<<
>>

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) — заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, проявляющееся приступами затрудненного дыхания (преимущественно на выдохе) в результате диффузной обструкции, обусловленной спазмом гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима (На-циональная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики», 1997 — НП «БАД»).

Частота

БА является одним из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста и частота ее продолжает расти. В структуре хронической бронхолегочной патологии у детей БА составляет 50-60%.

По эпидемиологическим данным, полученным с использованием программы ISAAC (Интернациональное изучение астмы и аллергии у детей), БА болеют 5-20% детского населения (от 25-30% в Англии и Канаде до 3-6% в Греции и Китае). В России первое исследование, выполненное по опросникам ISAAC, было проведено в Новосибирске и полученные результаты (5- 15%) сравнимы с распространенностью Б А у детей в Испании, Японии и других странах. Среди детей, больных БА, мальчиков вдвое больше, чем девочек, но в пубертатном периоде эти различия исчезают.

Среди детей с БА у 70% — легкое, 20-25% — среднетяжелое и 5-8% — тяжелое течение болезни. У значительной части пациентов диагноз устанавливают с опозданием на 2-6 лет от начала заболевания, что существенно ухудшает курабельность и прогноз БА.

Причины увеличения распространенности бронхиальной астмы у детей:

БА — экологически обусловленное заболевание. Огромная поверхность легких (30-80 м2) подвергается агрессивному воздействию внешней среды. Нарастающее загрязнение воздуха, особенно индустриальным и фотохимическим смогом, промышленными химическими аллергенами, аллергенами белково-витаминных концентратов и др.

способствует повышению частоты БА. Во многих крупных городах концентрация вредных веществ в воздухе превышает предельно допустимые. По данным Ю. Е. Вельтищева (табл. 7), в зонах экологического неблагополучия в России распространенность БА в 2,5 раза выше, чем в среднем по стране.

Нарастающее ухудшение экологии жилых помещений также влияет на рост распространенности БА. Содержание аэрополлютантов (от англ. pollution — загрязнение) в квартирах выше, чем в атмосферном воздухе, в 3-4 раза. Внутренними источниками загрязнения воздушной среды жилища являются: продукты жизнедеятельности человека (аммиак, окислы азота и углерода, сероводород и др.); химические вещества и твердые частицы, выделяющиеся при использовании в быту газовых плит, печей, каминов; химические вещества строительных и отделочных материалов (синтетические обои, пенные наполнители, клеи, лаки, линолеум, древесно-стружечные плиты); ковровые покрытия и ткани, содержащие формальдегид, частицы различных аэрозолей, кулинарных масел, средств бытовой химии, инсектициды.

Увеличение использования в питании продуктов промышленного кон-сервирования и напитков, содержащих ксенобиотики.

Увеличение частоты перинатальной патологии.

Увеличение частоты искусственного вскармливания.

Нарастающее распространение курения, в том числе пассивного; токси- команий и наркоманий.

Влажный и теплый климат способствует увеличению распространенности БА. В высокогорных районах, в районах Крайнего Севера заболеваемость меньше, что связано с низким уровнем насыщенности воздуха аэроаллергенами и промышленными поллютантами.

Широкое использование антибиотиков и нерациональное проведение вакцинаций.

*

Снижение частоты и повышение курабельности инфекционных заболеваний в раннем детстве, являясь в целом положительным фактором^ увеличивает частоту аллергической патологии, что связано с повышением активности ТЬ2-класса Т-хелперов, следствием чего является склонность к повышению синтеза IgE-антител.

Дефицитное питание по витаминам и микронутриентам, а именно недостаток длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, антиоксидантних витаминов (Е, С), Р-каротина, магния, цинка, селена.

Особо важное значение имеет дефицитное питание беременной женщины.

Смертность. Несмотря на высокую распространенность БА, смертность от этого заболевания не высока. В начале и середине XX века астму рассматривали как своего рода «патент долголетия», однако в 60-80-е годы смертность от астмы резко возросла, что связали с широким использованием адреноми- метиков при отсутствии базисной терапии.

В России показатели смертности от астмы у детей колеблются от 0,075 до 0,2 на 100 000 детского населения до 15 лет.

Факторами повышенного риска неблагоприятного исхода БА являются:

тяжелое течение с частыми рецидивами;

повторные астматические статусы и ИВЛ в анамнезе;

стероидозависимая БА;

подростковый возраст (наряду с паникой и страхом смерти во время приступа, нередкий отказ от базисной терапии, ограничений режима, диеты);

сочетание БА с эпилепсией и другими органическими поражениями ЦНС (в том числе постгипоксического генеза), сахарным диабетом;

низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи;

ошибки диагностики и лечения больного врачом и/или несоблюдение рекомендаций и назначений родителями больного ребенка (недооценка тяжести течения заболевания, недооценка тяжести приступа, неадекйатная глюкокортикостероидная терапия в лечении астматического статуса — позднее начало, недостаточные дозы; передозировка адреномиметиков и/или теофиллина, отсутствие или неэффективные схемы базисной те-рапии).

Классификация

Классификация БА у детей, принятая в ноябре 1995 г. Проблемной комиссией по детской пульмонологии МЗ РФ, представлена в табл. 65.

Критерии диагностики степени тяжести БА в периоде ремиссии, основанные на анализе анамнеза, объективном и функциональном обследовании, представлены в табл. 66.

Не всегда предложенные характеристики позволяют с определенностью установить степень тяжести заболевания. У некоторых больных бывают приступы редкие, но крайне тяжелые. У других — отмечается длительное (месяцами) нарушение бронхиальной проходимости без субъективного ощущения удушья.

Оценка степени тяжести должна быть комплексной и индивидуализированной. Большое значение в определении степени тяжести имеет возможность сохранения приближенной к нормальной физической активности, по-сещения школы и т. д. Переоценку степени тяжести проводят один раз в год.

Этиология

Несмотря на то, что у большинства детей (70-90%) удается доказать этиологическую роль экзогенных неинфекционных аллергенов, БА следует рассматривать, как заболевание, возникающее в результате воздействия целого ряда предрасполагающих и повреждающих факторов (табл. 67).

Среди многочисленных причин, повышающих вероятность развития БА у детей, выделяют неуправляемые (наследственные и биологические) и управляемые.

1. Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы Наследственность

При отсутствии атопии у родителей риск развития Б А у ребенка составляет от 0 до 20%.

При наличии атопии только у отца атопические проявления наблюдались у 33% детей, а Б А — у 25%.

При наличии атопии только у матери 4-8% сибсов имеют проявления атопии, а у 3-8% развивается БА.

При наличии атопических заболеваний у обоих родителей риск развития атопических заболеваний и Б А у ребенка достигает 60-100%.

Наследуется гиперчувствительность к средовым аллергенам. При наследственной отягощенности атопическими заболеваниями БА у детей возникает в раннем возрасте и протекает тяжело.

Наибольшее распространение имеет теория мультифакториального наследования БА, о чем свидетельствует неполная пенетрантность и наличие фе- нокопий.

Таблица 65 Форма Степень тяжести Период болезни Осложнения Атопическэя Неатопическая Легкая*

— эпизодическая —персистирующая Средней тяжести Тяжелая Обострение Ремиссия Ателектаз легкого Пневмоторакс

Подкожная медиастинальная эмфизема Легочное сердце" Эмфизема легких"

Классификация бронхиальной астмы у детей

* Деление внесено в соответствии с рекомендациями ISAAC.

Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей (НП «БАД»)

Таблица 66 Признаки Легкая Среднетяжелая Тяжелая Частота приступов Не чаще 1 раза в месяц 3-4 раза в месяц Несколько раз в неделю или ежедневно Клиническая характеристика приступов Эпизодически^, быстро исчезающие, Легкие Приступы средней тяжести, протекают с отчетливыми нарушениями функ-ции внешнего дыхания Тяжелые приступы, астматические состояния, постоянное наличие симптомов Ночные приступы Отсутствуют или редкие 2-3 раза в неделю Почти ежедневно Переносимость физической нагрузки Не изменена Снижение Значительно снижена Объем форсированного выдоха (FEVi) и пиювая скорость выдоха (PEF) в период обострения 80% от должного значения 60-80% должного значения Менее 60% Суточные колебания бронхопроходимости Не более 20% 20-30% Более 30% Характеристика периодов ремиссии Симптомы отсутствуют, нормальная функция внешнего дыхания Неполная клинико- функциональная ремиссия Неполная клинии^функцио- нальная ремиссия (дыхательная недостаточность разной степени выраженности) Длительность периодов ремиссии в год 3 и более месяцев Менее 3 мес 1-2 мес Физическое развитие Не нарушено Не нарушено Возможно отставание, дисгармоничность физического развития Способ купирования приступов Приступы ликвидируются спонтанно или однократным приемом бронхоли- тиков (в ингаляциях, внутрь) Приступы купируются бронхолитиками (в ингаляциях, внутрь), по показаниям назначают корти- костероидные препараты парентерально Приступы купируются введением парентерально бронхоспазмолитиков в сочетании с кортикостерои- дами в условиях стационара, нередко — в отделении интенсивной терапии Базисная противовос-палительная терапия Кромогликат натрия, недокромил натрия Кромогликат натрия, недокромил натрия, у части больных — ингаляционные кор- тиюстероццы Ингаляционные и системные кортикостероиды ** При наличии данных осложнений необходимо исключить другие хронические заболевания легких, являющиеся частой причиной этих осложнений.

Факторы риска возникновения бронхиальной астмы у детей (НП «БАД») 1.

Факторы, предрасполагающие к развитию брон 3. Факторы, способствующие возникновению брон хиальной астмы: хиальной астмы, усугубляющие действие причин Атопия ных факторов: Гиперреактивность бронхов Вирусные инфекции Наследственность Осложненное течение беременности у матери ребенка 2. Причинные (сенсибилизирующие) факторы: Недоношенность Бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней Нерациональное питание пыли) Атопический дерматит Эпидермальные аллергены животных, птиц, аллергены Различные поллютанты тараканов и др. несекомых Табачный дым Грибковые аллергены 4. Факторы, вызывающие обострение бронхиаль Пыльцевые аллергены ной астмы —триггеры Пищевые аллергены Аллергены Лекарственные средства Вирусные респираторные инфекции Вирусы и вакцины Физическая и психоэмоциональная нагрузка Химические вещества Изменение метеоситуации Экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи) Непереносимые продукты, лекарства, вакцины

Три группы признаков, а именно: уровень общего IgE, уровень специфических IgE и бронхиальная гиперреактивность при бронхиальной астме наследуются независимо друг от друга.

Кластер генов, кодирующихTh2 цитокины, расположен на длинном плече хромосомы 5 (5q31.1-5q33). Этот же регион включает другой потенциальный «ген-кандидат» — ген Р2-адренергического рецептора (P2ADR), отвечающий за изменение бронхиальной реактивности при астме. Кроме того, мутации в данном локусе ответственны за различный ответ на стероидную терапию БА.

У больных БА в плазме крови значительно повышен уровень ингибитора а-протеиназы — реактанта острой фазы воспаления и основного ингибитора серинпротеиназ. Точковые мутации в гене al-PI (alfa-1 -proteinase inhibitor) способствуют поддержанию хронического воспаления в бронхах и являются фактором риска развития БА, ХБ и эмфиземы легких [Green S.L., 1997].

Доминантный «ген атопиикодирующий Р-цепь высокоаффинного рецептора к IgE,расположен в участке llql3 — длинное плечо хромосомы 11. В этом же участке картирован ген, продуктом которого является белок — ингибитор фосфолипазы-А, участвующей в синтезе простагландинов и лейкот- риенов — основных медиаторов воспаления при БА.

Эти 2 участка в геноме рассматривают как ответственные за продукцию высокого уровня общего IgE.

Генетический контроль специфического IgE-omeemaна воздействие аллергена осуществляется группой генов, локализованных в участке 6р21.3.

Иммунная система индивидуумов с атопией способна к распознаванию и выработке иммунного ответа даже на воздействие крайне низких концентраций ингалируемого аллергена. Интенсивность иммунного ответа контроли-руетсяIr-генами, связанными с главным комплексом гистосовместимости (HLA).

Бронхиальная гиперреактивность является универсальной характеристикой БА, степень ее коррелирует с тяжестью заболевания, однако распространенность бронхиальной гиперреактивности значительно выше, чем распространенность БА. Гиперреактивность бронхов связана с генетическими - маркерами сегмента 5-й хромосомы 5q31.1-q33, что указывает на возможность сочетанного наследования предрасположенности как к гиперреактивности, так и повышенному уровню общего IgE.

Каждый из генетических факторов предрасположенности повышает вероятность заболевания астмой, а их комбинация приводит к высокому риску реализации заболевания при минимальном участии факторов внешней среды.

Оценка полиморфизма генов свнешней средыконтролирующих синтез белков, отвечающих за детоксикацию организма и освобождение от ксен- тобиотиков (8р21 -р23,22g 11.23, lgl3), наряду с полиморфизмом генов IL-9, IL-4 (5g31 -5g33), 1 lgl3, ответственным за синтез основного белка секреторных клеток бронхов (Clara cells), позволяет уже сегодня, по мнению В. С. Баранова и совавт. (2000), достаточно объективно оценить индивидуальный риск БА.

2. Причинные факторы

Основные сенсибилизирующие факторы (экзогенные неинфекционные аллергены) описаны в разделе, посвященном этиологии респираторных аллергозов. Бытовые аллергены являются причинно-значимым фактором у 75% больных Б А, пыльца растений — у 30%, эпидермальные аллергены также примерно у 30%, пищевые аллергены — у 25%, лекарственные аллергены у 2-12% детей, больных Б А. Как правило, у детей, больных Б А, имеется не моновален-тная, а поливалентная сенсибилизация, прослеживается возрастная эволюция спектра сенсибилизации и тенденция к его расширению с возрастом. Пищевая аллергия (ПА) чаще бывает «стартовой сенсибилизацией» при возникновении Б А, но примерно у 5% больных может явиться причиной обострения БА. Обычно ПА у детей выступает как пермиссивный фактор действия неинфекционньщ аллергенов. Степень выраженности сенсибилизации зависит от наследственной отягощенности, массивности и длительности антигенной нагрузки и наличия предрасполагающих факторов. Специфическая роль вирусов в развитии БА недостаточно изучена, хотя известна их способность индуцировать выработку специфических противовирусных IgE-антител. Наличие очагов хронической инфекции, преимущественно в носоглотке, повышает специфическую роль вирусов в развитии БА в связи с персистенцией респираторных вирусов в лимфоидной ткани. В кон- це прошлого века доказана повышенная частота персистенции у детей больных БА (по сравнению с группой детей без БА) вирусов группы герпес, в частности вируса цитомегалии, а также хламидий. Вероятно, это отражает особенности их клеточного иммунитета.

Химические вещества (ксенобиотики) либо непосредственно обладают аллергенными свойствами, либо (в случае гаптенов) приобретают их после адсорбции на белках организма. Доказана возможность развития сенсибилизации к хрому, никелю, марганцу, формальдегиду. Чаще химические вещества, экологические воздействия играют роль ирритантов (триггеров), играя пер- миссивную роль в основных патогенетических механизмах БА.

3. Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы, усу-губляющие действие причинных факторов

Вирусные респираторные инфекции, предшествующие появлению приступов БА у 70-95% детей, являются повреждающими факторами для респира-торного эпителия и способствуют повышению неспецифической и специфической реактивности бронхов. Рецидивирующие ОРВИ приводят к формированию в респираторном тракте locus minoris resistentiae, облегчая проникновение аллергена через эпителиальный покров.

Гестозы 1-й и 2-й половины беременности, угроза преждевременных родов, в связи с чем назначались препараты группы p-адреномиметиков, острые инфекционные заболевания, обострения хронических и другие осложнения течения беременности имелись в анамнезе у 60-70% матерей детей, больных Б А.

Применение лекарственных препаратов во время беременности, нерациональное питание матери с включением в диету большого количества продуктов — облигатных аллергенов — оказывает выраженное сенсибилизирующее действие на ребенка в анте- и раннем постнатальном периоде. Искусственное вскармливание является важным фактором, способствующим возникновению атопических заболеваний и БА.

Функциональная неустойчивость регулирующих респираторный комплекс подкорковых и спинальных структур мозга, дисфункция вегетативной нервной системы в большинстве случаев являются следствием патологии внутриутробного развития, перинатального поражения ЦНС, способствуют воз-никновению БА и усугубляют действие причинных факторов.

Атопический дерматит повышает риск развития БА. У 30% детей с атопи- ческим дерматитом в дальнейшем развивается БА.

Табачный дым содержит около 4500 веществ, среди которых более 30 оказывают прямое токсическое и раздражающее действие на слизистую оболочку респираторного тракта. У каждого 4-5-го ребенка, пассивного курильщика, выявляют сенсибилизацию к экстракту табака. Из общего числа детей с БА 75% — пассивные курильщики. У детей с астмой, родившихся от активно и пассивно курящих матерей, имеет место более раннее начало заболевания.

4. Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы (триггеры)

Триггеры — факторы, вызывающие обострение БА путем стимуляции воспаления в бронхах и/или провокации острого бронхоспазма. Среди триггеров выделяют специфические (аллергенные) и неспецифические (неаллергенные).

Самыми частыми триггерами у детей являются контакт с аллергеном (см. стр. 467) и респираторно-вирусная инфекция.

Физическая нагрузка провоцирует бронхоспазм гиперреактивных бронхов изменением температуры, влажности и осмолярности секрета дыхательных путей при гипервентиляции. Гипокапния при гипервентиляции вызывает рефлекторный бронхоспазм.

Психоэмоциональная нагрузка, помимо гипервентиляции, способствует, по- видимому, высвобождению нейропептидов (субстанция Р, (3-эндорфинов, вазоактивного интестинального пептида и др.), что приводит к стимуляции автономной нервной системы.

Изменение метеоситуации часто вызывает обострение БА у детей с выраженной гиперреактивностью бронхов, что, вероятно, является проявлением нейроциркуляторной дисфункции.

Загрязнения воздуха резко пахнущими веществами приводят к обострению заболевания через раздражение ирритантных рецепторов блуждающего нерва, чувствительность которых у детей, больных БА, повышена.

Патогенез

Обструкция бронхов у больных БА обусловлена: спазмом гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм); гиперемией, отеком и инфильтрацией клеточными элементами слизистой оболочки бронхов, закупоркой просвета бронхов секретом (рис. 25). Считают, что чем меньше возраст ребенка, тем большее значение в обструкции бронхов имеют отек слизистой оболочки и

2.Закупорка просвета бронха

2. Отек, гиперемия, инфильтрация

1. Спазм гладкой мышцы

Рис. 25. Основные причины сужения бронхов при Б А.

секрет в просвете бронхов. У старших детей и взрослых в формальном генезе обструкции при приступе БА ведущую роль отводят бронхоспазму.

При сформированной БА у каждого больного имеется 4 группы дефектов.

I. Иммунопатология. БА — хроническое заболевание, в основе которого лежит неинфекционное хроническое воспаление стенки дыхательных путей, что и определяет склонность больных к рецидивирующей обструкции бронхов и повышенной их реактивности в ответ на различные стимулы.

Под влиянием антигена Т-лимфоциты, имеющие рецепторы СД4, дифференцируются на два типа клеток ТЬ(и Th2, продуцирующие разный набор цито- кинов. ТЬ,-лимфоциты продуцируют под влиянием инфекционных антигенов интерлейкин-2 и g-интерферон. Цитокиновый профиль Th2-лимфоцитов представлен интерлейкинами 4 и 5 и характерен для больных с атопией.

Хотя запускающие механизмы, приводящие к преимущественному образованию Th2, окончательно не выяснены, допускают возможность спонтанного развития Т-хелперов в направлении Th2у лиц, предрасположенных к атопии (не исключено влияние ранней, в первые часы и дни, антигенной нагрузки на новорожденного ребенка). Взаимонаправленные позитивные сигналы Th2- лимфоцитов, тучных клеток и эозинофилов, поддерживающих аллергическое воспаление, представлены на рис. 26. Аллергены и другие причинные факторы

Т-лимфоци" (ТЬг-хелпер

Нейтрофил

Эозинофил J

Бокаловидные клетки

Десквамация эпителия

Слизистая и^іииіча

Субэпителиальный

фиброз

Эфферентный нерв

Вазодилатация Полнокровие

Железа подслизистого слоя

Привлечение клеток

Обструкция дыхательных путей Гипертрофия / гиперплазия гладкой мускулатуры бронха

Рис. 26. Схематический взгляд на воспаление при бронхиальной астме.

ИЛ-4 и ИЛ-5 играют ключевую роль в развитии аллергического воспаления. ИЛ-4 переключает синтез иммуноглобулинов на IgE. Синтез IgE осуществляется плазматическими клетками (активированными В-лимфоцитами), которые находятся в регионарных лимфатических узлах и в слизистых оболочках, то есть возможен местный синтез IgE-антител, что обуславливает сенсиби-лизацию тех или иных тканей. В организме IgE может находиться как в свободно циркулирующем, так и в связанном с базофильными лейкоцитами и тучными клетками состоянии. Период полураспада этого иммуноглобулина в крови составляет 2 дня, в фиксированном на клетках состоянии — 14 дней.

Повторный контакт специфического антигена с IgE-антителами приводит к высвобождению преформированных (ранее синтезированных — гистамин, хемотаксический фактор эозинофилов) и стимуляции синтеза липидных медиаторов — лейкотриенов, простагландинов (ПІЮ2, ПІТ^), фактора активации тромбоцитов (ФАТ), тромбоксана (Tx)F2.

Лейкотриены (ЛТВ4, ЛТБ4, ЛТС4) ВХОДЯТ В состав медленнодействующего вещества анафилаксии (МДВ-А), которое вызывает длительное сокращение гладкой мускулатуры бронхов, усиливает секрецию слизи, снижает сокращение ресничек мерцательного эпителия. Кроме того, ЛТВ4 является мощным фактором привлечения клеток (эозинофилов, лимфоцитов, нейтро- филов) через стенку посткапилярной венулы в слизистую оболочку бронхов.

ФАТ оказывает многостороннее провоспалительное действие, вызывает агрегацию тромбоцитов, нарушение микроциркуляции, миграцию нейтрофи- лов, эозинофилов.

Действие ИЛ-5 в основном направлено на активацию эозинофилов, кати- онные белки которых (МВР, ЕСР, TND и др.) лизируют клетки и разрушают ткани даже при низких концентрациях (рис. 27).

Активированный эозинофил

Рис. 27. Освобождение активированными эозинофилами катионных белков и других медиаторов.

ЕСР — эозинофильный катионный протеин; ЕРХ — эозинофильный протеин X; ЕРО — эозинофильная пероксидаза; МВР — главный основной протеин; PAF — фактор активации тромбоцитов; 0"2—активный радикал кислорода; LTC4— лейкотриен С4;TNFa— туморнекротизирующий фактор; GM-CSF — колониестимулирующий фактор гранулоцитов и моноцитов, IL-5 — интерлейкин-5.

Рис. 28. Схематическое изображение слизистой оболочки бронха (А. Уон- нер).

А — в норме; Б — при бронхиальной астме.

1 — слой слизи; 2 — слой цилиарной жидкости, в которой находятся ворсинки; 3 — псевдомногослойный эпителий с бокаловидными клетками; 4 — базальная мембрана; 5 — железа подслизистого слоя. Видно, что при бронхиальной астме большее количество слизи, уменьшенное количество ворсинок, отечный эпителий с увеличением количества бокаловидных клеток, утолщенная базальная мембрана, гипертрофия железы подслизистого слоя.

Большое значение в патогенезе БА у детей имеет снижение общего и секреторного IgA. Поскольку основная роль в развитии БА принадлежит ингаляционным аллергенам, дефицит slgA (s — секреторного) приводит к снижению барьерной функции слизистой оболочки и способствует проникновению аллергенов. Снижение продукции slgA приводит к компенсаторному повышению IgE, так как оба иммуноглобулина синтезируются плазматическими клетками слизистой оболочки бронхов и бронхо-ассоциированной лимфоид- ной ткани.

II. Морфологический и функциональный изъян стенки бронхов (рис. 28). Большое значение в поддержании местного воспаления имеют эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов. Они активируются и повреждаются аллергенами (IgE-зависимый механизм), поллютантами, вирусами, гистами- ном (из тучных клеток) и цитокинами.

Фактор роста, секретируемый активированными эпителиальными клетками, способствует удержанию привлеченных клеток в очаге воспаления, в значительной степени способствует ремоделированию внеклеточного матрикса. Эпителиальные клетки синтезируют ряд цитокинов (ИЛ-8, ИЛ-6, GMC-SF,

TNFa), которые могут обеспечивать неиммунные механизмы усиления и под-держания воспаления.

Продукция фиброгенных факторов эпителием и воспалительными клетками, инфильтрирующими подслизистый слой, наряду с прямым раздражающим действием поллютантов, приводит к стимуляции субэпителиальной популяции миофибробластов и в результате к «отложению» интерстициального коллагена, субэпителиальному фиброзу и ремоделированию (перестройке) бронхиальной стенки.

Морфологический и функциональный дефект стенки бронхов является управляемым звеном патогенеза БА. Его развитие приводит к следующим изменениям:

снижается защитная функции эпителия, что приводит к более легкому проникновению аллергенов во внутреннюю среду организма с развитием сенсибилизации;

обнажаются афферентные рецепторы блуждающего нерва и усиливаются центральные бронхоконстрикторные реакции;

усиливается выброс нейропептидов и облегчается возникновение ак- сон-рефлекса, что в сумме с вагальным рефлексом усиливает обструкцию бронхов.

Гиперреактивность бронхов — логический результат первых двух патогенетических механизмов формирования БА.

Выраженность гиперреактивности коррелирует со степенью тяжести и периодом заболевания.

Установленное независимое от атопии наследование гиперреактивности указывает на возможность первичной гиперреактивности. Наследственный дефект синтеза Р2-адренорецепторов подтверждается большей чувствительностью больных с астмой к адреномиметикам, чем больных с острым вирусным обструктивным бронхитом. При этом в момент приступа уровень адреналина у больных БА высокий.

Дисбаланс кальциевого гомеостаза, который выражается в повышении концентрации Са2+ в цитоплазме клетки и нарушении процесса выхода его из клетки, может быть Одним из основных факторов нарушения внутриклеточных функций, причиной бронхиальной гиперреактивности.

Дефицит цинка, меди, селена, магния также способствует повышению реактивности бронхов. Длительное, течение БА сопровождается гиперплазией пучков гладких мышц в стенке бронхов вследствие гиперплазии клеток, что вносит свой вклад в гиперреактивность бронхов.

Патология нейроэндокринной системы. Нарушение регулирующего влияния эндокринной системы может быть следствием перинатального повреждения ЦНС, которое приводит к микроструктурным изменениям ги- \

поталамо-гипофизарной области. У этих больных отмечено более раннее начало БА и более тяжелое ее течение.

Большое значение в патогенезе астмы имеет дисбаланс функционального состояния вегетативной нервной системы. Для большинства больных характерно преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, извращение реакции на адреналин. Определение первичности или вто- ричности вегетативных нарушений у больных БА вызывает определенные трудности.

Как видно из представленной классификации Б А у детей (табл. 65), различают атопическую и неатопическую формы болезни.

Атопическая Б А — наиболее распространенная форма БА у детей. Критерии диагностики: наличие по данным анамнеза атопического диатеза, четкий эффект элиминации при разобщении с причинными антигенами, высокая эффективность в приступном периоде Р2-адреномиметиков, положительные результаты аллергологического обследования.

Неатопическая астма может быть: паторецепторная, ирритантная, дисме- таболическая, аспириновая астма, астма физического усилия, астма гастро- эзофагеального рефлюкса

Паторецепторная форма БА может быть первичной, но чаще является эволюционным вариантом атопической формы. Согласно данным клиники И. М. Воронцова, чисто паторецепторная форма встречается у 10-15% детей, больных БА. Критерии диагностики: приступы удушья, чередующиеся с час-тыми эквивалентами, возникают на широкий круг неантигенных раздражителей (метеофакторы, раздражающие ингаляты, физическая нагрузка); в связи с частым употреблением бронхоспазмолитиков развивается избирательная непереносимость препаратов адреномиметического ряда, ксантинов и др.; в периоде ремиссии бронхиальная обструкция может быть вызвана пробой с гипервентиляцией, дозированной физической нагрузкой, дозированными ингаляциями гистамина, ацетилхолина и других бронхоконстрикторов; характерна высокая лабильность бронхов при динамическом обследовании и неплохом самочувствии.

Ирритантная астма может быть диагностирована по данным анамнеза — связь приступов с пребыванием в атмосфере с загрязненным воздухом (приступы БА в дни, когда «роза ветров» направляет загрязненный воздух в местность, где проживает ребенок — четко выявилась при «Киришском синдроме»). Однако, как правило, ирритантное поражение дыхательных путей — патогенетическое звено, на которое наслаиваются классические патогенетические звенья БА.

Дисметаболическая астма встречается редко. Связана с первичными нарушениями обмена веществ, в результате которых образуются в избыточном количестве «астмогенные» метаболиты. Например, кинуренин — при витамин В6-зависимой астме. У большинства больных БА периодически отмеча- ют парааллергические (псевдоаллергические) феномены — появление анафилактических реакций (ринит, кожные сыпи и др.) в ответ на действие выше обсуждавшихся неантигенных факторов. Широко обсуждают важнейшую роль в этих реакциях «феномена нестабильности мембран», генез которого может быть самым разнообразным.

«Аспириновая астма» характеризуется так называемой аспириновой триадой — БА, полипы в носу и гиперпластический ринит и синусит. Анафилакто- идные реакции могут возникнуть при приеме не только аспирина, но и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Генез синдрома объясняют ингибированием активности циклоксигеназы и шунтированием метаболизма арахидоновой кислоты с циклооксигеназного на липооксигеназ- ный путь с повышением синтеза лейкотриенов С4, В4, D4и Е4. Повышение уровня перечисленных лейкотриенов приводит к привлечению эозинофилов и нейтрофилов в легочную ткань, развитию стойкого бронхоспазма, гиперсекреции слизи и нарушению мукоцилиарного клиренса.

