ГЛАВА 23 Задняя большеберцовая мышца

«Мститель бегунов»

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная

боль из миофасциальных триггерных то­чек, находящихся в задней большеберцо­вой мышце (m.tibialis posterior), сосредо­точивается проксимально от пяточного сухожилия и над пяткой.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 23.1)

Воль, вызываемая миофасциальными триггерными точками задней бо іьіие- берновои мышцы (см. рис. 23.1). не яв­ляется «синдромом одной мышиы». Она концентрируется главным образом в об­лает пяточного сухожилия м пятки: разлитая болевая зона захватывает об­ласть голенн.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 23.2)

Задняя большеберцовая мышпа явля­ется наиболее гтубоко залегшошей мышцей тлели. Она ра»полагаегся ме­жду межкостной мембраной спереди н камбаловидной мышцей сзади (см. рис. 23.5). Проксимально прикрепляется пре­жде всего к межкостной мембране, к на­ружной части задней поверхности дпа- физа большеберцовой кости, глубокой поперечной фасиии н межмышечмой фасции и межмышечной перегородке соседних мышц 115. 19]. Прнкрен іеіміе ЭТ01 мышиы к большеберцовой кости обычно распространяется на дистальную іреть голени вплоть ло перекрешпвашія сухожилия задней бо іьшебериовой мышцы с сухожилием длинного сгиба­теля палшев стопы [65]. Прнкрен існмс задней большеберцовой мышцы к мало­берцовой кости обычно включає і меж- чышечную перегородку, н в этом случае мышна является чногоперпстой 1521. В нижней четверти голени сухожилие мышны проходит ілубжс сухожилия длинного сгибателя пальне» стопы [18, 611 Оба этих сухожи мій проходяї поза­ди внутренней лодыжки, но их разделя- СІ фасциальная перегородка. Далее су­хожилие задней большеберцовой мыш­иы проходи і глубже удержи нагеля сухо­жилий мышц-сгибателей и несколько или при избыточной подвижности в сред­нем отделе стопы. Регулярное выполне­ние физических упражнений на дому и постизометрическая релаксация поддер­жат полный объем подвижности задней большеберцовой мышцы.

іювсрхносі нее дельтовидной связки. В месте, где сухожилие задней большебер­цовой мыишы прохолпг поверхностнее подошвенной пяточно-ладьевидной связки, в нем обычно присутствует сеса- мовнлная волоки исто-хрящевая кость МО, 19].

Рис. 23.1 Сложным болевой паттерн (ярко- красный цвет), вызываемый триггерными точками (X) в месте их обычного расположе­ния в правой большеберцовой мышце (тем­но-красный цвет). Эссенциальная болеввя зона (сплошной темно-красный цвет) при­сутствует почти всегда и у всех больных, ес­ли триггерные точки являются активными.

Клиновидная

кость

Пяточная кость

Кубовидная

кость

, III и IV плюсневые кости

Межкостная

мембрана

Отверстие для сосудов

Задняя большеберцовая мышца

Большеберцовая.

кость

Малоберцовая

кость

Сухожилие задней большеберцовой мышцы

Ладьевидная кость

Рис. 23.2. Прикрепления правой задней большеберцовой мышцы (красный цвет) Кости, к которым прикрепляется эта мышца, затем­нены Обратите внимание на струк­турную деформацию стопы Morton (укороченная I и удлиненная II плюсневые кости)

Дистально сухожилие заднем больше­берцовой мышиы прикрепляется к по­дошвенной поверхности многих костей, участвующих в формировании свода стопы Сем. рис 23.2). прежде всего к ладьевидной кости, но также к пн точ­ной, клиновидным, кубовидной костям и к основанию II. III и IV плюсневых костей 119)

Малоберцовая порции мышцы боль­ше, чем ее большеберцовая часть 110. 521.

ІІіюїда задняя большеберцовая мышиа может состоять ні двух мыши 110| 1ІІИ прикрепляться сухожилием К 0VI рікп ОСІ и лальевттлнон кости [66].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Netter [|5| изобразил заднюю больше­берцовую мышцу вместе с ее прикрепле­ниями на фантоме ті во фронтальной плоское I II.

На виде сзади мышцы бе і кровеносных сосудов видно строение сухожильных об­разовании на уровне голеностопного сус- Iава [51. ючки прикрепления задней боль­шеберцовой мышиы к некоторым костям стоны [5. К. 15|. ее взаимоотношения с длинным сгибателем палытев стопы и длинным сгибателем большого пальца стопы глубже кпмбалошиион мышны [27, 45j. а также перекрест сухожилия задней большеберцовом мышны с сухожилием плинного спібаїеля пальцев сгопы |61| Вил сзади показывает взаимоотношение

задней большеберцовой мышиы с больше­берцовыми и малоберцовыми артериями [4. 56] и с большеберцовым нервом [56].

Вид с внутренней стороны лодыжки также показывает взаимосвязь сухожилия зал ней большеберцовой мышиы с другими сухожилиями, связками и костями стопы [6, 24, 47].

В непрерывной серии из 12 поперечных срезов показано взаимное расположение задней большеберцовой мышиы и других мыши голени и сосудисто-нервных структур но всей их. длине. Серия, состоящая, из че­тырех поперечных срезов, представляет ин­формацию о мясистой части задней больше­берцовой мышцы (см. рис. 23.5). Другие ав­торы представили поперечные срезы на уровне средней трети ітеїени [3, 26].

Вид сзади [2, 25] и задиенаружный вид [42] дают представление о том. где задняя большеберцовая мышца прикрепляется к костям голени. Вил с подошвенной сторо­ны показывает место, где се сухожилие при­крепляется к костям стопы [7, 15, 28, 44]; показаны все точки прикреплений сухожи­лия задней большеберцовой мышцы [57].

На фотографии видны поверхностные контуры сухожилия задней большеберцо­вой мышцы на уровне лодыжки [37, 40].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Большеберцовый нерв обеспечивает заднюю большеберцовую мышцу нерв­ными волокнами, исходящими из спин­номозговых нервов L₃ и S,.

4. ФУНКЦИЯ

Задняя большеберцовая мышца рас­пределяет нагрузку массы тела по голов­кам плюсневых костей, обеспечивая тем самым его смещение кпереди от наруж­ной стороны стопы. Мышца ограничи­вает вапьгусную нагрузку на голеностоп­ный сустав, возрастающую в раннем пе­риоде остановочной фазы шагового цикла. В средней стадии остановочной фазы она предотвращает чрезмерную наружную инклинацию голени в голе­ностопном суставе и поддерживает рав­новесие в поперечной плоскости опоры. Задняя большеберцовая мышца предот­вращает чрезмерно выраженную прона­цию стопы и чрезмерную внутреннюю ротацию голени. Предполагается, что в период остановочной фазы задняя боль­шеберцовая мышца помогает другим по­дошвенным мышцам стопы контроли­ровать (замедлять) переднюю подвиж­ность большеберцовой кости над купо­лом голеностопного сустава при фикси­рованной стопе. Когда последняя нахо­дится в свободном (без нагрузки) со­стоянии, задняя большеберцовая мышиа работает так, чтобы инвертировать и раскрепостить стопу и помогать ей со­вершать подошвенное сіибанис в голе­ностопном суставе.

