ГЛАВА 4ОЦЕНКА СИМПТОМОВ У ДЕТЕЙ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР им. Н. И. ПИРОГОВА

Ребенок с хроническим заболеванием может испытывать проблемы, которые связаны с развитием симптомов, вызванных болезнью и ее лечением, и с их влиянием на физическое, психологическое и социальное функционирование.

Основополагающей информацией о наличии симптомов и их выраженности должна быть оценка, сделанная самим ребенком. Тщательная оценка и измерение интенсивности симптомов у детей помогают исследовать причину и механизмы их возникновения, разработать адекватный план лечения и осуществлять мониторинг динамики симптомов. Информация о наличии симптомов и их выраженности, полученная от ребенка, наряду с традиционным врачебным осмотром и данными лабораторных и инструментальных исследований, позволяет врачу комплексно оценить состояние больного ребенка и разработать оптимальную программу симптоматического лечения. Мониторинг симптомов в процессе лечения позволяет врачу оценивать эффективность симптоматического лечения и корректировать терапию в случае необходимости. В рамках клинических и эпидемиологи-ческих исследований возможно изучение встречаемости и выраженности тех или иных симптомов у детей при разных хронических заболеваниях.

Одним из наиболее актуальных направлений применепия метода оценки симптомов является мониторинг симптомов в детской онкологии [Ионова Т.И. и др., 2009; Никитина Т.П. и др., 2005; Новик А.А. и др., 2011; Станчева Н.В. и др., 2007; СоШпз ].е! а1., 2000, 2002]. Контроль симптомов у детей, страдающих онкологическими заболеваниями, — неотъемлемый элемент в структуре педиатрической помощи как на этапе специфической терапии, так и в отдаленный период лечения. Адекватный и своевременный контроль симптомов невозможен без их оценки. Оценка симптомов у детей, страдающих онкологическими заболеваниями, — новое направление в детской онкологии.

Остановимся на результатах исследования, в которых изучали наиболее распространенные симптомы у детей 7-12 лет, имеющих онкологические заболевания [СоШпз }.е! а1., 2002]. В исследование включены 149 детей, имеющих следующие диагнозы: 49 % — острый лимфобластный лейкоз, 14% — опухоли центральной нервной системы, 7,4% — неходжкинская лимфома, 6,0% — рабдомиосаркома, 6,0% — опухоль Вильмса (аденосаркома почки), 4,7 % — лимфома Ходжкина, 4,0% — острый миелобластный лейкоз, 8,9% — другие заболевания. У большинства детей, включенных в исследование, лечение было завершено (90%); 15 (10,1 %) больных на момент исследования получали специфическую те-рапию. Средний возраст детей был 9,6 года; соотношение мальчиков/девочек — 79/70. В данной работе для оценки симптомов применяли специальный опросник оценки совокупности симптомов у детей с онкологическими заболеваниями — Шкалу оценки симптомов (Метопа1 ЗутрЮт Аззеззтет 5са1е, МЗАЗ).

Согласно результатам исследования, наиболее распространенными симптомами в данной группе детей были слабость, боль и бессонница. Их испытывали более Уздетей. Другими распространенными симптомами являлись зуд (25%), нарушение аппетита (22,3%) и беспокойство (20,1%). Следует особо отметить, что большинство детей, испытывающих боль, отметили его уровень как средний или высокий. Кроме того, было отмечено, что симптомами, которые вызывали наиболее выраженный ди-стресс у детей, были боль, бессонница, зуд, тошнота и беспокойство. Полученные результаты свидетельствуют о том, что разные симптомы имеют неодинаковое значение для ребенка, страдающего онкологическим заболеванием, и по-разному влияют на его психоэмоциональное состояние.

В другом исследовании изучали распространенность симптомов и уровень вызываемого ими дистресса у детей/подростков 10-18 лет [СоШпз }.е* а1., 2000]. В исследование включены 160 пациентов со следующими заболеваниями: лейкозы — 20,6%, лимфомы — 16,3%, солидные опухоли — 45,1%, редко встреча-ющиеся опухоли у детей/подростков — 18,1%.

