ЛЕКЦИЯ 5. Гипертрофическая кардиомиопатия

Введение

Первые сведения о заболевании, напоминающем гипертрофическую карди- омиопатию (ГКМП), появились в литературе еще в конце девятнадцатого века.

В 1864 году французские исследователи А.ИоиуШе, М.НаЦореаи описали два случая заболевания.

В 1910 г Р.ВегпИе1гп описал синдром, впоследствии названный его именем, при котором отмечалась асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, выступающая в полость правого желудочка и суживающая ее.

В 1952 г 1..С.0а\ле$ описал случай семейного заболевания сердца, проявляющегося систолическим шумом у всех членов семьи. Диагноз ГКМП был верифицирован по аутопсийным данным одного члена этой семьи, скончавшегося внезапно при введении лекарственного препарата для купирования сердечной астмы.

В 1958 г. К.й.Теаге впервые детально проанализировал макро- и микроскопическую картину сердца у восьми больных с ГКМП, умерших внезапно. В каждом случае он обнаружил асимметричную гипертрофию левого желудочка, вовлекшую в процесс преимущественно межжелудочковую перегородку, а также часть свободной стенки левого желудочка. При микроскопическом иссле-довании выявлено беспорядочное расположение миофибрилл, разделенных соединительной тканью.

В 1995 году в докладе экспертов Всемирной Организацией здравоохранения и международного общества кардиологов и федерации кардиологов (ШН0/15РС) было подчеркнуто, что гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является од-ной из наиболее распространенных форм кардиомиопатий (Керог1о/1Ье 1995 Шт[й НеаИЬ ОгдатгаИоп/1п1егпаИопа1 5оае1у апЬ ШегаНоп о/ СагёЫоду Та$к

Еогсе оп (Не ОерпШоп апё С1а$$фсайоп о/СапНотуораЬМев).

Определение

Классическое определение ГКМП носит описательный характер с подробной характеристикой морфофункциональных изменений в сердечной мышце. ГКМП - заболевание миокарда, характеризующееся массивной гипертрофией миокарда левого желудочка, и/или реже - правого желудочка с обязательным вовлечением в гипертрофический процесс межжелудочковой перегородки. Гипертрофия миокарда носит асимметричный или симметричный характер и сопровождается выраженными изменениями диастолического наполнения левого желудочка при отсутствии дилатации его полости, а также развитием у некоторых больных в систолу градиента давления между различными отделами левого и/или правого желудочка.

С позиции современных представлений ГКМП описывается как генетически обусловленное заболевание, характеризующееся комплексом специфических мор-фофункциональных изменений и неуклонно прогрессирующим течением с высокой угрозой развития тяжелы*, жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти.

Классификация гипертрофической кардиомиопатии

Существует несколько классификаций ГКМП. В основу этих классификаций положены три основных принципа:

Наличие градиента давления между выносящим трактом левого желудочка и аортой;

Локализация гипертрофии;

Тяжесть течения заболевания.

В зависимости от наличия или отсутствия градиента систолического давления в полости левого желудочка ГКМП разделяют на обструктивную и необ- структивную форму. При этом выделяют три гемодинамических варианта обструктиеной ГКМП:

с субаортальной обструкцией в покое (так называемая базальная обструк-ция);

с лабильной обструкцией, характеризующейся значительными спонтанными колебаниями значений градиента давления без видимой причины,

с латентной обструкцией, возникающей только при физической нагрузке или провокационных пробах.

В зависимости от значений градиента давления, согласно рекомендациям Нью-йоркской сердечной ассоциацией, выделяют 4 стадии ГКМП:

стадия - градиент давления менее 25 мм рт.

стадия - градиент давления менее 36 мм рт. ст. Жалобы на одышку при физической нагрузке.

стадия - градиент давления менее 44 мм рт. ст. Одышка, боли в сердце.

стадия - градиент давления более 45 мм рт. ст. Одышка, боли в сердце, нарушения гемодинамики.

Выделяют несколько вариантов локализации гипертрофии миокарда:

Гипертрофия передней части межжелудочковой перегородки;

Гипертрофия переднего и заднего сегментов межжелудочковой перего-родки;

Гипертрофия переднего и заднего сегментов межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка;

Гипертрофия заднего сегментов межжелудочковой перегородки, верхушки сердца или переднелатеральных отделов левого желудочка.

Предложены пять основных морфологических вариантовГКМП:

асимметричная ГКМП с непропорциональной гипертрофией межжелудочковой перегородки (максимальная выраженность в базальных отделах), обструкцией выходного тракта левого желудочка, утолщением эндокарда под аортальным клапаном, утолщением и парадоксальным движением передней створки митрального клапана к перегородке в систолу (эта форма ГКМП часто определяется как идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз);

асимметричная ГКМП без изменений аортального и митрального клапанов и без обструкции выходного тракта левого желудочка;

асимметричная ГКМП со среднежелудочковой обструкцией;

верхушечная ГКМП с ограничением зоны гипертрофии областью верхушки;

симметричная ГКМП с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка.

В зависимости от тяжести клинических проявленийи объективных гемодинамических критериев выделяют 3 клинических стадии течения ГКМП.

В стадию компенсациижалобы у больных отсутствуют, заболевание может длительно протекать асимптоматично. Малочисленность субъективных клинических проявлений обусловлена отсутствием градиента внутрижелудочко- вого давления, выраженной гипертрофии миокарда и связанной с ними коронарной недостаточности.

В стадию субкомпесацииградиент внутрижелудочкового давления в покое колеблется от 20 до 60 мм, увеличивается на фоне физической нагрузки.

В стадию декомпесацииопределяется выраженный градиент внутрижелудочкового давления более 60 мм, значительно возрастающий на фоне физи-

Таблица 11

Рабочая классификация ГКМП (Леонтьева И.В, 2002) Морфологический вариант гипертрофии Наличие обструктивного смндроиа Градиент давления (степень) Клиническая

стадия Асимметричная

Симметричная Обструктивная форма Необструктивная форма 1 ст. до 30 им рт.ст.

2 ст. от 30 до 60 мм рт.ст. Зет. более 60 рт.ст. Компенсации

Субхомленсации

Декомпенсации

ческой нагрузки. Клиническая картина характеризуется одышкой, нарушениями ритма сердца, ишемическим синдромом, синкопальными состояниями, возможно развитие легочной гипертензии. Часто имеет место недостаточность кровообращения II степени.

Учитывая основные морфологичекие, гемодинамические и клинические проявления течения заболвания нами предложена следующая рабочая классифи-кация ГКМП у детей (табл. 11).

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза ГКМП необходимо указать:

морфологический вариант (асимметричная, симметричная);

выраженность обструктивного синдрома (обструктивная и необструктив- ная форма);

степень обструкции (при обструктивной форме);

основные клинические симптомы (нарушения сердечного ритма, синко- пальные состояния);

степень недостаточности кровообращения;

стадию заболевания (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации);

семейную предрасположенность.

