Глава 6Уход за новорождённым и профилактика дефектов ухода Теплообмен и терморегуляция, профилактика гипотермии новорождённого

Поддержание нормальной температуры тела принципиально важно для выхаживания и лечения новорождённых. В историях болезни чаще регистрируют гипертермию, в то время как эпизоды гипотермии удаётся зафиксировать редко.

Гипотермия — результат нарушения температурного баланса в сторону увеличения потерь тепла, что приводит к падению температуры тела ниже 36,5 °С, тогда как нормальная температура составляет 36,5 °С - 37,5 °С. Холодовое воздействие увеличивает теплопродукцию и снижает периферическую микроциркуляцию таким образом, что температура тела ребёнка в начале гипотермии в норме, несмотря на состояние холодового стресса.

Холодовым стрессом называют снижение температуры тела новорождённого до 36 °С, выраженную гипотермию диагностируют при 35,9 °С-32 °С, тяжёлую гипотермию — при температуре тела ниже 32 °С.

ДИАГНОСТИКА ГИПОТЕРМИИ И СОГРЕВАНИЕ ОХЛАЖДЁННОГО РЕБЁНКА

Гипотермию подтверждают путём измерения температуры тела новорождённого с помощью термометра, имеющего деления при низкой температуре, либо с использованием электронного термометра. Показания термометра необходимо чётко фиксировать в истории развития новорождённого. С помощью ртутного термометра, деления которого начинаются с 35 °С, невозможно диагностировать даже умеренную гипотермию.

Сразу после рождения температура тела ребёнка быстро падает с 38 °С до 35 °С; охлаждение — один из основных механизмов стимуляции первого вдоха. В течение первых 3 - 6 ч после рождения новорождённый обладает ограниченной способностью повышать теплопродукцию в ответ на охлаждение (пойкилотермность).

Нормальная температура тела не только определяет комфортное самочувствие ребёнка, но и необходима для адекватного течения метаболических процессов. Процессы терморегуляции у новорождённого инициируются в течение первых часов жизни. Испарениеамниотической жидкости — основной механизм потери тепла после рождения. У недоношенных, рождённых до 32-й недели гестации, роговой слой кожи развит недостаточно. Вследствие этого в течение первых 5 - 6 дней с поверхности кожи теряется до 60 - 120 мл/(кг'сут). Потеря тепла путём испарения происходит при влажности кожи новорождённого (околоплодные воды, купание). Кожа новорождённого содержит много воды, поэтому потери тепла путём испарения с поверхности кожи достигают 25% всего объёма теплопродукции. Теплопотери с испарением возрастают при нахождении ребёнка в открытой реанимационной системе под источником лучистого тепла.

Потеря тепла путём радиации (излучения) происходит в том случае, если новорождённый окружен холодными предметами, даже если непосредственного контакта с холодной поверхностью не происходит, например, если кроватка или кувез ребёнка расположены близко к окну. Для инкубаторов, имеющих одну стенку, величина теплопотери путём радиации зависит от разницы между температурой кожи и температурой стенки инкубатора. Если инкубатор находится в комнате с низкой температурой, потеря тепла путём радиации будет очень значительной.

ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ГИПОТЕРМИИ

В каскаде компенсаторно-приспособительных реакций первоначально активируются кожные холодовые рецепторы и гипоталамический центр регуляции. Начинается перераспределение крови в организме за счёт сужения периферических кожных и подкожных кровеносных сосудов, что ведёт к увеличению поступления крови к внутренним органам и усилению кровотока. Такая перестройка уменьшает теплоотдачу и повышает теплопродукцию, особенно в бурой жировой ткани. Происходит усиление деятельности сердца, повышается ЧСС, двигательная активность. Важную роль в развитии этих реакций играет секреция норадреналина в ответ на переохлаждение. Повышение скорости обмена веществ у новорождённого влечёт за собой повышение потребления кислорода, усиление лёгочной вентиляции, но возникающее под влиянием норадреналина сужение лёгочных сосудов приводит к неэффективности вентиляции лёгких и развитию гипоксемии. Данные нарушения активируют анаэробный гликолиз, повышающий содержание молочной кислоты, что приводит к ацидозу и гипогликемии. Продолжающееся охлаждение угнетает обмен веществ, происходит истощение запасов бурого жира в тканях.

