БОЛЬ И БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ

«Искусство жить — это искусство избегать боль»

Томас Джефферсон

Проблема боли (Б) и борьбы с ней существует с древнейших времен и возникла с момента зарождения человеческой цивилизации.

В русском языке, как в никаком другом, само слово Б является центральным понятием медицины, поскольку этимологически связано с основными медицинскими терминами, используемыми в повседневной практике. Это можно продемонстрировать на примере сравнения русской и английской медицинской терминологии (табл. 209).

Несмотря на это, представления о Б до настоящего времени недостаточны, что отражается на диагностике этого состояния и тактике ведения страдающих Б пациентов, особенно детей. Б представляет собой междисциплинарную проблему и является предметом рассмотрения морфологов, физиологов, фармакологов, психологов, клиницистов.

Исследования A. Fast показывают, что только хронической поясничной Б страдает 80% взрослого населения развитых стран. О распространенности Б среди детей сведений нет. Б и болевой синдром (БС) возникают вследствие различных заболеваний, поэтому имеют определенную специфичность в эти-ологии, патогенезе, однако зачастую Б выдвигается на первый план в клинической картине болезни, и ее происхождение не имеет уже существенного значения как для больного, так и для тактики врача (например, тригеминальная невралгия, постгерпетическая межреберная невралгия и т. д.).

Таблица 209

Сравнение русской и английской медицинской терминологии Русский язык Английский язык боль pain больной patient болезнь, заболевание disease, illness, sickness больница hospital обезболивание analgesia

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ БОЛИ

Боль — это неприятное чувство или эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения.

\

Боль всегда субъективна и каждый индивидуум использует в ее описании слова в соответствии с опытом предшествующей жизни.

Морфология

Б возникает вследствие раздражения сети свободных нервных окончаний кислотами, простагландином Е (Pg Е), гистамином, брадикинином, ацетил- холином, субстанцией Р (см.

Немедленное возникновение Б после нанесения раздражения (эпикрити- ческая Б) обусловлено прохождением импульса по волокнам А-5 со скоростью 5-30 м/с (у новорожденных — вдвое медленнее), что обеспечивает ощущение короткой острой, колющей Б.

Через 1-2 с возникает ощущение длительной, жгучей Б (протопатичес- кая Б), обусловленное возбуждением тонких немиелинизированных волокон со скоростью проведения 0,5-2 м/с. В настоящее время показано, что нейро- трансмиттером С-афферентных волокон является ундекапептид (пептид, содержащий 11 аминокислот) субстанция Р.

Дальнейший путь болевых (ноцицептивных) волокон схематично можно представить следующим образом: распространение продольно вдоль спинного мозга по сегментам тракта Лиссауэра; образование синапсов с нейронами краевой зоны (I слой нейронов заднего рога спинного мозга); образование синапсов с нейронами желатинозной субстанции (II, III слои нейронов заднего рога спинного мозга).

В дальнейшем формируются две системы, проводящие Б: эволюционно древняя палеоспиноталамическая (II, III слои нейронов, соединение с интернейронами V слоя —» контр- и ипсилатеральный переднебоковые пучки —»связь с нейронами: ретикулярной формации, мезэнцефалическим околоводопроводным серым веществом —» реципрокные связи с перивентрикулярной диэнце- фальной областью —»неспецифические парацентральные и центральные боковые ядра таламуса) и эволюционно молодая — неоспиноталамическая (I слой нейронов —» передняя комиссура спинного мозга —» контралатеральный боковой спиноталамический тракт —» вентробазальное ядро таламуса —» поля S-I, - II соматосенсорной коры головного мозга).

В настоящее время проблему Б рассматривают сквозь призму взаимоотношения ноцицептивной (болевой) и антиноцицептивной (противоболевой) систем. Структура антиноцицептивной системы выявлена путем электростимуляции.

Рис. 137. Схема взаимоотношений ноцицентивных (А-8 и С) волокон и ан- тиноцицептивных (А-/3) волокон на уровне заднего рога спинного мозга по D.D.Kelly (1981).

