Диффузные болезни соединительной ткани

Н.С.Подчерняева, Г.А.Лыскина, В.В.Чемоданов

Диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ) - группа заболеваний, для которых характерно системное поражение соединительной ткани и сосудов, обусловленное образованием широкого спектра аутоантител к различным антигенным компонентам клеток и разви-тием иммунного воспаления.

В Международной классификации болезней и причин смерти (X пересмотр) ДБСТ включены в XIII класс, в раздел «Системные поражения соединительной ткани» (МЗО - М36).

Согласно классификации Всесоюзного научного общества ревматологов (1985) в рубрику ДБСТ включены:

системная красная волчанка (СКВ); : • системная склеродермия (ССД);

диффузный фасциит;

дерматомиозит/полимиозит;

болезнь Шегрена;

смешанное заболевание соединительной ткани;

ревматическая полимиалгия;

рецидивирующий полихондрит;

рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера-Крисчена).

Наиболее часто среди болезней этой группы у детей встречаются системная красная волчанка и системная склеродермия, несколько реже дерматомиозит, остальные заболевания представляют собой большую редкость.

ДБСТ - заболевания с мультифакториальным типом наследования, в формировании предрасположенности к которым принимают участие генетические и средовые факторы.

В этиологии ДБСТ можно выделить ряд факторов:

генетическая предрасположенность, что подтверждается эпидемиологическими исследованиями, болезнью близких родственников, близнецов и обнаружением маркеров отдельных заболеваний по системе Н1.А;

нарушения гормональной регуляции;

пусковой (триггерный) механизм, в качестве которого могут выступать: вирусная инфекция, факторы окружающей среды (инсоляция, переохлаждение), химические и лекарственные препараты;

При всех ДБСТ определяют:

степень активности болезни;

характер течения;

наличие висцеральных поражений;

функциональную способность больного по состоянию органов и систем, вовлеченных в процесс;

характер осложнений.

В дебюте ДБСТ есть ряд общих признаков (табл.

немотивированная слабость, недомогание, снижение толерантности к физической нагрузке;

снижение аппетита и массы тела;

лихорадка, устойчивая к действию антибиотиков и реагирующая на лечение глюкокорти- костероидами (ГКС);

поражение кожи;

суставной синдром;

лимфоаденопатия.

В лабораторной диагностике для большинства ДБСТ (кроме ССД) типичны высокие острофазовые показатели (СОЭ, сиаловые кислоты, С-реактивный белок и др.) и некоторые более специфические (1-Е-клетки).

атрофия кожи и подкожной клетчатки Эритема открытых частей тела, периорбитапьная лилово-пурпурная эритема Поражение понек Люпус-нефрит Истинная склеродермическая почка + Поражение сердца Бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса, панкардит Кардиосклероз Миокардит, миокардио дистрофия Поражение легких Пневмонит Пневмофиброз Гиповентиляция Поражение Нарушение моторики Гипотония пищевода, желудочно-кишечного тракта пищевода и других отделов гастроэнтероколит Поражение серозных оболочек Плеврит, перикардит + + Поражение нервной системы + + + Поражение мышц Миапгии, миозит Миозит, капьциноз Миалгии, миозит, атрофия, капьциноз Лабораторные данные Анемия Гемолитическая, Кумбс-положительная + + Лейкоциты Лейкопения Умеренный лейкоцитоз Тромбоцигопения ++ ± + Увеличение СОЭ +++ + + Гипергаммаглобулинемия +++ + + Повышение ІдЄ ++++++ ЦИК +++ + + І_Е-клетки +++ + ±

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) - одно из наиболее частых и тяжелых заболеваний из группы ДБСТ. В состав иммунных комплексов при СКВ входят ядерные антисены и антитела, которые могут быть обнаружены в период обострения в крови; они имеют тенденцию фиксироваться в почечных клубочках, других органах, обусловливая многоликость.

