<<
>>

Глава 9СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ

Л,Д. Ксензова

С

ывороточная болезнь — аллергическое состояние, возникающее при парентеральном введении сыворотки или лекарственного средства, содержащего большое количество белка, характеризуется лихорадкой, высыпанием на коже, лимфадено- патией, артралгией.

Впервые термин «сывороточная болезнь» ввели в 1905 г.

Вон Пирке и Б. Шик, наблюдая пациента, которому внутривенно ввели сыворотку, полученную на основе лошадиной сыворотки.

Этиологическими факторами сывороточной болезни явля-ются: гетерологичные или гомологичные сыворотки, анатоксины, препараты крови и плазма крови. Препараты поликлональных и моноклональных антител из лошадиной, кроличьей или мышиной сыворотки (например, антитимоцитный глобулин, ОКТ-3, применяемый при реакциях отторжения трансплантата) также могут вызывать сывороточную болезнь. Описаны случаи синдрома, сходного с сывороточной болезнью, на препараты моноклональных антител: ритуксимаб — при лечении пациентов с лимфомой (ОхзрегаИ Р. е! а1,, 2007), омализумаб — при лечении пациентов с атопической бронхиальной астмой (РПеИе С. е1 а1„ 2007).

При инфекционных заболеваниях с наличием циркулирующих иммунных комплексов в крови (например, гепатит В, инфекционный эндокардит) могут быть симптомы, сходные с сывороточной болезнью, что часто ассоциируют с циркулирующими криоглобулинами.

Экстракты аллергенов., вакцины, продукты крови могут вызывать сывороточную болезнь.

Сыворотка — это очищенная фракция крови, которая не содержит клеток крови, но содержит большое количество белков, включая антитела. Иммунную сыворотку получают от людей и животных, иммунизированных против инфекций и субстанций ядов, используются в качестве защиты человека, имевшего контакт с потенциально опасным микроорганизмом (например, вызывающим столбняк или бешенство). Это называется пассивной иммунизацией. Пассивная иммунизация дает немедленную, но кратковременную защиту.

Определенные медикаменты (пенициллин, цефаклор) могут вызывать сходные реакции.

В отличие от других лекарственных аллергических реакций, которые возникают сразу после повторного применения медикамента, сывороточная болезнь развивается на 7-21-й день после первого введения препарата в организм.

Наиболее часто сывороточную болезнь вызывают различные иммуноглобулины, противостолбнячная, антирабическая, противоботулиническая сыворотка, антирабический иммуно-глобулин, столбнячный анатоксин, антирабический анатоксин, сыворотки для профилактики или лечения газовой гангрены, дифтерии, ботулизма.

В основе патогенеза сывороточной болезни лежит отложение иммунных комплексов (антиген-антитело) в сосудах различных органов и тканей. Сывороточная болезнь развивается приблизительно у 20% реципиентов иммунных сывороток, полученных от лошадей, через 1-3 нед. после ее введения. Риск болезни особенно высок при введении иммунной сыворотки в высоких дозах. Предварительное иммунологическое исследование неин-формативно. Сывороточная болезнь обусловлена отложением иммунных токсических комплексов лекарственное средство—антитело в эндотелии. Гетеролошчные сыворотки обусловливают выработку противосывороточных антител классов 1§А, 1§М, 1§С. Последние способны взаимодействовать с молекулами примени- емого чужеродного белка, образовывать иммунные комплексы антиген—антитело, включая 1§С, 1^М, 1§Е. При этом происходит активация комплемента, образование местных хемотаксических факторов, биологически активных веществ (гистамин, бради- кинин, простагландины, лейкотриены), способных повреждать клеточные мембраны. Иммунные комплексы поражают капилляры, лимфатические сосуды, синовиальные оболочки, а также ткань внутренних органов. В результате возникают артралгия, крапивница, увеличение лимфоузлов, гломерулонефрит, энцефалит. Клинический синдромокомплекс этого состояния называется сывороточной болезнью. 1§Е-опосредуемые аллергические реакции редки, протекают в виде анафилактического шока.

Клиническая картина. По тяжести течения различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и крайне тяжелую форму болезни.

