<<
>>

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ СРЕДНИМ ОТИТОМ

\

В настоящее время существуют различные методы комп­лексного лечения рецидивирующего среднего отита — это­го упорного заболевания. Но они оказываются недостаточ­но эффективными.

Поэтому, назначая комплексное лечение больным рецидивирующим средним отитом, необходимо учитывать характер микробной флоры и ее чувствительность к антибиотикам, патогенетические факторы, давность за­болевания, особенности его клинического течения, данные дополнительных методов исследования и состояние макро­организма. В этом плане лечебные мероприятия включают противовоспалительную, гипосенсибилизирующую, обще­укрепляющую терапию, санацию верхних дыхательных пу­тей, физиотерапевтические методы и местное лечение.

Учитывая тот факт, что у детей с аллергическими заболе­ваниями часто возникает рецидивирующий средний отит, некоторые авторы (В. X. Гербер, 1962; Н. В. Завадский, 1965; М. Ю. Гариб, 1973, Н. А. Никитина, 1985) начинают лече­ние с нормализации питания, устранения пищевых продук­тов, содержащих аллергены, уменьшения количества пова­ренной соли и белков, увеличения количества витаминов и применения гипосенсибилизирующей терапии. В. X. Гер­бер (1962), Н. А. Бобровский, В. Г. Купрюнина (1964), 8. \У. К1ет е1 а1., (1980), II. М. Зааппеп (1982) в лечении аллергических отитов применяли специфическую гипосен­сибилизирующую терапию. II. К. КшгаШа (1967), Д. И. Та­расов, Т. Н. Джанашия (1974), Е. А. Евдощенко, Н. В. За­вадский (1979) и др. для стимуляции иммуногенеза и при гипогаммаглобулинемии применяли гаммаглобулин и гис­тоглобулин. Авторы указывают на положительное влияние этих препаратов при лечении рецидивирующего среднего отита. Однако Р. ВгапеГогз-Не1апс1ег е1 а1. (1975) считает, что гаммаглобулин не оказывает лечебного влияния при ука­занном заболевании, так как, по их данным, у таких детей не наблюдается гипогаммаглобулинемия.

Н. В. Завадский (1965), В.

К. Волков (1971), М. Ю. Гариб (1973), Д. И. Тарасов, Т. Н. Джанашия (1974), Е. А. Евдо­щенко, Н. В. Завадский (1979), И. Н. Антохий, И. И. Аба- бий (1975), А. ОпИепГазз (1956), Р. Веюкей (1960), М. НаЫЬ (1979), I. Ого1е, \У. Кицрегз (1980) и др. при лечении реци­дивирующего среднего отита в межрецидивный период боль­шое значение придают устранению очаговой инфекции в верхних дыхательных путях. Последняя, по их мнению, вы­зывает интоксикацию и сенсибилизацию организма; при этом наступают условия для частого рецидивирования. В этом плане большое значение придается состоянию носо­глотки, а именно: наличию аденоидных разрастаний. В ра­ботах А. П. Лисовина (1967, 1969), С. И. Мостового и Е. Д. Марченко (1971) и др. подчеркивается, что не только величина глоточной миндалины имеет значение, но и на­личие в ее ткани воспалительного процесса. Кроме того, эти авторы отмечают, что у детей с рецидивирующим сред­ним отитом аденоидные разрастания диагностируются чаще, чем у здоровых детей.

А. П. Лисовина (1967), С. И. Мостовой и Е. Д. Марченко (1971), Э. Н. Мазовецкий, В. Н. Комаревцева (1971), Р. 8. Ма- Ш1а, I. Тагккепеп (1966) и др. являются сторонниками уда­ления аденоидных разрастаний независимо от возраста. Они полагают, что аденотомия является высокоэффективной операцией у детей с рецидивирующим средним отитом.

Большинство авторов (Т. Н. Джанашия, 1975; Б. В. Шев- рыгин, 1985; М. Я. Козлов, 1986; В. Р. Репу е1 а1., 1995;

М. XV. ТПуагс1 е1 а1., 1997, и др.) указывают, что в период реци­дива основным лечением являются антибиотики и сульфани­ламидные препараты.

Антибиотики высокоэффективны при лечении острого отита и в меньшей степени — при рецидивирующем отите. В связи с появлением микрофлоры, малочувствительной к антибиотикам (В. Т. Пальчун, 1975; Е. А. Евдощенко, М. А. Мельник, 1977; Б. В. Шеврыгин, 1985; М. Я. Козлов, 1986; В. Т. Жолобов, 3. А. Бондаренко, 1989; М. Е. РюЬесЬего е1 а1., 1997, и др.) считают целесообразным пересмотреть дозы антибиотиков и их комбинации.

Большинство оториноларингологов считают, что антибак­териальную терапию следует назначать с первых часов ост­рого воспалительного процесса в среднем ухе. Однако другие (Н. А. Преображенский, 1975; Ь. 8ицап, 1980; К.. Н. 8сЬ\уайг, 1981, и др.) полагают, что раннее назначение антибиотиков приводит к затяжному и скрытому течению заболевания, что в свою очередь нередко вызывает различные осложнения.

В лечении больных острым средним отитом необходима рациональная и оптимальная антибактериальная терапия. Обычно применяется эмпирическая антибактериальная те­рапия, которая основывается на эпидемиологических дан­ных о наиболее часто встречающихся микроорганизмах, вы­зывающих воспалительный процесс в среднем ухе. Для этих целей применяются антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины II поколения (цефуроксим), а при аллер­гии к беталактамазам — некоторые макролиды (сумамед, рокситромицин). Однако в лечении рецидивирующего сред­него отита следует применять не эмпирическую, а целенап­равленную антибактериальную терапию, основанную на вы­делении возбудителя заболевания, его идентификации и определении чувствительности к антимикробным препара­там. К недостаткам лечения больных с рецидивирующим средним отитом, безусловно, относится назначение анти­биотиков без учета чувствительности к ним микрофлоры, минимальная ингибирующая концентрация их, недостаточ­ная длительность курса лечения и применение ототокси- ческих антибиотиков. В связи с этим мы полагаем, что не­целесообразно раннее (в первые сутки рецидива) примене­ние антибиотиков, за исключением появления признаков отоантрита, мастоидита и внутричерепных осложнений. Н. В. Завадский и соавторы (1990) считают, что в лечении рецидивирующего среднего отита следует ограничить при­менение антибиотиков. Однако 8. Вегшап (1995) в обзоре последних публикаций об эпидемиологии, патогенезе, ди­агностике и лечении острого, рецидивирующего и хрони­ческого гнойного отита советует избегать по возможности применение антибиотиков.

Нами используются антибиотики как основное лечение рецидивирующего среднего отита.

Назначать их следует после получения антибиотикограммы. Ототоксические ан­тибиотики не применяются.

В лечении рецидивирующего среднего отита мы исполь­зовали полусинтетические пенициллины или цефалоспори- ны, являющиеся наиболее эффективными антимикробными препаратами и в то же время, согласно данным литературы и нашим наблюдениям, наименее токсичными. Другие ан­тибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, препараты группы стрептомицина и др.) в лечении рециди­вирующего среднего отита мы не применяли из-за их высо­кой общей токсичности и ототоксичности.

Из 200 леченных нами больных рецидивирующим сред­ним отитом, у которых клиническое течение заболевания ха­рактеризовалось низкой эффективностью после применения традиционных методов лечения, у 120 (60%) мы применяли антибиотики — полусинтетические пенициллины (оксацил- лин, метициллин, ампициллин, карбенициллин) в зависи­мости от данных, полученных при изучении антибиотиког- рамм. Карбенициллин назначали только при обнаружении в отделяемом из среднего уха синегнойной палочки.

В табл. 22 представлены результаты комплексного лечения этих больных с применением общей антибиотикотерапии.

