Глава 5МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Л.М. Беляева, С.М. Король, Е.В. Войтова, И.А' Чижевская, Т.С. Матюшко

И

нтерес к проблеме метаболических нарушении, приводящих к тяжелым расстройствам со стороны сердечно-сосудистой системы, возник более •Э лет назад.

В 1988 г. американский ученый С. Кеауеп объединил АГ, ожирение, гипер- тдестеринемню и СД 2 в единый, причинно-связанный синдромокомплекс, ¦егдцд его синдромом X.

Позже, с середины 1990-х годов, этот комплекс клинико-лабораторных иро- шэешш стати именовать метаболическим синдромом (МС).

3 педиатрии интерес к спндромокомплексу X возник совсем недавно. Пока •ггается много нерешенных в педиатрической практике вопросов, касающихся тетолько аспектов диагностики МС, но и подходов к самой постановке диаг- •взз Это принципиально, так как с детства у пациентов с ожирением и стартом АГ «вырастают» серьезные проблемы, позже укладывающиеся в клинику классического МС. 1 1

Отсюда и вывод, что акцепты в изучении этой патологии должны активно «еявться в педиатрию. Нами проведена серия работ по этим вопросам. Неко- чф&е результаты приведены в данном издании, изложены основные сведения в»составляющим МС компонентам у детей.

ГЕНЕТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА

И МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Гететическая детерминированность формирования признаков МС в настоящее время не вызывает сомнений.

Известен ген инсулиновых рецепторов, который локализуется на хромосоме 19. Описано более 50 мутаций этого гена.

Описаны редкие моногенные синдромы, сопровождающиеся инсулинорези- стентностью (ИР), которые связаны с мутациями гена рецепторов к инсулину.

Тип А инсулинорезистентности характеризуется наличием триады симптомов: ИР. асапПюж пщпсапя и гиперандрогеипя.

Тип В инсулинорезистентности обусловлен наличием антител, блокирующих инсулиновые рецепторы. Клиническая картина проявляется артралгней, алопецией, увеличением слюнных желез, протеипурией и наличием антител к ДНК и клеточным ядрам.

Синдром Рабсона—Менделхолла также обусловлен дефектом инсулиновых рецепторов. Основные клинические симптомы этого заболевания: дисплазия зубов, преждевременное половое созревание, дистрофия ногтей, асап1:Ьох1$ ш^псапк.

Синдром семейной инсулинорезистентности, соматических нарушений и гиперплазии эпифиза проявляется гипергликемией вплоть до кетоацидоза, несмотря на высокий уровень инсулина. У таких больных отмечается преждевременное половое созревание, гирсутнзм, раннее прорезывание зубов и неправильный их рост.

Синдром Вернера — это аутосомно-рецессивное заболевание, клинически проявляющееся высоким уровнем гипергликемии и инсулина, задержкой роста, алопецией, преждевременной сединой, катарактой, гипогонадизмом, атрофией мышц и высоким риском развития сарком.

Есть сведения о том, что многие мутации гена инсулиновых рецепторов бессимптомны.

Кроме генов инсулиновых рецепторов выявлены и другие гены, связанные с ипсулинорсзистентностыо. Это гены (3;)-адренорецспторов, белка, связывающего жирные кислоты, субстрата инсулиновых рецепторов-1, АИФ, липонро- теидлипазы, инсулина, фактора некроза опухолей а и др.

В настоящее время выявлены генетические факторы предрасположенности к атеросклерозу в детском и подростковом возрасте. Среди различных наследственно обусловленных генетических причин атеросклероза выделяют моногенные формы, представляющие наследственные формы гиперлипопроте- идемий (ГЛП), для которых характерно раннее развитие ИБС и рашшх форм атеросклероза.

Согласно классификации ГЛП (по Фредриксону), выделяют ряд семейных форм болезни: I, НА и ИБ. 111, IV и V типы. Они характеризуются различными соотношениями содержания холестерина, его фракций и уровня триглицеридов (ТГ).

I тип ГЛП обусловлен либо нарушением лизиса хиломикронов и холестерина (ХС) в капиллярах жировой ткани и мышцах в результате отсутствия и/или дефицита лпнопротеидлипазы, либо является результатом генетического дефекта образования апопротепна.

Клинически ГЛП типа ПБ сходна с описанным выше типом ГЛП типа НА, но сопровождается гипертриглнцерпдемией и непереносимостью глюкозы.

Семейная ГЛП типа III характеризуется аутоеомпо-рецессивиым или доминантным типом наследования, наличием в плазме повышенного уровня ХС, ТГ, лппопротепдов очень низкой плотности (ЛПОНП), вследствие замедленного распада аномальных ЛПНП.

Частым спутником при этом типе ГЛП является ожирение, СД, подагра. Заболевание проявляется довольно рано, еще в подростковом возрасте, и сопровождается ксантомами в области ягодиц, в складках суставов, ладоней, в интиме периферических и коронарных сосудов.

Семейная ГЛП типа IV и ее гетерозиготная форма характеризуются ауто- сомно-домнпаптным типом наследования и довольно высокой частотой встречаемости (1:100), гомозиготы не обнаружены. Она характеризуется умеренно высоким (10-15 ммоль/л) содержанием ТГ и избытком ЛПОНП на фоне нор-мальных или слегка повышенных значений ХС, сопровождается НР и ожирением. Эта форма ГЛП чаще других является основой формирования МС и нередко сопровождается гиперурикемией, ранним атеросклерозом, ксантоматозом. пан-креатитом, АГ, а в последующем и СД 2.

ГЛП типа V, как недавно установлено, возникает вследствие дефицита апо- протсина класса С II, входящего в состав хпломикронов. Этот тип ГЛП практически не встречается в детской н подростковой популяции. В отличие от 1 типа для этого типа ГЛП характерны СД, подагра, АГ. Риск развития атеросклероза не выше, чем в общей популяции. Этот тин ГЛП имеет аутосомный тип наследования.

Таким образом, ГЛП I типа обусловлены хиломикронемией, II типа — увеличением концентрации ЛПНП, III типа — увеличением содержания ЛПОНП,

типа — гипертрнглицерпдемией.

Описанные моногенные формы ГЛП должны привлекать внимание практических врачей ввиду того, что для них характерно раннее начало, сочетание с ожирением и ГИ, клинические проявления в виде ксаптоматоза. не всегда распознаваемого в детском возрасте, а также отягощенная наследственность по раннему развитию атеросклероза.

У детей, родители которых перенесли инфаркт миокарда и страдают ИБС, выявлен полиморфизм в составе апопротсинов. В исследовании ТЬе СагсПоуах- си1аг Ш$к т Уоип§ Ртпз, проведенном среди 2000 детей и подростков Финляндии, определено влияние полиморфизма апопротсинов А-1/С-Ш/А-1\т 551:1 и их ассоциаций на толщину комплекса интима-медна сонных артерий, выявляемых при допплеровском УЗИ в М-режимс. на концентрацию «опасного» ЛПНП. при этом установлено, что полиморфизм апопротепна В Х-Ьа I пе оказывал влияния па толщину интимы артериальных сосудов. ¦ ;

К важным генетическим предикторам развития атеросклероза у летей и нод- : относят мутацию гепа, ответственного за синтез апопротепна С-1, входя- •э состав ТГ. По мнению ряда авторов, к факторам, определяющим уровень д—1 ЛПНП и апопротепна В. следует относить низкую массу тела новорожден- шп я наличие мутации апопротепна Е. Апопротеин Е ответственен за удале- Д* ХС. У становлеп факт участия апонротеина Е в совокупности генетических в предрасположенности к атеросклерозу.

В настоящее время известно более 20 генов, которые определяют процессы, щие влияние на регуляцию энергетического гомеостаза организма участвующие в генезе ИзМТ и ожирения. В большинстве случаев детского ‘«ярения отмечается многофакторность этого заболевания. «Гены-кандидаты» ¦пидпяют риск возникновения ПзМ'Г у ребенка только при условии действия фгковых факторов (питание и образ жизни), . ¦¦

Понимание физиологических механизмов регуляции потребления пищи, ¦ветроля аппетита и массы тела претерпело значительные изменения за последнее десятилетие.

В развитии ожирения активно обсуждается роль эндокапнабиоидной сис- юы. Эндоканнабиоидная система обеспечивает контроль многих ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ функций организма, включая регуляцию нервной и иммунной систем, энергетического обмена и репродукции, роста и дифференцировки клеток. Ре- аенторы этой системы локализованы в центральной и периферической нервной системе, сердце, легких, эндотелии сосудов, ЖКТ, во всех органах эндокринной системы, а также в адипоцитах.

ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ И ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

В 1998 г. Американской диабетологической ассоциацией было предложено определение ИР, которое широко используется и в настоящее время. Согласно этому определению, под пнсулннорезпстентностыо понимают нарушение биологического ответа на инсулин (экзогенный и эндогенный) как па рецепторном, так и на пострецепторном уровне, при его достаточной концентрации в крови, что приводит к существенным нарушениям всех обменных процессов и сопровождается хронической компенсаторной ГИ. ‘

Согласно современным взглядам, наличие хронической ГИ инициирует целый каскад метаболических реакций, влияет практически на все основные гемодинамнческие показатели и считается вьтсокозначимым предвестником развития СД 2. ;

ИР развивается постепенно, на фоне длительной ГИ, в первую очередь в мышцах и в печени.

Инсулин, являясь мощным мнтогепным фактором, вызывает усиление пролиферации фибробластов и гладкомышечных клеток сосудов, что влечет за собой сужение их просвета п еще больше повышает ОПС и АД. Инсулин

и связанные с ним другие факторы роста посредством стимулирующих эффектов способствуют гипертрофии стенок артерий, а также участвуют в патогенезе гипертрофии миокарда. Инсулин стимулирует Ма+,К'-АТФазный насос в мембранах клеток различного тина.

N3',К+-ЛТФазный насос регулирует баланс внутри- и внеклеточных уровней калия. Отмечено, что при АГэтот насос становится резистентным к действию инсулина, что приводит к увеличению цитозольной концентрации натрия и уменьшению калия. Под контролем инсулина находится также Са24-АТФазный насос, который наряду с Ка+,К+-насосом поддерживает оптимальную концентрацию Са2+ внутри клеток, включая гладкомьтшечные клетки сосудов. Увеличение концентрации как N3", так и Са2+ внутри гладкомышечных клеток кровеносных сосудов способствует повышению чувствительности этих клеток к прессорному действию норадреналина и ангиотензина, что приводит к гиперреактивности сосудов и развитию АГ.

По мнению ряда авторов, у пациентов с ИзМТ высокая вероятность выявления той или иной степени снижения чувствительности к инсулину. Есть данные, указывающие па возможность развития ИР у лиц, имеющих нормальную массу тела или небольшой ее избыток. В ходе работы 8.А. Агз1ашап была доказана возможность естественного увеличения резистентности к инсулину в течение пубертата, в связи с чем в ряде случаев период гормональной перестройки играет роль пускового фактора в развитии СД 2 с ранним его началом.

Установлено, что хроническая ГИ приводит к стойкому повышению тонуса симпатической нервной системы. Инсулин путем трапецитоза проникает через гематоэпцефалический барьер в п е р и в е н т р и к у л я р н у ю область гипоталамуса. Здесь инсулин оказывает влияние па нейрогуморальпую систему, связываясь со специфическими рецепторами нейронов дугообразного и наравентрпкулярного ядер. Возбуждающие импульсы от этих ядер передаются на симпатические ядра, что приводит к активации симпатической нервной системы и повышенному выбросу норадреналина из окончаний нервов. Параллельно происходит блокирование парасимпатической нервной системы.

Повышение влияния симпатической нервной системы на фоне снижения активности парасимпатической приводит к увеличению сердечного выброса, ЧСС и снижению вариабельности сердечного ритма, что вызывает спазм сосудов и повышение ОПС.

На ранних стадиях развития АГ у молодых пациентов пшсрреактивность симпатического звена ВИС вторично индуцирует ИР и ГИ. Таким образом, можно рассматривать взаимодействие инсулина п симпатической нервной системы как многогранный процесс, который в полной мере может проявиться только на фоне хронической ГИ.

Есть мнение, что в детском возрасте ГИ и ИР не являются первичными этиологическими факторами развития ожирения. Однако, по данным лонгитуди- иального исследования, именно увеличение массы тела признано сильнейшим предиктором ИР в подростковом возрасте.

Развивающаяся ИР является пусковым сигналом, который заставляет «провсовые клетки поджелудочной железы гпперсекретировать инсулин в де- ш иоязержания гомеостаза глюкозы. Па этом этапе у пациента вообще пе гея нарушений углеводного обмена и патологические метаболические ия можно диагностировать только на основании гормональных методов «^следования и при проведении эугликемического гипсриисулинемического

По мнению исследователей, развитию СД 2 предшествует длительный, в ря- '¦вслучаев до 15 лет, период ГИ с сохранением пормогликемии. Кроме того, ГИ, ауторегуляцшо инсулиновых рецепторов, также способствует увели- ' периферической ИР.

В настоящее время установлено, что ИР является иолигенной патологией, фо мнению Ю.В. Зимина, человек наследует геи или набор генов, определяю- ¦ОВ ИР. В этом смысле ИР начинает проявляться на ранних стадиях жизни, •ааможно. даже т шего. Не исключена возможность внутриутробного про- чриоотрования предрасположенности к развитию ИР и СД 2 у детей. Постельные ИР и ГИ являются долгосрочными последствиями антенатальной МОП III.

Со гласно гипотезе «бережливого генотипа», механизм ГИ/ИР является енсаторно-приспособительнон реакцией на алиментарный дефицит нутри- в период внутриутробного развития и включается для адаптации и вы- ня эмбриона при патологическом течении беременности. Избыточное «вступление калорий с птицей после рождения ребенка при сохранении модели амбрноналыюй ГИ и ИР приводит в детском возрасте к развитию ожирения с нарушением углеводного обмена.

Патогенетические факторы установления АД на повышенных цифрах при ИР весьма многообразны. Доказано наличие сильной связи между ГИ и АГ, ¦потому при наличии у здоровых пациентов повышенного уровня инсулина можно с большой степенью вероятности прогнозировать развитие АГ в носле- фюго1е годы.

В результате ряда исследований, в том числе проведенных нами, получе- « данные, указывающие на то, что около 2/з пациентов ЭАГ с самого начала «*гу1езни и независимо от величины массы тела уже имеют ИР. ИР всегда рас- еветрнватась как дебют СД 2. Однако установлено, что ИР может длительное время протекать бессимптомно и, оставаясь не распознанной, способствовать ваэвнтню выраженных изменений в сердечно-сосудистой системе и выявляться задолго до клинических проявлений СД 2.

Сегодня «золотым стандартом» диагностики ИР считается эугликемиче- сжнйпшеринсулинемпческий клэмп-тест. Однако он имеет недостатки, которые обусловлены сложностью проведения, дороговизной, необходимостью наличия евншальной технической поддержки и обученного персонача. В связи с этим

широкое применение в современных клинических и эпидемиологических «следованиях не всегда представляется возможным. Наиболее оптимальной хяядиагностики ИР признана малая математическая модель оценки гомеостаза НОМА (Нотеоз1;а515 Мос1е1 Акзеззтеп!:) с определением индексов САКО

и ПОМАж. Корреляция индекса НОМА[К с результатами эуглнкемического пшеринсулинемпческого клэмп-теста составляет 0,8 (р< 0,001).

Па основании сравнительного анализа разных методов определения ИР ^Р. Саго пришел к заключению, что величина отношения глюкоза/инсулин натощак также является весьма информативной для диагностики ПР. Установлено, что специфичность этого теста составляет 84%, а чувствительность — 42%.

I

ОЖИРЕНИЕ — ФАКТОР РИСКА РАННИХ ФОРМ

АТЕРОСКЛЕРОЗА И МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Практически во всех эпидемиологических исследованиях выявлено наличие тесной связи между уровнем АД и массой тела. У лиц с более высокой массой тела значения АД достоверно выше по сравнению с лицами с нормальной массой. У 50% детей с ИзМТ отмечается повышенное САД и ДАД.

ИзМТ — распространенное явление в детской популяции. Среди школьников России в возрасте 7-17 лет 25,8% имели ИзМТ. В американской популяции масса тела на 29% выше «идеальной» встречается у 15,6% детей в возрасте 10-15 лет.

Отмечена тенденция к увеличению с возрастом распространенности ИзМТ. Так, если в 6 лет масса тела, превышающая «идеальную» на 20%, встречается у 2% детей, то к 14-18 годам — у 5%. Коэффициент устойчивости показателей массы тела при динамическом наблюдении в течение 6 лет составляет 0,6-0,8. Следовательно, регуляторный контроль над массой тела у детей лежит в осно-ве профилактики развития ожирения у взрослых. Установлено, что снижение массы тела сопровождается снижением АД.

ИзМТ ассоциируется с повышением в плазме крови уровня ТГ п снижением содержания ХС ЛПВ11. повышением содержания натощак глюкозы и пммуно- реактпвтгого инсулина в крови, снижением толерантности к глюкозе. Сочетание этих показателей с АГ большинством авторов в настоящее время классифицируется как «метаболический вариант гипертонии».

Недостаточность инсулиновых рецепторов клеточных мембран — генетическая причина ГИ, гипергликемин и дислиппдемин. а также значимый фактор риска АГ н ожирения. Основной патогенетический фактор МС — высокая ассимиляция глюкозы клеткой. У этих пациентов метаболические сдвиги в углеводном обмене в сочетании с дислипидемией способствуют раннему п ускоренному развитию атеросклероза.

На повышенную частоту ИзМТ оказывает влияние недостаточный уровень физической активности. Установлено, что не только избыточная, но и низкая масса тела ассоциируется с повышенным уровнем АД. Так, наблюдение в течение 5 лет за детьми с уровнем АД выше 95-го процентиля показало, что наиболее высокий коэффициент устойчивости повышенного ДАД имел место в подгруппе детей с низкой массой тела. Масса тела при рождении также оказывает влияние на уровень АД. Низкая масса тела при рождении сопряжена с подъемами АД в подростковом возрасте, а нередко и с ИзМТ.

Ожирение — одно из самых распространенных в мире хронических забо- лгеачий. Сейчас каждый четвертый житель нашей планеты имеет ИзМТ или <ири 1 и I от ожирения. Во всех странах отмечается прогрессирующее увеличение чкзенности пациентов с ожирением как среди взрослого, так и среди детского «агезения.

Исследования последних лет показали, что ожирение тесно связано с раз- агтаеы ИБС и АГ. ИзМТ сопровождается увеличением уровня ХС ЛПНП иЛПОНП в плазме. Установлено, что продукция ХС у лиц с ожирением увеличивается в среднем на 20 мг на каждый избыточный килограмм жира. <Ф§имингемское исследование показало, что САД и ДАД возрастают с повы-шением ИзМТ. На каждые 4,5 кг массы тела показатели САД повышаются на

мм рт. ст.

ИзМТ способствует развитию ИР и компенсаторной ГИ. В настоящее время яе вызывает сомнения, что ожирение, особенно абдоминальный его тип, ассо-циируется с высоким риском раннего развития таких заболеваний, как СД 2

.\Г. Опасными и фактически неизбежными спутниками ожирения являются сидром обструктивных апноэ во сне, артрозы, повышается частота случаев рвка толстого кишечника и заболеваний желчного пузыря, в том числе и желчнокаменной болезни.

При похудении на 10 кг и более риск развития сердечно-сосудистой патологии снижается на 9%, СД — на 44%, смертность от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением, — на 40%, общая смертность — на 20%.

На данный момент ожирение относится к числу наиболее глобальных миро-вого уровня заболеваний. По данным ВОЗ, ИзМТ к концу XX в. имели около 30% жителей нашей планеты, т.е. около 1,7 млрд человек. В странах Западной Европы до 20% мужчин и 30% женщин имеют ИзМТ либо ожирение. Несомненным лидером по распространенности ожирения являются США: ИзМТ «лтмечается у 60% населения, ожирение — у 27%.

Число пациентов, имеющих ожирение, неуклонно растет во всем мире. Так,

о Великобритании в 1980 г. ИзМТ имели 33% мужчин и 24% женщин, ожирение встречаюсь соответственно у 6 и 8%. Уже через 10 лет в этой стране ИзМТ имели до 40% мужчин и 27% женщин, ожирение — 13% мужчин и 16% женщин.

Есть данные, что в США за предыдущие 20 лет число людей с ожирением щзактическп удвоилось.

По данным ВОЗ, в среднем на планете распространенность ожирения за аоследние 7 лет увеличилась на 50%. Сегодня ожирение рассматривается как эпидемия или пандемия.

До недавнего времени частота ожирения в таких странах, как Япония и Китая. была достаточно низка. В последние годы японские ученые отмечают, что ит них темпы роста этого заболевания приобретают характер цунами. В Китае ИзМТ имеет 24,5% населения, ожирение — 3%, что вызывает крайнюю обеспокоенность медиков, учитывая в целом численность населения этой страны.

В 1980-е годы в СССР ИзМТ встречалась у 15-20% жителей страны.

Отчетливо увеличивается частота ожирения не только среди взрослых, во и у детей, и подростков, что впервые официально было заявлено медиками

США, Великобритании, Франции и Голландии. У У3 взрослых ожирение начинается с детского возраста, и именно эти случаи ожирения сопровождаются более выраженной прибавкой массы тела и частотой сопутствующих сердечнососудистых заболеваний, чем варианты ожирения, дебютировавшие во взрослом возрасте.

Широкомасштабных эпидемиологических исследований по изучению частоты и распространенности ИзМТ и ожирения у детей в Республике Беларусь не проводилось. В России как наиболее близком к нам государстве, по предварительным данным, в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения имеют ИзМТ и 25% — ожирение.

Для обеспечения энергетического равновесия в организме потребление энергии должно быть равно ее затратам.

У человека индивидуальный расход энергии зависит от трех факторов.

Первый: основной обмен, пропорциональный массе тела (без жира) и поверхности тела, соответствующий затратам энергии на поддержание основных физиологических функций в стандартных условиях.

Второй фактор: термогенный эффект (специфическое динамическое действие пищи), составляющий примерно 5-10% общей затраты энергии (у лиц с высокой физической активностью — до 15%) и связанный с дополнительным расходом энергии на пищеварение и со стимуляцией метаболизма благодаря притоку нового субстрата.

Третий фактор расхода энергии: физическая активность, обуславливающая наибольший и значительно варьирующий расход энергии.

К числу наиболее явных причин ожирения относится прежде всех и избыточная калорийность пищи. Второй бесспорной причиной может быть снижение энергозатрат, в том числе гиподинамия и недостаточная физическая активность.

В последние годы активно обсуждается роль непосредственно жировой ткани в генезе ожирения и связанных с ним осложнений. Жировая ткань является важнейшим энергетическим депо организма, а способность запасать энергию в виде жира является одной из основных жизненно важных ее функций, особенно при ограничении поступления энергии. В жировой ткани происходят процессы обмена жирных кислот, углеводов и образование жира из углеводов. Жировая ткань играет важную роль в регуляции фосфорно-кальциевого обмена (начальные этапы образования витамина Б) и в процессах метаболизма поло-вых стероидов.

Наряду с мышцами и клетками печени жировая ткань является инсулинзависимой. Инсулин в жировой ткани подавляет активность гормоночувствитель- иой липазы, в результате чего уменьшается высвобождение свободных жирных кислот, глицерина и снижается их уровень в плазме крови. Инсулин усиливает липогенез, биосинтез ацилглнцеролов и окисление глюкозы по пентозофосфат- ному пути.

Такие гормоны, как адреналин, норадреналин, глюкагоп, АКТГ, меланоцит- стимулирующий гормон, гормон роста и вазопрессин, ускоряют высвобождение свободных жирных кислот из жировой ткани и повышают их концентрацию в плазме крови, увеличивая скорость липолиза ТГ. Большинство указанных «рмовов — активаторы гормоночувствптелыюй липазы. Тиреоидные гормоны «квжокортикоиды не оказывают прямого действия па липолиз, по обладают

|ишг г плит г I свойством в отношении эффектов других гормонов.

Как стало известно сравнительно недавно, жировая ткань представляет со- йн не просто одну из разновидностей соединительной ткани, но и является чкяочннком синтеза целого ряда факторов, обладающих эндокринным, пара- ¦^¦п и 11 I и аутокринпым свойствами, что позволило в полной мере считать ящовую ткань еще одним эндокринным органом. '

Исключительно актуально и то, что жировая ткань является источником овтеза такого универсального острофазного белка воспаления, как фактор некроза опухолей а.

Установлено, что жировой тканью синтезируется и секретируется аншотсн- ав I. который превращается в ангиотензин II под влиянием местно продуцируемого ренина и АПФ. Влияние РАС на жировую ткань изучено недостаточно.

Увеличение массы тела может быть обусловлено нарушением синтеза или •¦вооукшш биологически активных субстратов, участвующих' в регуляции пищевого поведения человека. Часто обсуждается вопрос о доминирующем зна- ЧЕЯНП привычек п семейного стереотипа питания. Исследования с раздельно лнвупщмп однояйцевыми близнецами подтверждают роль наследственных факторов предрасположения к ИзМТ и ожирению.

К настоящему времени открыто более 20 генов — «кандидатов» в гены ожи- регия. Среди них — гены, кодирующие образование Р3- и Р2-адренорсцепторов (первые влияют на жировой обмен в бурой жировой ткани; вторые — в белой хвювой и в мышечной ткани), ген липопротепдлипазы, Га1-ген (ген карбокси- иеитилазы Е), гены шЬ, а§ои1л, Ьеасоп-ген, ген рецептора типа 4 меланоцпто- стнмулирующего гормона и многие другие.

У ряда пациентов развитие ИзМТ может быть обусловлено не столько чрезмерным калоражем или злоупотреблением жирами с пищей, сколько нарушением окисления жиров. Следует также принимать во внимание социальную («п приема ПИЩИ, гедонистические подходы к еде, а также традиционный для чеогих народов момент воспитания — поощрение детей сладостями за хорошее введение и т.д.

Поскольку пищевое поведение тесно коррелирует с психологическим со-стоянием человека, предполагается, что нарушения в этой сфере могут быть связаны с патологией обмена серотонина и рецепции эндорфинов. В результате чрезмерное потребление углеводистых продуктов становится своеобразным напннгом. В этом отношении ожирение имеет сходство с такими болезнями, сх алкоголизм и наркомания. В трудных жизненных ситуациях многие люди ¦свользутот для успокоения такую бесспорно приятную процедуру, как прием вш (пшерфагпческая реакция на стресс).

Необходимо признать, что на данный момент точные механизмы, принимаете участие в координации потребления энергии, особенно у детей, изучены недостаточно. Каждый уровень является важнейшим аспектом для проведения жмчных исследований, в том числе разработок соответствующих фармаколо- емеехих препаратов. <

Несмотря на то что окончательно пока не установлен точный механизм связи, по которому ожирение способствует АГ, по результатам многих популяционных исследований, в 60-75% случаев АГ ассоциируется с ожирением. В литературе имеется множество доказательств тому, что АД нарастает с увеличенном массы тела и это также может находить свое отражение в виде активации симпатической нервной системы. Ожирение оказывает влияние на метаболизм липопротеидов, способствуя развитию днелипидемии: увеличению уровня 'ГГ, ЛПНП и снижению уровня ЛПВП. При уменьшении массы тела отмечается обратное влияние на уровень липопротеидов у лиц, имевших ИзМТ. Подобная взаимосвязь наблюдается также в отношении чувствительности инсулиновых рецепторов при СД 2.

Ожирение у детей и подростков — одна из актуальных проблем современного здравоохранения. Практически во всех регионах мира количество больных детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия.

Массу тела в детском возрасте оценивают с помощью центпльных таблиц соотношения линейного роста к массе тела (индекс массы тела — ИМТ) для определенного возраста и каждого пола. ИМТ используется для оценки ожирения у детей в возрасте от 2 лет и старше.

Масса тела в пределах 85-95-го процентиля оценивается как избыточная, выше 95-го процентиля — как ожирение. Оценка ожирения с помощью ИМТ может быть ошибочной у атлетически сложенных подростков.

Измерение окружности талии и бедер у детей используется для косвенной оценки внутриабдоминальной жировой ткани. Однако соотношение объем талии/объем бедер (ОТ/ОБ) в отличие от взрослых неинформативно у детей. В настоящее время особое внимание при диагностике МС придается объему талии, уровню глюкозы и показателям липидного обмена.

В норме содержание жировой ткани находится в пределах 10-30%. На 1 кг массы плода жировая ткань составляет 2,5%, а при рождении ребенка — 12%. К 6-месячному возрасту масса жировой ткани достигает 25%. Далее отношение жировой к мышечной ткани снижается до начала полового созревания. У девочек после 8-9 лет процент жировой массы быстро увеличивается вплоть до

лет. У мальчиков в период полового созревания масса нарастает медленно и начинает снижаться после 13 лет. Содержание жировой ткани у человека может варьировать от 5 до 50% и более.

Ожирение может развиться в любом возрасте. Наиболее часто оно манифестирует на первом году жизни, в 5-6 лет и в период полового созревания. При экзогснно-конституциональном ожирении дети имеют не только избыток жировой массы, но и более высокие темпы роста в сравнении со здоровыми сверстниками, нередко отмечается избыточное развитие жировой ткани в области молочных желез, образование белых или розовых стрнй.

Необходимо провести тщательное обследование, чтобы исключить синдромы или заболевания, ассоциированные с ожирением: синдромы Иценко—Кушинга, Прадера—Вилли, Тернера, а также гипофизарный нанизм, гипотиреоз, псевдопшопаратиреоз и др. Большинство этих заболеваний встречается редко, их частота не превышает 1% среди всех лиц с ожирением.

~=з—я»., -'тулпич-к-ий синдром

дельное накопление жировой ткани у детей и подростков в последу- »з* тсугубляет метаболические нарушения, способствует появлению даже азотом возрасте сердечно-сосудистых заболеваний, особенно часто вознн- . если ожирение развивается у детей до 13 лет.

В основе метаболических процессов, формирующих ожирение и влияющих 1с*епень его выраженности, лежит конкуренция метаболических субстратов эдов и липидов, в частности окисление и депонирование жира. 11е псклю- особая роль в этом процессе и углеводного обмена, так как механизмы ння окисления глюкозы могут также приводить к развитию ожирения прогрессированию. Отмечена связь ГИ и ЛГ у детей и подростков незави- егт степени ожирения. Диапюстическис критерии МС у детей приведены »га&2-5.1. - •'

Таблица 5.1

Критерии метаболического синдрома/риска его развития у детей и подростков (определение ШР)

МС нельзя диагностировать, по необходимо проводить дальнейшие исследования, если в семенном анамнезе есть МС или СД 2, диелн- пидемпя. сердечно-сосудистые заболевания, гипертония п/или ожирение < 1,03 ммоль/л САД > 13- (< 40 мг/дл) 0 мм рт. ст. плп ДАД > 85 мм рт. ст. >1.7 ммоль/л О 150 мг/дл)

5,6 ммоль/л (100 мг/дл) [или ранее диагностированный СД 2] (если

5.6 ммоль/л. рекомендуется нерораль- ный тест на толерантность к глюкозе)

Используются уже существующие критерии ШР для взрослых

ГОРМОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ

$ настоящее время доказано, что гормональные нарушения при МС способствуют формированию жировых отложений в висцеральной области, а также аиосредованно ведут к развитию ИР, ЛГ и дислипидемии, угрожающей развитом ранних форм атеросклероза. Установлено, что при МС развивается гипер- веакгпвность гппоталамо-гипофизарно-надцочечпиковой системы, повышается секреция кортизола. В свою очередь, длительное воздействие избыточных количеств кортизола способствует повышению секреции инсулина. Отмечено повы- вгие тиреотронной функции гипофиза, направленное на усиление липолиза ж торможение лппогепеза.

В последнее десятилетие стал весьма актуальным вопрос о взаимосвязи тиреоидной и нетиреоидной патологии, получены новые данные об изменениях гормонального статуса при нетиреоидных заболеваниях. Субклиничестси протекающая патология щитовидной железы играет важную роль в возникновении и прогрессировании атеросклеротического процесса и, несмотря на наличие синдрома взаимного отягощения между ИБС и гипотиреозом, часто недооценивается даже врачами-эндокринологами.

Установлено, что недостаток тиреопдных гормонов способствует возникновению гиперхолестеролемии, вызывает нарушения энергетического обмена и дисфункцию ВНС, способствует развитию метаболической иммунодепрессии. При гипотиреозе активируются процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), повышается чувствительность к стрессовым воздействиям, ухудшается течение репаративных процессов в хромосомах. Тиреоидные гормоны оказывают прямое действие на миокард, адренергическую иннервацию и сердечный выброс, вследствие чего изменяется транспорт аминокислот, глюкозы и кальция через клеточную .мембрану, увеличивается пред- и постнагрузка, что в итоге приводит к ремоделировашпо миокарда.

Таким образом, изменения гормонального статуса при МС способствуют развитию и прогрессированию атеросклероза, что делает актуальным и значимым необходимость его дальнейшего изучения и своевременной коррекции. Требуется продолжение исследований по выявлению влияния дисфункции щи-товидной железы на развитие и прогрессирование нетиреоидной соматической и психической патологии.

ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО СОСТАВА КРОВИ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ

В основе патогенеза дислипидемии при МС лежит ИР. В условиях ИР при абдоминально-висцеральном ожирении усиливается линолиз, увеличивается высвобождение свободных и неэтернфицироваппых жирных кислот в портальную вену, что в сочетании с гипергликемией обеспечивает дополнительное количество субстрата для синтеза ТГ в печени и линоиротеидов очень низкой плотности.

При МС сывороточная липопротеидлипаза оказывается резистентной к действию инсулина, что замедляет удаление ЛПОНП из кровотока. Дислппи- демия у лиц с МС также проявляется понижением содержания Л ПВП, функция которых заключается в транспортировке избытка холестерола из клеток назад в печень. Что касается первопричин взаимосвязи нарушений углеводного и липидного обмена при МС, то установлено, что именно потеря тканями чувствительности к инсулину ответственна за нарушения в системе липопротеидов, и в первую очередь за развитие пшертриглицерпдемин. Уменьшение ИР и ГИ при снижении массы тела и увеличении двигательной нагрузки сопровождается нормализацией липидного спектра крови.

Уровень ТГ и общего холестерина служит независимым фактором риска ИБС у больных с МС, апх сочетание обеспечивает увеличение риска сердеч-

'*?-состлнстах осложнений: в 2-4 раза повышается риск развития ИБС, в 6- Ипз — острого инфаркта миокарда по сравнению с общей популяцией.

Дяслишцемия, характерная для пациентов с МС, имеет генетическую де- ¦фшванту и тесно связана со степенью выраженности абдоминального типа юофатя. По результатам исследований, для показателей о.-холестерина, ТГ, не- вигэвфишгрованных (свободных) жирных кислот установлена высокая степень (¦еиинческон детерминированности (коэффициент наследуемости Ь2> 0,60).

пвзвол! о о отнести уровень указанных липидных фракций в плазме крови фкзеа из семей с наследственной отягощенностыо но АГ к генетическим мартом предрасположенности к ЭАГ.

5.6 РОЛЬ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ АЛЬФА И МИКРОЭЛЕМЕНТОЗОВ В РАЗВИТИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ

V иммунологическим маркерам, клиническое значение которых в последние ¦Ш является предметом наиболее интенсивных исследований в кардиологии, «вносятся белки острой фазы воспаления — провоспалительные цитокпны, осо- ФеЕ» такие, как фактор некроза опухолей а (ФНО-а), интерлейкины (ИЛ-1 *НЛ-6).

Во многих независимых исследованиях четко установлено повышение уровне ФНО-а при ожирении и при синдроме ИР.

Уровень экспрессии этого цитокипа характеризуется четкой положительной ирреляцией со степенью ожирения (ИМТ), отношением ОТ/ОБ и степенью ГН. а также отрицательно!! корреляцией с активностью липоиротеидлиназьт •жжровой ткани.

Механизм воздействия ФИО-а на ИР заключается в снижении актнвно- гтв тнрозинкиназы рецептора инсулина, усилении фосфорилирования серина з субстрате инсулинового рецептора-1, что сопровождается ослаблением про- звения инсулинового сигнала. Цитокпны — ФНО-а п ИЛ-6 — играют важную рвяь в реатизации таких процессов, как гиперкоагуляция крови, развитие ГЛП, Шфгшение регуляции сосудистого тонуса, формирование эндотелиальной дис- ф*цлтгн. развитие острого коронарного синдрома, отрицательного инотропного зф5екта и ремоделирования сердца (Мапп В.Ь. е1 а1., 2002). Известно, что при ¦Эвгзошетш модифицированных липопротеидов макрофаги выделяют цптоки- Ш1 яфакторы роста, способствующие развитию атеросклеротической бляшки. Лэшггокннов и факторов роста стимулирует деление гладкомышечных клеток ксинтез межклеточного вещества, которое накапливается в бляшке, а например, в^терферон-у тормозит деление гладкомышечных клеток и синтез коллагена.

Такие факторы, как ИЛ-1 и ФПО-а, вызывают или усиливают синтез эндо- эекальными клетками молекул адгезии, вызывают выработку в иптимс тром- бокнгарного фактора роста и фактора роста фибробластов, которые играют роль алглькейшей судьбе атерогенной бляшки.

Установлено, что длителыюе и регулярное поступление токсичных метал- игав. их накопление в организме способствуют развитию общей хронической интоксикации, что проявляется учащением и утяжелением соматической патологии, развитием процессов раннего старения, атеросклероза и АГ.

Известно, что соли тяжелых металлов приводят к блокаде сульфгидрилъных групп более чем 100 ферментов, способствуют дестабилизации лииопротеидных комплексов мембран клетки, поражают внутриклеточные структуры (лизосомы. митохондрии), повреждают эндотелноциты сосудистой стенки.

Свинец и кадмий являются элементами 1 класса токсичности и представляют наибольшую угрозу здоровью. Они обладают иммунотоксичпостью даже в субклинических дозах, нарушают фагоцитоз, ведут к уменьшению сывороточных иммуноглобулинов, уровня комплемента п к снижению активности лизо- цнма.

Установлено, что хром накапливается в клетках печени, селезенке, почках, костях и в костном мозге, оказывая общее токсическое действие. В результате избыточного накопления хрома снижается иммунная реактивность организма, возможны канцерогенный и аллергпзирующий эффекты, поражение кожи — дерматиты, экземы, язвы.

В настоящее время приобретает особую значимость проблема поступления цинка в организм человека в связи с установлением каталитической, структурной и регуляторной его функций.

Конкурентные взаимодействия цинка и высоких концентраций ионов других металлов со сходными физико-химическими характеристиками (например, кадмия) могут снизить уровень абсорбции цинка в кишечнике. Дефицит цинка приводит к поражению кожи и слизистых оболочек, атрофии сальных и потовых желез, поражению ЖКТ, что способствует повышенному фиброзо- образованию.

Цинк обладает антиокислительным свойством, являясь кофактором в процессе стабилизации цитоплазматических мембран, поврежденных продуктами ПОЛ, и препятствует всасыванию прооксидантных микроэлементов. Известно, что цинк отрицательно влияет на биодоступность меди, которая может выступать как антиоксидант, являясь индуктором церулоплазмина, обеспечивающего защиту клетки от воздействия продуктов ПОЛ. В то же время, подобно никелю и хрому, медь способна индуцировать ПОЛ. Таким образом, эффекты влияния меди в организме человека дозозавпеимы.

Кадмий — один из наиболее опасных ядов, поступающих как из профессиональных источников, так и из окружающей среды. Биологический эффект основывается на вытеснении цинка, меди, селена, кальция и железа из их соединений, активирующих ферменты — уреазы. аргиназы. Кадмий ингибирует глутатионде- гидрогеназы, оксидоредуктазы, карбоангидразы, алкогольдегидрогеназы, щелочную (ЩФ) и кислую фосфатазы, витамин В3, функции инсулина, клеточного дыхания, снижает клеточный иммунитет, блокирует синаптическую передачу. При избытке кадмия развивается клиническая картина дефицита цинка, меди, кальция, железа. В частности, прогрессирует атеросклероз, нарастает АГ.

Основная роль трехвалентного хрома в организме — регуляция уровня сахара крови в качестве фактора толерантности к глюкозе, а недостаток хрома участвует в формировании СД 2.

Хром физиологически неразрывно связан с инсулином по перемещению из крови в ткани организма. Дефицит хрома приводит к развитию диа- Ьвазшюбного заболевания. Уровень хрома снижается при беременности, после еекжния. при детском дпабстс, коронарной патологии. Взаимодействие хрома смсулином может способствовать увеличению массы тела, задержке жидкости »Й»дшме. АГ. что отмечается у некоторых женщин во время беременности нее. Избыток хрома может привести к гипогликемии из-за сверхчув- тьности тканей к инсулину. ’:

Бводоступность хрома повышает никотиновая кислота и ее коферментная ~ шжотинамид. В целом дефицит хрома в организме сопровождается ря- патологических проявлений: снижение толерантности к глюкозе, повыше- хшщентрации инсулина в крови, глюкозурия, повышение концентрации яХС в сыворотке крови, увеличение количества атеросклеротических бля- в артериальных сосудах, повышение риска развития инсульта и инфаркта рда. При недостаточном поступлении цинка и железа усвоение хрома -тает. - ,

* Магний является универсальным регулятором биохимических 11 фпзполо- 0^ескых процессов в организме. Велика его роль и влияние па сердечно-сосу- Мпгю систему. В миокарде отмечено наибольшее количество магния в расчете Фиетптиу массы тела. Скорость обмена магния в миокарде более высокая, чем ^оселетных мышцах, ткани мозга, эритроцитах.

Х1агний участвует в энергетическом, пластическом и электролитном обмене, облигатным кофактором многих ферментов, магний имеет отношение ¦вазее чем к 3000 биохимических реакций. Он играет важную роль в поддержании нормальных функций как на уровне всего организма, так и на уровне маегзз!. Магний выступает в роли физиологического регулятора клеточного фаста. поддерживая адекватный запас пуриновых и пиримидиновых нуклеоти- дав. необходимых для синтеза РНК и ДНК. При уменьшении уровня внутри- «ь. 1 очного магнття снижается синтез белка — магний необходим на всех этапах ^¦пеза белковой молекулы. п <

Активация и ингибирование системы цАМФ, медиатора влияния многих физиологически активных веществ, связаны с магнием, который повышает ак- фвввость аденплатппклазы. Магний внутри клетки регулирует мембранные ка- Маезде каналы. Они необходимы для создания потенциала покоя, нормальной ^иводяризацни. проводимости. Магний также контролирует три вида мембрап- уыт кальциевых клеточных канатов. Он конкурирует с кальцием и регулирует фьдзпшоннрованис клетки на разных уровнях в цитоплазме, цитоплазматическом ретикулуме, митохондриях, сократительных элементах. Установлено ¦мачие антагонизма между действием магния и кальция в отношении гладкой висжтлатуры сосудов и миокарда. Минимальные сдвиги внутриклеточного со- «фкания магния активно изменяют функцию кардиомиоцитов и сосудистый аеус.

В стрессовых ситуациях увеличивается потеря организмом магния за счет иияния катехоламинов на магниевый гомеокннез. Во-первых, повышенный оводос катехоламинов в кровь приводит к потере клеточного магния и выведе-

ншо его с мочой в связи со снижением его реабсорбции в тубулярном аппарате. Во-вторых, катехоламины интенсифицируют липолиз, что вызывает повышение содержания свободных жирных кислот, связывающих ионизированный магний плазмы. Активируется выход интрацеллюлярного магния. Снижение содержания магния приводит к изменению соотношения магнии/кальций в клетках коры надпочечников, что вызывает усиление секреции коры минералокортн- коидов, еще более усугубляющих потерю организмом магния.

Предположение о возможной роли дефицита магния в патогенезе атеросклероза было высказано на основании сочетания у больных ГЛП и недостатка магния. Проведенные исследования показали, что при гипомагниемин увеличивается содержание ЛПНП. Назначение диеты, богатой солями магния, предупреждает развитие атеросклеротических изменений в стенке сосуда.

Механизм гшюлипидемического эффекта солей магния сложен и трактуется неоднозначно. Во-первых, магний уменьшает липолиз за счет активации выделения норадреналина из надпочечников и окончаний симпатических нервных волокон. Во-вторых, соли магния повышают уровень цАМФ, что увеличивает активность липаз, расщепляющих липопротеиды. Магний усиливает активность фермента, повышающего этерифпкацшо ХС, и является кофактором ферментов, регулирующих метаболизм липидов.

Магний — один из активных регуляторов сосудистого тонуса. В результате эпидемиологических исследований установлено повышение частоты АГ в био- геохнмических районах, где снижено содержание магния в питьевой воде. У лиц с АГ, реагирующих на терапию препаратами магния, обнаружена более высокая по сравнению с нереагирующими активность ренина в плазме крови.

Неблагоприятные эффекты, связанные с дефицитом магния, проявляются повышением тонуса, спазмом коронарных артерий, повышением чувствительности к вазоконстрикторным агентам: ангиотензину, серотонину, норадренали- пу, ацетплхолину.

Нами проведено многокомпонентное исследование (2003-2009 гг.), целью которого было изучить и определить признаки МС у детей, имевших АГ на фоне ИзМТ и/или ожирения. В комплекс обследования была включена оценка клинических проявлений, особенностей психологического статуса, показателей липидного спектра, иммупореактивного инсулина и ИР, кортизола, ФНО-а, микроэлементного состава крови и функционального состояния щитовидной железы. По результатам проведенного исследования нами предложены дополнительные критерии диагностики МС у детей и подростков. ;

Для большинства (65%) подростков с АГ на фоне ИзМТ и/нли ожирения характерна наследственная отягощенность по АГ (преимущественно по линии матери у 60% детей), для 30% — по ожирению. >

По результатам СМАД для детей и подростков с лабильной АГ характерны повышенные показатели суточного индекса САД (чрезмерное снижение ночного АД), а у пациентов со стабильной АГ установлено недостаточное снижение САД в ночное время, увеличение индекса времени САД за сутки более 50%.

Для детей и подростков с лабильной и стабильной АГ выявлено не только преобладание симпатикотонической регуляции, но и угнетение ваготонической 1ИВГГЭТИВНОЙ регуляции сердечной деятельности. У 10% подростков со стабиль- яшкАГ на фоне ИзМТ и у 20% с ожирением выявлены признаки ремоделиро- щшштлевого желудочка сердца.

В результате психометрических исследований установлено, что для детей ¦«•ростков с лабильной и стабильной ЛГ с ИзМТ и с ожирением характерны «яяиюнальная напряженность, тревожность, замкнутость. Тревога различной >и:ястш выраженности была наиболее частым психоэмоциональным нарушением присутствовала практически у всех пациентов с АГ, имевших ИзМТ и/или ¦щенне. Характерен для них был также повышенный уровень и реактивной и личностной (у 100%) тревожности.

У детей и подростков с АГ на фоне ИзМТ или ожирения установлено высо- содержание инсулина и кортизола в сыворотке крови, ИР, для них характер- « «слишиемия с признаками атерогенной направленности, проявляющаяся <**ертриглицеридемией, снижением а-холестерина и повышением коэффициента атерогенности, у 50% — повышен уровень гомоцпстеина в сыворотке крови.

Выявленные нарушения в комплексе можно рассматривать в качестве при- ЭЕэгэов ранних форм атеросклероза и МС у детей-подростков.

Для большинства детей и подростков с лабильной (60%) и стабильной АГ <Т€ «). с ИзМТ или ожирением оказался характерным повышенный уровень ФИО -а в сыворотке крови, что позволяет предполагать элементы воспаления ¦г фоне установленных признаков днелппидемии атерогенной направленности. Яре этом у детей (> 85%) со стабильной АГ и ИзМТ выявлена положительная «врреляция высокой степени достоверности между уровнем ФНО-а и корти- а&жш. ГИ, признаками субклинического гипотиреоза и уровнем накопления «кнла и кадмия в крови.

Полученные результаты исследования позволили у детей подросткового •озраста с АГ на фоне ИзМТ и/или ожирения наряду с признаками дисли- ¦кземии и повышением уровня инсулина и кортизола в сыворотке крови отвести увеличение показателя ФНО-а, повышенный уровень свинца и кадмия

сыворотке крови, субклиннческий гипотиреоз к дополнительным маркерам (¦реднкторам) ранних форм атеросклероза и МС.

ПРОФИЛАКТИКА РИСКА РАЗВИТИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

РАННИХ ПРОЯВЛЕНИЙ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ

Наиболее эффективным принципом предупреждения болезней сердца является раннее начало профилактики, когда еще не сложился стереотип нездорового «ораза жизни, чреватый развитием сердечно-сосудистых заболеваний, т.е. окончательно не сформировались устойчивые факторы риска.

Немедикаментозная коррекция МС предусматривает назначение диеты

повышение физической активности, которые являются естественными, эко-номичными и безопасными путями снижения выраженности проявлений синцома. Потенциал немедикаментозных мероприятий огромный, но это часто ¦Еаооценивается врачами и пациентами.

*Згоае кардиология и ревматология

Опыт показывает, что систематическое соблюдение диеты и физических тренировок па протяжении хотя бы 12 нед. (лучше — более) у пациентов с МС способствует достоверному снижению массы тела на 10-11%, окружности талии — на 9%, ХС Л11ПП — на 13%, ТГ — на 24%, причем все это па фоне улучшения инсулиночувствительности па 15%. ,

Трудности проведения профилактических программ среди детского населения связаны как с лабильностью факторов риска у них, так и с отсутствием критериев оценки эффективности этих программ.

Профилактические мероприятия должны осуществляться на всех трех уровнях: популяционном, семейном и в группах риска. Важно распространение знаний о здоровом образе жизни, обеспечение необходимой социальной поддержки для побуждения к действию в желаемом направлении.

Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, борьба с факторами риска их формирования и принципы немедикаментозного лечения АГ у подростков и молодежи совпадают по основным позициям

В рекомендациях Американской кардиологической ассоциации по первичной профилактике атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков (2003) предложены основные мероприятия ио модификации образа жизни всех детей и подростков независимо от наличия у них факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 5.2).

I Таблица 5.2

Рекомендации по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков (Ка\'еу К.-Е.\У„ ТЭатек 5.К., Ьаиег К.М. е1 а1., 2003) Цели Рекомендации Диета ' Здоровое питание Нормальная масса тела Желаемый липидный профиль Нормальное АД Оценка характера питания на каждом визите к врачу Определение энергетической ценности питания Включение в рацион фруктов, овощей, рыбы, .черновых и др Ограничение продуктов, богатых жирами (< 10% от калорийности шпци вдень), холестерином (< 300 мг/еут)

Ограничение потребления соли (< 6 г/сут)

Ограничение потребления сахара Курение Полный отказ от курения Не начинать курение Не подвергаться воздействию табачного дыма Опрос о курении родителей на каждом визите к врачу Опрос о курении подростка па каждом визите к врачу “ Предоставление полной и четкой информации о вреде курения Необходимо избегать контакта с табачным дымом дома, в школе, на работе, при встречах с друзьями Физическая активность , Ежедневная физическая активность Борьба с сидячим образом жизни Оценка физической активности на каждом визите к врачу Физическая активность как минимум в течение 60 мин вдень Физические упражнения должны доставлять удовольствие Спортивные тренировки подростков должны сочетаться с упражне-ниями по программе аэробики

Уменьшение времени, затрачиваемого на просмотр телевизора, работу с компьютером, видеоигры и др., до 2 ч в день

Более детально методика снижения сердечно-сосудистого риска у детей ов приведена в данных рекомендациях по отношению к лицам с устали факторами риска (табл. 5.3).

•

Таблица 53

Рекомендации по снижению сердечно-сосудистого риска у детей и подростков с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний

Факторы риска Дислипидемия

< 160 мг/дл (желательно < 130 мг/дл). для пациентов с СД — < 100 мг/дл

150 мг/дл > 35 мг/дл

Артериальная гипертензия

¦ ДАЛ < 95-['о пронептиля для соответствующего возраста, пола и роста

Ожирение

95-го процентиля для соответствующе™ возраста и пола

Сахарный диабет

глюкозы натощак < 120 мг/дл 1

„ь гликоли.чиропанного гемоглобина < 7%

Курение

Р отказ от курения

Для снижения уровня ЛИПП до желаемой концентрации предлагается ис- вать диету (< 7% калорий за счет насыщенных жиров, < 200 мг холестерина вдень). По данным многочисленных исследований, в рацион должны ¦гаючаться со-З жирные кислоты, содержащиеся в рыбе, и мононенасыщенные зовжые кислоты, которые в больших количествах содержатся в оливковом масле н орехах. что существенно снижает риск развития сердечно-сосудистых за- <ваеванш1 и смертности. '

При уровне ЛПНП > 190 мг/дл при отсутствии других факторов риска или Зфовве ЛПНП > 160 мг/дл при наличии других факторов риска (АГ, СД, ожи- реяие. семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний) рекомен- ¦еттся медикаментозное лечение для коррекции ГЛП.

Для достижения желаемого уровня ТГ и Л11ВП необходимо учитывать важ- оезшгмй факт, т.е. то, что этот вариант дислшшдемии чаще других ассоциирует- «*с ожирением и ИР. Поэтому модификация образа жизни должна обязательно включать снижение массы тела и ограничение потребления углеводов.

Коррекция массы тела рекомендуется для подростков с ИзМТ (при ммт > 85-го процентиля) и ожирением (при ИМТ > 95-го процентиля). Она •сушествляется за счет диеты и усиления физической активности. Лечение

СД у подростков проводится эндокринологом, причем большое значение имеет контроль АД и других факторов риска. Рекомендован полный отказ от курения.

В отношении контроля АД предлагается прежде всего бороться с ИзМТ и ожирением, ограничить употребление соли, включить в рацион больше фруктов и овощей.

Важный фактор изменения диеты у детей с целью снизить у них уровень ХС и ХС ЛПНП — это полная безопасность этого вмешательства. Но при этом вопрос о модификации диеты с сокращением ХС и жиров в питании детей до сих пор остается дискутабельным. Многие педиатры выступают против диеты у детей, предусматривающей сниженное содержание ХС и насыщенных жиров в пище. Оправданными их признают лишь при ГЛП. Существуют опасения, что снижение содержания ХС в диете детей может отразиться негативно на их росте и развитии, принимая во внимание тот факт, что ХС является необходимым компонентом клеточных мембран.

Профилактика нарушений липидного обмена включает проведение скри-нинга для выявления гиперхолестеринемип, пшертриглицеридемии, гипоаль- фахолестеринемпи. Для увеличения эффективности скрининга в первую очередь обследуются дети, родители которых имеют гиперхолестеринемшо и/или сердечно-сосудистые заболевания, развившиеся до 50 лет. Показан повторный скрининг па гиперхолестеринемшо, лучше 3-кратный. При уровне холестерина выше 75-го процентиля необходимо определение содержания ХС ЛПВП.

Коррекция гиперхолестеринемии в школьном возрасте — это диета с:

ограничением жиров ниже 20-30% общей калорийности;

соотношением насыщенных и ненасыщенных жирных кислот 1:1;

ограничением ХС от 200 до 300 мг/сут.

Коррекция гипертриглицеридемии предполагает:

снижение массы тела до «идеальной»;

ограничение легкоусвояемых углеводов;

периодический переход на вегетарианскую диету.

Правильное питание позволяет провести коррекцию сразу в отношении нескольких факторов риска: гиперхолестеринемии, АГ, ожирение. Особое значение имеет обучение детей с периода их детства культуре питания. Диета должна быть сбалансированной по калорийности с тем, чтобы не допустить избыточного образования адипоцитов и поддерживать «идеальную» массу тела. Растительные жиры, богатые ненасыщенными жирными кислотами, обязательно должны входить в суточный рацион. Режим питания должен предусматривать 4-5-разовое употребление пищи со следующим распределением суточной калорийности: завтрак — 30%, второй завтрак — 15%, обед — 30-40%, полдник — 5-10%, ужин — 10-25%.

По мнению экспертов ВОЗ, ребенку для обеспечения его роста и развития достаточно 100 мг ХС на каждые 1000 ккал энергопотребления в день.

Суточные энергозатраты школьников 7-10 лет составляют 2400 ккал, 11- 13 лет — 2850 ккал, 14-17 лет: девочки — 2750 ккал, мальчики — 3150 ккал. Наиболее показана такая диета детям группы повышенного риска: с ГЛП, ИзМТ, АГ.

Основные принципы диетических мероприятий включают строгое соблю-

¦е режима питания:

точность времени приема пищи (с перерывом 3-4 ч);

частота приема пищи: в возрасте 1-7 лет — пе реже 5 раз в день, от 8 до 13 лет — 4 раза в день;

сокращение и распределение (в%) калоража пищевого рациона в течение суток (табл. 5.4). При этом оптимальное соотношение в пищевом рационе основных ингредиентов следующее: жиров 30%, сложных углеводов 55% п 15% белков;

медленный темп самого приема пищи:

ужин должен быть не позднее 18-19 ч.

Таблица 5.4

Рекомендуемое распределение калорийности рациона для детей с избыточной массой тела и ожирением 1 ! ф Прием пиши Распределение калорийности, % при 5-кратном приеме при 4-кратном приеме первый 30 30 второй 15 ¦ 15 • ч 30 35 ¦Ьиник 10 10 ЦКвэв первый 10 10 второй 5 * 1,

При подборе диетических мероприятий необходимо учитывать три направления. 1

Первое направление — гиполипндемическое — диетические мероприятия, избавленные на ограничение жиров в пище. С этой целыо рекомендуется: I

употреблять молочные продукты с пониженным содержанием жира (0.5 или 1,5% жирности) или обезжиренные;

вместо сметаны, майонеза, сливок использовать обезжиренный йогурт и обезжиренный творог;

для приготовления соусов, пудингов, каш, супов использовать обезжиренное молоко;

употреблять нежирные сорта сыра: N16460 30% или сыры на основе козьего молока (исключить твердые и мягкие сыры с 45% жирностью и выше);

перед приготовлением с мяса удалить видимый жир, с птицы снять

кожу; >

готовить пищу без использования масла и жира (запекать, тушить);

избегать употребления «скрытых» жиров; .

снизить потребление насыщенных жиров и ХС, которые содержатся в колбасных изделиях, сосисках, субпродуктах (язык и печень не более

раз в месяц), утином мясе, яйцах (не более 2 раз в неделю), сливках, сметане, цельном жирном молоке, маргарине, кондитерских изделиях, мороженом;

увеличить потребление продуктов с содержанием ненасыщенных и по- линепаеыщенных жирных кислот (подсолнечное, оливковое, рапсовое масло, морская рыба); I

употребление пищи с высоким содержанием белка и низким содержани

ем насыщенных жирных кислот (цыплята, мясо индейки, телятина, дичь, рыба); ¦ I

• распределение жиров в рационе должно быть следующим: */3 насыщенные жиры (жиры животного происхождения), 2/з ненасыщенные и по- линенасыщенные жиры (растительное масло, рыба).

Второе направление диетических рекомендаций учитывает гипотензивный эффект (направленный на снижение АД). С этой целью ограничивается потребление пациепгом поваренной соли (до 3-4 г/сут) и/или продуктов питания, содержащих ее в большой степени (соленая рыба, копчености, колбасы, сосиски, приправы, консервы, чипсы, соленые орешки, маринады и т.д.).

Третье направление составляется с учетом гипогликемического действия, т.е. профилактики нарушений обмена углеводов. В пищевом рационе пациентов должны преобладать сложные углеводы и клетчатка (все виды свежих и замороженных овощей, фруктов, каши из всех сортов зерновых, рис, хлеб грубого помола). Продукты питания, содержащие простые углеводы (сахар, конфеты, бисквиты, сдобы, пшеничный хлеб, торты, газированные напитки), необходимо ограничить.

Предложения Комитета по атеросклерозу, гипертензии и ожирению у лиц молодого возраста (2001) по стратегии, направленной на борьбу с ожирением, представляют собой общие положения, дающие представление об основных факторах, способствующих рационализации питания. Рекомендуется включение в рацион пищевых продуктов с низким содержанием насыщенных жиров и ХС. Насыщенные жирные кислоты должны обеспечивать менее 10% общей калорийности, а все жиры в рационе должны обеспечивать не мепее 20%, но не более 30% общей калорийности. >

Полпненасыщенные жирные кислоты играют важную роль в профилактике атеросклероза, влияют на липидный профиль и массу тела. Установлено, что они должны обеспечивать около 10% суточной калорийности человека, значит, в рационе должно содержаться менее 300 мг холестерина в сутки.

Подростки должны как можно чаще употреблять в пищу фрукты, овощи и зерновые продукты. Пищевые волокна должны быть включены в рацион в количестве: возраст + 5 г/сут.

Эти рекомендации по основным позициям соответствуют составу диеты, рекомендованной Американской кардиологической ассоциацией (Кпз-ЕШегШп Р. е1 а!., 2001), и диеты ВОЗ, в которой обозначен оптимальный уровень потребления компонентов пищи, рекомендованных к использованию в различных схемах профилактических мероприятий. Эти схемы предназначены для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, а также для лечения АГ и ранних проявлений атеросклероза и МС. ;

В рекомендациях ВНОК и АДКР (2003) предложены основные принципы лечебного питания и рекомендуемые продукты и блюда. ;

Во-первых, необхолимо соблюдать физиологическую полноценность раци- авг. который содержит все необходимые незаменимые и заменимые факторы 1—1 щи I в количествах, соответствующих физиологической потребности детей «¦м^юстков в основных пищевых веществах и энергии.

Во-вторых, необходимо ограничить потребление соли и свободной жидко- сеж в сочетании с повышенным содержанием в рационе калия и магния.

В-третьих, оптимальный жирно-кислотный состав пищевого рациона с со- х^кгнием растительных жиров в диете должен быть не менее 30% общего со- 'двркзяия жиров в сутки. ,

9 Диетотерапия АГ — необходимый компонент комплексного лечения МС, •вооольку она направлена на нормализацию АД с помощью понижения воз- ^риоюсти ЦНС и ВНС, улучшения функционального состояния почек и коры ;ечников, нормализации водно-солевого баланса и тонуса сосудов. В свя- с этим в диете при АГ как у подростков, так и у лиц старше 18 лет должны «пиержаться рекомендации но оптимальному составу электролитов и витами-не. Наибольшее значение имеет ограничение натрия и соли. В целом ряде нс- «пиюваний показано, что умеренное ограничение соли (< 6 г/сут) оказывает шини 1П п Н1 и действие на уровень АД. У детей и подростков такие ограничения

феяут к снижению АД только на 1-3 мм рт. ст. Поэтому считается, что при АГ «паоходимо более значительное уменьшение потребления соли. У подростков сАГ рекомендуется уменьшать содержание натрия до 1,5 г/сут (3-4 г/сут поверенной соли). Одновременно в рационе должно содержаться достаточное ко- Азпество калия, кальция и магния, так как показано, что их содержание в пище имеет обратную зависимость с уровнем АД. ¦ ,

Немедикаментозная терапия АГ является важной составляющей лечения Иргтггг' возрастных группах. В рекомендациях ВНОК (2-й пересмотр, 2004) двзз^но. что основными методами медикаментозного лечения являются нор- ¦езжзадия массы тела (ИМТ<25 кг/м2), увеличение физической нагрузки за щяа аэробных (динамических) нагрузок но 30-40 мин не менее 4 раз в неделю, шт"1"'" режима питания с увеличением потребления растительной пищи, рт имением в рационе кадия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зер- 0ввых, и магния, содержащегося в молочных продуктов, снижение потребления щвезренной соли до 5 г/сут.

В VII отчете Объединенной национальной комиссии (2003) приводятся ¦шаные о среднем снижении САД под влиянием немедикаментозного лечения.

Установлено, что снижение массы тела на каждые 10 кг приводит к снижение» САД на 5-20 мм рт. ст.

Снижение потребления натрия с пищей до 2-4 г/сут пли поваренной соли г/сут дает снижение САД на 2-8 мм рт. ст., а коррекция питания и исполь- жвание диеты, богатой фруктами, овощами, со сниженным содержанием жира ¦* насыщенных жирных кислот снижают САД на 8-14 мм рт. ст.

Показанием к немедикаментозному лечению у подростков следует считать -зазичие у них не только АГ, но и высокого нормального АД. Немедикаментозное лечение АГ должно быть рекомендовано всем подросткам вне зависимости «г необходимости лекарственной терапии.

Согласно рекомендациям ВНОК и АДКР (2003), немедикаментозное лечение включает в себя отказ от курения, уменьшение ИзМТ, оптимизацию физической активности, отказ от потребления алкоголя, рационализацию питания. Так же как и у пациентов старше 18 лет, у подростков имеются свидетельства эффективности немедикаментозного лечения для снижения АД.

Основное направление профилактики ожирения — мотивация, ограничение калорийности пищи и повышение физической активности. Ожирение тесно связано с избыточным потреблением жиров. Показано, что снижение их потребление на Уз от условной нормы для нормализации массы тела является безопасным для растущего организма. Контроль за массой тела нужно вести на семейном уровне. Наиболее целесообразно начинать профилактику ИзМТ с 5 лет жизни, так как в этом возрасте отмечена наибольшая устойчивость этого показателя.

Согласно консенсусу по лечению ожирения у детей и подростков (\УПН- атз С.Ь. еГ а1., 2002), лечение ожирения рекомендуется начинать до насту-пления подросткового возраста.

В мероприятиях по снижению массы тела должен принимать участие не только ребенок или подросток, но и все члены семьи. Врачом должны проводиться образовательные беседы с подростком и членами семьи о вреде ожирения; следует предлагать долгосрочные программы снижения массы тела, а не методы, способствующие ее быстрому уменьшению; ориентиром должны быть цели постепенного изменения образа жизни; необходимо мониторировать уро-вень физической активности и пищевой рацион. Основными мероприятиями по снижению массы тела у подростков с АГ являются оптимизация физической активности и рационализация питания.

Распространенность гиподинамии в детской популяции занимает первое место среди других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее неблагоприятное значение этот фактор риска приобретает у детей пубертатного периода. Дефицит движений приводит к уменьшению мышечной силы, появлению ИзМТ, изменению тонуса сосудистой стенки с последующим возникновением артериальных сосудистых дистоний. Детей следует с раннего возраста приучать к физическим нагрузкам, тогда это станет привычкой, а затем и потребностью. '

Регулярные физические тренировки повышают уровень оксигенации крови детей, адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы, дают больший позитивный эффект, чем у взрослых, способствуя благоприятному развитию сердечно-сосудистой системы. Физическая активность — одно из наиболее эффективных средств борьбы с ИзМТ и АГ. Физические тренировки способствуют повышению содержания ХС Л11В11.

Особенно благоприятно воздействуют на сердечно-сосудистую систему ребенка утренняя гимнастика, ходьба пешком, занятия плаванием, ритмической гимнастикой, езда на велосипеде, катание на коньках, лыжах. Согласно современным рекомендациям, норма организованной двигательной активности должна составлять для девочек 4-9 ч в неделю, для мальчиков — 7-12 ч. Профилактика гиподинамии будет успешной, если в ней будут участвовать все члены семьи, товарищи, сверстники, учителя физкультуры в школах. >

' Я»ц&мкческин синдром

Иегудярные занятия физической культурой помогают контролировать массу снизить АД. повысить уровень ХС ЛПВ11. В метаанализе 12 рандомизиро- нсследований, в которые было включено 1266 подростков, показано, что активность приводит к небольшому снижению АД, хотя отличия не г достоверности. В то же время оптимизация физической активности рассматриваться только в контексте метода снижения АД, так как она значимую роль в лечении и предотвращении ожирения. Исследования изучению снижения массы тела у детей и подростков свидетельствуют о что лучшие результаты достш'аются тогда, когда в программы включается ние физической активности или уменьшение времени, когда пациент сидячий образ жизни.

Оценивая физическую активность подростка, врач должен уточнить общее времени, которое пациент регулярно затрачивает на ходьбу, езду на еде. спортивные игры, занимается ли он спортом, пользуется ли лестни- участвует ли в работе по дому, как отдыхает (прогулки, плавание и др.), образ жизни и физическая активность его родителей, друзей, одноклас-

В четвертом отчете рабочей группы (2004) рекомендуются регулярные фи- 1е аэробные упражнения (30-60 мин умеренных физических нагрузок гвно) и 01-раничение времени, которое пациент проводит за просмотром •ежвнзора, видеофильмов, за компьютером, до 2 ч в сутки. По рекомендациям ¦НОК и АКДР (2003), для поддержания хорошего состояния здоровья под- (актаам рекомендуется уделять как минимум 30 мин в день умеренным дина- ««чеекмм (аэробным) нагрузкам и 30 мин интенсивным физическим нагрузкам 3-4дня в неделю. Примерами умеренной физической активности являются быстрым шагом (3 км за 30 мин), езда на велосипеде (8 км за 30 мин), : в быстром ритме (в течение 30 мин), игра в баскетбол (15-20 мин), в во- ЛЕЯ6ОЛ (45 мин).

АГ I степени при отсутствии органических поражений или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний не может быть препятствием для участия аююртивных состязаниях. Необходимо каждые 2 мес. измерять АД для оцен- «а влияния физических упражнений на уровень АД. Ограничения в занятиях спортом и другими видами физической деятельности должны касаться лишь аебольшого количества лиц с АГ II степени. У этой категории пациентов ограничивается участие в спортивных соревнованиях, не рекомендуются виды физической активности с выраженным статическим компонентом. Если АГ сочетается с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, возможность участия а соревнованиях определяется их диагнозом и состоянием пациента.

Профилактика курения должна преследовать три задачи: предотвратить кто курения, способствовать прекращению курения и установить сониаль- [ климат, ориентированный на некурение. Роль педиатров в профилактике «трения возрастает, особенно в подростковом возрасте, когда падает влияние рсантелей, но сохраняется авторитет врача. Педиатры должны способствовать созданию некурящей атмосферы дома у ребенка, распространяя профи- ла*тик\- на членов всей семьи. При проведении профилактики необходимо,

чтобы школьник поверил, что курение может отразиться па состоянии его

ЗДОРОВЬЯ. 1 I

Комплекс мероприятий по антитабачному воспитанию школьников должен включать групповые и индивидуальные беседы о различных аспектах вреда курения, демонстрацию наглядных пособий, иллюстрирующих непосредственно отрицательный результат курения, занятия по обучению навыкам противостояния протабачному давлению со стороны окружающей среды. Эффективность использования общеобразовательных программ по профилактике курения уве-личивается при включении психологических методов воздействия. При этом важно не запугивать детей, а дать информацию о немедленном п отдаленном вреде курения, объяснить несовместимость курения с некоторыми профессиями. Запреты и наказания не являются эффективными средствами борьбы с курением и даже могут дать противоположные результаты. Целесообразно воздействие на лидеров класса, именно они должны отстаивать здоровый образ жизни, так как пример авторитетных среди подростков лиц играет значительную роль в формировании привычки курения. ''

Отказ от курения является важной частью немедикаментозного лечения АГ. Под прекращением курения подразумевают полное воздержание от курения любых табачных изделий в течение не менее 6 мес. Прекращение курения значительно снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. В то же время следует отметить, что выраженность положительного эффекта существенно зависит от стадии патологического процесса, степени поражения органов-мишеней и его потенциальной обратимости па момент прекращения курения. Поэтому максимальный положительный эффект от прекращения курения наблюдается у лиц. бросивших курить до 35 лет.

В 1996 г. экспертами Агентства по вопросам регулирования и исследований в области здравоохранения США были разработаны рекомендации для врачей общей практики по прекращению курения. В основу рекомендаций была положена пятиэтапная программа «5А» (по первым буквам основных этапов) (Кольчурина А.В. и др., 2005).

Первый этап (Аяк — расспросить) — систематическое выявление курящих с помощью активного опроса при всех посещениях врача, независимо от причины визита. Более того, рекомендуется придать курению статус пятого жизненно важного показателя наряду с ЧСС, АД, частотой дыхания и температурой тела. <

Второй этап программы (АсМзе — посоветовать) предусматривает настоятельные рекомендации бросить курить и предоставление информации о вреде курения.

Третий этап (Аззезз — оценить) заключается в оценке степени зависимости, желания и попыток бросить курить. <

На четвертом этапе (Ая5151; — помочь) врач должен активно участвовать в процессе прекращения курения, стимулировать его различными способами (например, обсудить с пациентом дату прекращения курения), при необходимости рассмотреть вопрос о назначении заместительной терапии никотин- содержащими препаратами.

Пятый этап (Аггапде — систематизировать) заключается в составлении (рафика контрольных посещений для динамического наблюдения за пациентом. Подростки находятся в группе наибольшего риска начала курения. Поэтому работы с подростком врач должен использовать активные методы. Важную роль играет уточнение семейного анамнеза курения, требуется проводить бесе- с родителями о необходимости отказа от курения. Кроме того, необходимо шяиная с возраста 8 лет во время обследования подростков по любому поводу еврапшвать подростка о курении, о том, пробовал ли он когда-либо курить, есть дву него курящие друзья. Если известно, что подросток курит, нужно уточнить возраст начата курения, спросить о том, сколько сигарет он выкуривает в течение дня. педели, месяца, выяснить, хочет ли он прекратить курение и нужна ш ему помощь. Подростка необходимо информировать о вреде курения, о тех негативных эффектах, которые курение оказывает на его организм. Врач должен •шь готов дать подростку профессиональные рекомендации по прекращению «¦рения. Полезно устанавливать точную дату прекращения курения. Эти меры «авгут помочь отказаться от курения некоторым подросткам. Причем исследования по этому вопросу показывают, что чем активнее ведет себя врач, тем «йьше эффективность его рекомендаций по прекращению курения. Однако у большинства подростков требуются более значимые усилия, особенно если имеется никотиновая зависимость.

Курение табака представляет собой вид зависимости, в некоторых аспектах ве менее выраженной, чем кокаиновая или ониатная. Никотин вызывает зависимость с большей вероятностью, чем любое другое вещество: так, никотиновая зависимость развивается у каждого третьего человека, попробовавшего только •сну сигарету. И хотя большинство курильщиков хотят бросить курить, опыт «оказывает, что па пути их желания стоит целый ряд препятствий, одним из ¦вторых является синдром отмены. Поскольку у подростков, которые выкуривают пачку сигарет в день и более и пытаются бросить курить, наблюдаются симптомы отмены, сходные с теми, которые возникают и у взрослых, может ¦отребоваться пикотнпзаместительная терапия. Чаще всего у подростков используется никотинсодержащая жевательная резинка,

Кроме популяционного подхода к выделению групп риска по возникновению сердечно-сосудистой патологии и МС на основании наличия факторов веска существуют индивидуальный подход или стратегия высокого риска.

Для выявления групп риска по развитию МС и проведения профилактического вмешательства предполагается трехэтапная схема обследования детей, «вторая постепенно усложняется в зависимости от риска развития кардиоваскулярной патологии. 1 : I

этап — школьный или поликлинический (доврачебный). Обследуются все дети. Программа обследования включает сбор семейного анамнеза, антропометрию, измерение АД, оценку степени физической активности, характера питания. выявление курения. Наличие ПБС, АГ у родителей либо факторов риска у лггей (ИзМТ, курение, АГ, гиподинамия) является показанием ко II этапу.

этап поликлинический (проводится педиатром или кардиоревматоло-гом) включает:

• оценку функционального состояния ВНС с определением исходного

вегетативного тонуса, нейровегстативной реактивности и обеспечения деятельности (по данным КИГ и клннооргостатической пробы);

определение уровня ХС и ТГ плазмы.

Уровень ХС > 4,4 ммоль/л. ТГ > 0,79 ммоль/л, наличие вегетосоеудистой дистонии, особенно с гиперсимнатилотонической реактивностью, гипердиасто- лическим вариантом клиноортонробы служат показанием к III этапу обследования. , . I _ ь

этап (проводится в стационаре) включает:

выявление избыточных адренергических влияний в сердечно-сосудистой

системе в виде гинерреактивности сердечно-сосудистой системы на нагрузочные тесты (избыточный прирост АД и ЧСС) при проведении всло- эргометрии и психоэмоциональной, информационной пробы; нарушения процесса реполяризацни на ЭКГ;

выявление гипер- и гипокинетического типов гемодинамики, высоких значений ОПС по данным Эхо-КГ, пшертонуса церебральных артерий и артериол по данным реоэнцефалографии и/или психоэмоциональной нагрузочной пробы;

выявление липидных нарушений (определение уровня ХС Л1ШП

и ЛПВП, ТГ, апопротсинов); I

выявление гиперкоагуляционных нарушений в системе гемостаза;

проведение лекарственных проб с калием и обзиданом для выявления нарушения процесса реноляризации иа ЭКГ (изменения 6Т-Г);

выявление синдрома вегетативной дисфункции/дистонии — ВД (по данным оценки исходного вегетативного тонуса по клиническим таблицам, КИГ, клипоортостатической пробы);

выявление психологической дезадаптации по результатам психологических тестов: Айзенка, Снилбергера, теста Лютера.

Схема профилактики состоит из трех уровней.

уровень — первичная профилактика факторов риска МС направлена на

нормализацию образа жизни с устранением неблагоприятных влияний средо- вых факторов: борьба с курением, устранение гиподинамии, расчет рационального нитаиия, энергетически сбалансированного, без избытка легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров. Основным направлением профилактики синдрома ВД является устранение школьной дезадаптации, переутомления, нормализация режимных моментов. :

уровень — лечение синдрома ВД. Методы немедикаментозного вмешательства: нормализация режима дня (утренняя гимнастика, чередование умственной нагрузки с физическими упражнениями, прогулки не менее 2-3 ч вдень, ночной сон не менее 8-10ч, ограничение просмотра телепередач), расширение двигательного режима (занятия плаванием, катание на лыжах, коньках, велосипеде, подвижные игры).

Фитотерапия:

седативные травы (шалфей, боярышник, пустырник, валериана, зверобой, багульник, пион);

мочегонные травы (брусничный лист, толокнянка, березовые ночки);

при лабильной АГ на фоне ВД хороший эффект оказывает сушеница болотная, настой листьев шлемника, алкалоиды барвинка — оксибрал,

винкопан и др.:

ври артериальной гипотензии на фоне ВД показаны настойки аралии, заманихи, элеутерококка, женьшеня, чилибухи.

Физиотерапия:

т • при ВД по симпатикотоническому типу показаны физиотерапевтические

процедуры, обладающие седативным, гипотензивным, спазмолитическим свойствами: гальванизация, диатермия синокаротидной зоны; электрофо-

рез по Вермелю с 5% раствором натрия бромида, 4% магния сульфата, 2%

раствором эуфиллипа, 1% раствором папаверина; электросон с частотой импульсов 10 Гц;

¦» при ВД по ваготоническому типу показаны физиотерапевтические процедуры, обладающие стимулирующим свойством: электрофорез по Щербаку с 5% раствором кальция хлорида, 1% раствором кофеина, эфедрина,

мезатона; общее ультрафиолетовое облучение в постепенно возрастающих дозах от '/2 до 2 бнодоз; электросон с частотой импульсов 100 Гц.

Водные процедуры:

при енмпатикотонии: углекислые, сульфидные ванны;

при ваготонии: солено-хвойные, радоновые ванны;

хтя нормализации сосудистого тонуса: душ Шарко, веерный, циркулярный душ. !

Ш уровень — группы высокого риска. Профилактика направлена па:

коррекцию гиперхолестеринемнп: ограничение жиров животного происхождения, яиц, увеличение в рационе овощей, фруктов, растительны? масел, рыбы;

коррекцию гипертриглицеридемии: уменьшение потребления легкоусвояемых углеводов, снижение ИзМТ; прием пищевых добавок (эйко- нол), применение медикаментозной терапии (пармидин, липоевая кислота. метионин, хофитол);

коррекцию гиперкоагуляционных нарушений: для снижения агрегации тромбоцитов в диете увеличивают потребление растительных жиров, для увеличения фибрииолитической активности плазмы рекомендуется морская капуста, печень трески, чеснок, болгарский стручковый перец;

устранение психологической дезадаптации и избыточных симпатикото- нических влияний (психотерапевтическая коррекция, седативная фитотерапия, при неэффективности по показаниям назначают транквилизаторы);

лечение АГ (см. гл. 4).

Хроническое психоэмоциональное напряжение является ведущим патоге- актнческим фактором развития сердечно-сосудистой патологии. Проведение ясихологпческой коррекции способствует устранению или уменьшению психо- эммшонального напряжения, что сопровождается нормализацией функциональ- иэго состояния систем адаптации: гуморальной и вегетативной. По показаниям проводится консультация психолога или психотерапевта. Важно выяснить источники психоэмоционального напряжения, дать рекомендации для устранения конфликтов в семье и школе.

Существуют различные методы борьбы с чрезмерным стрессом. Одним из наиболее эффективных является психорелаксационная терапия, которая включает программу мышечной релаксации, аутотренинг, медиативные методы, поведенческую терапию с использованием биологической обратной связи. Пспхо- релаксационная терапия сопровождается возникновением состояния, которое опосредуется через парасимпатическую нервную систему и характеризуется снижением психофизиологической реактивности. Нсихорелаксацнонная терапия способствует устранению тревоги, снижает АД, устраняет тахикардию, уменьшает потребление кислорода, снижает уровень катехоламинов.

У детей и подростков отсутствуют клинические проявления атеросклероза, ИБС и АГ, предвестниками заболевания чаще всего являются артериальные сосудистые дистонии, сопряженные с отклонениями в липидном обмене, системе гемостаза, во многом определяемые наследственными и психоневрогенными нарушениями. Хроническое психоэмоциональное напряжение формируется в результате воздействия психогенных факторов на определенные личностные особенности, что и определяет реакцию личности на стресс, опосредуемую через систему адаптации: ЦНС, ВИС и гуморальную систему.

Имеется тесная корреляция между ВД, психологическими особенностями личности, гипсрреактивностью сердечно-сосудистой системы и атерогенны- ми изменениями в спектре липопротеидов и гиперкоагуляционными сдвигами в системе гемостаза. Проведение психосоматической коррекции способствует устранению или уменьшению психоэмоционального напряжения, что сопровождается нормализацией функционального состояния систем адаптации — гуморальной и вегетативной.

Семейный подход к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний при наличии в семье больного ИБС позволяет повысить мотивационную значимость выполнения рекомендуемых превентивных мероприятий, достичь единого рационатыюго общесемейного образа жизни, обосновывает необходимость преемственности между терапевтами и педиатрами. I

В качестве метода психотерапевтического вмешательства рекомендуется программа группового и психофизиологического тренинга. Программа направлена на развитие форм социально-психологической адаптации подростков, коррекцию хронического психоэмоционального напряжения, повышение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы. I (

Цель фармакологического лечения МС в детском возрасте заключается в предупреждении или обратном развитии метаболических проявлений заболевания, снижении риска поздних осложнений, включая АГ, сердечно-сосудистые заболевания, нарушение толерантности к углеводам, дислипидемию, а также в улучшении психосоциальных функций и качества жизни пациентов.

Современные лекарственные средства для лечения ожирения и коррекции пищевого поведения но механизму действия относятся к следующим основным группам.

Ь Центрального действия, уменьшающие потребление пищи (энергии)

благодаря снижению аппетита (аноректики) или ускорению насыщения

при приеме пищи:

ингибитор обратного захвата серотонина — флуоксетин;

ингибитор обратного захвата серотонина, норэпинефрипа, дофами-

на — сиоутрамипа гидрохлорид;

агонисты лептиновых рецепторов — аналоги лептнна.

1 Периферического действия, уменьшающие поступление энергии за счет снижения всасывания питательных веществ в кишечнике: ингибитор кишечной липазы — ксеникал (орлистат).

1 Периферического действия, повышающие расходование энергии в организме за счет термогенеза: агонисты (33-адренорецепторов (разрабатываются). I

г 4. Периферического действия, уменьшающие глюкозозависимую секрецию инсулина: агонист соматостатипа (октреотид).

5_ Смешанного действия, снижающие активность эндокапнабиоидной сис-

темы: антагонист каннабиоидных рецепторов-1 (римонабант).

Препарат центрального действия флуоксетин. относящийся к аитидепрес-

•автам и анорексигенным средствам, в детском возрасте не применяется.

В педиатрической практике используется другой препарат центрального яехаяизма действия — сибутрамина гидрохлорид, неселективный ипгиби- ¦аар обратного захвата серотонина, дофамина и норэпинефрина. Назначение «сото центрального аноректика ограничивается возрастом пациентов (старше ЯБзет). возможными побочными явлениями со стороны сердечно-сосудистой (развитие АГ, тахикардия) и нервной систем. Механизм действия препарата включается в торможении обратного захвата серотонина пресннаптической мембраной. Обмен дофамина в синапсе изменяется мало. Специфическое яеяствие сибутрамина направлено па нейрональные структуры гипоталамуса «развитием эффекта быстрого насыщения и его продление после приема пищи. Этт препарат уменьшает аппетит и количество потребляемой пищи, повышает чувство насыщаемости, нормализует пищевое поведение, корригирует «стояние психической и психовегетативной сферы. Снижению массы тела «яюсобствует и термогенный эффект сибутрамина в результате стимуляции чаврадренергичеекпх систем.

Лечение лептином показано детям с морбидным ожирением вследствие афожденного дефицита этого гормона. Эффективность применения аналогов летгпша при лептии-недефицитарных формах ожирения сомнительна.

11з препаратов периферического действия заслуживают внимания лекарственные средства, имитирующие низкожировую диету. Механизм их действия кг депонирование жиров в организме различен. [

Единственным препаратом этого класса, применяемым при ожирении в подростковом возрасте, является орлистат (ксеникал). В настоящее время провезено только одно рандомизированное исследование, доказавшее эффективность использования препарата для коррекции массы тела в педиатрической аражтике.

Орлистат (ксеникал) является полусинтетическим селективным ингибитором желудочной п панкреатической липаз, которые обеспечивают всасывание жиров, потребляемых с пищей. Механизм действия препарата связан с торможением гидролиза ТГ и уменьшением образования свободных жирных кислот и моноглицеридов. Перасщсплепиыс ТГ не всасываются. Возникающее вследствие этого уменьшение калорийности пищи приводит к снижению массы тела. Снижение всасывания жиров не зависит от их количества, поступающего с пищей. Препарат увеличивает концентрацию жира в каловых массах через 24-48 ч после приема. Орлистат не влияет на активность других гидролаз в кишечнике, поэтому всасывание углеводов, белков и фосфолипидов не нарушается.

Проведенное К..Н. Ьик1л$ (2003) двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по применению октреотида (5-15 мкг/кг/сут) у 18 детей с ги- поталамнческим ожирением выявило достоверное уменьшение степени прибавки массы тела, ИМТ и подавление гиперсекрецип инсулина. Однако высокая стоимость препарата, парентеральная форма введения, возможные побочные эффекты (подавление секреции соматотропного и тиреотропного гормонов, гастроинтестинальная п кардиальная дисфункции) ограничивают использование октреотида для медикаментозной коррекции массы тела, особенно у детей.

В педиатрической практике у детей старше 10 лет с осложненными формами ожирения (ИР, нарушения углеводного обмена, в том числе СД 2, синдром поликистозных яичников) применяется метформин (группа бигуаппдов). Основной механизм действия препарата заключается в снижении продукции глюкозы печенью через активацию рецептора инсулина, преимущественно посредством субстрата-2 инсулинового рецептора. Метформин улучшает периферическую чувствительность к инсулину. Наблюдаемое снижение массы тела обусловлено анорексигенным эффектом препарата. Отмечается уменьшение жирового депо (больше подкожного, чем висцерального).

Эффекты метформина на липидный профиль у детей с ожирением, по данным публикаций плацебо-контролируемых работ, различны. Не отмечено значительного влияния препарата на концентрацию липидов плазмы в двух исследованиях, в третьем выявлено уменьшение показателей ХС (-14 мг/дл), ТГ (-47 мг/дл), свободных жирных кислот (-0,07 ммоль/л).

Начальная доза препарата составляет 500 мг с последующей ее коррекцией (по 500 мг еженедельно) до 1-2 г/сут в 2 приема. Препарат хорошо переносится. Может отмечаться транзпторный абдоминальный дискомфорт. Дополнительно рекомендуется назначение поливитаминов из-за повышенной экскреции витаминов В! и Вб с мочой.

Изучение роли р3-адрепорецепторов в регуляции обмена веществ является перспективным направлением в фармакологической коррекции массы тела. В эксперименте продолжительное стимулирование р:!-адренорецепторов приводит к их гипертрофии и восстановлению функции с повышением утилизации липидов и усилением термогенеза.

В педиатрической практике хорошо себя зарекомендовал препарат растительного происхождения хофитол. Он представляет собой водный экстракт свежих листьев артишока полевого (Супага асо\ути$ I ). Фармакологический

Ыстаболичегкнй синдром

¦Ф1 'Д препарата обусловлен комплексом входящих в состав листьев артишока нолевого биологически активных веществ. Цинарин в сочетании с феноло- вттотами обладает желчегонным, а также гепатопротективпым свойствами. Свяержащиеся в препарате аскорбиновая кислота, каротин, витамины В; и В2, мкяин способствуют нормализации обменных процессов в печени и во всем

щи 11||

Препарат способствует синтезу НЛДФ-2 гепатоцитами, которые являются Зявором водорода при гидроксилировании токсинов в клетках печени, и ири- ^всает участие во многих других обменных процессах, в том числе в жировом Семене, оказывая влияние на метаболизм липидов, холестерина, кетоновых та.

Хофитол защищает паренхиму печени и почек от побочных токсических даёиствнй лекарственной терапии, при пищевой интоксикации, а за счет рас- —рения почечных сосудов приводит к увеличению диуреза и усиливает выведение продуктов обмена.

Антиоксидантиый эффект хофитола объясняется защитным действием ^епарата в отношении клеточной мембраны от повреждающих экзогенных факторов за счет активации дыхательных ферментов, нормализации уровня •ферментов аптиоксидантной защиты клетки, нормализации внутриклеточного «¦Егеза ХС и липидов.

Хофитол снижает уровень общего ХС на 30%, препятствует образованию валестериновых конкрементов. Снижая уровень ЛПНП и ЛПОНП и наряду с этим повышая содержание ЛПВП, хофитол замедляет атеросклеротическое ввражение сосудов.

Хофитол, обладая выраженным антиоксидантным свойством, оказывает существенное влияние на ПОЛ. уменьшая уровень конечных продуктов перок- оггащш, например малонового диальдегида, в то же время повышая активность сгяероксиддисмутазы, препятствующей образованию свободнорадикальпых ¦ерехисей.

Пектины, содержащиеся в хофитоле, являются природными регуляторами вбмена веществ и наиболее физиологическими детоксикантами. Таблетироваи- «е формы способны к набуханию в водной среде, связывают воду с формиро- «аенем объемных структур, положительно воздействующих на деятельность вщеварительного тракта и испражнения кишечника. Они связывают и выводят кз организма токсины, радионуклиды, тяжелые металлы, желчные кислоты, явопротеиды. ТГ, оказывают положительное действие на обмен ХС, детокси- ¦¦фующую функцию печени и почек.

Детям старше 6 лет рекомендуется принимать ио 1-2 таблетки (в зависимости от возраста) 3 раза в день до еды. Курс лечения — 2-3 нед.

Встречаются аллергические реакции, при длительном применении препарата в высоких дозах возможно развитие диареи.

В качестве потенциальных средств лечения ожирения в педиатрической ¦ректике исследуются и другие классы лекарственных препаратов (централь- щ периферические активные инкретины, агонисты меланокортин-4-рецепто- ре). Считается перспективным поиск и применение селективных антагонистов

грелини с учетом его влияния на энергетический баланс, пищевое поведение и углеводный обмен. " : ~ -- I

В заключение следует отметить, что терапия даже начальных клииическнх проявлении МС в детском возрасте представляет собой сложную задачу, включающую комплексное применение немедикаментозных п фармакологических средств коррекции массы тела, лечения АГ и ИР. Акцент при этом должен быть направлен на выработку у ребенка постоянной мотивации снижения массы тела, долговременных навыков правильного пищевого поведения и двигательной активности, которые должны остаться с ним па всю жизнь.

Лекарственные препараты рассматриваются как временный и вспомогательный метод лечения. Все используемые в педиатрической практике подходы и средства коррекции ИзМТ и ожирения должны быть нацелены на решение основной задачи — формирование у ребенка здорового образа жизни и обретение им соматического и эмоционального благополучия и здоровья.