ЛЕКЦИЯ 12. Артериальная гипотония у детей и подростков

Введение

Актуальность проблемы первичной артериальной гипотонии обусловлена широкой распространенностью данного страдания в детской и подростковой популяции, динамичностью и полиморфизмом клинических проявлений, выраженным снижением физической и умственной работоспособности, что приводит к развитию синдрома школьной дезадаптации и резкому снижению качества жизни.

Артериальная гипотония приводит к снижению, а в ряде случаев и к потере трудоспособности.

Если этой проблеме у взрослых посвящено достаточное число статей, то в педиатрической литературе этому состоянию уделяется гораздо меньшее внимание. Статистические данные последних лет свидетельствуют о тенденции к росту частоты артериальной гипотонии и ее омоложении. Не вызывает сомнения факт, что истоки гипотонии взрослых следует искать в детском и подростковом возрасте. Гипотоническая болезнь развивается не сразу, а проходит стадию синдрома нейроциркуляторной (вегето-сосудистой) дистонии по гипотоническому типу. С каждым годом появляется все больше указание на то, что гипотонические состояния чаще встречаются у детей и подростков, чем у взрослых и могут в последующем трансформироваться в гипертоническую болезнь, а также быть фактором риска ишемической болезни сердца.

Более чем 90-летняя история изучения артериальной гипотонии у детей и подростков оставляет дискуссионными многие вопросы, в том числе и фунда-ментального порядка. Первый из них: первичная артериальная гипотония - это синдром или болезнь? Разногласия в этом вопросе приводят к тому, что до настоящего времени не определены границы первичной артериальной гипотонии как нозологической единицы. Описывая клиническую картину болезни, большинство исследователей прибегает к более или менее скрупулезному перечислению отдельных симптомов.

Не подлежит сомнению тот факт, что профилактика и лечение артериальной гипотонии могут быть успешными в начальных стадиях развития. В этой связи изучение этиологии, патогенетических механизмов, особенностей клинического течения, профилактики и лечения артериальной гипотонии у детей и подростков приобретает чрезвычайную актуальность.

История. Начало учения о гипотонических состояниях относится к концу XIX столетия, когда в клиническую практику был внедрен метод неинвазивного измерения артериального давления Н.С.Короткова. Первые упоминания об артериальной гипотонии относятся к 1880 году, когда З.ВасН при измерении АД отметил возможность, как повышения, так и понижения его значений. Зопез установил ассоциацию между головными болями и низкими показателями АД. Наибольший вклад в развитие учения об артериальной гипотонии принадлежит итальянскому исследователю А.Реггатт, который в 1903 году описал клинику перманентной гипотонии в виде общей слабости, головокружений, акроциано- за, обмороков, висцерогггоза. Уже в 1910 немецкий исследователь М.Негг высказывает предположение о наличии при артериальной гипотонии отклонений в деятельности вегетативной нервной системы, описывая клиническую картину заболевания под названием «ваготоническая брадикардия с гипотонией». Следующий этап развития учения о гипотонии приходится на 20-40 годы XX века, когда появляется значительное число работ, отражающих вопросы этиологии, патогенеза и клинических особенностей гипотонических состояний.

До сего времени в литературе дебатируется вопрос: как следует трактовать артериальную болезнь - как симптом или болезнь.

По мнению Е.В.Гембицкого, учение о нейро-циркуляторной гипотонии (пер-вичной) и гипотонических состояниях в настоящее время составляет самостоятельный раздел кардиологии.

Терминология, эпидемиологии артериальной гипотонии Терминология

Артериальная гипотония - это симптом, отражающий различные степени снижения артериального давления. В тоже время, следует подчеркнуть, что более точно сниженное артериальное давление обозначает термин гипотензия (греч. - Ьуро и лат. - 1еп$ю - напряжение). Согласно современным пред-ставлениям термин «. ..тония» следует использовать для характеристики тонуса мускулатуры, в том числе и гладких мышц сосудистой стенки, термин «...тен- зия» - для обозначения величины давления жидкостей в сосудах и полостях. Эта терминологическая неточность (артериальная гипотония), прочно укоренившаяся в литературе и в профессиональном лексиконе врачей, может быть оправдана тем, что снижение тонуса прекапилляров-артериол наиболее часто выступает в качестве ведущего гемодинамического фактора продолжительного понижения АД.

Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ЖНО), под термином эссенциальная или первичная гипотония подразумевается низкое артериальное давление при отсутствии очевидной причины его появления. Под термином вторичная гипотония - подразумевается гипотония, причина которой может быть выявлена.

Кардиологи в большинстве случаев ставят знак равенства между терминами первичная или эссенциальная артериальная гипотония и гипотоническая болезнь, подразумевая под этим, самостоятельное нозологическое заболевание при котором основным клиническим симптомом является хроническое снижение систолического или диастолического АД с неустановленной причиной.

В современной литературе используются более 20 различных терминов для обозначения артериальной гипотонии.

Термины конституциональная гипотония и эссенциальная гипотония наиболее часто используются в иностранной литературе. В отечественной литера-туре предпочтение отдается таким наименованиям, как первичная артериальная гипотония, нейроциркуляторная дистония и гипотоническая болезнь.

К гипотонической болезни относят стойкое снижение артериального давления, сопровождаемое выраженной симптоматикой в виде головокружений, головных болей, ортостатической дизрегуляции.

У детей и подростков понижение артериального давления носит в большинстве случаев нестойкий обратимый характер, в основе лежит нарушение нейровегета- тивных регулирующих влияний. В связи с этим следует предостеречь педиатров от постановки диагноза «гипотоническая болезнь», так как возможна нормализация АД в более старшем возрасте. Учитывая, что в детском и подростковом возрасте, как правило, имеет место нейрогенная сосудистая дизрегуляция более пра-вомочным является диагноз «нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу» - или «вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу».

Эпидемиология

Распространенность артериальной гипотонии по данным различных авторов колеблется в широких диапазонах от 0,6% до 29,1% среди взрослого и от 3,1% до 20,9% среди детского населения. Распространенность артериальной гипотонии увеличивается с возрастом. Так, если среди детей младшего школьного возраста она составляет 1,2-3,1%, то среди детей старшего школьного возраста распространенность возрастает до 9,6-14,3%. Девочки страдают артериальной гипотонией несколько чаще, чем мальчики.

Широкая вариабельность данных о распространенности АГ объясняется следующими факторами:

неоднородностью контингента обследованных;

использованием различных нормативов АД при проведении исследований;

проведением обследования в разные сезоны года.

проведением обследования в различное время суток. Суточные колебания АД у здоровых детей составляют 10-16 мм рт. ст., самые высокие показатели АД наблюдаются в 12-15 час дня, самые низкие - в 3-4 часа ночи;

различными климато-географическими условиями, в которых проводились исследования. В условиях жизни в северных регионах холод вызывает тенденцию к спазму периферических сосудов и подъему АД, наоборот, проживание в жарком климате способствует снижению АД.

Методика определения и оценки величины артериального давления

Для диагностики артериальной гипотонии необходимо правильно определить уровень артериального давления. Для этого нужно соблюдать следующие правила:

артериальное давление следует измерять несколько раз (не менее 3 раз) с интервалом 3 минуты;

измерение АД следует проводить в первой половине дня, не ранее чем через 1 час после уроков физкультуры или контрольных работ, в комфортных условиях, после 5 минутного отдыха;

измерение АД нужно проводить в положении сидя, при расположении локтевой ямки на уровне сердца;

необходимо использовать размер манжетки с учетом возраста ребенка, соответствующей длине окружности плеча (табл. 43).

За систолическое АД принимается первая фаза тонов Короткова; за ди-астолическое АД принимается пятая фаза тонов Короткова, или четвертая при «феномене» бесконечного звука.

Критерии диагностики пониженного артериального давления

Существуют два основных подхода к выработке критериев пониженного АД. Используются либо средние возрастные нормативы (единые критерии), либо центильное распределение показателей АД с учетом возраста, пола, и роста.

Центильный метод. Центильные показатели систолического и диастолического артериального давления вырабатываются на основании массового обследования детей и подростков одного возраста и пола.

За нормальное АД принимают значения систолического и диастолического АД, не выходящие за пределы 10 и 90 центилей, соответствующего распределения детей с учетом их возраста, пола, роста.

За артериальную гипотонию принимают значения АД ниже 10 центиля кривой распределения в детской популяции при трехкратном его измерении.

Таблица 44

Отрезные точки 10 и 25 центилей кривой распределения систолического АД у школьников г. Москвы Возраст Систолическое АД (мирт, ст.) Диастолическое АД (ммрт. ст.) Девочки Мальчики Девочки Мальчики Цеитяь 10 25 10 25 10 28 10 28 11 лет 96 102 80 86 52 56 30 40 12 лет 94 100 80 88 48 56 28 38 13 лег 100 104 88 100 52 56 38 46 14 лет 100 104 96 104 54 60 48 56 15 лег 102 106 102 108 52 64 52 66 16 лет 102 108 104 110 60 64 58 68 17 лет 102 106 102 108 58 62 60 66

Отрезные точки 10 центиля кривой распределения систолического АД у школьников г. Москвы по данным Государственного научно-исследова-тельского центра профилактической медицины (И.Н.Ильченко, 1986) представлены в таблице 44.

В работе практического врача могут использоваться и единые возрастные критерии артериальной гипотонии (табл. 45).

Этиология и патогенез артериальной гипотензии Факторы, определяющие уровень артериального давления

Артериальное давление у человека определяется комплексом различных факторов, составляющих функциональную систему по определению академика П.К.Анохина. Эта система поддерживает постоянство кровяного давления по принципу саморегуляции.

В настоящее время первичную артериальную гипотонию рассматривают, как мультифакториальную патологию, в формировании которой принимает участие наследственная предрасположенность к заболеванию, а также комплекс экзо- и эндогенных факторов.

Наследственная предрасположенность.До настоящего времени не изве-стны гены, ответственные за развитие артериальной гипотонии. В то же время продемонстрировано, что у лиц с наследственной предрасположенностью к артериальной гипотонии заболевание протекает тяжелее. Наследственная предрасположенность к первичной артериальной гипотонии прослеживается в семьях детей от 14,8 до 68,9%. Чаще предрасположенность к артериальной гипотонии передается по материнской (от 36 до 54%), реже - по отцовской (от 20-23%) или обеим (13%) линиям.

Роль конституциив генезе артериальной гипотонии подчеркивалась еще основоположником учения о гипотонических состояниях А.Реггатт (1903), который ввел понятие «конституциональная гипотония», при этом обращено внимание на связь артериальной гипотонии с астенической конституцией. Однако в исследовании других авторов данная закономерность не подтвердилась.

Артериальная гипотония у беременных и перинатальная патология. У женщин, страдающих артериальной гипотонией, часто наблюдается ухудшение состояния здоровья в период беременности. В такой ситуации пониженное АД становится фактором риска рождения ребенка с перинатальной патологией ЦНС. Снижение АД у беременных ниже 115/70 мм рт. ст. следует рассматривать как фактор риска для дальнейшего развития плода. Низкое

артериальное давление в течение беременности приводит к снижению дыхательной функции маточно-плацентарного и фето-плацентарного барьера. Так, у женщин с артериальной гипотонией в 1/3 случаев возникает угроза прерывания беременности, в 14,7% - выкидыши, раннее отхождение околоплодных вод, преждевременные роды. Плод испытывает внутриутробную гипоксию, часто развивается гипотрофия и незрелость плода, гипоксическое повреждение ЦНС. Анализ патологии родов в зависимости от выраженности клинических проявлений артериальной гипотонии показал, что тяжелое течение ассоциируется с осложненным течением родов, в виде затяжных, потребовавших оперативных пособий, часто отмечается гипоксия и асфиксия и/или гипоксия плода.

Таким образом, неблагоприятное течение анте- и перинатального периода, особенно - снижение артериального давления у матери во время беременности, оказывает патогенное воздействие на развивающийся организм и способствует формированию вегетативной дисфункции со склонностью к снижению артериального давления.

