<<
>>

8.3 Аллергические болезни

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК у детей чаще всего возникает при лекарственной (Т88.6) и пищевой (Т78.0) аллергии, реже на введение вакцин и сывороток (Т80.6), при укусах насекомых. Симптомы развиваются остро - беспокойство, слабость, снижение АД, боли в животе, озноб, зуд, обструкция.

Тяжесть шока варьирует, но он всегда требует экстренных мер.

Лечение и профилактика: описаны в Главе 4.1 (Осложнения вак-цинации). Возможность шока при парентеральном введении биопрепаратов требует сбора анамнеза. Чужеродные сыворотки вводят обязательно по Безредко.

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ (М5) у детей - аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, патогенетическую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов. Нарушение бронхиальной проходимости проявляется одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышимыми на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди. Возникающая обструкция бронхов обратима под действием проводимого лечения или спонтанно. В России при сплошном клинико-функциональном исследовании астма выявляется у 2,5-3% детей, но на диспансерном учете состоит всего 1-2% (недо- выявление за счет легкой формы); 20-25% больных имеют среднетяжелую и 5-8% - тяжелую формы (см. Табл. 8.8). При анкетировании симптомы астмы указывают 10- 20% детей 7 и 14 лет, в основном, за счет обструктивных бронхитов (см. Главу 6)/. Предрасполагающими факторами являются атопия (опосредованная 1§Е) и бронхи-альная гиперреактивность (БГР).

Причинные аллергены: основной бытовой аллерген - клещ, размножающийся При Т° 22-26° (в т.ч. в матрасах, согреваемых ребенком). Играют роль перхоть и Шерсть кошек (в особенности черных), собак, перо, хитин и экскременты тараканов, сухой рыбий корм, пыльца деревьев и трав, в сырых жилищах - споры грибов. Пищевые аллергены чаще выявляются в раннем возрасте.

Аспирин и другие НПВС вызывают «аспириновую» астму, нарушая синтез простагландинов. Аэрополлютанты (табачный дым!), изменения погоды, ГЭР, физическая нагрузка, психические факторы, ОРВИ - частые триггеры приступа астмы (но ОРВИ в первые месяцы жизни снижают риск развития астмы).

Симптомы и диагностика. Астма протекает в виде: приступов, астматического статуса (типичная) или атипично как астматический бронхит, ночной кашель, астма физического напряжения. Подозрение на астму должно возникать при указании на:

частые бронхиты, особенно при аллергии у ребенка или его родственников;

«частые ОРЗ» без повышения температуры;

связь «бронхитов и ОРЗ» с экспозицией аллергену;

приступы кашля, одышка при физической нагрузке, возбуждении, гипервенти

ляции, выходе на мороз;

упорный кашель, особенно ночной;

сезонность респираторной симптоматики (поллиноз?);

периодически возникающее чувство сдавления в груди.

Вне приступа характерны коробочный оттенок при перкуссии, ослабленное по-верхностное дыхание, удлинение выдоха и хрипы, усиливающиеся после форсиро-ванного дыхания, но отсутствие легочной симптоматики не исключает астмы; важно выявить обструктивные явления в анамнезе (что родители часто отрицают). При ис-следовании ФВД в пользу астмы говорит снижение ОФВ| и ПСВ (см. Табл. 8.9), из-менения кривой МОС, а также проба с бронходилататорами: увеличение ОФВ, более чем на 12% говорит о наличии скрытого бронхоспазма. Бронхоскопия используется только при подозрении на другую патологию (инородное тело бронха).

Табл. 8.8. Классификация бронхиальной астмы у детей по степени тяжести*

(Из Научно-практической программы «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение, про-филактика. Вопр. Совр. Педиатрии 2004; 3:129-167) Признаки Легкая Среднетяжелая Тяжелая иитермит-

тирующая персисти-

рующая Частота при-ступов 3-4 раза в год 1-3 раза в месяц Более 1 раза в неделю Несколько раза в не-делю или ежедневно Характер при-ступов Эпизодические, ис-чезают спонтанно или после 1 дозы бронхолитика ко-роткого действия Среднетяжелые с нарушениями ФВД, требуют назначения бронхолитиков Тяжелый или астма-тическое состояние Ночные приступы Отсут-

ствуют Нет или редкие Регулярно Ежедневно несколько раз, нарушая сон Переносимость физ.