«Астма физической нагрузки» является вариантом паторецепторной астмы и обусловлена возникающими при физической нагрузке гипервентиляцией и гипокапнией, охлаждением трахеи и крупных бронхов, высушиванием слизистой оболочки и повышением осмолярности бронхиального секрета — отсюда дегрануляцией тучных клеток и раздражением ирритантных рецепторов. Предотвращает возникновение приступов астмы физической нагрузки предварительный прием фуросемида или применение интала. Астма физической нагрузки — маркер гиперреактивности бронхов, в том числе и при ато- пической БА.

Астма гастроэзофагеального рефлюкса обычно развивается у детей, имевших перинатальные повреждения головного и/или спинного мозга (травматические, геморрагические, постгипоксические, инфекционные, метаболичес-кие) п длительное зондовое питание, оперативные вмешательства на ЖКТ. Типичным для них в анамнезе являются жалобы на рецидивирующие рвоты и срыгивания. В начале болезни при этой форме Б А доминируют ночные приступы кашля. Ночной кашель очень интенсивен, приступообразен, но лицо ребенка при этом не синеет. Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса используют суточное мониторирование внутрипищеводной рН с помощью отечественного аппарата «Ґастроскан», рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка, фиброгастроскопию, эзофаготонокимографию и др. По данным РП «БАД» частота выявления гастроэзофагеального рефлюкса среди детей с БАД колеблется от 7 до 65%.

Основные звенья патогенеза приступа атопической БА представлены на рис. 29. Обращаем внимание на то, что инфекции, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), впрочем как гиповитаминозы и мик- роэлементозы, являются модифицирующими течение БА факторами, усиливающими патологический процесс за счет неспецифических влияний. Наш опыт свидетельствует, что почти у всех детей с БА есть патология ЖКТ, в частности у большинства — холепанкреатической зоны, и нередко в комплек- С

Сенсибилизация

Частые контакты с АГ

Аллерген

| Слизистые барьеры

Высокая проницаемость барьеров

L

Синтез IgE Генетически детерминированная предрасположенность к синтезуIgE

Фиксация IgE на тучных клетках бронхолегочного аппарата

IgE на мембранах тучных клеток бронхолегочного аппарата

Аллергическое воспаление

Ё (б о. н

о i_ о

X

У ф

а 3

5 s

S ч/ JT

* о

V X

с;

а> *

к

и О с;

о

I фаза —иммунологическая |цАМФ =3 Блокады АцШ

активац. ФДЭ стим. АТФ-азы (а-рец.)

Стимуляция М-холинорец.

Высокая проницаемость мембран тучиых клаток (возраст, наел., приоб.)

Выделение и синтез первичных медиаторов анафилаксии: гистамин, МСР-А, НХФ, ЭХФ-А, БКФ-А, ТАФ'А

Активация И синтез вторичных медиаторов: киннноа,сарото- иина, С] - и Ct-комплемента. ПГ

IT

III фаза — патофизиологическая

Спазм гладкой мускулатуры

7

Нарушение микро- циркуляции +агрега-ция тромбоцитов

Эозинофильная и

нейтрофильная

инфильтрация

Усиление секреции слизи

X

Увеличение функционального мертвого пространстве

Гипоксия Спадение

на выдохе Снижение растяжимости легких и повышение сопротивления дыхательных путей

і

Экспираторная одышка

II фаза — пато- химическая Усиление работы Ацидоз дыхательных мышц Рис. 29. Схема патогенеза приступа бронхиальной астмы. \

сной терапии БА в периоде ремиссии лечение холепатий вносит существенный положительный вклад.

Учитывая, что в разной степени выраженности, но практически у всех больных БА есть все 4 дефекта, всегда трудно решить, какой из этих дефектов был первичным, стартовым, а что возникло уже в течение болезни. Лишь на ранних этапах БА мы можем говорить о чисто атопической или неатопической (паторецепторной или другой) форме астмы. Как правило, с течением болезни формируется смешанная форма с вовлечением разных механизмов пато- 4 генеза приступа. Активное терапевтическое и немедикаментозное воздействие на каждую группу дефектов может существенно облегчить течение БА, но у разных больных в разной степени.

Клиническая картина

Обострение БА возникает в результате воздействия триггеров: аллергенов, вирусной респираторной инфекции, физической и психоэмоциональной нагрузки, изменения метеоситуации, экологических воздействий, непереносимых продуктов, лекарств, вакцин.

Типичному приступу предшествует период предвестников, продолжающийся от нескольких часов до 2-3 сут и более, четко выявляемый при повторных приступах. Период предвестников более свойственен детям раннего возраста. Он характеризуется появлением беспокойства, раздражительности, нарушения сна, возбуждения,\а иногда слабости, сонливости, угнетения. Некоторые дети испуганы, говорят шепотом, втягивают голову в плечи. Другие — эйфоричны, громко смеются, поют. Типичны вегетативные расстройства: бледность или покраснение лица, потливость, блеск глаз, расширение зрачков, тахикардия с дыхательной аритмией, головная боль, нередко тошнота или рвота, боли в животе. У многих детей наблюдаются слезотечение, ринит, зуд в носу и другие признаки поллиноза. На фоне расстройств деятельности ЦНС и вегетативного ее отдела появляются признаки дыхательного дискомфорта (ощущение сдавления, щекотания, першения в горле, тяжесть и заложенность груди при незатрудненном вдохе и выдохе), а также заложенность носа, чихание. Затем появляется мучительный приступообразный кашель, свистящие хрипы, которые постепенно становятся слышными на расстоянии и, наконец, одышка с затрудненным выдохом.

Приступ астмы чаще начинается ночью или в 4-6 ч утра, что связано с циркадным ритмом гиперреактивности бронхов. Больные в момент приступе беспокойны, мечутся, многие жалуются на головную 0оль, локализующуюся в лобных отделах. Наблюдается блеск склер, повышение артериального дав ления, тахикардия. Дыхание больного шумное. При дыхании напрягаются мышцы брюшного пресса (одна из причин болей в животе), лестничные, гру диноключично-сосцевидные, грудные. Втягиваются над- и подключичньк пространства, межреберные промежутки. Больной испытывает чувство стра ха, как правило, стремится фиксировать плечевой пояс, сидит, опираясь рука ми на колени (ортопное), плечи приподняты и сдвинуты вперед, голова втя

нута в плечи, грудная клетка приподнята и расширена, в основном за счет пе- реднезаднего размера, выражен кифоз. У большинства детей имеется периоральный цианоз, акроцианоз, частый мучительный, сухой кашель, с которым может выделяться различное количество пенистой мокроты. Обычно отхож- дением мокроты начинается момент разрешения приступа.

При обследовании в момент приступа обнаруживают перерастяжение и ригидность грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного легочного тона, низкое стояние границ легких, сужение границ относительной сердеч-ной тупости, обилие рассеянных сухих «музыкальных» (разной высоты) хрипов на выдохе и гораздо меньше хрипов на вдохе. У некоторых больных при аускультации преобладают не «музыкальные» сухие хрипы, а влажные, выслушивающиеся как на вдохе, так и на выдохе. В этих случаях говорят о «влажной» астме (asthma humidum).

Температура тела в момент приступа обычно нормальная, но у детей раннего возраста при приступе астмы кратковременная лихорадка может быть и при отсутствии инфекционного процесса в легких.

Продолжительность приступа колеблется от 30-40 мин до нескольких часов или даже дней (status asthmaticus). Постепенно наступает облегчение, больные начинают откашливать прозрачную, пенистую, а затем густую мокроту, уменьшается затруднение дыхания, лицо приобретает обычный цвет, но отечность его может некоторое время сохраняться.

При микроскопии в мокроте находят эпителиальные клетки, эозинофилы, макрофаги, реже кристаллы Шарко—Лейдена и спирали Кушманна.

Особенностями современного течения БА у детей являются: более раннее начало («омоложение» астмы) и увеличение распространенности болезни, увеличение частоты астматических состояний и, значит, более глубокая блокада 32-адренорецепторов, а отсюда и меньшая курабельность, несмотря на расширение лекарственного арсенала. В частности, увеличилось число детей кортикостероидозависимой формой астмы, которая может проявиться в момент приступа признаками глюкокортикоидной недостаточности.

Варианты обострения БА. Астматический статус обусловлен глубокой блокадой Р2-адренергических рецепторов вследствие:

длительного лечения болезни с частыми обострениями, требовавшими широкого применения симпатомиметиков;

инфекционных процессов в бронхолегочной аппарате;

резкого снижения дозы глюкокортикоидов у гормонозависимых больных. Симпатомиметики, разрушаясь в организме, превращаются в промежуточные продукты, обладающими свойствами не стимуляторов, а блокаторов Р2-адренергических рецепторов.

і

\

При частом и массивном использовании адреналина и адреналиноподоб- ных веществ количество подобных метаболитов может быть настолько велико, что их блокирующий эффект доминирует над стимулирующим Р2-адрено- рецепторы влиянием вводимых препаратов. У больных с астматическим статусом II и III стадии всегда имеется недостаточность надпочечников, а уровень биогенных аминов в крови, МРС-А, брадикинина даже ниже, чем у здоровых.

Критерием астматического статуса является некупируювдийся приступ БА длительностью 6 ч и более или отсутствие положительной динамики после 3 инъекций адреналина с интервалом в 20-30 мин.

Выделяют 3 стадии астматического статуса.

стадия — стадия относительной компенсации, характеризуется сформировавшейся резистентностью к симпатомиметикам и частично другим бронхо- литикам. Чаще возникает не приступообразно, а постепенно и продолжается несколько дней или даже недель, месяцев и характеризуется бледностью кожных покровов, акроцианозом, экспираторной одышкой, вздутием грудной клетки, упорным кашлем, необильными рвистящими сухими хрипами на выдохе на фоне ослабленного дыхания и минимального количества инспираторных хри-пов. Обращает на себя внимание несоответствие между интенсивностью дыхательных шумов, выслушиваемых дистанционно и при непосредственной аускультации легких. Находясь рядом с больным, врач по шумному его дыханию предполагает выслушать обилие хрипов в легких, что не подтверждается при аускультации. Обычны устойчивая к сердечным гликозидам тахикардия, повышение артериального давления, сужение границ относительного сердечного притупления из-за вздутия легких, а при длительном течении — невротические расстройства. Иногда дети приспосабливаются к нарушению дыхания и не предъявляют жалоб.

стадия астматического статуса характеризуется нарастающей дыхатель-ной недостаточностью по обструктивному типу: крайней тяжестью состояния больного, бледным цианозом, периоральным и акроцианозом, резко выраженной тахикардией, одышкой, увеличением печени, отеками. При этом парадоксальным кажется практически полное отсутствие хрипов при аускультации («немое легкое») или крайне небольшое количество сухих хрипов на ограниченном участке. Нижние границы легких предельно опущены, а экскурсия легочных полей крайне незначительна. Исчезает кашель, пульс частый, слабого наполнения, а артериальное давление снижено. Для этой стадии астматического статуса характерно формирование синдрома тотальной легочной обструкции мелких бронхов и бронхиол вязким секретом, что при запаздывании лечебных мероприятий может привести к гипоксической коме. Общее возбуждение, чувство страха, удушья сменяются прострацией.

стадия астматического статуса (гипоксемическая кома, асфиктический синдром) развивается вследствие декомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза, выраженной гиперкапнии. А. Г. Чучалин выделяет два вида гипоксемической комы — быстро и медленно наступающую. Для быстро протекающей гипоксемической комы характерны прострация, ранняя потеря сознания, утрата рефлексов на фоне прогрессирующего генерализованного Цианоза, нарастающих тахикардии и одышки, утрачивающей экспираторный компонент, падения артериального давления, набухания шейных вен, увеличения печени. Над легкими перестают выслушиваться хрипы, и возникает так называемое «мертвое легкое». Медленно протекающей гипоксемической коме свойственна та же симптоматика, но появление ее растянуто во времени.

Астматический бронхит — вариант течения БА, преимущественно у детей раннего возраста, так как у них вазомоторные (отек стенки бронха) и секреторные (выделение в просвет бронха вязкого секрета) механизмы преобладают в патогенезе нарушения бронхиальной проходимости в момент приступа астмы. У большинства детей находят проявления экссудативно-катаральной или лимфатико-гипопластической аномалии конституции, а у 10% — и увеличение вилочковой железы. Клинически астматический бронхит выражается экспираторной одышкой («пыхтение», слышимое на расстоянии), обилием катаральных изменений в легких (разновысотные сухие и влажные хрипы на вдохе и выдохе); влажным приступообразным кашлем с обилием неоткаш- ливаемой мокроты, увеличением внутригрудных лимфатических узлов. Астматический бронхит, возникая на фоне респираторной инфекции, течет длительно, имеет склонность к осложнению пневмонией, повторному рецидивированию.

У детей, больных БА, могут быть ухудшения состояния, которые следует рассматривать как эквиваленты приступа:

упорный спазматический кашель;

кратковременное затруднение дыхания без нарушения общего состояния;

приступ острого вздутия легких.

НП «БАД» (1997) рекомендует руководствоваться критериями оценки тяжести приступа, представленными в табл. 68.

Постприступный период сопровождается слабостью, оглушенностью, сонливостью и заторможенностью; отмечается тенденция к брадикардии и некоторому снижению артериального давления. Аускультативные изменения в легких исчезают постепенно, в течение нескольких дней. Если при медленном форсированном выдохе слышны сухие хрипы, то проходимость бронхов полностью не восстановлена. Для решения вопроса о полном исчезновении приступа проводят спирографию и пробу с форсированным выдохом (проба Тиффно), пневмотахометрию, пикфлоуметрию, проводят фармакологическую пробу с бронхоспазмолитическими препаратами.

Ремиссия БА может быть спонтанная (при прекращении контакта с триггером, обусловившим возникновение приступа) и фармакологическая (на фоне базисной терапии). По клинико-функциональным показателям ремиссия может быть полной и неполной.

У больных легкой БА объективный осмотр в периоде ремиссии может не выявить легочной симптоматики. Отсутствие клинических проявлений об-

Таблица 68 Признаки Легкий Среднетяжелый Тяжелый Астматическое состояние Физическая активность Сохранена Ограничена Резко снижена, положение вынужденное (ортопноэ) Резко снижена или отсутствует Речь разговорная Сохранена Ограничена, произносит отдельные фразы Речь затруднена Отсутствует Сфера сознания Не изменена, иногда возбуждение Возбуждение Возбуждение, испуг, «дыхательная паника» Спутанность сознания, коматозное состояние Частота дыхания Нормальная или дыхание учащен-ное до 30% нормы Выраженная экспираторная одышка — более 30-50% от нормы Резко выраженная экспираторная одышка — более 50% от нормы Тахипноэ или брадипноэ Участие вспомогательной мускулатуры, втяже- ние яремной ямки Нерезко выражено Выражено Резко выражено Парадоксальное торако-абдоми- нальное дыхание Дыхание при аускультации Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха Выраженное свистящее на вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания Резко выраженное свистящее или ослабление проведения дыхания «Немое легкое», отсутствие дыха-тельных шумов Частота пульса Увеличена Увеличена Резко увеличена Брадикардия ОФВЛ ПСВ" 70-90% 50-80% <50% — Sa02 Более 95% 90-95% Менее 90% — РаСОг мм рт. ст. Менее 35 Менее 35-40 Более 45 — Объем бронхоспазмоли- тической терапии в последние сутки, особен-но в последние 4-6 часов Бронхоспазмолитическая терапия не проводилась или использовались низкие/средние дозы препаратов Использовались высокие дозы препаратов. Возможна передозировка адреноми- метиков и/или теофиллина

Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей (Геппе Н. А. и соавт., 1999)

* ОФВ, — объем форсированного выдоха за 1 минуту; определяют у детей старше 5 лет. ** ПСВ —% от должной лучших значений пиковой скорости выдоха больного (пикфлоу- метрия — используют у детей старше 5 лет); определяют повторно в процессе терапии.