Возраст: период полового созреванияможет оказаться пусковым фактором, способствующим возникновению артериальной гипотонии. Многие исследователи обращали внимание на тот факт, что именно в этот период значительно возрастает частота артериальной гипотонии. Вероятно, это обусловлено дисбалансом вегетативно-эндокринной регуляции АД в пубертатном периоде. Выявлена ассоциация между чрезмерно ускоренным физическим развитием (акселерация роста), а также задержкой физического развития и возникновением артериальной гипотонии.

Характерологические особенности личности.В литературе подчеркивается значение характерологических особенностей личности в возникновении артериальной гипотонии. Было отмечено, что пациенты, страдающие артериальной гипотонией, предъявляют большое количество субъективных жалоб, отражающих сенсорные расстройства. Характерными жалобами являются цефалгии по типу «обруча», «стягивающей повязки», кардиалгии с чувством нехватки воздуха, ощущение комка в горле, парастезии конечностей, миалгии, нарушений сна. Личностные особенности характеризуются повышенной ранимостью, гипертрофированным чувством долга, «напряженной слабостью», завышенной самооценкой, что приводит к внутриличностным конфликтам. В последние годы высказывается предположение, что маскированная депрессия и артериальная гипотония представляют собой проявления одного и того же заболевания.

Среди экзогенных факторов, способствующих развитию артериальной гипотонии, большое значение имеет хроническое психоэмоциональное напряжение. В семьях детей с артериальной гипотонией высока концентрация психотравмирующих ситуаций, таких как алкоголизм родителей, неполные семьи, плохие жилищно-бытовые и социальные условия, смерть близких и тяжелые заболевания родственников. Состоянию хронического психоэмоционального напряжения способствуют особенности воспитания и обучения школьников. Значительный поток информации ведет к умственному переутомлению и гиподинамии. Частота артериальной гипотонии значительно выше среди детей, посещающих специализированные школы, по сравнению с таковой в общеобразовательных школах.

Очаги хронической инфекциии высокий инфекционный индекс также способствуют развитию артериальной гипотонии, перестраивая реактивность организма, они нарушают чувствительность ЦНС и ее сосудо-двигательного центра к воздействию провоцирующих факторов.

Таким образом, артериальная гипотония возникает на фоне наследственной предрасположенности под воздействием различных эндогенных (перинатальная патология, очаги хронической инфекции, пубертатный период) и экзогенных (психогении, неблагоприятные социально-экономические условия, нарушение режима дня, умственное переутомление, гиподинамия) факторов.

Теории патогенеза артериальной гипотонии

Наиболее сложными и малоизученными остаются вопросы патогенеза артериальной гипотонии. Существует несколько теорий возникновения заболевания: конституционально-эндокринная, вегетативная, нейрогенная, гуморальная.

Конституционально-эндокриннаятеория объясняет снижение АД первич-ным падением сосудистого тонуса вследствие недостаточной функции надпочечников. В последующих исследованиях было установлено снижение мине- ралокортикоидной, глюкокортикоидной и андрогенной функции надпочечников при артериальной гипотонией. У детей младшего школьного возраста со стабильной артериальной гипотонией имеет место снижение глюкокортикоидной, а у детей старшего школьного возраста - глюкокортикоидной и минера- локортикоидной функции коры надпочечников.

Согласно вегетативной теориивозникновение артериальной гипотонии связано с повышением функции холинергической и снижением адренергической систем. Так, у большинства больных с артериальной гипотонией отмечается повышение содержания ацетилхолина и снижение катехоламинов в плазме крови и суточной моче. Известно, что недостаток синтеза норадреналина и его предшественников способствует снижению диастолического и среднего АД. Лабильность синтеза этих нейромедиаторов характерна для пре- и пубертатного периода. Гипофункция симпатико-адреналовой системы приводит к лабильности показателей мозговой гемодинамики, центрального кровообращения, нарушает внешнее дыхание, снижает коэффициент утилизации кислорода. Работами последних лет доказано, что в генезе артериальной гипотонии имеет значение не столько снижение тонуса симпатико-адреналовой системы, сколько изменение чувствительности альфа- и бета-адренорецепторов к ней-ромедиаторам.

Нейрогенная теориявозникновения артериальной гипотонии в настоящее время признается большинством исследователей. Нарушение нейрогенного пути регуляции АД является ведущим в возникновении артериальной гипотонии. Согласно этой теории под влиянием психогенных факторов происходит изменение нейродинамических процессов в коре головного мозга, нарушение синхронизации между процессами возбуждения и торможении, как в коре, так и в подкорковых вегетативных центрах, т.е. имеет место своеобразная форма невроза. В результате этого возникают гемодинамические нарушения, наиболее важными из которых является дисфункция капилляров с уменьшением общего периферического сопротивления. В связи с возникающими функциональными нарушениями вступают в действие компенсаторные механизмы, при этом повышается ударный и минутный объем крови. Более чем у 1/3 взрослых больных со стабильной артериальной гипотонией отмечается нарушение корковой нейродинамики в виде ослабления возбудительного и преобладания тормозного процесса, характерна дисфункция верхних отделов ствола мозга, снижение альфа-индекса на фоновой ЭЭГ при функциональных пробах.

В большинстве случаев при артериальной гипотонии с помощью существующих инструментальных и биохимических методов не удается обнаружить специфических причин заболевания. Тем не менее не вызывает сомнения, что при гипотонической болезни снижение АД связано со сложным взаимодействием генетических факторов, а также дезадаптацией физиологических регуляторных механизмов.

При артериальной гипотонии нарушены механизмы центральной и пе-риферической ауторегуляции.Происходит несоответствие между сердечным выбросом и общим периферическим сосудистым сопротивлением. На ранних стадиях процесса обнаруживается повышение сердечного выброса, тогда как общее периферическое сосудистое сопротивление может быть снижено. По мере прогрессирования заболевания и стабилизации системного АД на низких уровнях общее периферическое сосудистое сопротивление неуклонно снижается.

В последние годы в связи с изучением проблемы регуляции артериального давления возрос интерес к исследованию гуморальных факторов депрессор- ного характера. Согласно гуморальной теории,артериальная гипотония обусловлена повышением уровня кининов, простагландинов серий А и Е, обладающих вазодепрессорным действием. Определенное значение придают содержанию серотонина и его метаболитов в плазме крови, участвующего в регуляции уровня АД.

Системное АД начинает снижаться при активации антигипертензивных гомеостатических механизмов. Среди этих механизмов важное значение имеют:

почечная экскреция ионов натрия;

барорецепторы аорты и крупных артерий;

активность калликреин-кининовой системы;

высвобождение допамина, натрийуретических пептидов А, В, С;

простагландины Ег и 1г.

оксид азота;

адреномедулин;

таурин.

Таким образом, первичная артериальная гипотония в настоящее время рассматривается как особая форма невроза сосудо-двигательных центров с нарушением функции периферических депрессорных аппаратов и вторичным изменением функции надпочечников.

Классификация артериальной гипотонии

В настоящее время предложено несколько классификаций гипотонических состояний. Первая классификация артериальной гипотонии была принята на XX международном конгрессе в Монпелье (Франция) в 1926 году, согласно которой были выделены первичная и вторичная артериальная гипотония. В России наибольшее практическое применение нашла классификация Н.СМолча- нова (1962). Преимуществом этой классификации следует считать выделение понятия физиологической гипотонии.

Классификация гипотонических состояний Н.С.Молчаиова

Физиологическая гипотония:

Гипотония как индивидуальный вариант нормы;

Гипотония повышенной тренированности (у спортсменов);

Адаптивная компенсаторная гипотония жителей высокогорья.

Патологическая гипотония:

Первичная артериальная гипотония нейроциркуляторная гипотония:

а) с нестойким обратимым течением;

б) выраженная стойкая форма (гипотоническая болезнь),

в) с ортостатическим синдромом.

Симптоматическая (вторичная) гипотония:

а) острая;

б) хроническая;

в) с выраженным ортостатическим синдромом.

Артериальная гипотония расценивается как физиологическаяв случае отсутствия клинических проявлений заболевания: отсутствие жалоб субъективного характера, а также симптомов вегетативной дисфункции. В этом случае снижение уровня артериального давления является вариантом возрастной нормы.

Артериальная гипотония расценивается как первичная,если она возникает на фоне синдрома вегето-сосудистой дистонии, или нейроциркулятор- ной дистонии, или на фоне нарушения процессов ауторегуляции с выраженным снижением общего периферического сосудистого сопротивления.

Артериальная гипотония расценивается как вторичная или симптоматическая,если она возникает на фоне заболеваний почек, эндокринной системы (гипотиреоз, болезнь Аддисона), желудочно-кишечного тракта, заболеваний сердечно-сосудистой системы (врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардит, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии, экссудативный перикардит), центральной нервной системы, приема медикаментозных препаратов.

Принимая во внимание значение нарушений церебральной гемодинамики как ведущего клинического синдрома, ряд авторов подразделяет артериальную гипотонию на два варианта:

без нарушения мозгового кровообращения;

с динамическим нарушением мозгового кровообращения.

Клинические проявления артериальной гипотонии Жалобы у детей с артериальной гипотонией

Снижение артериального давления является ведущим облигатным симптомом для диагностики артериальной гипотонии. Другая клиническая симптоматика первичной артериальной гипотонии у детей вариабельна и многообразна. Больные предъявляют различные жалобы, которые могут быть представлены посистемно следующим образом.

Жалобы со стороны центральной нервной системы: головные боли, снижение физической и умственной работоспособности, головокружения, эмоциональная лабильность, нарушения сна, вегетативные пароксизмы.

Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы: боли в области сердца, ощущения сердцебиений.

Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта: сниженный аппетит, боли в области эпигастрия и кишечника, несвязанные с приемом пищи, чувство тяжести в желудке, аэрофагия, рвота, тошнота, метеоризм, запоры.

Среди прочих жалоб отмечается непереносимость поездок на транспорте, длительный субфебрилитет, дыхательные пароксизмы, протекающие с ощущением нехватки воздуха, артралгии, миалгии.

Частота тех или иных жалоб у детей и подростков с артериальной гипотонией также варьирует в широких пределах.

Наиболее часто встречаются:

цефалгии (90%);

повышенная утомляемость и слабость (70%);

эмоциональная лабильность (72%).

В половине случаев наблюдается:

повышенная раздражительность (47%);

снижение физической работоспособности (52%);

головокружения (44%);

кардиалгии (37%).

Реже встречаются жалобы на:

снижение аппетита, боли в животе, диспепсические и дискинетичес- кие расстройства кишечника (22%);

вегетативные пароксизмы (22%);

субфебрилитет (18%);

носовые кровотечения (12%);

обморочные состояния (11%);

миалгии (8%);

артралгии (7%).

Несмотря на заметный полиморфизм симптоматики при артериальной гипотонии можно установить определенную закономерность клинической картины, в которой в каждом отдельном случае (в различных соотношениях) можно выделить два основных симптомокомплекса: первый объединяет разнообразные функциональные соматовегетативные расстройства, а второй - симптоматику нервно-психического профиля.

Среди соматовегетативных синдромов можно выделить общеневротический, церебральный, сердечно-сосудистый и гастроэнтеральный, что обусловлено сдвигами нейровегетативной регуляции.

Отдельного описания заслуживают цефалгии у пациентов с артериальной гипотонией не только потому что это наиболее распространенная жалоба, но и потому что с наибольшей яркостью отражает нарушения в сенсорной сфере. Характерной особенностью головных болей у детей с артериальной гипотонией является их «утреннее» проявление, они возникают нередко вскоре после про-сыпания, сопровождаются слабостью и недомоганием, что обозначается как симптом «утренней астении». Головные боли носят приступообразный, интенсивный, пульсирующий характер, локализуются чаще в лобно-теменной области, реже в затылочной области. Боли усиливаются на первых уроках в школе, провоцируются изменением погодных условий, конфликтными ситуациями.

Болевые ощущения в животе встречаются почти в одной трети случаев. Характерны неотчетливые боли в эпи- и мезогастрии, несвязанные с приемом пищи, не имеющие постоянной локализации.