Таблица 22. Результаты общей антибиотикотерапии больных реци­дивирующим средним отитом
Число

наблю­

дений

Результаты лечения, %
Форма заболевания выздо­

ровление

снижение

числа

рецидивов

без

изменений

Рецидив заболевания после впервые возникшего острого среднего отита 35 88,6 8,6 2,8
Рецидив на фоне ОРВИ 52 82,7 7,7 9,6
Гиперергическая форма с редкими рецидивами 10 90,0 10,0
Рецидивирующий средний отит с осложнениями 23 78,3 13,0 8,7

Как видно из табл.

22, рецидивирующий средний отит чаще всего развивается на фоне гриппа и других острых респираторных заболеваний. Всем детям этой группы были применены антибиотики широкого спектра действия до полного разрешения воспалительного процесса в полостях среднего уха. Лечение антибиотиками было наиболее эф­фективным у больных с гиперергической формой заболева­ния при редких рецидивах, а также в случаях рецидивов, развившихся впервые после острого среднего отита (90,0 и 88,6% соответственно).

Что касается осложнений, то у 14 больных был отоант- рит, у 6 — мастоидит, у 2 — отогенный менингит и у одного больного — экстрадуральный абсцесс задней черепной ямки. У всех больных в послеоперационный период антибиотики применялись в течение 10—14 дней, а иногда и больше, то есть до полного разрешения воспалительного процесса в полостях среднего уха.

Следует отметить, что такая длительная антибактериаль­ная терапия особенно эффективна в тех случаях, когда пер­вично развившийся острый средний отит лечили нерацио­нально: в одних случаях без антибиотиков или сульфанила­мидных препаратов, в других — антибиотики назначались бессистемно, в третьих — разовые и суточные дозы антибио­тиков соответствовали возрасту, однако при получении быс­трого благоприятного эффекта они отменялись врачом или родителями с надеждой, что полное выздоровление и так на­ступит. Однако через определенный промежуток времени, чаще до 1 мес, вновь возникал рецидив заболевания. В таких случаях мы всегда госпитализировали детей для последую­щего повторного комплексного лечения. После соответству­ющего обследования, включающего и антибиотикограмму, мы назначали те антибиотики, к которым была чувствитель­на микрофлора, высеянная из барабанной полости. Лечение длилось в течение 14 дней и более вплоть до полной ликви­дации воспалительного процесса в полостях среднего уха. Эффективность такого лечения составила 88,6%. В течение года рецидивов заболевания не наблюдалось.

Таким образом, на основании изучения эффективности общей антибиотикотерапии при различном течении реци­дивирующего среднего отита нами определены показания к применению антибиотиков при данном заболевании.

С на­шей точки зрения, их применение наиболее целесообразно при впервые развившемся рецидиве после острого среднего отита, гиперергической форме заболевания с редкими ре­цидивами, рецидивах заболевания на фоне ОРВИ, а также в случаях развития осложнений (отоантрит, мастоидит, внут­ричерепные осложнения).

Следует отметить, что достаточно высокая эффективность лечения рецидивов, сочетающихся с ОРВИ (82,7%), антибио­тиками достигалась путем дополнительного назначения в кур­совое лечение гаммаглобулина, рибонуклеазы или дезоксири­бонуклеазы и лейкоцитарного интерферона. Гаммаглобулин вводили из расчета 0,2 мл/кг массы тела один раз в сутки, но не более 1,5 мл на введение. Нуклеазные ферменты назначали в виде аэрозоля в течение 4—5 дней в дозе 15 мг на одну инга­ляцию 2—3 раза в сутки. Причем в начале заболевания приме­няли оба препарата вместе. После установления природы ви­руса назначали только рибонуклеазу или дезоксирибонуклеазу.

Лейкоцитарный интерферон применяли интраназально пер­вые 3—4 дня заболевания по 0,25 мл (титр-32 ЕД в 1 мл) в каждый носовый ход 4—6 раз в сутки.

В целях снижения эффектов, связанных с участием в вос­палительном процессе биологически активных веществ (ги­стамина, серотонина и др.), в комплексное лечение вклю­чали гипосенсибилизирующие средства в общепринятых дозировках (димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин и другие препараты).

В комплексе лечебных мероприятий наряду с общим при­меняли местное лечение. Кроме туалета уха и создания до­статочного оттока для патологического содержимого из ба­рабанной полости использовали антисептики в течение 3—4 дней в виде спрея.

В комплексном лечении рецидивирующего среднего отита большое значение придавали ранней тимпанотомии (В. Ф. Бохон, 1971, Б. К. Волков, 1971, М. Я. Козлов, 1986, А. И. Муминов, 1989, Ю. М. Дашкевич и соавт., 1986). Зача­стую парацентез у детей производили без анестезии в месте наибольшего выпячивания в задних квадрантах барабанной перепонки. У детей грудного возраста эту операцию произ­водить затруднительно из-за узости наружного слухового прохода и анатомической особенности расположения бара­банной перепонки. Поэтому для выполнения этой опера­ции в последние годы мы применяли микроскоп. Операция выполнялась под общим обезболиванием и при помощи ушной воронки максимальных размеров, с помощью кото­рой хорошо просматривалась барабанная перепонка и па- рацентезных игл (рис. 13). Миринготомию мы производили в нашей модификации (рис. 14). Сущность ее заключается в том, что разрез барабанной перепонки начинали от зад­ней складки молоточка и продолжали по всей задней части барабанной перепонки, заканчивая в ее передненижнем квадранте. Образуется достаточно большой разрез, который длительное время зияет, обеспечивая достаточный отток экссудата. Преимущество методики состоит в том, что мы

Рис. 13. Инструменты для миринготомии: 1 — парацентезные иглы; 2 — ушная воронка

редко прибегаем к повторным парацентезам. Обычно дос­таточно одной, редко двух миринготомий для ликвидации рецидива заболевания.

После миринготомии назначали антибиотики согласно разработанным нами показаниям, гипосенсибилизирующую терапию (димедрол, пипольфен, супрастин, диазолин, та- вегил и другие препараты).

Местно применяли комбинированные аэрозольные пре­параты типа “Оксициклозоль”, “Левовинизоль”, “Вини- золь”. Эти препараты сочетают антибактериальное действие окситетрациклина и гормональных веществ. Перед употреб­лением баллон встряхивали, затем нажимали на распыли­тельную головку, в результате чего появлялась аэрозольная струя, которую через ушную воронку (предупреждение ла­биринтной калорической Холодовой реакции) направляли в наружный слуховой проход. Затем в слуховой проход вкла­дывали стерильную марлевую турунду. Такие процедуры повторяли ежедневно 1—2 раза в день.

Терапевтическая эффективность аэрозольных препаратов в комплексном лечении изучена у 63 больных в возрасте до трех лет при обеих формах рецидивирующего среднего оти­

та. У 38 больных была гиперергическая форма заболевания, у 25 — гипоэргическая. При бактериологическом исследо­вании экссудата из барабанной полости у 17 больных (47,2%) высевали белый гемолитический плазмокоагулирующий ста­филококк.

Клинические наблюдения показали, что при примене­нии “Оксициклозоля” у 36 из 38 больных гиперергической формой заболевания оторея прекратилась к 5—7-му дню, а у 2 она продолжалась. Из 25 больных гипоэргической фор­мой заболевания у 17 оторея прекратилась на 12—14-й день, а у 8 больных она продолжалась. При этом у 3 больных с гипоэргической формой заболевания неэффективным ока­зался “Левовинизоль”, а у 5 — “Винизоль”. Следовательно, среди указанных аэрозольных препаратов наилучшие резуль­таты получены вследствие применения “Оксициклозоля”. Все эти аэрозоли являются удобной лекарственной формой для введения в барабанную полость и не вызывают ослож­нений. У 19 больных, у которых отсутствовала микрофлора в экссудате барабанной полости, применяли “Левовинизоль”. Выздоровление наступило у 8 детей. При наличии в экссу­дате стафилококка, чувствительного к тетрациклину, выз­доровление наступило у 12 (70,5%) из 17 больных, то есть эффективность лечения выше в том случае, когда выявлена чувствительность стафилококка к тетрациклину.

