Глава 33ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ

'/ Ч) / Кипб(1Ь\ Л. В ( '.Я.'*с{>}Н'1в ! >/1 !уп{и'>1

зом трансплантация почки улучшает качество жизии пациента, ускоряет рост, приводит к снижению летальности. Трансплантация почки у детей является преимущественным способом лечения практически во всех случаях тХПН [Бгоуег М.

Подготовительный этап. Подготовка реципиента к возможной трансплантации должна начинаться при ХИТТ, когда клубочковая фильтрация снижается до 30 мл/мин/1,73 м2. Раннее направление в трансплантационный центр желательно для более полного и своевременного обследования пациента.

Минимального возраста для проведения почечной трансплантации не существует, и пересадка должна выполняться, как только рост пациента позволяет это сделать [Каабак М.М. и др., 2003; Нитаг А. ег. а1, 2001]. По возможности, период диализа должен быть сокращен до минимума.

Согласно рекомендациям педиатрической комиссии Американского общества трансплантации, противопоказания к пересадке почки следующие:

Острое онкологическое заболевание или химиотерапия по поводу онкологического заболевания в течение последних 12 мес.

Синдром приобретенного иммунодефицита.

Положительный анализ на Т-клсточную совместимость (проба сгозз-

та!сЬ).

Первый необходимый шаг — детальное объяснение родителям всех возможных этапов лечения тХПН, преимуществ и рисков, связанных с трансплантацией почки, как родственной, так и трупной. Анализ мирового опыта подтверждает лучшие результаты пересадки почки от живого донора по сравнению с трупной во всех возрастных категориях. Всестороннее обследование реципиента

Глава 33. Трансплантация ночки у детей

: ;-,89

направлено на постановку диагноза, выявление скрытых инфекционных рисков, определение урологической картины и хирургических рисков (табл. 33.1).

Таблица 33.1

Обследование реципиента Метод исследования Физикальное исследование, рост, масса тела Сердечно-сосудистая система ЭКГ, эхокардиография Легочная система Рентген грудной клетки Желудочно-кишечный тракт УЗИ внутренних органов Эзофагогастроскопия (при наличии клинических показаний) Мочевыделительная система Объем мочи УЗИ почек

Цистографля (при наличии истории ИМС, нейрогенного мочевого пузыря) Ротовая полость Осмотр стоматолога Исследования крови Группа крови

НЬА, антитела к НЬА

ВИЧ, гепатиты, антитела к ЭБВ, ЦМВ Прививки Гепьлгг В

Пневмококк 1Сорь-кр аснуха-паротит Гемофилус.

Психолог

Социальный работник

Инфекции — основная причина госпитализации в посттрансплантацион- ном периоде. Такие инфекции, как СПИД, цитомегаловирус, ЭБВ, гепатиты В и С могут быть переданы с трансплантатом реципиенте Проверка на скрытый туберкулез обязательна до трансплантации. Терминальная ХПН не является противопоказанием к вакцинации, в том числе и живыми вакцинами. Поэтому вакцинация всеми рутинными прививками, а также прививки против ветряной оспы, пневмококка, гемофилуса инфлуэнца, гепатита В обязательны перед трансплантацией. Указанные прививки целесообразно выполнять именно до трансплантации, поскольку, во-первых, течение заболевания после трансплантации будет несравненно более тяжелым, во-вторых, лекарства, применяемые после трансплантации для предотвращения реакции отторжения, снижают эффективность вакцинации. Ряд трансплантологов в своей практике пока избегает использования живых вакцин после трансплантации.

Важно проверить проходимость сосудов, которые будут использоваться для анастомозов с почечной веной и артерией. Чтобы добиться адекватного кровотока в пересаженной взрослой почке, у маленьких детей часто для выполнения анастомозов используют аорту и нижнюю полую вену

Маленькие дети должны обследоваться на наличие коагулопатии, так как риск тромбоза трансплантата существенно повышен у детей первых 2 лет жизни. Наличие коагулопатии не является противопоказанием к трансплантации, и в большинстве случаев удается добиться хороших результатов, используя анти- коагуляциопную терапию в раннем ттостоперационном периоде. Врожденный нефротический синдром сопровождается коагулопатией и в большинстве случаев является показанием для выполнения трансплантации, не дожидаясь наступления тХПН. В таких случаях рекомендуется двусторонняя пефрэктомия и диализ, вплоть до нормализации уровня альбумина и антитромбина III в плазме.

