Глава 10АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

И.И. Балаболкин, В.Н. Гребенюк, А.В. Кудрявцева, И.А. Ларькова, В.А. Булгакова, Л.Д. Ксензова, Е.Д. Кувшинова

А

топический дерматит — воспалительное заболевание кожи, вызываемое преимущественно 1§Е-опосредуемыми аллергическими реакциями и генетически связанное с атопией.

Атопический дерматит является одним из наиболее распро-страненных аллергических заболеваний у детей.

Атопический дерматит определяется воздействием генетических и средовых факторов, способствующих формированию атопического фенотипа и последовательной сенсибилизации организма, воспаления и гиперреактивности кожи. По механизму развития выделяют 1§Е-опосредуемый атопический дерматит и не 1^Е-опос.редуемый.

Этиология. В большинстве случаев пищевая сенсибилизация является фактором, инициирующим атопический дерматит, при этом наиболее часто причинно-значимы белки коровьего молока, куриных яиц, глютен. Белки коровьего молока обладают выраженной аллергенной активностью, наиболее выражена она у Р-лактоглобулина и казеина. Высоким сенсибилизирующим потенциалом обладают также протеины белка (овопротеин, ко- нальбумин) и желтка яиц (ливетин и фосфовитин), при этом белок яйца обладает более выраженной аллергенной активностью, чем желток.

Развитие и обострение атопического дерматита могут быть связаны с употреблением рыбы, содержащийся в ней протамин- сульфат может стать причиной сенсибилизации организма.

Обострение атопического дерматита у детей может быть связано с употреблением в пищу ракообразных (крабы, креветки, речные раки).

Лекарственная аллергия может быть причиной развития и обострений атопического дерматита у детей. Сравнительно редко она выступает как единственная причина болезни; наиболее часто связана с применением антибиотиков пенициллинового ряда, нестероидных противовоспалительных средств, сульфани-ламидов, витаминов группы В.

С увеличением возраста больных повышается значение сенсибилизации к аэроаллергенам жилищ (пыльца растений, микроклещи домашней пыли, домашних животных, споры плесневых грибов). Сенсибилизация к аллергенам Оегтакорка^оМез рЬего- пуззгпиз и ОегтаЬорка^оЫез /аппае выявляется у 33,3% из них [4]. Аэроаллергены во внутренние среды организма проникают при дыхании или через поврежденную кожу.

Бактериальная сенсибилизация отмечена у 24,6-49,3% боль-ных детей [5]. Существует связь между степенью контаминации кожи $1арку1ососсиз аигеиз, уровнем общего 1§Е и тяжестью воспаления кожи при атопическом дерматите.

Суперантигены энтеротоксинов золотистого стафилококка (энтеротоксин А, токсин синдрома токсического шока) стимулируют 1§Е- и 1§С-ответ и устойчивость его к тормозящему действию интерферона-у [6]. Суперантигены ЗШркуЬсоссиз аигеиз способны усиливать пролиферацию аллергенспецифических Т-лимфоцитов. Вегетирующие на коже грибы могут быть причиной микотической сенсибилизации организма.

Патогенез. Участие иммунной системы в патогенезе атопического дерматита.

В настоящее время доминирует концепция патогенеза, согласно которой развитие атопического дерматита определяется 1§Е-опосредуемыми аллергическими реакциями и гиперчувствительностью замедленного типа.

Проникновение аллергена через слизистые оболочки и кожу.

Продукция антигенспецифических Т-лимфоцитов (преимущественно ТЬ2-лимфоцитов) и секреция ими ИЛ-4 и ИЛ-13.

Гиперпродукция 1§Е.

Активация клеток Лангерганса связыванием рецепторов со специфическими 1§Е и последующим взаимодействием с ними аллергенов, приводящим к секреции клетками ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ТЫР-а.

Активация кератиноцитов и эндотелиальных клеток, перемещение провоспалительных клеток (антигенепецифиче- ских Т-лимфоцитов, эозинофилов) в кожу.

Участие гиперчувствительности замедленного типа, опосредованной Т-лимфоцитами.

Развитие атопического дерматита связывается с изменениями в гуморальном и клеточном иммунитете, о чем свидетельствует наличие рецепторов к 1§Е на поверхности лангергансовых клеток, воспаление кожи на месте постановки эпикунтанных тестов с причинно-значимым аллергеном, участие антигенспецифических Т-лимфоцитов в формировании экзематозного процесса при атопическом дерматите [7].

В патогенезе атопического дерматита выделяют 2 фазы:

фаза сенсибилизации у генетически предрасположенных детей, приводящая к пролиферации В-лимфоцитов и ал- лергенспецифических Т-лимфоцитов; В-лимфоциты дифференцируются в 1^Е-продуцирующие плазматические клетки, а Т-лимфоциты — в СД4+-клетки памяти;

фаза манифестации воспаления кожи возникает после повторного контакта кожи или слизистой оболочки с аллергенами, к которым больной был ранее сенсибилизирован, в результате чего происходит активация специфических Т-лимфоцитов в коже.

Для возникновения воспалительного процесса в коже требуется презентация аллергенных пептидов дендритными клетками специфическим Т-лимфоцитам в лимфатических узлах, после которой происходит клональная экспансия специфических Т-лимфоцитов.

Возникающее носле пенетрации через поверхностные слои эпидермиса причинно-значимых аллергенов взаимодействие с лангергансовыми клетками приводит к их миграции в дерму и активации специфических ТЬ2-лимфоцитов, продуцирующих цитокины, которые в свою очередь могут вызвать активацию кератиноцитов, эндотелиальных клеток и продукцию провос- палительных цитокинов и хемокинов с рекрутированием лейкоцитов из капиллярного русла в дерму, а затем в эпидермис. ИЛ-4 и ИЛ-13, вовлекаемые в процесс продукции аллергенспецифи- ческих 1§Е, индуцируют их экспрессию.

Проникновению аэроаллергенов в кожу способствует нару-шение кожного барьера. Кожа индивидуумов с проявлениями атопии отличается повышенной сухостью и лишена натуральной защитной гидролипидной пленки, которая препятствует прямому контакту антигенных субстанций окружающей среды с роговым слоем. Нарушение связи клеток рогового слоя друг с другом усиливает недостаточность кожного барьера. Обострение атопического дерматита в свою очередь способствует проникновению аллергенов в кожу при прямом контакте с ней. Проникшие в кожу аллергенные субстанции захватываются лангергансовы- ми клетками, которые и вызывают сенсибилизацию организма. Аллергены могут проникать через дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт; поглощение их дендритными клетками слизистой оболочки дыхательных путей и пищеварительного тракта и последующий запуск сенсибилизации организма осо-бенно выражены у детей первых 2 лет, дошкольного и младшего школьного возраста. Незрелость барьерной функции слизистой оболочки дыхательного и пищеварительного тракта, недостаточность продукции секреторных 1§А способствуют сенсибилизации организма.

Взаимодействие аллергенов с фиксированными на поверхности лангергансовых клеток специфическими 1§Е приводит к активации этих клеток с продукцией провоспалительных ци- токинов (ИЛ-1, ИЛ-б, ИЛ-8, ТЫР-се).

Воспаление кожи при атопическом дерматите является следствием активации Т-лимфоцитов в дерме. Специфические ТЪ2- лимфоциты продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5 [7]. ИЛ-4 способствует повышению синтеза 1§Е, ИЛ-5 индуцирует инфильтрацию кожи эозинофилами.

При иммуногенетическом обследовании детей с атопическим дерматитом определяются следующие изменения в гуморальном и клеточном иммунитете; 1) гипериммуноглобулинемия Е;

нарушение соотношения ТЫ- и ТЬ2-цитокинного профиля;

изменение функциональной активности Т-лимфоцитов, в том числе и Т-лимфоцитов супрессоров, естественных киллеров; повышение пролиферации В-лимфоцитов, снижение хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов, дефицит секреторного 1&А

Влияние генетических факторов на развитие атопического дерматита. Атопический дерматит относится к группе болезней, развитие которых связано с наследственным предрасположением и воздействием средовых факторов. С точки зрения клинической генетики атопический дерматит является полигенным заболеванием. Для них характерны семейная подверженность, наличие маркеров предрасположения, вариабельность клинических проявлений болезни и склонность ее к хроническому течению, более раннее начало и утяжеление болезни в нисходящих поколениях семьи и ослабление тяжести болезни при уменьшении степени родства, относительно невысокий уровень совпадения проявлений болезни у монозиготных близнецов, повышение риска повторного рождения больных детей с рождением каждого последующего, пораженного болезнью ребенка, сходство проявлений у ближайших родственников и больного ребенка [8],

Значение наследственного предрасположения к аллергическим реакциям и болезням в формировании атопического дерматита подтверждается данными клинико-генеалогического и близнецового методов исследования [8, 9].

Анализ родословных детей с атопическим дерматитом показывает, что наследственное предрасположение у них к аллергии наблюдается в 75% случаев [4].

