Глава 25ТЕХНИКА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Парентеральное введение лекарственных средств осуществляется путем инъекций, для чего используются шприцы и полые иглы (рис. 71). Шприц состоит из цилиндра и поршня, последний должен плотно прилегать к внутренней поверхности цилиндра, обеспечивая герме-тичность, но при этом совершенно свободно скользить по поверхности.

В последние годы в медицинской практике используют шприцы для разового применения, сделанные из пластмассы; к каждому такому шприцу прилагается 1 — 2 иглы.

В практике детских лечебно-профилактических учреждений используются преимущественно одноразовые шприцы, но в отдельных случаях возникает необходимость применения шприцев многоразового пользования. Используют шприц "Рекорд", у которого цилиндр стеклянный с металлическими наконечниками, поршень металлический. У комбинированного шприца металлический наконечник имеется только с одной стороны. Инсулиновый шприц предназначен для введения небольших

доз, для этих же целей предназначен шприц-ручка (рис. 72). Шприц Жане емкостью до 150 мл предназначен для введения больших доз лекарственных веществ.

Не допускается повторное использование одноразовых и нестери- лизованных многоразовых шприцев.

Полые иглы в зависимости от диаметра бывают 10 калибров. Выбор диаметра иглы зависит от предполагаемого характера инъекции. Внутрикож- ные инъекции делают ИТ- лами наименьшего диаметра, ДЛЯ внутривенных инъекций обычно используют иглы большего диаметра; промежуточное положение занимают иглы для подкожного и внутримышечного введения. Кроме того, выбор калибра иглы зависит от консистенции лекарственного средства, которое нужно ввести. Для инъекций масляных растворов используют иглы большего диаметра, чем при введении водных растворов и тд.

Запомните: какое лекарство и сколько его набрать в шприц, с каким интервалом и какие инъекции (подкожные, внутримышечные или внутривенные) назначает лечащий врач.

Местодля инъекции выбирается так, чтобы не поранить сосуды, нервы, надкостницу.

Рис. 72. Инсулиновые шприцы: одноразовый (а), шприц-ручка (б).

Перед сборкой стерильных инструментов медицинская сестра должна обработать свои руки: тщательно

вымыть их с мылом, а при наличии царапин, заусениц, "болячек" продезинфицировать спиртом. Недопустимо наличие на руках колец, браслетов; рукава халата предварительно засучивают до середины предплечий.

Перед тем как сделать укол,

убедитесь, что в ампуле то лекарство, которое необходимо;

посмотрите, не истек ли срок годности, цела ли упаковка, обратите внимание на дозу и концентрацию, выраженную в процентах;

перед употреблением крышку флакона или ампулу протрите этиловым спиртом, им же обработайте вымытые с мылом руки.

Иглы, используемые для набирания в шприц содержимого ампулы, для прокола резиновой пробки флакона, нельзя использовать для инъекций. Для инъекций пользуются другой иглой. При наборе лекарственного средства в шприц каждый раз предварительно внимательно изучают этикетку, чтобы не допустить никаких ошибок.

Перед инъекцией необходимо удалить из шприца воз-дух. Для этого надо повернуть шприц иглой вверх, причем воздух собирается над жидкостью в выходной части цилиндра, откуда его движением поршня вытесняют через иглу. Обычно при этом выдавливается и некоторое количество лекарственного средства. Поэтому в шприц рекомендуется набирать несколько большее количество лекарственного средства, чем это необходимо для инъекции.

При мытье шприцев и игл используют растворы, содержащие пероксид водорода в комплексе с моющими средствами ("Новость", "Прогресс", "Сульфанол"), взятыми в соотношении 1:1. Для приготовления моющего раствора берут 20 мл 30 — 33 % пергидроля (или 40 мл 1 % раствора пероксида водорода), 9 75 мл воды (во втором случае 950 мл), 5 г моющего средства (во втором случае 10 г).