Хирургические особенности трансплантации почки у детей. Маленькому, даже грудному, ребенку можно беспрепятственно пересадить почку от взрослого донора.

В Российской Федерации не пересаживают органы от погибших детей. Одна из причин — детские почки считаются незрелыми и неадекватными для пересадки.

Иммуносупрессия. Иммуносупрессивные протоколы, используемые у детей раннего возраста, в большинстве случаев не отличаются от протоколов стар-ших детей и взрослых. Мировой опыт показывает, что вероятность отторжения в возрастной группе реципиентов до 2 лет ниже, чем у детей старших групп.

Наиболее часто в мировой практике используют 3-компонентную иммуносупрессию, включающую ингибитор кальциневрина (циклоспорин или такролимус), антиметаболический препарат (селлсепт или майфортик) и стероиды (рис. 33.1).

Ингибиторы кальциневрина (циклоспорин и такролимус) — селективные ингибиторы Т-клеток. Иммуносупрессивный эффект этих препаратов обусловлен образованием комплекса между лекарством и цитоплазматическим рецептором; циклофиллин с циклоспорином и такролимус-связывающий белок с такролимусом. Эти комплексы связывают кальцине ври н, нормальной функцией которого является дефосфориляция нуклеарных регуляторных протеинов, в частности нуклеарного фактора активированных Т-клеток (КРАТ). Блокировка этой функции препятствует прохождению ЫРАТ через мембрану ядра, в результате чего затрудняется экспрессия генов цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИФН-у, ФНО-а), критически важных для активации Т-клетки.

Всасывание циклоспорина (Цс) зависит от связывания препарата с желчью и сильно варьирует у разных пациентов, особенно у больных с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта. Наибольшая вариабельность концентрации циклоспорина в крови наблюдается в фазе абсорбции (первые 4 ч после приема очередной дозы препарата). Биодоступность перорального Цс колеблется от 30 до 45%. Пиковая концентрация достигается через 1,5-2 ч после приема.

Микроэмульсия Цс (Сандиммун Неорал) имеет лучшие показатели всасы-вания и меньше зависит от желчи, что существенно снижает вариабельность его

Рис.

1996]

концентрации. Для микроэмульсии Цс, был разработан мониторинг концентрации циклоспорина через 2 ч после приема очередной дозы препарата (^-мони-торинг), Проспективные клинические исследования показали, что С2-монито- ринг микроэмульсии циклоспорина обладает большей корреляцией с площадью под фармакокинетической кривой (А1ЛС), чем СО-мониторинг, и тем самым в большей степени может служить прогностическим фактором эффективности и безопасности иммуносуирессивной терапии [ВеНику Р. ег а1., 2000; МаЬа1аи К. е1 а1., 1999; Столяревич Е.С. и др., 2004]. В последние годы была установлена клинически значимая способность циклоспорина подавлять репликацию вируса гепатита С, сравнимая с таковой у интерферона-ос2Ь. Противовирусную активность циклоспорина объясняют высокой степенью его связывания с внутриклеточным белком циклофиллином, который является необходимым компонентом для репликации вируса гепатита С [\Уа1а5Ы К. е1 а1., 2003; 2005].

В отличие от циклоспорина абсорбция такролимуса происходит в тонком кишечнике и не зависит от желчеобразования. Резидуальная концентрация такролимуса хорошо коррелирует с площадью под кривой, поэтому исследование Т0 является достаточным для мониторинга этого лекарства. Оба препарата

метаболизируются в печени и ЖКТ цитохромом Р450, а их метаболиты выводятся с желчью в кишечнике. Мопиторирование концентрации этих препаратов в крови пациентов необходимо для своевременной коррекпии дозы и грамотного проведения иммуносуирессивной терапии. Главный недостаток препаратов этой группы — их нефротоксичность. Большинство исследователей выделяют острую или функциональную нефротоксичность и хроническую. Функциональная нефротоксичность — результат вазоконстрикции афферентных артериол почечных клубочков. Хроническая нефротоксичность развивается при повышении уровня фпбриногенпьтх цитокинов, в частности ТФР-|3, и активации ангиотензин-зависимых механизмов.