Ген Гее К1-$ вовлечен в патогенез атопического дерматита. Имеется значительная связь между аллелями этого гена, передаваемыми матерью, и развитием атопического дерматита [10]. С увеличением распространенности определенных эпитопов цепей ОКВ1 (71Глю) и О0В1 (ЗОГис, 57Вал) связывается более тяжелое течение атопического дерматита у пациентов с высоким уровнем 1§Е. При атопическом дерматите установлена связь с геном ИЛ-4 и ассоциация с некодируемым полиморфизмом этого гена. С576К мутация в субъединице рецептора ИЛ-4 вызывает повышенную экспрессию низкоаффинного рецептора для Рс- фрагмента 1§Е (СЭ23) [11]. У больных атопическим дерматитом обнаружен полиморфизм гена химазы, продуцируемой тучными клетками [12]. Повышенная сухость кожи при атопическом дерматите может быть связана с воздействием генетических факторов, контролирующих метаболические процессы в кожных покровах. Возможно участие аутоиммунных реакций в развитии атопического дерматита.

Факторы риска атопического дерматита. Существенно влияние анте- и интранатальных факторов на развитие атопического дерматита. Сенсибилизация организма ребенка пищевыми, лекарственными и клещевыми аллергенами может происходить уже в антенатальном периоде с превалированием к моменту рождения ТЬ2-цитокинового профиля. Сенсибилизации плода может способствовать осложненное течение беременности (поздний токсикоз беременности, угроза выкидыша) и родов (преждевременное отхождение вод, слабая родовая деятельность, затяжное течение родов, преждевременная отслойка плаценты, инструментальное извлечение плода, кесарево сечение). У детей, перенесших анте- и итранатальную гипоксию, имеет место более частая пищевая и лекарственная аллергия. Сенсибилизации плода могут способствовать за счет продукции общего и специфических № курение матери во время беременности, профессиональный контакт с химическими соединениями, перенесенная матерью во время беременности вирусная инфекция, дисбаланс в соотношении ТЫ - и ТЬ2-лимфоцитов за счет превалирования ТЬ2-лимфоцитов и продуцирования последними провоспали-тельных цитокинов.

В постнатальном периоде искусственное вскармливание ребенка является ведущим фактором риска атопического дерматита за счет аллергии к белкам коровьего молока.

Клиническая картина и течение. Атопический дерматит характеризуется многообразием клинических проявлений, которые в значительной мере зависят от возраста, определяющего стадийность развития болезни. Условно выделяют 3 возрастных периода или стадии в течение атопического дерматита: младенческий (возникновение заболевания до 2 лет), детский (с 2- до 10-летнего возраста) и подростково-взрослый период [4]. Стадии отражают своеобразие кожного воспалительного процесса и его локализации и постепенное ослабление остроты воспаления в зависимости от возраста больного.

Дерматит в младенческом периоде чаще всего начинается в 7-8 недель жизни, для него характерны острые и подострые воспалительные изменения кожи со склонностью к экссудации, поражается кожа лица (щеки, лоб); при диссеминации процесс захватывает наружную поверхность конечностей и ягодиц. Клинической картине свойствен полиморфизм с эритемой, папулами, везикулами, мокнутием, корками, чешуйками. Приблизительно к 1,5 годам жизни появляется тенденция к преимущественной локализации процесса на разгибательной и сгибательной поверхности конечностей, в области кистей, в этом же возрасте возможна атопическая эритродермия. На 2-м году жизни преобладают инфильтративные, лихеноидные, сквамозные изменения, появляются экскориации, фолликулярные папулы.

В детском периоде отмечаются воспалительные изменения с лихенизацией, вторичной дисхромией, локализацией высы-паний в складках, при этом экссудативные проявления отсут-ствуют, кожа становится сухой. Морфологически высыпания характеризуются эритематозно-инфильтративными, сквамоз- ными и лихеноидными очагами, воспалительными фолликулярными и лихеноидными папулами, многочисленными расчесами. Основными морфологическими элементами становятся папулы, сливающиеся в очаги лихенификации. Весьма характерны частая застойная гиперемия, инфильтративное утолщение, трещины на тыльной поверхности костей. В конце периода воспаление лока-лизируется в основном в локтевых и подколенных сгибах.

Дерматит в подростковом периоде характеризуется диф-фузным поражением кожи лица, шеи, верхней части туловища, конечностей с преобладанием лихенизированных и инфильтрированных очагов, лихеноидных папул, расчесов. Характерным является наличие фиксированных очагов высыпаний на тыльной поверхности кистей, в области локтевых и коленных сгибов, шеи. Зудящие папулы расположены на фоне сухой, инфильтрированной, лихенизированной и шелушащейся кожи. Типично поражение лица (лоб, щеки, губы, вокруг глаз).

Клинические формы атопического дерматита. Экссудативная форма характеризуется наличием в очагах поражения эритемы, отечности с микровезикулами на их фоне, мокнутием и корками, развивается в возрасте от 2-3 мес. жизни до 1,5 лет. Поражаются лицо (щеки, подбородок), предплечья, ягодицы, голени, стопы, нередко ушные раковины, волосистая часть головы, кисти, половые органы. При разрешении воспаления на коже могут оставаться пятна пигментации.

Эритематосквамозная форма характеризуется наличием гиперемии в очагах поражения кожи, мелких папулезных вы-сыпаний, корок. Воспалительный процесс имеет тенденцию к о- граничению и локализуется на лице, шее, груди, сгибательной поверхности конечностей, туловище, волосистой части головы. Эта форма свойственна детям 1,5-3 лет.

Эритематосквамозная форма с лихенификацией характери-зуется наличием множественных папул на фоне эритемы, сухо-сти, отрубевидного шелушения. Воспалительный процесс чаще локализируется на шее, в локтевых и коленных сгибах, в области лучезапястных и голеностопных суставов, тыльной поверхности кистей, стоп, при диссеминации процесса — на боковой поверхности туловища, верхней части груди, спины, сгибательной поверхности конечностей. В эритематосквамозных очагах обнаруживаются фолликулярные и единичные лихеноидные папулы, экскориации, геморрагические корки, утолщенные складки кожи, участки гиперпигментации. Эта форма чаще встречается у детей 3-5 лет и является переходной — между эритематосква- мозной и лихеноидной. :

Лихеноидная форма — фиксированные ограниченные очаги в виде бляшек с утолщенной, уплотненной, складчатой кожей на шее, в локтевых и подколенных сгибах, кистях, запястьях и стопах, иногда в подмышечных впадинах и на коже половых органов. Часто в процесс вовлекается кожа лица. Пораженная кожа тусклая, сухая, с сероватым оттенком, со скрытым или от-рубевидным шелушением. У части больных отмечаются расчесы в области лба, надбровных дуг, имеются глубокие трещины, расчесы, осложненные пиогенной инфекцией. Лихеноидная форма наиболее часто встречается в возрасте от 5 до 15 лет.

Пруригоподобная форма характеризуется наличием изолированно располагающихся пруригинозных папул размером от чечевицы до горошины, множеством корок и расчесов на пораженной коже. Процесс локализуется на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, на задней поверхности шеи. Пруригоподобная форма — редкий клинический вариант атопического дерматита, обычно наблюдающийся в возрасте 12-15 лет.

Атипичная форма по типу экземы кистей характеризуется сухостью кожи, выраженным зудом с расчесами, присоединением вторичной инфекции, вторичным регионарным лимфаденитом.

В младенческом возрасте преобладает экссудативная форма, в детском — эритематосквамозная форма и эритематосквамозная с лихенификацией, в подростковом — лихеноидная.

По состоянию больных атопическим дерматитом выделяют

степени активности кожного процесса (табл. 10.1).

Целесообразно выделять 3 степени тяжести течения атопического дерматита, — легкого, среднетяжелого и тяжелого. При вовлечении в патологический процесс кожи лица, шеи, локтевых сгибов площадь поражения составляет около 5%, что часто отмечается при легкой степени заболевания. Если кроме названной локализации кожный процесс распространяется на коленные, подмышечные, паховые складки, кисти, стопы, половые органы, площадь поражения достигает 15%, это соответствует средней степени тяжести болезни. Более обширное поражение, превышающее 15% кожного покрова, чаще отмечается при тяжелом течении атопического дерматита.

Таблица 10.1

Степень активности атопического дерматита у детей Признаки Степень активности 1-я — легкая 2-я — умеренно выраженная 3-я — выраженная Состояние

кожных

покровов Эритематосквамоз- ные очаги, незна-чительная инфиль-трация, единичные узелки, экскориации Выраженная ин-фильтрация, лихени- зация, экскориации, трещины, корки Стойкая выраженная инфильтрация, лихенизация, линей- ные экскориации, глубокие трещины Зуд Слабый, ограни-ченный, непосто-янный Умеренный или сильный, продол-жительный Сильный биопси- рующий, постоянный Лимфадено-

патия Регионарный, слабо выраженный лимфаденит Умеренно

выраженный

лимфаденит Выраженный

лимфаденит СКОРАД (8 баллов) 10 10-20 Более 20

Принято выделять 2 группы диагностических критериев (обязательные и вспомогательные), помогающих своевременно диагностировать атопический дерматит:

Обязательные признаки:

Зудящий характер поражения кожи.

