Лечение больных острыми пневмониями

Показания к госпитализации делят на две группы:

жизненные показания, когда необходимы интенсивная терапия, реанимационные мероприятия;

особенности реактивности организма и клинической картины пневмонии, при которых заболевание принимает затяжное течение, то есть имеется угроза развития хронического бронхолегочного процесса;

неблагоприятные жилищно-бытовые условия семьи, неуверенность в выполнении рекомендаций по лечению, отдаленность местожительства.

К 1-й группе показаний относят наличие дыхательной недостаточности II, III степени при любой клинической форме пневмоний, токсические и токси- ко-септические формы заболевания, подозрение на стафилококковую деструкцию легких, плевриты; ко 2-й группе — пневмонии у детей с сопутствующими заболеваниями (активный рахит II-III степени, гипотрофия, аномалии конституции) и осложнениями (анемии, гнойный отит, ателектазы, пиурии, диспепсия), пневмонии у новорожденных и недоношенных детей, детей первого года жизни, рецидивирующее течение заболевания, интерстициальные пневмонии, низкий социальный статус семьи, психологические особенности родителей.

Лечение больных пневмонией на дому.

В первые дни болезни рекомендуют сделать рентгенограмму грудной клетки, анализы крови и мочи. При отмене антибактериальной терапии и ликвидации клинических симптомов пневмонии следует повторить клинический анализ крови. Больной может посещать детское учреждение, школу при легком течении заболевания не ранее чем через 14 дней от начала болезни, при стойком клиническом выздоровлении и нормальных данных лабораторного и рентгенологического обследования.

Режим у ребенка старше 1 года должен быть в постели в течение всего ли-хорадочного периода при организации оптимальных условий выхаживания (охранительный режим, широкая аэрация, тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками и др.).

Прогулки с детьми, больными пневмонией, начинают при температуре воздуха 10-15 °С.

При нормализации температуры тела режим можно расширять в течение . 2-3 дней и через 3-4 дня можно начинать прогулки, постепенно увеличивая их длительность (от 20 мин).

Питание ребенка должно соответствовать возрасту, быть полноценным. В остром периоде болезни необходима механически и химически щадящая пища. Количество жидкости в лихорадочном периоде увеличивают примерно на 20% по сравнению с возрастными нормами. Дополнительно к пищевому рациону следует назначать морсы, соки, чай с лимоном. Можно в качестве питья использовать цитроглюкосолан (натрия хлорида 1,75 г, калия хлорида 1,25 г, натрия лимонно-кислого 1,45 г, глюкозы 75 г; содержимое пакета растворить в 0,5 л кипяченой воды).

Мероприятия, направленные на уменьшение явлений гипоксемии. При температуре воздуха на улице более 20 °С в комнате постоянно должно быть от- крыто окно. При более низкой температуре на улице комнату проветривают не менее 4-6 раз в день, так чтобы за 20-30 мин температура в помещении снижалась на 2-3 °С. Зимой во избежание быстрого охлаждения комнаты без достаточной смены воздуха форточку закрывают марлей или пеленкой.

Антибиотикотерапия — основной вид лечения, направленный на борьбу с инфекцией в остром периоде пневмонии. Учитывая этиологическую структуру «домашних» пневмоний и то, что лечение проводят на дому, безусловно предпочтение отдают антибиотикам, назначаемым внутрь: полусинтетические пенициллины (амоксициллин, ампициллин), в том числе с клавулановой кислотой или сульбактамом (аугментин, уназин, суллацилин, амоксиклав); цефалоспорины I (цефаклор, цефалексин) или (лучше) II генерации (цефу- роксим-аксетил-зиннат и др.). Важно помнить, что современные макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин и др.), помимо того, что активны против обычно вызывающих пневмонию пневмококков, гемофильной палочки, стрептококков, весьма эффективны и против возбудителей отита (в том числе и бранхимеллы), а самое главное — этиологических агентов атипичных пневмоний — хламидий, микоплазм и легионелл.

Длительность курса лечения зависит от выбранного антибиотика, динамики клинической картины. Рекомендуют антибиотик продолжать давать в течение 3 дней нормальной температуры тела. Курс азитромицина — 5 дней. Если есть необходимость в парентеральном введении антибиотика, то лучше предпочесть цефтриаксон (роцефин), ибо его достаточно вводить один раз в сутки по 50-75 мг/кг массы тела. Если у родителей нет необходимых средств для покупки указанных антибиотиков, то можно йспользовать и пенициллин, ибо в России пока процент пенициллинрезистентных пневмококков не превышает 3-5%. Суточную дозу 100 000 ЕД/кг вводят за 4 внутримышечные инъекции. При двукратном внутримышечном введении пенициллина (разовая доза пенициллина 75 000 ЕД/кг) в промежутке между инъекциями (особенно на ночь!) назначают дважды оспен или феноксиметилпенициллин (су-точная доза — 50 мг/кг). У больных, недавно получавших пенициллин или имеющих аллергию к нему, можно назначить внутрь линкомицин, цефалексин, эритромицин. Следует помнить и то, что нельзя дробить таблетки эритромицина и вообще он гораздо мегее эффективен, чем упомянутые современные макролиды.