Действия

Задняя большеберцовая мышца инвер­тирует и приводит (супинируст) стопу [10, 19, 35, 60|. Некоторые авторы рассматри­вают ее также в качестве главного подош­венного сгибателя стопы [10, 35 , 60], вме­сте с тем другие не считают сгибание ее основным действием 119, 21].

Изучая эффективность электросгиму- ляиин задней большеберцовой мышцы, Duchenne |21| установил, что стопа, при­веденная с очень значительной силой при подошвенном или тыльном сгибании, сла­бо возвращается в нейтральное состояние. Sutherland [66] полечи таг, что потенциаль­но задняя большеберцовая мышиа являет­ся третьей из наиболее сильных подош­венных сгибателей стопы, хотя на ее долю приходится талько 6 % от момента силы, производимой такими мощными мышца­ми, как икроножная и камбаловидная.

Функции

Ходьба

Задняя большеберцовая мышца предот­вращает эверсию стопы зд пределами ее нейтрального положения в период средне­остановочной фазы шагового цикла [29]. Она распределяет нагрузку массы тела по головкам плюсневых костей, помогая сме­шать ее в сторону наружного края стопы, обладающей очень прочными подошвен­ными связками, позволяющими выдержи­вать массу тела человека [12, 54|. Репу [58] предположил, что задняя большеберцовая мышца ограничивает вальгусную нагрузку на стопу в голеностопном суставе, возни­кающую в период ранней остановочной фазы шагового цикла. Shutherland [661 пришел к заключению о том, чго подош­венные сгибатели стопы, включая и зад­нюю большеберцовую мышцу, контроли­руют (замедляют) переднее смещение большеберцовой кости нал куполом голе­ностопного сустава во время остановоч­ной фазы, косвенно обеспечивая тем са­мым стабилизацию и коленного сустава У здорового индивида во время ходьбы она неактивна в момент отрыва пятки от грунта (или вскоре после этого), в случае

необходимости она может функциониро­вать как подошвенный сгибатель стопы [12]. У лип, страдающих плоскостопием, эта мышиа становится очень активной во время фазы остановки, при этом сохраняя инверсию стопы, которая выдерживает на­грузку массы тела, распределяющуюся ио наружному краю подошвенной поверхно­сти стопы [29].

При изучении 11 здоровых индивидов Matsusaka [41] тестировал ходьбу путем из­мерении основных реактивных сил с по­верхности опоры, электрическую актив­ность задней большеберцовой мышиы и степень пронации/супинации стопы. При этом он установил, что когда наружный компонент основной реактивной силы опоры был резко выраженным, степень пронации стопы была малой, и активиосіь задней большеберцовой мышны исчезала рано. И наоборот, когда наружный компо­нент реактивной силы был крайне малым, степень пронации была большая, задняя большеберцовая мышца, длинные сгибате­ли пальцев стопы и разгибатель большого пальца стопы показали очень высокую электрическую активность [41 ]. Это позво­ляет предположить, чго сила, необходи­мая, чтобы переместить нагрузку массы тела на наружную часть подошвы стопы, может в значительной степени обеспечи­ваться перемещением тела или активно­стью задней большеберцовой мышцы или других инвентарных мыши стопы. Matsu- saka также предполагал, что задняя боль­шеберцовая мышца предогвращает чрез­мерную наружную инклинацию голени над куполом голеностопного сустава фик­сированной стопы [42].

Perry и соавт. [59] сравнивал ЭМГ-ак­тивность задней большеберцовой мышцы во время медленной, произвольной и бы­строй ходьбы. Результаты исследования показали, что ЭМГ-акшвносгь возрастала по мере увеличения мышечных сия, затра­чиваемых при нарастании скорости ходьбы.

По данным ЭМГ-активности, вклад задней большеберцовой мышиы в под­держку сводов стопы при условии статиче­ской нагрузки был незначителен [11, 13]. Тем не менее изменения в стоне, которые наступают в отсутствие силы, создаваемой задней большеберцовой мышней, показы­вают. что они является главной мышцей для поддержания нормальной конфигура­ции стопы и позы. Совместные сокраще­ния задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц оказывают помощь в поддержке внутреннего свода стопы и предотвращают ее чрезмерную пронацию, особенно у бегунов [I].

Слабость или отсутствие мышцы

Duchenne отметил, что у больных с не­достаточностью функции задней больше­берцовой мышцы стопа в положении стоя или при ходьбе разворачивается кнаружи [22[. Слабость этой мышны может привес­ти к резко выраженной пронапионной де­формации стопы, разболтанности срсдне- предгогюсневого сустава, сопровождаю­щихся подошвенным полвывихом заднего и переднего отделов стопы, приводящим к тяжелой вальгусной деформации стопы |30|. Слабость или разрыв сухожилия зад­ней большеберцовой мышцы, вызываемый соскальзыванием его вокруг внутренней лодыжки голеностопного сустава, быстро вызовет тяжелую неустойчивость вальгус­ной деформации стопы [42]. Потеря функ­ции задней большеберцовой мышцы .мо­жет привести к тяжелой прогрессирующей проваливающейся плоско-вальгусной де­формации стопы с выраженным отведени­ем переднего отдела стопы. Если эта де­формация не будет исправлена в течение нескольких месяцев с момента потери функции задней большеберцовой мышиы, то одной только сухожильной пересадки будет явно недостаточно и потребуется производить артродез (фиксация сустава в заданном положении) [50|

Разрыв сухожилия задней большебер­цовой мышцы при ревматоидном артрите в течение последующих 10 дней приводит к прогибу в среднем отделе стопы при на­грузке. У одного больного при обследова­нии, проведенном спустя 2,5 года после разрыва сухожилия задней большеберцо­вой мышпы, был обнаружен спавшийся, но сохранивший мобильность продольный свод стоны. Рентгенограммы стоны пока­зали выраженную разряженное! в костных структур, вальгусное склонение пятки, верхнее и нижнее смешение головки та­ранной кости в отношении вальгирован- ной пяточной кости [20|.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Длинный сгибатель пальцев стопы и длинный сгибатель большого пальна сгопы являются агонистами задней большеберцовой мышны при ее дейст­вии без нагрузки, инверсии, а также при слабом подошвенном сгибании стопы. Эти длинные сгибатели пальцев стопы принимают на себя нагрузку массы тела и участвуют в сохранении равновесия при опоре па передний отдел стопы. В инверсии стопы участвуют также пе- редпяя большеберцовая мышца и длин­ный разгибатель большого пальца сто­пы. Икроножная, камбаловидная. по­дошвенная, короткая и длинная мало­берцовая мышцы функционируют в ка­честве агонистов при подошвенном сги­бании стопы.