Таким образом, аэрозольные препараты являются лекар­ственной формой, удобной для введения в барабанную по­лость, и не вызывают осложнений. Среди указанных препа­ратов наилучшие результаты получены от применения “ Оксициклозоля”.

При недостаточной эффективности местного лечения мы переходили к другому этапу, а именно: промывание бара­банных полостей лекарственными средствами. Применялись только водные растворы, подогретые до 37 °С. Следует под­черкнуть, что спиртовыми растворами мы не пользовались, ибо они вызывают отек и ожог слизистой оболочки бара­банной полости и слуховой трубы.

Промывание барабанной полости лекарственными сред­ствами осуществляли методом тимпанопункции, при кото­рой в барабанную полость вводилось небольшое количе­ство (10—15 мл) лекарственного вещества.

Нами разработана и апробирована собственная методи­ка введения лекарственных средств, заключающаяся в сле­дующем (рис. 15): на шприц Жанэ укрепляют соответству­ющий форме начального отдела наружного слухового прохода пластмассовый наконечник, который вставляют в слуховой проход и под небольшим давлением промывают полости среднего уха. Жидкость вытекает через слуховую трубу в носовую полость. Положение ребенка при этом горизон­тальное с наклоном головы вниз над умывальником. Про­мывания таким методом производятся у детей до трехлет-

Рис. 15. Введение лекарственных веществ в барабанную полость с помо­щью шприца Жанэ

него возраста через день или ежедневно на протяжении 3— 5 дней в зависимости от выраженности воспалительного про­цесса в полостях среднего уха и эффекта от проводимого лечения. Целесообразно перед промыванием закапывать в ухо 2—3 капли сосудосуживающих препаратов.

Полусинтетические пенициллины применяли в виде ра­створов, которые готовили непосредственно перед промы­ванием барабанной полости из расчета 20—30 тыс. ЕД на 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,25— 0,5% раствора новокаина. К нему добавляли 1 мл суспензии гидрокортизона на 10 мл раствора и протеолитические фер­менты из расчета 1 мг на 1 мл.

Следует подчеркнуть, что мы промывали барабанную полость раствором антибиотика малой концентрации. М. Ю. Гариб (1972) для промывания барабанной полости при рецидивирующем среднем отите использовал пеницил­лин или тетраолеан по 500 000 ЕД, заранее разведенного в 2 мл 0,5% раствора новокаина, содержащего 125 мг гидрокорти­зона. Ю. Б. Преображенский (1951) для лечения острых сред­них отитов у детей местно применял раствор пенициллина в концентрации 50 000 ЕД в 1 мл, а Ю. К. Ярославцев (1954) — раствор стрептомицина для лечения хронического гной­ного среднего отита. Местное применение антибиотиков и других лекарственных средств при воспалительных заболе­ваниях среднего уха рекомендовали и другие авторы (Г. А. Чер­нявский, 1950, С. А. Юркин, 1985 и другие авторы).

При стафилококковой инфекции в барабанной полости мы применяли препараты полусинтетических пенициллинов и антистафилококковую плазму, действующие на стафило­кокк и вместе с тем не обладающие побочным эффектом. При рецидивирующем среднем отите синегнойной этиоло­гии назначали карбенициллин, полимиксин. Результаты ле­чения детей, страдающих рецидивирующим средним отитом, которым проводилось промывание барабанных полостей ука­занными лекарственными средствами в сочетании с гидро­кортизоном в разведении 1 : 10, представлены в табл. 23.

Стафи­ 34 Полусинте­ 17 (50%) 5 (14,7%) 12 (35,3%)
лококк тические

пенициллины

Сине­ 19 Карбени- 12 (66,3%) 5 (26,3%) 2 (10,4%)
гнойная циллин
палочка
Всего 53 29 10 14
Вид

возбудите-

Данные табл. 23 свидетельствуют о том, что целенаправ­ленное местное лечение в комплексной терапии рецидиви­рующего среднего отита в большинстве случаев эффектив­но. Однако из 53 детей у 14 выздоровление не наступило. Полусинтетические пенициллиновые препараты оказывают положительное действие на стафилококк в 64,7% случаев заболевания. Недостаточная эффективность этих препара­тов в 35,3% случаев, видимо, объясняется быстрой выра­боткой устойчивости стафилококков к применяемым анти­биотикам.

Учитывая чрезвычайную частоту возникновения рециди­вирующего среднего отита стафилококковой этиологии, не поддающегося лечению в 35,3% случаев (см. табл. 23), мы решили применять местно стафилококковую плазму. Сухая стафилококковая плазма разводилась как для внутривенно­го введения, то есть 10 мл указанного раствора смешивали с полусинтетическим антибиотиком в сухом виде таким об­разом, чтобы в 1 мл было 30 ООО ЕД антибиотика, и затем промывали барабанную полость под небольшим давлением. Промывание осуществляли 1 раз в 3—4 дня в зависимости от активности воспалительного процесса в полостях сред­него уха и эффективности проводимого лечения. Антиста- филококковую плазму мы использовали для лечения 17 боль­ных гиперергической формой рецидивирующего среднего

отита, которым в комплексной терапии применяли местно полусинтетические антибиотики, но не получили в резуль­тате проведенного лечения антибиотиками положительного эффекта. После проведенного курса лечения у всех больных наступило выздоровление, в 47,1% случаев потребовалось однократное промывание барабанной полости, в 29,4% — два раза, в 23,5% — 3 раза.

Таким образом, промывания барабанной полости анти- стафилококковой плазмой вместе с антибиотиками, к ко­торым чувствительна микрофлора барабанной полости, яв­ляется высокоэффективным лечебным методом при гиперер­гической форме рецидивирующего среднего отита. Это объясняется тем, что в очаг воспаления непосредственно вводятся антитела, приводящие к нейтрализации экзоток­синов, продуцируемых стафилококками. Такое совместное действие двух лекарственных препаратов обеспечивает ус­пех лечения. Следует, однако, отметить, что такое лечение необходимо применять больным с гиперергической формой рецидивирующего среднего отита и только в тех случаях, когда другие методы лечения оказались неэффективными.

Таким образом, следует отметить, что целенаправленное введение лекарственных средств в барабанную полость ме­тодом тимпанопункции или под давлением оказывает ле­чебный эффект на патологический процесс в среднем ухе и приводит к выздоровлению.

Как показали наши исследования, в лечении гиперерги­ческой формы рецидивирующего среднего отита эффективна комплексная терапия с введением в барабанную полость целенаправленно антибактериальных средств, гормональных препаратов, антистафилококковой плазмы. Однако значи­тельно более трудная задача стоит перед врачом в тех случа­ях, когда больные страдают гипоэргической формой реци­дивирующего среднего отита. Это больные, как правило, с длительным гноетечением из ушей, которое не поддается обычным методам лечения. В таких случаях мы использова­ли местно антилимфоцитарный гаммаглобулин (АЛГ) с тит­ром лимфоцитотоксинов 1 : 512 и лимфоагглютининов 1 : 256. Необходимость применения данного препарата, как и других иммуномодуляторов, вызвана установленными нами ранее выраженными нарушениями функционального состо­яния иммунной системы больных данной клинической фор­мой рецидивирующего среднего отита.

