Глава 31ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

настоящее время гемолитико-уремический синдром — основная при

чина острой почечной недостаточности у детей младше 5 лег. ГУС ха

рактеризуется триадой симптомов: неиммунная гемолитическая анемия (Кумбс-негативная), тромбоцитопения и ОПН [Ыоп5> М., К,ети221 С., 2005].

Без диализной терапии 30-90% детей с ГУС погибает от перегрузки организма жидкостью, тяжелых метаболических нарушений и уремии. По данным различных центров, летальность в остром периоде синдрома достигает 12%. В 2-5% случаев исходом ГУС становится тХПН. В отдаленном катамиезе еще у 25% детей выявляются нарушения функции почек, вплоть до развития тХПН.

Патоморфологическая основа ГУС — тромботическая микроангиопатия, когда в результате поражения эндотелиальных клеток происходит механическое повреждение эритроцитов, активация агрегации тромбоцитов с образованием тромбов в микроциркуляторпом русле, особенно в почках. Анемия при ГУС микроангиопатическая по природе, со шлемовидпыми эритроцитами (шизоци- ты), с циркулирующим свободным гемоглобином, ретикулоцитозом, высоким уровнем лактатдегидрогеназы в сыворотке крови. Тромбоциты в большинстве случаев составляют менее 60 000/мм3.

Классификация. Отчетливое различие в прогнозе и тактике лечения позво-лило разделить ГУС на постдиарейньтй (В+), или типичный (90-95%), и про-текающий без предшествующей кишечной инфекции, (Б-), или атипичный

(5-10%). В настоящее время более точным является деление ГУС на 81п§а-Нке 1охт-ассоциированный ГУС ($1х-ГУС), когда причина болезни — Е.

Клиническая классификация ГУС основана на определении тяжести синдрома [Кар1ап В.8. е1аГ, 1971]:

Легкая форма:

Триада симптомов (анемия, тромбоцитопепия, азотемия).

Указанная триада, осложненная судорожным синдромом или артериальной гипертензией.

Тяжелая форма:

Д. Триада в сочетании с анурией длительностью более суток.

В. Указанная триада при наличии анурии в сочетании с АГ и/или судорожным синдромом.

Эта классификация удобна тем, что в какой-то степени определяет лечебную тактику и ближайший прогноз. Так, показанием к диализу является постановка диагноза: легкая форма ГУС — В. Ближайший прогноз очень серьезен при тяжелой форме ГУС — В.

В 2006 г. Европейская педиатрическая исследовательская группа по ГУС [Еигорсап РаесНайтс Ке.ьеагсЬ Сгоир Гог 1ШЗ, 2006] представила обзор, где предлагается новый вариант классификация ГУС согласно этиологической структуре.

Классификация ГУС (этиология установлена):

Инфекционнообусловленный:

а) шига- и веротоксин продуцирующие бактерии: еп1еткето?гкщ1с Е. сок (ЕНЕС), ЗкщеЛа ёу$етепае 1уре 1, С'йгоЬаШг,

б) 5/:герюсоссш рпешпотае, продуцирующий нейраминидазу иТ-анти- геп;

в) другие инфекции.

Нарушепие регуляции комплемента:

а) генетические нарушения регуляции комплемента;

б) приобретенные нарушения регуляции комплемента,

Дефицит протеазы фактора фон Виллебрапдта, АЭАМТ8-13:

а) генетические нарушения АВАМТ8-13;

б) приобретенный дефицит АГЗЛМТ8-13 (аутоиммунный., индуцированный лекарствами),

Дефектный метаболизм кобаламина.

Лекарствснно-индуцированньш (()шпше).

Клинически ассоциированный ГУС: этиология неизвестна:

ВИЧ.

Злокачественные опухоли, химиотерапия рака, ионизирующая радиация.

Ингибиторы кальциневрина и трансплантация,

Беременность, НЕ ГЕР-синдром и оральные контрацептивы.

Системная красная волчанка и аптифосфолипидный синдром.

Гломерулопатий.

Семейный, не включенный в часть 1.