Изменения со стороны ЦНС характеризуются повышенной утомляемостью, слабостью, отсутствием бодрости даже после длительного сна, постоянной усталостью, резко усиливающейся в конце уроков, вялостью, апатией. Характерны суточные изменения в самочувствии. В большинстве случаев больные с артериальной гипотонией сразу после сна чувствуют себя вялыми, не отдохнувшими, через 1-1,5 часа самочувствие и настроение улучшаются, увеличивается работоспособность, но к 14-15 часам вновь появляется усталость.

Психическая истощаемость у таких детей проявляется ослаблением памяти, расстройством внимания, потерей способности к длительному напряжению, рассеянностью, снижением умственной работоспособности. Уменьшение физической работоспособности связано со снижением резервных возможностей симпатической нервной системы. Изменения со стороны ЦНС во многом объясняются нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения как его артериального, так и венозного звена.

Клинические варианты течения артериальной гипотонии

Учитывая разнообразную клиническую картину, широкий диапазон количества и характера жалоб, целесообразно у детей с артериальной гипотонией выделять три варианта течения заболевания: тяжелое, средне-тяжелое и легкое течение. Нами (Леонтьева И.В., Ахметджанова Х.М.) разработаны критерии тяжести заболевания (табл. 46).

В качестве критериев тяжести клинических проявлений артериальной гипотонии следует учитывать:

Уровень снижения артериального давления, его стабильность, или лабильность;

Интенсивность и продолжительность головных болей;

Наличие и частоту вегетативных пароксизмов;

Ортостатическую дизрегуляцию и обмороки;

Степень психо-физической дезадаптации.

Для определения варианта течения артериальной гипотонии необходима оценка степени снижения артериального давления, а также стабильности или лабильности этих изменений. Это важно не только с клинической точки зрения, но и для дифференцированного подхода к тактике лечения, что имеет большее практическое значение. Объективно определить стабильный или лабильный характер течения артериальной гипотонии позволяет бальная оценка уровня АД в течение недели. АД измеряется трижды ежедневно в течение 7 дней. При этом оценивается систолическое, диастолическое и пульсовое АД. Значения систолического и диастолического АД ниже 10 процентиля кривой распределения этого показателя оцениваются 2 баллами, от 10 до 25 процентиля - 1 баллом, выше 25 процентиля - 0 баллов. Пульсовое АД ниже 30 мм рт. ст. - оценивается как 2 балла, от 30 до 40 мм рт. ст. - 1 балл. Подсчитывается сумма баллом за неделю.

О стабильном характере артериальной гипотонии свидетельствует сумма баллов более 40, о лабильном - менее 40. При тяжелом течении заболевания сумма баллов соответствует 50-70, при средне-тяжелом - 40-50, при легком колеблется от 20 до 40.

Тяжелый вариант течения артериальной гипотонии характеризуется резким снижением качества жизни, что обусловлено очень плохим самочувствием больных. Количество предъявляемых детьми жалоб велико. На первый план по степени выраженности выходят частые интенсивные головные боли, резко снижающие адаптационные возможности ребенка. Боли носят столь выраженный характер, что дети не могут продолжать обычную деятельность: играть, посещать школьные занятия, как правило, ложатся в постель. Выражен-

Таблица 46

Характеристика клинических вариантов артериальной гипотонии в зависимости от тяжести Скиптом Тяжелое течение Среднетяжелое течение Легкое течение Стабильность

артериальной

гипотонии Стабильная. Бальная оценка АД за неделю от 50 до 70 баллов Стабильная. Бальная оценка АД за неделю от 40 до 50 баллов Лабильная. Бальная оценка АД за неделю от 20 до 40 баллов Цефалгии 2 Интенсивные, резко снижающие работоспособность, продолжительность более

часов, частота от ежедневных до 2-3 раз в неделю, возникают в первой половине дня, купируются только лекарственными препаратами, приводят к дезадаптации. Продолжительность от 2 до

часов Умеренная интенсивность, ограничивающие работо-способность, длительностью до 2-х часов, частота от 2-3 раз в неделю до еже- даевных, возникают во второй половине дая, купируются лекарственными препаратами Эпизодические, неинтенсивные, длительностью до 1 часа, купируются самостоятельно Вегетативные

пароксизмы Вагоинсулярногоили смешанного характера с частотой 1 раз в месяц Вагой нсулярного или смешанного характера с частотой 1 раз в квартал Отсутствуют Ортостатическая дизрегуляция и обмороки Головокружения, возникающие при перемене положения тела или длительном ортостазе. Обмороки ортостатического или вазова-гального характера на фоне эмоционального напряжения Кратковременные голово-кружения, ортостатического характера. В анамнезе редкие обмороки Головокружения не характерны, обмороки отсутствуют Дезадаптация Выраженная, снижение фи-зической и умственной ре- богаспособности, ухудшение успеваемости, снижение социальных контактов Частичная дезадаптация с умеренным снижением умственной и физической работоспособности улучшением после отдыха Умеренное снижение физической работоспособности в конце дая

ные цефалгии возникают уже в утренние часы, вскоре после просыпания, они значительно усиливаются на первых уроках в школе. Частота возникновения болей варьирует от ежедневных до 2-3 раз в неделю, цефалгии купируются только аналгетиками. По характеру головные боли - диффузные, чаще монотонно давящие, реже пульсирующие, иногда мигренозного характера.

Головокружения возникают при перемене положения тела, переходе из горизонтального положения в вертикальное, при выполнении гимнастических упражнений. Провоцирующими моментами являются длительный ортостаз, пребывание в душных помещениях. В ряде случаев, головокружения сочетаются с ве-гетативными проявлениями ваготонической направленности в виде резкой бледности кожных покровов, холодного пота, нарушения зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), шума в ушах, тошноты, резкого падения АД.

Синкопальные или обморочные состояния являются частым характерным клиническим симптомом при тяжелом течении артериальной гипотонии.

Продолжительность обмороков варьирует от 30 секунд до 5-7 минут, часто с глубокой потерей сознания, но в отличие от неврогенных обмороков они не сопровождаются судорогами.

Пусковым моментом развития обмороков является психоэмоциональное напряжение, длительный ортостаз. Часто психоэмоциональное напряжение связано с реакцией страха, например, при взятии крови, удалении зубов и других болезненных манипуляциях.

Вегетативные пароксизмы являются частым клиническим проявлением артериальной гипотонии, особенно пря тяжелом варианте течения заболевания. В большинстве случаев они носят ваго-инсулярный характер. Для них характерно резкое нарушение самочувствия, появление внезапной слабости, вялости, тошноты, слюнотечения, бледности кожных покровов с холодным липким потом, схваткообразные боли в животе, снижение артериального давления, которое в ряде случаев вызывает компенсированную тахикардию.

Снижение физической работоспособности характеризуется быстрой утомляемостью, потребностью в длительном отдыхе после занятий в школе или небольшой физической нагрузки. В ряде случаев из-за выраженного астенического синдрома дети отказываются посещать школу.

Снижение умственной работоспособности выражается в ухудшении памяти, способности концентрации внимания, быстрой отвлекаемости, рассеянности, замедлением ассоциативного мышления, что отрицательно сказывается на школьной успеваемости, требует большего времени для выполнения уроков.

Таким образом, для тяжелого варианта течения артериальной гипотонии характерна, выраженная ортостатическая дизрегуляция, стабильный характер снижения артериального давления, максимально выраженная социальная дезадаптация.

При среднетяжелом варианте течения артериальной гипотониисреди жалоб также преобладают головные боли. Однако по сравнению с тяжелым течением заболевания они менее интенсивные, возникают чаще во второй половине дня, продолжаются от 1 до 2-х часов, проходят после отдыха, реже требуют применения анальгетиков. Характерными симптомами являются головокружения, пресинкопальные или синкопальные состояния вазо-деп- рессорного характера.

Часто дети предъявляют жалобы на неприятные ощущения или боли в области грудной клетки (кардиалгии). Боли преимущественно колющего, реже - давящего характера, они варьируют по продолжительности от нескольких секунд до нескольких минут, возникают преимущественно во второй половине дня, провоцируются эмоциональным перенапряжением. Как правило, данные ощущения отмечаются у детей с высоким уровнем тревоги, различными страхами.

Для легкого варианта течения артериальной гипотониихарактерны жалобы психоэмоционального характера: частая смена настроений, обидчи

вость, плаксивость, беспокойный сон, вспыльчивость, часто имеют место кардиалгии. Головные боли носят неинтенсивный характер, возникают на фоне эмоционального перенапряжения. Головокружения, обмороки, вегетативные пароксизмы не отмечаются.

Таким образом, существует отчетливая взаимосвязь между стойкостью и степенью снижения артериального давления и выраженностью ортостатической дизрегуляции, интенсивностью головных болей, психоэмоциональной и физической дезадаптацией.

Состояние сердечно-сосудистой системы

Изменения сердечно-сосудистой системы при артериальной гипотонии минимальны и носят функциональный вагозависимый характер. Как правило, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, лишь в 25% случаев отмечается тенденция к расширению границ сердца влево. При аускультации возможно выявление приглушенности тонов сердца, часто выслушивается третий тон, отмечается тенденция к брадикардии. Вышеперечисленные изменения со стороны сердца укладываются в понятие «ваготоничес- кого сердца», предложенное еще В.Ф.Зелениным.

При артериальной гипотонии отсутствуют структурные аномалии сердца, что верифицируется данными эхокардиографии. Вместе с тем характерна компенсаторная перестройка внутрисердечной гемодинамики, направленная на поддержание среднего гемодинамического давления. Об этом свидетельствуют повышенные значения конечно-диастолического объема левого желудочка в сочетании с нормальными показателями конечно-систолического объема, что отражает повышенную релаксационную способность миокарда. Эти изменения сочетаются с повышением контрактильной и насосной функ-ций миокарда.

На электрокардиограмме регистрируется синусовая брадикардия, миграция водителя ритма, атриовентрикулярная блокада 1-й степени, синдром ранней реполяризации. Брадикардия исчезает в вертикальном положении. Лекарственная проба с атропином устраняет атриовентрикулярную блокаду первой степени. Изменения на ЭКГ обусловлены избыточными ваготоническими влияниями.

Следует подчеркнуть, что сочетание расширения границ сердца, умеренной приглушенности сердечных тонов, наличие третьего тона на верхушке, выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокады 1-й степени нередко является причиной гипердиагностики ревматизма, миокардита, синдрома слабости синусового узла. Однако, результаты электро- и эхокардиографии позволяют исключить органический характер поражения сердца и указывают на функциональный вагозависимый генез этих изменений.

Центральная гемодинамика при артериальной гипотонии может быть представлена как гиперкинетическим, так и гипокинетическим типами кровообращения. Наиболее часто определяется гиперкинетический тип (69%), характеризующийся высокими значениями минутного объема кровообращения, особенно при тяжелом течении артериальной гипотонии. При этом нередко отмечается выраженное снижение общего периферического сосудистого сопро-тивления, что сочетается с низкими показателями среднего гемодинамического давления и отражает нарушения внутрисердечных и сосудистых механизмов компенсации пониженного артериального давления. Для среднетяжелого варианта артериальной гипотонии характерен гипокинетический тип. Дети с лабильным течением артериальной гипотонии не отличаются по представленности типов центральной гемодинамики от здоровых.

Состояние центральной нервной системы

Изменения со стороны центральной нервной системы у детей с артериальной гипотонией характеризуются проявлениями негрубой церебральной недостаточности.

Так, при неврологическом осмотре можно выявить сочетание 5-7 микросимптомов, отражающих нарушения черепно-мозговой иннервации. К ним относятся слабость конвергенции, асимметрия оскала, нистагм при крайних отведениях глазных яблок, тремор век, парестезии, чувство «ползания мурашек», беспокойство рук в позе Ромберга, общая мышечная гипотония. Косвенными признаками перенесенной перинатальной энцефалопатии являются беспокойство, частые срыгивания, тремор конечностей и подбородка.

