Глава 5Врождённые инфекции

Врождённая инфекция (внутриутробная инфекция) —

заболевание плода и новорождённого, возникающее в результате анте- и/или интранатального инфицирования, проявляющееся во внутриутробном периоде или в первые дни (месяцы) после рождения.

Частота врождённой инфекции среди больных новорождённых составляет 3—5%.

Этиология

Раньше врождённые инфекции обозначали термином «ТОКСН-инфекции» по первым буквам названий нозологий: 1охор1а$то$1$ — токсоплазмоз, огкег — другие, гиЬеИа — краснуха, су1оте%аИа — цитомегалия, кегрез — герпес.

В настоящее время врождённые инфекции — многочисленные заболевания различной этиологии.

Среди возбудителей этой группы заболеваний наи-более значимы вирусы, способные, благодаря малым размерам, беспрепятственно проходить через плаценту.

Возбудители острых респираторных вирусных заболеваний этиологически не столь важны, так как имеют довольно крупные размеры, не позволяющие проникать через плаценту, а также благодаря наличию у матери специфических антител элиминируются из организма.

На втором месте по значению в этиологической структуре данных болезней находятся простейшее, токсоплазма, и представитель семейства ТгеропетШосеае, бледная трепонема. Ещё меньшую роль отводят листериям и патогенным грибам.

Итак, этиология врождённых инфекций выглядит следующим образом.

Вирусы:

семейства НегрешгШае (ЦМВ, ВПГ типов 1 и 2);

семейства Ке!гоу1пс1ае (вирус иммунодефицита человека);

семейства Рагчоу'тйае (вирусы группы В);

семейства То^аутс/ае (вирус краснухи);

семейства Рагатухо\1пйае (вирус кори);

семейства НераАпоутАае (вирус гепатита В);

семейства ЯагтгШае (вирус гепатита С);

семейства Р1сотаутс1ае (энтеровирусы).

Простейшие (токсоплазма).

Бактерии:

стрептококки групп В и О;

стафилококки;

бледная трепонема;

хламидии;

микоплазмы (микоплазмы и уреаплазмы);

л истерии.

Патогенные грибы (представители рода СапёШа).

Патогенез и пути инфицирования плода и новорождённого

В зависимости от срока гестации, на котором происходит воз-действие инфекционного фактора, возможны различные исходы.

В период эмбриогенеза в ответ на воздействие патологического фактора происходит альтерация зачатков органов, обусловливающая нарушение морфогенеза.

Эмбриотоксический механизм: повреждение эндотелия, заку-порка просвета сосудов, приводящие к гипоксии эмбриона. В результате наблюдают замедление развития эмбриона вплоть до его гибели. Диагностируют замершую беременность или выкидыши на ранних сроках.

Тератогенный механизм: нарушение закладки органов и тканей, приводящее к порокам развития (ВПР); возможны выкидыши (как ранние, так и поздние).

Таким образом, воздействие инфекционного агента в эмбриональном периоде (16—75-е сутки) может завершиться формированием ВПР, замершей беременностью, выкидышами.

В период раннего фетогенеза (76—180-е сутки) у плода отмечают реакцию воспаления в ответ на действие повреждающих агентов. Реакция несовершенна, так как неспецифична, и заключается в альтерации и избыточном развитии мезенхимы, приводящем к образованию фиброзных изменений в органах. В случае тяжёлого течения болезни плод гибнет (поздний выкидыш; мертворожде- ние). При лёгком течении могут возникнуть изменения в органах плода. В этом случае можно ожидать несколько исходов.

Формирование врождённых пороков воспалительного генеза вследствие разрастания соединительной ткани. Например, при перенесённом гепатите, в результате сдавления жёлчных протоков, возникает атрезия желчевыводящих путей. При перенесённом энцефалите происходит недоразвитие серого вещества, глиоз мозга и, как следствие, микроцефалия.

При очень лёгком течении воспалительной реакции можно наблюдать лишь замедление увеличения массы и длины тела плода, в результате отмечают задержку внутриутробного развития (ЗВУР).

При контакте инфекционного агента с тканями плода до 12-й недели гестации, когда антиген не распознаётся иммунной системой и не элиминируется (формирование иммунологической толерантности); возникает медленная инфекция, которая может проявиться в более позднем возрасте.

Таким образом, воздействие инфекционного агента в период раннего фетогенеза может завершиться мертворождением, ЗВУР, формированием ВПР, иммунологической толерантности.

При инфицировании в III триместре беременности у плода происходит выработка антител (777-2-ответ).

Именно поэтому иммунная реакция плода формируется в основ-ном по 771-2-типу, который больше связан с гуморальным иммунитетом, лежащим также в основе атопического ответа. Происходит скорее сенсибилизация, чем защита плода.

Последствия перенесённой внутриутробной инфекции будут зависеть от тяжести инфекционного процесса.

При тяжёлом инфекционном процессе возможна гибель плода и мертворождение.

При умеренной тяжести развивается болезнь плода, т.е. врождённая инфекция.

При лёгком течении возможна ЗВУР, причём преимущественно по гипотрофическому (асимметричному) типу.

Кроме того, возможны отторжение плода, невынашивание и преждевременные роды. Это связано с тем, что в результате инфекционного процесса происходит выброс интерферонов, которые в свою очередь индуцируют иммунный ответ по 77*-1-типу. У беременной также усиливается 77*-1 -иммунный ответ, что увеличивает вероятность отторжения.