Клиническая картина чрезвычайно полиморфна. Она складывается из множества син-дромов и симптомов, сочетания которых многообразны. У детей СКВ отличается более острым началом и течением болезни с более ранней и бурной генерализацией и менее благоприятным исходом, чем у взрослых.

Схема патогенеза системной красной волчанки

Таблица 2. Клинические варианты течения системней красней велчанкн (В.А.Насвнова, 1972-1986) Характер Фаза и степень Клинико-морфологическая характеристика поражений течения активности процесса кожи суставов серозных сердца легких почек нервной оболочек системы Острое Фаза активная Симптом Артралгии, Полисерозит Миокардит, Острый, Люпус-нефрит Менинго- «бабочки» острый (плеврит, эндокардит, хронический нефрогического знцефало- подострый перикардит) недостаточность пневмонит, или полирадикуло- Подострое Степень Капилляриты. и хроническии выпотной, митрального пневмосклероз смешанного неврит, активности: Экссудативная полиартрит сухой, клапана типа полиневрит высокая (III), эритема, адгезивныи, умеренная (II) пурпура. перигепатж, Мочевой Дискоидная периспленит синдром волчанка и др. Хроническое: Минимальная (1) Рецидивирующий Фаза полиартрит неактивная Синдром Рейно (ремиссия) Синдром Верльгофа Синдром Шегрена

Кожный синдром наблюдается у подавляющего большинства больных и включает до 28 вариантов различных высыпаний от зритематозных до буллезных. Для СКВ характерны зритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и переносицы - волчаночная «бабочка», которая может быть представлена различными вариантами от легкой васкулит- ной до наиболее выраженной, проявляющейся гиперемией, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом с последующей рубцовой атрофией. Относительно нечасто при хроническом течении заболевания у детей наблюдаются дискоидные зритематозные очаги.

Отличительной чертой больных СКВ является фоточувствительность (изменения на коже нередко появляются или усиливаются после пребывания на солнце или ультрафиолетового облучения). При длительном сохранении активности процесса отмечаются трофические нарушения, проявляющиеся ксеродермией (сухостью кожи), ломкостью и деформацией ногтей; гнездным или диффузным выпадением волос (алопецией).

В остром периоде болезни характерно наличие люпус-хейлита - отечности и гиперемии красной каймы губ с формированием трещинок, зрозий и язвочек и последующим развитием рубцовой атрофии.

На слизистой оболочке полости рта у детей больных СКВ нередко обнаруживаются зрите- матозно-отечные пятна с резкими границами и иногда с эрозивным центром - волчаночная энантема.

Суставной синдром у детей наиболее часто проявляется артралгиями в крупных и мелких суставах конечностей, чаще всего в коленных, голеностопных, локтевых и проксимальных межфаланговых суставах пальцев кистей. Могут наблюдаться признаки острого, подост- рого или хронического полиартрита. Характерно множественное поражение суставов, в основном (последовательно) проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, коленных, голеностопных. В некоторых случаях отмечается генерализованное поражение суставов с вовлечением тазобедренных, локтевых, плечевых и шейного отдела позвоночника. Волчаноч- ный артрит не приводит к формированию стойких деформаций суставов и контрактур. Рентгенологически обнаруживают околосуставной остеопороз, редко - некоторое сужение суставных щелей.

Поражение мыщц наблюдается при СКВ у детей достаточно часто, проявляется миалги- ями (обычно в симметричных группах мышц конечностей) или полимиозитом.

Полисерозит вместе с артритом и дерматитом составляют синдромокомплекс, весьма характерный для СКВ. Наиболее часто диагностируют перикардит и плеврит, реже - асептический перитонит, перигепатит и периспленит. При очень высокой активности патологического процесса полисерозит протекает с большим скоплением жидкости в полостях. Чаще плевро- перикардиальные спайки, утолщение костальной, междолевой и медиастинальной плевры выявляются при рентгенологическом исследовании.