нагрузок Нарушена Ограниченная Значительно снижена ОФВ,иПСВ (% от должной) 80% и более 70-80% и более 60-80% Менее 60% Суточные ко-лебания ПСВ Характеристика ремиссии Не более 20% Не более 20% 20-30% Более 30% Симптомы отсутст-вуют, ФВД в норме Неполная ремиссия Дыхательная недос-таточность Длительность

ремиссии Более 3-4 мес. Более 3 мес. Менее 3 мес. 1-2 мес. Способ купи-рования при-ступов Спонтанно или од-нократный прием бронхолитика(инга- ляционно, внутрь) Бронхолитики (ингаляции, в т.ч. повторно и/или парентерально), иногда стероиды Бронхолитики (в ос-новном, через небулай-зер) и/или паренте-рально, всегда в соче-тании со стероидами ¦тяжесть оценивают по максимальному признаку

Позитивный аллергоанамнез (наследственность, атопия в прошлом, непереносимость пищевых продуктов, лекарств), положительные кожные пробы, уровень 1§Е >100 МЕ/л повышают вероятность астмы. Симптомы ГЭР, не исключая астмы, могут указать на причину обструкции.

Прогноз. Астма, начавшаяся в раннем детстве, течет более благоприятно, чем при более позднем начале. При астматическом бронхите и легкой астме ремиссия наблюдается в школьном возрасте в 85-90% случаев, но при более тяжелых формах риск перехода детской астмы во взрослую - 60% и более. Летальность при тяжелой (в основном, неправильно леченной) астме - 1-3%, а при стероидозависимой - 6%.

Лечение: поскольку средств излечения астмы пока нет, важно разъяснить родителям целей лечения: достижение стойкой ремиссии, смягчение симптомов, предупреждение приступов и прогрессирования астмы, поддержание нормальных или близких к ним показателей ФВД, улучшение качества жизни, обеспечение нормального физического развития, обучения и социализации при минимизации побочных эффектов терапии.

Табл. 8.9. Показатели ПСВ (пневмотахометрии) здоровых детей Рост

(см) Возраст(лет) 5-12 14-16 1Й-20 Ж М Ж М Ж М 100 39 24 105 65 51 110 92 77 115 118 104 120 145 130 125 171 156 130 197 183 135 224 209 140 250 236 348 414 369 456 145 276 262 355 423 376 466 150 303 289 360 432 382 475 155 329 315 366 440 388 484 160 356 342 371 448 393 492 165 382 368 376 456 398 500 170 408 394 381 463 403 508 175 435 421 385 469 408 515 180 390 476 408 522 185 394 482 417 529 190 398 488 421 536

Базисная терапияимеет целью подавление воспаления в слизистой бронха.

При легкой интермиттирующей астме в раннем возрасте показан кетотифен (курс 3-6 мес.). При персистирующей легкой и среднетяжелой астме можно испытать кромоны; в случае достижения ремиссии за 6-8 недель их продолжают еще 3-6 мес. При этих формах можно провести и пробный курс антилейкотриенов. Для контроля приступов, в т.ч. ночных, оправдано использование формотерола, обладающего как коротким, так и длительным действием. При неэффективности этих средств, а при тяжелой астме с самого начала используют ИГК, их начальная доза зависит от тяжести (Табл. 8.4). В случае достижения полного контроля над симптомами дозу ИГК снижают, обычно через 3 мес, при недостаточной эффективности - ступенеобразно повышают; добавление р-агониста длительного действия (в т.ч. комбинированного препарата) рекомендуется лишь при недостаточном эффекте ИГК. ИГК можно комбинировать с теофиллином длительного действия и с антилей- котриенами. ИГК отменяют по достижении стойкой ремиссии не ранее, чем через 6 мес, иногда через годы, но и при этом возможен возврат симптомов.

Оценка эффективности базисной терапии.<3юа-2006 рекомендует классифицировать астму по степени достижения контроля над нею, используя детский (Табл. 8.10) или, для подростков старше 12 лет, взрослый вопросник (АСТ - азШта соп1го1 1ез1). Такая классификация позволяет своевременно корригировать терапию при неполном контроле, количественно оценивая динамику процесса - как врачом, так и родителями.

