<<
>>

Глава 36ЭНУРЕЗ КАК МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

Е.Г. Ага поп, М. С. Игнатова, В. В. Длин

роб л ом а недержания или нсудержания мочи имеет не только медицин

ские, но социальные аспекты. Это расстройство тревожит умы человече

ства очень давно.

Еще в XI в. Авиценна в своей книге «Канон врачебной науки» выделил главу «Мочеиспускание в постель». Но несмотря на длинную историю изучения данного заболевания оно продолжает волновать представителей различных областей медицины, в том числе нефрологов,

Терминология. До настоящего времени существует точка зрения, что следует выделять энурез - недержание мочи в ночное время, и неудержание мочи, которое проявляется в дневное время [Колберг Дж., 2006]. Международное об-щество по недержанию мочи у детей (1СС8, 2008) определяет недержание мочи как мочеиспускание в несоответствующее время и месте у ребенка в возрасте 5 лет и старше. Выделяют непрерывное недержание мочи (связанное с врожденными пороками мочевых путей или повреждением сфинктера) и непостоянное (интермитптрующее) недержание мочи, которое подразделяется на дневное недержание мочи и ночное недержание мочи, последнее называют энурезом. Если у ребенка есть и дневное недержание мочи, и энурез, то ставят два диагноза. Термин дневной энурез в настоящее время не употребляется. Если ребенок 5 лет и старше мочится восемь и более раз в день, говорят об увеличенной дневной частоте мочеиспусканий. Если ребенок мочится три и менее раз ежедневно, то говорят о сниженной дневной частоте мочеиспусканий.

Механизм ночного и дневного непроизвольного мочеиспускания может иметь различные причины. Именно поэтому энурез продолжает изучаться спе-циалистами в аспекте биологических, медицинских, социальных проблем.

Физиология мочеиспускания. Мочеиспускание — это сложный физиологический акт, при котором должно одновременно произойти синхронное расслабление внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузьтря, сокращение

детрузора (мышцы мочевого пузыря) с участием мышц брюшного пресса и промежности.

Детрузор и сфинктеры функционируют рецинрокпо: при опорожнении мочевого пузыря сокращается детрузор и расслабляются сфинктеры; при замыка-нии пузыря соотношения обратные, т.е.

расслабляется детрузор и сокращаются сфинктеры.

Вследствие эластичности гладких мышц мочевого пузыря при увеличении объема мочи давление в нем растет медленно. Когда в пузыре находится около 150 мл мочи (для детей в возрасте 2-5 лет эта цифра составляет 40-60 мл, 5-10 лет — 60-100 мл), появляются первые короткие позывы к мочеиспусканию. Период опорожнения начинается, когда в пузыре скопится порядка 250-500 мл мочи (у детей рассчитывается но формуле, с. 625). Способность мочевого пузыря накапливать мочу называется удержанием мочи, а его опо-рожнение ¦ мочеиспусканием.

Удержание мочи. Моча накапливается в мочевом пузыре до тех нор, пока внутрипузырного давления недостаточно для преодоления тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательною капала и поперечнополосатых мышц промежности (в частности, глубокой поперечной мышцы про-межности, образующей произвольно регулируемый сфинктер мочеиспускательного канала). В свою очередь, внутрипузырнос тавление определяется объемом мочи в пузыре и тонусом детрузора. Такт. образом, удержание мочи зависит от соотношения между тонусом детрузора и удерживающих мьттттц.

В регуляции мочеиспускания участвуют как рефлекторные, так и произвольные механизмы. По мере наполнения мочевого пузыря внутрипузырпое давление повышается незначительно; это обусловлено как пластичностью пузыря, так и рефлекторным снижением тонуса детрузора. Когда давление достигает 30-40 см вод. ст., тонус удерживающих мышц рефлекторно снижается, детрузор сокращается и начинается мочеиспускание. Чем больше объем мочевого пузыря, тем короче латентный период между произвольной командой к мочеиспу-сканию и началом изгнания мочи.

Важное значение имеет «зрелость» нервных структур, определяющих полноценность указанного физиологического акта.