При попадании в организм плода инфекционного возбудителя происходит внутриутробное инфицирование. Это ещё не болезнь, и возможны различные исходы:

отсутствие внутриутробного заболевания плода (при наличии естественной резистентности к возбудителю, например сибирской язвы);

формирование иммунологической толерантности (зависит от сроков инфицирования в периоде фетогенеза);

инфекционный процесс, т.е. болезнь.

Инфицирование плода может произойти как в антенатальном, так и в интранатальном периоде. В антенатальном периоде возможны два пути заражения: трансплацентарный и восходящий. Первый более характерен для вирусов, которые способны проникать через неповреждённый плацентарный барьер. Однако при воздействии других микроорганизмов (листерии, хламидии, уреаплаз- мы и др.) возможно развитие плацентита и инфицирование плода. При восходящем заражении нарушена целостность околоплодных оболочек и инфекционный агент поступает вследствие аспирации инфицированных околоплодных вод и/или секрета родовых путей матери.

Источником инфекции для плода в большинстве случаев служит мать. Но широкое использование в последние годы инвазивных методов пренатальной диагностики и лечения, а также пролонгирование беременности при преждевременном разрыве околоплодных оболочек создаёт условия для ятрогенного внутри-утробного инфицирования.

Клиническая картина

Почти для всех врождённых инфекций характерна похожая клиническая картина, включающая следующие симптомокомплексы:

ЗВУР;

изменения на коже различного характера, желтуха;

гепатоспленомегалию (возможно в сочетании с гепатитом);

поражение ЦНС от минимальных проявлений до картины менингита или менингоэнцефалита;

поражение респираторного тракта;

кардиоваскулярные расстройства;

поражение почек;

гематологические отклонения в виде анемии, тромбоцитопении или гипертромбоцитоза, нейтропении, нарушений свёртывания крови.

Диагностика

Диагностика основана на выделении самого возбудителя, опре-делении его генома, антигенов или специфических антител.

Культуральный метод (вирусологический, бактериологический) — выделение возбудителя из исследуемого патологического материала и его идентификация. Вирусологический метод из-за трудоёмкости и длительности исследования в практической деятельности почти не используют. Идентифицировать бактериальный возбудитель удаётся далеко не во всех случаях.

Иммунофлюоресцентный метод основан на использовании люминесценции для выявления реакции «антиген-антитело», происходящей на поверхности клеток или срезах тканей.

Прямая иммунофлюоресценция служит для обнаружения антигенов возбудителя в исследуемом патологическом материале.

Непрямую иммунофлюоресценцию применяют для обнаружения антител к возбудителю в исследуемом материале.

Серологическая диагностика. Серологическое обследование новорождённого необходимо проводить до введения препаратов крови с одновременным серологическим исследованием матери методом парных сывороток с интервалом 14—21 день.

Иммуноферментный анализ (ИФА) наиболее перспективен, его используют для выявления специфических антител 1§М и 1§С, выступающих в качестве маркёров иммунного ответа. Выявление антител 1§М свидетельствует об активном течении инфекционного процесса. Обнаружение только 1§С не позволяет охарактеризовать период заболевания. Антитела этого класса, появляясь вслед за 1§М в острой фазе инфекционного процесса, продолжают синтезировать-ся и после выздоровления в течение длительного времени. Кроме того, 1§С способны проникать через плацентарный барьер и появляться у новорождённого. Если титр 1§С при рождении соответствует материнскому или ниже его уровня, а при повторном исследовании через 3—4 нед снижается в 1,5—2 раза, то определяемые у ребёнка 1§С, скорее всего, были материнскими. ИФА проводят с параллельным определением авидности антител, поскольку по степени авидности 1§С можно косвенно охарактеризовать период и остроту инфекционного процесса. Выявление низкоавидных 1§С свидетельствует о текущем или недавно перенесённом заболевании, а обнаружение высокоавидных антител позволяет исключить активную фазу инфекционного процесса.

Реакция связывания комплемента (РСК) позволяет определять антитело по известному антигену или антиген по известному антителу на основании способности антител,

входящих в состав иммунных комплексов, связывать ком-племент.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Для её постановки используют эритроциты или нейтральные синтети-ческие материалы, на поверхности которых адсорбированы антигены или антитела. Агглютинация происходит при добавлении соответствующих сывороток или антигенов.

Молекулярные методы. Выявление генома возбудителя при помощи ДНК-гибридизации и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

ВРОЖДЁННАЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Эпидемиология

Врождённая цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — одно из наиболее частых инфекционных заболеваний новорождённых (0,2—0,5%).

Источником инфекции служит больной человек или вирусоно- ситель. Передача осуществляется преимущественно контактным путём, реже — воздушно-капельным и алиментарным. Врождённая ЦМВИ развивается в результате антенатального (трансплацентар-но) или интранатального инфицирования. В большинстве случаев внутриутробного заражения источником возбудителя выступает мать, больная ЦМВИ. Возможна трансфузионная передача воз-будителя при введении плоду препаратов крови, инфицированных ЦМВ. Наибольший риск внутриутробного заражения плода ЦМВ и развития тяжёлых форм заболевания отмечают в случаях, когда беременная больна первичной ЦМВИ. Частота первичных заболеваний во время беременности составляет примерно 1%. Внутриутробное инфицирование плода происходит в 30—50% слу-чаев. При этом у 5—18% инфицированных детей отмечают мани-фестную форму врождённой инфекции с тяжёлым течением и, нередко, летальным исходом.

В случае развития вторичного инфекционного заболевания (реактивации латентноперсистирующей ЦМВИ или заражения новым штаммом вируса женщин, серопозитивных к ЦМВ) риск инфицирования плода и развития тяжёлых форм врождённой ЦМВИ существенно ниже (не превышает 2%), что обусловлено формированием специфического иммунитета.