Характерным является синдром внутричерепной гипертензии. Наличие синдрома внутричерепной гипертензии подтверждается данными эхоэнцефалоскопии, краниографии, а также осмотром глазного дна (см. раздел диагностика). Сочетание негрубой неврологической симптоматики, синдрома внутричерепной гипертензии у детей с первичной артериальной гипотонией указывает на наличие резидуально-органической церебральной недостаточности, выраженность которой максимальна при тяжелом течении артериальной гипотонии. Для верификации неврологических изменений необходимо проведение элек-троэнцефалограммы. (см. раздел диагностика).

Состояние вегетативной нервной системы

Вегетативными проявлениями у детей с артериальной гипотонией являются симптомы, отражающие преобладание парасимпатических влияний. Число ваготонических симптомов в среднем составляет 17 признаков, тогда как у здоровых детей их количество не превышает 6. Наиболее частыми из них являются мраморность кожных покровов, акроцианоз, стойкий красный дермогра-физм, склонность к пастозности тканей, повышенная потливость и зябкость, синусовая брадикардия, III тон на верхушке сердца, непереносимость душных помещений, глубокий продолжительный сон, замедленный переход к бодрствованию, нарушение терморегуляции.

Ваготоническая направленность исходного вегетативного тонуса верифицируется и данными кардиоинтервалографии. Индекс напряжения Баевского, как правило, не превышает 30 условных единиц, что указывает на избыточные ваготонические влияния на сердечно-сосудистую систему. Вегетативная реактивность при тяжелом течении артериальной гипотонии также отражает недостаточность симпатических влияний. У 20% детей отмечается асимпатикото- ническая реактивность.

Наиболее простой и информативный метод оценки вегетативного обеспечения деятельности представляет клино-ортостатическая проба. Ее проведение обязательно при обследовании детей с артериальной гипотонией, так как позволяет выявить ортостатические нарушения. При тяжелом течении артериальной гипотонии в 28% случаев встречается симпатоастенический вариант клино-ортостатической пробы, характеризующийся резким падением систолического и диастолического давления на 4-5 минуте ортостаза. При этом у детей возникает головокружение, иногда вплоть до кратковременной потери сознания.

Возможны острые колебания состояния в виде пароксизмальных вегетативных кризов. Вегетативные пароксизмы (вагоинсулярные, симпатоадреналовые и смешанные) рассматриваются как синдром соматовегетативной или психо-вегетативной дезинтеграции. При ваго-инсулярных пароксизмах стремительно нарастает ощущение общей слабости, потемнения перед глазами, затрудняется дыхание по типу ощущения «комка в горле», появляется шум в ушах, конечности становятся холодные, возникает резкая бледность, брадикардия, падение артериального давления, потливость и влажность кожных покровов, возможна тошнота, боли в животе, полиурия.

Психоэмоциональные и личностные особенности

Согласно современным представлениям вегето-сосудистая дистония рассматривается как психовегетативный синдром, в происхождении которого большое значение имеет психоэмоциональное напряжение и психологические особенности личности. В связи с этим, особое значение приобретает оценка микро- социальных условий способствующих формированию психотравмирующих ситуаций. Известно, что психотравмирующие ситуации, воздейстующие на личность с ограниченными возможностями психологической адаптации, приобретают характер хронической психотравмы. В этой связи особую значимость приобретает подробный сбор сведений о возможных психотравмирующих ситуациях. При этом важно получить сведения, о восприятии ребенком своей болезни, так как это сказывается на его поведении, работоспособности, отношениях с товарищами, учителями. Необходимо собрать информацию о наиболее драматичных событиях в жизни ребенка (тяжелые заболевания, или потеря близких, длительная разлука с ними) и оценить реакцию ребенка на эти события. Для характеристики психологической атмосферы, в которой воспитывается ребенок, следует уточнить состав семьи, отношения между родителями, а также между каждым из родителей и ребенком, частоту ссор и конф-ликтных ситуаций в семье, степень эмоционального контакта между родителями и детьми, стиль воспитания ребенка. Необходимо выяснить наличие вредных привычек у родителей.

Обращает внимание высокая концентрация психотравмирующих ситуаций у детей с артериальной гипотонией. Психотравмирующие ситуации (неполные семьи, тяжелые заболевания или смерть одного их родителей, ал-коголизм, конфликтные ситуации в семье) наиболее часто встречаются при тяжелой форме артериальной гипотонии. Также источником психоэмоционального напряжения являются конфликты в микросоциальной сфере, коммуникативные затруднения. Объективизировать эти конфликты помогает тест незаконченных предложений. Результаты этого теста показывают, что для детей с артериальной гипотонией зонами конфликтов являются отношения с отцом, подростками противоположного пола, сверстниками. Для них характерны страхи, опасения, неверие в свои силы, неудовлетворенность прошлым, пессимистическая оценка перспективы, повышенное чувство вины. Высокая концентрация межперсональных конфликтов указывает на состояние психологической и социальной дезадаптации у детей с ар-териальной гипотонией.

Объективно оценить уровень тревожности, во многом определяющий интенсивность психовегетативного реагирования, позволяет тест Спилбергера. Для детей с артериальной гипотонией характерен не только высокий уровень реактивной (ситуационной), но и личностной тревожности. В данной ситуации тревога является характерной психологической чертой личности, при этом дети склонны воспринимать широкий круг ситуаций как непосредственную угрозу для их благополучия и реагировать на них состоянием стресса, субъективно переживая эмоциональную напряженность, озабоченность, беспокойство.

Наиболее полное представление о психологических особенностях личности дает тест многостороннего обследования личности (ММР1). Результаты этого теста свидетельствуют о том, что для детей с артериальной гипотонией ха-рактерен астенический тип психологического реагирования. Для него характерны следующие личностные характеристики: аутоагрессия, плохое самочувствие, пассивность. Дети озабочены состоянием своего здоровья, что придает их поведению избыточную осторожность, боязливость, лишает их раскованного поведения, свободы самоактуализации. Характерен низкий уровень побуждений, мотивации на достижение целей, снижение свободной активности, энергетических ресурсов личности, высокая эмоциональная лабильность, что проявляется отсутствием оптимизма, жизнерадостности. Данные личностные особенности нехарактерны для здоровых подростков.

Часто выявляется конверсионная триада, что клинически проявляется в стремлении уйти от решения проблем, переложить трудности на окружающих, подчеркивании своей беспомощности, слабости. Для детей с артериальной гипотонией характерен определенный субъективизм, нестандартное мышление, неспособность следовать шаблонам и социальным канонам. Сочетание данных черт личности с пассивной позицией приводит к возникновению чувства одиночества, непонятости.

Таким образом, дети с артериальной гипотонией имеют ряд конституциональных и приобретенных особенностей личности, таких как интравертирован- ность, эмоциональная нестабильность, меланхолический тип темперамента, высокий уровень личностной и реактивной тревоги, астенический тип реагирования, повышенная озабоченность состоянием своего здоровья, низкий уровень мотивации на достижение цели, снижение энергетических ресурсов личности. Данные особенности в наибольшей степени свойственны детям с тяжелой стабильной артериальной гипотонией.

Дети с выраженной психологической дезадаптацией должны быть осмотрены психиатрам с целью выявления психопатологических расстройств. Установлено, что психопатологический симптомокомплекс представлен преимущественно функциональными нарушениями чувствительности - сенсорными расстройствами, проявляющимися многочисленными субъективными жалобами. Преобладают цефалгии, локализующиеся чаще в лобно-теменной области, реже в затылочной области. Несколько реже больные говорят о давящих, распирающих болях в области лба, особенность которых состоит в своеобразной иррадиации в глазницы, что может сопровождаться тягостным ощущением «выдавливания» глазных яблок. При расспросе ребенка психоневрологом в единичных случаях у детей с артериальной гипотонией удается выявить сложные и даже вычурные патологические ощущения. В таких случаях больные говорят об ощущениях «внутренних поворотов», «шевелении» предметов нео-пределенной формы, находящихся в глубине головы, сохраняя при этом критику по отношению к своим восприятиям. Важно отметить, что любые неприятные ощущения дети называют болью.

Болевые ощущения со стороны сердца также часто отмечаются у детей с артериальной гипотонией. Наиболее часто пациенты испытывают ощущения внезапных проколов в левой половине груди, усиливающихся во время вдоха. Появление этих ощущений сопровождается психологически понятной реакцией напряжения, настороженности. Дети предпринимают попытки задержать дыхание, принять позу покоя, а в более выраженных случаях активно высказывают свои жалобы, стараются привлечь внимание взрослых, просят о помощи. Боли могут сопровождаться ощущениями сердцебиения, остановки сердца, испугом, страхом смерти, чувством затрудненного дыхания, бледностью или гиперемией лица, потливостью, ознобоподобным гиперкинезом, т.е. развиваются кардиофобические раптусы, известные под названием панических атак. В отдельных случаях эти изменения сопровождаются чувством общего телесного дискомфорта и сниженным настроением.

Неприятные ощущения со стороны живота не имеют определенной локализации, носят мигрирующий характер, не связаны с приемом пищи.

Характерны мигрирующие тупые или ноющие боли в конечностях, ощущения сдавления в области крупных суставов ног, в плечевом поясе, икроножных мышцах. Часто встречается симптом «беспокойных ног», рассматриваемый в современной психиатрии как чувствительный эквивалент тревоги. Для него характерно непередаваемые, неопределенные боли или ощущения стеснения, внутреннего зуда, глубокого шевеления, перемещения, что сопровождается трудностями засыпания, общим двигательным беспокойством, капризностью, невозможностью найти для тела, особенно для ног, удобного положения.

К диффузным нарушениям чувствительности относят жалобы на общую слабость, утомляемость, вялость неопределенную тяжесть во всем теле, желание лежать, повышенную сонливость, неконкретное ощущение общего нездоровья, телесного дискомфорта. Одновременно может возникать чувство легкой тяжести в голове, «пелены перед глазами», в сочетании с ощущением покачивания, внутреннего поворота, что расценивается больными как головокружение. Возможны и приступообразные нарушения в виде внезапно возникающих и кратковременных состояний с ощущением утраты равновесия, смещения, вращения, колебания окружающих предметов в сочетании со слабостью в ногах, чувством утраты опоры, покачиванием при ходьбе, страхом падения, потери сознания. Иногда в таких случаях разворачиваются сложные деперсонализационные и дереализационные картины: ощущение полета, чувство утраты собственного тела, ощущение необычной и непонятой измененности окружающего, феномены «уже виденного», «уже пережитого». При этом может наступать ощущение « утраты» мышления, хаоса мыслей. Такие приступы с психопатологической точки зрения сближаются с «припадками Клооса», либо описываются как нарушение пространственного сознания.

В проявлении патологии чувствительности сохраняются основные тенденции функциональных психовегетативных нарушений - нестойкость, лабильность симптоматики, отчетливая связь с влиянием внешних и внутренних воздействий, волнообразный прерывистый характер. В подавляющем большинстве случаев сохраняется более или менее значимая суточная и сезонная зависимость данной симптоматики. Значительно реже психовегетативные нарушения связаны с перенесенными интеркурентными инфекциями.

Наблюдение за больными в динамике показывает, что возникновение и течение нарушений чувствительности невозможно объяснить лишь колебаниями интенсивности собственно вегетативных сдвигов или вторичными гемоди- намическими отклонениями. Так, заметное субъективное ухудшение с усилением интенсивности соматических жалоб нередко происходит при стабильности вегетативных показателей. Напротив, значительное снижение артериального давления может не сопровождаться сколько-нибудь значимыми субъективными переживаниями больного.