Нсклассифицируемый.

Этиология.

Не-81.х-ГУС (0-) — гетерогенная группа состояний, где исключается роль $1х-нродуцирующей Е. соИ в развитии синдрома. Эта группа включает спора-дическую или семейную форму ГУС, встречающуюся в 25% случаев (сибсы, родители, бабушки и дедушки имеют заболевание, т.е. когда более одного члена семьи страдали не-Ых-ГУС). Причем неотагощенный семейнътй анамнез не исключает возможности генетической передачи заболевания. Только лишь половина носителей мутации в семье в течение жизни имеют манифестацию ГУС. Атипичный ГУС — следствие нарушения регуляции системы комплемента. Отдельные редкие случаи у младенцев являются результатом наследственной аномалии внутриклеточного метаболизма кобаламина (витамин В]2) (метил- малоновая ацидемия).

Потенциально, запустить развитие ГУС югут любые факторы, способные вызвать массивное повреждение эндотелия: различные лекарственные средства или инфекционные агенты, системные заболевания или онкологические болезни. Такими свойствами обладают ЗЫ^а-Нке Юхт (или веротоксин), нейрами- нидаза, липополисахариды, митомицин С и ЦсА.

В педиатрической практике наибольшее значение представляют различные варианты кишечных инфекций, приводящих к развитию типичной формы ГУС

(О-)-

Некоторые бактерии не образуют нтигоподобный токсин, тем не менее им часто приписывается роль в развитии ГУС — это 5а1топе11а щрЫ типит, Са- тру1оЪас(ег]е]ип/. Уешгйа рхеиЗоЫЪегайош, РаеиЛотопт, ВасхегоЫез, В 10% случаев причиной ГУС считают вирусы: 1пДиета, ЕрьЬет Вап\ Сохаскге, Еско-, А(1епо-, Кошйгшез, ВИЧ. Возможно их прямое воздействие на эндотелиальные клетки.

ЕжкепсЫа соИ 0157:Н7 иногда находят в кишечнике крупного рогатого скота и домашних животных. Отсюда возможно загрязнение мяса во время или после убоя животных.

Эпидемиология. В 90-е годы XX в. в разных странах мира отмечены эпи-демические вспышки кишечной инфекпии, вызванные Е. соН 0157:Н7. Частота этой инфекции в развитых странах варьирует из года в год и в зависимости от сезона составляет от 1 до 30 случаев в год на 100 ООО населения и наиболее часто встречается у детей младшего возраста в теплое время года. После инфицирования Йх-продуцирующеи Е. соИ у 38-61% развивается геморрагический колит. Заболевание прогрессирует до ГУС у 3-9% больных при спорадической инфекции и до 20% при эпидемических вспышках.

Л АО

Общая частота 81:х-ГУС в развитых странах составляет 2,1:100 ООО населения в год, пиковая частота 0,1:100 000 в год наблюдается у детей младше 5 лет. В Аргентине и Уругвае частота 51:х-ГУС достигает 10,5:100 000 в год. В нашей стране также регистрировались отдельные вспышки ГУС (район Поволжья, Тульский и Московский регионы). Наиболее низкий показатель — 0,5:100 000 в год — отмечен среди взрослых 50-59 лет [1Чоп$ М., Кетиг;^ С., 2005]. В Индии наиболее частая причина развития ОПП у детей младше 5 лет — ЗкщеИа (1у$епШ'1ае тип 1. У больного с ГУС в этом случае отмечается лейкоцитоз до 70-80 х 107мл.

Диагностика 8*:х-связанного ГУС сложна, так как $1х-Е. соН может составлять только 0,3% энтеритической флоры. Строение веротоксина (Згх) установлено на молекулярном уровне. Это бифункциональный протеин — экзотоксин массой 70 кДа, состоящий из двух частей, действующих на ферментативном и рецепторном уровнях.

Энзиматически активная А-субъединица (32 кДа) имеет в составе 293 аминокислоты, рецепторсвязывающая В-субъединица — 69 аминокислот. А-иодъ- единица ингибирует удлинение пептидной цепи и таким образом приводит к блокаде синтеза белка.

