Глава 17ЮВЕНИЛЬНЫЕ АРТРИТЫ

Л.М. Беляева, Л.Г. Кожарская

Б

олезни суставов распространены в общей клинической практике. Изучение анамнеза болезни и результатов обследования пациента обычно дают достаточную информацию, позволяющую установить наиболее вероятный диагноз.

За последние десятилетия в представлениях о причинах и механизмах развития ревматических болезней (РБ) произошли существенные изменения. Значительно возросло количество больных с реактивными артропатиями, реально угрожающими трансформацией в ювенильный ревматоидный артрит. Научные достижения клинической ревматологии и иммунологии позволили разработать и внедрить новые методы диагностики и лечения различных по природе заболеваний суставов у детей.

Педиатрам чаще приходится сталкиваться с болезнями суставов и опорно-двигательного аппарата, сочетающихся с системными нарушениями в организме. При РБ воспалительным поражениям сопутствуют дегенеративные и метаболические сдвиги.

У детей также нередко наблюдаются различные остео- и хондропатии, которые, как и воспалительные заболевания, требуют ранней диагностики и соответствующего лечения. В последнее десятилетие особую актуальность приобрела проблема профилактики и лечения остеопений и остеопороза у детей с РБ.

Установлено, что иммунная система у детей на протяжении всего периода детства находится в состоянии развития, формирования и становления. В соответствии с этим выделяются критические периоды в развитии иммунной системы (период новорожденное™, возраст 3-6 мес„ период «второго перекреста» показателей крови, подростковый), проявляющиеся пограничными состояниями (иммунодиатезами), что может провоцировать иммунопатологические реакции и болезни.

С пониманием этих вопросов появилась реальная возможность оценить роль аутоиммунного диатеза в развитии РБ у детей и разработать меры профилактики.

Наряду с системными заболеваниями, протекающими с вовлечением в процесс опорно-двигателыюго аппарата, достаточно распространены и другие заболевания суставов как воспалительного, так и певоспалительного характера.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СУСТАВОВ

Сустав — это подвижное соединение костей, характеризующееся наличием сочленяющихся костных поверхностей, покрытых хрящом, суставной полости, содержащей синовиальную жидкость, и суставной капсулы.

Диартрозы по форме сочленяющихся костных поверхностей разделяют на семь видов:

плоские суставы (например, запястные и предплюсневые), движения в них возможны только в одной плоскости;

шаровидные суставы (например, тазобедренный и плечевой). В них возможна большая свобода движений всех видов (круговые движения, сгибание и разгибание, отведение и приведение);

эллипсовидные суставы, при которых один из сочленяющихся концов имеет форму эллипса, а другой — вид конгруэнтной впадины. В резуль-тате этого объем движения в этих сочленениях ограничен, т.е. по сравнению с шаровидными суставами в них невозможны круговые движения. К этой группе суставов относятся пястно-фаланговые и лучезапястные суставы;

бокаловидные суставы, в которых один суставной конец представляет собой по форме бокал, напоминающий катушку (шпульку), а другой — вогнутый суставной конец — соответствует ему по форме. Представителями этой группы суставов являются межфаланговыс суставы кистей и стоп, в них возможны движения только в одной плоскости (сгибание и разгибание); к блоковидпым относится и локтевой сустав;

вращающиеся (колесовидные суставы) — примером является срединный атлантоосевой сустав, состоящий из кольца, образованного передней дугой атланта и поперечной связкой, а также зубовидного отростка

шейного позвонка, входящего в кольцо и служащего в качестве осп, вокруг которой вращается кольцо атланта.

седловидные суставы — типичным представителем является запястно- пястный сустав большого пальца КИСТИ; возможны круговые движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях;

мыщелковые суставы (имеют парные мыщелки — выпуклые и вогнутые); примером мыщелкового сустава может служить коленный сустав. Он состоит из трех компонентов единой биомеханической системы: надколенно-бедренного, а также внутреннего н наружного бедренно-большеберцовых сочленений. Недостаточная конгруэнтность мыщелков большой берцовой кости компенсируется наружным и внутренним менисками. Мощные боковые связки препятствуют боковым и качательным движениям, а крестообразные связки ограничивают ротационные движения голени вокруг бедра, что предохраняет голень от подвывиха вперед и назад во время движений сустава, В этом мыщелковом суставе возможны сгибание и разгибание, наружная и внутренняя ротация в полусогнутом положении сустава. Аналогичная биомеханическая система характерна и для височно-челюстных суставов.

Сустав покрыт капсулой. Ее наружная часть является фиброзной, а внутренняя образует ворсинчатую синовиальную оболочку.

Синовиальная оболочка — это соединительная ткань, состоящая из покровного, коллагенового и эластического слоев. Синовиальная оболочка, граничащая непосредственно с суставной поверхностью, образована прерывистым слоем синовиоцитов, т.е. синовиальных клеток, не покрывающих суставной хрящ. Синовиоциты (специализированные фибробласты) расположены на отдельных участках в 1-3 слоя, другие участки синовиальной оболочки представлены межклеточным веществом соединительной ткани, состоящим из основного вещества (матрикса) и волокон. В межклеточном пространстве располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания.

По морфологической структуре выделяют два типа сштовнотштов: тип А и тип В.

Клетки типа А выполняют функции макрофагов, содержат большое коли-чество цитоплазматических органелл.

Клетки типа В напоминают фибробласты. имеют выраженную эндонлаз- матическую сеть. В синовиальной оболочке присутствуют и другие клетки, в частности тучные, единичные лейкоциты, детритонодобпые клетки, которым отводится важная в иммунологическом плане функция. Синовиальная оболочка вырабатывает сиповпальпую жидкость (модифицированный ультрафильтрат плазмы), которая заполняет полость сустава и выполняет важную роль в питании хряща. Можно выделить основные функции синовиальной жидкости — метаболическую, локомоторную и трофическую:

Метаболическая заключается в осуществлении обмена между содержимым полости сустава и сосудистым руслом, а также в уничтожении чужеродных факторов и ряда аутоантигенов.

Локомоторная функция связана с выделением биологической смазки суставов, что обеспечивает идеальное скольжение суставных поверхностей.

Трофическая функция заключается в транспортировке важнейших энер-гетических веществ в хрящевую ткань.

Синовиальная оболочка образует направленные внутрь, содержащие жир выросты (складки). Связки вплетаются между костями как утолщенные участки капсулы. Место плотного прикрепления фиброзных структур (сухожилий, связок) капсулы к периосту и кости называют энтезисом.

Суставной хрящ является разновидностью гиалинового хряща, он не содержит кровеносных и лимфатических сосудов, не имеет иннервации. Толщина хряща зависит от типа сустава и от функциональной нагрузки на него, колеблется от 1 до 6-7 мм, имеет белый, с синеватым оттенком цвет. У детей и молодых людей поверхность хряща на вид гладкая, блестящая, поддается легкому сжатию, а по мере старения хрящ становится тверже, теряет прозрачность и эла-стичность, приобретает желтоватый оттенок. Подобные изменения развиваются и прп патологических процессах в суставах.

В систему опорно-двигательного аппарата входят мышцы и сухожилия.

Мышцы, перекидывающиеся через сустав, обеспечивают ему нормальный объем движений; при этом сильное движение в одном направлении контролируется релаксацией мышц-антагонистов.

Сухожилия прочно удерживают мышцы на кости. Многие сухожилия, особенно с большим объемом движений, имеют оболочки, напоминающие синовиальную оболочку суставов и обеспечивающие легкое скольжение. Подвижность и стабильность каждого отдельного синовиального сустава зависит от формы суставных поверхностей, прочности капсулы, мышц, перекидывающихся через сустав, наличия окружающих структур.

При обследовании пациента с патологией опорно-двигательной системы используется целый ряд терминов, определяющих происхождение и локализацию нарушений локомоторной системы.

Артралгия — боль, возникающая в суставе, при этом, как правило, заметные изменения в суставе отсутствуют.

Артрит/’артропатия — объективно определяемое изменение сустава.

Хондропатия — патологический процесс различного геиеза, преимущественно в структурах хряща, приводящий к его разрушению и потере.

Моноартрит — артрит только одного сустава.

Олигоартрит — артрит с поражением от двух до четырех суставов.

Полиартрит — артрит с поражением более четырех суставов или групп суставов.

Синовит — по клиническим проявлениям явное воспаление синовиального сустава.

Капсулит — воспаление (заболевание) капсулы сустава.

Теносиновит — воспаление сухожильного влагалища.

Тендинит — воспаление сухожилия.

Бурсит — воспаление синовиальной сумки.

Эптезопатия — воспаление/поражение в области прикрепления сухожилий и связок к кости.

Миопатия — заболевание/поражение мышц.

Миозит — воспаление мышц.

Подвывих — суставные поверхности находятся в контакте, но их конгруэнтность нарушена.

Вывих — полная потеря контакта суставных новерхносхей.

Симптоматика поражения опорно-двигательного аппарата весьма разнообразна: боль, скованность, припухлость, деформация суставов, признаки системности процесса при воспалительных заболеваниях.

В последнее десятилетие во всех странах мира отмечен значительный рост заболеваемости детей нсипфекционными болезнями, в том числе и ревматическими.

Последние 10-15 лет РБ по-прежнему занимают важное место в структуре ревматологической патологии детского возраста. Участились своевременно нераспознанные тяжелые формы. Диффузные болезни соединительной ткани и реактивные артропатии, поражающие от 0,3 до 0,5% детей и подростков, сопровождаются стойкими функциональными нарушениями более чем у половины пациентов. На практике доказано, что СБСТ в детском возрасте протекают значительно тяжелее, чем у взрослых, так как рано развиваются висцериты, определяющие во многих случаях неблагоприятный исход болезни и высокий риск инвалидизации. Актуальным в настоящее время является диагностическая база на местах, включая внедрение современных технологий вирусологических, бактериологических, иммунологических методов исследования.

ЮВЕНИЛЬНЫЕ АРТРИТЫ:

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

В течение длительного периода времени в детской ревматологии термин «ювенильный ревматоидный артрит» (ЮРА) объединял практически все хронические воспалительные заболевания суставов в детском возрасте.

Накопив опыт по изучению отдаленных последствий болезни, особенностей течения, неоднозначности исходов, можно признать, что этот термин включает в себя три термина (и три соответствующие им классификации). Термины и классификации с незначительными исключениями являются эквивалентами друг друга: классификация ЮРА АСК (Американская коллегия ревматологов), ювенильный хронический артрит (ЮХА) ЕИЬАК (Европейская антиревмати- ческая лига) и классификация ювенильного идиоиатического артрита (ЮИА) 1ЕАК (Всемирная лига ревматологических ассоциаций).

Сходство всех трех классификаций заключается в выделении трех основных клинических вариантов заболевания: системного, полпартикулярпого и олн- гоартикулярного. Исход каждого из этих вариантов значительно отличается. Поэтому в принципе можно использовать каждый из этих терминов, хотя в Республике Беларусь и в России по-прежнему чаще используется термин «ЮРА». Хотелось бы прп этом подчеркнуть, что системным вариантом обычно дебютирует классический ЮРА, ассоциирующийся с понятием «болезнь Стилла» и характеризующийся потенциально неблагоприятным прогнозом с развитием деструкции суставов, асептических некрозов и амилоидоза. Этот вариант болезни требует очень активной противовоспалительной терапии на самых ранних этапах болезни. Полпартикулярный, так же как и распространенный олпго- артикулярный, вариант болезни не исключает в дальнейшем развития других нозологических форм воспалительных артропатпй и артритов, например псо- риатического артрита или ювенильного спондплоартрита. *

Общепринято считать, что ЮРА (в принципе это ревматоидная болезнь) — это СБСТ с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего артрита. Заболевание известно с середины XIX столетия и описано М.У. Сопн1 еще в 1864 г. ¦

ЮРА имеет достаточно специфические особенности, отличающие это заболевание от ревматоидного артрита у взрослых. Основная причина болезни кроется в том, что суставной синдром в детском возрасте на ранних этапах его развития при многих РБ имеет общие клинико-иммунологические характеристики, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Этому способствуют физиологические особенности растущего детского организма в целом и иммунной системы в частности, которая в периоде детства нередко имеет проявления иммунодиатезов, претерпевает целый ряд физиологических этапов развития, становления и формирования. -

Многолетний опыт изучения ЮРА позволяет считать, что это гетерогенная группа заболеваний, пртт которых независимо от этиологии и патогенетических механизмов в тон или иной степени всегда присутствует поражение структур суставного аппарата как органа-мишени.