Прогрессирует гипоксемия, брадикардия, гипотензия, падает частота дыхания, возникает апноэ.

У взрослых наиболее важный безусловно-рефлекторный механизм теплопродукции при охлаждении — дрожь, а у новорождённых за теплопродукцию отвечает бурая жировая ткань, составляющая около 5 % массы тела ребёнка.

В сердечно сосудистой системе в ответ на снижение температуры тела развивается тахикардия, сменяющаяся брадикардией, сужение периферических сосудов, кратковременное повышение, потом падение сердечного выброса, предсердная и желудочковая аритмия, падение артериального давления, асистолия.

Дыхательная система реагирует на гипотермию возникновением тахипноэ, одышки с затруднённым выдохом, затем возможно брадипноэ или апноэ, гиповентиляция, нарушение рефлексов со стороны дыхательных путей, отёк лёгких.

В почках и эндокринной системе при снижении температуры тела происходит повышение синтеза катехоламинов, тиреоидных и стероидных гормонов, снижение почечного кровотока (на фоне снижения сердечного выброса), развивается олигурия, отёки, склерема. Реакция системы кроветворения на гипотермию состоит в смещении кривой диссоциации гемоглобина влево (снижение парциального напряжения кислорода в тканях), покраснении кожи лица, развитии коагулопатии (прямое ингибирование ферментов в каскаде реакций свёртывания крови, снижение тромбоцитарной активности); возможны лёгочные кровотечения.

Нарушения метаболизма при падении температуры тела: снижение основного обмена, ацидоз, гипогликемия, гиперкалиемия, повышение концентрации мочевины.

Симптомы поражения ЖКТ при гипотермии: вялое сосание, отказ от кормления, срыгивания, вздутие живота, развитие язвенно- некротического энтероколита. ПРОФИЛАКТИКА ГИПОТЕРМИИ

Существует подтверждённый практикой и данными доказательной медицины перечень мероприятий, направленных на профилактику и лечение гипотермии.

«Тепловая цепочка» состоит из нескольких звеньев:

обучение персонала родовспомогательных учреждений мерам профилактики гипотермии новорождённого;

создание оптимального температурного режима для новорождённого (температура воздуха в родильном зале не ниже 24 °С, включение лампы лучистого тепла за 30 мин до родов, согревание комплекта белья, предназначенного для ребёнка);

немедленное обсушивание родившегося ребёнка тёплой пеленкой, немедленная смена влажной пелёнки на сухую;

выкладывание ребёнка, накрытого сухой пелёнкой, на грудь матери;

раннее прикладывание ребёнка к материнской груди;

предотвращение потери тепла (на голову ребёнка следует надеть шапочку, мать и ребёнка лучше укрыть одним одеялом);

предотвращение охлаждения ребёнка при проведении первичной реанимационной помощи в родильном зале;

при необходимости перевода новорождённого в другое учреждение — обеспечение поддержания температуры тела ребёнка во время транспортировки.

Нейтральная температура — температура окружающей среды, обеспечивающая поддержание нормальной температуры тела (ребёнок не испытывает холодового стресса, у него тёплые ладони и стопы). Для одетых и запелёнутых доношенных новорождённых нормальный температурный баланс достижим при температуре воздуха в помещении не ниже 24 °С. Для недоношенных новорождённых необходима температура не менее 30 °С. Выхаживание в кроватке удобно при постоянной температуре окружающей среды. Если доношенный новорождённый одет и запелёнут, степень термоизоляции приближается к таковой у взрослых. Предпочтительно одевать ребёнка в хлопчатобумажную одежду, свободно пеленая нижнюю часть тела, оставляя подвижными руки и голову в шапочке.

Тугое пеленание не рекомендуется, так как может приводить к нежелательным последствиям:

блокирование движений диафрагмы, затрудняющее вентиляцию лёгких;

нарушение циркуляции крови в конечностях;

уменьшение воздушной прослойки между телом ребёнка и одеждой, ухудшающее термоизоляцию;

ограничение движений конечностей ребёнка, снижающее возможности развития нервно-мышечной координации;

затруднение правильного прикладывания к груди и грудного вскармливания (ребёнку трудно достаточно широко открыть рот и повернуть голову), снижающее вероятность успешного становления лактации.