Сгибательная лихенификация (в основном локтевой и ко-ленный сгиб).

Начало заболевания в раннем детском возрасте.

Хроническое рецидивирующее течение с улучшением и ремиссией в летнее время.

Вспомогательные (дополнительные) признаки:

Семейное предрасположение к бронхиальной астме, ал-лергическому риниту и атопическому дерматиту, наличие респираторной аллергии у больного.

Пищевая аллергия.

Отягчающая роль психоэмоционального факторов.

Сухость кожных покровов (ксероз).

Периорбитальная гиперпигментация, синюшность, потем-нение век.

Складки нижнего века Дени-Моргана.

Бледность или застойная эритема кожи лица.

Белый дермографизм.

Повышенный уровень общего 1$Е в сыворотке крови.

10. Эозинофилия крови.

И. Экзема кистей и стоп.

Экзема соска молочной железы.

Хей лит, заеда.

Околоушные трещины, мокнутие.

Восприимчивость к кожным инфекциям, особенно к вирусу герпеса и золотистому стафилококку.

Гиперлинейность ладоней.

Фолликулярный кератоз.

Глазные осложнения (кератоконъюнктивит, кератоконус, катаракта).

Диагноз атопического дерматита устанавливается по основным и вспомогательным признакам должно быть не менее трех обязательных признаков. Частота вспомогательных признаков должна составлять не менее Уз-

В типичных случаях диагноз атопического дерматита не вызывает сомнений. В ряде случаев его необходимо дифференцировать от себорейного дерматита, простого хронического лишая Видаля (ограниченный нейродермит), микробной, нуммулярной, (монетовидной) экземы, строфулюса, пеленочного дерматита, аллергического дерматита, эксфолиативной эритродермии Лей- нера—Муссу, ихтиоза, трихофитии туловища, чесотки, крапивницы, псориаза, болезни Леттерера—Сиве (тяжелой формы гистио- цитоза белых отросчатых элидермоцитов), синдрома Незертона, синдрома Луи-Бар. Учет особенностей каждого из этих болезней позволяет установить истинную природу патологического процесса [4].

Специфическая диагностика атопического дерматита ставит целью определить причинно-значимые аллергены. Она проводится на основе данных аллергологического анамнеза, аллерго- диагностики гп гИго и в случае необходимости в период ремиссии болезни — кожного тестирования и провокационных проб с аллергенами.

Течение атопического дерматита может сопровождаться бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, гастроинтестинальной аллергией, на его фоне возможно развитие поллино- за, аллергического отека, крапивницы. У больных атопическим дерматитом детей нередки функциональные нарушения ЦНС, пищеварительного тракта, нарушения микробиоценоза толстой кишки. Течение кожного процесса может осложняться бактериальной, вирусной и микотической инфекцией.

Прогноз при атопическом дерматите в целом благоприятен. Достижение устойчивой клинической ремиссии болезни и выздоровления возможно у 17-90% больных. Дети с легкими проявлениями дерматита выздоравливают в 29-40% случаев, к 5 годам — большинство больных. Раннее, на первом году жизни, начало болезни, раннее активное и адекватное лечение больше ассоциируются с благоприятным прогнозом. При возникновении заболевания на 2-м году жизни и позже прогноз менее благоприятен, атопический дерматит может продолжаться и у взрослого.

Лечение. Устранение причинно-значимых аллергенов и не - специфических факторов, вызывающих обострение болезни. Эффективность лечения во многом зависит от устранения специфических и неспецифических триггерных факторов обострения болезни. Поскольку пищевая аллергия играет существенную роль в развитии атопического дерматита, организация рационального питания больных приобретает первостепенное значение.

При установлении значимости определенных продуктов в развитии атопического дерматита больным назначают элими- национную диету с адекватной заменой исключенных пищевых продуктов другими. Элиминационная диета наиболее эффективна при малом числе продуктов, вызывающих обострение атопического дерматита [14].

При невозможности аллергологического обследования и подозрении на пищевую аллергию назначают эмпирическую диету, основанную на исключении из питания подозреваемых в ини-циировании обострения кожного процесса пищевых продуктов и продуктов, обладающих высокой аллергенной активностью (рыба, яйца, коровье молоко, орехи, цитрусовые, шоколад, клубника). Гипоаллергенные диеты целесообразны всем детям и подросткам в аллергологическом отделении, а также больным с пищевой аллергией.

У детей первого года жизни атопический дерматит часто связан с сенсибилизацией к белкам коровьего молока. В этих случаях при грудном вскармливании кормящим матерям при высокой сенсибилизации к белкам коровьего молока назначают гипоаллергенную диету с полным исключением из питания молочных продуктов. При хорошей переносимости возможна замена коровьего молока в питании матери на козье молоко, имеются наблюдения о хорошей переносимости в таких случаях голландского сухого козьего молока «Амалтея» [15].

При атопическом дерматите у детей с аллергией к белкам коровьего молока, получающих смешанное и искусственное вскармливание, использовавшиеся молочные смеси заменяют на специализированные безмолочные продукты. Больным со слабой чувствительностью к белкам коровьего молока назначают смеси на основе частично гидролизованного молочного белка («Дамил иепти», «Нутрилак ГА», «Хипп ГА1» и «Хипп ГА2», «Хумана ГА1» и «Хуманна ГА2»). Детям со средней и высокой чувствительностью к белкам коровьего молока, и особенно при обострении атопического дерматита и гастроинтестиналь-ной аллергии, назначаются смеси на основе молочного белка с высокой степенью гидролиза («Алфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон пепти ТСЦ», «Нутрамиген», «Прегестимил», «Туттели-пептиди», «Фрисопеп», смесь «Неокейт» на основе аминокислот). При наличии у детей с атопическим дерматитом, вызванным сенсибилизацией к белкам коровьего молока, сопутствующей лактозной недостаточности, могут быть использованы безлактозные гидролизаты («Нутрамиген»), при стеаторее и лактозной недостаточности используют безлактозные гидролизаты, в состав которых добавляются растительные жиры с СЦТ («Прегестимил», «Нутрилон пепти ТСЦ», «Алфаре», «Нутрилак пептиди» СЦТ). -

Аминокислотную смесь «Неокейт» (Нутриция) назначают сразу детям с симптомами аллергии к белкам коровьего молока

Принимают «Неокейт» в течение 14 дней, затем, когда симптомы аллергии уменьшаются, можно перейти на гидролизованную смесь, если симптомы аллергии возобновляются, рекомендуется вернуться к «Неокейту» (см. главу 14).

У детей с атопическим дерматитом, обусловленным аллергией к белкам коровьего молока, в возрасте старше 5-6 мес. жизни могут быть назначены смеси на основе соевого белка («НАН-соя», «Нутрилон-соя», «Нутрилак-соя», «Симилак-изо- мил», «Туттели-соя», «Фрисо-соя», «Хумана СЛ», «Энфамил- соя»). Не следует назначать соевые смеси детям с атопическим дерматитом при наличии выраженного обострения кожного воспалительного процесса, тяжелых проявлений гастроинтестинальной аллергии, наличии указаний на непереносимость соевых продуктов в семье.

При аллергии к белкам коровьего молока элиминация последнего из питания осуществляется в течение 4-6 мес., у больных с высокой сенсибилизацией к этим белкам — до года и более.

Для вскармливания детей с нетяжелыми проявлениями атопического дерматита могут быть использованы кисломолочные продукты («Агуша-1», «Агуша-2», НАН кисломолочный). Больным старше 8 мес. можно применять неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, биокефир, бифидокефир, биолакт, наринэ).

При аллергии к белкам злаков у детей с атопическим дерматитом исключают из питания продукты, содержащие глютен и глиадин (пшеница, рожь, овес, ячмень). При непереносимости злаковых культур могут быть рекомендованы гречневая крупа, рис, кукуруза.

У детей с атопическим дерматитом с сенсибилизацией к белкам злаков и синдромом мальабсорбции с гипотрофией показана элементная диета, основу ее составляют либо синтетические аминокислоты, либо продукты, изготовленные на основе гидролизатов белка.

В случаях атопического дерматита у детей с поливалентной пищевой сенсибилизацией на короткий срок (1-3 нед.) могут быть назначены гипоаллергенные рационы, состоящие из одного вида приготовленных дома натуральных пищевых продуктов — мяса, овощей, зерновых культур, фруктов, масла. Затем диету расширяют за счет заменителей коровьего молока, готовых диетических продуктов, сахара, соли и других, ранее не использовавшихся пищевых продуктов.

При диетотерапии детей с атопическим дерматитом, вызванным пищевой аллергией, следует учитывать сходство антигенного состава ряда пищевых продуктов, что может быть причиной перекрестных аллергических реакций. Так, при непереносимости белков коровьего молока возможно обострение атопического дерматита на говядину, при непереносимости яиц ~ на мясо курицы.