В большинстве больниц работают централизованные стерилизационные для инструментария, в том числе шприцев и игл.

Дети постепенно привыкают к инъекциям. Однако при проведении первого укола следует быть особенно внимательным и чутким и не вызывать у ребенка лишних переживаний. Обманывать ребенка ни в коем случае нельзя. Он должен знать, что ему будет произведен укол и что это больно, но не настолько, как он себе это представляет. Болезнен не только прокол кожи, но и момент введения лекарственного средства, особенно если вводят его быстро. Нельзя затягивать процедуру и в то же время саму инъекцию следует делать без особой торопливости.

В детской практике могут применяться безыгольные инъекторы, не вызывающие болезненных ощущений. Их используют преимущественно при вакцинации, когда требуется вакцинировать большое количество детей в короткие сроки. Ограничение внедрения безыгольных инъекто- ров в широкую практику связано с трудностями обеспечения безопасности при их использовании, невозможностью введения разнообразных лекарственных средств и тд. Кроме того, при использовании высокоочи- щенного инсулина введение инсулина осуществляется с помощью шприца-авторучки со стерильной микроиглой и дозатором.

Внутрикожные инъекции. При внутрикожной инъекции лекарственное средство вводят в толщу самой кожи, обычно на сгибательной поверхности предплечья или наружной поверхности плеча. Чаще внутрикожную инъекцию делают с целью иммунодиагностики и для определения гидрофильности тканей (проба Мак-Клюра — Олдрича).

Для внутрикожной инъекции выбирают самые тонкие иглы, шприц объемом 1 см . Место предполагаемой инъ-екции дезинфицируют спиртом (целесообразно для детей использовать 70 % этиловый спирт). Иглу по отношению к коже устанавливают срезом вверх и вводят ее под острым углом в кожу так, чтобы отверстие иглы исчезло в роговом слое. При правильно проведенной инъекции вводимое вещество образует в коже белесоватое возвышение, так называемую лимонную корочку. По окончании введения раствора иглу удаляют, место прокола протирают спиртом.

Введение инсулина. Ежедневные многоразовые подкожные инъекции инсулина — неотъемлемая часть жизни детей, страдающих инсулинзависимым диабетом. Наиболее удобны и практичны пластиковые инсулиновые шприцы, упакованные вместе с иглой. Тонкая острая игла практчески не травмирует кожу.

Инсулиновые шприцы бывают двух видов, рассчитанные на препарат, содержащий в 1 мл раствора 40 или 100 единиц инсулина. Соответственно этому нанесены деления.

Запомните: обычные одноразовые шприцы не годятся для инъекций инсулина. Только специальные инсулиновые шприцы позволяют набрать заданный объем лекарства. А при инсулинзависимом диабете точная доза — одно из условий успешного лечения.

Техника подкожной инъекци инсулина: при уколе игла должна попасть в подкожную жировую клетчатку. Если сделать инъекцию поверхностно, может образоваться "синяк", небольшое вздутие, лекарство будет всасываться дольше. Если ввести иглу слишком глубоко, инсулин попадет в мышцу. Это не страшно, но может быть больно. Кроме того, из мышечной ткани препарат всасывается быстрее. Особое внимание проявите к подросткам с хорошо развитыми мышцами, когда укол делают в руку или бедро.

В 1983 г. впервые для больных сахарным диабетом был разработан шприц-ручка, значительно облегчающий процедуру введения инсулина.

Заряжается такая ручка специальным контейнером — картриджем, заполненным раствором человеческого инсулина короткого или пролонгированного действия (какой необходим больному). Этого количества хватает на 4—5 дней, а в ручках нового поколения — даже на 10 — 12 дней. Причем картриджи имеют цветовую кодировку, позволяющую мгновенно определить тип инсулина, которым они заполнены.