К специфическим антиноцицептивным структурам относят коллатерали крупных миелинизированных А-|3-волокон, которые имеют синапсы непосредственно на нейронах II—IV слоев, а также контактируют с нейронами V слоя, вызывая торможение этих чувствительных нейронов по механизму обратной связи (рис. 137); окодоводопроводное или центральное серое вещество, дорсальное ядро шва (nucleus magnus dorsalis rhaphe), синее пятно (locus coeruleus), хвостатое ядро (nucleus caudatus). К неспецифическим антиноцицептивным структурам — центральный свод, мезэнцефалическую ретикулярную формацию, ядра гипоталамуса.

Биохимия

В связи с различным происхождением болевых синдромов (БС) при разных заболеваниях роль тех или иных биологически активных веществ, продуктов метаболизма и др. в возникновении Б изучают на моделях конкретных Б С.

Необходимо подчеркнуть, что в возникновении Б имеет значение не только повышение или понижение содержания того или иного продукта метабо-

лизма, но также связывающая способность соответствующих рецепторов и активность соответствующих каналов.

Ниже будет представлен ряд самых известных вариантов нейрохимических цепочек в возникновении Б.

1. Роль нейротрансмиттеров:

а) выброс гистамина и изменение связывающей способности гистамино- вых рецепторов (Н, и Н2) приводит к развитию пучковой головной боли (гистаминовая цефалгия Хортона);

б) выброс брадикининов во время обычного приступа головной боли (це- фалгии);

в) выброс катехоламинов (особенно норадреналина) и нарушение связывающей способности Р2-адренорецепторов приводит к возникновению Б, в частности, мигрени;

г) нарушение баланса серотонина (5-НТ) и катехоламинов (относительные дефицит серотонина и избыток норадреналина) приводит к развитию ряда БС (в частности, мигрени). Серотонинергические структуры локализуются в области околоводопроводного серого вещества и большого ядра шва (nucleus magnus rhaphe).

Таким образом, серотонин и 5-НТ2-рецепторы являются посредниками опиатной аналгезии (рис.138).

К таламусу

Рис.138. Схема механизма серотониново-опиатной аналгезии по D. D. Kelly (1981).

Энкефалин- -содержащий \ нейрон

/

2. Опиаты.

Наиболее изучены 9 веществ с опиоидным действием (динорфин, а-, Р- и у-эндорфины, 2 питуитарных пептида (морфиноподобные факторы), низкомолекулярный белок анодинин. В их синтезе принимает участие APUD-сис- тема желудочно-кишечного тракта. Мишенями действия опиатов являются опиатные рецепторы (8-, к-, ц-, ст-).

Механизм опиатной аналгезии определяется связями т,-рецепторов в различных частях ствола головного мозга, главным образом в водопроводном сером веществе; связями между серым веществом водопровода и ядром шва, включающими 5-НТ2-рецепторы; нисходящими ингибиторными связями между ядром шва и сенсорными нейронами спинного мозга с вовлечением 5- НТ-синапсов и энкефалиновых интернейронов; связью 5-НТ,-рецепторов и опиоидных ц,- и 8-рецепторов. Энкефалиновые нейроны осуществляют пре- синаптическое торможение афферентных (чувствительных) волокон, содержащих субстанцию Р (см. рис. 138).

Диагностика

Различают острую, хроническую и возвратную Б. Временные границы острой Б четко не определены, но в целом острая Б обусловлена ранением, острым заболеванием или инвазивным вмешательством и сопоставима по продолжительности со сроками повреждения и заживления ткани. Если Б продолжается дольше, чем можно ожидать, исходя из времени заживления, то говорят о хронической Б (обычно при длительности более 3-6 мес). О воз-вратной Б говорят в тех случаях, когда в течение 3 мес возникает 3 и более эпизодов острой Б.

Б как чувство, как психосенсорный феномен, невозможно «измерить», о ней можно косвенно судить по совокупности изменений, которые ее обусловливают или к которым она ведет.

Диагноз Б и БС основан на ряде биохимических, физиологических, психологических тестов, которые фиксируют вышеперечисленные изменения в организме и общем функциональном состоянии человека.