При составлении диеты для детей с атопическим дерматитом, обусловленным пищевой аллергией, следует учитывать влияние способа обработки пищевых продуктов на аллергенную активность их компонентов. Аллергенная активность ниже у сухого молока, кислых молочных продуктов, замороженного мяса, запеченных яблок, фруктов и ягод в виде компота.

С целью профилактики неаллергической пищевой гиперчувствительности детям с атопическим дерматитом следует избегать употребления пищевых продуктов, содержащих красители и другие химические ингредиенты (пепсикола, щвепс и др.), же-вательную резинку, а также продукты, содержащие консерванты (консервы, ветчина) и гистаминолибераторы (копченые колбасы, рыба, мясо, кислая капуста, некоторые виды сыров). В период цветения причинно-значимых растений следует исключать из питания пищевые продукты, имеющие антигенное сродство с пыльцевыми аллергенами.

Соблюдение больными режима, направленного на умень-шение контакта со специфическими и неспецифическими фак-торами, вызывающими обострение кожного воспалительного процесса, предусматривает следующие профилактические ме-роприятия:

не применять лекарственные средства, на которые раньше отмечались побочные явления;

снизить концентрацию аэроаллергенов в жилых помещениях за счет ежедневной влажной уборки и еженедельной уборки квартиры с применением пылесоса;

устранить домашних животных, птиц, аквариумы из жилых помещений;

использовать синтетический материал в качестве напол-нителей подушек;

проведение антикарицидных мероприятий кипячением постельного белья при стирке;

регулярное проветривание жилых помещений;

исключить контакт кожных покровов с шерстяными, син-тетическими тканями и химическими соединениями;

устранять избыточную сухость и влажность воздуха жилых помещений;

прекратить курение в семье;

поддержание ровных и спокойных отношений между чле-нами семьи и больным ребенком;

ограничить использование средств бытовой химии в домашних условиях;

избегать частого пользования моющими средствами химического происхождения;

применение увлажняющих кожу косметических средств на участках тела с повышенной сухостью кожных покровов.

Наружное лечение является важным направлением терапии детей и подростков с атопическим дерматитом. Характер его определяется возрастом больного, клинико-морфологической формой болезни, ее тяжестью, стадией кожного воспалительно-го процесса, сопутствующей патологией. Как монотерапия на-ружное лечение может проводиться только при легкой степени атопического дерматита. В случаях среднетяжелого и тяжелого течения болезни оно проводится чаще всего в рамках комплексной терапии и имеет существенное значение в разрешении воспаления кожи.

Кожа у детей характеризуется такими анатомоморфологическими особенностями, как быстрая смена слоев эпидермиса, рыхлое расположение ороговевающих клеток, большая чувстви-тельность к внешним воздействиям, преобладание соединительнотканных клеток (гистиоцитов, фибробластов, мастоцитов), недоразвитостью коллагеновых и эластических волокон, недостаточная бактерицидность водно-липидной мантии) [5].

У больных атопическим дерматитом снижается барьерная функция кожи вследствие эпидермальной гиперплазии рогового слоя, вызывающей повышение трансэпидермальной потери жидкости, нарушения микроциркуляции и воспалительной инфильтрации кожи.

Выбор оптимального наружного лечения базируется на учете ведущей роли иммунного воспаления и наличии других патологических изменений (сухость кожи, гиперкератоз, лихенизация, вторичная инфекция).

При наружном лечении находят применение различные лекарственные формы: примочки, болтушки, кремы, пасты, мази, эмульсии, лосьоны, гели, шампуни, аэрозоли, компрессы. Используются противовоспалительные кератолитические, увлажняющие кожу средства, препараты антимикробного и антимикотического действия, топические иммунодепрессанты, антисептики.

При наружной терапии требуется соблюдение следующих правил:

применение для каждой стадии атопического дерматита различных, адекватных состоянию пораженной кожи лекарственных средств и способов их применения:

динамическое, 1 раз в 1-3 дпя, наблюдение за больным в процессе лечения с целью оценки достигаемого эффекта, переносимости препарата, изменения в случае необходимости состава рецептурной формулы;

продолжение лечения до клинической ремиссии болезни;

нанесение наружного лекарственного средства на начальном этапе лечения на ограниченный участок, если оно хорошо переносится — на всю поверхность пораженной кожи;

чем острее кожный воспалительный процесс, тем мягче должна быть наружная терапия, и наоборот;

следует учитывать локализацию и характер воспалительного процесса, его распространенность и стадию, эффективность и переносимость ранее использовавшихся наружных средств;

до начала наружного лечения пораженную кожу следует очищать от вторичных наслоений — корок, чешуек, остатков использованных препаратов; это способствует обеспечению непосредственного контакта наружного средства с пораженной кожей и повышению эффективности терапии.

В острой стадии дерматита проводится наружная противо-воспалительная терапия традиционными нестероидными про-тивовоспалительными средствами или топическими глюкокортикостероидами.

Традиционная наружная терапия при атопическом дерматите при соблюдении принципа этапности применения лекарственных средств может быть достаточно эффективной [4] (табл. 10.2).

Таблица 10.2

Наружная нестероидная терапия при атопическом дерматите у детей Воспалительный процесс Лекарственные формы Острый экссудативный Водные растворы, содержащие 1-2% борной кислоты, 1% таннина, 1-2% резорцина, 0,25% нитрата серебра, 0,1% риванола; 5—10—20% их-тиоловый, 1-2% метиленовый сини, фурацили- новый (1:5000) Острый без экссудации 1. Водные перечисленные выше растворы.

Водные болтушки, содержащие около 40% сы-пучих веществ (талька, окиси цинка, крахмала, белой глины), 40% воды, 20% глицерина; могут вводиться также борная, салициловые кислоты, ментол, анестезин, ихтиол

Пасты с добавлением борной кислоты, ментола, риванола, нафталана Подострый 1. Масляные болтушки

Пасты

Крем с содержанием нафталана, анестезина, салициловой кислоты Хронический Мази, содержащие салициловую кислоту (2- 5%), нафталан (5-15%), серу (5-20%); деготь (2-10%), АСД-3 фракция (5-10%). 1АСД — антисептик стимулятор Дорохова.

При экссудативной форме атопического дерматита с выраженными островоспалительными явлениями в виде отечности, мокнутия эффективны примочки указанными выше растворами с помощью смоченной марли, полотна, льняной ткани на пораженные участки кожи. Примочки оказывают противовоспали

тельное, подсушивающее и вяжущее действие, отменяют их после прекращения мокнутия.

При обострении атопического дерматита с выраженным мокнутием эффективным может быть компресс в виде влажной повязки на пораженный участок кожи. Для наложения его используют 1% раствор борной кислоты, риванол (1:1000), фура- цилин (1:5000) или чай. Компресс накладывают до 3 раз в день в течение 1-2 дней.

Имеются сообщения о достаточной эффективности компрессно-мазевого метода, при котором компресс накладывается на пораженный участок кожи, предварительно смазанный на- фталановой пастой, 2 раза в день, при этом паста меняется 1 раз в 2 дня [5]. Применение данного метода показано как при остром, так и подостром, хроническом течении атопического дерматита. Прописи средств для компрессно-мазевого лечения:

Кр: ШрМЬае — ЫарЫ;Ьа1ат Кр: КарЬ^Кае — ЫарЫ;Ьа1ат

2ЛПС1 охусП Раз1:ае 2та аа 10,0

НеНап{;Ы 10,0

М. IШ1§.

О.З. Наружное

Устранение острых воспалительных изменений, уменьшение сухости и шелушения отмечается после ванн с добавлением отвара рисовых отрубей, березовых почек, спорыша, трехцветной фиалки, душицы, после ванн с крахмалом, овсяными хлопьями, пшеничными отрубями. Эти ванны оказывают выраженное противозудное действие, после ванны на участки кожи с эрите- матосквамозными изменениями позитивное влияние оказывают солкосерил, мазь Р-99, крем «Унна» с витамином Е.

На участки кожи с подострым и острым воспалением при отсутствии признаков мокнутия и повышенной сухости используются болтушки.

Кр: ЗиШтз рр К.р: 21пс1 охусИ

Та1с1 УепеИ С1усепт

А^. (1е$1Ша1ае аа 50,0 М.О.З. Перед

Ац. с1езг;Ша1ае ас! 100,0 М.Б.5. Наружное.

В последующем применяют пасты, а затем мази, содержащие субстанции с противовоспалительным, противозудным и вос-станавливающим структуру кожи действием: 3-5-10% древес-ный деготь, 2-5% борная кислота, жидкость АСД (3-я фракция,

5%), 1-2% резорцин, 1-2% папаверин, 5-20% ихтиол, 5-10% нафталан, 5-10% дерматол.