струкции на момент осмотра и обструктивного типа нарушения ФВД при подозрении на БА служат показанием для проведения фармакологической пробы с адреномиметиком. Уменьшение ОФВ1 или ПСВ более чем на 20% указывает на наличие «скрытой» обструкции (положительная проба).

При среднетяжелом и тяжелом течении БА в периоде ремиссии определяются коробочный оттенок перкуторного звука, ослабленное поверхностное дыхание, удлинение выдоха и свистящие хрипы, особенно при форсированном дыхании, ригидность грудной клетки и ее бочкообразную деформацию. Осложнения

Асфиксическое состояние (см. выше).

Острая сердечная недостаточность сопровождается быстрым ухудшением состояния больного, набуханием шейных вен, цианозом и отечностью губ, расширением границ относительной сердечной тупости вправо, увеличением печени, а иногда картиной, напоминающей шоковую реакцию: бледность, падение артериального давления, слабый пульс малого наполнения, отечность, генерализованный цианоз.

Ателектаз возникает на высоте тяжелого приступа вследствие закупорки бронха вязкой, густой мокротой и чаще развивается у детей раннего и дошкольного возраста. Дети жалуются на влажный, нередко мучительный кашель, боль в области прямых мышц живота и нижних отделов грудной клетки. Клинически состояние характеризуется цианозом кожных покровов (преимущественно периоральным, кончиков пальцев, кистей), отставанием одной половины грудной клетки в акте дыхания, деформацией грудной клетки, укорочением легочного тона над участком ателектаза и здесь же изменением голосового дрожания, ослаблением дыхания, крепитирующими хрипами. Постановка окончательного диагноза ателектаза и определение его размеров возможны лишь при проведении рентгенологического исследования грудной клетки.

Спонтанный пневмоторакс — редкое осложнение БА у детей. Отмечаются резкая дыхательная недостаточность, боли в пораженной половине грудной клетки и отставание ее в акте дыхания, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, коробочный оттенок легочного тона на стороне пнев-моторакса. При подозрении на пневмоторакс необходима срочная рентгенограмма грудной клетки.

Медиастинальная и подкожная эмфизема также является редким осложнением БА у детей, обусловленным разрывом легочной ткани с попаданием воздуха в интерстициальную ткань и последующим распространением его перибронхиально к корню легкого, в средостение и подкожную клетчатку шеи. Это осложнение может протекать клинически малосимптомно и диагностироваться лишь при рентгенологическом исследовании, но может сопровождаться болями, цианозом, развитием коллапса.

Неврологические расстройства в момент приступа могут быть в виде тяжелой головной боли, астении, гипостенических интерформных проявлений. При длительном течении болезни возможно формирование различных видов неврозов.

При многолетнем течении астмы могут развиваться такие осложнения, как деформация грудной клетки (бочкообразная, ладьевидная и др.).

Диагноз

Диагностика бронхиальной астмы прежде всего основана на данных анамнеза, клинических проявлениях, результатах исследования функции внешнего дыхания в момент обострения и в периоде ремиссии заболевания. Наследственное предрасположение, признаки атопического диатеза, повторяемость типичных приступов обструкции со спонтанной обратимостью или обратимостью при применении бронхоспазмолитиков, анамнестические признаки триггерной роли определенных групп экзогенных аллергенов, провоцирую-щая роль неспецифических триггеров, анализ условий жизни ребенка (экология жилища и внешние экологические факторы) — позволяют анамнестически предположить наличие БА.

Определенные трудности в анамнестической оценке эпизодов обструкции бронхов представляет дифференциальная диагностика аллергической и инфекционной этиологии рецидивов заболевания. Трудность заключается еще и в том, что вирусная инфекция является и фактором, предрасполагающим к формированию БА у детёй и одним из распространенных триггеров обострения, особенно у детей раннего возраста. Необходимо анализировать прямые и косвенные признаки сенсибилизации (связь обострения с непосредственным контактом с аллергеном и эффект элиминации).

При объективном обследовании больного, помимо клинических проявлений заболевания, подробно изложенных в предыдущем разделе, обязательным является исследование функции внешнего дыхания (ФВД), которое позволяет оценить степень обструкции бронхов (спирографическое измерение объема форсированного выдоха за 1 сек — FEV,) и ее динамику под влиянием бронхолитических препаратов. Это позволяет точнее оценить как степень тяжести приступа, так и степень тяжести Б А. Для диагностики степени тяжести Б А необходимо исследование ФВД и в периоде ремиссии заболевания. В настоящее время для мониторирования состояния больных БА используют пик- флоуметрию, позволяющую измерять пиковый экспираторный поток (PEF) 2-3 раза в день в домашних условиях.

Пикфлоуметр (рис. 30) — относительно недорогой и очень удобный в использовании аппарат. Ежедневная пикфлоуметрия с ведением графика пока-

Длина тела 109 112 114 117 119 122 124 127 130 132 135 137 PEF 147 160 173 187 200 214 227 240 250 267 280 293 Длина тела 140 142 145 147 150 152 155 158 160 163 165 167 PEF 300 320 334 347 350 373 387 400 400 427 450 454 Рис.30. Пикфлоуметр. Должные значения PEF (л/мин) в зависимости от длины тела [Polger G., PromedhatV., 1971].

зателей, дневника состояния, в котором фиксируют контакт ребенка со специфическими и неспецифическими триггерами, прием лекарственных препаратов, позволяет оценивать течение заболевания, предупреждать развитие обострений, определять факторы, влияющие на течение астмы, оценивать эффективность неотложной и базисной терапии. Нормальные значения пикового экспираторного потока (показатели пикфлоуметра) зависят от возраста ребенка, его физического развития.

До 5 лет оценка и мониторинг тяжести астмы с анализом показателей ФВД, включая PEF, невозможны, и поэтому диагностика БА и определение степени тяжести у детей младше 5 лет основывается на анамнестических и клинических критериях.

Необходимо оценивать суточную лабильность бронхов (СЛБ) по показателям пикфлоуметрии. Повышение этого показателя более чем на 20% указывает на некомпенсированное состояние ребенка.

СЛБ= ПСВ вечером-ПСВ утром хШ()% 0,5(ПСВ вечером + ПСВ утром)

При сомнительном диагнозе БА проводят провокационные пробы'с исследованием ФВД до и после провокации. Самыми щадящими считаются провокации ингаляцией гипо- или гиперосмотических растворов, проба с физической нагрузкой.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1993), для постановки диагноза атонической БА необходимо наличие определенных иммунологических изменений, характеризующихся: повышением уровня общего IgE и специфических IgE; увеличение количества Th2; дисбалансом продукции интерлейкина-4 и g-интерферона, заключающееся в повышении первого и снижении второго показателя; дефицитом общего и секреторного IgA; недостаточностью фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов.

Степень выраженности изменений общего и специфических IgE в динамике заболевания зависит от очень многих факторов: индивидуальных особенностей иммунной системы, периода БА, спектра сенсибилизации.

Для оценки состояния барьерной функции слизистой оболочки целесообразно определение slgA в слюне, назальном секрете, смыве из бронхов. К сожалению, большинство этих исследований в практическом здравоохранении в настоящее время недоступны.

Специфическую диагностику причинно-значимых аллергенов проводят при помощи кожных скарификационных или уколочных проб (Ргіск-тестьі, прик-тест) с «подозреваемыми» аллергенами. Теоретическая предпосылка кожных тестов заключается в том, что специфические IgE фиксируются на клетках не только шокового органа, но и кожи. При контакте фиксированных антител с антигеном возникает в миниатюре иммунный конфликт, обусловливающий на коже реакцию в виде волдыря.

Кожные пробы можно проводить в любом возрасте. У детей раннего возраста пробы проводят на спине, а у более старших больных — на передней поверхности предплечий.

Противопоказанием к проведению кожного тестирования является обострение основного заболевания, распространенный дерматит, эозинофилия. В этих случаях проводят аллергологическое обследование in vitro (определение специфических IgE, РТМЛ с аллергенами, тест прямой дегрануляции базофилов). Метод высокоэффективной жидкостной хроматографии позволяет определить значимость лейкотриенов и ФАТ в патогенезе БА.

Трактовка результатов аллергологического и имунологического обследования должна быть ориентирована на клиническое состояние больного и анамнез заболевания.

Обязательным является общеклиническое обследование ребенка для оценки состояния нервной системы, выявления заболеваний ЖКТ и других органов и систем.

Диагностика «аспириновой» гиперчувствительности проводится у детей исключительно с помощью тестов in vitro (определение способности лейкоцитов больного высвобождать лейкотриены в присутствии индометацина).

Выявление неспецифической гиперреативности бронхов — один из узловых моментов диагностики БА на ранних стадиях болезни и оценки эффективности лечения заболевания. Бронхиальная гиперреактивность является универсальной характеристикой бронхиальной астмы, степень ее коррелирует с тяжестью заболевания. Оценку состояния реактивности бронхов всегда проводят только в периоде стойкой ремиссии заболевания. Одним из самых доступных тестов для выявления гиперреактивности бронхов является тест с физической нагрузкой. Спирометрически оценивают объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1) до проведения нагрузки. Затем проводят 6-8-минутную физическую нагрузку (бег на тредмиле или велоэргометрия с постоянной нагрузкой из расчета 1,5 вт на 1 кг массы). Контроль ФВД проводят непосред-ственно после нагрузки и через 5-10 мин. Если через 5-10 мин после физической нагрузки FEV1 (или PEF при использовании в методике пикфлоуметра) снижается более, чем на 15% — тест считают положительным. Показано, что этот простой тест положителен практически у всех детей с сочетанной Б А, тогда как на этапе чисто атопической астмы бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой (при функциональной оценке), выявляют лишь у 40% больных. С целью диагностики гиперреактивности бронхов используют также ингаляционные провокационные пробы с неспецифическими агентами (гистамин, метахо- лин и др.), холодным воздухом, ультразвуковым аэрозолем дистиллированной воды. Все провокационные тесты выполняют строго по показанием в специализированных отделениях, поскольку как специфическая, так и неспецифическая провокация может вызвать тяжелый приступ удушья.

Одним из современных неинвазивных методов диагностики аллергического воспаления при БА является определение концентрации окиси азота в выдыхаемом воздухе. Очень короткоживущие (в течение нескольких секунд) молекулы этого газа синтезируются эндотелием сосудов, макрофагами, нейт- рофилами, тучными клетками, тромбоцитами, фибробластами, эпителиальными клетками слизистой оболочки бронхов. Их концентрация достоверно повышается при БА и снижается на фоне лечения ингаляционными кортико- стероидами. При хронической обструктивной болезни взрослых, муковисци- дозе концентрация N0 в выдыхаемом воздухе снижена.

Дифференциальный диагноз

БА прежде всего дифференцируют с острым и рецидивирующим обструктивнім бронхитом, бронхиолитом. Поскольку этиологическими факторами перечисленных заболеваний чаще всего являются инфекционные агенты, в клинической картине обструктивных бронхитов на первый план выступают признаки интоксикации, катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. Отсутствие признаков атопического диатеза и эффекта от брон- хоспазмолитической терапии подтверждают диагноз инфекционного обструктивного бронхита.

При инородных телах в дыхательных путях обычно отмечают точное вре-мя начала ухудшения состояния ребенка (нередко с точностью до минуты), проявляющееся в виде острого удушья с цианозом или без него, с последующим кашлем. При мелких инородных телах может быть мучительный, нередко приступообразный кашель. Очень важно расспросить родителей о ситуации в момент начала кашля, о возможности попадания в рот ребенка мелких предметов. Дети с подозрением на аспирацию инородного тела подлежат рентгенологическому и, по показанием, бронхоскопическому обследованию.

При крупе расстройство дыхания обычно появляется вечером или ночью на фоне признаков ОРЗ, лихорадки, нередко интоксикации, хриплого или осиплого голоса. Типичен лающий кашель, инспираторная одышка.

В отличие от бронхиальной, сердечная астма проявляется у больных с врожденными или приобретенными пороками сердца. Для этих больных типичны расширение границ относительного сердечного притупления, при-глушение тонов сердца и различные кардиальные шумы при аускультации, периферический цианоз, холодные конечности, периферические отеки, увеличение печени, клокочущее дыхание и влажные хрипы в легких, преимущественно инспираторная одышка, рентгенологические признаки венозного застоя.

Приступы экспираторного удушья могут быть дебютом коллагеновых за-болеваний, аллергических васкулитов. Однако у таких больных полиморфизм клинической картины (различные поражения кожи и суставов, лихорадки, мочевой синдром), лабораторные признаки гиперреактивного поражения соединительной ткани, резистентность к обычной терапии БА позволяют поставить правильный диагноз.

Муковисцидоз часто протекает с клиническими проявлениями обструкции бронхов. Отставание в физическом развитии, анализ генетического анамнеза, смешанные нарушения ФВД, своеобразные рентгенологические изменения, рецидивирующие пневмонии, диареи с обнаружением большого количества нейтрального жира в копрограмме позволяют заподозрить этот диагноз и подтвердить его исследованием хлоридов пота.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез характеризуется колонизацией в бронхах грибов рода Aspergillus fumigatus, что является причиной хронической антигенной стимуляции. Для этого заболевания типичны анорексия, головная боль, небольшая лихорадка, слабость, обструктивные эпизоды вплоть до типичных приступов бронхиальной астмы. В анализах периферической крови выявляют выраженную эозинофилию, визуально в мокроте можно обнаружить коричневые слепки с бронхов, микроскопически — мицелии гриба. Кроме того, существует еще три формы легочного аспергиллеза:

«грибковый шар», развивающийся в ранее существовавшей полости, например, туберкулезной каверне, бронхоэктазе;

очаговое поражение глаз, придаточных полостей в сочетании с некро- тизирующей пневмонией, при которой типично выделение мокроты шоколадного цвета;

разного рода поражения легких на фоне системного аспергиллеза у лиц с иммунодефицитами (наследственные дисфункции нейтрофилов) или после иммунодепрессивной терапии.

Диагностика основана на типичных клинических проявлениях, результатах рентгенологического исследования, получении высокого уровня общего IgE, наличии аллергоспецифических IgE, IgG Aspergillus, получении положительных аллергологических кожных проб с антигеном Aspergillus fumigatus.