1 давные антагонисты инверсионному действию задней большеберцовой мыш­цы — эго малоберцовые мышцы; основ­ным антагонистом при переносе значи­тельного веса или тяжести является сила тяжести.

6. СИМПТОМЫ

При наличии активных миофасциаль­ных триггерных точек в задней больше­берцовой мышце основной жалобой яв­ляются боль в стопе во время бега или ходьбы. Наиболее сильная боль ощуща­ется по подошвенной поверхности сто­пы и в пяточном сухожилии и в мень­шей степени в средней части голени и пятке. Боль наиболее выражена при беге или ходьбе по неровной поверхности, т. е. по гравию или по острым и плохо отесанным камням.

Дифференциальная диагностика

Серьезное нарушение функции зад­ней большеберцовой мышцы и/или ее сухожилия встречается довольно часто и заслуживает пристального внимания врача при постановке дифференциаль­ного диагноза боли в голеностопном суставе и стопе.

«Расколотая голень» и синдром сдавления заднего миофасциального футляра

В главах 19, 20, 22 тома 2 уже говори­лось о синдромах сдавления миофасци- атышх футляров голени и «расколотой голени» (очень резкая болезненность по передней поверхности голени). Боль­шинство авторов различают четыре фут­ляра голени: передний, наружный, по­верхностный и глубокий задний футляры [51,- 53]. 1’лубокий задний миофасциаль­ный футляр голени заключает в себе заднюю большеберцовую мышцу, длин­ный сгибатель пальцев стопы и длин­ный сгибатель большого пальна стопы. С точки зрения хирургического подхода, задняя большеберцовая мышца работает таким образом, словно она обладает собственным дополнительным миофас­циальным футляром [62, 63].

Некоторые авторы рассматривают термин «расколотая голень» (shin splints) применительно только к боли, распро­страняющейся вдоль медиальных и дис­тальных ²/з диафиза большеберцовой кости ]\5, 16, 70]. Его относят к пере- грузочным синдромам, развивающимся во время выполнения очень тяжелых, непривычных физических упражнений нетренированными спортсменами или начинающими бегунами и основным виновником считают заднюю больше­берцовую мышцу. У лиц, у которых об­ласть прикрепления задней большебер­цовой мышцы достаточно широко рас­пространена вдоль большеберцовой, кос­ти и достигает нижней трети голени и места перекреста ее сухожилия с сухо­жилием длинного сгибатели пальцев стопы, чрезмерная пронация стопы мог­ла бы вызывать очень значительную боль в ответ на мошное растягавание области диетачьного прикрепления зад­ней большеберцовой мышцы |65J. При подобном состоянии требуется только консервативное лечение, но никогда — хирургическое вмешательство [I5J. С. яру­гой стороны, при синдроме сдавления глубокого заднего миофасциатьного футляра голени хирургическое вмеша­тельство может потребоваться.

Женщина, занимавшаяся аэробикой и таниами, внезапно почувствовала силь­нейшую, двустороннюю боль в срелпедис- гальньгх залпеичутренних областях голе­ней («расколотая голень»). Радиоизотоп- ная сканограмма кости показала повы­шенное накопление радиоизотопов в бо­лезненных областях голени, соответствен­но местам прикрепления задней больше­берцовой мышцы. Больная поправилась после нескольких дней отдыха и освобож­дения от профессиональных занятий 114]. По-видимому, у нес отмечался значитель­ный перегрузочный стресс по ходу при­креплений задней большеберцовой мышцы.

Нельзя однозначно ответить на вопрос, требуется ли хирургическое лечение при симптомах, вызываемых хронически суше ствующими синдромами сдавления мио­фасциальных футляров голени. Одна груп­па хирургов сообщила об эффективности (88 %) хирургического лечения при син­дроме сдавления миофасциальных футля­

ров, предпринятого после неудачного предварительного консервативного лече­ния, однако измерений внутримышечного давления не проводилось [70]. Другая группа хирургов, выполнявших рассечение глубокого заднего миофасциального фут­ляра, основываясь на изменении внутри­мышечного давления, получили не столь хорошие результаты, как те хирурги, вто­рые выполняли вмешательство при син­дроме сдавления переднего миофасциаль­ного футляра [63]. У 8 больных диагноз синдрома сдавления глубокого заднего миофасциального футляра голени ставили, если внутримышечное давление в покое превышало 15 мм рт.ст., если оно возрас­тало во время выполнения физического упражнения и если его возвращение к ис­ходному уровню запаздывало [63].

Однако, используя строгие критерии внутримышечного давления, Melberg и Stvf [48] не смогли поставить диагноз син­дрома сдавления глубокого заднего мио­фасциального футляра голени ни одному из 25 обследованных, у которых после вы­полнения физических упражнений появ­лялась боль в задневнутренней области го­лени. Никаких предположений о природе этой боли авторы не высказали. Очевидно, они не принимали в расчет возможность появления миофасциальных триггерных точек в мускулатуре заднего миофасциаль­ного футляра. Миофасциальные триггер­ные точки могли бы гтровоиировать боль во время напряжешы мышц, но не вызы вать истинный синдром сдавления мио­фасциального футляра.

Нарушение функции задней большеберцовой мышцы

Johnson и Strom [36] представили чет­кую диаграмму трех последовательных стадий развития нарушения функции задней большеберцовой мышцы: (а) дли­на сухожилии нормальная, боль и нару­шение функции выражены минимально; (б) сухожилие удлинена, задний отдел стопы подвижный, отмечается боль по внутреннему краю стопы во время или вскоре после весовой нагрузки; очень тяжелое нарушение функции; (в) сухо­жилие удлинено, задний отдел стопы де­формированный, ригидный, боль по на­ружному краю стопы и заметно выра­женная эверсия стопы во время весовой нагрузки.