Перикардит обычно протекает клинически малосимптомно, характеризуется преимущественно умеренным количеством экссудата, частым утолщением и сепарацией листков зпи- и перикарда. Возможно развитие констриктивного перикардита с формированием спаек в полости перикарда, вплоть до ее облитерации. Плеврит (обычно двусторонний) также редко имеет яркую клиническую манифестацию и сопровождается появлением боли в грудной клетке и наличием шума трения плевры.

Кардиальный синдром. У подавляющего числа детей и подростков отмечается поражение миокарда, несколько реже - миоперикардит, и менее, чем в половине случаев панкардит (одновременное поражение всех трех оболочек сердца).

При тяжелом диффузном миокардите наблюдаются расширение границ сердца и изменение звучности тонов, систолический шум «мышечного характера», нарушения сердечного ритма и проводимости; рентгенологически обнаруживают увеличение размеров сердца, сглаженность сердечных дуг.

Клинические симптомы эндокардита (органического характера систолический и диастоли- ческий шумы) наблюдаются относительно нечасто, поражение эндокарда выявляют обычно при ЭхоКГ.

Поражение сосудов. Преимущественно поражаются артерии мелкого и среднего калибра - коронарные, мезентериальные, церебральные и др. Возможно поражение аорты и ее ветвей. Наблюдаются тромбофлебиты конечностей. Характерно наличие капиллярита (отечная эритема с телеангиэктазиями и атрофией на подушечках пальцев, ладонях и подошвенной поверхности стоп), сетчатого ливедо (на коже в первую очередь нижних, реже верхних конечностей), телеангиэктазий. Относительно нечасто отмечается синдром Рейно (ишемия пальцев, обусловленная вазоспазмом или структурными поражениями сосудов, развивающаяся в ответ на холодовое воздействие или стресс).

Легочный синдром обусловлен поражением сосудов (васкулит, склероз) и интерстиция легких (интерстициальная пневмония или пневмофиброз). У всех больных в периоде обострения заболевания имеется усиление сосудистого рисунка легких, сочность корней. При высокой активности СКВ легочный васкулит клинически иногда проявляется симптомокомплек- сом, характерным для острой пневмонии (кашель, одышка, сухие и влажные хрипы), рентгенологически выявляются эмфизема, яркие сосудистые реакции в виде «молочного» фона, мелкие и средние очаговоподобные тени. При низкой активности процесса рентгенологически выявляют признаки пневмонита в виде усиления и деформации сосудисто-интерстици- ального рисунка с потерей четкости его очертаний и расширением просвета сосудов.

При рентгенографии грудной клетки часто обнаруживают высокое стояние диафрагмы вследствие диафрагматита, плевродиафрагмальных спаек и сращений, снижения тонуса мышц диафрагмы, что весьма характерно для СКВ.

Почечный синдром. Клинически нефрит при СКВ диагностируется у 65-70% детей, а морфологически - практически у всех пациентов.

тип - отсутствие светооптических изменений в биоптате, но наличие отложений иммунных комплексов по ходу базальных мембран капилляров клубочков;

тип - мезангиальный гломерулонефрит (ГН);

тип - очаговый пролиферативный ГН;

тип - диффузный пролиферативный ГН;

тип - мембранозный ГН;

тип - хронический гломерулоскпероз.

Клинически, согласно классификации В.И.Карташевой (1982), можно выделить три основных варианта волчаночного нефрита у детей:

выраженный нефрит с нефротическим синдромом (у 65%), характеризующийся диффузными отеками (нередко с водянкой полостей), гипопротеинемией, массивной протеинурией и мочевым синдромом;

выраженный нефрит без нефротического синдрома (у 15%), характеризующийся менее значительной протеинурией, эритроцитурией высокой степени (вплоть до макрогематурии), лейкоцитурией и цилиндрурией;

латентный нефрит (у 20%), характеризующийся умеренно выраженным мочевым синдромом при отсутствии нарушения функции почек и экстраренальных признаков.

Наиболее тяжелое течение имеет быстропрогрессирующий волчаночный нефрит, характеризующийся наличием нефротического синдрома, выраженной артериальной гипертензии и быстрым развитием почечной недостаточности с нарастанием клинических проявлений уремии, приводящей к неблагоприятному исходу в течение нескольких недель или месяцев (морфологически - диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, часто с полулуниями).