Следует особо отметить, что в группе детей/подростков, которым завершили лечение, боль встречалась у 35%, при этом 75 % имели сильную боль, и она вызывала выраженный дистресс. Было установлено, что у детей/подростков с солидными опухолями встречается большее количество симптомов (в среднем девять), чем у имеющих гемобластозы (в среднем семь симптомов), р<0,05. Не было получено различий в распространенности симптомов в зависимости от пола и возраста. Таким образом, было показано, что дети/подростки, страдающие онкологическими заболеваниями, испытывают симптомы как в процессе лечения, так и после его окончания. Чаще всего встречающимися симптомами были слабость, боль, сонливость, тошнота, кашель и нарушение аппетита. Более1А детей/подростков отмечали наличие грусти, нервозности, беспокойства и раздражительности. Следует отметить, что некоторые симптомы были значительно выражены и вызывали сильный дистресс.

Важным и перспективным направлением применения метода оценки симптомов является их оценка в отдаленный период после трансплантации костного мозга (ТКМ/ТГСК). Данные о симптомах у детей после алло-ТГСК и их анализ необходимы для понимания механизмов и закономерностей патологических синдромов посттрансплантационного периода.

В этой связи рассмотрим результаты совместного исследования Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова и Межнационального центра исследования качества жизни [Станчева Н.В. и др., 2007]. Одной из задач данной работы была оценка распространенности и выраженности симптомов у пациентов после алло-ТГСК, выполненной в детском возрасте. В исследование включены 34 реципиента после проведения родственной и неродственной алло-ТГСК. Возраст реципиентов на момент алло-ТГСК составил 1 год 10 мес- 20 лет (в среднем 10,08 года). Срок наблюдения после алло-ТГСК был 1-14 лет (в среднем 3,6 года). Возраст пациентов на момент обследования составил 3-27 лет (в среднем 14,05 года). Распределение пациентов по возрастным группам было следующее:

4 года — 5 пациентов, 5-7 лет — 1 пациент, 8-12 лет — 9 пациентов, 13-18 лет — 9 пациентов, старше 18 лет — 10 пациентов.

Алло-ТГСК была проведена пациентам со следующими диагнозами: острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — 16, острый ми- елобластный лейкоз (ОМЛ) — 9, хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) — 4, апластическая анемия (АА) тяжелой степени — 1, миелодиспластический синдром (МДС) •— 3, синдром Костман-на — 1. Алло-ТГСК от родственного донора проводили при на-личии идентичного по ЯЛА-антигенам родственника (брата, сестры или одного из родителей). Родственная алло-ТГСК про-ведена 10 пациентам; неродственная алло-ТГСК — 24. Оценку симптомов проводили с использованием следующих инстру-ментов: у детей/подростков до 18 лет включительно использо-вали Опросник для полноформатной оценки симптомов у де-тей с онкологическими заболеваниями (С5Р-РС), в старшей возрастной группе еще и Опросник оценки основных симптомов (1УГО Апдегзоп ЗутрЮт 1пуеп1:огу, 1УГОА51).

Результаты исследования показали, что у всех реципиентов алло-ТГСК имелись симптомы в отдаленном периоде после трансплантации.

В группе подростков 13-18 лет в отдаленном периоде после алло-ТГСК самыми выраженными симптомами были слабость, боль, неудовлетворенность внешним видом, снижение аппетита,

Баллы

г-

3 ...

¦

.-

- 1 ¦

О ы—I---1—— ' - 1 ¦ ' —1—— ‘ л ‘ —^

Слабость Боль Тошнота Сон Аппетит Зуд Кашель Одышка Грусть Бес- Внеш- Зрение

покой- ний ство вид

Шкалы С5Р-РС

Рис. 21. Выраженность симптомов у детей 8-12 лет в отдаленном периоде после ТГСК (опросник С5Р-РС)

грусть (рис. 22), причем 7 подростков имели один или несколько выраженных (5 баллов и более) симптомов. Пациенты в этой возрастной подгруппе чаще, чем реципиенты 8-12 лет, жаловались на кашель (88,9 и 66,7 %, соответственно), тошноту (66,7 и 11,1%, соответственно), снижение аппетита (88,9 и 44,4%, соответственно), беспокойство (88,9 и 33,3%, соответственно), дискомфорт со стороны органа зрения (88,9 и 55,6%, соответственно).