На современном этане изучения ГУС выделены два серологически отдельных веротоксина: 31х-1 и 31х-2, участвующих в развитии патологии у человека и различающихся аминокислотным составом В-субъединицы.

Патогенез.

ХТх-Е.соН. достигает кишечника и плотно прилипает к эпителиальным клеткам посредством белка интимина. Затем $тх-Е. соН захватывается поляризованными гастроинтестинальными клетками и путем трансклеточного иерепоса попадает в циркуляцию крови. Возможно, это обусловлено трансмиграцией нейтрофилов, повышающих межклеточную проницаемость.

Каким путем 51х попадает из кишечника в почки и другие органы-мишени? В эксперименте ш Шго показано, что 31х связывается эритроцитами, иейтрофи- лами и активированными моноцитами. 8Ъс переносится к гломерулярным клеткам на мембранах нейтрофилов и легко присоединяются к рецепторам в почках, так как они обладают в 1000 раз большим сродством к 51х, чем рецепторы на мембране нейтрофилов. В клетках гломерулярного эндотелия экспрессия СЬЗ и токсичность 51х возрастают после экспозиции ФНО-а, гсоторый высвобождается моноцитами, нагруженными 8 их. После попадания в клетку ЗЪх блокирует синтез белка, вызывая деструкцию эндотелиальных клеток. 8гх-1 и 51х-2 также вызывают эндотелиальный апоптоз и в то же время тормозят анонтоз нейтрофилов [Ег§опи1 2. е!; а!., 2003].

Эндотелий микроциркуляторного русла за счет высокой экспрессии 31х- рецепторов болсс чувствителен к Зг.х-ипдуцированпой активации тромбоцитов и тромбозу Это вероятное объяснение микрососудистой природы изменений, наблюдаемых при ГУС.

Активация системы комплемента - важная составляющая часть патогенеза ГУС. Низкий уровень СЗ-компонента комплемента при ГУС предполагает плохой исход заболевания.

Нарушения коагуляционного статуса характеризуются повышением уровня протромботических веществ и недостаточностью в аититромботической сис-теме. Повышение тромбоксана сочетается с ростом активности тромбоцитов. Активация тромбоцитов может персистироватъ в течение недель после того, как число их вернулось к норме. Активация тромбоцитов может снижать локальный гломерулярный фибринолиз, продуцируя РА1-1, который играет важную роль в прогрессировании почечного фиброза.

Хотя главным органом-мишенью при ГУС являются почки, изолированного их поражения практически никогда не бывает. Тромботическая микроангиопа- тия поражает кишечник, головной мозг, легкие, печень, сердце [Ки^епемл Р еЫ., 2001].

Иммунокомплексньтй ГУС возникает при системных заболеваниях (СКВ, РА, васкулит), при ГН и после вакцинации живыми аттенуированными вирусами. Особенностью является вовлечение в патологический процесс не только капилляров, но артериол и артерий, что проявляется выраженной злокачественной АГ. Пусковым моментом развития этой формы ГУС служат ИК, которые вызывают внутрисосудистую активацию тромбоцитов. Поствакцинальный ГУС как. осложнение прививок против ветряной оспы, кори, полиомиелита возникает спустя несколько дней после вакцинации. В данной ситуации происходит повреждение эндотелиальной клетки комплексом антиген-антитело с последующей внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов.

Клиническая картина. Течение ГУС характеризуется вовлечением в процесс большинства органов и систем, что приводит в конечном итоге к поли- органной недостаточности с нарушением витальных функций.

