ГЛАВА З Все о мышцах
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. В этой главе мы обобщили положения, применимые практически ко всем мышцам. Подробные сведения об отраженной боли (и болезненности при надавливании и прикосновении) и характере их проявления являются обычно ценной помощью в распознавании того, какая мышца (ы) является ответственной за происхождение и проявления миофасциальных триггерных точек (ТТ).
Тщательная локализация ощущаемой боли всех типов может оказаться ценным подспорьем в постановке диагноза. Месторасположение отраженной болезненности при прикосновении свидетельствует, пусть и приблизительно, о характере распределения отраженной боли, описываемой пациентом. Четкое знание анатомии мышц помогает придавать законченный вид сведениям об основной функции мышц, функциональных взаимоотношениях с другими мышцами, поможет быстро найти их для проведения исследования, понять, как растягивать (удлинить) их и выявить месторасположение в них миофасциальных триггерных точек перед обкалыванием. Исследование функции мышц позволяет выявить, в результате каких движений или стрессовых ситуаций активируются или остаются «молчащими» триггерные точки в них. Функциональная единица определяет другие функционально близкие мышцы, в которых вследствие отраженных двигательных эффектов и взаимодействия механических стрессов также может появиться ТТ. Симптомы миофасциальной боли и нарушения функции часто внезапно возникают после отчетливо запомнившегося события или какого-либо момента в определенный период времени. В других случаях длительно или повторно действующие факторы могут обусловить активацию триггерных точек в перегруженных МЫШ- , цах. Стрессорные факторы или стрессовые состояния, ответственные за активацию и длительное сохранение миофасциальных триггерных точек в опреде-! ленных мышцах, должны быть идентифи- .;цированы и устранены, чтобы предотвратить возможность повторного негативного воздействия их на триггерную точку после проведенного лечения.
Обследование больного позволяет установить различие между первоначальными эффектами повышенного мышечного напряжения и укорочения мышц, вызванных триггерной точкой, и вторичным напряжением и повышением чувствительности. Обследование начинают с осмотра позы больного, движений, строения и симметрии тела, включая скрининговые движения, которые позволяют быстро обнаружить, объем подвижности какой мышечной группы снижен во время сеанса растягивания мышцы. Боль в мышце, в которой есть миофасциальные триггерные точки, часто возникает в результате ее сокращения в состоянии укорочения. При исследовании миофасциальной триггерной точки, расположенной в какой-нибудь мышце, необходимо четко знать анатомиче- ски-территориальное расположение и направление ее волокон по отношению к волокнам соседних мышц. Для объективного подтверждения наличия триггерной точки требуется особое исследование для выявления уплотненного пучка мышечных волокон, сокращенного узла и очаговой болезненности с помощью пальпации. Диагностика активной триггерной точки строится на основе распознавания самим больным источника возникновения боли, вызываемой надавливанием кончиком пальца на место, где располагается та или иная миофасциальная триггерная точка, что может быть подтверждено возникновением локальной судорожной реакции или непроизвольного движения болезненного сегмента конечности или части тела при раздражении элементов, включаемых в структуру миофасциальной триггерной точки. Может наблюдаться и феномен ущемления, или сдавления, нерва вследствие сдавливания его пальпируемыми туго натянутыми тяжами мышечных волокон, обусловленными наличием миофасциальных триггерных точек, при прохождении нерва через мышцу в непосредственной близости к костной основе. Причина возникновения неврологических признаков и симптомов нейропрак- сии может быть интерпретирована неправильно, если не распознан механизм ущемления. Дифференциальная диагностика обязательно должна затрагивать, во-первых, симптомы, которые, казалось бы, могут возникать как приходящие из миофасциальных триггерных точек, но на самом деле являются следствием других повседневно встречающихся заболеваний, и, во-вторых, заболевания, вызванные собственно миофасциальными триггерными точками.Освобождение от миофасциальных триггерных точек может быть достигнуто с помощью применения распыляемой из баллончика охлаждающей жидкости, растягивания мышц или выполнения произвольных движений (сокращение мышцы), например релаксацией после изометрических физических упражнений, реципрок- ным торможением, сокращением и расслаблением и, наконец, способом возбуждения энергии мышц. Непосредственная мануальная процедура включает освобождение (релиз), выполняемое путем на- дввливания кончиком пальца на место расположения миофасциальной триггерной точки, глубокий ударный массаж, поколачивающий массаж и так называемый структурный массаж. Могут быть использованы также непрямые методы воздейст
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (И БОЛЕЗНЕН
НОСТЬ ПРИ ПРИКОСНОВЕНИИ и
НАДАВЛИВАНИИ) ................................................................. 116
Болевой анамнез пациента................................................ 116
Изображение на рисунках болевых
паттернов .................................................................................... 118
Интерпретация первоначальных болевых характеристик 122
Интерпретация поведения отраженной боли при повторных визитах больного к врачу 123
2. АНАТОМИЯ 124
Терминология........................................................................... 124
Расположение мышечных волокон ... 124 Дополнительные сведения 125
3. ИННЕРВАЦИЯ 126
4. ФУНКЦИЯ 126
5 ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА 126
6. СИМПТОМЫ 127
Анамнез......................................................................................... 127
вия на миофасциальную триггерную точку, включая различные техники и способы воздействия.
Обкалывание миофасциальной триггерной точки требует в первую очередь точного анатомического определения месторасположения точки любым методом или способом пальпации, а затем строгого контроля за проведением иглы, основываясь на болевом ощущении и возникновении локальной судорожной реакции. Надавливание кончиком пальца на триггерную точку должно быть таким, чтобы вызвать гемостаз.
После выполненного сеанса обкалывания триггерной точки больной обязательно должен выполнить три полных цикла медленных активных движений в суставах конечности или той части тела, где находилась та или иная триггерная точка, чтобы добиться нормального функционального состояния пораженной мышцы. Корригирующие действия подразумевают выполнение некоторых физических упражнений по программе растягивания мышц в домашних условиях и полное устранение длительно существующих вредных факторов (гл. 4). Последнее особенно важно у пациентов с хронической болезненностью на почве миофасциальных триггерных точек, поскольку соблюдение этого условия позволит увеличить продолжительность периода ремиссии после эффективного лечения пораженной мышцы.Ограничение объема подаижности 134
Слабость ....................................................................................... 134
Другие небопезненные симптомы ... 134
Депрессия.................................................................................... 134
Нарушение сна ........................................................................ 135
Прогноз.......................................................................................... 135
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ
ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК................................................................ 135
Внезапное начало.................................................................... 136
Постепенное появление бопи ........................................ 137
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО 138
Мобильность и поза больного ......................................... 138
Нейромышечные функции .............................................. 138
Кожные и подкожные знаки.............................................. 142
Компрессионный тест........................................................... 143
Сустааная игра .......................................................................... 144
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК 144
Диагностические критерии..............................................
145Пальпируемый болезненный узел и уплотненный пучок мышечных волокон 146
Отраженная боль.......................................................... 150
Локальная судорожная реакция 150
Центральные триггерные точки и триггерные точки в местах прикрепления 151
Ключевые и сателлитные миофасциальные триггерные точки 153
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ 154
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 156
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК 156
Охлаждение и растягивание................................ 158
Произвольное сокращение мышц и методы освобождения от миофасциальных триггерных точек и синдромов ................................................................................................... 172
Освобождение от миофасциальных триггерных точек путем надавливания
на них пальцем............................................................. 176
Глубокий поглаживающий массаж (и
другие виды массажа)............................................... 177
Косвенные способы.................................................... 179
Миофасциальный релиз ........................................ 180
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (И БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПРИКОСНОВЕНИИ И НАДАВЛИВАНИИ)
Характер отраженной боли и болезненность при надавливании на определенные части тела или конечности пациента позволяют определить, какая именно мышца (мышцы) ответственна за миофасциальный болевой синдром. Этот раздел «Руководства» объясняет, как нужно «рисовать портрет» боли у пациента и как интерпретировать локализацию боли. Определение областей отраженной болезненности при прикосновении будет представлено в разделе 8.
Болевой анамнез пациента
Может показаться удивительным, но больные редко знают, что именно миофасциальная триггерная точка ответственна за возникновение и распространение боли; боль, возникшая ночью во время сна в результате давления на триггерную точку в области подостной мышцы лопатки, распространяется в область плеча, а не в мышцу, покрывающую лопатку.
Вместе с тем когда боль-Допопнительные способы воздействия 180
Физиотерапевтические способы воздействия 184
Избавление от боли ................................................... 185
Предостережения ..................................................... 189
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК 190
Почему нужно обкалывать?.................................... 191
Что следует обкалывать?.......................................... 192
Как следует выполнять обкалывание? 198
Особые предосторожности................................... 208
Сколько обкалываний можно выполнить? ...... 209
Растяжение связок ...................................................... 211
Постинъекционные процедуры ....................... 211
Причины неудач при обкалывании миофасциальных триггерных точек .. 212
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ .... 212 Степень согласия пациента с предписанным режимом 213
Выбор подходящих видов физической
активности ...................................................................... 214
Цели физической актианости 216
Использование тепла ............................................... 218
Поза и положение тела............................................ 218
Физические упражнения......................................... 219
ной растягивает или нагружает эту мышцу, то дискомфорт ошушается в местах прикрепления туго натянутого уплотненного миофасциального пучка. Боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками, о которой идет речь в данном «Руководстве», описывается пациентами как глубокая (подкожная или мышечная), ноющая боль.
Вне зависимости от характера начальной боли (внезапная или постепенная), отраженная из миофасциальных триггерных точек боль характеризуется как устойчивая, глубокая и ноющая, реже как напоминающая жжение. Ее следует отличать от колющей боли и онемения, ассоциируемых с парестезией и дизесте- зией, наблюдающимися при синдроме ущемления нервных стволов или периферических нервов и радикулите. Однако две мышцы: подкожная мышца шеи и длинная ладонная мышца — посылают поверхностное болевое ощущение, подобное уколу иглой или покалыванию. Пульсирующая боль возникает, как правило, при сосудистых заболеваниях или нарушениях сердечно-сосудистой системы. Иногда миофасциальная триггерная точка вызывает острую, стреляющую
Местное
Рис. 3.1. Направления, в которых триггерные точки (X) могут отражать боль (красный цвет).
а—периферическое распространение боли из триггерных точек, расположенных в под- затылочной и подостной мышцах; б—главным образом центральное распространение
отраженной боли из триггерных точек двуглавой мышцы плеча и боли в районе дистального сухожильного прикрепления этой мышцы; в—местная отрвженная боль из триггерной точки, находящейся в нижней задней зубчатой мышце.
или молниеносную внезапно проявляющуюся боль.
Характер боли, отражаемой из триггерных точек в мышцу, является воспроизводимым и предсказуемым. Знание поведения боли позволяет выявлять мышцу, наиболее вероятно вызывающую спонтанно возникающую боль. Диагностическая ценность определения характеристики боли строго зависит от того, насколько тщательно, аккуратно и точно определены ее локализация и распространение.
В общем специфичность проявления боли основывается в первую очередь на определении, какая мышца содержит миофасциальную триггерную точку, что достигается наблюдением за движениями, вызываемыми при локальной судорожной реакции или (когда в мышце удается вызвать локальную судорожную реакцию) отмечая другие анатомические ориентиры во время выполнения обкалывания миофасциальной триггерной точки. Далее при выполнении обкалывания миофасциальной триггерной точки врач просит больного обращать внимание на локализацию любой ассоциированной боли в тот момент, когда игла вызывает появление локальной судорожной реакции в этой миофасциальной триггерной точке. Локализация этой боли считается типом поведения отраженной боли в миофасциальной триггерной точке в данной мышце данного больного.
Было бы очень полезно, если бы существовало общее правило, позволяющее предсказать направление распространения боли от триггерной точки, основывающееся на анатомическом месторасположении мышцы.
Эта возможность была уже исследована |144]. Направление распространения І47 типов отраженной боли, о которой имеются сведения в томах I и II «Trigger Point Manual», было классифицировано как периферическое (вдаль от центра тела), центральное (преимущественно в направлении центра тела) и местное (только в непосредственной близости от триггерной точки) (рис. 3.I). Некоторые триггерные точки, вызывающие боль, представляют собой комбинацию трех перечисленных выше типов. Многие типы поведения боли включают триггерную точку, и иногда она является самым болезненным местом. Другие типы не включают триггерную точку саму по себе и представляются очень обманчивыми как для пациента, так и для врача.
В общем распределение отраженной боли, по крайней мере частично, по направлению к периферии встречается наиболее часто (85 % всех случаев). В 48 % случаев боль отражается только по направлению к периферии. Кроме того, в 20 % случаев боль распространяется как в периферическом, так и в центральном направлении, а в 17 % случаев периферическая отраженная боль включает мощный местный компонент. Почти в Ю % случаев боль является только локальной, и только 5 % распространяется в центральном направлении.
Эти данные предполагают, что, как только создалось четкое представление о болезни пациента, более вероятно определить местонахождение основной миофасциальной триггерной точки, локализованной по направлению к центру тела, чем искать ее по периферии болезненного участка. Эти же данные предупреждают, что только в 27 % случаев отраженная боль характеризуется локальным компонентом боли, возникшей из триггерной точки. Если врач надеется обнаружить миофасциальную триггерную точку в месте болезненного пятна, на которое указывают пациенты, предъявляя жалобы на боль, то этот врач будет неминуемо ошибаться в 3Л случаев поиска основной причины возникновения боли. «Trigger Poinr Wall Charts» и «Trigger Point flip Charts», опубликованные Williams & Wilkins, призваны оказать действительную помошь в топографии миофасциальных триггерных точек человека.
Когда миофасциальные триггерные точки находятся в активном состоянии, отраженная боль проявляется намного сильнее, она становится более интенсивной, даже в состоянии покоя триггерные точки очень болезненны при дотрагивании и давлении, уплотненные пучки мышечных волокон более напряженные, а локальные судорожные реакции более выражены, чем при всех других обстоятельствах [71].
В этом томе «Руководства» окрашенная в темно-красный цвет область на каждом рисунке, изображающем локализацию отраженной боли или болезненности при дотрагивании или давлении, показывает основную болезненную зону (эссенииатьная болевая зона), которую можно наблюдать почти у каждого пациента при обнаружении активной триггерной точки. Область, в которой некоторые, но не все пациенты отмечают отраженную боль, возникающую в активной триггерной точке, называется разлитой болевой зоной. На рисунках она показана точками красного цвета. Знаком X черного (или белого) цвета на рисунках отмечены триггерные точки; однако это дает только обшее представление и используется в качестве отправных критериев характеристики отраженной миофасциальной боли с анатомической точки зрения. Триггерные точки могут находиться в любом месте в зоне (зонах) концевой пластинки мышцы. Местонахождение зоны концевой пластинки зависит от расположения мышечных волокон в конкретной мышце (см. гл. 2, раза. Г).
Изображение на рисунках болевых паттернов
Помимо осмотра тела больного и его позы и исследования ограничения подвижности (см. гл. 3, разд. 8), четкие рисование схемы распределения миофасциальной боли по телу человека представляют собой ценное подспорье для обнаружения месторасположения миофасциальных триггерных точек, вызы-
* ваюших боль. Словесное описание характерной боли зачастую дается пациентом нечетко и расплывчато, поэтому в повседневной практике врачу целесообразно использовать специальные бланки, на которые наносятся контуры той
. или иной анатомической области (рис.
* 3.2; 3.3; 3.4). Эти бланки используются также для записи месторасположения и параметров болезненности, исходящей из миофасциальных триггерных точек, когда удастся их четко выявить. Такие бланки представляют собой ценную форму медицинской регистрации.
Общение врача с пациентом по вопросу испытываемых последним болевых ощущений сопряжено с большими трудностями. Когда больной говорит о том, что у него болит плечо, один будет указывать на болезненность спереди или сзади плечевого сустава, другой кончиками пальцев попытается достать сзади до лопатки, третий обхватит все плечо, говоря о том, что боль гнездится в глубине сустава; четвертый начнет потирать верхнюю часть руки. Поэтому клиницисту необходимо подробно расспросить больного, как он (или она) представляет себе боль в теле, используя
Рис. 3.4. Форма головы: вид справа, вид спереди, вид слева.
только один палец; затем врач обязан нанести контуры этой области на специальный бланк. После этого больной должен внимательно посмотреть на рисунок, начертанный врачом, и оценить его аккуратность и завершенность. Такая процедура помогает повысить достоверность рисунка и способствует лучшему взаимопониманию между врачом и пациентом. Установление всех типов и особенностей отраженной миофасциальной боли и время появления боли каждого типа может помочь в последующем оценить состояние больного и эффективность лечения. О целесообразности использования таких зарисовок свидетельствуют многие авторы [12, ИЗ, N7]. Подробное схематичное изображение болезненных зон требуется, чтобы сравнить их с уже известными типами распространения отраженной боли для каждой отдельной мышцы.
На практике обычно поступают следующим образом: больному дают бланк с отпечатанным контуром человеческого тела и просят его указывать с помощью специальных символов и обозначений, в каком месте он (или она) ощущает боль. Очень полезно подобное мероприятие в тех случаях, если пациент страдает широко распространенной болью при фибромиалгии, а не только местной болью, вызываемой миофасциальными триггерными точками. Однако такие общие рисованые изображения мало помогают в идентификации мышц, порождающих активные триггерные точки. Детальное исследование характера миофасциальной боли часто является ключом к быстрой постановке правильного диагноза.
Чтобы описать распределение боли по телу пациента, необходимо следовать некоторым условиям. Область наиболее сильного поражения либо страдающая чаще всего окрашивают в темно-красный цвет. Области, в которых болезненность ощущается эпизодически или менее болезненные, обозначают штрихами или точками; чем менее болезненна область, тем менее яркими пунктирными штрихами ее выделяют. Красный цвет резервируют для изображения ноющей (тупой) боли; другой цвет, например зеленый, или контрольные метки могут использоваться для обозначения мест онемения или покалывания.
После обследования больного и обнаружения миофасциальной триггерной точки ее местоположение маркируют знаком X. Черными диагональными линиями обрисовывают области, которые в процессе лечения были обработаны хладагентом и затем подвергались растягиванию. Знаком X, заключенным в окружность, можно обозначить место обкалывания миофасциальной триггерной точки. Пометки на полях говорят о дате начала заболевания и сопутствовавших этому событиях (если они имели место), о необычной глубине боли (например, боль поверхностная или глубокая, исходящая из сустава или кости) или о каком-либо другом необычном характере ощущений, за исключением ноющей боли. Если знать дату появления болевого или другого ощущения, связанного с миофасциальными триггерными точками, можно реконструировать эволюционное развитие боли. Когда выполняют топографическое изображение болевых зон в области спины, важно точно следить за движением пальца пациента — вверх и вниз или через всю спину и наносить их на схему.
Иногда больной может заявить, что он ощущает боль везде. Но если спросить, болит ли у него нос, ответ почти всегда будет отрицательным. Не жалуются пациенты и на отраженную боль в область ногтя на пальцах. Если повести опрос больного таким образом, то вскоре он начнет осознавать, что можно давать и более специфические ответы. Па- циснт понимает, что врач пытается детально разобраться в его жалобе и учитывает описание боли, данное пациентом. После того как характер и распределение болевых ощущений пациента отмечены на соответствующем бланке, целесообразно сравнить зарисовку с изображением на настенной карте «Характеристика триггенных точек» и на топографической карте мест, предназначенных для раздражения триггерных точек легкими ударами или толчками. Таким образом, при обследовании больные вовлекаются в процесс выявления месторасположения миофасциальных триггерных точек. Пациент понимает, что он не одинок в своем страдании и что другие люди (и их немало) могут испытывать такую же боль. Возможность целенаправленно показать, какие именно мышцы содержат миофасциальные триггерные точки, вызывающие у пациента ощущение боли, особенно полезна тогда, когда болевой паттерн складывается из множества миофасциальных триггерных точек. При этом важны такие подробности, как сторона поражения конечности, обходит ли боль тот или иной сустав стороной, не затрагивая его, или сосредоточивается в глубине сустава. Было бы крайне несправедливо по отношению как к больному, так и к лиагнозу полагаться на какие-либо общие правила при обследовании.
Когда триггерная точка уже найдена, а ее местонахождение обозначено знаком X на соответствующем бланке, болезненность при прикосновении можно документировать обозначенной величиной надавливания на нее с помощью метода прессовой алгсзимстрии, считывая запись рядом с триггерной точкой.
Интерпретация первоначальных болевых характеристик
Так ли уж просто изобразить на рисунке мышцу с ее миофасциальными триггерными точками и особым болевым паттерном? Нельзя ли ошибочно отнести боль, вызываемую триггерной точкой, к боли не миофасциального происхождения? Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо хорошо изучить отдельные паттерны отраженной миофасциальной боли, знать, что истинная миофасциальная боль, исходящая из триггерных точек, чаше всего бывает несимметричной, и научиться отличать ее от боли, возникающей вследствие сдавливания конечностей тугими носками или перчатками, или от боли, сопровождающей гемиалгию [ 175|. Степень миофасциальной отраженной боли имеет тенденцию увеличиваться по мере повышения раздражимости (активности) миофасциальной триггерной точки.
Поведение отраженной боли может комплектоваться двумя путями. Обшсс или тотальное поведение может включать в себя перекрывающие друг друга типы поведения бали, исходящей из разных мыши, таким образом, что существование одного типа преобладает протяженность одной мышцы [80]. На рис. 3.5 показано распределение зон отра-
Рис. 3.5. Головная боль напряжения, вызванная наложением друг на друга отраженной боли (красный цвет) из триггерных точек височной мышцы (белый крест), подэа- тылочной (верхний черный крест), грудиноключично-сосцевидной мышц (средний черный крест) и верхней части трапециевидной мышцы (нижний черный крест). (Из Jaeger В: Differential diagnosis and management of craniofascial pain. Chapter 11. In: Endodontics. Ed.4. Edited by Ingle Jl, Bakland LK, Williams & Wilkins, Baltimore, 1994: 550—607 [80], с разрешения, адаптировано.)
женной боли при головной боли напряжения.
Если триггерные точки располагаются в нескольких мышцах и отраженная боль распространяется в одну область (например, в плечевой сустав), то эта область может быть лишь немного больше, но значительно болезненнее и чувствительнее, чем в том случае, если бы за возникновение боли была ответственна триггерная точка, расположенная в одной мышце. Инактивация только одной из содействующих триггерных точек может привести к минимальному снижению боли, ошушаемой больным, тогда как инактивация всех миофасциальных триггерных точек позволяет достигать полного освобождения от боли.
Нет двух совершенно одинаковых больных. Однако немного и таких пациентов, у которых поведение отраженной боли различалось бы кардинальным образом. Иногда это обусловлено генетической особенностью передачи возбуждения центральной нервной системой. Реже такие различия симптоматического проявления связывают с истерией.
В анамнезе обязательно следует указать, имеет ли боль стабильный характер или развивается в течение нескольких месяцев или лет. Если боль, обусловленная миофасциальной триггерной точкой, не изменяется, то вполне вероятно, что соответствующие меры по инактивации вызвавшей ее триггерной точки быстро приведут к излечению. Прогрессив-' нос вовлечение в патологический процесс многих мышц является строгим показанием для устранения всех длительно существующих вредных факторов (см. гл. 4), что позволит надолго освободить пациента от боли.
Интерпретация поведения отраженной боли при повторных визитах больного к врачу
Когда после проведенного лечения больной, повторно обращаясь к врачу, не жалуется на боль, у него полностью восстановился нормальный объем подвижности, а в месте расположения триггерной точки не отмечается болезненности при надавливании или дотрагивании, лечение можно считать успешным. Однако, если больной, снова обращаясь к врачу, жалуется на «отсутствие улучшения», тщательное описание предшествующего поведения отраженной боли становится критическим. Более раннюю запись необходимо сравнить с новыми наблюдениями, рисунком, характеризующим распространение боли, и данными алгезиметрии. Если же степень болезненности при дотрагивании или надавливании на область тех же триггерных точек и поведение отраженной боли не изменились, нужно спросить у пациента, как долго после проведенного лечения продолжалась ремиссия. Если боль исчезала полностью на несколько часов или дней, можно предположить, что причина возникновения боли кроется в мышцах и эту боль можно, по крайней мере временно, устранить. Вместе с тем следует отметить, что повторное лечение без устранения всех длительно существующих факторов, повышающих чувствительность миофасциальных триггерных точек, является, очевидно, бесполезным. Основные усилия должны быть направлены на выявление и устранение длительно существующих вредных факторов.
С другой стороны, если при тщательном сравнении имеющейся в настоящий момент «неуменьшаюшейся» боли с той, которая наблюдалась при первом визите больного к врачу, замечено определенное улучшение и если в некоторых мышцах, подвергнувшихся лечебному воздействию, более не выявлялись болезненные миофасциальные триггерные точки, можно говорить об определенном прогрессе. Сравнение новых рисунков с первоначальной картой распределения отраженной боли поможет установить ее локализацию в зонах прежде существовавшей боли. В этом случае можно предположить, что некоторые ТТ удалось инактивировать и тем самым «снять маску» с отраженной боли, источником которой служат другие более активные триггерные точки. При этом больному зачастую не удается уловить незначительное смещение местонахождения болевой точки. Именно поэтому необходимо сравнить карты распределения отраженной боли, сделанные ранее, с новыми рисунками поведения миофасциальной отраженной боли. Таким образом, не имея личного описания характера и поведения отраженной боли и не сравнив старые и новые карты ее распределения, можно не заметить прогрессирование болевого синдрома или не обратить должного внимания на эффективность предпринятого лечения. Иногда поведение боли у данного пациента может измениться; это означает, что триггерная точка вновь активирована и должна подвергнуться лечению как любой острый миофасциальный триггерно-точечный синдром.
2. АНАТОМИЯ
Зная точки прикрепления всех мышц, можно сделать вывод об основном действии мышцы, найти ее во время выполнения пальпации и определить направление ее волокон. Анатомические рисунки каждой мышцы в данном томе представляют только одну мышцу вместе с точками ее прикрепления к костным образованиям. Кости, к которым мышца прикрепляется, окрашены в более темный цвет, чем другие кости. При необходимости дополнительные изображения региональной анатомии мышц отражают их взаимоотношения с соседними мышцами и другими костными или мягкоткаными структурами. Учебники по анатомии были очищены от несущественных деталей, чтобы более демонстративно изображать мышцы. Если возникают те или иные вопросы, в анатомических лабораториях изучаются отдельные анатомические препараты. Несмотря на то что какие-либо анатомические отклонения встречаются лишь крайне редко среди общего населения, 100 % таких больных должны быть самым тщательным образом обследованы лечащим врачом.
В настоящее время очевидно, что знание месторасположения зоны концевой пластинки (или пластинок) является фундаментально важным для понимания и возможности выявления анатомической локализации миофасциальных триггерных точек. Знание месторасположения сухожильно-мышечного перехода и сухожильно-костного прикрепления крайне важно для понимания того, в каких местах прикрепления могут появиться триггерные точки. В главе 2 приведен обзор сведений по этим феноменам. В некоторых главах, посвященных отдельным мышцам, эти новые представления отражены более полно, чем в других.
Терминология
Наименование мышц заимствовано из Nomina Anatomica (7J. Англичане используют наименования из американского издания Gray’s Anatomy of Human Body [33].
Если не утверждается обратное, то описание прикреплений мышц требует выполнить при исследовании пациента, находящегося в положении стоя прямо, лицо обращено вперед, руки и предплечья — по бокам туловища в положении супинации (анатомическое положение, см. рис. 3.2). Поэтому вверх эквивалентно краниальному или проксимальному направлению, вниз — эквивалентно каудальному или дистальному направлению.
Расположение мышечных волокон
Описание расположения мышечных волокон обычно не находит места в учебниках и руководствах по анатомии, и это является существенным пробелом в представлении о макро- и микроскопической анатомии «мышечного государства». Так, очень редко можно встретить их подробное описание, за исключением небольшого числа наиболее старых учебников, таких как Bardeen [6] и Eisler [43]. Все мышечные волокна в одной мышце примерно одинаковой длины, всегда мощно прикреплены по концам; обычно мышечные волокна прикрепляются к какому-нибудь апоневрозу или к костным образованиям по типу параллелограмма. В длинных мышцах с короткими мышечными волокнами, таких как икроножные мышцы, апонев- розные части волокон перекрывают друг друга, апоневроз на одном конце мышечных волокон перекрывает костное прикрепление в другом [22, 27]. Отдельные мышечные, например камбаловидная мышца, волокна могут располагаться диагонально, причем длина волокна составляет почти половину длины всей мышцы.
Таблица 3.1. Некоторые из самых сильных мышц, ранжированные по площади поперечного среза, по Weber [184]
Мышца | Площадь поперечного среза, см2 | Средняя длина мышечного волокна, см | Общая масса мышцы, г |
Наружная межреберная мышца | 79 | 1,5 | 126 |
Многораздельная мышца | 68 | 2,9 | 210 |
Внутренняя межреберная мышца | 47 | 1,5 | 77 |
Длиннейшая мышца груди | 32 | 7,2 | 223 |
Дельтовидная | 32 | 9,0 | 305 |
Короткая головка трехглавой мышцы плеча | 26 | 5,8 | 161 |
Подлопаточная мышца | 25 | 6,2 | 164 |
Подостная и малая круглая мышцы лопатки | 17 | 7,4 | 132 |
Длинная головка двуглавой мышцы плеча | 16 | 9,7 | 168 |
Длинная головка трехглавой мышцы плеча | 16 | 7,7 | 131 |
Внутренняя косая мышца живота | 14 | 7,0 | 107 |
Передняя зубчатая мышца | 13 | 13,7 | 186 |
Трапециевидная мышца | 13 | 10,9 | 146 |
Плечевая мышца | 13 | 8,4 | 117 |
Грудинная головка большой грудной мышцы | 12 | 14,7 | 187 |
Наружная косая мышца живота | 10 | 10,9 | 115 |
Глубокий сгибатель пальцев | 10 | 6,7 | 68 |
В 1851 г. Weber [184] исследовал структуру мышцы и ее отношение к функции путем измерения массы и средней длины мышечного волокна каждой мышцы тела человека. В табл. 3.I представлены данные по самым крупным мышцам. Площадь поперечного разреза каждой мышцы была вычислена по формуле S = P/pL, где Р— масса всей мышцы, в граммах; р — удельный вес мышцы, 1,0583 г/см3; a L — средняя длина мышечных волокон данной мышцы, в сантиметрах. Подобного рода измерения различны у разных индивидов, и в значительной степени это зависит от строения тела человека, его профессии, напряженности и характера физической активности и т. д. В последующих исследованиях [22, 181] сообщалось о результатах, сравниваемых с таковыми, полученными Weber.
Принимая во внимание сходный диаметр мышечных волокон, площадь поперечного разреза мышцы почти пропорциональна относительной силе каждой мышцы, поскольку эта площадь также пропорциональна числу миофиб- рилл, сокращающихся параллельно. Такая точка зрения на строение мышцы была использована при выборе мышц для изображения на схеме сухожильного прикрепления [22].
Относительная длина отдельных мышечных волокон по сравнению с общей длиной мышцы имеет важные функциональные последствия [105]. Такие мышцы, как четырехглавая, лестничные и икроножные, с относительно укороченными волокнами (малое отношение длины мышечного волокна к длине мышцы) предназначены для выработки значительной силы. У мышц, подобных двуглавой мышце плеча, сгибателям голени и передней большеберцовой мышце, довольно большое отношение длины мышечного волокна к длине мышцы, и предназначаются они в первую очередь для осуществления высокоскоростных движений. В мышцах, предназначенных для выработки значительной силы, зоны концевых пластинок располагаются по всей длине мышцы. В мышцах, предназначенных для осуществления высокоскоростных движений, зоны концевых пластинок распространяются относительно поперечника мышцы (в зависимости от структуры), но почти всегда в середине мышечных волокон (см. гл. 2, разд. В).
Дополнительные сведения
В качестве источника информации для тех, кто изучает анатомию мышц, кто интересуется различными точками зрения или хочет получить наиболее подробное представление о строении мышц, мы рекомендуем дополнительные иллюстрации, приведенные в конце раздела 2 каждой главы данного «Руководства» под заголовком «Дополнительные сведения».
3. ИННЕРВАЦИЯ
Спинномозговые и периферические нервы, иллюстрирующие каждую мышцу в отдельности, также обсуждаются в данном разделе «Руководства». В большинстве мышц имеются заметные индивидуальные различия; вместе с тем, анатомы редко приходят к полному согласию в отношении сегментарной иннервации мышцы.
4. ФУНКЦИЯ
Так как работа мышцы обеспечивает функции, для которых мышца предназначается, и функции тесно взаимодействуют друг с другом, то эти два понятия в данном «Руководстве» рассматриваются вместе в одном разделе.
Ясное понимание работы мышцы очень важно с точки зрения как диагностики, так и лечения. С позиций диагностики точное описание движения, выполненного больным в то время, когда была активирована триггерная точка, и знания того, какие мышцы задействуются для выполнения и контролирования этого движения, помогает определить, какие мышцы вполне вероятно напрягаются в это время. Напряженные мышцы затем исследуют для определения величины ограничения объема подвижности и на наличие болезненных при прикосновении узлов, чтобы установить, есть ли в них активные триггерные точки.
С точки зрения построения лечебного процесса знание подвижности и активности, порождаемых той или иной мышцей, подвергающейся лечебному воздействию, необходимо для того, чтобы должным образом объяснить пациенту биомеханику процесса. Больной должен четко представлять себе, какие движения необходимо совершать иначе, а каких следует вообще избегать, чтобы предотвратить в дальнейшем перегрузку мышц и обусловленное этим длительное существование в мышцах миофасциальных триггерных точек.
В данном «Руководстве» работа мыши описывается как подвижность определенного сегмента в суставе: например, плечелучевая мышца сгибает предплечье в локтевом суставе. Термины, описывающие направления движения, приведены в главе I.
Четыре источника информации были использованы, чтобы суммировать работу мышц: (I) работа мышцы, отраженная в учебниках по анатомии, в соответствии с местами их прикрепления;
(2) движения, вызванные посредством электрической стимуляции мышц;
(3) электромиографические исследования, изучающие, в результате каких движений в мышцах генерируются потенциалы действия (пиковые потенциалы);
(4) движения, в результате многократного повторения которых (или вследствие перегрузки) в мышце возникает миофасциальная триггерная точка.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Функциональная единица, к которой принаолежит данная мышиа, включает мышцу (мышцы), усиливающую действие данной мышцы или противодействующую ему, также как и сустав (суставы), перекрываемый этой мышцей. Взаимосвязь работы этих функциональных структур отражается в организации и невральных переключениях в чувствительной и двигательной зонах коры головного мозга.
Функциональная единица является предметом особого внимания клиницистов, потому что при наличии активных миофасциальных триггерных точек хотя бы в одной действующей мышце этой моторной единицы увеличивается вероятность, что другие мышечные единицы также могут порождать миофасциальные триггерные точки. Нарушение функции пораженной мышцы вследствие ее ослабления или укорочения влечет за собой перегрузку других мышц, входящих в состав этой функциональной единицы. Когда производится инактивация триггерной точки, следует помнить о возможности вторичного появления триггерных точек в мышцах, взаимозависимых друг от друга.
Физиологическое определение миота- тической единицы (термин, использованный в предыдущем издании) включает синергисты, которые помогают первичному движителю (агонистам), и антагонисты [135], поскольку они связаны через взаимодействие рефлекторных путей (106, 189|. Термин «функциональная единица», используемый в данном издании «Руководства», подразумевает мышцы, которые упоминались выше, а также те мышцы, которые не участвуют в обеспечении рефлексов, но находятся в тесной функциональной взаимосвязи друг с другом. Примером таких взаимоотношений являются мышиы, которые растягиваются по линии натяжения пораженных мышц при движениях всего тела (например, косые мышцы живота растягиваются по линии натяжения передней зубчатой мыишы). В качестве другого примера можно рассмотреть стабилизирующие мышцы, такие как верхняя часть трапециевидной мышиы и мышца, поднимающая лопатку, когда они вместе помогают обеспечивать контроль над положением лопатки во время форсированного подъема руки на этой стороне.
6. СИМПТОМЫ
Хорошо зная проявления отдельных миофасциальных болевых синдромов, особенности отраженной миофасциальной боли из существующих триггерных точек и ознакомившись с болевым анамнезом пациента, можно не только поставить диагноз миофасциальной боли, но также и определить, какие мышцы наиболее вероятно вызывают это болезненное ощущение. В последующих главах «Руководства» особое внимание читателя обращается на специфические проявления индивидуальных болевых мышечных синдромов. В этом разделе мы рассмотрим анамнестические особенности, которые помогают выявить миофасциальные болевые синдромы и отличить их от других болезненных состояний.
Миофасциальная триггерная точка может активироваться внезапно (остро) под воздействием какой-либо очевидной причины, приведшей к растяжению мышц, или симптомы могут развиваться скрыто вследствие менее явных хронических мышечных перегрузок. В любом случае симптомы могут проявляться в течение многих месяцев или даже лет, если миофасциальный источник происхождения триггерной точки, вызывающей боль, остается нераспознанным и пациент не получает соответствующего лечения. Нередко, хотя и не всегда, такая ситуация влечет за собой развитие синдрома хронической боли, которая, по всей вероятности, накладывает отпечаток на образ жизни пациента (156] и заслуживает особого внимания при изучении ее патогенеза [47], а также причины происхождения в результате активации миофасциальной триггерной точки. Именно на этом сосредоточено внимание данного «Руководства».
Анамнез
Travel! заострила внимание специалистов на значении целенаправленного сбора и тщательного изучения анамнеза пациентов, страдающих хронической мышечно-скелетной болью. Приведенный ниже материал взят из главы, написанной Travell в 1990 г. [172].
Предварительный обзор записей. Анамнез будет собран более полно и тщательно, если предварительно ознакомиться с историей болезни пациента и записями его лечащих врачей. Планируя свой первый визит к врачу, пациент должен подготовить подробное описание хронологии жизненных ситуаций и обращений за медицинской помощью, а также полный перечень применявшихся им ранее и принимаемых в настоящее время лекарственных средств, включая пишевые добавки.
Хронология жизненных событий обязательно должна содержать сведения об образовании, местожительстве, семейном положении, детях (возраст и место проживания), любимых видах спорта, путешествиях и профессиональной деятельности.
Хронология медицинских событий и обращений за медицинской помощью обязательно должна включать сведения о заболеваниях, инфекциях, несчастных случаях (переломы, падения и т. д.), о хирургических вмешательствах, стоматологических проблемах, беременности и ее результатах, аллергии (тестирование или сниженная чувствительность) и о вакцинации. Больной может не упомянуть некий незначительный по его мнению, но значимый для врача несчастный случай (например, падение или ушиб, но без перелома), но последующий подробный опрос больного поможет установить истину и завершить полный сбор анамнеза.
Как правило, больной знает о дыхательной аллергии, однако специальные меры должны приниматься для определения пищевых аллергенов и выявления продуктов, способных вызывать аллергические реакции. Миофасциальные триггерные точки легче активируются в случае значительного содержания гистамина и присутствия активных аллергенов. Производя маркировку кожных покровов во время дермографии, можно легко определить высокий уровень гистамина в организме человека.
Возникновение дыхательной аллергии можно предотвратить, если использовать воздушные электростатические очистители. В настоящее время их применяют довольно эффективно. Вместе с тем этого иногда оказывается недостаточно для предотвращения аллергической реакции. Одна больная сообщила о том, что каждую ночь она включает в спальне электростатический очиститель воздуха, но дальнейший опрос позволил установить, что она также каждую ночь открывала окна в своей спальне. Пациентка любила вдыхать свежий воздух и не понимала, что ее очиститель воздуха не может устранить цветочную пыльцу, которая проникала в помещение снаружи.
Перечень лекарственных препаратов
обязательно должен включать все препараты, принимаемые пациентом на момент визита к врачу, включая витамины и пищевые добавки. Больного просят принести упаковки от всех употребляемых лекарств, чтобы установить действительную дозу применения. При этом имеются в виду лекарственные средства, прописанные врачом, принимаемые пациентом без назначения врача, и пищевые добавки. В перечень лекарственных средств, употреблявшихся ранее, должны входить препараты, вызвавшие какие-либо побочные эффекты или не уменьшавшие боли.
Пациента просят заблаговременно выслать копии всех имеющихся у него
медицинских заключений и впредь высылать копии всех других медицинских документов, данных консультирующими врачами, особенно ортопедами и невропатологами. Эти выписки из историй болезни тщательно пересматриваются еще до того, как больной нанесет свой первый визит к врачу.
Опрос больного. Во время сбора анамнеза и беседы с пациентом ему следует создать комфортные условия, показав основные принципы правильной биомеханики тела. Подставку под ногу нужно предложить пациенту в том случае, если его ноги не достают до поверхности пола; дополнительная регулировка высоты подлокотников может понадобиться тогда, когда локти не достают до подлокотников; подкладка под ягодицы, уложенная под опушенную половину таза, исправит положение при наклоне туловища в сторону вследствие асимметрии; маленькая подушечка, помешенная в поясничное углубление, помогает удерживать нормальную кривизну в поясничном отделе позвоночника, давая возможность пациенту сидеть пря- мо, не сутулясь. Больные нередко пора- • жаются, обнаружив, как быстро исчезает боль, если устранить последствия растя- , жения мышц из-за длительно сушест- вующих вредных факторов. Такое освобождение от боли помогает пациенту осознать, насколько сильным может быть воздействие этих факторов на болевые ощущения.
Шаль, полотенце или шарф помогут защищать плечи больного, если в кабинете холодно или есть небольшой сквозняк и возможно переохлаждение мышц верхнего плечевого пояса. Если охлаждены кисти и стопы, сухая грелка-подушка, уложенная на живот, согревает внутренние органы и будет способствовать поступлению большого количества крови в нижние конечности (рефлек- - торное тепло). Если соблюсти все эти ■ простые условия (коррекция положения тела и окружающих условий), пациент сможет выдержать 30-, 45- и даже 60- минутную беседу с врачом и чувствовать себя в конце этой беседы так же комфортно, как и в ее начале.
Чтобы лучше понять историю болезни пациента, врач должен сочувствовать больному, но ни в коем случае не отождествлять себя с ним. Врачу нужно попытаться поставить себя на место пациента, объективно понаблюдать за его жизненными проблемами и оценить их с его точки зрения, проанализировать характер его трудовой деятельности, личностных взаимоотношений, а также его эмоциональные стрессовые ситуации. Отождествление с больным часто приводит к тому, что отношение врача к происходящему становится слишком эмоциональным, в результате чего разрушаются доверительные взаимоотношения врача и пациента и может быть нанесен заметный ущерб психическому здоровью врача.
Распределение бола. Если боль сохраняется в течение длительного времени и локализуется во многих местах тела, то больной может сказать, что у него (у нее) болит все или сосредоточиться на участке наиболее сильной боли, не упоминая о других больных местах до тех пор, пока главная боль не устранена.
Обучить пациента определять, где именно болит, очень важно. Одна пациентка жаловалась на боль в височно- нижнечелюстном суставе. Ей неоднократно выполняли артрограммы и тестирование этого сустава, и многие вра- чи-стоматологи лечили ее по поводу «боли в височно-нижнечелюстном суставе». Когда же даму попросили показать пальцем место, где она ощущала боль, то она показала на сосцевидный отросток позади ушной раковины. Оказалось, что у женщины никогда не было болей в височно-нижнечелюстном суставе. Такая нехватка анатомических знаний обусловливает сходные проблемы при болях в плечевом суставе, ягодичной области, в пояснице и других частях тела.
Когда пациент жалуется на «боль везде», врач должен спросить, не болит ли у него нос, ухо или колено? Если больной отвечает «нет» хотя бы на один вопрос, он начинает понимать, что у него болит не «все» и врач нуждается в точном описании боли. С помощью изображения на специальной карте мест проявления боли можно выявить наиболее вероятное место локализации миофасциальных триггерных точек, ответственных за ощущение боли пациентом.
Подробная зарисовка всех областей проявления отраженной миофасциальной боли очень важна для постановки правильного диагноза и назначения эффективного лечения. После завершения определения распределения боли на теле эти зоны наносят на рисунок и заштриховывают красным карандашом (такая же форма используется для создания пациентом дневника поведения боли между визитами к врачу). Затем пациента следует спросить: «Не есть ли это все области, где у Вас имеется боль?».
«Да»,— отвечает больной.
«Болят ли у Вас ноги?»
«О, да! Всю жизнь»
«Но почему Вы не упомянули об этом?»
«А разве ноги болят не у всех»,—отвечает пациент.
Другой больной может ие упомянуть, что у него болит голова, а затем возразить на специфически поставленный вопрос: «Головные боли — да это же нормально. Я мучаюсь головными болями, сколько себя помню».
Другой вспомогательный вопрос: «Что Вы должны делать, чтобы освободиться от боли?». Одна женщина на вопрос о том, как она устраняет боль в спине (межпопаточную), утверждала, что она ложилась на теплый утюг и лежала до тех пор, пока боль не исчезала.
Очень важно убедить пациента в том, что какой бы ни была история его болезни, Вы верите ему.
Некоторые пациенты опасаются, что их сочтут ипохондриками или психическими инвалидами, если они укажут все места, где испытывают боль. Некоторые из них уже были убеждены другими практическими врачами в том, что в самом деле являются сумасшедшими, полагая, что у них болит так много всего сразу.
Кроме того, пациент должен быть уверен в том, что Вы не думаете о нем как о «меняющем врачей, как перчатки» лишь на том основании, что за многие • годы страданий он побывал у великого множества специалистов. Более того, Вы должны похвалить пациента за его решимость стать здоровым и восстановить нормальную функцию организма.
Обследование систем организма. Краткое обследование основных систем организма поможет убедиться, что значительная медицинская проблема не будет оставлена без внимания или упущена. При исследовании желудочно-кишечного тракта следует заострить внимание на эпизодах жидкого стула или запора, на гошноте или изжоге, на болях в животе, геморрое, на появлении крови в каловых массах и т. д. Если больной страдает от низкого содержания солей фолиевой кислоты, жидкий стул появляется эпизодически, фекалии водянистые. Запор часто сочетается с пониженной функцией шитовидной железы или/и недостаточностью витамина В,. Резкий метеоризм может быть следствием нарушения питания или потери нормальной микрофлоры кишечника.
Простые вопросники зачастую могут вводить в заблуждение. Когда одну больную спросили о том, были ли у нее эпизоды жидкого стула, то она уверенно отвечала: «Нет». Когда же она покидала приемную врача, она попросила выписать ей настойку с антиперистальтическим действием. На вопрос, зачем ей это нужно, она ответила: «О, я собираюсь вечером пойти в театр. Если я не приму настойку, то во время представления мне наверняка придется выйти в туалет». У нее не было поноса; просто она регулярно принимала настойку с антипсристальтичсским действием в качестве профилактического средства.
Сои. Если пациент сообщает о том, что «он плохо спит», задайте ему вопрос, имеются ли у него трудности с засыпанием или это связано с тем, что сон прерывается несколько раз в течение ночи. Просыпается ли больной очень рано и потом не в состоянии снова заснуть? Самыми важными являются вопросы, что нарушает сон. В каком положении пациент находится во время сна (это может быть механической причиной возникновения боли, которая прерывает сон)? Не беспокоят ли его «нсотдохнувшие» ноги (нехватка фолиевой кислоты)? Не страдает ли он хронической инфекцией мочевых путей и ночной полиурией или гипертрофией предстательной железы, что вынуждает его просыпаться по ночам и опорожнять мочевой пузырь?