Табл. 8.10. Детский астма-контроль тест (вопросник для детей 4-11 лет)*

Попросите Вашего ребенка ответить на эти вопросы: Как у тебя с астмой сегодня? Оч. плохо - 0 Плохо - 1 Хорошо - 2 Эглич.-З Как сильно астма мешает тебе бегать, заниматься физкультурой, играть в спортивные игры? Очень мешает, я не могу делать то, что мне хо-чется - 0 Мешает, и это меня расстраи-вает- 1 Немного мешает, но это ничего -2 ' Не ме-шает - 3 Кашляешь ли ты из-за астмы? Да, все время -0 Да, часто -1 Да, иногда - 2 Нико-гда-3 Просыпаешься ли ты по ночам из-за астмы? Да, все время -0 Да, часто -1 Да, иногда- 2 Никогда - 3

Ответьте сами - как часто Ваш ребенок за последние 4 недели имел: 1 Симптомы астмы в дневное время? Ни 1-3 4-10 11-18 19-24 Каждый Свистящее дыхание днем? разу дня дней дней дня день Просыпался по ночам из-за астмы ? -5 - 4 -3 -2 - 1 -0 * Суммируются баллы ответов ребенка и родителей на каждый из 7 вопросов; полностью контролируемая астма - 20-27 баллов, не- или частично контролируемая - 19 баллов и менее.

Системные ГК (Табл.

7.11) используют лишь в рефрактерных случаях, их обычно удается заменить на ИГК. Важно ведение дневника симптомов, данных ПСВ и использованных медикаментов. При астме, обусловленной одним аллергеном, эффективна аллерген-специфическая иммунотерапия.

У взрослых апробируют ингибитор тромбоксансинтетазы Озагрел. Мо-ноклональные антитела к 1дЕ (на 95% человеческого, на 5% мышиного про-исхождения - Омализумаб, МАБ-25) уменьшают экспрессию рецепторов Рс-1 и Рс-2 (не блокируя их) на базофилах и тучных клетках, снижает тканевую эози- нофилию, позволяет снизить дозы ИГК. Антагонист цитокинов Т1>2 зирШаз1 1озИа(е подавляет активность воспаления, зозинофилию и выраженность БГР.

Лечение приступа астмы. Оценка тяжести приступа - см. Табл. 8.11. Препараты выбора - Рг-агонисты (Табл. 8.1), лучше с добавлением ипратро- пия бромида; ГК предотвращают развитие астматического статуса.

При легких приступах: ингаляции Рг-агониста (в т.ч. с ипратропия бромидом), при необходимости каждые 20 мин в течение 1 часа; допустимо использование внутрь Рг-агониста или Эуфиллина (5 мг/кг 3-4 раза в сутки).

При среднетяжелом приступе при отсутствии эффекта от 2-3 ингаляций тех же средств - ингаляции Пульмикорта или доза системных ГК (преднизолон

1,5 мг/кг внутрь или в/в 30-120 мг). Дети, получавшие ранее системные ГК (вт.ч. по поводу астматического статуса) должны получить дозу ГК - сразу илипри неэффективности от 1 -й дозы 3-агониста.

Табл. 8.11 Критерии оценки тяжести приступа астмы у детей Признаки Легкий Среднетя

желый Тяжелый 81а1из азЫипаисш Физ. активность Сохранена Ограничена Ортопноэ Отсутствует Речь Сохранена Отд. фразы Затруднена Отсутствует Сознание Иногда воз-буждение Возбужде-

ние Возбужде-ние, испуг Спутанность, кома Частота дыхания Учащена Эксп. одышк; >40 в 1 мин Тахи- или брадипноэ Участие вспомо-гательных мышц Нерезкое Выражено Выражено

резко Парадоксальное ды-хание Свист, дыхание Конец выдоха Выражено Резкое Немое легкое Частота пульса Повышена Повышена >120 в 1мин Тахи- или брадикардия ОФВьПСВ* >80% 50-80% 33-50% <33% Ра02, мм рт.

ст. Норма >60 <60 РаС02, мм. рт. ст <45 <45 >45 *в % от должной или лучших значений больного; определяют повторно в процессе терапии

При тяжелом приступе и астматическом статусе к этим средствам до-бавляют Ог, гидратацию (в/в физраствор + 5% р-р глюкозы 10-20 мл/кг 30-45 мл/ч или 15 капель в 1 мин за 3-5 часов). ГК в/в или в/м в высоких дозах - лучше дексаметазон 0,25 мг/кг (он эффективнее преднизолона), гидрокорти-зон 100 мг/кг или метилпред 60-125 мг каждые 4-6 часов для предупреждения астматического статуса. При отсутствии эффекта в течение 1 часа такой терапии вводят эуфиллин в/в (5 мг/кг за первые 30 мин, а далее каждые 4-6 ч по 0,5 мг/кг/ч детям 1-6 мес, 1,0 мг/кг/ч - 6-11 мес, 1,2-1,5 мг/кг/ч - 1-9 лет и 0,9 мг/кг/ч>10 лет), повторяя в/в инфузии ГК (дексаметазон 0,2-0,4 мг/кг каждые 4-6 ч) или внутрь (преднизолон детям до 1 года 2 мг/кг/сут, 1-5 лет - 20 мг/сут,

лет и более - 30-60 мг/сут). Допустимо введение адреналина 0,1% р-ра 0,01 мл/кг п/к или в/в (не более 0,3-0,5 мл). Седативные средства и Л/- ацетилцистеин не назначают, т.к. они могут усилить обструкцию.