Этиология

Возбудитель инфекции — СуЮте^а1оу1гиз коттз. Это ДНК- содержащий вирус семейства НегрешгШае, относящийся к группе «Нитап Негрешгиз-Ъ».

Патогенез

В организме плода вирус беспрепятственно распространяется, проникает внутрь клеток, где активно реплицируется и формирует дочерние вирусные частицы. Дочерние вирионы, покинув инфицированную клетку, поражают соседние неповреждённые клетки. Поражённые ЦМВ клетки гипертрофируются, их ядра увеличиваются в размерах. Такая клетка с большим ядром и узкой полоской протоплазмы носит название «совиного глаза». Степень поражения плода зависит от интенсивности размножения вируса. При этом возможны как минимальные проявления заболевания (бессимптомные, субклинические формы), так и тяжёлые поражения: эмбрио- и фетопатии, генерализованные воспалительные изменения.

Классификация

Генерализованная форма.

Локализованные формы:

церебральная; печёночная;

лёгочная;

почечная;

смешанная.

Бессимптомная форма.

Клиническая картина

При антенатальном инфицировании клиническая картина заболевания может проявиться уже с рождения. Наблюдают симпто- мокомплексы:

тромбоцитопеническая пурпура (76%);

желтуха (67%);

гепатоспленомегалия (60%);

микроцефалия (53%);

гипотрофия (50%);

недоношенность (34%);

гепатит (20%);

интерстициальная пневмония;

энцефалит;

хориоретинит.

В редких случаях, когда вторичная ЦМВИ у беременной сопровождается внутриутробным инфицированием плода, врождённая ЦМВИ протекает бессимптомно. Однако в дальнейшем у 5—17% детей могут появиться такие неврологические изменения, как нейросенсорная глухота, задержка психомоторного развития, малая мозговая дисфункция и др.

При интранатальном инфицировании течение заболевания во многом определяется особенностями преморбидного состояния новорождённого (зрелость, доношенность, перинатальные пораже-ния, степень выраженности функциональных изменений в период адаптации и т.д.). При этом у недоношенных ослабленных детей с отягощённым перинатальным анамнезом клиническая манифе-стация ЦМВИ возможна уже к 3—5-й неделе жизни. Наиболее часто при этом отмечают интерстициальную пневмонию, возмож-но развитие затяжной желтухи, гепатоспленомегалии, анемии и других гематологических расстройств.

Диагностика

Вирусологические методы

Молекулярные — выявление генома ЦМВ при помощи ДНК- гибридизации и ПЦР. Материалом для исследования может быть любая биологическая среда организма (кровь, слюна, моча, смывы трахеи, спинномозговая жидкость и т.п.).

Серологические (ИФА) используют для выявления анти-ЦМВ антител 1§М и 1§С, определения авидности антител.

Абсолютными критериями верификации диагноза «врождённая ЦМВИ» является обнаружение в крови самого возбудителя (виремия), его генома (ДНК) или антигенов. Обнаружение генома ЦМВ в крови и ликворе можно трактовать как признак активного периода внутриутробной ЦМВИ. Если ДНК вируса обнаруживают в клетках других биологических сред, то однозначно судить о периоде заболевания нельзя.

Серологические маркёры инфекции менее надёжны. Но выявление антител класса 1§М в пуповинной крови, а также в крови новорождённого является одним из важных критериев диагностики. Подтверждением активного периода врождённой ЦМВИ служит также выявление, наряду с анти-ЦМВ 1§М, нарастания титра низкоавидных анти-ЦМВ 1§С.

Обнаружение специфических анти-ЦМВ 1§М, а также выявление 4-кратного увеличения титра в парных сыворотках анти- ЦМВ 1§С, либо обнаружение низкоавидных 1§С свидетельствует об активном (остром) периоде инфекции.

Лечение

Показанием к проведению этиотропного лечения служит активный период манифестной формы заболевания.

Из-за высокой токсичности применение виростатических пре-паратов (ганцикловир, валганцикловир) у новорождённых непри-емлемо.

Препаратом выбора для этиотропного лечения врождённой ЦМВИ выступает иммуноглобулин человека антицитомегалови- русный (НеоЦитотект*). Форма выпуска: 10 мл во флаконе, раствор, готовый к употреблению. НеоЦиотект* нельзя смешивать с другими лекарственными средствами.

Способ применения: внутривенно при помощи перфузионного насоса. Разовая доза составляет 1 мл/кг каждые 48 ч до исчезно-вения клинических симптомов (обычно 3—5 инфузий). Начальная скорость инфузии 0,08 мл/(кгхч), через 10 мин, при хорошей пере-носимости препарата возможно постепенное увеличение скорости максимально до 0,8 мл/(кгхч).

Противопоказания к применению:

непереносимость человеческого иммуноглобулина;

наследственные иммунодефицитные состояния, сопровождающиеся отсутствием или резким снижением концентрации 1&А. Вопрос о необходимости этиотропного лечения новорождённых

с бессимптомным течением врождённой ЦМВИ окончательно не решён.

Особенности ухода и вскармливания:

к уходу за ребёнком с врождённой ЦМВИ не должны допускаться серонегативные беременные;

не допускается кормление серонегативного новорождённого донорским молоком от серопозитивной женщины;

в случае развития ЦМВИ серопозитивная женщина не должна прекращать грудное кормление ребёнка.