Инсулиновая ручка предельно проста в обращении: надо лишь установить дозу и нажать кнопку. Хранятся такие ручки в обычных условиях при комнатной температуре, так как раствор инсулина, которым заряжают контейнеры, термостабилен. В настоящее время с успехом применяются шприц-ручки фирмы "Ново Нордикс" ("Новопен", "Новопен-3"), фирмы "Хехст Мэрион Руссель" ("Оптипен-Г', "Оптипен-2", Оптипен-4"), фирмы "Плива" ("Пливапен-1", "Пливапен-2"). Использование

таких шприц-ручек, оснащенных стерильной иглой, упрощает введение больших доз Инсулина в организм. Комбинации инсулина короткого действия с инсулинами средней продолжительности и длительного действия (базис-болюсный режим) позволяют поддерживать состояние компенсации углеводного обмена в течение длительного времени и уменьшить количество инъекций инсулина в течение дня.

Подкожные инъекции. Для подкожных инъекций используют шприцы объемом от 1 до 10 см и иглы различного калибра. Наиболее удобными местами для подкожных инъекций являются наружнозадняя поверхность плеча, подлопаточная область, подкожная жировая клетчатка живота или бедер (рис. 73) .

Кожу предварительно смазывают спиртом или 5 % йодной настойкой. Держат шприц большим и средним пальцами правой руки, указательным и большим пальцами левой руки захватывают кожу с подкожной жировой клетчаткой в складку, оттягивают ее кверху и навстречу острию иглы. Затем коротким, быстрым движением вкалывают иглу в кожу, продвигая в подкожную жировую клетчатку на глубину 1—2 см.

Внутримышечные инъекции. При внутримышечных инъекциях лекарственные средства всасываются быстрее, чем при подкожных, благодаря обилию лимфатических и кровеносных сосудов в мышцах.

Для внутримышечных инъекций обычно выбирают об-

Рис. 75. Правила выполнения внутримышечной инъекции. Объяснение в тексте.

ките быстро, одним движением, место инъекции слегка прижмите ваткой, которой обрабатывали кожу перед инъекцией (рис. 75, е). Ни хлопать по месту укола, ни массировать его нельзя.

Внутримышечную инъекцию лучше делать, когда больной лежит. Иногда случается, что рука дрогнет, игла войдет в напряженную мышцу или повредит сосуд, не надо паниковать! Следует извлечь иглу, успокоиться, сменить иглу на стерильную и повторить процедуру, вводя иглу рядом, в другое место.

Повторные инъекции, как правило, в одно и то же место не делают.

При внутримышечных инъекциях возможны следующие наиболее частые осложнения:

а) образование инфильтратов, что связано с несоблюдением правил асептики. В связи с этим необходимо периодически пальпировать места инъекций и при обнаружении инфильтрата следует без промедления использовать такие методы лечения, как отвлекающие процедуры. Наиболее простые мероприятия — нанесение на кожу в области инфильтрата "йодистой" сетки, наложение полуспир- тового компресса, из физиотерапевтических мер — озоке- ритовые аппликации, электрическое поле УВЧ.Все эти меры направлены на предупреждение развития абсцесса, лечение которого возможно лишь хирургическим путем;

б) может сломаться игла, конец которой остается в ткани. Удаление иглы осуществляется оперативным путем;

в) повреждение нервных стволов в результате неправильного выбора места инъекции.

Внутривенные инъекции и внутривенные капельные вливания (рис. 76, а, б). При внутривенном введении лекарственные средства сразу попадают в общий кровоток и оказывают быстрое воздействие на организм.

Для внутривенных вливаний используют шприцы боль-

3

шой вместимости (10 и 20 см ), иглы большего диаметра, с коротким срезом. Вливания производят в периферические вены. Детям первого года жизни внутривенные инъекции делают в подкожные вены головы, детям более старшего возраста — чаще в локтевые вены, реже в вены кисти или стопы. В вены шеи и подключичные вены внутривенные вливания делают в крайних и исключитель-

Рис. 76. Пункция периферических вен.а — наиболее удобные места для пункции вен; б — пункция вены головы и фиксация иглы; в — пункция вены при помощи иглы типа "бабочка" и фиксация иглы; г — фиксация конечности при венепункции.