Для снятия приступа не должны применяться такие средства как Но-шпа, папаверин, Бронхолитин, травы и др., часто препятствующие применению эффективных средств. Дыхательные приемы, физиотерапия, акупунктура могут снять легкий приступ, но это проще и надежней достигается (3-агонистами. Контроль за лечением приступа осуществляется по степени выраженности диспноэ, свистящих шумов, ПСВ, ЗаОг, газов крови.

В послеприступном периоде: продолжают р2-агонисты, в зависимости от выраженности симптомов на фоне базисной терапии.

При ночных приступах удобны пролонгированные препараты.

Астма физического напряжения: профилактически ингаляция р2-агониста перед нагрузкой, его эффект сохраняется до 4 ч. Сальметерол, формотерол подавляют бронхоспазм в течение суток, но при регулярном приеме их действие короче. Так же действует монтелукаст. Кромоны действуют всего около 1 ч. Эуфиллин эффективен, но лишь в большой дозе.

Первичная профилактика астмы включает элементы здорового образа жизни (раздел 8.2), а также закаливание, удаление облигатных аллергенов, либераторов гистамина, лекарств, профвредностей, прекращение курения

Вторичная профилактика - предотвращение приступов астмы и ее утяжеления - включает обучение родителей и больных подростков по программе астма-школы. Следует полностью удалить продукты и лекарства, вызывающие приступы. Меры по борьбе с кпешом важны для всех больных. Санатор-ное лечение используют для повышения физической выносливости. Профилактика ОРВИ - ИРС-19, Рибомунил. Приезд на морской курорт часто обостряет астму, поэтому оптимальный срок пребывания - 2 мес и более.

АСТМАТИЧЕСКИЙ БРОНХИТ - форма бронхиальной астмы (легкая интермит- тирующая) у детей >4-5 лет. Симптомы: повторные эпизоды бронхита с обструкцией, но без приступов; диагноз более оправдан, если они (хотя бы часть) возникают в ответ на неинфекционный аллерген. Между эпизодами симптомы отсутствуют, но у половины выявляется скрытый бронхоспазм и/или БГР. Типичные приступы появляются со временем у 10-15% больных, 85% выздоравливает в школьном возрасте.

Лечение:р-агонисты (Табл. 8.1) или Эуфиллин при обострении, кетоти- фен при кожных проявлениях атопии. Профилактические меры - как при астме.

ДЕРМАТИТ АТОПИЧЕСКИЙ (Ь20) - хроническое, опосредованное 1§Е (и частично 1§С) воспаление кожи с ее гиперреактивностью на внешние и внутренние раздражители. Первые проявления (в 2-6 мес) на щеках («молочный струп»), лбу, разгибательных поверхностях: сухость кожи, ее инфильтрация, папулезная или нуму- лярная сыпь. Экзематизация проявляется мелкими пузырьками, мокнутием, корками и вторичной инфекцией. Характерен зуд с расчесами. После 3-4 лет сыпь чаще имеет вид нейродермита - лихенизированных бляшек, чаще на сгибательных поверхностях, у старших детей - веки, складки шеи, тыл кистей и стоп. Течение волнообразное. У детей ведущий фактор - пищевая аллергия, в первую очередь к белкам коровьего молока (75-85%), реже - к бытовым и грибковым аллергенам. Диагноз: 3 основных (атопия в семье, экзема или нейродермит - на лице или разгибательных поверхностях, зуд) и 3 малых (сухость кожи или дополнительные линии на ладони, трещины за ушами, шелушение кожи волосистой части головы) признака. Диагноз подтверждает белый дермографизм, кожные пробы (ставят в периоде ремиссии), высокий 1§Е, ЯА5Т. Чесотка часто обостряет и поддерживает кожный процесс, экзема осложняется стафило- дермией, герпетической инфекцией (экзема Капоши - В00.0).

От атопического следует отличать себоррейный дерматит (Ь21), вызываемый грибком РЛугозрогшп оуа1е (жирные чешуйки на голове, в складках при небольшом зуде и низком 1§Е), контактный дерматит (см. ниже), розовый лишай (Ь42 - розовые элементы с желтизной и нежным шелушением в центре). Сходный вид имеет кожа

при акродерматите (дефицит цинка), гистиоцитозе X, синдроме Вискотта-Олдрича (иммунодефицит, тромбоцитопения), наследственном нарушении обмена триптофана.

