Часть IВведение в инфекционную патологию

Инфекционные болезни (от лат. т/есИо— заражение, загрязнение) — группа заболеваний, вызываемых патогенными или условно-патогенными микроорганизмами, характеризующихся заразностью, наличием инкубационного периода, циклическим развертыванием клинических симптомов и формированием специфического иммунитета.

ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

Инфекционные болезни известны с глубокой древности.

Первоначально инфекции связывали с миазмами — ядовитыми испарениями, но уже в середине XVI в. возникло и широко распространилось учение о контагиях (Ргасая1ого О., 1546), согласно которому причиной инфекционных болезней считались живые возбудители — контагии. В XVII—Х1Хвв. была описана клиническая картина многих детских ин-фекций. Выделились в самостоятельные нозологические формы корь, скарлатина, ветряная оспа, полиомиелит, коклюш, краснуха и др.

Крупный вклад в изучение инфекционных болезней на этом этапе внесли отечественные ученые: Н. Ф. Филатов, С. Ф. Хотовицкий, С. П. Боткин, А. Д. Романовский, И. В. Троицкий, Д. С. Самойлович, М. Я. Муд- ров, Н. П. Васильев, Г. Н. Минх, О. О. Мочутковский, Ф. А. Леш и др.

Подлинного расцвета учение об инфекциях достигло в конце XVIII в., когда были открыты микроорганизмы — возбудители многих инфекционных болезней. Успехи микробиологии способствовали окончательному выделению упомянутого учения в самостоятельную дисциплину, что в свою очередь привело к бурному развитию эпидемиологии, патоло

гической анатомии, росту объема знаний о патогенезе, клинике, диагностике, лечении и профилактике соответствующих заболеваний.

Большой вклад в разработку теоретических вопросов инфекционной патологии внесли также отечественные ученые Н. Ф. Гамалея, Д. К. Заболотный, П, Ф. Здродовский, Л. А. Зильбер, Л.В. Громашевский, В.Д. Ти- маков, а в решение вопросов патоморфологии и патогенеза — И. В. Давыдовский, М. А. Скворцов, А. И. Абрикосов и др.

Вопросы инфекционной патологии вдетском возрасте изучались школами А. А. Колтыпина, М. Г Данилевича, Д. Д. Лебедева, М. С. Маслова.

ИНФЕКЦИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС

Под инфекцией, или инфекционным процессом, понимают взаимодействие микро- и макроорганизма в условиях влияния внешней среды, Однако не каждая встреча макроорганизма с микроорганизмом заканчивается инфекционной болезнью. О ней говорят лишь тогда, когда в результате такого взаимодействия происходит нарушение функции мак-роорганизма с формированием морфологического субстрата болезни и появлением клинических симптомов. Если инфекционный процесс не приводит к формированию патологического субстрата, появлению клинических симптомов болезни, а в крови нет нарастания титра специфических антител, говорят о здоровом носительстве.

Такая форма взаимодействия макро- и микроорганизма отмечается у детей с остаточным о гецифическим иммунитетом или у лиц с врожденной естественной невосприимчивостью. Близко по сути к здоровому но- сительству (но не тождественно ему) так называемо^ реконвалесцентное носительство, которое формируется в исходе перенесенного клинически выраженного острого инфекционного процесса.

Своеобразной формой инфекционного процесса является инаппа- рантная инфекция. При этой форме взаимодействия микро- и макроорганизма клинические симптомы полностью отсутствуют, но в тропном органе, (или органах) наблюдаются характерные морфологические изменения, а в крови накапливаются специфические антитела.

Результатом взаимодействия микро- и макроорганизма может быть и так называемая персистентная (латентная) инфекция. По своей сути это хроническая инфекционная болезнь с доброкачественным течением. Такую форму особенно часто принимают гепатит В, герпетическая инфекция, цитомегалия, брюшной тиф, энтеровирусные заболевания, аденовирусная инфекция и др. Актуальным остается изучение персис- тенции вируса кори, краснухи, паротита.