Пример формулировок диагноза:

Асимметричная ГКМП, обструктивная форма, градиент внугрижелудочковой обструкции 2 степени, стадия декомпенсации, НК II степени, нарушение ритма сердца - суправентрикулярная тахикардия, семейный вариант.

Асимметричная ГКМП, обструктивная форма, градиент внугрижелудочковой обструкции 1 степени, стадия субкомпенсации, НК 0 степени, семейный вариант.

Распространенность гипертрофической кардиомиопатии

ГКМП является одной из самых распространенных форм кардиомиопатий. Вместе с тем, истинная распространенность заболевания не установлена, в связи с большим количеством случаев заболевания протекающих бессимптомно.

В первых работах, относящихся к 50-м годам, описываются единичные больные. В 70-е годы по мере внедрения в клиническую практику эхокардиографии значительно улучшается диагностика ГКМП. По данным популяционного эхо- и элек-трокардиографического обследования 3607 мужчин бессимптомное течение ГКМП выявлено в 1,1% случаев (Адпагззоп ЦТ., 1992), в других исследованиях распространенность ГКМП в популяции составляет 2 на 10000 в год, что составляет 0,2%. Среди больных преобладают лица мужского пола, соотношение мужчин и женщин 2:1. В настоящее время наблюдается повсеместный рост числа зарегистрированных случаев ГКМП, как за счет внедрения в клиническую практику эхокардиографии, являющейся информативным методом диагностики, так и за счет истинного увеличения числа больных с этой патологией.

Этиология гипертрофической кардиомиопатии

Генетические аспекты

В настоящее время общепринята концепция наследственного характера возникновения ГКМП. Вместе с тем, не во всех 100% случаев удается выявить наследственный характер заболевания. Причиной ГКМП могут быть мутации, которые при появлении в малочисленных семьях могут не передаваться потомству, в связи с этим вероятность наследования составляет только 50%. Оставшиеся случаи заболевания приходятся на так называемую спорадическую форму. В этом случае у пациента нет родственников, болеющих ГКМП. Считается, что большинство, если не все случаи спорадической ГКМП также имеют генетическую причину, они вызваны случайными мутациями. Частота выявления ГКМП у членов семьи больного возрастает с увеличением числа обследованных лиц.

Типы наследования разнообразны.

ГКМП является генетически гетерогенным заболеванием. Вместе с тем, даже генетическая гетерогенность не может объяснить особенностей клинической картины заболевания. Известно более 200 мутаций, кодирующих белки мио- фибриллярного аппарата, приводящие к возникновению ГКМП. К настоящему времени известны 10 белковых компонентов сердечного сакромера, выполняющих контрактильную, структурную или регуляторную функции, дефекты которых наблюдаются при ГКМП (рис. 64). Причем в каждом гене множество мутаций могут становиться причиной заболевания. При этом описанные генетические дефекты характеризуются разной степенью пенентрантности, выраженностью морфологических и клинических проявлений. Тяжесть клинической картины зависит от присутствия той или иной мутации и степени ги-пертрофии. Мутации, которые ассоциируются с высокой пенентрантностью и

плохим прогнозом выражаются большей гипертрофией левого желудочка и толщиной межжелудочковой перегородки, чем те, которые характеризуются низкой пенентрантностью и имеют хороший прогноз.

Мутациями гена бета-миозин тяжелых цепей является наиболее распространенной формой вызывающей заболевания, приводя к развитию патологии от 30 до 50% случаев в семьях больных с ГКМП. Бета-миозин тяжелых цепей является сократительным белком, образующим толстые нити сакромера, составляя около 30% белков сердца. Он обладает ферментативной активностью, в присутствии актина вызывает гидролиз АТФ. Бета-миозин тяжелых цепей располагается преимущественно в желудочках сердца. Этот ген может локализоваться на 14,16,18 и хромосомах, что свидетельствует о генетической гетеро-генности болезни. К настоящему времени известны более 40 различных мутаций гена бета-тяжелых цепей миозина. Большинство мутаций обуславливают замену одной аминокислоты на другую и локализуются в пределах первых 23 эксононов, кодирующих главным образом синтез шаровидной головки молекулы миозина, ответственной за связывание актина и АТФ. Точковые мутациями бета-миозина тяжелых цепей варьируют по локализации и замене аминокислот. Они определяются в положениях Ье^АС \/а1606 Ме1, Азр6151л$, Агд403СИ Локализация мутаций влияет на клиническое течение заболевания.

Рнс. 64. Частота мутации основных белков, входящих в состав сакромера, при ГКМП:

Тролонин Т - 15%, алъфа-тропомиозин - менее 5%, миозин связывающий С белок - 15%, бета миозин тяжелых цепей - 35%, миозин легких цепей - менее 1 % (Цитируется по Р.Зрико е1 а1,1997)

Мутации гена сердечного тропонина в 15% случаев приводят к возникновению ГКМП. Ген сердечного тропонина расположен на 1 хромосоме. На долю сердечного тропонина приходится примерно 5% белков миофибрилл. Связываясь с тропомиозином, он принимает участие в регуляции процесса сокращения. Выделены 8 мутаций этого гена, обусловленные заменой одной аминокислоты на другую. Все они локализуются в части его молекулы, ответственной за соединение с альфа-тропомиозином и служат причиной ГКМП.

Мутации гена альфа-тропомиозина менее чем в 5% случаях приводит к возникновению ГКМП. Альфа-тропомиозин составляет около 5% белковв миофибрилл. Его функция состоит в связывании тропонинового комплекса с тонкими нитями актина. У больных с ГКМП обнаружены две мутации гена альфа тропомиозина, они также приводят к замене одной аминокислоты на другую.

Мутации гена связывающего миозин белка С выявляются у 15% членов семьи с ГКМП. Связывающий миозин С белок расположен в А полосах сакромера связывает тяжелые цепи миозина в толстые нити и титин - в эластические нити, принимает непосредственное участие в процессе сокращения. Описаны два вида мутаций белка С, локализующиеся в области участка его молекулы, ответственного за связывание миозина, которые нарушают его сродство с миозином.

Поскольку мутации всех четырех сократительных белков обуславливают развитие одного и того же заболевания - ГКМП, в настоящее время это заболевание рассматриваентся как "болезнь сакромера".

Определенные мутации ассоциируются с плохим прогнозом заболевания, высокой вероятностью возникновения внезапной смерти. К ним относятся:

мутация гена бета-миозина тяжелых цепей в положениях Агд<03С1п, Агд<53Су5, Агд 719Тгр, Агд249С1п;

мутация 1П5СШВ гене миозин связывающего С белка;

мутация А5р175Азп в гене альфа-тропомиозина;

мутации в гене тропонина Т.

Другие генетические аномалии, как правило, сопровождаются доброкаче-ственным течением и благоприятным прогнозом. К ним относится мутация гена бета-миозина тяжелых цепей в положениях С1п256С1; Реп513Су5, Ьет908УаЦ, (Лл903^.