Использование грелок при выхаживании ребёнка в кроватке опасно: контролировать температуру грелки достаточно сложно, что может привести к ожогам кожи ребёнка.

Использование ламп лучистого тепла позволяет компенсировать значительные потери тепла путём радиации и конвекции.

Высокоэффективны специальные матрасы, наполненные тёплой водой (рис. 6-1); постоянный подогрев воды контролирует специальное устройство. Такой матрас можно поместить в любую кроватку, использовать в родильном зале, детской комнате или в отделении интенсивной терапии, при внутрибольничной транспортировке, в машинах скорой помощи, в транспортировочных комплектах санавиации.

Рис. 6-1. Матрасик, наполненный тёплой водой, в специальной кроватке с тентом. Альтернатива инкубатору для выхаживания новорождённых, за исключением находящихся в крайне тяжёлом состоянии.

Для создания температурного комфорта больным и недоношенным новорождённым в настоящее время широко используют инкубаторы. Первый известный инкубатор был сконструирован в Санкт-Петербурге в 1835 г. для семьи императора Павла I. Между двойными стенками инкубатора находилось 10 - 12 л воды, нагретой до 37 °С; смену воды

производили каждые 2 ч. (рис. 6-2). Приспособление широко использовали в России на протяжении последующих ста лет.

Рис. 6-2. Первый инкубатор в мире. Санкт-Петербург, 1835 г. В 1947 г. американская фирмаAir Shieldsразработала первый в мире инкубатор с подогревом воздуха и регулируемой температурой (рис. 63). Основные принципы работы современных инкубаторов с тех пор не изменились: инкубатор состоит из фена, создающего поток тёплого воздуха, плексигласовой крышки, электрического нагревательного элемента и терморезисторов, регулирующих количество тепла, необходимого для достижения заданной температуры. Открытый резервуар с водой внутри инкубатора предназначен для увлажнения воздуха. Возможна дополнительная подача кислорода в систему.

Рис. 6-3. Схема устройства инкубатора «Ап^сЫеШ» созданного в 1947 г. Электричество обеспечивает циркуляцию подогретого до нужной температуры увлажнённого воздуха.

В 1950 - 1960-х годах были проведены контролируемые исследования, доказавшие, что поддержание нормальной температуры тела повышает выживаемость недоношенных новорождённых на 25 %. Это нововведение внесло важнейший вклад в развитие интенсивной терапии новорождённых.

Многие современные инкубаторы усовершенствованы системой автоматической регуляции температуры воздуха в зависимости от колебаний температуры кожи ребёнка.

При выхаживании ребёнка в кувезе необходим строгий контроль температуры тела, ведь инкубатор нельзя считать абсолютной защитой от охлаждения. Потери тепла с поверхности головы (20 % поверхности тела) существенно влияют на потребление кислорода, если температура в палате ниже 31 °С. Потерю тепла можно предупредить, надев на ребёнка шапочку. Если инкубатор с однослойным корпусом расположен около окна или стены в холодном помещении (15 - 23 °С), необходима более высокая температура воздуха для поддержания нормальной температуры тела ребёнка (24 - 26 °С). Нельзя помещать ребёнка в инкубатор с однослойным корпусом, если температура воздуха в комнате менее 15 °С. Если инкубатор с однослойным корпусом расположен на солнечной стороне, возможно перегревание ребёнка. Новейшие аппараты имеют двойные стенки, предупреждающие потерю тепла. Использование двойных стенок повышает эффективность работы инкубатора — внутренняя стенка имеет такую же температуру, как и воздух внутри инкубатора, и не подвержена влиянию температуры в помещении.

Таблица 6-1. Рекомендуемая температура воздуха в инкубаторах с одной стенкой Масса

ребёнка при рождении Рекомендуемая температура воздуха, °С 0 - 24 ч 2 - 3 сут 4 - 7 сут Более 8 сут <1500 г 35-36 35-36 34-35 34 1500-2000 г 34-35 34 34 34 2001-2500 г 34 33 33 33 > 2500 г 33 32 32 32

В современных инкубаторах предусмотрен автоматический контроль температуры кожи ребёнка для поддержания необходимой температуры воздуха в инкубаторе. Автоматический контроль температуры кожи обеспечивает постоянство температуры тела при изменении температуры стенок, влажности и скорости движения воздуха. Использование данной системы невозможно при различных патологических состояниях (лихорадка, тяжёлая гипотермия). У новорождённых с очень низкой массой тела автоматический контроль температуры кожи эффективен при одновременном измерении ртутным термометром и регистрации температуры воздуха. У таких детей различные участки кожи по-разному меняют температуру. Для выхаживания новорождённых с массой тела при рождении менее 1000 г необходимы инкубаторы с двойными стенками и двойным автоматическим контролем температуры кожи.