Поражение желудочно-кишечного тракта при СКВ встречается часто. В остром периоде отмечается снижение аппетита, могут быть тошнота, рвота, боли в животе, диарея. При эндоскопии выявляют поражение слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, иногда с образованием эрозий и даже язв. Патология кишечника в первую очередь обусловлена поражением сосудов брыжейки, с возможным развитием тромбозов, приводящим к возникновению геморрагий, инфарктов с последующей перфорацией, развитием кишечного кровотечения или фибринозно-гнойного перитонита. Возможен симптомокомп- лекс злокачественно текущей болезни Крона (терминальный илеит). У большинства больных отмечается гепатомегалия реактивного характера.

Поражение нервной системы при комплексном исследовании выявляется у большинства детей с СКВ. Нарушения нервной системы чрезвычайно разнообразны, возможно поражение практически любых ее отделов. Для диагностики нейропсихических расстройств используют критерии АРА.

Для диагностики поражения ЦНС необходимо наличие одного большого или одного малого критерия СКВ в сочетании с изменениями на ЭЭГ или сцинтиграмме, в цереброспиналь-ной жидкости или при церебральной ангиографии.

Гэматологические расстройства. В активном периоде обычно выявляют лейко- и лимфо- пению, реже - тромбоцитопению и гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса. Диагностическое значение имеют различные иммунологические тесты: 1_Е-кпетки (нейтрофилы, содержащие фагоцитированные обломки ядер поврежденных клеток), антину- кпеарный фактор (группа антител к цельному ядру клетки), антитела к нативной (двуспи- ральной) ДНК (специфичны для СКВ), антитела к рибонукпеопротеину - комплексу РНК со специфическими белками (высокоспецифичными для СКВ являются антитела к Зт-антиге- ну), антифосфолипидные антитела и др.

Для оценки активности СКВ определяют уровень ЦИК, иммуноглобулинов, комплемента (обычно снижен при активном нефрите), СОЭ, содержание серомукоидных белков, фибриногена, гамма-глобулинов и др. Таблица 3. Критерии диагнестикн иейрепсихических расстройств у больных СКВ Большие критерии Неврологические: Психические: а) судорожные приступы; а) психоз (эндогенная депрессия, циклические б) очаговые двигательные или чувствительные нарушения (гемипарез, параличи черепных нервов, нарушение походки, поперечный миелит, нейропатия); аффективные нарушения, шизофреноподобные нарушения); б) органические синдромы поражения головного мозга в) генерализованные расстройства (нарушения сознания, энцефалит, органические мозговые синдромы) Малые критерии Неврологические: Психические: а) парестезии без объективного подтверждения; а) реактивная депрессия; б) головная боль; б) перепады настроения; в) псевдоотек диска зрительного нерва и доброкачественная внутричерепная гипертензия в) нарушение умственных способностей;

г) беспокойство;

д) нарушение поведения

Диагноз. Для диагностики СКВ наиболее широко используются критерии, разработанные Американской ревматологической ассоциацией (пересмотр 1997 г.):

эритематозные высыпания на лице в скуловой области («бабочка»);

дискоидные высыпания;

фотосенсибилизация;

язвы во рту или носоглоточной области;

неэрозивный артрит;

серозит (плеврит и/или перикардит);

поражение почек (протеинурия более 0,5 г/сут и/или эритроциты, гемоглобин, цилиндры в моче);

судороги и/или психозы;

гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом и/или лейкопения (менее 4 х 107л) и/или лимфопения (менее 1,5 х 107л) и/или тромбоцитопе- ния (менее 100 X 107л);

иммунные нарушения: антитела к нативной ДНК или антитела к Бт-ядерному антигену и/или обнаружение антифосфолипидных антител (повышенный титр антител к кар- диолипину - 1дМ или 1дв; выявление волчаночного антикоагулянта стандартным методом; ложноположительная реакция на сифилис в течение 6 мес при подтвержденном отсутствии сифилиса по реакции иммобилизации или в тесте абсорбции флюоресцирующих антитрепонемных антител;

антинуклеарные антитела.

