Глава 21СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

Л.М. Беляева, Е.В. Войтова, Н.В. Микульчик

С

истемные васкулиты (СВ) — большая группа болезней, объединенных рядом общих клинико-морфологических признаков: первичным деструктивно-пролиферативным поражением стенки сосудов различного калибра с вторичным вовлечением в патологический процесс органов и тканей.

Некоторые из них описаны давно, еще с середины XIX — начала XX в.

В МКБ-10 васкулиты до 1995 г. были представлены в различных рубриках: сердечно-сосудистые заболевания, болезни крови, патология опорно-двигательного аппарата. В научной и научно-практической, в том числе и отечественной, литературе системные васкулиты рассматриваются в группе РБ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

С современных позиций, СВ относят к полиэтнологичсским заболеваниям, возникающим как гилерергическая реакция макроорганизма на самые разнообразные экзогенные и эндогенные факторы, причем макроорганизм характе-ризуется измененной иммунореактивностью.

В развитии этих заболеваний имеют значение различные факторы.

Микробный или другой причинный фактор приводит к сенсибилизации организма. На этом фоне воздействие разрешающего фактора вызывает гипе- рергическую реакцию, в патогенезе которой ведущая роль принадлежит иммунным механизмам и нарушениям системы свертывания крови. Страдает как гуморальный, так и клеточный иммунитет с развитием гиперчувствительности, образованием ЦИК и фиксацией их на структурах сосудистой стенки, что приводит к нарушениям в системе тромбоци гарно-пристеночных механизмов регуляции их функции. Нарушения в системе гемостаза чаще всего проявляются в виде внутрисосудистой гиперкоагуляции. Итогом этих процессов является иммунное воспаление стенки сосудов различного калибра, чаше в области устья, бифуркации или изгиба, с нарушением кровотока и ишемией участка тканей.

Распространенность васкулитов колеблется от 0,4 до 12-15 и более случаев на 100 ООО населения. Статистики по детской популяции нет. В последние годы отмечена тенденция к увеличению их распространенности.

СВ несколько чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Большинство из них развивается на четвертом и пятом десятилетиях жизни, но среди этой группы заболеваний есть такие, которые характерны только для детского и юношеского возраста. Это прежде всего геморрагический васкулит, болезнь Кавасаки и узелковый полиартериит, другие варианты и формы СВ могут встречаться и у детей, и у взрослых. Пик заболеваемости несколько чаще приходится на зимне- весенний период года.

СВ могут быть первичными (идиопатические) и вторичными, т.е. на фоне или после перенесенных (при хроническом персистировании) инфекций: вирусных, бактериальных, паразитарных, грибковых, ассоциаций вирусов и бактерий; например, с вирусом гепатита В связывают развитие классического узелкового полиартерипта, а с гепатитом С — эссеициальный криоглобулинемический васкулит.

При анализе клинико-апамнестических и семейно-генетических данных у родственников детей с СВ сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, ИБС, облитерпрующий эндартериит, варикозное расширение вен и др.) встречаются с частотой 50-70%, в семьях пациентов с вторичными васкулитами они отмечаются значительно реже. Болезни ревматического круга (ревматизм, ревматоидный артрит, хронический артрит, СКВ и др.) наблюдаются среди всех родственников пробанда чаще, чем в популяции. Выявлена корреляция особенностей семейного анамнеза и локализации васкулита.

Так, у детей из семей с частыми сосудистыми заболеваниями преобладает узелковый полиартериит с поражением почек и ЛГ, а у детей из «ревматических» семей чаще обнаруживаются кожно-некротические изменения с преимущественным поражением периферических сосудов.

В семейном анамнезе большинства детей с распространенным вариантом неспецифического аортоартериита (болезнь Такаясу) встречаются как сосудистые, так и ревматические заболевания. Обращает на себя внимание большое число рецидивирующих острых детских инфекций, в первую очередь ОРВИ, и хронически инфицированных детей. Проявления пищевой и медикаментозной аллергии отмечаются у каждого 3-4-го ребенка с СВ, исключение — узелковый полиартериит, который имеет четкую связь с гепатитом В. , >

В литературе дискутируется вопрос о главенствующей роли пищевой и медикаментозной сенсибилизации в развитии некоторых форм СВ. Так, известен термин «лекарственный узелковый полиартериит». В классификационные критерии гиперсенситивного васкулита входит такой признак, как аллергологнче- ский анамнез.

