Факторы риска сердечно-сосудистой патологии и функциональное состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у детей с отягощенной наследственностью по ишемической болезни сердца

В США в рамках Богалуской программы, на основании обследования более 4000 детей 5-17 лет подтверждено, что дети, родители которых страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями, уже с раннего возраста отличались от сверстников более высокой концентрацией факторов риска.

Исследования детей с отягощенной наследственностью по ИБС начаты сравнительно недавно (10-15 лет назад), поэтому результаты проспективных наблюдений еще отсутствуют. Ряд исследователей провели сравнительную оценку концентрации факторов риска ИБС (гиперхолестеринемии, гипертриглице- Ридемии, гипоальфахолестеринемии, артериальной гипертензии, избыточной массы тела, курения, гиподинамии, нарушения глюкозотолерантности) у детей, родители которых перенесли инфаркт миокарда в молодом возрасте, и у детей здоровых родителей. Установлено, что дети с отягощенной наследственность по ИБС отличаются от контрольной группы по частоте гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии, тогда как по частоте курения, артериальной гипертензии, избыточной массы тела, гиподинамии различий не получено. При анализе частоты б основных факторов ИБС (гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, гипоальфахолестеринемии, артериальной гипертензии, избыточной массы тела, курения) у детей, родители которых перенесли инфаркт миокарда в молодом возрасте, и у детей здоровых родителей, установлено, что дети с отягощенной наследственностью по ИБС чаще (73%) по сравнению с соответствующей по полу и возрасту выборкой из популяции московских школьников (43%) имели один и более факторов риска ИБС.

В отеле кардиологии МНИИ педиатрии и детской хирургии (Леонтьева И.В.,1991) обследовано 170 детей с отягощенной наследственностью по ИБС чьи отцы перенесли инфаркт миокарда в возрасте до 45 лет, на фоне верифицированного коронарографией атеросклероза венечных артерий.

Принимая во внимание, что одним из путей реализации наследственного предрасположения к ИБС может быть избыточное отложение холестерина в стенках сосудов, большинство авторов обращало основное внимание на анализ состояния липидного обмена у детей с отягощеннлй наследственностью по ИБС. С.'Э.СШеск (1974) один из первых описал высокую частоту гиперхолестеринемии - 21% (II а тип по классификации Фредериксона) среди детей, чьи отцы перенесли инфаркт миокарда до 41 года, при этом частота гиперлипопротеидемии среди отцов составила 59%: из них II а тип - 36%, II б тип - 17%,1У тип 6%. Распространенность гиперлипопротеидемии среди детей с отягощенной наследственностью составляет по данным разных авторов от 16 до 53%.

По данным С.Апйегсеп (1982), частота устойчивой гиперхолестеринемии (после трехрактного скрининга) у детей, чьи отцы умерли от инфаркта миокарда в возрасте до 45 лет в 20 раз выше, чем в общей популяции. Так, постоянная гиперхолестеринемия в общей популяции детей встречается в 0,3% случаев, а среди детей с отягощенной наследственностью по ИБС - в 6% случаев. Эти исследования продемонстрировали, что скрининг детей на гиперхоле- стеринемию, родители которых перенесли инфаркт миокарда, один из эффек-тивных путей выявления гиперлипопротеидемии у детей.

Мирите!.

Нарушения системы свертывания крови могут являться одним из механизмов реализации наследственной предрасположенности к ИБС. Ильинским В.И., Клюевой С.К. (1985) показаны изменения в системе гемокоагуляции и фиб- ринолиза у фенотипически здоровых близких родственников больных ИБС в виде повышенной адгезивности и агрегационной способности тромбоцитов, низкой фибринолитической активности плазмы, что соответствует аналогичным изменениям у больных ИБС пробандов. По данным О.Н.Заботной (1987), у детей с наследственным предрасположением к ИБС по сравнению с контрольной группой выявлены нарушения гемостатического баланса в виде повышенной активности свертывающей системы крови: увеличены уровень фиб-риногена в плазме и скорость агрегации тромбоцитов; одновременно определялась высокая активность антикоагуляционного звена гемостаза: повышение уровня антитромбина III, общей фибринолитической активности, что, видимо, носит компенсаторно-приспособительный характер.

Исследования последнего времени показали, что повышенная частота ИБС в семьях с отягощенным семейным анамнезом по ИБС лишь частично объясняется известными факторами риска.

У детей с отягощенной наследственностью по ИБС не выявлено органических поражений сердечно-сосудистой системы, но частота функциональной кардиоваскулярной патологии оказалась в 4 раза выше (62,3%) по сравнению с группой детей без отягощенной наследственности (15,3%). Кардиоваскулярная патология представлена: артериальной гипертонией - 30%, артериальной гипотонией - 22,4%, неспецифическими адренозависимыми нарушениями процесса реполяризации - 23,5%,пролапсом митрального клапана - 20,5% (Леонтьева И.В.,1991).

Среди родственников больных с ИБС достоверно чаще, чем в контрольной группе имели место нарушения регуляции сосудистого тонуса (Ильинский Б.В., Клюева С.К.,1985). Для детей с отягощенной наследственностью по ИБС характерно преобладание гипокинетического типа гемодинамики, повышение общего периферического сосудистого сопротивления; утрата широкого диапазона корреляционных связей между отдельными показателями центральной гемо-динамики, присущих здоровому организму.