Манифестация типичного ГУС отмечается в основном в возрасте до 3 5 лет и редко — до 6 мес. При атипичном ГУС имеет место очень раннее начато (возможно даже в период новорожденное.™), связанное с мутациями генов СРН и СП (средний возраст б мес. и 2 мес. соответственно). При мутации гена, кодирующего МСР, ГУС всегда начинается в возрасте старше 1 года. Кроме того, этиологически неизвестные варианты атипичного ГУС могут реальзоваться в любом возрасте,

Б продромальной фазе типичого ГУС (8тх-ГУС) у 90-95% отмечается диарея, рвота в 30-60% случаев и абдоминальный синдром. У 70% детей с кишечной инфекцией через 1-2 дня появляется кровь в стуле. Через 2-14 дней (в среднем через 6) начинается манифестация ГУС. Появляется пастозность век, голеней. Иногда определяется геморрагический синдром в виде петехиаль- ной сыпи, экхимозов, носовых и желудочных кровотечений, гемоколита. В этот период снижается диурез. У всех детей отмечается гепатоспленомегалия, часто выраженный абдоминальный синдром, служащий причиной неоправданных лапаротомий. Изредгса хирургическое вмешательство бывает необходимым из- за развития язвенно-некротического энтероколита с некрозом стенки кишки. Ухудшение общего состояния ребенка, нарастание вялости, бледности кожного покрова, изменение поведения, небольшая желтуптность, уменьшение количества мочи после гемоколита, должны насторожить врача в отношении ГУС.

Практически у всех больных (75%) в той или иной степени отмечаются нарушения со стороны ЦНС. Одна из причин — отек мозга, зачастую разви-вающийся на неблагоприятном преморбидном фоне (внутричерепная гипер-тензия, гидроцефально-гипергензионный синдром) и в результате плохо контролируемой инфузионной терапии. Иногда судороги бывают первым признаком ГУС. Вторая немаловажная причина энцефалопатии — артериальная гипертензия, которая в сочетании с коагулопатией потребления может привести к геморрагическому инсульту. Нарушения со стороны ЦПС в 20% случаев могут быть причиной летального исхода еще до возникновения ОПН. Если ГУС обусловлен вирусной инфекцией и вакцинацией, то возможно развитие энцефалита.

Один из неблагоприятных признаков течения ГУС — артериальная гипертензия (у 72% больных по нашим наблюдениям). Артериальная гипертензия при ГУС отличается упорным течением и трудно поддается традиционным методам терапии, В начальной стадии ОПН артериальная гипертензия вызывается гипергидратацией и после ее ликвидации несколько снижается. Второй подъем артериального давления отмечается в стадии восстановления функции почек и связан с выбросом ренина [Зверев Д.В., Теблосва Л.Т., 2005].

Нарушение гемодинамики при ОПП, как правило, обусловлено двумя видами сердечной недостаточности: гемодинамической в результате перегрузки

и вследствие токсического миокардита, миоперикардита. В плане профилактики сердечной недостаточности необходим тщательный контроль за артериальным давлением и центральным венозным давлением.

Нередко артериальная гипертензия сопутствует синдрому дыхательных расстройств. Дыхательная недостаточность имеет немаловажное значение в развитии критического состояния у больных с ОПН, Причиной ее являются микротромбы в сосудах малого круга кровообращения, ведущие к возникновению альвеолярных шунтов, увеличению альвеолярного «мертвого пространства», что ведет к образованию булл в части легкого, лишенного кровообращения. Вследствие этого может развиться пневмоторакс с формированием обширных бронхолегочных свищей.

Клинически дыхательная недостаточность проявляется нарушением механики дыхания, одышкой, высоким центральным венозным давлением, тахикардией, нарушением ритма сердца. Отмечается дыхательный алкалоз с гипо- капиией.

Основной синдром легочной недостаточности почти у всех больных, поступающих с внеклеточной гипергидратацией (синдром «ригидного легкого») — интерстициальный отек, который требует ИВ Л. Однако состояние большей части этих больных улучитается после 2-3 ультрафильтраций, что позволяет быстро перевести их на самостоятельное дыхание.

Алгоритм диагностики ГУС. Дети раннего возраста с кишечной инфекцией, протекающей с гемоколитом и абдоминальным синдромом, составляют группу риска. Резкая бледность, отечность, снижение диуреза, появление невро- логической симптоматики у этих больных заставляет заподозрить ГУС. В связи с этим для уточнения диагноза срочно должны быть проведены необходимые лабораторные исследования, и в случае развития олигоанурии ребенок должен быть помещен в отделение, где доступны все методы поддерживающей терапии и диализные технологии. Выявление триады симптомов: гемолитической анемии, тромбоцитопении и азотемии делает диагноз ГУС бесспорным.