Персистентная инфекция обычно формируется у детей с угнетением клеточного и гуморального иммунитета и возможна в связи с репродукцией дефектных частиц микроорганизмов по типу Ь-форм. Процесс диссоциации патогенных микроорганизмов с образованием Ь-форм осуществляется под влиянием защитных иммунокомпетентных систем организма и лекарственных препаратов, особенно антибиотиков. При этом образуются так называемые нетипичные штаммы с глубоко измененными морфологическими, биологическими, антигенными и патогенными свойствами. Однако при благоприятных условиях возможно восстановление их исходных свойств и усиление роли в эпидемическом процессе.

Принципиально иной формой взаимодействия микро- и макроорганизма является медленная инфекция — постепенное (в течение многих лет) прогрессирование болезни с тяжелыми органными поражениями и весьма частым неблагоприятным исходом. По типу медленных инфекций протекают подострый склерозирующий панэнцефалит, лимфоцитарный хориоменин- гит, вилюйский энцефалит, куру и др.

Инфекционный процесс может возникать в результате активации сапрофитируюшей симбионтной флоры (эндогенная инфекция, или аутоинфекция), что обычно наблюдается у детей, ослабленных предшествующими заболеваниями, длительно леченных антибактериальными и цитостатическими препаратами. У детей раннего возраста как аутоинфекция часто протекают кандидозная, стафилококковая, протейная, синегнойная, клебсиеллезная инфекции.

Таким образом, понятия «инфекционный процесс», «инфекционная болезнь», «инфекция» не следует отождествлять, так как инфекционная болезнь является лишь одной из форм инфекционного процесса. Инфекционной болезнью называют только тот инфекционный процесс, при котором имеются характерные клинические симптомы, типичный морфологический субстрат и нарастание в крови титра специфических антител.

Любое инфекционное заболевание начинается с внедрения возбудителя. Для того чтобы осуществил ось такое внедрение, а затем развилась инфекционная болезнь, необходимо сочетание ряда условий. Важнейшим из них является состояние макроорганизма, зрелость его иммунокомпетентных систем. Существенное значение имеют и качественные характеристики возбудителя: патогенность, вирулентность, инвазивность и токсигенность.

Патогенность — потенциальная способность микроорганизма вызывать заболевание. Она имеет выраженную специфичность, т. е. один вид микроорганизмов и вирусов вызывает вполне определенные клинические и морфологические изменения в организме.

Вирулентность — степень патогенности. В клинических условиях о вирулентности микроорганизмов судят по тяжести и исходу вызываемого ими заболевания, а в лабораторных — по величине дозы, вы-зывающей у 50 % зараженных экспериментальных животных развитие инфекционного процесса или их гибель (ОЬ50).

Вирулентность определяют специфические компоненты клеточной поверхности микроорганизмов (капсула, оболочечные К-антигены, VI- антиген и др.), а также генетически обусловленные компоненты бактерий, контролируемые плазмидами — внсхромосомными факторами наследственности.

Благодаря изменчивости плазмид происходит постоянная селекция факторов патогенности без изменения их генома. С помощью этого механизма возможно формирование патогенных особей из сапрофитирую- щих микроорганизмов.

Инвазивность, или агрессивность, — способность возбудителя проникать через кожные покровы, слизистые оболочки внутрь органов и клеток. Это свойство микроорганизма образовывать различные ферменты (гиалуронидаза, фибриполизин, коллагеназа, нейраминидаза, дезоксирибонуклеаза и др.), с помощью которых он легко преодолевает естественные барьеры и обеспечивает свою жизнеспособность в условиях постоянного воздействия иммунокомпетентных систем макроорганизма.

Токсигенность — способность микроорганизмов вырабатывать токсичные вещества (экзо- и эндотоксины).

Экзотоксины — продукты метаболизма микроорганизмов, выделяемые в окружающую среду. Экзотоксины являются белковыми веществами, продуцируются в основном грам положительным и микроорганизмами — возбудителями дифтерии, столбняка, газовой гангрены, ботулизма, скарлатины, менингококковой инфекции. Действие экзотоксина высокоспецифично, он имеет тропизм к определенным тканям и органам, что в конечном итоге обусловливает характерную клиническую картину заболевания. Так, например, дифтерийный токсин поражает прежде всего мы ищу сердца и черепные нервы, токсин столбняка — мотонейроны передних рогов спинного мозга и т.д. Экзотоксины нарушают окислительные процессы в клетках, оказывают некротическое, гемолитическое действие и др. Они высокочувствительны к высоким температурам. При определенных условиях (например, при обработке формалином) экзотоксины могут терять токсические свойства, но сохранять антигенные — способность при введении в организм образовывать антитоксины. Такие обезвреженные препараты токсинов называют анатоксина м и .

