ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Независимо от причины, фундаментальной характеристикой любой гемолитической анемии является снижение продолжительности жизни эритроцитов.

ЭТИОЛОГИЯ

Гемолитические анемии часто отмечают в период новорождённости, и они могут быть вызваны различными факторами, внутренними и наружными по отношению к эритроцитам.

Изоиммунные гемолитические анемии

Аг эритроцитов АВО, ММ, КЬ, Ке11, ОцЦу и Уе1 систем развиваются рано во внутриутробном периоде. Они появляются на 5-7-й неделе гестации и остаются постоянными во все оставшееся время внутриутробного развития. Другие Аг, типа ЬмНегап и ХдА систем, развиваются более медленно, но присутствуют при рождении. Аг системы Ьемгз отсутствуют у новорождённых. Приблизительно к 2-летнему возрасту Аг эритроцитов и плазмы ребёнка приобретают характеристики, которые остаются на всю жизнь.

Аг системы А и В обнаруживают очень рано внутриутробно, а продукция А и В изоагтлютининов возникает намного позднее (к 30-34 нед гестации), однако только около 50% новорождённых к этому времени имеют измеряемые количества анти-А или анти-В АТ. Продукция таких АТ не связана с материнской группой крови по системе АВО. Внутриутробное воздействие грамотрицательных микроорганизмов, чьи Аг сходны с таковыми групп крови А и В, служат мощным стимулятором развития этих АТ.

• КЬ и АВО изоиммунизация. Изоиммунизация, вызванная несовместимостью по КЬ или АВО системам, бывает наиболее частой причиной ГБН в периоде новорождённости. АВО-несовместимость — спектр гемолитических заболеваний у новорождённых в диапазоне от небольшого гемолиза и мало выраженных признаков сенсибилизации эритроцитов до тяжёлой ГБН, при которой сенсибилизация эритроцитов резко выражена.

• Другие изоиммунные анемии.

Помимо стандартных методов, антигенный статус наиболее частых причин ГБН, таких как Ш и Ке11, может быть определён при помощи ДНК-исследований, по аналогии с тем, как ПЦР широко используют для определения групп крови плода.

Другие причины гемолитической анемии

Врождённые дефекты эритроцитов включают ферментативные дефекты, дефекты мембраны и дефекты синтеза гемоглобина.

• Ферментативные дефекты, типа недостаточности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, недостаточности пируваткиназы, недостаточности гексокиназы и недостаточности глюкозофосфат изомеразы, могут проявляться гемолитической анемией в первые недели жизни.

• Дефекты мембраны, типа наследственного сфероцитоза, наследственного эллиптоцитоза и другой наследственной патологии цитоскелета эритроцитов, также могут вызывать гемолиз в периоде новорождённсти.

Некоторые ЛС, принимаемые матерью во время беременности и при кормлении грудью, могут приводить к гемолизу у новорождённого. Приём матерью вальпроевой кислоты описан как причина ГБН на грудном вскармливании. Воздействие некоторых окислительных агентов на мать может индуцировать гемолиз у их плодов и новорождённых с недостаточностью глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (приём сульфаниламидов, противомалярийных препаратов, использование в быту нафталина и хны).

У новорождённых с вирусным или бактериальным сепсисом может развиваться микроангиопатическая (механическая) гемолитическая анемия. Сепсис, вызванный стрептококками группы В и ^. соИ, может сопровождаться гемолизом, ДВС-синдромом и геморрагиями. Врождённые вирусные инфекции, вызванные ЦМВ и вирусами краснухи и простого герпеса, а также врождённый токсоплазмоз и ранний врождённый сифилис могут быть причиной гемолитической анемии.

При инфицировании плода парвовирусом В19 существует вероятность развития тяжёлой анемии, водянки и мертворождения. У больного новорождённого обычно развивается гипопластическая анемия, но также возможен гемолиз. При этом терапия внутривенным иммуноглобулином во время апластических кризов приводит к купированию анемии.

К инфекциям, ассоциированным с неонатальной анемией, относят также малярию и ВИЧ-инфекцию.

• Врождённая малярия развивается в эндемичных областях.

• Врождённая ВИЧ-инфекция у новорождённых может быть бессимптомной. У новорождённых, матери которых получали зидовудин во время беременности, гипопластическая анемия может развиться в качестве побочного эффекта препарата.

К другим редким причинам ГБН относят такие метаболические заболевания, как галактоземию, лизосомальные болезни накопления и отдельные нарушения обмена аминокислот.

Пролонгированный метаболический ацидоз, трансфузионные реакции, тромбоцитопения с отсутствием лучевой кости (ТАК-синдром) и остеопетроз могут проявляться у новорождённых гемолитической анемией.

Макроангиопатическая и микроангиопатическая гемолитическая анемия возможны при тяжёлой коарктации аорты, артериовенозных шунтах, сосудистых тромбозах и кавернозных гемангиомах.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Средняя продолжительность жизни эритроцитов новорождённого составляет 60-90 сут, т.е. приблизительно 35-50% таковой эритроцитов у взрослых. Когда неонатальные эритроциты попадают в кровоток к взрослым, они имеют укороченную продолжительность жизни. Наоборот, клетки, трансфузируемые от взрослого донора, имеют нормальную продолжительность жизни у новорождённых. Очень важно знать, что у недоношенных продолжительность жизни эритроцитов ещё меньше и составляет 35-50 сут. Укороченную продолжительность жизни эритроцитов недоношенных и доношенных новорождённых можно объяснить некоторыми характеристиками, специфичными для клеток новорождённых, включающими быстрое снижение внутриклеточной ферментативной активности и содержания АТФ, быструю потерю площади поверхности мембраны, сниженный уровень внутриклеточного карнитина, повышение механической хрупкости эритроцитов и высокую чувствительность к перекисному окислению.

Гемолиз в периоде новорождённсти чаще носит внутриклеточный характер, сопровождается желтухой и ассоциирован с гепатоспленомегалией.