Достаточно эффективными являются борно-дегтярная, цин- ко-нафталановая, серно-резорциновая, цинко-дегтярно-нафта- лановая, дерматодегтярная, ихтиол-нафталановая пасты, содержащие АСД-3 фракцию. Добавление в пасты нафталана, дегтя, серы, борной кислоты способствует усилению противовоспалительного и противозудного действия.

Воспалительные изменения в очагах поражения кожи обыч-но стихают через 4-5 дней после применения пасты, после этого переходят к наружному лечению мазями и кремом.

Применение мази, основа которой составляет жир или син-тетическое жироподобное вещество, способствует рассасыванию воспалительного инфильтрата в коже.

Действие мази во многом зависит от ее основы. При приме-нении комбинированных прописей целесообразно использовать основы, предложенные Л.Н. Машкиллейсоном [4].

Кр: Ас.заНсуНс! 0,6 Яр: Зимина рр. 1,5

1сЬ*уоН 0,9 КарЬсЬа1ап130,0 М.Г. ип&

КарЫ:Ьа1аш 30,0 М.5. ип§.

Б.5. Наружное

Б.5, Наружное

Цинковая мазь, глицериновая мазь, диахильная мазь (Ешр1. Р1итЫ зтрКаз, УааеНт аа), мазь «Унна» (ЬапоНш, УазеНт, Ад. Са1с18 аа) являются хорошей основой для мази и в то же время могут служить в качестве самостоятельных средств для лечения острого и подострого воспалительного процесса. Противовоспалительное действие оказывает цинк-пиритион («Скин-кап», крем, аэрозоль). В период ремиссии атопического дерматита рассасывающее, трофическое и эпителизирующее действие оказывает солкосерил (гель, желе), эпителизирующее и улучшающее кровообращение — актовегин (желе) и гепариновая мазь.

Применение топических глюкокортикостероидов. Топические глюкокортикостероиды обладают выраженной противовоспалительной активностью. Их противовоспалительное действие связано со способностью тормозить синтез медиаторов воспаления липидного происхождения, коллагена, гликозаминогликанов, эластина, а также ингибировать пролиферацию клеток Лангерганса и тучных клеток и синтез ДНК в клетках базального слоя эпидермиса и фибробластах дермы. Кроме того, глюкокортикостероиды активируют связывание гистамина и серотонина кожи, ингибируют синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ТЫР-а), снижают экспрессию молекул клеточной адгезии, тормозят пролиферацию Т-лимфоцитов и миграцию эозинофилов в кожу.

Эффект топических глюкокортикостероидов определяется степенью проникновения их в эпидермис, последняя в свою очередь зависит от липофильности формы кортикостероидного препарата. В порядке, возрастания способности пенетрации в кожу лекарственные формы располагаются следующим образом: эмульсия (лосьон) —> крем —> мазь —> жирная мазь. Наибольшая степень проникновения топического кортикостероида отмечается при применении его в форме жирной мази [16].

По противовоспалительной активности различают 4 класса глюкокортикостероидов:

очень сильные — клобетазола пропионат 0,05% (дермо- вейт), хальцинонид 0,1% (хальцидерм);

сильные — метилпреднизолона ацепонат 0,1% (адвантан), бетаметазона валерат 0,1% (целестодерм В), мометазона фуроат 0,1% (элоком), гидрокортизона 17-бутират 0,1% (локоид), дексаметазон 0,025% (эсперсон), триамцинолона ацетонид 0,1% (фторокорт), флуметазона пивалат 0,02% (лоринден), флуоцинолона ацетонид 0,025% (флуцинар); флутиказона пропионат 0,05% (кутивейт);

средней силы — преднизолон 0,25% (деперзолон), пред- никарбат 0,25% (дерматол), флуокортолон 0,025% (ультра- лан);

слабые — гидрокортизона ацетат 0,1%, 0,25%, 1%, 5% (ги-дрокортизон).

Выпускаются различные лекарственные формы топических глюкокортикостероидов, которые применяются при атопическом

дерматите. К ним относятся эмульсии (лосьон), назначаемые на участки мокнутия кожи, волосистую часть головы из-за соображения получить косметический эффект в случае непереносимости других лекарственных форм; крем используется в острой и подострой стадии дерматита, при наличии мокнутия, при ло-кализации аллергического процесса в складках; кортикостероидные мази назначаются в подострой и хронической стадии воспаления; жирная кортикостероидная мазь применяется в случаях хронического воспаления, при наличии лихенификации и повышенной сухости кожи.

Основным показанием к назначению топических глюкокор-тикостероидов является обострение атопического дерматита и неэффективность традиционной наружной противовоспали-тельной терапии. Абсолютным противопоказаниеми для при-менения топических глюкокортикостероидов являются тубер-кулезный, сифилитический процесс в месте нанесения, ветряная оспа, опоясывающий герпес, другие вирусные инфекции [17]. При лечении топическими глюкокортикостероидами следует учитывать, что максимально возможная для лечения площадь кожного покрова не должна превышать указанную в инструкции, а при отсутсвия указаний — не более 20% общей поверхности. Для наружной терапии используют соответствующие остроте воспаления лекарственные формы топических глюкокортикостероидов. При отсутствии эффекта от 5-дневного лечения кортикостероидами тактика терапии должна быть пересмотрена. Продолжительность лечения топическими глюкокортикостероидами обычно не превышает 14 дней, при необходимости могут быть проведены их повторные курсы [16, 17].

Предложен ряд способов наружной терапии топическими кортикостероидами при атоническом дерматите у детей [18]. Комбинированная терапия предусматривает использование 1 раз в день в первой его половине кортикостероидной индифферентной мази. Топические глюкокортикостероиды нового поколения, применяемые 1 раз в день (адвантан, элоком), чередуются (через день) с негормональными наружными препаратами, использование которых способствует сохранению и восстановлению гидролипидного баланса, увлажнению и защите кожного покрова.

При ступенчатом лечении пораженных участков тела пооче* редко наносится топический глюкокортикостероид на различные участки поражения. Такой подход к лечению топическими глюкокортикостероидами более подходит для их длительного применения или при большой площади поражения кожного покрова.

Штриховой метод нанесения топических глюкокортикосте- роидов показан при атопическом дерматите у детей раннего возраста с большой площадью поражения кожного покрова.

При лечении фторированными глюкокортикостероидами (фторокорт, лоринден, флудинар) целесообразно их разведение для уменьшения риска побочных явлений [17]. Рекомендуется метод нисходящей терапии, который предусматривает исполь-зование сильных глюкокортикостероидов на протяжении одной недели, в последующем концентрация или активность препаратов снижается либо разведением сильных топических глюкокортикостероидов индифферентной основой 1:1, 1:2, 1:3 и т.д., либо переходом на более слабые топические глюкокортикостероиды после достижения терапевтического эффекта.

Не следует применять галогенсодержащие глюкокортикостероиды у детей первых лет жизни в складках кожи, на лице, в аногенитальной области, в местах опрелости. Не рекомендуется использовать топические глюкокортикостериоды под окклюзионные повязки у детей раннего возраста. Вторичные инфекционные осложнения атопического дерматита следует купировать до применения топических глюкокортикостероидов,

В настоящее время топические глюкокортикостероиды имеют широкое применение у детей с атопическим дерматитом. При выраженных его проявлениях они позволяют быстрее достичь клинической ремиссии. В то же время частое и длительное их использование может быть причиной побочных явлений. Местное побочное действие может выражаться акнеиформной сыпью, розовыми угрями, фолликулитом, атрофией эпидермиса и дермы, телеангиэктазией и эритемой, периорбитальным и/или перио- ральным дерматитом, пурпурой, замедленным заживлением ран, стриями, гипопигментацией, гипертрихозом, присоединением или усилением уже существующей вторичной инфекции, кон-тактным дерматитом, усилением дерматофитной инфекции.

Системные побочные эффекты топических глюкокортико-стероидов могут проявляться катарактой, глаукомой при нанесении их на кожу вокруг глаз, угнетением функции коры надпочечников, задержкой роста у детей раннего возраста, синдромом Кушинга, артериальной гипертензией. Системные и местные побочные явления чаще отмечаются при использовании фторированных топических глюкокортикостероидов.

К наиболее эффективным при атопическом дерматите у де- тей топическим кортикостероидам относятся адвантан, элоком, локоид, афлодерм. При их применении минимален риск и побочных эффектов. Адвантан выпускается в виде четырех лекарствен-ных форм — крема, мази, жирной мази и эмульсии, применяется у детей старше 4 мес. Элоком выпускается в виде крема, мази и лосьона, применяется для наружного лечения у детей старше 2 лет. Адвантан и элоком назначаются 1 раз в сутки. Локоид (0,1% гидрокортизона 17-бутират) выпускается в форме мази, занимает промежуточное положение по активности между умеренно сильными и сильными топическими глюкокортикостероидами, назначается 1-3 раза в сутки, афлодерм (0,05% алкометазона дипропионат) — топический глюкокортикостероид с умеренной противовоспалительной активностью 2-3 раза в сутки.