К разновидностям экзотоксинов относят так называемые токсины частного приложения (лейкоцидин, лейкотоксин, гемолизин, стрепто- лизин и др.), вырабатываемые, например, стрептококками и стафилококками, или летальный экзотоксин, продуцируемый сибиреязвенной палочкой, и т.д.

Возбудитель, обладающий патогенными, вирулентными, инвазивными и другими свойствами, проникает в организм через так называемые ворота инфекции. Такие входные ворота для каждого возбудителя строго постоянны. Для одних микроорганизмов входными ворота-ми являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей (ОРВИ, корь, скарлатина), для других — желудочно-кишечный тракт (шигеллезы, брюшной тиф, холера), для третьих — кожные покровы (малярия, сыпной тиф). Некоторые микроорганизмы могут проникать в организм как через кожу, так и через слизистые, оболочки дыхательных путей или желу-дочно-кишечный тракт (стрептококки, стафилококки, коринебактерия дифтерии). На месте проникновения возбудителя формируется воспалительный очаг. При так называемых кровяных инфекциях в месте входных ворот возбудитель не размножается, а попадает непосредственно в кровь и гематогенным путем достигает тропньгх органов.

Учение о входных воротах инфекции и формировании местного очага воспаления имеет важное значение для понимания патогенеза, клиники и лечения инфекционного заболевания, так как местный очаг весьма часто определяет специфику и своеобразие патологического процесса, являясь его отличительным признаком.

На внедрение возбудителя организм отвечает сложной системой за- щитно-приспособительных реакций, направленных на ограничение, элиминацию возбудителя, а в конечном итоге и на полную ликвидацию структурно-функциональных нарушений, возникающих в ходе инфекционного процесса. Исход такого взаимодействия зависит от ряда условий, среди которых наибольшее значение имеет состояние местной защиты (целость кожных покровов и слизистых оболочек, активность секреторных иммуноглобулинов, состояние аутофлоры и др,), а также специфи-ческих и неспецифических факторов защиты (клеточный и гуморальный иммунитет, фагоцитоз, система комплемента и интерферона и др.). Важны также массивность инфицирования, патогенность возбудителя, предшествующая сенсибилизация, состояние нервной и эндокринной систем ребенка, его возрастные особенности и характер питания, климатические, физические и химические факторы.

Если система защиты совершенна, инфекционный процесс может прерываться или оставаться локализованным и не сопровождается выраженными клиническими симптомами. В организме, высоковосприим-чивом к данному возбудителю, не располагающем развитыми факторами специфической и неспецифической защиты, возбудитель и его токсины во все возрастающем количестве поступают из очага инфекции в кровь, обусловливая патогенез заболевания по трем линиям: токсической, аллергической и септической (А. А. Колтыпин). Особенно отчетливо эти линии патогенеза прослеживаются при бактериальных инфекциях.

Токсическая линия патогенеза обусловлена поступлением из местного очага воспаления в кровь экзо- и эндотоксинов. Клинически это проявляется симптомами интоксикации (повышение температуры тела, рвота, ухудшение аппетита и др.) вплоть до появления нсйротоксикоза с возможным возникновением гипертермического, судорожного, менингеального синдромов, отека и набухания мозга или развитием инфекционно-токсического шока с острой сердечно-сосудистой

недостаточностью вследствие тяжелого поражения коры надпочечников и вегетативной нервной системы.

Развитие аллергической линии вызвано изменением чувствительности организма к микробному белку, а также продуктами распада пораженных тканей макроорганизма. Повышенную чувствительность к патогенным микроорганизмам и продуктам их жизнедеятельности называют инфекционной аллергией.

