освободиться от ненужного напряжения мышц. Во время отдыха ощущение должно сосредоточиваться на постели, которая поддерживает лежащее тело, на текстуре простыни и на поддер­живающей выстилающей поверхности. Такая сосредоточенность на подлежа­щей опоре побуждает к релаксации.

Мышцы расслабляются сразу же по­сле нежного сокращения. Если лечь в постель и расслабиться, то сразу же чув­ствуется разница в напряжении мышц до сокращения отдельных мышечных групп и после этого. Релаксация являет­ся активным процессом, который требу­ет сосредоточенного внимания. Концен­трация внимания на релаксации помо­гает освежить мысли перед сном.

Тренировка биологической обратной связи и концентрации мышления, на­пример, в медицине может помочь обу­читься тому, как расслаблять свои мышцы.

Между циклами выполнения физиче­ских упражнений используемая пауза для нескольких глубоких вдохов в зна­чительной степени помогает расслабле­нию мышц, позволяет восстановить кровообращение и уменьшить хрониче­ское напряжение мышц.

Использование тепла

Переохлаждение на уровне плечевых суставов способствует активации мио­фасциальных триггерных точек. Ноше­ние свитера дома в течение дня или ис­пользование электрического одеяла но­чью помогут Вам понять разницу между ощущением комфорта и болью.

Холод, прикладываемый к поверхно­сти кожных покровов, быстро проника­ет в глубину тканей вследствие сокра­щения кровеносных сосудов. Однако поверхностное тепло не уходит в глуби­ну; избыток тепла быстро отводится че­рез расширенные кровеносные сосуды. Длительное охлаждение тканей, распо­ложенных над миофасциальной триггер­ной точкой, способствует ее активиро­ванию, однако длительное охлаждение над зоной отраженной боли может уменьшить дискомфорт благодаря мест­ному частичному обезболиванию чувст­вительных нервов.

Вне зависимости от того, какая из мышц подверглась охлаждению, особен­но после выполнения физических уп­ражнений, теплый душ или ванна согре­вают и раслабляют их. Спортсмены- профессионалы сразу же после соревно­ваний направляются под теплый душ.

Особенно полезно для болезненных мышц влажное, а не сухое тепло. Это может быть либо влажное теплое поло­тенце, либо защищенная от промокания согревающая подушечка, на которую сверху накладывают влажную ткань. Влажное тепло прикладывают над мио­фасциальной триггерной точкой, если известно ее месторасположение. На во­прос пациента, страдающего от боли, куда лучше приложить влажное тепло, можно дать такой ответ: прикладывать в разные места и подождать около 5 мин, чтобы понять, согревание какого места позволяет быстрее и надежнее избавить­ся от боли. Ежедневное прикладывание влажного тепла к активным миофасци­альным триггерным точкам может спо­собствовать «затиханию» их активности.

Поза и положение тела

Активная поза. Правильная поза по­зволяет избегать постоянного сокраще­ния и длительно существуюшего укоро­чения мышц. Растяжение верхней части трапециевидной мышцы можно сни­зить, положив руки на подлокотники, удерживающие в правильном положе­нии локти. Подлокотники необходимы во время пребывания в положении сидя, при чтении и просмотре передач по те­левидению, а также во время езды в ав­томобиле или длительных путешествиях сидя. Рабочее место должно быть обору­довано на таком уровне, чтобы плечи не приподнимались во время работы (т. е. над приборной доской); это очень важно.

Правильная ноза во время ноложения стоя или сидя. Критерии правильной позы и способы улучшения и поддер­жания ее представлены в главе 41, раз­деле В.

Положение во время чтения. Наклон в плоскости читающих глаз (очков) дол­жен быть по нижнему краю глазниц и напротив щек, что позволяет читать, на­правляя глаза вниз, а не сгибая шею вперед (см. также гл. 16, разд. 7 и рис. 16.4).

Во время чтения осветительные при­боры должны устанавливаться так, что­бы книга была достаточно освещена, ес­ли удерживать ее прямо перед лицом читателя, который не должен никуда поворачивать голову. При чтении в по­стели свет должен направляться со сто­роны лба на книгу, которую следует ли­бо подвешивать на специальных клип­сах, либо на кронштейне, установлен­ном на стене или потолке, как это по­всеместно рекомендуют (см. рис. 7.3,а).

Положение во время сна. Во время сна мышцы должны отдыхать в ней­тральном или слегка растянутом поло­жении, но никогда не должны удержи­ваться в состоянии полного укорочения. Сгибание во сне коленных и тазобед­ренных суставов, когда икроножные мышцы укорочены, может способство­вать возникновению судорог.

Когда Вы лежите в постели, плечи не должны доставать ушных раковин. Пра­вильного положения можно достичь, ес­ли подложить углы подушки между под­бородком и плечами с обеих сторон. Во время сна или отдыха в постели на боку следует смешать угол подушки между самой нижней частью плечевого сустава и подбородком, чтобы избежать укоро­чения расположенных по фронту шеи мышц и поддерживать нижнюю че­люсть. Подушка должна быть удобной, подкладывать ее нужно под голову (но не под плечи), чтобы удерживать голову и шею в нейтральном положении, когда Вы лежите на спине. Наклон всей рамы кровати, осуществляемый приподнима­нием ее головного конца на 7—10 см с помощью блоков под ножками, создает полезную тракцию за шею, что удлиняет лестничные и грудино-ключично-сосце­видные мышцы.

Как правило, положение на боку поч­ти всегда является комфортным; в то же время лежание на животе в положении полного разгибания головы и шеи с из­гибами в ту или иную сторону неблаго­приятно, поскольку при этом усугубля­ется состояние миофасциальных триг­герных точек. Большинство людей с синдромом лестничных мышц на почве существования миофасциальных триг­герных точек предпочитают лежать на пораженной стороне, если мышцы пле­чевого пояса остаются толерантными к постоянному давлению массы тела.