Такролимус — потенциально более мощный иммуносупрсссант, чем Цс, по-этому многие протоколы иммуносупрессии подразумевают переход с Цс на такролимус при развитии стероидрезистентного острого отторжения. Но данные крупных регистров Северной Америки, Европы, Австралии и Новой Зеландии при анализе трансплантаций, проведенных за 1998-2007 гг,, продемонстрировали равную эффективность микроумульсии циклоспорина и такролимуса по данным 5-летпеЙ выживаемости трансплантата, при этом последнее десятилетие характеризуется нивелированием различий между ингибиторами кальциневрина в отношении частоты развития острого отторжения [Орек С. е! а1., 2009]. При появлении признаков избытка иммуносупрсссии возможен обратный переход — с такролимуса на Цс. Большинство центров используют более высокие концентрации такролимуса в раннем послеоперационном периоде (10- 20 мл) с постепенным снижением концентраций до 8-7 мл в течение 3-6 мес. В этом плане представляется важным опубликованные результаты проспективного рандомизированного исследования 1600 взрослых пациентов после пересадки почки. В этом исследовании сравнили 4 протокола иммупосупрессии: такролимус, Пс в низких дозах, Цс в высоких дозах или рапамун в сочетании с селлсеп- том и стероидами тт индукцией даклпзумабом (а н т и - СI) 2 5 - а и т и т е л а). В группе такролимуса наблюдались лучшая почечная функция и наименьшее колттчество отторжений за время 2-летнего наблюдения. Интереспо, что в этом протоколе использовались низкие дозы (3-7 мл) такролимуса с первого дня после трансплантации. Насколько эти данные могут быть перенесены на детей предстоит установить в будущих исследованиях.

Микофенолаты — селлсепт (микофенолата мофетид — ММФ) и майфор- тик (микофенолат натрия, покрытый кишечнорастворимой оболочкой).

Кортикостероиды. Препараты этой группы используют более 40 лет в трансплантации как в составе индукции, гск и поддерживающей терапии. Препараты этой группы блокируют выработку и экспрессию рецепторов цитокинов Т-клетками и антиген-презентирующими клетками. Они ингибируют функцию дентритиых клеток, которые являются основными антиген-презентирующими клетками. Кортикостероиды — литтофильпые вещества — свободно диффузи- руют во внутриклеточную жидкость, где связываются с цитоплазматическими рецепторами, а затем со специфическим иротеином. Поело диссоциации с этим протеином комплекс стероид-рецептор перемещается в ядро клетки, где он проявляет свое действие с последовательностями ДНК в области промотора генов различных цитокинов. Кроме того, кортикостероиды ингибируют транслокацию в ядро КР-кВ, который, в свою очередь, является фактором транскрипции генов цитокинов. Как результат, кортикостероиды ингибируют экспрессию ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6, ФНО-а и у-интерферона.

Ингибиторы пролиферативного сигнала (тТОК-ингибиторы/ингибтгто- ры мишени ранамицина млекопитающих). К препаратам этого класса относятся рапамун (сиролимус) и с.ертикан (эверолимус), Механизм действия ингибиторов пролиферативного сигнала обусловлен образованием комплекса с цитоплазматическим белком-иммунофилипом РКВР-12 и связыванием его с шТОК (белок-мишень рапамиципа), что приводит к блокаде ряда киназ и, таким образом, к блокаде факторов, контролирующих переход Т-клетки из фазы С (активации) в фазу 8 (пролиферации) клеточного цикла. В отличие от ингибиторов кальциневрина ингибиторы пролиферативного сигнала блокируют третий сигнал, индуцированный взаимодействием ИЛ-2 с его рецептором. Ингибиторы пролиферативного сигнала блокируют как Са2+-зависимые, так и Са2+-нсзависимые сигналы активации Т-лимфоцитов, индуцируемые не только ИЛ-2, но также рядом других цитокинов и факторов роста: фактор роста фибробластов, фактор стволовых клеток, ТФР.

колонисстимулируюший фактор. Их механизм действия определяет возможность ингибировать пролиферацию не только Т-клеток, но и В-лимфоцитов, а также гладкомышечных клеток сосудистой стенки и фибробластов.