Один больной на вопрос о том, просыпается ли он по ночам, чтобы помочиться, отвечал: «О, нет».
«Было такое время, когда Вы мочились по ночам?»
«Да, теперь все время, несколько раз за ночь».
«Но я налагал, Вы сказали, что не встаете по ночам».
«Конечно, не встаю, я пользуюсь прикроватным мочеприемником».
Во многих случаях причину нарушения сна можно установить и устранить. Младенец может кричать по ночам, потому что он замерз. Больным, страдающим миофасциальными триггерными точками, также нужно держать тело в тепле. Когда мышцы охлаждаются по ночам, они сокращаются, чтобы генерировать тепло, и это напряжение мыши способно активировать латентные миофасциальные триггерные точки. Одеяло с электрическим подогревом может оказаться полезным лаже летом, когда помещение охлаждается кондиционером воздуха. Многие супружеские пары знают о болезненных резких движениях «неотдохнувших ног» но ночам. Добавление в пишу нескольких миллиграммов в день фолиевой кислоты часто помогает решить проблему со сном.
Питание. Вопросы о том, каких продуктов больные стараются избегать, не менее важны, чем вопросы о том, чем питаться. Больные могут убеждать Вас в том, что их диета достаточно сбалансирована и полноценна. Когда доктор Travell спросила одного мужчину о характере принимаемой им пиши, он ответил, что обладает замечательным аппетитом. Тогда она снова задала ему вопрос о том, что же он употребляет, и он, смеясь, ответил, что почти всегда ощущает голод. Она изменила содержание вопроса и спросила, есть ли какая-нибудь ниша, которую он не употребляет.
«О, да! Я истинный вегетарианец!» — последовал ответ.
Из прежнего медицинского вопросника было установлено, что при предыдущих посещениях этим пациентом другого врача тот считал его диету впатне нормальной. Однако миофасциальная боль у пациента внезапно началась вскоре после того, как он перестал употреблять в пишу мясо, птицу, рыбу и молочные продукты. Он совсем не принимал витаминов и других пищевых добавок, что привело к значительной недостаточности витамина В,2 в организме.
При сборе анамнестических данных врач обязан уточнить, не приготовляется ли пища заранее и не хранится ли она на горячем подносе под флюоресцентной лампой, как это делают в столовой для врачей и медицинских сестер в домах для престарелых, в закусочных, школьных кафетериях или буфетах пятизвездочных отелей. Такое воздействие на готовую пишу тепла и флюоресцентного освещения приводит к быстрому разрушению и потере витамина С и витаминов группы В.
Качество диеты определяется не только тем, что употребляет больной, но и как приготовляется пиша. Обжаривают ли помидоры, снимают ли с них кожицу и варят? Если варят, то режут ли на дольки, чтобы приготовить побыстрее, и не происходит ли при этом выщелачивания водорастворимых витаминов и микроэлементов? Если надолго замочить в воде листья шпината, чтобы их хорошенько промыть, не приведет ли это к выщелачиванию фолиевой кислоты? Отсюда может последовать вывод, что зеленые салаты, свежие фрукты, молоко, овоши и подобные пищевые продукты далеко не всегда обеспечивают адекватное и сбалансированное питание. Не следует забывать и о том, что некоторые лица отличаются необычно высокой потребностью в витаминах.
Рабочая ситуация. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на повседневный труд, профессиональные привычки и особенности профессии пациента (учитывая и то, чем больной занимается дома). Если у пациента неоднократно в течение дня возникает перемежающаяся боль, ему следует вести дневник, записывая данные о появлении болезненности и пытаясь сопоставить их с характером выполняемой работы. К причинам напряжения и переутомления мышц относятся, в частности, неудобное расположение приборной доски, клавиатуры компьютера или документов, с которыми работает сотрудник; необходимость подолгу сидеть в некомфортном положении, общаясь с коллегами или посетителями во время делового разговора, когда собеседники вынуждены поворачивать лицо только в одном направлении друг к другу; привычка постоянно удерживать телефонную трубку между подбородком и над- плечьем, наклоняя при этом голову; и наконец, перегрузка мышц при выполнении работы на дому.
Важный источник напряжения и перенапряжения мышц, не всегда своевременно распознаваемый,—длительно существующее снижение подвижности одной руки при чрезмерной рабочей нагрузке противоположной. Так, один пациент, дантист по профессии, жаловался на миофасциальную боль в недоминантной руке. Вместе с тем средний палец доминантной правой руки у него не сгибался более чем на 90°, хотя и был безболезненным. Когда пациента спросили, что могло служить причиной этого, он отвечал, что сломал палец, когда был совсем молодым, т. е. 50 лет назад, и с тех пор подвижность в этом суставе ограничена.
Во время разговора с больным было выполнено аккуратное обследование больного пальца, позволившее установить, что палец действительно искривлен. В длинном разгибателе среднего пальца кисти локализовались латентные миофасциальные триггерные точки, которые ограничивали растягивание мышцы, но не вызывали ощутимой боли. Пассивное растягивание мышцы после однократной обработки пальца хладагентом позволило быстро восстановить полный объем подвижности суставов среднего пальца кисти. Нарушение функции правой доминантной кисти вызывало компенсаторную перегрузку и синдром миофасциальной боли в не доминантной верхней конечности.
Хронометраж боли. Миофасциальные триггерные точки могут вызывать постоянную боль, перемежающуюся боль или совсем не вызывать болезненных ощущений [ 172]. Такое разнообразие проявлений боли требует их четкого разграничения при оценке диагностических симптомов. Пациенты с постоянной болью, вызываемой триггерными точками, зачастую не могут сказать, при физической активности какого рода интенсивность болевого ошушения усиливается. Они уже свыклись с сильной болью, НС обращая внимания на ее усиление, и не могут определить, какая причина приводит к усугублению боли. Однако они в равной степени ощушают боль при дотрагивании до месторасположения миофасциальной триггерной точки и надавливании на него, но не могут различить изменения, возникающие в характере отраженной боли, отчасти потому, что миофасциальная триггерная точка настолько чувствительна, что пациент ощущает невыносимую боль даже при малейшем надавливании на эту точку и не в состоянии ее выдерживать.
Многие пациенты, обладающие активными триггерными точками, ощущают перемежающуюся боль, резко возрастающую при совершении некоторых видов движений и уменьшающуюся по крайней мере на некоторое время благодаря изменению позы. В определенные дни (хотя их и немного) такие пациенты могут ощущать боли, особенно если боль провоцируется мышечными перегрузками в процессе работы. Обычно они могут определить, какая физическая или иная мышечная активность усугубляет болевое ощущение и какое положение или ситуация могут приводить к ослаблению боли. Пациенты должны научиться правильно оценивать свои возможности и избегать перегрузки пораженных мышц. Такая группа больных является идеальной для повышения образования в области гигиены труда. Они могут учиться «слушать» свои натруженные мускулы и отвечать на это соответствующим образом.
Латентные триггерные точки не могут быть выявлены с такой же легкостью, как и активные. Они обнаруживаются по изменению позы больного, нарушению функции мышц и при физикаль- ном обследовании.
Больной и врач должны понимать, что боль вследствие активации триггерной точки может возникать в период от 12 до 20 ч после чрезмерной перегрузки мышц. Такая временная задержка появления болевых ощущений нередко приводит к тому, что их причина своевременно не выявляется, и возникают обострения боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками. В дальнейшем активация существующей латентной триггерной точки обусловливает немедленное появление миофасциальной боли. Если рецидивы жестокой эпизодической боли наблюдаются каждые несколько дней, следует обсудить возможность эпизодической гипогликемии. В таком случае начало боли следует связать с приемом пиши и/ипи физической нагрузкой и провести тест толерантности к глюкозе. Энергетический кризис на уровне триггерной точки усугубляется в случае серьезного нарушения ее энергетического обеспечения.
Характеристика отраженной боли, распределение которой нанесено на специальную карту, позволит наглядно увидеть прогресс в течении болезни, поскольку некоторые области, где прежде была боль, либо исчезали, либо плошадь их уменьшалась, а цвет становился менее интенсивным, что свидетельствует об уменьшении интенсивности боли. Появление на карте новой болезненной области может означать, что менее активная миофасциальная триггерная точка «не маскируется» более сильной болью, возникающей из триггерной точки в этой же функциональной единице.
Примерно в то же время, когда Travell опубликовала приведенные выше клинические наблюдения [1721, другие исследователи экспериментально показали, что пациенты, обладавшие только латентными триггерными точками, могут ощущать очень незначительную болезненность при прикосновении в месторасположении миофасциальной триггерной точки и отраженную боль из триггерной точки [177). Вместе с тем у них отмечали ограничение объема подвижности и они ощущали некоторый дискомфорт. Избегая движений, вызывающих дискомфортное состояние, пациенты перестают жаловаться на боль. Однако в подобном случае поставлена под угрозу не только функция данной мышцы, но и латентная миофасциальная триггерная точка также может вызывать нарушение моторной функции в других мышечных группах, не вызывая при этом отраженной боли. Отсутствие ощущения боли может затруднить выявление миофасциальной триггерной точки, ответственной за длительное нарушение функции, выражающееся ограничением подвижности того или иного сустава. Подобная ситуация характерна для жевательной мышцы.
Миофасциальная боль может возникать сразу или развиваться постепенно. Если начало внезапное, пациент в состоянии четко вспомнить первый эпизод появления боли и очень подробно и детально описать событие или движение, предшествовавшее этому. В случае постепенного возникновения боли причиной обычно служит хроническая пе-^ регрузка мышц; миофасциальная боль также может сопровождать какую-либо:* вирусную инфекцию или появиться вскоре после выздоровления от нее, а: также быть следствием заболевания внутренних органов или систем или внезапного психогенного стресса и про-, грессировать в сочетании с радикулопа- тией в результате нарушения кровоснабжения спинномозговых нервов (31,і 32|.
Вне зависимости от проявления начала, острого или внезапного, отраженная боль из миофасциальной триггерной точки характеризуется как постоянная, глубокая, ноюшая, иногда воспринимаемая как жжение. Ее следует отличать от покалывания и онемения, ассоциирующихся с парестезией и дизестезией вследствие периферического сдавления или ущемления нервов или раздражения нервных корешков. Вместе с тем две мышцы: подкожная мышца шеи и длинная ладонная мышца — отражают покалывающую болезненность поверхностно. Пульсирующая боль, вполне вероятно, возникает на почве заболевания сосудов или нарушения их функции. Иногда миофасциальные триггерные точки порождают острую стреляющую или пронзающую боль.
Когда миофасциальные триггерные точки, расположенные в некоторых мышцах, посылают боль в одну из ми- шенсвых областей, например в плечо или в естественную чувствительную область, подобно соску, тогда зона отраженной боли может стать нетерпимой в отношении даже самого легкого прикосновения, резко чувствительной к незначительному надавливанию на миофасциальную триггерную точку.
При сборе анамнеза в первую очередь необходимо четко определить, при каких физических нагрузках или положении тела боль усугубляется, а при каких ослабевает.
Боль, исходящая из миофасциальной
триггерной точки, может усиливаться
или усугубляться в следующих случаях.
1. В результате энергичного функционирования мышиы, особенно в укороченном состоянии. Точно определив, какое именно движение вызывает усиление боли, можно предположить, в какой именно мышце находится миофасциальная триггерная точка, порождающая боль.
2. С помощью пассивного растягивания мышцы. Активное растягивание мышцы произвольным сокращением антагониста вызывает боль крайне редко, поскольку пациент старается ограничивать такую подвижность. Пациент осознает, что объем его подвижности ограничен, но еще не думает о пораженной мышце как о болезненной.
3. При надавливании на миофасциальную триггерную точку.
4. В результате длительного пребывания пораженной мышцы в укороченном состоянии. Часто боль и тугоподвиж- ность суставов наиболее выражена во время вставания больного с постели по утрам или после продолжительного неподвижного сидения в кресле.
5. Вследствие постоянного или часто повторяющегося сокращения пораженной мышиы.
6. Вследствие охлаждения, при сырой погоде, вирусных заболеваний и во время продолжительных нервных и психических стрессов.
7. Если уставшую мышцу «продуло» на сквозняке.
Миофасциальная триггерно-точечная
боль уменьшается в следующих случаях.
1. После кратковременного отдыха.
2. Благодаря медленному, постепенному, пассивному растягиванию пострадавших мыши, особенно во время нахождения под струей теплого душа или погружения в ванну с теплой водой.
3. Когда влажное тепло прикладывается над местом расположения миофасциальной триггерной точки или референтной зоны (зона отраженной боли).
4. Благодаря коротким периодам легкой физической активности и подвижности (но не изометрического сокращения мыши).
5. Благодаря специфической терапии миофасциальных точек (см. разд. 12 и 13 данной главы).
Вновь возникающую боль в период лечения необходимо диагностировать по существу, и она может иметь не миофасциальное происхождение.
Ограничение объема подвижности
Ограничение объема подвижности редко является главной жалобой больного, но представляет собой фундаментальную характеристику миофасциальной триггерной точки, выявляемую по появлению боли, прогрессирующей, когда мышца достигает полного объема подвижности в результате растягивания. Ограничение подвижности и нарастающая тугополвижность наиболее выражены по утрам и рецидивируют после периодов чрезмерной физической активности или обездвиженности в течение нескольких дней. Такая болезненная ту- гоподвижность, очевидно, возникает вследствие ненормального мышечного напряжения пальпируемых уплотненных пучков мышечных волокон и повышенной чувствительности во время натяжения мышечного тяжа в области прикрепления мышечных волокон.
Слабость
Очень часто больной узнает о нарастании слабости при выполнении определенных типов движения, когда, например, выпивает молоко из картонного пакета, поворачивает дверную ручку или переносит товары из бакалейной лавки домой, держа их в одной руке. Это лает ключи для выявления отдельных пораженных мыши, которые «знают», как следует ограничить силу мышечного сокращения и не допустить достижения болевого порога центральной триггерной точки или триггерной точки в месте прикрепления мышцы.
Слабость может оказаться проявлением угнетения, отраженного из миофасциальной триггерной точки, расположенной в другой мыпше (например, угнетение передней части дельтовидной мышцы триггерной точкой, расположенной в полостной мышке лопатки) [64|.
Другие неболезненные симптомы
Пациенты могут сообщать о резко выраженном слезотечении, выделениях из носа, пиломоторной активности, нарушении потоотделения, однако активность миофасциальной триггерной точки редко рассматривается как источник возникновения этих симптомов. Поврежденная конечность может в большей степени ошушать холод по сравнению с противоположной здоровой конечностью вследствие сужения сосудов."При обследовании необходимо установить наличие (или отсутствие) постурального головокружения, нарушения ошушения пространственных взаимоотношений и нарушения восприятия поднимаемой массы. Все эти феномены могут вызываться миофасциальными триггерными точками; некоторые из них специфичны для отдельных мышц, другие — нет.
Депрессия
Главной и хорошо распознаваемой причиной депрессии является хроническая боль. При депрессии могут снижаться порог болевой чувствительности, повышаться интенсивность боли и ухудшиться ответ на специфическую терапию миофасциальных триггерных точек. Пациенты, страдающие миофасциальной болью, в течение многих месяцев или даже лет с большой долей вероятности страдают также вторичной прогрессирующей депрессией и нарушением сна, у них ограничены физическая активность и выносливость к некоторым физическим упражнениям. Ограничение подвижности тела в будущем может привести к психическому напряжению, что в свою очередь способно усиливать проявления миофасциальных триггерных точек, замыкая тем самым порочный круг. Все содействующие этому факторы обязательно должны быть выявлены и скорригированы.
Депрессию необходимо диагностировать своевременно. Если не оказать больному соответствующего лечения или не довести лечение до конца, это может препятствовать устранению миофасциальных болевых синдромов. Депрессию диагностируют с помошью различных способов, или «ключей». Физиологические «ключи» представляются терминами «бессонница», «анорексия», снижение массы тела, «импотенция» или «сниженное либидо», «нечеткость зрения». Симптомы изменения психики включают ухудшение настроения, мысли о самоубийстве или неминуемой смерти, гипертрофированное чувство греховности. К другим клиническим изменениям относятся неспособность сосредоточиваться на чем-то важном, ухудшение памяти, нерешительность, невнятная речь, отрицательная реакция на внушение. Особо следует отмстить желание больного пребывать в одиночестве, потерю интереса к любимым ранее физическим упражнениям и физической активности, снижение работоспособности, пренебрежение к своему внешнему виду, вплоть до безразличия к гигиеническим мероприятиям.
Нехватка фолиевой кислоты и пири- локсина и сниженная функция щитовидной железы могут вносить определенный вклад в прогрессирование депрессии и, кроме того, усиливать нейромышечное возбуждение и раздражимость и усугублять боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек. При анализе проблем, существующих у больного, нужно задаться вопросом, в чем состоят личностные особенности пациента, испытывающего боль, а не только поинтересоваться тем, какое вовлечение миофасциальных триггерных точек приводит к возникновению боли.
По мере развития депрессии больные сообщали о нарастающем ограничении подвижности и физической активности как способе избежать боли. Спустя несколько недель многие больные прекращали выполнять свои индивидуальные программы физических упражнений, что приводило к состоянию стойкого укорочения мышц. Все это усиливало склонность к возникновению и развитию миофасциальных триггерных точек.
Нарушение сна
Тщательно собранный анамнез позволяет определить серьезность и природу происхождения проблем со сном. Больным, страдающим депрессией, зачастую не удается быстро погрузиться в сон. По утрам они встают, чувствуя себя еще более утомленными, чем были вечером, непосредственно перед отходом ко сну. Многие пациенты предполагают наличие у них фибромиалгии. Некоторые больные просыпаются по ночам из- за боли, вызванной миофасциальными триггерными точками, других будит шум. При лечении каждого пациента необходимо соответственно принимать во внимание причины, приводящие к нарушению сна.
Прогноз
Острая миофасциальная боль, исходящая из миофасциальных точек, возникает при растягивании мышцы и, как правило, может быть полностью устранена, а ранее утерянная функция мышцы в последующем восстановлена. Чем продолжительнее период времени от острого появления боли до начала лечения. тем длительнее оно будет и тем большее число разнообразных способов и пидрв лечения потребуется для восстановления активного функционального состояния пациента, страдавшего миофасциальным болевым триггерно-точечным синдромом [73|.
Пациенты, страдающие отраженной болью из миофасциальных триггерных точек, интенсивность которой не изменяется. в течение многих месяцев или далее и не распространяется на другие мышцы, имеют больше шансов па излечение, чем больные с прогрессирующей и более тяжелой симптоматикой. Когда боль распространяется и усиливается и в патологический процесс вовлекаются все новые мышцы, крайне важно устранить длительно существующие вредные факторы, прежде чем специфическая терапия обеспечит стойкое освобождение от главной жалобы пациента на боль.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
В данном разделе «Руководства» обсуждаются как острое, внезапное возникновение симптомов, так и хронические стрессовые состояния, создающие предпосылки для постепенного разви-
тия миофасциальных триггерных точек. Одномоментное воздействие травматических факторов может активировать миофасциальные триггерные точки вне зависимости от продолжительности их существования. Другие факторы, такие, о которых пойдет речь в главе 4, ответственны за поддержание их активности.
торая приводит к рефлекторному спазму и может вызвать появление вторичных миофасциальных триггерных точек.
Механические стрессы способны активировать миофасциальные триггерные точки, включая стрессовые состояния, например выкручивающие движения, дорожно-транспортные происшествия и катастрофы, падения, переломы (включая оскольчатые), растяжение или вывихи суставов, прямой удар по мышце (165). Внезапное начало боли также может быть спровоцировано чрезмерной или непривычной физической нагрузкой (165). Чаше всего миофасциальные триггерные точки, явившиеся следствием массивной травмы, довольно легко инактивируются после того, как заживают поврежденные мягкие ткани; однако если миофасциальные триггерные точки не лечить, то они могут напоминать о себе в течение многих лет после инцидента.
Внутримышечные инъекции некоторых медицинских препаратов, случайно сделанные в непосредственной близости от местонахождения миофасциальной триггерной точки, могут послужить при- I чиной ее активации (163, 168]. Пациент ощущает локальную боль еще до попытки ввести раствор, когда кончик иглы достигает границы миофасциальной триггерной точки. Если инъекция задерживается на несколько секунд, эта боль может отличаться от вторичной интенсивной отраженной боли, вызываемой активацией триггерной точки в момент введения раздражающего ткани препарата. Целесообразно при помощи пальпации найти безболезненную область, в которую и вколоть иглу, и переместить иглу прежде, чем вводить препарат, если при введении кончик иглы неожиданно наталкивается на болезненную зону в месте расположения триггерной точки. Такой активации латентной миофасциальной триггерной точки можно избежать, если добавить новокаин, чтобы получить 0,5 % его раствор. Новокаин также снижает болезненность после обкалывания по сравнению с «сухим» введением иглы (67].
Латентные миофасциальные триггерные точки могут быть активированы случайно во время проведения терапии по поводу миофасциальных болевых
В ситуациях, приводящих к повторным или хроническим мышечным перегрузкам, триггерные точки не только еще заметнее активируются, но и поддерживается их длительное существование. В последнем случае мышечный стресс представляет собой как мощный активирующий стимул, так и фактор, способствующий длительному сохранению (пер- систированию) этих миофасциальных триггерных точек. Основываясь на многочисленных данных, можно утверждать, что каждому типу возникновения боли в последующем сопутствует ряд совершенно разных клинических проблем, требующих разных терапевтических 1 подходов и лечебных процедур. Поэтому внезапное начало и постепенное развитие боли рассматриваются в данной главе «Руководства» в отдельности.
Внезапное начало
На вопрос: «Не помните ли Вы тот день, когда почувствовали боль?» большинство пациентов отвечают четко утвердительно или неопределенно отрицательно. Если ответ утвердительный, то, уточнив положение тела и характер движения, осуществлявшегося во время первоначального появления боли, можно оценивать степень стрессового воздействия, проявляющегося в различных мышцах. Иногда пациенты ощущают боль в самый момент стрессового напряжения; в других случаях больной припоминает, что у него возникло ощущение, что «что-то случилось» или он почувствовал «какой-то щелчок», однако боль пришла позднее, нарастала постепенно в течение нескольких часов и достигла максимума через 12—24 ч. Обе разновидности начала боли рассматриваются как острые и появляющиеся в результате | единственного события. Замедленное : развитие боли с момента ее начала ха- [ рактерно для повреждения мягких тка- І ней, как это описывается под заголовком «Поясничная боль» (см. гл. 41), ко
синдромов с использованием принципа охлаждения и растягивания. В то время как одна группа мышц растягивается пассивно, их антагонисты укорачиваются более, чем обычно. К счастью, если латентные миофасциальные триггерные точки, расположенные в антагонистах, активируются таким способом и становятся болезненными, их можно быстро инактивировать последующим охлаждением хладагентом и растягиванием.
В процессе выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек, особенно активных, интенсивная отраженная боль может активировать латентные миофасциальные триггерные точки в мышцах референтной зоны. Например, при обкалывании активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах, активировались триггерные точки в плечевой мышце, что приводило к сдавливанию лучевого нерва и возникновению парестезии в большом пальце кисти. В равной степени резко выраженная боль, отраженная в область внутреннего органа из-за острого его повреждения, например инфаркта миокарда или аппендицита, вероятно, может активировать триггерные точки в зоне болезненности грудной клетки или живота (165).
Латентные миофасциальные триггерные точки, расположенные в уставшей мышце, особенно в икроножной, мышцах шеи и плечевого пояса, могут активироваться в результате охлаждения прикрывающей их кожи, обдуваемой потоком холодного воздуха из кондиционера или из открытого окна автомашины.
Постепенное появление боли
Выявление причины появления активных миофасциальных триггерных точек, которые развиваются постепенно вследствие хронической перегрузки мыши, может быть затруднено, но оно очень важно потому, что хроническое растяжение, если оно происходит в течение длительного периода времени, оставляет после себя болезненность и может усиливать интенсивность проявления миофасциальных триггерных точек. К типичным причинам продолжительной постуральной перегрузки МЫШЦ относятся сутулость, неправильное положение тела и верхних конечностей при использовании высоко расположенной клавиатуры компьютера, когда оператору приходится поднимать плечи, и некоторые другие факторы. Если же источник растяжения мыши не столь очевиден, пациент должен помочь врачу выявить его. Пациента следует проинструктировать, какое именно движение может вызывать перегрузку поврежденной мышцы, включить это движение в повседневную физическую активность и понаблюдать за реакцией организма. Больной должен также обращать особое внимание на характер движений, усиливающих отраженную боль, а затем стараться избегать подобных движений и научиться выполнять повседневную физическую работу, не перегружая при этом мышцы. Даже незначительное уменьшение воздействия на организм факторов, способных активировать миофасциальные триггерные точки, может предотвратить возникновение рецидивов и сберечь время, истраченное на неоправданное лечение, или избежать неудачи лечения в целом.
Мышцы-синергисты, перегруженные из-за того, что им пришлось принять на себя функцию поврежденной МЫШЦЫ, находящейся в состоянии постоянного сокращения, поскольку нижняя или верхняя конечность выпрямлена наложенной иммобилизационной шиной, в конце концов сами становятся носителями вторичных миофасциальных триггерных точек.
В мышце, которая, находясь в укороченном состоянии, была иммобилизована в течение продолжительного периода времени, высока вероятность появления активных миофасциальных триггерных точек [ 165]. Это было наглядно продемонстрировано на примере пациентов с острым инфарктом миокарда, у которых повышался риск возникновения болезненности или синдрома «замороженного плеча» из-за активации миофасциальных триггерных точек, произошедшей потому, что пациенты долгое время находились в положении лежа на спине и не совершали регулярно движений верхними конечностями (169).
Синдром компрессии нерва, например, при радикулопатии вследствие повреждения или разрыва межлозвоночно-
го диска развивался преимущественно под воздействием миофасциальных триггерных точек в тех мышцах, которые иннервировались сдавленным нервным корешком (так называемый пост- лисковый синдром) [165, 190|. Следует отмстить, что возможна активация миофасциальных триггерных точек и при менее тяжелой радикулопатии [31, 32|.
«Натяжение нерва» в сочетании с эмоциональным стрессом или психическим напряжением также может индуцировать появление миофасциальных триггерных точек в соответствующих мышцах |80, 96, 165). Сочетанная повышенная активность миофасциальной триггерной точки [97, 116], скорее всего, опосредуется усиленной активностью вегетативной нервной системы.
Мышечные болевые синдромы наиболее часто встречаются у больных в связи с каким-либо вирусным заболеванием, включая острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей |38|.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
В этом разделе речь пойдет об обследовании больного с целью выявления прежде всего нарушений двигательной функции, а также феноменов, ответственность за возникновение которых ложится на миофасциальные триггерные точки. Под этим подразумевается, что врач собрал и изучил полный медицинский анамнез больного, а больной уже прошел общее медицинское исследование, в ходе которого особое внимание было направлено на оценку неврологических функций, чтобы в последующем дифференцировать симптомы неврологического происхождения от симптомов, в основе которых лежат миофасци- альные триггерные точки. Обследование самой мышцы для доказательства существования миофасциальной триггерной точки описано в разделе 9 под заголовком «Исследование миофасциальной триггерной точки». В этом специальном разделе, посвященном обследованию больного, мы попытаемся показать различия между эффектами первичной миофасциальной триггерной точки, являющимися прямым результатом патофизиологии миофасциальных триггерных точек, и вторичными эффектами, которые индуцируются активностью миофасциальной триггерной точки. Очень важно ясно представлять себе эти базисные принципы, так как нет одинаковых больных. Только однояйцевые близнецы имеют одинаковое генетическое происхождение; нет двух индивидов, которые одинаково реагировали бы на влияние окружающей среды в период своего развития. Даже у однояйцовых близнецов разные отпечатки пальцев. Когда дело касается мышечно-скелетной боли, «золотого стандарта» или панацеи не существует.
Мобильность и поза больного
Спонтанная поза и мобильность больного обязательно должны быть обследованы при ходьбе, в положении сидя и при выполнении обыденных действий (см. гл. 41, разд. В для комментариев, относящихся к позе и мобильности человека). Лица с болезненными активными миофасциальными триггерными точками склонны передвигаться медленно и аккуратно. Они всячески избегают таких движений, которые могли бы вызвать болезненное растяжение мышц и суставов или привести к чрезмерной перегрузке мышц, обладающих миофасциальными триггерными точками или стараются выполнять их очень осторожно. Они стараются компенсировать функцию ослабленных мышц, потому что эти мышиы рефлекторно ингибированы вследствие воздействия на них миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой или в других мышнах. Во время обследования больного следует обращать внимание на некоторые ключевые обстоятельства. Использует ли больной обе верхние конечности от плеча до кистей при их полном объеме подвижности? Когда больной оглядывается, поворачивает ли он все тело или только голову? Не горбится ли он в положении сидя, не устанавливает ли одно плечо выше другого? Симметрично ли лицо? Совершает ли больной спонтанно растягивающие движения для освобождения от боли или скованности? Если это так, какие мышцы растягиваются?
Найромышечные функции
В этом подразделе мы поговорим об обследовании больного для выявления ограниченного объема движения во время растягивания мыши, их ослабления, нарушения восприятия массы, ослабления глубоких сухожильных рефлексов. Противодействие, или сопротивление, растягиванию является первичным следствием повышенного тонуса мышцы и ее укорочения в ответ на существование и проявление различных механизмов действия миофасциальной триггерной точки. Ограничение подвижности мышцы увеличивается вследствие боли, возникающей вторично из-за активации и чрезмерно нарастающей чувствительности рефлекторных болевых рецепторов в зоне центрально расположенных триггерных точек и триггерных точек в области прикрепления МЫШЦ к костным структурам. С другой стороны, вторично вызываемая слабость, которая провоцируется рефлекторным угнетением подвижности, усиливается миофасциальными триггерными точками как в этой, так и в других мышцах.
Некоторые индивиды обладают плохой врожденной мышечной координацией; они передвигаются скачкообразно, быстро. Другие излишне напряжены, и у них сохраняется остаточное ненужное сокращение мышцы-антагониста. Такие больные являются наиболее трудно излечимыми, поскольку у них наблюдается неправильный тип подвижности и крайне перегружены мышцы. С другой стороны, спортсмены-атлеты быстро привыкают сдерживаться во вре-1 мя выполнения определенных движений, чтобы избежать боли, что постепенно приводит к ослаблению мышц. В процессе лечения такие спортсмены довольно быстро восстанавливают свою нормальную функциональную активность.
Ограничение нродвижиости. Мышцы, в которых находятся активные миофасциальные триггерные точки, являются функционально укороченными и в некоторой степени ослабленными. Попытки пассивно растянуть мышцу до ее максимальной длины вызывают боль при более низком болевом пороге, чувствительности, чем в норме. Такое ограничение подвижности вследствие болезненности в ответ на пассивное растягивание мышцы может быть быстро выявлено при помощи скрининг-тестов.
Объем подвижности при укороченном состоянии мышцы свидетельствует об очень малом (или вовсе отсутствующем) лимите растяжимости, однако попытка выполнить дополнительное сокращение мышиы, находящейся в укороченном состоянии, скорее всего, будет болезненной. Характерная болезненность в ответ на пассивное растягивание в одном направлении и активное сокращение в другом отмечена в 10 исследованных Macdonald мышцах |109|. Любое движение, особенно выполненное быстро, которое заметно увеличивает мышечное напряжение (либо сокращение, либо растягивание), может вызвать появление боли.
Чтобы определить активные или латентные миофасциальные триггерные точки, которые могут обусловить ограничение объема подвижности и, следовательно, нарушение функции, необходимо выполнить следующее (18): (1) определить величину ограничения объема подвижности, вызвав особый диапазон подвижности во время тестирования определенного сегмента; (2) расслабить точку напряжения еще до изменения положения сегмента; (3) спросить больного, где он (или она) ощушает напряжение или боль; (4) постараться найти (при помощи пальпации) уплотненный пучок мышечных волокон и миофасциальную триггерную точку в этой области. Boeve (18) определял миофасциальные триггерные точки, которые были выявлены таким образом, как истинные миофасциальные триггерные точки. Такие триггерные точки могут обусловливать нарушение функции вне зависимости от того, вызывают они болезненное ощущение или нет.
При выполнении скрининг-теста на нормальную величину объема подвижности мышц головы и шеи больной должен в положении сидя достать подбородком до фудной клетки, смотреть вверх на потолок, поворачивать голову по крайней мере на 90° так, чтобы подбородок был обращен к акромиону лопатки, достать ушными раковинами до плечевого сустава (плечи при этом не поднимать). При проведении скринингового тестирования мышц верхнего плечевого пояса при помощи теста mouth-wrap-around (см. рис. 18.2) боль- ного просят завести руку за голову и коснуться пальцами середины рта. Когда выполняют тест hand-to-shoulder- blade (см. рис. 22.3), кончики пальцев на недоминантной стороне в норме должны достать до оси контралатеральной лопатки. Пальцами кисти доминантной руки удается дотронуться до точки, расположенной на I —2 см ближе, чем кистью недоминантной руки. Возможность выполнения теста mouth-wrap-around в значительной степени ограничена миофасциальными триггерными точками, расположенными в подлопаточной мышце, чем в других мышцах верхнего плечевого пояса. Тест hand-to-shoulder- blade позволяет выявить ограничение объема подвижности, обусловленное главным образом миофасциальными триггерными точками, располагающимися в полостной мышце и передней части дельтовидной мышцы. Необходимо также тестировать супинацию и пронацию предплечья, поскольку ограниченный объем подвижности мышечных образований может повлечь за собой перегрузку этих мышц в области плечевого сустава при попытке компенсировать силу и подвижность.
Тугоподвижность и относительно безболезненное, но прогрессирующее ограничение подвижности, которые характеризуют дряхлость и старение, в значительной степени обязаны своим появлением латентным миофасциальным точкам. Эти латентные ТТ спонтанно не вызывают боли. Они способствуют укорочению мышцы и могут вызывать ограничение подвижности, о чем пациент зачастую даже не подозревает, поскольку движение ограничено в пределах допустимого и безболезненного диапазона. Латентные, как и активные миофасциальные триггерные точки, достаточно хорошо реагируют на специфическое лечение и регулярно проводимое растягивание мышцы.
Хотя предел ПОДВИЖНОСТИ МЫШЦЫ, в которой расположены миофасциальные триггерные точки, пассивно не тестируется, когда мышца находится в состоянии укорочения, такая мышца не толерантна к некоторой потере релаксации, находясь в укороченном положении в течение продолжительного периода времени, и в ней возникает судорожная боль. Теоретически эту боль можно объяснить как результат резкого усиления процесса укорочения в сокращенных узлах, ответственных за вызываемые миофасциальными триггерными точками клинические феномены. Вызывая укорочение мышцы, можно уменьшить напряжение в уплотненном мышечном пучке, что позволит выполнить дополнительные сокращения саркомеров в зоне расположения сокращенного узла, тем самым увеличивая энергетические затраты и усугубляя местный энергетический кризис. Это могло бы усиливать чувствительность местных рефлекторных болевых рецепторов (см. гл. 2, разд. Ж). Однако легкое произвольное сокращение мышцы, находящейся в удлиненном состоянии, способствовало бы нормализации длины саркомеров по всем мышечным волокнам за счет сокращения узлов и обеспечило последующее восстановление функции мышцы.
Судорожный тест лестничных МЫШЦ (см. рис. 20.4) представляет собой пример рефлекторного появления судороги, вызванной сокращением мышцы, в которой присутствуют миофасциальные триггерные точки, когда мышца находится в состоянии укорочения. Миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах могут спровоцировать не только эту рефлекторную судорогу, но и привести к слабости и ограничению объема подвижности длинного разгибателя пальцев кисти, что наглядно продемонстрировано в сгибательном пальцевом тесте (см. рис. 20.6). Эта слабость может объясняться рефлекторным угнетением подвижности, отражаемой из миофасциальных триггерных точек лестничных мыши в длинный разгибатель пальцев кисти. Ограниченный объем подвижности провоцируется сателлит- ными миофасциальными триггерными точками, появление которых в общем разгибателе пальцев кисти индуцировано ключевыми миофасциальными триггерными точками. Такие отраженные двигательные феномены можно сравнить с болью, отраженной от триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах, в эту же анатомическую область.
Слабость. Очень важно рассматривать эту проблему просто как ослабление функции мышиы или группы мышц и не ограничиваться лишь назначением комплекса общеукрепляющих физических упражнений. Клиницист обязан четко определить, почему возникла слабость и какого она типа. Миофасциальные триггерные точки, ответственные за возникновение этой слабости или вносящие свой вклад в ее усугубление, могут появляться в той же мышце и/или функционально родственных мышцах.
Слабость, возникающую из-за миофасциальных триггерных точек, можно тестировать на статическую и динамическую силу, однако результаты тестирования могут быть различными. При статическом тестировании, выполняемом обычно для проверки силы мышцы, пытаются вызвать произвольное сокращение только в исследуемой мышце. Это действие строго зависит от прямого контроля мышечного сокращения со стороны коры головного мозга. В случае динамического тестирования осуществляется запись активности мышцы в процессе выполнения субъектом функционально осмысленных заученных действий, для которых необходима координация работы мышцы. Подобная активность находится главным образом под контролем мозжечка и намного более чувствительна к рефлекторному угнетению. Мониторинг динамической слабости можно осуществлять путем пальпации, но целесообразнее производить количественное и более тщательное исследование с использованием поверхностей электромиографии (ЭМГ).
Внезапное преждевременное прекращение больным попытки сократить мышцу во время статического тестирования может быть вызвано болезненной нагрузкой отдаленных стабилизирующих мыши, подвергнувшихся тестированию, или внезапной ингибиции попытки укороченной во времени болезненной нагрузки, которой была «обучена» уже тестированная мышца. Определение нагрузки самим больным позволяет, по крайней мере частично, преодолеть эту «обучаемую болезненную ингибицию», а интенсивность и локализация боли, сочетанной с этим типом тестирования увеличения силы, может помочь установить местонахождение ингибирующих миофасциальных триггерных точек. После инактивации таких точек нормальная сила мышцы полностью восстанавливается.
С другой стороны, рефлекторно вызванная слабость, выявляемая во время динамического тестирования, находится не под столь прямым контролем со стороны коры головного мозга. Требуются инактивация ответственных миофасциальных триггерных точек и «переобучение» больного двигательному контролю, чтобы не «учиться» дисфункциональным, плохо координированным движениям, спровоцированным миофасциальной триггерной точкой.
Нарушение восприятия массы. Тестирование на нарушение восприятия массы, вызванное миофасциальными триггерными точками, в грудино-ключично- сосцевидной мышце, описано в главе 7, раздел 8. Утрата тонкой координации жевательными мышцами, находящимися под воздействием активных миофасциальных триггерных точек, рассмотрена в главе 5.
Слабые сухожильные рефлексы глубоких мышц. Миофасциальные триггерные точки в мышцах могут обусловливать снижение сухожильных рефлексов глубоких мышц во время перкуссии по сухожилию отдельной мышцы. Это подтверждается следующим примером: слабый или вовсе отсутствующий рефлекс с ахиллова сухожилия как следствие наличия активных миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце возвращается к норме и становится аналогичным таковому на противоположной здоровой нижней конечности уже через несколько минут после инактивации триггерных точек.
Отраженная болезненность при надавливании или дотрагивании. Отраженная боль и болезненность при надавливании нейрофизиологически тесно взаимосвязаны. Большинство экспериментальных исследований на животных, рассматриваемых как имеющие отношение к нейрофизиологическим механизмам, ответственным за отраженную боль, является исследованиями и отраженной болезненности при надавливании [І20, !45|. Результаты исследования на человеке активных миофасциальных триггерных точек (местная боль при надавливании и отраженная боль) и латентных миофасциальных триггерных точек (только местная боль, возникающая при надавливании) были опубликованы Vecchiet и соавт. [127|. Они изучали болезненность при электрической стимуляции в месторасположении миофасциальной триггерной точки, боль в референтной зоне, т. е. зоне, куда поступают болевые импульсы, и в контралатеральных контрольных областях. Определяли кожную, подкожную и внутримышечную чувствительность тканей в ответ на электростимуляцию в каждой области. Пороги болевой чувствительности были в значительной степени сниженными внутри мышцы в обоих местах (область нахождения миофасциальной триггерной точки и зона, куда отражается боль, т. е. референтная зона) как для активных, так и для латентных миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем пороги болевой чувствительности были намного более сниженными для активных миофасциальных триггерных точек и еще более сниженными в районе миофасциальной триггерной точки по сравнению с болью референтной зоны. Таким же образом характеризовались болевые пороги в ответ на электростимуляцию подкожной жировой клетчатки, за исключением того, что они оказались ниже только в наиболее активных миофасциальных триггерных точках. Пороги болевой чувствительности оставались постоянно сниженными у пациентов с наиболее активными миофасциальными триггерными точками. Чувствительность к боли в референтной зоне четко зависит от раздражимости миофасциальной триггерной точки.
В последующем Vecchiet и соавт. [178| сообщали о подобных же результатах находок, исследований, в которых пороги болевой чувствительности при выполнении электростимуляции были значительно сниженными в местах расположения ТТ в коже, подкожных тканях и в мышцах по сравнению со здоровым контрольным участком в другой мышце.
Отраженную болезненность из миофасциальной триггерной точки следует дифференцировать от энтезопатии. Отраженная болезненность из миофасциальной триггерной точки распределяется диффузно по всей области поражения и
локализуется нечетко. Энтезопатия
представляет собой патологический процесс в области прикрепления мыши. Когда энтезопатия возникает на почве центрально расположенных миофасциальных триггерных точек, болезненность обнаруживается там, где прикрепляются уплотненные пучки мышечных волокон (в зоне расположения миофасциальных триггерных точек).
Кожные и подкожные знаки
Дермография. Дермографию тесно отождествляли с синдромом фиброзита (термин «фиброзит» относили к миофасциальным триггерным точкам) |91|. Нами было установлено, что дермография кожи над подлежащими мышцами, содержащими миофасциальные триггерные точки, чаще всего наблюдается над мышцами задней поверхности шеи, плечевых суставов и туловища и реже над мышцами конечностей. В таких случаях может быть показан регулярный прием антигистаминных препаратов. Экспериментальные исследования, посвященные систематическому изучению взаимосвязи между миофасциальными триггерными точками и этим феноменом, пока не проведены. Ох, как они нужны!
Панннкулез (панникулит). Ранее термином «панникулит» [5, 114] (и «панни- кулез») характеризовали диффузную подкожную индурацию (уплотнение) (21], в настоящее время в учебниках по ревматологии (126| панникулит определяют как узелковое уплотнение кожи, ассоциируемое с узловатой эритемой и с окончанием стероидной терапии. Такое описание панникулита неуместно при характеристике состояния, которое мы обсуждаем здесь как панникулез. При панникулезе обнаруживаются ограниченные, плоские утолщения подкожной жировой клетчатки, ощущаемые как грубая дольчатость (21]. Процесс не сопровождается воспалением. Панникулез обычно выявляют по чрезмерной чувствительности кожи и сопротивлению со стороны подкожной клетчатки к скручиванию «кожи в рулон».
Скручивание пальцами кожи в рулон (или трубочку) сопровождается образованием втянутых складок на коже и в подкожной жировой клетчатке, а при скольжении ладони по поверхности кожи появляется круглая продольная і складка, смещаемая вперед, что наглядно описал и проиллюстрировал Maigne і [III]. Кожа приобретает специфический крапчатый, испещренный вид, она покрывается ямочками, что свидетельствует о потере нормальной эластичности подкожной жировой ткани, очевидно, вследствие изменения тургора кожи и закупорки сосудов [114]. Этот эффект* «апельсиновой корки» и долго сохра-: няюшисся вдавлен ие (тест «древка спички»), но без признаков «ямочного» Ї отека были прекрасно проиллюстрированы на коже спины и получили название трофедема (62|. Однако Dorland |3] определил трофедему как «заболевание, характеризующееся перманентным отеком стоп или ног», не являющееся тем, что описывали Gunn и Milbrandt [62].
Boos [21] сообщал, что панникулез иногда сочетался с симптомами «мышечного ревматизма», «мышечного напряжения» и «миогелеза», или «мышечного расплавления», потому, что топография панникулеза аналогична таковой при всех упомянутых выше состояниях. McKeag (114] рассматривал панникулез как форму фиброзита. Все эти четыре диагностических термина часто использовали для характеристики миофасциальных триггерных точек. Boos [21] обратил особое внимание на то, что свободная и подвижная подкожная жировая ткань исключает существование панникулеза. Мы обнаружили, что распределение и частота встречаемости панникулеза сходны с проявлениями дермографии (см. выше), но не обязательно у одного и того же больного.
Панникулез следует дифференцировать от болезненного ожирения (adiposis dolorosa) [21] и от грыжеподобных образований в подкожной жировой клетчатке 135, 114].
Далеко не ясно, почему у некоторых больных с миофасциальными триггерными точками обнаруживается выраженная дермография и/или панникулез, а у других — нет. Эти состояния могут быть различными формами умеренно выраженных аутоиммунных процессов. При панникулезе подкожная жировая клетчатка характеризуется повышенной вязкостью, реакция которой на барьерное освобождение путем надавливания
на ТТ наводит на мысль о тиксотропии 1146, 183]. Такая повышенная вязкость может быть прямым следствием активности симпатической нервной системы и, по-видимому, может взаимодействовать с триггерно-точечным механизмом в подлежащих миофасциальных триггерных точках. Скручивание кожи в трубку в качестве лечения может уменьшить проявления панникулеза и ослаблять активность подлежащей триггерной точки или делать триггерную точку более восприимчивой к лечению. Для того чтобы критически оценить взаимоотношения между активностью триггерной точки и панникулезом, необходимо хорошо продуманное научное исследование. В ходе этого исследования можно было провести отдельное лечение миофасциальных триггерных точек и панникулеза и понаблюдать, какой эффект лечение одного состояния оказывает на другое.
Компрессионный тест
Когда пациент предъявляет жалобы на миофасциальную боль, возникающую во время движения (но не в состоянии покоя), ручным надавливанием, оказываемым на мышцу, ответственную за выполнение этого движения, иногда удается предотвратить появление отраженной боли. Например, если миофасциальные триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывают боль при глотании, то, сильно сжав складку кожи над этой мышцей, можно блокировать боль и на время сделать глотание безболезненным. В разделе 8 главы 34 рассмотрен компрессионный тест на миофасциальные триггерные точки в разгибателях кисти, которые становятся болезненными во время захвата предметов пальцами кисти. Болезненность при отведении руки, обусловленная миофасциальными триггерными точками в верхней части трапециевидной мышцы, исчезает благодаря сильному надавливанию на нее ладонью по средней лопаточной линии во время такого отведения [89].