Диспансерное наблюдение

Диспансерному наблюдению подлежат дети с врождённой ЦМВИ, а также дети из группы риска. Группу риска составляют новорождённые от инфицированных матерей и женщин с отяго-щённым акушерским анамнезом. Диспансеризацию осуществляют участковый педиатр и невропатолог, при необходимости и другие специалисты.

Детей с врождённой ЦМВИ наблюдают в течение года, при хронической форме — на протяжении 3 лет, при резидуальной форме, когда выявляют пороки развития, — до перехода в подростковый кабинет. Кратность осмотров: при рождении, в 1, 3,

мес, в дальнейшем — каждые 6 мес.

Для детей группы риска осуществляют диспансерное наблюдение в течение года с осмотрами при рождении, в 1, 3, 6 и 12 мес жизни.

Клинико-лабораторное наблюдение включает неврологическое и аудиологическое исследование, УЗИ головного мозга и паренхиматозных органов, оценку гематологических показателей, биохимический анализ крови, определение специфических антител к ЦМВ, исследование иммунограммы.

Профилактические прививки детям с ЦМВИ не рекомендуют проводить в течение года.

ВРОЖДЁННАЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Эпидемиология

Частота неонатального герпеса составляет от 1/2500 до 1/60 ООО новорождённых при распространении герпетической инфекции среди взрослого населения 7—40%. Клинические проявления генитального герпеса наблюдают только у 5% инфицированных. У недоношенных врождённая герпетическая инфекция (ВГИ) встречается в 4 раза чаще, чем у доношенных. Наиболее высокий риск развития герпетической инфекции у новорождённого наблю-дают в случаях проявления генитального герпеса у беременной незадолго до родов (в пределах 1 мес).

Источником инфекции для беременной служит больной или вирусоноситель. Пути передачи: контактный, половой и воздушнокапельный. Возможно антенатальное (около 5% случаев), чаще — интранатальное инфицирование при контакте с выделениями из половых путей матери. Женщин с первичным клиническим эпизодом герпеса менее чем за 6 нед до родов необходимо разрешать путём кесарева сечения. Инкубационный период при интранаталь- ном заражении составляет 3—14 дней.

Этиология

Заболевание вызвано ВПГ 1-го (лабиальный) или 2-го (генитальный) типа, относящегося к семейству Негрешпйае, подсемейству Л1рИаИегре5У1гШае. Большое значение в этиологической структуре имеет ВПГ 2-го типа, а на долю 1-го приходится около 10-20%.

Патогенез

ВПГ при попадании в организм, циркулируя в крови, проникает в эритроциты и лейкоциты. Активно размножается в клетках внутренних органов, минуя барьер капилляров путём диапедеза. Вирус имеет свойство вызывать некроз тканей. Часто заболевание приобретает рецидивирующий характер с длительной персистен- цией возбудителя в организме. При отсутствии специфической противовирусной терапии у новорождённых отмечают высокую летальность: при генерализованных формах она составляет 80—90%, при поражении ЦНС 50%. Частота инвалидизации до 50%.

Классификация

Локализованная форма с поражением кожи и слизистых оболочек рта и глаз.

Генерализованная форма.

Герпетическое поражение ЦНС (менингоэнцефалит, энцефалит).

Клиническая картина

Локализованная форма с поражением кожи и слизистых оболочек рта и глаз встречается у 20—40% больных неонатальным герпесом и характеризуется наличием единичных или множественных везикулярных элементов на различных участках тела при отсут-ствии признаков системной воспалительной реакции. Чаще всего они появляются на 5—14-й день жизни, но при антенатальном инфицировании элементы выявляют с рождения. Обратное раз-витие пузырьков и процесс их заживления длятся 10—14 дней.

При герпетическом поражении глаз наблюдают кератоконъ- юнктивит, увеит, хориоретинит, дисплазию ретины. Осложнения герпетической инфекции глаз: язва роговицы, атрофия зрительно-го нерва, слепота.

При отсутствии специфического лечения у 50—70% новорождённых локализованная кожная форма может привести к генерализации процесса или к поражению ЦНС.

Генерализованная форма встречается в 20—50% случаев. Клинические признаки появляются обычно на 5—10-й день жизни и ранее.

Отмечают прогрессивное ухудшение состояния ребёнка, выраженные нарушения микроциркуляции. Характерно поражение печени и надпочечников. Также отмечают увеличение селезёнки, гипогликемию, гипербилирубинемию, Д ВС-синдром. Герпетический менингоэнцефалит при этом встречается в 50—65% случаев. Специфические высыпания на коже и слизистых оболочках появляются на 2—8-й день от начала заболевания, у 20% больных высыпания отсутствуют.

Герпетическое поражение ЦНС (менингоэнцефалит, энцефалит) составляет около 30% случаев. Симптомы чаще появляются на 2—3-й неделе жизни. Характерен подъём температуры, снижение аппетита, вялость, сменяющаяся эпизодами повышенной возбудимости и тремором. Быстро развиваются плохо купирующиеся фокальные и генерализованные судороги. Показатели цереброспинальной жидкости в начале могут быть в пределах нормы, затем наблюдают увеличение белка и цитоза лимфоцитарного или смешанного характера.

У 40—60% больных при этой форме отсутствуют специфические герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках.

Диагностика

Культуральный метод — выделение вируса из крови, спинномозговой жидкости, содержимого везикул. Чувствительность метода составляет 80—100%, специфичность — 100%.

Обнаружение антигенов ВПГ прямым иммунофлюоресцентным методом при исследовании содержимого везикул, соскобов с подозрительных участков кожи.