Нервные структуры, ответственные за акт мочеиспускания (рис. 36.1) [Гузеева В.И., 1998];

фронтальная и париетальная дольки и цингулярная извилина ингибируют нижележащие центры;

серое вещество головного мозга (парацентральная долька и передняя центральная извилина) получает информацию при наполнении мочевого пузыря и посылает тормозящие импульсы нижележащим отделам;

гипоталамическин центр инициирует произвольное мочеиспускание;

центр регуляции мочеиспускания моста координирует сокращение детрузора и расслабление сфинктеров;

мозжечок интегрирует посылаемые импульсы;

симпатическая иннервация осуществляется через центры, расположенные в сегментах Тх-Ьи, через подчревный нерв (п.

Иура§а.$(псих)\

Рис. 36.1. Нервные структуры, ответственные за акт мочеиспускания [Гузеева В.И., 1998]

может осуществляться двумя способами: с пробуждением и без пробуждения (когда подавляются первые же нервные импульсы от наполненного мочевого пузыря). Необходимо иметь в виду, что длительное использование памперсов может затормозить развитие условного рефлекса на выделение мочи в специальный сосуд. После 5 лет регулярное недержание мочи днем или ночыо должно считаться патологией.

По существующей статистике энурез уменьшается с возрастом [ШШп^ е1: а1., 1995]:

в 5 лет он определяется у 10-15% детей;

в 10 лет — у 5% детей;

в 14 лет - у 2% детей;

в 18 лет — у 1% детой

у взрослых — 0,5%.

Мальчики страдают энурезом в 2-3 раза чаще, чем девочки.

Характер мочеобразования в большой мере зависит от уровня и ритма секреции ЛДГ (вазопрессина). АДГ синтезируется в супраоптическом и па- равертебралыюм ядрах гипоталамуса, откуда он поступает в нейрогипофиз, а затем в кровь. АДГ воздействует на У2-рсцепторы почек, принимает участие в образовании мочи и ее концентрировании. По мере изучения характера моче-образования при энурезе стало очевидным, что в связи с нарушенным ритмом секреции АДГ изменяется резистентность почек к этому гормону [К.йтл§ 5. е1 а1., 1989]. В нормальных условиях осмолярность мочи в ночное время выше, чем в дневное. Обратное соотношение может способствовать непроизвольному мочеиспусканию.

Классификация. Энурез встречается в дошкольном и школьном возрасте практически с равной частотой во всех странах и континентах [ЬеУЙзка V. е!: а1„ 2002].

В развитии энуреза могут играть роль различные факторы.

При классифицировании энуреза необходимо дифференцировать первич-ный энурез, который появляется с раннего возраста ребенка, развивающийся без длительных (3-6 мес.) периодов «сухих ночей». При этом отсутствуют симптомы органического или психоэмоционального характера. В большинстве случаев первичный энурез наблюдается только ночью [Казанская И.В., Отпу- щенкова Т.В., 2003; Ыог§аагс1ХР.

ега!., 1997].

Вторичным называют энурез, который возникает после периода «сухих ночей», продолжающегося не менее. 6 мес. Его развитию способствует какая- то внешняя причина, нередко заболевание, часто микробно-воспалительного характера. Такое деление малозначимо для дальнейшей тактики диагностики и лечения, однако названные критерии после некоторой модификации необходимо учитывать для постановки диагноза энуреза.

В качестве возрастного критерия предполагается конкретный возраст ребенка, в котором все дети в норме должны контролировать диурез во время спа. Большинство исследователей определяют этот возраст как 5 лет. Однако этот подход не совсем верный, так как нервно-психическое созревание у каждого человека происходит в индивидуальные сроки, зависящие от множества

ш

факторов (наследственность, течение беременности, родов и послеродового периода, перенесенные заболевания и т.п.). Вследствие этого время становления контроля над диурезом в период сна может варьировать в широких пределах (несколько лет).

В качестве возрастного критерия более подходящим нам видится сохранение эпизодов недержания мочи в период сна в сознательном возрасте, т.е. когда ребенок становится обеспокоенным своим состоянием и проявляет заинтересованность в его ликвидации.