При применении антибиотиков (особенно широкого спектра действия) обязательным является назначение витаминов С, В,, В2 внутрь в дозах, превышающих физиологическую потребность в 4 раза, и лактобактерина. После окончания курса антибиотиков назначают бифидумбактерин или бификол.

Муколитическая, отхаркивающая и антипиретическая терапия такая же, как и при лечении острого бронхита.

Фитотерапия. В остром периоде пневмонии у детей старше 1 года целесообразно применять сборы, содержащие растения, обладающие отхаркивающим (корень девясила, корень солодки, шалфей, мать-и-мачеха, чебрец, ба- гульник, репешок) и дезинфицирующим свойством (исландский мох, листья березы, зверобой). Эти растения смешивают в равных частях, растирают и 1 столовую ложку сбора заливают 1 стаканом кипятка, томят 10-20 мин (кипящая водная баня), настаивают в течение 1 ч, пьют по 1 чайной (дети до 3 лет), десертной (дошкольники) или столовой ложке 4-5 раз в день.

Лечение больных пневмонией в стационаре. Организация режима. В больницах следует помещать детей в отдельные боксы для предупреждения перекрестного инфицирования. Приподнимают головную часть кровати ребенка. В боксе с ребенком раннего возраста должна находиться мать, по крайней мере пока его состояние тяжелое или средней тяжести.

Необходимо предусмотреть возможность регулярного облучения бокса , ртутно-кварцевой лампой, проветривания его и проведение других мероприятий, направленных на предотвращение перекрестного инфицирования.

Питание. Грудным детям с токсическим течением пневмонии целесообразно увеличить на 1-2 число кормлений наряду с исключением прикорма. Детям грудного возраста, у которых имеются срыгивания, рвота, диспепсические явления, назначают оралит или цитроглюкосолан и лишь при выраженной дегидратации — внутривенные вливания в количестве '/2-2/3суточ- ной потребности: 10-15 мл/кг 5% раствора альбумина, растворов 5-10% глюкозы и Рингера в соотношении 2 : 1 или 1: 1 со скоростью не более 8 капель в минуту с одновременным назначением мочегонных. Ребенка переводят на кормление грудным сцеженным материнским или донорским молоком, адаптированной молочной смесью (количество около 50-60% должного объема) с допаиванием до нормального объема фруктово-овощными отварами, морковной смесью.

Основой лечения дыхательной недостаточности при острых пневмониях у детей является создание микроклимата и поддержание свободной проходимости дыхательных путей.

При дыхательной недостаточности I степени и в период реконвалесцен- ции достаточно систематически проветривать палаты (не менее 4-6 раз в день), предусмотрев при этом снижение температуры воздуха до 18-19 °С и увлажнение с помощью аэраторов или увлажнителей.

При дыхательной недостаточности II степени и более тяжелых степеней требуется обязательный постоянный микроклимат. Почти все методы оксиге- нотерапии при самостоятельном дыхании больного не позволяют достичь предела 60-70% концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, считающейся потенциально токсичной. Процент утилизации кислорода при ингаляции с помощью воронки составляет 5-10%, носового зонда — 20-30%, носоглоточного катетера — 20-50%, маски — 20-50%, при помещении в кювезы — 20-50%, в кислородную палатку — 30-70%. Опасность токсического действия высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси уменьшается при ее увлажнении. Расход распыляемой жидкости во избежание гипергидратации легких не должен превышать 4 мл в минуту. При использовании высоких концентраций кислорода для профилактики его токсического эффекта назначают витамин Е (50 мг внутрь ежедневно); не допускают повышения ра02 артериализирован- ной крови более 13 кПа. Оптимальным методом оксигенотерапии является спонтанная вентиляция обогащенной кислородом газовой смесью с положительным давлением в конце выдоха (СДПДКВ) — «РЕР-маски», «усы» и др. Обычно положительное давление в конце выдоха составляет 4-8 см вод. ст. Показания для перевода на ИВЛ: ра02 крови при ингаляции 100% кислорода (маска, мешок Мартина и др.) менее 9 кПа; раС02 крови более 7,3 кПа; рН крови менее 7,2.

При создании микроклимата с помощью оксигеноаэрозоля чрезвычайно большое значение имеет выбор его основы.

Если мокроты мало или она вязкая, то рекомендуется применять щелочные и солещелочные теплые ингаляции: 2% раствор хлорида или гидрокарбоната натрия, оказывающие осмотическое действие в результате усиления притока жидкости к слизистой оболочке и стимуляции функции слизистых и серозных желез. Применение их при сухом упорном кашле вызывает растворение сухих корочек и густых комочков слизи, исчезновение чувства заложенности в груди. Щелочи, кроме того, растворяют белки (муцин), от содержания которых зависит влажность мокроты. И, наконец, щелочные и солещелочные ингаляции улучшают функцию мерцательного эпителия и усиливают мукоцилиарный клиренс бронхов.