Клинические проявления ее возникают на 7-12-й день после введения сыворотки, иногда инкубационный период укорачи-вается до 1-5 дней, что характерно для детей с атопией и при повторном введении сыворотки. Анафилактический шок раз-вивается через 1-30 мин после введения белкового компонента. Клинические проявления: лихорадка и недомогание — в 100% случаев, кожные высыпания — в 95%, боль в суставах и воспаление, отеки — в 77%, гастроинтестинальные расстройства — в 67%, головная боль — в 57%, мышечная боль — в 37%, ухудшение зрения — в 37%, нарушение дыхания, кашель — в 20%, лимфадено- патия — в 17%. Гастроинтестинальный синдром — боль в животе, тошнота, рвота, диарея. Боль в груди и нарушение дыхания могут возникать из-за плеврита, перикардита и миокардита, они встречаются достаточно редко. Могут встречаться также ренальные, кардиоваскулярные и неврологические симптомы. Острый подъем температуры тела до фебрильных или субфебрильных цифр, может нормализоваться в течение первого дня. Общая интоксикация проявляется нарушением общего состояния, скованностью в движениях, слабостью, потливостью, снижением аппетита, тахикардией, гипотонией. Вначале возникает гиперемия и отек в месте введения препарата, затем сыпь распространяется на другие участки тела, характерен интенсивный зуд. Высыпания на теле бывают, как правило, уртикарного характера, в виде эри~ тематозных пятен, появляются сначала на передней поверхности тела, внизу живота, в околопупочной и подмышечной областях, затем распространяются на область спины и конечности. Кореподобная или скарлатиноподобная сыпь, осязаемая пурпура, простая или многоформная эритема встречаются редко. Пурпурная сыпь может быть на ладонях и подошвах, дорсолатеральной поверхности рук, ног, пальцев рук и ног. Возможны зуд и эритема на стороне инъекции. Иногда появляется пятнисто-папулезная или папуловезикулезная сыпь, крайне редко — геморрагическая сыпь.

Артрит наиболее часто поражает коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные суставы, мелкие суставы кистей и стоп, иногда височно-нижнечелюстные суставы; поражение, как правило, симметричное.

Отмечается болезненность, припухлость суставов. Могут наблюдаться миалгии и миозиты. Отек, как правило, локализуется в месте инъекции, но может отмечаться и на лице и шее, редко распространяется по всему телу.

Характерны увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, может развиваться генерализованная лимфаденопатия, иногда отмечается спленомегалия.

Редко встречается кардит, миокардит, перикардит, генерализованный васкулит. Поражение почек может проявляться протеинурией, гематурией и редко острой почечной недостаточностью. Абдоминальные симптомы: боль в животе, тошнота, рвота, в тяжелых случаях — желудочно-кишечное кровотечение (мелена) встречаются достаточно часто. Осложнения со стороны нервной системы отмечаются довольно редко, включают в себя периферические невриты, неврит плечевого сплетения, паралич черепных нервов, синдром Гийена—Барре, миелит, энцефалит.

В тяжелых случаях сывороточной болезни могут развиться бронхоспазм, отек гортани, гипертермия, судороги, сердечно-сосудистые нарушения,

В клинических анализах крови: лейкопения или нормальное количество лейкоцитов, лейкоцитоз с эозинофилии или без нее, могут обнаруживаться плазматические клетки, относительный лимфоцитоз, повышение СОЭ. В биохимических анализах крови снижены титры комплемента СЗ и С4; могут присутствовать криоглобулины, 1§М, 1§С; транзиторный пик моноклональных иммуноглобулинов класса С, нарушение образования гамма-глобулина. Возможно транзиторное повышение креатинина. В анализе мочи — умеренная протеинурия, гематурия.

Морфологические изменения сводятся к экссудативной ги- перергии в коже, слизистых оболочках, внутренних органах: застой крови в мелких сосудах, тромбоз, кровоизлияния, отек, дистрофия паренхиматозных органов (сердце, печень). Характерна гиперплазия и макрофагально-плазмоцитарная трансформация лимфоидной ткани лимфатических узлов, селезенки.

Гистологические изменения могут обнаруживаться в зависимости от органной вовлеченности и, возможно, от природы антигена.

Наиболее часто вовлекаются в патологический процесс сердце, артерии, суставы, почки. Поражение артерий — это некроз, воспаление, с вовлечением всех слоев стенки артерий. В суставах могут быть мононуклеарные инфильтраты с отеком, фибриноидными отложениями в синовиальной ткани. В капиллярах гломерул происходит эндотелиальная пролиферация с незначительным утолщением базальной мембраны.

Сывороточную болезнь приходится дифференцировать от болезней, сопровождающихся высыпаниями на коже. При этом основное значение имеют данные о возникновении описанных выше симптомов после введения сыворотки в срок, соответству-ющий инкубации, поражение лимфатических узлов и наличие первых элементов сыпи в месте введения сыворотки.