Промежуточное положение по тяжести клинических проявлений ГКМП занимает мутация гена бета-миозина тяжелых цепей с заменой Агд2<9С1п.

Мутации альфа-тропомиозина связаны со значительной частотой развития дилатации левого желудочка в поздней стадии заболевания и смерти как внезапной, так и от сердечной недостаточности.

Мутации гена сердечного тропонина связаны со слабой выраженностью гипертрофии, но с высокой частотой внезапной смерти.

Мутации гена тяжелых цепей р-миозина определяют не только прогноз, но и выраженность гиперторофии. Так " неблагоприятные" мутации с высокой пенентрантностью часто сопровождаются большей выраженностью гипертрофии левого желудочка и толщиной межжелудочковой перегородки, чем мутации с низкой пенентрантностью и благоприятным прогнозом. Однако данная закономерность прослеживается не всегда. Так, у членов одной и той же семьи с одинаковой мутацией выраженность клинических проявлений широко варьирует. Полное сходство генотипа и фенотипических проявлений заболевания выявлено лишь у 39% родственников.

Одним из генов, модифицирующих выраженность гипертрофии миокарда и характер течения ГКМП у больных с одинаковым генотипом, является ген ангиотензин превращающего фермента (АПФ). РР генотин гена этого фермента ассоциируется с неблагоприятным течением заболевания, высокой частотой внезапной смерти, большей степенью гипертрофии. Предполагают, что 00 генотип АПФ оказывает влияние на развитие гипертрофии, в связи воздействием на пе- нентратность экспрессивного " дефектного гена, ответственного за вознкнове- ние ГКМП, так и на содержание АПФ в плазме и в миокарде. Увеличение АПФ приводит к повышению образования ангиотензина II, который выполняет функцию роста кардимиоцитов, вызывает гипертрофию миокарда независимо от ге- модинамического и нейрогуморального статуса. Установлена способность ингибиторов АПФ вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка, связанную с перегрузкой давлением или объемом. В связи с этим, представляет интерес влияние этих препаратов на массу миокарда у больных с ГКМП без обструкции.

Факторы, влияющие на возникновение ГКМП

Предполагается, что влияние на развитие заболевания, помимо генетических аспектов, оказывают следующие факторы:

Нарушение роста эмбриона. В период эмбрионального развития возможно формирование специфической формы межжелудочковой перегородки (обращенной вогнутой формой к левому желудочку в поперечном плане и выпуклой - в сторону левого желудочка в продольном плане), что приводит к изометрическому сокращению мышечных элементов, а в дальнейшем - к беспорядочному сокращению миофибрилл и гипертрофии миокарда межжелудочковой перегородки;

Гиперпродукция и усиленное действие на миокард катехоламинов. Имеет значение патологическая реакция адренергических рецепторов миокарда на катехоламины;

Первичное нарушение метаболизма миокарда;

Поражения мелких интрамуральных сосудов сердца.

Патоморфологические изменения

Макроскопическими признаками ГКМП являются:

Гипертрофия миокарда левого желудочка с обязательным вовлечением в патологический процесс межжелудочковой перегородки. При этом отсутствую морфологические признаки врожденных пороков сердца, ИБС, си-

Рис. 65.

А - морфологический макро-препарат сердца при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. Продольный разрез сердца, выраженная гипертрофия миокарда, изменение передней створки митрального клапана. Б - гистологический препарат при ГКМП. Вы-раженная дезорганизация мышечных волокон, в центре перехлест мышечных волокон. В - схема сердца при ГКМП, объясняющая отсутствие очевидных признаков дезорганизации мышечных волокон при хирургической септэктомии. Участки дезорганизации (серый цвет) располагаются в более глубоких слоях межжелудочковой перегородки (цитируется по Таге1ааг Н.О. е( а1., 1987)

стемной артериальной гипертензии. Гипертофия межжелудочковойц перегородки может достигать 35-40 мм (рис. 65);

Увеличение массы миокарда левого желудочка;

Уменьшение полости левого желудочка;

Возможно развитие дилатации предсердий;

Возможно сужение инфундибулярного отдела правого желудочка;

Возможна гипертрофия папилярных мышц,утолщение эндокарда по ходу выносящего тракта левого желудочка;

Изменение передней створки митрального клапана, которая утолщена и впадает в просвет выносящего тракта левого желудочка, образуя дополнительное препятствие кровотоку;

Отсутствие изменений коронарных артерий, они обычно нормальные или расширенные.

Выделяют пять морфологических вариантов гипертрофии миокарда левого желудочка:

Асимметричная обструктивная ГКМП ("идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз"). Гипертрофия межжелудочковой перегородки максимально выражена в базальных отделах, выступая в выносящий тракт левого желудочка и суживая его просвет.

Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатию со среднежелудочковой обструкцией. Максимальная выраженность гипертрофии межжелудочковой ниже выносящего тракта левого желудочка приводит к возникновению "серединной обструкции", возникает расширение выносящего тракта левого желудочка выше обструкции, что создает впечатление дополнительной полости.

Асимметричная ГКМП без обструкции. Межжелудочковая перегородка равномерно увеличена, не вызывает обструкцию выходного тракта левого желудочка, нет изменений аортального и митрального клапанов.

Симметричная ГКМП с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка. Симметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Диффузная гипертрофия, более или менее симметрично вовлекающая в процесс межжелудочковую перего-родку, свободную стенку желудочка и верхушку, в ряде случаев просвет выносящего тракта левого желудочка суживается концентрической гипертрофией последнего. В некоторых случаях симметричная гипертрофия симулирует мышечное кольцо, расположенное на расстоянии 1-3 см ниже створок аортального клапана.

Верхушечная ГКМП с ограничением зоны гипертрофии областью верхушки.

Основным критерием выделения морфологического варианта гипертрофии

является значение соотношения толщины межжелудочковой перегородки (на расстоянии 1,5 см ниже соединения мембранозной и мышечной частей) к толщине задней стенки левого желудочка. Соотношение более 1,3 расценивается как асимметричная ГКМП, соотношения менее 1,3 - симметричная ГКМП.

В 25-75% случаев наблюдается характерное утолщение эндокарда в области верхней трети межжелудочковой перегородки под аортальным клапаном, в месте контакта с передней створкой митрального клапана.

В ряде случаев в процесс гипертрофии вовлекается правый желудочек. При этом утолщение инфундибулярного отдела может быть настолько выраженным, что напоминает врожденный порок сердца - инфундибулярный стеноз легочной артерии.

Микроскопические изменения при ГКМП:

Значительная гипертрофия волокон миокарда, резкое увеличение диаметра кардиомиоцитов.