При очень вязкой (гнойной) мокроте и отсутствии эффекта от солещелоч- ных ингаляций назначают ингаляции с препаратами N-ацетилцистеина, которые расщепляют слизь до полипептидов и аминокислот, а также оказывают противовоспалительное действие. Аэрозоли следует назначать не чаще 2 раз в сутки; курс не более 20 ингаляций, так как слишком частое и длительное их применение вызывает гибель и метаплазию мерцательного эпителия, осиплость голоса, болезненность в горле, кровоточивость десен и слизистой оболочки носа. Предварительно следует провести щелочную ингаляцию, чтобы Подготовить слизистую оболочку для действия фермента.

!

Важную роль в успехе аэрозольной терапии играют добавки к аэрозольной основе. Наиболее часто для этих целей используют следующие вещества: витамин С — для улучшения функции мерцательного эпителия и разжижения слизи; антибиотики (обязательно с учетом чувствительности микрофлоры и концентрации препарата в аэрозоле, так как концентрация ампициллинов более 20 000-30 000 ЕД/мл угнетает мерцательный эпителий).

При дыхательной недостаточности II степени санацию дыхательных путей проводят также стимуляцией кашлевого рефлекса, раздражая катетером или шпателем корень языка, приданием больному положения Квинке.

При тяжелой пневмонии всегда наблюдается и снижение утилизации кислорода в тканях. Одной из основных причин этого является гиповитаминоз, поэтому при тяжелых пневмониях с дыхательной недостаточностью II-III степени прибегают к парентеральному введению витаминов.

Антибиотикотерапия — важнейшее звено лечения. Выбор препарата определяется видом возбудителя. Вместе с тем, учитывая то, что больному острой пневмонией требуется немедленное введение антибиотиков, целесообразно руководствоваться следующими принципами:

детям старше 6 мес с острой пневмонией без токсикоза и других осложнений, заболевшим дома, назначают пенициллин в суточной дозе 100 000-150 000 ЕД/кг;

детям с аллергией к пенициллину или недавно получавшим его назначают цефалоспорины I, II поколений или макролиды (помня, что у 10% детей с аллергией на пенициллин она есть и на цефалоспорины);

новорожденным и детям первого полугодия жизни, заболевшим впервые и дома, лечение начинают с ампиокса или цефалоспоринов II поколения в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или др.) в обычных дозах;

у ослабленных детей с сопутствующими заболеваниями при госпитальной пневмонии начальная терапия — ампициллин или ампиокс в сочетании с гентамицином;

массивные инфильтраты, «гнойничковые заболевания» в недавнем про-шлом или при поступлении в стационар, другие факторы риска дест-руктивных пневмоний — показания для назначения минимум двух ан-тибиотиков, один из которых необходимо вводить внутривенно капельно (цефалоспорин I, II поколения в разовой дозе 100 мг/кг дважды в сутки), а другой внутримышечно (оксациллин или метициллин в дозе 500 000 ЕД/кг на 4-6 инъекций в сутки);

афебрильная пневмония — показание для применения современных макролидов;

аспирационная пневмония при нетяжелой клинической картине может быть лечена лишь пенициллином (для страховки можно добавить ген-

Назначение антибиотиков в зависимости от результатов микроскопии при окраске по Граму(Новиков Ю. К., 1997)

Таблица 57 Данные микроскопии Микроорганизм Антибиотик Грам(+) диплококки Пневмококк Пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой; цефалоспорины 1, II поколений; макролиды Грам(+)кокки (цепочки, более 2) Стрептококки (гемолитический, зеленящий) Пенициллины с клавулановой кислотой; цефалоспорины 1, II поколений; макролиды Грам(+) кокки «виноградная гроздь» Золотистый стафилококк Пенициллины с клавулановой кислотой; цефалоспорины 1, II поколений; макролиды; аминогликоэиды; ванкомицин (при резистентности к метициллину) Грам(-) короткие палочки Гемофильная палочка Полусинтетические аминопенициллины, в том числе с клавулановой кислотой; цефалоспорины 1, II поколений; макролиды Грам(-) палочки Клебсиелла, синегнойная, кишечная палочка Цефалоспорины III поколения + уреидопенициллины или аминогликоэиды; карбопенемы Смешанная грам(+) и грам(-) флора Кош, палочки Пенициллины с клавулановой кислотой; цефалоспорины I-III поколений; аминогликозиды; карбопенемы

тамицин), тяжелая — показание для назначения клиндамицина; любая аспирация — показание для обязательной бронхоскопической санации;

8) если есть результаты бактериоскопии бронхиального содержимого или мокроты, можно руководствоваться следующими принципами (табл. 57).

Почему все же лучше начинать лечить ребенка с неосложненной пневмонией с пенициллина? Аргументов несколько:

если микроорганизм чувствителен к пенициллину, то другие антибиотики могут быть менее эффективны^

большинство негоспитальных («домашних», «уличных») пневмоний у детей старше 6 мес жизни все же вызываются пневмококками; пенициллин-резистентных штаммов пневмококка в России пока лишь 3-5%, хотя в других странах их гораздо больше (например, во Франции до 50%);

чем более широкого спектра антибиотик применяют, тем больше вероятность дисбиоценоза;

пенициллин — самый дешевый антибиотик. Однако пенициллин не следует назначать детям с атопическим диатезом, аллергическими заболеваниями.

