Лекция 1ИММУННАЯ СИСТЕМА И СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ЗВЕНЬЕВ ИММУННОГО ОТВЕТА

Профессор Кельцев Владимир Алексеевич

Морфологическим субстратом специфического иммунного ответа является лимфоидная ткань, представленная центральными лимфоидными (тимус, костный мозг) и периферическими органами (лимфатические узлы, селезенка и ассоциированные с кишечником лимфоидные образования).

Иммунный ответ включает в себя заложенные генетически взаимодействия между антигенными клетками и клеточными субпопуляциями в процессе реализации клеточного иммунного ответа, а также между Т-клетками-хелперами и В-лимфоцита- ми при реализации гуморального ответа. Предшественники Т-, В-клеток и естественных киллеров развиваются из поли- потентных кровяных клеток. После миграции в тимус предшественники Т-клеток взаимодействуют с тимическими стро- мальными клетками, их растворимыми продуктами и проходят несколько стадий деления и созревания. При этом на мембране клетки экспрессируются (появляются) молекулы, соответствующие этапу дифференцировки - кластеры дифферен- цировки (СБ - СЛазСег о^ (Шегеп1лаГюп). Являясь маркерами субпопуляций, СД-молекулы выполняют роль рецепторов, присутствующих на всех клетках организма и являющихся знаком "своего".

В тимусе происходят два важнейших процесса: 1. Селекция (отбор) клонов, способных к самораспознованию. 2. Клональная инактивация лимфоцитов вследствие контакта с собственными антигенами. Дальнейшую дифференцировку Т-лимфо- Циты проходят после миграции из тимуса в периферические лимфоидные образования. Т-хелперы могут развиваться по двум функциональным направлениям: Т-хелперы 1-го типа (ТЫ), продуцирующие преимущественно 1Ь-2 интерферон гамма, Т-хелперы 2-го типа (ТЬ2), продуцирующие 1Ь-4, 5, 10.

Предшественники В-лимфоцитов также проходят ряд этапов дифференцировки под влиянием клеток костного мозга и приобретают способность синтезировать иммуноглобулин.

Особое место в регуляции и реализации (то есть эффектор- ной фазе) иммунного ответа занимают цитокины и их рецепторы. Это обширная группа растворимых медиаторов: интерлейкинов, колониестимулирующих факторов, интерферонов, продуцируемых Т-лимфоцитами и моноцитами. Они характеризуются полифункциональностью, то есть один цитокин демонстрирует множество функций, направленных на различные клетки, и в то же время различные цитокины оказывают сходные эффекты. Так, ИЛ-1, 6, 8, И стимулируют острофазовую реакцию, одновременно участвуя в индукции иммунного ответа на различных этапах: ИЛ-1 активирует СД4-Т-лимфоци- ты (хелперы), продукцию ими ИЛ-2 (а через активацию оси гипофиз-надпочечники ИЛ-1 включает гормональный механизм обратной связи - неспецифическую иммуносупрессию). ИЛ-б стимулирует дифференцировку В-лимфоцитов и синтез антител. На продукцию одних цитокинов влияют другие ци- токины, образуя "цитокиновую сеть" с разнообразием эффектов, при этом ИЛ-12 индуцирует синтез провоспалительных цитокинов, а ИЛ-10 - подавляет.

Спектр эффектов цитокинов включает не только контроль пролиферации, дифференцировки лимфоидных клеток, переключение синтеза классов иммуноглобулинов, но и пролиферацию гемопоэтических клеток, дифференцировку гранулоци- тов, тучных клеток, хемотаксис, фагоцитоз, цитотоксичность, прокоагулянтную активность и, таким образом, одновременно осуществляет контроль за процессами иммунитета, воспаления и гемостаза.

Активацию Т-лимфоцитов к продукции цитокинов могут вызывать так называемые супер-антигены, свойственные ста-филококкам, микоплазме, онкогенным вирусам и др.

ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ

Первичные иммунодефициты - это врожденные (генетические или эмбриопатии) дефекты иммунной системы.

Клиническая картина ИДС имеет ряд общих черт:

Рецидивирующие и хронические инфекции дыхательных путей, придаточных пазух, кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта, часто вызываемые оппортунистическими бактериями, простейшими, грибами, имеющие тенденцию к генерализации, септицемии и ре-зистентные к обычной терапии.

Гематологические дефициты: лейкоцитопении, тромбо- цитопении, анемии (гемолитические и мегалобластиче- ские).

