Гемофилия А и В

Гемофилия А - наследственная Х-сцеп- ленная коагулопатия, поражающая преи­мущественно мальчиков и характеризую­щаяся дефицитом плазменного фактора свертывания крови VIII. Гемофилия В (бо­лезнь Кристмаса) - также Х-сцепленная коагулопатия, в основе которой лежит сни­жение активности фактора IX.

Гемофилия А была известна жителям Вавилона более 1700 лет назад. Заболева­ние привлекло к себе широкое внимание, когда английская королева Виктория, явля­ясь его носительницей, передала гемофи­лию в несколько европейских королевских семей, в том числе - через жену царя Ни­колая II Александру Федоровну - цесаре­вичу Алексею.

Гемофилия В впервые описана в 1952 г. Р.М.Адде1ег е1 а1. и, независимо от них, П.В1ддз е( а1. Последняя публикация была помещена в рождественском (С1пп51таз - англ. «рождество») номере Британского медицинского журнала и со­держала клиническое описание пятилетне­го больного мальчика по имени Кристмас. Поэтому патология получила название бо­лезни Кристмаса.

Наибольшей распространенностью отли­чается гемофилия А. Она встречается с час­тотой 1 : 5000-1 :10 000 мальчиков или 80% от всех случаев гемофилии, 19% приходится на гемофилию В, которая встречается с ча­стотой 1 : 27 000-1 :33 000 мальчиков, и 1%

- на гемофилию С [8]. Последняя не рассма­тривается в данном разделе, так как не яв­ляется Х-сцепленной патологией.

Этиология. Тип наследования гемофи­лии А и гемофилии В - Х-сцепленный ре­цессивный. В норме, как известно, женщи­ны имеют две, а мужчины - одну хромосому X. Поэтому мальчики не могут компенсиро­вать повреждения Х-сцепленных генов за счет второй хромосомы X, как это возмож­но у девочек. Следовательно, гемофилия А и В поражает преимущественно мальчиков, передается от больных мужчин своим доче­рям, которые являются носительницами Последние с вероятностью 50% передают заболевание своим сыновьям Исследова­ния показали, что около 80% матерей маль­чиков, больных гемофилией, являются но­сительницами В редких случаях могут бо­леть девочки Например, описаны отдель­ные случаи гемофилии у девочек, гомози­готных по мутации гена гемофилии А, ро­дившихся от брака больного мужчины и его кузины - носительницы заболевания Дру­гой описанный механизм развития гемофи­лии у больной женского пола - сдвиг Х-ина­ктивации у девочки, гетерозиготной по му­тации гена гемофилии, который приводит к тому, что в большинстве ее клеток активна хромосома X, несущая мутацию [9]

Ген, ответственный за развитие гемо­филии А, - НЕМА - локализован в участке Хр28 хромосомы X [10] Ген гемофилии В - НЕМВ - также локализован на хромосоме X, в участке Хц27 А-ц27 2 [11]

Патогенез.

При гемофилии В (болезни Кристмаса) имеет место дефицит фактора свертыва­ния IX (фактора Кристмаса, плазменного тромбопластического компонента), кото­рый выполняет те же функции, что фак­тор VIII, образуется в печени, витамин К-зависим Дефицит активности как фак­тора VIII, так и фактора IX ведет к наруше­нию свертывания крови

Клинические проявления. Клиниче­ская картина гемофилии А неотличима от гемофилии В

Повышенная кровоточивость появляется уже с первых месяцев жизни ребенка Это могут быть подкожные кровоподтеки, обу­словленные ушибами, порезами Позднее возникают кровотечения при выпадении молочных зубов, а ведущими в клиниче­ской картине являются обильные кровоте­чения при травмах, кровоизлияния в круп­ные суставы За гемартрозами следуют вторичные воспалительные изменения в суставах, возникают контрактуры и анкило зы Наиболее часто поражаются коленные и голеностопные суставы Опасны массив ные межмышечные, субфасциальные, за- брюшинные гематомы, гематурия

Диагностика гемофилий основана на вы­шеописанных клинических проявлениях, а также на иммунологических тестах (об­наружении антигена фактора с помощью гомологичных антител - ингибиторов), функциональных пробах (по формирова­нию нитей фибрина), молекулярно-генети- ческих методах (выявлении дефектов гена) Лечение гемофилий заключается в применении заместительной терапии не­достающим фактором свертывания в це­лях профилактики или купирования крово течений Используют свежезамороженную плазму, криопреципитат, концентрат чело­веческих факторов VIII и IX, концентрат свиного или коровьего фактора VIII и др Введение факторов свертывания поддер­живает нормальный гемостаз в течение определенного времени, пока они остают­ся в крови в физиологических концентра­циях В то время как заместительная тера­пия эффективна в большинстве случаев, у 10-15% леченных больных появляются нейтрализующие антитела, которые сни­жают эффективность Местное лечение (лед, наложение швов) направлено на ми­нимизацию повреждения и боли, обеспе­чение заживления В лечении гемартро­зов, внутримышечных гематом большое значение имеет иммобилизация Обезбо­ливание проводится препаратами, не со­держащими ацетилсалициловую кислоту (парацетамол, ацетаминофен) Необходи мо также своевременное лечение постге- моррагических анемий Возможности ген ной терапии гемофилии (векторная техно­логия переноса генов) продемонстрирова ны на модели дефицита фактора VIII у экс­периментальных животных [12]

Профилактика основана на определе­нии носительства женщиной гемофилии по выявлению сниженного уровня факто­ра VIII в крови или по обнаружению мута­ций соответствующих генов У женщин-но- сительниц осуществляется пренатальная диагностика - биопсия ворсин хориона на 8-й нед беременности, исследование ам- ниоцитов, реже аспирация крови из пупо­вины плода (кордоцентез) на 18-20 нед с целью анализа ДНК плода на предмет мутаций в генах НЕМА или НЕМВ

4.3.3.