От кори (при кореподобном характере сыпи) сывороточная болезнь отличается отсутствием катаральных симптомов, пятен Вельского—Филатова—Коплика, свойственной кори этапности распространения сыпи.

От скарлатины сывороточная болезнь отличается отсутствием ангины и свойственным скарлатине расположением элементов сыпи на лице (сыпь не заполняет носогубной треугольник), полиморфизмом сыпи, лейкопенией, отсутствием шелушения.

Серьезные затруднения могут возникать при дифференциальной диагностике с инфекционным мононуклеозом, симптомы которого имитируют такие проявления сывороточной болезни, как лихорадка и лимфаденит. Наличие сыпи не исключает инфекционный мононуклеоз. От инфекционного мононуклеоза сывороточная болезнь отличается зудом кожи, отсутствием ангины и характерных изменений крови.

Ряд симптомов сближают сывороточную болезнь с инфекционной эритемой (особенно многоформной экссудативной). От экссудативной эритемы сывороточная болезнь отличается высыпанием в 1-й день болезни, зудом кожи, локализацией сыпи и отсутствием характерной для экссудативной эритемы последовательности в эволюции элементов сыпи.

При тяжелом течении сывороточная болезнь напоминает сепсис. К общим симптомам относятся лихорадка, артралгия, лимфаденит и высыпания на коже.

Дифференциальной диагностике способствуют данные анамнеза, отсутствие при сывороточной болезни пиемических очагов, наличие лейкопении, благо-приятное, как правило, течение болезни.

Лечение. В случае развития симптомов сывороточной болезни необходимо прекратить введение вызвавшего ее агента. Назначаются противовоспалительные и антигистаминные препараты, в тяжелых случаях — короткий курс системных глюко- кортикостероидов, может ослаблять проявления сывороточной болезни плазмаферез. При таких симптомах, как лихорадка, сыпь, боль в суставах, характерных для аутоиммунной патологии, необходима консультация ревматолога.

Цель фармакотерапии — уменьшить симптомы и предотвратить осложнения. Назначаются нестероидные противовоспалительные средства, обладающие обезболивающим, противовоспалительным эффектами, как антипиретики они воздействуют на регулирующий температуру центр гипоталамуса. Оправдано назначение антигистаминных препаратов старого поколения, поскольку гистамин опосредует такие реакции при сывороточной болезни, как крапивница, бронхоспазм, секреция слизи, отек, гипотензии, аритмии сердца. Б основном применяются тавегил или супрастин. Глюкокортикостероиды назначаются в тяжелых случаях, коротким курсом, в среднем на 1-2 нед., до разрешения симптомов болезни, внутрь, из расчета 0,5-1 мг/кг преднизолона в сутки с постепенной отменой.

Легкие проявления сывороточной болезни лечения не требуют.

В случае развития анафилактического шока проводится ин-тенсивная противошоковая терапия (см. главу 7).

Профилактика. Иммунные сыворотки применяются только по абсолютным показаниям. Чрезвычайно важен тщательно собранный аллергологический анамнез. Обязательно уточняют, назначалась ли иммунная сыворотка раньше и не было ли на нее реакций. Под рукой должны быть средства для лечения анафилактических реакций. Следует помнить, что иммунная сыворотка часто вызывает пирогенные реакции. Особую осторожность следует соблюдать при сенсибилизации к лошадиным эпидермальным аллергенам.

Даже в отсутствие реакций на иммунные сыворотки в анамнезе их вводят только после предварительного тестирования путем проведения кожной скарификационной пробы. Начинают с нанесения капли водного раствора сыворотки, для чего ее разводят физиологическим раствором в соотношении 1:100. Реакцию оценивают через 20 мин. Если проба отрицательная, ее ставят с разведением 1:10. Если она отрицательная, внутрикожно вводят 0,02 мл сыворотки в разведении 1:1000. При отрицательной реакции пробу повторяют с сывороткой в разведении 1:100. Реакцию оценивают через 30 мин. Если внутрикожная проба отрицательна, вводят гетерологичную сыворотку внутримышечно. Даже при отрицательных кожных пробах соблюдают все меры предосторожности.

При положительной реакции следует взвесить риск отказа от введения сыворотки против риска анафилактического шока. В необходимых случаях используют методы десенсибилизации. Примером десенсибилизации организма служит дробный метод введения сывороток по А.М. Безредке. Введение сыворотки начинают с применения минимальной дозы: вначале вводят подкожно 0,1 мл, через 30 мин — еще 0,2 мл, а спустя 1-1,5 ч — всю остальную дозу. При этом под действием антигена сыворотки происходит, по-видимому, нейтрализация антител, фиксированных на поверхности клеток, а также снижение в крови концентрации физиологически активных веществ (гистамина и др.), что предупреждает развитие осложнений после повторного введения антигена.