Аутоиммунные расстройства: СКВ-подобный синдром, артриты, склеродермия, хронический активный гепатит, тиреоидит.

Нередко ИДС сочетается с аллергическими реакциями 1 -го типа в виде экземы, отека Квинке, аллергическими реакциями на введение лекарственных препаратов, иммуноглобина, крови.

Опухоли и лимфопролиферативные заболевания при ИДС встречаются в 1000 раз чаще, чем без ИДС.

У больных с ИДС часто отмечаются расстройства пищеварения, диарейный синдром и синдром мальабсорбции.

Больные с ИДС отличаются необычными реакциями на вакцинацию, а применение у них живых вакцин опасно развитием сепсиса.

Первичные ИДС часто сочетаются с пороками развития, прежде всего с гипоплазией клеточных элементов хряща и волос.

Диагностика первичного иммунодефицита. При персисти- рующих или повторных инфекциях, вызванных необычными или оппортунистическими микроорганизмами, следует заподозрить первичный или вторичный иммунодефицит. Особенно характерным являются хронические рецидивирующие кан- дидозы кожи и слизистых, инфекции, вызванные простейшими. Задержка роста, стойкая гипотрофия, диарейный синдром, экзема, необъяснимый гематологический дефицит свидетельствуют в пользу возникновения ИДС.

Скрининговое исследование должно начинаться с количественного определения основных клеточных популяций Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, гранулоцитов и моноцитов.

Комбинированные иммунодефициты, в свою очередь, включают в себя группу заболеваний, клинически и иммунологически характеризующуюся дефектом как Т-, так и В-лимфоцитов. Диагностические критерии обычно включают в себя начало заболевания в раннем возрасте в виде тяжелых, потенциально смертельных инфекций, глубокое нарушение клеточного иммунитета, дефицит антител и лимфопению. Клинически выявляются: задержка роста и моторного развития, персис- тирующие, вялотекущие, упорные инфекции, вызванные низ-ковирулентными микроорганизмами (например, кандида, ци- томегаловирус и др.), что требует дифференциальной диагностики с ВИЧ-инфекцией у младенцев.

Комбинированные иммунодефициты. Синдром Вискотта- Олдрича является Х-сцепленным заболеванием, клинически характеризующимся триадой признаков: рецидивирующими инфекциями, экземой и геморрагическим синдромом вследствие тромбоцитопении. Количество В-лимфоцитов нормальное, но продукция антител (в первую очередь 1§М) нарушена. Далее развивается прогрессирующая лимфопения, преимущественно за счет Т-лимфоцитов.

Заболевание проявляется в раннем детском возрасте жидким стулом с примесью крови, кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки. Геморрагический синдром может быть ведущим в клинической картине. Повторные кровотечения из же-лудочно-кишечного тракта или массивные кровоизлияния служат причиной анемии. Помимо геморрагического синдрома, отмечаются частые пневмонии, отиты, гнойные заболевания кожи, что резко отражается на развитии ребенка, приводя его к гипотрофии. Очень упорный характер носит экзема с наиболее частой локализацией на лице и конечностях. Нарушение иммунологического контроля аутотолерантности и онкогенеза реализуется в виде присоединения аутоиммунных расстройств (тяжелый васкулит, гломерулонефрит) и злокачественных лимфоретикулярных опухолей.

Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар) имеет ауто- сомно-рецессивный тип наследования. Иммунологически отмечается вариабельное снижение иммуноглобулинов и Т-лимфоцитов. Характерным признаком данного синдрома является очень высокий уровень альфа-фетопротеина.

Клинически синдром проявляется в возрасте от 1 года до 4 лет в виде прогрессирующей мозжечковой атаксии. При этом отмечается нарушение походки, она становится неустойчивой, возникает неловкость движений. Позднее развивается атаксия и другие мозжечковые симптомы. Прогрессирование этих симптомов приводит постепенно к тому, что больные перестают самостоятельно ходить, у них формируются выраженные мозжечковые симптомы - тремор, нистагм, гипотония мышц, скандированная речь и т.д.