Дезогранизация кардиомиоцитов. Очаги беспорядочно расположеных мышечных волокон межжелудочковой перегородки (волокна в пучках идут

не параллельно, как обычно, а в различных перекрещивающихся направ-лениях, образуя переплетения, завихрения). В фокусах хаотичного распо-ложения миофибрилл межклеточные соединения формируются не только по типу " конец в конец", как обычно, но и по типу "конец в бок" (рис. 65Б).

Интерстициальный фиброз и заместительный склероз. Распространенность участков фибротизации колеблется от небольших очагов до обширных трансмуральных рубцов. Этим полям склероза соответствуют необратимые нарушения перфузии миокарда при его сцинтиграфии с Т1_201.

Нарушения архитектоники сократительных элементов отмечаются на уровне миофиламентов, часть из которых проникает за пределы отдельных сакромеров.

Иногда образуются утолщения эндокарда (преимущественно в области выносящего тракта) с образованием фиброзного валика в верхней части перегородки.

Изменение мелких интрамуральных венечных артерий.

Электронномикроскопические измененияпри ГКМП:

дезорганизация мышечных волокон;

гипертрофия мышечных волокон;

участки фиброза;

скопления гликогена;

"перинуклеарные нимбы";

обширные зоны с увеличенным количеством митохондрий и их дегене-ративными изменениями.

Патофизиологические механизмы развития гипертрофической кардиомиопатии

К основным патофизиологическим механизмам при ГКМП относят:

Нарушения внутрисердечной гемодинамики;

Изменение систолической функции левого желудочка;

Изменение диастолической функции левого желудочка;

Возникновение динамического градиента обструкции в полости левого желудочка;

Ишемия миокарда;

Изменение электрофизиологических свойств миокарда.

Нарушения внутрисердечной гемодинамики

Для ГКМП характерны разнообразные расстройства внутрисердечной гемодинамики. Они касаются как нарушений систолической, так и диастолической функции левого желудочка. Обструкция выходного тракта левого желудочка, митральная регургитация, нарушение насосной функции левого предсердия характерны для ГКМП.

Изменение систолической функции левого желудочка. В большинстве случаев систолическая функция левого желудочка сохранена, о чем свидетельствует нормальные значения величины сердечного выброса и систолического давления в аорте. Использование магнитной резонансной томографии выявило гетерогенность функции левого желудочка с существенным уменьшением циркуляторного укорочения перегородочных передних и задних сегментов левого желудочка и продольного укорочения базальной части межжелудочковой перегородки, что, возможно связано с неравномерностью распределения зон хаотично расположенных мышечных волокон и интерстициального фиброза в миокарде. Вместе с тем, в терминальных стадиях заболевания возникает снижение сократительной способности миокарда, что сопровождается снижением фракции выброса и дилатацией полости левого желудочка.

Образоваиие динамического градиента обструкции в выходном тракте левого желудочка. Еще в 60-х годах данные катетеризации сердца у больных с ГКМП выявили резкий перепад систолического давления в полости левого желудочка и в выносящем тракте левого желудочка и в аорте. В настоящее время допплерэхокардиография является наиболее информативным методом для выявления градиента давления в выносящем тракте левого желудочка. Следует подчеркнуть, что величина этого динамического градиента у одного и того же боль-ного отличается значительной вариабельностью даже в течение одного и того же дня.

Градиент уменьшается при снижении сократимости миокарда (прием бета- адреноблокаторов) или увеличении объема левого желудочка и АД (при приседании на корточки, или введении мезатона, ангиотензина).

Градиент увеличивается при усилении сократимости миокарда на фоне физических нагрузок, или при введении изопротеренола снижении АД и объема левого желудочка (при пробе Вальсальвы и вдыхании амилнитрита). В связи с этим у больных с ГКМП без обструкции выходного такта левого желудочка проводятся провокационные пробы, направленные на увеличение сократимости миокарда, с целью выявления скрытого градиента давления.

Аномальное движение створок митрального клапана. Обструкция левого желудочка, обусловлена утолщением межжелудочковой перегородки в области выносящего тракта и нарушением движения передней и/или задней створок митрального клапана. В начале систолы происходит беспрепятственное опорожнение левого желудочка, при этом сокращение стенок левого желудочка носит гипердинамический характер. Вскоре после начала систолы створка митрального клапана движется вперед, выпячиваясь в выносящий тракт левого желудочка к межжелудочковой перегородки, максимально отклоняясь в начале второй трети систолического периода, оставаясь в таком положении до конца систолы, затем колеблется в обратном направлении, соединяясь с задней створкой. Обратное движение передней створки митрального клапана обусловлено митральной регургитацией, систолическим сокращением папиллярных мышц, подтягивающих створки кзади. Начало переднего систолического движения створки митрального клапана соответствует появлению систолического шума, движение назад - уменьшению ин-тенсивности систолического шума. Соприкосновение створки митрального клапана с межжелудочковой перегородкой создает препятствие на пути оттока крови или так называемую обструкцию выносящего тракта левого желудочка, что приводит к образованию градиента давления (рис. 66). Формирование обструкции в выходном отделе левого желудочка сопровождается митральной регургитацией, чему также способствуют различные аномалии митрального клапана: пролапс, патологическое прикрепление папилярных мышц непосредственно к передней створке. В большинстве случаев в сис-толическом движении принимает участие не только передняя створка митрального клапана, но и задняя створка.

В возникновении переднего систолического движения передней створки митрального клапана, принимают участие как сужение выносящего тракта левого желудочка в начале систолы, так и гидродинамические сдвиги, описыва-

Рис. 66.

Вверху Схема движения передней створки митрального клапана Эффект Вентури втя жение передней створки митрального клапана в выходной тракт левого желудочка Внизу А - ЭХОКГ больного с ГКМП длинная ось Выраженная гипертрофия левого желудоч ка с локализацией гипертрофии в базальных отделах межжелудочковой перегородки Б - допплерэхокардиография больного с ГКМП градиент обструкции 77 мм рт ст, В - цветная допплерэхокардиография, обструкция выходного тракта левого желудочка

емые так называемым эффектом Вентури.Сущность эффекта Вентури состоит в том, что турбулентный кровоток в выходном отделе левого желудочка приводит к временному снижению в нем давления и тем самым втягивает сворку митрального клапана в сторону межжелудочковой перегородки в раннюю фазу систолы.

При резном увеличениистепени обструкции выходного тракта левого желудочка развивается синдром малого выброса,что приводит к возникновению острой ишемия, падению системного давления, развитию синкопального состояния, не исключена вероятность развития фибрилляции желудочков.