При помощи компрессионного теста можно наглядно продемонстрировать пациенту происхождение миофасциальных триггерных точек и миофасциальной болезненности, не причиняя ему дополнительной боли. Наслушавшись от разных врачей многочисленных теорий о происхождении боли, пациенты с недоверием могут воспринять появление очередного сложного объяснения причины своего недуга. И все же нарастание боли при надавливании на миофасциальную триггерную точку, а затем освобождение от боли при использовании компрессионного теста помогает убедить пациента в том, что боль имеет определенно мышечный источник, поддающийся устранению. Неврологический механизм, который делает эффективным компрессионный тест, может иметь отношение к механизму, ответственному за эффективность воздействия охлаждающего аэрозоля (хладагент). Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Суставная игра
Уменьшение подвижности суставов является наиболее часто встречающейся причиной функционального нарушения опорно-двигательного аппарата, приводящей к появлению болезненности в суставах, тесно взаимосвязанной с миофасциальными триггерными точками. Jacobs и Falls [79] утверждали, что функциональные нарушения суставов следует рассматривать как наиважнейший компонент заболевания суставов, а «восстановление суставной ифы, по-видимому, представляет собой основу успешной мобилизации синовиальных суставов при использовании прямой и косвенной двигательной терапии во время манипуляций на больных суставах».
Исследование суставной игры осуществляется достаточно просто. Лечение, как правило, эффективное, если оно проводится своевременно и направлено именно на восстановление суставной игры в полном объеме. Излечение обычно бывает полным.
В 1964 г. Mennell [118] описал последовательность обследования больного для выявления снижения подвижности суставов (в том числе суставной игры) и способы ее восстановления. С тех пор суставную ифу исследуют и оценивают врачи-остеопаты [59, 79] и физиотерапевты, тогда как многие специалисты зачастую пренебрегают этим. Подвижность сустава и объем суставной ифы не могут быть индуцированы произвольным мышечным сокращением или пассивным движением сустава в пределах его нормального объема подвижности. Это не что иное, как безболезненная дополнительная подвижность сустава, являющаяся главным свойством нормального безболезненного сустава, она обязательно должна вызываться пассивным движением в суставе больного обследующим его врачом. Это движение совершается в пределах нескольких фаду- сов, и в целом его направление перпендикулярно главной плоскости произвольного движения в этом суставе. Потеря суставной ифы может быть восстановлена с помощью простой манипуляции, выполняемой искусным специалистом, владеющим адекватной техникой исследования суставов.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Офаничение объема подвижности при растягивании мышцы и записи характеристик офаженной боли помогают обнаружить, какие мышцы нужно исследовать для обнаружения активных миофасциальных фиггерных точек; пальпаторное исследование и наблюдение феноменов, обусловленных миофасциальной триггерной точкой, помогут с большой точностью определить, какая мышца ответственна за происхождение миофасциальной боли.
В данном разделе мы поговорим о том, как обследовать мышцу на наличие миофасциальных триггерных точек. Анатомические рисунки в каждой главе помогут найти мышцу, несущую в себе миофасциальную триггерную точку. Чтобы подтвердить ее месторасположение, кистью одной руки врач противодействует произвольному движению со стороны больного, который сокращает исследуемую мышцу, а кистью другой — прощупывает сокращение мышцы.
Во время исследования мышц на наличие миофасциальных фиггерных точек пациент должен находиться в теплом помещении и в удобном положении. Мышца должна быть расслабленной, иначе различия между уплотненными пучками мышечных волокон и со
седними расслабленными мышечными волокнами будут незначительными либо вовсе отсутствовать.
У врача, предпринимающего попытку прощупать мышцы с целью поиска миофасциальных триггерных точек, ногти должны быть коротко и аккуратно подстрижены. Это особенно важно при выполнении щипковой пальпации и в том случае, если предпринимаются попытки вызвать локальную судорожную реакцию. Слишком длинными ногтями врач может не только причинить пациенту боль (и иногда значительную), но эта боль будет ошибочно принята за болезненность при прикосновении или надавливании, исходящую из миофасциальной триггерной точки. Одной из часто встречающихся причин получения непонятных результатов при попытках вызвать локальную судорожную реакцию являются именно неправильно подстриженные ногти у врача. Боль, возникающая при вдавливании слишком длинного ногтя в кожу, не позволяет надавить на триггерную точку с силой, достаточной для того, чтобы вызвать локальную судорожную реакцию. Правильно подрезанные ногти — вот фундаментальное требование, которое почти всегда игнорируется.
Тем, у кого возникают трудности при обнаружении миофасциальных триггерных точек с помощью пальпации, можно рекомендовать воспользоваться дермометром или равноценными техническими устройствами и приборами, позволяющими замерять проводимость или сопротивление кожи и применяемых для поиска на поверхности кожи точек высокой проводимости (низкое кожное сопротивление), которые, очевидно, располагаются над активной триггерной точкой. Такое устройство может оказаться полезным, однако оно не всегда надежно в эксплуатации. Применение дермометра для выявления миофасциальных триггерных точек нуждается в экспериментальной оценке его эффективности, и если прибор действительно позволяет получить надежные результаты, необходимо изучить нейрофизиологические основы его эффективности.
Пальпация миофасциальных триггерных точек может резко усиливать интенсивность отраженной боли на I—2 дня. В таком случае очень важно обследовать мышцу на наличие в ней миофасциальной триггерной точки лишь в том случае, если затем врач сможет применить специальное лечение, например распыление охлаждающего аэрозоля (хладагент) с последующим растягиванием пораженной мышцы после горячего обертывания участка тела, где находится мышца с миофасциальными триггерными точками. Если пренебречь этим предостережением, то пациенты, страдающие болью, исходящей из миофасциальной точки, будут страшиться физикапьного обследования, включающего пальпацию мышн. Клиническое правило гласит: прощупывать с целью выявления миофасциальных триггерных точек можно лишь те мышиы, которые могут быть вылечены во время данного обращения к врачу. Это должно быть занесено в протокапы исследований и соблюдаться неукоснительно.
Диагностические критерии
Достоверность определения физических проявлений миофасциальных триггерных точек была оценена четырьмя опытными врачами, которые после прохождения тренировочного цикла в течение 3 ч непосредственно перед проведением процедуры обследовали по пяти физическим характеристикам миофасциальных триггерных точек по 5 пар мышц у каждого из І0 испытуемых [52]. Обследовали следующие мышцы: под- остную мышцу, лопатки, широчайшую мышцу спины, верхнюю часть трапециевидной мышцы, длинный разгибатель пальцев кисти и грудино-ключично-сосцевидную мышцу. В конце концов исследователям удалось достичь согласия, и иногда почти единодушного, по таким вопросам, как определение точечной болезненности при надавливании, наличие уплотненного пучка мышечных волокон, присутствие отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Однако согласия по наличию или отсутствию локальной судорожной реакции достигнуто не было и этот критерий не использовали в качестве клинического диагностического для подтверждения существования миофасциальной триггерной точки. Достоверность определения локальной судорожной реакции (LTR) была наименьшей в полостной мышце лопатки. LTR оказалась трудным для выполнения и относительно недостоверным диагностическим тестом, особенно если вызывать ее мануальным способом. Вместе с тем LTR следует считать ценной и убедительной диагностической находкой, если ее удастся вызвать при ручном исследовании, и особенно ценной во время проведения обкалывания миофасциальных триггерных точек.
В настоящее время очевидно, что наиболее достоверным диагностическим тестом для обнаружения миофасциальных триггерных точек во время исследования мышц является болезненность при прикосновении к уплотненному пучку мышечных волокон. Кроме того, если пациент распознает боль, вызываемую надавливанием пальцем на миофасциальную триггерную точку (или при ее прокалывании), как ту боль, которая и является причиной его жалоб, тогда такую точку называют клинически активной (но не латентной) миофасциальной триггерной точкой. Сопутствующие феномены, такие как специфические характеристики отраженной боли или локальная судорожная реакция, подтверждают местонахождение миофасциальной триггерной точки. К другим проявлениям, не оцененным критически, но четко характеризующим миофасциальные триггерные точки, относятся ограничение длины во время растягивания пораженных мышц и увеличенное их напряжение во время обследования больного.
Пальпируемый болезненный узел и уплотненный пучок мышечных волокон
Некоторые исследователи пытались установить, насколько критически важны детали метода пальпации для обнаружения уплотненного пучка мышечных волокон [131, 158|. Оптимальное удлинение мышцы во время пальпации уплотненного пучка мышечных волокон (которая представляет собой первый шаг при пальпации миофасциальной триггерной точки) достигается в положении большего удлинения, чем в состоянии покоя. В этом случае мышечные волокна, не вовлеченные в патологический процесс, расслаблены, а волокна уплотненного пучка находятся под дополнительным напряжением вследствие удлинения мышиы до точки увеличения рефлекторного болевого ощущения при сопротивлении такому движению. Это ставит волокна уплотненного пучка в положение повышенного напряжения без напряжения здоровых волокон (рис. 3.6, а) и обусловливает максимальное раыичие между нормальным тонусом здоровых мышечных волокон и повышенным напряжением уплотненных пучков мышечных волокон, что может быть определено при пальпации. Это является также оптимальным напряжением для вызывания очевидной локальной судорожной реакции. Растягивание мышцы можно проводить до границ возникновения боли, но следует иметь в виду, что пациент должен испытывать, самое большее, легкий местный дискомфорт. Оптимальное напряжение обычно составляет около 2/з от нормального объема подвижности мышцы, но может достигать только '/з или несколько меньше, если миофасциальные триггерные точки очень активны. Снижение объема подвижности у различных мыши в значительной степени варьируется.
Уплотненный пучок ошушастся в форме пальпируемого шнура из напряженных мышечных волокон среди нормальных пластичных мышечных волокон. Такие пальпируемые напряженные мышечные волокна были описаны Wilson [189] как «включаемые вместе». Врач должен производить прощупывание вдоль уплотненного пучка, чтобы установить месторасположение узла, который соответствует ограниченному несколько увеличенному в размерах району сниженной податливости (пластичности) тканей. Этот район является также местом, где определяется максимальная болезненность (миофасциальная триггерная точка).
пень болезненности уплотненного пучка при надавливании. Триггерная точка является наиболее болезненным участком в пучке; б—щипковая пальпация на уровне триггерной точки часто вызывает локальные судорожные реакции, которые обычно проявляются подергиванием кожи между триггерной точкой и местами прикрепления мышечных волокон.
Рис. 3.6. Схематическое изображение на продольном срезе мышцы (розовый цвет) уплотненных мышечных пучков, миофасциальных триггерных точек (темно-красные точки) и локальных судорожных реакций, а—пальпация уплотненного пучка (прямые линии) среди нормальных расслабленных мышечных волокон (волнистые линии). Плотность красных точек указывает на сте
Пальпируемые уплотненные пучки волокон в мышце
Уплотненные
пучки
Расслабленные мышечные волокна
Локальная судорожная реакция
Три вида пальпации может использоваться для выявления миофасциальных триггерных точек: поверхностная, щипковая и глубокая пальпация. При помощи поверхностной пальпации исследуют относительно поверхностно расположенные мышиы, имеющие только одну поверхность, доступную для пальпации (например, длинный разгибатель пальцев кисти). Пинцетная пальпация используется тогда, когда для пальпации доступны противоположные поверхности мышцы, а ее брюшко может быть захвачено пальцами (например, грудино-ключично-сосцевидная мышца, край широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча или часть большой грудной мышцы). Глубокая, или прощупывающая, пальпация должна применяться для исследования глубоко лежащих мышц с наличием заметного количества мягких тканей между ними и кожей (например, квадратная мышца спины, малая ягодичная и грушевидная мышцы).
В настоящем руководстве мы советуем поверхностную пальпацию проводить кончиком пальца, чтобы вызвать под-
Рис. 3.7. Схематическое изображение поперечного среза мышцы. Скользящая пальпация уплотненного пучка мышечных волокон (черный круг) и его триггерной точки (красное пятно). Поверхностная пальпация используется для обследования мышц (розовый цвет), которые доступны только с одной стороны, например подостной мышцы, а—чтобы начать пальпацию, кожу смещают в одну сторону; б— кончик пальца скользит поперек мышечных волокон, чтобы почувствовать текстуру, похожую на шнур, в уплотненном пучке; в—кожа, смещаемая в другую сторону при завершении движения. То же движение, выполняемое более энергично, есть щипковая пальпация.
вижность подкожной клетчатки при соскальзывании кожи больного над мышечными волокнами. Это позволяет устанавливать изменения в подлежащих структурах (рис. 3.7). Сначала кожу смещают в одну сторону прощупываемой области (рис. 3.7,а), а палец врача скользит поперек исследуемых мышечных волокон (рис. 3.7,6), при этом кожа собирается в складку на другой стороне (рис. 3.7,в). Внутри исследуемой мышцы под пальцами ощущается некая плотная, как канат, структура (уплотненный пучок мышечных волокон), диаметр которой колеблется от 1 до 4 мм или больше, в зависимости от степени тяжести проявлений миофасциальных триггерных точек. При щипковой пальпации уплотненного пучка мышечных волокон возникает ощущение, которое можно сравнить с ощущением, появляющимся при щипках струн скрипки или гитары, если бы они были заключены в мышие. В мышце, которая обладает несколькими триггерными точками, пять или шесть таких уплотненных пучков, или шнуров, может располагаться в непосредственной близости друг к другу и казаться объединенными. Если кончики пальцев врача располагаются сверху и пальпация осуществляется концом терминальной фаланги, можно отчетливо различить отдельные уплотненные пучки. При таком способе выполнения пальпации необходимо, чтобы ноготь был очень коротко острижен.
В случае исследования живота поверхностная пальпация «кончиком пальца» позволяет обнаруживать точечную болезненность в стенке живота, в то время как «ладонное» надавливание на миофасциальную триггерную точку плоской частью подушечки пальца или ладонью, скорее всего, вызовет болезненность в подлежащих внутренних органах брюшной полости [158]. Статическое надавливание подушечкой пальца может, по-видимому, определить нечто большее, чем болезненность в любой мышце.
Способ пинцетной пальпации выполняется путем захвата брюшка мышцы между большим пальцем и остальными пальцами кисти (рис. 3.8,а). Сдавливая мышечные волокна и осуществляя вращающее движение вперед и назад, можно найти уплотненные пучки (см. рис. 3.8, б). Когда такой пучок найден, его исследуют вдоль, пытаясь обнаружить узел и точку максимально выраженной болезненности, что свидетельст-
Рис. 3.8. Схематическое изображение поперечного среза мышцы. Клещевая пальпация уплотненного пучка (красный круг) на уровне триггерной точки (красное пятно). Клещевая пальпация используется для обследования мышцы (розовый цвет), которая может прищипываться между кончиками пальцев, например грудино-ключично-сосцевидная, большая грудная и широчайшая мышца спины.
а—мышечные волокна, окруженные большим и остальными пальцами, при выполнении пинцетного захвата; б—уплотненный пучок мышечных волокон четко ощущается, когда его прокручивают между кончиками пальцев. Изменение в наклоне дистальных фаланг вызывает прокручивающее движение, позволяющее лучше различать тонкие детали; в—прощупываемый край уплотненного пучка яаляется четко определяемым, когда он проскакивает между кончиками пальцев; часто возникает локальная судорожная реакция.
вует о местонахождении миофасциальной триггерной точки.
Когда надлежащая ткань делает мышцу недоступной для поверхностной или пинцетной пальпации, следует прибегнуть к глубокой пальпации. Для этого кончик пальца нужно расположить на коже, которая покрывает район двигательной точки или место прикрепления мышцы, подозреваемой в наличии миофасциальных триггерных точек. Местная болезненность, возникающая только тогда, когда пальцевое надавливание на месторасположение миофасциальной триггерной точки производится в определенном направлении, может быть расценена как показатель наличия либо центральной триггерной точки, либо триггерной точки в месте прикрепления, если такое надавливание вызывает боль, распознаваемую больным как та, которая и послужила причиной жалоб. Дополнительные доказательства, такие как ограниченный объем подвижности и характерный паттерн отраженной боли, помогают при постановке предварительного диагноза тогда, когда не удалось получить определенных результатов во время пальпации. Положительный ответ на специфическую терапию по поводу миофасциальных триггерных точек подтверждает основной диагноз.
Достаточно сильное надавливание на активную триггерную точку почти всегда вызывает рефлекторное вздрагивание пациента, он морщится от боли или вскрикивает. В прошлом, если больной вздрагивал достаточно сильно, это явление называли «симптомом прыжка». Он был впервые описан Good [55] в 1949 г. и имел отношение к характерному проявлению раздражения миофасциальной триггерной точки, названному миофасциальной болью. Kraft и соавт. [91] в 1968 г. представили характеристику миофасциальной триггерной точки, определив это патологическое состояние как фиброзит. Несколько позже Kraft назвал этот рефлекторный двигательный ответ на раздражение миофасциальной точки «симптомом прыжка». Подобная реакция больного действительно свидетельствовала о болезненности триггерной точки при дотрагивании и надавливании, и интенсивность ее четко зависела от того, насколько сильно было это надавливание. В настоящее время подобную болезненность можно косвенно измерять при помощи алгезиметра. Чрезмерно повышенная чувствительность к силе надавливания, которое вызывает «симптом прыжка», не рассматривается в качестве убедительного диагностического критерия миофасциальной триггерной точки, но является характерной для активных миофасциальных триггерных точек.
Отраженная боль
Отраженная боль, характерная для миофасциальных триггерных точек, о которой идет речь в «Руководстве», свойственна не только триггерной точке, но может исходить из других структур, включая суставные отростки позвонков [19], мышечную ткань, удаленную на 2 см от триггерной точки, но еше являющуюся частью уплотненного пучка мышечных волокон (71], зоны прикрепления мышцы с признаками энтезопатии.
Надавливание либо на активную, либо на латентную центральную триггерную точку может воспроизводить типичную отраженную боль данной мышцы, и иногда другие участки болезненности в мышце (такие как энтезопатия) также могут отвечать на надавливание появлением сходной отраженной боли. Гипертонический раствор поваренной соли, вводимый внутрь МЫШЦЫ, постоянно вызывал такую отраженную боль. Возникновение характерной отраженной боли в участке мышцы может свидетельствовать в пользу того, что это миофасциальная триггерная точка, но само по себе не является диагностическим признаком миофасциальной триггерной точки.
По характеру отраженной боли можно определить, какая мышца породила миофасциальные триггерные точки, ответственные за возникновение у пациента боли.
Gerwin и соавт. [52] обратили внимание на то, что единственный критерий, позволяющий отличать активную миофасциальную триггерную точку от латентной, есть не что инос, как узнавание пациентом боли, возникающей при сдавливании миофасциальной триггерной точки, той боли, которая и служила причиной его жалоб.
Локальная судорожная реакция
В 1955 г. Travell 1165, 166] и Weeks |185| сообщили о местном судорожном подергивании части мышцы при «перекатывании» миофасциальной триггерной точки между пальцами. Такое подергивание может оказаться достаточно сильным, чтобы вызвать отдергивание части тела больного. До этого Travell наблюдала эту локальную судорожную реакцию при прокалывании миофасциальной триггерной точки иглой [163]. ЭМГ-характеристика локальной судорожной реакции была представлена Simons в 1976 г., но затем ее ошибочно назвали «симптомом прыжка», который относили к разным феноменам, как было замечено выше.
Локальная судорожная реакция заключается во временном сокращении главным образом тех мышечных волокон в уплотненном пучке, которые ассоциированы с миофасциальной триггерной точкой (см. рис. 3.6, б). Это можно наблюдать как судорожное подергивание или появление «ряби» на коже вблизи терминального прикрепления волокон или пальпироваться через кожу рукой врача. Ответ может быть вызван путем внезапного изменения давления на миофасциальную триггерную точку. Как правило, это достигается с помощью щипковой пальпации триггерной точки поперек мышечных волокон (в уплотненных пучках) или проникновением кончика иглы внутрь миофасциальной триггерной точки [143, 149]. Оптимальная длина мышцы для провокации локальной судорожной реакции с помощью шипковой пальпации такая же, как и при исследовании мышцы на наличие уплотненных пучков мышечных волокон (см. выше). Чем ближе к миофасциальной триггерной точке расположен уплотненный пучок, который подвергается стимуляции, тем более выражена локальная судорожная реакция.
Локальная судорожная реакция легко вызывается и ощущается в мышцах, доступных для пинцетной пальпации. Другие поверхностно расположенные мышцы, например дельтовидная, большая ягодичная мышца, внутренняя косая головка четырехглавой мышцы и мышцы — разгибателя кисти и пальцев, вероятно, способны генерировать мощную локальную судорожную реакцию при выполнении щипковой пальпации кончиком пальца. Локальную судорожную реакцию, по-видимому, нельзя вызвать пальпацией глубоко заложенных мышц, например подлопаточной мышиы или многообразных мышц, но ее можно наблюдать в момент контакта миофасциальной триггерной точки с иглой.
Большинство мыши генерирует мощную локальную судорожную реакцию, если в них находятся активные миофасциальные триггерные точки, за исключением разгибателя среднего пальца кисти, который у большинства взрослых лиц содержит латентные триггерные точки, несущие ответственность за появление видимой локальной судорожной реакции. В одном исследовании судорожную реакцию наиболее достоверно наблюдали в этой мышие по сравнению с четырьмя другими |52] именно потому, что в этой мышце ее проше всего вызвать. Появление этой реакции заключается в разгибании среднего пальца. Для выполнения этого теста расслабленную руку укладывают на процедурный стол или подлокотник кресла, а кисть при этом свешивается вниз. Болезненная точка располагается в пальпируемом уплотненном пучке разгибателя среднего пальца на 2 см дистальнеє наружного надмышелка плечевой кости (см. рис. 35.1, а). Предплечье и кисть должны быть полностью расслаблены, миофасциальную точку «прокатывают» под кончиком пальца при помоши быстрой и мошной шипковой пальпации (см. рис. 35.4), средний палец при этом разгибается [143, 149).
Локальную судорожную реакцию, вызываемую шипковой пальпацией или прокалыванием миофасциальной триггерной точки иглой, изучали при помощи электромиографии |149|. В ответ на стимуляцию иглой она длилась в течение 12—76 мс. Клиническая практика |69] и эксперименты на животных |74, 75] показывают, что локальная судорожная реакция зависит от спинномозговых рефлекторных механизмов.
Gcrwin и соавт. |52] показали, что для того, чтобы достоверно вызвать локальную судорожную реакцию с помощью пальпации, как правило, требуются значительная тренировка и искусство врача. Авторы также утверждали, что для большинства клиницистов эта локальная судорожная реакция в общем не является удовлетворительным критерием для постановки диагноза миофасциальной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками. Когда локальную судорожную реакцию удается вызвать мануально, а также наличествуют другие пальпируемые индикаторы триггерной точки, эта реакция представляет еоібой важную подтверждающую находку. Однако Hong [67] показал, что локальная судорожная реакция является ценным индикатором всякий раз как маркер прокалывания миофасциальных триггерных точек.
Центральные триггерные точки и триггерные точки в местах прикрепления
Толкование патофизиологической реакции на феномены, обусловленные центральными триггерными точками или триггерными точками в местах прикрепления мышечных волокон, как это показано на рис. 2.25 (и в пояснительном тексте), диктует необходимость различать центральные триггерные точки, находящиеся в зоне концевой пластинки мышцы, и триггерные точки в местах прикрепления мышцы, которые, как следует из их названия, располагаются в зоне прикрепления мышцы к костной основе. Fischer [46] установил важное значение этого различия с лечебной точки зрения. Различие в патологических механизмах, вовлеченных в процесс, также является важным.
Первичная аномалия центральной миофасциальной триггерной точки ассоциируется с индивидуальными функциональными нарушениями в зоне концевых пластинок (или двигательных точек). Это функциональное нарушение вызывает местный энергетический кризис, который приводит к повышению чувствительности (сенсибилизация) местных рефлекторных болевых рецепторов; оно может также вызвать появление сократившихся узелков, которые затем способствуют формированию узла и уплотненного пучка из напряженных мышечных волокон.
уровне сухожильно-мышечного перехода, а триггерная точка, расположенная внизу, появляется там, где сухожилие прикрепляется к кости. В такой ситуации дополнительная триггерная точка в месте прикрепления мышцы (не показана) могла бы появиться там, где волокна уплотненного пучка прикрепляются непосредственно к черепу.
Рис. 3.9. Пример центральной триггерной точки X (черный крест) и двух триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы (черные окружности), каждая из которых соответствует участку повышенного напряжения, вызываемого центральной триггерной точкой. Верхняя триггерная точка в месте прикрепления мышцы возникает на
Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в местах прикрепления мышц, возникают в результате длительного повышенного напряжения мышечных волокон в точке прикрепления мышцы. Такое постоянное напряжение может привести к энтезопатии, сопровождающейся отеком и болезненностью там, где мышечные волокна прикрепляются к апоневрозу, сухожилию или кости. Некоторые мышцы обладают определенными частями в области прикрепления сухожилия к мягким тканям и к костным образованиям, поэтому на одном конце мышцы может находиться две разные миофасциальные триггерные точки в месте прикрепления мышечных волокон.
На рис. 3.9 показано месторасположение центральной миофасциальной триггерной точки и двух соответствующих миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления височной мышцы. Повышенная чувствительность местных рефлекторных болевых рецепторов вызывает боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек обоих типов, хотя процессы, их возбуждающие, в каждом случае различны. В табл. 3.2 пе-
Таблица 3.2. Сравнение центральных триггерных точек с триггерными точками в местах прикрепления мышц
Находки
Наиболее вероятные причины
Центральные
триггерные
точки
Триггерные точки в местах прикрепления мышц
Зона двигательной концевой пластинки
Узлы
Местная и отраженная боль
Уплотненный пучок мышечных волокон за пределами узла
В зоне прикрепления
Прощупываемое уплотнение
Местная и отраженная боль
Уплотненный пучок мышечных волокон в месте прикрепления мышцы с триггерной точкой
Нефункционирующие концеаые пластинки Сокращенные узелки
Болевые рецепторы, сенсибилизированные в результате местного энергетического кризиса Резкое напряжение мышцы в месте сокращенного узла
Уплотненный пучок мышечных волокон Воспалительная реакция
Болевые рецепторы, возбужденные временным уплотненным пучком мышечных волокон Сокращенные узлы в месте расположения центральной триггерной точки
речислены клинические находки, типичные для центральных миофасциальных триггерных точек, по сравнению с таковыми, расположенными в местах прикрепления мышц, а также причины каждой из этих находок.
В первом издании данного тома не было представлено различий между центральной миофасциальной триггерной точкой и триггерной точкой в месте прикрепления мышцы. Несмотря на то что мы не располагаем временем, достаточным для того, чтобы внедрить это новое понимание во все главы, посвященные отдельным мышцам, попытка определить эти различия была сделана. Осознание клиницистами существования миофасциальных триггерных точек этих двух видов и понимание лечебной ответственности должны создать предпосылки для более успешного лечения пациентов с миофасциальной болью в течение последующих лет.
Ключевые и сателлитные миофасциальные триггерные точки
Ключевая миофасциальная триггерная точка является ответственной за активность одной или более сателлитных триггерных точек. Клинически ключевые миофасциальные триггерные точки становятся очевидными тогда, когда при их инактивации инактивируются также сателлитные миофасциальные триггерные точки без непосредственного воздействия на них. Об этих взаимоотношениях было сказано і; первом издании данного тома. Многие дополнительные пары ключевых и сателлитных миофасциальных триггерных точек представлены в табл. 3.3, которая основывается на многочисленных данных Hong [68]. На рис. ЗЛО показаны ключевые миофасциальные триггерные точки в верхней части трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц вместе с соответствующими сателлитными триггерными точками в двубрюшной, жевательной и височной мышцах.
Ключевые и сателлитные миофасциальные триггерные точки принадлежат к фуппе родственных миофасциальных триггерных точек. Иногда «иерархия» выглядит отчетливо, но какая из миофасциальных триггерных точек является первой (или какая из них наиболее важная), до сих пор остается неясным. Очевидно то, что миофасциальные триггерные точки, заложенные в определенных мышцах, имеют родственную связь с миофасциальными триггерными точками в других определенных мышцах; успешное лечение одной из этих родственных миофасциальных триггерных точек может также привести к инактиви-
Таблица 3.3. Перечень мышц, в которых встречаются ключевые триггерные точки и соответствующие им сателлитныв триггерные точки
Ключевые триггерные точки Сателлитныв триггерные точки
Грудино-ключично-сосцевидная мышца Височная[2]
Жевательная1
Наружная крыловидная мышца1 Двубрюшная мышца Кругоаая мышца глаза1 Лобная мышца1 Верхняя часть трапециевидной мышцы Височная1
Жевательная Ременная мышца Полуостистая мышца головы Мышца, поднимающая лопатку1 Малая ромбовидная мышца1 Затылочная мышца1
Нижняя часть трапециевидной мышцы Верхняя часть трапециевидной мышцы Лестничные мышцы Верхняя задняя зубчатая мышца1
Большая и малая грудные мышцы1 Дельтовидная мышца Общий разгибатель пальцев1 Лучевой и локтевой разгибатель кисти Длинная головка трехглавой мышцы плеча1 Подлопаточная мышца Передняя часть дельтовидной мышцы1
Двуглавая мышца плеча Широчайшая мышца спины Длинная головка трехглавой мышцы плеча1
Локтевой сгибатель кисти
рованию других миофасциальных точек. Мышца, порождающая ключевую миофасциальную триггерную точку, иногда может страдать двояко (102). Знание этих взаимоотношений очень важно, если возникает необходимость обследовать больного на наличие у него ключевых миофасциальных триггерных точек, которые могут остаться незамеченными, если больной жалуется главным образом на симптомы, вызываемые сатсллитной миофасциальной триггерной точкой.
Whilsidc 1187] сообщил об интересном примере трехступенчатого феномена са- теллитной триггерной точки. Закапчивающая учебу студентка-физиотерапевт жаловалась на зубную боль, которая возникала в правой половине зева и по ходу правой верхней части трапециевидной мышцы во время длительного приготовления домашних заданий или на занятиях. Она получила сложное стоматологическое лечение, включая вскрытие канала зуба, но это не сняло острой болн. При грубом надавливании на миофасциальную триггерную точку, расположенную в правой нижней части трапециевидной мышпы, она жаловалась на возникновение тупой ноющей боли в верхней части трапециевидной мышцы, такой, какую она ошушала во время приготовления заданий. В ответ на надавливание на верхнюю часть трапециевидной мышиы, где располагалась миофасциальная триггерная точка, она ошушала боль в правой височной области, но не там, где ранее. При надавливании на правую височную миофасциальную триггерную точку ей казалось, что у нее появлялась зубная боль, которая беспокоила се при приготовлении заданий.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Когда тот или иной нерв проходит между уплотненными пучками мышечных волокон или лежит между ними и костью в зоне расположения миофасци-
Триггерная точка в верхней части трапециевидной мышцы
Триггерная точка в грудино
ключично-сосцевидной
мышце
Триггерная точка в височной мышце
Триггерная точка в жевательной мышце
Триггерная точка в двубрюшной мышце
Рис. 3.10. Ключевые триггерные точки (красный крест) и сателлитные триггерные точки (черный крест), расположенные в других мышцах.
Ключевая триггерная точка, расположенная в одной мышце, может усиливать активность сателлитных триггерных точек, расположенных в других мышцах (стрелки). Этот рисунок иллюстрирует ключевые триггерные точки в верхней части трапециевидной мыш-
альной триггерной точки, сдавливание (ущемление) нерва может привести к неврапраксии (нарушение проводимости по нерву), однако только в области сдавления. В табл. 3.4 перечислены нервы, которые могут ущемляться мышцами. Иногда, как свидетельствуют данные ЭМГ, к неврапраксии может присоединяться полный анатомический перерыв нерва.
При одном из этих типов ущемления нерва вполне вероятны симптомы двух видов: ноющая боль, отражаемая из цы, возбуждающие сателлитные триггерные точки в височной и жевательной мышцах. Показана также ключевая триггерная точка в грудино-ключично-сосцевидной мышце, которая возбуждает сателлитные триггерные точки в височной и задней двубрюшной мышцах. (Авторы выражают благодарность М. J. Т0ІІ9, М. D., предложившему концепцию этого рисунка.)
Таблица 3.4. Сдавление нервов уплотненными пучками мышечных волокон е некоторых мышцах | ||
Сдавленные нервы | Мышцы | Гпавы |
Добавочный нерв | Г рудино-ключично-сосцевидная | 7 |
Нижний ствол плечевого сплетения | Малая грудная мышца | 43 |
Плечевое сплетение | Передняя и средняя лестничные мышцы | 20 |
Пальцевые нервы | Межкостные мышцы кисти | 40 |
Большой затылочный нерв | Полуостистая мышца головы | 16 |
Межреберные нервы | Межреберные мышцы | 45 |
Кожно-мышечный нерв | Клювовидно-плечевая мышца | 29 |
Лучевой нерв | Трехглавая мышца плеча | 32 |
Чувствительная ветвь лучевого нерва | Плечевая мышца | 31 |
Поверхностная чувствительная ветвь лучевого | Короткий лучевой разгибатель за | 34 |
нерва | пястья | |
Гпубокая ветаь лучевого нерва | Супинатор | 36 |
Двигательный нерв передней зубчатой мышцы | Средняя лестничная | 20 |
Спинномозговые нервы, первичные задние | Параспинальная грудопоясничная | 48 |
ветаи | группа мышц | |
Надглазничный нерв | Лобная мышца | 14 |
Локтевой нерв | Сгибатели пальцев кисти, поверхностный и глубокий | 38 |
Локтевой нерв | Локтевой сгибатель запястья | 38 |
Глубокая двигательная ветвь локтевого нерва | Мышца, противопоставляющая мизинец кисти | 40 |
миофасциальной триггерной точки пораженной мышцы, и компрессия нерва, которая выражается онемением и чувством покалывания, снижением болевой чувствительности и иногда гиперестезией. Больные с ущемлением нервов предпочитают прикладывать пакеты со льдом или охлаждать место локализации нейрогенной болезненности; пациенты с миофасциальной болью обычно утверждают, что при охлаждении мышцы симптомы усугубляются, и, как правило, прикладывают к месту, где находятся миофасциальные триггерные точки, что-нибудь согревающее.
Эти признаки и симптомы частичной нсврапраксии иногда могут исчезнуть в течение нескольких минут после инактивации ответственных миофасциальных триггерных точек, после чего уплотненные пучки мышечных волокон немедленно расслабляются. Для устранения признаков более выраженной компрессии могут потребоваться дни или недели.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Разд. 11 ранее назывался «Ассоциированные миофасциальные триггерные точки», впоследствии название изменено на другое («Дифференциальная диагностика»). Информация об ассоциированных миофасциальных триггерных точках в настоящий момент раскрывается в специальном подразделе «Ключевые и сателлитные миофасциальные триггерные точки».
В этом разделе теперь приводятся другие диагнозы, которые зачастую ставят пациентам, у которых боль вызывается миофасциальными триггерными точками. В табл. 2.5 представлены примеры некоторых из них. Мы также коснемся проблемы ошибочных диагнозов, когда одно из перечисленных в табл. 2.5 состояний диагностировали как миофасциальные триггерные точки и оказывали пациенту неадекватное лечение.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
При участии Мэри J1. Малони (Mary L. Maloney)
Ранее этот раздел назывался «Растягивание и охлаждение», в настоящем издании его название — «Освобождение от миофасциальной триггерной точки». Изменение отражает смешение акцента с мануальной лечебной техники к оценке широкого круга эффективных способов лечения и показаний к клиническому использованию каждого из них в отдельности. В этом разделе мы постарались представить рациональность каж
дого способа лечения, основываясь на современном понимании природы происхождения миофасциальных триггерных точек [І47, І481, и его применение для устранения последних.
Описано в литературе и применяется на практике много способов освобождения ткани от напряжения, вызываемого мышечно-скелетной болью. Каждая группа профессионалов, занимающихся данной проблемой, использует собственную терминологию и любимые методы и способы лечения. Однако практикам редко удавалось установить причину возникновения боли и объяснить, каков механизм устранения ими миофасциальной боли. Некоторые из них стараются пояснить, почему, по их мнению, ткани бывают напряжены, однако такое толкование можно отнести к мышце как таковой. Поэтапное обследование мышц, напряженных вследствие наличия в них миофасциальных триггерных точек, позволило установить, что многие из этих процедур используются при лечении миофасциальных триггерных точек, хотя авторы редко осознавали, что миофасциальные триггерные точки ответственны за значительную часть клинических проявлений.
В этом разделе перечислены процедуры, используемые для освобождения от напряжения в области нахождения миофасциальной триггерной точки, и рассмотрены механизмы действия каждой. Мы поговорим о способах пассивного растягивания мышц, о техниках, основанных на произвольном сокращении, манипуляциях на миофасциальной триггерной точке и о других способах лечения. Кроме того, в этом разделе представлены дополнительные способы лечения, перечислены методы, позволяющие лишь избавить пациента от боли, но не устранять причину ее возникновения, приведены некоторые предостережения.
Интенсивное изучение длительно существующих вредных факторов целесообразно в том случае, если пациент страдает хронической миофасциальной болью, или при прогрессировании заболевания.
Когда принимается решение, каким из методов лечения отдать предпочтение, очень важно установить, какие миофасциальные триггерные точки следует устранять: центральные, располагающиеся в зоне концевой пластинки мышцы, или триггерные точки в месте прикрепления, находящиеся в области прикрепления мышцы к своему апоневрозу, сухожилию или кости. Растягивание (с удлинением) мышцы инактивирует центральные миофасциальные триггерные точки, но имеет тенденцию усугублять перегрузку мышечного прикрепления. Триггерные точки в местах прикрепления, вероятно, прореагируют на мануальную терапию в местах расположения центральных миофасциальных триггерных точек и на лечение, направленное на избавление от растяжения в местах мышечных прикреплений, вызванного укорочением уплотненных пучков мышечных волокон под влиянием миофасциальной триггерной точки.
В общем центральные миофасциальные триггерные точки становятся менее раздраженными в ответ на воздействие тепла. Однако иногда больные ощущают облегчение при охлаждении. Триггерные точки, расположенные в местах прикреплений мышечных волокон, могут быть наиболее чувствительными к холоду, чем к теплу, особенно тогда, когда они находятся в состоянии сильного раздражения. Так как миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц или сухожилий, являются следствием постоянного напряжения уплотненных пучков в месторасположении центральных триггерных точек, инактивация центральной триггерной точки представляется главным звеном в такой терапии. С другой стороны, снижение чувствительности миофасциальных триггерных точек в местах прикреплений мышц может в высшей степени облегчить инактивацию центральных триггерных точек. Оптимальное лечебное вмешательство, направленное на центральные триггерные точки, требует компетентного экспериментального исследования.
Полное восстановление функции может включать больше, чем только инактивацию миофасциальной триггерной точки и избавление от боли, особенно у пациентов, страдающих хронической миофасциальной болью. Если нарушение функции мышцы касается ограничения как силы, так и координации во время выполнения функциональной работы, следует добиваться ее полного функционального восстановления. В этом случае требуются адекватный мониторинг величины мышечной усталости и снижение сопротивления во время выполнения физических упражнений и функциональной физической активности. Поверхностная электромиография может оказаться ценным количественным инструментом для измерения усталости мышцы и, кроме того, обеспечить биологическую обратную связь при «переподготовке» МЫШЦЫ.
Охлаждение и растягивание
В 1952 г. Hans Kraus [123] описал, как он обнаружил, что распыление хлорэти- ла по поверхности кожи снимало боль в скелетных мышцах. Он наблюдал воздействие пропитанного алкоголем полотенца, прикладываемого к болезненному участку кожи борцами в Германии в качестве средства лечения болезненных растяжений мыши [123]. Он также рекомендовал хлорэтиловый аэрозоль (спрей) в качестве первоначального средства лечения, а затем, в зависимости от степени тяжести растяжения, добиваться восстановления активного объема подвижности и способности заниматься выполнением физических упражнений [93]. Travell была знакома с использованием охлаждающей жидкости (хладагент), о чем сообщала в работе 1941 г. «О поверхностной анестезии» [92]. Она впервые применила этот способ лечения у девушки с растяжением сустава среднего пальца. Как только аэрозоль был распылен в области поврежденного сустава, девушка испугалась и отдернула руку. Затем, озадаченная, она заметила, что чувствует облегчение, и попросила еще раз применить охлаждение. Повторное кратковременное охлаждение над другой стороной сустава полностью избавило ее от боли в пальце, и подвижность восстановилась в полном объеме [169]. Однако обезболивание охлаждением не является главным механизмом избавления от боли.
Rinzer и Travell [138], а затем Travell [162, 169] успешно избавляли пациентов от боли вследствие острого коронарного тромбоза, прикладывая холод или распыляя охлаждающую жидкость (аэрозоль, хладагент) нал областью боли, отраженной со стороны сердца. Экспериментально показана эффективность охлаждения аэрозолем для уменьшения боли, вызванной ишемией миокарда [137]. Аэрозоль никак не воздействовал на ишемию; он снимал только ощущение боли, угнетая чувствительность к отраженной висцеральной боли.
На основании собственного опыта мы можем утверждать, что охлаждение аэрозолем (хладагент) и растягивание пострадавшей мышиы представляют собой простой и наиболее эффективный неинвазивный способ инактивирования остро проявляющихся миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем существует много неинвазивных способов, не требующих специального оборудования, пригодных для применения самим больным в домашних условиях. Когда наиболее простыми методами не удастся добиться успеха, применение охлаждающих аэрозолей и растягивания мышцы (нередко в комбинации с другими способами) приносит желаемый результат.
Если болевой синдром проявляется только в одной мышце и боль появилась недавно, наиболее эффективным способом полного возвращения безболезненной функции является двух-, трехкратное распыление аэрозоля (хладагент) во время нежного растягивания больной мышцы до ее полной длины в растянутом состоянии [160]. Кроме того, если в процесс вовлечено несколько МЫШЦ в одной анатомической области, например в области плечевого сустава, а миофасциальные триггерные точки сильно взаимодействуют друг с другом, охлаждение аэрозолем с последующим растягиванием мыши является практическим средством для освобождения всех функциональных мышечных групп и достижения наиболее выраженного прогресса в избавлении от боли. Способ охлаждения с последующим растягиванием не требует четкого обнаружения миофасциальной триггерной точки, как это необходимо в случае обкалывания; нужно только обнаружить место, где проходят уплотненные пучки мышечных волокон, чтобы гарантировать их полное освобождения от напряжения и боли.
Главным лечебным компонентом является растягивание. «Растягивание — это действие, распыление охлаждающего аэрозоля — средство отвлечения». Однако выражение «охлади и растяни» предпочтительнее, чем «растяни и охлади», поскольку важно именно то, что сначала проводят охлаждение мышцы, а затем ее растягивание, но не наоборот. Растягивание без дополнительного способа освобождения мышцы от напряжения и подавления боли, скорее всего, усугубит проявления миофасциальных триггерных точек, особенно если это триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц.
Миофасциальные триггерные точки в мышцах младенцев и детей младшего возраста особенно чувствительны к лечению по способу охлаждения и растягивания [10|. В этой возрастной группе многие методы лечения, особенно требующие участия со стороны пациента, непригодны и не используются. Кроме того, многие дети боятся уколов.
Охлаждение и растягивание больной мышцы особенно целесообразно проводить сразу же после обкалывания миофасциальной триггерной точки в период сохранения местного обезболивающего эффекта благодаря введенному в ткани препарату. Такая комбинированная лечебная процедура помогает инактивировать остаточную активность миофасциальной триггерной точки и добиваться полного объема подвижности.
Резко выраженная боль в плечевом суставе, наблюдаемая у больных с гемиплегией, возникает в миофасциальных триггерных точках вследствие чрезмерной перегрузки или спастичности и растяжения остальных функционирующих мышц. В течение первых нескольких недель после апоплексического удара временного облегчения можно достигать путем распыления охлаждающего аэрозоля и растягивания дважды в день мыши-агонистов и мышц-антагонистов в области поврежденного плечевого сустава. Liberson [I04] описал способ распыления охлаждающего аэрозоля специальным рукавом и насадками, как это рекомендовано The Physical Medicine and Rehabilitation Ward, 2 раза в день для охлаждения и растягивания мышц у больных с гемиплегией с целью уменьшения болезненности и восстановления их функциональной активности в течение первых недель выздоровления. Спустя 4—8 нед после того, как парез и спастичность стабилизируются, избавление от болезненности, вызываемой миофасциальными триггерными точками, становится более длительным. Такое избавление от боли может подбодрить больного, он старается прилагать больше усилий для улучшения функциональной способности мышц. Результативность реабилитации повышается, и это напрямую связывают с попытками пациента использовать функционально активные мышцы [35].
Непосредственно после значительной травмы, такой как перелом, вывих или удар по типу «хлыста», к пострадавшим мышцам необходимо прикладывать пакеты со льдом, чтобы уменьшить нарастание тканевого отека. Применение аэрозоля и растягивание после прикладывания теплового компресса или подушечки должны быть отсрочены на 3—5 дней, когда местная реакция на травму снижается. Вместе с тем противовоспалительный эффект однократного охлаждения аэрозолем непосредственно после травмы эффективно избавляет пациента от боли, возникающей в результате растяжения и ожога.
Пациенты, страдающие миофасциальной болью и гиперурикемией, не реагируют на охлаждение аэрозолем и растягивание, поскольку боль возвращается очень быстро. В подобных случаях предпочтительнее обкалывание обезболивающим препаратом миофасциальных триггерных точек. Это может объясняться отложением кристаллов мочевой кислоты в закисленных тканях в месторасположении миофасциальных триггерных точек.
Эффективность охлаждения аэрозолем для облегчения процесса растягивания пострадавшей мышцы с целью освобождения от боли, вызванной центральной триггерной точкой (если имеются также триггерные точки в месте прикрепления), зависит от степени подавления боли, исходящей из триггерных точек в месте прикрепления, которые в противном случае останутся инто- лерантными в ответ на дополнительное напряжение. Этот эффект охлаждающего аэрозоля мог бы сравниваться с его потенциальным обезболивающим эффектом при ожогах, растяжениях, стенокардии и отраженной висцеральной боли (см. гл. 2, часть Б для получения большей информации относительно этого механизма).
Распыление охлаждающего аэрозоля. Для того чтобы эффективно избавить пациента от мышечного напряжения, вызванною существованием миофасциальной триггерной точки, правильно растянув мышцы, охлаждающий аэрозоль должен распыляться тонкой струей, но не так, как распыляются краски или лак для волос. Для этой цели в настоящее время применяются такие коммерческие аэрозоли, как фторметан (Fluori-Meihane*) и хлорэтил. Оба препарата стерильны и могут распыляться по стерильному полю без его загрязнения [I]. Однако их нельзя рассматривать в качестве антисептиков и они не уничтожают патогенные микроорганизмы.
Обе эти жидкости являются летучими, находятся под давлением в закрытом баллоне и сохраняются при комнатной температуре. При комнатной температуре силы давления создают мощную реактивную струю при нажатии на соответствующий клапан. Чем больше нагрет баллон, тем выше будет давление внутри него. Жидкость вырывается из сопла мощной струей, на воздухе сразу же испаряется и при контакте с поверхностью кожи охлаждает ее. Если распылять аэрозоль с расстояния около 50 см (18 дюймов), то он продолжает испаряться и, попадая на кожу, охлаждает ее. Если расстояние от поверхности кожи до сопла баллона слишком маленькое, то аэрозоль не успеет охладиться и, достигая кожи, будет иметь температуру, близкую к комнатной. Если же держать баллон сравнительно далеко от поверхности кожи, а струю направлять на одно место, то аэрозоль может охладиться слишком сильно и создастся температура на уровне температуры замораживания, чего следует всячески избегать.