Другим характерным признаком заболевания являются изменения в виде телеангиэктазий, которые развиваются на бульбарной конъюнктиве. Развитие телеангиэктазий, как правило, прогрессирует. Они могут определяться на мочке уха, слизистой оболочке рта, мягком и твердом небе, на плечах, сгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. На коже появляются пятна цвета кофе с молоком, участки депигментации, кератоза и склеродермии. У некоторых больных детей седеют волосы на голове. Телеангиэктазии чаще развиваются вслед за атаксией, хотя иногда могут появляться с начала заболевания. В одних случаях они имеют артериальное происхождение, в других - венозное. Такое расширение сосудов может быть обнаружено на глазном дне, в мозжечке, на мозговых оболочках и в других отделах мозга.

Важным признаком заболевания служит патология со стороны легких и верхних дыхательных путей. Дети часто болеют респираторными заболеваниями, синуитами, пневмониями. Нередко у них развивается пневмосклероз, бронхоэктазы. Общее физическое развитие больных значительно нарушается, отмечается прогрессирующее похудание, отставание в росте. Обнаруживаются различные черты $1а1из с!у5гайси$ - это не- заращение дужек позвонков, расщепление верхнего неба, грыжи и др.

Аномалия Ди Георге - является эмбриопатией с повреждением развития тимуса и множественными органными дефектами. У таких больных отмечается сочетание пороков сердца, гипоплазия тимуса, "расщепление неба", гипокальцемия. Характерные черты лица, частые судороги в связи с гипокальце- мией, сердечная недостаточность позволяют предположить данный диагноз. Количество лимфоцитов и содержание иммуноглобулинов в крови не изменено, но у детей не развивается гиперчувствительности замедленного типа, специфические антитела в крови не определяются. Пациенты с данной аномалией маложизнеспособны и погибают в возрасте до 2-х лет.

Иммунодефициты с преимущественным дефектом синтеза антител

Х-сцепленная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) известна как первая описанная форма иммунодефицита (1952 год). Наследуется рецессивно, встречается у мальчиков и начинает проявляться на первом году жизни в виде гнойных инфекций. Обычно миндалины у этих детей гипоплазированы, лимфоузлы часто не пальпируются. Диагностическими критериями являются низкая концентрация в крови всех изотипов иммуноглобулинов в результате отсутствия синтеза антител. В лимфоузлах, даже после повторных иммунизаций, отсутствуют герминальные центры и плазматические клетки. Структура вилочковой железы, количество и функция Т-лимфоцитов не изменены, у некоторых детей повышен уровень Т-супрес- соров. Для больных характерны рецидивирующие инфекции, вызванные пневмококками, гемофильной палочкой, стрептококками и стафилококками на фоне отсутствия лейкоцитоза даже при тяжелом течении. У детей в старшем возрасте часто развиваются бронхоэктазы, фиброз легких, легочное сердце, возможен сепсис.

При длительном наблюдении у 20-25% отмечается артрит; у 25% - синдром мальабсорбции; у 20-25% - экзема; у 5-10% - злокачественные лимфоретикулярные опухоли. Клиника вариабельна даже в одной семье.

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН). Этот термин в англоязычной литературе используется для описания группы еще недифференцированных синдромов, общим признаком которых является дефект синтеза антител. Диагноз базируется на исключении всех прочих известных причин первичных ИДС. Так как это состояние пока не разделено на составляющие синдромы, то ОВИН является одним из наиболее частых первичных иммунодефицитов. Клинические проявления чаще всего возникают на втором-третьем десятилетии жизни в виде повторных гнойных инфекций респираторного тракта, включая бронхоэктатическую болезнь. Пациенты с ОВИН в высокой степени предрасположены к желудочно-кишечным заболеваниям, особенно хроническим воспалительным. Мальабсорбция с потерей массы тела, диареей, дефицитом витаминов сходны с проявлениями спру.

Необычно высока среди больных ОВИН частота лимфоретикулярных и желудочно-кишечных злокачественных опухолей, у трети больных выявляется диффузная лимфоаденопа- тия и/или спленомегалия. Значительно повышена частота аутоиммунных заболеваний.

Обычно дефект продукции антител сопровождается снижением уровня сывороточного 1§С и часто 1§М. 1§А не обнаруживается или заметно ниже нормы практически у всех больных. У некоторых пациентов может быть нарушен и клеточный иммунитет, но клинические проявления больше соответствуют дефекту продукции антител.