Психоэмоциональные нарушения также полиморфны и вариабельны. На первый план выступают расстройства аффективной сферы. Они носят маскированный субклинический характер, что затрудняет их выявление и правильную оценку. Отмечаются трудности самоотчета ребенка, связанные с неразвитостью его аутоинтефикации, выраженной алекситимией (неспособность к вербализации собственных эмоций). При этом имеют место своеобразные формы психологической защиты с ярко выраженной способностью к вытеснению по примитивным истерическим механизмам, стремление к перенесению собственных проблем и конфликтов на окружающих и близких, неразвитость личной сферы, в частности относительно узкий круг экспрессивно-выразительных форм проявлений аффекта. Все это способствует формированию стертых атипичных, редуцированных и маскированных форм аффективных расстройств. Эмоциональные нарушения чаще всего носят характер своеобразной дистимии, в которой преобладает аффект недовольства с переживанием чувства утраты бодрости, свежести, потери радости при слабо выраженной собственной угнетенности с неотчетливым душевным дискомфортом. Интенсивность этих переживаний может быть связана с характером и выраженностью соматических симптомов. В редких случаях формируются депрессивные состояния близкие к классической депрессии. У всех больных в процессе развития болезни развиваются более или менее выраженные невротические реакции. Они представляют личностные реакции на соматический дискомфорт и нарушение в связи с этим микросоциальных связей. К таким расстройствам можно отнести недовольство собой и окружающими с проявлениями капризности, негативизма, порой агрессивности, уменьшение нагрузок с сужением интересов, в том числе с падением игровой активности, боязнь школьных занятий вплоть до формирования «школьной фобии». Возможно развитие соматической самоуглубленности, настороженности в отношении своего здоровья, страха перед болезнью, ее рецидивами, опасений за свою жизнь, психическое здоровье. Из перечисленного ряда первые расстройства более характерны для младшего школьного возраста, последние для подростков. Происходит накопление ипохондрических переживаний, которые не являются первичными, а представляют собой психологически понятную попытку интерпретации функциональных соматовеге- тативных и сенсорных расстройств. Здесь нередко определенную роль играют отрицательные ятрогенные воздействия, а также социогенные влияния (неоправданные ограничения активности больного ребенка, «запугивание»

его последствиями болезни, непрерывные длительные обследования в различных медицинских учреждениях).

В наиболее выраженных случаях ипохондрические переживания ухудшают соматические проявления и становятся ведущим фактором социальной дезадаптации, что требуют специальной психо- и социокоррекционной работы.

Симптоматическая артериальная гипотония

Клинические проявления симптоматической гипотонии определяются природой основного заболевания. Стойкое снижение АД при различных соматических заболеваниях сопровождается возникновением сходных субъективных и объективных симптомов, аналогичных таковым при первичной артериальной гипотонии. Это сходство распространяется на характер изменений гемодинамики и особенности течения рефлексорных реакций.

Симптоматическая артериальная гипотония встречается при следующих заболеваниях:

Заболевания сердечно-сосудистой системы:

врожденная или приобретенная недостаточность аортального клапана;

дилатационная кардиомиопатия;

гипертрофическая кардиомиопатия;

экссудативный перикардит;

миокардит.

Заболевания желудочно-кишечного тракта:

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Заболевания органов дыхания:

туберкулез;

хроническая пневмония;

бронхиальная астма.

Заболевания эндокринной системы:

гипотиреоз;

гипофизарно-адреналовая недостаточность;

сахарный диабет.

Заболевания почек:

нефрит с потерей соли;

несахарный диабет;

зконефропатия;

состояние хронического гемодиализа.

Заболевания центральной нервной системы:

психические заболевания;

посткоматозная гипотония;

церебральные инфаркты;

энцефалопатии;

болезнь Паркинсона;

гидроцефалия.

Последствия медикаментозного лечения:

передозировка антидепрессантов;

передозировка бета-блокаторов;

передозировка ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента;

передозировка антагонистов кальция;

передозировка атропиноподобных препаратов;

передозировка антигистаминных препаратов.

Недостаточность аортального клапана врожденного или приобретенного генеза, вследствие перенесенного ревматизма или инфекционного эн-докардита, сопровождается артериальной гипотонией. Снижение АД при недостаточности аортального клапана носит изолированный диастолический характер, при этом систолическое АД находится в пределах нормальных значений или может быть повышено. Снижение АД связано с регургитаци- ей крови из аорты в полость левого желудочка. Характерными клиническими признаками аортальной недостаточности являются диастолический шум на аорте, пляска каротид, изменения пульса по типу «се1ег е! аНиз» (быстрый и сильный).

Артериальная гипотония при кардиомиопатиях, миокардите, экссудативном перикардите обусловлена синдромом малого выброса, также возможно нарушение барорефлекторной регуляции АД, при этом снижено как систолическое, так и диастолическое АД.

Вторичные нарушения афферентного звена гемодинамических рефлексов, приводящие в артериальной гипотонии, наблюдаются при сахарном диабете, спинной сухотке.

Вторичные нарушения центрального звена гемодинамических рефлексов, обеспечивающих регуляцию АД, возникают при опухолях мозга, церебральных инфарктах, энцефалопатиях, болезни Паркинсона, гидроцефалии.

Вторичные нарушения эфферентного звена гемодинамических рефлексов, обеспечивающих регуляцию АД, возникают при полиневропатиях в связи с сахарным диабетом, амилоидозом, невритах, порфирии, в связи с токсическим действием лекарств.

Артериальная гипотония часто наблюдается при эндокринной патологии таких заболеваниях, как гипотирез и гипофункция коры надпочечников. Факторами, объединяющими первичную артериальную гипотонию и вторичную гипотонию на фоне этих состояний, являются выраженный астенический синдром, снижение умственной и физической работоспособности, изменения в сердечно-сосудистой системе по типу брадикардии, тенденции к расширению полостей сердца, гипотонические кризы. В связи с этим, мы более подробно остановимся на этих состояниях.

Гипотиреоз - синдром, развивающийся вследствие снижения функциональной активности щитовидной железы в результате различных заболеваний. Первичный гипотиреоз может быть врожденного и приобретенного характера. Врожденный гипотиреоз обусловлен следующими причинами:

эмбриональными пороками развития щитовидной железы, приводящими к аплазии, гипоплазии и дистопии;

нарушением синтеза тиреоидных гормонов, обусловленным генетическими дефектами ферментных систем;

недостаточными поступление йода в организм;

патогенными факторами, воздействующими на женщину в период бере-менности.

Приобретенный гипотиреоз связан с операциями на щитовидной железе; тиреоидитом; с приемом препаратов тиреостатического ряда (кордарон); приемом радиоактивного и неорганического йода.

Вторичный гипотиреоз обусловлен прекращением выработки тиреотропно- го гормона, а третичный - гипотиреоз прекращением выработки гипоталамусом тиреоидных гормонов, стимулирующих выработку тиреотропного гормона.

В основе патогенеза гипотиреоза лежат метаболические нарушения и из-менения состояния органов и систем, обусловленные недостаточностью тире- ооидных гормонов.

Клиническая картина многогранна, полисистемна и полиморфна. Основными клиническими симптомами гипотиреоза являются:

Изменения кожи (сухость, желтушность, холодность);

Трофические расстройства придатков кожи;

Отечность лица;

Избыточная масса тела;

Повышенная утомляемость, медлительность движений, слабость, адинамия;

Артериальная гипотония;

Дилатация сердечной мышцы, снижение сократительной способности миокарда;

Изменения на ЭКГ (снижение вольтажа комплексов (№$, нарушения процессов реполяризации);

Запоры, метеоризм;

Кариес, парадонтоз;

Нарушения со стороны почек (снижение фильтрации почечных клубоч-ков и секреторной способности канальцев);

Изменения со стороны ЦНС (заторможенность, задержка развития мозга);

Задержка роста, нарушение развития костной ткани;

Задержка полового развития.

Изменения сердца при гипотиреозе принято обозначать как «микседематоз- ное сердце». В основе этих изменений лежит интерстициальный отек сердечной мышцы, снижение содержания калия. Нарушаются процессы возбудимости и проводимости, снижается сократительная способность миокарда, морфологически характерны атрофические и дистрофические изменения в сердечной мышце. Наряду с мукоидной дегенерацией миокарда имеет место интерстициальная инфильтрация, отек коронарных сосудов. Артериальная гипотония является облигатным симптомом гипотиреоза, как правило, снижается систолическое АД.

Диагностика гипотиреоза обязательно должна включать определение уровня тиреоидных гормонов: характерны высокие значения тиреотропного гормона при снижении тиреоидных гормонов (Т4 и Т,). При вторичном и третичном гипотиреозе уровень тиреотропного гормона в пределах нормы или снижен, показатели тиреоидных гормонов Т4 и Т3 снижены.

Лечение включает постоянный прием тиреоидных препаратов.

Гипофункция коры надпочечников болезнь Аддисона («Бронзовая болезнь»), В основе заболевания лежат деструктивные изменения коры надпочечников. Эти изменения связаны как с аутоиммунным деструктивным процессом, так и генетическими факторами. Артериальная гипотония является характерным признаком недостаточности функции коры надпочечников, что сочетается с повышенной утомляемостью, функциональными изменениями сердечной деятельности.

Артериальная гипотония обусловлена низким уровнем альдостерона, что приводит к избыточному выведению натрия и хлора.

Другими симптомами этого заболевания являются:

Гиперпигментация кожи от светло-коричневого до темно-бронзового (отсюда название «Бронзовая болезнь»);

Повышенная утомляемость, апатичность вплоть до адинамии;

Головокружения;

Снижение работоспособности;

Снижение массы тела;

Задержка роста;

Снижение аппетита;

Отставание в половом развитии;

Задержка созревания скелета;

Мышечная гипотония;

Диарея, боли в животе;

Нарушение толерантности к глюкозе;

Повышенная потребность в соли;

Избыточное выведение натрия и хлора, задержка калия.

Характерны гипогликемические кризы. Они чаще возникают при голодании,

приеме пищи с высоким содержанием легко усвояемых углеводов.

Диагностика базируется на определении уровней альдостерона, 17-оксикор- тикостероидов и кортизола в сыворотке крови. Значения этих показателей снижены.

Характерно нарушение уровня электролитов в сыворотке - снижение натрия и хлора, гиперкалемия.

Нарушен углеводный обмен - снижение уровня сахара натощак, плоская сахарная кривая.

Лечение включает постоянный прием глюкокортикоидов (преднизолон 2,5-

мг в сутки) в сочетании с минералокортикоидами (кортифкен 0,000025-

00005 в сутки).

Диагностика артериальной гипотонии Клинико-анамнестический и генеалогический метод

При сборе анамнеза уточняются сведения о наследственной отягощенное- ти по сердечно-сосудистым заболеваниям в семье, при этом необходимо выяснить возраст возникновенияя сердечно-сосудистой патологии у родственников. Анализируется течение беременности и родов с целью выявления воз-можной перинатальной патологии, особое внимание следует обратить на уровень АД у матери во время беременности. Следует помнить, что низкое артериальное давление у матери во время беременности способствует поражению ЦНС и создает предпосылки для формирования артериальной гипотонии у ребенка.

Необходимо обратить внимание на возможные конфликтные ситуации в семье и школе, способствующих дебюту артериальной гипотонии, выяснить вопрос о нарушениях режимных моментов (недосыпание, нерегулярное, несбалансированное питание).

Следует оценить уровень физической активности: имеется ли гиподинамия, или напротив повышенный уровень физической активности - занятия в спортивных секциях, что может привести к синдрому спортивного перенапряжения.

Суточное мониторирование АД

Суточное мониторирование артериального давления позволяет верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине артериального давления.

При суточном мониторировании АД рассчитываются следующие параметры: средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодина- мического, пульсового) за сутки, день и ночь; индексы времени гипо- и гипертензии в разные периоды суток (день и ночь); вариабельность АД в виде стандартного отклонения, коэффициента вариации и суточного индекса.

Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодина- мического, пульсового) дают главное представление об уровне АД у больного.

Индекс времени гипо- и гипертензии позволяет оценить время снижения или повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, которые ниже или выше нормальных показателей АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток. Индекс времени гипотензии пре-

Таблица 47 вышающий 25% для систолическо-

Параметры 5 процентиля АД го или диастолического АД одно-

но данным суточного значно рассматривается как пато-

моннторнровання у детей 13-15 лет логический. При лабильной форме

артериальной гипотонии индекс времени колеблется от 25 до 50%, при стабильной форме превышает 50%. Значения 5 процентиля АД представлены в таблице 47. Суточный индекс дает представление о циркадной организации суточного профиля АД. Рассчитывается как разность между средними дневными и ночными значениями АД в процен-тах от дневной средней величины.