Поскольку хлорэтил является потенциально вредным для здоровья препаратом и более мощным охлаждающим средством, чем это необходимо при обработке миофасциальной триггерной точки, Travell (I69) предложила спасительную альтернативу — фторметан (Fluori-Methane), представляющий собой смесь двух распыляемых охлаждающих препаратов: 85 % трихлормоноф- торметана (trichloromonofluoromethane) и 15 % лихлордифторметана (dichlordif- luoromethane). Первый препарат не воспламеняющийся, химически стабильный, не токсичный, не взрывающийся и не раздражает кожу.
К сожалению, эти фторкарбоны вызывают серьезное разрушение озонного слоя верхних слоев атмосферы и более не производятся для коммерческого использования. Исключение временно было сделано для фторметана до тех пор, пока не будет найден подходящий заменитель. В настоящее время проходит проверку многообещающий препарат, который вскоре появится на рынке под названием «Gebauer Spray and Stretch». Новый продукт будет также распыляться из баллона, снабженного различными модифицированными клапанными механизмами. На многих иллюстрациях в настоящем издании «Руководства» показано использование именно этого нового охлаждающего продукта.
Хлорэтил вызывает чрезмерное охлаждение кожи, которою не требуется для оптимального избавления от мышечного напряжения, вызываемого активностью миофасциальной триггерной точки. Кроме того, он является мощным наркотическим средством. Основной недостаток хлорэтила — малая терапевтическая широта и в связи с этим опасность передозировки. Препарат легко воспламеняется и взрывоопасен, когда 4—15 % его аэрозоля смешивается с окружающим воздухом [123|. К сожалению, зарегистрирован несчастный случай, закончившийся гибелью больных и врача | I69J. При использовании хлорэтила в закрытом и невентилируемом помещении следует быть предельно осторожным. Необходимо устранять любую возможность воспламенения, и ни врач, пи пациент не должны вдыхать пары препарата [160, 170). Следует всегда помнить о том, что хлорэтил никогда не должен использоваться больным в домашних условиях!
Крапивницы, сопровождаемой аллергической реакцией на холод, при использовании фторметана не наблюдалось, тогда как при применении хлор- этила один случай был зарегистрирован [ 170]. У нас нет свидетельств того, что вдыхание фторметана в дозе и концентрации, используемых для обработки миофасциальных триггерных точек, может оказывать токсическое воздействие на организм человека. Препарат не обладает неприятным запахом, однако его вдыхания следует избегать.
Большинство работ, опубликованных Travell, основывалось на использовании хлорэтила в качестве распыляемой охлаждающей жидкости (хладагент), ибо они были написаны еше до того, как появился препарат фтормстан.
Способ распыления охлаждающего аэрозоля. Подробное описание способа распыления охлаждающего аэрозоля представлено достаточно широко [51, II9, I60, I64, I70, I7I, І93]. Воспроизведение отраженной боли путем надавливания на миофасциальную триггерную точку помогает больному лучше понять, почему лечение должно направляться в первую очередь на область болезненности в мышце, но нс на область отраженной боли, прсдставляюшей собой причину жалоб пациента.
Подготовка больного. Пациент должен быть согрет; это главное условие получения ожидаемого ответа на лечение. Если по прибытии в лечебное учреждение пациент испытывает чувство холода, особенно в кистях или стопах, к стенке живота следует прикладывать сухую теплую подушечку, чтобы повысить общую температуру тела и вызвать рефлекторное расширение сосудов конечностей. Это очень важно в холодное время года, в продуваемых жилых помещениях и в любом месте, где пациент может замерзнуть. Часть тела, которая не будет охлаждаться во время воздействия на миофасциальные триггерные точки, следует прикрыть шерстяным одеялом.
Простой, но не менее эффективной альтернативой местному согреванию является нейтральное согревание. Для этого пациента достаточно укрыть теплым шерстяным пледом, шалью, одеялом, чтобы сохранить тепло, выделяемое телом. Однако расслабление мыши, достигнутое в тепле, может исчезать, если источник тепла внезапно удаляют.
Гипогликемия усугубляет активность ■
миофасциальных триггерных точек. Еще до начала специфического воздействия на миофасциальные болевые триггерные точки, т. с. до охлаждения тела с последующим растягиванием тканей, больного следует спросить о том, нс голоден ли он (она) в данный момент, чтобы избежать потенциальной гипогликемии. Пациентам с «полозрительным» анамнезом целесообразно предложить стакан молока, кусочек сыра, ароматизированный «питьевой» желатин в апельсиновом соке или чашку растворимого бульона. Это поможет предотвратить болезненную неблагоприятную реакцию на лечение.
Участки кожных покровов, подлежащие охлаждению, должны быть обнаженными. Охлажденный аэрозоль легко проникает через волосяной покров, однако парики следует снимать.
Предварительно больному нужно дать соответствующие рекомендации, и в первую очередь относительно того, как судить об увеличении и улучшении объема подвижности по окончании лечения. Во время первоначального тестирования больные учатся оценивать объем своей подвижности, отвечая на специфические вопросы. «Насколько широко Вы можете открыть рот, на ширину двух-трех пальцев?», «Как далеко Вы можете повернуть голову назад, чтобы осмотреться?», «Можете ли Вы достать кончиками пальцев затылка или, заведя руку за голову, дотронуться ими до губ?», «Можете ли Вы достать задние карманы брюк?». Зеркало помогает больным рассмотреть и запомнить все то, что они могли делать до лечения. После лечения больной должен пройти повторное тестирование, чтобы увидеть результаты. Поскольку в подобных случаях мы имеем дело не только с болью, но и с нарушением функции, очень важно, чтобы пациент ясно представлял, насколько его функциональные способности улучшились в результате проведенного лечения.
Пораженная мышца не может эффективно растягиваться, если она не находится в состоянии полного расслабления, а для полного расслабления необходимо, чтобы пациент'чувствовал себя комфортно. Если пациент находится в положении лежа, его конечности долж-
О
Ч Больной сидит в расслабленном положении
Рис. 3.11. Последовательность этапов при охлаждении и растягивании мышцы для лечения миофасциальных болевых триггерных точек (частичное растягивание верхней части трапециевидной мышцы). 1. Больной сидит в комфортном расслабленном положении. 2. Один конец мышцы (розовый цвет) прочно удерживается. 3. Охлаждение кожи хладагентом (повторные параллельные взмахи руки с баллончиком), струи которого наносятся сверху длинника мышцы по ходу распространения отраженной боли (темнокрасные точки). Охлаждению подвергают как брюшко мышцы, так и точки ее прикрепления. 4. После первого этапа охлаждения осуществляют надавливание на мышцу, чтобы полностью ее расслабить, и затем дополнительно наносят хладагентом параллельные полосы. 5. Зона отраженной боли также обработана хладагентом. 6. Этапы 3, 4, 5 могут повторяться 2 или 3 раза до тех пор, пока кожа не станет холодной на ощупь или пока объем подвижности не достигнет максимума. Заканчивают процедуру согреванием ранее охлажденного участка кожи и проведением нескольких циклов полного активного движения. См. рис. 3.12 для более подробного ознакомления с этим способом распыления хладагента.
ны располагаться удобно. В положении сидя таз больного и ось плечевого пояса необходимо выровнять, для чего приходится несколько компенсировать несоответствие в величине размеров двух половин таза. Если больной сутулится, ему под поясницу следует подложить подушку (см. гл. 41, разд. В). Если врач намного разгибает шею больного, его просят снова наклонить голову назад к руке врача, удерживающего ее так, чтобы шейные мышцы могли бы полностью расслабляться.
Обработка хладагентом зоны отра- ©Ожженной боли
Обработка кожи хладагентом
Повторное нанесе- © ние параллельных
полос хладагента
©
Пассивное растягивание мышцы
Прочная
фикса
ция
мышц
верхней
конечно
сти
Если больной упорно сдерживает дыхание, врач должен подсказать ему: «Не забывайте дышать!» и напомнить о необходимости освободиться от напряжения. Как было показано Basmajian [9], расслабление не является пассивным процессом. Наоборот, это активный процесс, требующий осознанного регулирования активности моторной единицы.
Достаточно сложно отвлечь большинство пациентов от мыслей о самом себе и сконцентрироваться на опоре. Они должны чувствовать подлокотники кресла, поддерживающие оба предплечья, или думать о матрасе или тюфяке, на котором они собираются лежать. Тем, кому это покажется трудным, можно рекомендовать углубленное дыхание за счет диафрагмы. Охлаждение и растягивание больной мышцы производят тогда, когда больной медленно выдыхает. Многие больные обладают нормальным координированным диафрагмальным (брюшным) дыханием, что обеспечивает большую релаксацию, чем парадоксальное грудное дыхание.
Чтобы эффективно растянуть мышцу, один ее конец следует зафиксировать («заякорить») так, чтобы врач мог создавать напряжение в направлении ее другого конца. Нередко в качестве такого «якоря» могут быть использованы масса тела больного или сила притяжения. Иногда пациент сам в состоянии зафиксировать один конец мышцы, например, сев на кисть, в то время как манипуляции проводятся на лестничной или верхней части трапециевидной мышцы.
Процедура растягивания. На рис. 3.11 суммирована последовательность проведения этапов растягивания после предварительного охлаждения для трапециевидной мышцы. Во-первых, пациент должен находиться в комфортном положении, что позволит ему полностью расслабиться. Олин конец мышцы следует удерживать, не «выключая» пассивного движения головы. В первую очередь охлаждающим аэрозолем обрабатывают область под трапециевидной мышцей и зону четко сформированной болезненности, чтобы начать избавление от возрастающего напряжения мышцы до состояния ее полного расслабления по направлению производимого растягивания. Охлаждающий аэрозоль (или кусочки льда) наносят параллельными полосами только по ходу следования отраженной боли. Эта процедура распыления может повторяться до тех нор, пока не будет достигнута полная длина мышцы или пока не прекратится ее дальнейшее удлинение. Однако поверхность кожи должна обрабатываться охлаждающим аэрозолем не более 2—3 раз перед разогреванием. После полного разогрева кожи производят несколько циклов движений для достижения полного объема подвижности, завершая процедуру однократным охлаждением и растягиванием мышцы.
Клапан, закрывающий сопло резервуара с фторметаном, позволяет работать только в режиме «открыто — закрыто», без промежуточного контроля. Частичное открытие клапана приводит к просачиванию жидкости из сопла и отклонению струи. Бутыль с фторметаном нужно удерживать опрокинутой так, чтобы жидкость могла вытекать из сопла. Если удерживать ее строго вверх, будет выделяться охлаждающий пар. Замещающий препарат, разработанный в последние годы, будет содержаться в специальных емкостях, которые следует держать строго вверх горлышком и пользоваться ими, как баллонами, содержащими лак для волос или краски, а клапаны этих баллонов, вероятно, также не будут обеспечивать пропорциональный контроль.
Чем ближе к поверхности кожи удерживается бутыль, тем теплее будет струя распыляемого аэрозоля при соприкосновении с ней. Продемонстрировать, как будет меняться температура распыляемой струи, если держать бутыль на разном расстоянии от поверхности кожи, довольно просто. Обратите внимание на возникновение острой боли, возникающей в месте промораживания кожи, когда одно пятно обрабатывается охлаждающим аэрозолем очень долго (около 6 с). Этого необходимо избегать [186|! Кратковременное промораживание очень болезненно, но безвредно. Длительное промораживание кожи может привести к образованию пузырей и изъязвлению.
Когда охлаждающий аэрозоль первоначально распыляют над очень раздраженными миофасциальными точками, кожа становится сверхчувствительной к холоду. Первичный стресс можно несколько уменьшить, если использовать бутыли с очень нежным соплом, придерживать бутыль (резервуар) как можно ближе к коже или наносить аэрозоль на кожу очень быстро.
При проведении первой процедуры воздействия охлаждающим аэрозолем многие больные пугались, если не были заранее предупреждены о том, что их ожидает. Эффект воздействия холодом обязательно должен быть продемонстрирован им в первую очередь на кисти руки самого врача, а затем на кисти руки больного до начала проведения лечения. Охлаждение аэрозолем наиболее эффективно тогда, когда струю направляют под острым углом к поверхности кожи (около 30°), а не перпендикулярно, а также когда препарат распыляют параллельными движениями руки (взмах) вдоль направления мышечных волокон. Движения руки с баллоном осуществляют только в одном направлении, обрабатывая в первую очередь всю длину мышцы, а затем всю поверхность зоны, куда отражается боль. Очень важно обработать точки прикрепления мышц по обоим концам и брюшко самой мышцы.
следовать в направлении мышечных волокон и далее по зоне отраженной боли (красные пунктирные точки). Баллончик с хладагентом удерживают под острым углом к поверхности кожи, обычно на расстоянии 30 см (12 дюймов). Рвспыление производят со скоростью приблизительно 10 см/с. Чем ближе к поверхности кожи поднести баллончик, тем теплее будет жидкость. Держите его подальше, чтобы струя была более холодной.
Рис. 3.12. Схематическое изображение распыления струи хладагента при лечении миофасциальных триггерных точек. Первоначально распыление осуществляют произвольно, без определенного направления. Затем жидкость наносят на кожу параллельными полосами над наиболее напряженными мышечными волокнами, над остальной частью мышцы, по ходу распространения отраженной боли. Параллельные полосы (толстые черные стрелки) должны
Бутыль удерживают в 30 см (12 дюймов) от поверхности кожи (рис. 3.12). Медленно, со скоростью 10 см/с обрабатывают охлаждающим аэрозолем кожный покров, допуская лишь незначительное перекрытие влажных следов на коже. Двух или трех поверхностных взмахов обычно бывает достаточно, затем кожу разогревают. Шесть взмахов над этой же поверхностью кожи без повторного разогрева — это слишком много, поскольку в подобном случае могут охладиться подлежащие мышцы (рис. 3.13). Желательно обработать охлаждающим аэрозолем поверхность кожи, несколько большую, чем поверхность зоны отраженной боли, поскольку это может помочь избавиться от напряжения, вызываемого присутствием миофасциальной триггерной точки в соседней группе мышц.
Если аэрозоль покажется пациенту слишком холодным, перемещайте струю быстрее. Если аэрозоль и в этом случае слишком холодный, баллон с охладителем следует держать ближе к поверхности кожи, чем было рекомендовано ранее (не 30 см, а меньше). Если желательно, чтобы распыляемая жидкость имела более низкую температуру, чем обычно, то расстояние от поверхности кожи до кончика резервуара увеличивается до 50 см.
Больной должен проинформировать врача, если, по его ощущениям, какие- то группы мышечных волокон будут пропущены при обработке. В течение продолжительного периода времени больной может четко ощущать линию мышечного напряжения, от которого следует избавиться, и может обратить особое внимание на то, куда следует направлять струю охлаждающей жидкости, чтобы избавиться от этого напряжения. Распыление хладагента избавляет мышцы от напряжения и обеспечивает нарастание объема подвижности. При этом следует установить, насколько точно участок кожи, который больной хотел бы охладить, располагается именно над ненормально напряженными и уплотненными пучками мышечных волокон. Кроме того, очень важным обстоятельством может быть именно то, как иногда мышечное напряжение исчезает, когда струя охлаждающей жидкости достигает наиболее отдаленного участка зоны отраженной боли.
В случае обработки охлаждающим аэрозолем области лица, глаз на соответствующей стороне следует предварительно прикрыть. Если аэрозоль фтор- метана случайно попадает на слизистую оболочку глаза или на барабанную перепонку, это вызывает сильную боль, но не причинит никаких повреждений. Больным, страдающим астмой и другими заболеваниями дыхательных путей, при распылении аэрозоля в области лица нос следует прикрывать маленькой салфеткой, тампоном или рукой. Таким пациентам использование охлаждаюше-
Комнатная температура 24 °С Ректальная температура 37,5 °С
Взмахи
mi
Взмахи
Грудная мышца (2,2 см)
Подкожная ткань (0,8 см)
Поверхность
кожи
Распыление - хладагента
Рис. 3.13. Температура на поверхности кожи. в подкожной жировой клетчатке и мышцах при правильно (а) и неправильно (б) выполненном охлаждении.
Значения температуры были записаны с помощью трех температурных датчиков, находящихся в иглах: (1) грудная мышца (верхняя пиния) на глубине 2,2 см; (2) подкожная жировая клетчатка (средняя кривая) на глубине 0,8 см и (3) поверхность кожи (нижняя кривая). Струю хладагента распыляли в одном направлении шестью взмахами со скоростью обработки 10 см/с в течение 2 мин (заштриховано).
а (внизу, слева)—при обработке (шестью взмахами руки) захвачены соседние участки кожи, и только однажды хладагент достиг уровня расположения датчиков; б (внизу, справа)—обработана (шестью азмахами руки) только узкая полоска кожи в области расположения датчика (распыление осуществляли а одинаковом направлении). Когда поверхность кожи была обработана однократно (а), снижение температуры мышцы было незначительным — 0,2 °С. Когда кожа и датчики были обработаны шестью исключительно аккуратными взмахами руки с баллончиком с хладагентом (б), температура мышцы снизилась на 1,5 °С. Снижение температуры началось уже в момент обработки и продолжилось, когда холод стал проникать а более глубокие ткани. Это демонстрирует важную роль пространственного распыления хладагента, нежелательность передозировки и многократной обработки одной и той же области.
го аэрозоля можно заменить поглаживанием кусочком льда.
Распыление хладагента также может использоваться в качестве предобработки перед применением других способов мануального воздействия, например избавлении с помощью мануального ри- лиза.
Распыление хладагента, например фторметана, самим больным может быть полезным во время переходного периода, когда длительно существующие вредные факторы уже выявлены и устранены. Этот способ может использоваться с успехом и теми больными, у которых наблюдается повторная активация миофасциальных триггерных точек, требующих немедленного устранения самими больными. Больные легко обучаются тому, как с помощью способа распыления хладагента следует обрабатывать, например, жевательные или икроножные мышцы. Вместе с тем, чтобы самому эффективно распылять препарат и растягивать мышцы в области верхнего плечевого пояса, надплечья и шеи, от больного требуется искусно вызывать избирательную релаксацию. К счастью, существуют эффективные альтернативные способы самолечения, которые можно рекомендовать тем больным, которые еще не умеют самостоятельно пользоваться охлаждающими аэрозолями.
Нанесение полос охлаждения (поглаживание) льдом. Чувствительные и рефлекторные эффекты реактивного струйного жидкостного охлаждения (например, фторметаном) могут вызываться также при нанесении полос (поглаживании) льдом. Замерзшую воду в пластиковом или бумажном стаканчике удобно прикладывать к телу больного. Палочка, оставленная в стаканчике до замораживания жидкости, представляет собой ручку для удерживания льда. Можно использовать также пластиковую чашку. Край льда прикладывают к коже и как бы поглаживают им тело больного параллельными движениями в одном направлении так, как это делается при нанесении охлаждающего аэрозоля). Рука движется медленно, за I с обрабатывается примерно 10 см поверхности кожи (как и в случае распыления охлаждающего аэрозоля). Контакт острого края льда с кожей напоминает попадание на кожу струи охлаждающей жидкости. Врач должен держать в руке маленькую простыню, чтобы промокать кожу и не допускать се обильного смачивания при расплавлении кусочка льда.
Кожа должна оставаться сухой, потому что влага уменьшает величину изменения кожной температуры, вызываемого поглаживанием кусочком льда, а кроме того, удлиняется и диффузно распределяется охлаждающий эффект, что препятствует повторному разогреву кожи. Кусок льда можно использовать до тех пор, пока край, создающий полосу охлаждения, остается тонким и острым. Врач обязан избегать охлаждения подлежащей мышцы, когда наносит полосы охлаждения куском льда, также как и при использовании охлаждающего аэрозоля.
Логическое обоснование использования льда и хладагентов. При правильном применении оба описанных выше способа охлаждения: распыление хладагента или поглаживание льдом — быстро вызывают понижение температуры кожи и оказывают физическое воздействие, которое продуцирует дополнительную тактильную стимуляцию. Продолжительное движение струи хладагента создает барьер тревожным сигналам в спинной мозг. Такая схема оказывает сдерживающий эффект на местную генерированную боль, как это было продемонстрировано эффективным обезболивающим эффектом воздействия охлаждающего аэрозоля при растяжениях в области голеностопного сустава, ожогах и ишемических сокращениях мышц предплечья и как схематически показано на рис. 3.14.
точки. Следовательно, боль предотвращает дальнейшее удлинение мышцы. Внезапное охлаждение и тактильная стимуляция хладагентом сдерживают проявления боли и рефлекторных двигательного и вегетативного ответов в центральной нераной системе (черный прямоугольник). Это подавление боли теперь может позволить добиться более эффективной релаксации и осторожного удлинения болезненной мышцы. Кроме того, охлаждающий аэрозоль, распыляемый над триггерными точками в местах прикрепления мышцы, по-аидимому, может снижать их чувствительную болевую раздражимость.
Рис. 3.14. Схематическое представление проводящих путей, отвечающих за эффективность обработки хладагентом кожи над активными миофасциальными триггерными точками (красный цвет).
Триггерная точка ограничивает объем подвижности мышцы, а попытка удлинить мышцу за пределы ее ограниченного объема вызывает боль. Эта боль при растягивании может вызывать произвольное сокращение мышцы, чтобы возвратить ей прежнюю «удобную» длину: кроме того, аозрастает активность симпатической нераной системы, которая стимулирует механизм триггерной
Этот неврологический механизм помогает больному поддерживать релаксацию мышц при различных степенях растягивания, что является достаточным для появления дискомфорта, выражающегося непроизвольным защитным сокращением мышц во избежание последующего их удлинения. Как было сказано в главе 2, разделе В, вегетативная нервная система оказывает значительное влияние на интенсивность активности механизма действия миофасциальной триггерной точки на уровне двигательной концевой пластинки. Воздействие охлаждающей жидкости на кожу больного может сдерживать вегетативную активацию разных уровней спинного мозга, что убедительно демонстрируется на рис. З.14.
Кроме того, существуют замешающие стимулы, которые также могут вызывать эффекты, возникающие в момент нанесения на кожу соответствующих полос охлаждающей жидкости. Под этим подразумевают поглаживание кусочком льда или серию проколов по линии нанесения хладагента.
Рефлекторные взаимоотношения, существующие между чувствительностью кожи и функциональной способностью подлежащих мышн, были наглядно показаны при изучении на человеке рефлекса отдергивания в ответ на раздражение кожи туловища и нижних конечностей. Элсктро- миографичсские записи слабых произвольных постоянных сокращений многих мыши в области измерения показали, как увеличивалась или снижалась ЭМГ-актив- ность, индуцированная шоковым стимулированием кожи. В то же время активность мыши ниже места кожной стимуляции была пониженной, а активность других мыши была угнетена [63, 95|. При этом определялись ранние и поздние ответы. Ранние ответы, по-видимому, могли вызывать подвижность, которая оіраничи- вала весовую нагрузку на конечность, и оставались постоянными вне зависимости от изменений месторасположения этих стимулов. Поздние ответы были в состоянии изменяться, и после нескольких попыток они адаптировались и «уводили» конечность от воздействия раздражающих стимулов [63|. Кожные рефлексы спины и живота также индуцировали движение в направлении от стимулов [95|.
Направление распыления охлаждающего аэрозоля поперек мышцы и всей зоне отраженной боли было первоначально субъективно тестировано на больных, которыми занималась Travell.
Она отследила предпочитаемые больными направления распыления аэрозоля и тс направления, при которых наступаю максимальное избавление от мышечного напряжения и боли. Распыление охлаждающего аэрозоля было наиболее эффективным при воздействии на миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц, а растягивание могло стать наиболее целесообразным при избавлении от центральных миофасциальных триггерных точек. Ценность комбинации охлаждения и растягивания заключается в том, что воздействие оказывают как на активные, так и на латентные миофасциальные триггерные точки. Очевидно, что эффективность растягивания повышается, если удается уменьшить чувствительность рефлекторных болевых рецепторов в местах прикрепления мышц, где находятся миофасциальные триггерные точки. Подобные соображения нуждаются в дополнительных экспериментальных исследованиях, которые затрагивают проблему выявления радличий, существующих между центральными миофасциальными триггерными точками и теми, что располагаются в местах прикрепления мышн, и относительной чувствительности триггерных точек у каждого больного.
Другое использование охлаждающих препаратов. Хлорэтил первоначально использовался при растяжении суставов |123|; фторметан также эффективен для этих целей. Чем быстрее после растяжения применяется охлаждающее средство, тем более полным будет избавление от боли и отека, позволяя тем самым быстро восстановить нормальную функцию. В случае повреждения (разрыва) мягких тканей грубого растягивания следует всячески избегать, однако объем подвижности суставов необходимо прогрессивно восстанавливать настолько быстро, насколько это возможно.
Охлаждающий аэрозоль эффективен для охлаждения кожи, он вызывает чувство онемения, что необходимо при выполнении безболезненного обкалывания миофасциальных триггерных точек |186], избавляет от ощущения боли и предотвращает образование пузырей при термических ожогах. Он способствует уменьшению вторичной гипералгезии, эритемы и отека 1167, |73|. Ожоги II степени тяжести, повторно обработанные охлаждающим аэрозолем (с целью обезболивания), не сопровождались образованием пузырей, тогда как у пациентов контрольной группы, ожоги у которых не обрабатывались охлаждающим аэрозолем, появлялись пузыри. Таким образом, охлаждающий аэрозоль используют для обработки пораженной области как можно быстрее после ожога (желательно в течение 5—10 с) до тех пор, пока не прекратится ощущение жжения. Баллон с охлаждающим аэрозолем целесообразно хранить на кухне рядом с сушилкой или плитой. Охлаждение следует немедленно повторить, как только снова появляется ощущение жжения. Число обработок зависит от степени тяжести ожога. При небольших ожогах I степени достаточно однократного использования препарата. Это позволит полностью снять болевые ощущения.
Аэрозоль, используемый дія охлаждения болезненных областей при остром инфаркте миокарда, может быть эффективным средством для освобождения от боли. При этом нет необходимости прерывать терапевтические мероприятия по поводу сердечной патологии [137, 162|. Несколько повторных циклов охлаждения может иногда полностью заменить морфий или его андлоги.
Распыление охлаждающего аэрозоля избавляло или отсрочивало появление боли во время экспериментального ишемического сокращения мышц предплечья (174). Тот же механизм может быть использован, чтобы снять болезненность при прикосновении в области триггерной точки, расположенной в местах прикрепления мышц. Охлаждение аэрозолем избавляет пациентов от боли, вызываемой пчелиными укусами 1123), а также помогает контролировать боль при невралгии, вызываемой гернесом 1157|.
Некоторые ветеринарные врачи и дрессировщики используют охлаждающий аэрозоль для освобождения от миофасциальных триггерных точек, включая очаговую болезненность в мышцах лошадей [123| и собак |83, 84|. Поскольку некоторые животные довольно бурно реагируют па охлаждение аэрозолем, то
некоторые ветеринарные врачи просто успокаивают животное и используют ручное надавливание на миофасциальную триггерную точку, чтобы освободить животное от боли, и технику растягивания, чтобы инактивировать эти миофасциальные триггерные точки. Travell и Simons нашли, что охлаждение и растягивание мышц, где располагались миофасциальные триггерные точки, очень эффективны у собак и кошек, если применить адекватную технику охлаждения и лолжным образом успокоить животное. Доктор Frank [45|, ветеринарный врач, в своей докторской диссертации показал эффективность освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них и восстановления полностью утерянной функции у серьезно пострадавших собак.
Техника удлииепия (растягиваиия).
Любой метод, позволяющий бережно растянуть (удлинить) мышцу, в которой находятся миофасциальные триггерные точки, и увеличить ее безболезненный объем подвижности, является выигрышным. В контролированном эксперименте [81] показано, что способ охлаждения и растягивания позволяет уменьшить интенсивность отраженной боли и чувствительность миофасциальных триггерных точек, подвергшихся обработке. Вместе с тем быстрое и форсированное растягивание мышц само по себе вызывает боль, защитное сокращение мышцы и ее рефлекторный спазм, что усугубляет состояние больного и препятствует дальнейшему удлинению мышцы. Поэтому для освобождения от напряжения мышц в области расположения миофасциальной точки необходимо подавить эти реакции. Следует избегать быстрого и «сильного» растягивания, поскольку при этом происхолит раздражение миофасциальных триггерных точек, но не избавление от них. Иногда вновь активизированную или умеренно раздраженную миофасциальную триггерную точку можно быстро инактивировать путем простого пассивного, медленного растягивания мышцы, но без обработки охлаждающим аэрозолем. Однако избавление от триггерной точки без обработки охлаждающим аэрозолем может ускорить или сделать процедуру менее неприятной для пациента, если растягивание сочетать с такими простыми приемами, как координированный выдох, постизометрическая релаксация, сокращение и расслабление и реципрок- нос торможение. Было бы очень показательно попытаться немедленно применить данный способ на самом себе, когда Вы в следующий раз сами активируете миофасциальную триггерную точку.
Применяется два способа удлинения мышцы: благодаря подвижности сустава (суставов), который перекрывает данная мышца, или удлинение ее путем мануального растягивания, прилагаемого к ланной мышце. Пассивная подвижность сустава (суставов), перекрещиваемого мышцей, о которой шла речь в первом издании данного тома, может использоваться больным в качестве самолечения. Во втором издании тома также рассматривается способ прямой тракции и, кроме того, приводятся многочисленные методы, пригодные для увеличения растягивания и применяемые, помимо охлаждения аэрозолем. К ним относятся постизометрическая релаксация, реци- прокное торможение, медленный выдох, направленные движения глаз, сокращения и расслабления мыши. Эти терапевтические способы могут использоваться в самых различных комбинациях, объединяясь с методами, которые усиливали бы растягивание мышц.
Эффективность почти всех способов удлинения мышцы и восстановления ее до полной длины может объясняться с помощью интегрированной гипотезы (см. гл. 2, раздел Г). Стойкое сокращение саркомсров в сократившихся узлах, находящихся в местах расположения миофасциальных триггерных точек, обязательно должно устраняться каким-либо эффективным путем. Удлинение стойко сократившихся саркомсров, расположенных в таких узлах, с помощью медленного и постоя ного растягивания и применение увеличивающих длину мышцы способов, очевидно, обусловливает постепенное восстановление нормального взаимодействия на границе между молекулами актина и миозина и способствует снижению энергетических затрат. Когда саркомеры достигают своей полной длины при растягивании, наблюдаются минимальное их перекрытие и значительное уменьшение энергетических затрат. При этом прерывается порочный энергетический круг. Длительно существующее увеличенное напряжение саркомеров, находящихся в состоянии стойкого сокращения, может вызвать разрыв актиновых связей с линиями Z [44|. Если этот разрыв будет полным, могут появиться сегменты с пустой сарколеммой, видимые при световой микроскопии среди мышечных волокон в биопсийном материале, взятом на уровне месторасположения миофасциальной триггерной точки у собак |153| и у больных с миогелезом (136).
Способ охлаждения и растягивания. Ключевым моментом при лечении миофасциальных триггерных точек является удлинение мышечных волокон, укорачивающихся под влиянием механизма функционирования миофасциальной триггерной точки. После публикации первого издания данного тома форсированное пассивное растягивание иногда сочетали с применением охлаждения специальным аэрозолем (хладагент). Во втором издании тома I особо подчеркивается эффективность намного более осторожного растягивания мышцы, основной термин «расслабляй» («take up the slack») используется для того, чтобы определить силу, достаточную для удлинения мышцы до следующего барьера (до начала противодействия, или сопротивления, последующему удлинению).
Сначала необходимо медленно растягивать, т. е. удлинять мышцу, пока не будет достигнут барьер (быстрое возрастание сопротивления мышиы продолжающемуся движению), а затем удерживать мышцу в таком напряжении. Эта степень растягивания мышиы должна оставаться безболезненной для пациента, хотя он будет ощущать определенное мышечное напряжение. Во время непо- вреждаюшей, ритмичной, перемежающейся обработки пораженной зоны охлаждающим аэрозолем продолжают осторожно надавливать на растянутую мышцу, чтобы поддержать ее на уровне барьера сопротивления. Сохраняя полное расслабление уже растянутой мышиы, врач может сосредоточиться на попытке установления контакта с больным, подбодрить и успокоить его. Когда
мышиа освободится от напряжения, желательно осторожно добиться ее полного расслабления, чтобы перестроить новую позицию ее растягивания, которое снова заставляет мышцу преодолевать барьер сопротивления.
Эффективность способа охлаждения и растягивания возрастает, если чередо- зать охлаждение аэрозолем с постизо- иетрической релаксацией и координированными циклами дыхательных движений. После каждого периода сокращения и релаксации мышцу несколько сдвигают, чтобы преодолевать новый ограничивающий подвижность барьер.
Судорожного подергивания мышцы или ее внезапной нагрузки со стороны больного необходимо избегать как во время растягивания мышиы, так и после ; этого. Достижение полной нормальной длины мышиы является основным условием полной реактивации ее миофасциальных триггерных точек и избавления от отраженной боли, а достижение окончательных степеней растягивания может стать необходимым, решающим, критическим.
Искусство, овладеть которым быстро удастся, к сожалению, не всем врачам, состоит в том, чтобы почувствовать скованность мыши больного и точно найти барьер сопротивления, который появляется в определенном положении МЫШЦЫ. С некоторыми мышцами, особенно с большими и сильными, на уровне барьера сопротивления необходимо действовать мягко и осторожно, чтобы дать им возможность освободиться от напряжения, тогда как применение чрезмерной внешней физической силы может повредить пациенту, вызывая болезненные ощущения после лечения и повышая раздражимость миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышечных волокон. Врач обязан предупредить пациента, что, сели процедура станет болезненной, тот немедленно должен сообщить об этом, а не терпеть физические страдания. Концепция «нет боли — нет выигрыша» не может быть использована в данной ситуации.
После полного завершения процесса растягивания возвращение к длине мышиы В СОСТОЯНИИ покоя должно быть осторожным и постепенным, а пациент
нс должен перегружать мышцу, внезапно перенеся на нее часть массы тела.
Если мышца выглядит полностью расслабленной вскоре после достижения полного объема подвижности мышцы, вместо повторения процедуры охлаждения и растягивания можно применить один из множества модифицированных альтернативных способов, а именно:
(1) охлаждать аэрозолем функционально параллельные или соседние мышцы, которые также могут быть укорочены вследствие наличия в них латентных миофасциальных триггерных точек;
(2) просить пациента осторожно растянуть мышцу путем сокращения ее антагонистов (однако если больной действует излишне старательно, что приводит к сокращению поврежденной мышцы, то желательный эффект достигнут не будет); (3) провести несколько циклов по- стизометрического расслабления, сопровождая его направленным движением глаз и координированным выдохом, при этом особое внимание следует уделять координированному брюшному (диафрагмальному) дыханию; (4) освобождение от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее; (5) выполнение больным нескольких циклов движений в полном объеме, возможном для этой мышцы, а затем применение способа охлаждения и растягивания.
Прямой способ избавления от триггерных точек путем растягиваиия мышцы. Прямое растягивание пораженной мышцы с использованием мануальных усилий нашло свое место в данном томе «Руководства» под названием «Освобождение от триггерных точек путем растягивания мышцы». Кисти обеих рук врача располагаются рядом с точками прикрепления мышц, осторожно отделяя друг от друга до тех пор, пока не появится ощущение тканевого барьера. Такое мышечное напряжение вызывает удлинение мышцы и окружающих ее соединительнотканных образований. Этот способ освобождения от миофасциальных триггерных точек путем растягивания пораженной мышцы выполняется после предварительного охлаждения ее либо поглаживанием куском льда, либо обработкой охтаждаюшим аэрозолем, что помогает освободить мышцы от напряжения.
Авторы, которые пишут о миофасциальном рилнзе, используют тот же способ освобождения от мышечного напряжения, но редко связывают его эффективность с инактивацией миофасциальных триггерных точек; кроме того, они не используют перемежающие одтажде- ния. Они пользуются обшей терминологией и придают большее значение освобождению миофасциальных тканей, чем избавлению от мышечного напряжения. Лучше всего освобождать от напряжения ткани обоих видов (мышцы и фасция).
Перкуссия и растягивание. Этот способ освобождения от мышечного напряжения начинают с пассивного удлинения мышцы до возникновения сопротивления. Врач или пациент твердой резиновой колотушкой или перкуссионным молотком ударяет не менее 10 раз по месту, где находится миофасциальная триггерная точка. Делать это нужно медленно, не чаще одного удара в секунду, но не реже одного удара за 5 с; более размеренное поколачивание (но скорость нанесения ударов по миофасциальной триггерной точке должна находиться в этом диапазоне), по-видимому, более эффективно. Эта процедура может усилить или заменить перемежающееся охлаждение с растягиванием. Доктор Travell считала, что ее особенно целесообразно применять при самолечении квадратной мышцы спины, а также для воздействия на плечелучевую мышцу, длинные разгибатели пальцев кисти и короткую и длинную малоберцовые мышцы. Процедуру не следует применять дія воздействия на мышцы переднего и заднего отделов голени из-за возможности развития синдрома сдавления миофасциальных футляров, если возникнут внутримышечные кровотечения и отек.
Процедуры после растягивания. Наиболее важной процедурой (после проведения растягивания мышцы или обкалывания миофасцидзьных триггерных точек) является активное выполнение больным трех нолных циклов движений для увеличения объема подвижности, в результате которых каждая обработанная таким образом мышца полностью удлинится. Это позволит нормализовать функцию саркомеров и восстановить
координацию этой мышцы с другими мышцами своей функциональной единицы, а также даст пациенту возможность использовать пораженную мышцу в нормальном объеме ее подвижности при выполнении повседневной физической работы. В это же время врач обязан обучить пациента выполнению этих движений в домашних условиях.
Программа физических упражнений на дому с целью растягивания мышц особенно важна тогда, когда поражаются мышцы туловища, поддержи ваюшис осанку, и мышиы нижних конечностей. Очень хорошо, если сразу же после выполнения процедуры охлаждения и растягивания какой-либо фуппы мышц конечностей или туловиша пациент, находящийся дома, может принять теплую О ванну. При этом необходимо избегать значительной силовой мышечной на- ; грузки, и потому не следует совершать продолжительных путешествий или про- (' гулок или холить по магазинам сразу же после окончания процедур; мышцам нужны отдых и восстановление нормальной функции. Больного заранее следует предупредить об оіраничении физической активности после лечения. Полезны умеренные занятия плаванием в бассейне с подогревом воды; при этом необходимо выполнять движения, способствующие растягиванию мышц и увеличению объема подвижности, не вызывающие ощущения дискомфорта и боли. Следовательно, «ленивое» растягивание во время плавания или удержания тела в воле является наилучшим средством лечения. Специальные комплексы физических упражнений, способствующих растягиванию мышц, предназначенные для выполнения их в домашних условиях, являются необходимой частью профаммы реабилитации пациентов. Они помогают больному поддерживать объем подвижности, достигнутый более радикальным лечением, и увеличивать его.
Несмофя на отсутствие контролируемых экспериментальных исследований по воздействию тепла после терапии миофасциальных триггерных точек, доктор Travel! утверждала, что сухое тепло менее эффективно по сравнению с влажным теплом и что болезненность в мышцах после воздействия, оказанного
на триггерные точки, заметно снижается благодаря кратковременному (на несколько минут) горячему обертыванию после охлаждения аэрозолем и растягивания мышцы (или обкалывания). Тепловая обработка способствует разогреванию кожи для последующего повторного охлаждения либо аэрозолем, либо льдом этой же области, если в этом возникает необходимость. Тепловая процедура по завершении лечения позволяет больному ощущать себя софетым и успокоенным, а также уменьшить мышечное напряжение в будущем благодаря расслаблению. Искусство медицинских воздействий со временем может оказаться не менее важным, чем медицинская наука.
В настоящем «Руководстве», в котором важное место предоставлено влажному теплу, речь идет об использовании Hydrocollator Steam Pack, или горячего обертывания. Удобной альтернативой для домашнего использования является водонепроницаемая подушка с электро- подогревом, покрытая фланелью. Кусочек пластикового материала, который прикрывает открытую поверхность подушки, поможет защитить белье, одежду и волосы от выступающей влаги.
Пациента слелует нроинсфуктиро- вать, как использовать электрически подогреваемую подушку в домашних условиях; следует настроить переключатель на минимальную величину элекфиче- ского тока, чтобы избежать ожога или элсктротравмы, если пациент случайно заснет с включенным прибором. Смачивать фланель, покрывающую поверхность электрической подушки, можно из ручного пульверизатора. В качестве источника влажного тепла можно использовать также старомодную горячую грелку, завернутую в тонкое влажное полотенце.
Произвольное сокращение мышц и методы освобождения от миофасциальных триггерных точек и синдромов
Все эти методы основаны на некотором активном сокращении мышц, за которым следует релаксация. Снижение тугоподвижности или напряжения мышцы после се сокращения обеспечивает увеличение величины объема подвижности во время релаксации. Этот метод представляет собой основу наиболее простых в выполнении, удобных, популярных и эффективных способов инактивации миофасциальных триггерных точек. К ним относятся, например, такие методы, как сокращение и расслабление, постизомстрическая релаксация, комбинация постизометричсской релаксации и реципрокного торможения, сокращение и расслабление и мышечные энергетические способы.
Новое понимание природы происхождения миофасциальных триггерных точек дает логическое обоснование эффективности этого способа. Так как в основе первичной патологии лежит наличие сокращенного ухіа в двигательной концевой пластинке с нарушенной функцией, осторожные перемежающиеся сокращения мышц помогут нормализовать длину саркомеров пораженных мышечных волокон. Пиковые потенциалы, возникающие из произвольной попытки совершить движение, вызывают сокращение удлиненных саркомеров по обеим сторонам сократившегося узла. Как только этот процесс начинает сепарировать молекулы актина и миозина в сокращенных саркомерах, эти саркомеры затрачивают меньшую долю энергии, потому что меньше миозиновых головок взаимодействует с актином. При этом разрешается энергетический кризис, который мог бы привести к снижению количества освобожденного эксцессивного аиетилхолина. Если этот анализ является точным, он должен благотворно сказываться во время каждого периода релаксации, чтобы поддерживать расслабление мышцы. В главе 2, разделе Г дано подробное объяснение возникновения такого механизма.
Постизометрическая релаксация. Пости зометрическая релаксация, представленная способом Karel Lewit |99], является модифицированным способом сокращения и расслабления, который для многих мышц включает координированное дыхание и движения глаз. Этот метод разработан Lewit [ 101} в качестве средства для лечения миофасциальных триггерных точек. Автор дал подробные инструкции по применению способа для отдельных МЫШЦ.
Базисная концепция постизометриче- ской релаксации основывается на сокращении изометрически напряженной мышцы с сопротивлением, а затем на удлинении пораженной мышцы в период полного произвольного расслабления. Всякий раз, когда это возможно, используют силу тяжести, чтобы снять напряжение мышцы и полностью се расслабить. Чтобы сделать постизомет- рическую релаксацию наиболее эффективной, больной должен полностью расслабиться, а его тело должно покоиться на прочной опоре. Больную мышцу пассивно и осторожно растягивают до точки полного расслабления (преодолевая барьер или точку первоначального сопротивления). Если первоначальное положение вызывает боль, это происходит либо вследствие превышения объема подвижности, либо в результате активного сопротивления больного такому движению.
Постизометрическая релаксация начинается с того, что больной выполняет изометрическое сокращение напряженной мышцы при ее максимальной длине, не вызывая при этом боли, в то же время врач стабилизирует эту часть тела, чтобы предотвратить укорочение мышцы. Сокращение должно быть легким (10—25 % от произвольного максимального сокращения) [100]. Мышцу удерживают сокращенной в течение 3—10 с, больному рекомендуют полностью расслабить тело. Во время этой фазы релаксации врач осторожно добивается полного расслабления мышцы, обращая внимание на увеличение объема подвижности. Не следует забывать удерживать мышцу в растянутом состоянии и не позволять ей возвращаться в нейтральное положение во время выполнения последовательных циклов изометрического сокращения и релаксации |101].
Комбинированная постизометрическая релаксация с рефлекторным усилением [100, 101] значительно эффективнее. Усиление подразумевает использование таких методов, как координированное дыхание и движения глаз, о чем будет написано несколько позже; peuju- прокное торможение поможет усиливать освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в напряженных мышцах; эффективность спосо
ба сокращения и расслабления, использованного во время постизометрической релаксации, продемонстрировали экспериментально в качестве постизометри- ческого сокращения [ 110|. Эти два разных термина по существу определяют один и тот же метод. В своем контролируемом исследовании авторы 1110) продемонстрировали, что растягивание мышц-сгибателей голени ограничивалось резко возрастающей болью (р < 0.01), возникавшей после 6-секундного произвольного сокращения. Авторы были поставлены в тупик тем фактом, что ЭМГ-за- пись принципиально не изменялась до растягивания во время всех состояний мыши и после этого, потому что они руководствовались обшим положением о том, что увеличенное сопротивление растягиванию является следствием активности двигательной единицы. Их результаты позволяют предположить, что в основе выраженной тугоподвижности болезненных мышц лежат эластические свойства мышцы, находящиеся под значительным влиянием напряжения уплотненных пучков мышечных волокон, индуцированных миофасциальными триггерными точками 1151 а|.
Хорошей возможностью овладеть искусством постизометрической релаксации является использование данного метода для уменьшения тугоподвижно- сти мышц вследствие их продолжительной иммобилизации. Такая тугоподвиж- ность заметно возрастает с увеличением возраста пациентов, когда она критически важна в поддержании величины объема подвижности мышц, особенно постуральных, для сохранения нормальной подвижности всего тела человека.
Реципрокное торможение. Реципрок- ное торможение — это не только непроизвольный спинальный рефлекс; оно эффективно и тогда, когда сокращение инициируется на уровне коры головного мозга. Когда одна мышца активируется, ее антагонист рефлекторно сдерживается. Применение рснипрокного торможения очень ценно для усиления релаксации и избавления от напряжения мышцы при ее растягивании с целью инактивации миофасциальных триггерных точек. Чтобы вызвать реципрокное торможение, мышцы, которые сопротивляются (противостоят) растягиваемым мышцам, произвольно сокращаются, активно способствуя растягивающему движению. Таким образом, растягиваемая мышца становится реципрокно ингибированной.
Этот метод может использоваться для усиления простого растягивания мышцы, его также можно комбинировать с другими способами, например с охлаждением растягиванием. Вполне вероятно, что в такой нейромышечный механизм избавления от напряжения в области миофасциальной триггерной точки вовлечено нечто большее, чем угнетение активности а-мотонейронов. Механизм снижения напряжения мышцы может также зависеть от вегетативных эффектов, имеющих отношение к угнетению спонтанной электрической активности (SEA) с формированием пиковых потенциалов миофасциальных триггерных точек во время выдоха и ее усиления при вдохе и умственном стрессе.
«Сократить и расслабиться». Способ «сократить и расслабиться» под разными названиями встречается во многих литературных источниках, посвященных лечению скелетно-мышечных заболеваний. «Мышечно-энергетический способ» вызывает особое внимание врачей- остеопатов и описывается в отдельном подразделе ниже. Термин «сократить и расслабиться» был рекомендован Knott и Voss |90, 180] для коррекции выраженного ограничения объема пассивной подвижности, т. е. без какого-либо активного движения мышцы, оказывающей сопротивление напряженной мышце. При выполнении способа «сократить и расслабиться» использован максимум сокращения при движении, за которым следует релаксация туго натянутой мышцы, чтобы позволить активно укоротиться противоположной ослабленной мышце. Уменьшение тугоподвижности такой мышцы обусловливало увеличение объема ее подвижности. С течением многих последующих лет значение этого термина стало более расплывчатым. В настоящее время существуют многочисленные варианты (и методы использования) этого базисного принципа, состоящего в том, что напряжение мышцы уменьшается немедленно после произвольного сокращения.