Подушка должна быть заполнена не­пружинящим материалом, например пе­ром или измельченным дакроном, но не вспененной резиной. Разработаны спе­циальные типы подушек, предназначен­ных для удержания головы в нормаль­ном положении по отношению к шее, позволяющие удерживать умеренный шейный лордоз (Cervipillo и сконструи­рованные Ruth Jackson [78], Wal-Pil-O, Lionel Walpin [182] и другими).

Локтевые и лучезапястные суставы во время сна не должны быть согнутыми под острым углом. Пациентам с мио­фасциальными триггерными синдрома­ми можно рекомендовать укладывать в подмышечную ямку, т. е. между стенкой грудной клетки и верхней конечностью, подушечку, что поможет предотвратить появление болезненных ощущений и укорочение мышц, например подлопа­точной, большой грудной, широчайшей мышцы спины, а также трехглавой мышцы плеча, подостной, большой и малой круглых мышц лопатки. Подкла- дываемая под стопы подушечка удлиня­ет икроножную и камбаловидную мыш­цы и предотвращает длительное подош­венное сгибание стопы.

Физические упражнения

Физические упражнения должны раз­рабатываться в первую очередь для уд­линения, укрепления и улучшения со­стояния мышц. Упражнения на удлине­ние пораженных мышц являются клю­чом для продолжительного освобожде­ния от миофасциальной боли. Улучше­ние состояния (упражнения на вынос­ливость и стойкость) и увеличение силы мышц благодаря физической трениров­ке способствуют снижению вероятности появления и развития миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем у многих больных с активными триггерными точ­ками физические упражнения на увели­чение силы и выносливости могут акти­вировать миофасциальные триггерные точки, способствовать замене другими мышцами и усугублять симптомы. С другой стороны, при правильном вы­полнении такие физические упражне­ния оказывают воздействие на латент­ные миофасциальные триггерные точки, делая их менее склонными к реактива­ции.

Выбор физических упражнений, предписываемых конкретному пациен­ту в конкретной ситуации, зависит от возбудимости миофасциальных триггер­ных точек, ответственных за возникно­вение мышечной боли. Если пациент ощущает боль в состоянии нокоя в тече­ние продолжительного периода време­ни, миофасциальные триггерные точки сверхактивны и редко положительно реагируют на любое воздействие, за ис­ключением избавления от боли и влаж­ного тепла. На этой стадии показаны движения в теплой воде с ритмичными и нежными, активными и пассивными растягиваниями. Целью является разгру­зить мышцы и восстановить нормаль­ный объем подвижности ранее чрезмер­но нагруженных и болезненных мышеч­ных групп. Выполнять активные физи­ческие упражнения, которые нагружают уже сократившуюся мышцу, в этой ста­дии не рекомендуется.

Рекомендуемый пациенту комплекс физических упражнений должен рас­сматриваться им как предписание врача наравне с рецептом на какие-либо ле­карственные средства. Как и при назна­чении лекарственных средств, указыва­ются конкретный вид физического уп­ражнения, интенсивность и время его выполнения, число повторов. Врач дол­жен показать пациенту, как следует вы­полнять то или иное предписанное фи­зическое упражнение, а пациент должен затем повторить его. Врачу нужно убе­диться, что пациент правильно понял данные ему инструкции. Должны быть специально оговорены скорость, число повторов, репетиций, частота выполне­ния физических упражнений в течение дня, а также состояние пациента (нельзя выполнять упражнения, если мышца утомлена или охлаждена). Между каж­дым упражнения (будь то упражнение на растягивание или укрепление мышц) нужно делать паузу, необходимую для расслабления и улучшения дыхания. Продолжительность паузы должна рав­няться числу движений, соответственно требованиям предписания.

Когда миофасциальные триггерные точки инактивируются, а боль в покое затухает, тщательно адаптированная программа физических упражнений не­обходима, чтобы улучшить состояние и выносливость мышц и организма боль­ного в целом. Эта программа должна на­чинаться с удлиняющего, а не укорачи­вающего физического упражнения.

Больные должны избегать такой фи­зической активности, которая приводит к чрезмерной перегрузке мышц, напри­мер разгребания снега, сгребания опав­ших листьев, работы с пылесосом, рисо­вания на стенах, стирки белья и уборки помещения. Если же такую работу все же приходится выполнять, то желатель­но периодически менять темп и интен­сивность движений, чередуя нагрузку с одной половины тела на другую и по возможности нагружать контралатераль­ные мышечные группы. Не следует де­лать более 7—8 повторов какого-либо движения. Надо выдержать паузу, чтобы мышца могла отдохнуть.

Физические упражнения на растягива­ние мышц. В настоящем «Руководстве» удлиняющие мышцу физические упраж­нения описаны и проиллюстрированы детально, потому что они являются крайне важными для восстановления мышц с нарушением функции на почве существования активных миофасциаль­ных триггерных точек. Кроме того, за­частую это единственный вид упражне­ний на выносливость, которые могут вы­полняться пациентами с чрезмерно воз­будимыми миофасциальными триггер­ными точками. Ежедневно выполняемые пациентом в домашних условиях физи­ческие упражнения, предусматриваю­щие пассивное растягивание поражен­ных мышц, помогут достичь полного объема подвижности мышцы и обеспе­чат длительное избавление от миофасци­альной боли и страдания. Очень важно, чтобы пациент объективно оценивал полный объем подвижности.

Физические упражнения на растяги­вание мышц должны начинаться в соот­ветствии с ежедневным расписанием. Следует подчеркнуть, что движения должны быть разнообразными. В ком­плекс упражнений включена постизо­метрическая релаксация и другие усили­вающие способы увеличения их, повы­шающие эффективность лечебной физ­культуры. Физические упражнения, ко­торые вызывают обострение отраженной боли во время занятия или вскоре после его завершения, следует исключить или выполнять их менее интенсивно.