Стадия 1 — функциональная слабость задней большеберцовой мышцы, выявляе­мая при выполнении следующего теста:

стоя на одной ноге больной пытается ото­рвать пятку от поверхности опоры. В нор­ме задняя большеберцовая мышца сначала инвертирует и удерживает задний отдел стопы, чтобы обеспечить ригидную струк­туру, которая перераспределит нагрузку массы тела на передний отдел стопы. В этой стадии первичная инверсия пятки весьма слаба, когда больной либо не пол­ностью приподнимает пятку без блокиров­ки заднего отдела стопы, либо не может встать на польем свода стопы. Боль и бо­лезненность при прикосновении возника­ют но ходу сухожилия, главным образом в месте его прохождения позади внутренней лодыжки, медиальнее основного прикреп­ления к ладьевидной кости. К сожалению, больные не обращаются к врачу с подоб­ными жадобами, хотя на этой самой ран­ней стадии нарушение еше могло бьггь скорригировано при помоши только кон­сервативных мероприятий. Обслелуюший врач всегда должен обращать внимание на подобное состояние [36]. Авторы не вы­сказали предположения о возможной при­чине этого состояния и не сообщили, об­следовались ли больные на наличие мио- фасииальных триггерных точек, которые могли бы внести значительный вклад в данное нарушение

Hirsh и соавт. [331 подразделяли хрони ческий теносиновиг задней большеберцо­вой мышцы на три описательные катего­рии: крепитируюший тендовапшит, сте- нозирующий геносиновит и хронический теносиновиг, сопровождающийся выпо­том. Очевидно, все эти состояния, судя по описанию Johnson и Strom [36|, могли бы характеризовав стадию 1.

На стадии 2 боль усиливается, увеличи­вается ее распространение, что приводит к серьезным затруднениям во время ходьбы. Тест стоя на одной ноге с приподнятой пяткой становится более патологическим, стопа устанавливается в положение эвер- сии и отведения настолько сильно, 410 при взгляде на больного сзади создается впечатление, что у него «слишком много пальцев». Это является простым, воспро­изводимым и легко регистрируемым мето­дом определения позы. На обычных рент­генограммах в переднезадней проекции видно отведение переднего отдела стопы по отношению к заднему отделу; это объ­ясняется тем, что пяточная и ладьевидная кости находятся в состоянии латеральною подвывиха по отношению к головке та­ранной кости. 11а боковой рентгенограмме видно, что таранная кость своей головкой обращена вперед по отношению к пяточ­ной кости. Томографическое изображение редко бывает полезным, тогда как магнит­но-ядериая томография (МЯТ) четко вы являет границы контуров сухожилия зад­ней большеберцовой мышиы. На этой ста­лии требуется хирургическое восстановле­ние сухожилия задней большеберцовой мышцы [36].

В стадии 3 нарушение статического со­стояния стопы характеризуется стойким ее уплошением поп влиянием нагрузки, что можно исправить, выполнив гюдтаранный артродез [36[.

Как неоднократно повторялось в обоих то.мах данною «Руководства» и у Travell и Simms, [69], мышцы, обладающие миофас­циальными триггерными точками, резко ослаблены, оянако без сопутствующей за­метной атрофии. Они находятся в состоя­нии повышенного напряжения, обуслов­ливаемого уплотнєніішли пучками мы­шечных волокон. Отсюда следует вывод, что нарушение функции задней больше­берцовой мышцы вследствие влияния соб­ственных миофасциальных триггерных то­чек является одним состоянием, которое можно причислить к стадии і по Johnson л Strom: выявляемая слабость мышц при тяжелых нагрузках и дегенеративные из­менения в сухожилии, подвергающемся постоянному напряжению, вызванному уплотненными пучками мышечных воло­кон. Попытки коррекции патологического состояния в последующих стадиях часто бывают неудачными.

Многие авторы считают разрыв сухожи­лия задней большеберцовой мышцы от дельным заболеванием (стадии 2 и 3, по Johnson и Strom) [9, 20, 32, 49, 64, 66. 67|. включая и исчерпывающий обзор Holmes и соавт. ]34]. Больной жалуется на го, что «его стона стала плоской», «он не может ходить так, как привык» или на то, что «он с трудом поднимается или спускается по Лестнице». Очень часто отсутствие сме­шенного сухожилия обнаруживается в ходе пальпации при сравнении со здоровой сто роыой. Нарушение естественного хода су­хожилия задней большеберцовой мышцы подтверждается при УЗИ или МЯТ [20].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Бег трусцой и ходьба, особенно но неровной или покатой дороге, могут ак­тивировать и обусловить длительное су­ществование миофасциальных триггер­ных точек в мышцах голени. Очень ин­тересно, что такие миофасциальные ГГ в задней большеберцовой мышце край­не редко встречаются у теннисистов, ко­торые передвигаются по ровной поверх­ности и носят обувь, обеспечивающую эффективную поддержку сводов стоны. И наоборот, изношенная обувь вызыва­ет эверсию и прокручивание стопы и способствует появлению миофасциаль­ных триггерных точек в задней больше­берцовой мышце.

Несмотря на то что некоторая прона­ция в ранней фазе остановки шагового никла считается вполне нормальной, резко выраженная пронация может вы­звать перегрузку задней большеберцовой мышцы и активировать или даже обу­словить длительное существование в ней миофасциальных триггерных точек. Стопа может очень сильно премиро­ваться из-за чрезмерной подвижности ее среднего отдела, эквинуса голеностоп­ного сустава, нарушения мышечного равновесия, структурной деформации ст опы Morton или вследствие иных при­чин. В главе 20 тома 2 рассматриваются нарушении равновесия, вызванные де­формацией стопы Morton,

Системным длительно действующим фактором, обусловливающим существо­вание миофасциальных триггерных то­чек, является урикемия как с признака ми подагры большого пальца стопы, так и при бессимптомном течении. Ревма­тическая полимиалгия, подобно урике- мии, заметно повышает раздражимость и чувствительность мышц к развитию и длительному сохранению миофасциаль­ных триггерных точек. Эти и другие системные факторы активации и дли­тельного существования миофасциаль­ных ТТ подробно рассмотрены в главе 4 тома 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [69].

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Если ко времени осмотра больной уже достаточно долго страдает активны­ми миофасциальными триггерными точ­ками, обращает на себя внимание неко­торое эвертированное положение стопы и ее отведение, т. е. присутствуют явные признаки походки, характерной для плоскостопия. Следует понаблюдать за больным во время ходьбы босиком, об­ращая особое внимание на чрезмерно пронированкые стопы.

Обычными методами мануального тестирования силы задней большеберцо­вой мыщцы не всегда удается выявить небольшую относительную ее слабость. .При мануальном тестировании задней большеберцовой мышцы очень трудно выделить ее функцию из суммарного действия мышц-агонистов [38, 59J. Кро­ме того, следует обращать внимание на изогнутость некоторых пальиев стопы, выявляя попытку замещения длинными сгибателями пальцев стопы резко ослаб­ленной функции задней большеберцо­вой мышцы. Некоторые авторы реко­мендуют тест с отрывом пятки от пола, стоя на одной ноге 136]. описанной ра­нее в разделе «Дифференциальная диаг­ностика»; при этом четко определяется нестабильность, вызванная слабостью задней большеберцовой мышцы. Актив­ные миофасциальные триггерные точки, заложенные в этой мышце, обусловлива­ют значительную функциональную сла­бость задней большеберцовой мышцы.

