ГЛАВА 9Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные анемии)

Мегалобластные анемии объединяют группу приобретенных и наследственных анемий, общим признаком которых является наличие мегалобластов в костном мозге.

Независимо от этиологии у больных выявляют гипер- хромную анемию с характерными изменениями морфологии эритроцитов — эритроциты овальной формы, крупные (до 12—14 мкм и более).

В костномозговом пунктате число миелокариоцитов повышено, выражена гиперплазия эритроидного ростка, лей- коцитарно-эритроцитарное соотношение равно 1:1, 1:2 (в норме 3—4:1). Клетки эритроидного ростка в основном пред- ставлены мегалобластами, имеющими более крупные размеры, чем нормальные эритрокариоциты, и своеобразную морфологию ядра. Ядро располагается эксцентрично, имеет нежно-сетчатую структуру. Возможно наличие клеток с дегенеративно-измененными ядрами (в виде трефового туза, тутовой ягоды и других). Отмечается асинхронизм созревания ядра и цитоплазмы; для цитоплазмы характерна более ранняя гемоглобинизация, то есть диссоциация между степенью зрелости ядра и цитоплазмы: молодое ядро и относительно зрелая цитоплазма. Выявляют задержку созревания гранулоцитов, наличие гигантских метамиело- цитов с крупным ядром и базофильной цитоплазмой, палочкоядерных и полисегментированых нейтрофилов (с 6-10 сегментами). Число мегакариоцитов нормальное или снижено; характерно наличие гигантских форм мега- кариоцитов, отшнуровывание тромбоцитов менее выражено.

Анемия у больных обусловлена неэффективным эрит- ропоэзом и укорочением длительности жизни эритроцитов, что подтверждается повышенным содержанием эритрока- риоцитов в костном мозге при сниженном количестве рети- кулоцитов в периферической крови.

Клинические проявления мегалобластных анемий включают триаду признаков: анемический синдром, признаки поражения желудочно-кишечного тракта, неврологическую симптоматику.

Мегалобластные анемии могут встречаться при целом ряде состояний, но у детей в большинстве случаев они обусловлены наследственным или приобретенным дефицитом витамина В)2 или фолиевой кислоты, возможен сочетанный дефицит этих факторов. Причины мегалобластоза приведены в табл. 22.

Таблица 22

Причины мегалобластоза [Lanzkowsky Р., 2000, с изменениями]

Дефицит витамина В|Г

Дефицит фолиевой кислоты.

Другие.

Врожденные нарушения синтеза ДНК:

оротовая ацндурия;

тиаминзависнмая мегалобластная анемия;

врожденная семейная мегалобластная анемия, требующая массивных доз витамина В|2 и фолиевой кислоты ;

ассоциированная с врожденной дизэритропоэтичес- кой анемией ;

синдром Леша —Нихена.

Приобретенные дефекты синтеза ДНК:

заболевания печени;

сидероахрестические анемии;

лейкоз, особенно острый миелобластный;

апластические анемии (конституциональная, приобретенные);

эритролейкоз (синдром Ди Гульельмо);

рефрактерная мегалобластная анемия.

Мегалобластоз, индуцированный лекарственными средства

ми:

противосудорожные: фенитоин (дилантин, эпанутин), примидон (мизолин), барбитураты (фенобарбитал, туи- нал, фенилметилбарбитуровая кислота);

антиметаболиты: азатиоприн, метотрексат, 6-меркапто- пурин, тиогуанин, пириметамин (дараприм), гомофолие- вая кислота, 5-флюороурацил, антагонисты витамина В)2, цитозин арабинозид, гидроксимочевина, нрокарбазин;

противотуберкулезные: парааминосалициловая кислота (ПАСК), пиразинамид, циклосерин;

антибактериальные: нитрофурантоин, триметоприм;

противовирусные: зидовудин, ацикловир;

другие: триамтерен, циклофосфамид, фенилбутазон, мышьяк, закись азота.

Витамин В12- дефицитные анемии

Метаболизм витамина В12

Витамин В12 (кобаламин) — входит в состав продуктов только животного происхождения: мясо, печень, молоко, яйца, сыр и другие (витамин в тканях животных является производным бактерий).

Высвобождение витамина В|2 из комплекса ТКП-В)2 в клетке происходит в 3 этапа:

связывание комплекса с рецепторами клетки;

его эндоцитоз;

лизосомальный гидролиз с высвобождением витамина.

Часть витамина В|2 в сыворотке крови связывается с кобалофилинами («R-binders») — транскобаламинами I и III. Эти В|2-связывающие гликопротеины высвобождают его только в печени. При наличии большого количества вита- мина В|2 около 1 % его может проникать в кровь путем пассивной диффузии. Метаболизм кобаламина представ-лен на схеме 4.

Схема 4. Метаболизм кобаламина в цитоплазме и локализация известных врождённых дефектов метаболизма кобаламина (по Rosenblatt D. S., Whitehead V. M., 1999). АдоМет — S-аденозилметионин;

Коб(Ш)аламин, Коб(И)аламин, Коб(1)аламин — кобаламин с атомом кобальта в 3+, 2+ или 1+ окисленном состоянии; Метил-ТГФ — 5-метилтетрагидрофолат.

В скобках указана частота или количество больных с данным заболеванием.

Основным депо витамина Вр является печень, в 1 г которой содержится 1 мкг витамина В,,.