Экзогенный аллергический альвеолит (аллергический пневмонит, гиперчувствительный пневмонит, диффузная интерстициальная пневмония) — заболевание, вызванное вдыханием органической пыли с различными антигенами и характеризующееся диффузным поражением альвеолярной и интерстициаль- ной ткани легкого. У детей экзогенный аллергический альвеолит может развиваться в объеме течения тяжелой БА при длительной, массивной экспозиции антигенов (чаще эпидермальных). Подробности патогенеза, клиники и лечения описаны в разделе «Болезни легких». Типично нарушение общего состояния и возникновение дыхательной недостаточности с экспираторной одышкой. В отличие от Б А при экзогенном аллергическом альвеолите наследственность реже отягощена по аллергическим заболеваниям, симптомы появляются спустя 5-8 ч после контакта с аллергеном, аускультативно выслушивают мелкопузырчатые влажные хрипы. Рентгенологически выявляют симптом «матового стекла». При исследовании ФВД определяются нарушения по рестриктивному типу.

«Шумное» дыхание у детей, требующее исключение БА, может быть связано со следующими состояниями и заболеваниями: трахеобронхиалъная дискинезия (трахеобронхомаляция, трахеобронхомегалия или синдром Мунье—

Куна, бронхомаляция, бронхиолэктатическая эмфизема), цилиарная дискинезии, компрессия трахеи и бронхов извне (увеличение лимфатических узлов, локализующихся в срединных отделах средостения), доброкачественные и злокачественные опухоли, пороки развития крупных сосудов, воспалительные процессы в прилежащих тканях, последствия бронхопульмональной дис- плазии.

К сравнительно редким проявлениям респираторного аллергоза относят синдром Хайнера и синдром Леффлера.

Синдром Хайнера («болезнь молочных преципитинов») — типичная аллергическая пневмония (см. стр. 539).

Синдром Леффлера (эозинофильная пневмония, эозинофильный легочный инфильтрат) часто протекает бессимптомно и является рентгенологической находкой. На рентгенограмме легких находят выраженные инфильтративные изменения, иногда напоминающие милиарный туберкулез. При повторной рентгенограмме через несколько дней тени могут уже отсутствовать или появляться в других участках легких. У некоторых детей отмечают кратковременное (2-3 дня) недомогание, головную боль, беспокойный сон, кашель, боли в груди, умеренную гепатоспленомегалию, субфебрилитет. Описана эозинофильная пневмония с высокой лихорадкой и быстро прогрессирующей гипоксемией. Подтверждающим диагноз лабораторным признаком является выраженная (до 70%) эозинофилия в крови. Синдром Леффлера нередко бывает проявлением миграционной фазы нематозов (токсокароза, аскаридоза, стронгилоидоза и др.), лекарственной аллергии (аспирин, пенициллин, сульфаниламиды, имипрамин и др.) В случае тяжелого состояния больного проводят лечение глюкокортикоидами. Во всех остальных случаях глюкокортикоиды не применяют.

В заключении раздела дифференциальной диагностики представляем алгоритм диагностики БА, рекомендованный международной группой экспертов по детской астме в 1992 г. (рис. 31).

Лечение

У

В Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Лечение, стратегия и профилактика» (НП «БАД») так сформулированы ключевые поло-жения лечения бронхиальной астмы у детей:

наиболее эффективным лечением астмы является элиминация причинно-значимого аллергена, однако на практике это возможно далеко не всегда;

астму можно контролировать у большинства больных, однако вылечить ее не удается;

плохая диагностика и неадекватная терапия — основные причины тяжелого течения и смерти от астмы;

выбор лечения должен быть сделан с учетом тяжести течения и периода бронхиальной астмы. Однако в любом случае необходим индивидуальный подход в выборе средств и методов лечения;

Рис. 31. Алгоритм диагностики бронхиальной астмы у детей.

Обозначения: (+), (-) — альтернативный диагноз верифицирован или исключен.

при назначении лекарственных препаратов рекомендуется «ступенчатый» подход, который включает в себя увеличение количества и частоты приема лекарств по мере возрастания тяжести течения;

наряду с медикаментозными на практике в комплексной терапии часто используют и немедикаментозные методы лечения. Эффективность многих из них дискутабельна и нуждается в дальнейшем изучении;

\

успешное лечение бронхиальной астмы невозможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом, больным ребенком, его родителями и близкими;

Основные цели терапии бронхиальной астмы у детей также определены НП «БАД»:

ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания;

уменьшение частоты и выраженности обострений;

- — предотвращение угрожающих жизни состояний и летальных исходов;

нормализация или улучшение показателей внешнего дыхания;

восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок;

отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии;

предупреждение инвалидизации.

Терапия БА складывается из терапии обострения заболевания, направленной на купирование уже возникших симптомов, и базисной терапии, проводимой с целью предупреждения возникновения обострений и облегчения течения БА.

Несколько членов рабочей группы, разработавшей НП «БАД» [Геппе Н. А. и соавт., 1999], выпустили пособие для врачей «Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей» (НТ «БАД», 1999), где, в частности, перечислены пре-параты, которые не следует использовать при приступе БА:

Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен и др.).

Седативные препараты.

Фитопрепараты.

Горчичники и банки.

Препараты кальция, сульфат магния.

Муколитики.

Антибиотики (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции).

Пролонгированные бронхолитики (метилксантины и Р2-агонисты). Показаниями к госпитализации при приступе Б А служат:

тяжелый приступ;

неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 ч после начала лечения;

длительный (более 1-2 нед) период обострения астмы;

невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях;

неблагоприятные бытовые условия;

территориальная отдаленность от лечебно-профилактического учреждения;

наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа (см. стр. 479).

Общие принципы терапии больного с приступом БА и его ведения после ликвидации острого состояния (НТ «БАД», 1999):

Алгоритм терапии приступа БА независимо от его тяжести имеет несколько общих принципов.

При первичном осмотре оценивают тяжесть приступа (табл. 68), проводят пикфлоуметрию, по возможности пульсоксиметрию, исследуют газы крови.

Удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов.

Уточнение ранее проводимого лечения:

количество доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения;

время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика;

применялись ли кортикостероиды, в каких дозах.

Оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.

Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирова- ние ПСВ (пиковая скорость выдоха).

Обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзе- ром и дозирующим аэрозольным ингалятором.

Для купирования острых приступов удушья при БА у детей используют следующие группы лекарственных средств.

Р2-адреномиметики (Р2-адреноагонисты) обладают следующими эффектами: расслабляют гладкую мускулатуру бронхов на всем протяжении бронхиального дерева; активируют мукоцилиарный клиренс; снижают секреторную активность тучных клеток; уменьшают сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки бронхов; повышают сократимость утомленной диафрагмы; предупреждают бронхоспазм, вызываемый аллергенами, холодным воз-духом и физической нагрузкой.

Стимуляция Р2-адренорецепторов приводит к накоплению в цитоплазме клетки цАМФ, активации протеинкиназ, гиперполяризации мембран и связыванию кальция, уменьшению его цитоплазматической концентрации. Наиболее предпочтительными являются препараты сальбутамола, ибо они более избирательно стимулируют Р2-рецепторы (86%) и в меньшей степени действуют на Pj-рецепторы сердца (14%). Селективность препаратов характеризуется отношением стимуляции Р2-адренорецепторов к 3,-адренорецепторам.

Таблица 69 Международное назвние Торговое название Разовая доза Суточная доза 32-агонисты короткого действия СальбутамЬл Вентолин, сальбутамол 100 мкг 400 мкг Тербуталин Бриканил 250 мкг 1000 мкг Фенотерол Беротек 100 мія- 400 мкг, Р2-агонисты длительного действия Сальметерол Серевент 100 мкг Форметерол Форадил 24 мкг

Основные препараты группы Р2-агонистов

Если для препаратов группы изопреналина оно равно 1, то для препаратов группы сальбутамола — 1375, что и определяет их существенно большую селективность. Эффект от Р2- адреномиметиков наступает через 5-10 мин и продолжается 4-6 ч.

НП «БАД» рекомендует придерживаться для Р2-адреномиметиков следующих суточных доз, представленных в табл. 69.

Очень важно обеспечить адекватный метод доставки ингаляционных препаратов. Особенно это актуально у маленьких детей. Наиболее оптимальным, особенно в приступном периоде, является использование небулайзеров, при помощи которых раствор лекарственного препарата подают в смеси с кислородом через маску под давлением.

Небулайзерную терапию осуществляют с помощью специального прибора небулайзера, состоящего из самого небулайзера и компрессора, создающего поток воздуха или кислородо-воздушной смеси не менее 4 л/мин. Небулайзе- ром называют ингаляционное устройство для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами. Небулайзерная терапия не требует координации ингаляции с дыханием (что особенно важно для маленьких детей) и позволяет создать высокие концентрации лекарственного вещества в легких. Маленькие дети дышат через маску, а школьники — через мундштук, и они уже могут пользоваться небулайзером с прерывателем, то есть синхронно на вдохе препарат ингалируется, во время выдоха нажатием на кнопку распыление прекращается. Объем распыляемой жидкости в небулайзере должен быть не менее 3 мл, и если объем лекарства невелик, до указанного объема его разбавляют изотоническим растворам натрия хлорида. Длительность процедуры — 5-10 мин, до полного распыления препарата.

НТ «БАД» рекомендует следующие препараты для небулайзерной терапии:

Беротек (1 мл раствора содержит 1 мг фенотерола гидробромида) детям до 6 лет (вес до 22 кг) назначают в дозе 50 мкг/кг веса на ингаляцию до 3 раз в день под наблюдением врача.

Рис. 32. Виды спейсеров и их применение.

Беродуал (1 мл раствора, то есть 20 капель, содержит 500 мкг фенотерола и 250 мкг'ипратропиума бромида) детям до 6 лет назначают по 10 капель на ингаляцию, детям более старшего возраста по 0,5-1,0 мл на ингаляцию 3-4 раза в сутки.

Вентолин-небулы (пластиковые ампулы по 2,5 мл содержат 2,5 мг сальбу- тамола сульфата) назначают при легком приступе по 0,1 мг/кг , среднетяже- лом и тяжелом 0,15 мг/кг каждые 20 мин 2-3 дозы (максимальная суточная доза 5 мг/кг.

Атровент (1 мл раствора для ингаляций одержит 250 мкг ипратропиума бромида) детям первого года по 10 капель (125 мкг), старше 1 года 20 капель (250 мкг) на ингаляцию.

Интал (кромоглициевая кислота) назначают по 1 ампуле (в ампуле 2 мл, 1 мл раствора для ингаляций содержит 10 мг кромогликата натрия) до 4 раз в сутки (у детей с тяжелым течение до 6 раз в сутки).

Пульмикорт (будесонид) выпускают в пластиковом контейнере, содержащем 2 мл суспензии — 1 мг будесонида. Детям назначают по 0,25-0,5 мг (10- 20 капель) 2 раза в сутки. После каждой ингаляции рот необходимо прополоснуть водой, после ингаляции через маску вымыть лицо ребенка. Открытый контейнер может быть использован в течение 12 ч.

Использование спейсера (рис. 32) с маской позволяет применять дозированные ингаляторы у детей раннего возраста, неспособных сделать координированный вдох, у больных всех возрастов уменьшает системный эффект, способствует более глубокому проникновению препаратов в бронхи.

\

Очень важно знать, что гипоксия, метаболический ацидоз, инфекционный процесс в бронхолегочной системе снижают чувствительность Р2-адреноре- цепторов к агонистам и поэтому следует помнить о необходимости кислоро- дотерапии, лечении инфекции и коррекции метаболического ацидоза. Если возникает потребность парентерального введения адреномиметиков (рис. 33), то применяют адреналин подкожно или внутримышечно в виде 0,1% раствора в дозе 0,01 мл/кг не более 0,5 мл. Эффект после введения адреналина наступает через 2-3 мин и продолжается 30-40 мин. Побочными эффектами являются тахикардия, сердечные аритмии, повышение артериального давления, бледность, дрожь, возбуждение. Раствор тербуталина вводят в дозе 0,02 мл/кг (не более 0,25 мг на введение). Возможно использование таблеток сальбутамола (форма выпуска — таблетки по 2 и 4 мг). Детям школьного возраста дают по 2 мг 3 раза в день, дошкольникам — по 1 мг 3 раза в день.

Побочные эффекты (32-агонистов обычно наблюдают при их передозировке: гипоксемия из-за дилатации сосудов и отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции желез (синдром «запирания легких»), тахикардия, преждевременное сокращение желудочков, фибрилляция предсердий, головная боль, бессонница, тремор, повышенная возбудимость, тошнота, тахифилаксия (потеря чувствительности 32-адренорецепторов кадреномиметикам). Кроме того, при длительном применении адреномиметиков возможно снижение толерантности, обусловленное уменьшением количества 32-рецепторов клеточных мембран. Это диктует целесообразность применения адреномиметиков ситуационно (в режиме «по требованию»), то есть для купирования уже развившихся приступов удушья. Следует помнить, что даже у старших детей нельзя использовать более 8 ингаляций Р2-адреномиметиков в сутки.

Метилксантины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) изолированно для купирования легкого приступа применяют per os (разовая доза насыщения до 5 лет — 6 мг/кг, старше 5 лет — 4-5 мг/кг). Далее препарат дают каждые 6 ч в половинной дозе так, чтобы суточная доза составила 12- 15 мг/кг. Возможна дача препарата в виде микстуры: Euphyllini — 1,5 г, Kalii iodidi — 3 г, Inf. rad. Altheae — 8,0 : 200,0 г (принимать по одной чайной, десертной, столовой ложке 4 раза в день, что соответствует 37,5; 75; 102,5 мг эуфиллина). При приеме внутрь максимальной концентрации препарата в крови достигают примерно через час, период полувыведения эуфиллина из крови 4-5 ч (у недоношенных в 1-ю неделю жизни 20-24 ч). Считают, что терапев-тический бронходилатирующий уровень эуфиллина в сыворотке крови 10- 20 мг/л, хотя у некоторых детей он может быть и меньшим. Бронходилатирующий эффект метилксантинов связан с угнетением фосфодизстеразы и снижением концентрации свободного кальция в клетке, блокадой аденозино- вых рецепторов.

По мнению НП «БАД» эуфиллин также используют после купирования приступа затрудненного дыхания ингаляционными Р2-агонистами для полного восстановления бронхиальной проходимости. В рекомендациях также сказано: «у больных с тяжелым приступом БА, резистентных к терапии

Р2-агонистами и при астматическом состоянии инфузионная терапия эуфил- лином является основной в комплексе проводимых лечебных мероприятий». При среднетяжелом и тяжелом приступе упомянутую выше нагрузочную дозу эуфиллина вводят внутривенно в изотоническом растворе натрия хлорида не быстрее, чем 25 мг в минуту. При отсутствии грубой патологии печени и почек у детей старше 1 мес и взрослых доза эуфиллина 1 мг/кг, введенная медленно внутривенно, создает уровень препарата в крови 2 мг/л (теофиллин распределяется в 50% объема тела). При поступлении ребенка в стационар оптимально эуфиллин вводить (после «нагрузочной дозы») постоянно внутривенно капельно со скоростью детям до 9 лет 1,2 мг/кг/ч первые 12 ч и далее 1 мг/кг /ч. Более старшим детям 1 мг/кг/ч в первые 12 ч и далее 0,8 мг/кг/ч. Р. М. Слей (1994) считает, что суточная доза теофиллина для снятия приступа БА должна быть у детей от 1 до 9 лет — 24 мг/кг, 9-12 лет — 20 мг/кг, 12-16 лет — 16-18 мг/кг. У детей до 1 года суточную дозу эуфиллина рассчитывают по формуле:

Доза эуфиллина (мг/кг в сут) = 8 + 0,3 х (возраст в неделях).