Поскольку токсический и аллергический компоненты приводят к резкому снижению всех видов иммунитета, повышению проницаемости мембран и сосудистой стенки, возникают благоприятные условия для инвазии микроорганизмов и реализации с с п т и ч е с к о й линии. Клинически это проявляется бактериемией (брюшной тиф, мепипгококковая инфекция, скарлатина, сальмонеллез и др.) с возможным метастазирова- нием и формированием гнойных очагов и сепсиса.

Три линии патогенеза тесно связаны и взаимообусловлены, они отражают единый патогенетический процесс, но в каждом конкретном случае их выраженность неодинакова, что зависит от иммунореактивности, предшествующей сенсибилизации и возраста ребенка. Эти линии патогенеза отчетливо прослеживаются и при вирусных инфекциях, но здесь имеется ряд особенностей, обусловленных внутриклеточным паразитированием вируса. Бурная репликация вирусных нуклеиновых кислот внутри клеток приводит к тяжелым нарушениям метаболизма, присущего клеткам, и к их гибели. При одних инфекциях (ОРВИ, грипп, корь, натуральная оспа, ветряная оспа) результатом массового поражения клеток становится резкое снижение или даже исчезновение их барьерной функции, что облегчает наслоение бактериальной инфекции, при других (вирусные гепатиты) — тяжелые метаболические нарушения.

Инфекционные болезни, вызванные риккетсиями, по патогенезу занимают промежуточное положение между вирусными и бактериальными инфекциями. При риккетсиозах происходит поражение сосудистого эндотелия, сопровождающееся расстройством кровообращения и геморрагическими высыпаниями.

Решающее значение в возникновении инфекционного заболевания имеет состояние макроорганизма, в первую очередь зрелость иммунной системы и иммунного реагирования.

Под иммунной с и с т е м о й, или иммунитетом, понимаютсово- купность процессов и механизмов, направленных на сохранение невосприимчивости организма к инфекционным и неинфекционным агентам и веществам, обладающим антигенными свойствами. К органам иммуни- гета относятся вилочковая железа, селезенка, лимфатические узлы, групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) и другие лимфатические скопления, лимфоциты костного мозга и периферической крови.

Функция иммунной системы заключается в распознавании генетически чужеродных антигенов и специфическом реагировании на них с последующей нейтрализацией: разрушением и элиминацией. Следовательно, защита человека от микроорганизмов зависит в первую очередь от способности организма давать всегда выеокоспсцифический иммунный ответ. Однако сопротивляемость макроорганизма инфекции зависит еще и от так называемых неспецифических факторовзащит ы . К ним относятся проницаемость кожных покровов и слизистых оболочек; кислотность желудочного сока; присутствие в крови и других жидких средах организма лизоцима, пропердина, комплемента; активность фагоцитоза и системы интерферона и др.

Зрелость иммунореактивности и неспецифических факторов защиты связана с возрастом ребенка, что определяет особенности инфекционного процесса и инфекционной болезни в различных возрастных группах.

ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА У ДЕТЕЙ

Детский организм нельзя рассматривать как организм взрослого в ми-ниатюре. Реакция новорожденного на воздействие инфекционного агента принципиально отличается от таковой у детей старшего возраста и у взрослых. Это своеобразие определяется физиологической незрелостью всех компонентов как неспецифической защиты организма, так и специфической реактивности при встрече с инфекционным агентом.

Кожные покровы и слизистые оболочки являются важнейшим барьером на пути возбудителя инфекционной болезни. Они не только обеспечивают механическую защиту от него, по и благодаря своим бактерицидным свойствам способствуют быстрому и эффективному его уда-тению.

Кожные покровы новорожденных недостаточно защищают их от инфекции, что объясняется тонкостью, сухостью и рыхлостью поверхностного слоя кожи, незрелостью местного иммунитета, несовершенством обменных процессов. Кожные покровы не способны образовывать кле-точный барьер вокруг о-ияга инфекции, Ня м.ц'Т.5 ^р,Г|ныу корпг возбудителя преобладают дест^у1«^1шв^едоотиче^^1:шещн1'1к.

Об анатомо-физиол|оги*?еекои йё4Длв«т1+к4ШнУ^лккр эвов новорожден ных и детей первр 4тш,йательные кожные реакции на внутрикожное введение специфических токсинов (дифтерийного, стрептококкового и др. ) и менее интенсивные, чем у детей старшего возраста, местные реакции при внутрикожной иммунизации вакцинальными препаратами (вакцина БЦЖ и др.).