Одно из преимуществ современного инкубатора — возможность хорошего обзора и доступа к пациенту, регистрация основных показателей жизнедеятельности, спонтанной двигательной активности и эффективности спонтанного дыхания.

Устройство современного инкубатора должно отвечать следующим эталонам:

прозрачный (двухслойный для недоношенных и однослойный для доношенных) колпак, обеспечивающий оптимальный обзор ребёнка и значительно снижающий потери тепла;

передняя дверца и боковая стенка для головного доступа должны открываться полностью для максимально удобного доступа к ребёнку;

порты с манжетками для подведения инфузионных и дыхательных трубок.

матрац, выдвигаемый через боковую дверцу инкубатора, обеспечивающий экстренный доступ к новорождённому;

система регуляции температуры воздуха на заданных параметрах;

встроенный увлажнитель;

контрольная панель, демонстрирующая температуру тела ребёнка и воздуха в инкубаторе, индикатор состояния батарей;

смотровая лампа, позволяющая наблюдать за пациентом во время транспортировки;

оптическая и акустическая система тревоги с функцией самотестирования;

уровень шума внутри колпака не более 50 Дб.

Инкубатор может быть укомплектован транспортной системой со встроенным вентилятором, аспиратором, монитором,

демонстрирующим содержание кислорода, газовыми баллонами и воздушным компрессором.

Основные отрицательные моменты использования инкубаторов:

риск инфицирования при неправильной обработке (каждые 2-5 дней);

риск поломки;

невозможность работы без источника электроэнергии;

изменение чувствительности системы автоматического контроля температуры кожи ребёнка;

необходимость привлечения высококвалифицированного персонала.

ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЁННОМУ ПРИ ГИПОТЕРМИИ

Если температура тела ребёнка составляет 32 - 36 °С (умеренная гипотермия), ребёнка можно согреть, обеспечив прямой контакт с кожей матери, помести в кроватку с подогревом или кувез. Процесс согревания следует продолжать до тех пор, пока температура тела не достигнет нормы, после чего необходимо измерять температуру каждые 15 - 30 мин. При выраженной гипотермии (температура тела менее 32 °С) необходимо быстрое согревание в кувезе с повышением температуры воздуха на 1 °С в час. Неоценимо значение раннего начала грудного вскармливания — адекватное потребление жидкости компенсирует вазодилатацию, а также обеспечивает повышенные энергетические потребности.

Примечание редакторов: распространённый способ предупреждения значительных потерь тепла у недоношенных — помещение новорождённого в пластиковый мешок, что позволяет сохранять нормальную температуру во время транспортировки в блок интенсивной терапии. Мешок не должен закрывать лицо ребёнку. Этот метод прочно вошёл в рутинные рекомендации по оказанию реанимационной помощи недоношенным.

Вместо мешка можно использовать одноразовую пелёнку с гигроскопичным слоем внутри и тонкой пластиковой плёнкой снаружи.

В 70-е годы XX в. был предложен метод краниоцеребральной гипотермии для предотвращения гипоксического повреждения головного мозга. Температуру головного мозга понижали до 30 - 27 °С, ректальную температуру поддерживали на уровне 33 - 34 °С. В основе этого метода лежит снижение потребности нервных клеток в кислороде при гипотермии, вследствие чего падает интенсивность обменных процессов в клетке, удлиняется выживаемость нервных клеток при аноксии и массивной кровопотере. От этого метода лечения достаточно быстро отказались, так как в клинической практике ожидаемой эффективности получено не было. Публикуемые в настоящее время данные, подтверждающие нейропротективное действие общей и локальной гипотермии, не выходят за рамки научных исследований. Уход за пуповиной