В настоящем томе способ «сократить и расслабиться», используемый при лечении миофасциальных триггерных точек, состоит из осторожного движения с минимальным сопротивлением туго натянутой мышцы. За сокращением следует релаксация, во время которой выполняется пассивное удлинение мышиы. Способ «сократить и расслабиться» представляет собой базисную процедуру при выполнении метода постизометри- ческой релаксации по Lewit [ 1011.
«Удержать и расслабиться». Способ «удержать и расслабиться» является вариантом метода «сократить и расслабиться», который редко используют при лечении миофасциальных триггерных точек, но может применяться тогда, когда нежелательна подвижность суставов во время выполнения этой процедуры или после нее. Данный способ состоит из изометрического сокращения напряженной мышцы, за которым следует релаксация, но не удлинение напряженной мышцы. В случае использования его для лечения мышц, в которых находятся миофасциальные триггерные точки, способ «удержать и расслабиться» обычно сочетают с мануальными способами воздействия непосредственно на больную мышцу, например с глубоким поглаживанием и надавливанием на миофасциальные триггерные точки.
Мышечио-энергетический способ. Мышечно-энергетические способы тесно связаны со способами, использующимися для избавления от миофасциальных триггерных точек, и поэтому вызывают повышенный интерес как у больных, так и у врачей. Эти способы являются остеопатическими процедурами и, по определению [57], «используются для мобилизации суставов, в которых имеется ограничение подвижности, растягивания туго натянутых мышц и фасций, улучшения местного кровообращения, нормализации нервно-мышечных взаимоотношений и тонуса мышц».
Kuchera и Kuchera |94| четко выявили три мышечных энергетических способа:
(1) изометрическое сокращение, наиболее часто используемый метод улучшения ограниченной подвижности в суставе. Этот способ тесно связан со способом «сокращения и расслабления», описанным в «Руководстве» для восстановления ограниченной подвижности какого- либо сустава (вызываемой мышечным напряжением и тугоподвижностью вследствие существования миофасциальных триггерных точек); (2) способ изотонического сокращения обычно называют концентричным (укорачивающим) сокращением, которое в данном случае совершается через преодоление сопротивления со стороны врача; (3) изолити- ческое сокращение, часто называемое эксцентричным (удлиняющим) сокращением, также совершается через преодоление сопротивления со стороны врача. Эти способы основаны на произвольных сокращениях мышц, выполняемых больным против противодействия, осуществляемого врачом, посредством чего больной, но не врач обеспечивает корригирующую силу.
Так как две из четырех установленных целей мышечной энергии позволяют сулить о важности коррекции нарушений мышц, чтобы эффективно мобилизовать ограниченные в подвижности суставы, многие процедуры направлены на эффективное растягивание болезненных и туго натянутых мышц и их фасций. Во многих случаях при ослабленных сокращениях мышц вырабатывается маневр сокращения и расслабления. Поскольку многие из этих приемов могли бы быть эффективными для лечения миофасциальных триггерных точек, нет ничего удивительного в том, что Grcen- man [59] наблюдал, как часто адекватное лечение по поводу соматических нарушений способствовало избавлению от миофасциальных триггерных точек. Эта концепция миофасциальных триггерных точек и многочисленные примеры расположения их в отдельных мышцах хорошо описаны Kuchera и Kuchera |94| в отдельной главе, в которой подчеркивается большое значение ТТ в развитии мышечной патологии.
Очень хорошо, если врачи-практики обнаруживают активные миофасциальные триггерные точки и любые ассоциированные с ними нарушения функции суставов, поскольку в таком случае на каждое из этих нарушений можно воздействовать с помощью соответствующих методик. Зачастую посредством этих методик удастся одновременно скорригировать оба указанных состояния.
Освобождение от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них пальцем
Новое понятие «освобождение от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них кончиком пальца» заменяет предыдущее понятие ишемической компрессии и связанную с ним точку зрения. Надавливание на миофасциальную триггерную точку известно как эффективный способ устранения центральных триггерных точек в тех местах, где его применение оправдано. Однако его ценность при лечении миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикреплений мышечных волокон, нуждается в экспериментальной оценке. Клинические данные и природа происхождения миофасциальных триггерных точек свидетельствуют о том, что надавливание кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку, достаточное для того, чтобы освободиться от нее, вовсе не такое сильное, чтобы вызывать ишемию. Поскольку сердцевина миофасциальной триггерной точки испытывает резко выраженную гипоксию и эта зона гипоксии окружена зоной с повышенным тканевым давлением кислорода, нет оснований полагать, что дополнительная ишемия как таковая будет полезна. Лечение состоит в том, чтобы избавиться от сократившихся саркомеров напряженных ухюв в зоне расположения миофасциальной триггерной точки.
Метод, описанный ранее как ишемическая компрессия, Prudden назвал мио- тсрапией [133). Применялся этот метод фуппой практиков, называвших себя миотерапевтами.
Вместо ишемической компрессии мы рекомендуем способ надавливания кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку потому, что он является менее грубым, чем ишемическая компрессия, и соответствует концепции барьерного избавления от миофасциальных синдромов 1101). Этот способ представляется более эффективным и ие вызывает заметной дополнительной ишемии. Этот способ адаптирован для отдельных мышц, он намного более приемлем для больных, и поэтому вполне вероятно, что именно его будут предпочитать пациенты. Больной должен научиться чувствовать оптимальное давление на миофасциальную триггерную точку, чтобы использовать этот метод дія самолечения. Барьерный способ избавления, однако, требует большего искусства.
Чтобы использовать метод освобождения от триггерной точки путем надавливания на нее, врач удлиняет мышцу до точки повышенного противодействия, или сопротивления, не причиняя пациенту боли, а затем оказывает осторожное постепенно возрастающее надавливание кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку до тех пор, пока он не почувствует выраженного возрастания тканевой сопротивляемости (так называемый преодолеваемый барьер). В этот момент больной может ощушать определенный дискомфорт, но ни в коем случае не выраженную боль. Это надавливание сохраняется (но не увеличивается) до тех пор, пока врач кончиком пальца не почувствует уменьшения напряжения. Надавливание кончиком пальпирующего пальца на область миофасциальной триггерной точки постепенно увеличивается до полного расслабления тканей, чтобы затем преодолеть новый барьер сопротивления (палец «следует» за освобождающейся тканью). Врач снова лишь слегка надавливает пальцем на указанную болезненную область, пока напряжение мышц не уменьшится. В это время врач может изменить направление надавливания, чтобы получить наилучший результат. Такое надавливание на миофасциальную триггерную точку может быть осуществлено на каждый пучок уплотненных, натянутых мышечных волокон пораженной мышцы. Преимущество этого способа состоит в том, что он безболезненный и не вызывает дополнительного растяжения тканей в местах прикрепления мышечных волокон, где располагаются миофасциальные триггерные точки (т. е. не воздействует на триггерные точки в месте прикрепления и не усугубляет их). Этот пальцевой способ пригоден для освобождения от ТТ таких мышц, как подостная мышца лопатки и зубчатые мышцы, которые являются достаточно тонкими и лежат непосредственно над костными структурами.
Эффективность этого способа можно увеличить благодаря дополнительным методам. Эти дополнительные методы также должны быть безболезненными. Помимо простого расслабления мышцы до начала процедуры, мышцу можно удержать в состоянии полной длины расслабления в течение всего времени осуществления воздействия на нее. Избавление от миофасциальной триггерной точки может быть в дальнейшем упрочено, если периодически выполнять прием «сокращения и расслабления» и чередовать его с реципрокным торможением. Целью является избавление от сокращенных узлов, расположенных в миофасциальной триггерной точке, и вызываемого ими мышечного напряжения мышечных волокон уплотненного пучка.
Способ барьерного освобождения от миофасциальных триггерных точек может оказаться неэффективным в следующих случаях: (1) ТТ слишком раздражены и не могут выдержать дополнительную механическую стимуляцию;
(2) врач неправильно определил силу надавливания кончиком пальца на миофасциальную точку, чтобы обеспечить преодоление барьера сопротивления пораженной мышцы в ответ на растягивание; (3) врач надавливает на ТТ слишком сильно и грубо, что приводит к появлению боли и вегетативной реакции, выражающейся в непроизвольном напряжении со стороны самого больного; (4) у больного существуют длительно действующие вредные факторы, которые делают миофасциальные триггерные точки чрезмерно раздражимыми и устойчивыми к лечению.
Шиатцу. «Шиатцу» [77] и «акупунктура» [28J — это термины, используемые для описания способов, которые можно сравнить с устаревшей концепцией ишемической компрессии, но не связанные с лечением миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем, ознакомившись с описанием лечения, можно с большой долей уверенности предположить, что миофасциальные триггерные точки и являются тем болезненным состоянием, которое лечат с помошью шиатцу. Такие методы лечения, помимо избавления от боли, можно применять при других состояниях. Теоретически шиатцу и акупунктура в значительной степени отличаются от концепции воздействия на миофасциальные триггерные точки, однако практически многие методы выглядят почти одинаково.
Гпубокий поглаживающий массаж (и другие виды массажа)
Глубокий поглаживающий массаж был первым видом массажа, нашедшим широкое применение при лечении фиброзита (согласно большинству публикаций, он оказался также пригодным для лечения миофасциальных триггерных точек) [142| в медицинской практике в начале XX столетия. Этот метод наиболее эффективен для устранения центральных миофасциальных триггерных точек; кроме того, он может использоваться без осуществления чрезмерных движений в суставах. Поэтому основания для его применения налицо.
Глубокий поглаживающий массаж эффективен лишь в руках специалиста. При выполнении массажа нужно уделять пристальное внимание барьерам сопротивления и освобождению от них. Больного следует уложить так, чтобы ему было удобно, мышцы должны быть расслаблены, а мышца, подлежащая лечению, была расслаблена и безболезненно удлинена (выпрямлена) на всем протяжении. Если подкожная клетчатка окажется напряженной и неподвижной, кожу необходимо смазать. Большой палец и остальные пальцы кистей обеих рук врача нужно установить так, чтобы захватить ими уплотненный пучок мышечных волокон непосредственно за пределами миофасциальной триггерной точки. Когда пальцы врача внезапно ощутят узловатость, обусловленную наличием сократившихся узлов, в месторасположении миофасциальной триггерной точки (см. рис. 2.25), врач должен надавить на нее, чтобы преодолеть барьер сопротивления, или противодействия. Пальцы врача продвигаются не быстрее, чем происходит освобождение тканей. Цель надавливания, направленного вдоль длины уплотненного пучка волокон,— удлинение максимально укороченных (находящихся в состоянии стойкого сокращения) саркомеров в сократившихся узлах, чтобы освободить их от напряжения. Поглаживающий массаж нужно продолжать вдоль оставшегося участка уплотненного пучка за пределами миофасциальной триггерной точки до точки его прикрепления, помогая растянутым саркомерам восстановиться до их нормальной длины, продолжая выполнять вытяжение укороченных сокращенных узлов. Это помогает также избавиться от напряжения туго натянутых пучков и энтезопатии в области прикрепления мышечных волокон.
На следующем этапе поглаживания должны быть направлены в противоположную сторону и начинаться на том же уплотненном мышечном пучке, но с другой стороны от узла. В этом случае массаж помогает освободить от напряжения вторую половину пучка до другой области прикрепления мышечных волокон.
Излишнее надавливание или скорость движений, скорее всего, вызовет разрыв сократившихся пучков мышечных волокон, разрушение соответствующих концевых двигательных пластинок как функциональных структур и повысит болезненность лечебной процедуры. Если произойдет разрыв сарколеммы в сокращенных узлах, мышечные волокна будут терять миоглобин.
Помимо эффекта растягивания, процесс разрыва может быть единственным доводом в пользу эффективности энергичного проведения глубокого массажа, о чем свидетельствуют следующие эксперименты.
Danneskiold-Samsoe и соавт. |40, 41) установили, что выполнение глубокого массажа на уровне «болезненных узлов» при «фиброзите» или «миофасциальной боли» (которые согласовывались с клиническими характеристиками миофасциальных триггерных точек) позволило ослабить выраженность симптомов и признаков ТТ у большинства больных после 10 сеансов массажа. Уменьшение болезненных ощущений сопровождалось увеличением уровня содержания сывороточного миоглобина после первых сеансов, но не в конце курса массажа, когда выраженность симптомов ослабела, а болезненность при прикосновении и напряжение узла, подвергшегося массажу, заметно снизилась. Результаты этого научного исследования были иллюстрированы на рис. 2.29. Контрольный массаж нормальной мышцы нс сопровождался заметным повышением уровня сывороточного миоглобина. Это позволило предположить, что мышечные волокна в месторасположении миофасциальных триггерных точек и сократившихся узлов болсс чувствительны к механической травме, чем здоровые мышечные волокна, и что местное воздействие на ткани может способствовать инактивированию миофасциальных триггерных точек, которые порождают симптомы.
Этот способ глубокою массажа не является глубоким фрикционным массажем но Супах |37|, который он выполнял поперек продольной оси мышечных волокон. Способ Супах более тесно взаимосвязан со струнным массажем, о чем будет говориться несколько позже.
Струнпый массаж. Струнный массаж сходен с глубоким поглаживающим массажем, за исключением того, что играющий, как на струнах, палец «пробегает» поперек уплотненных пучков мышечных волокон на уровне миофасциальных триггерных точек и над узлами от одной стороны мышцы к другой. Палец врача смешается перпендикулярно скорее поперек мышечных волокон, чем вдоль их продольной оси. Этот тип массажа используется, в частности, для воздействия на центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные почти в середине брюшка мышцы.
Струнный массаж заключается в медленном движении пальца врача перпендикулярно продольной оси середины мышечного волокна до тех пор, пока не натолкнется на туго напряженный узел миофасциальной триггерной точки. В этом месте сохраняется легкий контакт, пока врач не почувствует освобождение (расслабление) тканей под кончиком пальца. Кончик пальца продолжает смешаться последовательно поперек напряженного узла, шаг за шагом, до тех пор, пока уплотненный мышечный пучок не расслабится. Расслабленное и глубокое координированное брюшное дыхание облетает общую релаксацию больного в период фазы выдоха.
Данный тип массажа приемлем лишь для некоторых мышц, например жева
тельной и внутренней крыловидной, поскольку в данном случае можно выполнить прямую пальпацию их через тонкий слой слизистой оболочки, что предпочтительнее, чем массаж через толстые кожные или подкожные ткани.
Фрикциоппый массаж. Целью фрикционного массажа является мобилизация поверхностных тканей над подлежащими структурами, чтобы улучшить их подвижность [1IJ. Он сходен со способом прощупывания свернутой в трубку кожной складки, чтобы уменьшить туго- подвижность подкожных тканей, обусловленную панникулезом (разд. 8, см. выше). Относится к дополнительным способам массажа. Не рассматривается как специфическое средство терапии при миофасциальных триггерных точках.
Массаж льдом. Массаж льдом может использоваться двумя различными путями и с разными целями; (I) перемежающееся охлаждение льдом вместо распыления охлаждающего аэрозоля (хладагент) в качестве варианта способа охлаждения и последующего растягивания, так, как это было описано ранее в данной главе «Руководства»; (2) местное прикладывание льда для избавления от боли, что будет обсуждено ниже в этом разделе главы.
Периосте ал ьная (иадкостничпая) терапия. Периостеальная (надкостничная) терапия является способом ритмичного массажа, который выполняют над костными выступами тела [ 179|. Ее не следует путать с методами лечения миофасциальных триггерных точек. Волнообразное надавливание осуществляется в течение 2—4 мин. Каждая полуволна снижения или нарастания давления длится 4—10 с. Давление в области надкостницы вблизи болезненных костных выступов оказывают большим пальцем или суставами пальцев кисти. Мы согласны с Vogler и Kraus [179] в том, что механизм избавления от боли в таких случаях существенно отличается от такового при надавливании кончиком пальца.
Косвенные способы
Остеопатические способы, применяемые для избавления от болезненных при прикосновении точек, были описаны
Jones в 1981 г. [85] с позиций растяжения и противорастяжения (термины, которыми пользуются врачи-остеопаты [53]), а в 1997 г. послужили основой для книги по позициональному способу избавления от триггерных точек, опубликованной хиропрактиками и физиотерапевтами [39], базирующейся на остеопатическом образце соматических нарушений. Такой косвенный способ основан на выборе положения тела для освобождения от болезненных точек, представляемых как фокусы сокращения, расположенные в миофасциальных тканях. Болезненные точки, по-видимому, не имеют отношения к болезненным точкам при фибромиалгии, но хорошо вписываются в концепцию миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления мышечных волокон. Авторы [39] не делают четких различий между болезненными точками при фибромиалгии и истинными миофасциальными триггерными точками.
Kuchera и Kuchera [94] так с клинической точки зрения охарактеризовали способ растяжения и противорастяжения по Jones. Около 146 болезненных при прикосновении точек можно найти у человека. Мышечная боль, слабость и субъективное ощущение повреждения представляют собой главные проявления боли, которые развиваются в антагонистах и в синергистах. В комфортном положении тела эта точка Jones становится расслабленной при повторном тестировании, а ее положение является одним из сопутствующих признаков растяжения. Положение комфорта в общем поддерживается в течение 90 с, пока с помощью перемежающейся (интер- миттирующей) тестирующей пальпации не удастся ощутить освобождения от напряжения, затем части тела медлеппо возвращаются в свое нейтральное положение. Если поза плохая, это может привести к рецидиву «миофасциальных точек», которые, как полагают, могут быть следствием некоторых форм функционального растяжения |94].
В книге Jones [85| по растяжению и противорастяжению было показано и названо месторасположение 65 болезненных при прикосновении точек. Большинство названий определяло главные костные признаки, и неясно, какая мышца (или мышцы) прикреплялась к данному костному образованию в этом месте. Девять из 65 миофасциальных точек располагалось в местах прикрепления названных мышц; 44 точки располагались либо в районе прикрепления мышц, в котором могла бы располагаться миофасциальная триггерная точка, либо (иногда) в мышечном брюшке (месторасположение центральной миофасциальной триггерной точки); 12 точек локализовались на костях, в тех местах, где не было прикрепления МЫШЦ.
Lewit [101] рассматривал точки Jones как болезненные при прикосновении участки в мягких тканях. Эти болезненные участки часто обнаруживают в местах прикрепления мышц к костным образованиям, там, где проявляется энте- зопатия, нередко сопровождаемая болезненностью.
Если эти болезненные точки Jones часто находятся в тех же местах, что и миофасциальные триггерные точки, расположенные в области прикрепления мышц к костным образованиям, то найти их будет легко. В первую очередь следует обратить внимание, находится ли центральная миофасциальная триггерная точка в уплотненном пучке мышечных волокон, прикрепляющихся к костным образованиям там, где располагается болезненная точка Jones. Если это имеет место, то было бы очень интересно измерить раздражимость центральной миофасциальной триггерной точки и триггерной точки, расположенной в месте прикрепления до лечения и после него. Центральную миофасциальную триггерную точку можно устранить специальной терапией (например, обкалыванием или способом местного надавливания); точку Jones можно устранить соответствующей позиционной освобождающей от боли терапией или обоими вышеуказанными способами, предназначенными для лечения третьей группы субъектов. Каждый лечебный способ может обладать теми или иными преимуществами.
Миофасциальный релиз
Миофасциальный релиз (избавление) представляет собой определенную систему лечебных мероприятий, которая объединяет принципы и способы воздействия, заимствованные из множества техник (методик) — от способов воздействия на мягкие ткани, мышечно-энергетических способов до способов временного воздействия на позвоночник [59]. Миофасциальный релиз включает субъективную передачу энергии от лечащего врача к больному [141]. Метод предложен John Barnes [8] и использовался некоторыми практическими вра- чами-физиотерапевтами. Он представляет собой пример клинического воздействия, оказавшегося эффективным при лечении миофасциальных триггерных точек у некоторых больных. Однако, поскольку больные не были исследованы на наличие ТТ, неясно, насколько велик их вклад в страдания пациентов и, следовательно, каков выигрыш пациентов в результате инактивации ТТ.
Дополнительные способы воздействия
Множество способов может применяться для лечения миофасциальных триггерных точек, о чем и было сообщено выше. Контролируемое дыхание и направленные движения глаз представляют собой исключительно ценные методики и могут оказаться полезными при выполнении многих способов избавления больного от миофасциальной триггерной точки. Другие имеют более ограниченное применение.
Дыхательные фазы. В процессе мед- леппого выдоха мышцы тела имеют тенденцию к расслаблению. На вдохе мышечная активность облегчается [101]. Одно исключение заслуживает внимания со стороны клинициста — расслабляющий эффект, СОСТОЯЩИЙ в том, что глубокий вдох (зевота) влияет на смыкание ротовой щели мышцами, поднимающими нижнюю челюсть. Так как выдох способствует релаксации многих мышц, он может быть очень полезным для координации дыхательной фазы (выдох) с фазой освобождения, присутствующей во многих описанных выше способах растягивания мышц. Чтобы быть эффективным, дыхание должно быть достаточно медленным и глубоким [101]. Эффективность также возрастает, если больной владеет координированным брюшным (диафрагмальным) дыханием. Оно наиболее важно тогда, когда больному нужно расслабить шейные мышцы. Парадоксального дыхания следует всячески избегать; оно является недостаточным и может обусловить появление смешанного типа сообщений, идущих к вегетативной нервной системе, о том, вдыхает или выдыхает человек.
Когда фазное дыхание используют вместе с таким способом, как сокращение и расслабление, в котором задействованы сокращение мышц и фаза релаксации, фаза мышечного сокращения должна синхронизироваться с фазой вдоха, а фаза релаксации — с выдохом. Больные, обладающие медленным глубоким дыханием, которым трудно адаптироваться сразу, могут делать паузы, выполнять несколько дыхательных движений в свойственной им естественной манере и расслабляться между циклами сокращения и расслабления.
Вдох облегчает возвращение туловища в нейтральное вертикальное положение, а выдох помогает расслабиться при наклоне. Наклон вперед естественно сопровождается выдохом и релаксацией.
Следующие экспериментальные доказательства предполагают тесные взаимоотношения между дыханием и активностью миофасциальной триггерной точки. Во время выполнения исследования активных локусов миофасциальных триггерных точек у человека [ 151) были подтверждены предшествующие наблюдения [76]. У многих субъектов активность пиковых потенциалов, ассоциированная со спонтанной электрической активностью (SEA) миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы, включалась при нормальном вдохе в состоянии покоя и выключалась благодаря выдоху. Авторы обратили внимание на аналогичное возрастание и убывание амплитуды спонтанной электрической активности. Эффект усиливался при усилении дыхания, но не включением потенциалов, появившихся рядом или в отдалении от потенциалов двигательной единицы.
Направлеппое движепие глаз. Клинические наблюдения показали, что направленный взор облегчает подвижность головы и туловища в направлении взгляда больного и сдерживает движение в противоположном направлении.
Это применимо к подниманию головы и туловища, а также к остановке и ротации туловища. Направление взгляда не облегчает передний боковой наклон туловища [100, 1011. Однако взгляд вверх облегчает выпрямление туловища и головы из положения бокового наклона. Такие движения глаз не должны быть преувеличенными, потому что чрезмерное движение может оказывать сдерживающий (ингибирующий) эффект f 100, 101].
Этот феномен непосредственно используется для увеличения эффективности растягивания при лечении мышечных миофасциальных болевых синдромов. Благодаря тому что взгляд пациента следует за направлением движения, выполняемого для уменьшения мышечного напряжения и тугоподвижности, этот процесс всегда усиливается.
Механизм данного эффекта может быть сходным с механизмом воздействия дыхания на электрическую активность в активных локусах миофасциальных триггерных точек, о чем говорилось выше. Хотя направленное движение глаз специально не изучалось, сделать это необходимо, так как движение глаз и дыхание тесно взаимосвязаны. Lewit и соавт. 1103] четко показали значительный синкинетический эффект между скоростью изменения направления взгляда вверх-вниз и частотой дыхания. Частота дыхания соотносится со скоростью движения глаз более чем 2; 1.
Скручпваппе в трубочку кожной складки. Мануальный случай скручивания в трубочку кожной складки, описанной в главе 2 данного тома применительно к панникулезу, признан клинически полезным как для диагностики названного состояния, так и для лечения больных. С терапевтической точки зрения, этот метод наиболее эффективен для применения в области плечевых суставов или верхней части спины и наименее эффективен в области ягодиц [108]. Утверждение, что выявление и устранение панникулеза способствует уменьшению активности миофасциальной триггерной точки, в значительной степени спекулятивно и требует дальнейшего изучения.
Биологическая обратная связь. Одна лишь биологическая обратная связь не
является специфическим способом лечения миофасциальных триггерных точек, но может оказаться эффективной как вспомогательный механизм. Во-первых, это поможет больному избежать ненужной мышечной активности в покое, которая, несомненно, играет определенную роль в повышении раздражительности и активации миофасциальной триггерной точки. Многие больные испытывают беспокойство по поводу общего напряжения мышц, их перегрузки. Тренировка биологической обратной связи применительно к проблеме состояния мышц поможет этим больным осознать, что нет необходимости постоянно поддерживать активацию своих мышц. Она может быть эффективным инструментом для обучения пациентов распознавать и контролировать чрезмерное напряжение. Медитация также будет способствовать более успешному восстановлению мышечной релаксации и достижению эмоционального покоя.
Во-вторых, и это наиболее важное применение принципа биологической обратной связи,— использование поверхностной электромиографии для выявления мышечной несогласованности, отраженного торможения и вызываемого спазма на почве активности миофасциальной триггерной точки. Использованная как биологическая обратная связь, поверхностная электромиография может быть важным инструментом в повторной тренировке пораженных мышц, вплоть до восстановления нормального мышечного равновесия и функции после инактивации миофасциальных триггерных точек, ответственных за нарушение (см. гл. 2, разд. Б, «Поверхностная ЭМГ»).
Тепло п холод. Прикладываемое к поверхности кожи тепло очень плохо проникает в глубину тканей. Возникает рефлекторное расширение кровеносных сосудов кожи, увеличивается кровообращение, и тепло быстро перераспределяется по остальным частям тела. Таким образом, в области подлежащих триггерных точек также будет наблюдаться общее усиление кровообращения. Это поможет больному почувствовать себя более комфортно, что в свою очередь будет способствовать лучшему расслаблению.
С другой стороны, при прикладывании к поверхности кожи «холода» (например, пакета со льдом) больной будет ощущать более глубокое охлаждение подлежащих тканей и на больший срок, чем при воздействии теплом. При охлаждении тканей возникает спазм кровеносных сосудов, снижается кровоснабжение данной области, появляется чувство онемения в месте, которое подверглось охлаждению, и именно поэтому охлаждение может использоваться в некоторых случаях неврологической боли как способ избавления от неприятных ощущений.
Сразу же после значительной травмы, например перелома, вывиха или «хлыстового» повреждения, к поврежденному месту (мышце!) следует немедленно приложить пакет со льдом, чтобы способствовать уменьшению боли и возникающего отека тканей. Отметим, что это не имеет никакого отношения к миофасциальным триггерным точкам. Как только в течение нескольких дней острая фаза повреждения закончится, в центре внимания врача и пострадавшего должно оказаться лечение миофасциальных ТТ.
В недалеком прошлом врачами было отмечено, что для снижения интенсивности стрессовых состояний, вызываемых миофасциальными триггерными точками, многие больные предпочитают тепло холоду. Вместе с тем некоторые пациенты считают целесообразным прикладывать что-нибудь холодное к болезненным местам туловища или конечностей, поскольку именно таким образом они могут избавиться от миофасциальной боли. Это казалось противоречивым и загадочным. Вполне вероятно, что этот феномен можно объяснить лишь тем, что центральные миофасциальные триггерные точки более благотворно отвечают на воздействие тепла, а триггерные точки в местах прикрепления мышц легче поддаются лечению холодом.
Контролируемых исследований, которые могли бы ответить на вопрос, что целесообразнее прикладывать к поверхности тела в местах локализации миофасциальных триггерных точек: горячую грелку или пузырь со льдом (т. е. тепло или холод),— не приводилось. Можно предположить, что охлаждение области триггерной точки в месте прикрепления мыши к костным образованиям обусловливает снижение болевой чувствительности или резко выраженной раздражимости вследствие энтезопатии. Ответить на вопрос, почему больные с миофасциальными триггерными точками по-разному реагируют на воздействие холода или тепла, можно будет только после проведения экспериментального исследования.
Ионофорез н фонофорез. Ионофорез (электрофорез лекарственный) — это использование электрических потенциалов низкого напряжения постоянного тока для перемещения ионов через мембраны клеток. В случае лечения миофасциальных триггерных точек ионы под влиянием постоянного электрического тока проникают через поверхностные слои кожи (эпидермис и дерму) в глубину подлежащих тканей. Степень проникновения зависит от барьерных свойств тканей, в которые должны проникать ионы. Максимальная глубина проникновения, вероятно, не больше 1 см. При этом следует учитывать, что постоянный электрический ток обладает прижигающим эффектом на ткани и способен привести к их склерозированию [140]. Ионофорез используют, чтобы воздействовать на определенные ткани лекарственным средством, включая гидрокортизон и салицилаты. Использование технологии рекомбинантной ДНК позволяет надеяться на появление в скором будущем протеина и пептидных препаратов, пригодных для такой терапии [153].
Для изучения эффективности и преимуществ такого рода медикаментозного воздействия на миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления мышц потребуются адекватно контролируемые эксперименты. Как правило, инъецирование препаратов непосредственно в место локализации ТТ обеспечивает лучший контроль дозировки препарата; кроме того, воздействию лекарственного средства подвергается ограниченный объем ткани. Однако обкалывание — это инвазивный метод.
Фонофорез использует лечебный эффект ультразвука, чтобы доставлять вещество через кожу. Обычно этот метод применяется в сочетании с гидрокортизоном, лидокаином или ацетилсалициловой кислотой (аспирин) при мышечно-скелетных нарушениях [140]. Контролируемое исследование [26] продемонстрировало значительное проникновение дексаметазона и гидрокортизона ацетата в подкожные ткани, но не в слои тканей, расположенных под мышцами. Большое значение для успешного применения фонофоре за имеет детальное знание техники [87].
Несмотря на то что еще нет известных научных работ относительно эффективности обоих методов консервативного лечения миофасциальных триггерных точек, некоторые врачи сами убедились в целесообразности использования этих методов для введения стероидов внутрь области, где находятся ТТ. Поскольку инъекции стероидов внутрь центральных миофасциальных триггерных точек редко были более эффективными, чем обкалывание без использования стероидных препаратов, нет основания полагать, что введение стероидных препаратов с применением физиотерапевтических процедур будет иметь какое-либо преимущество в качестве особого вида консервативной терапии. Однако введение стероидов внутрь миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикреплений мышц,— это совсем другая история, а преимущества, наблюдаемые врачами, могли быть результатом стероидной терапии именно триггерных точек, находящихся в местах прикрепления мышц. Необходимо всесторонне обсудить и возможные побочные эффекты стероидной терапии.
Так как болезненные активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышц к костным образованиям, ограничивают эффективность способов растягивания, может оказаться полезным неинвазивный метод заметного снижения их раздражимости. Преимущества и недостатки доставки стероидов через покровные ткани с применением физиотерапевтических методов по сравнению с обкалыванием миофасциальных триггерных точек еще нуждаются в дальнейшем изучении с точки зрения рентабельности и эффективности.
Микроампераж. Несмотря на то что идея использования электрического тока минимальной силы как средства лечения болезненных миофасциальных триггерных точек с большим энтузиазмом поддерживается изготовителями соответствующей аппаратуры, еше не было проведено контролируемых научных исследований экспериментального характера, которые могли бы оценить эффективность и рациональность этого метода при лечении больных, страдающих миофасциальными триггерными точками. Большой набор лечебных процедур, в основе которых лежит воздействие на поверхность кожи с целью избавления пациента от боли, вызываемой из подлежащих миофасциальных триггерных точек, нуждается в критическом исследовании, способном установить, существует ли какой-либо невыясненный механизм выполнения процедуры или есть другие факторы, ответственные за любой наблюдаемый благоприятный клинический результат [150].
Физиотерапевтические способы воздействия
Лечебный ультразвук. Лечебный ультразвук используется многими терапевтами как эффективное средство инактивации миофасциальных триггерных точек. К сожалению, контролируемых исследований, направленных на уточнение эффективности воздействия этого метода на миофасциальные триггерные точки, результаты которых были бы опубликованы в научной печати, нет. Ультразвук передает вибрационную энергию на молекулярном уровне, около 50 % этой энергии проникает в мягкие ткани на глубину около 5 см. Ультразвуковая вибрация не только генерирует тепло внутри мягкотканых образований, но может оказывать дополнительное, но менее изученное химическое воздействие в результате интенсивного молекулярного возбуждения, играющего определенную роль при использовании ультразвука, направленного на миофасциальные триггерные точки. Клиническое использование ультразвука убедительно доказано Santiesteban [140].
Один из способов, нашедших клиническое применение, начинается с подведения к тканям электрического тока мощностью 0,5 Вт/см2 и использует способ медленной задержки благодаря круговым движениям, с помощью которых завершается полный цикл в течение 1—2 с [193]. Этого кругового движения достаточно, чтобы обеспечить небольшое перекрытие над местом, где в центре этого круга располагается миофасциальная триггерная точка. При другом способе, основанном на таком же движении аппликатором, силу тока сначала повышают до уровня преодоления порога болевой чувствительности (около 1,5 Вт/см2), а затем снижают до половины этого напряжения. В течение следующих 2—3 мин напряжение постепенно увеличивают (при этом пациента необходимо часто спрашивать, что он ощущает) до тех пор, пока оно не достигнет первоначального уровня порога болевой чувствительности. Как правило, пациент не чувствует больше боли на этом уровне стимуляции, а миофасциальная триггерная точка становится менее напряженной и раздражимой [128].
Medico-sonolator сочетает ультразвук с электростимуляцией достаточной интенсивности так, что увеличенный электроток, проходящий через точку сниженного сопротивления кожи (что часто, но недостаточно наблюдается над миофасциальной триггерной точкой), генерирует ощущение покалывания иглой. Этот способ может оказаться полезным при выявлении предполагаемого месторасположения миофасциальной триггерной точки для тех врачей, кто еще не смог овладеть искусством пальпации. Такая комбинированная терапия оказывает определенный лечебный эффект [20, 129].
Механизм, благодаря которому ультразвук мог бы эффективно устранять миофасциальные триггерные точки, еще не известен. Без сомнения, ультразвук вызывает нагревание тканей, что может усиливать местный энергетический кризис путем увеличения скорости метаболизма в месторасположении миофасциальной триггерной точки и поэтому может оказывать стрессовое воздействие на ткани, где располагаются ключевые миофасциальные триггерные точки. Разогрев тканей может оказывать более сильное специфическое воздействие, ингибировать высвобождение ацетилхо- лина и уменьшать нарушение функции концевой пластинки. Определенную роль в этих процессах может играть механизм активации тканей на молекулярном уровне благодаря использованию ультразвука.
Хорошо спланированные и контролируемые экспериментальные исследования по воздействию ультразвука на четко выявленные активные миофасциальные триггерные точки необходимы, чтобы заполнить брешь в наших познаниях о миофасциальной болевой триггерной патологии.
Гальваническая стимуляция низкого напряжения. Волнообразные характеристики электростимуляции такого рода представляют собой относительно выраженные высокочастотные, короткие потенциалы с напряжением 150 Вт, с очень быстрой скоростью подъема, но без острых пиковых характеристик напряжения. Такая форма электростимуляции избирательно более эффективно действует на двигательные нервы большего диаметра, чем на чувствительные нервы меньшего диаметра, что делает электростимуляцию лучше переносимой больными, чем поперечные потенциалы, как средство электростимуляции двигательных нервов [140]. Описание параметров различных типов электростимуляции представлено Kahn [86].
Использование высокого напряжения (и высокой частоты) при гальванической стимуляции обычно находит свое место в практике некоторых физиотерапевтов в качестве первичного способа действия при лечении миофасциальных триггерных точек. Ее применяют иногда как предварительный вид лечения, а чаше — как способ воздействия после растягивания и/или обкалывания [134]. Клинический опыт предполагает, что эффективный способ заключается только в том, чтобы увеличивать интенсивность циклического (но не продолжительного) применения электростимуляции до точки нежных мышечных сокращений.
Rachlin [134] рекомендует использовать электростимуляцию после обкалывания миофасциальной триггерной точки или ее «сухого» прокалывания. Он описывает переменный электроток (синусоидальный, большеволновой или остроконечный) в течение 15 мин. В случае спазма мышцы он рекомендует сначала применить переменный ток с 10-минутным судорожным сокращением, чтобы определенным образом утомить мышцу и добиться полной релаксации после стимуляции. Если больной не переносит электростимуляцию (из-за ощущения дискомфорта), автор предлагает использовать в качестве заменителя влажное тепло.
Мышечный спазм можно снять путем использования высокочастотной гальванической стимуляции [140], когда мышца будет полностью истощена [112].
Использования перемежающейся или циклической стимуляции достаточно для вызывания нежного сокращения мышиы. При этом последующая релаксация может непроизвольно способствовать сокращению и расслаблению мышцы, которое является очень эффективным при выполнении самим больным. Электростимуляция позволяет больному ощущать сокращение соответствующей мышцы, помогая понять, как должна сокращаться мышца во время проведения лечения миофасциальных триггерных точек в домашних условиях.
Избавление от боли
Чрескожная электростимуляция нервов. Чрескожная электростимуляция нервов является хорошо разработанным, практически единственным способом временного или продолжительного избавления от боли. Несмотря на то что она не представляет собой метод лечебного физиотерапевтического воздействия с целью устранения миофасциальной триггерной болезненности, все же ее следует рассматривать как вспомогательный способ. Электрические стимулы представляют собой относительно низкочастотные поперечные электрические волны разной полярности, продолжительности и частоты. Такой электрический потенциал не подходит для стимуляции мышцы, потому что он скорее стимулирует маленькие чувствительные нервы, чем большие двигательные; кроме того, этот метод относительно более болезненный, чем гальваническая стимуляция высокого напряжения. Santi- esteban пересмотрел [140] лечебные пара
метры и клиническое использование такого рода электростимуляции при лечении миофасциальных триггерных точек.
Неспецифическое избавление от миофасциальной боли благодаря данному способу лечения, помимо улучшения качественной стороны жизни, способствует увеличению подвижности и определенной степени мышечного растягивания, которые не могут быть достигнуты другими способами.
Электростимулирующее воздействие иногда оказывают на область вдоль позвоночника, на место проекции акупунктурных точек, на зону отраженной боли или на зону расположения миофасциальных триггерных точек, из которых исходит миофасциальная боль. В общем, электроды устанавливают сугубо эмпирически, в зависимости от того, где возможно достижение максимального избавления от дискомфорта и отраженной боли. Результат электростимуляции над центральными миофасциальными триггерными точками будет отличаться от такового при электростимуляции, например, триггерных точек, расположенных в местах прикреплений мышц. Этот вопрос заслуживает систематического изучения.
Лекарственная терания. При лечении пациентов, страдающих миофасциальными синдромами, с применением лекарственных средств необходимо принимать во внимание такие вопросы, как уменьшение боли, расслабление мышц, влияние на сон, а также возможные побочные эффекты.
Уменьшение боли. Нет еще таких ненаркотических препаратов, которые бы специфически воздействовали на боль, порождаемую центральными миофасциальными триггерными точками. Новое понимание патофизиологии миофасциальных триггерных точек позволяет найти лекарственные средства, которые могли бы специфично инактивировать механизмы действия миофасциальной триггерной точки. Специфическая эффективность лекарственных средств при лечении миофасциальных триггерных точек, находящихся в местах прикрепления мышц, также еще не изучена. Поскольку энтезопатия, обусловливающая боль и болезненность при надавливании в этом месте, представляет собой реакцию на сдавливание уплотненным пучком мышечных волокон структур в области мышечного прикрепления, то вполне вероятно, что некоторые противовоспалительные лекарственные средства, включая стероиды, могут обеспечивать эффективное обезболивание при местном применении в эффективной дозе.
Нестероидные противовоспалительные лекарства, назначаемые внутрь, обеспечивают незначительное уменьшение боли, исходящей из центральных миофасциальных триггерных точек. Однако они могут быть весьма полезными для облегчения боли после обкалывания миофасциальной триггерной точки (которая может достигать пика спустя 1— 2 дня после обкалывания), особенно тогда, когда применяли «сухое» прокалывание миофасциальной триггерной точки без местного обезболивания. Это свидетельствует о том, что повреждение ткани при прокалывании миофасциальной триггерной точки порождает воспалительную реакцию, которая фундаментально отличается от патофизиологии самой миофасциальной триггерной точки.
Когда нестероидные противовоспалительные средства в высокой концентрации вводили в зону, где располагалась миофасциальная триггерная точка, их способность ингибировать биосинтез простагландинов в значительной степени обусловливала ослабление боли, исходящей из миофасциальных триггерных точек [49]. Простагландины представляют собой один из наиболее важных агентов, вовлеченных в сенсибилизацию рефлекторных болевых рецепторов в миофасциальной триггерной точке. Однако ожидать от подобных лекарственных средств какого-либо воздействия на первичное нарушение концевой пластинки не приходится.
Успешное лечение по поводу хронического миофасциального болевого синдрома освобождает пациента от боли, и необходимость в назначении обезболивающих препаратов отпадает. Однако в начале лечения, до того как больной почувствует продолжительное освобождение от боли, без применения медикаментов не обойтись. Чтобы помочь пациенту избавиться от привычки бесконтрольно принимать лекарственные препараты, нужно составить схему применения препаратов в зависимости от времени, а не от интенсивности боли. В таком случае может оказаться полезным особый лекарственный коктейль [47].
В главе 5, разделе Г данного «Руководства» представлен общий подход к лечению хронической головной боли, боли в области лица, шеи или плечевого пояса, обусловленной миофасциальными триггерными точками. Его можно адаптировать и к другим мышцам тела человека.
Успех лечения мышечно-скелетной боли во многом зависит от постановки точного диагноза. Исходит ли боль из мышц, суставов или она неврологического происхождения? В настоящее время многие практикующие врачи недостаточно квалифицированы в постановке правильного диагноза и мануального воздействия на наиболее часто встречающиеся мышечные или суставные источники возникновения боли. Как правило, их первая реакция при встрече с такими «загадочными» жалобами на мышечно-скелетную боль заключается в следующем: (1) отложить постановку диагноза в надежде на то, что «все само пройдет»; (2) выписать какое-нибудь лекарство; (3) направить пациента на хирургическое лечение; (4) объяснить жалобу как психогенную или поведенческую. Больные заслуживают лучшего обращения.
Миорелаксанты. Целесообразность использования миорелаксантов основывается в значительной степени на ошибочной точке зрения о том, что мышечная боль приводит к спазму мышцы, который вызывает еще большую боль. Так как эта концепция «боль — спазм — боль» не нашла подтверждения в экспериментальном исследовании [121] (см. гл. 2, разд. В), мы не видим оснований для применения миорелаксантов при лечении миофасциальной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками.
Нередко встречающееся повышенное мышечное напряжение, описываемое как «спазм», относящийся к мышечно- скелетной боли, в действительности вызывается уплотненными мышечными пучками с расположенными в них миофасциальными триггерными точками. Миорелаксанты не оказывают воздействия непосредственно на мышечные волокна, которые вследствие нарушения функционального состояния концевых пластинок находятся в состоянии стойкого сокращения (контрактура). С другой стороны, действительный спазм мышц (определяемый как ЭМГ-актив- ность двигательной единицы) может быть рефлекторно индуцирован миофасциальными триггерными точками или исходить из других источников, например быть следствием нарушения функции суставов или разрыва поверхностных волокон межпозвоночных дисков (см. гл. 41, разд. Б). Такой спазм может реагировать на действие миорелаксантов, но также крайне важно выявить и устранить источники его возникновения.
Сон. Многие больные с персистирую- щей миофасциальной болью, обусловленной миофасциальными триггерными точками, страдают нарушениями сна, что и регистрируется при выполнении мониторинга в специальной лаборатории по изучению сна [4]. У многих пациентов причиной нарушений сна служит отраженная боль. Отмечено, что как у пациентов, страдающих от боли, так и у здоровых лиц нарушения сна обусловливают усугубление боли на следующий день после бессонной ночи [125]. Этот вопрос достаточно подробно освещен Molodofsky [124].
В лечении пациентов с миофасциальной болью, нарушающей сон, прежде всего необходимо инактивировать именно те миофасциальные триггерные точки, которые главным образом ответственны за бессонницу. Больному следует объяснить, в каком положении в постели во время сна миофасциальная боль будет минимальной, а также рекомендовать в случае необходимости принять снотворные средства.
Для нормализации сна можно применять антигистаминные препараты, к которым не развивается привыкания. Ди- менгидринат и димедрол обладают общим антигистаминным эффектом и оказывают снотворное действие у большинства людей. Дименгидринат выпускается в таблетках по 50 мг, свободно продается без рецепта врача и оказывает более сильное действие, чем димедрол в капсулах по 25 мг. Димедрол выпускается также в капсулах по 50 мг. Если перед сном больной принял димедрол в дозе 25 мг, то в течение ночи при необходимости можно принять еше 25 мг без чрезмерного утреннего «похмелья». В общем, снотворные средства рекомендуется принимать не позднее чем за 30 мин до отхода ко сну.
Дипразин обладает большей продолжительностью действия, чем дименгид- ринат, и может быть показан некоторым больным, которые легко засыпают, но плохо спят. Этот антигистаминный препарат также обладает потенциальным седативным эффектом, что крайне желательно для больных, склонных к неоправданной тревоге или беспокойству. Достаточно принимать препарат по одной таблетке (12,5 мг) перед сном.
Естественный и усиливающий сон гормон мелатонин сегодня доступен для приобретения без рецепта. Смущает тог факт, что препарат выпускается в таблетках, содержащих очень разное количество вещества (от нескольких сотен микрограммов до миллиграмма и более). При этом никакого руководства или инструкции по использованию к препарату не прилагается. Мелатонин считают специфически полезным средством восстановления нормального цикла сна. В дозе 200—500 мкг (принятой за 30 мин до отхода ко сну) препарат способствует быстрому засыпанию и предотвращает раннее просыпание. Кроме того, прием мелатонина не сопровождается эффектом «похмелья» на следующее утро, поскольку влияние препарата эффективно подавляется продолжительным воздействием яркого света в помещении. Мы рекомендуем применять мелатонин в минимальной дозе, вызывающей желаемый эффект, а также не советуем принимать его постоянно, поскольку об отдаленных эффектах регулярного приема препарата в больших дозах (1 мг и больше) еще не сообщалось.