Классифицирование предусматривает выделение моносимптомного энуреза, когда нет:

урологических нарушении, чаще в виде нейрогенной дисфункции мочевого пузыря [Вишневский Е.Л., 1997];

неврологических или психологических нарушений;

эндокринных заболеваний.

В тех случаях, когда наблюдается сочетание энуреза с неврологическими, психическими, эндокринологическими или урологическими заболеваниями, он носит название немоносимптомного (полисимптомного) [Казанская И.В., От- пущенкова Т.В., 2003]. При сочетании энуреза с патологией спинного мозга его нередко называют «спинальным». Частой причиной энуреза в этих случаях оказывается патология нервной системы, особенно спинного мозга от С[ до что сопровождается гинеррсфлексией детрузора [Заваденко Н.Н., 2001],

Этиология.

Энурез может быть генетически обусловлен. Приблизительно 50-75% детей с энурезом имеет близкого биологического родственника (в первом колене) с той же проблемой (у 56% это отец, у 36% — мать, у 40% — брат или сестра). Если один из родителей страдал энурезом, то вероятность возникновение этой проблемы у ребенка 10-50%, если оба родителя — 70-80%. Если один из однояйцевых близнецов имеет энурез, то вероятность его у второго близнеца 68% (у разнояйцевых близнецов вероятность несколько ниже). Считается, что наследование происходит по аутосомно-доминаитному тину с высокой пенстрантпостью гена [Напаян А.В., 1996; Оекчп ^В., 1991;^]аг\ге- НпМ.К., 1989].

В настоящее время известны 2 гена, мутация которых ответственна за развитие патологии: Епиг1, расположенный на 13(]13-д 14.31 [Е1Ьег^ К.., 1995] и Епиг2, картированный на хромосоме 12 (12д13-с?2Т) [АгпсН П. е! а1., 1997]. Кроме того, источником ответственного гена указываются еще хромосомы 6', 15, 16, 22 и, возможно, еще и другие.

Ю.В. Наточин и А.А. Кузнецова в 1997 1'. показали, что при наследственной форме энуреза нарушена физиологическая роль аутокондов - биологически активных веществ, которые образуются в клетках различного функционального назначения и могут воздействовать на соседние клетки. При энурезе отмечено повышение продукции простагландина Е и других аутокоидов, которые снижают ответ эпителиальных клеток па вазопрессип. Этим было доказано, что при энурезе не только нарушается функция АДГ, но снижается реакция клеток-мишеней на его воздействие.

Еще одной причиной энуреза может быть низкая ночная функциональная емкость мочевого пузыря.

Функциональная емкость мочевого пузыря (ФЕМП) - это количество мочи, которое человек может удержать в мочевом пузыре до появления нестерпимого желания помочиться,

У детей до 12 лет ФЕМП рассчитывают по формуле [ 1СС5, 2008]:

[30 (возраст в годах х 30)], мл.

В России используют нормативы спонтанных мочеиспусканий у детей (по Е.Л. Вишневскому, 1989).

У взрослых ФЕМП составляет 350-500 мл.

Когда функциональная емкость маленькая, мочевой пузырь не удерживает всю мочу, произведенную за ночь.

До недавнего времени эту теорию считали маловероятным объяснением энуреза, гак как низкая ФЕМ1Г должна привести к изменению диуреза (учащение, недержание) в период бодрствования. Но в литературе появились сообщения об изучении трупп тщательно отобранных пациентов с энурезом, у которых показатели уродинамики во время бодрствования находятся в пределах нормы, однако в течение сна некоторые из этих детей имеют низкую функциональную емкость мочевого пузыря, Причины такого разтичия уродинамики днем и ночью пока не ясны [Кагтап ег а1,, 2001).

В исследовании С. С1а(1Ь и соавт. (2001) ФЕМП положительно коррелировала с ночным диурезом. У детей с энурезом сокращение детрузора ночью происходит при меньшем объеме наполнения мочевого пузыря, что и обусловливает его низкую ночную функциональную емкость. Согласно этой теории, низкая ночная ФЕМП — последствие, а. не причина энуреза [Сого(кп15ку ЕР, 2002].