При оценке терапевтической эффективности АЛ Г в ле­чении рецидивирующего среднего отита мы использовали клинико-лабораторные показатели. В процессе лечения пре­паратом учитывались его переносимость, динамика клини­ческого течения заболевания, данные гемограммы, бакте­риологических исследований экссудата из барабанной полости. АЛГ применяли местно в разведении 1 : 10 в изо­тоническом растворе натрия хлорида. Его применение зак­лючалось в промывании барабанных полостей путем нагне­тания по разработанной нами методике с интервалом в 2 дня. Данный препарат использовали для лечения 35 детей с двусторонним рецидивирующим отитом (гипоэргическая форма заболевания). Перед началом лечения проводили бак­териологические исследования содержимого барабанной по­лости. У 37,1% детей были выделены различные штаммы патогенного стафилококка, нечувствительного к антибио­тикам. У 62,9% детей микрофлора не была обнаружена. Ре­зультаты лечения оказались следующими. У 74,3% из 35 де­тей после двух-трех промываний барабанных полостей отмечалось улучшение общего состояния. Они становились активнее, бодрее, улучшался аппетит. При отоскопии на­блюдалось быстрое исчезновение гнойного отделяемого, ба­рабанные перепонки становились менее инфильтрирован­ными, появлялись опознавательные контуры, перфорации закрывались. Терапевтический эффект применения АЛГ у всех детей сопровождался снижением или нормализацией СОЭ, количество лейкоцитов в крови изменилось незначи­тельно, количество лимфоцитов несколько повысилось. У 25,7% детей, по данным клинико-лабораторных исследова­ний, положительный эффект от применения АЛГ по дан­ной схеме отсутствовал, поэтому им продолжены промыва­ния барабанных полостей 4—5 раз с интервалом два-три дня. Положительная клинико-лабораторная динамика за­болевания была отмечена у 7 детей, характеризующаяся тем, что наряду с общим улучшением прекратилось гноетечение из ушей, нормализовались барабанные перепонки, закры­лись перфорации. Отмечалась нормализация СОЭ, количе­ство лейкоцитов и лимфоцитов не изменилось. У двух боль­ных лечение оказалось неэффективным, что составляет 5,7%.

Под нашим наблюдением находились 40 детей, страдаю­щих гипоэргической формой рецидивирующего среднего отита, которым проведены аналогичные обследование и ле­чение без местного применения АЛГ. При бактериологи­ческом исследовании содержимого из барабанной полости в подавляющем большинстве случаев микроорганизмы не были высеяны. После проведенного лечения, включая мес­тное промывание барабанных полостей антибиотиками под давлением, результаты были следующими. У 19 больных (47,5%) отмечено улучшение клинического течения заболе­вания и данных лабораторных исследований только после трех-четырех промываний. У этих детей прекратилось гно­етечение, нормализовалась барабанная перепонка, наступило выздоровление. У 21 ребенка (52,5%) наступило улучшение общего состояния, однако выделение экссудата из ушей хотя и уменьшилось, но продолжалось. В связи с этим промыва­ние барабанных полостей антибиотиками продолжено до 5—6 раз. У 13 детей наступило выздоровление и у 8 прове­денное лечение оказалось неэффективным.

Приведенные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что местное применение АЛГ оказывает выражен­ный иммунотерапевтический эффект у детей с гипоэрги­ческой формой рецидивирующего острого среднего отита. Неэффективность проведенного лечения с местным приме­нением АЛГ и без него составляет соответственно 5,7 и 20,0% (Р < 0,02), то есть статистически достоверно меньше при использовании данного препарата. Препарат не вызывал ни­каких побочных реакций и осложнений. Кроме того, при местном применении АЛГ потребовалось меньшее количе­ство промываний барабанных полостей.

Таким образом, местное применение АЛГ в стимулирую­щих дозах у детей с гипоэргической формой рецидивирующе­го среднего отита является эффективным методом лечения.

Анализируя непосредственные результаты лечения детей, болеющих рецидивирующим средним отитом, вышеописан­ными методами, можно сделать вывод, что при местном лечении не вся слизистая оболочка среднего уха подверга­ется прямому воздействию лекарственных средств, в связи с чем снижается эффективность лечения. Действительно, слизистая оболочка барабанной полости, слуховой трубы хорошо контактирует с промывной жидкостью. Что касает­ся слизистой оболочки входа в антрум, то лекарственные средства не достигают ее. Теоретически можно предполо­жить, что в слизистой оболочке антрума и других местах клеточной системы сосцевидного отростка иногда сохраня­ется воспалительный процесс после проведенного лечения, который поддерживает рецидивирование заболевания в даль­нейшем. Это подтверждается нашими данными рентгено­логического исследования антрума, периантральных и дру­гих ячеек, свидетельствующего о наличии в них при рецидивирующем среднем отите воспалительного процес­са. Возникает вопрос, каким образом подействовать на этот участок среднего уха? Существуют два пути проникновения в антрум: при помощи антротомии или антропункции с пос­ледующим антродренажем, и наиболее щадящий путь про­никновения в антрум — антропункция (см. рис. 12).

В настоящее время антропункция, предложенная А. И. Ко- ломийченко (1941) для диагностики и лечения антритов, используется для постоянного дренирования антрума при помощи трубочек, введенных в него (Г. М. Даугирдас, 1973; М. И. Овсянников, В. М. Шнейдер, 1975; М. А. Мельник, 1975, и др.). Если возникала необходимость дренировать антрум на продолжительное время, мы использовали метод

постоянного его дренирова­ния с помощью тефлоновой трубки.

Тефлоновую трубку мож­но вводить через просвет иглы для антропункции (рис. 16 а) или по следующей методике (рис. 16 б). После произве­денной антропункции в про­свет иглы вводится металли­ческий мандрен, по которому извлекается игла, а мандрен остается в полости пещеры. Затем по мандрену в антрум вводится тефлоновая трубка, диаметр которой несколько меньше диаметра иглы для антропункции, после этого металлический мандрен из­влекается, а тефлоновая труб­ка плотно фиксируется к стен­кам костного канала (рис. 16 в). Согласно нашим на­блюдениям, это создает бо­лее благоприятные условия для промывания полостей среднего уха. Применение та­кого щадящего консерватив­но-хирургического метода показано для лечения часто рецидивирующего средне- го отита, который не поддается консервативной терапии (в основном гипоэргическая форма заболевания). Этот метод лечения целесообраз-

но использовать у детей в возрасте до 1,5 года. У старших детей антродренаж был выполнен при помощи заушного разреза под местным обезболиванием с предварительным внутривенным введением небарбитуровых препаратов, дей­ствующих на центральную нервную систему. Методика его проведения состояла в следующем. После премедикации с помощью 0,1% раствора атропина и антигистаминных пре­паратов (в дозе, соответствующей возрасту) и внутривенно­го введения 20% раствора оксибутирата натрия (80—100 мг/кг массы) (А. А. Лайко, А. И. Молочек, 1975) под местной ин- фильтрационной анестезией раствором 0,5% новокаина про­изводили типичный заушный разрез длиной до 1 см. Обна­жали сосцевидную площадку и в области сосцевидной ямки делали отверстие в кортикальном слое диаметром до 3—4 мм. Под микроскопом осматривали антрум, в который вводили тефлоновую трубку до тугой посадки. В дистальном конце трубки делали 1—2 боковых отверстия. Проксимальный ко­нец подшивали к мягким тканям заушной области.

Ретроградное промывание полостей среднего уха после по­стоянного дренирования начинали на 2-й — 3-й день после оперативного вмешательства. На проксимальный конец теф­лоновой трубки плотно насаживали 10-граммовый шприц. Промывание лекарственными средствами (полусинтетические пенициллины, гидрокортизон, протеолитические ферменты) осуществляли ежедневно или через день до полного прекра­щения патологических выделений из полостей среднего уха.

Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Больной П., 1 года 5 мес, находился на стационарном лечении в детской ЛОР-клинике Киевской городской специализированной кли­нической больницы № 14 с 06.01 по 06.02.1986 г. по поводу двусторон­него рецидивирующего гнойного среднего отита, парагриппа. Ребенок от первой беременности, первых родов, родился с массой тела 4100 г. До 4 мес находился на грудном вскармливании. В возрасте 6 мес впервые заболел острым гнойным средним отитом. В настоящее время это уже 5- й рецидив. При поступлении в клинику отмечалось общее беспокой­ство, нарушение сна и аппетита, обильное гноетечение из обоих ушей.