Таким образом, при развитии СВ у детей, по-видимому, реализуется наследственная уязвимость сосудистой системы и предрасположенность к сосудистым и ревматическим заболеваниям при дополнительном воздействии неблагоприятных (как инфекционных, так и неннфекционных) факторов, которые провоцируют гиперергические сосудистые повреждения на фоне предшествующей сенсибилизации (в том числе пищевой, лекарственной, бытовой и других ее вариантов и форм).

В связи с этим к группам риска по развитию СВ следует относить детей из семей с высокой частотой сосудистых и ревматических заболеваний (особенно при их сочетании), с рецидивирующими острыми инфекционными заболеваниями и/или с хронической инфекцией, инфекционным вирусным гепатитом В, с признаками лекарственной аллергии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от калибра пораженных сосудов выделяют следующие формы СВ.

Поражение сосудов крупного калибра

Гигаитоклеточиый (височный) артериит — гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей с поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии, преимущественно височной артерии; обычно развивается у больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией.

Артериит Такаясу — гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей. Обычно начинается в возрасте до 40-50 лет. (

Поражение сосудов среднего калибра

Узелковый полиартериит — некротизирующее воспаление средних и мелких артерий без ГН пли васкулита артериол, капилляров и венул.

Болезнь Кавасаки — артериит, обычно встречающийся у детей, поражаю-щий крупные, средние и мелкие артерии (главным образом коронарные, иногда и вены) и часто сочетающийся со слизисто-кожным лимфоноду- лярным синдромом.

Поражение сосудов мелкого калибра

Гранулематоз Вегенера — гранулематозное воспаление с вовлечением ре

спираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, вепулы, артериолы и артерии), с развитием пекротизирующсто ГП. I

Синдром Черджа—Стросса: гранулематозное воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, связанное с астмой и эозинофилией, и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды.

Микроскопический полианпшт (полиартериит) — некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, вепулы или артериолы), редко артерии мелкого и среднего калибра. В клинической картине доминируют явления некротизируюшего ГН и легочные капил- ляриты.

Пурпура Шенлейна—Геноха — васкулит с преимущественными 1йА-де- позитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), для которого типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек нередко сочетается с артралгией или артритом.

Эссенциальный криоглобулинемический васкулит — васкулит с крпогло- булиниммуниыми депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы и артериолы) преимущественно кожи и клубочков почек и ассо-циированный с наличием криоглобулпнов в сыворотке крови.

Кожный лейкоцигокластический васкулит — изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без СВ или ГН.

Прогноз при различных формах СВ

Узелковый полиартериит: 5-летняя выживаемость па фоне комбинированной терапии ГКС и цитостатиками составляет до 60-80%, наибольшее число летальных исходов регистрируется в первый год от начала заболевания.

Микроскопический полиартериит: прогноз во многом зависит от степени поражения почек; 5-летняя выживаемость больных составляет 65%; кроме того, причиной смерти являются массивные легочные кровотечения, инфекционные осложнения, связанные с проводимой терапией.

Гранулематоз Вегенера: 5-летняя выживаемость составляет более 75%, наиболее частыми причинами летальных исходов являются иптеркуррентные инфекции, дыхательная и почечная недостаточность, сердечно-сосудистые катастрофы, злокачественные новообразования (чаще других — рак мочевого пузыря).

Синдром Черджа—Стросса: прогноз заболевания зависит от степени дыхательной недостаточности, генерализации васкулпта (полинейропатия, ГН); 5-летпяя выживаемость составляет до 80%.

Пурпура Шенлейна—Геноха: несмотря на достаточно частое рецидивирова- ние заболевания (40% случаев), в целом прогноз при геморрагическом васкули- тс благоприятный; 5-летняя выживаемость больных составляет 95%. В течение первых 2 лет болезни полное выздоровление наблюдается у 93,9% детей и 89,2% взрослых. Основным фактором, определяющим неблагоприятный прогноз бо-лезни, является псрсистирующее поражение почек. Среди всех причин, приводящих к хроническому гемодиализу в педиатрической практике, на долю ГН при геморрагическом васкулите приходится 3-15%. г

Гигантоклеточный артериит: в целом прогноз для жизни больных благоприятный, 5-летняя выживаемость почти 100%. Однако существует серьезная опасность развития различных осложнений заболевания, в первую очередь поражения артерий глаз, приводящих к частичной или полной потере зрения.