Витамин В|2 в основном выделяется с желчью, его потеря происходит также с калом; в сутки теряется 0,1 % от всего депонированного витамина. Доказано существование кишеч- но-печеночного кругооборота витамина В)2 — около 3/4 выделенного с желчью витамина вновь реабсорбируется. Этим объясняется развитие мегалобластной анемии через 1 -3 года после полного прекращения поступления витамина В|2 в организм. Физиологические потери витамина с мочой крайне незначительны.

Патогенез

В плазме витамин В|2 присутствует в виде кофермен- тов — метилкобаламина и 5'-дезоксиаденозилкобалами- на. Метилкобаламин необходим для обеспечения нормального кроветворения, а именно для синтеза тимидинмоно- фосфата, входящего в состав ДНК, и образования тетрагидрофолиевой кислоты. Нарушение образования тимидина при дефиците витамина В|2 приводит к нарушению синтеза ДНК, замедлению нормальных процессов созревания гемопоэтических клеток (удлинение фазы Б), что выражается в мегалобластическом кроветворении. Страдает не только эритропоэз, но также гранулоцито- и тромбоцитопоэз. Таким образом, в основе нарушения ге- мопоэза при дефиците витамина В|2 лежит механизм задержки нормального созревания клеток. 5'-дезоксиаде- нозилкобаламин участвует в метаболизме метилмалоно- вой кислоты (промежуточного продукта метаболизма жирных кислот) в янтарную кислоту. При дефиците витамина В)2 содержание в крови метилмалоновой кислоты увеличивается и она появляется в моче.

Дефицит кобаламина вызывает неврологические нарушения, обусловленные пятнистой демиелинизацией серого вещества в головном и спинном мозге и периферических нервах. Причина демиелинизации окончательно не ясна. Возможно, ингибирование метилмалонил-КоА-мутазы угнетает метаболизм жирных кислот, содержащих нечетное чие- ло атомов углерода, в результате чего происходит внедрение аномальных жирных кислот в миелин.

Клиническая картина

Выделяют наследственные и приобретенные формы витамин В|2-дефицитной анемии.

Наследственные формы витамин В12 дефицитных анемий

Встречаются редко. Основные причины наследственных форм витамин В|2-дефицитной анемии представлены в табл. 23. Клинически характеризуются типичной картиной мегало- бластной анемии с наличием симптоматики поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы.

Таблица 23

Причины врожденных (наследственных) форм витамин Вв-дефицитной анемии

[LanzkoWsky Р., 2000]

I. Нарушение абсорбции витамина В1Г 1. Недостаточная секреция ВФ: 1) врожденный дефицит ВФ

количественный

качественный

ювеиильная псриицнозная анемия (аутоиммунная)

ювенильная периициозная анемия (антитела против слизистой оболочки желудка) с аутоиммунной поли- эндокринопатией

ювенильная пернициозная анемия с дефицитом IgA 2. Недостаточное всасывание в тонком кишечнике (селективная мальабсорбция витамина В|2).

аномальный ВФ

нарушение транспорта кобаламина к энтероцитам (синдром Имерслунд — Гресбека)

Нарушение транспорта витамина В|2

Врожденный дефицит транскобаламнна II

Транзиторный дефицит транскобаламина II

Парциальный дефицит транскобаламина I

Нарушение метаболизма витамина В|2

Дефицит аденозилкобаламнна: болезни кобаламина А и В

Дефицит метилмалонил-КоА-мутазы (mut°, mut~)

Комбинированный дефицит аденозилкобаламина и метил- кобаламнна: болезни кобаламина С, D и F

Дефицит метилкобаламнна: болезни кобаламина Е и G.

Нарушение абсорбции витамина В12

Характеристика наследственных форм витамин В]2-дефи- цитных анемий, обусловленных нарушением абсорбции витамина, представлена в табл. 24. Заболевания наследуются аутосомно-рецессивно, часты родственные браки.

Нарушение транспорта витамина В12

Врожденный дефицит транскобаламина II (ТК II)

ТК является основным транспортным средством для витамина В12, врожденная его недостаточность наследуется аутосомно-рецессивно и сопровождается нарушением абсорбции и транспорта витамина. Клинические проявления заболевания отмечаются в возрасте 3—5 нед и характеризуются появлением вялости, снижением аппетита, замедлением весовых прибавок с развитием гипотрофии, могут быть рвота, диарея; наблюдаются рецидивирующие инфекции, обусловленные иммунной недостаточностью и клеточного, и гуморального типов; позднее появляется поражение нервной системы. В периферической крови отмечается прогрессирующая панцитопения — выраженная мегало- бластная анемия с нейтропенией, тромбоцитопенией. Уровень кобаламина в сыворотке крови обычно нормальный. Отмечаются гомоцистинурия и метилмалоновая ацидурия. Для диагностики дефицита ТК II используют ионообменную хроматографию или сывороточный электрофорез на по- лиакриламидном геле с меченным "Со В)2. Так как ТК II синтезируется амниоцитами, возможна пренатальная диаг-ностика дефицита ТК II. Таблица 24 Признаки Фо1 )ма заболевания Наследственный де-фицит внутреннего фактора (врожден-ная пернициозная анемия) Ювенильная пер-нициозная анемия (аутоиммунная) Ювенильная пернициоз- ная анемия с аутоиммунной нолиэндокрино- па 1 ней или селективным дефицитом 1&А Синдром Имерслунд- Гресбека (эссенциальная эпителионатии с синдромом мегалобластной анемии) Причина развития Врожденное отсутст-вие синтеза ВФ или врожденные дефекты в молекуле ВФ Наличие антител, блокирующих се-крецию ВФ слизис-той желудка Наличие антител, блоки-рующих секрецию ВФ слизистой желудка Нарушение транспорта комплекса ВФ-В|2 к энтероцитам вследствие отсутствия рецепторов для комплекса ВФ-ВР Сроки