При ИБС изменения центральной гемодинамики сочетаются с изменениями церебральной гемодинамики. У детей с отягощенной наследственностью по ИБС показатели церебральной гемодинамики отличаются от контрольной группы: повышенным тонусом мелких артерий и артериол в обоих каротидных и левом вертебральном бассейне), увеличением пульсового кровенаполнения в левом каротидном бассейне, затрудненным венозным оттоком в левом и правом каротидном бассейне, что свидетельствует о вазомоторной дистонии (Си- пягига А.Е.,1988).

Состояние хронического психоэмоционального напряжения рассматривается в настоящее время как фактор, способствующий возникновению атеросклероза.

Проведение дозированной физической нагрузки у детей группы риска по ИБС позволят исключить скрытые изменения процесса реполяризации ишемического характера. Вместе с тем, выявляется гиперреактивность сердечно-сосудистой системы, что отражает избыточный прирост систолического и диастолического АД, снижение резервных возможностей сердечно-сосудистой, о чем свидетельствуют повышенные значения "двойного произведения", и сниженные показатели индекса эффективности работы сердца. Гипертензивные реакции АД (АД более 170/95 мм рт. ст.) в ответ на физическую нагрузку отмечаются у половины детей группы риска, при этом срытая артериальная гипертензия составляет 17,1% случаев.

В сложной цепи нейрогуморальных изменений при развитии ИБС большое значение принадлежит состоянию вегетативиной нервной системы. Дисфункция вегетативной нервной системы у детей с отягощенной наследственностью по ИБС отмечена в 60,77о, в 24,0% - вегетативная лабильность, лишь в 15,37о имеет место эйтония. Синдром вегето-сосудистой дистонии у детей с отягощенной наследственностью по ИБС выявлен в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой. Он характеризовался симпатикотонической направленностью исходного вегетативного тонуса, гиперсимпатикотонической реактивностью, доминировал гипердиастолический вариант клиноортостатической пробы.

Известны определенные личностные и поведенческие особенности лиц, страдающих ИБС.

о неконформности, социальной негибкости, трудности реализации потребности к самоутверждению в коллективе (по тесту незаконченных предложений). Имел место повышенный уровень реактивной и личностной тревоги (по тесту Спилбергера). Конституциональными особенностями детей с отягощенной наследственностью по ИБС являлись экстравертированность и нейротизм. Тип А поведения - независимый фактор риска, характеризующийся нетерпеливостью, стремлением к лидерству, высокой мотивацией на достижение цели, агрессивностью, враждебностью, импульсивностью, активностью, выявлен в 42% (по тесту Вольфа). Поведение подростков в стрессовых ситуациях характеризовалось повышенной ранимостью, сниженной толерантностью к стрессу, одновременно превалировала экстрапунитивная направленность реакции (агрессия, осуждение, упреки окружающим), что затрудняло конструктивное разрешение конфликтной ситуации, пролонгируя стресс (по тесту Розенцвейга). Для подростков с наследственным предрасположением к ИБС характерно сочетание противоположных психологических характеристик: стеничности, активности, импульсивности и внутренней напряженности, тревожности, неконформ- ности. Такие особенности личности способствовали психологической дезадаптации (72%), возникновению разнообразных конфликтов в микросоциальном окружении, пролонгировали стресс

Психологическая дезадаптация за счет сочетания противоречивых стеничных (высокая мотивация на достижение цели, социальная активность) и астеничных черт личности (тревожность, сниженная толерантность к стрессу), тип А поведения у детей с отягощенной наследственностью по ИБС сочетались с атероген- ной направленностью изменений спектра липопротеидов.

Нарушения в системе гемостаза относятся к факторам, способствующим возникновению атеросклероза. У детей с наследственным предрасположением к ИБС по сравнению с контрольной группой выявлена повышенная активность свертывающей системы крови (увеличены уровень фибриногена в плазме и скорость агрегации тробоцитов); одновременно определялась высокая активность антикоагуляционного звена гемостаза (повышение уровня антитромбина III, общей фибринолитической активности), что,видимо, носит компенсатор-но-приспособительный характер. Отклонения от нормы параметров, характеризующих гемостаз выражены в большей степени у детей группы риска по ИБС при симпатикотонической направленности исходного вегетативного тонуса, ги- персимпатикотонической реактивности, повышенной сосудистой гиперреактивности в ответ на психоэмоциональное напряжение. Состояние психической дезадаптации, связанное с повышенным уровнем тревоги, низкой толерантностью к стрессу ассоциировалась с высоким уровнем фибриногена, повышенной скоростью агрегации тромбоцитов, что компенсировалось противосвертыаю- щей системой крови: повышением уровня антитромбина III, и общей фибринолитической активности плазмы. Установлена повышенная активность факторов свертывания крови у детей с типом А поведения: повышенный уровень фибриногена, увеличенная скорость агрегации тромбоцитов, при этом отсут-ствовала компенсаторная реакция противосвертывающей системы.