Клиническая диагностика начинается с опроса ребенка и родителей (либо наблюдающего за ребенком медицинского или педагогического персонала). При опросе необходимо оценить локализацию Б, условия ее возникновения, длительность, интенсивность, характеристику и средства, которые способствуют купированию или облегчению Б. Уточнению перечисленных парамет-ров Б может способствовать ряд ниже приведенных тестов (в частности, психологических). Следует отметить, что предъявление детьми раннего возраста конкретных жалоб на «боли в сердце», «боли в желудке» и т. д. позволяют заподозрить у ребенка психогенную Б, невротические расстройства или имитационное поведение (подражание окружающим взрослым). Далее необхо- димо описать внешний вид предъявляемого места Б, если это возможно (состояние кожи, окраска, наличие отека и т. д.). Затем, для уточнення Диагноза можно использовать клинические тесты, ряд из которых уже имеет лишь историческую ценность.

\

В ортопедической практике использовался закон Архимеда для определения Б в конечности:

объем пораженной конечности - объем непораженной конечности

- ж 100%.

объем пораженной конечности

Это отношение не должно превышать в норме 5%, при превышении этого показателя можно косвенно предполагать Б в пораженной конечности.

4-балльная шкала суставной Б:

— отсутствие Б;

— слабая Б при глубокой пальпации;

— сильная Б при глубокой пальпации;

— сильная Б при легкой пальпации;

— гиперестезия.

Электротермометрия позволяет определить в области Б гипотермию > 0,5 °С по сравнению с симметричной интактной зоной.

Тест Е. Н. Панченко заключается в нанесении пятна 2% раствора йода в 90-100% растворе димексида размером с копеечную монету на симмет-ричные зоны (предполагаемую болевую и предполагаемую интактную), при этом более выраженное обесцвечивание отмечают в зоне Б.

Тест А. С.

Принципы клинической диагностики Б в педиатрической практике по М. Хертлу (1990) суммированы в табл. 210. Клиническая диагностика Б при различных заболеваниях многообразна и ее подробно возможно описать лишь при детальном рассмотрении конкретного заболевания. Для примера рассмотрим невропатическую Б, которая возникает при поражении периферических нервов. Она встречается при невралгиях, компрессиях и травмах периферических нервов, полиневропатиях, которые являются осложнением таких соматических заболеваний, как сахарный диабет (треть всех полиневропатий), гипотиреоз, гастрит и язва желудка, онкологические заболевания (паранео- пластические полиневропатии), анемии, макроглобулинемия Вальденстрема и т. д. Клиническая диагностика двух основных типов невропатической Б представлена в табл. 211.

Таблица 210

Феномены боли Пантомимика

Вегетативные симптомы

Особые формы поведения при длительной боли

Акустические данные

Мимика

Другие органические признаки при забо-леваниях, сопрово-ждающихся болью выражение лица Бедная мимика, застывший, нефиксирующий взгляд, при этом иногда сдвинутые брови, складки над переноси-цей, закушенный или перекошен-ный рот.

При острой боли у детей первого года жизни сморщенное лицо, сомкнутые веки, широко открытый рот, крик

Разбрасывание Дрыгание или необычно не-' подвижное положение. Часто правиль-ное положение. Попытки пре-одолеть боль: надавливание на больное место, закусывание пальца или губы; скрежет зубами

Бледность лица. Покраснение лица. Холодный пот. Широко раскрытые зовущие глаза. Струящиеся слезы. Дрожание. Гусиная кожа. Холодные пвльцы рук и ног. Рвота.

Ускорение пульса. Изменение ритма дыхания (гипервен-тиляция или задержка дыхания). Движение губ, указывающее на сухость слизистых оболочек

Упорный крик. Стоны.

Вскрикивания. Скрежет зуба-ми.

Стенания.

Подавленный

кашель.

Всхлипывания,

плач.

У грудных детей крик и плач

Ограниченный круг интересов. Ослабленные способности сосредоточения. Скудость побуж-дений.

Дурное настроение.

Негативизм. Повышенная раздражитель-ность.

Агрессивность.

Отсутствие

аппетита.

Ипохондрия.