ПЦР (с образцами крови и ликвора) для обнаружения генома ВПГ. Чувствительность метода составляет 95%, специфичность — 100%.

ИФА для определения антигенов вируса в крови, цереброспинальной жидкости, моче, содержимом носоглотки и др.

ИФА для определения специфических противогерпетических антител в сыворотке крови.

Лечение

При всех формах неонатальной герпетической инфекции показана специфическая противовирусная терапия ацикловиром.

Препарат: ацикловир.

Метод введения: внутривенно капельно, медленная инфузия.

Кратность введения: 3 раза в день каждые 8 ч.

Дозы: при локализованной форме — 45 мгДкгхсут); при генерализованной и менингоэнцефалите — 60 мгДкгхсут).

Длительность лечения при локализованной форме составляет 10—14 дней, при генерализованной и менингоэнцефалите — не менее 21 дня.

Многоцентровые исследования, проводимые в последние годы, показали целесообразность использования дозы 60 мгДкгхсут) и для терапии локализованной формы.

Особенности вскармливания

При развитии заболевания у женщины необходимо продолжать вскармливание грудным молоком, так как даже при первичной инфекции проникновение ВПГ в молоко маловероятно. Исключение составляют случаи, когда герпетические высыпания расположены на груди матери.

Исходы

В случае раннего назначения антивирусной терапии летальность при генерализованных формах составляет менее 50%, при менингоэнцефалитах — 14%, частота неврологических осложнений колеблется в пределах 10—43%, рецидивы кожных проявлений в первые 6 мес наблюдают у 46% детей.

ВРОЖДЁННАЯ КРАСНУХА Эпидемиология

Частота поражений плода зависит от срока гестации. В период до 8-й недели гестации инфекционный процесс развивается у 50—80% плодов. Если инфицирование беременной произошло во II триместре, то заражается не более 10—20%; в III триместре поражение плода происходит редко.

Беременная может заболеть при контакте с больным человеком. Путь передачи вируса воздушно-капельный. К эмбриону или плоду вирус попадает трансплацентарно.

Этиология

Возбудителем заболевания является вирус краснухи, относящийся к тогавирусам.

Патогенез

Цитодеструктивное действие вируса проявляется лишь в хрусталике глаза и улитке внутреннего уха. В большинстве органов и тканей, поражённых вирусом краснухи, значительных морфологических изменений не наблюдают. Данные патологические проявления связывают с подавлением митотической активности клеток и замедлением роста клеточных популяций. Нарушение роста клеток происходит либо при прямом действии размножающегося вируса, либо при поражении генетического аппарата клетки.

Клиническая картина

Характерен классический синдром врождённой краснухи, триада Грегга:

глухота развивается у 50% новорождённых, если мать болела на первом месяце беременности, у 14—25% — если на втором или третьем месяце беременности и у 3—8% — если на более позднем сроке;

поражение глаз (катаракта, микрофтальмия);

поражение сердца, врождённые пороки (открытый аортальный проток, стеноз лёгочной артерии, стеноз аорты, дефекты перегородок).

Кроме классического, существует расширенный синдром краснухи, который включает микроцефалию, поражение головного мозга (менингоэнцефалит), глаукому, иридоциклит, наличие участков депигментированной сетчатки, интерстициальную пневмонию, гепатоспленомегалию, гепатит и др. Типична петехиаль- ная сыпь на коже (вследствие тромбоцитопении), анемия.

Диагностика

Вирусологический метод — выделение вируса из патологиче-ского материала.

Проводят ИФА для выявления специфических антител. Материалом для ПЦР служат околоплодные воды, ткань ворсинок хориона, кровь пуповинных сосудов, а также ткань плода.

Лечение

Специфического лечения не существует. Проводится симптоматическая терапия.

ВРОЖДЁННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ Эпидемиология

Количество инфицированных в зависимости от места жительства и возраста колеблется в пределах 10—90%. В возрасте от 18 до 25 лет инфицированы, по данным разных авторов, 10—40%. Во время беременности около 1% женщин первично заражены токсоплазмозом. В 30—40% случаев они передают возбудителя плоду. Таким образом, инфицирован 1 из 1000 плодов.

Заражение человека чаще происходит алиментарным путём при употреблении сырого или недостаточно термически обработанного мяса домашних и диких животных. Реже — контактным путём (например, от кошки). Также возможно заражение при гемотранс-фузии или пересадке органа. Инфицирование плода происходит через плаценту. Описаны случаи заражения через материнское молоко.

Этиология

Возбудитель — внутриклеточный паразит из класса Зрогоюа, Тохор/а^та §опсШ.

Патогенез

Заражение женщины токсоплазмозом в первые 2 мес беремен-ности не приводит к заражению плода, тогда как заболевание на 3—6-м месяцах сопровождается инфицированием плода в 40% слу-чаев, а на 6—8-м месяцах — в 60% случаев. При заражении плода на

м месяце гестации болезнь в 50% случаев протекает в клинически выраженной форме, при инфицировании на 3—6-м месяцах — у 25%, а на 6—9-м месяцах практически всегда протекает стёрто или субклинически. При попадании в организм плода токсоплазма поражает преимущественно ЦНС: недоразвитие полушарий головного мозга с явлениями микроцефалии, поражение эпендимы, возникновение спаечного процесса с развитием гидроцефалии. Отмечают развитие тромбоваскулитов с очагами асептического некроза, на месте которых при рассасывании образуются множественные полости, кисты. Иногда наблюдают обызвествление очагов воспаления с образованием рассеянных кальцинатов. В случае поражения глаз отмечают очаговые некрозы, продуктивное воспаление сетчатки и сосудистой оболочки. Характерно поражение печени в виде интерстициального гепатита. Патологический процесс захватывает селезёнку, лёгкие, лимфатические узлы и другие органы.