Лечение: безмолочный стол (Соя-Сэмп, Хумана СЛ, Фрисосой - табл. 8.7) дает улучшение в 85%, при аллергии к сое - диета на основе гидролизатов белка (Альфаре, Хумана ГА), овощей, мяса (конина, баранина, кролик, свинина, индейка) и безмолочных каш. Исключаются и др. пищевые и бытовые аллергены. Купание без сушащих кожу шампуней, с увлажняющими средствами (Иктиан, Трикзера, Экзомега, Р-99) или, лучше, «программами по уходу за кожей атопика» (Атодерм, Дюкре, Авен). На еще влажную кожу наносят гидрофильные эмульсии или кремы, на сухих лихенизированных участках используют жирные и очень жирные мази. Важна борьба с расчесами, перегревом, усиливающими зуд. Солнце, морская вода у части больных действуют благоприятно. Базисная терапия: кетотифен, антилейкотриеновые препараты. В острой фазе - сорбенты, противогистаминные средства (в возрасте до 1 года - Зиртек) на 2-3 нед, при зуде - с седативными и транквилизаторами (Табл.

. Цинк (Цинктерал 0,3-0,5 г/сут) показан при частых ОРВИ, акродерматите (на дефицит цинка указывает низкий уровень щелочной фосфатазы крови).

Местное лечение: в острой фазе при экссудации, корках и зуде очищение кожи теплой водой, высыхающие примочки (Буровская жидкость, р-р риванола 1:1000, 1% р-р таннина на 20-40 мин 2-4 раза в день), красители (жидкость Кастеллани, 1-2% р-р метиленового синего) и ГК эмульсиии, кремы и мази (Табл. 8.6): сначала сильные (3-5 дней - кроме лица, гениталий, складок из-за опасности атрофии кожи), затем более слабые (2-3 нед.). При длительном лечении предпочтительны интермиттирующие курсы; лучший эффект дают слабые мази при более частом втирании малых количеств, чем редкие втирания - сильных. При менее остром воспалении используют мазь с Инталом (1 капсула

20 мг на 10 г мазевой основы - пропись Т.А. Кузнецовой), с бутадионом (5%) или индометацином (10%), а также рассасывающие - с дегтем, Нафталан- ской нефтью. Крем Элидел (1% пимекролимус - нестероидный ингибитор провоспалительных цитокинов) при длительном применении предотвращает обострения, не вызывая побочных явлений. При сухости кожи профилактически используют лечебную косметику (Топикрем, Идельткрем, ДМС - хай классик, Трикреза, Эезомега).

При стафилококковой инфекции: мазь Бактробан, макролиды, цефалексин антибиотики, спреи и мази с неомицином могут усиливать сенсибилизацию. При подозрении на чесотку к местным средствам добавляют бензил бензоат, при экземе Капоши - ацикловир внутрь 15-20 мг/кг/сут.

ДЕРМАТИТ КОНТАКТНЫЙ (аллергический Ь23, раздражительный Ь24, неуточненный Ь25) - эритематозные зудящие (иногда с экзематизацией) элементы при контакте с остатками моющих средств (пеленочный дерматит ягодиц), косметикой (веки, брови). При хроническом контакте - лихенизация, грибковая инфекция.

Лечение: элиминация аллергена или раздражителя (стирка пеленок мылом с хорошим полосканием), мази с ГК. При пеленочном дерматите (Ь22) - Бане- оцин, крем Драполен (с цетримидом и бензалконием).

ИНСЕКТНАЯ АЛЛЕРГИЯ (Т63) - токсическая реакция (крапивница, папулы, отек) в ответ на белки, гистамин, кинины, гиалуронидазу, попавшие со слюной при укусе насекомых (мух, оводов, комаров, блох, клопов) или анафилактическая реакция (отеки, коллапс, шок) при ужаливании (пчелы, осы, шершня), реже укуса муравья; респираторные симптомы возможны при вдыхании частичек насекомых.

Лечение: жало удаляют, место укуса омывают, накладывают примочку или смазывают Меновазином, внутрь антигистаминный и обезболивающий (парацетамол) препарат. Общие реакции лечат как шок (Гл. 4.1). Лицам с анафилактическими реакциями проводят специфическую гипосенсибилизацию и рекомендуют носить с собой шприц с адреналином.