При наличии у больного 4 или более признаков в любом сочетании диагноз СКВ считается достоверным.

Дифференциальный диагноз. С учетом вариабельности и полиморфизма клинической картины СКВ приходится дифференцировать с многими ревматическими и неревматиче-скими заболеваниями: ревматизмом, ювенильным ревматоидным артритом, тромбоцито- ленической пурпурой, болезнью Шенлейна-Геноха, дерматомиозитом, гломерулонефри- том, лейкозом, лимфогранулематозом, туберкулезом, иерсиниозом и др.

Эталон формулировки диагноза: СКВ, подострое течение, активность II ст., дерматит на лице в форме «бабочки», кардит, полиартралгии, лейкопения.

Системная склеродермия

Системная склеродермия (ССД) характеризуется прогрессирующими фиброзно-скле- ротическими изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и вазоспастическими нарушениями.

Особое значение в патогенезе, определяющее специфику заболевания, имеют процессы усиленного коллагено- и фиброзообразования и нарушение микроциркуляции.

Клиническая картина

Кожный синдром - наиболее характерное проявление ССД. Поражение кожи последовательно проходит стадии плотного отека, индурации (уплотнения) и атрофии. Характерны дисхромия кожи (участки гипер- и гипопигментации), наличие телеангиэктазий. При поражении лица отмечаются маскообразность, ограничение открывания рта, истончение носа, несмыкание век, нередко выпадение бровей и ресниц; при поражении кистей - склеродактилия, деформация ногтей, язвочки на кончиках пальцев, сосудисто-трофические нарушения.

Синдром Рейно - нередко первое проявление ССД. Вазоспастические нарушения распространяются на кисти, реже стопы, в отдельных случаях наблюдаются онемение языка, губ, части лица. Возможен системный синдром Рейно со спазмом артерий внутренних органов.

Суставной синдром. Наблюдается полиартрит с преобладанием фиброзно-индура- тивных или зкссудативно-пролиферативных изменений, псевдоартрит, обусловленный специфическим поражением периартикулярных тканей, с формированием контрактур. В отдельных случаях возможны изолированные артралгии.

Мышечный синдром может быть представлен двумя формами: фиброзирующим ин- терстициальным миозитом или истинным миозитом с миопатическим синдромом. В некоторых случаях развивается кальциноз мягких тканей (синдром Тибьержа-Вейссенбаха).

Висцеральная патология. Наиболее часто наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта с атрофией слизистой оболочки, снижением тонуса и нарушением моторики: дисфагия, диффузное расширение пищевода с сужением в нижней его трети, нарушение перистальтики, рефлюкс-ззофагит, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастродуо- денит, нарушение всасывания, запоры.

Поражение органов дыхания характеризуется развитием фиброзирующего альвеолита и базального пневмофиброза, плеврита, легочной гипертензии.

Поражение сердца включает интерстициальный миокардит с исходом в кардиосклероз, поражение эндокарда с развитием воспалительных, а затем склеротических изменений и возможным формированием клапанных пороков, перикардит (обычно адгезивный).

Редко у детей наблюдается формирование истинной склеродермической почки (генерализованного поражения сосудов почек с развитием кортикальных некрозов и бурным нарастанием почечной недостаточности), чаще отмечается скудный мочевой синдром, в отдельных случаях имеется картина гломерулонефрита.

Среди лабораторных данных отмечаются увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия; серомукоида, повышение титров антинуклеарных антител и ревматоидного фактора.

В зависимости от распространенности и характера поражения выделяют следующие формы ССД: диффузную, лимитированную, склеродермия без склеродермы, перекрест- ный (overlap) синдром (ССД + дерматомиозит, ССД + ревматоидный артрит).

Диагноз устанавливают на основании наличия совокупности определенных критериев.