Постизометрическая релаксация. Ре­лаксация после изометрических физиче­ских упражнений и комбинация ее с ре- иипрокным торможением наиболее предпочтительны для занятий дома. Преодоление силы тяжести предпочти­тельно для полного расслабления мыш­цы. Эти физические упражнения могут причинять некоторый дискомфорт, ко­гда больной ощущает, что мышцы рас­слабились, но они не должны быть бо­лезненными. Некоторые пациенты, ве­дущие спартанский образ жизни, пола­гают, что «чем больше боли, тем луч­ше», и скорее усугубляют состояние миофасциальных триггерных точек, чем инактивируют их.

Лицам, у которых имеется склонность к возникновению и развитию миофас­циальных триггерных точек, нужно стремиться подражать примеру кошки, которая, проснувшись, сначала растяги­вает мышцы своих лап, а затем уже де­лает первый шаг. Такое активное растя­гивание мышц нужно выполнять мед­ленно и плавно, избегая прерывистых, судорожных движений.

Физические упражнения с вращением головы во всех направлениях и при пол­ном объеме подвижности в шее не реко­мендуются. Внезапная перегрузка на­пряженных укороченных мышц способ­ствует активированию миофасциальных триггерных точек.

Укрепляющие физические упражне­ния. Чтобы укрепить те или иные мы­шечные группы, необходимо удерживать мышцы в состоянии максимального со­кращения в течение 5—10 с и 1 раз в день. Укрепляющие физические упраж­нения могут быть изотоническими или изометрическими. Во время выполне­ния изотонических физических упраж­нений мышца двигается против прило­женной постоянной силы. Во время вы­полнения изометрических физических упражнений мышца вырабатывает раз­личную силу, находясь в фиксирован­ном положении. Когда дело касается функционального состояния мышц, в которых есть миофасциальные триггер­ные точки, движение, сочетанное с изо­тоническим физическим упражнением, более предпочтительно, чем фиксиро­ванное положение изометрического фи­зического упражнения.

Мышца обладает значительно боль­шей силовой мощью и эффективностью во время выполнения удлиняющего мышцу сокращения, чем во время уко­рачивающего сокращения. Обычно мышца укорачивается при работе; она сокращается и становится короче. Удли­няющее сокращение происходит тогда, когда мышца перегружена большей си­ловой нагрузкой, чем та, которую она вырабатывает; сила ее сокращения кон­тролирует удлинение (сопротивление) мышцы (например, четырехглавая мыш­ца при спуске с горы). Для того чтобы встать с кресла из положения «сидя» или «приподняться» (см. рис. 49.13, в), требуется укорачивающее сокращение мышц живота, а при «откидывании на­зад» (см. рис. 49.13, а) — удлиняющее сокращение этих мышц. Удлиняющее сокращение создает намного большую силу, но с меньшими энергетическими затратами, чем укорачивающее сокра­щение. И пациентам следует рекомендо­вать сначала выполнить разгрузочное удлиняющее физическое упражнение, а не упражнение, в результате которого мышцы укорачиваются. Каждая мышца испытывает необходимость в выполне­нии наименьшей работы, и удлиняющие сокращения могут помочь уравнять дли­ну саркомеров в мышечных волокнах.

Hill [65] сконструировал специальный велоэргометр, на котором два субъекта производили одну и ту же работу (или преодолевали одно и то же расстояние) в противоположных направлениях. При очень значительной скорости вращения педалей поглощение кислорода испы­туемым, выполнявшим укорачивающие сокращения мышц, было в 6 раз боль­ше, чем у того, кто совершал удлиняю­щие сокращения мышц. Это согласуется с субъективными впечатлениями о за­трачиваемой работе.

Примером удлиняющего физического упражнения для двуглавой мышцы пле­ча и других мышц верхней конечности может служить движение «подбородком вниз», противоположное движению «подбородком вверх». Вместо выталки­вания тела вверх, чтобы коснуться под­бородком планки снаряда, как это дела­ется во время выполнения движения «подбородком вверх», пациент встает на ящик, позволяет рукам контролировать диапазон движений, при которых под­бородок может опускаться от этой пере­кладины. Упражнением для удлинения четырехглавой мышцы могло бы слу­жить движение «спуститься вниз» по ле­стнице, тогда как укорачивающее сокра­щение достигается при восхождении вверх по лестнице или в гору.

Когда больной сможет довольно про­сто и легко выполнять 10 удлиняющих сокращений, это упражнение можно за­менить на одно укорачивающее сокра­щение, число которых постепенно уве­личивается в последующие дни. Благо­даря этому способу уменьшается риск перегрузки или стрессорного воздейст­вия на слабую или уставшую мышцу, в которой есть миофасциальные триггер­ные точки. Это восстанавливает нор­мальную функцию мышцы намного бы­стрее, чем программа укорачивающих сокращений.

Если физическое упражнение вызы­вает боль, которая продолжается после его завершения, его следует выполнять менее интенсивно (более медленно). Ес­ли незначительная болезненность исче­зает после первого дня занятий, физиче­ское упражнение можно повторить на следующий день. Если болезненность ощущается и на второй день после заня­тий, следует отложить выполнение сле­дующего цикла физических упражнений до третьего дня и уменьшить нагрузку. Если мышца остается болезненной и на третий день, это физическое упражне­ние следует заменить другим. Если больной, выполняющий упражнения до­ма, предъявляет жалобы на раздражаю­щую (но не мешающую работоспособ­ности) болезненность мышц вследствие занятий, его следует предупредить, что при разумном ограничении активности и применении влажного тепла после физической нагрузки болезненность -и тугоподвижность мышц не продлятся более 72 ч.