Тестирование ограничения объема подвижности мышиы можно проводить в положении больного лежа на спине или сидя. В первую очередь врач полно­стью эвертирует и отводит стопу, а затем пытается придать ей положение тыльно­го сгибания. Миофасциальные григгер- иые точки задней большеберцовой мышцы вызывают болезненное ограни­чение такого движения. Ограничение объема подвижности стопы может также быть следствием напряжения длинного сгибателя пальиев стопы и длинного сгибателя большого пальца стопы, но не других главных мышп — инверторов стопы (передняя большеберцовая мыш­ца), поскольку она является тыльным сгибателем стопы. Если при ограничен­ном объеме подвижности врач может безболезненно разогнуть все пять паль­цев стопы, ограничение вызывается зад­ней большеберцовой мышцей, а не длинным сгибателем пальцев стопы и длинным еінбателем большого пальца стопы.

При сокращении в укороченном со­стоянии в мышпах, имеющих активные миофасциальные триггерные точки, мо­гут появляться спазмополобные боли. Если задняя большеберцовая мышца во- амечена в патологический процесс, то при попытке инвертировать, привести стопу или придать ей положение полно­го подошвенного сгибания пациент бу­дет ошушать боль в глубине голени в месте расположения мышцы.

Голеностопный сустав и стопу необ­ходимо исследовать на чрезмерную или недостаточную подвижность.

Обследуя стопу больного и его обувь, можно определить наличие структурной деформации снопы Morton (см. гл. 20, разд. 8 данного тома). Как правило, больные с миофасциальными триггер­ными точками, расположенными в зад­ней большеберцовой мышце, и струк­турной деформацией стопы Morton, не­однократно предпринимают попытки воспользоваться какими-либо корриги­рующими приспособлениями. Чаще все­го это разнообразные вкладыши, цель которых поддержать своды стопы. Но они нередко бывают неэффективными, так как заканчиваются, не достигая го­ловки 1 плюсневой кости, гогла как их назначение состоит именно в создании адекватной опоры пол головкой ] плюс­невой кости. Вместе с тем больные с миофасциальными триггерными точка­ми в задней большеберцовой мышце часто ощущают боль и неудобство при ношении корригирующего ортопедиче­ского изделия потому, что последние надавливают на область болезненности, отраженной миофасциальными точка­ми, в подошвенную часть стопы. Эта болезненность при надавливании исче­зает сразу же после инактивации соот­ветствующих миофасциальных триггер­ных точек.

Если подозревается гиперурикемия, врач обязан обследовать пациента на наличие подагрических узлов по верхне­му краю ушных раковин. При подозре­нии на системное заболевание, обуслов­ливающее длительное существование миофасциальных ТТ, врач должен про­верять СОЭ, чтобы исключить ревмати­ческую полимиалгию или иное заболе­вание соединительной ткани.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 23.3)

Триггерные точки, находящиеся в задней большеберцовой мышие, заложе­ны глубоко в мышцах и тканях голени и

доступны для исследования при помощи пальпации только косвенно, через дру­гие мышцы. Главным образом можно определить только направление распо­ложения бопезненного участка. Расце­нивать его в качестве наиболее вероят­ного места расположения миофасциаль­ных триггерных точек и зачней больше­берцовой .мышце пошоляют результаты предыдущего исследования, установив­шего поражение этой мышцы п дающе­го основание полагать, что подлежащие мышцы свободны от миофасциальных триперных точек Как было показано на рис. 19.3 и 23.5. задняя большеберцовая мышна недоступна для исследования с передней поверхности из-за наличия глубоко подлежащей межкостной мем­браны.

Рис. 23.3. Сильное надавливание по обеим сторонам икроножной мышцы через камба­ловидную мышцу с целью обнаружения глу­бокой болезненности в зоне триггерной точ­ки в правой задней большеберцовой мышце Знаком «X» отмечена точка, которую чаще всего пальпируют

а—исследование через внутренний доступ

Обследуя больного сзади, можно вы­звать болезненность миофасциальных ТТ задней большеберцовой мышцы к болезненность на уровне точек прикре­пления этой мышиы. если глубоко и сильно надавить на ткани между задним

Болезненность в области прикрепления зад­ней большеберцовой мышцы пальпируют по средней трети голени, глубоко вдоль задне­го края большеберцовой кости; б— исследо­вание через наружный доступ, давление оказывают в медиальном направлении. Тем­ным кружком (виден частично) отмечена го­ловка малоберцовой кости.

краем большеберцовой кости и камба­ловидной мышией. которая при этом може і частично сместиться кзади (см. рис. 23.3). Заднюю большеберцовую мышцу нужно исследовать на наличие болезненности при надавливании, как это показано на рис. 23.3, а. прокси­мальнеє середины голени. Ecuи пальпа­цию осуществлять дистальнеє, чем по­казано на рисунке, можно неожи чанно натолкнуться на длинный сгибатель пальцев стопы. Такая более дистальная локализация болезненности (по внут­реннему краю большеберцовой кости) соответствует локализации болезненно­сти при «расколотой голени», причиной которой является перегрузка задней большеберцовой мышцы (см. разд. 6. ■Дифференциальная тиніностика»). Иногда по нархэкной стороне, см. рис. 23.3, б. можно вызвать болезнен­ность в задней большеберцовой мышие через камбаловидную мышцу и дчин- ный сгибатель большого пальца стопы (см. рис. 19.3) [59].

Gutstein [ЗІ] включил заднюю боль- шеберцовую мышцу в группу мышц, в которых он обнаружил мпаліические участки (вероятнее всего, миофасциаль­ные ТТ), откуда исходила боль и кото­рые хорошо реагировали на консерва­тивное лечение.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдадление нервов и сосудов задней большеберцовой мышцей, ио-ви німому, невозможно, поскольку она располага­ется ілубже сосулов II нервов голени.

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Вместе с задней большеберцовой мышцей обычно поражаются две мыш­цы пальцев стопы, которые также участ­вуют в инверсии и подошвенном сгиба­нии стопы: длпнныП сгибатель пальме» стопы и длинный сгибатель большого пальца стопы. Однако в основных по­дошвенных сгибателях стопы, икронож­ной и камбаловидной мышиах ТТ. ассо­циированные с ТТ в задней большебер­цовой мышце, не возникают.