КОНЪЮНКТИВИТ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ (НЮ. 1) - обычно весенне-летний, сопровождает поллинозы, аллергический ринит, протекает либо с поражением конъюнктивы век (имеющей типичный вид «булыжной мостовой»), либо в лимбической форме с образованием на соединении роговицы со склерой локальных инфильтратов с фликтеноподобными точками Транта (скопления эозинофилов). Обычны слезотечение, зуд, жжение, светобоязнь. Диагноз в сезон (+ ринит) нетруден.

Лечение: антигистаминные средства, капли сосудосуживающие (тетризо- лин - Визин), с кромонами (Кромогексал), в тяжелых случаях - местно глазные капли и мази с ГК (Софрадекс, Офтан, Кортинефф,).

КРАПИВНИЦА (Ь50) - форма немедленной реакции, которую испытывает около 20% детей. Ее генез - либо опосредованная 1§Е активация СЗа и С5а (анафилотокси- нов) аллергенами, чаще пищевыми (в т.ч. синтетические красители дешевых «фруктовых» напитков), либо непосредственная активации тучных клеток химической (яды насекомых, крапива) или механической (расчесы, холод, жар) природы. Основные медиаторы - гистамин, брадикинин, каллидин. При рецидивирующей крапивнице причину выявить бывает сложно, в 10% имеет место аутоиммунная форма с образованием 1§0-антител к а-субъединице 1§Е рецепторов базофилов и тучных клеток. Холинерги- ческая форма связана с физической нагрузкой, горячим душем, психогенным стрессом. Крапивница может развиться и при вирусных инфекциях (гепатит, мононуклеоз и др.). Холодовая крапивница (поражает открытые холоду части тела) может быть приобретенной или врожденной.

Симптомы: зудящие волдыри, часто сливные, окруженные зоной гиперемии, часто с ангионевротическим отеком (см. ниже), иногда сопровождаются болями в животе, рвотой. Папулезная крапивница у маленьких детей связана с укусами насекомых.

Пигментная крапивница (хроническая пролиферация тучных клеток - мастоцитоз 082.2) развивается обычно в раннем детстве, элементы сыпи, часто с пузырями, возникают в ответ на трение кожи, перегрев; в 50% заболевание проходит в подростковом возрасте, еще у 1/4 - позже. Мастоцитоз может быть генерализованным.

Лечение: при развитии общей реакции - адреналин 0,1% р-р 0,1-0,3 мл п/к, затем Н-1- блокаторы, лучше всего гидроксизин - Атаракс, цетиризин (Зиртек) (Табл. 8.3) внутрь 5-7 дней. При холодовой форме лучше Перитол, при неэффективности можно дополнить (3-агонистом (Алупент 0,2-0,5 мл). Есть указания на эффективность при хронической крапивнице сочетаний Н-1 и Н-2- блокаторов, а также антидепрессанта доксепина, в наиболее тяжелых случаях

ГК. При рецидивирующей форме используют дезлоратадин, гиста- и аллергоглобулин, кетотифен, небольшие дозы циклоспорина. При пигментнойкрапивнице - контроль провоцирующих факторов, антигистаминные средства.

ЛАЙЕЛЛА СИНДРОМ (Ь51.2) - токсический эпидермонекролиз при лекарственной аллергии (на противосудорожные, НПВС, сульфаниламиды, антибиотики). Эпидермис над обширными сливными эритематозно-синюшными элементами снимается пластом при механическом воздействии, оставляя эрозии, занимающие почти всю кожу (и часто слизистые). Обычны тяжелые общие нарушения.

Лечение: уход за кожей, смазывание эрозий маслом (облепих, шиповник), ГК внутрь или в/м в больших дозах, борьба с гипотонией, гиповолемией.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ - иммунопатологические реакции на комплексы белок-лекарство (гаптен); некоторые лекарства вызывают высвобождение медиаторов непосредственно (псевдоаллергия - аспириновая астма). Проявляются чаще сыпями (папулы, уртикарии, фотодерматит), отеком Квинке, реже системно - анафилаксия, сывороточная болезнь, с-мы Стивенса-Джонсона и Лайелла; «лекарственная лихорадка» при длительной антибиотикотерапии протекает с сыпью или без нее.

Лечение: отмена препарата, противогистаминные препараты, ГК. Профилактика: борьба с полипрагмазией; например, реакции на пеницил- лины и другие лактамы наблюдаются намного чаще при их необоснованном назначении детям с ОРВИ, поскольку при бактериальной инфекции выброс цАМФ препятствует реализации аллергической реакции. Постановка кожных проб перед введением препарата оправдана лишь для чужеродных сывороток.