Тяжесть состояния при ГУС определяется не столько выраженностью его основных признаков (анемия, тромбоцитопения), сколько глубиной структурно-функциональных нарушений в почках, наличием неврологических и септических осложнений.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования. Лабораторная диагностика ГУС основана на выявлении признаков микроапгиопатической неиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении и азотемии.

Для анемии характерно внезапное начато, быстрое снижение НЬ до 60-80 г/л, а иногда до критических цифр — 30-40 г/л. При микроскопии находят фрагментированные эритроциты в виде «яичной скорлупы», выраженный анизоцитоз. Отмечается ретикулоцитоз, присутствие в сыворотке свободного НЬ, высокий кровень лактатдегидрогеназы и отрицательный результат прямого и непрямого теста Кумбса. Выраженность этих изменений часто не соответствует тяжести ОПН.

Тромбоцитопения отмечается у всех больных на разных этапах заболевания. В общих анализах крови часто отмечается нарастание лейкоцитоза, причем степень его увеличения прямо коррелирует с плохим прогнозом. По данным биохимического исследования крови, повышаются уровни мочевины, крса- тинина, калия, трансаминаз, снижается содержание натрия, кальция, может отмечаться умеренная и транзиторная гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина.

В периоде анурии до начала лечения отмечаются характерные изменения в системе гемостаза: умеренное понижение содержания фибриногена, резкое повышение содержания продуктов деградации фибрина в плазме, снижение фибринолитичсской активности плазмы, ослабление. Хагеман-зависимого фиб- ринолиза, дефицит плазминогена, понижение уровня антитромбина III.

Изменения в анализах мочи проявляются протеинурией до 10 г/л, а также эритроцитурией, вплоть до макрогематурии.

При типичном ГУС ($ТЕС-ипфекции) методом ПЦР в кале выявляется геи шигагоксина, или, реже, определяется 1§М антител к липополисахариду наиболее часто встречающихся серогрупп микроорганизма в сыворотке крови.

При УЗИ в динамике развития болезни у всех больных выявляется увеличение размеров почек с повышением эхогениости паренхимы и отеком в области верхушек пирамид. При доплерографии в стадии анурии отмечается отсутствие кровотока в кортикальном слое почки, и часто кровоток отсутствует в более крупных сосудах, вплоть до магистральных. По мере восстановления диуреза сохраняется увеличение размеров ночек и повышение эхогенности паренхимы, восстанавливается кровоток, но в последнюю очередь в кортикальном слое [Зверев Д.В., Теблоева Л.Т., 2005].

Дифференциальный диагноз. Нет полной ясности в дифференциальном диагнозе и патогенезе таких клинически трудно различимых заболеваний, как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и атипичный ГУС [Ки§- ^епепг.1 Р. е<: а1., 2001], ТТП характеризуется микроангиопатическим гемолизом и агрегацией тромбоцитов в гиалиновые тромбы. Их формирование не связанно с активацией свертывающей системы. Преобладают тромбоцитарные микро- тромбы; они образуются в микроциркуляции во всем теле, приводя к частичной окклюзии сосудов на фоне чрезмерной пролиферации эндотелиальных клеток. Развивается органная ишемия, тромбоцитопения и шизоцитоз. Особенно уязвим к ТТП эндотелий почек, мозга, сердца, поджелудочной железы, селезенки и надпочечников. Как полагают, причина семейного и приобретенного идиопатического ТТП — недостаточное разрушение необычно больших мультимеров фактора фон Виллебранда, которые разрушаются металлопротеазой АВАМТ8-13. Было предположено, что недостаток ее активности вызван или ее серьезным дефицитом, или продукцией аутоантител при идтгопатическом ТТП, чего не найдено при ГУС, и при ГУС имеется достаточное количество не- ингибированных протеаз.