Лимфатические узлы — следующий барьер на пути возбудителя инфекционной болезни. У новорожденных лимфатические узлы недостаточно дифференцированы, имеют рыхлую капсулу, слабо развитые фолликулы, трабекулы, строму, и вместе с тем они хорошо васку- ляризированы. Благодаря этому поступающие с током лимфы бактерии почти не задерживаются в синусах и слабо захватываются макрофагами, что объясняет особую легкость развития генерализованных и септических форм инфекции у новорожденных.

Генерализация инфекционного процесса особенно легко наступает в условиях несовершенства нейроэндокринной регуляции и высокой проницаемости гематоэнцефалического барьера. У новорожденных вещество мозга недостаточно дифференцировано и очень хорошо кровоснабжается, а отток крови существенно затруднен из-за незавершенности развития венозной системы. Создаются благоприятные условия для кумулирования токсичных веществ, особенно бактериальных и вирусных токсинов, чем и объясняется довольно частое возникновение у детей раннего возраста токсических форм инфекционных заболеваний.

Неспецифические факторы гуморальной защиты. Эти факторы играют ведущую роль в защитно-приспособительных реакциях новорожденного. Являясь филогенетически более древними, они выполняют основную функцию защиты до созревания более совершенных иммунных механизмов, обеспечивая относительную невосприимчивость новорожденного ко многим инфекционным заболеваниям.

Среди неспецифичсскмх факторов защиты важнейшее значение имеет фагоцитоз. Различают 2 фагоцитирующие популяции клеток: циркули-рующие в крови гранулоциты (микрофагоциты) и тканевые макрофаги. Микрофагами являются нейтрофилы, а макрофагами — моноциты. Фагоцитарная функция нейтрофилов начинает формироваться уже на 15— 25-й нед внутриутробного развития. Ребенок рождается с достаточно выраженной фагоцитарной активностью лейкоцитов. Однако это касается лишь процесса хемотаксиса, движения и поглощения (3-я фаза), тогда как переваривание поглощенных микроорганизмов (4-я фаза) еще значительно снижено и развивается до уровня, свойственного взрослому, на 6—12-м мес жизни. Система фагоцитоза может быть генетически дефектна, а кроме того, ряд микроорганизмов (пневмококк, клсбсиеллн, гсмофильная палочка и др.) вообще не подвергается завершенному фагоцитозу. В этих случаях течение болезни может быть особенно тяжелым, с развитием деструктивных процессов или сепсиса.

Комплемент — система сывороточных белков, осуществляющих лизис сенсибилизированных антителами клеточных антигенов; обуслов-ливает реакцию иммунного прилипания, участвует в опсонизации бактерий и вирусов, ускоряя их фагоцитоз.

Известно около 20 белков, составляющих систему комплемента. В их число входит 9 компонентов комплемента и 3 ингибитора. Все компоненты комплеме! п а циркулируют в крови в виде предшественников. Их активация осуществляется с участием антигена и антитела (классический путь) или с помощью лропердинового механизма (альтернативный путь).

Система комплемента усиливает фагоцитоз, обеспечивает элиминацию из организма вирусов и бактерий. Ребенок рождается с низкой ак-тивностью системы комплемента (до 50% активности взрослого), Однако уже на 1 -м мес жизни активность системы комплемента быстро возрастает и достигает уровня взрослого человека. Встречаются случаи врожденной недостаточности различных компонентов системы комплемента. У таких детей наблюдаются рецидивирующие гнойные инфекции.

П р о п е р д и н — белок сыворотки крови, один из компонентов про- пердиновой системы. Совместно с комплементом усиливает фагоцитоз бактерий и других чужеродных частиц, участвует в лизисе клеток и развитии воспалительных реакций. Пролердиновая система, обеспечивающая неспецифическую защиту организма, особенно важна тогда, когда специфические антитела, необходимые для активации комплемента, отсутствуют или их недостаточно. У новорожденного содержание пропер- дина низкое, но через 1—3 нед оно быстро нарастает, оставаясь высоким на протяжении всего детства.