Лекарственные препараты, причиняющие вред. Маленькие или умеренные дозы кофеина могут помочь снизить отрицательное влияние миофасциальных триггерных точек за счет вызываемого им расширения сосудов. Однако чрезмерное увлечение кофе или кола-напитками, содержащими кофеин (более 2— 3 чашек или бутылок в течение дня) может усугубить состояние активных миофасциальных триггерных точек. В одной чашечке кофе содержится 50—150 мг кофеина. Как правило, кофе, сваренный в «капельной» кофеварке, содержит больше кофеина, чем кофе, сваренный в кофейнике с ситечком, но в последнем, однако, кофеина больше, чем в растворимом кофе [34]. Большинство консервированных безалкогольных напитков содержит 30—50 мг кофеина. Вместе с тем в настоящее время получили широкое распространение безалкогольные напитки, не содержащие кофеина. Многие комбинированные обезболивающие препараты содержат кофеин и могут вносить значительный вклад в общую «кофеиновую нагрузку» пациента, который узнает об этом лишь после проведения соответствующего анализа.
Регулярное злоупотребление алкоголем косвенным образом может оказать отрицательное воздействие на миофасциальные триггерные точки, поскольку у лиц, злоупотребляющих алкоголем, снижается содержание фолатов в сыворотке крови и тканях организма, и процесс этот еще более усугубляется вследствие погрешностей в диете, свойственных алкоголикам (у них снижается всасывание фолиевой кислоты, в то время как суточная потребность в ней увеличивается).
Табакокурение обусловливает заметное увеличение потребности в витамине С, который с большим трудом накапливается в организме человека. Хрупкость кровеносных сосудов и капилляров на почве снижения количества витамина С в значительной степени усиливает склонность к кровотечениям и кровоизлияниям в ткани там, где проводили обкалывание миофасциальных триггерных точек. Обкалывание триггерных точек у лиц, злоупотребляющих курением, обязательно необходимо отсрочить до тех пор, пока не будут достигнуты адекватные уровни содержания витамина С в тканях (см. гл. 4 «Витамины»), Клинический опыт свидетельствует о том, что табакокурение непосредственно утяжеляет клинические проявления миофасциальных триггерных точек.
Предостережения
Чрезмерная подвижность. Лечение миофасциальных триггерных точек с помощью растягивания мышц, при котором достигается полное их удлинение, противопоказано, если оно выполняется перпендикулярно суставам, в которых отмечается чрезмерная подвижность. При наличии миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах, перекрещивающих гипермобильные суставы, эти ТТ следует инактивировать, используя способы, непосредственно направленные именно на центральные триггерные точки, без растягивания мышцы в целом. Такие альтернативные терапевтические способы лечения миофасциальных триггерных точек включают избавление от них путем надавливания на ту или иную триггерную точку, глубокий «струнный» массаж, способ «удержания и расслабления» с умеренным (не грубым) сокращением пораженной мышцы, непрямые способы, обкалывание миофасциальной триггерной точки, гальваническую стимуляцию высокого напряжения и ультразвук. Для удлинения таких мышц может потребоваться выполнение стабилизирующих физических упражнений.
Более подробно синдром чрезмерной подвижности описан в томе 2, главе 2, разделе 7 настоящего «Руководства».
Активация сокращения (реактивные судороги). Когда резко напряженная мышца (например, правая средняя лестничная мышца) внезапно расслабляется, активация сокращения (реактивная судорога) может возникать в ее антагонисте (т. е. в левой мышце, поднимающей лопатку). Когда резко напряженная мышца (правая средняя лестничная мышца) удлиняется сверх свойственного ей лимита подвижности в процессе инактивирования ее миофасциальной триггерной точки, антагонист (левая мышца, поднимающая лопатку) одновременно укорачивается в большей степени, чем ее обычная минимальная длина. Если в этом антагонисте находились латентные (или умеренно активные) миофасциальные триггерные точки, то в результате столь необычного укорочения мышцы они могут внезапно и сильно активироваться. Больной в это время может почувствовать очень сильную, похожую на судорогу отраженную боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце, которая является антагонистом ранее напряженной мышцы. Эта реакция может возникать немедленно. Она может развиваться в течение 30 мин или вскоре после лечения. Отсроченная реакция может быть вызвана самим больным, который воспользовался увеличением подвижности леченой (растянутой) мышцы и стал совершать более активные движения, заставив тем самым мышцу-антагонист (не подвергнувшуюся лечению) занимать положение укорочения.
Частично активации сокращения можно избежать систематическим лечением мышц агонистической и антагонистической групп, последовательно, отдельными циклами. Реакция чаще происходит в мышцах-сгибателях, подобных двуглавой мышце плеча, сгибателям пальцев и голени, чем в соответствующих им группах разгибателей указанных суставов. Лечение посредством удлинения грудино-ключично-сосце видной
мышцы и квадратной мышцы спины на одноименной стороне, вполне вероятно, может обусловить активирование латентных миофасциальных триггерных точек в соответствующих контралатеральных мышечных группах. Лечение подлопаточной мышцы может привести к активации миофасциальных триггерных точек в надостной и подостной мышцах. Иногда растягивание мускулатуры брюшной стенки вызывает судорогу околопозвоночных мышц.
В каких случаях можно ожидать неудачи? Когда у больного не наступает продолжительного улучшения после применения охлаждения и растягивания сократившихся тканей и мышц (при условии, что диагноз миофасциальных триггерных точек является правильным и что мышца, вызывающая нарушение, была одной из мышц, подвергнувшихся лечению), необходимо рассмотреть следующие положения.
Длительно существующие вредные факторы. Если активные миофасциальные триггерные точки не были инактивированы после правильного применения охлаждения и последующего растягивания мышц, следует предположить наличие одного или более длительно существующих вредных факторов, являющихся причиной длительного существования миофасциальных ТТ.
Неадекватная обработка миофасциальной болезиеииой зоны. Если струей хладагента (аэрозоль) обрабатывают только референтную зону, на боль в которой жалуется пациент, вполне вероятно, что кожа над миофасциальной триггерной точкой, порождающей боль, не подверглась воздействию охлаждающего вещества. Если миофасциальные триггерные точки, расположенные в разных мышцах, отражают боль в одну и ту же область, то охлаждение и растягивание лишь некоторых (но не всех) этих мышц обеспечит только частичное освобождение от боли.
Состояние напряжения больного. Чтобы выполнить пассивное растягивание сократившихся тканей и мышц, больной обязательно должен находиться в состоянии полного расслабления, добиваясь расслабления и тех мышц, которые будут подвергнуты лечению. Нередко напряжение в постуральных мышцах бывает очень мощным, а больной должен находиться в состоянии комфортного полного расслабления; лишь тогда он сможет добиться расслабления тех мышц, которые будут подвергаться лечению.
Неудовлетворительная техника охлаждения. Распыление хладагента из баллончика становится менее эффективным, если струя проходит над зоной болезненности либо очень быстро, либо баллончик находится слишком близко к поверхности кожи. С другой стороны, ни в коем случае нельзя проводить охлаждение очень часто или слишком медленно, поскольку в подобном случае могут переохладиться подлежащие мышцы. Струю хладагента нужно направлять по ходу мышечных волокон, находящихся в состоянии максимального напряжения, соответственно дерматому, что и обусловливает их охлаждение.
Неполные, незавершенные охлаждение и растягивание. Дополнительные циклы охлаждения и растягивания мышц с повторным разогревом после каждого цикла необходимо проводить до тех пор, пока после каждого цикла объем подвижности увеличивается или пока не будет достигнут полный объем.
Неадекватный способ растягивания. Миофасциальные триггерные точки будут персистировать, если пассивное растягивание мышцы осуществляется мощными и резкими движениями. Сильное растягивание перед охлаждением может вызвать болезненный спазм мышцы и затруднить релаксацию.
Неполное растягивание. Остаточная напряженность существует тогда, когда мышцу растягивают меньше, чем на весь ее объем подвижности. Часто соседние мышцы также нуждаются в освобождении, без которого невозможно достижение полного объема подвижности обрабатываемой мышцы. Если растягивание ограничивается структурными препятствиями, например старым переломом, остеоартритом или идиопатическим сколиозом [164], может понадобиться техника мануального рипиза.
Неудовлетворительное последующее лечение. Мышечная болезненность будет намного сильнее, если кожу сразу после охлаждения не разогрели. Рецидив заболевания более вероятен, если больному не удастся посредством активных движений добиться максимального увеличения объема подвижности мышцы.
Хроническое состояние. Боль возобновляется тогда, когда не устранены усугубляющие или длительно существующие вредные факторы, обусловливающие реактивацию миофасциальных триггерных точек. Однако один временной фактор не является превентивным средством, используемым в качестве специфического метода терапии миофасциальных болезненных синдромов.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Разработано три различных подхода к инактивации активных фокусов центральной миофасциальной триггерной точки с помощью иглы. Как правило, мы выполняем обкалывание ее местными обезболивающими препаратами без добавления стероидов и адреналина. Простое прокалывание иглой без введения каких-либо обезболивающих препаратов также эффективно, но после обкалывания остается выраженная болезненность в месте, куда вводили иглу. Ограничиться обкалыванием ботулиниче- ским токсином А можно только при особых обстоятельствах. Эффективность лечения, будь то обкалывание (инъекция) с введением местных обезболивающих препаратов или «сухое» прокалывание, зависит от механического повреждения и инактивации активных фокусов в местонахождении миофасциальной триггерной точки. Инактивация триггерных точек обкалыванием ботулини- ческим токсином А определяется его особым фармакологическим воздействием на концевые двигательные пластинки.
Важно четко уяснить, что подразумевается под одним обкалыванием. Число обкалываний определяется числом триггерных точек, которые необходимо обработать, а не дозой и числом введений раствора препарата в зону одной ТТ. В зоне расположения одной миофасциальной триггерной точки может находиться множество активных локусов, которые необходимо инактивировать, причем все они должны быть инактивированы (обкалыванием или прокалыванием) через единственный прокол кожи концом иглы. При использовании не- миотоксичного местного обезболивающего средства (именно такие средства мы и рекомендуем) или выполнении сухого прокалывания триггерной точки, как правило, требуется многократное перемещение инъекционной иглы внутри каждой миофасциальной ТТ. Если применяют местное обезболивающее средство, его следует вводить в минимальных количествах (менее 1 мл) в каждую точку внутри ТТ. При этом следует руководствоваться появлением локальной судорожной реакции из всех активных локусов, которые находятся в данной обкалываемой миофасциальной триггерной точке. Это гарантирует успех лечения.
Некоторые клиницисты предпочитают вводить большие количества опасных миотоксичных веществ, подобных ботулиническому токсину А, или концентрированных местных анестетиков длительного действия в непосредственной близости оси зоны болезненности, надеясь при этом попасть и в триггерную точку. Когда же миотоксичные вещества вынужденно используются для обкалывания миофасциальных триггерных точек, то желательно вводить их в малых количествах и непосредственно в то место, где расположены сокращенные узлы. Введение минимального количества этих препаратов в то место, где инъекционная игла вызывала бы локальную судорожную реакцию в миофасциальной триггерной точке, оказывает меньшее повреждающее воздействие на всю мышцу и является более эффективным, чем введение большого количества препарата. Выявление спонтанной электрической активности активного локуса при помощи ЭМГ-мониторинга представляет собой чрезвычайно информативный маркер для определения места обкалывания миофасциальной триггерной точки.
Когда врач делает сообщение о проведении обкалывания триггерной точки, он обязан точно определить ту мышцу, которая была обколота, и указать, центральная ТТ или ТТ в месте прикрепления мышцы была обколота.
Почему нужно обкалывать?
Решение о том, мануальным способом (см. разд. 12 данной главы) или обкалыванием будут устранять миофасциальные триггерные точки, зависит от квалификации врача. Идеально, если бы оба указанных выше способа могли использоваться в одинаковом объеме и соответственно четко определенным показаниям. Мануальные методы являются неинвазивными; кроме того, пациент может обучиться их выполнению в домашних условиях. Эти методы могут использоваться, чтобы освободиться от многих миофасциальных триггерных точек, расположенных в одной мышце, или от группы миофасциальных триггерных точек в нескольких мышцах, которые обеспечивают одну и ту же функцию. Вместе с тем мануальные способы лечения необходимо комбинировать с другими методами лечения, а результат не может быть полностью очевидным в течение 1—2 дней, как это бывает при обкалывании миофасциальных триггерных точек, хотя для овладения как искусством мануального воздействия, так и выполнения обкалывания необходимо затратить много времени и сил.
Мануальные методы лечения показаны тогда, когда миофасциальные триггерные точки возникают остро; когда цель врача состоит в том, чтобы обучить больного эффективным способам избавления от боли и нарушения функции скелетно-мышечной системы; когда пациент боится уколов; когда центральные миофасциальные триггерные точки внутри мышечного брюшка не доступны для обкалывания (поясничная и подвздошная мышцы).
Одно правильно выполненное обкалывание миофасциальной триггерной точки может немедленно полностью инактивировать ее, что крайне желательно как для врача, так и для пациента. Обнаружение и последующее обкалывание ключевых миофасциальных триггерных точек могут привести к замечательным клиническим результатам. Успех лечения зависит от четко постав-, ленной клинической цели, а также от точности определения местоположения миофасциальных триггерных точек и от искусства врача.
Обкалывание показано тогда, когда триггерные точки не отвечают на мануальное воздействие; если пациент не может получить квалифицированное лечение с применением методов мануальной терапии; когда число активных миофасциальных триггерных точек относительно малое, а время, отпущенное на лечение, ограничено; когда у больного имеются гиперурикемия и симптомы подагры. Обкалывание может быть полезным тогда, когда мышца по тем или иным причинам не может быть растянута или тогда, когда растягивание должно ограничиваться из-за чрезмерной подвижности.
Больные, страдающие фибромиалгией и миофасциальными триггерными точками, более чувствительны к болезненным способам лечения (которые у таких больных могут привести к обратным результатам), чем больные с миофасциальными триггерными точками, но без фибромиалгии. Больные, обладающие обоими состояниями, отвечали на обкалывание миофасцильной триггерной точки, но не так успешно, как пациенты, имеющие только миофасциальные триггерные точки [72].
Ошибочно судить об эффективности лечения миофасциальных триггерных точек с применением мануальных методов или обкалывания, если практикующий врач не в состоянии хорошо ориентироваться в AND-способах, используемых при повторных курсах лечения мышечных заболеваний. Даже имеющие достаточный опыт в лечении миофасциальных триггерных точек врачи могут испытывать трудности при выявлении их. Очень часто, когда больные предоставляют анамнестические данные о том, как долго и безуспешно они лечились по поводу миофасциальных триггерных точек, после тщательного опроса становится ясно, что лечение назначалось без адекватного обследования на миофасциальные триггерные точки или проводилось таким образом, что рассчитывать на успех было нельзя.
Что следует обкалывать?
«Сухое» прокалывание миофасциальной триггерной точки также эффективно избавляет от симптомов, обусловленных ТТ, как и обкалывание местным обезболивающим препаратом, если игла вызывает локальную судорожную реакцию [67], которая возникает тогда, когда конец иглы неожиданно натыкается на активный локус миофасциальной триггерной точки. И наоборот, если такая реакция не появилась, «сухое» прокалывание и обкалывание нетоксичным местным обезболивающим препаратом в равной степени являются неэффективными [67]. Болезненность после проведения процедуры появляется чаше, более сильная и продолжается более длительное время после «сухого» прокалывания миофасциальной триггерной точки [67].
При проведении обкалывания используют такие препараты, как новокаин, лидокаин, местные анестетики длительного действия, изотонический раствор поваренной соли, адреналин, кортикостероиды, ботулинический токсин А. Виды «сухого» прокалывания будут рассматриваться в отдельности.
Сравнение «сухого» прокалывания с обкалыванием миофасциальных триггерных точек. Сравнительное изучение [67,
82] эффективности «сухого» прокалывания и обкалывания миофасциальных триггерных точек показало, что «сухое» прокалывание столь же эффективно и быстро инактивирует миофасциальные триггерные точки, как и введение местных обезболивающих препаратов, например новокаина или лидокаина. Hong [57] изучил реакцию миофасциальных триггерных точек, расположенных в трапециевидной мышце, на обкалывание 0,5 % раствором лидокаина и на «сухое» прокалывание и получил практически одинаковые результаты: улучшение наступало сразу либо в течение 2 нед. Однако в интервале 2—8 ч после проведения процедуры местную болезненность испытывали 42 % больных, подвергшихся обкалыванию с раствором лидокаина, и 100 % больных, перенесших «сухое» прокалывание. Степень интенсивности болезненности, ощущаемой после «сухого» прокалывания миофасциальных триггерных точек, была значительно выше, а продолжительность ее была намного дольше, чем после обкалывания раствором лидокаина.
Эти результаты свидетельствуют о том, что главный лечебный фактор в обоих случаях — это механический разрыв кончиком инъекционной иглы. Данное утверждение согласуется с представлением о том, что разрывание сократившихся узлов в месте миофасциальной триггерной точки прерывает порочный круг энергетического кризиса и сенсибилизации близлежащих нервов.
Обкалывание миофасциальной триггерной точки раствором новокаина. Д-р Travell рекомендовала 0,5 % раствор новокаина в физиологическом растворе поваренной соли, поскольку более высокая концентрация не обеспечивала дополнительного возрастания обезболивающего эффекта [167]. Не отмечено какого-либо вреда при использовании 1 % раствора новокаина, но и никаких преимуществ также не выявлено. Побочная нервная блокада длится дольше, а чем выше концентрация препарата, тем более высокой будет общая интоксикация как для обкалываемой мышцы, так и для организма в целом. Максимальное количество новокаина, которое необходимо ввести единовременно в организм больного, составляет 1 г [176], т. е. не более 100 мл 1 % раствора. Поскольку доза препарата на одну инъекцию составляет несколько десятых миллилитра на одну миофасциальную триггерную точку, то за один сеанс лечения вводится, как правило, не более 20 мл раствора местного анестетика.
При введении 0,5 % раствора новокаина может произойти случайное введение 2 мл раствора в артерию или вену, однако это не приводит к какой-либо проблеме, если используют адекватный гемостаз. Обкалывание высококонцентрированными обезболивающими препаратами вблизи нервов вызывает сла- бовыраженную потерю болевой чувствительности на время не более 20 мин, которую пациент, если он заранее был предупрежден о том, что может произойти во время проведения обкалывания, переносит хорошо. Подобное утверждение не распространяется на ситуации, когда раствор для обкалывания содержит адреналин, который никогда не рекомендуют применять для обкалывания миофасциальных триггерных точек.
Новокаин является наименее миоток- сичным препаратом среди местноанестезирующих лекарственных веществ и чаще всего используется в практике. Болезненное ощущение, которое возникает после блокады нервов, может появиться снова спустя 19 мин после введения 1 % раствора новокаина и через 40 мин после введения 1 % раствора лидокаина [36]. Новокаин обладает наименьшей системной (общей) токсичностью и в повседневной практике широко используется в качестве местного обезболивающего препарата [29].
Новокаин представляет собой гидрохлорид |3-диэтиламиноэтилового эфира ларааминобензойной кислоты. Препарат быстро гидролизуется в сыворотке крови благодаря воздействию новокаиновой эстеразы, превращаясь в ларааминобен- зойную кислоту и диэтиламиноэтанол [56]. Диэтиламиноэтанол является анти- аритмическим агентом, но более слабым, чем новокаин; кроме того, он относится к эффективным противосудо- рожным препаратам, поскольку судорожные припадки служат одним из проявлений токсических эффектов всей молекулы новокаина [56]. Другим продуктом гидролиза новокаина является па- рааминобензойная кислота, которую иногда рассматривают как член комплекса витаминов группы В, необходимого для синтеза фолиевой кислоты особыми бактериями, которые могут вырабатывать этот витамин [56]. Калиевая соль ларааминобензойной кислоты продается под названием Potaba в качестве антифиброзного агента.
Многие местноанестезирующие средства, включая новокаин, блокируют проводимость по нерву путем замещения кальция на уровне места его свертывания в мембране [36]. Деполяризация нервной мембраны является главным условием распространения потенциалов действия и зависит от потока ионов натрия через натриевые канальцы с внутренней стороны мембраны наружу. В норме перемещение ионов кальция из места его связывания способствует облегчению потока ионов натрия через мембрану по этим каналам. Блокада этого сайта связывания ионов кальция препятствует потоку ионов натрия, который предотвращает деполяризацию и распространение потенциалов действия [29, 56].
Местноанестезирующие препараты, основанные на этом механизме, избирательно воздействуют на маленькие, обычно немиелинизированные волокна, а не на большие миелинизированные нервные волокна и, следовательно, блокируют болевые рефлекторные рецепторы в большей степени по сравнению с произвольным двигательным контролем [56]. В отличие от большинства местных обезболивающих веществ новокаин медленно всасывается со слизистых оболочек [29].
Бактериостатический препарат бисульфит натрия, добавляемый в раствор новокаина, может оказывать раздражающее действие и способствовать появлению боли после обкалывания. Этот эффект можно уменьшить, если разбавить 2 % раствора новокаина до концентрации 0,5 % физиологическим раствором, который меньше раздражает мышцы, чем бисульфит натрия, и к тому же обладает местными обезболивающими свойствами [56, 193].
Обкалывание раствором лидокаина. 1 % раствор лидокаина с успехом используется вместо новокаина при обкалывании миофасциальных триггерных точек. Однако с точки зрения уменьшения болезненности после обкалывания эффективность этих двух местноанестезирующих веществ экспериментально еще не изучалась.
Лидокаин является не только более длительно действующей формой новокаина. У этих местноанестезирующих агентов разные межуточные цепи и разные ароматические остатки [56]. В отличие от местных обезболивающих веществ группы амидов лидокаин является аминоациламидом. Лидокаин более эффективен в нейтральном растворе; новокаин обладает мощным потенциальным обезболивающим эффектом в щелочном растворе [36, 139). Новокаин гидролизуется в кровеносном русле; лидокаин выводится из тканей благодаря его растворимости в жирах и первично метаболи- зируется в печени [29].
Обкалывание миофасциальных триггерных точек изотоническим солевым раствором. Sola и Kuitert [154] лечили группу из 100 больных, страдавших миофасциальными триггерными точками, путем обкалывания ТТ изотоническим солевым раствором (который к тому же содержал бактериостатический агент) вместе с многократными прокалываниями триггерных точек кончиком инъекционной иглы. Результаты лечения были аналогичны таковым, полученным при обкалывании миофасциальных
триггерных точек местными обезболивающими препаратами. Frost и соавт. [50] провели проконтролированное
сравнение двойным слепым методом изотонического солевого раствора и длительно действующего обезболивающего препарата, мепивакаина. Они осуществили обкалывание болезненных областей мышцы, в которой были выявлены локальные изменения консистенции и которые могли бы вызывать боль у пациентов (ТТ). Применив критерии миофасциальной триггерной точки для определения места введения иглы, он обнаружил, что физиологический солевой раствор обеспечивал равное или лучшее избавление от боли по сравнению с обкалыванием 0,5 % раствором мепивакаина (в таком же объеме), который, кроме того, токсичен для мышцы. Большинство бактериостатических растворов, используемых для инъекиий, содержит по крайней мере 0,5 % бензилалко- голя в качестве бактериостатического агента, который сам обладает местными обезболивающими свойствами [56, 193].
Обкалывание кортикостероидными нренаратамн. Кортикостероидные препараты являются мощными противовоспалительными медикаментозными препаратами и потому подходят для применения при состояниях, характеризующихся воспалительной реакцией. Патофизиология центральной триггерной точки в зоне мышечной концевой пластинки включает вторичное нарушение чувствительности болевых рефлекторных рецепторов в ответ на местный энергетический кризис. В настоящее время клинический опыт свидетельствует, что нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты неэффективны в снижении нейрогенной чувствительности центральных миофасциальных триггерных точек. Дополнительное введение стероидных препаратов в данном случае, очевидно, не привносит каких-либо преимуществ. С другой стороны, чувствительность нервов в местах напряжения тканей, вызываемого присутствием болевых миофасциальных триггерных точек, является результатом хронических механических стрессов, ведущих к проявлению различных аспектов воспалительной реакции, отвечающих на лечение стероидами. Общая практика избавления от боли, обусловленной энтезопатией, с помощью обкалывания кортикостероидными препаратами подтверждает это наблюдение.
Успех лечения по поводу миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышц, в первую очередь зависит от устранения центральных триггерных точек. Однако быстрое уменьшение болезненности и раздражимости (проявления энтезопа- тии) в местах прикрепления мышц, где расположена та или иная миофасциальная триггерная точка, позволяет улучшить самочувствие больного и, по-ви- димому, способствует снижению раздражимости центральных миофасциальных точек.
Несмотря на то что контролируемых исследований эффективности стероидной терапии, предназначенной для устранения миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышц, не проводилось, сообщение Day и соавт. [42] о лечении теннисного локтя позволяет надеяться, что стероидная терапия является эффективной в такой ситуации. Результаты этого исследования суммированы и представлены в главе 36, разделе 13.
Использовать длительно действующие стероиды (депозит) для обкалывания миофасциальных триггерных точек не рекомендуется. Этот вид медицинских препаратов может благодаря своим свойствам оказать разрушающее воздействие на мышечные волокна [132]. Они увеличивают опасность разрыва мышц и соединительной ткани. Стероиды продолжительного действия оказывают раздражающий эффект на нервы, вызывая различного рода осложнения [58]. Повторное использование депозитных стероидов увеличивает опасность проявления системного синдрома Кушинга.
Повторные введения кортикостероидных препаратов перед использованием ультразвука могут привести к атрофии кожи и подкожной жировой клетчатки, что становится поводом для восстановительной хирургической операции [88].
Мнотоксичность. Новокаин и лидока- ин являются наименее миотоксичными местноанестезирующими средствами, широко использующимися при выполнении местного обезболивания, причем лидокаин более токсичен, чем новокаин. Токсический эффект местных обезболивающих препаратов, особенно длительно действующих, строго зависит от концентрации препарата, вводимого в ткани. При этом снова следует подчеркнуть, что растворы более высокой концентрации, чем 0,5 % раствор, вряд ли намного более эффективны при обкалывании миофасциальных триггерных точек. Растворы, концентрация которых превышает 1 %, более токсичны для мышц. Местноанестезирующие препараты длительного действия токсичнее, чем средства короткого действия. Адреналин значительно повышает миоток- сичность местных анестетиков, никак не влияя на их эффективность при обкалывании миофасциальных триггерных точек.
Внутримышечное введение I % или 2 % раствора новокаина и I % раствора лидокаина крысам приводило к умеренной инфильтрации нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами в течение последующих после инъекций 24—72 ч [132]. Поврежденных мышечных волокон не было, а если и были, то повреждение произошло случайно; такие мышечные волокна были подвергнуты фагоцитозу. Спустя 7 дней и более никаких изменений замечено не было, за исключением нескольких оставшихся лейкоцитов. Периневральная инъекция местных обезболивающих препаратов не вызывала гистологических изменений нервов, которые подвергались анестезии, за исключением временной воспалительной реакции, которая возникла в течение 24—72 ч и почти полностью прекратилась в последующие 2 нед. Повторные внутримышечные инъекции изотонического солевого раствора вызывали сходную реакцию [132]. Однократные внутримышечные инъекции 2 % раствора новокаина или изотонического солевого раствора не вызывали некроза мышц [25]. Эти факты свидетельствуют о том, что реакция на инъекции местных обезболивающих препаратов была не чем иным, как временной реакцией на попадание в организм чужеродных тел.
Внутримышечные инъекции местных обезболивающих препаратов продолжительного действия, подобно 0,5 % раствору дибукаина и 1 % раствору тетракаина, в интервале 24—48 ч вызывали умеренную инфильтрацию мышц лимфоцитами и макрофагами и иногда коагуляционный (довольно выраженный) некроз центрально расположенной мышечной массы. Кроме того, в соседних мышцах наблюдали усиление инфильтрации эозинофилами с вакуолизацией, потерю поперечной ис- пещренности и некоторый фагоцитоз мышечных волокон (минимально выраженный некроз). Регенерация мышцы завершалась к 7-му дню.
Внутримышечные инъекции 2 % раствора лидокаина [13, 16, 25], кокаина [16], бупивакаина [13, 16] и мепивакаина [16] вызывали некроз мышц и главным образом белых мышечных волокон [16]. Бупи- вакаин (0,5 % раствор) разрушал главным образом красные волокна мышц [16].
Спустя 4 дня после инъекции 1,5 и 2 % растворов лидокаина кроликам и мышам [24] атрофию мышц можно было выявить с трудом из-за выраженного воспалительного процесса и дегенеративных изменений, наблюдаемых во многих мышечных волокнах, с богатой клеточной пролиферацией эндомизия. К 16-му дню после
инъекции реакция стихала и оставались центрально расположенные ядра мышечных волокон и маленькие округлые в поперечнике волокна с выраженной атрофией, но без признаков фиброза |24]. Последующее научное исследование показало, что повреждение в прилегающих тканях и сосудах было либо минимальным, либо вовсе отсутствовало, так что регенерация происходила очень быстро [13].
После введения 2 % раствора новокаина [16, 24] или 0,5 % раствора лидокаина [13, 16], кокаина [16], мепивакаина [13, 16] или прилокаина [13] повреждений мышечных волокон не отмечали в отличие от введения более концентрированных растворов. Через 48 ч после внутримышечного введения 3 % раствора мепивакаина отмечался экстенсивный некроз мышцы, причиной которого служило повышение внутриклеточной концентрации свободного кальция.
Добавление адреналина в концентрации 1:100 000 или больше усиливало повреждение мышцы, вызываемое местноанестезирующими препаратами [14]. Некроз мышцы, вызванный подкожным введением 2 % раствора лидокаина с адреналином I : 50 000, завершился полной регенерацией в течение 16 последующих дней [14], однако после пяти последующих инъекций регенерация замедлялась, а в этой области формировались микрорубцы [15].
Через 24 ч после внутримышечной инъекции 0,5 мл 2 % раствора лидокаина с адреналином 1:100 000 в глубину икроножных мыши у крыс наступил тотальный некроз ткани [191]. Спустя 18 ч после введения этого же препарата в грудино-ключично-сосцевидную мышцу человека область некроза, который распространялся в плоскости фасциальных образований, была более обширной, но повреждение было менее интенсивным, чем в более мелких мышцах у крыс. Сывороточные уровни мышечных ферментов увеличились в обеих группах и были характерными для деструкции мышц [191].
Обкалывание ботулнническим токсином А. Ботулинический токсин А (БТА) необратимо блокирует пресинаптиче- ские холинергические нервные окончания, включая окончания двигательных нервов, обеспечивающих концевые пластинки скелетных мышечных волокон. Интернализованный БТА предотвращает экзоцитоз нейротрансмиттера ацетил- холина, который блокирует нейрогенные сокращения некоторых мышечных волокон, опосредованные концевыми пластинками с нарушенной функцией. Скелетные мышцы, которые подверглись такой химической денервации, оставались парализованными до тех пор, пока двигательный нерв не отрастит новые аксоны и не сформируется новый синаптический контакт, чтобы воссоздать функциональное нейромышечное соединение для каждого из пораженных мышечных волокон.
Активность ботулинического токсина А выражается в мышиных единицах. Одна единица представляет собой среднюю летальную дозу (LD50 для женской особи мыши Swiss-Webster массой 18— 20 г [50]) и составляет около 0,4 нг БТА [30]. Между введением токсина и появлением клинического эффекта проходит 24—72 ч, хотя больные могут почувствовать его действие немедленно. Разрастание аксонов и реиннервация мышечных волокон несколько ограничивают клинический эффект действия БТА обычно в течение 2—6 мес после его введения в миофасциальную триггерную точку [23].
Ботулинический токсин А становится широко известным как эффективное средство для лечения спастичности, вызываемой повреждениями верхних мотонейронов, например, при повреждениях спинного мозга, поскольку он подавляет двигательную активность пораженных концевых двигательных пластинок. Его широкое использование для лечения спастичности в настоящее время хорошо изучено [23].
Поскольку первичными нарушениями функции двигательных концевых пластинок, ассоциированными с феноменом миофасциальной триггерной точки, являются, по-видимому, экстенсивное высвобождение ацетилхолина, введение внутрь миофасциальной триггерной точки какой-либо субстанции, подобной ботулиническому токсину А, блокирующей только высвобождение ацетилхолина, можно рассматривать как особый вид инактивации миофасциальной триггерной точки. По сообщению некоторых авторов [2, 30, 192], использование БТА при лечении миофасциальных триггерных точек представляется довольно эффективным.
В одном рандомизированном, плацебо-
контролируемом исследовании, проведен
ном двойным слепым методом [30], на шести субъектах сравнивали результативность обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в шейных параспинапьных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса. Четверо больных отметили уменьшение на 30 % выраженности симптомов, вызываемых миофасциальными триггерными точками, после инъекции БТА, но не физиологического солевого раствора. Результат оценивали по визуальной аналоговой шкале, словесным описаниям интенсивности боли и неудовлетворительной пальпируемой плотности мышцы и порогам болевой чувствительности в ответ на надавливание на миофасциальную триггерную точку. Значительного ослабления симптомов не наблюдалось в течение 30 мин после инъекции препарата, однако она была замечена спустя 1, 2, 3, 4 и 8 нед. Это согласуется с наблюдаемой задержкой на 1—3 дня в появлении клинических эффектов. Один пациент не прореагировал ни на один препарат (БТА и физиологический раствор), у другого наблюдался одинаковый результат при введении обоих веществ. В данном исследовании были использованы ценные критерии диагностики миофасциальных триггерных точек, но не было представлено никаких доказательств того, что инъекции действительно были сделаны именно в миофасциальные триггерные точки. Так как «сухое» прокалывание и обкалывание миофасциальных триггерных точек физиологическим солевым раствором также оказались эффективными способами лечения, если выполнялись правильно, плацебо- контроль также мог обладать определенным терапевтическим эффектом. Это исследование [30] укрепляет нашу надежду на то, что ботулинический токсин А может стать мошным лечебным средством, используемым для обкалывания миофасциальных триггерных точек.
Особенно важно при использовании ботулинического токсина А вводить его в минимальных количествах и строго в триггерную точку, поскольку БТА разрушает как концевые пластинки с нарушенной функцией, так и нормальные концевые пластинки. Ottoviani и Childers [130] подчеркивали, что БТА следует вводить только в зону расположения концевых пластинок и рекомендовали вводить его в места, откуда, по данным систематических специальных исследований, исходят потенциалы концевых пластинок. Так как такие спои- тайные потенциалы, исходящие из концевых пластинок, в значительной степени коррелируют с миофасциальными триггерными точками [151], это является идеальным путем, позволяющим определить, где следует вводить ботулини- ческий токсин А для получения максимальной эффективности при устранении миофасциальной триггерной точки с минимальным риском повредить здоровые концевые пластинки.
Вопрос о том, являются ли вновь сформированные после денервации БТА концевые пластинки более или менее чувствительными к развитию нарушения функции на почве существования миофасциальной триггерной точки, чем те концевые пластинки, которые они заместили, до сих пор остается открытым.
«Сухое» нрокалыванне. Обкалывание является эффективным, когда при его выполнении используют технику прокалывания миофасциальной триггерной точки [67, 82, 98, 167). Однако Kraus [93] утверждал, что, несмотря на то, что «сухое» прокалывание эффективно устраняет триггерные точки, болезненность после его выполнения появляется сразу. Обращая особое внимание на этот факт, Borges [17] установил, что местные обезболивающие препараты снимают болезненность в месте прокалывания (обкалывания) миофасциальной триггерной точки, сравнивая с использованием для этих целей инъекции физиологического солевого раствора и «сухого» прокалывания. Hong [67] отметил, что введение лидокаина в триггерную точку снимало постинъекционную болезненность.
Lewit [98] сообщил о том, что точно определенное место «сухого» вкола иглы гарантирует положительный эффект. Он предпочитал «сухое» прокалывание миофасциальной триггерной точки применению местных анестетиков потому, что оно позволяет точно определять все области расположения миофасциальных триггерных точек с полной гарантией их от болезненной реакции.
Многие врачи, практикующие в области акупунктуры, использовали некоторые критерии для характеристики миофасциальных триггерных точек, чтобы точно определить месторасположение акупунктурных точек, и с успехом выполняли прокалывание миофасциальных триггерных точек, называя это акупунктурной терапией (см. гл. 2, разд. Б).
Как следует выполнять обкалывание?
До введения нренарата. Еще до введения препарата в миофасциальную триггерную точку или выполнения ее прокалывания врач должен определить положение, в котором будет находиться пациент во время проведения процедуры, осведомиться об употреблении им витамина С и аспирина из-за еюзможности возникновения кровотечения, выбрать соответствующую инъекционную иглу и способ подготовки места прокола, наименее болезненное прокалывание кожи и ценность преинъекционных блокад.
Положение больного. При проведении сеансов обкалывания больной должен находиться в удобном для него положении, что поможет избежать психогенных обмороков и падения на пол. Когда больной сидит в кресле (или, что наиболее опасно, когда он стоит), обкалывание может быть чрезмерно рискованным, особенно у чувствительных лиц [155, 159]. Если больной лежит в наиболее комфортном для него положении, он полностью расслаблен, что в значительной степени облегчает поиски миофасциальных триггерных точек, поскольку напряженные пучки мышечных волокон, содержащие миофасциальные ТТ, выделятся на фоне расслабленных мышечных волокон.
Обмороки возможны у больных, склонных к беспокойству и тревоге. Ті- zes [159] наблюдал коллапс, принятый за кратковременную остановку сердца, у одного больного, находившегося во время венопункции и забора крови в положении лежа. Однако кардиолог объяснил подобный случай, произошедший во время проведения ЭКГ, как ответ на резко выраженную синусовую брадикар- дию [155].
Витамин С и аспирин. Повышенная ломкость капилляров свидетельствует о низком содержании витамина С в сыворотке крови, что может привести к значительным кровотечениям или кровоизлияниям в мышцы, которые подвергались обкалыванию при инактивации миофасциальных триггерных точек. Капиллярное кровотечение обусловливает более длительную и выраженную по- стинъекиионную болезненность и приводит к обширным экхимозам. Нередко встречающейся причиной усиления кровотечения вследствие дефицита витамина С является курение табака. При значительной нехватке в организме человека витамина С показано лечение повышенными его дозами в течение недели. Перед обкалыванием миофасциальных триггерных точек рекомендуется назначать витамин С в дозе 500 мг 3 раза в день в течение трех дней. В разделе 12 данной главы было показано значение витамина С для курильщиков табака.
В случае ежедневного приема аспирина риск развития кровотечения возрастает. Поэтому в течение трех дней до выполнения обкалывания или прокалывания миофасциальных триггерных точек принимать аспирин не рекомендуется.
Выбор иглы. При использовании всех рекомендуемых способов обкалывания, на которых мы останавливались, длина инъекционной иглы обязательно должна быть достаточной, чтобы достичь сокращенного узла, расположенного в миофасциальной триггерной точке, и разрушить его. Выбор диаметра иглы представляет собой определенную проблему для неискушенных практикующих врачей и операторов, поскольку для правильного решения необходимы опыт и искусство выполнения процедуры обкалывания или прокалывания миофасциальных ТТ, особенно если она производится в области грудной клетки, где возможным осложнением может быть пневмоторакс. В подобных случаях от врача требуются отточенная техника и максимальный контроль за состоянием больного как при выполнении процедуры, так и после ее завершения.
В табл. 3.5 приведены величины диаметра кончика иглы в миллиметрах (метрическая система) и величина канюли иглы (английская система). Если игла 22-го размера и большого диаметра, риск, что она согнется в тканях, минимален. Кроме того, обеспечиваются более точное чувство текстуры тканей, которые пенетрируют кончиком иглы, и большая тактильная обратная связь при проколе иглой плотных тканей. С дру
Таблица 3.5. Известные размеры инъекционных игл (метрическая система и английская система) | |
Метрическая, мм | Английская, размер |
0,30 | 30 |
0,33 | 29 |
0,36 | 28 |
0,40 | 27 |
0,45 | 26 |
0,50 | 25 |
0,55 | 24 |
0,60 | 23 |
0,70 | 22 |
0,80 | 21 |
0,90 | 20 |
1,1 | 19 |
1,2 | 18 |
1,3 | 17 |
1.6 | 16 |
1,8 | 15 |
2,1 | 14 |
2,4 | 13 |
2,7 | 12 |
3,0 | 11 |
3,4 | 10 |
гой стороны, наиболее тонкие иглы 27- го размера (размер акупунктурной иглы) вызывают меньшее повреждение тканей при каждом проколе и являются более подходящими для быстрого вставления и медленного извлечения из тканей [68].
Наиболее удобна и чаще всего используется в повседневной практике при прокалывании поверхностно лежащих мышц игла 22-го размера (калибра), 3,8 см (1,5 дюйма). У больных с повышенной болевой чувствительностью игла 25-го калибра, 3,8 см (1,5 дюйма) может вызывать меньший дискомфорт, но не будет обеспечивать четкое «чувство» структур, прокалываемых этой иглой; кроме того, наиболее велик риск ее искривления при контакте с тугими сокращенными узлами. Если главную проблему представляют ломкость капилляров и последующее кровотечение, а обширный экхимоз крайне нежелателен, целесообразно использовать тонкую иглу 25-го калибра. Легче всего деформируется игла 27-го калибра, 3,8 см (1,5 дюйма); кончик такой иглы скорее согнется, наткнувшись на сокращенный узел, при этом обратная связь будет минимальной, что затруднит тщательное проведение маневра обкалывания миофасциальных ТТ.
При обработке толстых подкожно лежащих мышц, например большой ягодичной мышцы или параспинальных мышц у нетучных пациентов, необходима игла 21-го калибра, 5 см (2 дюйма). Инъекционная игла для обкалывания миофасциальной триггерной точки должна быть достаточно длинной, чтобы процедуру можно было проводить иглой, не надевая ее на шприц.
Игла 21-го калибра, 6,4 см (2,5 дюйма) имеет длину, позволяющую достичь миофасциальных триггерных точек, расположенных в наиболее глубоко заложенных мышцах, например в большой ягодичной мышце и квадратной мышце поясницы, и может быть использована в качестве подкожной (гиподермальной) иглы. Однако для инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в таких глубоких мышцах у тучных пациентов, может потребоваться инъекционная игла длиной 8,9 см (3,5 дюйма). Наибольшая длина у спинальной иглы (но не у подкожной) 22-го калибра. Спинальная игла не столь эффективна для обкалывания миофасциальных триггерных точек, как подкожная. Во-первых, она чрезмерно изгибаема; во-вторых, ее кончик имеет форму бриллианта, поэтому, проходя по тканям, игла скорее отталкивает триггерные точки в сторону, нежели прокалывает их. Наиболее удобной для выполнения обсуждаемых процедур могла бы стать подкожная (гиподермальная) игла длиной 8,9 см (3,5 дюйма), пригодная для стерилизации. Способ вкалывания иглы путем надавливания на кожу, который будет рассмотрен ниже, может решить эту проблему с помощью иглы 6,4 см (2,5 дюйма). Если вдавливание кожи не обеспечивает адекватную безопасную пенетраиию, а стерилизация гиподерми- ческих игл невозможна, тогда может потребоваться альтернативный мануальный метод лечения (см. разд. 12).
Подготовка кожи. Процедуру необходимо выполнять с соблюдением правил асептики и антисептики, проведя тщательную подготовку кожи имеющимися в распоряжении антисептическими средствами, не осуществляя проколов в области, подозрительной на местную инфекцию, пользуясь стерилизованными шприцами и иглами.
Безболезненное проникновение через кожу. Некоторые пациенты очень боятся уколов и не переносят боли, возникающей при прокалывании кожных покровов. Что касается детей, то подавляющее их большинство пугаются одного только вида инъекционной иглы, что создает преграду для установления правильных взаимоотношений между ними и лечащим врачом [166, 169). Многие больные считают острую боль от укола кожи кончиком иглы более непереносимой, чем глубокую, ноющую боль, зачастую довольно сильную), возникающую в момент контакта иглы с миофасциальной триггерной точкой. Кожную боль можно ослабить, применив анестезию охлаждением (применение хладагента, см. ниже), однако страх у таких пациентов преодолеть невозможно.
В таких случаях больного следует успокоить и убедить в том, что пенетрация кончиком иглы поверхности кожи будет почти безболезненной. Подтверждением этого может служить распыление хладагента, например, над двуглавой мышцей плеча больного, введение иглы в его тело, но только после того, как больному будет разъяснен механизм действия охлаждающего агента. Использование в таких случаях хладагента крайне желательно, потому что это действительно эффективное средство, позволяющее больному преодолевать страх перед проведением обкалывания или прокалывания болезненных миофасциальных триггерных точек.
Чаще же в повседневной практике болезненность от укола кончиком иглы маскируют сильными отвлекающими стимулами, например, растянув, ущипнув кожу рядом с местом предполагаемого укола, похлопав по ней именно в тот момент, когда делаются прокол иглой и проведение ее в глубь тканей; это требует высокой степени координированности движений рук оператора и большого искусства. В этом отношении временной фактор является главным.
У взрослых лиц воздействие хладагентом вызывает анестезию охлаждением [92, 166, 186], которая эффективно блокирует проводимость по нерву при снижении температуры кожи до 10 “С (52 °F). После тщательно выполненной дезинфекции кожи спиртом нужно распылить хладагент примерно с расстояния 45 см (18 дюймов) в течение 5—6 с, а затем, после того как распыление прекращено, а кожа стала сухой на ощупь, быстро ввести иглу [166, 186).
Дети младшего возраста могут испугаться удара холодной струей аэрозоля, поэтому в подобных случаях следует пользоваться мягким хлопчатобумажным мячиком, смачивая его охлаждающей жидкостью. Влажный мячик нужно недолго (в течение 10 с) придерживать над поверхностью кожи ребенка, а потом удалить. Немедленно после высыхания кожи провести иглу можно практически безболезненно [186).
Три менее надежных, но более удобных способа, которые можно комбинировать друг с другом: (1) очень быстро ввести иглу через кожу резким движением кисти; (2) так сильно надавить на кожу, что напряжение в результате прокола иглой почти не будет ощущаться (это можно сделать, если сильно нажать двумя пальцами на кожу и ввести иглу между ними); (3) увеличить натяжение кожи, захватив складку кожи большим и остальными пальцами, и ввести иглу через туго натянутую складку. Два последних способа рекомендуются только для первого прокола свежими иглами, которые еще не вкалывали в кожу больного, поскольку велик риск случайно уколоть палец врача.
Когда кожа больного очищена тампоном, смоченным в спирте, она еше некоторое время остается влажной. Если вкалывать иглу через влажную от спирта кожу, может возникнуть ощущение ноющего покалывания, поскольку на игле некоторое количество спирта попадает в кожу. Этого можно избежать, если подождать, пока спирт на поверхности кожи полностью не высохнет, или смыть спирт струей охлаждающего аэрозоля (хладагент), поскольку последний стерилен и быстро испаряется с поверхности, обработанной спиртом. Охлаждающий аэрозоль испаряется быстрее, чем спирт. Какой именно технический прием введения иглы используется в дальнейшем, уже не столь важно. Гораздо важнее уверенность пациента в том, что врач заботится о нем и знает, как сделать процедуру менее болезненной.
Еше до введения иглы больного необходимо предупредить о том, что при контакте кончика иглы с миофасциальной триггерной точкой возможны вспышка отраженной боли и, вполне вероятно, судорожная реакция. Больного следует просить о том, чтобы он заметил то место, где появится боль, и затем подробно описал ее характер. Таким образом, врач берет на себя оценку отраженной боли, а пациент должен осознать взаимосвязь между испытываемой болью и миофасциальной триггерной точкой, расположенной в данной мышце. Это еше более убедит врача и больного в необходимости инактивации этой ТТ. Осознав это, пациент с воодушевлением воспринимает довольно болезненную процедуру обкалывания в качестве предвестника избавления от боли, мучавшей его в течение долгого времени.
