АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УГРОЖАЮЩИХ СОСТОЯНИЯХ ПЛОДА

Основными причинами неблагоприятного перинатального исхода являются гипоксия плода, врождённые аномалии развития и родовой травматизм. При этом первое место в структуре заболеваемости и смертности занимают недоношенные дети.

В связи с этим пренатальная диагностика, акушерская тактика при преждевременных родах и профилактика родового травматизма являются наиболее актуальными вопросами современной перинатологии.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УГРОЖАЮЩИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ

РОДАХ

Невынашивание беременности и преждевременные роды — основная причина перинатальных потерь. Несмотря на внедрение высокоэффективных перинатальных технологий, частота преждевременных родов составляет 4-12%. Основные причины преждевременных родов — внутриутробная инфекция (ВУИ), тяжёлые эндокринопатии, многоплодная беременность, осложнения беременности, требующие досрочного родоразрешения (отслойка плаценты, гестозы и др.).

Основные принципы терапии угрожающих преждевременных родов включают следующие мероприятия:

• лечебно-охранительный режим (психопрофилактика, ограничение половой активности, постельный режим);

• седативная терапия;

• профилактика и лечение гипоксии плода с проведением адекватной инфузионной терапии для улучшения маточного кровообращения;

• токолитическая терапия;

• профилактика синдрома дыхательных расстройств (СДР) плода;

• антибактериальная или противовирусная терапия.

Токолитическим эффектом обладают ф2-адреномиметики, магния сульфат, нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы медленных кальциевых каналов и доноры оксида азота. Наиболее эффективны р2-адреномиметики (механизм действия опосредован увеличением концентрации цАМФ) и магния сульфат (эффект связан с конкурентным взаимодействием ионов магния и блокировкой кальциевых каналов клетки, что снижает внутриклеточное поступление кальция и активность киназ лёгких цепей миозина).

Наиболее эффективна специфическая профилактика СДР при помощи глюкокортикоидной терапии. Глюкокортикоиды рекомендованы к антенатальному применению с 24-34-й недели беременности при преждевременных родах, для стимулирования эмбрионального созревания лёгких, снижения частоты дыхательных расстройств и хронических заболеваний лёгких, неонатальной и детской смертности, а также для повышения эффективности постнатальной сурфактантной терапии. Профилактику СДР проводят парентерально. Оральный путь введения глюкокортикоидов неэффективен. В качестве оптимальных альтернативных схем предложено введение двух доз бетаметазона по 12 мг внутримышечно с интервалом 12-24 ч (общая доза 24 мг) или шести доз дексаметазона по 4 мг внутримышечно через 6 ч (общая доза 24 мг). Показание к проведению глюкокортикоидной терапии — вероятные преждевременные роды на 24-34-й неделе беременности.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЁННОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ РАЗРЫВОМ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

Преобладающая причина инициации родовой деятельности при недоношенной беременности — преждевременный разрыв плодных оболочек, составляющий около 50% в структуре преждевременных родов. Значительные успехи в выхаживании глубоконедоношенных новорождённых и прогрессивное снижение инвалидизации после 25 нед беременности обеспечивают возможность максимального пролонгирования беременности, осложнённой преждевременным разрывом плодных оболочек, в зависимости от уровня оснащения и квалификации неонатальной службы. Тактика ведения беременности включает проведение профилактики СДР плода при помощи глюкокортикоидной терапии, инфузионной терапии для профилактики и лечения гипоксии плода, антибактериальной терапии с учётом чувствительности микрофлоры родовых путей и токолитической терапии. Выжидательная тактика целесообразна до развития спонтанной родовой деятельности или возникновения показаний к родоразрешению.

Родоразрешение путём операции кесарева сечения проводят при достижении плодом жизнеспособного возраста с учётом оснащения и квалификации неонатальной службы. Показания для кесарева сечения — появление симптомов гипоксии плода, критическое маловодие при биологически незрелой шейке матки, неправильное положение плода, тазовое предлежание плода массой менее 2000 г, развитие акушерских осложнений, представляющих угрозу для жизни беременной я роженицы (в том числе тяжёлый гестоз, геморрагический шок и др.).

ПРОФИЛАКТИКА РОДОВОГО ТРАВМАТИЗМА

В современном акушерстве мероприятия, осуществляемые с целью предупреждения родового травматизма, включают:

• выявление группы плодов высокого перинатального риска;

• квалифицированное ведение родов с использованием эпидуральной анестезии, с профилактикой и своевременной коррекцией аномалий родовых сил;

• расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании плода.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

При развитии родовой деятельности с целью профилактики травматизма недоношенного плода и коррекции нарушений сократительной деятельности показана пролонгированная эпидуральная анестезия. При отсутствии возможности проведения эпидуральной анестезии целесообразно прибегнуть к токолитической терапии до открытия маточного зева на 7-8 см, что способствует снижению темпа раскрытия шейки матки и нормализации сократительной деятельности. Обязательно проведение динамического кардиомониторного контроля состояния плода, адекватной инфузионной терапии с целью профилактики гипоксии. Второй период родов ведут без защиты промежности и с эпизиотомией.

ТАКТИКА Р0Д0РАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Основные причины гибели плода в тазовом предлежании при влагалищном родоразрешении — тяжёлая асфиксия и родовая травма. В связи с высоким риском перинатальной патологии многие акушеры считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании плода. Кесарево сечение показано в следующих случаях:

• масса плода менее 2000 г или более 3600 г;

• анатомически узкий таз;

• ножное предлежание;

• выраженная ЗВУР;

• отягощенный акушерский анамнез, в том числе перинатальная гибель или родовая травма плода в анамнезе, бесплодие;

• переношенная беременность;

• биологически незрелая шейка матки, рубец на матке, аномалии развития и опухоли матки;

• предлежание и отслойка плаценты;

• многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода, развитии аномалий родовой деятельности или гипоксии плода.

При отсутствии показаний к оперативному родоразрешению при тазовом предлежании плода перинатальный риск при влагалищном родоразрешении минимальный.