Снролимус — антибиотик группы природных макролидов. Снролимус быстро всасывается из ЖКТ, достигая пиковой концентрации через 1-2 ч после приема, Равновесная концентрация при повторном приеме сиролимуса достигается на 5-7-й день, период полу выведения (Т1/2) составляет 62 ч, а стартовая нагрузочная доза 6 мг. В педиатрической практике может потребоваться двухкратный прием из-за более быстрого метаболизма этого препарата. При сравнении сиролимуса с ингибиторами кальциневрина положительным является отсутствие иефротоксического эффекта. Однако при комбинации с Цс наблюдалось усиление нефротоксичности последнего. Основные побочные эффекты сиролимуса — гиперхолестерипемия и гиперлипидемия. К другим осложнениям следует отнести миелотоксичность и энтсротоксичность. Сиролимус вызывает замедление репаративной активности тканей, что может быть клинически значимым в раннем послеоперационном периоде.

Эверолимус — полусинтстический дериват природного макролида рапа- мицина. Эверолимус быстро всасывается в ЖКТ и достигает максимальной концентрации в крови через 1-2 ч после приема. Концентрация эверолимуса достигает равновесного состояния через 4 дня. Не требуется применения нагрузочной дозы. Период полувьтведения составляет 28 ч. Циклоспорин уменьшает клиренс эверолимуса. В доклинических и многочисленных клинических исследованиях установлен синергизм действия эверолимуса и циклоспорина, что позволяет длительно применять эверолимус в сочетании со сниженными дозами циклоспорина и избежать таких побочных эффектов, как нефротокси- ческос действие, без ущерба для иммуносуирессивной активности [Коуапс^У.М. ег а!.. 2002; Разспа^., 2009].

При сравнении препаратов группы ингибиторов пролиферативного сигнала с ингибиторами кальциневрина положительным является отсутствие нефро- токсического эффекта. Но при комбинации с Цс наблюдалось усиление нефротоксичности сиролимуса и эверолимуса. В этой связи, по-видимому, наиболее перспективными могут оказаться режимы с элиминацией ингибиторов кальци- неврина без ущерба для общей иммуносупрессивной эффективности терапии.

Основные побочные эффекты применения ингибиторов пролиферативного сигнала — гиперхолестеринсмия и гиперлипидемия. К другим осложнениям следует отнести миелотоксичность и энтсротоксичность. Ингибиторы проли-феративного сигнала вызывают замедление репаративной активности тканей., что может быть клинически значимым в раннем послеоперационном периоде. Грейпфрут и грейпфрутовый сок влияют на активность цитохрома Р450 и транспортную способность гликоиротеина Р. Это может, в свою очередь, повлиять па биодоступность ингибиторов пролиферативного сигнала. Поэтому в период лечения грейпфруты и грейпфрутовый сок следует исключить из рациона.

Моноклональные и поликлональные антитела. В современной практике моноклональные антитела представлены следующими препаратами: ОКТЗ, базиликсимаб и даклизумаб, алемтузумаб. ритуксимаб. ОКТЗ — один из самых

мощных иммуносупрессоров в настоящее время. Механизм его действия обусловлен связыванием с СЭЗ-комплексом на поверхности Т-клеток, что приводит к разрушению этих клеток, которое сопровождается выбросом цитокинов в кровь. Поэтому во время введения препарата, особенно впервые, может происходить повышение температуры тела до фебрильных цифр, озноб, падение артериального давления, отек легких, как крайняя степень проявления цитокин-рилизинг синдрома. Базиликсимаб и даклизумаб — гуманизированные антитела к а-цеии рецептора ИЛ-2 (СГ)25). СВ25 появляется на поверхности активированных Т-клеток, и в результате связывания антителом блокируется ИЛ-2-зависимый ответ клетки. С конца 1990-х гг. в трансплантации органов началось использова-ние препарата алемтузумаб (Кэмпас) — моноклонального анти-СГ)52-антитела, вызывающего цитолиз всех субпопуляций лимфоцитов. Накопленный опыт дает основания судить о приемлемом уровне токсичности Кэмпаса даже с учетом появляющихся новых данных [Ки С. е1 а!., 20081 и высокой эффективности этого препарата [Са1пе К..У, е! а!., 1999; \Уа1ьоп Су.Е. е! а1., 2005; Каийпап В.В. е!: а1.,

, позволяющего проводить поддерживающую иммуносупрессию у большинства пациентов в виде монотерапии кальциневриновыми ингибиторами в половинных дозах. Ритуксимаб (Мабтера) — анти-СБ-20-антитело — применяется при трансплантациях, несовместимых по группе крови, когда нужно снизить количество клеток В-лимфоцитов,, продуцирующих групповые агглю-тинины. У детей до 10 лет применение этого препарата может вызвать необ-ходимость длительного назначения антибиотиков пенициллинового ряда для профилактики пневмококковых инфекций.