Активные миофасциальные триггер­ные точки, расположенные в малобер­цовых мышцах, п особенно у больных со структурной деформацией стопы Мопоп. наиболее часго сочетаются с миофасциальными ТТ в задней больше­берцовой мышие. Длинная и короткая малоберцовые мышиы являются глав­ными антагонистами инверсионной ак­тивности задней большеберцовой мыш­цы, но также функционируют как аго­нисты ее подошвенному сгибанию и стабилизации сгопы.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание)

(рис. 23.4)

Поскотьку обкалывание миофасци­альных триггерных точек, расположен­ных в задней большеберцовой мышце, не рекоменлхется, крайне важно вы­брать наиболее эффективный неиива- зиьный метод освобождения этой мыш­цы от напряжения.

Использование івда для периодиче­ского охлаждения и растягивания зад­ней бо цяпеберповой мышпы описано в главе 2. разделе 2 данного тома, а при­менение хладагента — в їлаве 2 тома I и у Travel! и Simons [69J. Способы, кото­рые усиливают релаксацию и растягива­ние мышцы, изложены в їлаве 2. разле­те 3 данного тома.

Растягивание через полный объем подвижности выполнять не следует, ес­ли задний или средний отделы стопы чрезмерно мобильны. В подобном слу­чае рекомендуется альтернативное лече­ние (см. гл. 2. разд. 2). С другой сторо­ны, если суставы стопы малоподвижны, то их следует мобилизовать.

Дія выполнения процедуры периоди­ческого охлаждения и растягивания мышцы бального укладывают лицом вниз в удобном, комфортном положе­нии на процелурнохі столе; сгопы све­шиваются за край стола, больной рас­слаблен (см. рис. 23.4). При необходи­мости больной ложится на подушку, для

Рис. 23.4. Положение больного при обработ­ке хладагентом (тонкие стрелки) и растяги­вании правой задней большеберцовой мыш­цы X — зона пальпации с использованием внутреннего и наружного доступа Миофас­циальные ТТ чаще всего располагаются ме­жду этими двумя зонами Стопа должна быть в положении тыльного сгибания, а за­тем— эверсии [толстея стрелка), чтобы пассивно растянуть эту мышцу.

сохранения тепла тела его укрывают одеялом или пледом. Врач объясняет пациенту принцип применения пакета со льдом или хладагента и предупрежда­ет, что пациент может ощутить холод. Параллельными полосами хладагентом орошают заднюю поверхность голени, пяточную область и подошву стопы (см. рис. 23.4). Одновременно врач захваты­вает подъем свода стопы больного и очень нежно, но достаточно прочно удерживая стопу, эвертирует ее и сгиба­ет назад, чтобы максимально расслабить заднюю большеберцовую мышцу. Неко­торое напряжение длинного сгибателя пальиев стопы и длинного сгибателя большого пальца стопы можно пассивно снять, если одновременно разогнуть все пять пальцев стопы.

Затем больной начинает выполнять постизометрическую релаксацию путем медленного глубокого вдоха и одновре­менного нежного сокращения задней большеберцовой мышцы против сопротив­ления, оказываемого врачом. Во время за­медленного выдоха больной концентри­руется на расслаблении мышц всего тела и особенно нижней конечности, подвер­гающейся лечению. Врач снова обраба­тывает хладагентом или льдом (парал­лельными полосами) поверхность голе­ни (см. рис. 23.4), и в то же время осто­рожно, но настойчиво надавливая на сгону, направляя ее в положение эвер­сии и тыльного сгибания для макси­мального расслабления задней больше­берцовой мышцы и соседних МЫШЦ. Первый цикл завершается полным выдо­хом, и сразу же больной делает следую­щий вдох. Лечебный цикл выполняется так, чтобы больной медленно и глубоко дышал, вместе с тем необходимо тща­тельно следить за тем, чтобы дыхание больного было полностью сиихрониро- вано с манипуляциями, выполняемыми Врачом.

Когда дальнейшее увеличение объема подвижности стопы прекращается, больной может заменить релаксацию во время фазы выдоха произвольной по­пыткой помочь врачу установить стопу в положение эверсии и тыльного сгиба­ния. Такая активация антагонистов зад­ней большеберцовой мышны ослабляет рефлекс растяжения мышцы через ре ни прокное торможение, увеличивая тем самым эффективность периодического охлаждения и растягивания задней груп­пы мышц голени.

После процедуры охлаждения и рас­тягивания выполняют теплое влажное укутывание бальной конечности, чтобы снова разогреть кожу и еще более снять мышечное напряжение, что позволит больному комфорті но расслабиться. За­тем пациент медленно и осторожно вы­полняет несколько циклов физических упражнений с полным объемом активных движений стопой, в результате чего зад­няя большеберцовая мышца полностью удлиняется и также полностью укорачи­вается.

11 заключение больного обучают, как следует выполнять постизометрическую релаксацию ежедневно на дому, чтобы такой программой восстановительного самолечения поддержать и сохранить подвижность и сарколемную длину мышцы. Это помогает предотвратить повторную активацию миофасциальных ТТ в задней большеберцовой мышце

Поскольку задняя большеберцовая мышца находится под покровом много­численных слоев других мышц голени, она вряд ли доступна массажу. Ультра­звуковая терапия может применяться вместе с растягиванием задней больше­берцовой мышцы.

Evjenth и Hambeig 123] описали и на­глядно показали бимануальный способ растягивания задней большеберцовой мышиы.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 23.5)

Авторы не рекомендуют производить обкалывание миофасциальных триггер- ных точек задней большеберцовой мыш­цы, особенно сзади. Как видно из рис.

23.5, этой мышцы невозможно достичь, не проводя иглу в непосредственной близости от нервов, артерий и вен. По­скольку мышца залегает очень глубоко, выявление миофасциальных триггерных точек в ней будет лишь приблизитель­ным. На рис. 19.3 представлен попереч­ный срез мышц голени, дающий более детальное представление об анатомии этой области. Поскольку точно локали-

Малоберцовые артерия и вена

Малоберцовая кость

Передние большеберцовые чртария и вена и глубокий малоберцовый iit t е Длинная малоберцовая

Межкостная мембран Длинны и разгибатель пальцов стопы Передняя бопьшео.рцовая мышца

Малоберцовая кость Дпинння и короткая малоС» риовые мышцы

Передние большеберцовые артерии __ и вена и глубокий малоберцовый нерв Длинный разгибетель пплы^ев столы и длинный разгибатель большого пальца стопі

Задняя большеберцовая мышца Передняя большеберцовая мышиа

Малоберцовая кость Длинная и короткая малеберцовыв мышцы

К

Передние большеберцовые вртерия и вена и глубокий малоберцовый нерв Дли Н4»й разгибатель галі>цев стопы /шинный розгибетсль большого пальца с