появления

симптомов Первые 2 года жизни, иногда у подростков и взрослых 9 мес - 5 лет (сроки истощения запасов витамина В ]2, приобретенных плодом внутриутробно) 10 лет и старше Первые 2 года жизни, иногда позднее Гистология сли-зистой оболочки желудка Слизистая не изменена Атрофия слизистой Атрофия слизистой Слизистая не изменена о

Наследственные витамин В)2-дефицитные анемии, обусловленные нарушением абсорбции

витамина [Lanzkowsky Р., 2000]

Продолжение табл. 24

Признаки Форма заболевания Наследственный де-фицит внутреннего фактора (врожден-ная пернициозная анемиял Ювенильная пер- нициозная анемия (аутоиммунная) Ювенильная пернициоз- ная анемия с аутоиммунной полиэндокрино- патией или селективным дефицитом Синдром Имерслунда- Гресбека (эссенциальная энителиопатия с синдромом мегалобластной анемии) Активность ВФ в желудочном соке Отсутствует или имеется аномальный ВФ («Б-ЫМег») Отсутствует Отсутствует Нормальная Кислотность же-лудочного сока Нормальная Ахлоргидрия Ахлоргидрия Нормальная

Окончание табл. 24 Признаки

Стандартный Наследственный де-фицит внутреннего фактора (врожденная пернициозная анемия)

Снижение абсорбции свободного кобала- мина Фор

Ювенильная пер- нициозная анемия (аутоиммунная)

тест Шшют Снижение абсорб-ции свободного ко- бал амина ма заболевания Ювенильная пернициоз- ная анемия с аутоим-мунной полиэндокриио- патией или селективным дефицитом нга

Снижение абсорбции свободного кобаламина Синдром Имерслунда- Гресбека(эссенциальная эпителиопатия с синдромом мегалобластной анемии)

Снижение абсорбции сво-бодного кобаламина Модифицирован-ный (с добавле-ниями ВФ) Нормальная абсорбция комплекса ВФ — В,2 Нормальная аб-сорбция комплекса ВФ — В ,2 Нормальная абсорбция комплекса ВФ—В|2 Снижение абсорбции комплекса ВФ —В,2 Клинические признаки Отставание в умст-венном развитии Миелопатия Редко развитие СКВ. Дефицит ^ Монилиаз. Эндокринопатия у сиблингов. Гипотиреоз(хрониче- ский аутоиммунный ти- реоидит Хашимото). Инсулин—зависимый сахарный диабет. Недостаточность яичников. Миастения гравис. Гипопаратиреоз. Болезнь Аддисона. Монилиаз.

Гипогаммаглобулинемии. Селективный дефицит Селективный дефицит всасы-вания кобаламина, отсутствие признаков генерализованной мальабсорбции. Доброкачественная протеин- урия по тубулярному типу (не купируется системным назначением витамина В12). Персистирующая аминоацидурия. Большинство из известных больных описано в Норвегии, Финляндии, Саудовской Аравии и у евреев-сефардов. Лечение: 1000 мкг витамина В|2 внутримышечно 2 раза в неделю. После нормализации клинической и гематологической картины заболевания проводится поддерживающая терапия — по 250-1000 мкг витамина В12 ежемесячно в течении всей жизни.

Парциальный дефицит транскобаламина I (ТК I)

Описан парциальный дефицит ТК I (также известен как «Я-Ыпёег» или гаптокоррин). Концентрация витамина В|2 в сыворотке крови у таких больных очень низкая, но кли- нико-гематологических признаков дефицита витамина В12 нет, поскольку у больных отмечается нормальный уровень ТК И. Концентрация ТК I составляет 25—54 % от нормы. Клинически заболевание проявляется миелопатией, которую нельзя объяснить другими причинами.

Нарушения метаболизма витамина В12

Кобаламин является кофактором двух внутриклеточных ферментов — метилмалонил-КоА-мутазы и гомоцистеин-ме- тионинметилтрансферазы (метионинсинтетазы).

Метилмалонил-КоА-мутаза — фермент митохондрий, осуществляет диссимиляцию метионина и других аминокислот — валина, изолейцина, треонина на стадии изомеризации метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. При недостаточности витамина В)2 снижается активность метил- малонил-КоА-мутазы, что приводит к нарушению пропио- натного пути обмена аминокислот. Промежуточный метаболит — метилмалонат — экскретируется из организма, не превращаясь в сукцинил-КоА и, следовательно, не поступая в цикл Кребса, с которым связан обмен аминокислот, углеводов, липидов.

Метионинсинтетаза катализирует перемещение метиль- ных групп от К-метилтетрагидрофолата к гомоцистеину с образованием метионина; одновременно обеспечивает поддержание в активном состоянии фолатной системы, осуществляющей перенос одноуглеродистых соединений в обмене гистидина, биосинтезе пуринов, тимидина и, соответ- I. ственно, в синтезе нуклеиновых кислот. При недостатке витамина В|2 ресинтез метионина данной системой прекращается, а фолиевая кислота накапливается в виде неиспользуемого в других реакциях метилтетрагидрофолата. Данный фермент содержится в активно пролиферирующих клетках костного мозга и эпителия.

Уменьшение активности метилмалонил-КоА-мутазы сопровождается повышенной экскрецией метилмалоновой кислоты. Снижение активности метионинсинтетазы приводит к пшергомоцистеинемии и гомоцистеинурии. Метилмалоно- вая ацидурия характеризуется тяжелым метаболическим ацидозом с накоплением большого количества кислот в крови, моче, ликворе. Частота составляет 1:61 000 [Lanzkowsky P., 2000].