Заболевание началось 26.12.1985 г. Проведенное консервативное лече­ние (бисептол-120 по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней, диазолин 0,01 г 3 раза в день, кальция глюконат 0,25 г 3 раза в день, аэрозоли с эритромицином, апилак по полтаблетки 3 раза в день, сосудосуживаю­щие капли в нос) эффекта не дало и ребенок госпитализирован для ста­ционарного лечения. При поступлении общее состояние нарушено мало, температура тела 36,5 °С. Кожные покровы и видимые слизистые обо­лочки обычной окраски, чистые. Носовое дыхание затруднено, слизис­тая оболочка полости носа отечная, в общих носовых ходах небольшое количество слизистого отделяемого. При отоскопии имеется обильное слизисто-гнойное отделяемое в обоих наружных слуховых проходах. Обе барабанные перепонки гиперемированы, инфильтрированы, с неболь­шими перфорациями в натянутой части барабанной перепонки в передне­нижних квадрантах. Заушные области не изменены.

Учитывая частое рецидивирование заболевания, неэффективность проведенного консервативного лечения, решено произвести антропун- кцию справа с последующим постоянным дренированием антрума. При антропункции кость плотная, пунктат не получен, в промывной жидко­сти много слизисто-гнойного отделяемого. При бактериологическом ис­следовании отделяемого из антрума обнаружена синегнойная палочка, чувствительная к гентамицину, к остальным антибиотикам — устойчи­ва. При иммунофлюоресцентном и цитологическом исследовании со­держимого из полости носа в макрофагах обнаружен вирус парагриппа.

Анализ крови от 07.01.1986 г. НЬ — 114 г/л, л.— 13,4 • 109/л., СОЭ — 13 мм/час. Клеточные элементы крови не исследовались. Анализ мочи без особенностей.

Проведено комплексное лечение: гентамицин 15 мг 2 раза внутри­мышечно в течение 7 дней, нистатин 150 000 ЕД в течение 8 дней, обще­укрепляющая и гипосенсибилизирующая терапия. Произведен антро- дренаж справа, ежедневное промывание антрума и барабанной полости раствором антибиотика слабой концентрации через тефлоновый дре­наж. Проводилось промывание барабанной полости слева путем тимпа- нопункции. В результате проведенного лечения рецидив заболевания прекратился справа, в то время как из левого уха продолжалось гноете­чение. Антропункция слева произведена 25.01.1986 г. При антропунк­ции кость плотная, пунктата не получено, в промывной жидкости име­ется слизистое отделяемое в умеренном количестве. Антрум и барабан­ная полость промыты раствором цепорина с гидрокортизоном. В после­дующие дни проводилось промывание антрума и барабанной полости через тефлоновый дренаж. Постепенно гноетечение из левого уха пре­кратилось, перфорация закрылась. Барабанная перепонка серая. Ребе­нок выписан на амбулаторное наблюдение по месту жительства.

Это наблюдение свидетельствует о том, что в комплекс­ном лечении антродренаж является эффективным. До тех пор, пока не был произведен антродренаж слева, прекра­тить рецидив заболевания не представилось возможным. В отдаленный период рецидивов заболевания не наблюдалось, общее состояние удовлетворительное.

Иногда, когда рецидивирующий средний отит не подда­ется такому поэтапному лечению, в комплексном лечении мы применяли антротомию с последующей установкой дре­нажной трубки.

Антротомия выполнена нами у больных с гипоэргической формой рецидивирующего среднего отита на фоне сопутству­ющей патологии, при неэффективности проведенной кон­сервативной терапии. Начиная с 3-го дня производились ретроградные промывания полостей среднего уха лекарствен­ными средствами.

Антротомию выполняли следующим образом. Под общим или комбинированным обезболиванием производили типич­ный заушный разрез мягких тканей. Обнажали сосцевидную площадку и в типичном месте вскрывали антрум. Операци­онную рану осматривали под микроскопом. Патологическое содержимое удаляли, затем через нижний угол раны вставля­ли тефлоновую трубку диаметром 3—4 мм и операционную рану зашивали наглухо. Начиная с 3-го дня после проведен­ной операции полости среднего уха промывали соответству­ющими лекарственными средствами в течение 10—14 дней. Во время выполнения операции антротомии в шести наблю­дениях обнаружено скудное патологическое содержимое сли­зисто-гнойного характера, в 9 — гиперемия и резкое утолще­ние слизистой оболочки пещеры с наличием слизистого тягучего отделяемого. Ни в одном случае не обнаружены де­структивные изменения костных стенок антрума. Послеопе­рационное лечение закончилось прекращением гноетечения из наружного слухового прохода, нормализацией барабан­ных перепонок и улучшением общего состояния больных.

Таким образом, тактика поэтапного местного лечения при рецидивирующем среднем отите следующая: миринготомия, промывание барабанной полости лекарственными средства­ми под давлением, выполнение антродренажа и антрото- мии. Применение антродренажа и антротомии осуществля­ли при частых и длительных рецидивах, не поддающихся консервативному Лечению.

При лечении рецидивирующего среднего отита приме­няли и другие хирургические вмешательства, направленные на санацию верхних дыхательных путей. Ранее нами под­тверждено, что патология верхних дыхательных путей име­ет большое значение для возникновения рецидивирующего среднего отита. Среди сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей при рецидивирующем среднем отите первое место по значению занимают аденоидные разраста­ния. Независимо от степени их гиперплазии необходимо проводить аденотомию, во многих случаях предотвращаю­щую дальнейшие рецидивы заболевания.

Больных рецидивирующим средним отитом с хроничес­ким гайморитом мы лечили только консервативным мето­дом, включая в комплексную терапию длительное дрениро­вание и принудительную аэрацию верхнечелюстных пазух. Эффективность лечения рецидивирующего среднего отита, сочетающегося с сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей, представлена в табл. 24.

Данные, приведенные в табл. 24, свидетельствуют о том, что в 50,7% (Р < 0,001) случаев при сочетании рецидивиру­ющего среднего отита с сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей наступило выздоровление пос­ле санации верхних дыхательных путей. В 22,4% случаев положительных результатов от проведения лечебных меро­

приятий не наступило. Эти данные не подтверждают ранее существовавшее мнение о том, что у всех больных рециди­вирующим средним отитом после санации верхних дыха­тельных путей наступает выздоровление. Следует также отметить, что самая высокая эффективность лечения реци­дивирующего среднего отита наблюдается после ликвида­ции сопутствующего ему хронического гайморита (70,6%; Р < 0,001), а самая низкая — при сочетании с хроническим ринитом (37,5%; Р < 0,05). Высокая эффективность хирур­гической санации верхних дыхательных путей отмечается после аденотомии и тонзиллэктомии, что, соответственно, составляет 45,6%; Р < 0,01 и 47,2%; Р < 0,01.

Таблица 24. Эффективность лечения рецидивирующего среднего отита, сочетающегося с заболеваниями верхних дыхательных путей
Сопутствующие Число Эффективность лечения рецидивирующего среднего отита
заболевания больных выздоровление улучшение без изменений
Аденоидные

разрастания

79 45,6% 21,5% 32,9%
Хронический тонзиллит и гипертрофия нёбных миндалин 36 47,2% 22,2% 35,6%
Хронический

гайморит

17 70,6% 17,6% 11,8%
Хронический

ринит

8 37,5% 25,0% 37,5%
Всего 134 68 (50,7%) 30 (22,4%) 36 (26,9%)

В комплекс лечебных мероприятий при рецидивирую­щем среднем отите, с нашей точки зрения, должна входить и физиотерапия. Конкретный выбор физиотерапевтических процедур зависит от общего состояния ребенка, его возрас­та и клинической формы заболевания. А. И. Цыганов и со­авторы (1981) считают, что при рецидивирующем среднем

юз

отите показано восстановительное лечение, направленное на повышение сопротивляемости организма к неблагопри­ятным факторам внешней среды, активацию его адаптаци­онных возможностей. Для осуществления этих задач назна­чают аэроионотерапию, общее и частичное УФ облучение, кальций-электрофорез по С. Б. Вермелю, гидро- и бальнео­терапию, климатотерапию.