Дефицит 1§А - самый частый из идентифицированных иммунодефицитов. Он встречается в Европе с частотой 1:300- 1:700. Сущность дефекта состоит в неспособности к конечной дифференцировке в 1§А. Общее количество лимфоцитов - нормальное. При полном дефиците 1§А отсутствуют оба субкласса 1§А1 и 1§А2 в сыворотке. У большинства индивидуумов нет явных симптомов заболевания, но имеется выраженная склонность к рецидивирующим синопульмональным инфекциям. В типичных случаях к этому присоединяется диарейный синдром, часты аутоиммунные расстройства в виде ревматоидного артрита, дерматомиозита, системной красной волчанки, хронического активного гепатита. У некоторых детей отмечаются аллергические реакции 1-го типа: сенная лихорадка, атопическая бронхиальная астма. Среди больных с дефицитом иммуноглобулина А зарегистрирована повышенная заболеваемость лимфоретикулярными злокачественными опухолями.

ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ

Вторичные иммунодефициты являются частым осложнением многих заболеваний и состояний, но не всегда учитываются лечащими врачами. Для педиатров наибольшее значение из множества причин иммунодефицитных состояний (ИДС) имеют инфекции, среди которых особое место занимают внутриутробные, а также дефекты питания и диарейный синдром.

Значительную роль в возникновении вторичных иммунодефицитов играют лекарственные препараты: общеизвестен эффект цитостатиков и стероидных гормонов. Депрессорное же влияние многих антибиотиков, препаратов, применяемых при наркозе, длительный прием М-холинолитиков, бета-адре- номиметиков, альфа-адренолитиков и других лекарственных средств не всегда принимается во внимание.

Основные причины возникновения вторичных иммунодефицитных состояний (ИДС):

Дефекты питания.

Инфекции.

Гельминтозы.

Протеинурия в связи с болезнями почек.

Хроническая почечная недостаточность (уремия).

Диарейный синдром.

Стресс-синдром.

Оперативное вмешательство (наркоз+стресс+травма).

Эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз и др.).

10. Лекарства (глюкокортикоиды, антибиотики, цитостатики и другие иммунодепрессанты).

И. Низкая масса тела при рождении.

Глюкокортикоиды вызывают иммуносупрессию через ряд механизмов:

Снижают хемотаксис и секрецию медиаторов моноцитами (в том числе ИЛ-1).

Уменьшают пролиферативную активность Т- и В-лим- фоцитов, освобождение цитокинов (в том числе ИЛ-2).

Стимулируют супрессорную активность.

Между инфекцией, аутоиммунными заболеваниями (особенно системными), опухолями и иммунодефицитом имеется тесная взаимосвязь.

Вирусы как облигатные паразиты отличаются тропизмом к иммунокомпетентным клеткам, поэтому они оказывают наиболее активное действие на иммунную систему, особенно в случае длительной их персистенции в организме. Иммунодефи- цитное состояние при этом может длиться от нескольких недель (после гриппа, краснухи) до нескольких месяцев (после кори, гепатита) и даже лет. При инфекционном мононуклеозе дефект иммунитета отмечается спустя 250 дней от момента появления клинических признаков заболевания.

Механизмы вирусной иммунодепрессии многообразны:

Лимфотропные вирусы (например, Эпштейн-Барр или ВИЧ) могут вызывать Т-клеточную лимфопению прямо или через стимуляцию апоптоза (запрограммированной смерти клетки), Т-хелперов N К-клеток при участии фактора некроза опухоли (ТНФ- альфа) и интерферона. Вирусы (краснухи, ветряной оспы, ЕСНО, герпеса, полиомиелита) угнетают пролиферацию Т-лимфоцитов и изменяют пути рециркуляции лимфоцитов, с чем связывают развитие лимфаденитов.

Вирусы способны индуцировать подавление иммунитета через Т-супрессоры. Дисбаланс Т4/Т8 в сторону уве-личения Т8-еупреесоров отмечен при цитомегалии, мо- нонуклеозе и ВИЧ.

Дефекты питания (голодание) в первую очередь подавля-ют первичный иммунный ответ на фоне нормального уровня иммуноглобулинов, но по мере прогрессирования патологического состояния нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет, блокируются функции макрофагов и гранулоци- тов. Дефицит неорганических соединений (железа, цинка, меди) вызывают значительные дисфункции в иммунной системе.

СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД), ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ

Заболевание впервые верифицировано как самостоятельная болезнь - СПИД в 1981 году, когда у 5 взрослых мужчин-го- мосексуалистов диагностировали пневмонию, вызванную рпеитосуз^з сапш, до того описанную лишь как вспышечное заболевание у глубоконедоношенных детей или у больных с опухолевыми заболеваниями, получавшими интенсивную ци- тостатическую терапию. В 1983 году группа французских исследователей под руководством Люка Монтанье выделила из лимфатических узлов больных, а американские ученые во главе с Робертом Галло из крови возбудитель заболевания - рет-ровирус, названный ВИЧ.