Все нарушения метаболизма кобаламина наследуются аутосомно-рецессивно; различаются по клиническим проявлениям; возможна их пренатальная диагностика. Дефекты кобаламинов А, В, С, Е и F у плода определяют, используя культуру фибробластов, или биохимически в амниотичес- кой жидкости или моче матери. В некоторых случаях бывает успешным назначение кобаламина in utero.

Дефицит аденозилкобаламина: болезни кобаламина А и В.

В клетках больных не синтезируется аденозилкобаламин, что обусловливает развитие метилмалоновой ацидурии без гомоцистинурии. В первые недели или месяцы жизни у больных развивается тяжелый метаболический ацидоз, приводящий к задержке развития ребенка. Отмечаются гипогликемия, гиперглицинемия. Концентрация витамина В|2 в сыворотке крови нормальная, мегалобластная анемия отсутствует.

Лечение: гидроксикобаламин или цианокобаламин по 1 000-2 000 мкг внутримышечно 2 раза в неделю в течение всей жизни.

Дефицит метилмалонил-КоА-мутазы

Выделяют 2 типа дефицита фермента:

тиГ — активность фермента не определена; ти1г — резидуальная активность фермента, которая может быть стимулирована высокими дозами кобала- мина.

Возникает метилмалоновая ацидурия, обусловливающая появление тяжелого метаболического ацидоза. Клинически отмечаются повторные рвоты, приводящие к эксикозу, мышечная гипотония, апатия, отставание в развитии. Уровень кетонов, глицина, аммония в крови и моче повышен. У многих больных отмечается гипогликемия, лейкопения, тромбо- цитопения. Лечение: в диете ограничивают количество белка (исключить поступление аминокислот — валина, изолейцина, метионина и треонина). Карнитин назначают тем больным, у которых выявляют его дефицит. Для уменьшения выработки пропионата в кишечнике анаэробными бактериями назначают линкомицин и метронидазол. Несмотря на терапию, у больных возможно развитие осложнений: инфарктов базальных ганглиев, тубулоинтерстициального нефрита, острого панкреатита, кардиомиопатии.

Комбинированный дефицит аденозилкобаламина и метил- кобаламина: болезни кобаламина С, Э и Е

У больных не синтезируется как метилкобаламин (что приводит к гомоцистинурии и гипометионинемии), так и аденозилкобаламин (что приводит к метилмалоновой аци- дурии), что обусловливает дефицит активности метилма- лонил-КоА-мутазы и метионинсинтетазы. Заболевание начинается в первые годы жизни. Клинически имеются мегалобластная анемия, отставание в физическом развитии, задержка умственного развития, апатия, возможны судороги, делирий. Отмечаются гидроцефалия, легочное сердце, печеночная недостаточность, пигментная ретинопатия. Больные с ранним началом заболевания могут погибнуть в первые месяцы жизни, при позднем начале заболевания прогноз более благоприятный. Лечение: большие дозы витамина В(2(1 000-2 000 мкг) внутримышечно 2 раза в неделю постоянно.

Дефицит синтеза метилкобаламина: болезни кобаламина Е и О

Нарушение синтеза метилкобаламина приводит к снижению активности метионинсинтетазы, что обусловливает развитие гомоцистинурии и гипометионинемии обтічно без ме- тилмалоновой ацидурии, хотя при болезни кобаламина Е может наблюдаться транзиторная метилмалоновая ациду- рия. Заболевание начинается в первые два года жизни, иногда у взрослых. Клинически отмечается мегалобласт- ная анемия, отставание в развитии, неврологические нарушения, нистагм, гипотония или гипертония, инсульт, слепота, атаксия. Лечение: гидроксикобаламин по 1 0002 000 мкг парентерально 1-2 раза в неделю. Возможна пренатальная диагностика болезни кобаламина Е, при подтверждении диагноза матери со второго триместра беременности назначают витамин В12 парентерально 2 раза в неделю.

Приобретенные формы витамин В12-дефицитной анемии

Встречаются значительно чаще, чем наследственные.

Причины приобретенных витамин В|2-дефицитных анемий:

I. Неадекватное поступление витамина В12.

Дефицит витамина В12 у матери (вегетарианство, пернициозная анемия, спру), приводящий к дефициту витамина Ба в грудном молоке — мегалобласт- ная анемия у детей на грудном вскармливании развивается в 7-24 мес (иногда в более раннем возрасте).

Алиментарная недостаточность витамина В(2 (содержание в диете < 2 мг/сут).

строгое вегетарианство (полное отсутствие в диете молока, яиц, мясных продуктов);

голодание;

быстрое питание;

4) у детей раннего возраста при вскармливании козьим молоком или разведенным сухим коровьим молоком.

II. Нарушение абсорбции витамина В|Г

Недостаточность секреции внутреннего фактора:

пернициозная анемия (антитела против слизистой оболочки желудка);

заболевания слизистой желудка;

эрозивные поражения;

частичная или тотальная гастрэктомия.

Недостаточное всасывание в тонкой кишке:

специфическая мальабсорбция витамина В|2 — употребление хелатов (фитаты, ЭДТА), связывающих кальций, что приводит к нарушениям всасывания витамина В|2;

заболевания кишечника, протекающие с генерализованным нарушением всасывания, включая мальабсорбцию витамина В12;

заболевания терминального отдела подвздошной кишки (резекция, шунтирование, болезнь Крона, туберкулез, лимфома);

недостаточность поджелудочной железы;

синдром Золлингера—Эллисона;

целиакия;

спру;

кишечная склеродермия.