Мечтательность.

Пугливость.

Бессонница.

Бросающаяся в

глаза серьезность

Плаксивость

Вздутый большой живот.

Покраснение кожи. Припухание. Нарушение функций. Крепитация при переломах или подкожной эмфиземе. Моча: задержка, позывы, поллакиурия. Стул: твердые мелкие катышки, обильный неоформленный со слизью и кровью. Гематомы. Уплотнения в кишечнике.

Изменение обычных контуров тела. Ненормальное положение тела Таблица 211 Характеристика Дизестетическая боль Боль при поражении ствола нерва Описание Жжение, покалывание, ощущение сдирания кожи Ноющая, режущая Субъективная оценка по прошлому опыту Необычная, никогда не бывавшая ранее Похожая на зубную Распределение 1) Обычно кожа и подкожная клетчатка

Дистальные отделы 1) Глубокая-

Относительно проксимально Продолжительность Различная, может быть перемежаю-щейся колющей, режущей, стреляющей Обычно продолжительная, может усили-ваться и уменьшаться Уменьшение/усиление Может незначительно уменьшаться; усиливается при активных движениях Уменьшение в покое или в определенной позе.

Усиливается при движении или пальпации нерва Основа боли (гипотеза) Усиленное раздражение поврежденных или патологически возбудимых ноци- цептивных волокон, особенно находящихся в состоянии роста и регенерации Усиленное раздражение, обусловленное физиологической стимуляцией окончаний неповрежденных афферентов самими нервными волокнами Примеры Каузалгия

Полиневропатия тонких волокон Сдавление корешка Неврит плечевого сплетения Особенности невропатической боли (А. К. Asbury, R.W. Gilliatt 1987)

Таблица 212

Возраст Представления о боли 0-3 мес Б не осознает, возможно запоминает, оЦет на Б рефлекторный 3-6 мес Ответ на Б сопровождается реакциями неудовольствия и раздражения 0-18МЄС Развитие боязни Б, развитие представлений о локализации Б, появление слов, обозначающих Б («бо-бо») 18-24 мес Использование понятия «ранить», возникновение бессознательной «копирующей» стратегии поведения при Б 24-36 мес Развитие описания Б и соотнесения ее с внешними вызывающими Б причинами 36-60 мес Возникновение основных показателей интенсивности Б, более подробное ее описание, использование эмоциональных характеристик Б («беслокоющая», «безумная») 5-7 лет Возникновение дифференцированных уровней в оценке Б, использование сознательной «копирующей» стратегии поведения при Б 7-10 лет Возможность объяснить причину Б Старше 11 лет Возможность детально оценить Б

Эволюция представлений детей о боли (Б) в зависимости от возраста(P. J. McGrath, L. McAlpine 1993)

Психологическая диагностика

Одним из важнейших последствий Б является изменение общего функционального состояния нервной системы ребенка, его поведения. С другой стороны, существует психогенная Б, то есть Б, возникающая вследствие внутренних переживаний. Так как Б представляет собой психосенсорный феномен, то значение психологической диагностики Б особенно велико. Прежде всего, необходимо упомянуть об эволюции представлений детей о Б в зависимости от возраста (табл. 212).

Визуальная аналоговая шкала (Visual Analogue Scale, VAS).

Простой и наиболее распространенный метод диагностики Б. Обследуемому предлагают на 100-миллиметровой линейке (повернутой к нему стороной без делений, где один конец линейки условно отмечен как полное отсутствие Б, а другой — максимально представляемую им боль) указать условно уровень Б на настоящий момент.

Болевой опросник Университета McGill (McGillPain Questionnaire (MPQ)) P. Мелзэка (1975).

Опросник существует в различных национальных адаптациях, что обус-ловлено разным количеством эпитетов Б в разных языках. Подобная адаптация на русский язык проведена А. Пальчиком и М. Соколовской (1989) (табл. 213).

Общее количество баллов, набранных по опроснику, свидетельствует о выраженности БС, а соотношение оценок по различным шкалам показывает преобладание реальных сенсорных компонентов Б или психогенных аффективных компонентов, что определяет тактику лечения.