Физические упражнения на улучшение состояния организма больного. В отно­шении сердечно-сосудистой системы следует сказать, что физические упраж­нения продолжают выполнять на уровне субмаксимальной силы и до точки появ­ления усталости. Плавание, велосипед­ный спорт, теннис, третбан («бегущая дорожка»), ходьба и бег трусцой, пере­тягивание каната являются примерами физических упражнений для улучшения общего состояния организма человека. Несмотря на то что нет еще физическо­го упражнения на преодоление активно­сти миофасциальных триггерных точек, регулярные посильные занятия спортом по крайней мере 2 раза в неделю или че­рез день будут способствовать сохране­нию и улучшению здоровья, помогут за­метно снизить риск реактивации мио­фасциальных триггерных точек.

Плавание в теплой воде бассейна яв­ляется прекрасной тренировкой для раз­ных мышечных групп. Занятия велоси­педным спортом менее травмирующие, чем бег трусцой или игры с перетягива­нием каната. Наименее травмирующие упражнения при занятиях на велотрена­жере, выполняемые на снаряде, в кото­ром педали двигаются сзади, тогда как больной находится в положении полуле­жа. При езде на вертикальном стацио­нарном велосипеде пациент не должен держаться за руль, сидеть строго верти­кально и время от времени размахивать руками. Туловище наклоняется вперед,

' голова поднята вверх — это обычная по- . за велосипедиста, и наиболее значитель­ная перегрузка приходится на задние мышцы шеи. Какое бы физическое уп­ражнение ни выполнялось, первые по­пытки должны переноситься пациентом легко, и в начале занятий надо скорее недооценить свои силы, чем переоце­нить их. При тренировках на велотрена­жере или третбане важно помнить, что интенсивность и число физических уп­ражнений должны увеличиваться посте­пенно. Чрезмерное старание выполнить упражнение пациентом, находящимся в плохой физической форме, может при­вести к обратному эффекту- Лицам, за­нимающимся бегом трусцой, нужно так составить маршрут, чтобы в случае не­обходимости иметь возможность крат­чайшим путем добраться до дому и из­бежать переутомления.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Abeles М, Gaijian Р: Do spray coolant an­esthetics contaminate an aseptic field? [Let­ter]. Arth Rheum 29:576, I986.

2. Acquadro MA, Borodic GE: Treatment of myofascial pain with botulinum A toxin [letter]. Anesthesiology 80(3): 705—706, 1994.

3. Agnew LR, Aviado DM, Brody JI, et al.: Doriand’s Illustrated Medical Dictionary. Ed.

24. W. B. Saunders, Philadelphia, 1965.

4. Baker B: Personal Communication, 1981.

5. Baker DM: Changes in the corium and sub­cutaneous tissues as a cause of rheumatic pain. Ann Rheum Dis 14:385—391, 1955.

6. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Phila­delphia, 1921.

7. Bargmann W, Batrawi AM, Beau A, et al.: Nomina Anatomica. Excerpta Medica Foun­dation, Amsterdam, 1966.

8. Barnes J: Myofascial Release: the Search for Excellence. Self-published, 1990.

9. Basmajian JV: Muscles Alive. Ed. 4. Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1978 (pp. 103— 114, 115-129).

10. Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pain in childhood. J Pediatr 53:198—209, 1958.

11. Beard G, Wood EC: Massage: Principles and Techniques. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (pp. 38-45, 51).

12. Bell WH: Nonsurgical management of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent As­soc 79:161-170, 1969.

13. Benoit PW: Effects of local anesthetics on skeletal muscle. Anat Rec 169:276—277, 1971.

14. Benoit PW: Reversible skeletal muscle dam­age after administration of local anesthetics with and without epinephrine. J Oral Surg 36:198-201, 1978.

15. Benoit PW: Microscarring in skeletal mus­cle after repeated exposures to lidocaine with epinephrine. J Oral Surg 36:530—533, 1978.

16. Benoit PW, Belt WD: Some effects of local anesthetic agents on skeletal muscle. Exp Neurol 34:264-278, 1972.

17. Beiges PU: Myofascial pain syndromes. Postgrad Med 53:161 —168, 1973.

18. Boeve M: Personal communication, 1990.

19. Bogduk N. Simons DG: Neck pain: joint pain or trigger points? Chapter. 20. In: Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain, Vol. 6 of Pain research and Clinical Management. Edited by Vaerdy H, Mersky H. Elsevier, Amsterdam. 1993 (pp. 267— 273).

20. Bonica JJ: Management of myofascial pain syndromes in general practice. JAMA 164:732-738, 1957.

21. Boos R. Pannikulose und Pannikulitis. In: Fortbildungskurse fur Rheumatologie, Der Weichteilrheumatismus. Edited by Kaganas G, Mtiller W, Wagenhauser F, Vol. 1. S. Karger, Basel, 1971 (pp. 35—48).

22. Brand PW, Beach RB, Thompson DE: Rel­ative tension and potential excursion of muscles in the forearm and hand. J Hand Surg 6:209—219, 1981.

23. Brin MF (Ed.): Spasticity: etiology, evalua­tion, management, and the role of Botuli­num toxin type A. Muscle & Nerve Suppl. 6, 1997.

24. Brun A; Effect of procaine, caibocaine and xylocaine on cutaneous muscle in rabbits and mice. Acta Anaesthesiol Scand 3:59—73, 1959.

25. Burke GW, Jr., Fedison JR, Jones CR: Muscle degeneration produced by local an­esthetics. Va Dent і 49:33—37, 1972.

26. Byl NN, McKenzie A, Halliday B, et al.: The effects of phonophoresis with corticos­teroids: a controlled pilot study. J Orthop Sports Phys Ther Щ5):590—600, 1993.