Поликлональные антитела изготавливаются при помощи иммунизации лошадей человеческой лимфоидной тканью (АТСЛМ) или иммунизации кроликов человеческой тканью вилочковой железы (тимоглобулин, АТГ). Эти препараты вызывают продолжительную лимфопению и по уровню иммуносупрсссии сравнимы с ОКТЗ.

Ранняя дисфункция трансплантата. После завершения сосудистых анастомозов мочеобразование свидетельствует о наличии первичной функции трансплантата. Основные причины первичной дисфункции трансплантата — острый канальцевый некроз (ОКН), обструкция мочевыводящих путей и тромбоз трансплантата. Для постановки диагноза используют УЗИ, включающее допле- ровское исследование сосудов трансплантата, и радиоизотоппое исследование.

Острый канальцевый некроз. ОКН — наиболее частая причина отсутствия первичной функции трансплантата. Согласно международной статистике, ОКН наблюдался в 5% случаев родственной и 19% трупной пересадки почки. Факторы риска развития ОКН после трупной пересадки: длительное время Холодовой ишемии и множественные переливания крови. Если восстановление почечной функции пе происходит, биопсия трансплантата может помочь ис-ключить отторжение. Поскольку ингибиторы кальциневрина обладают острым нефротоксическим действием, то чтобы избежать развития острого отторжения, можно перейти к двухкомпонентной терапии ММФ и стероидами. Рекомендуется добавить терапию антителами, вызывающими лимфопению. Наличие ОКН — плохой прогностический фактор.

Тромбоз трансплантата. Тромбоз трансплантата должен подозреваться в случаях, когда хорошая начальная функция трансплантата сменяется олттгу- рией и анурией. В большинство случаев диагноз подтверждается УЗИ и радио- изотопным исследованием, демонстрирующим отсутствие перфузии пересаженной почки. Тромбоз трансплантата необратим и является показанием к его удалению.

Обструкция и нарушение целостности мочевыводящих путей трансплантата, Обструкция мочевыводящих путей трансплантата является редкой, но поддающейся коррекции причиной ранней дисфункции трансплантата. Эго состояние проявляется снижением мочеобразования и появлением гидронефроза. УЗИ и радиоизотопное исследование с введением фуросемида позволяют поставить диагноз. Обструкция может быть следствием перегиба мочеточника, отеком или блокадой в месте имплантации мочеточника или развитием лим- фоцеле.

Отторжение трансплантата. При отсутствии толерантности постепенная потеря функции трансплантата как следствие того или иного вида отторжения представляется неизбежным процессом. Отторжения подразделяют на сверх- острое (происходящее сразу после подключения трансплантата), острое (обычно наблюдается в течение первого года после трансплантации), отсроченное острое (после первого года) и хроническое (временные рамки трудно установить, так как может наблюдаться уже через 3 мес. после трансплантации, хотя чаще обнаруживается позднее).

Сверхострое и острое отторжение. Сверхострое отторжение — результат находящихся в крови реципиента специфических антител против АВО, НЬА или других антигенов донора. К сожалению, сверхострое отторжение не под-дается лечению и требует удаления трансплантата.

Вероятность острого отторжения в течение первого года после трансплантации снижается в связи с использованием новых схем иммуносупрессии. Согласно международной статистике, вероятность острого отторжения в течение первого года после трансплантации превышала 50% в 1987-1990 гг., в 2001 — 2006 гг. она составила 24,4% в группе родственной и 20.7% в группе трупной трансплантации. Факторы риска развития отторжения у детей — множественная несовместимость ОИ-аптигенов, принадлежность к афроамериканской расе, отсутствие Т-клеточной индукционной терапии. Данные отдельных крупных центров демонстрируют схожую или даже меньшую вероятность отторжения у детей раннего возраста, чем в других возрастных группах. Диагноз острого отторжения должен подозреваться при наличии олигурии и снижении почечной функции. Наличие протеинурии и лейкоцитурии при стерильном посеве — косвенные признаки воспалительного процесса в результате отторжения. В большинстве случаев для постановки диагноза требуется пункционная биопсия.