Конкурентная борьба за витамин В12:

синдром «слепой кишки» — анатомические изменения тонкой кишки (дивертикулы, анастомозы и фистулы, слепые петли и карманы, стрикту-ры) приводят к нарушению всасывания витамина В]2 вследствие изменения бактериальной кишечной флоры;

инвазия широким лентецом (Diphyllobothrium latum) — гельминт конкурирует с хозяином из-за витамина В|2, последний может содержаться в теле гельминта в количествах, необходи- мых для достижения терапевтической ремиссии.

III. Приобретенные нарушения метаболизма витамина Вц.

Повышенная утилизации витамина Вр:

заболевания печени;

злокачественные новообразования;

гипотиреоз;

белковая недостаточность (квашиОркор, маразм).

Прием лекарств, нарушающих абсорбцию и/или утилизацию витамина В|2 (ПАСК, неомицин, колхицин, этанол, метформин, циметидин, оральные контрацептивы (?), закись азота.

Симптомы болезни появляются постепенно. Первоначально отмечают ухудшение аппетита, отвращение к мясу, возможны диспепсические явления. Наиболее выражен анемический синдром — бледность, легкая иктеричность кожи с лимонно-желтым оттенком, субиктеричность склер, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, головокружение, тахикардия, одышка даже при небольшой физической нагрузке. Характерны изменения со стороны желудочно-кишечного тракта — глоссит (появление на языке ярко-красных участков воспаления, чувствительных к приему пищи, особенно кислой), сопровождающийся болями и жжением, возможно появление афт на языке. По мере стихания воспалительных явлений сосочки языка атрофируются, язык становится блестящим и гладким — «лакированный язык». Со стороны нервной системы изменения минимальны, у детей не наблюдается фуникулярного миелоза. Наиболее часто отмечаются парестезии — ощущение ползания мурашек, онемение конечностей и прочие. Возможна умеренная гепатоспленомегалия. Иногда при усилении гемолиза от-мечается субфебрилитет. Возможны функциональные из-менения со стороны ЖКТ, сердца. Нередко у больных от-мечают резкое снижение желудочной секреции. Из-за длительной гипоксии возможно развитие функциональной недостаточности миокарда (происходит нарушение пита-ния сердечной мышцы, ее жировая инфильтрация).

Фолиеводефицитные анемии

Метаболизм фолиевой кислоты

Фолиевая кислота важна для нормального процесса кроветворения. При ее дефиците нарушается эритро-, грануло- и тромбоцитопоэз.

В организм ребенка фолиевая кислота поступает с пищей. Фолатами наиболее богата говяжья и куриная печень, салат, шпинат, томаты, спаржа, мясо, дрожжи; в женском и коровьем молоке фолатов в б раз больше, чем в козьем. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 20-50 мкг, что эквивалентно 100-200 мкг пищевых фолатов. Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной кишке и в проксимальных отделах тощей кишки. В клетке фолат под действием дигидрофолатредуктазы восстанав-ливается в 5-метилтетрагидрофолат, который в плазме крови связывается с различными белками (а2-макроглобули- ном, альбумином, трансферрином, специфическим белком — переносчиком фолатов); 5-метилтетрагидрофолат отдает метиловую группу кобаламину в процессе образования мети- онина из цистеина. Соединения фолиевой кислоты также играют большую роль в синтезе ДНК, являясь донорами одного атома углерода при превращении дезоксиуридина в дезокситимидин. Тетрагидрофолат подвергается полиглу- таминированию; по видимому, этот механизм обеспечивает сохранение фолиевой кислоты в клетке. Большая часть фо- латов транспортируется в печень, где откладывается в виде полиглутаматов, либо активируется в один из активных кофакторов. Фолаты также транспортируются в костномозговые клетки, поскольку необходимы для их пролиферации. Накопление фолатов в клетке является витамин В12-зависимым процессом. Дефицит кобаламина приводит к блокаде метаболизма фолата на этапе образования ме- тилтетрагидрофолата, в результате чего фолат расходуется на синтез дезоксиуридина; при этом полиглутаминирова- ние протекает менее эффективно, что вызывает утечку фолиевой кислоты из клетки. Небольшое количество фола- тов — около 10 нг в день — экскретируется с мочой. Общее содержание фолатов в организме составляет 5-10 мг, половина находится в печени.

Патогенез

Недостаточность фолиевой кислоты у ребенка может возникнуть сравнительно легко, так как суточное потребление фолатов велико, а поступление резорбируемых фола- тов с пищей ограничено. Резервы фолатов в организме малы. Мегалобластная анемия развивается при дефиците фолиевой кислоты через 16-133 дня. При диете без фоли- евой кислоты происходит быстрое и значительное снижение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови. Однако концентрация в эритроцитах в данный момент может быть еще нормальной и снижаться лишь позднее, поэтому для выявления частичного дефицита необходимо определять ее концентрацию в эритроцитах.

Недостаток фолатов приводит к уменьшению образо-вания 5,10-метилентетрагидрофолиевой кислоты, необхо-димой для синтеза пуриновых предшественников нук-леиновых кислот, в результате чего нарушается синтез ДНК.

Причины дефицита фолатов

Неадекватное поступление фолиевой кислоты (али-ментарный дефицит фолатов).

Вскармливание козьим молоком.

Дефекты термической обработки пищи (продолжительная варка уменьшает содержание фола- тов на 40 %).

Вегетарианство с исключением из пищевого рациона мяса, печени, яиц.