Задняя большеберцовая мыши Передняя большеборцовая мышца

Большеберцовая коегь'' Камбаловидная мышиа Длинная и короткая малоберцовые

Малоберцовая кость Малоберцовые артерия и ясн Длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца сгопь

Вид спереди

Большеберцовая кость

^ Икроножнпи мышца латеральная головке Камбаловидная мышца

Икроножная мышца медиальная головкд

Малоберцовые артерия и века

Задние большеборцоаьв артерия и вена и большеберцовый нерв Подколенная мышца Большеберцовая кость

Межкостная мембрана Икроножная мышца

Камбаловидная мышиа ^_V— Малоберцовые аршоия и вена - —^ х i^- Задние болмм! берцовые артерия и

вена и большеберцовый нерв

Длинный сгибатель пальцев стопы 1цжкоггная мембрана

кроножная мышиа Задние большой ярцовыВ артерия и вено и большеберцовый мере

Длинный сгибатель пальцев стопы

кость

Икроножная мь шца, медиальная головка ' ^-Камбаловидная мы шил

-Задние больш^бврцовь е аріерин и вена и больше берцовый нерв

Подколенная мышца «•Задняя Оольшеберцолая иышця

Задняя большеберцовая мышца Передняя іьшеберцоеая мышца Передние

Мвжкостная большеберцовые артерии и я *на мвибрвна и глубокий малоберцовый нерв

Рис. 23.5. Четыре серийных поперечных среза правой задней большеберцовой мыш­цы {красный цвет) в отношении других мышц голени {светло-красный цвет), вид сверху. Артерии окрашены в ярко-красный цвет, вены—в черный, стенки сосудов и нервы—белого цвета Эти срезы ориенти­рованы так, как при пальпации икры в поло­

зоиагь миофасциальные триггерные точ­ки заднеії большеберцовой мышцы не удастся, требуется выполнение зондиро­вания .мышиы иглой, что может увели­чить опасность неожиданного поврежде­ния вены, артерии или нерва При воз­никновении артериального кровотече­ния. его трудно быстро остановить, так как очень сложно опрсдс жгь, в каком месте ло могло случиться и ідс и как следует наложить давящую повязку.

Инъекционным доступ к заднем боль­шеберцовой мышие был детально опи­сан Rorabeck [62]. который применил передний доступ через межкосшую мем­брану. чтобы ввести тампонирующим катетер внутрь задней большеберцовой жении больного лежа на животе На рисунке в левом нижнем углу представлены уровни поперечных сечений На дистальном срезе длинный сгибатель большого пальца стопы не дифференцируют от камбаловидной мышцы (Из A Cross-Sectio Anatomy, by Еу- cleshymer и Schoema-Ker, опубликовано D Appleton Company, 1911 )

мышцы. Такая пропед\ра позволяла из­мерить внутримышечное давление, что­бы точно диагностировать синдром сдавления глубокого заднего миофасци­ального футляра голени, требуюшего хи­рургического вмешательства (рассечение футляра). Lee и соавт. [38] также описа­ли передний доступ для успешного вы- полпенмя электромпографии этой мыш­ны с использованием игольчатых элек-

фОДОВ.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ Коррекция биомеханики тела

Больной с акшвнымп миофасциаль­ными триггерными точками в задней большеберцовой мышие, занимающий­ся ходьбой иди бегом трусцой, должен передвигаться только по ровной поверх­ности беговой дорожки и носить обувь, адекватно поддерживающую своды сто­пы. Иногда дополнительно используют­ся подушечки, вложенные в обувь непо­средственно под головку 1 плюсневой кости, чтобы исправлять структурную деформацию стопы Morton (см. гл. 20, рис. 20.4-20.7 и 20.12-20.14). Если имеется резко выраженная чрезмерная пронация из-за избыточной подвижно­сти среднего отдела стопы, необходимо обеспечить поддержку сводов стопы. При существовании нарушения мышеч ного равновесия, его следует устранить.

Коррекция позы и функциональной активности

Больным с болезненной и чрезмер­ной пронацией стоны — «стопа бегу­на» — можно рекомендовать выполнять физические упражнения, направленные на повышение выносливости и моши задней большеберцовой и длинной ма­лоберцовой мышп [I].

Заниматься ходьбой и бегом можно лишь на ровной беговой дорожке.

Если миофасциальные 'IT плохо реа­гируют на лечение, заниматься ходьбой и бегом трусцой не рекомендуется, а предпочтение следуют отдать плаванию или езде на велосипеде. Первоначально корригирующие вкладыши в обувь мо­гут причинять определенные неудобства из-за отраженной болезненности, исхо­дящей из миофасциальных триггерных точек задней большеберцовой мышцы, но после их устранения исчезнет и отра­женная болезненность в стопе.

Вне зависимости от того, занимается ли человек активными видами спорта, необходимо носить хорошо пригнанную обувь, достаточно высокую, чтобы под­держивать латеральную стабильность стопы. Если пяточная область обуви слишком широкая (когда ггалеи свобод­но проходит между пяткой и краем обуви), следует сузить ее, вставив поду­шечку в область пятки (или сменить обувь).

Не рекомендуется носить обувь с высокими каблуками. Высокая обувь может оказаться необходимой, если другие мероприятия были иедостаточ нъши.

Восстановительная лечебная программа на дому

Больному ежедневно в домашних ус­ловиях рекомендуется выполнять физи­ческие упражнения, дополненные пости­зометрической релаксацией (см. разд. 12). Правильно выполненные физические упражнения должны предотвратить ре­цидив появления миофасциальных триг­герных точек. Необходимо устранить все факторы, способствующие длительному существованию миофасциальных ТТ (см. гл. 4, том I и Travell и Simons 169]).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Anderson A: Personal communication, 1991.

2. Anderson JF Grant's Atlas of Anatomy, Ed 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs 4—70. 4—81)

3. Ibid. (Fig. 4—72).

4. Ibid. (Fig 4-86).

5 Ibid. (Fig. 4-95).

6 Ibid. (Fig. 4—98)

7. Ibid. (Fig. 4-107).

8. Ibtd. (Fig 4-117).

9. Banks AS, McGIamiy ED: Tibialis posterior tendon rupture J Am Podiatr Med Assoc 77:170-176. 1987.

10 Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In Morris’s Human Anatomy, edited by С. M. Jackson. Ed. 6 Blakiston’s Son & Co.. Philadelphia, 1921 (pp 522. 523).

II. Basmajian JV, Deluca Cl Muscles Alive, Ed. 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 342 345).

12 Ibid (pp. 377—378)

13 Basmajian JV, Stecko G: The rote of mus­cles in arch support of the foot. An electro­myographic study. J Bone Joint Surg [Am) 45: \ 184—1190, 1963.