Блокада до обкалывания триггерной точки. В настоящее время убедительно доказано, что даже кратковременное ощущение сильной боли может обусловить длительно существующие неврологические изменения в спинном мозге, усиливающие вызвавшую их боль. Пациентам, чрезмерно чувствительным к боли, или тем, кому боль, возникающая при контакте кончика иглы с миофасциальной триггерной точкой, кажется непереносимой, показана блокада нервных окончаний, выполняемая до проведения инактивации ТТ. Это новая процедура, и выполнять ее надо с особой осторожностью. Она подробно описана Fischer [46], предложившим два метода. Один подразумевает диффузную инфильтрацию местноанестезирующим препаратом области проксимальнеє точки, которая будет обкалываться, а другой подразумевает глубокую инфильтрацию местным анестетиком зоны расположения ТТ перед прокалыванием каждой отдельной точки. Важно и то, что для проведения инфильтрационной блокады используют 0,5 % раствор новокаина, который обладает наименее выраженной миотоксичностью, относительной безопасностью при случайном попадании в кровеносные сосуды и
обеспечивает более быстрое восстановление нормальной функции нервов.
Аккуратность техники исполнения. Несмотря на существование многих альтернативных способов обкалывания миофасциальных триггерных точек, в первом издании данного тома мы коснулись лишь одной. Она представляет собой базисный способ, используемый для устранения центральных миофасциальных триггерных точек в любой мышце, которую можно достать инъекционной иглой.
Рис. 3.15. Поперечное схематическое изображение выполнения поверхностной пальпации для выявления и удержания триггерной точки (темно-красное пятно), подлежащей обкалыванию.
а и б—использование альтернативного надавливания между кончиками двух пальцев, чтобы подтвердить месторасположение прощупываемого узла в триггерной точке; в— показано положение триггерной точки на середине расстояния между пальцами, чтобы предотвратить ее выскальзывание в одну сторону во время проведения обкалывания.
Обнаружение месторасположения миофасциальной триггерной точки. Обнаружение месторасположения миофасциальной триггерной точки основано главным образом на ощущении самого врача и информации, получаемой от больного, а также на визуальном наблюдении локальной судорожной реакции. Миофасциальная триггерная точка определяется при осторожной пальпации уплотненного пучка, проходящего в мышце, затем на уровне более плотного узла в этом тяже и, наконец, в месте сильной болезненности этого узла. Болезненный при надавливании участок в уплотненном узле (миофасциальная триггерная точка) — наиболее чувствительное место для выявления локальной судорожной реакции, вызываемой щипковой пальпацией или проникновением кончика иглы.
Три метода пальпации (поверхностная, пинцетная и глубокая) полностью описаны в разделе 9 данной главы «Руководства» под заголовком «Пальпируемый болезненный узел и уплотненный пучок мышечных волокон». Чем более точно определено месторасположение миофасциальной триггерной точки, тем более успешным будет ее обкалывание.
Если поверхностная пальпация проводится с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек, которые могут считаться подходящими для обкалывания, следует точно определить их расположение, например, путем «прокатывания» напряженного узла миофасциальной триггерной точки вперед и назад между пальцами (рис. 3.15, а,б). Триггерную точку можно зафиксировать, прижав на середине расстояния между кончиками пальцев врача (см. рис. 3.15, в). Это определяет плоскость, проходя-
щую через миофасциальную триггерную точку перпендикулярно поверхности кожи. Затем кончик иглы следует установить на середине расстояния между кончиками пальцев врача строго в этой плоскости и под некоторым углом ввести на необходимую глубину для того, чтобы достичь миофасциальной триггерной точки.
Если для обнаружения напряженного узла и его миофасциальной триггерной точки используется пинцетная пальпация, то степень натяжения, приходящегося на мышечные волокна, может определяться по тому расстоянию, на которое мышца «отрывается» от подлежащих тканей. Туго напряженный узел определяют свертыванием в трубочку последовательных участков ткани в пределах уплотненного пучка (см. рис. 3.8). Этот узел располагается в зоне концевой пластинки и ближе к центру мышечных волокон. Для выполнения процедуры обкалывания миофасциальную триггерную точку прочно захватывают и удерживают между большим и остальными пальцами кисти. Более подробное описание этого метода применительно к круглой малой мышце можно найти в главе 23, разделе 13.
При выполнении глубокой пальпации с целью обнаружения миофасциальной триггерной точки необходимо обратить особое внимание на положение пальцев кисти врача на поверхности кожи и точное направление максимально выраженной болезненности при надавливании. Затем иглу вкалывают точно в то место, где находился кончик пальца врача, и направляют строго в направлении максимальной болезненности.
При обкалывании центральных миофасциальных триггерных точек с применением любого из трех рассмотренных выше методов пальпации мышечные волокна уплотненного пучка подвергают достаточному растягиванию, чтобы полностью расслабить мышцу, но растягивание ни в коем случае не должно вызывать дополнительной боли. Такая степень натяжения необходима, чтобы удержать миофасциальную триггерную точку в этом положении. Если мышца находится в расслабленном состоянии, плотные сокращенные узлы, расположенные в миофасциальной триггерной точке, имеют тенденцию соскальзывать в одну сторону, подобно тугой вене, когда коней иглы неожиданно наталкивается на ее стенку.
Чтобы выполнить обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в поверхностных слоях мышцы, примыкающих к коже, кончик иглы нужно подвести очень точно к миофасциальной триггерной точке, пальцем определяя месторасположение болезненного узла, а затем, после введения иглы под кожу, надавливая напротив пальца через кожу, аккуратно локализовать миофасциальную триггерную точку. Наконец, кончик иглы продвигают внутрь миофасциальной триггерной точки с помощью «тактильного наблюдения», обеспеченного одновременной пальпацией иглы и миофасциальной триггерной точки.
Такая же техника выполнения применяется для обкалывания миофасциальных триггерных точек при использовании пинцетной пальпации. Местонахождение кончика иглы и миофасциальной триггерной точки можно определить с помощью пальпации, когда кончик иглы достигает кожи после пенетра- ции массы мышцы.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления, обнаруживают по точкам выраженной болезненности при надавливании и по некоторому уплотнению в области этих мышечных прикреплений. Конец мышечной сократительной ткани и структур, к которым мышца прикрепляется, обнаруживается с помощью пальпации, а мышечную ткань исследуют, чтобы определить, какой из уплотненных пучков направляется в область болезненности. Затем эту область обкалывают местноанестезирующим препаратом.
Для того чтобы выявить относительные преимущества «сухого» прокалывания миофасциальной триггерной точки или обкалывания зоны энтезопатии физиологическим солевым раствором, местноанестезирующими препаратами или кортикостероидами, необходимы дальнейшие контролируемые исследования. Оснований для обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышц, бо- тулиническим токсином А нет.
Рис. 3.16. Схематическое изображение (вид сверху) поверхностного обкалыввния области триггерной точки (темно-красные точки) в прощупываемом уплотненном пучке {расположенные близко друг к другу черные линии).
в— игла вводится на значительном расстоянии от пальцев, придавливающих триггерную точку, так, чтобы она не соскользнула кнаружи от кончика иглы. Пунктирная внешняя линия изображает дополнительное зондирование для выявления триггерных точек в непосредственной близости от обкалываемой. Врач надавливает пальцами вниз и кпереди, чтобы поддержать давление тканей для сохранения гемостаза; б—иглу вводят навстречу кончикам пальцев, которые оказывают одинаковое давление на подлежащие ткани. Благодаря дополнительному зондированию кончиком инъекционной иглы удается обнаружить близлежащие триггерные точки.
Гемостаз. При обкалывании миофасциальных триггерных точек врач работает одновременно обеими руками. Одной рукой он удерживает и направляет инъекционную иглу и контролирует ход поршня шприца, используемого для инъекций. Другой пальпирующей рукой постоянно поддерживает ткани, предохраняя их от возможного кровотечения, и фиксирует триггерную точку, чтобы облегчить прокалывание ее иглой. Этой же рукой врач должен почувствовать проявление локальной судорожной реакции во время воздействия иглой на напряженный узел или обкалываемую миофасциальную триггерную точку. Особое внимание при выполнении процедуры обкалывания должно уделяться гемостазу [193]. Местное кровотечение раздражающе действует на мышцы, вызывает сильную послеинъекпионную болезненность и может привести к обширному экхимозу. Экхимоза можно избежать; если же он произошел, только время (при содействии ультразвукового лечения, если не вводили стероиды) способно ликвидировать его.
Чтобы предотвратить кровотечение, в частности подкожное кровотечение, когда игла проникла в оперируемую область, пальцы пальпирующей кисти должны быть расставлены в стороны, поддерживая натяжение кожи (рис. 3.16, а). Кроме того, во время обкалывания пальцы должны оказывать давление вокруг кончика иглы, чтобы обеспечить гемостаз в более глубоких тканях. При изменениях угла наклона иглы изменяют и направленность такого надавливания пальцами на оперируемую область. Надавливание следует осуществлять во время выполнения всей процедуры. Когда иглу извлекают из тканей, один палец скользит по курсу следования извлекаемой иглы и сразу же придавливает то место, где находилась игла. Если значительное кровотечение все же возникло, это место нужно сильно прижать и приложить пакет со льдом, а больного предупредить о возможности появления кровоподтека.
(достать эту ТТ иным способом не представляется возможным). (Авторы выражают благодарность С. Z. Hong, М. D., предложившему эту методику.)
Триггерная точка
Рис. 3.17. Сильное надавливание пальцем около кончика иглы необходимо, чтобы вдавить кожу и подкожную жировую клетчатку и дать возможность кончику иглы достать до триггерной точки, расположенной в мышце
Прокалывание миофасциальной триггерной точки. Прежде всего вслепую обследовать зону диффузной болезненности, где нет пальпируемых уплотненных пучков мышечных волокон или мест прикрепления мышцы, нецелесообразно. Это, скорее всего, зона отраженной боли, а не место расположения миофасциальной триггерной точки. Введение
местноанестезирующего вещества в зону отраженной боли может обеспечить лишь временное снижение интенсивности боли, но не устранить причину ее возникновения.
Важность установления различия между центральными миофасциальными триггерными точками (расположенными в центральной части мышечного брюшка) и триггерными точками в местах прикрепления мышц во время выполнения обкалывания была показана и проиллюстрирована Fischer [40] (см. рис. 3.19).
Точность, требуемая для того, чтобы проколоть миофасциальную триггерную точку инъекционной иглой, достигается только через настойчивую практику. Отсюда возникает вопрос: «А как хорошо Вы сами себя чувствуете во время венопункции?». Иногда миофасциальная триггерная точка ощущается, словно тугая, напряженная вена, которая изгибается, скручивается и ускользает в стороны от кончика иглы, поэтому ее следует прочно удерживать пальцами пальпирующей руки. Если применяют поверхностную пальпацию, как это показано на рис. 3.15, в и рис. 3.16, а,б, иглу вставляют между пальцами так, чтобы пальцы захватывали место, где располагается искомая миофасциальная триггерная точка. Инъекционная игла прокалывает кожу на расстоянии 1—2 см от месторасположения миофасциальной триггерной точки; кончик иглы расположен приблизительно под углом 30° к поверхности кожи. Необходимо создать адекватное натяжение мышц, что позволит более свободно пенетрировать миофасциальную триггерную точку. Кончик иглы должен исследовать глубокие и поверхностные мышечные волокна. Шприц с обезболивающим веществом должен прочно удерживаться между пальцами кисти, выполняющей укол, а I палец обязательно должен надавливать на плунжер (поршень), как это изображено на всех рисунках в данном томе «Руководства». Давление, создаваемое путем нажатия на поршень подушечкой большого пальца кисти, позволяет ввести очень маленькое количество 0,5 % раствора новокаина во время прохождения инъекционной иглы внутри мышцы, чтобы в момент внезапного контакта кончика иглы и активного локуса миофасциальной триггерной точки пациент не ощутил боли.
Не следует вводить иглу в центр туго напряженного узла, где игла может сломаться или соскочить. Продвижение иглы более глубоко в место пенетрации иногда наблюдается при смещении кожи и подкожной клетчатки в стороны от иглы нежными движениями пальцев так, как это показано на рис. 3.17.
При контакте с уплотненным сокращенным узлом, расположенным в миофасциальной триггерной точке, у врача возникает ощущение, как если бы кончик инъекционной иглы неожиданно натолкнулся на тугой резиновый мячик, который трудно проколоть и который соскальзывает или «уворачивается» в сторону, как это было показано Gold и Travell ранее [54]. Используя инъекционную иглу в качестве зонда или щупа, миофасциальную триггерную точку можно почувствовать, как плотный мячик диаметром 2—3 мм, который трудно проколоть иглой [93]. Иногда при контакте миофасциальной триггерной точки с кончиком иглы возникает ощущение, похожее на чувство проваливания. Стабилизировать миофасциальную триггерную точку на месте, чтобы точнее проколоть ее, особенно когда речь идет о глубоко заложенных точках, которые не могут быть фиксированы с помощью пальпации, помогает адекватное натяжение мышцы.
Если локальная судорожная реакция и отраженная боль вызываются из миофасциальной триггерной точки еще до выполнения обкалывания, тогда оба явления в обязательном порядке должны наблюдаться при прокалывании миофасциальной триггерной точки. Hong [67] показал, что если при прокалывании миофасциальной триггерной точки возникает локальная судорожная реакция, подобное обкалывание более вероятно приведет к последующему освобождению от боли, чем прокалывание, которое не вызовет локальной судорожной реакции. После эффективного прокалывания многие характеристики миофасциальной триггерной точки: локальная судорожная реакция, вызываемая отраженная боль, точечная болезненность при надавливании — исчезают [17, 83], туго натянутый пучок расслабляется, и его больше нельзя различить при пальпации.
Если же локальная судорожная реакция или болезненный ответ сохраняются, может потребоваться введение дополнительного количества (0,1—0,2 мл) раствора новокаина, чтобы уменьшить постинъекционную болезненность. Пациент обычно в состоянии описать точное распределение отраженной боли.
вызванной контактом кончика инъекционной иглы с активным локусом миофасциальной триггерной точки, но только в том случае, если предварительно его просили обратить внимание на это.
Иногда скопление миофасциальных триггерных точек, каждая из которых находится в своем уплотненном пучке мышечных волокон, располагается в одной части мышцы. Это очень часто удается установить при первичной пальпации пораженной мышцы на наличие миофасциальных триггерных точек. Когда одна из таких миофасциальных триггерных точек инактивируется, эта область становится раздраженной [54] и имеет вид опахала [17] или замкнутого круга [93] (см. рис. 3.16, б). После каждого зондирующего движения кончик иглы следует слегка подать назад в подкожную клетчатку и несколько изменить направление следующего движения. Когда пробное зондирование сферической области завершено, это место пальпируют для обнаружения оставшихся пятен болезненности. При обнаружении такого пятна его точно локализуют пальцами кисти и обкалывают. Все болезненные участки должны быть уничтожены до извлечения иглы через кожу [185].
Способ Hong. Hong [68] представил два способа обкалывания: первый — безопасный путь удержания шприца, второй — выполнение обкалывания триггерной точки.
Рис. 3.18. Обкалывание триггерных точек, используя такой способ удержания шприца в руке, снижает риск случайного проникновения иглы дальше, чем это необходимо, если больной внезапно совершит неожиданное рефлекторное движение. Рисунок с оригинальной фотографии, любезно предоставленной John Hong, М. D., впервые описавшим этот способ. (Из Hong С. Z. Myofascial trigger point injection. Crin. Rev. Phys. Med. Rehabil. 5:203—217,1993.)
Удержание шприца. Если при обкалывании миофасциальных триггерных точек возникает опасение, что больной может совершить неожиданное внезапное движение, например, при испуге или страхе, сморкании или кашле, Hong [66, 68] рекомендует более безопасный способ удержания шприца, чем обычный способ. Его предложение гарантирует, что шприц будет двигаться вместе с больным, игла случайно не попадет в другую ткань, а палец, надавливающий на поршень шприца, будет двигаться вместе со шприцем, что предотвратит случайный укол. Кисть руки, которая удерживает шприц, должна прочно покоиться на теле больного (рис. 3.18). Шприц удерживается между большим и остальными пальцами кисти врача, а поршень надавливается указательным пальцем. Этот способ является особенно ценным, когда производят обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части тела, например над проекцией легких, или в том случае, если кончик иглы направляют в сторону крупной артерии или нерва.
Быстрый способ. Hong [68] описал свой способ обкалывания миофасциальной триггерной точки (способ «быстрого введения и быстрого выведения иглы»), которая была точно выявлена с помощью пальпации. Так, пальпирующий палец должен устанавливаться над уплотненным пучком, чтобы направить кончик иглы непосредственно в миофасциальную триггерную точку. Шприц должен удерживаться кистью другой руки. Тонкой (27-го калибра) иглой, достаточно длинной, чтобы проникнуть в глубину подкожной ткани, проверяют мышечные волокна триггерной точки посредством многократных уколов.
Инъекционную иглу следует продвигать быстро как «внутрь», так и «наружу». Hong усовершенствовал технику выполнения предложенного способа проведения инъекционной иглы и наглядно ее описал. В настоящее время интервал между введениями иглы составляет у него не более 2—3 с [70]. Пауза после каждого введения позволяет проанализировать текстуру тканей, через которые следует инъекционная игла и где она меняет направление, выявить локальную судорожную реакцию и немедленно инъецировать местноанестезирующий препарат по ходу движения иглы при ее обнаружении.
Иглу вставляют достаточно глубоко, чтобы проколоть уплотненный пучок (вместе с миофасциальной триггерной точкой) в искомом районе, а затем смещают назад в слой подкожной жировой клетчатки (ткани), но не выводят из кожи. Каплю 0,5 % раствора новокаина (или лидокаина) вводят внутрь уплотненного пучка после возникновения каждой локальной судорожной реакции, которая определяется по движению кончика инъекционной иглы (в сторону от кисти, удерживающей шприц). Далее «включают» сокращение мышцы с помощью пальпации уплотненного пучка и следят за распространением возникшего судорожного движения. Местноанестезирующее вещество следует вводить лишь в том случае, если при введении иглы возникает локальная судорожная реакция.
Этот быстрый способ позволяет избежать повреждения мышечных волокон в месте, откуда исходит локальная судорожная реакция. При проведении научных исследований сложилось четкое впечатление о том, что локальная судорожная реакция чаще возникает при очень быстром перемещении инъекционной иглы по сравнению с ее медленным введением и продвижением. Если вводить инъекционную иглу быстро, то создаваемый ею под кожей канал всегда прямой и игла реже искривляется при наталкивании ее конца на плотный сокращенный узел. Поэтому при выполнении способа с быстрым введением и быстрым извлечением инъекционной иглы удобно использовать тонкие акупунктурные иглы. Для того чтобы освоить технику быстрого введения и быстрого удаления инъекционной иглы при проведении обкалывания триггерных точек, врачу может потребоваться довольно длительное время (68).
«Сухое» прокалывание миофасциальной триггерной точки. Как было отмечено выше, получены убедительные экспериментальные свидетельства того, что «сухое» прокалывание триггерной точки столь же эффективно позволяет инактивировать ТТ и освободиться от боли, как и обкалывание с применением местноанестезирующих препаратов (например, лидокаина). Однако больные, перенесшие «сухое» прокалывание, чаще испытывают болезненность после проведения такой процедуры; кроме того, эта болезненность гораздо сильнее и ощущается в течение более продолжительного периода времени [67).
Многие практикующие врачи, свободно владеющие обоими методами: акупунктурой и обнаружением миофасциальных триггерных точек,— полагают, что акупунктурные иглы весьма эффективны для обкалывания миофасциальных триггерных точек. Некоторые специалисты в случае необходимости прибегают к высокочастотной гальванической стимуляции в качестве дополнительной формы терапии [60).
Gunn [61) рекомендует определять миофасциальные триггерные точки по пятнистой болезненности в области прощупываемого уплотненного пучка, а затем применять акупунктурный способ. Он первым идентифицировал миофасциальную триггерную точку как участок болезненности при надавливании в зоне уплотненного пучка мышечных волокон, а затем установил истинное месторасположение болезненной точки кожи, через которую следует выполнять проведение акупунктурной иглы, используя дермометр (искатель точек, или детектор кожного сопротивления). После этого он ввел иглу через ту точку на коже и подвел ее к болезненной миофасциальной триггерной точке, при проколе которой он ощутил на кончике иглы некий «захват», обычно сопровождающийся появлением ноющей боли в момент проникновения иглы в ТТ. Как правило, возникает и локальная судорожная реакция. Такой способ обкалывания миофасциальной триггерной точки Gunn назвал «внутримышечной стимуляцией» [61).
Особые предосторожности
Противопоказания к обкалыванию миофасциальных триггерных точек. 1.
Больные получают антикоагуляционную терапию. 2. Больной принимал аспирин за 3 дня до обкалывания. 3. Курильщикам обкалывание выполняют лишь в том случае, если они прекратили курение и получали по крайней мере по 500 мг витамина С хотя бы в течение 3 дней до проведения обкалывания. 4. Больные испытывают страх перед уколами.
Предупреждение. 1. Никогда не нацеливайте кончик иглы на межреберные промежутки во избежание такого серьезного осложнения, как пневмоторакс. Исключение составляет обкалывание межреберных мышц, что необходимо выполнять с предельной осторожностью! Больной может чихнуть, непроизвольно дернуться, а врач сам при этом может испугаться. Д-р Travell рассказывала своим ученикам, что при проколе плевры больной ощущает соленый вкус во рту. Когда прокалывается висцеральная плевра легкого и в плевральную полость начинает поступать воздух, появляются классические симптомы пневмоторакса: внезапно начавшаяся одышка, кашель, сильная боль в груди, а иногда и коллапс.
2. Инъекционная игла может деформироваться и даже сломаться в том месте, где она присоединяется к втулке шприца. Иглу не следует слишком плотно насаживать на втулку, чтобы в чрезвычайной ситуации она не отломилась от втулки и не исчезла под кожей. Удаление иглы в подобных случаях — длительный процесс, нарушающий ход процедуры обкалывания. Необходимо использовать достаточно длинную иглу, кожу в месте прокола следует максимально растягивать — так, чтобы часть иглы выступала над поверхностью кожи. Способ растяжения кожи путем смешения подкожной жировой клетчатки между кончиками пальцев и с обеих сторон от проекции тела иглы показан на рис. 3.17.
3. При определении месторасположения кончика иглы при обкалывании миофасциальной триггерной точки можно ошибиться, если используется тонкая и длинная инъекционная игла. Поэтому важно вводить иглу прямо, избегая любого надавливания сбоку, чтобы тело иглы не изгибалось. В противном случае может произойти смешение иглы на несколько миллиметров в сторону, что затруднит попадание иглы непосредственно в миофасциальную триггерную точку.
4. Иглы с заусенцами на кончике использовать нельзя. При наталкивании такой иглы на кость кончик скручивается в виде «рыболовного крючка» и начинает травмировать окружающие ткани, вызывая кровотечение. Испорченную иглу следует немедленно заменить! Особенно внимательно к выбору иглы следует подходить при выполнении обкалывания триггерных точек, например, в лестничной мышце, в непосредственной близости от которой пролегают важные нервные стволы.
Сколько обкалываний можно выполнить?
Обратите внимание на определение «одной инъекции», данное в начале раздела 13. Число мест, в которых могут располагаться миофасциальные триггерные точки, нуждающиеся в обкалывании во время одного визита к врачу, и число визитов зависят от состояния больного и от искусства выполнения врачом данной манипуляции. В настоящее время нет такой медицинской специальности, которая была бы адаптирована к диагностике миофасциальных триггерных точек и лечению больных. Такая официальная часть программы овладения искусством освобождения пациента от боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками, включает не только особенности стандартов тренировочных занятий и практики, которые были предназначены для этого заболевания. Международная ассоциация по изучению боли опубликовала рекомендуемые стандарты для обучения и тренировки медицинского персонала по обнаружению миофасциальных триггерных точек [45].
8-7358
Поскольку некоторые практикующие врачи требуют от пациента оплатить нереально большое число обкалываний триггерных точек, а у больных отсутствуют какие-либо гарантии компетентности отдельных практиков, около */з плательщиков пытаются в арбитражном порядке ограничить число инъекций у каждого больного. К сожалению, в то время диагностические процедуры были недостаточно точными для того, чтобы определить, является ли большое число инъекций свидетельством недостатка тренированности и неопытности врача, следствием необычных потребностей пациента или объясняется тем, что не было точно определено, что же такое «одно обкалывание».
В настоящий момент активированные (острые) миофасциальные триггерные точки, которые не усугубляются длительно действующими вредными факторами или не сопровождаются механическим повреждением тканей (т. е. неосложненные миофасциальные триггерные точки), должны устраняться при помощи одного или двух обкалываний. Это особенно верно, если после обкалывания больной выполняет физические упражнения, чтобы поддерживать полный объем подвижности поврежденных мышц. При существовании центральных ТТ и ТТ в местах прикреплений мышц (рис. 3.19) обкалыванию должны подвергаться миофасциальные триггерные точки обоих видов, и рассматривать эту процедуру следует как отдельную.
Замечено, что если первичная терапия миофасциальных ТТ откладывается на некоторый срок, а симптомы не затухают со временем, то чем позже начато лечение, тем большее число обкалываний и более длительное время потребуются для инактивации миофасциальных триггерных точек [73]. Для устранения хронических миофасциальных триггерных точек могут потребоваться дюжины инъекций и месяцы лечения. В такой ситуации первостепенная задача состоит в том, чтобы период освобождения от боли и нарушения функции, вызываемые миофасциальной триггерной точкой, становился все более продолжительным после каждого успешного обкалывания.
При существовании множества активных миофасциальных Триггерных ТОчек в функционально родственных мышцах имеется определенная возможность устранить их именно как всю группу. Следовательно, 5-Ю обкалываний за один визит к врачу-оператору может быть вполне приемлемо. Так как тщательно выполненное и эффективное обкалывание вызывает появление локальной судорожной реакции, зачастую довольно болезненной, врачи стараются несколько ограничивать число обкалываний за один визит вне зависимости от уровня эмоционального и вегетативного дистресса, отмечаемого у пациента.
Зона энтезопа- . ■ тии с утолщением тканей
Нормальная ткань Эластичная, безболезненная, мягкая
Уплотненный пучок Болезненный при надавливании, плотный
Сухожильно-мышечный лереходЛ
■ Кость
Триггерная точка или триггерное пятно Максимальная болезненная при надавливании точка внутри yrv" лотненного пучка
Нормальная ткань
Вводимое количество местноене- стезирующего раствора
ф 0,2 мл в место, где прокол иглой вызывает боль и сопротивление
00,1 мл в нормальную ткань
Рис. 3.19. Схематическое изображение участка мышцы до обкалывания (светлые круги) и мест обкалывания (темные круги) местным обезболивающим раствором по отношению к триггерной точке (большая пунктирная окружность). Уплотненный пучок показан точечным пунктиром. На схеме представлено отличие центральной триггерной точки, расположенной внутри пунктирной окружности, от триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы на уровне сухожильно-мышечного перехода и прикрепления сухожилия к кости. Каждый из
Существование нераспознанных вредных факторов (см. гл. 4) обусловливает необходимость выполнять большое число ненужных обкалываний. Если у больного, помимо всего, нарушена функция суставов и требуется выполнение опре- этих районов триггерных точек может быть идентифицирован по их собственной болезненной при надааливании зоне и анатомическому местонахождению. Нет смысла обкалывать часть уплотненного пучка, лежащую между центральной триггерной точкой и триггерной точкой в месте прикрепления мышцы (темные круги под номерами 7—10). (Из Fischer A. A. New approaches in treatment of myofascial pain myofascial pain-update in diagnosis and treatment. Phys. Med. Clin. North. Am., 1997, 8(1), 153—169, с разрешения.)
деленных манипуляций, то это может ухудшать реакцию ТТ на обкалывание и быстро вызывать реиндив их активности. После соответствующей коррекции нарушенной функции суставов одно-два обкалывания обязательно должны разрешить эту проблему. Наличие сопутствующей фибромиалгии также будет способствовать увеличению числа требуемых обкалываний; повторные обкалывания могут быть необходимы больному через каждые 6—8 нед до тех пор, пока не будет устранена фибромиалгия, которая в данном случае рассматривается в качестве длительно существующего вредного фактора. Инактивация этих миофасциальных триггерных точек может обеспечивать эффективное избавление от боли большинства таких пациентов.
Растяжение связок
Как уже упоминалось выше, боль при растяжении связок голеностопного и лучезапястного суставов, как правило, должна устраняться при помощи обкалывания миофасциальных триггерных точек новокаином с добавлением [127] или без добавления [115, 161, 163] адреналина. Эффективен как 0,5 % [161], так и 1 % [115] раствор новокаина. Наи- лучшие результаты были получены, когда все болезненные участки в растянутых суставах подверглись обкалыванию настолько быстро, насколько возможно (менее чем в течение 12 ч) после травмы. Боль в суставе должна обязательно пройти после обкалывания, что сразу же обеспечивает больному возможность движений в суставе, включая и медленную ходьбу. Движения должны производиться исключительно бережно и осторожно, не допуская появления боли, сустав следует поддержать эластичной повязкой, чтобы оградить больного от повторной травмы.
Постинъекционные процедуры
Растягивание после выполненного обкалывания миофасциальных триггерных точек является интегральной частью комплексного устранения боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками. Zohn и Mennell [193] утверждали, что неудача с растягиванием тканей после обкалывания может привести к полной катастрофе всего лечения. Kraus [93] подчеркнул особое значение предложенных им лечебных инструкций, предназначенных для растягивания и усиления физическими упражнениями, выполняемыми больным после обкалывания миофасциальных точек, функционального состояния сустава.
Сразу же после обкалывания (до того, как закончится действие местного анестетика) больной должен совершить три цикла движений (в полном объеме подвижности) каждой мышцей, подвергшейся обкалыванию, достигая полного удлинения и полного укорочения мышцы в каждом цикле. Как правило, мышца ощущается как упругая при полном растягивании в первом цикле, как менее упругая во втором цикле, в третьем же цикле движений появляется ощущение
комфортного состояния в результате достижения полного объема подвижности. При этом очень важно, чтобы больной совершал движения пораженной 1 мышцей в замедленном темпе, представляя себе полный окончательный объем подвижности в конце тренировочного цикла, не прибегая к дополнительным мерам.
Этот процесс облегчается, если врач применяет охлаждение аэрозолем, распыляемым параллельными линиям над каждой больной мышцей и в зоне отраженной боли, появившейся при первом растягивании. После использования хладагента обработанные им области тела должны быть согреты путем горячего обертывания или прикладывания подушечки. Влажное тепло может помочь снизить болезненность, возникающую после обкалывания миофасциальной триггерной точки.
После завершения процедуры обкалывания миофасциальной триггерной точки очень важным является выполнение растягивания больной мышцы, потому что это способствует выравниванию длины саркомеров по ходу всех пораженных мышечных волокон, освобождаемых от патологического напряжения, и, кроме того, позволяет устранять пальпируемые уплотненные пучки. Произвольное движение снимает остаточную упругость мышцы при достижении полного объема подвижности, помогает больному оценить достигнутый полный объем подвижности, дает возможность растянуть тугую мышцу соответственно разработанной программе самолечения на дому. Кроме того, восстановление объема двигательной активности позволяет больному осознать, какова функция мышцы в норме. Для этого необходимы ежедневные тренировки мышц с достижением полного объема их подвижности.
Lewit [98] отметил боль в мышце, возникающую после «сухого» прокалывания миофасциальной триггерной точки, а также после обкалывания ее местно- анестезирующим препаратом, однако он не принял во внимание применение тепла как части комплексной терапии миофасциальных болевых синдромов. Болезненность после обкалывания по существу не является столь уж неблагоприятным явлением, если устранен соответствующий паттерн отраженной боли. Однако целесообразно позволить мышце полностью восстановиться от болезненности после обкалывания миофасциальных триггерных точек, которая, как правило, длится 3—4 дня, прежде чем приступить к следующей процедуре обкалывания. Болезненность может также быть следствием прокалывания близлежащих тканей, а не миофасциальных триггерных точек. Для уменьшения постинъекционной болезненности можно рекомендовать парацетамол, который столь же эффективен, как и аспирин, но меньше раздражает слизистую оболочку желудка. На приеме врач обязан научить пациента выполнять в домашних условиях те физические упражнения (в комплекс которых включается и растягивание пораженных мышц), которые только что были выполнены больным под контролем врача.
Если после выполнения двух или трех курсов лечения инактивировать миофасциальные триггерные точки не удалось, тогда повторные обкалывания вряд ли будут целесообразны. В подобных случаях необходимо выявлять и устранять длительно существующие вредные факторы, которые поддерживают миофасциальные триггерные точки в состоянии раздражения.
Причины неудач при обкалывании миофасциальных триггерных точек
1. За исключением тех случаев, когда диагноз установлен неправильно, причиной неудачного лечения служат длительно существующие факторы.
2. Обкалывание латентной, а не активной триггерной точки.
3. Обкалывание области отраженной боли и местной болезненности при надавливании, но не самой миофасциальной триггерной точки [193], что обеспечивает только временное облегчение.
4. Прокалывание тканей, прилегающих к миофасциальной триггерной точке, включая уплотненный пучок, но не самой триггерной точки.
5. Использование слишком тонкой иг- | лы для обкалывания (менее 25-го:
калибра). При этом кончик иглы может отклониться в сторону от тугих сократившихся узлов, которые представляют собой сердцевину миофасциальной триггерной точки и должны быть разрушены для достижения максимальной эффективности.
6. Обкалывание растворами, в состав которых входят раздражающие или аллергенные бактериостатические консерванты, например бисульфит натрия; гипосульфит натрия является менее раздражающим.
7. Неадекватный гемостаз, вызывающий раздражение миофасциальной триггерной точкой вследствие местного кровотечения [193].
8. Могут остаться незамеченными другие активные миофасциальные триггерные точки, способствующие возникновению боли.
9. Врач забыл проинструктировать пациента о необходимости выполнения движений мышцей в полном объеме сразу же после обкалывания.
10. Пациент не выполняет регулярно пассивные растягивающие физические упражнения, которые могли бы поддерживать способность мышцы растягиваться на полную длину и подавлять активность миофасциальных триггерных точек.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
В этом разделе главы мы расскажем о том, что должен пациент делать или чего он должен избегать, чтобы достигнуть выздоровления; в главе 4 рассмотрен перечень длительно существующих вредных факторов, которые вран обязан находить и устранять. Кроме того, мы направляем практического врача к главе 5, разделу Г для ознакомления с общими принципами лечения хронической головной боли, боли в области лица, шеи или плечевого пояса, значительную роль в возникновении которой играют миофасциальные триггерные точки.
I Пациент должен научиться уважать і свои мышцы. Они предназначены для того, чтобы сокращаться, расслабляться, ] оставаться мобильными и сохранять | полный объем подвижности. Они не і предназначены продолжительное время ! удерживаться в сокращенном состоянии
Рис. 3.20. Способ освобождения от боли путем надавливания пальцами на триггерные точки, расположенные в правом коротком лучевом разгибателе кисти. Давление постепенно усиливают до тех пор, пока пвлец не натолкнется на барьер повышенного сопротивления. Давление поддерживают до возникновения ощущения некоторого освобождения, а пвлец нежно продвигается (вслед за возрастанием напряжения тканей) до следующего барьера. Эта процедура обязательно должна вызывать умеренный дискомфорт (в худшем случае), но не боль.
или фиксированном положении, особенно при полном укорочении. Большинство пациентов нуждаются в осуществлении тех или иных лечебных процедур по поводу миофасциальной триггерно-точечной боли на дому, например в применении влажного тепла, выполнении физических упражнений, способствующих растягиванию мышц, и в освобождении от боли путем надавливания на миофасциальную триггерную точку (как показано на рис. 3.20). Необходима также постоянная тренировка, направленная на коррекцию позы в момент движения, что предотвращает исключительно выраженную мышечную напряженность и стресс (см. гл. 41, разд. В).
Степень согласия пациента с предписанным режимом
Больные могут потерпеть неудачу в выполнении корригирующих эффективных действий вследствие чрезмерного энтузиазма, недопонимания или недостаточности интереса и мотивации.
Чрезмерный энтузиазм. Некоторые больные трудноуправляемы, чрезмерно активны, живут в соответствии с философией, что одно —это хорошо, два — лучше, а три — еще лучше. Они предпочитают спартанский образ жизни и, превозмогая себя, стараются выполнять тяжелые физические упражнения, вне зависимости от состояния организма или наличия боли. Такие пациенты жестоко обращаются со своими мышцами, перегружая их сверх нормальных лимитов.
Недопонимание. Пациент не понимает устных, а иногда даже написанных и переданных ему в руки инструкций. Врач должен продемонстрировать пациенту все физические упражнения при обращении его в лечебное учреждение и указать, что именно так он будет выполнять их дома. Врач учит больного в соответствии со следующим планом: (1) какое упражнение больной должен делать в настоящее время; (2) каким образом больной собирается его выполнять и (3) насколько можно улучшить нарушенную функцию. Причина недостаточного освобождения от боли часто становится очевидной, если посмотреть, как больной собирается выполнить физическое упражнение на растягивание 1 мышц. Это также дает возможность вра- j чу обсудить с пациентом смысл каждого физического упражнения, акцентируя внимание на пораженной мышце (или мышцах). Большинство пациентов выигрывают, осознав, какую награду они получат за честное регулярное выполнение физических упражнений.
Пытаясь установить, какие медикаменты и пищевые добавки получал па- , циент, врач должен обратить особое внимание на существующее различие между тем, что пациенту предписывали принимать и что действительно он принимал. Спрашивая пациента: «Когда Вы принимали фолиевую кислоту в последний раз?» или «Когда Вы обычно принимаете ее?», врач может выявить, принимает ли больной препарат регулярно или время от времени. Пластиковые коробочки для пилюль с семью отделениями, каждое из которых маркировано по дням недели, помогает больным принимать медикаменты точно по предписанию.
Сниженный интерес н мотивация. Пациенты с хронической миофасциальной болью не будут действовать правильно до тех пор, пока не поймут, что это их мышечная проблема, а врач лишь должен помочь больному и научить его, как эффективно выполнять физическое упражнение и как правильно работать своими мышцами. Подбадривая больного и добиваясь появления у него осознанного стремления к восстановлению физического состояния при выполнении физических упражнений по специально разработанной программе обучения на дому, врач должен четко объяснить, в чем состоит разница между нагрузкой мышц и их перегрузкой. Это является основной частью организации лечения пациентов с миофасциальными болевыми синдромами.
Как правило, больные посещают многих врачей, ставящих самые разнообразные диагнозы, получают различное лечение, но не достигают значительного улучшения. И пациент теряет веру в то, что каждый последующий врач сделает что-то лучше, чем все предыдущие. Таких больных нужно убедить в том, что боль возникает именно в мышцах, а не в костях, нервах или голове и что после избавления от миофасциальных триггерных точек их состояние может заметно улучшиться.
Многие пациенты вполне обоснованно испытывают недоверие к врачам, не способным выявить причину их инвали- дизирующей боли и назначить соответствующее лечение. Медицинское заключение, основанное на данных рентгенографии, о том, что пациент страдает «ущемлением нервов» или «спондилоартрозом», заставляет предположить, что это и есть причина страдания от боли, боли без надежды на избавление; боли, утихающей только после приемов обезболивающих пилюль, а его трудоспособность уже никогда не восстановится.
Лица, ожидающие решения о назначении компенсации в связи с утратой трудоспособности, вполне вероятно, подсознательно испытывают двойственное отношение к вопросу избавления их от боли. Один способ решения этой проблемы такой двойственности в понимании случившегося заключается в том, чтобы дать больному возможность переориентировать свою жизнь в направлении активной физической функции, но не беспомощности или неработоспособности. Необходимы определенное время и усилия, чтобы осознать миофасциальный базис возникновения боли, а затем ознакомить больного с ее природой и вероятным ответом на лечение. Первостепенной целью становится восстановление функции с осторожной надеждой на избавление от боли.
Наиболее важно для пациента решить, чего же он действительно хочет: получить компенсацию или постараться возвратить полную функциональную способность. В случае судебного разбирательства очень важно обратить особое внимание на то, что адвокат особое значение придает боли и физической неполноценности, в то время как врач старается избавить пациента от боли или по крайней мере смягчить симптомы заболевания и увеличить физические возможности пациента. Эти два стремления всегда находятся в конфликте.
Когда лечение было успешным, миофасциальные болевые триггерные точки инактивированы и нормальная функция восстановлена, жалобы на боль уходят на второй план [47). Нужно обязательно устранять как миофасциальные триггерные точки, ответственные за возникновение боли, так и хроническую боль, появления которой можно было бы избежать, если своевременно выявить и устранить миофасциальные причины боли.
Выбор подходящих видов физической активности
После сеансов лечебных процедур больной должен четко осознать, какая физическая активность и в каком объеме доступна ему, и постараться устранить или модифицировать вредные привычки, поддерживающие длительное существование миофасциальных триггерных точек.
Физическая активность носле лечения. Тяжелой физической работы следует избегать по крайней мере в течение 2—3 дней, пока пациент ощущает болезненность в местах обкалывания, но желательно не нагружать мышцы хотя бы неделю. Не рекомендуется играть в теннис, работать в огороде, передвигать мебель, путешествовать или принимать участие в продолжительных собраниях или заседаниях. С другой стороны, больных следует поощрять за попытки выполнять осторожные движения, добиваясь полного объема подвижности мышцы. Они должны избегать иммобилизации мышц в фиксированном, укороченном положении в течение продолжительного периода времени.
Больной должен приспосабливаться к разным направлениям подвижности, не перегружая, однако, мышцы, которые подвергались обкалыванию. Например, вставая с постели, больной, который только что перенес обкалывание в грудино-ключично-сосцевидной мышце с одной стороны, может повернуться так, чтобы В удержание ГОЛОВЫ ВКЛЮЧИЛИСЬ) противоположная, необколотая мышца и другие мышцы туловища.
Длительно существующие моменты. Когда миофасциальные триггерные точки чрезмерно раздражены, их активность может поистине «захлестнуть» мышцы и боль будет ощущаться постоянно, даже во время отдыха; тогда всякая физическая нагрузка усугубляет положение. Однако, когда мышца здоровая, любая физическая активность переносится легко. Далее, когда пациент делает что-то неправильно, появляется болезненность, и он начинает понимать, какую физическую активность он может себе позволить и какая вызывает боль [172]. Это является дискриминационной фазой, когда пациент учится распознавать чрезмерную нагрузку на мышцу и начинает понимать, как этого следует избегать. Любая физическая активность, которая вызывает боль в течение нескольких секунд после попытки выполнить то или иное движение, недопустима [122]. Когда все миофасциальные триггерные точки инактивированы, достигнуто полное восстановление мышц, больной получает возможность совершать все нормальные движения, которые до этого были болезненными, но не более того; даже теперь все же не стоит поднимать пианино!
В этой дискриминационной стадии врач должен помогать пациенту принимать решение, какие движения не являются необходимыми и должны обязательно исключаться (например, не следует поднимать пресс-папье по 50 раз в день, чтобы проверить, не повредит ли это), и выявлять те, которые являются основными. Эти основные типы движений нужно модифицировать так, чтобы их выполнение не вызывало дополнительного стресса. Больного учат тому, как становиться полностью функционально активным в допустимом диапазоне мышечной активности.
Больной обязан запомнить некоторые основные правила. Никогда не поднимать и не передвигать тяжелые предметы с изогнутой спиной. Всегда при подъеме разгибать коленные и тазобедренные суставы, удерживая спину разогнутой и выпрямленной. В равной степени никогда не вставать или не садиться в кресло во время поворота туловища, что может стать причиной возникновения боли в поясничном отделе.
Чтобы определить, какого рода физическая активность вызывает боль, в первую очередь больной должен выяснить, какие именно движения сопровождаются перегрузкой поврежденной мышцы и активированием миофасциальных триггерных точек. Больного просят сообщить во время следующего визита к врачу о том, какая физическая активность вызывает отраженную боль из мышц, подвергшихся стрессу, обратив внимание на некоторые привычные движения, обусловливающие перегрузку пораженных мышц.
Если «опасное» движение не является необходимым, больному рекомендуют отказаться от него. Когда же физическая активность, например поворот дверной ручки для открывания двери, является необходимой, тогда больному следует рекомендовать альтернативный способ совершения того или иного действия (например, открывать дверь другой рукой, осуществлять поворот плечевых суставов, а не предплечий, смазать защелкивающий механизм дверного замка).
Некоторым людям свойственно выполнять быстрые, отрывистые движения. Такие движения плохо координированы и могут вызывать дополнительные рефлекторные ответы мышц и ненужные стрессы. Несколько замедленные, осторожные, хорошо координированные движения более полезны таким пациентам, и именно они должны стать привычными. Поверхностное электро- миографическое исследование как фон может быть полезным для достижения поставленной цели.
У больных с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в лестничных, передней зубчатой мышцах или квадратной мышце поясницы (прикрепляющихся к ребрам), чиханье или кашель могут быть остро болезненными и усугубляющими миофасциальные триггерные точки. Чиханье можно сдержать быстрым доколачиванием над верхней губой или плотно сжав губы и зажав ноздри, чтобы вызвать растягивающую боль в области полостей носа. Однако такие болезненные стимулы эффективны, только если выполнить эти действия перед началом чиханья. В противном случае больной может научиться удерживать открытой голосовую щель во время чиханья, чтобы преодолеть повышенное внутригрудное давление и перегрузку, а при закрытой голосовой щели заставляет напрягаться дополнительные дыхательные мышцы.
Во время чтения мы кладем книгу на гладкую поверхность стола или на пол, при этом сгибаем голову и шею вперед. Это требует постоянного напряжения и сокращения задних мышц шеи, чтобы удерживать довольно тяжелую голову в таком положении. Растяжения мышц шеи можно избежать, если установить книгу на подставку, подперев ее другой книгой так, чтобы текст находился на уровне глаз. Наклоненную под должным углом книгу читать легче, потому что голова удерживается прямо и не происходит грубого растяжения мышц шеи.
Цели физической активности
Важно не только, что делать, но и как это делать. При выполнении заданной работы больной должен учиться удерживать мобилизованную мышцу, не держать ее в состоянии сокращения. Мышечные волокна нуждаются как в сокращении, так и в расслаблении, чтобы обеспечить приток крови и восполнить свои энергетические потребности. В норме при использовании способа тренировки двигательной единицы по Basma- jian [9] даже двигательные единицы типа
I не поддерживают минимального мышечного сокращения бесконечно; они будут выбывать и заменяться другими двигательными единицами. Вместе с тем во время мощного мышечного сокращения, в котором задействовано большое число двигательных единиц и постоянно требуются высокие энергетические затраты, короткие периоды отдыха, обеспечиваемые чередованием двигательных единиц, недостаточны для пополнения энергетических запасов.
Напряженность усилий. Больной обязан избегать работы мышц на уровне максимальных физических нагрузок, когда они находятся в состоянии, близком к полному растяжению. Не следует поднимать значительный вес, делать рывки, толчки, метание или броски при максимальном растягивании мышц; всегда надо оставлять некоторый резерв, особенно в случае повышенной чувствительности мышц к миофасциальным триггерным точкам.