Для достоверного диагноза ССД достаточно наличия трех любых основных критериев Таблица 4. Диагностические критерии ССД (АРА в модификации НИИ ревматологии РАМН) Основные Периферические Висцеральные Инструментальные Лабораторные С кле роде рмическое поражение Базальный пневмосклероз, Широкопольная Аутоантитела анти-СКЛ-70 кожи, синдром Рейно, крупноочаговый капилляроскопия - или антицентромерные дигитальные язвочки/рубчики, кардиосклероз, дилатация, изменение суставно-мышечный синдром склеродермическое поражение формы капилляров, с контрактурами, остеолиз, пищеварительного тракта, аваскулярные поля кальциноз острая склеродермическая нефропатия Дополнительные Периферические Висцеральные Общие Лабораторные Гиперпигментация кожи, Полисерозит, хроническая Потеря массы тела Увеличение СОЭ, телеангиэктазии, трофические нефропатия, полиневрит, (10 кг и более), лихорадка гиперпротеинемия, нарушения, полиартралгии, тригеминит (чаще субфебрилитет) гипергаммаглобулинемия, полимиалгии или полимиозит антитела к ДНК или антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор

или одного из них (если это склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг и характерное поражение пищеварительного тракта) в сочетании с тремя и более вспомогательными критериями.

Дифференциальный диагноз следует проводить с ювенильным ревматоидным артритом, СКВ, дерматомиозитом, смешанным заболеванием соединительной ткани, диффузным зозинофильным фасциитом, мукополисахаридозами и др.

Дерматомиозит

Дерматомиозит (ДМ) - заболевание из группы ДБСТ, при котором отмечается поражение преимущественно скелетных мышц с развитием мышечной слабости, а также лиловая эритема на коже.

Клиническая картина ДМ обычно полисиндромна, однако наиболее типичны изменения кожи и мышц.

Кожный синдром. Патогномоничный признак - эритематозныв высыпания с лиловым оттенком (гелиотропная сыпь) на лице в параорбитальной области (симптом «очков»), в области декольте, над пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами кистей (признак Готтрона) и над крупными суставами конечностей. Над пораженными мышцами конечностей и на лице нередко определяется тестоватый или плотный отек, отмечаются яркое ливедо (особенно в области плечевого и тазового пояса), телеангиэктазии.

Суставной синдром: полиартралгии, реже полиартрит обычно симметричный, неэрозивный, недеформирующий с поражением пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, лучезапястных суставов, реже - крупных суставов конечностей.

Мышечный синдром. Характерно симметричное поражение проксимальных мышц верхних и нижних конечностей: изменение походки, затруднения при ходьбе, подъеме по лестнице и с низкого стула, трудности при одевании, совершении туалета. При тяжелом поражении мышц больные не могут оторвать голову от подушки, повернуться и встать с кровати. При поражении мышц гортани, глотки и пищевода отмечаются дисфония, нарушение глотания, мимических мышц - маскообразность лица. Тяжелое поражение диафрагмы и межреберных мышц может приводить к нарушению дыхания. Наблюдаются миалгии, боли в мышцах при пальпации, формируются сухожильно-мышечные контрактуры. У детей нередко развивается кальциноз, характеризующийся отложением солей кальция в мышцах в виде ограниченных кальцинатов или диффузно.

Поражение внутренних органов. Наиболее часто наблюдается поражение сердца (миокардит, миоперикардит) и легких (интерстициальный легочный фиброз, диффузный фибро- зирующий альвеолит). Иногда у детей с ДМ при высокой активности процесса как следствие васкулита выявляются эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта, в отдельных случаях осложняющиеся перфорацией и кровотечением.

При лабораторном исследовании обычно выявляют повышение СОЭ, умеренную анемию, гипергаммаглобулинемию. Характерно повышение уровня креатинфосфокиназы, лак- татдегидрогеназы, альдолазы, аминотрансфераз в крови, а также креатинурия.