ных случаях с соблюдением особой осторожности. Это связано с тем, что давление в шейных венах ниже атмосферного, возникает возможность засасывания воздуха, попадания воздушных пузырьков в кровоток (воздушная эмболия).

Перед внутривенным вливанием тщательно моют руки; положение ребенка обычно лежа на спине. Кожу дезинфицируют спиртом. Для лучшего наполнения вены ее рекомендуется пережать выше предполагаемого места инъекции. Это можно сделать пальцем (для лучшего наполнения вены головы у детей раннего возраста) или при помощи наложения жгута (на конечности).

Прокол вены делают иглой без шприца (кроме шейных вен) или иглой, надетой на шприц. Направление иглы — по току крови, под острым углом к поверхности кожи. Прокол кожи производят быстрым движением на небольшую глубину. Затем коротким продвижением иглы вперед прокалывают вену, стараясь не пройти ее противоположную стенку. Затем продвигают иглу по ходу вены. При попадании в вену на наружном конце иглы появляется темная венозная кровь. Отсутствие крови обычно связано с тем, что игла прошла мимо вены. У недоношенных детей и тяжелобольных детей грудного возраста за счет изменения вязкости крови последняя не всегда вытекает из иглы, даже когда игла находится в вене. Для уточнения местонахождения острия иглы в канюлю вводят свернутую в жгутик стерильную вату. Ок-рашивание жгутика кровью свидетельствует о попадании иглы в вену. Если игла не попала в вену, то ее возвращают назад, не выводя из-под кожи, и повторно делают попытку попасть в просвет вены. При удачной пункции из вены набирают кровь для лабораторного исследования или внутривенно вводят лекарственный раствор.

Введение лекарственных средств в вену (инфузия) осуществляется медленно, учитывая быстрое действие вводимого вещества. Внимательно следят, чтобы вводимое ве-щество поступало только в вену. Если поршень шприца плохо двигается вперед или в месте инфузии появляется набухание, то значит игла вышла из вены и вещество поступает в окружающие вену ткани. В этом случае ин- фузию необходимо прекратить и повторить пункцию вены в другом месте. После процедуры иглу быстро выводят из вены параллельно поверхности кожи, чтобы не повредить стенку вены. Место пункции повторно обрабатывают спиртом и накладывают стерильную давящую повязку. При правильно проведенной инъекции кровотечения не должно быть. Внутривенные инъекции делает врач, а медицинская сестра помогает ему.

При проведении венепункции возможны следующие осложнения:

а) гематома, которая образуется при проколе стенки вены; может быть умеренно болезненна, но быстро рассасывается при наложении давящей повязки;

б) кровотечение из места прокола вены наблюдается при нарушениях свертывания крови; кровотечение обычно быстро останавливается при наложении давящей повязки, реже приходится использовать специальные методы остановки кровотечения;

в) воспаление тканей и образование инфильтратов в месте инъекции, которые наблюдаются в тех случаях, когда лекарственный раствор попадает в окружающие ткани. Быстрому рассасыванию инфильтратов способствует наложение согревающих компрессов.

В целях профилактики осложнений следует особенно внимательно относиться к стерилизации инструментов, обработке рук медицинского работника и кожи больного, а также стерильности вводимых растворов.

Одномоментно струйно можно вводить не более 5 0 — 30 0 мл жидкости в зависимости от массы и возраста ре-бенка. При струйном введении большого количества жидкости может развиться сердечная недостаточность вследствие перегрузки правых отделов сердца.