Для большинства здоровых детей по нашим данным в 85% случаев характерно ночное снижение АД на 10-20% по сравнению с дневными показателями. По величине суточного индекса выделяют четыре группы пациентов:

нормальное снижение АД в ночное время, суточный индекс АД колеблется от 10 до 20%, в англоязычной литературе такие лица относятся к категории «сНрреге», (сНррегс - в дословном переводе снижение, погружение);

отсутствие снижения АД в ночное время суточный индекс менее 10%, такие лица обозначаются как «поп-сИррегз»;

глубокое снижения АД в ночное время суточный индекс более 20% - «оуег-сН'ррегз»»

подъем АД в ночное время суточный индекс менее 0% - «тдЫ-реакегз» (в дословном переводе ночные подъемы).

Для детей с артериальной гипотонией более характерно наличие изменений суточного индекса по типу «оуег-сИррег$»(избыточное снижения АД в ночное время суточный индекс более 20%).

Электрокардиография

При артериальной гипотонии отсутствуют специфические изменения на ЭКГ. Однако характерными являются следующие изменения: синусовая брадикардия, миграция водителя ритма, атриовентрикулярная блокада 1-й степени, синдром ранней реполяризации. Эти изменения отражают избыточные парасимпатические влияния в регуляции сердечно-сосудистой системы. Для диагностики нейрогенного генеза этих изменений целесообразно проведение лекарственной пробы с холинолитиком атропином. 0,1% раствор атропина вводится подкожно или внутривенно из расчета 0,02 мг/кг, но не более 1 мл. ЭКГ снимается в момент введения, через 5,10,30 минут после введения. При вагозависимом характере атриовен-трикулярной блокады нормализуется время атриовентрикулярного проведения, также исчезают проявления миграции водителя ритма.

Таблица 48

Характеристика типов гемодинамики у здоровых детей ТИП гемодинамики Показатели центральной гемодинамики Сердечный

индекся/м1 ОПСС дии/см/сек 1 Нормальное Повышенное Пониженное Эукинетический 3,1-4,6 1057-1357 >1375 <1057 Гиперкинетический >4,6 702-946 >946 <702 Гипокинетический <3,1 1549-1875 >1875 <1549

Эхокардиография

Эхокардиография подтверждает функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при артериальной гипотонии, позволяет выявить изменения внутрисердечной гемодинамики адаптационно-компенсаторного характера. По данным эхокардиографии структурных аномалий сердца при артериальной гипотонии не наблюдается. Имеет место тенденция к увеличению показателей конечно-диастолического объема левого желудочка на уровне 75-95 перцентили, при этом значения конечно-систолического объема левого желудочка находятся в пределах нормальных значений, что отражает повышенную релаксационную способность миокарда.

Эхокардиография позволяет объективно оценить сердечную гемодинамику по показателям сердечного и ударного выброса. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) рассчитывается косвенным путем по формуле Франка-Пуазейля.

ОПСС=АД ср. х 1333 х 60 : МО,

где АД ср. - среднее гемодинамическое АД; АД ср. = 1/3 пульсового АД + диастолическое АД; МО - минутный объем кровообращения = ударный объем х ЧСС.

В зависимости от показателей минутного объема кровообращения и ОПСС выделяют три вида гемодинамики: эукинететический, гиперкинетический и гипокинетический. Гемодинамические характеристики при различных типах гемодинамики представлены в табл. 48.

Тилттест (пассивная клиноортостатическая проба)

Тилт тест - пассивная клин ортостатическая проба (Неас! ир 1е$1) была предложена Кеппу в 80-е годы с целью выявления патологических реакций вегетативной нервной системы на ортостатический стресс. В настоящее время эта проба является золотым стандартом в диагностике ортостатической дизрегуляции и других неврокардиогенных синкопальных состояний.

Тилттест состоит в изменении положении тела пациента из горизонтального в вертикальное. Под действием гравитационных сил происходит депонирование крови в нижней части тела, снижается давление наполнения правых отделов сердца, что вызывает целую группу патологических рефлексов (си. Лекция 13). В норме такое изменение положения тела увеличивает симпатический ответ с артериолярной вазоконстрикцией и повышением сократительной способности миокарда. При ортостатической дизрегуляции повышается кардиовагальный тонус и возникает артериолярная вазодилатация, что приводит к резкому снижению системного АД и возможной остановке сердца с приступом потери сознания.

При проведении теста постоянно регистрируется ЭКГ, АД и электроэнцефалографию. Именно регистрация ЭКГ позволяет выявить симптомную брадикар- дию и решить вопрос о необходимости имплантации кардиостимулятора. Проба выполняется при подъеме головной части стола на 60-80 градусов. Специфичность и чувствительность пробы обратно пропорциональны друг другу, при увеличении угла наклона возрастает чувствительность, но падает специфичность.

Выбор параметров, мониторируемых во время проведения пассивной ортостатической пробы, определяется исходя из двух возможных типов реакций на пробу: вазодепрессорного, когда механизмом развития обморочного состояния является резкое уменьшение общего сосудистого сопротивления и кар- диоингибиторного, при котором падению артериального давления предшествует значительная брадикардия, либо асистолия. Синкопальное состояние развивается за достаточно короткий промежуток времени, особенно при кардиоингибиторном типе реакций. Как правило, этот промежуток составляет несколько секунд и поэтому контроль основных параметров должен осуществляться непрерывно в покардиоцикловом режиме с целью:

Своевременного выявления признаков предсинкопального состояния, что требует незамедлительного прекращения пробы;

Дифференциации механизмов, лежащих в основе неустойчивости сердечно-сосудистой системы.

Проводится контроль следующих показателей:

частота сердечных сокращений;

систолическое и диастолическое АД;

ударный объем сердца и минутный объем кровообращения

общее периферическое сосудистое сопротивление.

Аппаратное обеспечение проведения тилт-теста включает ортостатический стол, измеритель АД, электрокардиограф, реографический анализатор. Реог- рафический анализатор - это компьютерный комплекс, одновременно регистрирующий сигналы ЭКГ, АД и реографических каналов, позволяющих оценить центральную и периферическую (церебральную гемодинамику).

Велоэргометрия

Проведение пробы с дозированной физической нагрузкой - велоэргометрия (по методике РУУС170) позволяет оценить толерантность к физической нагрузке, а также охарактеризовать гемодинамические сдвиги при обеспечении этой нагрузки.

Велоэргометрия проводится по методике ступенеобразно возрастающей непрерывной физической нагрузки. Начальная мощность первой ступени физической нагрузки составляет 0,5 вт/кг, вторая ступень - 1 вт/кг и третья ступень 1,5 вт/кг. Продолжительность каждой ступени 3 минуты. Проба прекращается по достижении ЧСС 170 в минуту, либо при появлении клинических признаков неадекватной переносимости физической нагрузки:

повышение систолического АД выше 190 мм рт. ст., диастолического - выше 95 мм рт. ст.;

болей в области сердца;

отказа пациента от дальнейшего проведения нагрузки;

появления ишемических изменений на ЭКГ (депрессия 5Т более 1,5 мм, или инверсия Т зубца).

Снижение диастолического АД ниже 30 мм рт. ст. рассматривается как гипотензивная реакция гемодинамики. Повышение АД выше 170/95 мм рт. ст. расценивается как гипертензивная реакция гемодинамики.

При артериальной гипотонии достоверно снижается мощность субмаксимаяь- ной выполненной нагрузки (РУ/С170) и общий объем выполненной работы (А).

Индекс эффективности работы сердца (ИЭРС) дает представление о мощности субмаксимальной нагрузки с учетом ее гемодинамического обеспечения, являясь интегральным показателем толерантности к физической нагрузки.

ИЭРС =\Ун : ДПн х 8,

где VI - мощность последней ступени нагрузки (кгм/мин), ДПн - двойное произведение на высоте нагрузки - произведение ЧСС и систолического АД на высоте нагрузки деленное на 100 (уел. ед.); 5 - поверхность тела (в м2).

Показатель энергозатрат (ПЭ) дает представление о расходе энергии организмом на единицу выполненной работы.

ПЭ=ДПн х 100: А х 3,

где ДПн - двойное произведение на высоте нагрузки; А - общая выполненная работа за время нагрузочной пробы (кгм); 5 - поверхность тела (в м2).

Этот показатель значительно снижен у детей с артериальной гипотонией. Снижение толерантности к физической нагрузке выражены максимально при тяжелой артериальной гипотонии. Обеспечение выполнения физической нагрузки при артериальной гипотонии происходит преимущественно за счет тахикардии, что отражает активизацию хронотропных механизмов, и сопровождается дезадаптивными изменениями в виде снижения индекса эффективности работы сердца и показателя энергозатрат.

Рэоэнцефалография

Реоэнцефалография позволяет оценить состояние сосудистого тонуса при артериальной гипотонии. Сосудистые изменения при гипотонии лишены какой- то специфичности, а лишь являются конечным результатом изменений условий гемоциркуляции. Изменения сосудистого тонуса вариабельны. Возможно как снижение сосудистого тонуса (25%), так и его повышение (44%), в остальных случаях тонус не изменен. Гиперволемия встречается у в 75% случаев, гипо- волемия только в 9%. Повышение сосудистого тонуса обусловлено результатом включения механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения. Как правило, повышение артериолярного сосудистого тонуса сочетается с нарушением венозного тонуса. Повышение венозного тонуса, а тем более его сниже-ние, приводит к затруднению венозного оттока из полости черепа, следствием чего является возбуждение барорецепторов венозных синусов.

Рэоэнцефалография позволяет выявить нарушения венозного оттока. Об этом свидетельствует изменение формы реографической кривой в виде появления добавочного зубца в восходящей части волны, растянутой части нисходящего колена кривой с высоким дикротическим зубцом и систолодиастолическим платом, появлением двух, трех постсистолических волн.

Электроэнцефалография

При визуальной оценке диагностических электроэнцефалограмм у детей с артериальной гипотонией грубых изменений биоэлектрической активности мозга не отмечается.

Электроэнцефалограммы у детей с артериальной гипотонией характеризуются нерегулярным альфа-ритмом, преимущественно средне- и низко амплитудным (36% и 43% соответственно): непостоянная межполушарная асимметрия по амплитуде альфа ритма регистрируется в 40% случаев. Дизритмичес- кие изменения биоэлектрической активности мозга (частая смена ритма по амплитуде и частоте, недостаточная модуляция альфа ритма в покое) умеренного и выраженного характера отмечаются в 40 и 23% случаев. Стволовые знаки, представленные билатерально- синхронными разрядами 0 и у волн средней амплитуды встречаются у 1/4 детей с артериальной гипотонией. Дети с тяжелым течением артериальной гипотонии имеют более выраженные изменения биоэлектрической активности мозга, свидетельствующие о снижении функционального состояния мозга с повышенной возбудимостью корковых нейронов. Главным проявлением фоновой электроэнцефалографии является диссоциация между повышенной активностью стволовых, мезэнцефальных десинхронизирующих аппаратов таламуса и гипоталамуса, причем степень этой рассогласованности коррелирует с тяжестью течения артериальной гипотонии.

Информацию о характере перестройки корковой биоэлектрической активности мозга можно получить при анализе динамики альфа-ритма на фоне функциональных нагрузок. В напряженном бодрствовании дети с ар-териальной гипотонией дают достоверно больший сдвиг альфа-индекса. При эмоциональных нагрузках регистрируется сниженная реактивность альфа-индекса как на положительные, так и на отрицательные эмоции. При этом наиболее неадекватные сдвиги в виде недостаточной активации на эмоциональные воздействия имеют дети с тяжелым течением заболе-вания.