Диагностические критерии дерматомиозита и полимиозита (Та^тоЮ и соавт., 1995 г.)

Кожные критерии:

Гелиотропная сыпь (красно-фиолетовая отечная эритема на верхних веках);

Признак Готтрона (красно-фиолетовая кератическая атрофическая эритема над разгиба- тельными поверхностями суставов пальцев);

Эритема разгибательной поверхности суставов (приподнятая красно-фиолетовая эритема над локтями и коленями).

Критерии полимиозита:

Проксимальная мышечная слабость (верхних или нижних конечностей и туловища);

Повышение уровня сывороточной креатинфосфокиназы или апьдолазы;

Мышечная боль (папьпаторная или спонтанная);

Положительные анги-Jo-l (гистидил-тРНК-сингегаза) AT;

Миогенные изменения на ЭМГ;

Недеструктивный артрит или артрапгии;

Системные воспалительные признаки (лихорадка, повышенный уровень СРБ или СОЭ больше 20 мм/ч);

Морфологическое подтверждение мышечного воспаления (воспалительная инфильтрация скелетных мышц с дегенерацией или некрозом, активный фагоцитоз, активная регенерация).

При наличии одного из четырех кожных критериев полимиозита диагноз ДМ считают достоверным.

Дифференциальный диагноз в первую очередь проводят с мышечными дистрофиями, заболеваниями нервной системы, системной красной волчанкой и др.

Диагностическая программа для выявления диффузных болезней соединительной ткани

Минимальная:

сбор и анализ анамнеза заболевания;

выявление и оценка имеющихся у больного симптомов и синдромов; в том числе оценка рецидивирующего, резистентного к терапии моносиндрома (синдрома Верльгофа, малой хореи, синдрома Рейно, аутоиммунной гемолитической анемии, дискоидной волчанки);

клинический анализ крови, анализ мочи общий, общий белок, фракции креатинин, мочевина, ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ, альдолаза, билирубин, холестерин.

Максимальная:

биохимическое исследование крови - С-реактивный белок, серомукоид, ДФА.

анализ крови на наличие антинуклеарного фактора антител к ДНК, ревматоидного фактора;

иммунограмма (иммуноглобулины, комплемент);

коагулограмма;

анализ крови на циркулирующие иммунные комплексы;

электрокардиография;

эхокардиография;

электромиография (по показаниям);

УЗИ органов брюшной полости;

проба Реберга;

биопсия пораженных участков кожи, мышц, почек (по показаниям);

рентгенография легких, спирография;

компьютерная и магнитно-резонансная томография (по показаниям);

осмотр глазного дна;

консультации оториноларинголога, невропатолога и других специалистов (по показаниям).

Лечебная программа при диффузных заболеваниях соединительной ткани

Направленность терапевтического действия:

Общие мероприятия.

Подавление активности воспаления.

Иммуносупрессия

Посиндромная терапия.

Реализация задач комплексной терапии:

Диета, богатая белком, витаминами, солями кальция, с ограничением соли и легкоусвояемых углеводов. Коррекция диеты проводится в связи с нарушением функции почек, сердца.

Постельный режим при высокой степени активности с постепенным его расширением по состоянию больного, под контролем функциональных проб.

ЛФК для улучшения функции дыхания, сердечной деятельности, суставов.

2.1. Глюкокортикостероиды:

при высокой степени активности СКВ, ДМ - преднизолон 1-1,5 мг/кг/сут (не более 60-65 мг/сут) за 3 приема в первой половине дня; постепенное снижение дозы по мере стихания процесса до 10-15 мг/сут к исходу 6-12 мес от начала лечения;

при высокой и кризовой активности заболевания, торпидности к лечению - пульс-терапия: метипред, внутривенно в дозе 10-20 мг/кг/сут, но не более 1000 мг/сут в течение 3-5 дней;

при ССД при быстром прогрессировании поражения кожи или внутренних органов, при наличии лабораторных признаков активности - преднизолон в дозе 15-30 мг/сут (0,3-0,5 мг/кг/сут) со снижением дозы при достижении эффекта и отменой.