Недопустимо сочетание аминогликозидов с фуросемидом (усиливается ототоксичность!), нежелательно комбинированное применение бактерицидного антибиотика с бактериостатическим.

При тяжелой пневмонии целесообразно помимо парентерального введения применять антибиотики в аэрозоле, а при деструктивных ее формах — в полость абсцесса, плевральную полость.

Длительность курса антибиотика около 10 дней. При комбинированной антибиотикотерапии отмена препаратов должна быть последовательной.

Профилактика осложнений антибиотикотерапии — обязательное назначение витаминов; при длительном применении антибиотиков широкого спектра — лактобактерина, а по окончании курса антибиотика — бифидумбакте- рина или бификола; у иммунокомпрометированных больных — 3-дневный курс дифлюкана.

Физиотерапия — обязательная составная часть лечения больных острой пневмонией. В остром периоде пневмонии начинают физиотерапевтическое лечение с применения электрического поля УВЧ. В клиниках Санкт-Петербургской педиатрической академии для детей раннего возраста используют мощность излучения 15-20 Вт (5-6 мин). Назначают 5-7 сеансов. Более длительные курсы способствуют развитию пневмосклероза. При пневмонии с успехом применяют микроволновую терапию — сверхвысокочастотные воздействия (СВЧ) с использованием аппарата «Луч-2». Мощность излучения — 10-15 Вт, длительность процедуры — 5-7 мин, количество сеансов — 10-12. В отличие от УВЧ электрическое поле СВЧ действует не на весь организм, а локально, на воспалительный очаг. Создание электродов вихревых токов (ЭВТ-1) позволило применять индуктотермию (с использованием аппарата УВЧ малой мощности) и у детей младшего возраста. Используемая выходная мощность — 30-40 Вт, продолжительность сеанса — от 5 до 10 мин (в зависимости от возраста). Курс лечения — 10-12 сеансов.

После окончания курса УВЧ и СВЧ проводят 10-15 сеансов электрофореза. Чаще используют электрофорез с никотиновой кислотой (с положительного полюса, а аскорбиновой кислоты с отрицательного полюса), магния по Вермелю, кальция, меди (2-5% растворы хлорида кальция или сульфата меди), алоэ, дионина. Электрофорез кальция особенно показан детям с рахитом, повышенной нервной возбудимостью, электрофорез меди — детям с сопутствующей анемией, электрофорез эуфиллина и магния — при пневмонии с гиповентиляцией и ателектазом. При преобладании выраженных фиброз-ных изменений в легких показано применение индуктотермии, диатермии, электрофореза с 3% раствором йодида калия (препарат вводят с отрицательного полюса, а с положительного — лидазу). Детям с рахитом в период выздоровления назначают курс общего ультрафиолетового облучения (начиная с у4 биодозы с повышением к концу курса до 2-3 биодоз). При сформировавшихся гнойных очагах в легких проводят лечение, электрофорез с платифил- лином и стафилококковым бактериофагом, применяют сочетание СВЧ с элек-трофорезом с 10% раствором новокаина на 70° спирте.

Лечебная физкультура — чрезвычайно желательный компонент комплексного лечения больных пневмонией. При острой пневмонии обычно начинают массаж и гимнастику сразу же после нормализации температуры тела или снижения ее до субфебрильной и выхода ребенка из состояния токсикоза.

При стафилококковой деструкции легкого необходимо использовать разные пути введения антибиотика: внутривенный, внутримышечный, аэрозоль- ный, а по показаниям и местно — в полость плевры или абсцесс. Четкий положительный эффект оказывает при стафилококковой пневмонии применение антистафилококкового иммуноглобулина в дозе 20 АЕ/кг ежедневно или через день, 5-7 инъекций. На высоте тяжелого токсикоза в ряде клиник с успехом используют гемосорбцию и плазмаферез, способствующие удалению ток-синов бактерий и возникших в ходе болезни аутотоксических веществ из крови больного.

Благодаря способности подавлять ферментативную активность микроорганизмов и повышать их антибиотикочувствительность, широкое применение при лечении гнойных инфекций нашли ингибиторы протеолиза. С этой целью применяют трасилол в дозе 500-1000 калликреиновых ингибирующих единиц или контрикал в дозе 250-500 антитриптических единиц на 1 кг массы тела внутривенно капельно 2 раза в день на протяжении первых 5-6 дней ежедневно, а в дальнейшем по показаниям.