Необходимость специфической диеты при фенил- кетонурии, болезни кленового сиропа без коррекции фолиевой кислоты.

Нарушение всасывания фолиевой кислоты. Врожденная мальабсорбция фолатов.

Приобретенная мальабсорбция фолатов:

идиопатическая стеаторея;

спру;

целиакия;

болезнь Крона;

болезнь Уиппла;

дивертикулы тонкой кишки;

резекция тощей кишки;

прием лекарственных препаратов, нарушающих абсорбцию фолиевой кислоты (дифенин, барбитураты, оральные контрацептивы, цик- лосерин, метформин, этанол, аминокислоты — глицин, метионин).

III. Повышенная потребность в фолиевой кислоте.

Недоношенные и дети первого года жизни.

Пубертатный период.

Беременность и лактация.

Гемолитические анемии.

Дизэритропоэтические анемии.

Эритролейкоз.

Миелодиспластический синдром.

Быстро прогрессирующие злокачественные опухоли.

Сепсис, инфекционные заболевания.

Распространенные заболевания кожи (герпети- формный дерматит, эксфолиативный дерматит).

Тиреотоксикоз.

Цирроз.

После трансплантации костного мозга.

IV. Нарушения метаболизма фолиевой кислоты. 1. Врожденные:

дефицит активности дигидрофолиевой редук- - тазы;

дефицит активности формиминотрансферазы;

дефицит активности метилтетрагидрофолие- вой редуктазы;

первичный дефицит активности метилтетра- гидрофолаттрансферазы;

функциональный дефицит активности метил- тетрагид рофол аттрансферазы;

дефицит активности метилтетрагидрофолие- вой циклогидролазы;

дефицит активности ферментов, участвующих

в метаболизме оротовой кислоты;

2. Приобретенные — нарушение утилизации фола-

тов:

прием лекарств — антагонистов фолатов (пен-

тамидин, триметоприм, триамтерен, пиримета- мин);

прием лекарств — ингибиторов дигидрофо- латредуктазы (метотрексат);

дефицит витамина В|2;

алкоголизм;

острые и хронические заболевания печени;

белковая недостаточность (квашиоркор* маразм).

V. Повышенная потеря фолатов (экскреция с мочой более 100 мг в сутки).

Хроническая почечная недостаточность (особенно у больных, находящихся на гемодиализе).

Заболевания печени.

Сердечно-сосудистые заболевания.

Обсуждая причины развития фолиеводефицитных анемий, особо необходимо остановиться на рассмотрении повышенной потребности в фолатах у недоношенных детей и детей первого года жизни. Концентрация фолатов в сыворотке крови и эритроцитах у новорожденных в 2-3 раза больше, чем у взрослых. Однако за первые недели жизни она снижается до уровня, наблюдающегося у старших детей и взрослых. Средние дневные потери фолатов на единицу поверхности тела наибольшие у детей первых дней жизни, поэтому покрыть потребности фолатов за счет диеты не удается. Особенно легко дефицит фолиевой кислоты и мегалобластная анемия развиваются у недоношенных детей 6-10-недельного возраста, рождающихся с малым депо фолатов. Это связано с быстрым истощением депо фолие- вой кислоты вследствие интенсивного роста, особенностей питания и интеркуррентных заболеваний.

Во время беременности увеличение потребностей в фо- лиевой кислоте обусловлено потребностями в ней плода, которая составляет 100-300 мкг/сут.

При гемолитических анемиях возникающий дефицит фолиевой кислоты связан с повышенной утилизацией фолатов молодыми клетками эритроидного ростка. Особенно низкие уровни фолиевой кислоты отмечаются у больных серповидно-клеточной анемией, большой талассе- мией.

Клиническая картина

Клинически дефицит фолиевой кислоты у детей проявляется нарастающей вялостью, анорексией, низкой прибавкой массы тела, склонностью к желудочно-кишечным расстройствам (возможна хроническая диарея). Могут отмечаться глоссит, учащение инфекционных заболеваний, в далеко зашедших случаях — тромбоцитопенические кровотечения. Неврологических нарушений в отличие от дефицита витамина В|2 нет. Однако отмечено, что при наличии психоневрологических нарушений (эпилепсия, шизофрения) де-фицит фолатов усугубляет их течение.

Врожденная мальабсорбция фолатов

Встречается редко (описано 13 случаев); наследуется ауто- сомно-рецессивно; характеризуется селективной мальабсор- бцией фолатов. В первые месяцы жизни развивается ме- галобластная анемия, также отмечается диарея, стоматит, глоссит, отставание в развитии, прогрессирующие неврологические нарушения. Лабораторно определяется очень низкий уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови, эрит-роцитах и ликворе; может быть повышена экскреция с мочой формиминоглутамата и оротовой кислоты. Лечение: фолиевая кислота внутрь в дозе 5-40 мг в сутки, при необходимости доза может быть повышена до 100 мг в сутки и более; также возможно назначение фолиевой кислоты внутримышечно, для профилактики рецидивов фолие- вую кислоту вводят внутримышечно по 15 мг каждые 3—4 недели.