Лечение острого отторжения. Лечение острого отторжения включает трехдневный курс метплпреднизолона в дозе 15-25 мг/кг (максимальная доза

5-1 г) внутривенно с последующим постепенным снижением оральной дозы преднизона до поддерживающей. При отсутствии эффекта стероидов показано лечение моно- или поликлональными анти-Т-клеточными антителами, такими как тимоглобулип или ОКТЗ. В большинстве случаев острое отторжение поддается успешному лечению.

Хроническое отторжение — собирательный термин, которым в основном характеризуют постепенно ухудшающуюся функцию трансплантата, которая в большинстве случаев сопровождается ттротеинурией и гипертонией. Нам представляется более правильным термин хроническая нефропатия трансплантата (XI1Т), так как термин отторжение подразумевает иммунный патофизиологический процесс. ХИТ имеет мультифакторную природу, так как множественные иммунные и неиммунные факторы могут в совокупности приводить к снижению функции трансплантата (табл. 33.2). Острое отторжение — основной предрасполагающий фактор развития хронического отторжения.

Таблица 33.2

Потери трансплантатов и 5-летняя выживаемость трансплантатов (Тх) Характеристика

реципиента Живые доноры Трупные доноры частота, % 5-летнее выживание, % общий % 5-летнее выживание, % Пол:

- мужской; 60.6 83,0 57,8 69,4 - женский 39,4 80,3 42,2 66,1 Раса:

- белый; 68,9 83,4 50.6 72,1 черный; 11,4 70,9 23,0 56,3 - метис: 15,5 83,6 17,3 66,0 - другая 4,2 80,8 9,2 74,8 История Тх:

- первичная Тх; 90,9 82,3 84,2 70,0 - повторная Тх 9.1 78,1 15,8 57,4 История диализа: - без диализа; 32,4 86,0 12.5 76.6 - диализ до Тх 67,6 80,0 87,5 66.7 Возраст реципиентов: - 0-1 года; '

8,1 83,1 2,9 55,4 - 2-5 лет; 16,3 84,2 13,7 72,1 - 6-12 лет; 33,3 84,1 33,8 70,8 - > 12 лет 42.3 78,1 19,5 64,1 Возраст доноров: - 0-5 лет; 11.4 57,1 6-10 лет; - - 9,9 65,4 - > 10 лет - - 78,7 69,3 Время Холодовой ишемии:

- ^ 24 ч; _ 71,9 68,8 - > 24 ч - - 28,1 62,2

Лечение хроническою отторжения. ЛГ должна контролироваться, протеи-нурия в некоторых случаях улучшается под воздействием иАПФ. Ухудшение почечной функции у детей сопровождается замедлением роста.

Выживание трансплантата. Большинство центров выполняют небольшое число детских трансплантаций ежегодно, не позволяющее произвести серьез-ный статистический анализ. Результаты отдельных центров сильно отличаются друг от друга. База КЛРКТС8 представляет уникальный материал и в последнем опубликованном отчете 2007 г. анализирует 10 399 трансплантаций, произведенных с 1987 г. у 9506 пациентов. Основные причины потери функции трансплантата в последние годы (начиная с января 2000 г.): хроническое отторжение (34,9%), сосудистый тромбоз (10,1%), возврат первичного заболевания (6,4%), острое отторжение (13,0%) и прекращение лекарственной терапии пациентом (4,6%). Выживаемость трансплантатов в зависимости от года выполнения операции и источника донорского органа представлена б табл. 33.2. В пей приведены данные 5-летнего выживания трансплантатов в зависимости от разнообразных факторов [ЫАРКТС5 ашша! герогГ, 2007]. Российские данные приведены в табл. 33.3.