Я. Но^ и соавт. (2000) предлагают свой вариант причины низкой ночной ФЕМП. Эти исследователи считают, что контроль над опорожнением мочевого пузыря заключается во внешнем уретральном сфинктере, постоянная активность которого — рефлекторный акт для удержания мочи. Они предполагают, что активность внешнего уретрального сфинктера может падать ниже критического уровня в течение сна и таким образом вызывать сокращение детрузора.

Все варианты этой теории не могут сами по себе полностью объяснить энурез, так как остается неноиятньтм, почему дети с низкой ночной ФЕМП не просыпаются после опорожнения мочевого пузыря.

Кроме генетически детерминированного, выявляется, энурез при:

патологии нервной системы в виде остаточных явлений перинатальной энцефалопатии, травм, нейроинфекции;

явной органической патологии головного или сшшного мозга;

урологических заболеваниях, чаще всего при гиперактивном незаторможенном мочевом пузыре [Вишневский Е.Л., 1997], для него характерен ис только энурез, но мочеиспускание частое, малыми порциями, возможно мочеиспускание при смехе и кашле, наличие императивных позывов;

неврозе, часто при неврозе навязчивых состояний [Ковалев В.В., 1995];

сочетании нескольких неблагоприятных факторов.

Патогенез. В клинической практике детского нефролога чаще всего встречаются 2 варианта ночного недержания мочи (энуреза):

— моносимптомиый, связанный с дефицитом АДГ. При этом не обнаруживается изменений при проведении цистотонометрии.

— пемоиосимптомный, связанный с ПДМП, обусловленной чаще всего спинальными нарушениями. Вариант НДМП обусловлен уровнем поражения спинного мозга:

при повреждении на уровне С,-31 (вследствие травмы, рассеянного склероза. синдрома Гийена-Барре, проблем с дисками (грыжи и т.д.), ярит Ы/к1а развивается гиперактивный мочевой пузырь',

при повреждении на уровне ниже 51 (вследствие травмы, миелодиспла- зии, периферической полинейропатии, рассеянного склероза, синдрома Сиш\а едигпа, герпес зостер) — развивается тпотоничный мочевой пузырь.

Правильная диагностика причин развития энуреза лежит в основе подбора адекватной терапии.

Клиническая характеристика. Вне зависимости от причины, которая лежит в основе моносимитомпого энуреза, следует обратить внимание на характер поведения ребенка, особенно старшего возраста. Он обычно бледен, замкнут, напряжен при разговоре об энурезе. Засыпает с трудом, но сон глубокий и он не просыпается во время мочеиспускания, отмечается ночная полиурия, а днем — неудержание мочи, что нередко приводит к отказу посещать детское учреждение или школу. Как правило, у ребенка имеет место более 5 малых аномалии развития, наличие костных аномалий, а у девочек — вульвовагинита.

Собирая анамнез у матери, обращают внимание па течение беременности, которая, как правило, протекает с токсикозом и гипоксией во время беременности и родов. В семье обычно имеются родственники с различной патологией ОМС. Нередко ребенок из социально неблагополучной семьи.

В анализах мочи и крови может не выявляться патологии, если ист сопутствующего микробно-восналителыюго процесса. Однако обращают на себя внимание гипостенурия и нитстурия. Отмечается измененный ритм спонтанных мочеиспусканий. УЗИ почек и мочевого пузыря может пе выявлять изменений, но при спинальном варианте энуреза выявляется большое количество остаточной мочи в мочевом пузыре, утолщение и неровность контуров стенки мочевого пузыря.

Критерии диагностики основных форм энуреза. Диагностировать генетически детерминированный энурез можно на основании:

наличия энуреза у родственников;

развития энуреза с первых лет жизни без периода «сухих ночей»;

наличия у ребенка вечерней полидипсии, пиктурии и сниженной осмо- лярности мочи в ночное время;

снижения активности почыо вазопрсссина (АДГ);

отсутствия изменений при проведении цистотонометрии;

молекулярио-генетического анализа.