По распространенности ЮРА занимает первое место среди воспалительных заболеваний суставов, имеет отчетливую тенденцию к развитию ранней инвалн- дизации, у части детей (прп классическом ЮРА) характеризуется вовлечением в процесс жизненно важных органов (сердце, глаза, почки, печень и т.д.). Это ставит ЮРА в разряд исключительно актуальных заболеваний детской ревматологии.

Распространенность ЮРА в различных регионах земного шара неодинакова и колеблется от 0,1 до 0,8% в популяции. Чаще болеют девочки.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Какой-то единый пли основной этиологический фактор ЮРА не установлен, поэтому существует общее мнение о том, что ЮРА — полиэтиологическое, т.е. гетерогенное, по своему генезу заболевание. Выделяют факторы, прсдраспола- гающие к развитию ЮРА, и факторы, способствующие реализации ЮРА (при наличии предрасполагающих).

С этих позиций предрасполагающих к развитию ЮРА факторов обсуждается целый ряд вирусов, относящихся к группе персистирующих в организме. Это в основном ДНК- и РТ 1К-содержащие вирусы (онкорнавнрусы. ретровирусы, парво- вирусы и др.), способные замещать геномные участки на хромосомах, длительное время бездействовать и только в случае их инициации какими-либо провоцирующими факторами осуществлять мутагенные функции. Инициаторами их действия могут быть частые заболевания, которые ослабляют иммунные механизмы, переохлаждение, инсоляция, травмы, неблагоприятные экологические факторы (радиационное воздействие, тяжелые металлы и др.), хронические стрессы.

Нами изучены уровни накопления ряда тяжелых металлов и микроэлементов у детей, страдающих ЮРА. Установлено, что у 50% из них оказалось повышенным содержание хрома (в 3-4 раза выше допустимых показателей), а у 85% больных ЮРЛ выявлена высокая концентрация кадмия в сыворотке крови. Установлена корреляционная связь между степенью повышения хрома и кадмия в сыворотке крови детей, страдающих ЮРЛ, с уровнем их накопления в почве и концентра-цией в воде по месту жительства пациентов. Э тот факт позволяет предполагать причастность хрома и кадмия к развитию или к тяжести течения заболевания.

Установлена роль цитомегаловируса и вируса Эпштейна—Барр вгенезе ЮРЛ. Эти вирусы обладают выраженным мутагенным свойством, высокой тропностью к иммунокомиетентным субстанциям. Интенсивно продолжающееся изучение эффектов этих вирусов доказывает их причастность к развитию многих иммунных перестроек в организме, что при индивидуальных особенностях пациента, в том числе и при наличии у него ряда маркеров в системе НЬЛ, создаст условия для развития ревматических, онкологических и гематологических заболеваний. В настоящее время особая роль отводится артротропным (при наличии связи с НЬА-В27) эптероколитическим и урогенитальным инфекциям (сальмонеллез, шигеллез, иерсиниоз, хламидноз, микоплазмоз и др.).

В плане возможного этиологического фактора ЮРА рассматривается также вирус краснухи, который, обладая тропиостыо к суставным структурам, может провоцировать развитие синовита. Обсуждается также наличие «малых» анома-лий иммунитета: селективный дефицит 1§А и лнзошша, сниженный фагоцитоз, дефицит компонентов С2 и С4 комплемента и др. - -

Особая роль придается ассоциации заболевания с носительством антигенов системы НЬА (В12, В27, В35, ОК1, ОК2, ОК4, ЭК5, Г)\У14. Е>()2 и др.).

В целом ЮРА относится к полнгеино предрасполагающим заболеваниям. Гетерогенность факторов, инициирующих развитие болезни, определяет клинический полиморфизм ЮРЛ. Каждый вариант течения ЮРА имеет свой механизм реализации, в котором играют роль инфекционные факторы и особенности иммуиогенетического статуса. Предрасполагающим фоном могут быть малые синдромы дисплазии соединительной ткани.

Фенотииировапие больных ЮРА по системе НЬЛ позволило связать ряд форм заболевания с преобладающей частотой носительства различных антигенов.

Установлено, что наиболее тяжелые формы ЮРА с вовлечением в процесс внутренних органов наблюдаются у детей с носительством антигенов локуса ОК. в сочетании с В35. Носительство НЬА локусов В12, В40 н В27 чаще ассоциируется с преимущественно суставными формами ЮРА, а серопозитивные варианты ЮРА — с наличием НЬА-ОК4. Можно считать, что НЬА-1Ж участвует в генетической детерминации клинического полиморфизма ЮРА.

Изучение фенотипических особенностей по НЬА у пациентов с ЮРА и у членов их семей открывает перспективы первичного и вторичного прогнози-рования этого заболевания. Несмотря на то что в семьях обследованных редко встречается нескольких детей или близких родственников, страдающих ЮРА, результаты изучения гаплотшюв I IЬА позволяют прогнозировать врожденную предрасположенность к этому заболеванию. Эго, в свою очередь, предполагает индивидуализацию в подходах к организации образа жизни (спорт, дополни-тельные нагрузки, питание и т.д.), закаливанию, проведению профилактических прививок и т.д.

Данные литературы, касающиеся уточнения фенотипа ПЬА у детей с разными формами ЮРА, указывают на возможность выбора тактики лечения.

У больных ЮРА с наличием ассоциации с ПЬА-В8 и НЬА-1ЖЗ выявляется тяжелая протеннурия при лечении препаратами золота, а у больных с НЬА-В35 выше эффект от кортикостероидной терапии. У пациентов с гаплотипами НЬА-ОКЗ и НЬА-АЗ чаще имеет место быстропрогрессирующее течение ЮРА, несмотря на проводимое лечение, а прп носительстве НЬА-В5, НЬА-БК.1 и I IЬА- ЛЖ2 чаще наблюдается лучший прогноз и более медленное прогрессирование эрозивно-деструктивных процессов в суставах. Результаты большинства исследований семей свидетельствуют о том, что присутствие в гаплотипе Ш.А-ГЖ4 отягощает болезнь, что, вероятно, связано с семейной агрегацией болезней суставов.

Таким образом, ЮРА — это мультифакторное заболевание с наследственной предрасположенностью, в генезе развития которого играют роль иммуногене- тические факторы, персистирующие вирусные инфекции, неблагоприятные влияния окружающей среды, психоэмоциональные стрессы. Клинический полиморфизм определяется этиологической и патогенетической гетерогенностью заболевания.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Патологический процесс, развивающийся у больных ЮРА, имеет две фазы. В основе развития и проявлений экссудативной фазы лежит нарушение микро- циркуляции и поражение клеток синовиальной оболочки. Это способствует повышению проницаемости клеточных мембран и ведет к усиленному проникновению в сустав белков плазмы и ряда клеточных элементов.

В результате такой перестройки развивается хроническое воспаление (вторая фаза), проявляющееся мононуклеарной инфильтрацией в структурах синовиальной оболочки суставов и хряща.

Воспалительный процесс, характерный для ЮРА, продолжается многие годы, он носит характер аутоиммунного воспаления. При изучении этиологии

ЮРА было подчеркнуто, что за клиническим разнообразием форм, вероятнее всего, кроется полиморфизм гаплотипов НЬЛ, связанных с иммунными «дефектами» в организме ребенка, с фенотипом, подверженным заболеванию. Все формы ЮРА объединяет то, что основным органом-мишенью при этом являются структуры суставного аппарата, и в первую очередь синовиальная оболочка.

Механизм участия антигенов системы НЬА в возникновении и развитии РБ в целом и ЮРА в частности до конца не ясен. Обсуждается несколько гипотез, объясняющих взаимосвязь НЬЛ с предрасположенностью к этим болезням.

Гипотеза молекулярной мимикрии основана на возможном сходстве структуры оболочек некоторых микроорганизмов с НЬЛ, поэтому они не распознаются своевременно иммунной системой организма человека и не элиминируются.

Рецепторная гипотеза предполагает вероятность того, что НЬА, выступая в качестве рецепторов для некоторых патогенных микроорганизмов, облегчают их проникновение в клетку, где и развивается патологический процесс.

Обсуждается также гипотеза, допускающая модификацию НЬА инфекционными агентами, особенно вирусами, например путем непосредственного включения вирусного генома в ген НЬЛ или через РНК. Такие НЬА распознаются в организме как чужпе, и против них развивается иммунный ответ.

В последние годы обсуждается гипотеза существования гена иммунного ответа (1г-гены), который, локализуясь в локусе Э или ЭК, находится в равновесном сцеплении с системой НЬА.

1г-гены контролируют взаимодействие макрофагов и лимфоцитов в иммунном ответе, а также регулируют дифференцировку и функциональную активность Т-клеток.

Характерным для иммунного статуса при активном воспалении у детей с разными вариантами ЮРА является вовлечение (в той или иной степени) практически всех звеньев иммунной системы. Условно можно выделить имму-нопатологические реакции, связанные непосредственно с суставным синдромом, с общим, т.е. системным, ревматоидным синдромом (суставно-висцеральные формы), со степенью активности и вариантами прогрессирования болезни. Есть попытки изучения иммунологических маркеров наиболее часто встречающихся клинических форм и вариантов течения ЮРА у детей.

В целом ЮРА — это аутоиммунное заболевание, которое в классическом представлении характеризуется как патологическое состояние, развивающееся при нарушении регуляции физиологических иммунных процессов, что приводит к появлению клеточных и гуморальных иммунных реакций против компонентов собственных тканей, вызывая структурные и функциональные нарушения в органах-мишенях.

Важной чертой ЮРА как аутоиммунного заболевания является гиперпродукция аутоантител, направленных против антигенов, присутствующих на собственных клетках, внутри клеток или во внеклеточных пространствах организма человека. Аутоантитела могут реагировать с широким спектром молекул — компонентами цитоплазмы, ядра, клеточных мембран, белками сыворотки крови, гормонами, ферментами. В качестве аутоантнгенов могут выступать НЬА, нуклеиновые кислоты, фосфолипиды, стероиды и др.

Главными свойствами аутоантптел являются перекрестные реакции и об-разование в кровяном русле комплексов антиген -антитело.

Реакции антиген-антитело сопровождаются активацией белков системы комплемента, что проявляется снижением его титра в синовиальной оболочке, усилением сосудистой проницаемости и высвобождением гидролитических ферментов, активных кислородных радикалов, метаболитов арахпдоповой кислоты (поставщика простаглапдипов). Молекулы иммуноглобулинов и ревматоидного фактора (РФ), постепенно накапливаясь, откладываются в поверхностных слоях суставного хряща, что способствует процессам пролиферации в синовиальной оболочке и формированию паннуса.

Системные (суставно-висцеральные) формы классического ЮРА по клиническим проявлениям и морфологии рассматриваются как системный васкулит. протекающий с явлениями полисерозита и органными поражениями.

Практически на всех этапах иммунного ответа организма у больных ЮРА выявляются особенности. Они зависят от формы и варианта течения болезни. В целом в патогенезе ЮРА ведущая роль иммунопатологических механизмов считается доказанной. !

Сохраняется особый интерес к наличию белков в острой фазе воспаления, в частности к СРВ. Его считают маркером ранней манифестации ЮРА, а в со-четании с высоким уровнем ИЛ-6 и рядом лизосомных ферментов рассматривают в качестве прогностического фактора (маркера) прогрессирующего течения болезни и раннего развития системного остеопороза.

Особая роль в диагностике ЮРА отводится выявлению РФ в сыворотке крови и в синовиальной жидкости пациентов.

РФ представляет собой иммуноглобулин, относящийся к классу 1§С или 1^М. При наличии РФ заболевание считают серопозитивным. У детей, страдающих ЮРА, чаще наблюдаются серонегатпвные варианты течения, однако доказано наличие у них «скрытого» РФ (19-5-ТйМ). Его определяют методом комплементзависимого гемолитического теста.

Степень заинтересованности специфического гуморального звена иммунной системы коррелирует с клинической активностью процесса, что проявляется гпперпродукцией 1§С н 1$А. В период обострения заболевания увеличиваются подфракцпи 1^02 и 1§СЗ, а в период затихания воспалительного процесса чаще возрастает концентрация 1&СЗ и 1§04. У '/3 больных преимущественно с сустав-ной формой ЮРА и у 60% с суставно-висцеральной формой может отмечаться повышение концентрации 1^Е.