Согласно международным рекомендациям, для ухода за пуповинным остатком не требуется создания стерильных условий. Не рекомендуется обрабатывать пуповинный остаток какими-либо антисептиками (растворы анилиновых красителей, спирт, раствор калия перманганата и т.п.), достаточно содержать его сухим и чистым, предохранять от попадания мочи и загрязнения, а также от травмирования при тугом пеленании или использовании одноразовых подгузников с тугой фиксацией. В случае загрязнения пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца можно промыть чистой водой и осушить чистой ватой или марлей. Доказано, что значительно снижает частоту гнойно-воспалительных заболеваний пупочной ранки ранняя выписка из родильного дома (на 2-4-е сутки после родов), в том числе до отпадения пуповины. Насильственное удаление (отсечение) пуповинного остатка, к сожалению, практикуемое во многих родовспомогательных учреждениях, не имеет под собой медицинских оснований, не рекомендуется ни в одном из приказов Министерства здравоохранения и социального развития. Подобная процедура опасна, так как может осложниться кровотечением, ранением стенки кишки при недиагностированной грыже пупочного канатика, инфицированием. Эффективность процедуры не доказана; наследственное удаление пуповинного остатка следует признать необоснованным инвазивным вмешательством, потенциально опасным для жизни новорождённого. Отказ в выписке из роддома лишь на основании того, что пуповина не отпала, — прямое нарушение прав матери и ребёнка. Выписка новорождённого домой ранее отпадения пуповинного остатка возможна (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.11.1997 N 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» в редакции Приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.11.1998 N 338, от 05.05.2000 N 149). Ни в одной из развитых европейских стран отсечение пуповинного остатка не применяют. Кроме того, данные клинических исследований убедительно доказывают, что утверждения об абсолютной безболезненности процедуры иссечения пуповинного остатка ранее самопроизвольного отпадания несостоятельны. Матерям, заботящимся о психологическом комфорте своих детей, имеет смысл отказаться от проведения подобной процедуры.

Примечание редакторов: в России, согласно существующим приказам (см. выше), пуповинный остаток и кожу вокруг него рекомендуется обрабатывать 0,5 % раствором хлоргексидина в 70° этаноле; после возможно использование плёнкообразующих препаратов, разрешённых для этих целей. В упомянутых приказах рекомендация о наложении на культю пуповины марлевой повязки отсутствует, однако поскольку такая рекомендация имелась в ранее изданных приказах о деятельности акушерского стационара (Приказы Минздрава СССР №№ 55 и 1230), марлевую повязку традиционно продолжают накладывать.

Уход за кожей новорождённого и профилактика повреждений кожи

При уходе за здоровой кожей новорождённого следует избегать любых действий, которые могут нарушить эпидермальный барьер (воздействие повышенной влажности, трение, раздражающие вещества, травмы). Учитывая защитные свойства первородной смазки, купание полезно отсрочить, по крайней мере, на 6 ч после рождения. Снижению бактерицидных свойств кожи способствуют обезжиривание (спиртом, эфиром), охлаждение, раздражение кожи мочой и калом, приводящее к разжижению водно-липидной мантии эпидермиса. Обычно для очищения кожи ребёнка достаточно проточной воды, но при необходимости можно использовать небольшое количество мыла, содержащего оливковое, пальмовое или какао масло, а также травяные экстракты (календула). После мытья с мылом следует обработать кожу новорождённого маслом или лосьоном, содержащим насыщенные жирные кислоты (кокосовое или кунжутное масло), травяные экстракты (календула или арника). Основа детской пены для ванны — детергенты, губительные для бактерий, меняют кислотность кожи. Кроме того, использование пены для ванны — одна из причин вагинита и инфекций мочевыводящих путей у детей первого года жизни. Эта проблема настолько серьёзна, что Комитет по питанию и лекарствам разработал правила, согласно которым на флаконе должна быть инструкция, предупреждающая родителей о вреде частого использования пен для ванн у детей раннего возраста.

Предпочтительнее добавлять в ванну немного (5 - 10 капель) лавандового масла.

Шампунь используют только тогда, когда у ребёнка жирные волосы. Большинство младенцев имеют тонкие сухие волосы, не нуждающиеся в частом мытье с шампунем в течение первого года жизни. Если необходимо использовать шампунь, предпочтительны мягкие составы. Шампунь не должен содержать красители, синтетические отдушки, консерванты, обладающие повышенной аллергенностью и вызывающие воспалительную реакцию.