Таблица 213

Болевой опросник Р. Мелзэка (1975) (в адаптации А. Пальчика и М. Соколовской, 1989)

PRI (Т) 0 А (11-15)

20. изводящая

тошнотворная

жуткая

кошмарная

истязающая

1,1. утомляю-щая

истощающая

S(I-IO)

1. мерцающая

трепещющая

вибрирующая

пульсирующая

бьющая

12. мутящая удушающая

долбящая

2. скачущая

мелькающая

13. пугающая

страшная

ужасающая

стреляющая

колющая сверлящая пробуравли-вающая гвоздящая кинжальная

14. изнуряю-щая

мучующая жестокая

острая ражущая раздирающая

Е(16)

16. докучли-вая

досаждающая удручающая сильная невыносимая

Ц (17-19) М(АЕ) (20)

17. отдающая распростра-няющаяся проникающая пронизываю-щая

натяги-вающая целенящая сжимающая стискиваю-щая

разрывающая

прохлад-ная

холодная морозящая

Сс

тошнота головная боль головокруже-ния

сонливость

запор

понос

Сон

хороший

прерывистый

бессонница

Аппетит

хороший удовлетвори-тельный плохой отсутствует Активность хорошая удовлетвори-тельная сниженная отсутствует

PPI

—нет

—легкая

— беспокою- щая

—тревожная

— мучитель-ная

— нестерпимая щиплющая давящая грызущая спазматическая дробящая

тянущая растягивающая рвущая

горячая жгучая шпарящая олвляющая

щекочущая зудящая саднящая жалящая

тупая тяжелая воспаляющая ноющая

мягкая напряженная скребущая раскалывающая

15.отчаянная слепящая

Примечания: S — сенсорная шкала; А — аффективная шкала; Е — оценочная шкала; М — смешанная шкала;

М(АЕ) — смешанная аффективно-оценочная шкала;

PRI(T) (1-20) — тотальная оценка; PPI — тяжесть боли;

Сс — сопутствующие симптомы. 3. Смешанные шкалы

цвет боли;

рисуночные тесты; .

проективные шкалы (ТАТ, Розенцвейга),

Нейрофизиологическая диагностика

Данный вид диагностики Б основан на тестировании структур нервной системы, осуществляющих ноцицептивную или аитиноцицептивную функцию.

Вызванные потенциалы (ВП) головного мозга являются результатом электрической стимуляции различных анализаторов (слухового — слуховые ВП, зрительного — зрительные ВП), а также срединного нерва (соматосенсорные ВП). Особое диагностическое значение имеет пока-

. . затель волны Р300 (позитивной волны с латентным периодом 300 мсек, фиксированной в проекции постцентральной извилины). При блокировании срединного нерва раствором местного, анестетика волна Р300 исчезает.

Изменения латентности и амплитуды зрительных ВП Htи Н2 информа-тивны при головной Б. .

Электромиография (ЭМГ) регистрирует биоэлектрическую активность мышц. При БС отмечают сегментарное повышение амплитуды и частоты спонтанной биоэлектрической активности мышц, фиксируемое интерференционной или глобальной ЭМГ, в результате повышения активности двигательных нейронов в ответ на болевой импульс. Электронейромиография позволяет определить активность нервов и мыщц в ответ на электрическое раздражение нерва и определить скорость проведения импульса по соответствующему нерву. При множественном поражении периферических нервов выраженность БС пропорциональна снижению скорости проведения по чувствительным нервам [Пальчик А. Б., 1989].

Биохимическая диагностика

Основана на определении в плазме крови и спинномозговой жидкости концентрации нейротрансмиттеров (медиаторов), ответственных за передачу болевого импульса, а также медиаторов, являющихся посредниками аналгезии и опиатов. В крови определяют содержание опиатов, а также активность креатин- фосфокиназы, которая по мнению ряда авторов является маркером Б. В спинномозговой жидкости исследуют концентрацию опиатов (наиболее часто Р-эндор- фина), норадреналина и серотонина, субстанции Р. К сожалению, возрастные нормы содержания указанных выше биологически активных веществ до настоящего времени не разработаны.