Артериит Такаясу: 5-10-15-летняя выживаемость достигает 80-90%. Наиболее частой причиной смерти являются инсульт (50%) и инфаркт миокарда (около 25%), реже — разрыв анавризмы аорты (5%).

Криоглобулинемический васкулит: самой частой причиной смерти являются поражения печени и почек, болезни сердечно-сосудистой системы и лимфопролиферативные заболевания. ’

УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ У ДЕТЕЙ

Этиология и патогенез. Узелковый полиартериит (УПА) относится к полиэти- ологпческим заболеваниям. Возможными причинами его возникновения могут быть лекарственные препараты, вакцинация, вирусы гепатита В и С, ОРВИ, другие инфекционные факторы. Так, у большинства больных при ювенильном варианте УПА начало заболевания и его обострение часто совпадали с респира-торной вирусной инфекцией, тонзиллитом или отитом, реже — с лекарственной либо вакцинальной провокацией. При классическом УПА у многих больных выявлено инфицирование вирусом гепатита В. Большое значение имеет состояние макроорганизма: заболевание чаще возникает у детей с аллергическими реакциями на пищевые продукты, лекарственные средства. Нередко у ближайших родственников имеются сосудистые, ревматические и аллергические заболевания: эпдартернит, ИБС, гипертоническая болезнь, ревматоидный артрит, ревматизм, бронхиальная астма, нейродермит. В патогенезе УПА основную роль играют иммунокомплексные процессы с активацией комплемента и накоплением лейкоцитов в зоне фиксации иммунных комплексов. Иммунокомплексное воспаление развивается в стенке мелких и средних артерий. Следствием этого являются деструктивно-пролиферативный васкулит, деформация сосудистого русла, замедление кровотока, реологические и гемокоагуляционные нарушения, тромбоз просвета сосудов, тканевая ишемия.

Клиническая картина. Клинически УПА характеризуется повышением температуры тела, болью в суставах, мышцах и различным сочетанием типичных клинических симптомов — кожного, тромбангиитического, неврологического, кардиального, абдоминального, печеночного, легочного. У детей встречается как собственно классический УПА, так и тромбангиитический вариант заболевания — ювенильный полиартериит. Последний отмечается выраженным гиперергическим компонентом с частым формированием очагов некрозов кожи и слизистых оболочек и гангрены дистальных отделов конечностей. Заболевание встречается во всех периодах детства.

У большинства детей УПА начинается остро: повышается температура тела, которая в течение нескольких недель ежедневно достигает 38-39 °С и через не-сколько часов снижается до нормальных цифр, что сопровождается профузным потом и нарастающей дистрофией. Позже появляются боль в суставах, мышцах и признаки системного поражения сосудистого русла. Реже заболевание развивается исподволь, подостро. В таком случае пациент длительно отмечает слабость, недомогание, субфебрилитет или немотивированные кратковременные подъемы температуры тела. Типичные клинические синдромы появляются только спустя несколько месяцев. Последовательность возникновения синдромов, варианты их сочетания бывают разнообразными, чем и объясняется полиморфизм клинической картины УПА.

Клинические варианты УПА. По характеру ведущих клинических проявлений болезни у детей выделяют УПА с преимущественным поражением внутренних органов (УПЛ. классический вариант) и УПА с преимущественным поражением периферических сосудов — ювенильный полиартериит. Признаки приведены в табл. 21.1.

Таблица 21.1

Клинические проявления в зависимости от преимущественной локализации

васкулита Клинический вариант Ведущие клинические симптомы и синдромы активной фазы Классический АГ реналыюго генеза. Церебральные и сосудистые кризы. Коронарит. Изолированное или генерализованное некротическое поражение ки-шечника. Циркулирующие маркеры гепатита В Ювенильный Боль в суставах, мышцах, гиперестезия. Узелки, л имело, локальные отеки, полиневрит. Тромбангиитический синдром — очаги некроза кожи, слизистых оболочек, дистальная гажрена

УПА, протекающий с синдромом АГ, особенно злокачественный, этиологически его связывают с вирусом гепатита В, маркеры которого выявляют у 78% больных. Этот вариант отличается более острым началом с преобладанием симптомов классического генерализованного УПА.