14. Bull DR: Sports nuclear medicine bone im­aging for lower extremity pain in athletes. Clin Nucl Med £401—106, 1983

15. Brody DM. Running iniuncs. Clin Symp 32 1—36, 19S0 (pp 15, 18—19)

16. Biyk E, Grantham SA. Shin splints Orthop Rev 12.29-40, 1983

17. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al:. Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Centu- ry-Crofts. New York, 1977 (sects 72—83).

18. Clemente CD. Gray’s Anatomy of the Human Body, American Ed. 30. I ,ea & Febiger, Phil­adelphia, 1985 (p. 578, Fig. 6—78).

19. Ibid. (p. 579).

20. Downey DJ, Simkin PA, Mack FA, et al: Tibialis posterior tendon rupture: a cause of rheumatoid flat foot Arthritis Rheum 31-441 446, 1988

21 Dtichenne GB- Physiology of Motion, trans­lated by E. B. Kaplan. J B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp 362 363).

22. Ibid (p. 368).

23. Eyienth O, Hamberg J: Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual. Alfta Rehab Furlag, Alfta, Sweden, 1984 (p 146).

24. Ferner Н, Staubesand J: Sobotia Alias of Human Anatomy, F.d. 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 464)

25 Ibid. (Fig. 469).

26. Ibid. (Fig. 473).

27. Ibid (Figs. 475, 476).

28. Ibid (Fig. 500)

29. Gray EG, Basmajian JV: Electromyography and cinematography of leg and foot («nor­mal» and flat) during walking. Anar Rec 161:1—16, 1968

30. Green DR. Lepow GM, Smith TF: Pes ca- vus. Chapter 8. In Comprehensive Textbook of Foot Surgety, edited by £. D. McGlamry, Vol. 1. Williams & Wilkins, Baltimore. 1987 (pp 287- 323, see p. 287).

31. Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism Br J Phys Med 1302-321, 1938

32. HeJal B: Tibialis posterior tendon synovitis and rupture Acta Orthop Iktg 55:457—460, 1989.

33. Hirsh S, Healey K, Feldman M: Chronic tenosynovitis of the Libialis posterior tendon and the use of tenography. J Foot Surg 27.306—309, 1988.

34. Holmes GB Jr. Craechiolo A III, Goldner JL, et al.: Current practices in the manage­ment of posterior tibial tendon rupture. Contcmp Orthop 2019—108, 1990

35 Janda V' Muscle Function Testing. Butler- worths, London, 1983 (pp. 197 199).

36. Johnson KA, Strom DE: Tibialis posterior tendon dysfunction. Clm Orthop 239.196— 206, 1989.

37. Kendall ГР, McCreary EK: Muscles, Testing and Function. Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (p. 142).

38. Lee HJ, Bach JR, Dcl isa JA: Needle elec­trode insertion into tibialis posterior: a new approach. Am J Phys Med Rehabil 69.126— 127, 1990

39. Lipsman S. Frankel JP. Count GW: Spon­taneous rupture of the tibialis posterior ten­don. J Am Podiatr Assoc 7(234—39, 1980.

40. Lockhart RD: Living Anatomy, Ed. 7, Faber & Faber, tendon, 1974 (Figs. 136, 141)

41. Matsusaka N Control of ihe medial-lateral balance in walking. Acta Orthop Scand 52555 559, 1986.

42. McGlamry ED, Mahan KT, Green DR: Pes valgo pianus defonrnty, Chapter 12. In Comprehensive Textbook, of Foot Surgery, ed­ited by E. D. McGlamry, Vol 1 Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 403—465, see p. 411).

43. McMinn RMH, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp. 282, 285).

44. ibid. (p. 289).

45. Ibid. (p. 315).

46. Ibid. (p. 318).

47. Ibid. (p. 320).

48. Melberg P-E, Stvf J: Posteromedial pain in the lower leg Am J Sports Med 17747 750,

1989.

49. Mendicino SS, Quinn M. Tibialis posterior dysfunction: an overview wirh a surgical case report using a flexor tendon transfer J Foot Surg 28:154— 157, 1989

50. Miller SJ" Principles of muscle-tendon sur­gery and tendon transfers, Chapter 23 In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, ed­ited by E. D. McGlamry, Vol 2 Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 714—752, see p. 739).

51. Moore MP: Shin splints, diagnosis, man­agement, prevention Postgrad Med S3.199— 210, 1988.

52. Morimoto I: Notes on architecture of tibia­lis postenor muscle in mail. Kaibogaku Zasshi 5814 80,1983.

53. Netter FH' The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal Sys­tem. Pan L. Anatomy, Physiology and Met­abolic Disorders. Ciba-Geigv Corporation. Summit, 1987 (p. 98).

54. Ibid. (p 102).

55. Ibid. (p 103).

56 Ibid. (p. 105).

57. Ibid. (p. 107).

58. Perry J: The mechanics of walking A clini­cal interpretation. Phvs Ther 42778—801, 1967.

59. Perry J, Ireland ML, Gronley J, et al.: Pre­dictive value of manual muscle testing and gait analysis in normal ankles by dynamic electromyography. Foot Ankle 6:254—259, 1986.

60. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­plied Anatomy, Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­delphia, 1978 (pp. 321—323, 330, Tabic 17 -2).

61 Rohen JW, Yokochl C. Color Atlas of Anat­omy, Ed. 2. Igaku-Shom, New York, 1988 (p. 424).

62. Rorabeck CH^- Exertional tibialis posterior compartment syndrome. Clin Orthop 20361—64, 1986.

63. Rorabeck CH, Fowler PJ, Nott L: The re­sults of fasciotomy in rhe management of chronic exertional compartment syndrome Am J Sports Med 16224—221. 1988.

64. Sammarco GJ, DiRaimondo CV¹ Surgical treatment of lateral ankle instability syn­drome. Am J Sports Med 76:501—511, 1988.

65 Saxena A. O’Brien T, Bunce D: Anatomic dissection of the tibialis postenor muscle and its conelation Io medial tibial stress syndrome. / Foot Sing 29:105—108, 1990.

66. Smith TF: Common pedal prominences. Chapter 6. In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, edited by F. D. McGlamry, Vol. I. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 252-263, see pp. 252, 253).

67. Soballe K, Kjaersgaard-Anderson P Rup­tured tihialis posterior tendon in a closed an­kle fracture Ciui Orthop 2Ї/.140—143, 1988.

68. Sutherland Dll: An electromyographic

study of the plantar flexors of the ankle in normal walking on the level J Bone Joint Surg [Am] 48-66-71966.

69. Travell JG and Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore.

1983.

70. Wiley J P, Clement DB, Doyle DL, et al. A pnmary care perspective of chronic com­partment svndrome of the leg. Phvs Sporrs- med 15-111—120. 1987.