"Элиминация" или облитерация полости левого желудочкаявляется еще одним механизмом образования субаортального градиента давления. Эти изменения более характерны для симметричной концентрической гипертрофии. В систолу происходит выраженное изометрическое сокращение миокарда левого желудочка, полость которого в результате быстрого и практически полного опорожнения подвергается "облитерации" или " элиминации". Повышение давления в полости левого желудочка, относительно его выносящего тракта, возникает не с самого начала систолы, как это имеет место при наличии анатомического препятствия кровотоку, например при клапанном стенозе устья аорты, а лишь после быстрого беспрепятственного изгнания 30-69% ударного объема крови. Избыточное сокращение гипертрофированного миокарда приводит к " облитерации" полости левого желудочка, при этом степень повышения систолического давления в полости левого желудочка гораздо выше, чем в выходном тракте, который сокращается гораздо слабее или не сокращается вовсе. Это приводит к появлению разности давлений между давлением в почти полностью опорожнившейся верхушке и теле левого желудочка, и давлением в выносящем тракте левого желудочка, заполненным кровью. При этом давление в выносящем тракте левого желудочка равно давлению в аорте. Феномен облитерации или элиминации полости левого желудочка не специфичен для ГКМП.

Возникновение верхушечной сегментарной дисфункцииявляется еще одним вариантом нарушения гемодинамики, возникающим в систолу, при ГКМП. При этом характерно, высокая частота злокачественных желудочковых аритмий, быстрое развитие конечной стадии недостаточности кровообращения.

Изменение диастолической функции левого желудочка

При ГКМП преобладающими нарушениями гемодинамики являются изменения диастолической функции левого желудочка.

Нарушение диастолического расслабления. Ведущая роль в патогенезе Диастолической дисфункции при ГКМП принадлежит уменьшению скорости и полноты активного диастолического расслабления, о чем свидетельствуют: Увеличение периода изоволюмического расслабления и константы времени изоволюмического расслабления, снижение давления в левом желудочке, а также уменьшение скорости снижения давления. Существует тесная обратная связь замедления изоволюмического расслабления, объемом наполнения левого желудочка в фазу быстрого наполнения и максимальной скоростью этого наполнения.

Расслабление миокарда является сложным энергозависимым процессом, который регулируется следующими основными факторами:

Нагрузкой на миокард во время его сокращения и расслабления;

Полнотой разъединения актино-миозиновых мостиков в результате обратного захвата ионов кальция саркоплазматическим ретикулемом;

Равномерностью распределения нагрузки на миокард и разъединения актино-миозиновых мостиков в пространстве и времени.

Увеличение нагрузки на миокард во время сокращения характерно для об- структивной формы ГКМП. Возникновение обструкции в выходном тракте левого желудочка приводит к удлинению изгнания, задержки начала расслабления и его замедлению, что способствует более полному опорожнению левого желудочка.

Нагрузка на миокард во время расслабления уменьшается, в связи с несколькими факторами:

Снижением нагрузки на миокард в конце систолы в результате уменьшения объема полости левого желудочка и увеличения толщины его стенок;

Уменьшением наполнения венечных артерий в период изоволюмическо-го расслабления вследствие интрамурального сжатия мелких артерий субэн- докардиальных отделов левого желудочка с повышением конечно-диастолического давления и поражения мелких коронарных артерий;

Уменьшением стеночного напряжения после открытия митрального кла-пана.

Скорость расслабления миокарда зависит от скорости разъединения акит- но-миозиновых комплексов. Этот процесс является энергозависимым. В условиях ишемии, что характерно для ГКМП, нарушается энергозависмимый процесс полноты разъединения актино-миозиновых комплексов. Ухудшение расслабления способствует повышению конечно-диастолического давления в полости миокарда и уменьшению наполнения венечных артерий, таким образом, замыкается порочный круг. Увеличение конечно-диастолического давления в левом желудочке более 22 мм рт. ст. вызывает резкое увеличение ише-мического синдрома, вплоть до развития инфаркта миокарда.

Неравномерность распределения нагрузки на миокард и разъединения ак- тино-миозиновых мостиков в пространстве и времени связано с изменением формы левого желудочка, вариабельностью толщины его стенки, мозаичностью расположения зон дезорганизации и фиброза.

Податливость камеры левого желудочка прямо пропорциональна его объему и обратно пропорциональна массе миокарда и его жесткости. При ГКМП уменьшается податливость и увеличивается жесткость миокарда вследствие его гипертрофии, увеличения массы миокарда и уменьшения объема полости левого желудочка. При этом больше снижается податливость левого желудочка, чем увеличивается его жесткость. Снижение податливости камеры левого желудочка вызывает смещение диастолической зависимости "давление-объем'' в сторону повышения величин конечно диастолического давления при каждом данном уровне конечно-диастолического объема.

Повышение давления наполнения левого желудочка сопровождается увеличением давления на путях притока, а именно - в левом предсердии, легочных венах и капиллярах. При резком снижении податливости камеры левого желудочка развивается выраженная легочная гипертензия. Клинически это проявляется выраженной одышкой. Эти изменения увеличиваются на фоне физической нагрузки, что связано с развитием тахикардии и уменьшением времени диастолическогго расслабления. Особенно возрастает давление в левом предсердии при возникновении тахисистолической формы мерцательной аритмии, что создает предпосылки для возникновения отека легкого.

Таким образом, уменьшение податливости левого желудочка, характерное для ГКМП может вызвать выраженный застой крови в малом круге кровообращения даже в случаях неизмененной, а в ряде случаев - и повышенной сис-толической функции миокарда.

Ишемия миокарда

Ишемические изменения в миокарде являются характерным клиническим синдромом при ГКМП. Генез этих нарушений сложен. В основе этих изменений лежит несоответствие между возросшими потребностями миокарда в кислороде в условиях гипертрофии левого желудочка, явлений гиперконтрактиль- ности, повышенного стеночного напряжения как в систолу так и в диастолу и ограничения доставки кислорода (рис. 67).

Значительное ограничение доставки кислорода обусловлено несколькими факторами:

Использование части коронародилататорного резерва в покое;

Ограничение коронарного резерва при нагрузке;

Нарушение экстракции кислорода из крови при ишемии.

К ограничению максимальной способности венечных артерий к расширению на фоне возрастающих потребностей миокарда в кислороде при нагрузке, приводят следующие факторы:

Снижение плотности капилляров по отношению к массе миокарда;

Увеличение сдавления интрамиокардиальных венечных артерий в систолу вследствие гипердинамичного сокращения левого желудочка;

Нарушение наполнения коронарного русла в диастолу, особенно в субэн- докардиальных слоях левого желудочка, в результате ухудшения процессов расслабления сердца, что приводит к повышению конечно-диасто-

Т пристеночного систолического напряжения

гнпердинамкческий характер сохращснкя

коронарного русла в диастолу 4. первичное поражение мелких

венечных артерий 5. спазм крупных венечных вртерий • нарушение экстракции кислорода

Рис. 67. Генеэ ишемических изменений в миокарде при ГКМП

лического давления в левом желудочке и повышению интрамурального сдавления миокарда.

Также имеет место первичное изменение мелких коронарных артерий, верифицированное данными ангиографии, при которой часто выявляются так называемые "миокардиальные мостики", приводящие к синдрому обкрадывания и сужению левой нисходящей коронарной артерии от 50 до 75%. Вместе с тем не исключается роль спазма крупных коронарных артерий.