Дефицит активности метилтетрагидрофолатредуктазы

Наследуется аутосомно-рецессивно; в литературе имеются описания более 30 случаев заболевания. Первые клинические проявления заболевания отмечаются либо в первые месяцы жизни, либо значительно позднее — в 16 лет и старше. Характерные признаки: задержка психомоторного развития, микроцефалия, в более старшем возрасте — нарушение походки и моторики, инсульты, психиатрические проявления. Мегалобластная анемия отсутствует. Дефицит фермента приводит к повышению в плазме гомо- цистеина и гомоцистеинурии и к снижению в плазме уровня метионина. По результатам патоморфологических исследований, проведенных у больных с тяжелым дефицитом активности метилтетрагидрофолатредуктазы, выявлены сосудистые изменения, тромбозы церебральных вен и артерий, расширение желудочков мозга, гидроцефалия, микрогирия, периваскулярные изменения, демиелинизация, инфильтрация макрофагами, глиоз, астроцитоз, дегенеративные изменения спинного мозга. Причиной демиелинизации также может быть дефицит метионина. Для диагностики определяют активность фермента в клетках печени, лейкоцитах и культуре фибробластов.

Прогноз: неблагоприятен при раннем начале заболевания. Лечение: заболевание резистентно к терапии; назначают фолиевую кислоту, метилтетрагидрофолат, метионин, пиридоксин, кобаламин, бетаин. Возможна пренатальная ди-агностика дефицита фермента (амниоцентез, биопсия хориона). После установления диагноза назначают бетаин, способствующий снижению уровня гомоцистеина и повышению уровня метионина.

Характеристика наследственных мегалобластных анемий, обусловленных дефицитом ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, представлена в табл. 25.

Тиаминзависимая мегалобластная анемия

Встречается очень редко; наследуется аутосомно-рецессив- но. У больных отмечается мегалобластная анемия, может быть сидеробластная анемия с кольцевидными сидеробла- стами. Имеются лейкопения, тромбоцитопения. Помимо ме- галобластной анемии, у больных отмечаются сахарный диабет, атрофия зрительных нервов, глухота. Содержание кобаламина и фолатов в сыворотке крови нормальное, признаки дефицита тиамина отсутствуют.

Патогенез болезни не ясен. Полагают, что заболевание может быть обусловлено либо нарушением транспорта тиамина, либо дефицитом активности тиаминзависимого фермента пирофосфокиназы.

Лечение: использование витамина В12, фолиевой кислоты неэффективно. Назначают тиамин по 100 мг в сутки внутрь ежедневно до полной нормализации гематологиче-ских показателей, затем проводится поддерживающая терапия тиамином по 25 мг в сутки. При отмене препарата через несколько месяцев возникает рецидив заболевания.

Лабораторные данные при мегалобластных анемиях

Лабораторные показатели имеют решающее значение в диагностике мегалобластных анемий. Необходимо помнить, что назначение витамина В12, фолиевой кислоты, гемотранс- фузий до установления диагноза может существенно затруднить диагностику, так как «стушует» важный диагнос- с?.

Таблица 25 Наследственные мегалобластные анемии, обусловленные дефицитом ферментов, участвующих

в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований Дефицит

1

активности Дигидрофолие- вой редуктазы Метилтетрагидрофо- лат трансферазы Формиминотранс- феразы Ферментов, участву-ющих в метаболизме оротовой кислоты Гипоксантингуанин- фосфорибозил- трансферазы (синдром Леша-Нихена) Тип насле-дования Аутосомно- рецессивный Аутосомно- рецессивный Аутосомно- рецессивный Аутосомно- рецессивный Рецессивный, сцеплен-ный с Х-хромосомой Сроки

появления

симптомов Период ново- рожденности - первые месяцы жизни Первые месяцы жизни Первый год жизни Первые месяцы жиз-ни

У С рождения признаки нарушения метаболиз-ма пурина, с 3-4 мес - задержка психомотор-ного развития, после 2 лет мегалобластная анемия и неврологиче-ские нарушения Мегалобласт- ная анемия Имеется, отсут-ствует гипер-сегментация нейтрофилов Имеется Отсутствует у не-которых больных Имеется Имеется

Окончание табл. 25 Другие

клинические

признаки Задержка психомотор-ного развития; расши-рение желудочков го-ловного мозга. Гепато- спленомегалия, диарея. Задержка психомоторного развития; рас-ширение желудочков и атрофия коры го-ловного мозга Задержка физическо-го и умственного развития. Дегенеративные изменения сетчатки глаза. Спленомега- лия. Возможна обст-рукция мочевыводя- щих путей Центральные парали-чи, хореоатетаз, спас-тические симптомы, нарушение интеллекта, избыточное образо-вание мочевой кисло-ты Уровень коба- ламина в сыворотке крови Нормальный Нормальный Нормальный Повышенный Уровень фоли- евой кислоты в сыворотке крови Нормальный Повышенный Повышенный Повышенный Низкий Ацидурия Формиминоглу- таминовая (после введения гистидина) Отсутствует Формиминоглутами новая (после введе-ния гистидина) Оротовая Уратурия Активность фер-ментов в клетках печени Снижена Снижена Снижена (14-54% от нормы) Лечение

СЕ

-о Фолиновая ки-слота 3 мг в сутки внутри-мышечно Фолиевая кислота 5 мг в сутки внутрь Фолиевая кислота внутрь Уридин 1-1,5 г в сутки внутрь Аденин 1,5 г в сутки тический признак — мегалобластные изменения в костном мозге.

В гемограмме обнаруживают гиперхромную (ЦП = 1,2— 1,4) гипорегенераторную анемию различной степени тяжести. Число эритроцитов непропорционально уменьшено по отношению к гематокриту, поэтому анемия макроцитар- ная — диаметр эритроцитов увеличен до 12-14 мкм и более, объем их резко увеличен — МСУ — 110-140 П и более (макроовалоциты). Встречаются эритроциты с базо- фильной пунктацией цитоплазмы. В них обнаруживаются остатки ядра — тельца Жолли, кольца Кебота, пылинки Вейденрейха. Число ретикулоцитов снижено и составляет 1-2 %о. Могут встречаться мегалобласты. Возможны умеренная лейконейтропения (лейкоциты 1,5-4,0 х 109/л), тромбоцитопения (50-15 х 109/л), появляются гигантских форм нейтрофилы с гиперсегментацией ядер (в ядре обнаруживается более 5 долей). Необходимо помнить, что у большинства больных с одновременным дефицитом железа, талассемней или анемией на фоне хронического заболевания признаки мегалобластоза могут быть без макроци- тоза.