Побочными эффектами больших доз эуфиллина могут быть: тошнота, рвота, боли в животе, понос, бессонница, головная боль, возбуждение, обмороки, судорогиг тремор, мышечные подергивания, тахикардия, нарушения ритма сердца, гипотензия, полиурия, нарушения речи.

Пролонгированные препараты теофиллина (теотард, теопек, ретафил, эуфилонг, теодур и др.) не следует использовать в терапии острых приступов БА. Суточная доза детям 6-8 лет составляет 200-400 мг за 2 приема, старше 12 лет 600-800 мг.

Антихолинергические препараты — ипротропиум бромид (атровент) и оксипропиум бромид применяют ингаляционно. Эти препараты блокируют мускариновые рецепторы для ацетилхолина, участвующего в развитии цГМФ-опосредованного спазма гладкой мускулатуры бронхов. Бронходила- тирующий эффект у чувствительных лиц развивается через 30 мин после ингаляции. Изолированно в детской практике применяют редко: атровент по 1- 2 дозирующего аэрозоля (1 доза 20 мкг ипратропиума бромида) 3-4 раза в день. Обычно используют бронхолитические ингаляционные препараты, содержащие холинолитик (ипротропиум бромид) и Р2-симпатомиметик (фено- терол) — беродуал (1 доза дозирующего аэрозоля содержит 50 мкг фенотеро- ла и 20 мкг ипратропиума бромида; детям старше 3 лет по 1-2 дозы 3 раза в сутки — до 8 раз в сутки), дуавент, которые оказывают более быстрый бронхо- расширяющий эффект. Наиболее эффективны ингаляционные антихолино- литические препараты в случаях обструкции бронхов на фоне вирусной инфекции и при воздействии ирритантов.

Кортикостероидные гормоны. При тяжелом приступе БА назначают кор- тикостероиды системно, то есть либо внутрь, либо парентерально, основываясь на их эффекте подавлять воспаление в стенке бронхов, восстанавливать чувствительность адренергических рецепторов к катехоламинам. Основным показанием для назначения системных кортикостероидов является резистентность к терапии Р2-агонистами и другими бронхоспазмолитиками, развитие у больных выраженной дыхательной недостаточности. Системные кортико- стероиды можно вводить каждые 4-6 ч парентерально (внутримышечно или внутривенно) до выведения больного из приступа или астматического состояния. По окончанию недлительного (1-2 дня) приступа Б А системные глю- кокортикостероиды отменяют сразу, ибо кратковременное их введение не влияет на функцию надпочечников. Альтернативный вариант лечения состоит в проведении 5-7 дневного курса пероральной терапии системными кор- тикостероидами (стартовая суточная доза 1 мг/кг). Препаратом выбора для купирования тяжелых астматических кризов является преднизолон (метил- преднизолон), так как он обладает минимальной минералокортикоидной активностью, сравнительно быстрым началом действия и простотой дозировки.

Существует две проблемы при системном назначении глюкокортикоидов детям, больным БА-: развитие непосредственных осложнений глюкокортико- идной терапии (синдром Куішшга, электролитные расстройства, угнетение надпочечников, остеопороз и др.) и формирование кортикостероидзависимой БА. Этих осложнений можно избежать (или по крайней мере свести до минимума) при применении коротких курсов стероидов. Важно помнить, что при БА имеется хроническое (неинфекционное) воспаление в бронхах, и системным назначением стероидов его вылечить невозможно, а отсюда — системные глюкокортикоиды — препараты экстренной помощи для выведения больного из состояния, угрожающего жизни больного, а не средство патогенетической терапии при БА. Желательно при отмене системных глюкокортикостероидов назначить ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС). У больных корти- костероидзависимыми формами БА уже в детском возрасте обнаруживают признаки необратимой обструкции и пневмосклероза. Старый афоризм гласит: «глюкокортикоиды легче назначить, чем отменить». Если ребенок получал стероиды около 1 нед, то препарат отменяют постепенно — по 20% каждые два дня. При достижении суточной дозы 10 мг, ее дают через день, затем снижают каждую вторую дачу препарата на 20% до отмены. Тактика ведения больных с тяжелой гормонозависимой астмой не совсем ясна. Имеются пуб-ликации о положительном эффекте применения у них циклоспорина.

Кислородотерапия (нагретая кислородно-воздушная смесь 2-3 л в минуту через маску или носовые катетеры) облегчает состояние больных, уменьшает степень гипоксемии и показана всем больным со среднетяжелым и тяжелым приступами БА. Если приступ не тяжелый, то обеспечивают доступ свежего воздуха, успокаивают ребенка, стараются нормализовать акт дыхания (короткий неглубокий вдох, длинный выдох через сжатые губы, задержка дыхания на выдохе). При триггерной роли аллергенов домашней пыли нужно вывести ребенка из помещения, при реакции на пыльцу — закрыть окна, увлажнить воздух в помещении. При реакции на пищу необходимо промывание желудка (вызвать рвоту), дать солевое слабительное, активированный уголь. Ребенку дают 1-2 ингаляции сальбутамола или другого селективного адреномиметика (лучше через спейсер), можно использовать эуффилин per os. Если больной получал фармакологическую базисную терапию (см. ниже), то продолжают прием препаратов, увеличив их дозу в 1,5-2 раза на 7-10 дней.

Примерный алгоритм применения лекарственных средств в приступном периоде бронхиальной астмы на госпитальном этапе, предложенный НП «БАД», представлен на рис. 33.

Как видно из рекомендуемого алгоритма, за последние годы произошли существенные изменения в подходе к терапии приступа БА. Назначение в качестве стартовой терапии при остром приступе БА подкожного введения ^адреналина и внутривенного введения эуфиллина в настоящее время считают нерациональным. Купирование острого приступа рекомендуют начинать с применения селективных Р2-адреномиметиков. Следует отметить и агрессивное (раннее) использование кортикостероидов.

В отделение интенсивной терапии и реанимационное отделение переводят больных, у которых отсутствует эффект от проводимой спазмолитической терапии и нарастает тяжесть состояния, то есть констатируется астматический статус.

В стадии относительной компенсации (I стадия) дают кислород, проводят регидратацию. Если ребенок пьет, можно проводить оральную регидратацию. Общий объем жидкости примерно в 1,5 раза выше суточной возрастной потребности. Начинают или продолжают начатую эуфиллинотерапию. Нагрузочная и поддерживающая доза соответствует дозе, применяемой при тяжелом приступе БА. При наличии технической возможности определяют концентрацию препарата в крови. Токсические эффекты эуфиллина обычно наступают при концентрации теофиллина в крови выше 20 мг/л. Повышение сниженной во время астматического статуса чувствительности Р2-адреноре- цепторов к катехоламинам связано с тем, что одним из эффектов теофиллина является ингибирование фосфодиэстеразы, а, значит, увеличение в клетке цАМФ. С другой стороны, теофиллин блокирует аденозиновые рецепторы, снижая чувствительность к анафилактоидным метаболитам — аденозину и простагландину F^, уменьшает концентрацию в крови этого бронхоконстрик- тора, улучшает контрактильную способность мышц диафрагмы и альвеолярную вентиляцию. Повышение чувствительности' Р2-адренорецепторов на фоне эуфиллинотерапии делает возможным введение тербуталина в дозе 0,01 мг/кг (максимальная доза 0,25 мг) или применение селективных адреномиметиков ингаляционно. Важно контролировать кислотно-основное состояние и при рН менее 7,3 корригировать его введением гидрокарбоната натрия 1,5-2 ммоль/кг каждые 6 ч. Иногда положительный эффект отмечают от применения аэрозоля атровента или беродуала. При неэффективности упомянутых мероприятий внутривенно вводят метилпреднизолон по 2 мг/кг каждые 4-6 ч до отчетливого улучшения состояния больного. Введение глюкокортикоидов также приводит к восстановлению чувствительности Р2-адренорецепторов. Жидкостную нагрузку необходимо тщательно контролировать, ибо в астматическом стату-

ПОВТОРНАЯ ОЦЕНКА СИМПТОМОВ

НЕТ УЛУЧШЕНИЯ

ЕСТЬ УЛУЧШЕНИЕ

(пиковая скорость выдоха, пульсоксиметрия) Продолжить применение ингаляционных

¦ р2-адреномиметиков 3-4 раза в сутки в течение 1-2 дней

Прием внутрь препаратов эуфиллина

Последующая базисная терапия

Оксигенотерапия р2-агонисты парентерально (п/к, в/м) или через не- булайзер/спейсер

Добавить ипратропиум бромид через спейсер/не- булайзер

Введение эуфиллина в/в капельно 1 мг/кг/ч

Адреналин п/к, в/м Кортикостероиды парентерально каждые 6 ч

I

1

НЕТ УЛУЧШЕНИЯ

ЕСТЬ УЛУЧШЕНИЕ

ПОВТОРНАЯ ОЦЕНКА СИМПТОМОВ

ЕСТЬ УЛУЧШЕНИЕ

• Продолжить парентеральное введение кортикостероидов в течение нескольких дней с постепенной отменой и переходом на иГКС, добавить пролонгированные метилксантины

Рис. 33. Примерный алгоритм применения лекарственных средств в при- ступном периоде бронхиальной астмы у детей. Госпитальный этап.

се у больных отмечается повышенная секреция антидиуретического гормона. Седативная терапия противопоказана.

В стадии субкомпенсации (II стадия астматического статуса) необходимо перевести больного в отделение реанимации, где должен осуществляться контроль газового состава крови, проводиться более интенсивная кислородо- терапия и регидратационная терапия. Обычно в первый час внутривенно вводят 12 мл/кг изотонического раствора натрия хлорида и далее 50-60 мл/кг 5% раствора глюкозы в сутки (добавляя на каждые 100 мл жидкости 2 ммоля калия и 3 ммоля натрия) + 10-15 мл/кг в сутки для возмещения текущих потерь воды. Следует опасаться перегрузки больного жидкостью и развития отека легких, сердечной недостаточности и др. Ребенка надо взвешивать каждые 6 ч для регулирования интенсивности водной нагрузки. Нагрузочную дозу эуфиллина (6 мг/кг) вводят за 15 мин (если больной уже получал в ближайшие 6 ч эуфиллин, то вводят половинную дозу препарата). Далее используют те же поддерживающие дозы, что и при тяжелом приступе и статусе I.

Одновременно назначают преднизолон (2-3 мг/кг) или гидрокортизон (7- 8 мг/кг): У2 дозы внутривенно и У2 дозы внутримышечно. Введение стероидов в той же дозе может быть повторено каждые 6 ч.

III стадия астматического статуса — показание для перевода больного на ИВЛ. При статусе III степени иногда используют «пульс-терапию» — введение метилпрёднизолона в разовой дозе 10-15 мг/кг. Дозу глюкокортикои- да делят на 2 части. Половину дозы вводят внутривенно и половину внутримышечно.

При улучшении состояния больного на фоне системного применения глюкокортикоидов через день дозу препарата снижают на 20%, и так делают каждые 2 Дня. При достижении суточной дозы, равной 10 мг, ее дают один раз в два дня (каждые 48 ч), затем снижают каждую вторую дозу препарата на 20%.

Необходима коррекция патологического ацидоза введением гидрокарбоната натрия. Некоторые авторы в этой стадии рекомендуют применение ге- мосорбции или плазмафереза, которые повышают чувствительность Р2-адре- норецепторов. Возможно осуществление перидуральной блокады.

Базисная терапия БА, основу которой составляет противовоспалительная терапия, направлена на предотвращение развития обострений заболевания и включает в себя следующие ключевые положения (НП «БАД»):

рациональное использование лекарств с учетом их путей введения (предпочтителен по возможности ингаляционный путь введения);

ступенчатый (в зависимости от тяжести заболевания) подход к лечению (см. схему базисной терапии);

у детей старше 5 лет базисную терапию проводят обязательно под контролем функции внешнего дыхания: пикфлоуметрии;

базисную терапию определяют с учетом исходной степени тяжести заболевания на момент осмотра больного; проводят длительно; отменяют при достижении стойкой ремиссии;

— выбор методов лечения больного определяет врач, учитывающий конкретную клиническую ситуацию.

Важнейшим условием рационального лечения Б А является контроль состояния функции внешнего дыхания при помощи пикфлоуметра. При проведении базисной терапии обязательно проводится мониторирование состояния ребенка с помощью пикфлоуметра с ведением графика показателей и дневника состояния больного.

Измерение пиковой скорости выдоха следует производить утром (ПСВу) сразу после пробуждения, до приема противоастматических препаратов, и вечером (ПСВв) перед сном до приема противоастматических препаратов. Перед исследованием больной должен быть проинструктирован (акцент на максимальности усилий при выполнении вдоха и выдоха, предотвращении утечек воздуха), и процедура должна быть продемонстрирована. Выполняет процедуру больной стоя и делает три попытки. Максимальные значения из трех попыток фиксируют и заносят в дневник самоконтроля. Нормативы ПСВ (л/мин) см. стр. 498.

Показатель среднесуточной проходимости бронхов (СПБ в л/мин) = (ПСВу+ ПСВв)/2.

Показатель среднесуточной лабильности бронхов (СЛБ,%) - - (ПСВв - ПСВу)/0,5 х (ПСВу + ПСВв).

Полученную величину умножают на 100.

Суточные колебания показателей более 20% указывают на нестабильность состояния больного.

Оба этих показателя используют как для определения тяжести течения Б А, так и для характеристики тяжести приступа удушья.

Для того, чтобы помочь пациенту и его родителям контролировать течение БА и принимать правильное решение при изменении состояния ребенка, разработана специальная система зон.

«Зеленая зона» — показатели PEF не менее 80% от индивидуальной нормы. Можно считать, что состояние больного стабильное, БА находится под контролем. Базисная терапия адекватна тяжести течения астмы или ребенок не нуждается в назначении терапии, если он находится в длительной клинической ремиссии.

«Желтая зона» — сигнал «Внимание!». Показатели пикфлоуметра находятся в диапазоне от 80 до 60% от индивидуальной нормы. Переход в «желтую зону» указывает на начинающееся или развившееся обострение. Необходимо проанализировать причину ухудшения состояния и принять решение об усилении терапии. Родители должны знать, что в этой ситуации необходимо обратиться за советом к врачу.

¦«Красная зона» — зона опасности. Показатели PEF упали ниже 60% от индивидуальной нормы. Ребенку необходима неотложная помощь, которую родители проводят по предварительно составленному врачом плану и срочно обращаются за медицинской помощью.

При адекватной базисной терапии суточные колебания PEF должны находиться «в зеленой зоне».

Основная цель базисной терапии — облегчить течение астмы, улучшить качество жизни пациента. Базисная терапия не ограничивается только назначением лекарственных средств. Логический, комплексный подход к лечению астмы позволяет уменьшить фармакологическую нагрузку на развивающийся организм ребенка.