А. А. Лайко и соавторы (1992), Т. X. Насретдинов, А. И. Исаев (1993) рекомендуют применять местно в по­лость уха низкоэн.ергетическое лазерное облучение в тече­ние 3 мин; на курс 7—10 облучений. П. С. Мощич и соавто­ры (1995) применили микроволновую рефлексотерапию, обладающую иммуномодулирующей способностью, совме­стно с адсорбированным стафилококковым анатоксином по 5—10 мин 6—8 раз.

Нами широко применялись физиотерапевтические ме­тоды лечения рецидивирующего среднего отита как допол­нение к комплексному лечению. При обеих клинических формах рецидивирующего среднего отита в начале заболе­вания назначали легкое сухое тепло. Учитывая наличие вос­палительного патологического процесса в слизистой обо­лочке верхних дыхательных путей, для его ликвидации с первого дня лечения применяли аэрозольные или электро- аэрозольные ингаляции с новоиманином, прополисом или их комбинацию. После определения чувствительности мик­рофлоры, взятой из носоглотки, применяли аэрозоли с ан­тибиотиками согласно антибиотикограмме в течение 7—10 мин; на курс лечения до 10—15 процедур, а затем эндоназаль­ный электрофорез (рис. 17).

Из других физиотерапевтических методов также широко применяли лекарственный электрофорез. Его назначали при стихании воспалительного процесса в среднем ухе. Следует отметить, что лекарственный электрофорез относится к мето­ду активной физиотерапии. Он обладает целым рядом лечеб­ных свойств. Даже само применение постоянного тока приво­дит к раздражению тканей и повышению проницаемости, усилению тканевого обмена. Благодаря повышенной прони­

цаемости тканей и кле­точных мембран ионы ле­карства в электрически активном состоянии го­раздо легче вступают в физико-химические про­цессы с электролитами тканей и межтканевой жидкостью. Это способ­ствует проникновению и накоплению в тканях ле­карственных средств, в результате чего наблюда­ется длительный тера­певтический эффект.

Для подведения по­стоянного тока к уху ре­бенка приклеивали пла­стинчатые свинцовые электроды, обернутые теплыми гидрофильны­ми прокладками, смо­ченными новоиманином, прополисом или их комбинаци­ей. Лекарственный раствор состоит из 1 мл 1% спиртового раствора новоиманина и 9 мл дистиллированной воды и вводится с отрицательного полюса. Прополис применяется следующим образом: 1 мл 5% спиртового раствора пропо­лиса растворяют в 4—5 мл дистиллированной воды и вво­дят с обоих полюсов. При совместном введении новоима­нина и прополиса указанные разведения берут в равных количествах; когда микрофлора чувствительна к левомице- тину, применяют 0,25% его раствор. Длительность процеду­ры до 15 мин.; на курс лечения 10—15 процедур.

Такие же разведения новоиманина и прополиса мы при­меняли и для аэрозолей или электроаэрозолей с той лишь

разницей, что новоиманин разводили 5% раствором глюко­зы. При совместном применении новоиманина и прополи­са берут их равные количества. Обычно 2—3 мл обоих ле­карственных веществ достаточно для одной процедуры длительностью 5—7 мин.

У 59 больных был использован носоушной лекарствен­ный электрофорез. Цель такого лечения заключается в том, чтобы одновременно подействовать на воспалительный про­цесс в барабанной полости, полости носа и носоглотке. Ме­тодика лечения заключается в следующем. Специальные свинцовые электроды обертывают гидрофильными проклад­ками, обработанными раствором новоиманина и прополи­са. Один электрод вставляют в наружный слуховой проход, а другой — в полость носа на стороне поражения. Длитель­ность процедуры 7—10 мин. Курс лечения состоит из 10 процедур.

При применении физиотерапевтических методов для ле­чения рецидивирующего среднего отита клиническое выздо­ровление констатировали в тех случаях, когда под влиянием лечения симптомы воспаления исчезали: прекращалось гное­течение из уха, наблюдалось закрытие центральной перфо­рации и появление четких опознавательных контуров бара­банной перепонки. Удовлетворительным лечение считалось в том случае, когда гноетечение прекращалось, однако бара­банные перепонки долго не приходили в нормальное состо­яние. Результаты применения физических методов лечения представлены в табл. 25.

Из данных, представленных в табл. 25, следует, что наи­более эффективным для лечения рецидивирующего средне­го отита является применение лекарственного носоушного электрофореза с новоиманином и прополисом (88,1%; Р < 0,001). Применение этих же, равно как и других, изу­ченных нами лекарственных веществ, при помощи эндау- рального электрофореза оказалось несколько менее эффек-

Таблица 25. Сравнительная эффективность применения физиотера­певтических методов лечения больных рецидивирующим средним отитом
Число

больных

Результаты лечения
Вид лечения хорошие удовлетвори­

тельные

без эффекта
Гальванизация уха 30 40,0% 46,7% 13,3%
Лекарственный

эндауральный

электрофорез

новоиманина,

26 38,5% 42,3% 19,2%
прополиса 29 55,2% 34,5% 10,3%
новоиманин
и прополис 47 55,3% 34,1% 10,6%
левомицетин 12 66,7% 25,0% 8,3%
Лекарственный носоушной электрофорез новоиманина и прополиса 59 88,1% 11,9%
Всего 203 124 (61,1%) 54 (26,6%) 25 (12,3%)

тивным (38,5% — 66,7%), хотя в целом давало хорошие ре­зультаты.

В частности, лучшие результаты были получены у тех боль­ных, которым применяли эндауральный электрофорез ле- вомицетина, прополиса или сочетание прополиса и ново­иманина. Следует также отметить, что применение одной гальванизации при рецидивирующем среднем отите также сопровождалось выраженным лечебным эффектом (40,0%; Р < 0,02 — хорошие результаты и 46,7%; Р < 0,01 — удовлет­ворительные при 13,3% случаев лечения без эффекта). Обоб­щенный анализ полученных данных позволяет сделать вы­вод о том, что применение физиотерапевтических методов лечения в целом дает хорошие результаты в 61,1% случаев (Р < 0,001), удовлетворительные — в 26,6% случаев (Р < 0,001) и без эффекта — 12,3% случаев заболевания.

В межрецидивный период для повышения защитных сил организма детей направляли на санаторно-курортное лече­ние: Южный берег Крыма или местные санатории. Клима­тотерапия и другие закаливающие процедуры, безусловно, благотворно влияют на общую сопротивляемость организ­ма, способствуют более эффективному предупреждению рецидивов среднего отита.

Анализируя ближайшие результаты комплексного лече­ния детей, страдающих рецидивирующим средним отитом, мы обращали внимание на следующие факторы: наличие и длительность гноетечения из ушей, состояние барабанной перепонки при отоскопии, функциональное состояние слу­ховой функции и органа равновесия. При использовании традиционных методов лечения у 760 больных рецидивиру­ющим средним отитом ближайшие осложнения возникали как в процессе консервативного лечения, так и после его окончания: отоантрит — в 1,7% случаев, мастоидит — в 0,8% и внутричерепные осложнения (отогенный менингит, экстра- дуральный абсцесс задней черепной ямки) — у 0,5% лече­ных детей.

Отоантрит развился у 13 детей. Его лечили консерватив- но-хирургическим путем (5 больных) и хирургическим (8 больных). У всех больных наступило выздоровление.

Мастоидиты наблюдались у 6 детей, которым проведено консервативно-хирургическое лечение, в результате чего наступило выздоровление. Комплексная терапия заключа­лась в следующем. В начале производилась широкая тимпа- нотомия, барабанная полость промывалась раствором ам­пициллина или другим полусинтетическим препаратом группы пенициллина, а затем проводилась консервативная терапия, включающая полусинтетические пенициллины, ан- тигистаминные препараты и витамины, в течение 14—16 дней и более.

Такое лечение позволило добиться клинического выздо­ровления у всех больных.

Внутричерепные осложнения развились у 4 детей. Из них у троих был отогенный менингит и у одного — экстраду- ральный абсцесс задней черепной ямки. Двум детям с ото- генным менингитом произведена антротомия, во время ко­торой в антруме и периантральных клетках обнаружен гной и утолщенная гиперемированная слизистая оболочка. Од­ному ребенку произведена общеполостная операция. Учи­тывая то, что отогенные экстрадуральные абсцессы у детей раннего возраста встречаются редко и зачастую протекают бессимптомно, их диагностика представляет значительные трудности.