Вмеэапмая сердечная смерть

Одним из грозных проявлений ГКМП может стать развитие внезапной остановки кровообращения. Патофизиологические механизмы возникновения внезапной смерти разнообразны, к ним относятся:

Первичная электрическая нестабильность миокарда желудочков;

Брадиаритмия в результате дисфункции синусового узла или полной атриовентрикулярной блокады;

Острые нарушения гемодинамики.

Схема механизма возникновения внезапной сердечной смерти представлена на рис. 68.

Основной причиной внезапной смерти у больных с ГКМП является первичная электрическая нестабильность сердца - фибрилляция желудочков. Подверженность больных первичной электрической нестабильности миокарда может быть обусловлена особенностями морфологических изменений в миокарде, предрасполагающими к повторному входу волн возбуждения, наличием дополнительных проводящих путей, а также ишемией миокарда.

Нарушения проводимости и возбудимости

Парохнзмалькая

тахикардия

Фибрилляция желудочков

Внезапная смерть

Рис. 68. Схема механизма возникновения внезапной смерти при ГКМП

У части больных ГКМП внезапная смерть» по-видимому, обусловлена первичными нарушениями проводимости, развитием асистолии на фоне синдрома слабости синусового узла или полной артрио-вентрикулярной блокады. Возникновению фатальных брадиаритмий могут способствовать длительное применение препаратов, угнетающих свойства синусового узла, таких как верапамил, бета-адреноблокаторы.

Клиническая симптоматика гипертрофической кардиомиопатии

Клиническое течение ГКМП крайне гетерогенно. Некоторые формы ГКМП длительное время могут протекать бессимптомно. Заболевание в этих случаях выявляется случайно при обследовании детей по поводу систолического шума в сердце или в связи с возникающими болями в области сердца при физической нагрузке. При обструктивных формах ГКМП рано появляются одышка, кардиалгии, обмороки, сердечная недостаточность. Выявляется определенная за-висимость субъективных клинических проявлений от градиента внугриже- лудочкового давления, степени гипертрофии миокарда и нарушений расслабления миокарда. В то же время, возможно и бессимптомное течение заболевания при выраженном градиенте внутрижелудочкового давления и, напротив, выраженные клинические проявления заболевания при ГКМП без обструкции выходного тракта левого желудочка, что диктует необходимость индивидуальной оценки тяжести течения заболевания.

Физикальные изменения

Клиническое обследование может не обнаруживать никаких существенных отклонений, которые либо отсутствуют, либо из-за слабой выраженности остаются незамеченными. Область сердца у больных с ГКМП обычно не изменена. При ранних сроках развития декомпенсации заболевания возможно наличие левостороннего сердечного горба. Необходимо обращать внимание на выявление таких признаков гипертрофии и систолической дисфункции левого желудочка как усиление верхушечного толчка и появление пресистоличес- кого ритма галопа вследствие компенсаторного гипердинамического сокращения левого предсердия, хотя диагностическое значение этих признаков недостаточно велико. Верхушечный толчок усилен, нередко в половине случаев - двойной. Наличие систолического дрожания свидетельствует о градиенте давления более 60 мм рт. ст. Размеры сердца чаще нормальные, возможно расширение границ сердца при нарастании симптомов декомпенсации кровообращения. При аускультации тоны сердца нормальной звучности, приблизительно в 1/3 случаев определяется расщепление II тона, по-видимому, из-за запаздывания закрытия аортального клапана, часто определяются III и IV тоны сердца.

Более яркие клинические проявления характерны для обструктивной формы ассиметричной ГКМП. Признаки обструкции выходящего тракта левого желудочка при физикальном обследовании включают:

Неравномерный толчкообразный пульс;

Пальпаторное определение систолы левого предсердия;

Парадоксальное расщепление второго тона;

Поздний систолический шум над верхушкой и в точке Боткина.

Неравномерный толчкообразный пульс (ри1риз ЫМи$) возникает при быстром распространении пульсовой волны при беспрепятственном гипердинами- ческом изгнании крови из левого желудочка в начале систолы с последующим резким спадом при развитии субаортальной обструкции. Неодинаковое наполнение пульса отражает колебания величины сердечного выброса, связанные с изменениями динамического градиента давления в выносящем тракте левого желудочка.

Пальпаторное определение систолы левого предсердия. Пальпаторно определяется феномен "двойного верхушечного толчка", отражающий систолу левого предсердия.

Характерным признаком ГКМП при наличии обструкции выходного тракта левого желудочка является систолический шум изгнания (следует с некоторым отрывом от первого тона) обычно грубый, скребущий, громкий. Областью максимального звучания шума является верхушка сердца или четвертое меж- реберье по левому краю грудины. При наличии митральной регургитации выслушивается систолический шум относительной недостаточности митрального клапана (начинается сразу за первым тоном, максимально выражен на верхушке, проводится в левую подмышечную область).

Систолический шум меняется на фоне функциональных проб:

усиливается на фоне функциональных проб, уменьшающих венозный возврат к сердцу и конечно-диастолический объем левого желудочка (проба Вальсальвы, внезапное вставание, физическая нагрузка).

уменьшается на фоне функциональных проб, увеличивающих венозный возврат крови и конечно-систолический объем левого желудочка ( внезапное приседание, блокаторы Р-адренорецепторов).

При нарастании гипертрофии межжелудочковой перегородки может выслу-шиваться непостоянный мезодиастолический шум из-за неполного открытия створки митрального клапана. Возникновение диастолического шума аортальной регургитации возможно в результате искривления кольца аортального клапана чрезмерно гипертрофированной межжелудочковой перегородкой. В редких случаях выявляется протодиастолический шум относительной недостаточности легочной артерии (Грехема-Стила).

При симметричной ГКМП систолические шумы могут не определяться, часто выслушивается патологический IV тон.

Клиническая картина ГКМП полиморфна. Некоторые формы заболевания, как правило, без обструкции выходного тракта левого желудочка и с умеренной гипертрофией левого желудочка, длительное время могут протекать латентно, не сопровождаясь жалобами. Заболевание в этих случаях выявляется случайно или при обследовании по поводу систолического шума в сердце, или в связи с выявленными изменениями на электрокардиограмме. При обструктив- ных формах ГКМП рано появляются жалобы.

Наиболее частыми жалобами больных с ГКМП являются:

одышка при физической нагрузке;

болевые ощущения в грудной клетке;

нарушения ритма сердечной деятельности;

головокружения;

синкопальные (обморочные) состояния.

Одышка при физической нагрузке является одним из первых симптомов заболевания, что обусловлено повышением конечного диастолического давления в левом желудочке и/или легочной гипертензией, а в ряде случаев - обструкцией выходного тракта не только левого желудочка, но и правого желудочка.