Энурез при НДМП

Гиперактивный мочевой пузырь. При этом имеются спинальные нарушения и ургеитный синдром, характеризующийся внезапным непреодолимым позывом на мочеиспускание, который трудно сдержать, с или без ургештгаго недержания мочи, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и ноктурией (учащение мочеиспусканий в ночные часы), при цистотонометрии отмечается значительное превышение внутрипузырного давления пртт низкой функциональной емкости мочевого пузыря.

Гипорефлекторный мочевой ?}узыръ:

мочеиспускание — редкое;

много остаточной мочи (в норме - 20-30 мл);

большой мочевой пузырь на цистограмме;

моча может отходить каплями (парадоксальная ишурия).

Фактически эти данные лежат в основе механизма появления энуреза и являются базой для выбора терапевтической тактики. Дополнительно к этим данным необходимо указать также на снижение энергетики мышц мочевого пузыря, что также требует соответствующей коррекции.

Лечение. Практические советы родителям [Ковач Л., Панченко Е.Л., 1998]:

Заверьте ребенка, что он не виноват в своей проблеме и как можно мень-ше акцентируйте на ней его внимание.

Последний прием жидкости (особенно содержащей кофеин, типа колы или жидкого шоколада) ребенком должен быть не позже 2 ч до сна.

Перед сном удостоверьтесь, что ребенок помочился и начинает ночь с пустым мочевым пузырем,

Приучите ребенка вставать один или два раза ночью, чтобы помочиться. Некоторые родители сами будят своего ребенка ночью, чтобы он сходил в туалгет.

Необходимо поощрять ребенка за каждую «сухую ночь», но ни в косм случае не наказывать за «влажную»,

Пеленки снижают шанс ребенка па успех. Лучше использовать стирающуюся прокладку для матраца.

Не. разрешайте братьям и сестрам или другим членам семьи дразнить ребенка.

Если один из родителей имел энурез в молодом возрасте, то сообщение, этого ребенку уменьшит его беспокойство.

Ежегодно около 15-20% детей с энурезом старше 5 лет перестают непро-извольно мочиться без всякого лечения [ТСС5, 2008].

Возникает вопрос: почему энурез необходимо лечить?

Если не лечить, то это может привести:

к нарушению формирования личности у детей («комплексы неполноценности»; снижение уровня самооценки);

ухудшение успеваемости в школе и контакта со сверстниками;

появление дополнительных материальных затрат у родителей (памперсы, матрасы, одеяла, клеенка, белье и т.д.);

» психические расстройства в подростковом периоде;

ухудшение качества жизни (невозможность поехать куда-либо и т.д.);

к нарушению потенции в зрелом возрасте у мужчин;

высокая частота осложнений гиперактивного мочевого пузыря — ПМР3, РН, которая занимает 20% в структуре ХПН в молодом возрасте.

Режим. Очень важно создать для ребенка максимально спокойную обстановку, что включает в себя: отсутствие ссор, наказаний за «мокрую постель», отмена просмотра телевизионных передач перед сном. Перед сном рекомендуется, чтобы ребенок 3 раза помочился. Спать ребенок должен на жесткой постели с валиком под коленями.

Диета. Ужин должен быть за 3 ч до сна без продуктов, обладающих мочегонным действием. К ним откосятся практически все молочные продукты, а также крепкий чай и кофе, кока-кола и т.п. На ужин рекомендуется яйцо, рассыпчатые каши, стакан слабо заваренного чая. Непосредственно перед сном ребенку можно дать кусочек хлеба с селедкой или просто подсоленный хлеб.

При леврозоподобном энурезе необходимо будить ребенка, заставлять его проснуться и помочиться в туалете, что способствует укреплению условного рефлекса.

Медикаментозное лечентте наследственного тт спинального энуреза различно, тто именно эти варианты терапии должен знать нефролог.

При дефекте функции АДГ показано применение десмопрессина. Десмо- ирессин является синтетическим аналогом вазонрессина (1 -дезамипо-8-О-ар- гинин-вазопрсгсин, синтезирован в 1967 г. и в первое время применялся исключительно при пссахарном диабете). ТТами впервые применен иптраназальный десмопрессин в 1997 г. (М.С. Игнатова, Л.М. Байгильдина). В дальнейшем происходило усовершенствование методики лечении с использованием таблетиро- ванной формы десмопрессина — минирипа [Агапов Е.Г. и др., 2006].