Больного со стафилококковой деструкцией легких наблюдают совместно педиатр и детский хирург. Тактика хирургов сводится к следующему: при буллах в большинстве случаев хирургической помощи не требуется; напряженные воздушные полости пунктируют и удаляют воздух. При дренирующихся абсцессах, когда ребенок хорошо отхаркивает мокроту, лечебные мероприятия складываются из создания дренажного положения, проведения дыхательной гимнастики, назначения щелочных аэрозолей с антибиотиками 4-6 раз в сутки. При плохо дренирующихся абсцессах показана бронхоскопия с промыванием бронхиального дерева растворами антисептиков или антибиотиков. Большие недренирующиеся абсцессы пунктируют, и полость абсцесса промывают растворами антибиотиков, фурацилина, новоиманина, хлорофиллипта.

При гигантских («провисающих») абсцессах имеется постоянная угроза прорыва его и инфицирования плевральной полости, причем пункция лишь ускоряет этот процесс. Рекомендуют в этих случаях срочное оперативное вмешательство (торакотомия и удаление пораженной доли легкого вместе с абсцессом). При острой прогрессирующей медиастинальной эмфиземе прибегают к экстренной супраюгулярной медиастинотомии.

При всех легочно-плевральных осложнениях требуется экстренная хирургическая помощь: плевральные пункции (эмпиема плевры), дренаж плевральной полости с активной аспирацией содержимого. Детям с напряженным («клапанным») пневмотораксом необходима экстренная помощь уже в терапевтическом отделении: производят прокол грудной стенки толстой инъекционной иглой, тем самым переводя закрытый напряженный пневмоторакс в открытый. Эта простая манипуляция сохраняет жизнь^рёбенку, позволяет перевести его в хирургическое отделение и приступить к дальнейшему лечению — дренированию плевральной полости или радикальной операции.

При пневмоцистной пневмонии (при установленном диагнозе) назначают триметоприм (бисептол, бактрим) 2 раза в день по 10 мг/кг в течение 14- 21 дня. Редко сейчас применяют пентамидин (4 мг/кг внутримышечно ежедневно в течение 14-21 дня), поскольку он более токсичен, чем триметоприм.

Особенности лечения больных с токсикозом. Основными направлениями лечения являются:

борьба с гипоксемией и гипоксией;

терапия, направленная на лечение собственно токсикоза.

О принципах оксигенотерапии и подборе основы для оксигеноаэрозоля см. выше.

Дыхательная недостаточность III и даже II степени при наличии у ребенка обильного количества мокроты, которую он не может сам откашлять, является показанием к активной санации трахеи и бронхов. На фоне мышечного расслабления релаксантами короткого действия или седуксеном (у детей раннего возраста) производят интубацию трахеи с последующим промыванием ее изотоническим раствором хлорида натрия (0,5-1 мл/кг) с антибиотиками. В последние годы в этих случаях начали широко использовать продленную назотрахеальную интубацию, позволяющую осуществлять СДПДКВ. Она упрощает повторные санации и значительно уменьшает мертвое пространство и вследствие этого ослабляет гиперкапнию при вентиляционной недостаточности. Для улучшения адаптации больного к назотрахеальной трубке в течение первых суток ему назначают седативные средства.

Лечение собственно токсикоза. Терапия всегда должна быть индивидуализированной. Общие принципы лечения следующие:

Нормализация расстройств периферического кровообращения путем создания нервно-вегетативной блокады, преследующей цели:

а) ликвидацию централизации кровообращения;

б) снижение биоэлектрической активности отделов головного мозга, вовлеченных в патологический процесс (моторные зоны коры головного мозга и диэнцефальной области и др.).

Проведение дезинтоксикационной терапии с целью:

а) сорбирования токсинов и выведения их из организма;

б) коррекции нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния;

в) обеспечения повышенного энергообмена адекватным количеством воды;

г) изменения (улучшения) реологических свойств крови.

Лечение сердечной недостаточности.

Профилактика и терапия диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Симптоматическая терапия.

Нервно-вегетативная блокада снимает патологическую симпатикотонию и тем способствует нормализации периферического кровотока. В ирритатив- ной стадии токсикоза рекомендуют начинать терапию с регулярного (каждые 8 ч) введения пипольфена (0,02 мл 2,5% раствора на 1 кг массы тела); при диэнцефальной коме (II стадия нейротоксикоза) применяют дроперидол (по 0,05- 0,1 мл/кг 0,25% раствора каждые 6-8 ч в 1-е сутки лечения, каждые 12 ч, начиная со 2-х суток) (А. В. Папаян, Э. К. Цыбулькин). Эффект нейролептиков они советуют потенцировать периферическими сосудорасширяющими пре-паратами: при компенсированной стадии нарушения периферического кровотока — комбинация папаверина с дибазолом (по 1-2 мг на год жизни внутрь или внутримышечно) с последующим переходом на регулярное введение каждые 6 ч 2,4% раствора эуфиллина (1-1,5 мг/кг) или 15% компламина.

При субкомпенсированном нарушении периферического кровотока (как правило, II стадия нейротоксикоза) первоначально отдают предпочтение ган- глиолитикам: 5% пентамину (детям до 1 года — 2-4 мг/кг и старше 1 года — 1-2 мг/кг) или 2,5% бензогексонию (детям до 1 года — 1-2 мг/кг и старше 1 года — 0,5-1 мг/кг) и далее применяют эуфиллин и препараты никотиновой кислоты. Об эффективности ганглиолитиков судят по расширению зрачков, нормализации окраски кожи. Стадия декомпенсации периферического кровотока служит противопоказанием для сосудорасширяющих препаратов.