Течение заболевания может быть острым, подострый и хроническим (рецидивирующим). При остром течении наблюдаются короткий начальный период и с быстрым прогрессированием и генерализацией сосудистых поражений. Состояние пациентов, как правило, тяжелое с первых дней болезни: высокая ин- термиттирующая лихорадка, профузный пот, сильная боль в суставах, мышцах, животе. При классическом УПА развивается злокачественная АГ с церебральными сосудистыми кризами, возможен полиневрит, в тяжелых случаях некротические изменения кишечника, коронарит и инфаркт миокарда. У больных с ювенильным УПА активная фаза при остром течении болезни продолжается от нескольких месяцев до года.

Подострое течение УПА имеет постепенное начало и чаще наблюдается при классическом варианте. У этих пациентов на протяжении нескольких месяцев отмечается субфебрилитет, по может быть и периодическое повышение температуры до высоких цифр («температурные свечи»), анорексия, артралгня, головная боль, похудение. Позже наступает генерализация процесса: остро раз-вивается АГ, церебральный сосудистый или абдоминальный криз, реже — по-линеврит, коропарит и инфаркт миокарда. Признаки активности заболевания удерживаются на протяжении 1-2 лет.

Хроническое течение УПА встречается главным образом при ювенильном варианте болезни. В таких случаях у больных чередуются обострения и ремиссии. В первые годы обострения возникают через 6 мес. — 1,5 года, после 2-4 обострений срок ремиссии может удлиняться до 5 лет и более. Приводим общие критерии диагностики УПА (табл. 21.2) и ювенильного УПА (табл. 21.3).

Таблица 21.2

Классификационные критерии узелкового полиартериита у детей (здесь и далее критерии расположены по специфичности и чувствительности от высшего к низшему проценту) № п/п Критерии Уточнение Основные . 1 Множественный асимме-тричный мононеврит или асимметричный полиневрит Сочетанное или последовательное поражение лучевого, локтевого, срединного, малоберцового и других нервов 2 Ишемическое поражение кишечника Инфаркт, некроз стенки кишки с единичными пли множе-ственными очагами поражения 3 Синдром АГ Стойкое увеличение ДАД в сочетании с мочевым синдро-мом и. возможно, маркерами гепатита В 4 Характерные ангиографи- ческие изменения Аневризмы мелких и средних внутриорганных артерий в сочетании с очаговой сосудистой деформацией — пече-ночных, почечных и других артерий 5 Некротизирующий васкулит по данным биопсии Деструктивно-пролиферативный васкулит мелких и средних артерий мышечного типа, выявленный при биопсии Вспомогательные 1 Похудение Снижение массы тела более 15% от исходной за короткий период времени, не связанное с голоданием 2 Боль в суставах и/или мышцах Упорная боль, каузалгия крупных суставов и мышц дис-тальных отделов конечностей 3 Лихорадка Повышение температуры тела более 38 °С.. ежедневное или эпизодическое с нрофузным потом на протяжении 2 нед. или более 4 Лейкоцитоз периферической крови Лейкоцитоз более 20 х 10а/л, определяемый в трех послед-них анализах

№ п/п Критерии Уточнение Основные 1 Гангрена пальцев и/или кожные некрозы Острое развитие сухой асимметричной гангрены с вовлечением 1-3 пальцев рук, мумифицирование участков кожи 2 Узелковые высыпания Внутрикожные или подкожные узелки до 1 см в диаметре по ходу сосудов 3 Инфаркт языка Болезненный клиповидный цианоз языка с развитием некроза 4 Ливсдо древовидное Цнанотичная грубопетличная сеть на дистальных отделах конечностей, усиливающаяся на холоде и в положении стоя Вспомогательные 1 Некротизирующий васкулит по данным биопсии Деструктивно-пролиферативный васкулит мелких и средних артерий мышечного типа, выявленный при биопсии 2 Похудение Снижение массы тела более 15% от исходной за короткий период времени, не связанное с голоданием 3 Боль в суставах и/или мышцах Упорная боль, каузалгия крупных суставов и мышц дистальных отделов конечностей 4 Лихорадка Повышение температуры тела более 38 °С, ежедневное или эпизодическое с профузным потом на протяжении 2 нед. или более 5 Лейкоцитоз периферической крови Лейкоцитоз более 20 х 10°/л, определяемый в трех последних анализах Таблица 21.3