27. Cardenas DD, Stolov WC, Hardy MS: Muscle fiber number in immobilization at­rophy. Arch Phys Med Rehabil 58:423—426,

1977.

28. Chan P: Finger Acupressure. Ballantine Books, New York, 1975.

29. Chemick WS: Local anesthetics. Chapter

II. In: Drill’s Pharmacology in Medicine. Ed.

4. Edited by DiPalma JR. McGraw-Hill, New York, 1971 (pp. 190-193, 196-199).

30. Cheshire WP, Abashian SW, Mann JD: Botulinum toxin in the treatment of myo­fascial pain syndrome. Pain 59:65—69,

1994.

31. Chu J: Dry needling (intramuscular stimula­tion) in myofascial pain related to lum­bosacral radiculopathy. Fur J Phys Med Re­habil 5(4): 106—121, 1995.

32. Chu J: Twitch-obtaining intramuscular stimulation: its effectiveness in the long­term treatment of myofascial pain related to lumbosacral radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil 78:1024, 1997 (Abstr).

33. Clemente CD: Gray’s Anatomy of the Hu­man Body, American Ed. 30. Lea & Fe- biger, Philadelphia, 1985.

34. Consumer Reports: Caffeine: how to con­sume less. Consumer Reports 597—599, Oc­tober, 1981.

35. Copeman WS, Ackerman WL: «Fibrositis» of the back. QJ Med 13:37-51, 1944.

36. Covino BG: Local anesthesia (Parts One and Two). N Engl J Med 286:975-983, and 1035-1042, 1972.

37. Cyriax JH; Clinical applications of massage. Chapter 7. In: Manipulation, Traction and Massage. Ed. 2. Edited by Rogoff JB. Wil­liams & Wilkins, Baltimore, 1980 (pp. 152— 155).

38. Dalessio DJ: Wolff’s Headache and Other Head Pain. Ed. 3. Oxford University Press, New York, 1972 (p. 553).

39. D’Ambrogio KJ. Roth GB: Positional Re­lease Therapy. Mosby, St. Louis, 1997.

40. Danneskiold-Samsde B, Christiansen E, Andersen RB: Regional muscle tension and pain («Fibrositis»). Scand J Rehab Med 15:17-20, 1983.

41. Danneskiold-Samsde B, Christiansen E, Andersen RB: Myofascial pain and the role of myoglobin. Scand J Rheumatol 15:174— 178, 1986.

42. Day BH, Govindasamy N, Painaik R: Cor­ticosteroid injections in the treatment of tennis elbow. Practitioner 220:459—462, 1978

43. Eisler P: Die Muskein des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912.

44. Fassbender HG: Non-articular rheumatism. Chapter 13. In: Pathology of Rheumatic Dis­eases. Springer-Verlag, New York, 1975 (pp. 303-314).

45. Fields HL (Editor). Core Curriculum for Professional Education cf the International Association for the Study of Pain. IASP Press, Seattle, 1995.

46. Fischer AA: New approaches in treatment of myofascial pain. In: Myofascial Pain-Up- date in Diagnosis and Treatment. Edited by Fischer AA. Phys Med Rehabil Clin North Am -153—169, 1997.

47. Fordyce WE: Behavioral Methods for Chron­ic Pain and Illness. С. V. Mosby, St. Louis, 1976.

48. Frank, E: Personal Communication, 1997.

49. Frost A: Diclofenac versus lidocaine as in­jection therapy in myofascial pain. Scand J Rheumatol 15:153-156, 1986.

50. Frost FA, Jessen B, Siggaard-Anderson J: A control, double-blind comparison of mepivacaine injection versus saline injec­tion for myofascial pain. Lancet 1: 499— 501, 1980.

51. Gardner DA: The use of ethyl chloride spray to relieve somatic pain. JAOA 49:525-528, 1950.

52. Geiwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65—73, 1997.

53. Glover JC, Yates HA: Strain and counter- strain, Chap. 58. In: Foundations for Osteo­pathic Medicine. Edited by Ward RC. Wil­liams and Wilkins, Baltimore, I997 (pp. 809-818).

54. Gold H, Travell J: Cornell conference on therapy: management of pain due to muscle spasm. NY State J Med 45:2085-2097, 1945 (pp. 2095-2096).

55. Good MG: Acroparaesthesia — an idiopath­ic myalgia of elbow. Edinburgh Med J 56:366-368, 1949.

56. Goodman LS, Gilman A: The Pharmacolog­ical Basis of Therapeutics. Ed. 4. Macmillan, London, 1970 (pp. 372-376, 382, 1662— 1663).

57. Goodridge JP: Muscle energy technique procedures, Chapter 53. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams and Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 691-6%).

58. Gottlieb NL, Riskin WG: Complications of local corticosteroid injections. JAMA 243:1547-1548, 1980.

59. Greenman PE: Principles of Manual Medi­cine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 19% (pp. 39-49, 99-103, 539).

60. Gunn C. Chan: Personal Communication,

1995.

61. Gunn CC: The Gunn Approach to the Treat­ment of Chronic Pain-Intramuscular Stimula­tion for Myofascial Pain of Radiculopathic Origin. Churchill Livingstone, London, 19%.

62. Gunn CC, Milbrandt WE: Early and subtle signs in low-back sprain. Spine 3:267-281,

1978.

63. Hagbarth KE, Finer B: The plasticity of hu­man withdrawal reflexes to noxious skin stimuli in lower limbs. Prog Brain Res 1:65-78, 1%3.

64. Headley BJ: EMG and myofascial pain. Clinical Manage 10:43—46, 1990.

65. Hill AV: The mechanics of voluntary mus­cle. Lancet 2:947-951, 1951.

66. Hong CZ: Myofascial trigger point injec­tion. Grit Rev Phys Med Rehabil 5:203—217,

1993.

67. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needing to myofascial trigger point: the im­portance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256-263, 1994.

68. Hong CZ: Considerations and recommen­dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(l):29—59,

1994.

69. Hong CZ: Persistence of local twitch re­sponse with loss of conduction to and from the spinal cord. Arch Phys Med Rehabil 75:12-16, 1994.

70. Hong CZ; Personal Communication, 1998.

71. Hong CZ, Chen YN, Twehous D, et al.: Pressure threshold for referred pain by com­pression on the trigger point and adjacent areas. J Musculoske Pain 4(3):61—79, 19%.

72. Hong CZ, Hsueh TC: Difference in pain relief after trigger point injections in myo­fascial pain patients with and without fibro­myalgia. Arch Phys Med Rehabil 77(11):1161-1166, 19%.

73. Hong CZ, Simons ЕЮ: Response to treat­ment for pectoralis minor myofascial pain syndrome after whiplash. J Musculoske Pain 1(1):89—131, 1993.

74. Hong CZ, Torigoe Y: Electrophysiological characteristics of localized twitch responses in responsive taut bands of rabbit skeletal muscle. J Musculoske Pain 2(2):17—43, 1994.

75. Hong CZ, Torigoe Y, Yu J: The localized twitch responses in responsive taut bands of rabbit skeletal muscle fibers are related to the reflexes at spinal cord level. J Muscu­loske Pain 3(1):15—34, 1995.

76. Hubbard D: Personal Communication,

1994.

77. Irwin Y, Wagenvoord J: Shiatzu. J. B. Lip- pincott, Philadelphia, 1976.

78. Jackson R: The Cervical Syndrome. Ed. 4. Charles C. Thomas, Springfield, 111., 1977 (pp. 310, 311).

79. Jacobs AW, Falls WM: Anatomy, Chapter

3. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997, pp. 27—43 (see p. 35).

80. Jaeger B: Differential diagnosis and man­agement of craniofacial pain. Chapter 11. In: Endodontics. Ed. 4. Edited by Ingle JI, Bakland LK. Williams & Wilkins, Balti­more, 1994 (pp. 550—607).

81. Jaeger B, Reeves JL: Quantification of changes in myofascial trigger point sensitivi­ty with the pressure algometer following passive stretch. Pain 27:203—210, 1986.

82. Jaeger B, Skootsky SA: Double blind, con­trolled study of different myofascial trigger point injection techniques [Abstract). Pain 4(Suppl):S292, 1987.

83. Janssens LA; Trigger points in 48 dogs with myofascial pain syndromes. Vet Surg 20274-278, 1991.

84. Janssens LA: Trigger point therapy. Probl Vet Med 4:117-124, 1992.

85. Jones LH: Strain and Counterstrain. The American Academy of Osteopathy, Colora­do Springs, 1981.

86. Kahn J; Electrical modalities in the treat­ment of myofascial conditions. Chapter 15. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edit­ed by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 473-485.

87. Kahn J; Phonophoresis technique ques­tioned. Physical Therapy 76(12):1348—1349,

1996. [Letter]

88. Kamen LB, Miller LT; Complications of trigger point steroid injections and thera­peutic ultrasound. Arch Phys Med Rehabil 69:778,1988. [Abstract]

89. Kelly M: New light on the painful shoulder. Med J Aust 1:488-493, 1942 (Case 2, p. 489).

90. Knott M, Voss DE: Proprioceptive Neu­romuscular Facilitation. Ed. 2. Harper & Row, New York, 1%8 (pp. 97-99).

91. Kraft GH, Johnson EW, LeBan MM. The fibrositis syndrome. Arch Phys Med Rehabil 49:155-162, 1968.

92. Kraus Н: The use of surface anesthesia in the treatment of painful motion. JAMA 16:2582-2583, 1941.

93. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970.

94. Kuchera WA, Kuchera ML: Osteopathic Principles in Practice. Second Edition Re­vised, Greyden Press, Columbus, 1994.

95. Kugelberg E, Hagbarth KE: Spinal mecha­nism of the abdominal and erector spinae skin reflexes. Brain 81:290—304, 1958.

96. Laskin DM: Etiology of the pain-dysfunc- tion syndrome. J Am Dent Assoc 79:147— 153, 1969.

97. Lewis C, Gevirtz R, Hubbard D, et al.: Needle trigger point and surface frontal EMG measurements of psychophysiologi- cal responses in tension-type headache pa­tients. Biofeedback Self Reg 19(3): 274— 275, 1994.

98. Lewit K: The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain 6:83—90, 1979.

99. Lewit K: Muskelfazilitations- und Inhibi- tionstechniken in der Manuellen Medizin. Teil II. Postisometrische Muskelrelaxation. Manuelle Med 19:12—22, 1981.

100. Lewit K: Postisometric relaxation in combi­nation with other methods of muscular fa­cilitation and inhibition. Manual Med 2101-104, 1986.

101. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­tation of the Locomotor System. Ed. 2. But- terworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 11, 81, 186).

102. Lewit K: Personal Communication, 1996.

103. Lewit K, Berger M, Hoizmllller G, et al.: Breathing movements: the synkinesis of res­piration with looking up and down. J Musc­uloske Pain 5(4):57—69, 1997.

104. Liberson WT: Personal communication,

1979.

105. Lieber RL: Skeletal Muscle Structure and Function. Williams & Wilkins, Baltimore, 1992 (see pp. 42—45).

106. Lloyd DP: Integrative pattern of excitation and inhibition in two-neuron reflex arcs. J Neurophysiol 9:421—438, 1946.

107. Lundervold AJ: Electromyographic investi­gations during sedentary work, especially typewriting. Br J Phys Med 14:32—36, 1951.

108. Lynn, Paulette: Personal Communication,

1993.

109. Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197-205, 1980.

110. Magnusson SP, Simonsen EB, Aagaard P, et al.: Mechanical and physiological re­sponses to stretching with and without prei­sometric contraction in human skeletal muscle. Arch Phys Med Rehabil 77:373— 378, 1996.

111. Maigne R: Low back pain of thoracolumbar origin. Arch Phys Med Rehabil 61:389—395,

1980.

112. Maloney, M: Personal Communication,

1996.

113. Margoles MS: Letter to the editor. Pain 8:115-117, 1980.

114. McKeag PW: Fibrositis and panniculitis. Br J Phys Med 8:107-109, 1933.

115. McLaughlin CW Jr: Procaine infiltration in treatment of acute sprains. Milit Surg 97:457-460, 1945.

116. McNulty WH, Gevirtz RN, Hubbard DR, et al.: Needle electromyographic evaluation of trigger point response to a psychological stressor. Psychophysiology 3I(3):313—316,

1994.

117. Melzack R: The McGill pain questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1:277-299, 1975.

118. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown and Company, Boston, 1964 (see pp. 3—5).

119. Mennell J: Spray-stretch for relief of pain from muscle spasm and myofascial trigger points. J Am Podiatry Assoc 66:873—876, 1976.

120. Mense S: Referral of muscle pain: new as­pects. Am Pain Soc J 3:1—9, 1994.

121. Mense S, Simons DG: Muscle Pain. Wil­liams & Wilkins, Baltimore. In Press.

122. Modell W, Travell J, et al.: Treatment of painful disorders of skeletal muscle. NY State J Med 48:2050-2059, 1948.

123. Modell W, Travell J, Kraus H, et al.: Relief of pain by ethyl chloride spray. NY State J Med 52:1550—1558, 1952.

124. Moldofsky H: The contribution of sleep- wake physiology to fibromyalgia, Chapter

13. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia, Advances in Pain Research and Therapy, Vol. 17. Edited by Fricton JR, Awad EA. Raven Press, New York, 1990 (pp. 227— 240).

125. Moldofsky H, Scarisback P, England R, et al.: Musculoskeletal symptoms and non- REM sleep disturbance in patients with «fi­brositis syndrome» and healthy subjects. Psychosom Med 37:341—351, 1975.

126. Morgan GJ Jr: Panniculitis and erythema nodosum, Chapter 75. In: Textbook of Rheumatology. Edited by Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, et al., Vol. 2. W. B. Saun­ders, Philadelphia, 1981 (pp. 1203—1207).

127. Nagler JH: Injection treatment of sprains. Milit Surg 96:528-529, 1945.

128. Nielsen AJ: Personal communication, 1981.

129. Novich MM: Physical therapy in treatment of athletic injuries. Tex State J Med 61:672-674, 1965.

130. Ottaviani LB, Childers MK: Localization of neuromuscular junctions through needle electromyography. Arch Phys Med Rehabil 76:1045, 1995. (Abstr)

131. Patton IJ, Williamson JA: Fibrositis as a factor in the differential diagnosis of visceral pain. Can Med Assoc J 58:162—166, 1948.

132. Pizzolato P, Mannheimer W: Histopatholog­ic Effects of Local Anesthetic Drugs and Re­lated Substances. Charles С Thomas, Springfield, IU., 1961 (pp. 40, 41, 60, 71).

133. Prudden B: Pain Erasure: The Bonnie Prud- den Way. M. Evans & Co., New York, 1980 (PP. 18, 19).

134. Rachlin ES: Trigger point management. Chapter 9. In: Myofascial Pain and Fibromy­algia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 173-195).

135. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­delphia, 1978 (pp. 46, 47).

136. Reitinger A, Radner H, Tilscher H, et al.: Morphologische Untersuchung an Trigger- punkten [Morphologic study of trigger points]. Manuelle Medizin 34:256—262,

1996.

137. Rinzler SH, Stein I, Bakst H, et al.: Block­ing effect of ethyl chloride on cardiac pain induced by ergonovine. Proc Soc Exp Biol Med 85:329-333, 1954.

138. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248—268, 1948 (p. 250).

139. Ritchie JM, Ritchie BR: Local anesthetics: effect of pH on activity. Science 162:1394— 1395, 1968.

140. Santiesteban AJ: Physical agents and musc­uloskeletal pain, Chapter 9. In: Orthopaedic and Sports Physical Therapy, Vol 2. Edited by Gould JA III, Davies GJ. CV Mosby, St. Louis, 1985:199-211.

141. Shea MJ, Keyworth D: Myofascial release: blending the somatic and orthopedic mod­els. Clin Bull Myofascial Ther 2(I).E5—75,

1997.

142. Simons DG: Muscle pain syndromes — parts I and II. Am J Phys Med 54:289—311, 1975, and 55:15-42, 1976.

143. Simons DG: Electrogenic nature of palpable bands and «Jump Sign» associated with my­ofascial trigger points, (n: Advances in Pain Research and Therapy. Edited by Bonica JJ, Albe-Fessard D. Raven Press, New York, 1976 (pp. 913-918)

144. Simons DG: Referred phenomena of myo­fascial trigger points. Chap. 28. In: New Trends in Referred Pain and Hyperalgesia, No. 27 in the series Pain Research and Clini­cal Management. Edited by Vecchiet L, Albe-Fessard D, Lindblom U, et al. Elsevier Science Publishers, Amsterdam, 1993:341— 357.

145. Simons DG: Neurophysiological basis of pain caused by trigger points. Am Pain Soc J 117-19, 1994.

146. Simons DG: Book Review of: Muscles. Masses and Motion. The Physiology of Normality, Hypotonicity, Spasticity and Ri­gidity, by E. G. Walsh. J Musculoske Pain 2(41:153—154, 1994.