При судорогах лечебные мероприятия направлены на устранение их основных причин — гипоксии, отека мозга. Прибегают к средствам, уменьшающим возбудимость мозга: седуксену (0,05-0,1 мл/кг 0,5% раствора) либо у-окси- масляной кислоте (ГОМК) внутривенно или внутримышечно (100-150 мг/кг), фенобарбиталу внутривенно или внутримышечно (начальная доза 20 мг/кг 1-е сутки и далее 3-4 мг/кг ежедневно), сульфату магния внутримышечно (0,2 мл/кг 25% раствора на инъекцию). Противосудорожный эффект ГОМК можно усилить одновременным назначением дроперидола (0,1 мл/кг 0,25% раствора внутримышечно или внутривенно, но дозу ГОМК уменьшают до 50 мг/кг на инъекцию). При неэффективности медикаментозного снятия судорог показана люмбальная пункция (с лечебной и диагностической целью).

Под дезинтоксикационной терапией следует понимать такой вид инфузи- онной терапии, при котором предусматривают проведение форсированного диуреза. Показаниями для инфузионной терапии при острой пневмонии являются коматозное или сопорозное состояние больного; стойкая гиперпирексия, не поддающаяся антипиретической терапии; наличие у больного неукротимой рвоты и пареза кишечника, приведших к обезвоживанию и электролитным нарушениям; деструктивные формы пневмоний с выраженным инфекционным токсикозом; диспепсические расстройства, при которых неїїелесообразно энте- ральное питание.

Начинают инфузионную терапию с введения капельно (20 капель в минуту) глюкозы и солевых растворов. Потребность в натрии, калии см. на рис. 20. При расчете необходимого на сутки количества натрия и калия следует учитывать, что 5% раствор альбумина содержит 154 ммоль/л натрия и 0,5 ммоль/л калия; 5% раствор плазмы — 142 ммоль/л натрия, 5 ммоль/л калия.

Вода, мл/кг ккал/кг Na+и К+, ммоль/кг ±10% Моча, мл Неучтенные потери, мл/кг Жидкость с калом, мл 160 140 110 I 105 - 2,0 -1 \ - 300 -

400

450

500 .

600

700 30 - 25 30 120 100 - 100 - 90 " 1,8 " 1,6 - 25 ¦ 40

50 60

60 45 - . 60

70

60 . 1,5 600 . 600

1300 - 20 " 15 . 70

100 110 Длина тела, см

5060 65 75 90 160 110 120 130 140 150 160 170 160 190

Массатела,кг

4 6 6 75 12 14 16 16 20 22 24 26 26 30 40

50

60 70

6Q 90

Возраст, годы Общийобъем крови,л

1 2

4 5 6 7 8 9 10 11 121314

У) г1/г

0,3 0,5 0,6 1,0 1,2 1,4

6 1,6 2,0 2,2 2,8 3,0 3,4 3,6 4,6 5,2 it '''."і'і'.І Vl'.l'.i.' I У

6,0 6,0

Щ2М

Ч V

ЗМ2М ««

WV -

0,2 0,3 0,4 0,4 0,4 0,4

f I у

-+-

2,0 П 2,1

Объемкрасной кроен, л

603160 35 37

38

40

'. 1т X ¦ н

Гематокрит (венозный),%

ISO 110120 130

135

160

10

140 L

10

(М)

Гемоглобин, г/л 1г NaG=17 ммоль Na+ 1г KCI= 13,5 ммоль К+

1г глюкозы -» 4 ккал и 0,55 мл воды окисления 1г белка 4 ккал и 0,41 мл >> 1 г жира -»9 ккал и 1,07 мл >> Рис. 20. Номограмма Абердина. Показатели длины, массы тела, количества гемоглобина, гематокритного покаЯателя, ОЦК в зависимости от возраста. По оси ординат — суточная потребность здорового ребенка (±10%) в воде, килокалориях и электролитах, а также потери воды в течение суток. Расчет производят следующим образом: от одного из показателей (длина, масса тела или возраст) восстанавливают перпендикуляр до пересечения с неправильной кривой в средней части номограммы. От этой точки проводят горизонтальную линию в обе стороны. Слева устанавливают потребность на 1 кг массы тела в воде, килокалориях, электролитах; справа — потери за сутки воды с мочой, калом и неучитываемые потери воды.

Объем жидкости рассчитывают в каждом случае в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы ребенка, присутствия признаков обезвоживания (и вида эксикоза), наличия или отсутствия патологических потерь (рвота, диарея, лихорадка). Физиологическую потребость в жидкости можно узнать по номограмме Абердина (рис. 20).