Если необходимо ввести значительное количество жидкости, то используют метод капельных вливаний. Пункцию вены производят обычным способом. Иглу соединяют со специальной капельницей, позволяющей регулировать скорость падения капель в раструбе капельницы. В последние годы при капельных вливаниях, особенно рассчитанных на длительное время, используются также иглы "бабочки" и специальные катетеры для внутривенных вливаний (см. рис. 75, в).

Трубки для системы капельного вливания могут быть пластмассовыми и резиновыми. В системе разового поль-зования специальный кран или струбцина позволяет регулировать скорость вливания (по количеству падающих капель в минуту). Цилиндр с лекарственным раствором подвешивают на особом штативе. Регулирование давления достигается поднятием или опусканием штатива. В капельнице необходимо создать так называемое застойное озерко жидкости. Перед соединением системы с иглой через всю систему пропускают жидкость, затем около канюли зажимают трубку, благодаря чему и образуется "застойное озерко". Перед присоединением системы для капельного вливания к игле или катетеру нужно проверить, не остался ли в системе воздух.

Для временного прерывания капельного вливания в иглу можно вставить стерильный мандрен или просто пережать катетер. Чтобы сохранить вену для дальнейших вливаний, широко используют канюлю, введенную в катетер (при отсутствии специальных катетеров). На канюлю надевают резиновую трубку длиной 3 — 4 см, сворачивают ее пополам и завязывают. Создают герметичность и в месте перехода резиновой трубки на канюлю.

Для сохранения проходимости иглы или катетера (предупреждение свертывания крови) делают так называемый гепариновый замок. Смешивают 1 мл гепарина и 9 мл изотонического раствора хлорида натрия, затем через канюлю или иглу вводят 1 мл смеси и пережимают катетер или вводят в иглу мандрен.

Для капельного введения лекарственных средств требуется время, в связи с чем нужна фиксация конечности и обеспечение длительного ее покоя. Фиксация иглы в вене производится следующим образом: под иглу подкла- дывают стерильный ватный тампон, а сверху она крепится к коже лейкопластырем. Неподвижность конечности придается путем ее иммобилизации в лубке или лонгете, иногда кисть фиксируют к кровати (рис. 75, г).

При проведении внутривенных капельных вливаний возможны следующие осложнения:

а) воздушная эмболия возникает при попадании в вену воздуха из шприца или капельницы, особенно в момент струйного введения жидкости. При возникновении пиро- генных или аллергических реакций, которые выражаются в ознобе, повышении температуры тела, кожных высыпаниях, появлении тошноты или рвоты, необходимо прекратить дальнейшее введение растворов в вену, сообщить об этом врачу, поскольку требуется проведение специальных мер лечения;

б) развитие флебита, для уменьшения возможности которого необходимо выполнять следующие правила:

температура жидкости, вводимой внутривенно, должна быть приравнена к температуре тела больного или по крайней мере соответствовать комнатной температуре;

капельницы необходимо ежедневно менять; 3) необходимо соблюдать строгую стерильность; 4) гипертонические

Рис. 77. Устройства для внутривенного дозированного введения

жидкостей, а — струйного; б — капельного.

растворы вводят через другие вены. При появлении признаков флебита на пораженную область накладывают повязку с мазью Вишневского или гепариновую мазь, капельницу снимают;

в) образование тромбов, которые также могут вызвать воспалительный процесс; при отсутствии противопоказаний с целью профилактики тромбообразования вводят небольшие дозы гепарина. Отмечено, что при скорости введения лекарственного вещества менее 7 — 8 капель в 1 мин вена быстро тромбируется.

Капельные вливания необходимо производить строго в соответствии с назначением врача. Рекомендуется использовать устройства для внутривенного дозирования введения жидкостей (рис. 7 7). При их отсутствии сестра постоянно следит за скоростью введения жидкости (по числу капель в 1 мин) и исправным состоянием всей системы в целом.

Длительные капельные вливания при парентеральном питании требуют распределения дозы вводимых веществ на 24 ч.