Для сопоставления функциональных изменений центральной и вегетативной нервной систем целесообразно проводить синхронную запись электроэнцефалографии и кожногальванической реакции, как объективного показателя вегетативных реакций. По данным кожногальванической реакции у детей с артериальной гипотонией имеется более выраженная реакция на все виды функциональных нагрузок. Эти изменения были в наибольшей степени выражены в ответ на эмоциональные нагрузки. При одновременной записи электрокардиограммы следует отметить, что у детей с артериальной гипотонией в ответ на функциональные нагрузки отмечено замедление частоты сердечных сокращений, что указывает на избыточные парасимпатические влияния. Таким образом, анализ электроэнцефалограмм при артериальной гипотонии отражает признаки дисфункции неспецифических систем мозга в виде повышенной активности аппаратов среднего мозга со снижением восходящих влйяний структур переднего гипоталамуса. При этом отмечается усиление нисходящих ретикулоспинальных влияний на сегментарные механизмы деятельности вегетативной нервной системы, что реализуется через гиперфункцию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Одновременно выявляются признаки рассогласования между корковыми и вегетативными параметрами, что способствует неадекватным формам реагирования на нагрузки. При эмоциональных стрессах любого знака (как положительные, так и отрицательные эмоции) имеет место неадекватная перестройка как надсегментарных структур центральной нервной системы, так и вегетативного обеспечения деятельности.

Эхоэнцефалоскопия, краниография, офтальмоскопия

По данным эхоэнцефалоскопии у 30% детей с артериальной гипотонией отмечается расширение боковых желудочков и III желудочка мозга, увеличение эхо-пульсации свыше 35%. По данным краниографии признаками гипертензи- онного синдрома являются усиление пальцевых вдавлений по своду черепа, увеличение выраженности сосудистого рисунка, расширение вен. Данные изменения выявляются в 1/3 случаев преимущественно при тяжелом течении артериальной гипотонии. При осмотре окулистом в 80% случаев выявляются изменения на глазном дне в виде расширения и полнокровия вен сетчатки, отеков по ходу сосудов.

Определение состояния вегетативной нервной системы

Определение исходного вегетативного тонуса включает применение клинических таблиц, в которых учитывается количество симпатических и парасимпатических признаков (табл. 49). Вышеперечисленные изменения отражаю* проявления вегетативной дисфункции.

Определение вегетативной реактивности. Для определения вегетативной реактивности можно использовать данные кардиоинтервалографии, проводимое

Таблица 41

Клиническая характеристика исходного вегетативного тонуса Стало» Симпатический признак Парасимпатический признак Цвет кожи Бледный Неизменен Диффузная мраморностъ кожи Нехарактерно Характерно Потоотделение Снижено Повышено Сальность кожи Нормальная Повышенная Дермографизм Белый Красный, разлитой Температура при ОРВИ Выше 38*0 Склонность к пониженной Аппетит Повышен Снижен Масса тела Снижена Повышена Склонность к отекам Нехарактерно Характерно Аллергические реакции Нехарактерно Характерно Ощущения зябкости Нехарактерно Характерно ЧСС Тахикардия Брадикардия Систолическое ОД Повышено Снижено Диастолическое АД Повышено Снижено Плохая переносимость транспорта Нехарактерно Характерно Плохая переносимость изменений погоды Нехарактерно Характерно Плохая переносимость душных помещений Нехарактерно Характерно III тон на верхушке сердца Нехарактерно Характерно Вегетативные пароксизмы Симпатоадреналовые Ваго-инсулярные Сон Беспокойный, затрудненное Глубокий, продолжительный. засыпание замедленный переход к бодрствованию Вестибупопатии Нехарактерно Характерно Головокружения Нехарактерно Характерно Частота мочеиспускания Повышена Снижена Жалобы на нехватку воздуха, «вздохи» Нехарактерно Характерно Психическая активность Повышена Снижена Физическая активность Повышена Снижена ЭКГ Тахикардия Брадикардия ЭКГ, Р зубец, второе отведение Высокий Низкий ИН поданным кардиоинтервалографии Более 90 уел. ед. Менее 30 уел. ед ЭКГ, Т зубец в левых грудных отведениях Уплощенный Высокий Синусовая аритмия Нехарактерно Характерно

Таблица 50

Критерии оценки вегетативной реактивности по данным кардиоинтервалографин на фоне клиноортостатической пробы Истяный

явгттвиый

тонус ИН, (уел. ед.) Вегетативная реакмшктъ Нормальная Типерситати'

котшчвекая Аеттат• коютчвеш Ваготония <30 1,6-3,2 Более 3,2 <1,6 Эйтония 31-60 1,3-3,2 >2,5 <1,3 61-90 1.0-2,0 >2,0 <1,0 Симпатикотония >90 0.7-1,6 >1,6 <0,7

в горизонтальном (ИН1) и вертикальном (ИН2) положении. При этом вычисляется индекс напряжения Р.М.Баевского (ИН). Высчитывается соотношение ИН2/ИН1.

ин= АМ° ,

МохДХ

где Мо - величина наиболее часто встречаемого КК интервала, из 100 после-довательно записанных кардиоциклов (в сек); Амо - часта встречаемости Мо в массиве последующих 100 кардиоциклов; дельта X - вариационный размах (разница между максимальным и минимальным значением КК интервала, из 100 последовательно записанных кардиоциклов в сек). Данный показатель отражает парасимпатические влияния на синусовый узел. Критерии оценки вегетативной реактивности представлены в таблице 50.

Вегетативные пробы

Глазо-сердечный рефлекс (Ашнера-Даньини) также отражает вегетативную реактивность. Определяется в горизонтальном положении, после 15 минутного отдыха. Производится мягкое давление на глазные яблоки до появления легкого болевого ощущения. В исходе и через 15 секунд от начала давления за-писывается ЭКГ. В норме частота сердечных сокращений уменьшается на 10- 15 ударов в минуту. При избыточной ваготонии массаж глазных яблок позволяет выявить резкую брадикардию с частотой сердечных сокращений до 30 в минуту, артериальную гипотонию, клинически проявляемую головокружением, а в ряде случаев и потерей сознания.

Массаж каротидного синуса (шейный вегетативный рефлекс Чермака-Герин- га) позволяет выявить избыточную ваготоническую реактивность, о чем свидетельствуют выраженная брадикардия и артериальная гипотония. Проба проводится в горизонтальном положении больного, массаж в области верхней трети грудино-ключично-сосковой мышцы, несколько ниже угла нижней челюсти. Ведется непрерывный контроль ЭКГ, АД. За норму принимается замедление пульса на 12-15 ударов, снижение АД на 10 мм рт. ст., замедление частоты дыхания. Патологическими вариантами пробы являются внезапное и существенное

Таблица 51 замедление ЧСС без паде-

Динамика АД и ЧСС, ния АД (вазо-кардиаль-

соответствующая нормальному варианту Ный тип), выраженное па-

клиноортостатической пробы дение дд 6ез замедления

пульса (депрессорный тип); головокружение или обморочное состояние (церебральный тип).

Определение вегетативного обеспечения де-ятельности по данным активной клиноортостатической пробы.

При нормальной реакции сердечно-сосудистои системы на клиноортостатическую пробу самочувствие не меняется, динамика ЧСС и АД находится в пределах нормальных колебаний (табл. 51).

Патологические типы реакции ЧСС и АД при проведении клино-ортостати- ческой пробы.

Гиперсимпатикотонический. Избыточная реакция систолического и диастолического АД и ЧСС.

Гипердиастолический. Избыточная реакция диастолического АД систолическое АД снижается, уменьшается пульсовое АД отмечается компенсаторное увеличение ЧСС.

Тахикардитический. Избыточная реакция ЧСС, нормальная динамика систолического и диастолического АД.

Асимпатотонический. Недостаточная реакция АД и ЧСС.

Симпатикоастенический. В начале пробы реакция АД и ЧСС в пределах нормы, однако на З-б минуте отмечается резкое снижение АД и компенсаторная тахикардия, при этом возникает головокружение, возможно развитие син- копального состояния.

Для детей с артериальной гипотонией наиболее характерным является сим-патикоастенический тип - отражающий ортостатическую гипотонию или асим- патикотонический.

Психологическое тестирование

Тест «незаконченных предложений», дает представление о наличии кон-фликтов по 14 зонам значимых для ребенка микросоциальных отношений. При этом оцениваются отношения между ребенком и членами семьи, соучениками, учителями, а также выявляются срытые, зачастую неосознаваемые страхи, опасения, чувство вины, неуверенности в будущем.

Тест Спилбергера позволяет оценить уровень реактивной и личностной тревожности.

Лечение артериальной гипотонии Немедикаментозные методы лечения

Немедикаментозные методы лечения артериальной гипотонии включают:

Нормализацию режима дня:

сон не менее 9 час в сутки, с возвышенным изголовьем, что стимулирует образование прессорных аминов;

ежедневное пребывание на свежем воздухе не менее 2-х часов;

следует избегать приема горячих ванн, гипервентиляции, длительного пребывания на солнце;

утренняя гимнастика с последующими водными процедурами (контра-стный и веерный душ в утренние часы).

Занятия динамическими видами спорта (коньки, лыжи, велосипед, бег в медленном темпе, быстрая ходьба, ритмическая гимнастика, танцы, плавание, теннис).

Общий массаж, массаж воротниковой зоны, кистей рук массаж икроножных мышц, стоп волосяными щетками.

Диета (целесообразно включение тонизирующих налитков, чая или кофе).

Мочегонные травы (брусничный лист, толокнянка, березовые почки). Травы назначаются последовательно 1 курс в течение 1 месяца в квартал.

Физиотерапия:

Применяют процедуры, обладающие стимулирующим действием:

Электрофорез по Вермелю:

с раствором 4% сульфата магния;

с 5% раствором бромистого натрия;

кофеин-электрофорез;

бром-кофеии-электрофорез;

электрофорез с мезатоном используют при головокружениях, обмороках и ортостатических расстройствах;

эфедрин и адреналин электрофорез на шейные симпатические узлы применяют при упорных цефалгиях.

Электросон с частотой 100 Гц;

Иглорефлексотерапия.

Возможно ограничиться одной из вышеперечисленных процедур, или применить 2 последовательно.

Водные процедуры, направленные на нормализацию сосудистого тонуса. Применяют солено-хвойные, шалфейные, минеральные ванны, душ Шарко, веерный, циркулярный душ.

Психологические методы лечения артериальной гипотонии

Обязательным следует считать выяснение источников психоэмоционального напряжения с рекомендациями рационального поведения для устранения конфликтов в семье и школе. Хроническое психоэмоциональное напряжение является ведущим патогенетическим фактором развития сердечно-сосудистой патологии. Проведение психологической коррекции способствует устранению или уменьшению психоэмоционального напряжения, что сопровождается нормализацией функционального состояния систем адаптации: гуморальной и вегетативной.

НИИ Педиатрии и детской хирургии психотерапевтом к.м.н. Белеховым Ю.Н. разработана эффективная программа психологической коррекции, направленная на:

повышение социально-психологической адаптации подростков;

коррекцию хронического психоэмоционального напряжения;

повышение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Программа психофизиологического тренинга состоит из трех компонентов:

групповой дискуссии; самоанализа и психической релаксации; аэробного тренинга.

Медикаментозное лечение

При неэффективности нормализации режима дня и немедикаментозных методов лечения артериальной гипотонии показано назначение базисной терапии. Медикаментозная коррекция артериальной гипотонии должна проводиться дифференцированно с учетом выраженности клинических проявлений артериальной гипотонии, при этом используются следующие группы препаратов:

Стимуляторы центральной нервной системы;

Транквилизаторы активирующего действия;

Антидепрессанты;

Ноотропные препараты;

Препараты, улучшающие мозговую гемодинамику и микроциркуляцию;

Холинолитики;

Биогенные стимуляторы;

Мочегонные;

Препараты, улучшающие тканевой обмен.

Стимуляторы центральной нервной системы

Показаниями для назначения стимулирующей терапии являются выраженный астенический синдром, сопровождающийся головными болями головоок- ружениями, ортостатической дизрегуляцией, обмороками.