диурез за предыдущий час + потери за перспирацию (1 мл/кг) + + объем патологических суточных потерь (20 мл/кг при рвоте и диарее + Объем жидкости за час + мл/кг на каждый градус повышенной температуры тела

при режиме нормогидратации ^

Форсирование диуреза. Управление диурезом осуществляют с помощью салуретиков (лазикс) в дозе 1-3 мг/кг. Методика форсированного диуреза предполагает точный почасовой учет диуреза, что осуществляют с помощью постановки катетера в мочевой пузырь. Форсированный диурез осуществляют в трех режимах:

дегидратации;

нормогидратации;

регидратации.

Режим дегидратации необходим при проведении дезинтоксикационной терапии у ребенка пастозного, с отеками, низким показателем гематокрита. За время введения белковых препаратов учитывают диурез за 1 ч (реже за 2 ч). Количество жидкости на следующий час равно диурезу за предыдущий, то есть объем вливаемой жидкости за единицу времени в вену равен объему выделенной мочи. Режим дегидратации обеспечивается потерями с перспирацией. Вливаемая жидкость — 10% глюкоза с добавлением солей калия, натрия, кальция согласно физиологической потребности.

Режим нормогидратации применяют у больных с токсикозом без рас-стройств периферического кровообращения, сердечной недостаточности.

Вводимая жидкость та же.

Режим регидратации проводят больным, у которых явления токсикоза со-четаются с выраженными расстройствами периферического кровообращения, но без сердечной недостаточности.

диурез за предыдущий час + потери на перспирацию +

, + патологические потери +

Объем жидкости за час _ + ДеФицит внеклеточной жидкости, расчитанный по Л. Рачеву

при режиме регидратации ~ ^

Дефицит внеклеточной жидкости можно рассчитать по формуле:

Ht(больного) - Ht (здорового) Дефицит внеклеточной жидкости = х /, массы тела (кг).

100-Ht (больного)

Состав перфузируемых жидкостей тот же.

Форсированный диурез должен осуществляться только в палате интенсивной терапии, имеющей хорошо инструктированный персонал и круглосуточный лабораторный и функциональный контроль за следующими показателями: относительной плотностью мочи, гематокритом, электролитами плазмы и эритроцитов, глюкозой крови и сахаром мочи, остаточным азотом, КОС крови, центральным венозным давлением, ЭКГ.

Если длительность непрерывной инфузионной терапии должна превышать сутки, то для ее проведения катетеризируют по Сельдингеру центральные вены (подключичную или бедренную). Контроль за диурезом осуществляют с помощью учета мочи, отведенной постоянным катетером. В отделениях, не имеющих моторных инфузаторов, '/4 суточного объема жидкости вливают внутривенно за 4-6 ч, повторяя процедуру по показаниям каждые 6 ч.

В последние годы многие педиатры подчеркивают нецелесообразность широкого использования инфузионной терапии при острой пневмонии. В. К. Та- точенко считает, что она нужна лишь 10% больных с токсическими пневмониями, тогда как обычно лучше использовать оральную регидратацию оралитом или цитроглюкосоланом. Напомним, что с дезинтоксикационной целью можно также использовать плазмаферез и гемосорбцию.

Одновременно проводят и дифференцированную терапию.

При легочной капиллярной гипертензии применяют:

а) ганглионарную блокаду, уменьшающую венозный возврат к сердцу, поступление крови в легочную артерию, давление в малом круге (ар- фонад, нитроглицерин, но чаще пентамин в дозе 2-3 мг/кг у детей до 2 лет и 1 мг/кг у детей старше 2 лет);

б) сердечные гликозиды при недостаточности миокарда.

При низком онкотическом давлении назначают инфузию плазмы или

10% раствора альбумина капельно внутривенно (10-15 мг/кг).

При повышенной проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны

проводят:

а) нормализацию гемодинамики малого круга (эуфиллин, ганглиобло- каторы);

б)борьбу с гипоксией;

в) назначение глюкокортикоидов (начальная доза преднизолона 1-2 мг/кг внутривенно) и антигистаминных препаратов (1 мг/кг внут-римышечно 3 раза в день);

г) устранение метаболического ацидоза (кокарбоксилаза, а после налаживания вентиляции и гидрокарбонат натрия внутривенно в зависимости от показателей КОС крови);

д) внутривенные вливания глюконата кальция и аскорбиновой кисло-ты.

При метеоризме проводят массаж живота, внутривенно вводят сорбитол (1 г на 1 кг массы тела в виде 10% раствора на 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия), 10% раствор альбумина, 20% раствор витамина В5 (0,5-1 мл). При гипокалиемии назначают препараты калия. Внутримышечно вводят церукал (0,1 мл 1% раствора на год жизни) или прозерин (0,1 мл 0,05% раствора на год жизни), витамины В, (0,3-0,5 мл 2,5% раствора) и К (0,5 мл 1% раствора викасола). При тяжелых стафилококковых деструк- циях легких и наличии метеоризма положительное действие оказывает подключение к терапии трасилола или контрикала (1000 антитриптических единиц на 1 кг массы тела капельно внутривенно). При неэффективности указанных мероприятий прибегают к перидуральной анестезии. Системати- ческие рвота и срыгивание являются показанием к промыванию желудка с целью вымывания слизи.