При сравнении распространенности симптомов у пациентов 8-12и 13-18 лет обнаружено, что подростки имеют большее число жалоб выраженностью 5 баллов и более, чем дети младшего возраста (рис. 23), хотя срок наблюдения в группе подростков 13-18 лет больше (3,6 года и 2,1 года, соответственно). Возможно, что эти изменения связаны с частотой хронической РТПХ, которая составляла 33,3 и 55,6% у детей 8-12 и 13-18 лет, соот-ветственно, При этом нельзя исключить влияние переходного возраста пациентов старшей группы.

При оценке распространенности симптомов в старшей возрастной группе показано, что у половины пациентов выявлены выраженные (5 баллов и более) симптомы.

Баллы

5

4.5

4

3.5

3

2.5

2

1.5

1

0,5О

Шкалы С5Р-РС

Рис. 22. Средние показатели выраженности симптомов у подростков 13-18 лет в отдаленном периоде после алло-ТГСК (опросник С5Р-РС)

Число симптомов интенсивностью 5 баллов и более

9 г-

8

7

5

—

2 —

8-12 лет 13-18 лет

Рис. 23. Число симптомов интенсивностью 5 баллов и более у пациентов 8-12 и 13-18 лет в отдаленном периоде после алло-ТГСК

На рис. 24 представлена информация о выраженности основных симптомов в данной возрастной группе. Как видно из рисунка, наиболее интенсивными симптомами были подавленность, боль и слабость.

У реципиентов алло-ТГСК в возрастной группе 8-18 лет был проведен корреляционный анализ между наличием отдаленных осложнений, с одной стороны, и числом и степенью выраженности симптомов, с другой. Установлено, что существуют положительные корреляции между числом симптомов и поражением дыхательной системы, печени, кожи и глаз. Коэффициенты непараметрической у-корреляции составляли 0,73; 0,38; 0,33; 0,41 для каждой патологии, соответственно. При этом статистическая значимость была выявлена только для корреляционного коэффициента между числом симптомов и наличием поражения дыхательной системы (р = 0,005).

При проведении корреляционного анализа между наличием отдаленных осложнений и выраженностью симптомов выявлена статистически значимая положительная корреляция между степенью выраженности разных симптомов и патологией дыхательной системы, печени, кожи и глаз, коэффициент корреляции составлял 0,67 (р = 0,006); 0,53 (р = 0,02); 0,49 (р = 0,04); 0,6 (р = 0,01), соответственно.

В недавнем исследовании Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова и Меж-

Баллы

2.5

2

1.5

1

0,5 0

Боль Сла- Тошно- Сон Пода- Одыш- Память Аппе- Сонли- Сухость Печаль Рвота Онеме- бость та влен- ка тит вость во рту ние

ность

Шкалы МЭА51

Рис. 24. Средние показатели выраженности симптомов у реципиентов алло-ТГСК в возрастной группе старше 18 лет (опросник МОА51)

национального центра исследования качества жизни изучали профиль симптомов у детей в отдаленном периоде после алло- ТГСК, имеющих хроническую реакцию «трансплантат против хозяина» (хРТПХ) [Быкова Т.А. и др., 2012]. В исследование включены 45 пациентов после алло-ТГСК. Данная группа включала пациентов с разными тяжелыми гематологическими заболеваниями, злокачественными заболеваниями системы кроветворения и наследственными заболеваниями. Средний возраст группы со-ставил 8,8 года (2-19 лет), мальчики/девочки — 25/20. Полови-на пациентов получали миелоаблативный режим кондициони-рования (л = 23), более половины пациентов имели клинические проявления хРТПХ на момент сбора данных (л = 26). Медиана срока наблюдения составила 24,1 мес, диапазон 3,2-79 мес.