У детей с олигоартритом, сочетающимся с поражением глаз (увеит), часто обнаруживаются антппуклеарпые антитела (АПА). Нередко выявляются антитела к клеткам и структурным компонентам соединительной ткани (коллагену I и II типов, экстрактам синовиальной оболочки, хряща, эндотелия). Это наиболее типично для детей с системным процессом. В крови характерным для большинства детей, больных ЮРА, следует признать увеличение количества плазматических клеток (абсолютное и относительное) и В-клеток, а также разбаланси- рованность координации В- и Т-клеток и низкий уровень а- и (3-пнтерферопов. Степень этих нарушении коррелирует с активностью и тяжестью воспаления.

Изменения со стороны клеточного иммунитета обычно неоднозначны п нередко разнонаправлены. Оценка характера клеточных реакций иммунной системы у детей с ЮРА часто затруднительна. Не всегда четко прослеживается связь этих изменений с активностью процесса. У большинства детей с ЮРА общее количество Т-лимфоцптов снижено, однако у больных с очень высокой активностью процесса уровень Т-клеток может быть либо в норме, либо даже повышен. На этом фоне существенно увеличивается субпопуляция активированных Т-лимфоцитов. Это особенно ярко проявляется при системных вариантах болезни.

Для олигоартрикулярных вариантов ЮРА характерно снижение уровня Т-цнтотокснческпх клеток, а количество Т-хелперов (в частности, 2-го типа) обычно повышено, особенно у детей с суставно-висцеральными формами болезни.

Особое значение в становлении ЮРА придается нарушению супрессорной функции лимфоцитов. Прямым доказательством участия Т-цнтотоксических клеток является обнаружение в сыворотке крови больных с высокой активностью ЮРА антител, влияющих на эти клетки. В периоде ремиссии болезни функциональное состояние лимфоцитов восстанавливается.

Таким образом, изменения клеточных иммунных реакций у больных ЮРА гетерогенны. что отражает полиморфизм патогенеза разных форм болезни. Можно считать, что для системных форм ЮРА характерны нарушения иммуно- регуляции, связанные не столько со снижением потенциала супрессии, сколько с активацией функции Т-хелперов 2-го типа. Пе исключено, что в этих случаях имеет место генетическая детерминированность дефекта Т-клеток. проявляющегося их функциональной несостоятельностью.

Исследованиями последних лет установлено, что у детей, особенно с системными формами ЮРА, выявляются значительные нарушения функций миграции эффекторных клеток, в частности полиморфно-ядерных лейкоцитов и мопонуклеаров. Их дисфункция у больных ЮРА проявляется в основном снижением активности хемотаксиса (направленная миграция лейкоцитов в очаг воспаления) и хемокинеза (миграция, стимулированная С5-компопентом комплемента) лейкоцитов, что носит характер первичного (генетического) дефекта и существенно влияет па течение иммунного воспаления, сразу ориентируя его па хропизапню процесса.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая картина ЮРА зависит от множества факторов— от возраста ребен-ка, наследственности, пола, исходного состояния иммунной системы, условий окружающей его среды, особенностей быта, психоэмоционального состояния, отношения к болезни самого пациента тт близких родственников, своевремен-ности диагностики, адекватности терапии.

Следует отметить, что в 80% случаев ЮРА — это тяжелое хроническое заболевание с рецидивирующим и прогрессирующим течением, раньше или позже приводящее к инвалидности.

Основными клиническими проявлениями болезни являются поражение суставов, специфическое поражение глаз и общий ревматоидный синдром, ха-рактеризующийся лихорадкой, типичными ревматоидными сыпями, полисеро-зитом и поражением внутренних органов, что обусловлено системным ревма-тоидным васкулитом.

Суставной синдром — практически самый ранний признак ЮРА. Иногда до появления артрита ребенка беспокоят артралгии, позже развивается картина синовита, т.е. воспалительного процесса в синовиальной оболочке. В связи с этим она набухает (отек), становится гиперемированной, продуцирует больше жидкости, состав которой значительно отличается рг состава нормальной жидкости. Жидкость имеет низкую вязкость, может быть светло-соломенной или мутно-желтой, повышен цитоз, могут преобладать лейкоциты, нейтрофи- лы, снижен белок. В этот период в целях диагностики ЮРА при исследовании синовиальной жидкости необходимо изучить наличие рогоцитов, криоглобулинов, РФ, определить активность лизосомных ферментов. Это позволяет рано поставить диагноз, назначить адекватное лечение.

Клинически в фазе острого синовита ребенка беспокоит боль и припухлость в суставе, ограничение его подвижности, обычно повышается температура тела.

По мере прогрессирования процесса происходит микроворсинчатое разрастание синовиальной оболочки в виде паннуса (скопления грануляционной ткани). Он распространяется па суставную поверхность и проникает в хрящ, вызывая в нем дистрофические и деструктивные изменения, что рентгенологически может проявляться ячеистостью и периартикуляриьш остеопорозом. Позже развиваются фиброз капсулы и фиброзные спайки в суставе. Эпифизы костей эрозируются и разрушаются. Этот процесс обычно прогрессирует и дальнейшее развитие фиброза ведет к изменению конфигурации сустава, ограничению его подвижности и к анкилозу.

Характерно для ЮРА наличие ревматоидных узелков. Они большей частью локализуются по ходу сухожилий, бурс в области локтевых, коленных и голеностопных суставов. Узелки, как правило, плотные, подвижные, болезненные при пальпации. По мере стихания острого процесса они исчезают, '

Вовлечение в процесс внутренних органов у больных ЮРА всегда говорит

о тяжелом иммунном воспалении, т.е. о генерализованных проявлениях ревматоидного системного васкулита, который сопровождается высокой клинико-иммунологической активностью. Чаще поражается сердечно-сосудистая система. Может развиться клиническая картина миокардита, обычно с торпидным течением, но редко приводящим к развитию сердечной недостаточности. В процесс может вовлекаться эндокард и перикард, что требует проведения дифференциальной диагностики ЮРА с ревматизмом.

Легкие вовлекаются в процесс редко. Чаще всего это проявляется ппев- моиитом и/или малосимптомным плевритом, что в последующем приводит к образованию плевральных спаек. '

Гепатоспленомегалия очень часто сопровождает висцеральные и су- ставпо-висцеральные варианты течения ЮРА. Спленомегалия обычно чаще выявляется в первые годы болезни и коррелирует со степенью общей активности воспаления. В случае более длительно сохраняющейся сплепомегалии (более 1,5-2 лет после начала болезни) это следует расценивать как признак амилоидной ее инфильтрации.

Гепатомегалия всегда рассматривается как один из первых признаков системности ЮРА у детей. Печень уменьшается параллельно снижению активности процесса. Стойкая гепатомегалия при отсутствии других признаков системности требует исключения вероятности влияния терапии, а в некоторых случаях и пересмотра основного диагноза.

Одним из наиболее неблагоприятных у детей вариантов течения ЮРА считается вовлечение в процесс почек, так как в почке развивается диффузный ГН (васкулпт), по мере прогрессирования приводящий к амилоидозу почек. Он протекает с упорной протеинурией, угрожающей развитием хронической почечной недостаточности. Однако необходимо дифференцировать васкулпт в сосудах почек от персистирующей гематурии и протеинурии на фоне проводимой терапии, поскольку многие препараты из группы базисных обладают нефротоксичностью. Это большинство НПВП, метотрексат, препараты золота, В-пеницилламин и др. Нередко при прогрессировании процесса и развитии ге-нерализованного остеопороза с быстрой потерей минеральной плотности кости идет повышенное выведение солей кальция с мочой, что также сопровождается либо изолированной гематурией, либо ее сочетанием с другими признаками мочевого синдрома.

Тяжелым и не совсем ясным по своей природе считается вариант ЮРА с вовлечением в процесс органов зрения. Типичным признаком болезни у детей является хронический увеит, характерный для девочек, заболевших чаще в раннем или дошкольном возрасте. У них нередко выявляются положительные АНА. В ряде случаев воспалительный процесс может распространяться на радужку и на ресничное тело, приводя к развитию иридоциклита. Начало процесса, как правило, бессимптомное, и лишь некоторые дети могут жаловаться на легкую боль в глазу, гиперемию, повышенную светочувствительность и нарушение зрения. Нередко увеит может на несколько лет предшествовать артриту. Чаще наблюдается двусторонний увеит. Его прогрессирование может привести к слипанию радужки схрусталиком и к полной потере зрения.

У детей с ЮРА возможно развитие поздних офтальмонатий, к которым относятся лентовидная кератопатия, вторичная катаракта и глаукома.

Все приведенные признаки ЮРА у детей в той или иной степени сочетаются между собой.

Системная форма ЮРА. Системная форма составляет 10-20% всех случаев ЮРА. Наблюдается в любом возрасте, несколько чаще у детей 2-6-летнего возраста. Морфологически представляет собой системный васкулпт с полисерозитом и выраженными органными поражениями. Начало острое или подо- строе.

Клинические проявления этой формы: лихорадка фебрильная или гектиче- ская, интермиттирующего характера, с максимальными подъемами температуры тела в ранние утренние или в предутренние часы, часто сопровождается ознобом, при падении температуры возможен проливной пот.

Ревматоидная сыпь пятнистая пли пятнисто-папулезная, не сопровождается зудом, коррелирует по яркости и распространенности с температурой тела, нестойкая. появляется и исчезает в течение короткого времени, локализуется преимущественно в области суставов, на лине, па боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях, может быть уртикарной пли даже геморрагической. Характерны также гиперестезия кожи, распространенная лимфаденонатия, ге- патоспленомегалия, поражение сердца по типу миоперикардита, поражение легких в форме нневмонита или плевропневмонита, с чувством нехватки воздуха и непродуктивным кашлем. Возможно развитие серозного перитонита с приступообразной болыо в животе. При системной форме ЮРА часто развивается васкулит: ладонный и/пли подошвенный каниллярит, локальные апгиопевро- тические отеки, чаще в области кистей, циапотпчиая окраска и мрамориость кожи и дистальных отделов нижних и верхних конечностей. Нередко в начале болезни на протяжении несколько недель (или дней) детей беспокоит артралгия летучего характера, затем (много позже) развиваются стабильные синовиты одного пли нескольких суставов. Возможен один эпизод клинического манифеста этой формы без суставного синдрома, который при адекватной терапии имеет полное обратимое течение, и ребенок выздоравливает.

При системном варианте с олигоартритомили с отсроченным суставным синдромом (аллергосептический вариант течения)преобладают системные признаки болезни: лихорадка, сыпь, лимфаденонатия, гепатолиеналь- ный синдром, ссрозпты. Поражение суставов может развиться через несколько месяцев или даже лет после дебюта системного васкулита, при этом обычно поражаются коленные и тазобедренные суставы.

Системный вариант с полиартритом(вариант Стилла) часто имеет быстропрогрессирующее течение с вовлечением в процесс нескольких групп суставов. В литературе такой вариант течения ЮРА называют болезнью Стилла, в честь автора, впервые описавшего сто в 1897 г. У детей с этим вариантом течения ЮРА достаточно быстро (через 2-4 года) развиваются стойкие контрактуры и апкилозирование суставов. Обычно диагноз ставится по клиническим проявлениям болезни. Среди лабораторных показателей характерны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, резко повышенная СОЭ (50 мм/ч и более), анемия, тромбоцитоз, лимфоцитоиения.

У 88% больных значительно увеличен уровень ЦИК и резко снижен уровень комплемента. Чаще встречаются ЦИК типа анти-1§С, но могут выявляться и ЦИК, в составе которых обнаруживаются криопреципитирующие антитела классов 1^0, 1§М и антн-ДНК-антитела. ЦИК имеют способность откладываться в сосудистой стенке, вызывая гам иммунное воспаление, что приводит к нарушению иристеночно-тромбоцптарного и гемокоагуляционного звеньев гемостаза. Это ведет к значительным нарушениям микроциркуляцпи, угрожая развитием ДВС-сипдрома (синдром активации макрофагов), что значительно утяжеляет течение болезни и затрудняет лечение этих пациентов.

ЮРА, преимущественно суставная форма

Полиартрит у детей дошкольного возраста. Наблюдается главным образом у девочек. Характерно вовлечение в процесс мелких и средних суставов, часто присоединяется шейный отдел позвоночника. Заболевание имеет тор- ппдное, медленно прогрессирующее течение. Системность выражается в отставании роста, прогрессирующем похудении, умеренном увеличении печени, лимфоузлов, нарастании анемии, субфебрилитете, проявлениях прогрессирующего генерализованного остсопороза. Этот вариант характеризуется стабильной серонегативпостью.