Хроническая перегрузка передних и наружных мышц шеи из-за парадоксального дыхания обязательно должна корригироваться синхронными сокращениями диафрагмы и межреберных мышц (координируя брюшное и грудное дыхание) (см. гл. 20 и 45, разд. 14).
Мобильность. При длительном пребывании в положении лежа, когда мышцы находятся в укороченном состоянии, активность миофасциальных триггерных точек может усиливаться. Вставая и приступая к выполнению умеренной физической активности, нужно помочь мобилизовать мышцы и снизить активность миофасциальных триггерных точек. Чтобы избежать развития упругости и уменьшения объема подвижности, мышцы необходимо растягивать до их полного диапазона подвижности ежедневно. Мышца намного лучше работает, когда растягивание производят с легкой нагрузкой. Больной должен научиться работать мышцами в течение всего рабочего дня таким образом, чтобы обеспечивать нежное и полное растягивание всех мышечных групп, особенно тех мышц, которые наиболее подвержены появлению в них миофасциальных триггерных точек. Растягивание всегда нужно совершать в диапазоне лимитов появления боли, и никогда оно не должно вызывать длительно существующую острую боль после его завершения.
Travell (168, 169] следующим образом описала использование этих принципов при выполнении работы по дому.
1. Изменяйте и разнообразьте свои повседневные дела так, чтобы не перегружать одну группу мышц при повторных рабочих циклах, например глаженье в течение нескольких часов до появления симптомов растягивания. Особенно важно подолгу не стоять и не сутулиться, чтобы чрезмерно не нагружать поясничные мышцы. Чтобы разнообразить движения, меняйте виды деятельности при выполнении домашней работы.
2. Ваша походка во время работы должна быть медленной и не суетливой, не быстрее, чем могут себе позволить Ваши мышцы. Усталость некоторых мышц является предупреждающим сигналом — учитесь на это обращать свое внимание!
3. Вырабатывайте свой ритм движения: это предохраняет от продолжительного фиксированного сокращения мышц, которое их утомляет. Делайте паузы, во время которых рабочие мышцы набираются сил благодаря притоку новой порции крови и свежего горючего материала, необходимого для их деятельности. Выполняйте домашнюю работу, как будто вы танцуете: музыка помогает.
4. Чаще устраивайте себе короткий отдых. После каждого часа работы постарайтесь прилечь на пару минут, например, на пол. Мышцы шеи и спины, которые удерживают туловище в выпрямленном вертикальном положении, не полностью расслабляются до тех пор, пока Ваше тело не примет горизонтального положения.
5. Не сидите очень долго в одном положении. При просмотре телепрограмм, когда Вы едете в автомашине или сидите в театре, пожалуйста, ерзайте в кресле. Изредка поворачивайте голову из стороны в сторону, двигайте лопатками. В случае поездки на большие расстояния останавливайтесь каждый час и обходите вокруг своей машины 2—3 раза. Это не займет много времени. Дома можете посидеть немного в кресле-качалке. Электромио- графические исследования свидетельствуют, что такое изменение положения тела поможет предохранить отдыхающие мышцы (электрически молчаливые) от нарастающего напряжения (электрическая активность), которое неизбежно возникает тогда, когда Вы без движения сидите в течение нескольких минут или стоите в течение получаса [107].
6. Старайтесь не поднимать очень тяжелые предметы, мебель или носить очень большие и неудобные вещи, длина которых превышает рычаговую длину верхних конечностей. Этот рычаг увеличивает вес, передаваемый на мышцы спины. Держите груз ближе к телу, и перед тем, как поднять его, поднимите голову и смотрите вверх. Это будет способствовать напряжению длинных мышц спины и подготовит Вашу спину к поднятию тяжести.
Релаксация. Лучше всего отдохнуть и расслабить мышцы в положении сидя можно в удобном, хорошо сконструированном кресле с адекватной высотой подлокотников (см. гл. 41, разд. Г).
Находясь в положении стоя или при ходьбе нужно сосредоточиться на поверхности пола, стараясь при каждом шаге прочувствовать структуру и прочность покрытия, например ковролина, линолеума или ковровой дорожки. Это позволяет освободиться от ненужного напряжения мышц. Во время отдыха ощущение должно сосредоточиваться на постели, которая поддерживает лежащее тело, на текстуре простыни и на поддерживающей выстилающей поверхности. Такая сосредоточенность на подлежащей опоре побуждает к релаксации.
Мышцы расслабляются сразу же после нежного сокращения. Если лечь в постель и расслабиться, то сразу же чувствуется разница в напряжении мышц до сокращения отдельных мышечных групп и после этого. Релаксация является активным процессом, который требует сосредоточенного внимания. Концентрация внимания на релаксации помогает освежить мысли перед сном.
Тренировка биологической обратной связи и концентрации мышления, например, в медицине может помочь обучиться тому, как расслаблять свои мышцы.
Между циклами выполнения физических упражнений используемая пауза для нескольких глубоких вдохов в значительной степени помогает расслаблению мышц, позволяет восстановить кровообращение и уменьшить хроническое напряжение мышц.
Использование тепла
Переохлаждение на уровне плечевых суставов способствует активации миофасциальных триггерных точек. Ношение свитера дома в течение дня или использование электрического одеяла ночью помогут Вам понять разницу между ощущением комфорта и болью.
Холод, прикладываемый к поверхности кожных покровов, быстро проникает в глубину тканей вследствие сокращения кровеносных сосудов. Однако поверхностное тепло не уходит в глубину; избыток тепла быстро отводится через расширенные кровеносные сосуды. Длительное охлаждение тканей, расположенных над миофасциальной триггерной точкой, способствует ее активированию, однако длительное охлаждение над зоной отраженной боли может уменьшить дискомфорт благодаря местному частичному обезболиванию чувствительных нервов.
Вне зависимости от того, какая из мышц подверглась охлаждению, особенно после выполнения физических упражнений, теплый душ или ванна согревают и раслабляют их. Спортсмены- профессионалы сразу же после соревнований направляются под теплый душ.
Особенно полезно для болезненных мышц влажное, а не сухое тепло. Это может быть либо влажное теплое полотенце, либо защищенная от промокания согревающая подушечка, на которую сверху накладывают влажную ткань. Влажное тепло прикладывают над миофасциальной триггерной точкой, если известно ее месторасположение. На вопрос пациента, страдающего от боли, куда лучше приложить влажное тепло, можно дать такой ответ: прикладывать в разные места и подождать около 5 мин, чтобы понять, согревание какого места позволяет быстрее и надежнее избавиться от боли. Ежедневное прикладывание влажного тепла к активным миофасциальным триггерным точкам может способствовать «затиханию» их активности.
Поза и положение тела
Активная поза. Правильная поза позволяет избегать постоянного сокращения и длительно существуюшего укорочения мышц. Растяжение верхней части трапециевидной мышцы можно снизить, положив руки на подлокотники, удерживающие в правильном положении локти. Подлокотники необходимы во время пребывания в положении сидя, при чтении и просмотре передач по телевидению, а также во время езды в автомобиле или длительных путешествиях сидя. Рабочее место должно быть оборудовано на таком уровне, чтобы плечи не приподнимались во время работы (т. е. над приборной доской); это очень важно.
Правильная ноза во время ноложения стоя или сидя. Критерии правильной позы и способы улучшения и поддержания ее представлены в главе 41, разделе В.
Положение во время чтения. Наклон в плоскости читающих глаз (очков) должен быть по нижнему краю глазниц и напротив щек, что позволяет читать, направляя глаза вниз, а не сгибая шею вперед (см. также гл. 16, разд. 7 и рис. 16.4).
Во время чтения осветительные приборы должны устанавливаться так, чтобы книга была достаточно освещена, если удерживать ее прямо перед лицом читателя, который не должен никуда поворачивать голову. При чтении в постели свет должен направляться со стороны лба на книгу, которую следует либо подвешивать на специальных клипсах, либо на кронштейне, установленном на стене или потолке, как это повсеместно рекомендуют (см. рис. 7.3,а).
Положение во время сна. Во время сна мышцы должны отдыхать в нейтральном или слегка растянутом положении, но никогда не должны удерживаться в состоянии полного укорочения. Сгибание во сне коленных и тазобедренных суставов, когда икроножные мышцы укорочены, может способствовать возникновению судорог.
Когда Вы лежите в постели, плечи не должны доставать ушных раковин. Правильного положения можно достичь, если подложить углы подушки между подбородком и плечами с обеих сторон. Во время сна или отдыха в постели на боку следует смешать угол подушки между самой нижней частью плечевого сустава и подбородком, чтобы избежать укорочения расположенных по фронту шеи мышц и поддерживать нижнюю челюсть. Подушка должна быть удобной, подкладывать ее нужно под голову (но не под плечи), чтобы удерживать голову и шею в нейтральном положении, когда Вы лежите на спине. Наклон всей рамы кровати, осуществляемый приподниманием ее головного конца на 7—10 см с помощью блоков под ножками, создает полезную тракцию за шею, что удлиняет лестничные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы.
Как правило, положение на боку почти всегда является комфортным; в то же время лежание на животе в положении полного разгибания головы и шеи с изгибами в ту или иную сторону неблагоприятно, поскольку при этом усугубляется состояние миофасциальных триггерных точек. Большинство людей с синдромом лестничных мышц на почве существования миофасциальных триггерных точек предпочитают лежать на пораженной стороне, если мышцы плечевого пояса остаются толерантными к постоянному давлению массы тела.
Подушка должна быть заполнена непружинящим материалом, например пером или измельченным дакроном, но не вспененной резиной. Разработаны специальные типы подушек, предназначенных для удержания головы в нормальном положении по отношению к шее, позволяющие удерживать умеренный шейный лордоз (Cervipillo и сконструированные Ruth Jackson [78], Wal-Pil-O, Lionel Walpin [182] и другими).
Локтевые и лучезапястные суставы во время сна не должны быть согнутыми под острым углом. Пациентам с миофасциальными триггерными синдромами можно рекомендовать укладывать в подмышечную ямку, т. е. между стенкой грудной клетки и верхней конечностью, подушечку, что поможет предотвратить появление болезненных ощущений и укорочение мышц, например подлопаточной, большой грудной, широчайшей мышцы спины, а также трехглавой мышцы плеча, подостной, большой и малой круглых мышц лопатки. Подкла- дываемая под стопы подушечка удлиняет икроножную и камбаловидную мышцы и предотвращает длительное подошвенное сгибание стопы.
Физические упражнения
Физические упражнения должны разрабатываться в первую очередь для удлинения, укрепления и улучшения состояния мышц. Упражнения на удлинение пораженных мышц являются ключом для продолжительного освобождения от миофасциальной боли. Улучшение состояния (упражнения на выносливость и стойкость) и увеличение силы мышц благодаря физической тренировке способствуют снижению вероятности появления и развития миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем у многих больных с активными триггерными точками физические упражнения на увеличение силы и выносливости могут активировать миофасциальные триггерные точки, способствовать замене другими мышцами и усугублять симптомы. С другой стороны, при правильном выполнении такие физические упражнения оказывают воздействие на латентные миофасциальные триггерные точки, делая их менее склонными к реактивации.
Выбор физических упражнений, предписываемых конкретному пациенту в конкретной ситуации, зависит от возбудимости миофасциальных триггерных точек, ответственных за возникновение мышечной боли. Если пациент ощущает боль в состоянии нокоя в течение продолжительного периода времени, миофасциальные триггерные точки сверхактивны и редко положительно реагируют на любое воздействие, за исключением избавления от боли и влажного тепла. На этой стадии показаны движения в теплой воде с ритмичными и нежными, активными и пассивными растягиваниями. Целью является разгрузить мышцы и восстановить нормальный объем подвижности ранее чрезмерно нагруженных и болезненных мышечных групп. Выполнять активные физические упражнения, которые нагружают уже сократившуюся мышцу, в этой стадии не рекомендуется.
Рекомендуемый пациенту комплекс физических упражнений должен рассматриваться им как предписание врача наравне с рецептом на какие-либо лекарственные средства. Как и при назначении лекарственных средств, указываются конкретный вид физического упражнения, интенсивность и время его выполнения, число повторов. Врач должен показать пациенту, как следует выполнять то или иное предписанное физическое упражнение, а пациент должен затем повторить его. Врачу нужно убедиться, что пациент правильно понял данные ему инструкции. Должны быть специально оговорены скорость, число повторов, репетиций, частота выполнения физических упражнений в течение дня, а также состояние пациента (нельзя выполнять упражнения, если мышца утомлена или охлаждена). Между каждым упражнения (будь то упражнение на растягивание или укрепление мышц) нужно делать паузу, необходимую для расслабления и улучшения дыхания. Продолжительность паузы должна равняться числу движений, соответственно требованиям предписания.
Когда миофасциальные триггерные точки инактивируются, а боль в покое затухает, тщательно адаптированная программа физических упражнений необходима, чтобы улучшить состояние и выносливость мышц и организма больного в целом. Эта программа должна начинаться с удлиняющего, а не укорачивающего физического упражнения.
Больные должны избегать такой физической активности, которая приводит к чрезмерной перегрузке мышц, например разгребания снега, сгребания опавших листьев, работы с пылесосом, рисования на стенах, стирки белья и уборки помещения. Если же такую работу все же приходится выполнять, то желательно периодически менять темп и интенсивность движений, чередуя нагрузку с одной половины тела на другую и по возможности нагружать контралатеральные мышечные группы. Не следует делать более 7—8 повторов какого-либо движения. Надо выдержать паузу, чтобы мышца могла отдохнуть.
Физические упражнения на растягивание мышц. В настоящем «Руководстве» удлиняющие мышцу физические упражнения описаны и проиллюстрированы детально, потому что они являются крайне важными для восстановления мышц с нарушением функции на почве существования активных миофасциальных триггерных точек. Кроме того, зачастую это единственный вид упражнений на выносливость, которые могут выполняться пациентами с чрезмерно возбудимыми миофасциальными триггерными точками. Ежедневно выполняемые пациентом в домашних условиях физические упражнения, предусматривающие пассивное растягивание пораженных мышц, помогут достичь полного объема подвижности мышцы и обеспечат длительное избавление от миофасциальной боли и страдания. Очень важно, чтобы пациент объективно оценивал полный объем подвижности.
Физические упражнения на растягивание мышц должны начинаться в соответствии с ежедневным расписанием. Следует подчеркнуть, что движения должны быть разнообразными. В комплекс упражнений включена постизометрическая релаксация и другие усиливающие способы увеличения их, повышающие эффективность лечебной физкультуры. Физические упражнения, которые вызывают обострение отраженной боли во время занятия или вскоре после его завершения, следует исключить или выполнять их менее интенсивно.
Постизометрическая релаксация. Релаксация после изометрических физических упражнений и комбинация ее с ре- иипрокным торможением наиболее предпочтительны для занятий дома. Преодоление силы тяжести предпочтительно для полного расслабления мышцы. Эти физические упражнения могут причинять некоторый дискомфорт, когда больной ощущает, что мышцы расслабились, но они не должны быть болезненными. Некоторые пациенты, ведущие спартанский образ жизни, полагают, что «чем больше боли, тем лучше», и скорее усугубляют состояние миофасциальных триггерных точек, чем инактивируют их.
Лицам, у которых имеется склонность к возникновению и развитию миофасциальных триггерных точек, нужно стремиться подражать примеру кошки, которая, проснувшись, сначала растягивает мышцы своих лап, а затем уже делает первый шаг. Такое активное растягивание мышц нужно выполнять медленно и плавно, избегая прерывистых, судорожных движений.
Физические упражнения с вращением головы во всех направлениях и при полном объеме подвижности в шее не рекомендуются. Внезапная перегрузка напряженных укороченных мышц способствует активированию миофасциальных триггерных точек.
Укрепляющие физические упражнения. Чтобы укрепить те или иные мышечные группы, необходимо удерживать мышцы в состоянии максимального сокращения в течение 5—10 с и 1 раз в день. Укрепляющие физические упражнения могут быть изотоническими или изометрическими. Во время выполнения изотонических физических упражнений мышца двигается против приложенной постоянной силы. Во время выполнения изометрических физических упражнений мышца вырабатывает различную силу, находясь в фиксированном положении. Когда дело касается функционального состояния мышц, в которых есть миофасциальные триггерные точки, движение, сочетанное с изотоническим физическим упражнением, более предпочтительно, чем фиксированное положение изометрического физического упражнения.
Мышца обладает значительно большей силовой мощью и эффективностью во время выполнения удлиняющего мышцу сокращения, чем во время укорачивающего сокращения. Обычно мышца укорачивается при работе; она сокращается и становится короче. Удлиняющее сокращение происходит тогда, когда мышца перегружена большей силовой нагрузкой, чем та, которую она вырабатывает; сила ее сокращения контролирует удлинение (сопротивление) мышцы (например, четырехглавая мышца при спуске с горы). Для того чтобы встать с кресла из положения «сидя» или «приподняться» (см. рис. 49.13, в), требуется укорачивающее сокращение мышц живота, а при «откидывании назад» (см. рис. 49.13, а) — удлиняющее сокращение этих мышц. Удлиняющее сокращение создает намного большую силу, но с меньшими энергетическими затратами, чем укорачивающее сокращение. И пациентам следует рекомендовать сначала выполнить разгрузочное удлиняющее физическое упражнение, а не упражнение, в результате которого мышцы укорачиваются. Каждая мышца испытывает необходимость в выполнении наименьшей работы, и удлиняющие сокращения могут помочь уравнять длину саркомеров в мышечных волокнах.
Hill [65] сконструировал специальный велоэргометр, на котором два субъекта производили одну и ту же работу (или преодолевали одно и то же расстояние) в противоположных направлениях. При очень значительной скорости вращения педалей поглощение кислорода испытуемым, выполнявшим укорачивающие сокращения мышц, было в 6 раз больше, чем у того, кто совершал удлиняющие сокращения мышц. Это согласуется с субъективными впечатлениями о затрачиваемой работе.
Примером удлиняющего физического упражнения для двуглавой мышцы плеча и других мышц верхней конечности может служить движение «подбородком вниз», противоположное движению «подбородком вверх». Вместо выталкивания тела вверх, чтобы коснуться подбородком планки снаряда, как это делается во время выполнения движения «подбородком вверх», пациент встает на ящик, позволяет рукам контролировать диапазон движений, при которых подбородок может опускаться от этой перекладины. Упражнением для удлинения четырехглавой мышцы могло бы служить движение «спуститься вниз» по лестнице, тогда как укорачивающее сокращение достигается при восхождении вверх по лестнице или в гору.
Когда больной сможет довольно просто и легко выполнять 10 удлиняющих сокращений, это упражнение можно заменить на одно укорачивающее сокращение, число которых постепенно увеличивается в последующие дни. Благодаря этому способу уменьшается риск перегрузки или стрессорного воздействия на слабую или уставшую мышцу, в которой есть миофасциальные триггерные точки. Это восстанавливает нормальную функцию мышцы намного быстрее, чем программа укорачивающих сокращений.
Если физическое упражнение вызывает боль, которая продолжается после его завершения, его следует выполнять менее интенсивно (более медленно). Если незначительная болезненность исчезает после первого дня занятий, физическое упражнение можно повторить на следующий день. Если болезненность ощущается и на второй день после занятий, следует отложить выполнение следующего цикла физических упражнений до третьего дня и уменьшить нагрузку. Если мышца остается болезненной и на третий день, это физическое упражнение следует заменить другим. Если больной, выполняющий упражнения дома, предъявляет жалобы на раздражающую (но не мешающую работоспособности) болезненность мышц вследствие занятий, его следует предупредить, что при разумном ограничении активности и применении влажного тепла после физической нагрузки болезненность -и тугоподвижность мышц не продлятся более 72 ч.
Физические упражнения на улучшение состояния организма больного. В отношении сердечно-сосудистой системы следует сказать, что физические упражнения продолжают выполнять на уровне субмаксимальной силы и до точки появления усталости. Плавание, велосипедный спорт, теннис, третбан («бегущая дорожка»), ходьба и бег трусцой, перетягивание каната являются примерами физических упражнений для улучшения общего состояния организма человека. Несмотря на то что нет еще физического упражнения на преодоление активности миофасциальных триггерных точек, регулярные посильные занятия спортом по крайней мере 2 раза в неделю или через день будут способствовать сохранению и улучшению здоровья, помогут заметно снизить риск реактивации миофасциальных триггерных точек.
Плавание в теплой воде бассейна является прекрасной тренировкой для разных мышечных групп. Занятия велосипедным спортом менее травмирующие, чем бег трусцой или игры с перетягиванием каната. Наименее травмирующие упражнения при занятиях на велотренажере, выполняемые на снаряде, в котором педали двигаются сзади, тогда как больной находится в положении полулежа. При езде на вертикальном стационарном велосипеде пациент не должен держаться за руль, сидеть строго вертикально и время от времени размахивать руками. Туловище наклоняется вперед,
' голова поднята вверх — это обычная по- . за велосипедиста, и наиболее значительная перегрузка приходится на задние мышцы шеи. Какое бы физическое упражнение ни выполнялось, первые попытки должны переноситься пациентом легко, и в начале занятий надо скорее недооценить свои силы, чем переоценить их. При тренировках на велотренажере или третбане важно помнить, что интенсивность и число физических упражнений должны увеличиваться постепенно. Чрезмерное старание выполнить упражнение пациентом, находящимся в плохой физической форме, может привести к обратному эффекту- Лицам, занимающимся бегом трусцой, нужно так составить маршрут, чтобы в случае необходимости иметь возможность кратчайшим путем добраться до дому и избежать переутомления.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Abeles М, Gaijian Р: Do spray coolant anesthetics contaminate an aseptic field? [Letter]. Arth Rheum 29:576, I986.
2. Acquadro MA, Borodic GE: Treatment of myofascial pain with botulinum A toxin [letter]. Anesthesiology 80(3): 705—706, 1994.
3. Agnew LR, Aviado DM, Brody JI, et al.: Doriand’s Illustrated Medical Dictionary. Ed.
24. W. B. Saunders, Philadelphia, 1965.
4. Baker B: Personal Communication, 1981.
5. Baker DM: Changes in the corium and subcutaneous tissues as a cause of rheumatic pain. Ann Rheum Dis 14:385—391, 1955.
6. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921.
7. Bargmann W, Batrawi AM, Beau A, et al.: Nomina Anatomica. Excerpta Medica Foundation, Amsterdam, 1966.
8. Barnes J: Myofascial Release: the Search for Excellence. Self-published, 1990.
9. Basmajian JV: Muscles Alive. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978 (pp. 103— 114, 115-129).
10. Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pain in childhood. J Pediatr 53:198—209, 1958.
11. Beard G, Wood EC: Massage: Principles and Techniques. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (pp. 38-45, 51).
12. Bell WH: Nonsurgical management of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 79:161-170, 1969.
13. Benoit PW: Effects of local anesthetics on skeletal muscle. Anat Rec 169:276—277, 1971.
14. Benoit PW: Reversible skeletal muscle damage after administration of local anesthetics with and without epinephrine. J Oral Surg 36:198-201, 1978.
15. Benoit PW: Microscarring in skeletal muscle after repeated exposures to lidocaine with epinephrine. J Oral Surg 36:530—533, 1978.
16. Benoit PW, Belt WD: Some effects of local anesthetic agents on skeletal muscle. Exp Neurol 34:264-278, 1972.
17. Beiges PU: Myofascial pain syndromes. Postgrad Med 53:161 —168, 1973.
18. Boeve M: Personal communication, 1990.
19. Bogduk N. Simons DG: Neck pain: joint pain or trigger points? Chapter. 20. In: Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain, Vol. 6 of Pain research and Clinical Management. Edited by Vaerdy H, Mersky H. Elsevier, Amsterdam. 1993 (pp. 267— 273).
20. Bonica JJ: Management of myofascial pain syndromes in general practice. JAMA 164:732-738, 1957.
21. Boos R. Pannikulose und Pannikulitis. In: Fortbildungskurse fur Rheumatologie, Der Weichteilrheumatismus. Edited by Kaganas G, Mtiller W, Wagenhauser F, Vol. 1. S. Karger, Basel, 1971 (pp. 35—48).
22. Brand PW, Beach RB, Thompson DE: Relative tension and potential excursion of muscles in the forearm and hand. J Hand Surg 6:209—219, 1981.
23. Brin MF (Ed.): Spasticity: etiology, evaluation, management, and the role of Botulinum toxin type A. Muscle & Nerve Suppl. 6, 1997.
24. Brun A; Effect of procaine, caibocaine and xylocaine on cutaneous muscle in rabbits and mice. Acta Anaesthesiol Scand 3:59—73, 1959.
25. Burke GW, Jr., Fedison JR, Jones CR: Muscle degeneration produced by local anesthetics. Va Dent і 49:33—37, 1972.
26. Byl NN, McKenzie A, Halliday B, et al.: The effects of phonophoresis with corticosteroids: a controlled pilot study. J Orthop Sports Phys Ther Щ5):590—600, 1993.
27. Cardenas DD, Stolov WC, Hardy MS: Muscle fiber number in immobilization atrophy. Arch Phys Med Rehabil 58:423—426,
1977.
28. Chan P: Finger Acupressure. Ballantine Books, New York, 1975.
29. Chemick WS: Local anesthetics. Chapter
II. In: Drill’s Pharmacology in Medicine. Ed.
4. Edited by DiPalma JR. McGraw-Hill, New York, 1971 (pp. 190-193, 196-199).
30. Cheshire WP, Abashian SW, Mann JD: Botulinum toxin in the treatment of myofascial pain syndrome. Pain 59:65—69,
1994.
31. Chu J: Dry needling (intramuscular stimulation) in myofascial pain related to lumbosacral radiculopathy. Fur J Phys Med Rehabil 5(4): 106—121, 1995.
32. Chu J: Twitch-obtaining intramuscular stimulation: its effectiveness in the longterm treatment of myofascial pain related to lumbosacral radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil 78:1024, 1997 (Abstr).
33. Clemente CD: Gray’s Anatomy of the Human Body, American Ed. 30. Lea & Fe- biger, Philadelphia, 1985.
34. Consumer Reports: Caffeine: how to consume less. Consumer Reports 597—599, October, 1981.
35. Copeman WS, Ackerman WL: «Fibrositis» of the back. QJ Med 13:37-51, 1944.
36. Covino BG: Local anesthesia (Parts One and Two). N Engl J Med 286:975-983, and 1035-1042, 1972.
37. Cyriax JH; Clinical applications of massage. Chapter 7. In: Manipulation, Traction and Massage. Ed. 2. Edited by Rogoff JB. Williams & Wilkins, Baltimore, 1980 (pp. 152— 155).
38. Dalessio DJ: Wolff’s Headache and Other Head Pain. Ed. 3. Oxford University Press, New York, 1972 (p. 553).
39. D’Ambrogio KJ. Roth GB: Positional Release Therapy. Mosby, St. Louis, 1997.
40. Danneskiold-Samsde B, Christiansen E, Andersen RB: Regional muscle tension and pain («Fibrositis»). Scand J Rehab Med 15:17-20, 1983.
41. Danneskiold-Samsde B, Christiansen E, Andersen RB: Myofascial pain and the role of myoglobin. Scand J Rheumatol 15:174— 178, 1986.
42. Day BH, Govindasamy N, Painaik R: Corticosteroid injections in the treatment of tennis elbow. Practitioner 220:459—462, 1978
43. Eisler P: Die Muskein des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912.
44. Fassbender HG: Non-articular rheumatism. Chapter 13. In: Pathology of Rheumatic Diseases. Springer-Verlag, New York, 1975 (pp. 303-314).
45. Fields HL (Editor). Core Curriculum for Professional Education cf the International Association for the Study of Pain. IASP Press, Seattle, 1995.
46. Fischer AA: New approaches in treatment of myofascial pain. In: Myofascial Pain-Up- date in Diagnosis and Treatment. Edited by Fischer AA. Phys Med Rehabil Clin North Am -153—169, 1997.
47. Fordyce WE: Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness. С. V. Mosby, St. Louis, 1976.
48. Frank, E: Personal Communication, 1997.
49. Frost A: Diclofenac versus lidocaine as injection therapy in myofascial pain. Scand J Rheumatol 15:153-156, 1986.
50. Frost FA, Jessen B, Siggaard-Anderson J: A control, double-blind comparison of mepivacaine injection versus saline injection for myofascial pain. Lancet 1: 499— 501, 1980.
51. Gardner DA: The use of ethyl chloride spray to relieve somatic pain. JAOA 49:525-528, 1950.
52. Geiwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65—73, 1997.
53. Glover JC, Yates HA: Strain and counter- strain, Chap. 58. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams and Wilkins, Baltimore, I997 (pp. 809-818).
54. Gold H, Travell J: Cornell conference on therapy: management of pain due to muscle spasm. NY State J Med 45:2085-2097, 1945 (pp. 2095-2096).
55. Good MG: Acroparaesthesia — an idiopathic myalgia of elbow. Edinburgh Med J 56:366-368, 1949.
56. Goodman LS, Gilman A: The Pharmacological Basis of Therapeutics. Ed. 4. Macmillan, London, 1970 (pp. 372-376, 382, 1662— 1663).
57. Goodridge JP: Muscle energy technique procedures, Chapter 53. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams and Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 691-6%).
58. Gottlieb NL, Riskin WG: Complications of local corticosteroid injections. JAMA 243:1547-1548, 1980.
59. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 19% (pp. 39-49, 99-103, 539).
60. Gunn C. Chan: Personal Communication,
1995.
61. Gunn CC: The Gunn Approach to the Treatment of Chronic Pain-Intramuscular Stimulation for Myofascial Pain of Radiculopathic Origin. Churchill Livingstone, London, 19%.
62. Gunn CC, Milbrandt WE: Early and subtle signs in low-back sprain. Spine 3:267-281,
1978.
63. Hagbarth KE, Finer B: The plasticity of human withdrawal reflexes to noxious skin stimuli in lower limbs. Prog Brain Res 1:65-78, 1%3.
64. Headley BJ: EMG and myofascial pain. Clinical Manage 10:43—46, 1990.
65. Hill AV: The mechanics of voluntary muscle. Lancet 2:947-951, 1951.
66. Hong CZ: Myofascial trigger point injection. Grit Rev Phys Med Rehabil 5:203—217,
1993.
67. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needing to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256-263, 1994.
68. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(l):29—59,
1994.
69. Hong CZ: Persistence of local twitch response with loss of conduction to and from the spinal cord. Arch Phys Med Rehabil 75:12-16, 1994.
70. Hong CZ; Personal Communication, 1998.
71. Hong CZ, Chen YN, Twehous D, et al.: Pressure threshold for referred pain by compression on the trigger point and adjacent areas. J Musculoske Pain 4(3):61—79, 19%.
72. Hong CZ, Hsueh TC: Difference in pain relief after trigger point injections in myofascial pain patients with and without fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil 77(11):1161-1166, 19%.
73. Hong CZ, Simons ЕЮ: Response to treatment for pectoralis minor myofascial pain syndrome after whiplash. J Musculoske Pain 1(1):89—131, 1993.
74. Hong CZ, Torigoe Y: Electrophysiological characteristics of localized twitch responses in responsive taut bands of rabbit skeletal muscle. J Musculoske Pain 2(2):17—43, 1994.
75. Hong CZ, Torigoe Y, Yu J: The localized twitch responses in responsive taut bands of rabbit skeletal muscle fibers are related to the reflexes at spinal cord level. J Musculoske Pain 3(1):15—34, 1995.
76. Hubbard D: Personal Communication,
1994.
77. Irwin Y, Wagenvoord J: Shiatzu. J. B. Lip- pincott, Philadelphia, 1976.
78. Jackson R: The Cervical Syndrome. Ed. 4. Charles C. Thomas, Springfield, 111., 1977 (pp. 310, 311).
79. Jacobs AW, Falls WM: Anatomy, Chapter
3. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997, pp. 27—43 (see p. 35).
80. Jaeger B: Differential diagnosis and management of craniofacial pain. Chapter 11. In: Endodontics. Ed. 4. Edited by Ingle JI, Bakland LK. Williams & Wilkins, Baltimore, 1994 (pp. 550—607).
81. Jaeger B, Reeves JL: Quantification of changes in myofascial trigger point sensitivity with the pressure algometer following passive stretch. Pain 27:203—210, 1986.
82. Jaeger B, Skootsky SA: Double blind, controlled study of different myofascial trigger point injection techniques [Abstract). Pain 4(Suppl):S292, 1987.
83. Janssens LA; Trigger points in 48 dogs with myofascial pain syndromes. Vet Surg 20274-278, 1991.
84. Janssens LA: Trigger point therapy. Probl Vet Med 4:117-124, 1992.
85. Jones LH: Strain and Counterstrain. The American Academy of Osteopathy, Colorado Springs, 1981.
86. Kahn J; Electrical modalities in the treatment of myofascial conditions. Chapter 15. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 473-485.
87. Kahn J; Phonophoresis technique questioned. Physical Therapy 76(12):1348—1349,
1996. [Letter]
88. Kamen LB, Miller LT; Complications of trigger point steroid injections and therapeutic ultrasound. Arch Phys Med Rehabil 69:778,1988. [Abstract]
89. Kelly M: New light on the painful shoulder. Med J Aust 1:488-493, 1942 (Case 2, p. 489).
90. Knott M, Voss DE: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation. Ed. 2. Harper & Row, New York, 1%8 (pp. 97-99).
91. Kraft GH, Johnson EW, LeBan MM. The fibrositis syndrome. Arch Phys Med Rehabil 49:155-162, 1968.
92. Kraus Н: The use of surface anesthesia in the treatment of painful motion. JAMA 16:2582-2583, 1941.
93. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970.
94. Kuchera WA, Kuchera ML: Osteopathic Principles in Practice. Second Edition Revised, Greyden Press, Columbus, 1994.
95. Kugelberg E, Hagbarth KE: Spinal mechanism of the abdominal and erector spinae skin reflexes. Brain 81:290—304, 1958.
96. Laskin DM: Etiology of the pain-dysfunc- tion syndrome. J Am Dent Assoc 79:147— 153, 1969.
97. Lewis C, Gevirtz R, Hubbard D, et al.: Needle trigger point and surface frontal EMG measurements of psychophysiologi- cal responses in tension-type headache patients. Biofeedback Self Reg 19(3): 274— 275, 1994.
98. Lewit K: The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain 6:83—90, 1979.
99. Lewit K: Muskelfazilitations- und Inhibi- tionstechniken in der Manuellen Medizin. Teil II. Postisometrische Muskelrelaxation. Manuelle Med 19:12—22, 1981.
100. Lewit K: Postisometric relaxation in combination with other methods of muscular facilitation and inhibition. Manual Med 2101-104, 1986.
101. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. But- terworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 11, 81, 186).
102. Lewit K: Personal Communication, 1996.
103. Lewit K, Berger M, Hoizmllller G, et al.: Breathing movements: the synkinesis of respiration with looking up and down. J Musculoske Pain 5(4):57—69, 1997.
104. Liberson WT: Personal communication,
1979.
105. Lieber RL: Skeletal Muscle Structure and Function. Williams & Wilkins, Baltimore, 1992 (see pp. 42—45).
106. Lloyd DP: Integrative pattern of excitation and inhibition in two-neuron reflex arcs. J Neurophysiol 9:421—438, 1946.
107. Lundervold AJ: Electromyographic investigations during sedentary work, especially typewriting. Br J Phys Med 14:32—36, 1951.
108. Lynn, Paulette: Personal Communication,
1993.
109. Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197-205, 1980.
110. Magnusson SP, Simonsen EB, Aagaard P, et al.: Mechanical and physiological responses to stretching with and without preisometric contraction in human skeletal muscle. Arch Phys Med Rehabil 77:373— 378, 1996.
111. Maigne R: Low back pain of thoracolumbar origin. Arch Phys Med Rehabil 61:389—395,
1980.
112. Maloney, M: Personal Communication,
1996.
113. Margoles MS: Letter to the editor. Pain 8:115-117, 1980.
114. McKeag PW: Fibrositis and panniculitis. Br J Phys Med 8:107-109, 1933.
115. McLaughlin CW Jr: Procaine infiltration in treatment of acute sprains. Milit Surg 97:457-460, 1945.
116. McNulty WH, Gevirtz RN, Hubbard DR, et al.: Needle electromyographic evaluation of trigger point response to a psychological stressor. Psychophysiology 3I(3):313—316,
1994.
117. Melzack R: The McGill pain questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1:277-299, 1975.
118. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown and Company, Boston, 1964 (see pp. 3—5).
119. Mennell J: Spray-stretch for relief of pain from muscle spasm and myofascial trigger points. J Am Podiatry Assoc 66:873—876, 1976.
120. Mense S: Referral of muscle pain: new aspects. Am Pain Soc J 3:1—9, 1994.
121. Mense S, Simons DG: Muscle Pain. Williams & Wilkins, Baltimore. In Press.
122. Modell W, Travell J, et al.: Treatment of painful disorders of skeletal muscle. NY State J Med 48:2050-2059, 1948.
123. Modell W, Travell J, Kraus H, et al.: Relief of pain by ethyl chloride spray. NY State J Med 52:1550—1558, 1952.
124. Moldofsky H: The contribution of sleep- wake physiology to fibromyalgia, Chapter
13. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia, Advances in Pain Research and Therapy, Vol. 17. Edited by Fricton JR, Awad EA. Raven Press, New York, 1990 (pp. 227— 240).
125. Moldofsky H, Scarisback P, England R, et al.: Musculoskeletal symptoms and non- REM sleep disturbance in patients with «fibrositis syndrome» and healthy subjects. Psychosom Med 37:341—351, 1975.
126. Morgan GJ Jr: Panniculitis and erythema nodosum, Chapter 75. In: Textbook of Rheumatology. Edited by Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, et al., Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1981 (pp. 1203—1207).
127. Nagler JH: Injection treatment of sprains. Milit Surg 96:528-529, 1945.
128. Nielsen AJ: Personal communication, 1981.
129. Novich MM: Physical therapy in treatment of athletic injuries. Tex State J Med 61:672-674, 1965.
130. Ottaviani LB, Childers MK: Localization of neuromuscular junctions through needle electromyography. Arch Phys Med Rehabil 76:1045, 1995. (Abstr)
131. Patton IJ, Williamson JA: Fibrositis as a factor in the differential diagnosis of visceral pain. Can Med Assoc J 58:162—166, 1948.
132. Pizzolato P, Mannheimer W: Histopathologic Effects of Local Anesthetic Drugs and Related Substances. Charles С Thomas, Springfield, IU., 1961 (pp. 40, 41, 60, 71).
133. Prudden B: Pain Erasure: The Bonnie Prud- den Way. M. Evans & Co., New York, 1980 (PP. 18, 19).
134. Rachlin ES: Trigger point management. Chapter 9. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 173-195).
135. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 46, 47).
136. Reitinger A, Radner H, Tilscher H, et al.: Morphologische Untersuchung an Trigger- punkten [Morphologic study of trigger points]. Manuelle Medizin 34:256—262,
1996.
137. Rinzler SH, Stein I, Bakst H, et al.: Blocking effect of ethyl chloride on cardiac pain induced by ergonovine. Proc Soc Exp Biol Med 85:329-333, 1954.
138. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248—268, 1948 (p. 250).
139. Ritchie JM, Ritchie BR: Local anesthetics: effect of pH on activity. Science 162:1394— 1395, 1968.
140. Santiesteban AJ: Physical agents and musculoskeletal pain, Chapter 9. In: Orthopaedic and Sports Physical Therapy, Vol 2. Edited by Gould JA III, Davies GJ. CV Mosby, St. Louis, 1985:199-211.
141. Shea MJ, Keyworth D: Myofascial release: blending the somatic and orthopedic models. Clin Bull Myofascial Ther 2(I).E5—75,
1997.
142. Simons DG: Muscle pain syndromes — parts I and II. Am J Phys Med 54:289—311, 1975, and 55:15-42, 1976.
143. Simons DG: Electrogenic nature of palpable bands and «Jump Sign» associated with myofascial trigger points, (n: Advances in Pain Research and Therapy. Edited by Bonica JJ, Albe-Fessard D. Raven Press, New York, 1976 (pp. 913-918)
144. Simons DG: Referred phenomena of myofascial trigger points. Chap. 28. In: New Trends in Referred Pain and Hyperalgesia, No. 27 in the series Pain Research and Clinical Management. Edited by Vecchiet L, Albe-Fessard D, Lindblom U, et al. Elsevier Science Publishers, Amsterdam, 1993:341— 357.
145. Simons DG: Neurophysiological basis of pain caused by trigger points. Am Pain Soc J 117-19, 1994.
146. Simons DG: Book Review of: Muscles. Masses and Motion. The Physiology of Normality, Hypotonicity, Spasticity and Rigidity, by E. G. Walsh. J Musculoske Pain 2(41:153—154, 1994.
147. Simons DG: Triggerpunkte und Myogelose [Trigger points and myogelosis]. Manuelle Medizin 35(6): 190- 294, 1997.
148. Simons DG: Myofascial trigger points: the critical experiment. J Musculoske Pain 5C4t>-l 13—118, 1997.
149. Simons DG, Dexter JR: Comparison of local twitch responses elicited by palpation and needling of myofascial trigger points. J Musculoske Pain 3(I):49—61, 1995.
150. Simons DG, Hong CZ: Comment to Dr. Baldry’s dry needling technique. J Musculoske Pain 3(4):81—85, 1995.
151. Simons DG, Hong CZ, Simons LS: Nature of myofascial trigger points, active loci [Abstract]. J Musculoske Pain 3(Suppl I):62,
1995.
152. Simons DG, Mense S: Understanding and measurement of muscle tone related to clinical muscle pain. Pain 75:1—17, 1998.
153. Simons DG, Stolov WC: Microscopic features and transient contraction of palpable bands in canine muscle. Am J Phys Med Rehabil 55:65-88, 1976.
154. Singh P, Maibach HI: Iontophoresis in drug delivery: basic principles and applications. Crit Rev Ther Drug Carrier Sys 11(2— jy.161—213, 1994.
155. Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54:980—984, 1955.
156. Stern S, Keren A: Extreme sinus bradycardia following routine venipuncture. JAMA 239:403-404, 1978.
157. Siembach RA: Pain Patients. Academic Press, N. Y., 1974 (pp. 5-11).
158. Tavernor D: Alleviation of postherpetic neuralgia. Lancet 2:671—673, 1960.
159. Telling WH: The clinical importance of fibrositis in general practice. Br Med J 1:689-692, 1935.
160. Tizes R: Cardiac arrest following routine venipuncture. JAMA 236: 1846—1847, 1976.
161. Travell J: Rapid relief of acute «stiff neck» by ethyl chloride spray. J Am Med Worn Assoc 4:89-95, 1949.
162. Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 71:13-22, 1949.
163. Travell J: Early relief of chest pain by ethyl chloride spray in acute coronary thrombosis. Case Report. Circulation 3:120—124, 1951.
164. Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Масу, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 90, 92-94, 105, 119, 121).
165. Travell J: Ethyl chlorides spray for painful muscle spasm. Arch Phys Med Rehabil 33:291-298, 1952.
166. Travell J: Referred pain from skeletal muscle: the pectoralis major syndrome of breast pain and soreness and the sternomastoid syndrome of headache and dizziness. NY State J Med 55:331-339, 1955 (pp. 332, 333).
167. Travell J: Factors affecting pain of injection. JAMA 158:368-371, 1955.
168. Travell J: Temporomandibular joint pain referred from muscles of the head and neck. J Prosthet Dent 10:745—763, 1960.
169. Travell J: Use and abuse of the muscles in housework. J Am Worn Med Assoc 18:159— 162, 1963.
170. Travell J: Office Hours: Day and Night. The World Publishing Company, New York, 1968 (pp. 260, 262, 269, 270, 272, 273, 276, 283)
171. Travell J: Myofascial trigger points: clinical view. In: Advances in Pain Research and Therapy Vol 1. Edited by Bonica JJ, Albe- Fessard D, Raven Press, New York, 1976 (pp. 919-926).
172. Travell J: Identification of myofascial trigger point syndromes: a case of atypical facial neuralgia. Arch Phys Med Rehabil 62:100— 106, 1981.
173. Travell JG: Chronic myofascial pain syndromes: mysteries of the history. Chapter 6. In: Advances in Pain Research and Therapy, Vol 17. Edited by Fricton JR, Awad E. Raven Press, Ltd., New York, 1990 (pp. 129-137).
174. Travell J, Koprowska I, Hirsch BB, et al.: Effect of ethyl chloride spray on thermal bums. J Pharmacol Exp Ther 101:36, 1951.
175. Travell J, Rinzler SH: Influence of ethyl chloride spray on deep pain and ischemic contraction of muscle. Fed Proc 8:339, 1949.
176. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425—434, 1952.
177. Vandam LD: Local anesthetics, 1. N Engl J Med 263:748-750, 1960.
178. Vecchiet L, Giamberardino MA, Dragani L, et al.: Latent myofascial trigger points: changes in muscular and subcutaneous pain thresholds at trigger point and target level. J Man Med 5:151—154, 1990.
179. Vecchiet L, Giamberardino MA, de Bigon- tina P, et al.: Comparative sensory evaluation of parietal tissues in painful and nonpainful areas in fibromyalgia and myofascial pain syndrome, Chapter 13. In: Proceedings of the 7th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management, Vol. 2. Edited by Gebhart GF, Hammond DL, Jensen TS. IASP Press, Seattle, 1994, pp. 177-249.
180. Vogler P, Kraus H: Periostbehandlung, Kolonbehandlung: Zwei reflextherapeutische Methoden. George Thieme, Leipzig, 1975 (pp. 52-69).
181. Voss DE, Ionta MK, Myers BJ: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation. Ed. 3. Harper & Row, Philadelphia, 1985.
182. Voss H: Tabelle der Muskelwichte des Mannes, berechnet und zusammengestellt nach der Untersuchungen von W. Thiele (1884). AnatAnz 103:356-360, 1956.
183. Walpin LA: Bedroom posture: the critical role of a unique pillow in relieving upper spine and shoulder girdle pain. Arch Phys Med Rehabil 58:507, 1977.
184. Walsh EG: Muscles, Masses & Motion. The Physiology of Normality, Hypotonicity, Spasticity
Еще по теме ГЛАВА З Все о мышцах:
- Анатомо-физиологические особенности мышц бедра
- Сегментарная и периферическая иннервация мышц
- Глава 64. Периферическая нервная система
- ТЕСТЫ К ГЛАВЕ 4 «НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ»
- ГЛАВА 14 Группа квадратной мышцы бедра
- ГЛАВА 16 Мышцы — сгибатели голени
- ГЛАВА 22 Камбаловидная и подошвенная мышцы
- ГЛАВА З Все о мышцах
- ГЛАВА 18 Обзор верхней части спины, плечевого пояса и верхней конечност
- ГЛАВА 26 Подлопаточная мышца
- ГЛАВА 29 Клювовидно-плечевая мышца
- ГЛАВА ЗО Двуглавая мышца плеч
- ГЛАВА 32 Трехглавая мышца плеча (и локтевая мышца)
- ГЛАВА 33 Обзор области предплечья и кист
- ГЛАВА 34 Мышцы — разгибатели запястья и плечелучевая мышц
- ГЛАВА 36 Мышца — супинатор предплечь
- Глава 8 ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
- Глава 14 ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
- ГЛАВА II Вопросы возрастной и функциональной анатомии позвоночника, таза и нижних конечностей с позиций регуляции позы и ходьбы при ДЦП