Применение топических ингибиторов калъциневрина (пиме- кролимус, такролимус.). Эффект этих препаратов опосредован воздействием на иммунопатогенез атопического дерматита и состоит в ингибировании активации Т-лимфоцитов [19]. Кальци- неврин представляет собой Са2+/кальмодулин-зависимый белок, регулирующий перемещение цитозольных компонентов нуклеа- рного фактора активированных Т-лимфоцитов (КР-АТ) в ядро. Ингибиторы кальциневрина воздействуют на несколько звеньев воспалительного процесса в эпидермисе и дерме: предотвращают образование и высвобождение различных цитокинов воспаления, особенно ТЫ- (ИЛ-2, интерферон-у) иТЬ2-типов клеточного иммунного ответа (ИЛ-4, ИЛ-10), тормозят синтез и высвобождение из тучных клеток гистамина, триптазы, серотонина. Ингибиторы кальциневрина обладают характерной молекулярной структурой и большой молекулярной массой, обеспечивающими им липофильные свойства.

Наиболее активный представитель данной группы такро- лимус (протопик) выделен из 81терЬотусе$ 1$икиЬавшг$. Такро- лимус — препарат первой линии при локализации процесса на лице и других чувствительных зонах. Клиническая эффектив-ность такролимуса аналогична топическим кортикостероидам 3-го класса, однако его применение не вызывает побочные эф-фекты, характерные глюкокортикостероидам, в том числе атрофии кожи. Уменьшение воспаления кожи при назначении 0,1% или 0,03% мази такролимуса сопровождается быстрым и выраженным улучшением клинической картины. У детей применяют

03% мазь протопика 2 раза в день до полного исчезновения симптомов (не более б нед.). Долгосрочное лечение (в течение 12 мес.) с нанесением мази протопик на пораженные участки кожи 2 раза в неделю продлевает период ремиссии у детей при любой тяжести заболевания.

Пимекролимус (элидел) получен ферментацией микроба ВЬгерХотусез гзисиЬаепзгз. Показан элидел при атопическом дерматите легкой и средней тяжести, но в отдельных случаях он эффективен и при тяжелом его течении. Препарат наносят на пораженные участки 2 раза в день, лечение проводят до полного исчезновения симптомов. Отчетливый эффект наблюдается уже на первой неделе лечения. Возможны побочные явления в виде жжения и раздражения кожи.

Применение увлажняющих и смягчающих кожу средств. У детей с атопическим дерматитом гидратация кожи и поверх-ностный липидный слой кожи уменьшены. Нарушение структуры липидов рогового слоя кожи приводит к повышению сухости кожи, снижению ее барьерной функции к экзогенным аллергенам, повышению чувствительности к ирритантам.

Известно, что эпидермис состоит из клеток, соединенных между собой посредством цементирующей субстанции из липидов, представленных керамидами, незаменимыми жирными кислотами, холестеролом, триглицеридами, скваленом. Функция керамидов состоит в задержании воды в экстрацеллюлярном пространстве рогового слоя кожи. У больных атопическим дерматитом в пораженной и непораженной коже снижено содержание керамидов, что способствует нарушению экспрессии сфингомие- лин-деацилазаподобных ферментов. Микроорганизмы, вегети

рующие па коже, выделяют фермент керамидазу, вызывающий распад керамидов до сфингозина и жирных кислот.

Существенное значение в поддержании ксероза КОЖРГ имеет неполное превращение со-6 жирных кислот (линоленовой, у-ли- ноленовой и дигомо-у-линоленовой) в простагландин Е1 [5].

Увлажнение и смягчение кожи рассматривается как важное направление в терапии атопического дерматита [19]. Регулярное применение увлажняющих средств повышает барьерную функцию кожи, снижает ее чувствительность к аллергенам и ирритан- там, может уменьшать сухость кожи.

При атопическом дерматите необходимы уход за кожей, ее гидратация и регулярное использование увлажняющих кожу препаратов. Следует соблюдать следующие правила ухода за кожей:

ежедневные водные процедуры (ванна, душ) с применением высококачественных с нейтральным рН (5,5) моющих средств; мягких мочалок, с промоканием кожи после купания и нанесением на места повышенной сухости увлажняющих средств ухода за ней;

использование очищенной с помощью специальных фильтров воды или дехлорированной воды отстаиванием;

после посещения бассейна целесообразно применять мягкие очищающие средства для удаления хлора с последующим нанесением на кожу увлажняющих средств.

Для ухода за кожей у больных атопическим дерматитом выпускаются различные средства лечебно-косметической серии типа «Дардиа», «Мустела», «Авен», «Виши», «Урьяж», «Биодерма» и др.

Средства медицинской косметики восстанавливают гидролипидную пленку, помогают очистить и увлажнить кожу, при регулярном применении способствуют нормализации ее струк-туры и функции.

Уменьшению сухости кожи способствуют лечебные косметические средства на основе термальной воды — липикар, гидронорм, цералип, 5% мазь и крем бепантен, крем драполен, мазь десятин, препараты косметических линий (крем, молочко и бальзам линии «Дардиа», крем, масло и эмульсия «Мустела Стел Атопия», крем и гель «Си-2п», крема «Нутрилоджи 1» и «Нутрилоджи 2», «Атодерм Р.О. цинк» и «Атодерм» крема и т.д.).

Линия «Дардиа» содержит высокоэффективные увлажните-ли, удобные в применении и не раздражающие кожу, подходят для долговременного ежедневного ухода за сухой, чувствительной кожей детей с атопическим дерматитом. Использование «Дардиа» липо крема (для нежной кожи с рождения), молочка (для тела) и бальзама (для грубых участках с гиперкератозом), благодаря увлажняющим и липидовосстанавливающим свойствам препарата, позволяет сохранять состояние ремиссии у больных детей с атопическим дерматитом в течение продолжительного времени, сократить объем и сроки применения наружных глю-кокортикостероидных препаратов [20].

Для устранения сухости кожи используются также кремы детский, «Роса», крем «Глутамол», содержащий выделенную из моллюсков субстанцию глутамол, витамины А, Е, вазелиновое масло, глицерин. С целью устранения повышенной сухости кожи при атопическом дерматите широко применяется крем «Унна» (ЬапоНш, 01. ОНуап, А^. ёезШЫае аа).

Лечение осложненного инфекцией атопического дерматита. Бактериальная, грибковая и вирусная инфекция оказывает отягчающее влияние на течение атопического дерматита у детей. 81арку1ососси$ аигеиз, грибы рода СагкИАа и Ма1а$$егга ^иг^иг (РИугозрогит оюа1е), герпес — вирусы 1-го, 2-го подтипов и вирусы контагиозного моллюска участвуют в развитии обострений и могут быть причиной рецидивирующего тяжелого течения атопического дерматита. Терапия осложненных инфекцией форм атопического дерматита предусматривает адекватную наружную и этиотропную терапию, использование при наличии показаний иммуномодулирующих средств [21, 22].

При наличии у ребенка с атопическим дерматитом вторичной инфекции лечение включает очищение, увлажнение кожи, наружное применение комбинированных топических препаратов, антисептиков, антибиотиков внутрь и/или топических анти-биотиков.

При гнойничковых высыпаниях применяют ванночки с добавлением перманганата калия светло-розовой окраски. Затем гнойничковые элементы тушируют водным (детям до 2 лет) и спиртовым раствором анилиновых красителей — жидкостью Ка- стеллани, фукорцином, раствором бриллиантовой зелени, метиленовой сини. После очищения кожи использованием ванны или душа и мягкой моющей основы («Мустела Стел Атопия» очищающий крем, мусс «Атодерм» и др.) промокают кожу полотенцем и увлажняют ее кремом («Мустела Стел Атопия» крем — эмуль-сия, экзомега, «Атодерм», препараты линии «Дардиа» и др.).

В случае бактериальной инфекции с экссудацией и мокнутием эффективными могут быть примочки и влажные компрессы с антисептиками с последующим наложением антибактериальной мази (фузидиновая, эритромициновая, гентамициновая, бак- тробан); в случаях присоединения вторичной инфекции на кожу возможно применение аэрозоля оксикорта. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 1-1II поколения, ма- кролиды, аминогликозиды) назначаются при неэффективности топических антибиотиков и в случае осложнения бактериальной инфекцией с повышением температуры тела, интоксикацией, воспалительными изменениями белой крови. Терапия системными антибиотиками не предотвращает последующей колонизации кожи 51арку1ососси$ аигеиз. В связи с участием бактерий в патогенезе атопического дерматита и его последующих обострений более эффективным может быть применение комбинированных препаратов из топических глюкокортикостероидов и антибактериальных средств (целестодерм В с гарамицином, фуцизин Г, гиоксизоновая мазь).

При подтвержденной микробиологическим исследованием грибковой инфекции назначаются системного действия противогрибковые средства (интраконазол — орунгал, флуконазол — дифлюкан).