Приводим наблюдения.

Больной Р., 1 года 4 мес, поступил в ЛОР-клинику 13.12.1979 г. с гноетечением из левого уха. Температура тела повысилась 09.12.1979 г. до 39 °С. Гноетечение из левого уха появилось 12.12.1979 г. В возрасте до одного года ребенок болел острым левосторонним средним отитом. При поступлении в клинику общее состояние ребенка нарушено, он капри­зен, беспокоен, сознание ясное. Температура тела — 39,4 °С, пульс — 130 в минуту. Кожные покровы бледные. Внутренние органы без пато­логических изменений. Менингеальные знаки не выявлены. При ото­скопии в левом наружном слуховом проходе выявлено обильное слизи­сто-гнойное выделение. Отмечалась небольшая инфильтрация задневерхней стенки наружного слухового прохода. Барабанная пере­понка ярко гиперемирована, инфильтрирована, утолщена, в заднениж­нем квадранте перфорация. В правом слуховом проходе выделений не обнаружено. Однако барабанная перепонка гиперемирована, инфильт­рирована в верхних квадрантах. При диагностической тимпанопункции из правой барабанной полости получен гной. В заушных областях види­мых изменений не обнаружено. Другие ЛОР-органы без особенностей.

Анализ крови от 13.12.1979 г.: эр.— 5,6 • 10|2/л, НЬ — 136 г/л, л.— 9,3 • 109/л, э.— 1%, п.— 15%, с.— 66%, лимф.— 16%, мон.— 2%, СОЭ — 14 мм/час. Анализ мочи от 13.12.1979 г. в норме. Бактериологи­ческий посев гноя из левого уха выявил рост непатогенного стафило­кокка, чувствительного к пенициллину, стрептомицину, левомицетину, тетрациклину.

После полного клинического обследования установлен диагноз: ост­рый правосторонний средний отит, левосторонний рецидивирующий гнойный средний отит, осложненный отоантритом.

15.12.1979 г. под внутривенным обезболиванием (20% раствор натрия оксибутирата — 6 мл) и местной инфильтрационной анестезией (0,5% раствор новокаина — 10 мл) произведена левосторонняя антротомия. В области площадки сосцевидного отростка обнаружен дефект кости раз­мером 3 х 10 мм. В антруме — гной, грануляция. Слизистая оболочка антрума и периантральных ячеек утолщена, гиперемирована, инфильт­рирована. После удаления патологического содержимого трепанацион- ной полости последняя тампонирована марлевым тампоном с синтоми- циновым линиментом. Произведена тимпанотомия справа — получен гной, барабанная перепонка мягкая. В послеоперационный период пе­риодически проводились ретроградное промывание полостей среднего уха и операционной раны, антибиотикотерапия, общеукрепляющая и десенсибилизирующая терапия.

Общее состояние ребенка улучшилось, но периодически появлялась гектическая температура тела, ребенок вялый, беспокоен, аппетит сни­жен, его мучает жажда. За время пребывания в стационаре потерял в массе тела до 600 г.

19.12 и 20.12.1979 г. у больного наблюдался озноб, однократная рво­та, холодный пот. Менингеальные знаки не выявлялись. При отоскопии в левом наружном слуховом проходе обнаружены слизисто-гнойные вы­деления в небольшом количестве. В правом ухе выделений не было, но барабанная перепонка гиперемирована, контуры несколько сглажены. Операционная рана чистая.

Анализ крови от 19.12.1979: эр.— 3,2 • 1012/л, НЬ — 136 г/л, л.— 12 • 109/л, э.— 1%, п.— 2%, с.— 83%, лимф.— 12%, мон.— 2%, СОЭ — 39 мм/час. Электролиты крови в норме. Анализ мочи без особеннос­тей. Посев крови на стерильность роста микроорганизмов не выявил. Рентгенография легких без изменений. При повторном осмотре невро­патологом, окулистом, педиатром патологических изменений не обна­ружено. Учитывая данные повторного тщательного клинического и па­раклинического обследования, динамику заболевания, было заподозрено наличие экстрадурального абсцесса средней или задней черепных ямок, в связи с чем 20.12.1979 г. произведена реоперация на левом ухе. При ревизии операционной раны патологических изменений не обнаруже­но. Кость в области сигмовидного синуса не изменена. Сигмовидный синус обнажен на участке 15 х 10 мм, при этом выделилось небольшое количество сливкообразного гноя. Стенка сигмовидного синуса гипере­мирована, инфильтрирована. При пункции сигмовидного синуса полу­чена кровь. Трепанационная полость тампонирована йодоформным тампоном. В послеоперационный период проводилась массивная анти- биотикотерапия (цепорин по 100 мг/кг массы внутримышечно), дезин- токсикационная и дегидратационная терапия, переливания одногруппной эритроцитарной массы, антистафилококкового гаммаглобулина, альбу­мина, глюкозы. В результате лечения общее состояние ребенка быстро улучшилось, температура тела нормализовалась, гноетечение из уха прекратилось. Заушная рана зажила вторичным натяжением. 07.01.1980 г. ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. При диспансерном наблюдении в течение двух лет рецидива заболевания не было.

Больной П., 8 лет, несколько раз находился на стационарном лечении по поводу правостороннего рецидивирующего среднего отита, осложнен­ного рецидивирующим менингитом, сенсоневральной тугоухостью.

Ребенок родился доношенным от первой беременности с массой тела 3700 г. До трехмесячного возраста находился на естественном вскрамливании. В семимесячном возрасте перенес острый правосто­ронний средний отит, в связи с чем в течение 2 нед находился на стацио­нарном лечении.

В дальнейшем часто болел ОРВИ и почти ежегодно беспокоили ре­цидивы заболевания. В четырехлетием возрасте на фоне рецидивирую­щего отита впервые перенес менингоэнцефалит. В пяти- и шестилетнем возрасте два раза в год болел рецидивирующим менингитом. На фоне рецидивирующего отита в пятый раз возник менингит, что стало пока­занием к проведению операции, во время которой обнаружены кариоз­ный процесс в аттикоантральной области и ликворея. Ликвор проникал и среднее ухо через передневерхние отделы барабанной полости. Ликво- рся остановлена путем свободной пересадки фасциально-мышечного лоскута на обнаженную поверхность твердой мозговой оболочки. В после­операционный период проведена противовоспалительная, дегидрата­ционная, гипосенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Эпи­дерм изация трепанационной полости наступила через 6 мес. На протяжении двух лет рецидивов менингита не наблюдалось. Однако после падения с высоты появилась обильная ликворея из правого уха, которая останов­лена путем введения прополиса в передневерхний угол трепанационной полости. Менингеальных явлений не отмечено.

Анализ крови: эр.— 3,2 • 10|2/л, НЬ — 116 г/л, л.— 8,8 • 109/л, э.— О, п.— 4%, с.—28%, лимф.— 46%, мон.— 2%, СОЭ — 15 мм/час. Анализ мочи в норме. При бактериологическом исследовании содержимого тре­панационной полости микрофлора не высеяна. В полости носа обнару­жен антиген парагриппа. Анализ ликвора: цитоз — 12, белок — 0,066 г/л. Реакция Панди отрицательная. Проводилось дальнейшее диспансерное наблюдение.

Таким образом, при использовании традиционных мето­дов лечения рецидивирующий средний отит вызывает в бли­жайшее время различные осложнения, хотя они и не очень часты. По нашим данным, осложнения составляют 3,0%. На первом месте по частоте стоит отоантрит, затем — мас­тоидит, менингит и экстрадуральный абсцесс задней череп­ной ямки. Что касается других внутричерепных осложне­ний, то в наших наблюдениях их не было.