Классификация

Острая генерализованная форма с гепатоспленомегалией и

желтухой.

Подострая с явлениями энцефалита или менингоэнцефалита.

Хроническая форма, проявляющаяся постэнцефалическими

дефектами.

Клиническая картина

Для врождённого токсоплазмоза характерны:

затянувшаяся желтуха;

лихорадочные состояния;

кожные высыпания различного характера;

гепатоспленомегалия;

картина менингита, менингоэнцефалита;

судороги;

гидроцефалия;

микрофтальмия, хориоретинит, увеит;

кальцификаты в веществе головного мозга (при дополнительном обследовании);

лимфаденит;

кардиомиопатия неясного генеза.

Диагностика

Прямое обнаружение токсоплазмы в окрашенных мазках крови, центрифугате спинномозговой жидкости, в мазках пунктата или биоптата лимфатических узлов.

Серологическое исследование (ИФА) — обнаружение специфических антитоксоплазменных антител.

Лечение

Препараты: комбинация пириметамина и сульфаниламидов. Дозы: пириметамин I мгДкгхсут).

Сульфаниламиды короткого действия: сульфадиазин 0,1 гДкгхсут); сульфадиметоксин 25 мгДкгхсут); сульфадимидин 0,1 гДкгхсут).

Кратность: пириметамин — 2 раза в сутки; сульфадиазин — 2 раза в сутки; сульфадиметоксин — 1 раз в сутки; сульфадимидин — 4 раза в сутки.

Схема применения: пириметамин 5 дней + сульфаниламид

дней, 3 цикла с перерывами по 7—14 дней. При обострении хориоретинита, хронической форме при иммунодефицитном состоянии курс повторяют через 1—2 мес.

Альтернативная схема

Препараты: комбинированные (сульфадоксин + пириметамин) — фансидар*.

Дозы: расчёт по пириметамину — 1 мгДкгхсут).

Альтернативная схема

Препараты: макролиды (спирамицин, рокситромицин, азитро- мицин) — при отсутствии поражения ЦНС.

Дозы: спирамицин по 150 000—300 000 МЕДкгхсут); рокситромицин по 5—8 мгДкгхсут); азитромицин по 5 мгДкгхсут).

Кратность: спирамицин — 2 раза в сутки; рокситромицин — 2 раза в сутки; азитромицин — 1 раз в сутки.

Схема применения: спирамицин — 10 дней; рокситромицин — 7—10 дней; азитромицин в течение 7—10 дней.

ВРОЖДЁННЫЙ ЛИСТЕРИОЗ Эпидемиология

Частота врождённого листериоза составляет 0,1%. В человеческой популяции носительство листерий составляет в среднем 2,1%. Перинатальная смертность от листериоза колеблется от 0,7 до 25%.

Возбудитель широко распространён в некоторых типах почв. Особенно в зонах аграрных хозяйств. Почва является источником возбудителя для животных, которые заражаются через загрязнённые воду и корма. В организм человека листерии попадают преимущественно алиментарным путем через контаминированные продукты (молоко и молочные продукты, мясо животных и птиц, овощи, морские продукты и т.д.). Листерии могут размножаться в продуктах, хранящихся в холодильнике.

Выделяют трансплацентарный и интранатальный пути инфицирования плода.

Этиология

Заболевание вызывает Цз1епа топосуЩепез — грамположительная палочка, относящаяся к семейству коринебактерий.

Патогенез

В случае заражения беременной листерии инфицируют и плод, наблюдают воспаление с развитием септико-гранулематозного процесса. При трансплацентарном заражении у плода отмечают поражение лёгких или генерализованную форму инфекции. При интранатальном инфицировании чаще диагностируют поражение ЦНС. Специфические гранулёмы обнаруживают практически во всех органах.

Клиническая картина

Клинические симптомы проявляются на 2—4-й день жизни (при трансплацентарном инфицировании) или после 7-го дня (при интранатальном инфицировании). Общее состояние детей тяжёлое. Характерны проявления пневмонии, тяжёлого респира-торного дистресс-синдрома и менингита или менингоэнцефалита. Типичны высыпания на коже различного характера: узелки, папу-лы, розеолы, реже — геморрагии. Аналогичные элементы могут быть в зеве; также определяют изъязвления на слизистой оболочке полости рта. Возможны желтуха, гепатоспленомегалия, нарушения сердечной деятельности.

Диагностика

Биологическая проба. Материалом от больных заражают животных (в настоящее время практически не используется).

Бактериологический метод — посев околоплодных вод, крови пуповины, мекония, ликвора, крови новорождённого на питательные среды.

Серологические методы (РСК, РПГА) — определение титра специфических антилистериозных антител, исследование титра в динамике.

Выявление РНК ЦзХепа топосуЩепез в биологических жидкостях методом ПЦР является высокоспецифичным методом диагностики.

Лечение

Препараты: ампициллин.

Дозы: 200—400 мгДкгхсут).

Кратность введения: 3 раза в день.

Длительность терапии: 2—3 нед.

В тяжёлых случаях применяют ампициллин + аминогликозиды (гентамицин).

Дозы: ампициллин по 200—400 мгДкгхсут); гентамицин по 5—8 мгДкгхсут).

Кратность введения: ампициллин — 3 раза в сутки; гентамицин — 2 раза в сутки.

Длительность терапии: ампициллин в течение 2—3 нед; гентамицин в течение 7—10 дней.