Под нашим наблюдением находится Т. с семенным энурезом, который был у родственников по линии матери (рис. 36.2). Мальчик от 3-й беременности, протекавшей с токсикозом. До 3,5 лет наблюдался неврологом с диагнозом гипертензионно-гидропефальный синдром. Ночной энурез — с рождения, несколько раз за ночь, без «сухих ночей» на всем протяжении жизни. Отмечалась вечерняя полидипсия. Многократно лечился п различных лечебных учреждениях, получал ноо тропы, дриитатт, ему проводилось физиолечение и иглотерапия — без аффекта. При обследопапии в отделении нефрологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии анализы крови и мочи без изменений. Оемолярность мочи в дневное время 825 мосмолт./л, в ночное — 722 мосмоль/л. Нитстурия. При нистотонометрии (рис. 36.3) и УЗИ ночек и мочевого пузыря патологии не выявлено. Поставлен диагноз: первичный моносимптом- ный ночной сшурсз. Назначены: режимные мероприятия, диета с последним приемом пищи за 3 ч до сна, ограничение жидкости во второй половине дня и перед сном. Мипирпп применен в дозе 0,2 мг 1 раз в день тга ночь в течение 3 мес. После первого курса лечения мипирипом сократилось количество эпизодов иочного недержания мочи до 2-3 раз в педелю. Осмолярность мочи в дневное время увеличилась до 920 мосмоль/л. в ночное время снизилась до

60 — 40 - 20 —

60 — 40 —

20 — о

зоо — 200 — 100 —

0 —

15“ 10 —

5 — 0—*

I95:

N0

20 см вод. ст.

- |Ш . 112В

5Р ЦК сс

06:00

Совершенно другое лечение необходимо при энурезе, связанном с гиперактивным мочевым пузырем, который нередко развивается даже после успешных операций в связи с патологией спинного мозга (мепингорадикулоцеле). Применяют антихолинергические препараты, которые подавляют парасимпатические влияния на детрузор мочевого пузыря и обладают спазмолитическим и локально анестезирующим действием. Антихолинергические препараты являются антагонистами М-холинорецепторов, которые прерывают эфферентную нервную импульсациго к мочевому пузырю на уровне постганглионарных парасимпатических рецепторов. Наиболее распространенными препаратами этой группы являются оксибутшшн (дриптан) и троспиум хлорид (спазмекс). Однако у дриптана часто бывают побочные эффекты, как у атропина:

сухость во рту и глазах;

диспепсические явления, запоры;

снижение остроты зрения;

приливы, задержка мочи, сонливость.

Спазмекс но проникает через гематоэнцефаличсский барьер, поэтому не обладает такими побочными эффектами. Оба препарата официально пе разрешены для использования у детей до 12 лет. Показанием для назначения М-холино- литиков является маленькая функциональная емкость мочевого пузыря. При наличии только ночного недержания мочи дриптан назначается на ночь в дозе

1 мг/кг (но пе более 5 мг). При учащенных мочеиспусканиях, частых позывах и/или дневном неудержании мочи дриптан назначается в дозе 0,1 мг/кг в 3 приема. Эти препараты противопоказаны при наличии остаточной мочи более 5%, так как могут усилить спазм сфинктеров уретры.

Новым препаратом в детской практике является агадреноблокатор аль- фузосин, который, как и антихолинергические средства, расслабляет мочевой пузырь, увеличивает его объем и улучшает мочеиспускание. Последнее достигается влиянием на оц-адренорецепторы, расположенные во внутреннем и наружном уретральных сфинктерах [КоЫоп \У.Ь. еГ. а!., 2005]. Препарат широко используется у взрослых, но проходит в настоящее время международное испытание для выработки оптимальных доз для детей (0,1—0,2 мг/кг/сут).