Базисная терапия БА у детей состоит из следующих составляющих:

Максимальное возможное ограничение влияния триггеров, ответственных за утяжеление течения БА, провокацию приступов.

Лечение диагностированных сопутствующих заболеваний, которые могут быть патогенетически связаны с БА.

Фармакологическая базисная терапия в зависимости от степени тяжести БА.

Специфическая иммунотерапия.

Вспомогательная немедикаментозная терапия БА.

Обучение детей, больных БА, и их родителей.

Максимальное разобщение с экзогенными аллергенами проводят в соответствии с выявленным спектром сенсибилизации (см. раздел Профилактика БА). Однако для больных атопической БА характерно расширение спектра сенсибилизации по мере течения заболевания.

Все дети, больные БА, должны жить в доме, где проведены элиминаци- онные мероприятия для снижения контакта с бытовыми аллергенами, улучшена экология жилища для снижения воздействия ирритантов.

Недопустимо содержание домашних животных, даже если проведенное аллергологическое обследование в данное время не указывает на сенсибилизацию к эпидермальным аллергенам.

В питании детей с астмой должны быть ограничены облигатные пище-вые аллергены, продукты промышленного консервирования, а больные с пищевой аллергией должны получать индивидуальную гипоаллерген- ную диету (см. раздел Пищевая аллергия).

При значимой триггерной роли экологических факторов внешней среды целесообразна перемена места жительства.

Как было указано в описании факторов риска Б А у детей, вирусные респи- 1 раторные инфекции могут способствовать возникновению астмы, провоци-ровать ее обострения. Снижение контактов с больными вирусной инфекцией, закаливание и проведение мероприятий, повышающих сопротивляемость к вирусным инфекция, могут существенно снизить их триггерную роль. При непрерывно рецидивирующих вирусных инфекциях показан курс Виферона, Олифена и др. иммуностимуляторов (см. Приложение 4). Иммуномодулято- ры бактериального происхождения (ИРС-19, Рузам, Бронхо-мунал и др. — см. Приложение 4) снижают частоту интеркуррентных респираторных заболеваний и обострений хронических очагов инфекции в носоглотке, что существенно снижает частоту обострений БА у определенного контингента больных.

Для исключения отрицательного влияния вакцинации на больного БА, прививки у этих детей проводят по индивидуальному плану, в периоде спон-танной или фармакологической ремиссии на фоне базисной фармакологической терапии, при отсутствии контактов с больными вирусной инфекцией и с подготовкой, для того, чтобы снизить возможность аллергической реакции на компоненты вакцины. В качестве подготовки ребенку дополнительно к основной терапии назначают один из антигистаминных препаратов три дня до, в день прививки и на три дня после вакцинации.

Лечение сопутствующих заболеваний. При диагностике у больного Б А ряда сопутствующих заболеваний, следует подумать о синтропии — возможной общности этиологических факторов или патогенетических механизмов.

Лечение выявленных заболеваний нервной системы (нейроциркулятор- ные дисфункции, в том числе на фоне резидуально-органических поражений ЦНС, дисфункции срединных структур головного мозга; повышенная судорожная готовность головного мозга или клинически манифестные пароксизмальные нарушений сознания) положительно влияет на течение БА. При наличии показаний используют ноотроп- ные препараты (Пирацетам, Фенибут), препараты, улучшающие микроциркуляцию (Циннаризин, Актовигин, Кавинтон), Инстенон, препараты, содержащие красавку для достижения М-холинолитического эффекта. При эмоциональной лабильности, повышенной возбудимости назначают Глицин, Пантогам, желудочные капли. При нестабильности шейного отдела позвоночника назначают массаж воротниковой зоны, мануальную терапию, электрофорез поперечно на верхний отдел позвоночника с 1% раствором эуфиллина и 1% раствором никотиновой кислоты.

Заболевания органов пищеварения встречаются у большинства детей, больных БА. Они могут быть проявлением системной атопической бо-лезни у ребенка со стартовой пищевой сенсибилизацией. У таких больных Б А часто протекает но фоне упорного течения атопического дерматита. В этом случае лечение астмы не может быть ограничено местной ингаляционной противовоспалительной терапией. Использование антагонистов лейкотриеновых рецепторов (Аколат, Сингуляр), блокато- ров Н,-гистаминовых рецепторов II поколения (Кетотифен, Зиргек) является патогенетической терапией как БА, так и заболевания орга- нов пищеварения и кожи. Необходимо и симптоматическое лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта. Нормализация желчеотделения, особенно при аномалиях развития желчного пузыря (тюбажи с щелочной минеральной водой, желчегонные травы при переносимости), нормализация функционирования гепатоцитов, которые испытывают большую нагрузку при атопическом заболевании у ребенка (месячный курс Эссенциале), также облегчает течение астмы у определенной группы больных. У ряда больных хороший эффект на фоне комплексной базисной терапии оказывает назначение желудочных капель в компо-зиции А. И. Чистяковой (см. Приложение 4).

Гастроэзофагеалъный рёфлюкс даже при отсутствии клинических и морфологических признаков эзофагита является доказанным патогенетическим механизмом поддержания гиперреактивности бронхов. Описана астма гастроэзофагеального рефлюкса, однако у детей рефлюкс редко является единственной причиной формирования астмы. Он либо является одним из патогенетических механизмов развития Б А у детей с халазией при перинатальном повреждении ЦНС, врожденной недостаточностью сфинктерно-клапанного аппарата и др., либо формируется в процессе течения астмы, чему способствует длительное использование бронхоспазмолитиков, увеличение внутри- брюшного давления при остром и хроническом вздутии легких. Лечение гастроэзофагеального рефлюкса см. в соответствующем разделе учебника .

В патогенезе БА у ряда детей важное место занимает так называемый синдром нестабильности клеточных мембран. Он может быть заподозрен при , наличии у ребенка широкого спектра специфических и неспецифических триггеров, значимой роли вирусных инфекций в провокации обострений. При обследовании таких детей часто выявляют оксалурию, повышение уровня общего билирубина и его непрямой фракции, анамнестические, клинические и лабораторные признаки тромбоцитопатии и др. Для повышения эффективности лечения БА этим больным необходимо проводить повторные курсы комплексной терапии, направленной на повышение стабильности клеточных мембран: витамины Е, А, С, лечебные дозы витамина В6, Цитомак, Карнитина хлорид, Глицин, Димефосфон, Ксидифон, Лимонтар, Пантогам, Эссенциале. При сочетании БА с гипертензией хорощий эффект оказывают блокаторы кальциевых каналов

Фармакологическая базисная терапия

в зависимости от степени тяжести БА

Ступенчатая фармакологическая базисная терапия бронхиальной астмы определяется тяжестью заболевания. Основная цель ее проведения — снижение степени аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов и, как следствие, уменьшение гиперреактивности бронхов и частоты обострений, предотвращение необратимой структурной перестройки стенки бронхов (ре- моделирования). При проведении базисной терапии следует соблюдать следующие принципы. \ , ¦ Детские болезни. Том 1

Назначение терапии должно быть обоснованным.

Выбор препаратов и дозы зависит от степени тяжести БА на момент назначения терапии.

Базисную терапию проводят длительно (три и более месяцев), так как клиническое улучшение наступает раньше, чем нормализация функциональных показателей и морфологических изменений в слизистой оболочке бронхов.

Базисную терапию проводят под обязательным объективным контролем состояния больного. Для этого осуществляют мониторирование состояния при помощи пикфлоуметрии с использованием системы зон и ведением дневника состояния, где учитывают все возможные факторы, приводящие к ухудшению состояния больного.

Необходимо систематически осуществлять контроль выполнения назначений пациентом, оценивать правильность использования ингаляционных форм лекарственных средств и средств доставки (спейсеров).

При проведении базисной терапии необходимо строго следить за выполнением пациентами рекомендаций по элиминации триггеров.

При достижении стойкой фармакологической ремиссии проводят коррекцию базисной терапии (ступень вниз) или ее отмену. При отсутствии эффекта — усиление базисной терапии (ступень вверх).

Препараты базисной терапии БА k

Кромогликат натрия (Интал, Кромолин, Кропоз и др.).

Обладает мембраностабилизирующим действием.

Подавляет выделение первичных и вторичных медиаторов из тучных клеток и базофилов за счет угнетения фосфодиэстеразы, накопления цАМФ и блокирования поступления кальция в клетку.

Тормозит активность эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов и тромбоцитов, участвующих в развитии аллергического воспаления.

Уменьшает чувствительность афферентных нервов за счет действия на окончания С-волокон и рецепторов блуждающего нерва.

Обладая, таким образом, противовоспалительной активностью и снижая гиперреактивность бронхов, Интал уменьшает действие таких триг- герных механизмов, как действие поллютантов, холодный воздух, фи-зическая нагрузка.

Побочные эффекты кромогликата натрия крайне редки (головная боль, головокружения, заложенность носа и вазомоторный ринит, сухость во рту, слюнотечение и др.).

Неудобство использования — необходимость ингаляций 4 раза в день.

Эффективен только при легкой БА, неэффективен для купирования приступов БА.

На фоне терапии инталом возможно проведение кожного аллергологи- ческого тестирования, специфической иммунотерапии.

Порошковая форма препарата (20 мг в капсуле), ингалируемая при помощи спинхалера (турбоингалятор), используется у детей старше 7 лет. Детям младшего возраста назначают дозированный аэрозоль интала (1 мг и 5 мг в дозе) через спейсер с маской или в виде водных растворов (5 мг в 2 мл раствора) для небулайзера (см. стр. 507).

Существуют комбинированные препараты интала с Р2-адреномиметиками (Интал плюс, Дитек). Их используют в начале базисной терапии при нестабильном состоянии ребенка или при ухудшении на фоне базисной терапии дополнительно к основному лечению. Дитек назначают по 1 дозирующей дозе (содержит 50 мкг фенотерола гидробромида и 1 мг кромогликат динатрия) детям 4-^6 лет 4 раза в сутки, а более старшим детям — по 2 дозы 4 раза в сутки. Интал плюс дают детям старше 6 лет по 1 дозирующей дозе (содержит 100 мкг сальбутамола и 1 мг кромогликат динатрия) 4 раза в сутки.

і

Недокромил натрия — Тайлед.

Не является структурным аналогом интала. Отличается механизмом действия: ингибирует высвобождение из провоспалительных клеток LTC4, PGD2, PAF, хемотаксических факторов, угнетает выделение ней- ропептидов, что обуславливает его противовоспалительное и противо- кашлевое действие.

Оказывает хороший эффект при «кашлевой астме».

Побочные эффекты редки (те же, что и у Интала).

Может быть использован 2 раза в сутки (детям старше 2 лет назначают через спейсер в разовой дозе 4 мг)

Кетотифен (Астафен, Задитен).

Применяют у детей в основном раннего возраста при полиорганности аллергического поражения (атопической болезни).

Снижает синтез и секрецию медиаторов тучными клерками и базофи- лами (ингибируя фосфодиэстеразу), блокирует Н, гистаминовые рецепторы, тормозит действие на слизистую оболочку дыхательных путей JIT и ФАТ, восстанавливает чувствительность Р2-рецепторов к агонистам.

Детям назначают по 0,025 мг/кг/сут утром и вечером во время еды.

К побочным эффектам относятся: седативный — у 10-20% больных, повышение аппетита и прибавка массы тела. ""

Селективные антагонисты лейкотриеновых рецепторов — зафирлукаст (Аколат) и монтелукаст (Сингуляр).

Избирательно блокируют рецепторы цистеиновых лейкотриенов LTC4, LTD4, LTE4(медленно реагирующая субстанция анафилаксии), которые являются продуктами метаболизма арахидоновой кислоты и синтезируются клетками воспаления: эозинофилами, базофилами, тучными клетками, макрофагами, моноцитами.

Уменьшают воспаление, снижают бронхиальную гиперреактивность.

Используют в лечении легкой, среднетяжелой астмы и как стероид- сберегающие препараты при применении ингаляционных глюкокорти- костероидов.

Сингуляр назначают по 5-10 мг (1-2 таблетки) 1 раз в день вечером. Аколат — по 20 мг 2 раза в день утром и вечером за 1 час до еды или через 2 часа после еды. Курс лечения — 3 мес и более.

Побочные эффекты не описаны.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) являются наиболее эффективными в лечении среднетяжелой и тяжелой БА у детей, поскольку они обладают выраженной местной противовоспалительной активностью.

Ингибируют активность фосфолипазы А2 и синтез медиаторов воспа-ления липидного происхождения.

Уменьшают синтез Т-лимфоцитами провоспалительных цитокинов.

Увеличивают экспрессию Р2-адренорецепторов.

Препараты этой группы используют в лечении Б А у детей более 20 лет, и все это время продолжается дискуссия о безопасности их применения в педиатри-ческой практике. Побочные эффекты иГКС делят на местные и системные.

Местные — ротоглоточный кандидоз, дисфония — возникают редко (не более 1%). Дисфония связана со скоплением слизи на голосовых связках, имеет транзиторный характер и не требует отмены иГКС. Ротоглоточный кандидоз можно предотвратить полосканием рта содовым раствором после ингаляции иГКС.

Незначительная системная абсорбция отмечается при использовании всех иГКС. Длительное использование высоких доз оказывает некоторое угнетающее действие на функцию надпочечников, может влиять на рост ребенка. Не решен окончательно вопрос влияния высоких доз иГКС на образование и резорбцию костной ткани. Считают доказанным отсутствие влияния высоких доз иГКС на частоту образования катаракты и иммунологические показатели у детей. Выраженность системных эффектов зависит от биодоступности пре-парата: чем меньше биодоступность, тем меньше системный эффект. Биодоступность различных иГКС, значения низких, средних и высоких доз для детей представлены в табл. 70.

При нестабильном состоянии больного со среднетяжелым и тяжелым течением БА (снижение показателей пикфлоуметра, присоединение вирусной Биодоступность и суточные дозы ингаляционных глюкокортикосте- роидов, используемых в лечении Б А у детей Препарат Биодоступность Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы Беклометазона дипропионат (Бекотид и др.) 20% 100-400 мкг 400-800 мкг >-800 мкг Будесонид (Пульмикорт) 11% 100-200 мкг 200-400 мкг >400 мкг Флунизолид (Ингакорт) 21% 500-750 мкг' 1000-1250 мкг > 1250 мкг Флутиказона пропионат(Фликсотид) менее 1% 50-200 мкг 200-400 мкг > 400 мкг

инфекции в начале проведения противовоспалительной терапии) используют спазмолитические препараты длительного действия. Их комбинация с основным препаратом позволяет не повышать дозы иГКС и предотвратить нежелательные системные эффекты (стероидсберегающая схема лечения).

При среднетяжелой и тяжелой форме БА целесообразна стартовая терапия комбинированным препаратом Серетид, который содержит 50 мкг пролонгированного 32-адреномиметика Серевента и 100 или 200 мкг Фликсо- тида.

j^-сионисты длительного действия. Сальметерол (Серевент), формотерол (Форадил).

Высокоселективные агонисты Р2-адренорецепторов, оказывающие пролонгированное (в течение 12 ч) бронхорасширяющее действие.