МУЛЬТИФОРМНАЯ ЭРИТЕМА (Ь51) - острая, иногда рецидивирующая реакция замедленной гиперчувствительности на инфекции (ВПГ, микоплазмоз, герпес 6 типа) или лекарства (барбитураты, пенициллин); причиной более половины острых случаев и почти всех рецидивов является ВПГ, ДНК которого экспрессируется кера- тиноцитами. Воспалительный каскад запускают Тх-1 СВ4, продуцирующие у- интерферон. При лекарственной форме каскад запускает ТИР-а. Высыпания обычно начинаются симметрично на разгибательных поверхностях конечностей, постепенно захватывая проксимальные участки. Сыпь пятнисто-папулезная увеличивается в размерах; круглые бляшки имеют 3 различимые зоны - бурый центр окружен розовой отечной зоной, а она - красным кольцом. Элементы разной давности создают картину многоморфности. Слизистые поражаются редко и несильно (в отличие от с-ма Стивенса-Джонсона - см. ниже), как и буллы и отслойка эпидермиса (менее 10%). В отличие от крапивницы, при которой элементы сыпи исчезают в течение 1-2 дней, при М.Э. они держатся неделю и более. Связь с ВПГ при первом эпизоде обычно очевидна, при рецидивах герпетические поражения могут отсутствовать.

Лечение М.Э. на фоне инфекции ВПГ - ацикловиром, на фоне микоплазмы

макролидами. С учетом доброкачественности процесса ГК используют лишь в более тяжелых случаях. Рецидивирующие формы лечат ацикловиром длительно, при резистентности применяют дапсон, хлорохин, азатиоприн.

ОТЕК АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ (Квинке - Е78.3) - возникает обычно вместе с крапивницей и имеет тот же генез. Отек асимметричен, чаще в богатых клетчаткой местах, может вызвать осиплость голоса, стридор и опасную для жизни обструкцию.

Следует дифференцировать с наследственным ангионевротическим отеком (НАО)

дефицитом ингибитора С 1-комплемента, что ведет к каскаду реакций и развитию плотного отека без зуда и крапивницы, часто с поражением кишечника.

Лечение: то же, что и при крапивнице, при НАО иногда дает эффект синтетический андроген даназол (100-200 мг/сут).

ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ - наблюдается минимум у 5-10% детей 0-2 лет, что связано с большей проницаемостью их кишечника для макромолекул, прежде всего растворимых белков молока. 1^Е-опосредованные формы часто возникают также на цит-русовые, яйцо, шоколад, орехи, арахис (бобовое растение), рыбу, ракообразных, злаковые; с возрастом чувствительность к молоку, яйцам, сое снижается у многих детей, к орехам и рыбе - редко. «Красные» овощи и фрукты, соки вызывают реакции у атопи- ков, в качестве аллергенов выступают белки - протеазы, защищающие растения от вредителей. Реакции на пищевые добавки - желтый краситель (тартразин), глютамат, консерванты (метабисульфит, нитриты), тирамин (в сыре) - по типу идиосинкразии.

Аллергия на пищевые продукты чаще проявляется в виде экземы, отеков, астмы, а также в виде желудочно-кишечных проявлений - рвоты, болей в животе, ГЭР, расстройств стула - симптомов эозинофильного воспаления соответствующих отделов ЖКТ. Ставится по анамнезу, кожным пробам, провокации после элиминационной диеты (на 2 недели), высоким титрам 1§Е-антител, ЭГДС с биопсией. Диагноз требует исключения токсических и лекарственных воздействий, а также нарушений всасывания углеводов, непереносимости белка коровьего молока (см.) и др. не-1^Е- опосредованных форм: глютеновой энтеропатии, диареи, анемии или синдром гемосидероза (молоко), природа которых не установлена.

Лечение: элиминация причинных продуктов, замена молока на гидролизаты (Альфаре и др. -Табл. 8,7), антигистаминные средства, в тяжелых случаях проводят противошоковую терапию (см.). Для профилактики кетотифен.

ПОЛЛИНОЗЫ - аллергия к пыльце растений наблюдается у 5-15% населения, вызывая сезонные заболевания: аллергический ринит (130.1), весенне-летний конъюнктивит, приступы бронхиальной астмы, реже крапивницу, отеки Квинке и атопический дерматит. Чаще всего сенсибилизирует пыльца злаковых трав (ежа, лисохвост, райграс, костер, тимофеевка, овсяница), деревьев (сосна, лещина, ольха, дуб, береза), реже сложноцветных (полынь, одуванчик, подсолнух, амброзия), их относительная роль, как и сезоны цветения отличаются от местности к местности. У 40% детей развитию поллинозов предшествует пищевая аллергия, отмечается сходство в структуре некоторых аллергенов разных групп (например, орех и пыльца березы). Характер реакции немедленный, опосредованный 1§Е, медиатор - гистамин.