Принципы лечения ГУС. Комплекс лечебных мероприятий при ГУС можно разделить на патогенетическую, симптоматическую и заместительную терапию. Последние два подхода являются общими для всех видов ОПН.

Полного согласия по вопросу о необходимости применения антибиотиков для лечения инфекции, вызванной 5{х-Е. соН, до сих пор не достигнуто. Так,

С.8. \\ч)п$ и соавг. показали, что антибиотикотерапия на стадтти гастроинтестинальной инфекции $1х-Е. сой повышает приблизительно в 17 раз риск развития развернутого ГУС. Поэтому повреждение мембраны бактерий, индуцируемое антибиотиками, может способствовать острому выделению токсина в больших количествах. Но недавний мстаапализ данных 26 отчетов не подтвердил увеличения риска развития ГУС, связанного с применением антибиотиков.

К патогенетическим лечебным мероприятиям относят:

использование дезагрегантов — курантил 5 мг/кг/сут;

коррекцию антиокемдантного статуса с помотцью витаминов Е и А;

гепаршшгерапию — рекомендуется многими авторами в остром периоде (по нашим данным, нет достоверного различия с/без использования) в дозах 300-500 ЕД/кг, необходимо добиться удлинения времени свертывания в 3 раза больше нормы;

коррекцию недостаточности антитромбина III инфузией свежезамороженной плазмы (10-20 мл/мин), учитывая, что при атом повышается и собственная фибринолитическая активность крови больного,

Эффективность перечисленных методов лечения подвергается сомнению с позиции доказательной медицины. В развитии синдрома играют роль как дефицит одних факторов, так и появление различных ингибиторов и накопление крупномолекулярных продуктов обмена. Удаление одних и восполнение других способствовало бы разрыву порочного круга, усилению фибринолитических свойств крови. Проведение плазмафереза з какой-то мере способно решить эти проблемы. При подозрении иа атипичную форму ГУС проводится плазмаферез на ранних этапах заболевания. При типичных формах, для которых характерен благоприятный исход, плазмаферез проводится при длительности анурии более

нед. или при тяжелых осложнениях со стороны ЦНС, легких.

В процессе дифференциального диагноза и при лечении возникает много общих ситуаций с тромботической ТТП. Если диагноз склоняется к ТТП, то терапией выбора для лечения ТТП является ПА. Его эффективность можно объяснить поставкой АОАМТ8-13 и удалением анти-АВАМТ5-13 аутоантител и «необычно больших» мультимеров фактора фон Виллебранда. Последние годы плазмаферез дополняют пульс-терапией метилпреднизолоном для предотвращения повышения уровня антител после заменного переливания плазмы. Важно начать плазмаферез в первые две недели от начала заболевания и не прекращать до стабилизации клинической картины крови.

Недавно были опубликованы рекомендации по лечению аГУС. Высокая эф-фективность плазмафереза продемонстрирована в основном у пациентов с мутацией СЕН. Хотя через несколько месяцев или лет не исключается развитие вторичной резистентности к терапии СЗП, что ограничивает ее эффективность. Для пациентов с антп-СЕН-антителами замеииое переливание плазмы является методом выбора.

Рекомендуемые режимы терапии СЗП при ТМА

Инфузии СЗП:

в течение 24 ч от начата;

СЗП 10-20 мл/кг.

Плазмаферез:

1,5 объема плазмы (60-75 мл/кг) с замещением СЗП;

первые 5 дней ежедневно;

2 -3-я педеля — 5 сеансов в неделю;

4-5-я неделя - • 3 сеанса в неделю.

После месяца лечения частота проведения процедур и общая продолжительность лечения определяются индивидуально [Апсе1а О., ВезЬаь N.. ДоЬпзоп 3., Кагрптап О. е!: а1., 2009; СшсЫте» о? 1г.Ье Еитреап РесИа1пс Згис1у Сгоир Ьг НЕ'З, 2008-20091.