Таблица 333

Выживание трансплантатов в зависимости от источника донорского органа

и эпохи выполнения операции

Выживание трансплантатов, % Период Тх Живые доноры Трупные доноры | 1 год Згода ,| 5 лет 1 год 3 года | 5 лет 1 1987-1990 89,4 81,2 1 74,7 75.2 63,5 сл

СС 1991 1994 91,8 85,4 80,3 85,2 76.3 69,4 | 1995-1998 94,0 90,5 85,3 90,6 81,6 73,7 1 1999-2002 95,8 ь 91,1 | - 92,6 | 83.6 - 2003-2006 95,7 - 95,0 -

Рост после трансплантации. Основное отличие детской трансплантации заключается в необходимости роста реципиепта. Несмотря на применение гормона роста, значительная задержка роста наблюдается у большинства реципиентов на момент трансплантации. Дети раннего возраста после трансплантации растут быстрее по сравнению с пациентами старших возрастных групп. Использование кортикостероидов замедляет рост после трансплантации. Лучшие показатели роста паблюдаются при полной отмене кортикостероидов. Переход на применение этих препаратов через день также улучшает рост, но не в такой степени, как их полная отмена. По нашим наблюдениям, нормализация креати- иииа — главный фактор роста после трансплантации.

Глава 33. Трансплантация почки у детей

: :ИЛ1

Посттрансилантационное лимфопролиферативное заболевание (РТЫ}).

Частота РТХО постоянно увеличивается в последние годы, что является результатом усиления иммуносупрессии и, вероятно, лучшей диагностики. РТЕЭ может проявляться как внутри лимфатических узлов, так и в других органах. Частая локализация вне лимфатических узлов — желудочно-кишечный тракт, но и любые другие местоположения лимфомы описаны в литературе. Необходимо помнить о возможности развития РТЬО внутри трансплантата, а также в центральной нервной системе. К счастью, последнее встречается крайне редко, но является опасным осложнением, приводящим к летальному исходу. В большинстве случаев РТЕЕ) ЭБВ-иифекиия играет важнейшую роль в патогенезе. Поэтому проверка ЭБВ-статуса донора и реципиента до трансплантации, а также титра ЭБВ с помощью ПЦР в шсттрансплангационном периоде необходима для предотвращения развития РТЬГ). Резкое увеличение титра ЭБВ при исследовании методом ПЦР — признак избыточной иммуносупрессии и часто требует коррекции доз иммуносупрессантов. Основа лечения — снижение иммуносупрессии, переход с кальциневринового ингибитора на раиамицин. В особо тяжелых случаях иммупосупрессия может быть прекращена. Если патологическое исследование подтверждает В-клеточпую природу с положительным СГ)20-маркером, использование апти-СВ20-антител (ритуксимаб) дает положительные результаты.

ВК-вирусная инфекция. Вирус ВК относится к группе полиомавирусов и является условно-патогенным. Большая часть взрослых людей имеет антитела к вирусу ВК. При иммунодефиците, в частности при иммуносупрессивной терапии после трансплантации органов, вирус может активизироваться, вызывая ВК-вирусную нефропатию, выявляемую у 5% реципиентов экстрарепальных органов (сердце, печень) и у 10% реципиентов почечных трансплантатов. Диаг-

Срок после трансплантации

Рис. 33.2, Актуариальное выживание трансплантатов в ГУ РДКБ Росздрава (95% доверительный интервал). 481 трансплантация почки, выполненная с марта 1990 г. по июль 2008 г. детям

в возрасте от б лет до 21 года (14 ± 3)

Срок после трансплантации

Рис. 33.3. Актуариальное выживание трансплантатов в РНЦХ им. акад, Б.В. Петровского РАМН (95% доверительный интервал). 113 трансплантаций почки, выполненных с мая 2001 г. по сентябрь 2008 г. детям в возрасте от 0 до 18 лет (10 ± 5)

ноз В К-вирусной инфекции ставится на основании определения ДНК вируса в моче и в крови, диагноз ВК-вирусной нефропатии может быть поставлен на основании обнаружения в моче так называемых сксоу-сеИз (деградировавший уротелнй), но «золотым стандартом» диагностики считается биопсия трансплантата с выявлением вирусных включений иммунопероксидазным пли им- му иоферментным методом.

Результаты трансплантации почки у детей в России. Трансплантации ночки детям в России выполняют в РДКБ М3 РФ и в ТТИИТиИО (дети старше 10 лет), а также в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМП детям всех возрас-тов. Выживание трансплантатов в РДКБ представлено па рис, 33.2, в РНЦХ - на рис. 33.3.