Под нашим наблюдением находится мальчик А.. 6 лет. Ребенок от 2-й беременности с угрозой прерывания беременности на 5-6-м месяце. Г1о поводу врожденного менингорадикулоцсле прооперирован в возрасте 6 месяцев (рис. 36л). С 1 года страдает рецидивирующим ПиН. Ночное недержание мочи с первых месяцев жизни без «светлых» промежутков. Отмечаются учащенные позывы на мочеиспускание, дневное недержание мочи, нередко несколько раз за день. Многократно лечился антибиотиками, но рецидивы пиелонефрита возникали каждые два месяца.

При обследовании в нефрологическом отделении Московского НИИ педиатрии л детской хирургии — 15-20 мочеиспусканий за день (при норме до 8) с объемом мочи 10-40 мл (возрастная норма — 200-250 мл). При УЗИ почек выявлена двусторонняя пиелоэктазия, до 1,1 см справа и 0,9 см — слева.

При УЗИ мочевого пузыря — большой объем остаточной мочи. При цнето- тонометрии зафиксировано почти двукратное превышение внутрипузырно-

Рис. 36.4. Менингорадикуло^еле у ребенка А.

ш давления (72 мм водн. ст.) при низкой функциональной емкости мочевого пузыря 18 мл (рис. 36.5). При динамической исфросцинтиграфии выявлен ПМР справа. Наличие склеротических изменений в почке, подтверждены на С11СГ (рис. 36.6).

Диагноз. Гиперактивный мочевой пузырь. Первичный немоносимнтомный энурез. Зр'та Ы/Ыа Гу Мснтшгорадикулоцсле (оперирован в 6 месяцев). Осложнения: РН 1-й степени при иптермиттирутотцем ПМР 2-й степени справа. Вторичный обструктивный ПиН, рецидивирующее течение. Парциальные нарушения функции почек 1-й степени по тубулярному типу.

Назначен охранительный режим и диета, предусматривающая прием пищи последний раз за 3 ч перед сном, ограничение приема жидкости во второй половине дня до 350 мл. Мальчик получал альфузооип 0,2 мг/кг/сут по 6 мл раствора 3 раза в день во время еды. Назначен также фурамаг 50 мг 1 раз в день на ночь (длительно) с профилактической целью. После проведенного лечения постепенно исчезло дневное неудержание мочи и уменьшились проявления ночного энуреза до 2-3 раз в неделю, прекратились рецидивы пиелонефрита, число мочеиспусканий уменьшилось до 8-10 в сутки, увеличился объем выделяемой мочи в порциях до 60-160 мл. Нормализовались показатели цистотонометрии, резко сократилось количество остаточной мочи в мочевом пузыре, исчезла пиелоэктазия, по данным УЗИ, и ПМР, поданным ДНСТ.

Таким образом, ребенку с врожденной тяжелой аномалией развития спинного мозга, гиперактивным мочевым пузырем и немоносимптомным энурезом нроведено лечение о^-адрсноблокатором альфузосином с явным положительным эффектом. Мальчик продолжает лечение в связи с РП и 11иП.

; ТЧ,

Рис. 36.5. Цистотонограмма ребенка А. Детрузорное пороговое давление в точке истечения мочи — 72 см вод. ст, (норма 8-40 см вод. ст.)

Рис. 36.6. Статическая нефросцинтиграмма А. (слева — 1 очаг склероза в проекции верхней чашечки, справа — 2 очага, в проекции лоханки и у нижнего полюса)

Таким образом, наличие у детей энуреза вызывает медицинские и социальные проблемы. Именно поэтому, несмотря на постепенное уменьшение больных энурезом с возрастом, дети должны получать соответствующее лечение. Нефрологам приходится чаще сталкиваться с причинами энуреза, зависящими от дисфункции вазопрессина, и применять для лечения минирин, а также с больными, где основой патологии бывает врожденная аномалия спинного мозга и гиперактивный мочевой пузырь. В этих случаях должны использоваться средства антихолинергического плана, в частности дриптан или новый препарат альфузосин. Во всех случаях требуется разностороннее обследование ребенка и использование в лечении режимных и диетических мер.

<< | >>
Источник: М.С. Игнатова. Детская нефрология: Руководство для врачей . — Д38 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,2011,- 696 с.. 2011

Еще по теме Глава 36ЭНУРЕЗ КАК МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА:

  1. Глава 36ЭНУРЕЗ КАК МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА