ГЛАВА 5СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Синкопе (syncope) - приступ кратковременной потери сознания и нарушения постурального тонуса с расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности с последующим быстрым полным и обычно самопроизвольным восстановлением утраченных функций.
Среди детей и подростков синкопальные состояния регистрируются у 15-20%.В таблице 9 представлена классификация синкопальных состояний. В практике педиатра наиболее частый тип синкопальных состояний - нейрокардиогенные синкопе. Данный термин характеризует группу клинических синдромов, проявляющихся приступами потери сознания и связанных с патологическим рефлекторным воздействием вегетативной нервной системы (ВНС) на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма.
Если представить себе нейровегетативный механизм нарушения функции сердечно-сосудистой системы как состоящий из 5 звеньев: рецепторы, афферентный путь, головной мозг, эфферент-ный путь и звено обратной связи, то последовательность развития событий становится наглядной. Импульсы, которые индуцируют нейрокардиогенные синкопе, могут зарождаться в коре головного мозга (лимбической системе) или быть результатом воздействия на периферические рецепторы любой локализации. Тогда нисхо-дящим (с коры головного мозга) или восходящим (с периферических рецепторов) путями по афферентным парасимпатическим волокнам, основное представительство из которых имеет блуждающий нерв, происходит активация области n. tractus solitarii, места, анатомически тесно связанного с ядром блуждающего нерва и со- судодвигательным центром. Следствием этого являются: усиление парасимпатических влияний на сердце, подавление функции си- нусового узла, замедление атриовентрикулярной проводимости и в то же время - ослабление симпатических влияний, направленных на поддержание сосудистого тонуса, снижение общего пери-ферического сосудистого сопротивления, артериальная гипотен- зия.
В нормальных условиях аортально-каротидный барорефлекс должен быстро и полностью противодействовать этим явлениям, но у больных с нейрокардиогенными обмороками указанный реф-лекс по неизвестным причинам утерян.Если суммировать все вышесказанное, то недостаточность ВНС в регуляции системного АД и частоты сердечных сокращений мо-жет объясняться ее нарушениями на различных уровнях, что при-водит к диссоциации между парасимпатическим и симпатическим отделами ВНС:
нарушения афферентного потока в ЦНС;
дефекты афферентного входа в ЦНС;
неадекватный уровень нейрогуморальных факторов регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы;
патологический эфферентный ответ;
изменения чувствительности ЦНС к периферическим и ней- рогуморальным сигналам.
Диагностические критерии вазодепрессорных (вазовагальных) синко- пальных состояний:
Провоцирующие факторы: боль, вид крови и медицинских ин-струментов, венепункция, вертикальное положение пациента.
Клиника:
период предвестников (слабость, бледность, потоотделение, тошнота, усиление перистальтики кишечника, зевота, отрыжка, ослабление зрения);
обморок развивается быстро;
брадикардия и гипотония во время синкопального состояния;
теплая, влажная кожа после выхода из обморока;
отсутствие органического поражения миокарда;
в горизонтальном положении сознание возвращается к норме в течение 2-3 мин;
после обморока может сохраняться гипотония, общая слабость, бледность кожи, потоотделение, тошнота; попытка перехода в вертикальное положение может спровоцировать повторный обморок.
Таблица 9
Классификация синкопальных состояний (обмороков) Название Субстрат Триггер Нейрокар- диальные Вазова- гальные Молодой и средний возраст (дисбаланс ВНС) Страх, ортостаз Ситуаци-онные Синдром гиперчувствительности каротидного синуса, хронические болезни легких или ВНС Компрессия артерии, кашель, дефекация, мочеиспускание в ортостазе Нагру-зочные Дисбаланс ВНС Проба с физической нагрузкой, спорт Ортоста- тические Гиповолемия, венозная недостаточность или недостаточность ВНС Ортостаз Сосу-дистые Окклюзия прецеребральных сосудов, варикозная болезнь, ГБ Ортостаз, гипертонический криз, прием лекарств, тромбоэмболия Кардио- генные Кардиомипатии, врожденные пороки сердца Острая аритмия или блокада сердца, обструкция выносящего тракта левого желудочка Невро- генные Эпилепсия, мигрень, синдром подключичного обкрадывания, поражение ВНС (нейропатии при диа-бете, амилоидозе, алкоголизме, постинфекционные, с-м Рейли- Дея, хирургическая симпатэктомия) Психо-генные Аффективно-респираторные приступы Компрессия артерии, кашель, дефекация, мочеиспускание в ортостазе Метабо-лические Гипогликемия, гипоксемия, гипокапния Гипервентиляция, физическая нагрузка
Диагностические критерии ортостатической гипотензии:
Провоцирующие факторы: возникает во время перехода из горизонтального положения в вертикальное.
Клиника:
- период предвестников отсутствует либо крайне кратковреме- нен (тяжесть в голове, головокружение, тошнота);
потеря сознания не сопровождается брадикардией;
отмечается бледность, расширение зрачков, исчезновение реф-лексов, пульс не прощупывается; могут возникать подергивания вокруг рта и клонические судороги конечностей;
отсутствуют признаки повышенного кровенаполнения кожных покровов после окончания обморока ("мертвенно-бледный цвет кожи").
Диагностические критерии синдрома каротидного синуса:
Провоцирующие факторы: переразгибание шеи, поворот голо-вы, тугой воротник, ношение груза на плечах, бритье.
Способствующие факторы: атеросклероз, опухоли щитовидной железы и каротидного синуса, лимфоаденопатия, прием лекар- стенных препаратов (дигоксин, пропранолол, метилдопа)
Клиника:
период предвестников отсутствует;
обморок развивается быстро;
выраженная бледность кожных покровов, резкое падение мы-шечного тонуса (либо генерализованные клонико-тонические судороги);
при значительной продолжительности обморока могут наблюдаться непроизвольная дефекация и мочеиспускание, рвота);
восстановление сознания происходит постепенно. Несмотря на кажущуюся тяжесть клинической картины ней-
рокардиальных синкопе не установлено их связи с внезапной смертью.
Однако, чем чаще повторяютсяобмороки, тем ниже качество жизни пациентов. В одной из публикаций указывается, что качество жизни больных с нейрокардиальными, часто рецидивирую-щими обмороками сопоставимо с качеством жизни больных с вы-раженным ревматоидным артритом ^шег G. й а1., 1997).Алгоритм действий врача при возникновении у пациента нейро- кардиальных синкопе.
Придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами.
Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть воротничок, ослабить пояс.
Измерить артериальное давление. Оценить пульс на периферии и частоту сердцебиений для исключения аритмогенной причины синкопе.
Лицо и грудь спрыснуть водой, окликнуть ребенка по имени, дать понюхать нашатырный спирт.
При затянувшемся обмороке парентерально необходимо ввес-ти один из препаратов (кордиамин, кофеин, эфедрин) в возрастных дозировках.
После нормализации сознания пациент должен еще некоторое время находиться в горизонтальном состоянии во избежание рецидива синкопе при переходе в вертикальное положение.
Литература
Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / Под ред. А.М. Вейна. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 752 с.
Детская анестезиология и реаниматология: Учебник / Под ред. В.А. Михель- сона, В.А. Гребенниковой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001. - 480 с.
Леонтьева И.В. Артериальная гипотония у детей и подростков (лекция для вра-чей). - М.: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, 2002. - 62 с.
Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. - М.: Медпрактика-М, 2005. - 536 с.
Мутафьян О.А. Артериальная гипертензия и гипотензия у детей и подростков. - СПб.: Невский диалект; М.: Бином, 2002. - 144 с.
The manual of Pediatric Therapeutist. 5thed. / Eds. J.W. Grae. - Boston: Little, Brown &Co., 1994. - 911 p.