СИНДРОМ ЧЕРДЖА—СТРОССА

Синдром Черджа—Стросса, или аллергический гранулематозно-некротизирую- щий васкулит, был описан в 1951 г. Это заболевание во многом напоминает УПА и отличается от него преимущественным поражением легких. На основании клинических, патологоанатомических особенностей и иммунных нарушений его выделяют в отдельную нозологическую форму.

Эпидемиология. Синдром Черджа—Стросса составляет около 20% всех васкулитов группы УПА. У детей встречается реже, чем у взрослых. Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще.

Патологическая анатомия и патогенез. Гистологическая картина напоминает УПА, но при этом имеет целый ряд принципиальных отличий.

В патологический процесс в первую очередь вовлекаются мелкие и средние артерии, а также часто поражаются капилляры, венулы и вены. Характерно образование гранулем в самой стенке сосуда и в периваскулярных тканях, причем обычно па фоне эозинофильной инфильтрации. Могут поражаться сосуды любого органа, но прежде всего страдают легкие.

Часто поражаются кожа, сердце, почки, центральная и периферическая нервная система, ЖКТ. Патогенез синдрома Черджа—Стросса изучен недостаточно. Ведущая роль в сто развитии отводится иммунным нарушениям, в том числе аллергического характера. -

Клинические проявления. В течении заболевания выделяют три основные фазы.

Продромальный период может быть длительным (10 лет и более), но чаще 1-2 года, реже 3-8 лет. В это время на фоне неспецифическнх симптомов, таких же, как при УПА (недомогание, лихорадка, снижение аппетита, похудение), у больных проявляются различные аллергические заболевания: аллергический ринит, поллиноз и бронхиальная астма. Причем тяжесть астмы нарастает постепенно. Нередко присоединяется легочная инфекция с развитием ипфекционно- завиепмой формы астмы. Рентгенологически у 60-70% пациентов регистрируются летучие легочные эозинофильные инфильтраты. У ‘/3 пациентов развивается плеврит с эозинофилией в плевральной жидкости, возможны альвеолиты.

Вторая фаза обычно характеризуется выраженной и стойкой эозинофилией крови и тканей. В этот период у пациентов часто диагностируются синдром Леффлера, эозинофильная пневмония или эозинофильный гастроэнтерит. Ги- перэозипофилия — непосредственный предвестник внелегочных проявлений васкулита. ,

В третьей фазе заболевания в клинической картине превалируют признаки СВ с вовлечением в патологический процесс других органов и систем. При появлении симптомов СВ легочный синдром становится мепее ярким клинически.

В этой фазе клиническая картина не вызывает сомнений в диагностике и верификации диагноза. Диагноз васкулита Черджа—Стросса в большей степени основывается на клинических данных.

Для ранней постановки диагноза следует учитывать следующие основные диагностические критерии (Маз1 А.Т. ес а!.. 1990):

Астма. Удушье или диффузные сухие хрипы на выдохе в анамнезе. Стойкая эозинофилия.

Аллергия в анамнезе. Сезонная аллергия (аллергический ринит) или другие упорные аллергические реакции (пищевая, контактная); исключение — лекарственная аллергия.

Моно- или полинейропатия. Развитие мононейропатии, множественной мононейропатии или полинейропатии (т.е. нарушения по типу «перчаток и носков»), свойственных СВ.

Легочные инфильтраты, непостоянные. Мигрирующие или транзиторные легочные инфильтраты, зарегистрированные на рентгенограмме, свойственные СВ.

Патология околоносовых пазух. Острая или хроническая боль в области околоносовых синусов или их непрозрачность на рентгенограмме.

Экстравазальпо расположенные эозинофилы. Микропрепарат, включающий артерию, артериолу или венулу, демонстрирует скопление эозинофилов в околососудистых зонах.

Наличие у больного 4 критериев позволяет предположить диагноз васкули- та (синдрома) Черджа—Стросса.