Применение разработанного нами метода лечения у 200 больных, страдающих рецидивирующим средним отитом с частыми рецидивами заболевания, у которых традицион­ные методы лечения оказались неэффективными, позволи­ло полностью избежать развития осложнений в ближайший после лечения период. Благодаря примененному нами об­щему и местному поэтапному лечению рецидивирующего среднего отита наступило клиническое выздоровление у всех больных.

При традиционных методах лечения 760 больных реци­дивирующим средним отитом отдаленные осложнения воз­никали в 44,7% случаев. Из них хронический сальпинго- отит — у 13,9%, секреторный отит — в 11,4%, хронический эпитимпанит — в 11,2%, хронический мезотимпанит — у 8,2% больных.

Нами прослежены отдаленные результаты лечения 200 больных, у которых применялись различные варианты раз­работанного нами комплексного лечения рецидивирующе­го среднего отита.

У 120 детей, в комплексной терапии которых паренте­рально по показаниям применялись антибиотики, насту­пило клиническое выздоровление. Наблюдение за такими детьми в течение 3—4 лет показало, что после впервые раз­вившегося рецидива выздоровление наступило у 31 ребенка (88,7%) из 35.

Рецидивы острого среднего отита на фоне гриппа или острых респираторных инфекций несколько труднее под­давались консервативному лечению антибиотиками по срав­нению с впервые развившимся рецидивом. Из 52 детей у 38 (73,1%) рецидивы в указанный период прекратились, а у 9 детей (17,3%) они стали реже (1—2 раза в год 9,6%).

Из 10 больных с гиперергической формой заболевания выздоровление наступило у 9 и только у одного больного рецидивы заболевания продолжались. Из 23 пациентов, у которых были осложнения, у 18 рецидивов заболевания не было. У трех больных рецидивы заболевания стали реже и у двух больных рецидивы продолжались, как и до лечения.

Прослежены отдаленные результаты лечения при местном применении антибиотиков согласно антибиотикограммам. Так, у 34 детей, которым местно были применены полусинтетичес­кие понициллины, наступило выздоровление у 29. У 5 боль­ных рецидивы заболевания наблюдались реже. Из 16 детей, у которых из содержимого барабанной полости высеяна кишеч­ная палочка, получены положительные результаты у 11, у 5 больных количество рецидивов уменьшилось. Из 12 детей, у которых из содержимого барабанной полости высеян вуль­гарный протей, у 8 рецидивов заболевания не отмечено, а у 4 больных они продолжались 1—2 раза в год.

В случае неэффективности местной антибиотикотерапии » комплексном лечении использовали антродренаж и антро- томию. Так, из 18 больных, которым был применен антро-

дренаж с последующим ретроградным промыванием по­лостей среднего уха лекарственными средствами, у 15 на­ступило выздоровление и у трех больных рецидивы заболе­вания появлялись 1 раз в год или в два года.

Из 15 больных, которым произведена антротомия, толь­ко у одного наблюдался рецидив заболевания. Осмотр ба­рабанных перепонок перфорации не выявил, слуховая фун­кция в норме. Наблюдения проведены в сроки до 5 лет.

Отдаленные результаты лечения оценивались нами не только по прекращению рецидивов заболевания, но и по восстановлению функции слухового и вестибулярного ап­паратов и по развитию осложнений. Единых установлен­ных сроков для оценки результатов лечения нет. Однако мы считаем, что для оценки эффективности проведенного ле­чения при рецидивирующем среднем отите достаточно от­сутствия рецидивов заболевания и осложнений в течение двух-трех лет. Хотя этот срок является также относитель­ным, ибо и после указанного срока бывают рецидивы забо­левания, хотя и редко. У наших больных прослежены отда­ленные результаты лечения и после трехлетнего срока. При этом оказалось, что после перенесенного рецидивирующего среднего отита у 36 больных появились следующие отда­ленные осложнения: хронический сальпингоотит у 12 боль­ных, секреторный отит — у 10, хронический мезотимпанит

— у 5 и хронический эпитимпанит у 9 больных.

Вопросам пневматизации височной кости посвящены ра­боты многих исследователей (С. И. Вульфсон, 1951; Б. К. Волков, 1976; Н. В. Завадский, 1968, 1983; М. 01атап1, 1958; Т. Ра1уа, А. Ра1уа, 1966; Р. Ко1егтипсИ, 1969; О. В1аЬоуа е! а!., 1972; Е. КоШюуа е1 а!., 1972; К. Неггетапп, Р. Кгатег, 1973, и др.). Эти авторы показали, что у детей нередко на­блюдается нарушение пневматизации височной кости. Об­разуются малопневматизированные или смешанные типы сосцевидных отростков в результате наличия воспалитель­ного процесса в полостях среднего уха или в результате на­рушения проходимости слуховой трубы (К. 1лпк, К. Напс11, 1964; \У. Ьезоте, 1970). Другие авторы (М. БгашаШ, 1952, 1955, 1965; О. КиЬепзоЬп, 1965) считают, что тип сосцевид­ного отростка является генетически обусловленным и у 20% детей его склеротический тип является анатомическим ва­риантом нормы. Однако Н. В. Завадский (1970, 1983) пола­гает, что склеротический тип сосцевидного отростка появля­ется в результате перенесенного рецидивирующего среднего отита в период пневматизации височной кости.

Формирование пневматической системы сосцевидного от­ростка заканчивается, как правило, к 8—12 годам (Ю. Е. Вы- ренков и В. М. Кривощапов, 1978). Вопрос о влиянии ре­цидивирующего среднего отита на формирование типов сосцевидных отростков является актуальным, так как про­ливает свет на особенности развития воспалительного про­цесса, его течение, переход в рецидивирующую или хрони­ческую форму.

С этой целью обследовали клинически и рентгенологи­чески 65 детей, перенесших в раннем детском возрасте ре­цидивирующий средний отит. Учитывались время возник­новения первичного и последующих рецидивов заболевания, клиническая форма, количество рецидивов в течение года и длительность заболевания.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что фак­торами, существенно влияющими на степень пневматиза­ции височной кости у больных рецидивирующим средним отитом, являются длительность заболевания, частота его рецидивов и клиническая форма заболевания. Эти данные свидетельствуют также о том, что слизистая оболочка ан­трума и клеточной системы сосцевидного отростка при ре­цидивирующем среднем отите, по всей видимости, вовле­кается в воспалительный процесс, что в конечном счете вызывает нарушение пневматизации височной кости. Это положение подтверждено проведенными нами рентгеноло­гическими исследованиями антрума у детей до 1 года (56,9% положительных результатов), а также высокой эффектив­ностью лечения рецидивирующего среднего отита методом антродренажа и антротомии, которые приводят к ликвида­ции воспалительного процесса в слизистой оболочке ант­рума, и следовательно, к выздоровлению (83,3 и 93,3% со­ответственно) и уменьшению частоты рецидивов. В межреци- дивный период у большинства детей отмечаются измене­ния барабанной перепонки, характерные для хронического сальпингоотита, реже секреторного отита. Только у 30% больных барабанная перепонка имела нормальный вид. При проведении тональной пороговой аудиометрии у 97,2% от­мечено поражение звукопроводящего аппарата и у 11,3% поражение звуковоспринимающего аппарата.

<< | >>
Источник: Лайко А. А., Заболотный Д. И., Лайко В. А.. Рецидивирующий средний отит. 2001

Еще по теме ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ СРЕДНИМ ОТИТОМ:

  1. Лечение больных острыми пневмониями
  2. Рецидивирующий полихондрит
  3. Экссудативный аллергический средний отит
  4. Операции при экссудативных средних отита
  5. КАТАР СРЕДНЕГО УХА
  6. ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА
  7. ХРОНИЧЕСКОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА
  8. ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ отит
  9. ХРОНИЧЕСКОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА, РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ УХА. ТИМПАНОПЛАСТИКА
  10. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО СРЕДНЕГО ОТИТА
  11. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО СРЕДНЕГО ОТИТА
  12. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ СРЕДНИМ ОТИТОМ
  13. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО СРЕДНЕГО ОТИТА
  14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  15. ЛИТЕРАТУРА