Профилактика диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Профилактика гепарином показана всем детям, находящимся на ИВЛ и на полном парентеральном питании, при сепсисе, деструктивных пневмониях. С этой целью и для профилактики тромбозов регионарного сосуда, катетера при полном парентеральном питании достаточно добавлять гепарин в дозе 0,2 ЕД на 1 мл любого переливаемого раствора.

Сердечно-сосудистая недостаточность. Лечение при повышенном периферическом сосудистом сопротивлении представлено выше. Острая сосудистая недостаточность с падением артериального давления может быть при недостаточности надпочечников, декомпенсированной дегидратации, коме. План лечебных мероприятий при ней следующий:

струйное внутривенное введение гидрохлорида преднизолона (2 мг/кг) или гидрокортизона (10-15 мг/кг);

внутривенное вливание плазмы, 5% альбумина (10-20 мл/кг в течение 30-40 мин);

при неэффективности — внутривенно капельно допамин (дофамин) в начальной дозе 8-10.мкг/кг в минуту и далее (при повышении артериального давления) — 3-5 мкг/кг в минуту;

при артериальном давлении ниже 60 мм рт. ст. необходим перевод на ИВЛ.

Энергетически-динамическая недостаточность сердца — показание к включению в терапию панангина, оротата калия, кокарбоксилазы, рибоксина, «поляризующей смеси» капельно 1 раз в день (10 мл/кг 10% раствора глюкозы с добавлением на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина при нормальном или повышенном уровне глюкозы в крови и 4 мл 7,5% раствора хлорида калия).

Сердечная недостаточность I степени — охранительный режим, оксиге- нотерапия, коргликон в сочетании с панангином и кокарбоксилазой, повышенными дозами аскорбиновой кислоты и гидрохлорида пиридоксина.

Лечение при более тяжелых степенях сердечной недостаточности см. в главе 13. При коронарной недостаточности проводят нейровегетативную блокаду с обязательным использованием папаверина и дроперидола, назначают сер-дечные гликозиды. Противопоказан эуффиллин как препарат, повышающий потребность сердечной МЫШЦЫ В кислороде. I

Лечение при отеке легких состоит из комплекса мероприятий, одни из которых универсальны (применяют у всех больных), другие дифференцированы в зависимости от особенностей патогенеза.

Срочные универсальные мероприятия включают:

а) оксигенотерапию (концентрации кислорода в дыхательной смеси варь-ируют от 100 до 30% в зависимости от эффективности, то есть напряже- ния кислорода в крови) в вариантах спонтанного дыхания с положи-тельным давлением в конце выдоха или ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха;

б) пеногашение (ингаляция в течение 30-40 мин газовой смесью, содержащей пары 30% этилового спирта или антифомсилан);

в) поддержание проходимости дыхательных путей (регулярное отсасывание содержимого из бронхиального дерева);

г) назначение нейролептиков;

д) применение диуретиков (фуросемид внутривенно в дозе не менее 2 мг/кг);

е) назначение пентоксифиллина (10 мг/кг в сутки). При РДСВ улучше-нию оксигенации способствует применение в высоких дозах (100 мг) сурфактанта (например, Экзосурфа, Куросурфа) дважды (или трижды) с интервалом в 12 ч.

В заключение отметим, что при токсикозе нарушены самые разнообразные звенья обмена веществ и функции многих органов. Попытка обязательно корригировать все эти изменения нерациональна, так как ведет к полипрог- мазии, вредна для больного. Искусство врача и заключается в выделении поражений, определяющих особенности течения заболевания и прогноз. Надо корригировать только эти нарушения. Остальные же важнее знать и учитывать, чем лечить.

Прогноз

При острой пневмонии в случае отсутствия осложнений и сопутствующих заболеваний прогноз благоприятный. Летальность при острых пневмониях менее 1%.

В настоящее время, по данным разных авторов, 10-20% детской смертности обусловлено пневмонией. Однако все дети раннего возраста, умершие от пневмонии, имели те или иные сопутствующие заболевания: врожденные пороки развития, аномалии обмена веществ, последствия перенесенной внутричерепной родовой травмы или асфиксии, тяжелый рахит.

Профилактика

Первичная профилактика острых заболеваний органов дыхания, в том числе и острых пневмоний, включает широкий комплекс социально-гигиеничес- ких мероприятий и медицинского образования населения по воспитанию здо-рового образа жизни ребенка: рациональное питание, массаж и гимнастика, закаливание, улучшение жилищных условий, микроклиматических условий жилища (в частности, отказ от курения родителей; проветривание и уборка и т. д.). Установлено, что дети, получившие полный курс профилактических прививок, реже болеют всеми инфекционными заболеваниями, в том числе И теми, от которых их не прививали (кишечные инфекции, ОРВИ, пневмонии). Разработаны, а за рубежом внедрены в практику пневмококковые и гемофиль- ные вакцины. Для профилактики внутрибольничных пневмоний необходим широкий комплекс мероприятий по предупреждению перекрестного инфицирования в стационаре, а также нозокомеального инфицирования.