Лосьоны и масла снимают воспаление кожи и содержат травяные добавки. Ромашка и алоэ известны как противовоспалительные и увлажняющие ингредиенты, в связи с чем их очень широко используют для производства косметических средств. Многие лосьоны для младенцев в качестве основы содержат ланолин и жирные кислоты, получаемые из овечьей шерсти. Однако в исследованиях, проведённых Агентством по защите окружающей среды США, в продуктах, предназначенных для наружного применения у новорождённых, были найдены пестициды (DDT, линдан и диазинон). Известно, что эти вещества проникают в организм через кожу и могут оказывать неблагоприятное влияние на ЦНС, обладают канцерогенным эффектом. 75 % современных новорождённых страдают различными сыпями аллергической этиологии; специалисты в качестве одной из причин называют широкое и чрезмерное использование различных лосьонов и масел. Кожа новорождённых более чувствительна и проницаема для различных химических агентов, чем у взрослых, поэтому риск системного отравления гораздо выше. В течение первого года жизни рекомендуется купать ребёнка только в тёплой воде, не добавляя никаких дезинфицирующих средств; широкое использование шампуней, пены для ванны и других моющих средств не показано.

Многие присыпки содержат частицы, вызывающие раздражение кожи, а также отдушки, провоцирующие аллергические реакции. Многие исследователи утверждают, что тальк обладает канцерогенным эффектом. Не содержащие тальк присыпки можно использовать для обработки шейных, подмышечных и паховых складок при пелёночной сыпи вследствие нерационального использования подгузников.

Многие детские вещи (выстиранные с применением порошка пелёнки) содержат химические детергенты; их необходимо удалить, прежде чем использовать для ухода за ребёнком. Необходимо избегать широкого использования вазелина, задерживающего влагу и играющего роль активного аллергена.

Средства по уходу за кожей необходимо наносить очень бережно, не растирать, особенно у глубоко недоношенных детей. Следует учесть, что смягчающие средства препятствуют приклеиванию пластыря, защитных плёнок, поэтому их необходимо удалить с кожи пред использованием фиксирующих материалов.

Особенно бережного ухода требует кожа больного ребёнка. Современные методы интенсивной терапии новорождённых включают большое количество инвазивных процедур, нарушающих целостность кожных покровов. Дополнительные повреждения кожи возникают при фиксации многочисленных катетеров и датчиков на коже больных новорождённых. Предотвращение повреждений кожи (травма, ожог, химические повреждения раствором йода, калия перманганата, потёртости, пролежни, воспаление), уход за кожей — сложная, но чрезвычайно важная задача всего персонала.

При каждом осмотре ребёнка необходимо оценивать состояние кожных покровов и фиксировать результаты осмотра в истории развития новорождённого.

Факторы риска, приводящие к повреждению кожи:

гестационный возраст < 32 нед;

отёки;

использование миорелаксантов;

использование кардиотоников;

использование эндотрахеальных трубок, назальных канюль, питательных зондов;

использование манжеток для измерения артериального давления;

использование электродов для мониторинга жизненно важных функций;

хирургическое вмешательство, наличие послеоперационной раны;

наличие стомы;

использование высокочастотной вентиляции лёгких; использование экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Основные причины повреждения кожи у новорождённых:

использование пластыря для фиксации игл, эндотрахеальных трубок, зондов;

ожоги (термические и химические) вследствие неисправности оборудования, использования грелок, нерационального использования антисептиков;

ссадины и потёртости;

пелёночный дерматит;

пролежни;

инфекционные заболевания кожи. Пелёночный дерматит представляет собой раздражение кожи в области, контактирующей с подгузником, основная причина состояния — дефекты ухода (редкая смена подгузника, тугое пеленание). Обычно пелёночный дерматит не представляет серьёзной угрозы для здоровья ребёнка, но раздражение кожи очень болезненно, вызывает страдание и беспокойство ребёнка, что отражается на самочувствии всей семьи. Независимо от типа подгузников (одноразовые или многоразовые), необходимо соблюдать правила ухода за ребёнком:

менять подгузник при его наполнении;

сразу менять подгузник после дефекации ребёнка;

использовать «дышащие» подгузники;

организовывать воздушные ванны как можно чаще в течение дня.