При наличии у детей с атопическим дерматитом вторичной инфекции бактериального и грибкового происхождения наиболее эффективно применение комбинированных препаратов. Широко используются пимафукорт, в состав которого входит противогрибковый антибиотик натамицин, широкого спектра антибактериального действия неомицин и топический глюко-кортикостероид гидрокортизон.

Комбинированный препарат для наружного применения тра- вокорт обладает тройным эффектом — противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым. В его состав входит изоконазол, активный в отношении различных видов грибов (дерматофитов, плесневых, дрожжевых и дрожжеподобных грибов рода СапНЫа, а также СогутЬасЪепит ттиИзагит) и грам- положительных бактерий (стрептококков и стафилококков), которые чаще всего осложняют течение атопического дерматита. Входящий в состав травокорта дифлукортолона валерат — активный ГКС для наружного применения с противовоспалительным, антиэкссудативным, противоаллергическим и противозуд- ным действием.

Препарат тридерм содержит топический глюкокортикосте-роид бетаметазона дипропионант, 0,1% клотримазол, обладаю-щий фунгицидной активностью и 0,1% гентамицин, обладающий высокой антибактериальной активностью.

В терапии осложненных инфекцией форм атопического дерматита эффективно наружное применение цинк-пиритиона (скин-кап, крем, аэрозоль).

В случаях осложненного герпесвирусной инфекцией атопического дерматита, при герпетиформной экземе Капоши показано лечение противогерпетическими препаратами: ацикловир (зовиракс), инозин пранобекс (изопринозин).

Иммуномодулирующая терапия показана при рецидивирующей бактериальной, грибковой, вирусной инфекции, эффективным может быть применение инозина пранобекс (изопринозин), полиоксидония.

Результаты изучения иммуномодулирующего действия инозин пранобекса (изопринозина) у больных атопическим дерматитом во время рецидивов, осложненных бактериальной и вирусной инфекцией, показали его эффективность при всех клинико-иммунологических вариантах заболевания (75-80%) [23]. Изопринозин назначают по 50 мг/кг/сут, разделенных на 2-

приема в течение 7-10 дней, при необходимости курс повторяют дважды с 10-дневным перерывом.

Полиоксидоний помимо иммуномодулирующего обладает антиоксидантным и детоксицирующим действием. Для купирования обострения атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией, может применяться следующая схема лечения: доза полиоксидония выбирается из расчета 70-150 мг/кг, в зависимости от тяжести кожного процесса, препарат вводят в/м или в/в, через 1-2 дня общим курсом 5-7 инъекций или в форме суппозитория (6 мг) первые 3 дня, а затем — с интервалом 48 ч, курс № 10-15.

У ряда детей отмечается присоединение чесотки с усилением зуда кожи и нередким ее инфицированием. Устранению чесотки способствует обработка кожи противочесоточными препарата-ми (бензилбензоат — 20% раствор, спрегаль, 33% серная мазь, медифокс).

Фармакотерапия атопического дерматита. Фармакотерапия острого периода.Антигистаминные препараты находят широкое применение в терапии атопического дерматита у детей. Выделяемый тучными клетками гистамин вызывает расширение сосудов, отек тканей, зуд кожи, участвует в аллергическом воспалении в коже. Связываясь с рецепторами гистамина, антигистаминные препараты тормозят аллергические реакции и способствуют обратному развитию симптомов дерматита. В лечении находят применение антигистаминные препараты старого и нового поколения (см. главу 2).

Антигистаминные препараты старого поколения характеризуются недостаточно высокой специфичностью по отношению к Н ^рецепторам, непродолжительным действием, способностью проходить через гематоэнцефалический барьер, чем объясняется наличие у них седативного эффекта, возможность привыкания к препаратам этого ряда и возникновение у ряда больных анти- холинергического эффекта (сухость во рту, задержка мочи, нарушение зрения), других побочных явлений (тошнота, рвота, боль в эпигастрии, диарея, запор, нарушение функции печени).

У детей с атопическим дерматитом из антигистаминных препаратов старого поколения эффективным может быть применение тавегила, супрастина, диазолина. Назначение их способствует уменьшению зуда, гиперемии и отечности кожи. Столь же эффективно применение перитола и бикарфена. При нетяжелых обострениях дерматита улучшение состояния достигается применением антигистаминных препаратов старого поколения внутрь. При тяжелых обострениях достаточно эффективно па-рентеральное введение тавегила или супрастина 2 раза в день (утром и вечером). При лечении перитолом отмечается также анаболическое действие препарата — заметная прибавка массы тела. Курс лечения антигистаминными препаратами старого поколения колеблется от 7 до 10 дней. Малая эффективность лечения этими препаратами в течение первых 3 дней диктует необходимость смены его на другой антигистаминный препарат. Терапевтический эффект при атопическом дерматите может быть достигнут топическими антигистаминными препаратами (фенистил в форме гели), чаще применяемыми у детей раннего возраста. При назначении антигистаминных препаратов старого поколения следует строго придерживаться возрастных доз, поскольку превышение дозы препарата может быть причиной токсического эффекта.

Антигистаминные препараты нового поколения обладают высоким сродством к Н1-рецепторам, продолжительным действием, низкой проходимостью через гематоэнцефалический барьер, высокой безопасностью. При их применении отсутствует или мало выражен седативный эффект, не отмечается побочного действия на сердечно-сосудистую систему, взаимодействия с другими лекарственными препаратами и привыкания к ним при длительном применении. Антигистаминные препараты нового поколения обладают значительной противовоспалительной активностью за счет ингибирования высвобождения провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, СМ-С8Р, ИЛ-5, ТЫР-а). Следует отметить удобство применения препаратов в виде однократного приема.

У детей с атопическим дерматитом в период обострения наиболее эффективно применение цетиризина (зиртек), дезлората- дина (эриус), фексофенадина (телфаст). Их курсовое лечение по 2-3 нед. способствует уменьшению зуда, гиперемии и вос-палительной инфильтрации кожи. Лечение антигистаминными препаратами нового поколения способствует уменьшению сопутствующих проявлений аллергического ринита, аллергического конъюнктивита, а также уменьшению нарушений бронхиальной проходимости при бронхиальной астме детей.

Системные глюкокортикостероиды в связи с внедрением в педиатрическую практику топических кортикостероидов при обострении атопического дерматита у детей применяются сравнительно редко. Возможно их непродолжительное назначение при тяжелом обострении атопического дерматита, резистентном к лечению топическими глюкокортикостероидами и антигистаминными препаратами. В этих случаях проводятся либо короткий, в течение 4-7 дней, курс лечения внутрь пред- ншолоном из расчета 1-2 мг/кг/сут, либо этот препарат вводится внутримышечно из расчета 1 мг/кг 2 раза в день в течение

3 дней. После окончания терапии системными глюкокортикостероидами проводится наружная противовоспалительная терапия (тонические кортикостероиды или ингибиторы кальциневрина).

Иммунносупрессивная терапия циклоспори-ном А, тимодепрессином проводится детям с тяжелым непре-рывно-рецидивирующим течением атопического дерматита, торпидным к общепринятым средствам терапевтического воз-действия [24].

Иммуносупрессивное действие этих препаратов связано с индуцируемым ими снижением активности ТЬ-лимфоцитов и подавлением секреции провоспалительных медиаторов иммунного ответа: подавлением секреции ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, интерферона- у, ТЫР-сс, снижением выработки ИЛ-3, ИЛ-4 тучными клетками и ИЛ-6 — моноцитами. Сандиммун-неорал в форме раствора для приема внутрь назначается в начальной дозе 5 мг/кг/сут в 2 приема, с. улучшением состояния дозу препарата постепенно снижают до 2,5 мг/кг/сут, продолжительность лечения в целом составляет 1,5 мес. На фоне лечения сандиммун-неоралом по-степенно отмечается уменьшение зуда, гиперемии кожи и достижение ремиссии болезни к концу месяца от начала лечения. На первой неделе лечения сандиммун-неоралом в дозе 5 мг/кг/сут в единичных случаях отмечается небольшое повышение уровня креатинина в сыворотке крови, не требующее отмены препарата. К концу 3-й недели при лечении поддерживающей дозой препарата у пациентов отмечена нормализация креатинина в сыворотке крови [25]. Каких-либо других побочных явлений при его применении авторы не отметили.

Превентивная фармакотерапия при атопическом дерматите у детей ставит целью предупредить его обострение и достичь устойчивой ремиссии болезни.

Отмечено позитивное влияние кетотифена (задитена) на течение атопического дерматита. Кетотифен обладает значительной противоаллергической активностью. Он тормозит экскрецию из тучных клеток и базофилов преформированных медиаторов, ингибирует поступление эозинофилов в органы, вовлекаемые в аллергический процесс, и их активность. Кетоти- фен способен снижать продукцию общего 1§Е, вызывать неконкурентную блокаду -рецепторов. Разовая доза кетотифена у детей до 3 лет составляет 0,05 мг/кг, у детей старше 3 лет —

001 г, препарат назначается 2 раза в день, продолжительность курсового лечения в среднем составляет 3 мес. К концу 2-й недели с момента назначения препарата отмечается уменьшение воспалительных изменений кожи, к концу 2-го месяца лечения кетотифеном в сочетании с наружной терапией у 80% больных удается достигнуть ремиссии болезни. Более эффективным лечение было при экссудативной форме дерматита [4]. Отмечалось уменьшение сопутствовавших атопическому дерматиту проявлений аллергического ринита и гастроинтестинальной аллергии. Лечение кетотифеном детей первого года жизни снижает риск развития у них в последующем бронхиальной астмы. У детей с атопическим дерматитом и дермореспираторным синдромом уменьшается частота интеркуррентных острых респираторных заболеваний.

Цетиризин (зиртек) обладает значительной противоаллергической активностью, связанной с тем, что этот препарат тормозит синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-3, ИЛ-5, ИЛ-8, ТЫР-а). Продолжительное применение зиртека детям (3-6 мес.) способствует снижению частоты обострений дерматита и поддержанию во многих случаях его ремиссии.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов обладают спо-собностью тормозить аллергическое воспаление. Наиболее эф-фективно их применение при бронхиальной астме. Последние работы свидетельствуют о способности монтелукаста натрия предотвращать обострение атопического дерматита [26]. При-менение антагонистов лейкотриеновых рецепторов делает воз-можным сократить объем наружной терапии при атопическом дерматите у детей.

Налкром — эффективное средство лечения гастроинтестинальной аллергии у детей. Применение его при атопическом дерматите способствует устранению ее симптомов, восстановлению барьерной функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и вторично уменьшает проявления атопического дерматита. Наиболее эффективно лечение налкромом сочетанных кожных и гастроинтестинальных проявлений аллергии у детей первых лет жизни.

Другие методы терапии. Клиническому улучшению способствует включение в комплексное лечение атопического дерматита препарата солодкового корня глицирама, обладающего противовоспалительным эффектом. Глицирам выпускается в таблетках по 0,05 г и гранулах для приготовления раствора. Назначают внутрь через 30 мин после еды, по 25 мг (содержимое 1 пакета однодозовой упаковки растворяют в 20 мл теплой кипяченой воды). Детям от 5 мес. до 3 лет — 2 раза в сутки, от

5 лет — 3 раза в сутки, от 5-10 лет — 3-4 раза в сутки. Курс лечения — от 3 до 30 дней. Возможно применение глицирама в виде аппликаций на кожу.

Позитивное влияние на течение атопического дерматита у детей отмечено при применении витаминов, энтеросорбентов, препаратов, восстанавливающих функцию органов пищеварения, рефлексотерапии, магнитотерапии, поляризованного полихроматического света (см. главу 15).

ЛИТЕРАТУРА

Ленкина Н.И., Ямолдинов Р.Н., Ермакова М.К. Атопический дерматит у детей. — Ижевск, 2000 — 42 с.

Кшите К. А1;ор1с ёегтаЪИлз т 1аг1у тГапсу т Мапуата сИ:у: ргепа1епсе апс1 зеа$опа1 сублингвальная // АгегисН. — 2000, — Уо1. 49. — Р. 1087- 1092.

Магкх К. ТЬе ргеуа1епсе оГ соттоп зкщ сопсНиопз т АизСгаНап 5сЬоо1 зияете 2. А1:ор1с скгтаиНз // Вг. ). Вегшаю1. — 1999. — Уо1. 140. — Р. 468-473.

Балаболкин И.И,, Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. — М.: Медицина, 1999. — 238 с.

Кузнецова Н.И., Молотилов Б.А., Балаболкин И.И. Отдаленные резуль-таты специфической терапии очищенными бактериальными аллергенами детей с инфекционно-аллергическими заболеваниями // Казан, мед. журн. — 1984. — № 5. — С. 354-356.

АгтеАгщ О., Ргапк С., пап Кеу$еп, Нгеп А., МисМе С.С. 1^Е апс! 1^01 т Ьитап В-сеПк си11иге5 иаЪЬ з1арЬу1ососса1 зирег апи^еоз: го1е о? Ье1рег Т-с.е11 тЬегасКшп, ге5151апсе 1о т^егГегоп §атша// 1ттипоЬю1, — 1993. — Уо1.188. - Р. 259-273.

Ка$регЬе?~% М,Ь., \Угегеп§а ЕА. ьап4ег Не^еп Р.Ь., Во?/./). А1ор1С с!ег- таИйз апс! СБ4+ аПегееп-зресШс ТЬ2-1утрЬосуСе5 // Еигор. Т. Оегта- Ы. - 1992. - № 2. - Р. 601-607.

Велътищев Ю.Е. Наследственное предрасположение к болезням, диатезы и пограничные состояния у детей //Педиатрия. — 1984. — № 12. — С. 3-9.

Со1етап К., ЕгетЪаЬк К.С., Нагрег ].1.СепеПс зШсНез о{ а Сору апс! ашрк йегтаЪШз // Рг. X Оегтаю!. — 1997. — Уо1. 136. — Р. 1-5.

КтлшЫтпа Т., Ш§иет Е., Аппатг Т. еТ. а.1.Ыпка^е апс! аззоааНоп о? ап т!ег1еикт 4 §епе ро1утогр!тт у/к.Ь аЮрк ёегтайНз т Трапезе 5атШ- ез //^. Ме<1. Сепе1. - 1998. - № 35. - Р. 502-504.

Заек! Н„ Киша ка 3., Ыака^аша Н. е1 а1. Апа1у51$ о Г (Нзеазе — аззоаа^ес! атто асЫ еркорез оп НЬА с1азз II то1еси1ез т аЮрк деппаЪШз // Т АНегКу СИп 1шшипо1. — 1995. — № 95. — Р. 1061-1068.

Мао Х.О., ЗЫгакахюа Т., Уо$Ыката К. е( а1 Аззотйоп ЪеСлуееп §епеис уапапСз оГ таз^-аП сЬутазе апс! есхета // Ьапсе!:. — 1996. — Уо1. 348. — Р. 581-583.

Короткий Н.Г., Тихомиров А А., Таганов А.В., Моисеенко А.В, Атопический дерматит у детей. — М.: Триада, 2003. — 236 с.

Мамонова Л.Г., Ксензова Л.Д., Таранова А.Г. и др. Современные возможности диетотерапии у детей с аллергическими заболеваниями // Педиатрия. — 1999. — № 4. — С. 63-66.

Пищевая аллергия у детей / Под ред. И.И. Балаболкина, В.А. Ревяки- ной. — М.: Издательство «Династия», 2010. — 190 с.

Гребенюк В.Н., Балаболкип И,И. Прогресс в наружной кортикостеро-идной терапии атопического дерматита у детей // Педиатрия. — 1998. — № 5.— С. 88-91.

НапфпНеЬег! АМауз 3. Ейес^з о^ а 1оу/-ро<:епсу соПлсозкегоЫ 1о1юп р1из а то1з1иг121Пё ге§1теп т ъЬе Ьгеа1теп1 о^ а1орш скгтайНз // Сигг. ТЬег. Кез. - 1998. - Уо1. 59. - Р. 227-33.

Кочергин Н.Г., Кочергин С.Н. Алгоритмы наружной глюкокортикостероидной терапии воспалительных дерматозов // Клиническая дерматология и венерология. — 2009. — № 4. — С. 64-68.

11п<1ге М.А.ТасгоНтиз отЬтепГ — а Норка) гттипопюсЫагог Ьг аЬорк с!егта1;1Йз. — ВегНп: 5рпп&ег Уег1а& 2003. — Р. 99-110.

Переделкина О.В., Ровда Ю.И., Купрашевич Л.Н. и др. Результат лечения атопического дерматита у детей Дардиа Липо Кремом // Мать и Дитя в Кузбассе. — 2009. — № 3(38). — С. 45-47.

Смирнова Г.И. Современные подходы к лечению и реабилитации ато-пического дерматита, осложненного вторичной инфекцией // Аллерго-логия и иммунология в педиатрии. — 2004. — № 1. — С. 34-39.

Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. — М., 2004. — 58 с.

Сергеев Ю.В., Иванов О.Л., Потекаев Н.С. и др. Атопический дерматит. — М.: Медицина для всех, 2002. — С. 181.

Кудрявцева А.В., Балаболкин ИЛ. Циклоспорин в терапии тяжелых форм атопического дерматита у детей // Вопросы практич. педиатрии. - 2009. - № 5 (4). - С. 18-21.

Сидоренко ОА„ Короткий Н.Г. Эффективность иммуносупрессивной терапии атопического дерматита у детей // Рос. журнал кожных и ве- нерич. забол. — 2008. — № 4. — С. 65-67

КасНа1 Уеп&ег К. ТЬе 1геа1тегЛ о/ аШрю йегтаШв апс! о1:Ьег <1егта-

*05е5 1еикоЬпепе ап1;а{50П151:з // Зкт 1Ьегару 1еИ. — 2004. — Уо1, 9. —

Р. 1-5.