Лечение и профилактика: гипоаллергенная диета, во время обострения - Н-1-блокаторы (Табл. 8.3), лучше 2-3-го поколения (Зиртек и др.), не оказывающие седативного эффекта, лечение проявлений. Противорецидивная терапия: кромоны (Табл. 8.2) в ингаляциях, в нос и в глаза до начала сезона цветения причинного растения позволяет предотвратить развитие заболевания; эти же меры помогают и при наличии клинических проявлений. Эффективен кетотифен за 1-2 мес до сезона цветения. Стойкий эффект дает специ-фическая иммунопрофилактика, особенно в комбинации с оливизумабом. Перемена места жительства на время цветения требует учета пыльцоврй ситуации; в горах на высоте >1 500 м пыльцы в воздухе мало.

РИНИТ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ (130) - аллергическое воспаление слизистой носа и его придаточных пазух. Острые формы - как правило, проявление поллиноза (см.). У детей с астмой нередок идиопатический (ранее всесезонный) аллергический ринит, связанный с теми же аллергенами домашнего окружения. Симптомы - заложенность носа, при поллинозс (сенной насморк) - ринорея, чихание, зуд в глазах, темные круги под глазами, поперечная складка на носу. При хронической форме заложенность носа сопровождается храпением, гиперплазией десен и др. признаками ротового дыхания. Диагноз подтверждается эозинофилией носового секрета.

Лечение: см. Поллинозы. При идиопатическом аллергическом рините используют ГК местно (Табл. 8.5) либо электрофорез с сернокислой магнезией (8-10 сеансов). Симптоматическое лечение: сосудосуживающие капли в нос, деконгестанты внутрь (псевдоэфедрин 4 раза в день по 15 мг детям 2-5 лет, по 30 мг - 6-12 лет, по 60 мг - >12 лет).

СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ (Т80.6) - возникает при введении чужеродных сывороток, органных препаратов (инсулин), антибиотиков (пенициллин!). Опосредуется иммунными комплексами, которые откладываются (с потреблением комплемента) в мелких сосудах (реакции Ш либо Ш+1 типа). Реакция возникает во время или, чаще, через 7-12 дней (редко 2-3 дня или 3 нед.) после 1-го введения антигена, когда к нему образуются антитела. Протекает с зудом, лихорадкой, полиморфной эритемой, урти- карной сыпью и/или отеками и полиартритом-артралгией. Нередки боли в животе, миокардит, гломерулонефрит, полирадикулоневропатия (С61.1), повышение СОЭ.

Лечение: симптоматическое - антигистаминные средства (в т.ч. профилактически, во время введения сыворотки), НПВС при артритах (Табл. 7.10). В тяжелых случаях - ГК (Табл. 7.11), плазмоферез.

СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА СИНДРОМ - плюриорифициальный эктодермоз - форма лекарственной непереносимости (НПВС, антибиотики, фенацетин, противосу- дорожные). Протекает остро с высокой температурой, сыпью (полиморфной, часто буллезной), эрозиями кожи вокруг естественных отверстий, эритемой и буллами на слизистой рта, висцеральными поражениями. Нередко затяжное течение и рецидивы.

Лечение: туалет кожи и слизистых, местно кремы и мази с ГК, ГК (предни-золон внутрь 2 мг/кг/сут), при инфицировании - антибиотики. При торпидных формах - инфузий иммуноглобулина в вену (0,5-1,0 г/кг).

<< | >>
Источник: В.К. Таточенко. Педиатру на каждый день - 2007 (Справочник по диагностике и лечению) Пятое, дополненное издание. М.2007. с. 272. 2007

Еще по теме 8.3 Аллергические болезни:

  1. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
  2. Глава 1 Болезни органов дыхания
  3. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
  4. 8.3 Аллергические болезни
  5. ГЛАВА 13. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
  6. ГЛАВА 18. КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
  7. Этиологическая классификация болезней перикарда
  8. Глава 1МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ
  9. Глава 11ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
  10. 35.3. ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕСРЕДСТВА
  11. Методы раннего активного выявления хронических обструктивных болезней легких
  12. Н. А. Скепьян. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ, 2000
  13. Глава 4 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
  14. Глава 10БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
  15. Глава 12БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
  16. Глава 13БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
  17. Глава 14БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
  18. Болезни и травмы периферической нервной системы