Уход за кожей при использовании одно- и многоразовых подгузников отличается. При использовании одноразовых подгузников кожа должна быть сухой; не рекомендуется применять жирные мази, кремы, создающие эффект компресса, что провоцирует развитие дерматита. Если на кожу нанесена мазь или крем, перед надеванием подгузника избыток средства необходимо собрать салфеткой. При использовании многоразовых подгузников можно применять кремы и мази, так как создание прослойки между кожей и подгузником уменьшает риск раздражения.

Примечание редакторов: согласно приказу, в акушерских стационарах разрешено использование одноразовых подгузников промышленного производства.

Часто развивающееся заболевание кожи у новорождённых — инфильтраты, возникающие при нарушении техники внутривенных инфузий.

Для предотвращения возникновения инфильтратов разработаны следующие рекомендации:

мягкие пластиковые или силиконовые катетеры предпочтительнее стальных игл;

желательно не использовать для инъекций те места, где трудно фиксировать катетер, близко расположены сухожилия, а также богато иннервированные и васкуляризированные участки;

для фиксации игл или катетеров желательно применять прозрачные медицинские плёнки, позволяющие видеть место инъекции;

не следует использовать давящие повязки во избежание нарушения венозного оттока;

следует избегать введения концентрированных растворов глюкозы (более 12,5 %) и аминокислот (более 2 %) в периферические вены. Перед введением перечисленных препаратов необходимо разводить раствор; чем слабее концентрация раствора, тем безопаснее инъекция;

проверять место введения катетера и оценивать его проходимость следует, по крайней мере, каждый час. Фиксировать результаты наблюдения нужно в истории болезни;

если возникли признаки инфильтрации (припухлость, отёк, боль, холодность кожи, покраснение) инъекцию следует немедленно прекратить.

В некоторых случаях после введения лекарственных средств может возникнуть побледнение кожи, образование пузырей и отторжение мягких тканей. При появлении инфильтрата следует приподнять конечность, подкожно или внутривенно (после прекращения инфузии) нужно ввести гиалуронидазу (15 ЕД/мл).

Назначение фентоламина показано при образовании инфильтратов в результате введения а-адреномиметиков, обладающих сосудосуживающим действием (эпинефрин, допамин). После удаления венозной канюли в 4 - 5 местах вокруг инфильтрата следует подкожно ввести 0,2 мл раствора фентоламина (0,5 мг/мл).

Пролежни — участки ишемии и некроза тканей, возникающие в области постоянного механического давления (обычно над костными выступами). Предупредить развитие пролежней можно, используя матрасы, наполненные тёплой водой, гелем или воздухом. Под выступающие части тела (колени, локти) следует подкладывать мягкие гладкие валики. Если есть признаки развития пролежня, нужно каждые 4-6 ч обрабатывать места пролежней и экскориаций стерильной водой или физиологическим раствором, наполовину разведённым водой. Если в месте пролежня возникла раневая поверхность, для очищения раны и удаления экссудата можно использовать 20-миллилитровый шприц с тупой иглой или тефлоновым катетером. При подозрении на присоединение грибковой инфекции необходимо назначить противогрибковые мази, кремы, но нельзя использовать вазелин. Системное назначение противогрибковых препаратов показано детям с низкой массой тела при рождении в случае положительного результата посевов с кожи, а также при наличии респираторных нарушений и тромбоцитопении.

Примечание редакторов: в отечественной педиатрии для улучшения микроциркуляции при угрозе развития пролежней рекомендуют использовать гепариновую мазь и гель с троксерутином, а при наличии нагноения — мази на водной основе (левомеколь). При подозрении на присоединение бактериальной инфекции на поражённую поверхность следует наносить антибактериальные кремы и мази (полимиксин М) каждые 8-12 ч. Мази на основе вазелина можно использовать при неинфицированных повреждениях кожи или после обработки раневой поверхности и накладывания антибактериальной мази. При обширных повреждениях кожи для изоляции раны используют прозрачные медицинские плёнки, гидрогель или гидроколлоиды, накладываемые в виде самофиксирующейся повязки на рану. Эти средства обладают хорошей впитывающей способностью и удобны для лечения неинфицированных, поверхностных ран со слабой и средней степенью секреции. Гидроколлоидный слой, состоящий из впитывающих и набухающих частиц, создаёт среду, оптимальную для роста грануляций и эпителизации раны. При контакте с раневым секретом гидроколлоид набухает, повязка оптимально покрывает всю рану. Образование геля препятствует приклеиванию к раневой поверхности, поэтому смена повязки безболезненна. В зависимости от интенсивности выделений повязка может оставаться на ране до нескольких дней. Полупроницаемая полиуретановая несущая плёнка надежно защищает рану от проникновения микроорганизмов, однако не препятствует газообмену и испарению влаги.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ХИМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (АНТИСЕПТИКОВ) ДЛЯ ДЕЗИНФЕКЦИИ КОЖИ