Ишемия миокарда. Боль в области сердца ишемического генеза является одной из наиболее частых жалоб у больных с ГКМП. Ишемия миокарда является потенциальным механизмом для возникновения жизнеугрожаемыми со-стояний, что клинически проявляется развитием синкопальных состояний и нарушений сердечного ритма, инфаркта миокарда. Миокардиальная ишемия имеет большее значение для возникновения синкопальных состояний у молодых лиц с ГКМП, чем жизнеугрожаемые сердечные аритмии. В то же время именно ишемия является тригерным фактором для возникновения жизнеугрожаемых аримий.

Нарушения сердечного ритма. Нарушения ритма сердца: серцебиения, перебои являются характерным клиническим проявлением ГКМП. Аритмический синдром определяет клиническое и прогностическое значение заболевания.

Существует много точек зрения на природу аритмического синдрома при ГКМП. Отмечена высокая корреляция с наличием дополнительных проводящих путей, способствующих реализации феномена ге-еп1егу. Причиной феномена ге-еп1егу, возможно, является дезорганизация миофибрилл. Следует подчеркнуть, что часть больных с нарушениями ритма сердца, зарегистрированными на ЭКГ, могут не ощущать эти изменения.

Спектр аритмий у детей с ГКМП чрезвычайно широк, они проявляются пароксизмами трепетаний предсердий, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией, суправентрикулярной тахикардией, залпами желудочковой тахикардии. Часто встречаются нарушения проведения, преимущественно, по левой ножке пучка Гиса, синдром Вольфа-Паркинсойта-Уайта.

К жизнеугрожаемым нарушениям сердечного ритма следует относить воз-никновение трепетания предсердий, частых желудочковых экстрасистол, залпы желудочковой тахикардии. Желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков, является одной из наиболее частых причин внезапной смерти у больных с ГКМП (рис. 69).

Трепетание и фибрилляция предсердий, в сочетании с выраженными нарушениями процесса реполяризации, акинезией межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, без открытия митрального клапана приводят к нарушению центральной и внутрисердечной гемодинамики - падению систолического давления, резкому уменьшению сердечного выброса, увеличению давления в легочной артерии, что может привести к внезапной смерти.

Следует подчеркнуть, что даже жизнеугрожаемые нарушения сердечного не всегда сопровождаются характерной клинической симптоматикой.

Рис. 69. Ребенок С.,15 лет ГКМП.

Длительный залп желудочковой тахикардии Данные холтеровского мониторирования

Рис. 70. Пробежка суправентрикулярной тахикардии. Выраженные нарушения процесса реполяризации, укорочение интервала РО

Частота нарушений сердечного ритма при холтеровском мониторировании ЭКГ значительно выше, составляя от 30 до 70%.

Жизнеугрожаемые аритмии - желудочковая тахикардия, экстрасистолия высоких градаций по Лауну, по данным холтеровского мониторирования, отмечены у 20% обследованных с синкопальными состояниями.

Вместе с тем, в ряде случаев жизнеугрожаемые нарушения сердечного ритма остаются незамеченными, так как не всегда сопровождаются характерной клинической симптоматикой. Так, зафиксированные по данным холтеровского мониторирования эпизоды желудочковой тахикардии, дисфункция атриовентрикулярного узла могут не сопровождаться какими-либо изменениями в самочувствии больных.

С целью оценки прогностического значения нарушений сердечного ритма у детей с ГКМП Ми11ег б., 1995 провел катамнестическое наблюдение за больными с нарушениями ритма сердца. Частота нарушений сердечного ритма у больных с ГКМП составила 32%. Длительное наблюдение (от 2 до 7 лет) за детьми с нарушениями сердечного ритма продемонстрировало, что аритмия не является прогностически неблагоприятным фактором риска внезапной смерти. Частота внезапной смерти за период 2-7 летнего катамнестического на-блюдения составила 31%, и только у половины из этих больных наблюдались нарушения сердечного ритма.

Однако, это не означает, что нарушения сердечного ритма не имеют значения в патогенезе тяжелых осложнений. Проведение больным адекватной ан- тиаритмической терапии устраняет жизнеугрожаемые нарушения сердечного ритма и уменьшает частоту синкопальных состояний. Особое внимание следует обращать на нарушения сердечного ритма высоких градаций поЛауну: частая желудочковая экстрасистолия, спаренные желудочковые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии.

Изучение циркадной организации сердечного ритма в течение суток позволило выделить два наиболее опасных физиологических периодов электрической уязвимости миокарда, во время которых возрастает риск возникновения жизнеугрожаемых аритмий и внезапной смерти. Это - периоды между 7 часами утра и часом дня и 20 и 22 часами (Магоп В.Л., 1994). Эти периоды сходны с таковыми, описанными у больных с ишемической болезнью сердца. Эти данные свидетельствуют о существовании физиологических периодов электрической уязвимости миокарда, во время которых возрастает риск возникновения внезапной смерти.

Синкопальные состояния могут быть единственным клиническим проявлением ГКМП. Приступы головокружения, резкой слабости, переходящие в обмороки возникают, как правило, на фоне физической нагрузки. Частота синкопальных состояний у больных с ГКМП составляет 26-35%. Синкопальные состояния могут возникать как ежедневно, иногда даже несколько раз в день, так и быть единичными в течение всей жизни. У больных с синкопальными состояниями градиент внутрижелудочкового давления достоверно выше по сравнению с больными без синкопов. Во время обмороков градиент внутрижелудочкового давления резко повышается, в покое он может снижаться.

Ретроспективный анализ течения ГКМП у детей и подростков до 20-летнего возраста в течение 20 лет показал, единственным достоверным предиктором летального исхода являются синкопальные состояния.

Существуют три основных патофизиологических механизма возникновения синкопальных состояний:

развитие синдрома малого выброса - возникает при резком снижением системного кровотока из-за обструкции выходного тракта левого желудочка или элиминации полости левого желудочка;

возникновение жизнеугрожаемых нарушений сердечного ритма;

тахиформы аритмий (фибрилляция предсердий, желудочковая тахикар-дия);

брадиформы нарушений сердечного ритма, на фоне синдрома слабости синусового узла, возникновения полной атриовентрикулярной блокады с развитием асистолии;

развитие нейрокардиогенных вазодепрессорных обморочных состояний.

Синкопальные состояния на фоне синдрома малого выброса возникают, как правило, на фоне физической нагрузки. К ним может приводить как резкое увеличение степени обструкции левого желудочка, так и элиминация полости левого желудочка, при этом резко падает ударный выброс, исчезает систоли-ческий шум, АД и пульс на периферических артериях не определяется.

Отсутствует четкий параллелизм между пресинкопальными и синкопальны- ми состояниями и нарушениями сердечного ритма. Так, у некоторых больных тяжелые нарушения сердечного ритма не сопровождаются жалобами и клиническими проявлениями. У ряда больных с синкопальными и пресинкопальными состояниями нарушений сердечного ритма не отмечено. С другой сто-роны нарушения сердечного ритма могут протекать субклинически и возникать только на фоне эмоционального или физического напряжения, а первым клиническим проявлением может явиться внезапная потеря сознания.