Цитостатические средства назначают при наличии показаний:

при СКВ (нефрит, поражение ЦНС, стероидорезистентность) - пульс-терапия циклофос- фаном 1 раз в месяц в течение 12 мес, затем 1 раз в 3 мес - 6-12 мес (15-20 мг/кг/мес).

при ДМ - метотрексат 1 раз в неделю (10-12,5 мг/м2) длительно.

Препараты 4-аминохинолинового ряда при низкой активности СКВ или наличии анти- фосфолипидного синдрома в течение 1-3 лет.

Препарат антифиброзного действия - пеницилламин при ССД в максимальной дозе 6-10 мг/кг/сут (250-375 мг/сут) длительно.

Плазмаферез - 3-5 сеансов (через 2-4 дня) в последующем - по показаниям синхронно с пульс-терапией метипредом и/или циклофосфаном.

Препараты, улучшающие микроциркуляцию: . ^

курантил, дипиридамол, персантин и др. по 0,025 г 2-3 раза в день в течение 1 мес;

ксантинола никотинат по 0,15 г 2-3 раза в день, курс - 1 мес;

трентал, пентоксифиллин, агапурин, ралофект, дартелин, тидофлекс, флекситал по 0,1-0,4 г 2-3 раза в день, курс - 1 мес.

При наличии АФС - антикоагулянты - гепарин, фраксипарин, затем варфарин, анти- агреганты (аспирин, клопидогрел).

Препараты для лечения и профилактики остеопороза - миакальцик, а-Оэ-ТЕВА, о*6и- девит, препараты кальция (кальцинова, кальций-сандоз-форте и др.)

Антибактериальная терапия - при лечении глюкокортикостероидами в высоких дозах и цитостатиками, при присоединении бактериальной инфекции.

Схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей с диффузными болезнями соединительной ткани

Частота осмотра специалистами Кардиоревматолог ежемесячно. Педиатр 1 раз в квартал. Посещение кардиоревматологического

центра не реже 1 раза в квартал. Остальные специалисты по показаниям

При осмотре обратить внимание на: Состояние и функцию внутренних органов: - состояние кожи и слизистых оболочек, опорно- двигательного аппарата; ЦНС, клинические и лабораторные признаки активности ДБСТ,

частоту интеркуррентных заболеваний и очагов хронической инфекции

Дополнительное обследование Клинические и биохимические анализы ежемесячно. Углубленное обследование

пораженных органов не реже 2 раз в год. Иммунологическое обследование •

(антинуклеарный фактор и т.д.) не реже 2 раз в год по показаниям

Основные пути оздоровления Систематическое использование базисной терапии. Госпитализация в специализированные отделения (независимо от активности) не реже 2 раз в год. Санация очагов инфекции. Режим, диета в зависимости от функционального состояния пораженных органов и систем. Избегать гиперинсоляции, переохлаждения, необоснованного введения белковых и лекарственных

препаратов

Критерии эффективности Отсутствие прогрессирования пораженных органов. Поддержание ремиссии,

диспансеризации Отсутствие рецидивов или уменьшение их частоты. Стабилизация или снижение активности

процесса. Функциональное состояние больного, работоспособность, возможность обучения в

общеобразовательной школе. С учета детей не снимают

Профилактические прививки Освобождение от профилактических прививок, вакцинация в неактивную фазу по эпидпоказаниям, по индивидуальному графику

Поликлинический этап реабилитации:

Поддерживающая терапия:

преднизолон 10-15 мг/сут длительно;

цитостатики или препараты 4-аминохинолинового ряда (по показаниям).

Профилактика тромботических осложнений при наличии антифосфолипидного синдрома.

Профилактика и лечение остеопороза.

Препараты, улучшающие микроциркуляцию, курсами 3-4 раза в год (ССД).

ЛФК в соответствии с нарушением функций отдельных органов и систем.

Тщательная санация очагов хронической инфекции, лечение интеркуррентных заболеваний антибиотиками.