Антисептики необходимо наносить на кожу перед проведением инвазивных процедур (внутрикожные, подкожные, внутримышечные, внутривенные инъекции, катетеризация периферических или пупочной вены, дренирование плевральной полости, забор крови для исследования капиллярным методом из пятки или пальца и т.д.). Для дезинфекции кожи можно использовать 0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина или 10 % раствор повидон-йода (бетадин) двукратно; второй раз препарат наносят после высушивания. Остатки дезинфектантов следует удалить ватным тампоном, смоченным стерильной водой или физиологическим раствором после того, как процедура завершена. Клинический опыт показывает, что обработка

а

кожи новорождённых 0,1% раствором бетадина полностью исключает возможность развития нозокомиальной инфекции (в том числе ассоциированной с метициллинрезистентным золотистым стафилококком). При использовании хлоргексидина необходимо дважды протереть кожу с интервалом 30 с. Следует избегать спиртовых растворов для подготовки кожи к инвазивной манипуляции или удаления остатков других дезинфектантов.

ФИКСАЦИЯ ЭЛЕКТРОДОВ, КАТЕТЕРОВ, ИГЛ,

ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫХ ТРУБОК

Для закрепления силиконовых питающих катетеров, периферических внутривенных катетеров, назальных канюль и электродов используют различные методики:

фиксирующий пластырь;

специальные полупроницаемые плёнки;

пектиновые барьеры;

специальные гидроколлоидные покрытия;

гидрогели (при снятии электрокардиограмм и проведении УЗИ). Использование в качестве кожного фиксатора медицинского лейкопластыря представляет серьёзную опасность, так как даже незначительные повреждения кожи способствуют проникновению в мягкие ткани ребёнка госпитальных микроорганизмов; возможно избыточное сдавление мягких тканей, приводящее к некрозу.

Кожа новорождённых повреждается при грубом снятии фиксирующего пластыря, поэтому следует бережно и медленно снимать полоски лейкопластыря, предварительно смочив их водой, жидким мылом, минеральным маслом или вазелином. Если при горизонтальном потягивании полоска не отклеивается от кожи, нужно ещё раз смочить её при помощи марлевого тампона. Для фиксации катетеров, игл, эндотрахеальных трубок рекомендуется использовать специальные медицинские плёнки для защиты кожи (рис. 6-4).

Рис. 6-4. Пример фиксации внутривенного катетера медицинской плёнкой.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА УХОДА ЗА КОЖЕЙ НОВОРОЖДЁННОГО ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

Динамическое наблюдение, оценка состояния кожи (сохранность кожных покровов, цвет, микроциркуляция, тургор, отёк) и регистрация данных в истории болезни.

Предупреждение контакта кожи с веществами, обладающими повреждающим действием.

Минимальное использование адгезивных материалов (пластырей).

Снятие пластырей, предусматривающее применение влажных тампонов (вода или масло).

Предупреждение пережатия сосудов и нарушения микроциркуляции при использовании перевязочного материала, пластырей.

Правильное применение кожных электродов мониторов (согласно инструкции производителя).

Исключение использования аппаратов для чрескожного определения сатурации кислорода у детей с повреждённой кожей.

Отмена веществ, содержащих консерванты и красители.

Смена расположения температурных датчиков каждые 24 ч.

Сокращение количества вмешательств при уходе за пуповинным остатком.

Применение специального нещелочного мыла для купания новорождённого.

Таким образом, профилактика и адекватное лечение поражений кожи у новорождённых — важный компонент ухода.