Кроме того, следует отметить, что при болезни Черджа—Стросса у 80% больных отмечается суставной синдром в виде артралгии или периартикуляр- ного синдрома, мигрирующего полиартрита с вовлечением крупных и мелких суставов, а также миалгии и миозита, что также является важным дифференциально-диагностическим критерием данного заболевания.

Вовлечение в процесс ЖКТ проявляется болыо в животе, диареей, иногда кровотечением. Эти симптомы обусловлены как эозинофильным гастроэнтеритом, так и васкулитом стенки кишки. Последний может привести к перфорации кишечника, перитониту и кишечной непроходимости.

Поражение сердца проявляется клинически у */3 больных, однако при аутопсии его выявляют в 60% случаев, в 25% случаев оно служит причиной смерти. Различные изменения на ЭКГ выявляются почти у 50% пациентов, а у */з — отмечается развитие острого или копстриктивного перикардита и сердечной недостаточности. Реже встречается инфаркт миокарда, АГ. В литературе описан эндокардит Леффлера (у взрослых).

Изменения кожи встречаются у 70% больных. При синдроме Черджа—Стросса они встречаются даже чаше, чем при классическом У11А. К ним относятся кожные и подкожные узелки, геморрагическая сыпь, эритема, упорная рециди-вирующая крапивница, кожные некрозы, телеангиэктазии, сетчатое ливедо.

Поражение почек встречается реже, чем другие проявления заболевания, протекает менее злокачественно, чем, например, при гранулематозе Вегенера или при УПА. У 50% больных выявляется очаговый нефрит, часто приводящий к повышению АД. У пациентов, имеющих антинейтрофильные цитоплазматические антитела, возможно развитие некротизирующего ГН, что приводит в последующем к Х11Н.

Лабораторным маркером заболевания является эозинофплия (15-85% эозипофилов в периферической крови), которая встречается у 95% больных на любой стадии заболевания. Однако ее отсутствие не исключает диагноза болезни Черджа—Стросса. Установлена взаимосвязь между уровнем эозипофилов и выраженностью клинических проявлений астмы, ринита и васкулита. Для этих пациентов характерна нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и СРВ, очень редко — гипокомплементемпя и увеличение уровня ЦИК. Характерный признак — наличие антител к миелопероксидазе и антитела к цитоплазме нейтрофилов в сыворотке крови. Другие лабораторные показатели изменяются так же, как и при УПА, и отражают системность поражения.

Дифференциальный диагноз заболевания следует проводить с УПА, гра- иулематозом Вегенера, хронической эозинофильной пневмонией и идиопатиче- ским гиперэозинофильным синдромом. В отличие от синдрома Черджа—Стросса при классическом УПА реже наблюдается поражение легких, астма, ринит и некротизирующий ГН.

При этом образование микроаневрпзм более характерно для УПА и крайне редко встречается при синдроме Черджа—Стросса.

Синдром Черджа—Стросса имеет много черт, сходных с идиопатическим гиперэозипофильным синдромом. Однако более высокий уровень эозинофилов, отсутствие астмы, аллергии в анамнезе и признаков васкулита, резистентность к терапии, характерные для последнего, позволяют дифференцировать эти заболевания. ' ¦

При типичной клинической картине диагноз подтверждает биопсия, выявляющая гранулематозное воспаление сосудов и эозинофильную инфильтрацию тканей. ¦ I

Прогноз. Без лечения прогноз неблагоприятен: 5-летняя выживаемость составляет 25%. К смерти чаще приводит не почечная недостаточность и не инфаркт сердца или кишечника, как при УПА, а поражение легких и сердца. Иногда болезнь Черджа—Стросса протекает достаточно легко, и ремиссия возникает спонтанно или после короткого курса лечения. Современная терапия позволяет достичь длительной клинической ремиссии болезни.

ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ

1 ¦

Лечение СВ назначают индивидуально в зависимости от типа васкулита и клинических проявлений заболевания. Основным лечением является фармакотерапия.

Цели терапии:

достижение клптти-лабораторной ремиссии;

снижение риска обострений и осложнений, связанных с поражением жизненно важных органов и ипвалидизацией пациента;

снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии;

увеличение продолжительности жизни.

Медикаментозная терапия. Основные группы лекарственных средств, используемые при СВ, — ГКС и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При некоторых формах заболеваний параллельно с указанными группами препаратов используются экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез) и введение ВВИГ.