Для оценки симптомов использовали Опросник для оценки симптомов у детей с хронической реакцией «трансплантат против хозяина» после ТКМ — СЗР-ВМТ-СУНБ [Быкова Т.А. и др., 2012]. Данный опросник предназначен для детей/подростков

18 лет. Опросник СЗР-ВМТ-СУГГО позволяет оценить выраженность 19 симптомов: слабость, боль, тошнота, снижение аппетита, затруднения при глотании, сухость во рту, боль во рту во время еды, поносы, проблемы с кожей, выпадение волос, ломкость ногтей, кашель, одышка, нарушение сна, грусть, беспокойство, неудовлетворенность собственным внешним видом, проблемы с глазами, похудение, отеки. Опросник включает две формы: для детей 3-7 и детей/подростков 8-18 лет. В основу формы для детей/подростков 8-18 лет легло использование цифровых аналоговых шкал с градацией баллов от 0 до 10, где 0 — отсутствие симптома, 10 — симптом максимально выражен. Для оценки симптомов у детей младшего возраста использовали Шкалу лиц с градацией баллов от 0 до 5.

При оценке симптомов у пациентов после алло-ТГСК, имеющих хРТПХ, были получены следующие результаты по оценкам, данным детьми: все пациенты предъявляли какие-либо жалобы; встречаемость разных симптомов составила от 25 до 81%, наиболее частыми симптомами были грусть (81%), проблемы с кожей (75%), слабость (71%), боль (63%), проблемы с глазами (63%), рис. 25. Ни у одного из пациентов не отмечался симптом ломкость ногтей. Наиболее выраженными симптомами, интен-

Неудовлетворенность внешним видом

Выпадение волос Снижение аппетита Проблемы с глазами Боль Слабость Проблемы с кожей

Неудовлетворенность внешним видом

Поносы Проблемы с глазами Выпадение волос Боль

Снижение аппетита Проблемы с кожей

Рис. 26. Число значительно выраженных симптомов (5 баллов и более) у детей с хРТПХ по данным детских и родительских форм опросника С5Р-ВМТ-СУ1-Ю

сивностью 5 баллов и более, были следующие: проблемы с кожей — у 3 пациентов (18%), снижение аппетита — у 2 (12,5%), рис. 26. Родители в меньшей степени, по сравнению с детьми, указывали на наличие у детей каких-либо симптомов, однако выраженность симптомов оказалась значительно выше по оценкам, данным родителями.

Таким образом, выявлено, что у детей/подростков с хРТПХ, в основном, встречаются симптомы, затрагивающие эмоциональную сферу, в то время как симптомы физического функционирования выражены в меньшей степени, что демонстрирует достаточную физическую активность. Наиболее распространенными симптомами были грусть, слабость, проблемы с кожей, однако выраженность данных симптомов, по оценкам, данным детьми/подростками, была незначительная. Было также показано, что по оценкам, данным родителями, выраженность симптомов была значительно выше, чем по оценкам, данным деть-ми/подростками. Однако общее число выявляемых проблем/ симптомов у детей/подростков по оценкам, данным родителя-ми, оказалось меньше, чем по оценкам, данным самими детьми/ подростками. Основной проблемой у детей/подростков, с точки зрения родителей, были проблемы с кожей.

На основании результатов проведенных исследований сделано заключение, что у всех пациентов, которым в детском/под-ростковом возрасте проведена алло-ТГСК, имеются симптомы; их число и выраженность зависят от возраста пациента, сроков проведения трансплантации, наличия хРТПХ. Полученные ре-зультаты демонстрируют необходимость постоянного монито-ринга выраженности симптомов у больных гемобластозами в разные сроки после алло-ТГСК. Информация о выраженности симптомов у пациентов в отдаленные сроки после алло-ТГСК может быть использована для разработки рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи пациентам данного профиля в отдаленные сроки после трансплантации.