Моноолигоартрит у детей младшего возраста. Сочетается с поражением глаз по типу увеита или кератопатии. Болеют исключительно девочки. Артрит имеет вялое течение и доброкачественный прогноз. Его активность коррелирует с иммунными сдвигами. Часто расходятся сроки появления поражения со стороны глаз и артрита (иногда второй синдром развивается через годы). Долгое время у больного есть либо изолированный увеит, либо только олигоартрпт. Для этой формы ЮРА характерны выявление Н1-А-1Ж5. высокая частота обнаружения АПА и значительный уровень ЦПК в крови. '

Полиартрит у девочек старше 10 лет. Быстро прогрессирует и рано приводит к инвалидности. Ассоциируется с НЬА-ВК.4. Этот вариант ЮРА ио признакам суставного поражения и особенностям течения рассматривается как детский аналог ревматоидного артрита у взрослых. У этих пациентов рано вы-является положительный классический РФ (комплекс Т^М-РФ).

Моноолигоартрит преимущественно у мальчиков. Характерно поражение крупных суставов и в ряде случаев в сочетании с сакроилеитом. Обычно болеют дети в возрасте старше 10 лет. Этот вариант ЮРА ассоциируется с ПЕЛ- В27, поэтому его нередко рассматривают как вероятный дебют анкилозирую- тцего сиондилоартрита, более характерного для взрослых. Чаще у детей такой трансформации не происходит и течение болезни принимает вполне благопри-ятный характер. Вероятно, эго связано с гетерогенностью НЕА-В27.

Наряду с описанными выше наиболее типичными формами ЮРА, встречающимися примерно у 80% больных, существуют и меиее выраженные варианты.

Выделяется достаточно большая группа детей разного возрас та только с мо-ноолигоартритом (без ассоциации с НЕА-В27). Течеипе его, как правило, вполне благоприятное, через 3-5 лет у 50% детей наблюдается либо выздоровление, либо отмечаются очень редкие рецидивы без явного прогрессирования процесса, что спустя годы требует ревизии диагноза.

Патогенетическая гетерогенность, клинический полиморфизм ЮРА, а также разнообразные по характеру течения и исходам варианты болезни послужили причиной разработки новой классификации. Первый ее вариант был предложен еще в 1972 г. Е.1. Вге\\ ег, 1.С. Ваззи. 1.Т. Саззк1у.

В настоящее время в клинической практике по-прежнему отдается предпочтение восточноевропейской рабочей классификации ЮРА/ЮХА/ЮИА (А.В. Долгополова. А.А. Яковлева, Л.А. Исаева).

Клиническая классификация ЮРА

Клинико-анатомическая характеристика ЮРА

Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная (системная) форма (с поражением регикулоэндотелиальной системы, сердца, серозных оболочек, сосудов, глаз, мочевой, нервной и бронхолегочной системы):

а) с ограниченными висцеритами;

б) синдром Стилла;

в) аллергосептический синдром.

Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз):

а) полиартрит;

б) олигоартрит;

в) моиоартрит.

Ревматоидный артрит в сочетании с:

а) ревматизмом;

б) диффузными болезнями соединительной ткани Иммунологическая характеристика ЮРА '

Проба на РФ положительная (серопозитивный), проба на РФ отрицательная (серонегативный).

Течение болезни: быстропрогрессирующее, медленно прогрессирующее, без заметного прогрессирования.

Степень активности: высокая (III степень), средняя (II степень), низкая (I степень), ремиссия.

Рентгенологическая стадия

стадия: околосуставной остеопороз, выпот в полость сустава, признаки уплотнения периартикулярных тканей.

стадия: на фоне тех же изменений сужение суставной щели, единичные костные узуры.

стадия: распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей. - -

стадия: изменения 1-Ш стадии и анкилозы. 1

Функциональная способность пациента

Сохранена.

Нарушена по состоянию оиорно-двигательного аппарата:

а) способность к самообслуживанию сохранена;

б) способность к самообслуживанию частично утрачена;

в) способность к самообслуживанию значительно утрачена.

Нарушена по состоянию глаз или внутренних органов.

Признаки прогрессирования ЮРА

Вовлечение в процесс новых суставов.

Переход на новую рентгенологическую стадию артрита.

Прогрессирующие функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата.

Быстропрогрессирующее течение характеризуется наличием изложенной выше динамики процесса на первом году заболевания. Если эти признаки имеются в период от 1,5 до 3 лет с момента заболевания, течение называют медленно прогрессирующим. И если на протяжении 3 лет у пациента нет признаков прогрессирования артрита, течение считают малопрогрессирующим.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагностические критерии ЮРА

Клинические признаки: артрит одного сустава продолжит сльпостью болех-

мес., артрит второго сустава, возникающий через 2-3 мес. и позже, симметричное поражение мелких суставов, теносиновит или бурсит, контрактура, мышечная атрофия, утренняя скованность, ревматоидное поражение глаз, рев-матоидные узелки, проявления ревматоидного васкулита (серозиты, кардит, пневмоннт, нефрит и др.).

Рентгенологические признаки: остсииоро.-* пергшршкулярный, мелко- кистозная перестройка костной структуры эпифиза, сужение суставной щели, костные эрозии, анкилоз суставов, поражение шейного отдела позвоночника с ущемлением или подвывихом атланта.

Лабораторные признаки: положительный РФ, наличие более 5% рогоци- тов в синовиальной жидкости, положительные данные биопсии синовиальной оболочки (РФ, специфические ЦИК, криоглобулины и др.), признаки разбалан- сированности кооперации Т- и В-клеток. повышенная концентрация СРВ, им-муноглобулинов, наличие РФ, АНА, антител к ДНК, стрептококку, хламидиям, микоплазме, бактериям кишечной группы, токсоплазмам, токсокарам и другим инфекционным факторам. Серологические исследования: антитела к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусам Эпштейна—Барр, гепатита А, В и С, парвовирусам, энтеровирусам и др. Выявление различных гаплотинов НЬА (ВК1, ВК2, БК4,1Ж5, В27, В35, В12 и др.), а также наличие общих фенотипов предрасположенности к развитию аутоиммунных заболеваний по антигенам системы НЬА у близких родственников больного.

Дифференциальная диагностика артритов. ЮРА следует дифференцировать с заболеваниями ревматологического профиля, в клинической картине которых присутствует суставной синдром. К ним относятся СКВ, ревматизм, дерматомиозит, ювенильная склеродермия (системный склероз).

ЮРА у детей дифференцируют также с реактивными артропатиями, с заболеваниями, объединенными под названием остеохондропатии, с псориати- ческой и подагрической артропатиями, с туберкулезным поражением суставов и с целым рядом наследственных генетических синдромов, при которых присутствует поражение опорно-двигательного аппарата.

Системная красная волчанка. Если СКВ протекает с яркой клинической картиной суставного синдрома и отсутствием кожных проявлений, то это вызывает значительные дифференциально-диагностические трудности. В такой ситуации помогает появление на ранних этапах болезни признаков поражения кожи («бабочка»), ЦНС и почек, что нетипично для ЮРА, а также неэрозивный характер артрита. Дополняют дифференциальный диагноз на-личие лейкопении, тромбоцитопении, низкий уровень комплемента, наличие

Детская кардиология и ревматология

антител к ДНК и ЬЕ-клеток в крови, что относится к диагностическим критериям СКВ.

Острая ревматическая лихорадка.ОРЛ изменила свое течение, нередко первым ее признаком является артрит, но в отличие от ЮРА он имеет неэрозивный характер и быстрое обратимое течение на фоне терапии. Артриту при ревматизме всегда предшествует стрептококковая инфекция, острая (ангина, скарлатина) или обострение хронического тонзиллита на фоне вирусной инфекции, в анамнезе есть указания на наличие «семейной агрегации» ревматизма,

и, наконец, уже на ранних стадиях ревматизма обнаруживается поражение сердца — миокардит и/или эндокардит. У части детей имеет место ревматическая хорея. В крови определяется высокий уровень антистреитококковых антител (АСЛ-О, АСГ и др.), что нехарактерно для пациентов с ЮРА.

Ювенильная склеродермия в форме системного склероза (СС).Практически всегда протекает с вовлечением в процесс опорно-двигательного аппарата. В проведении дифференциального диагноза помогают наличие характерных для СС вазоспастических нарушений по типу синдрома Рейно, эзофагита, индура- тнвно-атрофических проявлений кожного синдрома, генерализованного прогрессирующего системного облитерирующего эндартериита. Известно, что СС, как и ЮРА, — заболевание клинически полиморфное, что позволило выделить несколько самостоятельных ее форм. Некоторые из них, например о\ег1ар-синд- ром (перекрестный синдром), требуют на самых начальных этапах развития проведения дифференциальной диагностики с ЮРА.

Реактивные артропатии— это заболевания суставов, развивающиеся после (или на фоне) энтероколитической (исрсиниоз, сальмонеллез и др.) или урогенитальной (хламидиоз, уреаплазмоз и др.) инфекции. При этом инфекционный агент в случае развития артрита из синовиальной жидкости не высевается. В ситуациях, когда инфекционный возбудитель, например хламидия, шигелла, сальмонелла и др.. обнаруживается в синовиальной жидкости, артрит рассматривается как инфекционный (хламидийный, сальмонеллезный и др.). Доказано, что реактивные артриты (артропатии), которые развиваются на фоне (или после перенесенных) кишечных и мочеполовых инфекций, ассоциированы с НЬА-В27.

По данным литературы, у ряда пациентов ностиерсиниозныи артрит принимает рецидивирующее многолетнее течение и может трансформироваться в классический анкилозирующий спондилоартрит.

Артриты (артропатии), возникающие на фоне (или после) носоглоточной инфекции, т.е. те, которые в свое время именовались инфекционно-аллергиче- скими, по МКБ-10 относятся к постинфекционным.

Актуальной проблемой педиатрии являются хламидия-индуцированные ре-активные артриты: они нередко трансформируются в ЮРА (ЮХА) и при про-грессировании могут приводить к развитию эрозивно-деструктивных изменений в суставах.

Есть предположения: либо НЬА-В27 является рецептором для микробов, что ведет к генерализации инфекции, либо этот антиген принимает негюсред- ственное участие в инициации клеточных иммунных реакций, что ведет к неадекватности иммунного ответа и к иерсистенщш микроорганизма.

Синдром Рейтера(болезнь Рейтера, или уретроокулосиновиальный синдром). Характеризуется классической триадой симптомов: уретрит, конъюнктивит, артрит. Процесс обычно возникает в летне-осенний период у лиц, находящихся в неблагоприятной санитарно-эпидемиологической ситуации. Считается неправомерным выделять «неполный синдром Рейтера», если отсутствует один признак из классической триады (уретрит или конъюнктивит).

Наиболее частыми возбудителями синдрома Рейтера являются хламидии. Хламидии — это грамотрицательные бактерии, способные к внутриклеточному паразитированию и обладающие тропизмом к слизистому эпителию. Значительно чаще болеют юноши и молодые мужчины. Хламидийная инфекция передается половым путем и встречается в 5—7 раз чаще гонококковой.

Уретрит развивается через 7-20 дней после инфицирования, не бывает таким острым, как при гонорее. Дизурпческие явления нередко отсутствуют. Позже присоединяется псевдоподагрическая артропатия: отек, боль в суставах стоп с вовлечением суставов большого пальца стопы. Характерна боль в пятках (тендинит пяточного сухожилия, бурсит в области пяток).

Конъюнктивит возникает как в результате самой хламидийной инфекции, так и в связи с иммунопатологическими реакциями, характерными для этого заболевания. У ряда пациентов может развиться поражение кожи (кератодер- мия подошв, ладоней), внешне напоминающее псориатическое, что затрудняет диагностику синдрома Рейтера. Возможно появление баланита, баланопостита, паховой лимфаденопатии, пиелонефрита. У 80-90% больных обнаруживается ПЬЛ-В27, РФ не определяется. Синдром Рейтера склонен к рецндивированшо, что указывает на персистпрование хронической инфекции.

В диагностике этого заболевания важное значение придается анамнезу, клинической картине и выявлению хламидийных антител (тигр 1:32 и выше) в сыворотке крови больного.

Установлено, что СЫатусИа 1гаскотаНа — общепризнанный и наиболее частый триггерный агент урогенных реактивных артритов и что реактивный артрит развивается менее чем в 2% случаев хламидийной инфекции.

Известно 19 серотипов хламидии:

Заболевания глаз (трахома) — серотипы от А, В. С.

Поражения урогенитального тракта — серотипы Г), Е, Р, С, Н, I, ^ К (генитальные штаммы, инфицирующие цилиндрический эпителий мочеполового тракта, прямой кишки, глотки и дыхательных путей, а также конъюнктивы).

Лимфогранулема венерическая — серотипы Ы-ЬЗ.

Формы хламидийной инфекции:

Внутриклеточные вегетативные ретикулярные тельца — 1200 нм.

Внеклеточные, высокоинфекционные, метаболически неактивные, эле-ментарные тельца — 200-300 нм.

Возможна трансформация хламидии в Ь-подобную форму (до 40%).

Проблемы хламидийных артритов

Стертость клинических проявлений инфекции и артрита. Урогенитальная хламидийная инфекция, как правило, протекает мало- или асимптом- но. Манифестные формы заболевания регистрируются обычно в тех наблюдениях, когда имеет место ассоциированная инфекция.

Изменившаяся клиническая картина болезни: чаще полиартрит (50%) и олигоартрит (30%), реже споидилоартрит (10%), артралгия (8%), моноартрит (5%) и ахиллоденит (5%).

Разнообразие вариантов течения реактивных артритов:

острое (10-15%) — до 4 мес.;

затяжное — до 1 года;

хроническое (персистенция инфекции) — более 1 года;

рецидивирующее (рецидивы реактивных артритов).

Поздняя диагностика: до 1 мес. — 13%; от 1 до 6 мес. — 30%; после 6 мес. — 50%.

Серонегативностъ. Отсутствие продукции противохламидийных антител 1§А, 1§М и 1§С в диагностических титрах почти у 40% больных хла- мидия-индуцированным артритом, но при этом хламидии выявляются у всех пациентов цитологическим методом, методом реакции иммунофлю- оресцеиции и посева на среду Мак-Коя.

Микст-инфекция. Характерной особенностью воспалительных заболеваний органов малого таза на современном этапе является тенденция к течению по типу микст-инфекции (хламидии, уреаилазмы, микоплазмы, трихомонады — до 30%, вирус герпеса — до 25%).

Варианты поражения периферических суставов при хламидия-индуциро- ванных артритах: по типу реактивного артрита и по типу артрита с деструкцией.

Описано около 7-8 клинических особенностей ЮРА/ЮХА (особенно у подростков), позволяющих предполагать вероятную ассоциацию артрита с хла- миднйной инфекцией.

Припухлость с гиперемией кожи над отдельными суставами.

Асимметричное поражение суставов кистей и/или стоп.

Наличие у пациента энтезитов и талалгий.

Длительный субфебрилитет (исключены наиболее вероятные причины).

Сохраняющаяся температурная реакция при назначении метотрексата.

Высокая лабораторная активность процесса при умеренных клинических признаках артрита (например, СОЭ 40-50 мм/ч; но нет ярких острых артритов/синовитов).

Прогрессирующий деструктивный артрит (в том числе изменения в суставах IV-V пальца стоп), без эффекта от лечения метотрексатом и метода внутрисуставного введения ГКС.

При подтверждении у пациента с ЮРА хламидийной инфекции диагноз должен формулироваться как ЮРА (по рабочей классификации), ассоциированный с хламидийной инфекцией.

Проблемы лечения хламидийиых артритов. Лечение неосложненной хлами-дийной инфекции обычно не представляет больших трудностей. Лечение хро-нических и рецидивирующих форм — чаще всего достаточно сложная и трудная задача. К сожалению, единой тактики в отношении лечения пациентов с хрони-ческой хламидийной инфекцией не существует. В последние годы активно на-растает резистентность хламидийной инфекции и артритов к проводимой анти-бактериальной терапии. Материальным субстратом резистентности являются мобильные структуры, представляющие собой замкнутые кольца двухнитневой ДНК — их называют плазмидами.

Плазмиды изначально невосприимчивы к нескольким антибио 1 икам шт к целой их группе. Установлено, что плазмида может интегрироваться в хромосому и реплицироваться с ней, благодаря этому передается информация о резистентности к ряду антибиотиков непосредственно в генетический аппарат хламидийной клетки и такая хламидия становится нечувствительной к данным антибиотикам.

Активны в отношении хламидийной инфекции: тетрациклины, макролиды, фторхинолопы и рифампицин. Макролиды: рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин, джозамицин. Спирамицин и джо- замицин имеют высокий профиль безопасности. Они не взаимодействуют с системой цитохрома Р450, минимачьно связываются с белками крови и максимально концентрируются в пораженных тканях и клетках; их применение безопасно даже у беременных на любом сроке; обладают иммуномодулирующим свойством, проявляющимся увеличением хемотаксиса фагоцитов. Возможны внутривенные и внутрисуставные инфузии рифампицина или спирамицина.

Предотвращение формирования антибиотикорезистентности: смена групп препаратов при проведении повторных курсов лечения, рациональные комбинации антибиотиков (макролиды — доксициклин), назначение доста-точных по длительности сроков курсов антибактериальной терапии, лечение половых партнеров с использованием одинаковых комбинаций антибиоти-ков.

Персистирующая хламидийная инфекция это состояние, при котором хламидии находятся в виде «форм-плазмид» внутри клетки: они не делятся, следовательно, недоступны для бактериостатических антибиотиков, для антител и макрофагов, поэтому микроорганизм практически неузнаваем иммунной системой макроорганизма.

Персистирование хламидийной инфекции может развиваться при использовании цефалоспоринов, особенно 1-И поколения, )3-лактамных антибиотиков, сульфаниламидов, низких доз интерферона-у и неоправданно коротких курсов и низких доз антибиотиков. При этом развивается так называемый энергетически зависимый паразитизм.

Пациентам с ЮРА/ЮХА, ассоциированным с хламидийной инфекцией, в периоде острых проявлений не следует назначать иммуномодуляторы. Обострение хронической хламидийной инфекции у некоторых больных можно спровоцировать даже вифероном, циклофероном или биологически активными добавками. Этой категории пациентов можно рекомендовать курс ферментоте- рапнп (вобэнзнм, мулсал, флогэнзим) в средних дозах — 6-8 таблеток в сутки (курс 3-4 мес.). что дает косвенный иммуномодулирующий эффект.

Установлено, что до полной ликвидации хронической и нерсистирующей хламидийной инфекции излечить больного от реактивного хламидия-индуци- рованного артрита невозможно.

Псориатический артрит(псориатическая артропатии) часто сочетается с кожными проявлениями псориаза. Заболевание может обнаруживаться в любом возрасте. Этиология и патогенез псориаза окончательно не выяснены. Доказан факт наследственной предрасположенности к разным вариантам клинических проявлений псориаза. Установлена связь заболевания сантигенами гистосовместимостп 1-1ЬА.

У пациентов с кожной формой псориаза преобладают ПЬА-В13 и НБА-В17, а у больных с кожным синдромом в сочетании с псориатической артропатией чаще встречаются гаплотипы НБА: В17, В27, ВЗЗ, В40, ВК.4, 1Ж7. Полиморфизм клинических вариантов псориатического поражения суставов — от летучей артралши до тяжелых инвалидизирующих артрозов — связан с этиопато- генетической их гетерогенностью.

Псориатический артрит чаще начинается постепенно, а иногда остро, среди полного здоровья. Характерна асимметричность поражения периферических суставов: дистальных, проксимальных межфалаиговых суставов пальцев кистей, коленных суставов, реже пястно- и шпоснефаланговых, плечевых. В принципе, поражаться может любой сустав, включая височно-нижнечелюстной. Чаще суставной синдром представлен моно- или олигоартритом. Иногда ему пред-шествуют тендовагиниты сгибателей пальцев, неприятный хруст в суставах. Больных беспокоит боль в суставах и скованность по утрам.

Выделяют самостоятельную форму псориатического артрита у детей — ювенильную. Чаще болеют девочки, пик заболевания наблюдается в пубертатном возрасте — в 10-12 лет. Нередко артрит предшествует кожному проявлению псориаза. Проводя дифференциальную диагностику ЮРА с ювенильным псориа- гическим артритом, необходимо учитывать, что для последнего несвойственны лихорадка, лимфадснопатия, гепатолиенальный синдром, симметричность поражения суставов, наличие РФ, яркий воспалительный характер лабораторных показателей. Течение псориатического артрита в общем благоприятное: у 20-50% детей достигается стойкая ремиссия, у 25-30% — отмечается вяло прогрессирующий хронический полиартрит, у 10-15% — процесс рано приводит к инвалидности.

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит(энтезивный артрит). Одинаково часто встречается у девочек и мальчиков. Характерен олигоартрит, коксит, энтезит. Чаще заболевают подростки. У 25-50% больных может развиваться увеит. У 75% определяется НБА-В27. Всегда отсутствуют РФ и АНА. Характерны боль в крестцово-подвздошных сочленениях, боль в позвоночнике воспалительного характера, наличие в семейном анамнезе переднего увеита с болевым синдромом, спондилоартропатий или воспалительного заболевания кишечника.

Туберкулез суставов. У 80% больных протекает в виде хронического моноартрита. Поражаются преимущественно тазобедренные и коленные суставы. Чаще болеют мальчики и мужчины. В последние годы возросла частота туберкулеза у детей, причем нередко первым его проявлением, минуя поражение легких, бывает процесс в суставах, позвоночнике и в почках. 11есколько изменился и характер течения туберкулеза, оп приобрел черты острого воспаления.

Туберкулезный процесс, протекающий с поражением опорно-двигательного аппарата, проходит несколько стадий. Начальная, преартритическая, стадия характеризуется непостоянной, чаще при движении, болью в суставе. С переходом в артритическую стадию развивается картина острого воспаления в суставных структурах: резкая болезненность, отек, ограничение движения, выпот в суставе. Выпот и периартикулярный отек резко изменяют конфигурацию сустава. У больного нарушается походка. 1

При поражении тазобедренного сустава она становится «утиной», если процесс двусторонний или «припадающей» — при поражении одного сустава. На этом фоне быстро развивается атрофия мышц ягодицы и бедра. Следует подчеркнуть, что у детей может возникать также туберкулезное поражение позвоночника (болезнь Потта), при котором основной специфический процесс по типу казеозного остита развивается в теле позвонков: формируется их сплющивание преимущественно в переднем отделе. Позвонки на боковой рентгенограмме имеют клиновидную форму.

Дифференциальная диагностика ЮРА с туберкулезным артритом нередко представляет значительные трудности. Критериями дифференциального диагноза могут быть указания в анамнезе на туберкулез в семье, положительная реакция Манту, наличие микобактерии туберкулеза в синовиальной жидкости и отрицательный РФ. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование суставов (при необходимости — КТ суставов) и артроскопическое исследование с биопсией синовиальной оболочки и хряща. В преартритической стадии туберкулезного артрита на фоне нормальной костной ткани может вы-' являться очаговая перестройка рисунка костных трабекул. В артритической стадии определяются краевые дефекты костей. Позже обнаруживается ограниченная костная полость с наличием секвестра на фоне сужения суставной щели и изъеденностп контуров подхрящевых структур кости.

Остеохондропатии. Эго самостоятельная группа заболеваний суставов у детей и подростков с длительным течением и чаще благоприятным исходом. Этиология малоизвестна, по установлено, что в основе развития этих заболеваний лежит аваскулярный (асептический) некроз кости и костного мозга. Для большинства остеохондропатий доказана их наследственная природа (болезнь Шлаггера, болезнь Шейерманна—Мау, болезнь Пертеса, болезнь Келера I и II). Как правило, эта группа заболеваний выявляется у пациентов с высоким уровнем мезенхимальных стигм, указывающих на соединительнотканную диспластичность, что подчеркивает дизонтогспетнчсскую природу большинства остеохондропатий.

В ряде случаев торпиднос течение моиоолигоартритов у детей с ЮРА требует проведения дифференциальной диагностики и с этой группой заболеваний.

Остеохондропатии могут протекать с локализацией патологического процесса в эпифизе, апофизе, в трубчатой кости, в коротких трубчатых костях или в суб- хондралыюм слое суставных структур костей.

Болезнь Легга—Калъве—Пертеса (остеохондропатия эпифиза головки бедра). Это субхондральный некроз ядра окостенения эпифиза головки. Болезнь практически одновременно (1909-1910 гг.) описана всеми тремя авторами. Вызывается множеством причин, среди которых важнейшей является наследственная предрасположенность. Предполагается, что она заключается в «дефектности» ряда обменных, гормональных, биохимических факторов. Есть данные, что у детей с болезнью Пертсса обнаружено высокое содержание ЩФ, кальция, неорганического фосфора в сыворотке крови, а с мочой выделяется повышенное количество глутаминовой кислоты и пролипа. Заболевание возникает преимущественно в возрасте 5-12 лет, как правило, поражается один, чаще правый, тазобедренный сустав. Мальчики заболевают в 5 раз чаще девочек. Первыми симптомами болезни являются боль и хромота, затем присоединяются признаки контрактуры в тазобедренном суставе: ранние — ограничение внутренней и наружной ротации и отведения, более поздние — ограничение сгибания и приведения. При проведении дифференциальной диагностики с ЮРА исключительное значение имеют УЗИ и рентгенологические признаки I, т.е. начальной, стадии болезни Пертеса, так как от своевременной диагностики зависит ее исход.

стадия болезни Пертеса характеризуется некрозом губчатой кости эпифиза и костного мозга. Эта стадия вызывает наибольшие диагностические трудности. На рентгенограмме в этот период болезни выявляют расширение и уплотнение теней мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав, расширение тени капсулы тазобедренного сустава вследствие синовита.

В связи с отеком формируется расширение межмышечных пространств между средней, малой ягодичной и подвздошно-поясничной мышцами. Развивается остсопороз костей тазобедренного сустава и соответствующей половины костей таза, извилистость и неравномерность хрящевой эпифизарной пластинки, наличие краевой узуры на смежных поверхностях эпифиза головки и шейки бедра в области эпифизарной зоны. Выявляется уплощение сферического контура эпифиза и увеличение высоты суставной щели (синовит).

В конце I стадии в нараэпифизарной зоне шейки бедра могут быть очаги деструкции, в области которых спустя время формируются кисты, шейка укорачивается, становится шире, сустав практически разрушается. Эта стадия может продолжаться 4-6-8 мес. В настоящее время лечение этого заболевания только хирургическое: чем раньше оно проведено, тем лучше исход.

Остеохондропатия ладьевидной кости стопы (болезнь Келера I). Встречается у детей в возрасте 5-12 лет, преимущественно у мальчиков. Процесс чаще двусторонний. Почти внезапно развивается асептический некроз губчатой части ладьевидной кости, но при этом сохраняется структура покровного хряща. Ребенка беспокоит боль в области тыльной поверхности стопы, нередко боль усиливается ночыо. Постепенно развивается хромота, дети ходят, опираясь на наружный край стопы. На уровне ладьевидной кости появляется припухлость без признаков воспаления. Процесс продолжается 8-12 мес., иногда до

лет. Важным диагностическим критерием служит рентгенологическая картина: в начальной стадии выявляется остеопороз с последующим уменьшением ядра окостенения ладьевидной кости, иногда присоединяется ее фрагментация. В целом течение болезни благоприятное, и при своевременной иммобилизации и разгрузке стопы процесс заканчивается восстановлением структуры и формы кости. '

Остеохондропатия головок плюсневых костей(болезнь Келера II). Воз-никает в возрасте 10-20 лет, несколько чаще у девочек и у женщин. Обычно поражаются головки II и III метатарзальных костей. Болезнь развивается по-степенно, начинается с боли у основания И-Ш пальца стопы, усиливающейся при ходьбе. В этой области появляются отек и припухлость. Пациенты ходят с опорой на пятку, разгружая этим передний отдел стопы. Нередко в связи с раз-вивающимся лимфатическим отеком может появиться припухлость в области голеностопного сустава, что в последующем способствует формированию де-формирующего артроза.

Рентгенологически характерно уплотнение и снижение высоты головки плюсневой кости, она может приобретать пятнистый рисунок. В конечной стадии заболевания полного восстановления структуры кости обычно не наблюдается.

Клещевой боррелиоз(лаймская болезнь). Впервые это заболевание описано в 1970-х годах в г. Лайм (США), когда у детей после экскурсии в лес была зарегистрирована вспышка артритов, характеризующихся короткими рецидивирующими атаками асимметричного прппухания и болезненности в нескольких крупных суставах, преимущественно коленных. Как правило, это сочеталось с признаками системного заболевания, проявляющегося поражением кожи, в виде кольцевидной мигрирующей эритемы и хронического атрофического акродерматита, иногда неврологическими нарушениями (менингит, энцефалит, краниальные невриты, радикулоневриты, миелит) и поражением со стороны сердечно-сосудистой системы (диффузный кардит, поражение проводящей системы сердца, перикардит).

Возбудителем лаймской болезни признаны боррелии. Особенностью бор- релий является их генотипическое (описано 8 генотипов) и фенотипическое разнообразие, что обуславливает клинико-иммунологический полиморфизм этого заболевания. Переносчики возбудителя — клещи, которые могут обитать практически во всех географических зонах, хотя существуют эндемические очаги с преобладанием определенной фенотипической группы боррелий. Считается, что лайм-артриты у детей развиваются чаще, чем у взрослых, страдающих лаймской болезнью. В настоящее время боррелиоз регистрируется практически во всех регионах Беларуси.

При проведении дифференциальной диагностики с ЮРА важно знать приоритетные для лайм-артрита признаки. В раннем периоде наблюдаются артрал- гин, что является частью общевосналительного синдрома (повышение температуры тела, озноб, эритема, головная боль, потливость и т.д.). Спустя несколько дней (недель или даже месяцев!) развивается короткая атака интермиттиру- ющего моно- и олигоартрита крупных или средних суставов, чаще коленных. Артрит имеет доброкачественное течение, характеризующееся постепенным

удлинением интервалов между атаками и укорочением продолжительности атак с последующим выздоровлением, но это только на фоне терапии основного заболевания. В последние годы часто регистрируются случаи формирования хронического эрозивно-деструктивного сиповита/артрита, что затрудняет проведение дифференциальной диагностики боррелиозного артрита с ЮРА уже на ранних стадиях болезни. Практически это свидетельствует о его быстром прогрессировании, развитии эрозивно-деструктивного артрита и трансформации в ЮРА (ЮХА).

Диагноз боррелиоза ставится на основании анамнеза (укус клеща), клинических проявлений, характерных для данного заболевания, и результатов исследования доступных биологических сред (кровь, синовиальная и спинномозговая жидкость) на антитела к боррелиям, применяют также иммупоферментпый анализ и др.

При боррелиозах определение чувствительности к антибиотикам возбудителей, вызвавших заболевание у конкретного пациента, практически не представляется возможным. В процессе развития и течения лаймской болезни признаки инфицнрованпости имеются на любой стадии, в связи с чем антибиотики применяются на всех этапах болезни.

Воп'еНа Ьиг§(1ог/еп чувствительны к цефалоспоринам II. III и IV поколений (цефуроксим, цефтрнаксон, цефотаксим и др.), тетрациклпнам, макролндам, некоторым полусиптетическим пеницнллинам.

ВоггеИа Ьищс1ог/еп менее чувствительны к пенициллину, оксациллину, хло- рамфеииколу.

ВопеНа Ъиг$с1ог/еп устойчивы к аминогликозидам, ципрофлоксацпну, рп- фампнцину, триметоприм сульфаметоксазолу.

В настоящее время нет единого мнения о продолжительности лечения. В каждом конкретном случае для эффективного предотвращения персистепции возбудителя лечение индивидуализируется.

Синдром генерализованной гипермобилъности суставов. Это один из тех синдромов, включая фибромиалгию, который легко пропустить. Около у 10% людей наблюдается выход за пределы нормальной подвижности суставов в сторону гиперподвижности. В среднем у 10-15% таких пациентов гипермобильность носит патологический характер (например, синдром Марфана. синдром Элерса—Данло, акромегалия и др.). Скрининг-контролем для генерализованной гипермобильности может быть модифицированный счет Байтона, облегчающий се диагностику:

Разгибание мизинца на 90° и более (ио одному баллу с каждой стороны).

Приведение большого пальца через сторону и назад до соприкосновения с предплечьем (ио одному баллу с каждой стороны).

Переразгибание локтевого сустава на 10° (по одному баллу с каждой стороны).

Переразгибание коленного сустава на 10° и более (по одному баллу с каждой стороны).

Дотронуться ладонями до пола, не сгибая колен (1 балл).

Максимальное количество баллов — 9.

Диагноз гипермобильности ставится при 6 баллах и более.

Фибромиалгия.Этот достаточно часто встречающийся синдром характеризуется следующими чертами: “ '

Плохой сон, с чувством усталости при просыпании.

Недомогание, сонливость.

Раздражительность.

Множественные региональные боли, в том числе и боль в области позвоночника, не уменьшающиеся ири приеме анальгетиков.

Гиперчувствительность определенных точек при пальпации (нижняя часть шейного отдела позвоночника, середина надостной мышцы, бо-лезненность мышечного валика над трапециевидной мышцей, болезненность в точке, находящейся на 1 см дисгальнее латерального надмыщел- ка, нижненоясничный отдел позвоночника, верхнеягодичная область, медиальная жировая подушка коленного сустава). Фибромиалгия может быть первичной (чаще у женщин среднего возраста) и вторичной па фоне различных ревматических заболеваний, сопровождающихся болевым суставным или миалгическим синдромом. Пациенты требуют углубленного обследования.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цели терапии: подавление воспалительной и иммунной активности процесса, купирование системных проявлений и суставного синдрома, сохранение функциональной способности суставов, предотвращение или замедление деструкции суставов, ипвалидизации пациентов, достижение ремиссии, повышение качества жизни пациентов, минимизация побочных эффектов терапии.

Показания к госпитализации:

Развитие системных проявлений (лихорадка, поражение сердца, легких).

Выраженное обострение суставного синдрома,

Подбор иммуносупрессивных препаратов.

Отсутствие эффекта при амбулаторном лечении обострения,

Присоединение интеркуррентной инфекции.

Наличие сомнений в правильности установленного диагноза.

Проведение реабилитационных мероприятий в периоды обострения суставного синдрома (особенно при поражении тазобедренных суставов).

Немедикаментозное лечение включает режим, диету, ЛФК, ортопедическую коррекцию.

В период обострения ребенку ограничивается двигательный режим. Иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, так как это усугубляет остеопороз и ускоряет развитие анкилоза. Показана ЛФК.

Специальной диеты нет. Питание должно быть рациональным, сбалансированным по составу основных нутриентов, богатым микроэлементами, в частности кальцием, витаминами, соответствующим возрасту ребенка. Ортонеди- ческая коррекция предусматривает применение статических ортезов типа шин, лонгет, стелек, легких съемных аппаратов. Иммобилизация должна быть прерывистой.

Фармакотерапия ЮРА включает несколько групп препаратов:

НПВП;

ГКС: системные, пульс-терапия, для внутрисуставного введения;

внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ);

цитостатические иммунодепрессанты;

салазопрепараты;

биологические агенты.

В настоящее время при ЮРА агрессивная тактика лечения в самом начале болезни (2-3-4 препарата или метода их введения, с последующей отменой до одного базисного препарата поддержания). В свете последней информации о побочных действиях и гепатотоксичности НПВП не рекомендуется детям назначать их в качестве базисных на продолжительный период времени. Предпочтение отдается цитотоксическим иммуноденрессантам, в частности метотрексату. НПВП не следует пи с чем не сочетать. При высокой температуре (например, системные формы ЮРА) предпочтение отдают напрокссну и/или ибупрофену. Считается, что мелоксикам и напроксен вполне сопоставимы по эффективности (учитывать следует только дозы), это важно, так как мелоксикам назначается после 14 лет, а напроксен — и у младших детей. - - - • - -

При олигоартритах, особенно при персистентном варианте, наиболее эффективным методом считается введение ГКС внутрисуставно. Побочных явлений практически пе наблюдается, даже при продолжительных курсах терапии. Препарат можно вводить иод УЗ-контролем сустава. Пациентам при этой форме болезни не нужны НПВП в качестве базисной терапии (или только на 2-3 нед. для снятия болевого синдрома и постановки окончательного диагноза).

Пациентам с расширенным(более 4 суставов) п о л парт и куляр н ым вариантом ЮРА НПВП назначают только в период обострения, т.е. для подавления острой фазы воспаления, затем — базисный препарат метотрексат, причем его не следует сочетать с НПВП из-за побочных эффектов. Дозы метотрексата — 10-12 мг/м2, но максимально 15 мг/м2 в неделю (лучше п/к или в/м), хотя бы 2-3 года.

Очень перспективно сочетание метотрексата с биологическими агентами.

Всем пациентам с ЮРА при использовании НПВП параллельно обязательно назначают препараты из группы ингибиторов протонной помпы.

НПВП. Монотерапию 1ШВП следует проводить не более 2-4 нед., т.е. до постановки достоверного диагноза ЮРА, после чего назначается метотрексат. Целесообразно применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам). Детям старше 5 лет в качестве препаратов первой линии назначают диклофепак или напроксен. НПВП могут провоцировать развитие синдрома активации макрофагов, поэтому их следует с осторожностью применять во время обострений системных проявлений ЮРА/ЮХА/ЮИА.

ГКС. Пероральный прием ГКС показан при неэффективности ВВИГ, иммуносунрессивных препаратов, внутрисуставного и внутривенного введения

ГКС. Применение ГКС для перорального приема в качестве препаратов первого ряда для лечения больных с системными и особенно с суставными вариантами ЮРА нецелесообразно. Нежелательно назначать ГКС детям до 5 лет (и прежде всего до 3 лет), а также в препубертатном возрасте. ГКС могут привести к полной остановке роста и подавлению пубертатного ростового скачка. В случае назначения ГКС доза нреднизолона не должна превышать 0,2-0,5 мг/кг/сут, а суточная доза — 15 мг. Максимальную дозу ГКС следует принимать не больше месяца после достижения ремиссии. При дальнейшем лечении дозу ГКС постепенно снижают (по 2,5 мг в 5-7 дней) до полной их отмены. Обеспечить быстрое достижение необходимого терапевтического эффекта без неблагопри-ятных последствий терапии могут внутривенный и внутрисуставной пути вве-дения ГКС. Для профилактики остеопороза на фоне лечения ГКС обязателен прием препаратов кальция (500-1000 мг) и витамина Б3 (400 МЕ).

Локальная терапия ГКС. Локальная терапия ГКС быстро купирует воспалительные изменения в суставах, сохраняет их функциональную активность. Благодаря их системному эффекту снижается общая воспалительная активность заболевания и активность системных проявлений, купируются воспалительные изменения в непунктируемых суставах. Для внутрисуставных инъекций используются ГКС пролонгированного действия: метилпреднизолон, бетаметазон. Обычно ребенку назначают курс лечения внутрисуставным введением дипро- спаиа — комбинированной формы быстро- и медленно действующего бетамета- зона. При обострении артрита 2-3 инъекции с интервалом 1 мес. обычно дают хороший противовоспалительный эффект.

Пульс-терапия метилпреднизолоном. Пульс-терапия быстро подавляет активность воспалительного процесса у больных, резистентных к предшествующей терапии. Доза метилпреднизолона составляет 12,5-15 мг/кг на одно введение (не более 500 мг/сут), курс — 3 последовательных дня. Препарат вводят капельно в 200 мл физиологического раствора с гепарином (50-75 ЕД/кг массы тела). >

ВВИГ. При полиартнкуляриом и системном вариантах ЮРА ВВИГ вводят в дозе 0,4-0,6 г/кг на курс (3-5 дней) 2 раза в месяц в течение 1 мес., далее — ежемесячно в течение последующих 3-6 мес. Установлено, что при системных вариантах ЮРА введение ВВИГ индуцирует ремиссию системных проявлений, подавляет активность интеркурреитных инфекций.

ВВИГ противопоказан при селективном дефиците 1§А.

Иммуносупрессивная терапия. Иммуносупрессивная терапия должна быть дифференцированной, длительной и непрерывной. Предпочтение отдается метотрексату. Терапию следует начинать сразу после верификации диагноза и проводить в течение первых 3-4 мес. болезни в дозе, подавляющей активность процесса (12,5-15,0 мг/м2/нед. в/м). В последующем сохраняется поддерживающая доза метотрексата (7,5-10,0-12,5 мг/м2/нед. в зависимости от возраста, массы тела и степени активности заболевания). Отменить препарат можно в том случае, если больной находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии пе менее 2 лег. Отмена иммунодепрессантов у большинства пациентов вызывает обострение заболевания. Убедительно доказано, что метотрексат наиболее эффективен при суставных формах ЮРА: снижает активность заболевания, индуцирует сероконверсню ио РФ. У большинства больных с системными вариантами ЮРА метотрексат в дозе 10-15 мг/м2/нед. практически не влияет на активность системных проявлении.

Салазопрепараты обладают умеренной способностью снижать активность периферического суставного синдрома, купируют энтезопатии, ригидность по-звоночника, снижают лабораторные показатели активности, индуцируют раз-витие клинико-лабораторной ремиссии у детей с поздним олигоартикулярным и полиартикулярпым вариантами иднопатических форм артритов. Клинический эффект наступает на 4-8-й неделе лечения. В лечении ЮРА салазопрепараты в последнее время практически не применяются.

Биологические агенты — это моноклональные антитела (МАТ), они активно внедряются в педиатрическую практику. В настоящее время генно-инженерные биологические препараты — это неотъемлемая часть терапии воспалительных РБ. Они помогают достичь ремиссии и остановить инвалидизацию у ранее некурабельных пациентов. Среди них наиболее важная группа — ингибиторы ФНО-а — цитокина, определяющего развитие синовиального воспаления и остеокласт-опосредованной костной деструкции при артритах. Это МАТ (ип- фликсимаб, этанерцепт, адалимумаб), которые связываются с ФНО-а и нейтрализуют его биологические эффекты. Установлено, что фрагменты человеческого иммуноглобулина содержат ингибитор ФНО-а — этанерцепт и ингибитор ко- стимуляцин абатасепт (табл. 17.1).

Применяемые в ревматологии биологические препараты, как правило, представляют собой иммуноглобулины или содержат их части. Белковые молекулы, в том числе иммуноглобулины, к которым относятся МАТ, обладают антигенными свойствами.

Как и все иммуноглобулины, эти искусственно созданные антитела содержат РаЪ-фрагменты, которые включают антигеисвязывающие домены, и Рс-фрагмент, который содержит участки связывания комплемента (компонента С1) и Рс-рецепторов фагоцитирующих клеток. Иммунная система человека воспринимает введенные извне МАТ как антигены и отвечает на эго образованием собственных антител к препарату.

Детям с системными вариантами течения болезни (аллерго-септический синдром) назначают ГКС, обычно преднизолон в дозе 0.8-1,0 мг/кг/сут. Доза зависит от клинических проявлений болезни, общего состояния и возраста ре-бенка. Длительность лечения преднизолоном — 2--3 нед. с последующим посте-пенным уменьшением дозы до уровня поддерживающей. Обязательна антибак-териальная терапия, ингибиторы протонной помпы, биопрепараты и препараты калия.

При лечении преднизолоном необходимы коррекция уровня калия, контроль показателей АД, за состоянием свертывающей системы крови, за диуре-зом.

В случае отсутствия эффекта от вышеуказанной дозы в течение первых 7-10 дней следует провести курс пульс-терапии метпреднизолоном или декса- зоном (доза в пересчете на преднизолон) по общепринятой методике: в течение

, Таблица 17.1

Сравнительная характеристика ингибиторов ФНО-а, применяемых в педиатрической

ревматологической практике Показатель Этансрцспт Инфликсимаб Адалимумаб Характеристика

препарата Генно-инженерный белок, состоящий ил человеческого рецептора ФИО, связан-ного с Рс-фрагмептом 1^0. Действует как экзогенный растворимый рецептор ФИО, инактивирует Ф1 К)-а и ФПО-р, пе влияет па продукцию ФИО. Период полувыведения — 4,25 дня Химерные (мышь-человек) МАТ к ФПО-а. Связывает и нейтрализует свободный и трапемембранпый ФИО, вызывает лизис ФНО-нродуцирую- щих клеток. Ие действует в отношении ФНО-р. Период полувыведения — 8 9,25 дня МАТ, идентичные человеческим, к ФНО-а. Блокирует связывание 1 ФНО-а е рецепторами клеток.

Пе действует в отношении Ф11()-р. Период полувыведения — 2 нед. Применение у детей Одобрено применение у дегей с ЮРА/ ЮИА с 4-летпего возраста в СЛИЛ, Ев-ропе (с 2000 г.) и в большинстве стран мира ОК 1аЬе1 (может применяться) для детей с ЮРА/ЮИА во всех странах мира; зарегистрированное показание к применению у детей — болезнь Крона (с 6-летнего возраста) С 2008 г. одобрено применение у детей с ЮРА/ЮИА в США с4-летпего возраста; в странах ЕС — с 13 лет Способ введения и дозы Подкожно 2 раза в неделю в дозе 0,4 мг/кг на введение (не более 25 мг) Внутривенные инфузии (время введения пе менее 2 ч, скорость не более 2 мл/мнп), расчетная доза 3-6 мг/кг па 1 иифузию. Применение по схеме 0, 2, 6 и 14-я педели, далее каждые 8 пед. Подкожно с интервалом 2 нед. идоле 40 мг па 1 введение при массе тела более 30 кг (20 мг па 1 введение у детей с массой тела менее 30 кг) Л екарстве! I пая фор-ма. Возможность точного дотирования у детей Флаконы 25 мг, приготовленный раст-вор сохраняется прп соблюдении тем-пературного режима в течение 2 под. Флаконы 100 мг, приготовленный раст-вор не сохраняется, начало инфузии должно быть осуществлено в течение 3 ч после приготовления раствора Шприцы, содержащие 40 мг препарата (в США две формы: 20 и 40 мг). Плотно зафиксированная ш ла не допускает возможности разделения долы

дней в суточной дозе 12,5-15,0 мг/кг массы метилпреднизолона в/в капсльно в 150-200 мл изотонического раствора натрия хлорида с назначением гепарина в дозе 75-100 ЕД/кг массы тела. Обычно у детей с системным вариантом ЮРА определяется высокая степень активности процесса, о чем говорят значительные гематологические и иммунологические показатели (высокая СОЭ, лейкоцитоз, высокий уровень ЦИК, возможно снижение уровня комплемента и др.). В связи с этим пульс-терапию преднизолоном можно синхронизировать с методами экстракорпоральной сорбции, в частности с плазмаферезом, что позволяет вывести из организма ЦИК, продукты воспаления, различные метаболиты, способствуя тем самым улучшению общего состояния ребенка.

После проведения пульс-терапии и купирования острого периода болезни продолжают базисную терапию преднизолоном (0,5-0,8 мг/кг/сут) с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей (7,5 — 10 мг/сут) или до полной отмены препарата.

Длительность поддерживающей Терапии преднизолоном индивидуальна (от

б мес. до 2 лет), она зависит от возраста ребенка, активности процесса, наличия признаков развития болезни Стилла, вялотекущего ревматоидного васкулита. Часто в связи с быстрым развитием гиперкортицизма и недостаточным подавляющим эффектом преднизолон целесообразно заменить цитостатическим иммунодепрессантом метотрексатом (с фолиевой кислотой одновременно), сначала в дозе, подавляющей активность процесса, 12,5-15 мг/м2/нед. с последующим снижением дозы до 7,5-10 мг/ м2/нед., лучше в/м, что рассматривается в качестве базисной поддерживающей терапии. .

В последние годы выявлено модифицирующее влияние циклоспорина А на течение ЮРА у детей. Установлено, что циклоспорин А (сандиммун или сандиммун-неорал) в дозе 1,5-2,5 мг/кг/сут обладает иммуносупрессивным свойством. Показанием к назначению циклоспорина А служат быстропрогрессирующие варианты течения артритов, рано приводящие пациента к инвалидности.

В качестве маркеров быстрого прогрессирования ЮРА можно рассматривать симметричное полиартикулярное поражение суставов, постоянно повышенные уровень СОЭ и содержание СРВ (особенно в комбинации с повышением ИЛ-6), положительный РФ и высокие показатели 1§С. Оптимальный курс лечения циклоспорином А — 6-8 мес. с последующим переходом на половинную его дозу. Длительность приема — 1,5-2 года.

Многолетний опыт лечения детей ЮРА показывает, что эффекта макси-мальной иммунодепрессии следует добиваться на самых ранних стадиях болезни, так как прогрессирование, пусть даже медленное, рано или поздно приводит к необратимым процессам в организме ребенка и через 3-4 года это уже дети-инвалиды.

В лечении детей с ЮРА важное значение имеет иммунокоррекция, по пока не найдено действенных препаратов. Обсуждается применение сплепина курсами по 10 дней внутримышечно в дозе 1 мг/сут в течение 1 года, Т-активина. В последние годы отмечена эффективность использования ликопида, циклофе- рона, дерината по общепринятым методикам.

Из других методов терапии используются местно аппликации с 15-25% раствором димексида на суставы, мази, гели, в состав которых входят НПВП, озокерит, парафин, электрофорез с лидазой. Значение придается массажу, ЛФК, трудотерапии. Особое внимание следует уделять профилактике и лечению генерализованного остеопороза — серьезного осложнения всех РБ, в том числе и ЮРА.

В последние годы в детской ревматологии получила распространение фер- ментотерапия. Энзимы называют «катализаторами здоровья». Хорошо зарекомендовали себя вобэнзим, флогэнзим, мулсал. Они успешно используются в ревматологической практике. У детей с ЮРА эти препараты (лучше изучена эффективность вобэнзима) подключаются к лечебной схеме уже на фоне базисной терапии, подавляющей активность процесса. Дозы: 4-6-8 таблеток в сутки (в зависимости от возраста), длительность курсов индивидуальна (3-4-6 мес.). Эти препараты стимулируют иммунную систему, снижают активность системы комплемента, активируют моноциты — макрофаги, усиливая их фагоцитарную функцию, повышают фибринолитическую активность, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию, оказывают противовоспалительное действие. ! г

В состав вобэнзима входит комплекс ферментов и препаратов различного происхождения, участвующих в физиологических процессах метаболизма в организме человека. Вобэнзим — это комбинация растительных (папаин, броме- лаин) и животных препаратов (трипсин, химотрипсин, амилаза, липаза), а также неэнзиматического препарата — витамина рутин. Энзимопрепараты этой группы хорошо переносятся, па их фоне значительно улучшается самочувствие и общее состояние пациента.

В обшем комплексе терапии детей с ЮРА важную роль играют оптимало- ный для ребенка режим дня, полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством белков, жиров, минералов, витаминов, липотропных веществ, спокойная психоэмоциональная атмосфера в семье. ‘

У детей с ювенильным ревматоидным артритом в результате хронического воспалительного процесса, как правило, развиваются прогрессирующие разрушения в структурах суставного хряща, формируется фиброз суставной капсулы, что способствует анкилозированию сустава. В связи с этим важным является своевременное включение в комплекс терапии детей с ЮРА препаратов, обладающих хондропротективным свойством: хондроитиисульфат, структум, терафлекс и др. В их состав входит хондроитинсерная кислота, т.е. основной компонент протеогликанов, которые вместе с коллагеновыми волокнами составляют хрящевой матрикс.

Хондроитиисульфат имеет крайне низкую токсичность, не обладает мутагенным свойством, что позволяет его использовать в особо тяжелых случаях ЮРА.

Доказано, что лечебное действие хондропротекторов реализуется в организме по нескольким направлениям: будучи натуральным гликозаминогликаном, они напрямую заменяют недостающий хондроитиисульфат суставного хряща, катаболизированный воспалением, ингибируют ферменты деградации в хрящевом матриксе — металлопротеиназы, в частности лейкоцитарную эластазу, стимулируют функционирующие здоровые хондроциты в глубоких слоях хряща при синтезе компонентов матрикса. Установлено, что на фоне приема хондро- протекторов уменьшается выброс медиаторов воспаления и болевых факторов через синовиоциты и макрофаги синовиальной оболочки и синовиальной жидкости.

В результате многостороннего влияния этой группы препаратов восстанавливается механическая и эластическая физиологическая целостность матрикса, что улучшает мобильность суставов. Очень важно проводить профилактику и своевременно назначать лечение генерализованного остеопороза. При остео- порозе эффективно назначение комплекса, включающею в себя активные метаболиты витамина Б (можно подключать рыбий жир) и миакальцик (кальци- тонин лосося) в виде назального спрея.

Лечение должно быть длительным (4-6 мес.). Но химическому составу кальцитошш — пептидный гормон, состоящий из 32 аминокислот, вырабатываемый С-клетками щитовидной железы, был выделен более чем у 15 видов животных. Их специфичность определяется различиями в гаплотипе аминокислот. Наиболее пригодными для практического использования оказались свиной, человеческий и кальцитонин лосося, причем последний оказался в 20-30 раз активнее, чем первые два.

Механизмы действия кальцитонина направлены на регуляцию гомеостаза кальция, па подавление повышенной костной резорбции, на замедление распада коллагена, способствуют увеличению поступления кальция и фосфора в кость, подавляют активность провоспалительных цитокинов, что проявляется снижением болевого синдрома. Суточная доза 200 МЕ/сут. Препарат применяется у детей старше 14 лет и у взрослых.

Профилактика и лечение остеопороза приведены в гл. 24.

17.8. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНЫМИ АРТРИТАМИ

Основные задачи ревматолога в поликлинических условиях: закрепить эффект терапии, подавляющей активность процесса, поддержать клинико-иммунологическую ремиссию, определить и реализовать пути реабилитации функ-циональных нарушений, имеющихся у ребенка.

Эти задачи решаются при проведении общего комплекса мероприятий, индивидуально подбираемых для каждого пациента, страдающего ЮРА, так как они зависят от возраста ребенка, формы и длительности болезни, характера нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата.

После выписки из стационара в течение I года контроль осуществляется каждые 3 мес., в последующие годы, если ремиссия стойкая, — 1 раз в 6 мес. (при необходимости — чаще).

Врачебный контроль включает: осмотр педиатра, ревматолога, смежных специалистов (оториноларинголог, окулист, ортопед, стоматолог, невропатолог иммунолог и др.).

Лабораторный контроль предусматривает раннее выявление динамики процесса: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, по возможности иммунологическое исследование.

Функциональные обязанности ревматолога. Оценить жалобы ребенка, их характер, динамику, анамнез за предшествующий осмотру период. Осуществлять контроль за санацией очагов хронической инфекции (ЛОР-органы, зубы). Оценить функциональное состояние суставов (скованность, боль, сиповит, признаки улучшения или прогрессирования). Определить рентгенологическую стадию артрита (рентгенограмма суставов 1 раз в год). Определить наличие, характер и степень остеопороза (рентгенологически 1 раз в год). Оценить прибавку в росте (за б мес., за 1 год) и динамику массы тела, при необходимости проводить коррекцию анемии и скрытого железодефицитного состояния. Оценить эффективность базисной терапии (положительная динамика, отсутствие ес, ухудшение), решать вопрос о своевременной замене базисного препарата другим, не дожидаясь ухудшения состояния ребенка. Подобрать адекватную дозу базисного препарата (ГКС, метотрексат, ВВИГ, МАТ). Продолжить или своевременно назначить препараты для улучшения метаболизма (витамины В, С, А, Е, 13, рыбий жир, эйконол и др.), ферментотсрапию (вобэнзим, фло- гэизим, мулсал). Своевременно проводить профилактику и лечение остеоно- роза. В качестве иммуностимулирующего препарата можно назначить цикло- ферон (по схеме), ликопид; при необходимости курсами 1-2 мес. назначать ангиопротекторы и дезагреганты (дипиридамол, милдронат, пентоксифиллин и др.) в умеренных дозах. При умеренных признаках обострения олигоартрита внутрисуставное введение ГКС — дипроспана (2-3 инъекции с интервалом 1 мес.). В целях антифиброзного эффекта можно рекомендовать курс лечения задитеном (кетотифеном) в течение 3-4 мес., так как этот препарат обладает способностью ингибировать дегрануляцию тучных клеток, что тормозит фи- брозообразование в соединительной ткани. Местное лечение (БМ50, мази, гели, электрофорез с лидазой), массаж, ЛФК, закаливание. Рекомендовать трудотерапию (лепить, шить, рисовать и т.д.). Назначить лазеротерапию (ла- зеромагнитотеранию) курсами, показано только наружное лазерное облучение (протоколы медицинской реабилитации СБСТ, в том числе и ЮРА, приведены в гл. 25). - ' '

Для реабилитации пациентов с ЮРА наряду с физиотерапией, массажем, трудотерапией в последние годы стала шире применяться ревмоортопедия. Выделяют консервативную ортопедию и хирургическую (протоколы медицинской реабилитации приведены в гл. 25). 1

Консервативная ревмоортопедия предусматривает ортезнрование суставных деформаций при ЮРА. Используются статические артезы (шины, лонгеты, стельки) и динамические в виде легких съемных аппаратов, обеспечивающих возможность стабилизировать сустав, создавая ему нормальное осевое вращение. Для ортезирования применяют пластические, полимерные и термопластические материалы тина тефлона, полистирола, поливика. Важно, что они обеспечивают прерывистость иммобилизации. Их можно снимать при занятии физкультурой, трудотерапии и т.д. В консервативном ортопедическом лечении больных ЮРА важное значение имеет устранение сгибательных контрактур коленных суставов. Для этого используют укладки с грузами, лечение с помощью балканских рам, этапную редрессацию гипсовыми повязками.

Хирургическая ревмоортопедия предусматривает проведение синовэкто- мии на ранних этапах активного артрита, а позже — тенотомии, капсулотомтти. Костно-пластические операции у детей пока не разработаны, так как при этих вмешательствах всегда есть опасность повреждения зон роста трубчатых костей. Широкое внедрение получил метод артроскопии и с диагностической целью и в качестве малоинвазивного хирургического вмешательства. Особое значение в комплексной терапии детей с ЮРА имеет психотерапевтическая помощь, так как у всех этих пациентов установлены признаки высокого уровня личностной и ситуационной тревожности.

Очень важно, адекватно оценив психологический портрет пациента и его родителей, ознакомить их с сутью заболевания и с современными методами его лечения. ЮРА — это, к сожалению, болезнь на всю жизнь, и задача врача — научить пациента с пей жить. Такой подход укрепит содружество врача и пациента, что в итоге даст оптимальный эффект. О недостатке информации и о неудовлетворенности врачом говорит тот факт, что некоторые больные (и их родственники) ищут помощи в нетрадиционной медицине у экстрасенсов, колдунов, применяют различные «лекарства» сомнительного происхождения, всякие добавки. отменяя самостоятельно базисную терапию, в последующем возвращаясь к своему доктору со значительным ухудшением состояния здоровья. Для детей, страдающих ЮРА, важны доверительные отношения с врачом, так как у многих из них именно с этим связаны эффективность лечения и психоэмоциональное состояние. Это обосновывает необходимость более широкого внедрения знаний по медицинской психологии среди практических врачей — ревматологов, педиатров и терапевтов.

Больной и его родители должны знать об основных клинических признаках болезни, факторах, провоцирующих обострения, а также о побочных действиях применяемых лекарственных средств. Необходимо также обучение самих пациентов и их родителей навыкам ежедневных тренировок и упражнениям ЛФК.

Протоколы реабилитации детей с ЮРА приведены в гл. 25.

Прогноз ЮРА. При системных вариантах ЮРА у 50% детей прогноз достаточно благоприятный: можно добиться ремиссии продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет, поддерживая ее соответствующей базисной терапией в комбинации с симптоматическим лечением и реабилитационными мероприятиями. Однако несмотря на это, обострение ЮРА может развиться спустя годы стойкой ремиссии. У ’/3 пациентов отмечается непре- рывио-рецидивирующее течение болезни. Наиболее неблагоприятный прогноз у детей с упорной лихорадкой, тромбоцитозом, получающих длительную глюкокортикостероидную терапию. I

У 50% больных развивается тяжелый деструктивный артрит, у 20% — во взрослом возрасте развивается амилоидоз, у 60% — тяжелая функциональная недостаточность опорно-двигательной системы. Неблагоприятным считается прогноз у детей с ранним дебютом полиартикулярного серонегативного вари

анта ЮРА. У подростков с серопозитивным полиартритом (аналог взрослого ревматоидного артрита) высок риск раннего развития тяжелого деструктивного артрита, что достаточно быстро может привести к инвалиднзации.

У 30-40% больных с олигоартритом, особенно начавшимся в раннем или дошкольном возрасте, формируется деструктивный симметричный полиартрит. У пациентов с поздним началом возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спопдилоартрит.

В заключение следует отмстить, что болезни суставов у детей и подростков — это весьма актуальная проблема не только для педиатров и терапевтов, но и для многих узких специалистов: неврологов, окулистов, эндокринологов, ортопедов, врачей ЛФК, психотерапевтов и реабилитологов.

Знание вопросов ранней диагностики, тактики своевременной и наиболее адекватной терапии, особенно воспалительных болезней суставов, в большинстве случаев позволяет добиться стабилизации и ремиссии болезни.