Л и з о ц и м — фермент, разрушающий мукополисахариды бактериальных оболочек, и тем самым создающий антибактериальный барьер в организме. Лизоцим содержится в лейкоцитах, слёзной жидкости, слюне, крови, на слизистых оболочках дыхательных путей, кишечника, в грудном молоке, печени, сердце и др. Дети рождаются с высоким содержанием лизоцима, затем его концентрация несколько снижается.

Интерферон — низкомолекулярный белок с противовирусными свойствами, вырабатывается клетками организма, инфицированными вирусом, и продуцируется параллельно с размножением вируса. Наиболее активными индукторами интерферона являются миксо- и энтеровирусы.

Иногда его продуцирование может опережать или, наоборот, отставать от размножения вируса. Интерферон не обладает избирательной противовирусной активностью, а действует практически на все вирусы. Наиболее активными продуцентами интерферона являются лейкоциты.

Противовирусное действие интерферон оказывает на внутриклеточном этапе репродукции вируса. Способность к интерферонообразованию генетически детерминирована и передается по наследству, она существенно зависит от возраста ребенка. Сразу после рождения способность к образованию интерферона относительно низкая, затем она усиливается, достигая максимума к 12—16 годам.

Способность к интерфероногенезу существенно меняется при различных неблагоприятных воздействиях: гилер- или гипофункции эндокринных желез, гипотрофии, повторных инфекционных заболеваниях щдр. Интерферон вырабатываю!' практически все клетки организма, причем его образование начинается уже во входных воротах инфекции. Исход встречи микро- и макроорганизма зависит в определенной степени от активности иптерфероногенеза уже на ранних этапах инфекционного процесса.

Наряду с оказанием противовирусного действия интерферон подавляет внутриклеточное размножение малярийных плазмодиев, хламидий, риккетсий. Показано, ч то в присутствии интерферона клетки более устойчивы к действию экзо- и эндотоксинов. Небольшие дозы интерферона стимулируют реакции клеточного иммунитета, а большие, наоборот, тормозят антителогенез.

Интерферон усиливает фагоцитоз, подавляет трансформацию клеток олкогенными вирусами, тормозит рост опухолевых клеток, повышает цитотоксичность лимфоцитов. У детей 1-го мес жизни интерферон тормозит дифференцировку нервной ткани.

Слабая способность к образованию интерферона у детей первых месяцев жизни предопределяет их высокую чувствительность к вирусным заболеваниям, особенно к ОРВИ.

Таким образом, существующие представления о полной иммунной ареактивности детей первых месяцев жизни не подтверждаются современными исследованиями. Ребенок рождается с относительно высоким содержанием основных факторов неспецифической зашиты. Даже у недоношенных детей отмечаются высокие уровни комплемента, лизоцима, фагоцитоза, играющих важную роль в процессе адаптации в раннем пос- тнаталыюм периоде. Однако в целом качественные показатели неспеци-фических факторов защиты у новорожденных, особенно у недоношенных и детей первых месяцев жизни, отражают незрелость организма и быстро истощаются. Их созревание происходит постепенно под влиянием разл ич- ных антигенных стимулов. Разным периодам анатомо-физиологического развития ребенка соответствует конкретный уровень неспецифической защиты, определяющий в конечном итоге иммунологическое реагирование при встрече с возбудителями инфекционного заболевания.

Специфические иммунные реакции. Они связаны в первую очередь с Т- и В-системами иммунитета. Эти клетки совместно с макрофагами осуществляют иммунологическое реагирование главнейших типов, включая выработку антител и накопление сенсибилизированных лимфоцитов, распознающих и элиминирующих чужеродные субстанции.

Процесс созревания Т- и В-систем иммунитета ребенка начинается в ранние периоды внутриутробной жизни. Лимфоциты плода интенсивно размножаются ввшточковой железе, с 12-й нед гестации они уже относительно хорошо реагируют на фитогемагглютинин, т. е. являются функционально активными.

У новорожденных содержание в периферической крови Т- и В-лим- фоцитов даже выше, чем у взрослых, но их функциональная способность отличается незрелостью. Иммунной компетентности клоны лимфоидных клеток достигают в разное время. Раньше всех появляется способность к иммунологическому реагированию на антигены вирусов, жгутиковый антиген сальмонелл, антиген стафилококков.