Число зараженных ВИЧ в 2000 году официально составило 38 млн, а вероятнее всего это число составляет 110 млн человек.

Эпидемиология. Источником инфекции является только больной человек. Пути передачи:

половой(у взрослых и подростков - гомосексуальный и гетеросексуальный; первый - чаще);

гемотрансфузионный(после переливания инфицированной цельной крови или ее компонентов: плазмы, тромбо- цитной или лейкоцитной массы, концентратов факторов свертывания крови);

перинатальный(с подвидами): а) антенатальный, транс- плацентарный от инфицированной матери; б) интрана- тальный при прохождении ребенка по инфицированным родовым путям матери;

инъекционный и инструментальный(при использовании загрязненных вирусом шприцов, игл, катетеров и т.д.);

трансплацентарный(пересадка инфицированных органов, костного мозга и т.д.);

молочный(заражение ребенка инфицированным молоком. В Элисте описан и новый путь: от госпитально инфицированного ребенка заражение матери при грудном вскармливании, вероятно, через трещины соска);

профессиональный и бытовой: заражение через повреж-денные кожные покровы и слизистые оболочки людей, контактирующих с кровью или некоторыми секретами (слизью из влагалища, грудным молоком, отделяемым из ран, цереброспинальной жидкостью, содержимым трахеи, плевральной полости и др.) больных ВИЧ- инфекцией.

ВИЧ, как правило не передается при бытовых контактах с больным СПИДом через слюну, слезную жидкость, воздушно- капельным путем, а также через воду или пищу, хотя у больных СПИДом из слюны, слезной жидкости, мочи, стула и выделяют вирус.

Инкубационный период от момента заражения до появления первых признаков СПИДа варьирует от нескольких месяцев до 5 лет и более (вплоть до 11 лет). Средний инкубационный период при трансплацентарном инфицировании (до появления первых клинических признаков СПИДа) - 3 года, а при трансфузионном, инъекционном - 3,5 года.

Сероконверсия (появление в крови антител к ВИЧ) обычно отмечается через 6-12 недель, прошедших со времени ин-фицирования. При перинатальном инфицировании "окно ан-тителонегативного периода" может быть гораздо большим - вплоть до 1,5-2 лет. Особенно это относится к детям, внутриутробно инфицированным не только ВИЧ, но и возбудителями краснухи, цитомегалии, токсоплазмоза и др.

ВИЧ по стойкости во внешней среде напоминает вирус гепатита В: он погибает при температуре 57°С через 30 минут, при 70-80°С - через 10 минут, при 100°С - через 2 минуты. Вирус инактивируется приблизительно через 10 минут в 20% спирте, эфире, ацетоне, 0,2% растворе гипохлорида натрия, но относительно устойчив к ультрафиолетовым лучам, ионизирующей радиации и замораживанию при температуре 70°С. В жидкой среде при температуре 23-27°С ВИЧ сохраняет активность в течение 15 дней, при температуре 36-37°С - 11 дней.

Патогенез. ВИЧ инфицирует СД4+ клетки, к которым относятся прежде всего Т-хелперы, а также моноциты/макрофа- ги (Мн/Мф), полиморфно-ядерные лейкоциты и клетки микроглии. Так как концентрация вирионов в клетках в несколько

сотен раз выше, чем внеклеточно, то наиболее вероятным представляется инфицирование клеток слизистой оболочки путем их прямого контакта с Мн/Мф и лимфоцитами семенной жидкости или вагинального секрета зараженного человека. Возможно также инфицирование свободными вирионами клеток слизистой оболочки с последующим инфицированием макрофагов через клеточные контакты, миграцией их в регионарные лимузлы и диссеминацией по органам и системам.

У взрослых в России используют клиническую классификацию ВИЧ-инфекции, предложенную в 1989 году В.И. Покровским:

Стадия инкубации.

Стадия первичных проявлений:

Острая инфекция.

Б. Бессимптомная инфекция.

Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия.

Стадии вторичных заболеваний:

Уменьшение массы тела менее чем на 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты и синуиты.

Б. Уменьшение массы тела более чем на 10%, необъяснимая диарея или лихорадка, сохраняющаяся более 1 мес, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, повторные или стойкие (продолжительностью не менее 2 мес) поражения кожи, сопро-вождающиеся изъязвлениями, локализованная саркома Капоши.

Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцист- ная пневмония; лимфоидный интерстициальный пнев- монит; кандидоз пищевода; генерализованный туберкулез; атипичные микобактериозы; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

Терминальная стадия.

Клиническая картина. У взрослых и детей в возрасте старше 13 лет стадия инкубации (от момента заражения до появления первых клинических проявлений "острой инфекции" и/или выработки антител) обычно продолжается от 3 нед до 3 мес, но в единичных случаях может увеличиваться до 1 года. В этой стадии диагноз ВИЧ-инфекции может быть поставлен при обнаружении в сыворотке пациента антигена р24, нуклеотидов ВИЧ или выделения ВИЧ из крови.

Острая инфекция (стадия 2 А) протекает как мононуклео- зо- и гриппоподобный синдром и отмечается примерно у половины пациентов: лихорадка разной степени выраженности, явления фарингита, лимфоаденопатия, увеличение печени и селезенки, расстройство стула и разнообразные (уртикарные, папулезные, петехиальные) нестойкие кожные высыпания. Возможны менингеальные явления. Продолжительность стадии острой инфекции составляет около 2-3 нед, а затем заболевание переходит уже либо в стадию бессимптомной инфекции, либо в стадию персистирующей генерализованной лим- фоаденопатии. Сероконверсия обычно совпадает со стадией острой инфекции.

Для 2В-стадии характерно увеличение не менее двух лим-фатических узлов (до размера более 1 см, сохраняющееся более 3 мес) в двух различных группах, исключая паховые лимфоузлы. Дальнейшие стадии болезни характеризуются прогрессирующим угнетением иммунной системы. Стадия ЗА обычно развивается через 3-5 лет от момента заражения, ЗБ - через 5-7 лет и ЗВ - через 7-10 лет. Однако иногда терминальная стадия болезни наступает у больного через 2-3 года после инфицирования.

Большинство детей инфицируются от ВИЧ-инфицирован,- ных матерей в перинатальном периоде, однако при рождении они бывают клинически здоровы, имеют нормальную массу и длину тела. У перинатально инфицированных детей полная клиническая картина СПИДа развивается уже на первом году жизни, включая лимфоаденопатию, гепатомегалию, спленоме- галию, задержку физического развития (гипотрофия) и психомоторного развития, ВИЧ-энцефалопатию, нейроинфекции иной этиологии, лимфоидную интерстициальную пневмонию, рецидивирующую диарею, паротит, кардиомиопатии, нефропатии, гепатит, рецидивирующий оральный кандидоз и другие оппортунистические инфекции. ВИЧ-энцефалопатия проявляется в виде прогрессирующей спастической диплегии, атаксии, псевдобульбарного паралича, приобретенной микроцефалии.

У детей чаще, чем у взрослых возникают серьезные бактериальные инфекции, вызываемые гемофильной палочкой, пневмококком, сальмонеллами, стафилококками; лимфоцитарный интерстициальный пневмонит, энцефалопатии.

При анализе особенностей течения ВИЧ-инфекции у детей обращают особое внимание на более быстрое прогрессирование болезни с вовлечением в патологический процесс практически всех органов; большую частоту лихорадки; интоксикации; генерализованной бактериальной инфекции; тромбоци- топении с развитием геморрагического синдрома. Большинство детей, у которых СПИД развился на первом году жизни, не доживают до 3 лет. В то же время описаны дети, у которых СПИД развился лишь в школьном возрасте, а также дети с ВИЧ-инфекцией, наблюдавшиеся более 10 лет без развития клиники СПИДа.

Диагноз ВИЧ-инфекции - клинико-лабораторный.

Ребенок считается инфицированным ВИЧ, если:

он моложе 18 мес и известно, что у него имеются антитела к ВИЧ или он рожден от ВИЧ-позитивной матери, а также получены положительные результаты при иссле-довании крови(но не пуповинной) в двух независимых постановках одного или нескольких тестов для выявления ВИЧ:

а) получена культура ВИЧ;

б) отмечена положительная ПЦР;

в) выявлен антиген ВИЧ (чаще р24);

он в возрасте 18 мес и старше, рожденный от серо позитивной матери или получавший трансфузии крови или ее продуктов, или имевший иной установленный путь передачи, если у него многократно обнаруживают антитела к ВИЧ или другие положительные тесты.