Детям, которые никогда не давали аллергические реакции, препарат вводят по следующей схеме: 0,1 мл в разведении 1:10 внутрикожно, через 30 мин — ОД мл в разведении 1:1 внутри- кожно, через 30 мин — всю оставшуюся дозу препарата внутримышечно.

При системных реакциях на иммунные сыворотки в анамнезе лечебную сыворотку вводят только по жизненным показаниям в присутствии врача и при полной готовности к экстренной терапии в случае анафилактического шока; при этом рекомендуется вводить сыворотку, разведенную в 100 раз, подкожно в дозах

5.мл, 2 и 5 мл с промежутками между введениями 20 мин. Если реакция на указанные дозы разведенной сыворотки отрицательная, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, а через 30 мин — всю оставшуюся дозу.

Если во время введения развивается аллергическая реакция, а иммунная сыворотка абсолютно показана, рекомендуется ввести адреналин 0,3-0,5 мл раствора 1:1000 в/м, детям 0,01 мл/кг в/м, и другие препараты, используемые для лечения анафилактической реакции. Наблюдают за пациентом в течение 15-30 мин. В отсутствие ухудшения вводят сыворотку в максимальной дозе, не вызывающей аллергическую реакцию, после чего дозу осторожно повышают.

Профилактическое применение Нг6локаторов и кортикостероидов снижает риск анафилактической реакции. За 2 ч до введения очередной десенсибилизирующей дозы сыворотки вводят метилпреднизолон 1-2 мг/кг в/в и дифенгидрамин 1,5 мг/кг (не более 50 мг) в/в или в/м.

Если иммунную сыворотку необходимо ввести внутривенно, сначала медленно вводят пробную дозу — 0,5 мл сыворотки в 10 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы — и наблюдают пациента в течение 30 мин. В отсутствие реакции вводят сыворотку в-разведении 1:20, со скоростью не более 1 мл/мин. Соблюдают профилактику анафилактических реакций.

ЛИТЕРАТУРА

Пыцкий В.И., Андрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. — М., 1991. — 367 с.

Студеникин М.Я., Соколова Т.С. Аллергические заболевания у детей. — М.: Медицина, 1998. — 170 с.

Веп$оп Е. Виргорюп-тдисес! ЬурегзепмИуйу геасйопз //Меё.АизС. — 2001.-Уо1.174(12).-Р. 650-651.

РНеие С., Соррепз ДО., Ноиз&аи РА., КойетШп О.О. Зеуеге зегит зкк- пезз-Нке зупйгоше аЙег отаПгитаЬ 1Ьегару Ьг аз1Ьта // X АНег^у СНп. 1шшипо1. - 2007. - Уо1.120(4). - Р. 972-973.

Бг.чрегаЫ Р., Шскз 1.К., ВискзШп К. К^их1шаЬ-1пс1исе<3 зегит Я1скпезз 1п а раНеШ \уИЬ Го1Пси1аг 1ушр1юта // Ьеик. ЬутрЬота. — 2007. — Уо1. 48(8). - Р. 1633-1635.

Сатагга К.М., МсСгат 5.0., ПгеИсктап У.5., Маа$ Ь.С. Зегит 51ск- пезз-Нке геасйопз т раИеп^з гесетп^ т1;гауепои5 тЯ1х1таЪ //^. Ешег§. Мес1. - 2006. - Уо1. 30(1). - Р. 41-44.

ПсЫег и7,/. Оги§ ЬурегзепзШуку // 1п: СИшса! 1ттипо1о§у Рппар1ез апс! Ргас1лсе / К.К. ШсЬ (её.). — Згд ес1. — 51:. Ьошз, Мо: МозЬу/Е1зеу1ег, 2008.-Р. 714.

Скотт Г. Сишерер. Дональд Й.М. Льюн. Сывороточная болезнь // В кн.: Берман Р.Э. Педиатрия по Нельсону. — В 5 т. / Пер. с англ.; Под ред. А.А. Баранова. — Т. 3. — М.: ООО «Рид Эльсивер», 2009. — С, 207-208.

<< | >>
Источник: И.И. Балаболкин. Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»,2011. — 264 с.. 2011

Еще по теме Глава 9СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ:

  1. Глава 9СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