В процессе созревания иммунной системы плода имеют значение проникновение некоторого количества различных антигенов через плаценту и внутриутробная подготовка лимфоидных клеток плода к воздействию часто встречающихся бактериальных и вирусных антигенов. Особенно быстрое созревание иммунной системы ребенка происходит после его рождения в связи с массивным микробным обсеменением и многократным увеличением антигенной нагрузки. В этом процессе большую роль играют условно- патогенные бактерии, колонизирующие верхние дыхательные пути и кожные покровы, а особенно интенсивно — желудочно-кишечный тракт.

О состоянии специфического иммунологического реагирования судят но содержанию в сыворотке крови иммуноглобулинов различных классов (О, М,А, Е, О).

Иммуноглобулин М составляет около 10% всего пула иммуноглобулинов в организме. В его состав входят антитела против грамотрицатель- ных бактерий (эшерихии, клебсиеллы. шигеллы, сальмонеллы и др.), частично против вирусов, растворимых антигенов и токсинов. Антитела класса 1§М не проходят через плаценту, поэтому новорожденный может заболеть дизентерией, сальмонеллезом, респираторной вирусной инфекцией и др.

Антитела, относящиеся к 1§М, обладают высокой агглютинирующей активностью и играют важную роль в антимикробном иммуните те. Синтез антител 1^М начинается уже в 1-ю нед жизни ребенка и быстро нарастает, достигая уровня взрослого на 12—24-м мес жизни.

И м му ноглобул и н О составляет до 80% всех иммуноглобулинов. В его состав входят очень многие противовирусные антитела (против кори, ОРВИ, вирусного гепатита, оспы и др.), а также иротивомикробные (против инфекций, вызываемых грамположительной флорой) и иротиво- риккетсиозные антитела. Важнейшей особенностью 180 является их способность проходить через человеческую плаценту. Процесс перехода 1^(3 через плацен ту особенно активно осуществляется в последние недели беременности, поэтому содержание Т^С у недоношеиныхможет быть низким или нулевым. У доношенного ребенка содержание 1^0 в пуповинной крови соответствует его уровню у матери. Доношенный новорожденный, как правило. не заболевает корью, эпидемическим паротитом, дифтерией и др.

Сразу после рождения начинается процесс катаболизма пассивно полученного 1§С, его уровень постепенно снижается, достигая минимальных значений на 6—9-м мес жизни. В этом возрасте ребенок наиболее восприимчив ко многим вирусным и бактериальным инфекциям.

Синтез собственных антител класса Г§0 обнаруживается уже у внутриутробного плода. Однако после рождения данный процесс блокируется и з- за высокого содержания чрансплацентарныхантител этого класса. По мере катаболизма трансплацентарных антител нарастает синтез 1^0 у самого ребенка, достигая уровня взрослого человека на 5—6-м году жизни.

И м м у н о г л о б у л и н А составляет около 15% всех иммуноглобулинов сыворотки крови. 1§А присутствует в женском молозиве, слюне, слезной жидкости, носовом и бронхиальном секретах, а также слизистой оболочке кишечника. Эти иммуноглобулины играют решающую роль в местном иммунитете, препятствуя инвазии бактерий и вирусов. Поскольку 1§А не проходят через плаценту; у ребенка при рождении они почти отсутствуют. Этим можно объяснить особую восприимчивость новорожденных и детей первых месяцев жизни к бактериальным кишечным инфекциям, ОРВИ и различным кожным заболеваниям.