Альтернативная схема:

Бензилпенициллин по 100 000—200 000 ЕДДкгхсут) + гентами-цин по 7,5 мгДкгхсут); азлоциллин по 50—100 мгДкгхсут); амок- сициллин + клавулановая кислота по 25—35 мгДкгхсут).

Кратность введения: бензилпенициллин — 4—6 раз в сутки; азлоциллин — 2—3 раза в сутки; амоксициллин + клавулановая кислота — 2—3 раза в сутки.

Длительность терапии: 3—4 нед.

Или:

Препараты: макролиды (спирамицин, рокситромицин, азитромицин) — при поражении ЦНС.

Дозы: спирамицин по 150 000—300 000 МЕДкгхсут); рокситромицин по 5—8 мгДкгхсут); азитромицин по 5—10 мгДкгхсут).

Кратность: спирамицин и рокситромицин — 2 раза в сутки; азитромицин — 1 раз в сутки.

Длительность лечения: 3—4 нед.

ВРОЖДЁННЫЙ ХЛАМИДИОЗ Эпидемиология

Возбудитель широко распространён в природе. Хламидиями инфицированы 6—7% детей. Внутриутробную гибель плода по причине врождённого хламидиоза наблюдают в 5,5—14,4% случаев. Частота инфицирования беременных составляет 10—40%.

Заражение происходит преимущественно интранатально, редко — антенатально в последние недели беременности. Вероятно, инфицирование происходит при заглатывании околоплодных вод или при их попадании в дыхательные пути плода.

Этиология

Заболевание вызывают микроорганизмы; выделенные в отдельный порядок СМатусИасеае, род СЫатуШа. Последний включает четыре вида.

СЫатуНа рзШас1 обычно вызывает у человека пневмонию, энцефалит, миокардит, артрит, пиелонефрит.

СМатусИа рпеитота вызывает у взрослых острые респираторные заболевания и мягкую форму пневмонии.

СШатусИа \гасНотаИ$ встречается только у человека, выявлено 18 антигенных вариантов (серотипов) микроба. Серотипы А, В, С являются возбудителями трахомы.

СМатусИа ресогит — описана у овец, крупного рогатого скота. Имеет сходство с СШатусИа рзШаа. Роль в патогенезе заболеваний человека неизвестна.

Основное эпидемиологическое значение имеет СШатусИа 1га- скотайз, реже — СШатусИа рпеитоте. При микроскопии хламидии имеют вид мелких грамотрицательных кокков. Они не способны расти на искусственных средах, поэтому невозможна бактериологическая диагностика заболевания. Хламидии имеют сродство к цилиндрическому эпителию (уретры, цервикального канала, конъюнктивы, бронхов, лёгких), а также к клеткам плоского эпителия, лимфоцитам, нейтрофильным лейкоцитам.

Патогенез

При попадании в организм плода хламидии усиленно размножаются. Повышенное выделение фактора некроза опухоли (ФИО), разрушение повреждённых эпителиальных клеток, усиление метаболизма арахидоновой кислоты, изменение синтеза простагланди- нов способствуют нарушению микроциркуляции в мозге, лёгких и других органах. В силу особенностей биологического цикла хламидий (длительность полного цикла репродукции составляет 48-72 ч) и морфофункциональной зрелости новорождённого, чаще развитие локальной воспалительной реакции происходит медленно, лишь после 2—3 нед жизни.

Клиническая картина

0

Обычно симптомы заболевания появляются на 5—10-й день жизни. При этом отмечают преимущественное поражение дыха-тельных путей. Наблюдают заложенность носа, затруднение носо-вого дыхания, необильные выделения из носа слизистого характера. Респираторный хламидиоз может протекать чаще в виде пневмонии, реже — ателектаза, бронхиолита и крупа. Характерным также является лимфаденопатия и поражение слизистых оболочек. Общие черты клинических проявлений врождённого хламидиоза:

двусторонняя пневмония;

плеврит;

гнойный конъюнктивит;

энцефалопатии сосудистого генеза;

вульвовагинит, уретрит;

миокардит;

энтеропатия.

Клинические проявления длительно не исчезают при проведении обычных схем терапии и нарастают с увеличением возраста ребёнка. В общем анализе крови характерны нормохромная анемия, тенденция к тромбоцитопении, нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, эозинофилия.

Хламидийный конъюнктивит новорождённых появляется на первой, реже на второй неделе после рождения и проявляется склеиванием век после сна, обильным гнойным отделяемым из конъюнктивального мешка, покраснением и отёком конъюнктивы. При отсутствии терапии заболевание приобретает затяжное течение со сменой периодов затухания и обострения воспалительного процесса.

Хламидийная пневмония у новорождённых развивается на 1—4-м месяце жизни. Она протекает без повышения температуры тела и характеризуется вялостью ребёнка, нарушением аппетита, приступами коклюшеподобного (судорожного, спазматического) кашля, одышкой, цианотичностью кожи, наличием влажных и сухих хрипов в лёгких. Часто наряду с пневмонией развивается плеврит. Заболевание имеет затяжное течение. В половине случаев пневмония сочетается с конъюнктивитом.

Средний отит — воспаление среднего уха. У новорождённых проявляется болями в ухе на фоне повышенной температуры тела. Усиление боли возникает во время сосания, что проявляется внезапным плачем ребёнка во время кормления. Острые отиты у новорождённых часто протекают незаметно для окружающих, вплоть до появления гноетечения из наружного слухового прохода. При выраженном отите ребёнок плохо спит, часто просыпается, беспокоен, кричит, вертит головой, отказывается от груди.