В настоящее время разрабатываются технологии, направленные на получение рекомбинантных человеческих антител для инактивации ЗЬс-токсинов, создания экспресс-диагностики для определения токсинов и эффективного, недорогого терапевтического препарата для предупреждения ГУС.

Прогноз. Одна из важных клинических проблем — определение критериев прогноза заболевания. К благоприятным прогностическим факторам относят раннюю диагностику ГУС и начало диализной терапии.

Неблагоприятные прогностические признаки в течении ГУС [Зверев Д.В., Теблоева Л.Т., 2005; Мош М., Кетит С., 2005]:

возраст до 6 мес. и старше 5 лет (и в том и в другом случае это связано с высокой вероятностью развития атипичных форм ГУС);

анурия > 8 дней;

необходимость диализа > 4 нед.;

нейтрофильный лейкоциоз > 20 х 103/мкл;

поражение ЦНС (судороги, кома, инсульт);

атипичные формы ГУС;

артериальная гипертензия;

ишемический колит;

анемия > 30 дней.

В большинстве случаев при типичном ГУС в течение менее чем 1-2 нед. ис-чезают гемолитическая анемия и тромбоцитопения, восстанавливается диурез.

Летальность острого периода даже при своевременном применении диализа при тяжелых формах сохраняется около 12%, Причем смертность в острой стадии атипичного ГУС составляет 5-10%. В 2-5% случаев исход ОПН — ХПН, через 5-7 лет после острого периода у 5% выживших больных развивается ХПН, и еще у 10% тХПН наступает через 10-15 лет. Но приблизительно в 50% случаев при атипичном ГУС в течение 1 года от начала манифестации развивается терминальная ХПН.

У 25% детей, восстановивших функцию почек, в дальнейшем обнаруживаются снижение СКФ, протеинурия, стойкая артериальная гипертензия. Вос-становление функции почек у детей, перенесших ГУС, тем более отсрочено, чем продолжительнее была анурия. При легкой и средиетяжелой формах ГУС восстановительный период продолжается до 2 лет. При тяжелых формах, когда анурия длится до 3 нед., возможно медленное, но верное развитие ТИП.

Для атипичного ГУС характерно рецидивирующее течение, но чаще у пациентов с мутацией МСР. Временно интерват между рецидивами может колебаться от нескольких педель до многих лет. Известно, что наиболее благоприятный прогноз отмечается при наличии мутации МСР, неблагоприятный — при СЕН исочетанных мутациях. Так, летальный исход или развит!те терминальной ХПН в течение менее чем 1 года от начала манифестации ГУС отмечены у 60% с мутацией СЕН, в 37% случаев при мутации СР1. 33% — мутации СЗ, 60% при комбинированных мутациях, у 32% при неустановленной этиологии и 0% с мутацией МСР.

В случаях развития терминальной ХПН при типичном ГУС после транс-плантации почки риск развития возвратного (В+) ГУС отсутствует. Циклоспорин в качестве иммуносупрессивной терапии для предупреждения отторжения трансплантата не противопоказан. В то же время при атипичном ГУС рецидив сразу после трансплантации чрезвычайно высок у пациентов с мутациями СЕН (-80%). СЕ1 и СЗ (> 50%). Так как трансплантированная почка не содержит мутированного МСР-бслка, то возврата атипичного ГУС при его мутациях не происходит или отмечается крайне редко. В связи с тем, что СРН, СРТ, СРВ и СЗ синтезируются в печени, в качестве одного из вариантов терапии можно рассматривать комбинированную трансплантацию печени и ночки либо изолированную трансплантацию печени в случае сохранной функции почек.

Таким образом, при типичном ГУС требуется проведение своевременной диагностики, эффективной симптоматической и этиопатогенетической терапии. Понимание механизмов развития атипичного ГУС позволяет предполагать новые пути терапевтических подходов. Так, начиная с 2009 г. проходят испытания ряд препаратов, блокирующих систему комплемента: есиПгитаЪ, человеческие моноклональные антитела к С5. Предварительные результаты терапии пациентов с атипичным ГУС с помощью есиПгитаЬ весьма обнадеживающие.