Глюкокортикостероиды. Основной метод лечения гигантоклеточного ар-териита и артериита Такаясу, а также отдельных системных некротизирующих васкулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например синдрома Черджа—Стросса и криоглобулинемического васкулита. ГКС применяются также для лечения тяжелых форм геморрагического васкулита, проявляющегося поражением ЖКТ и почек.

В связи с высокой частотой (> 90%) прогрессирования заболевания монотерапия ГКС не применяется при лечении гранулематоза Вегенера, микроско-пического иолиапгиита и при УПА. [

Быстрый эффект ГКС может рассматриваться как диагностический признак гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.

Тактика и схемы лечения ГКС: <

В начале заболевания в целях подавления иммунного воспаления ГКС обычно назначают в несколько приемов в дозе 1 мг/кг/сут, а затем при

положительной динамике клинических и лабораторных показателей (через 7-10 дней) переходят на однократный прием в утренние часы.

Длительность подавляющей терапии ГКС не менее 3-4 нед.

После достижения эффекта дозу препаратов постепенно уменьшают по

5 мг в 2 нед. до поддерживающей (0,15-0,2 мг/кг/сут), которая назначается от 1 до 3-5 лет. ' п

Пульс-терапия ГКС применяется у пациентов, рефрактерных к стандартной терапии гормональными средствами, а также для индукции ремиссии васкулита и для подавления его обострений (эскалационная терапия).

Цитостатические иммунодепрессанты

Циклофосфамид является препаратом выбора при лечении: \

системных некротизируюших васкулитов (гранулематоз Вегенера, ми

кроскопический полиартериит), при УПА с отсутствием маркеров репликации вируса гепатита В; \

тяжелых форм геморрагического васкулита и синдрома Черджа—Стросса в случаях тяжелого, быстропрогрессирующего поражения сосудов и почек, несмотря на хороший начальный клинический ответ на ГКС

Тактика лечения циклофосфамидом: ‘

В дозе 1-2 мг/кг/сут (перорально) в течение 10-14 дней с последующим снижением дозы препарата в зависимости от уровня лейкоцитов в периферической крови.

При очень быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг/сут (перорально) в течение 3 дней, затем 2 мг/кг/сут в течение 7 дней или в виде пульс-терапии в дозе 10-15 мг/кг/сут (1 раз в неделю; на курс — 3-4 сеанса).

Общая длительность лечения — не менее 12 мес. после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата постепенно снижают в течение 2-3 мес. по 25-50 мг в 2-3 нед.

Подбор дозы: концентрация лейкоцитов не должна быть ниже 3000-

3500/мкл, а нейтрофилов — 1000-1500/мкл. В начале лечения целесообразно мониторировать концентрацию лейкоцитов через день, а после стабилизации их количества — не реже 1 раза в 2 нед. ' . ’

Имеются данные об эффективности интермиттирующей терапии высокими дозами циклофосфамида (в сочетании с ГКС) и уменьшении на ее фоне количества побочных эффектов данного препарата (500-700 мг/м2 ежемесячно в течение 6-12 мес.). Однако при гранулематозе Вегенера этот режим ассоциируется с высокой частотой обострений. ь

У пациентов с почечной недостаточностью (сывороточный креатинин более 500 ммоль/л) доза циклофосфамида должна быть ниже на 25-50%.

Лечение циклофосфамидом следует продолжать в течение не менее 1 года

после достижения ремиссии. I :

Лечение циклофосфамидом ассоциируется с увеличением частоты побоч

ных эффектов (в первую очередь легочных инфекционных осложнений и рака мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера), определяющих высокую инвалидизацию и смертность ' *

Азатиоприн используется для поддержания ремиссии при некротизирую- щях васкулитах, он реже вызывает побочные эффекты, чем циклофосфамид.

Оптимальная доза азатиоприна —1-3 мг/кг/сут, поддерживающая доза — 50 мг/сут.