Поражение желудочно-кишечного тракта хламидийной природы у новорождённых обусловлено попаданием микроорганизмов при заглатывании инфицированных околоплодных вод. После рождения у детей отмечают усиленное срыгивание пищей, рвоту, вздутие живота, появление опрелостей.

Диагностика

Проводят ИФА, ПЦР.

Лечение

Препараты: макролиды.

Дозы: спирамицин по 150 000—300 000 МЕДкгхсут); рокситро- мицин по 5—8 мгДкгхсут); азитромицин по 5—10 мгДкгхсут); джо- замицин по 30—50 мгДкгхсут); мидекамицин по 30—50 мгДкгхсут); кларитромицин по 7,5—15 мгДкгхсут).

Кратность: спирамицин — 2 раза в сутки; рокситромицин — 2 раза в сутки; азитромицин — 1 раз в сутки; джозамицин — 3 раза в сутки; мидекамицин — 2—3 раза в сутки; кларитромицин — 2 раза в сутки.

Схема применения: не менее 3 нед.

Сочетание с иммунокорригирующей терапией.

ВРОЖДЁННЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ Эпидемиология

В настоящее время известно 6 видов микоплазм, вызывающих болезни человека: Мусор1аша рпеитотае, Мусор/азта §епКаНит, МусорШзта котШз, Мусор1аша зреаез, 1!геар1а$та игеа1уИсит, Мусор1ата тсо^пИиз (выделена у больных СПИДом). В настоящее время количество заболеваний, вызванных микоплазмами, существенно увеличилось. МусорШзта %епИаНит обладает наиболее выраженным патогенным потенциалом. С помощью специальной структуры (органеллы) клетки микоплазмы прикрепляются к эритроцитам и другим клеткам. У гомосексуалистов Мусор1азта %еп'йаИит обнаруживают чаще (30%), чем у гетеросексуальных мужчин (11%). Мусор1аша коттм является менее патогенной, но встречается значительно чаще при инфекционных процессах мочеполовой системы. Её значительно чаще обнаруживают при воспалительных процессах у женщин, чем у мужчин. Мусор1ата рпеитотае — возбудитель первичной пневмонии человека, служит причиной внутриутробной инфекции. Инфицирование происходит анте- и интранатально. Возбудителя выявляют у беременных в 20—50% случаев.

Этиология

Заболевание вызывает микоплазма, относящаяся к классу МоШсШез семейства Мусор1аша1асеае. Данное семейство разделено на 2 рода: род Мусор1азта, который включает около 100 видов, и род ЦгеарШзта, включающий 2 вида (игеар1азта игеа1уНсит, игеарШта рапшт).

Патогенез

При попадании в организм плода микоплазма поражает практически все органы; специфические изменения обнаруживают в ЦНС, лёгких, печени, почках. Нередко развивается генерализованный процесс.

Клиническая картина

Для заболевания характерны:

интерстициальная двусторонняя пневмония (кашель, умеренная одышка, мало физикальных данных);

гепатоспленомегалия;

менингит, менингоэнцефалит;

лимфоаденопатия;

лихорадка.

Клинические признаки проявляются по мере увеличения возраста ребёнка. В общем анализе крови отмечают нормохромную анемию, отсутствие лейкоцитоза и выраженный нейтрофилёз, могут быть эозинофилия, моноцитоз, тромбоцитоз, сменяющийся

Диагностика

Выделение микоплазм в материале из патологических очагов методом световой микроскопии, фазово-контрастной микроскопии или иммунофлюоресценции. Этот метод отличается высокой точностью. Однако сложность состоит в том, что условия культивирования микоплазм довольно сложны, требуется особая питательная среда. Кроме того, необходимо не просто установить наличие микоплазмы в организме пациента (в тех или иных количествах они есть почти у всех), а определить тип и количество возбудителя, а также особенности его влияния на организм конкретного человека.

Серологические реакции (ИФА, РСК, РПГА). Диагностическим считают 4-кратное увеличение титра.

Проводят ПЦР-диагностику.

Лечение

Мусор1аша котшз

Дозы: джозамицин и мидекамицин по 30—50 мгДкгхсут).

Кратность: джозамицин — 3 раза в день; мидекамицин —

3 раза в день.

Схема применения: не менее 3 нед.

Мусор/азта рпеитотае

Препараты: макролиды.

Дозы: эритромицин по 20—40 мгДкгхсут); спирамицин по 150 000—300 000 МЕДкгхсут); рокситромицин по 5—8 мгДкгхсут); азитромицин по 5 мгДкгхсут); джозамицин по 30—50 мгДкгхсут); мидекамицин по 30—50 мгДкгхсут); кларитромицин по 15 мгДкгхсут).

Кратность: эритромицин — 4 раза в сутки; спирамицин — 2 раза в сутки; рокситромицин — 2 раза в сутки; азитромицин — 1 раз в сутки; джозамицин — 3 раза в сутки; мидекамицин — 2—3 раза в сутки; кларитромицин — 2 раза в сутки.

Схема применения: не менее 3 нед.

При поражении ЦНС применяют фторхинолоны по жизненным показаниям.

Список литературы

Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / Под общ. ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. — М.: Литтерра, 2007. Шабалов Н.П. Неонатология. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. Неонатология: Национальное руководство / Под общ. ред.

Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2002.

Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорождённых детей. М3 РФ, РАСПМ. — М.: ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2002.

Внутриутробные инфекции и патология новорождённых / Под общ. ред. К.В. Орехова. — М.: Медпрактика-М, 2002.