Гутрон (611ТК0Ы) - а-адреномиметик. Действующее вещество мидодрин представляет собой транспортную и защищенную форму для субстанции 1- 2',5'-диметоксифенила, которая оказывает прямое альфа-симпатомиметичес- кое действие. Относительная биодоступность составляет 100%, обладает незначительным липофильным действием, почти не проникает через гематоэн- цефалический барьер, время полувыведения активного метаболита составляет 4 часа. Избирательно стимулирует периферические а-адренорецепторы симпатической нервной системы. Это вызывает повышение тонуса сосудов, что в свою очередь увеличивает периферическое сопротивление в артериальном круге кровообращения, повышает АД и препятствует застою в венозном круге при ортостатических нарушениях. Благодаря этому на постоянном уровне сохраняются объем циркулирующей крови и уровень АД, увеличивается доставка кислорода к органам и, тем самым, устраняются такие ортостатические нарушения как утренняя слабость, сонливость, головокружения.

Гутрон не оказывает влияния на деятельность сердца, однако возможно рефлекторное уменьшение частоты сердечных сокращений. Препарат не вызывает увеличения возбудимости ЦНС.

Выпускается в таблетках, содержащих 2,5 мг и 5 мг мидодрина гидрохлорида, и в каплях 1% раствора по 10, 20, 25 мл во флаконах (в 1 мл содержится 10 мг мидодрина гидрохлорида). Режим дозирования детям старше 12 лет по 7 капель 2 раза в день, или 1 таблетка (2,5 мг) 2 раза в день утром и вечером, детям младшего возраста доза корригируется в зависимости от массы ребенка.

Растительные адаптогены оказывают более мягкое стимулирующее влияние на центральную нервную систему. К ним относятся настойки лимонника, женьшеня, заманихи, аралии, элеутерококка. Эти препараты оказывают возбуждающее действие на центральную нервную систему, стимулируют сердечно-сосудистую систему, устраняют умственное и физическое переутомление, повы-шенную сонливость, повышают артериальное давление (табл. 52).

Транквилизаторы. Показанием для назначения транквилизаторов являются выраженные невротические проявления, состояния эмоциональной напряженности, тревоги, страха, ипохондрический фон настроения. Предпочтение отдается транквилизаторам активирующего действия (грандаксин, триоксазин).

Грандаксин (бгапФиап) - транквилизатор активирующего действия, 1 таблетка содержит 50 мг тофизопама. Получен в результате модификации таблетки диазепама. Вызывает анксиолитический эффект, не сопровождающийся выраженным седативным миорелаксирующим и противосудорожным действием. Является психовегетативным регулятором. Обладает умеренной стимулирующей активностью, относится к дневным транквилизаторам. Назначается по

таблетке 2 раза в сутки.

Триоксазин (ТНохаггп) оказывает умеренное активирующее действие, сочетающееся с активацией и некоторым повышением настроения без сонливости и интеллектуальной заторможенности. Применяют при невротических расстройствах с преобладанием гипостенических проявлений. Назначается от 1/4-1/2 до 1 таблетки 2 раза в день. 1 таблетка содержит 0,3 г препарата.

Ноотропные препараты и гамкергические вещества

Снижение памяти, наличие церебральной недостаточности, незрелости церебральных структур по данным электроэнцефалограммы является показанием для назначения препаратов этой группы.

Название ноотропы происходит от греческих слов «ноос» - мышление, разум и «тропос» - стремление, сродство. Ноотропы являются препаратами, оказывающими прямое активирующее влияние на интегративные механизмы мозга, стимулирующие обучение, улучшающие память и умственную деятельность, повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям, улучшающие кортико-субкортикальные связи. Одним из эффективных представителей но- отропов является ноотропил или пирацетам. Препараты назначаются поочередно.

Ноотропил (ИооШрН) или пирацетам (РугасеЬапит). По химической структуре пирацетам имеет сходство с гамма-аминомасляной кислотой. Оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровоснабжение мозга. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает обменный кровоток в ишемизированных участках мозга. Повышение энергетического потенциала организма происходит за счет ускорения оборота АТФ, путем повышения активности аденилатциклазы и ингибирования нуклеотидфосфатазы. Улучшение энергетических процессов под влиянием пирацетама приводит к повышению устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях. Препарат улучшает интегративную деятельность мозга, способствует консолидации памяти, облегчает процесс обучения. 1 капсула содержит 0,2 или 0,4 г препарата. Назначается по 1 капсуле 3 раза в день.

Амималои (Атта1оппит). у-аминомаслянная кислота активизирует энергетические процессы, повышает дыхательную активность тканей головного мозга, улучшает мышление память, оказывает мягкое психостимулирующее действие, ослабляет вестибулярные расстройства. Эффективен при эндогенных депрессиях с преобладанием астеноипохондрических явлений. 1 таблет-

Таблица 52

Растительные адаптогены Настойка лимонника Т-гае 8с№ал<1гае 1 капля на год жизни 2 раза в день (утро, день), да еды Настойка женьшеня Т-гае йпзепф 1 капля на год жизни 2 раза в день (утро, день), да еды Настойка заманихи Т-гае ЕсЫпорапасв 2 капли на год жизни 2 раза в день (утра день) до еды Настойка аралии Т-гае Агайе 2 капли на год жизни 2 раза в день (утро, день), до еды Настойка элеутерококка Т-гае Е1еи(егососа 1 капля на год жизни 2 раза в день (утро, день), до еды

ка содержит 0,25г препарата, назначается по 1 таблетки 3 раза в день (до еды). Курс лечения варьирует от 4 недель до 2 месяцев.

Феиибут (РЬеп1ЬМит).Обладает транквилизирующей активностью, уменьшает напряжение, тревогу, страх, улучшает сон. Применяется при выраженной невротизации личности, противосудорожной активностью не обладает. 1 таблетка содержит 0,25 г препарата, назначается по 1 таблетки 3 раза в день (до еды). Курс лечения варьирует от 4 недель до 2 месяцев.

Пиридитол (РуНеПШит) или энцефабол.Активирует метаболические процессы в центральной нервной системе, снижает избыточное образование молочной кислоты, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии. Применяют при неглубоких депрессиях, астенических состояниях, мигрени, неврозоподобных расстройствах. Следует подчеркнуть, что может вызывать психомоторное возбуждение, нарушение сна, раздражительность, противопоказан при повышенной судорожной готовности. 1 таблетка содержит 0,05 г или 0,1г препарата, назначается по 1 таблетки 2 раза в день (через 30 минут после еды). Курс лечения варьирует от 2 недель до 3 месяцев.

Церебролизин (СегеЬго1у$тит).Концентрат, содержащий низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, обладает органоспецифическим мультимодальным действием на головной мозг, способствует повышению энергетического метаболизма мозга, обладает нейропротекторным действием, предотвращает гибель нейронов в условиях гипоксии, оказывает положительное влияние при нарушениях познавательной деятельности. Улучшает концентрацию внимания, процессы запоминания и воспроизведения информации, активизирует процесс умственной деятельности, улучшает настроение, способствует формированию положительных эмоций. Выпускается в ампулах по 1 мл. Назначается ежедневно внутримышечно N 10, курс повторяют через 3 месяца.

Антихолинергические вещества

Беллатаиинал(ТаЬ. ВеИа^агтппаит). Таблетки, покрытые оболочкой, содержащие фенобарбитала 20мг, эрготамина тартрата 0,3 мг, суммы алкалоидов красавки 0,1 мг. Уменьшает возбудимость центральных и периферических адренергических и холинергических систем организма. Оказывает успокаивающее действие на ЦНС. Аналогичное действие оказывает белласпон. Назначается по 1 таблетки 2-3 раза в день после еды. (ТаЬ. ВеНазроп). Особыми показанием для назначения препарата является брадикардия.

Препараты, улучшающие мозговую гемодинамику и микроциркуляцию

Оксибрал (охуЬга1) или Винкамин (ШсатЫе).Алколоид растения бор- винека малого. Препарат улучшает мозговое кровообращение, увеличивает мозговой кровоток и утилизацию кислорода тканями мозга, снижает и' стабилизирует сопротивление мозгового сосудистого русла. Повышает умственную работоспособность, улучшает память. Назначается по 10 мг 1 раз в сутки.

Мочегонные препараты. Наличие синдрома внутричерепной гипертензии является показанием к назначению мочегонных препаратов. В этом случае наи-лучший терапевтический эффект отмечается от применения диакарба.

Диакарб ((ПасагЬит). Диуретический эффект основан на угнетении активности карбоангидразы в почках и изменении щелочного равновесия в организме. Действует главным образом на проксимальные канальцы. Уменьшает образование спинномозговой жидкости. При применении препарата увеличивается выведение ионов калия, что требует коррекции (назначение панангина). Применяют по схеме: (три дня прием - один перерыв). 1 таблетка содержит 0,25 г препарата, дается 1 раз в день в первую половину дня. В зависимости от возраста доза составляет от 1/4 до 1 таблетки (0,06-0,25 мг).

Биогенные стимуляторы. Экстракт алоэ жидкий для инъекций (Ех1г. А1о$ АшсНит рго 1‘гцесЪ‘отЬи$). Препарат по 1 мл вводят внутримышечно в сочетании с витамином В1 (1 мл). Также стимулирующее действие оказывает кислота аденозинтрифосфорная (1% 1 мл) в сочетании с витамином В6 (1 мл), препараты вводят внутримышечно.

Заключение

Проблема сердечно-сосудистых заболеваний занимает приоритетное положение в медицинской науке и практическом здравоохранении. Она переросла узко медицинские рамки и стала общегосударственной задачей. Совершенствование вопросов профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний будет способствовать улучшению качества жизни, снижению инвалидизации и увеличению продолжительности жизни.

В последние годы внимание педиатров и кардиологов привлекает проблема артериальной гипотонии, что обусловлено высокой распространенностью этой патологии, многочисленными полисистемными жалобами детей, что приводит к резкому ухудшению качества жизни за счет снижения физической и умственной работоспособности.

Первичная артериальная гипотония является мультифакторальным заболеванием, в возникновении которого большую роль играет наследственная предрасположенность к пониженному артериальному давлению. Недостаточно изученными остаются эндогенные и экзогенные факторы, способствующие реализации наследственной предрасположенности. Несомненно значение конституциональных и нейроэндокринных факторов, особенностей центральной гемодинамики. В последние годы все большее количество исследователей рассматривают артериальную гипотонию в аспекте нейровегетативных нарушений.

Представленный анализ феноменологии синдрома первичной артериальной гипотонии у детей и подростков показывает, что при всей его полисимптом- ности речь идет о целостном патологическом состоянии, в котором тесно переплетаются функциональные соматовегетативные и психопатологические расстройства, которые в совокупности можно рассматривать как гипотензивный вариант психовегетативного синдрома, принимая артериальную гипотонию в качестве облигатного диагностического признака. Само понятие психовегетативного синдрома предполагает неразрывную связь вегетативных и психических нарушений в их единстве, исключая вопрос о соподчинении, первичности и вторичности тех или иных симптомов.

Для тяжелого варианта течения артериальной гипотонии характерна выраженная социальная дезадаптация, ортостатическая дизрегуляция, стабильный характер снижения артериального давления, выраженные изменения со стороны центральной нервной системы, снижение физической работоспособно-сти. Вышеизложенное позволяет относить этот вариант течения артериальной гипотонии к гипотонической болезни.

Лечение артериальной гипотонии основывается на рациональном сочетании вегетотропной, психотропной терапии в комплексе с психотерапевтичес-кими и социотерапевтическим воздействиями, конкретные соотношения которых должны вытекать из синдромального варианта заболевания.

Литература

Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: руководство для врачей. Т. 2. М.: Медицина, 1987.

Гембицкий Е.В. Нейроциркуляторная гипотония и гипотонические состояния. Руководство по кардиологии. Т. 4. М.: Медицина, 1982. С. 101-118.

Леонтьева И.Б., Белоконь Н.А. Маркеры риска развития гипо- и гипертонической болезни у детей с артериальной гипотонией. // Вопросы охраны материнства и детства, 1991. №3. С. 23-28.

Леонтьева И.В. Артериальная гипотония у детей и подростков. Лекция для врачей. М.: 2002. 62 с.

Осадчий Л.И. Положение тела и регуляция кровообращения. Л.: Наука. 143 с.