147. Simons DG: Triggerpunkte und Myogelose [Trigger points and myogelosis]. Manuelle Medizin 35(6): 190- 294, 1997.

148. Simons DG: Myofascial trigger points: the critical experiment. J Musculoske Pain 5C4t>-l 13—118, 1997.

149. Simons DG, Dexter JR: Comparison of lo­cal twitch responses elicited by palpation and needling of myofascial trigger points. J Musculoske Pain 3(I):49—61, 1995.

150. Simons DG, Hong CZ: Comment to Dr. Baldry’s dry needling technique. J Muscu­loske Pain 3(4):81—85, 1995.

151. Simons DG, Hong CZ, Simons LS: Nature of myofascial trigger points, active loci [Ab­stract]. J Musculoske Pain 3(Suppl I):62,

1995.

152. Simons DG, Mense S: Understanding and measurement of muscle tone related to clin­ical muscle pain. Pain 75:1—17, 1998.

153. Simons DG, Stolov WC: Microscopic fea­tures and transient contraction of palpable bands in canine muscle. Am J Phys Med Re­habil 55:65-88, 1976.

154. Singh P, Maibach HI: Iontophoresis in drug delivery: basic principles and applications. Crit Rev Ther Drug Carrier Sys 11(2— jy.161—213, 1994.

155. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54:980—984, 1955.

156. Stern S, Keren A: Extreme sinus bradycar­dia following routine venipuncture. JAMA 239:403-404, 1978.

157. Siembach RA: Pain Patients. Academic Press, N. Y., 1974 (pp. 5-11).

158. Tavernor D: Alleviation of postherpetic neuralgia. Lancet 2:671—673, 1960.

159. Telling WH: The clinical importance of fi­brositis in general practice. Br Med J 1:689-692, 1935.

160. Tizes R: Cardiac arrest following routine venipuncture. JAMA 236: 1846—1847, 1976.

161. Travell J: Rapid relief of acute «stiff neck» by ethyl chloride spray. J Am Med Worn As­soc 4:89-95, 1949.

162. Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine in­filtration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 71:13-22, 1949.

163. Travell J: Early relief of chest pain by ethyl chloride spray in acute coronary thrombosis. Case Report. Circulation 3:120—124, 1951.

164. Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Масу, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 90, 92-94, 105, 119, 121).

165. Travell J: Ethyl chlorides spray for painful muscle spasm. Arch Phys Med Rehabil 33:291-298, 1952.

166. Travell J: Referred pain from skeletal mus­cle: the pectoralis major syndrome of breast pain and soreness and the sternomastoid syndrome of headache and dizziness. NY State J Med 55:331-339, 1955 (pp. 332, 333).

167. Travell J: Factors affecting pain of injection. JAMA 158:368-371, 1955.

168. Travell J: Temporomandibular joint pain re­ferred from muscles of the head and neck. J Prosthet Dent 10:745—763, 1960.

169. Travell J: Use and abuse of the muscles in housework. J Am Worn Med Assoc 18:159— 162, 1963.

170. Travell J: Office Hours: Day and Night. The World Publishing Company, New York, 1968 (pp. 260, 262, 269, 270, 272, 273, 276, 283)

171. Travell J: Myofascial trigger points: clinical view. In: Advances in Pain Research and Therapy Vol 1. Edited by Bonica JJ, Albe- Fessard D, Raven Press, New York, 1976 (pp. 919-926).

172. Travell J: Identification of myofascial trigger point syndromes: a case of atypical facial neuralgia. Arch Phys Med Rehabil 62:100— 106, 1981.

173. Travell JG: Chronic myofascial pain syn­dromes: mysteries of the history. Chapter 6. In: Advances in Pain Research and Therapy, Vol 17. Edited by Fricton JR, Awad E. Raven Press, Ltd., New York, 1990 (pp. 129-137).

174. Travell J, Koprowska I, Hirsch BB, et al.: Effect of ethyl chloride spray on thermal bums. J Pharmacol Exp Ther 101:36, 1951.

175. Travell J, Rinzler SH: Influence of ethyl chloride spray on deep pain and ischemic contraction of muscle. Fed Proc 8:339, 1949.

176. Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­sis of pain. Postgrad Med 11:425—434, 1952.

177. Vandam LD: Local anesthetics, 1. N Engl J Med 263:748-750, 1960.

178. Vecchiet L, Giamberardino MA, Dragani L, et al.: Latent myofascial trigger points: changes in muscular and subcutaneous pain thresholds at trigger point and target level. J Man Med 5:151—154, 1990.

179. Vecchiet L, Giamberardino MA, de Bigon- tina P, et al.: Comparative sensory evalua­tion of parietal tissues in painful and non­painful areas in fibromyalgia and myofascial pain syndrome, Chapter 13. In: Proceedings of the 7th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management, Vol. 2. Edited by Gebhart GF, Hammond DL, Jensen TS. IASP Press, Seattle, 1994, pp. 177-249.

180. Vogler P, Kraus H: Periostbehandlung, Kolonbehandlung: Zwei reflextherapeutische Methoden. George Thieme, Leipzig, 1975 (pp. 52-69).

181. Voss DE, Ionta MK, Myers BJ: Propriocep­tive Neuromuscular Facilitation. Ed. 3. Harp­er & Row, Philadelphia, 1985.

182. Voss H: Tabelle der Muskelwichte des Mannes, berechnet und zusammengestellt nach der Untersuchungen von W. Thiele (1884). AnatAnz 103:356-360, 1956.

183. Walpin LA: Bedroom posture: the critical role of a unique pillow in relieving upper spine and shoulder girdle pain. Arch Phys Med Rehabil 58:507, 1977.

184. Walsh EG: Muscles, Masses & Motion. The Physiology of Normality, Hypotonicity, Spas­ticity