Синтез собственных 1§А осуществляется медленно, их следы начинают обнаруживаться с конца 1 -й нед, а к концу 1 -го года жизни их уровень составляет около 20% уровня взрослого. Максимальное содержание 1§А достигается лишь к 10—12 годам. Недостаточность секреторных иммуноглобулинов у новорожденных и детей первых месяцев жизни компенсируется грудным вскармливанием. Молозиво и свежее женское молоко содержат большое

количество 1§А, а также макрофаги, лимфоциты, ферменты и другие активные иммунокомпетентные субстанции. В свя зи с этим естественное вскарм-ливание является важнейшим условием профилактики многих инфекционных заболеваний у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Оценивая динамику нарастания уровней основных классов иммуноглобулинов в организме по мере развития и роста ребенка, можно видеть, что наибольшая иммунологическая незащищенность отмечается в возрасте от 6 мес до 1,5—2 лет: ребенок полностью утрачивает пассивный иммунитет, а способность к выработке собственных антител находится лишь в стадии развития, сильно отставая от таковой взрослого человека. Этим объясняется высокая восприимчивость детей данного возраста к ОРВИ, желудочно- кишечным заболеваниям, другим вирусным и бактериальным инфекциям.

В практической работе необходимо учитывать, что процесс созревания иммунной системы иногда нарушен в связи с внутриутробным инфици-рованием ребенка. У таких детей синтез иммуноглобулинов начинается ло рождения, особенно значимо повышается синтез 1§М. Следовательно, высокое содержание 1§М у новорожденного следует считать важнейшим признаком врожденной инфекции.

Процесс созревания иммунной системы порой тормозится в результате нарушения питания ребенка, повторных инфекционных заболеваний (вторичный иммунодефицит) или генетически детерминирован (первичный иммунодефицит). Состояние иммунодефицита может проявляться по клеточному, гуморал ьному и смешанному типу.

При клеточном иммунодефиците дети часто страдают генерализованным кандидозом, цитомегалией, герпетической инфекцией. Многие инфекционные болезни у таких детей принимают длительное рецидивирующее или хроническое течение. Дефицит 1§А чреват частыми ОРВИ и кишечными инфекциями. При дефиците 1§М нередки тяжелые инфекционные болезни, вызываемые грамотрицательными бактериями, а при дефиците 1^0 — грамположительной флорой.

Тотальный иммунодефицит (агаммаглобулинемия), возникающий после исчезновения трансплацентарного (пассивного) иммунитета (т.е. через 6—12 мес после рождения ребенка), характеризуется присоединением генерализованной бактериальной инфекции.

Таким образом, иммунный ответ у новорожденных и детей 1 -го года жиз- ни отражает недостаточную зрелость неспецифических факторов защиты, несовершенство иммунореактивности с преимущественным синтезом 1§М и почти полным отсутствием секреторных иммуноглобулинов. С одной стороны, это не обеспечивает полноценной зашиты от многих бактериальных и вирусных инфекций, а с другой — предопределяет слабый, непродолжительный и мало-дифференцированный иммунный ответ на различные антигенные раздражители. Это в конечном итоге существенно отражается на патоморфологических изменениях и клинических проявлениях многих инфекционных заболеваний, определяя атипичность их течения.

Без учета иммунологического реагирования невозможно понять особенности инфекционного процесса в возрастном аспекте. Например, показано, что чем моложе ребенок, тем своеобразнее протекают у него скарлатина, корь, брюшной гиф, коклюш, менингококковая инфекция и т.д. Такое своеобразие в одних случаях объясняется остаточным трансплацентарным иммунитетом, в других — недостаточной зрелостью ЦНС, эндокринной системы и связанной с этим невозможностью отвечать ги- псрсргической реакцией с развитием нейротоксикоза. При многих инфекционных заболеваниях у детей раннего возраста часто возникают серьезные нарушения обмена веществ, что существенно изменяет клинические проявления и утяжеляет прогноз. Нередко инфекционные заболевания в данном возрасте протекают с осложнениями или как микст- инфекция. Приходится учитывать также, что многие вирусные агенты особенно хорошо размножаются в молодых недифференцированных тканях с интенсивным метаболизмом. Показано, что новорожденные животные (мыши, хомяки и др.) высоковосприимчивы ко многим вирусам, риккетсиям и хламидиям. В связи с этим становится понятным весьма частое возникновение эмбрио- и фетопатий при внутриутробном инфицировании плода вирусами краснухи, герпеса, цитомегалии и дру-гими или рождение детей с тяжелой врожденной инфекцией (вирусный гепатит, энтеровирусные инфекции, корь и др.).

Изучение особенностей инфекционных заболеваний в возрастном аспекте с учетом иммунореакгивности и зрелости всех органов и систем является задачей детской инфектологии.