Метотрексат. Доза препарата, подавляющая активность воспаления, — 12,5-17,5 мг в педелю. Метотрексат в сочетании с ГКС применяется для лечения гранулематоза Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжелого поражения легких, как правило, при непереносимости циклофосфамида или для поддержания ремиссии заболевания. При артериите Такаясу применение метотрексата (17,5 мг/нед.) в сочетании с небольшими дозами ГКС позволяет достичь ремиссии почти у 80% пациентов, а у 50% предотвратить прогрессирование болезни, быстрее снизить дозу ГКС и поддерживать более продолжительную ремиссию. Низкие дозы метотрексата (до 10 мг/нед.) неэффективны.

Внутривенный иммуноглобулин. Имеются наблюдения о положительном клиническом эффекте при применения ВВИГ в дозе 2 мг/кг (ежемесячно в течение 6 мес.) в сочетании с плазмаферезом при синдроме Черджа—Стросса. При других системных некротизирующих васкулитах его эффективность остается под сомнением.

Плазмаферез. Показание к плазмаферезу: в составе комбинированной терапии при остром, прогрессирующем течении заболевания, проявляющемся быстропрогрессирующим нефритом (уровень креатинина более 500 мкмоль/л) и тяжелым васкулитом. Плазмаферез в сочетании с ГКС применяют для ле-чения эссепциального криоглобулинемического васкулита и УПА, ассоциированного с вирусом гепатита В. Применение плазмафереза у больных УПА и синдромом Черджа—Стросса, имеющих факторы неблагоприятного прогноза, не повышает 5-летнюю выживаемость пациентов по сравнению со стандартной терапией ГКС и цитостатиками. Применение плазмафереза для лечения ГН при синдроме Черджа—Стросса не имеет преимуществ по сравнению со стандартной терапией этого заболевания.

Комбинированная терапия некротизирующих СВ. В настоящее время в большинстве случаев при некротизирующих СВ (гранулематоз Вегенера, микроскопический полпангиит, УПА, синдром Черджа—Стросса) применяется комбинированная терапия ГКС и цитостатиками. Но это касается только взрослых, в детской практике дозы и протоколы комбинированной терапии подбираются 111 ЩИ виду ал Ы10.

Циклоспорин А в начальной дозе 5 мг/кг/сут с последующим снижением до 2 мг/кг/сут эффективнее колхицина в отношении подавления прогресси-рования увеита при болезни Бехчета, а в дозе 2,5 мг/кг/сут более эффективен, чем пульс-терапия циклофосфамидом. Иногда используется для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера при неэффективности других видов терапии, но его применение ограничено в связи с нефротоксичностыо препарата.

Лефлуномид. Имеются отдельные наблюдения о положительном клиническом эффекте при применении данного препарата в дозе 40 мг/сут в сочетании с 10 мг/сут преднизолона для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера. В педиатрической практике опыта применения препарата практически нет.

У взрослых с гранулематозом Вегенера в лечении применяют также сулъ- фаметоксазол/триметоприм. При болезни Бехчета назначают колхицин (0,5— 1,5 мг/сут). Он уменьшает частоту и тяжесть обострений заболевания и его прогрессирование. ;

Противовирусные препараты в лечении СВ. При наличии маркеров репликации вируса гепатита В показано назначение препаратов интерферона (реаль- дерои, рекомбинантный генно-инженерный иитерферон-а), ламивудина в дозе 100 мг/сут (продолжительность до 6 мес.) в сочетании с ГКС и плазмаферезом. При наличии инфекции вируса гепатита С, особенно при криоглобулиемиче- ском васкулите, проводятся курсы лечения препаратами интерфероиа-а, риба- вирипом в сочетании с ГКС, цитостатиками и плазмаферезом (в зависимости от степени тяжести состояния). ¦ ,

В последние годы в комплексной терапин (с ГКС и цитостатиками) для лечения СВ, в том числе и в педиатрической практике, особенно при вазосна- стическом и ишемическом синдромах, поражениях кожи и почек активно применяется пеитоксифиллин (трентал). Он назначается в/в курсами по 10-20 инъекций с последующим переходом на поддерживающие дозы в таблетированных формах препарата. Дозировки подбираются индивидуально. Курсы лечения до 3-4 мес. и более. В последние годы активно разрабатываются методики использования биологических агентов в комплексном лечении СВ.

Хирургическое лечение показано при наличии критических, клинически значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзий магистральных артерий при артериите Такаясу, облитерирующем тромбангиите, развитии необратимых (периферическая гангрена) изменений тканей.