Длительная бронходилатация, высокая р2-адренорецепторная селективность и отсутствие тахифилаксии при длительном использовании препаратов связаны с оригинальными особенностями структуры молекул этих препаратов, состоящих из длинного липофильного «хвоста», прочно связывающегося с мембраной клетки, и активного участка, взаимо-действующего с рецептором.

Суточная доза Серевента у детей — 50-100 мкг (1-2 дозы два раза в день).

Вольмакс и Сальтос являются таблетированными формами сальмете- рола. Используют у детей старше 12 лет.

Теофиллины длительного действия (Теодур, Ретафил, Теотард, Теопек).

Поддерживают терапевтическую концентрацию теофиллина в крови в течение длительного времени (8-12 ч), что предупреждает возникновение ухудшения бронхиальной проходимости в ночные и утренние часы.

Суточная доза пролонгированных теофиллинов составляет 12-15 мг/кг массы тела, для больных с тяжелым течением астмы она несколько ниже (11-12 мг/кг массы тела).

Комбинированная терапия БА у детей давно обсуждается специалистами разных стран и инициирована педиатрами, поскольку главная цель лечения БА у детей — достижение максимальной эффективности (противовоспали-тельного эффекта) при использовании минимальных доз иГКС и, следовательно, минимальном риске развития возможных побочных эффектов.

Проведены многочисленные клинические исследования по эффективности гормонсберегающей терапии иГКС с различными препаратами — пролонгированными теофиллинами, антагонистами лейкотриеновых рецепторов, длительно действующими 32-агонистами.

Комбинации иГКС с пролонгированными теофиллинами и антилейкотри- еновыми препаратами показали хорошую клиническую эффективность по сравнению с монотерапией иГКС в тех же дозах, но эта эффективность при рандомизированных исследованиях оказалась ниже, чем комбинация иГКС с пролонгированными агонистами 32-рецепторов. Таким препаратом является Серетид Мультидиск, который имеет фиксированную трехвариантную комбинацию 50 мкг сальметерола и флутиказона пропионата в дозах 100, 250 и 500 мкг (Серетид 50/100, Серетид 50/250, Серетид 50/500).

Целесообразность назначения длительно действующего Серетида и Флик- сотида обоснована комплементарностью действия на молекулярном уровне. иГКС усиливают транскрипцию Р2-адренергических рецепторов в легких че-ловека, и в дозах, применяемых в клинической практике, повышают синтез и снижают толерантность р2-рецепторов в слизистой оболочке дыхательных путей. Пролонгированные р2-агонисты, в том числе сальметерол, стимулируют (через механизмы фосфорилирования) глюкокортикоидный рецептор, в результате чего он становится более чувствительным к стероидзависимой активации. Комплементарность действия препаратов позволяет использовать более низкие дозы иГКС в комбинированной терапии, чем в монотерапии иГКС с одинаковым терапевтическим эффектом у детей с тяжелой БА, то есть комбинированная терапия Серетидом — альтернатива использованию высоких доз иГКС и даже системной стероидной терапии. После 2-3 месячного курса терапии Серетидом переходят на терапию иГКС, но в низких дозах.

Системные стероиды используют лишь при неэффективности больших доз иГКС, предпочтительно короткими курсами.

Ступенчатый подход к базисному лечению детей с БА представлен в табл. 71.

При легкой эпизодической бронхиальной астме у детей базисную фармакологическую терапию не назначают, тогда как при легкой персисти- рующей астме она нужна. При необходимости проводят предсезонный курс кромогликата или недокромила натрия.

Использование кромогликата или недокромила натрия возможно эпизодически для предотвращения постнагрузочного бронхоспазма, перед предполагаемым контактом с аллергеном.

При завершении курса лечения глюкокортикостероидами per os необходим переход на иГКС.

Таблица 71 Терапия Тяжесть бронхиальной астмы, ступень терапии Ступень 1 Легкая Ступень 2 Среднетяжелая Ступень 3 Тяжелая Противовоспалительная терапия

\ Кромогликат натрия 4 раза в сутки или

Недокромил натрия 2 раза в сутки и/или селективные антагонисты пейкотриено- вых рецепторов Кромогликат натрия 4 раза в сутки или

Недокромил натрия 2 раза в сутки

При малой эффективности в течение 6-8 нед — за-мена на низкие или средние дозы иГКС Селективные антагонисты лейкотриеновых рецепторов с целью уменьшения дозы иГКС Ингаляционные стероиды (иГКС) (высокие дозы) или комбинированная терапия иГКС и пролонгированными Рг- агонистами

При неполном контроле симптомов увеличить их дозу или добавить ораль-ные стероиды (короткий курс) Бронходилататоры длительного действия дополнительно Не показана Теофиллины пролонгированного действия или Зг- агонисты пролонгированного действия без или в сочетании с иГКС Теофиллины пролонгированного действия или Рг-агонисты пролонгированного действия без или в сочетании с иГКС 1.

Ступенчатый подход к базисному лечению бронхиальной астмы у детей

— При отсутствии выраженных клинико-функциональных нарушений у детей с тяжелой астмой в течение 6 мес возможно снижение суточной дозы иГКС с попыткой их постепенной замены на кромогликат или недокромил.

Специфическая иммунотерапия (СИТ) наиболее показана детям с легкой персистирующей БА при подтвержденной атопической форме заболевания, четко определенном спектре сенсибилизации, не имеющем поливалентной сенсибилизации и выраженной неспецифической гиперреактивности бронхов. Механизм действия СИТ связан с синтезом блокирующих IgG-антител, снижением пролиферации Th2и повышением пролиферации Th, CD4+лимфоцитов. Проводить СИТ имеют право только специалисты — аллергологи и лишь в стационаре при наличии всего необходимого для лечения анафилактических реакций. Лечение проводят в период стойко^ клинической ремиссии (в том числе и на фоне Интала) при максимально/возможном снижении контакта с причинно-значимым аллергеном: при пыльцевой аллергии лечение проводят с октября по апрель. Продолжительность специфической иммунотерапии 3-4 года (по одному курсу в год).

Вспомогательная немедикаментозная терапия БА патогенетически обоснована, хорошо сочетается с базисной фармакологической терапией, позволяет в ряде случаев уменьшить дозу и длительность курсов лекарственных препаратов. При БА используют дыхательную гимнастику по Бутейко, мае-

саж, лечебную физкультуру, баротерапию, спелеотерапию, физиотерапевтические методы лечения, иглорефлексотерапию.

Обучение детей, больных БА, и их родителей также можно отнести к терапии БА.

При астме у детей акцент образовательных^ программ перенесен на ро-дителей.

Проводят индивидуальное обучение во время госпитализации и при * диспансерном наблюдении, занятия в астма-школах.

Родителям детей, больных астмой, разъясняют причины формирования астмы, роль триггеров и способы уменьшения их воздействий на ребенка, необходимость длительного проведения базисной терапии, сравнивая эффективность и безопасность лечения.

Детей обучают методике проведения пикфлоуметрии, ведению графика и дневника состояния, правильности использования ингаляционных лекарственных средств.

Участие психолога в проведении образовательных программ улучшает результаты обучения.

Образование пациентов и их родителей увеличивает комплайнс (процент выполнения назначений врача), что повышает эффективность терапии.

В соответствии с рекомендациями НП «БАД» вакцинацию детей с бронхиальной астмой проводят с соблюдением следующих правил.

Иммунизацию проводят детям с бронхиальной астмой легкой и средней тяжести, в редких случаях (по строгим эпидемиологическим показаниям) — больным с тяжелой астмой (только в стационаре).

Иммунизации не подлежат дети в приступном периоде БА.

Вакцинация может быть проведена следующим категориям больных:

детям с наличием легких и умеренно выраженных явлений бронхо- спазма, с нарушением вентиляционной функции легких (по данным спирографии и пневмотахометрии). Они могут быть иммунизированы с использованием АДС, АДС-М препаратов, противополиомие- литной вакцины (по показаниям вакцины против гепатита В) в стационаре или в кабинете иммунопрофилактики;

детям с ремиссией болезни продолжительностью от 1 до 2 мес. Их вакцинируют теми же препаратами в кабинетах иммунопрофилактики. При определенных ситуациях (эпидемиологической обстановке, семейные обстоятельства и проч.) таких детей можно вакцинировать ЖКВ (живой коревой вакциной), БЦЖ;

детям с ремиссией заболевания продолжительностью 3-6 мес и более. Они могут быть иммунизированы участковым педиатром АДС, АДС-М-препаратами, ЖКВ, вакциной против полиомиелита.

Вакцинацию всегда проводят на фоне базисного лечения основного заболевания.

Дети, получившие специфическую иммунотерапию аллергенами, могут быть вакцинированы по эпидемическим показаниям АДС-М, АДС через 2-3 нед после введения очередной дозы аллергена с последующим продолжением специфической иммунотерапии через 4-5 нед после вакцинации. При этом специфическую иммунотерапию необходимо продолжить с введения того разведения, которое было перед вакцинацией. Кожные пробы с аллергенами могут быть проведены за 10-15 дней до или через 1,5-2 мес после введения вакцинных препаратов.

При сочетании БА с поллинозом вакцинацию детей нельзя проводить в период поллинации причинно-значимых растений — с апреля по октябрь.

Резюмируя, следует подчеркнуть, что общим принципом ведения детей, больные БА, является попытка повлиять на все четыре типичные для больных астмой дефекта.

Морфологический и функциональный изъян стенки бронхов: ингаляционные противовоспалительные средства (Интал, Налкром, топические стероиды); профилактика, раннее выявление и лечение респираторных инфекций, хронических очагов инфекции; аэроионотерапия по А. Л. Чижевскому; дыхательная гимнастика с дренажными положениями; санаторно-курортное лечение (особенно полезны высокогорные курорты); спелеотерапия; баротерапия; фитотерапия.

Иммунопатология: разобщение с аллергеном после анамнестического, клинического и лабораторного его выявления; гипоаллергенная обстановка дома, устранение контакта с домашними животными, птицами, кормом для аквариумных рыбок; диетические ограничения, определяемые возможным пищевым аллергеном и сопутствующей патологией; неспецифическая и специфическия гипосенсибилизация.

Гиперреактивность бронхов: устранение контакта с ирритантами; соблюдение режима дня и проведение лечебной физкультуры, дыхание по методу Бутейко; медикаментозная терапия (Интал, Тайлед, Задитен, топические стероиды, Ксидифон); баротерапия; фитотерапия; лечение болезней желудочно-кишечного тракта, дисбактериоза кишечника; че-редующиеся курсы растительных адаптогенов, витаминов; климатотерапия; гистаминотерапия; возможно, иглорефлексотерапия.

Патология нейроэндокринной системы: регулирование режима дня и психосоциальной активности, партнерские отношения с больным ребенком и его родителями, советы психотерапевта; при необходимости — нейротрофики, вазоактивные препараты, улучшающие мозговое кровообращение; дыхательная гимнастика по Бутейко, массаж и лечебная гимнастика и др. Лечение больного БА — искусство, которое требует не только знаний, но и умения индивидуально подойти к каждому больному ребенку и его родителям.

Профилактика

Первичная профилактика бронхиальной астмы у ребенка с высоким риском формирования респираторной аллергии сводится к:

исключению профессиональных вредностей и заболеваний матери во время беременности, полноценному ее питанию с ограничением обли- гатных аллергенов во время беременности, отказу от курения;

предупреждению повторных респираторных инфекций у ребенка, грудному вскармливанию, питанию с ограничением облигатных аллергенов, организации гипоаллергенного быта и уменьшению контакта с химическими агентами в быту.

Вторичная профилактика имеет целью предотвращение манифестации БА у детей с выраженными проявлениями атопии (атопический диатез, малые формы респираторной аллергии).

Для снижения контакта с аллергенами домашней пыли и продуктами жизнедеятельности клещей следует:

максимально часто проветривать помещение;

удалить из квартиры ковры, тяжелые портьеры, ограничить количество мягкой мебели;

содержать книги в закрытых полках;

заменить перьевые подушки (у всех членов семьи) на синтетические;

помещать подушки, матрасы и одеяла в чехлы из материала, который не пропускает аллергены;

стирать постельное белье в горячей (не ниже 70%) воде не реже 2 раз в неделю;

поддерживать в квартире влажность не выше 50%;

регулярно проветривать постельные принадлежности в летнее время на солнце и в зимнее время на морозе;

проводить влажную уборку квартиры, использовать пылесосы с водными фильтрами или фильтрами НЕРА, задерживающими аллергены;

не убирать квартиру и не перестилать постели в присутствии ребенка;

использовать в быту очистители и ионизаторы воздуха.

В квартире, где проживает ребенок, не должно быть домашних животных. Ребенок с сенсибилизацией к эпидермальным аллергенам не должен посещать цирк, зоопарк.

Для борьбы со спорами плесневых грибов важно:

исключить источники избыточной влажности;

не принимать участие в садовых работах осенью и весной;

применять порошок буры для обработки мест скопления плесени в квартире;

поддерживать влажность в квартире не выше 50%;

не употреблять в пищу продуктов, содержащих грибы (сыры, сдобное тесто, копченое мясо, рыба);

не разводить дома комнатные цветы (земля в горшках служит местом роста некоторых видов плесневых грибов).

Существенно снизить концентрацию в воздухе пыльцы растений в сезон цветения невозможно, однако детям, имеющим сенсибилизацию к пыльце, следует:

ограничить время пребывания вне помещения;

ограничить или исключить выезды на природу, дачу;

носить солнцезащитные очки;

мыть лицо, волосы после возвращения с прогулки;

завесить форточку тканью, которую следует регулярно смачивать водой;

не открывать окна при поездке в автомобиле;

ежедневно проводить в квартире влажную уборку;

исключить употребление в пищу растительных пищевых продуктов, имеющих сходную антигенную структуру (см. раздел Пищевая аллергия)

Уменьшение влияния неспецифических триггеров достигают предупреждением ОРВИ, избегая контакта с химическими поллютантами, ограничением использования в быту сильно пахнущих веществ, использованием электрических плит и др.

Третичная профилактика — профилактика утяжеления течения БА, инва- лидизации и смерти предусматривает проведение комплекса мероприятий вторичной профилактики, эффективное лечение приступов заболевания и адекватную базисную терапию. \

Прогноз

Распространенное мнение о том, что БА у детей в большинстве случаев имеет благоприятное течение и заканчивается спонтанным выздоровлением — ошибочно. У 30-50% больных БА, начавшаяся в детстве, продолжается у взрослых. Эволюция течения заболевания зависит от степени тяжести, спектра сенсибилизации, адекватности терапии. Длительную спонтанную ремис- сию, которая наступает у большого процента больных (чаще мальчиков), в пубертатном периоде следует рассматривать именно как ремиссию, а не как полное выздоровление.

<< | >>
Источник: Шабалов Н. П.. Детские болезни: учебник. 5-е изд. В двух томах. Т. 1. — СПб: Пнтер,2002. — 832 с.. 2002

Еще по теме БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА:

  1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
  2. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
  3. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
  4. Бронхиальная астма
  5. Глава 15Бронхиальная астма
  6. Глава 20БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ
  7. Бронхиальная астма
  8. Глава 3БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
  9. Глава 6 ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
  10. Бронхиальная астма
  11. 1.1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
  12. Бронхиальная астма
  13. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
  14. Гпава 42 Бронхиальная астма. Астматический статус