Мегалобластный тип кроветворения устанавливают только после исследования костного мозга. В стерналь- ном пунктате число миелокариоцитов повышено, увеличено содержание клеток эритроидного ростка, клетки в основном представлены мегалобластами — крупными клетками с нежной структурой ядра не только на ранних, но и на поздних стадиях созревания. «Ядро мегалобласта напоминает песок, испещренный каплями небольшого дождя, тогда как ядро нормоцита напоминает растрескавшуюся землю» [Л. И. Идельсон, 1979]. Характерна ранняя гемоглобинизация цитоплазмы мегалобластов. На-, блюдаются морфологические изменения в клетках миело- идного ростка и мегакариоцитах. Отмечается задержка созревания гранулоцитов, обнаруживаются гигантские метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейт- рофилы. Число мегакариоцитов нормальное или снижено. Биохимически, как правило, определяется умеренное повышение уровня непрямого билирубина. Содержание сывороточного железа нормальное или до лечения несколько повышено; с началом лечения и быстрой утилизацией железа костным мозгом уровень его нормализуется.

Уровень витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови измеряют с помощью радиоактивных или микробиологических методов. Концентрация витамина В|2 в сыворотке крови в норме составляет 200-800 пг/мл (при недостаточности ниже 100 пг/мл), фолиевой кислоты 5-20 нг/мл (при ее недостаточности уровень становится ниже 3 нг/мл). Уровень фолата в эритроцитах в норме равен 74-640 нг/мл, при дефиците фолатов составляет менее 70 нг/мл. Так как уровень фолата в сыворотке отражает недавнее поступление последнего с пищей, то он будет низким уже через 24-48 ч после прекращения приема фолневой кислоты. Наоборот, у больных с дефицитом фолата его уровень нормализуется через несколько часов после принятия пищи, содержащей фолат. Гемолизированные эритроциты выделяют фолиевую кислоту в сыворотку, ложно повышая сы-вороточный уровень даже при внутриклеточном дефиците фолата. Дефицит кобаламина, ухудшающий полиглутами- нирование фолата, может вызвать его утечку из клеток, что приводит к снижению уровня фолата в эритроцитах при нормальном уровне в сыворотке.

При снижении концентрации витамина В12 в сыворотке крови отмечаются метилмалоновая ацидурия, гомоцистину- рия. В норме за 24 ч с мочой экскретируется 0-3,5 мг метилмалоната, а при дефиците витамина В|2 его экскреция увеличивается в несколько десятков раз. При низком уровне фолатов в сыворотке крови наблюдается экскреция с мочой формиминглутаминовой кислоты.

Для дифференциальной диагностики между дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты применяют ализерин красный. При окраске мазков костного мозга окрашиваются ме- галобласты, образовавшиеся вследствие дефицита витамина В|2, а не фолиевой кислоты.

Всасывание витамина В12 оценивают с помощью теста Шиллинга, при котором используется радиоактивный витамин. Больной получает внутрь небольшое количество ви-тамина В|2, меченного 57Со; в организме он соединяется с внутренним фактором желудочного секрета и поступает в терминальный отдел подвздошной кишки, в котором всасывается. Поскольку всосавшийся витамин переходит в свя-занное с белками крови и тканей состояние, в норме он не выводится мочой. Затем парентерально вводят большую дозу (1000 мкг внутримышечно) нерадиоактивного витамина для насыщения циркулирующих кобаламинсвязыва- ющих белков (транскобаламинов I и II) и обеспечения максимальной экскреции абсорбированного из кишечника радиоактивного витамина с мочой. В норме в суточной порции мочи появляется 10—35 % ранее всосавшегося витамина, у больных с дефицитом кобаламина экскретируется менее 3 % от введенной дозы. Связь нарушения всасывания ви-тамина с отсутствием внутреннего фактора может быть подтверждена с помощью модифицированного теста Шиллинга: радиоактивный витамин вводят вместе с 30 мг внутреннего фактора. Если нарушение всасывания витамина В|2 вызвано отсутствием внутреннего фактора, то радиоактивный витамин абсорбируется в адекватных количествах, выделяемых с мочой. С другой стороны, если нарушение всасывания витамина обусловлено аномалией рецепторных зон в подвздошной кишке или другими причинами, связанными с кишечником, то после введения внут-реннего фактора процессы абсорбции витамина не нормализуются. Если нарушение абсорбции не компенсируется, пробу можно повторить после назначения курса антибиотиков широкого спектра действия (подавление избыточного бактериального роста) и последующего применения панкреатических ферментов (устранение панкреатической недостаточности). Проба Шиллинга показательна лишь при тщательном сборе мочи. Тест Шиллинга для выявления мальабсорбции витамина В,, у детей не применяется, поскольку он связан с введением в организм радиоактивного препарата.

Для исключения мальабсорбции фолатов проводят сле-дующую пробу: больной получает внутрь 5 мг птероилглу- таминовой кислоты, что приводит к повышению уровня фо- лиевой кислоты до 100 нг/мл в течение часа. Если уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови не повышается, маль- абсорбция фолата считается доказанной.