В развитии синкопальных состояний также могут иметь значения нарушения нервной регуляции работы сердца. Характерно прогрессирующее снижение симпатической и нарастание парасимпатической активности при извращенной чувствительности сердца и сосудов к вегетативным стимулам. У ряда боль-

МП.»

и

ПАЯ «7 и; 37: И

Ц*1Ч ОТ СИ1СЙ60 Ш1Д.Т ЕСЧО им

Рис. 71. Апикальная ГКМП.

На ЭКГ обращает внимание инверсия зубцов Т. Внизу сцинтиграмма миокарда с М1Т1- усиленный захват радиофармпрепарата в области верхушки. Двухмерная эхокардиография (верхушечный доступ): выраженная гипертрофия в области верхушки

ных существует склонность к брадиаритмическим вазовагальным обморокам, что верифицируется при проведении пассивной клино-ортостатической пробы - тилт-теста - ШМе$1.

Признаки недостаточности кровооброщенияу больных с ГКМП развиваются в поздней стадии заболевания в случае развития дилатации левого желудочка и представлены тяжелой, рефрактерной к проводимой терапии, застойной сердечной недостаточностью.

Дилатация полости левого желудочка.В 5-10% случаев заболевания у больных с ГКМП развивается дилатация левого желудочка. Ремоделирование сердца характеризуется увеличением систолического размера левого желудоч-ка, который обычно опережает диастолическое расширение и преобладает над ним. Причины развития дилатации не вполне ясны, предполагают, что этому способствует длительная перегрузка левого желудочка давлением, ишемическое повреждение миокарда, развитие некоронарогенной дистрофии и интерстициального фиброза стромы миокарда.

Клиническая картина верхушечной (апикальной) ГКМП обычно стерта. Больные в течение длительного времени не предъявляют никаких жалоб и лишь при случайном электрокардиографическом обследовании выявляются отрицательные зубцы Т, иногда достигающие гигантских размеров (чаще в левых грудных отведениях) (рис. 71). Апикальная гипертрофия часто выявляется у атлетов, в том числе спортсменов мирового класса, при этом отсутствуют клинические проявления заболевания. С другой стороны, апикальная ГКМП может протекать, существенно не отличаясь от классической обструктивной формы заболевания.

Факторы риска жизнеугрожаемых состояний

Годовая летальность больных с ГКМП колеблется от 1% до 5 %. Более половины смертельных исходов наступает внезапно. Внезапная смерть может стать первым и единственным проявлением заболевания. Частота случаев внезапной смерти у взрослых больных ГКМП варьирует от 1,8 до 18%, у детей - составляет 4-6% в год. Отсутствует четкая взаимосвязь между градиентом внутрижелудочкового давления в покое и возникновением внезапной смерти. Даже бессимтомное тчение ГКМП может закончится внезапной смертью. Длительное наблюдение за больными с бессимптомным течением заболевания показывает, что средний ежегодный коэффициент смертности в этой подгруппе составляет 1,4%. При этом эпизоды желудочковой тахикардии, по данным холтеровского мониторировании, сопряжены с незначительно более высокими показателями ежегодной смертности.

Основными причинами внезапной смерти при ГКМП являются резкое увеличение степени обструкции при физической нагрузке, миокардиальная ишемия, желудочковые аритмии.

Нарушения внутрисердечной гемодинамики являются значимым предиктором неблагоприятного течения ГКМП у детей. Они выражаются в:

резком увеличении степени обструкции выходного тракта левого желудочка - при этом развивается синдром малого выброса, острая ишемия, падение системного давления, синкопальное состояние, возможно развитие фибрилляции желудочков

увеличение конечно-диастолического давления в левом желудочке более 22 мм рт. ст., при этом отмечается резкое увеличение ишемического синдрома вплоть до развития инфаркта миокарда.

верхушечной сегментарной дисфункции, при этом отмечается, высокая частота злокачественных желудочковых аритмий, быстрое развитие необратимой стадии недостаточности кровообращения.

Нарушения сердечного ритма являются важным фактором риска возникновения внезапной смерти при ГКМП.Морфологическим субстратом возникновения жизнеугрожаемых аритмий и внезапной смерти являются аритмогенные зоны на фоне диспластических изменений в миокарде в виде нарушения архитектоники миофибрилл и большого количества участков некроза и фиброза.

Одной из причин внезапной смерти при ГКМП является суправентирку- лярная тахикардия, связанная с трепетанием или фибрилляцией предсер-дий, что сочетается с выраженными нарушениями процесса реполяризации, акинезией межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка без открытия митрального клапана. Развитие трепетания предсердий и суправентрикулярной тахикардии сопровождаются нарушениями центральной и внутрисердечной гемодинамики - падением систолического давления, резким уменьшением сердечного выброса, увеличением давления в легочной артерии.

Наибольшую опасность представляет желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, возникновение которых может быть связано с острой коронарной недостаточностью при выраженной обструкции пути оттока крови. Желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков, является одной из наиболее частых причин внезапной смерти у больных с ГКМП.

Синкопальные состояния,по данным ретроспективный анализа течения ГКМП у детей и подростков в течение 20 лет, являются единственным достоверным предиктором летального исхода. Ежегодный коэффициент смертности у детей с синкопальными состояниями наиболее высок и составляет 3,2%.

Миокардиальная ишемия является потенциальным механизмом для возникновения остановки сердца и синкопальных состояний у молодых лиц, страдающих ГКМП. Инфаркт миокарда является одним из факторов, способствующим возникновению внезапной смерти у этих больных. Ишемия миокарда, по данным нагрузочной сцинтиграфии, выявлена у всех обследованных с синкопальными состояниями. Следует подчеркнуть, что миокардиальная ишемия имеет

такое же значение для возникновения синкопальных состояний у молодых лиц с ГКМП как и жизнеугрожаемые сердечные аритмии.

Генетические факторыимеют основное значение для предсказания возникновения внезапной смерти. Наиболее высок риск внезапной смерти у детей с ГКМП, имеющих случаи внезапной смерти среди близких родственников. Получены ассоциации высокой частоты внезапной смерти с определенными мутациями белков сакромера. Мутация гена бета-миозина тяжелых цепей в положении Агд*°361п, Агд453Су$, Агд 719Тгр, Агд2*9С1п, в гене миозин связывающего С белка - 1п5б791, мутация Азр175Азп в гене альфа-тропомиозина, мутации в гене тропонина Т ассоциируется с плохим прогнозом, высокой частотой внезапной смерти.

Основнымми предикторами жизнеугрожаемых состояний при ГКМПявляются:

частые синкопальные состояния;

увеличение конечно-диастолического давления в левом желудочке бо-лее 22 мм рт. ст.;

миокардиальная ишемия;

желудочковые аритмии высоких градаций, мерцание предсердий и фибрилляция предсердий, спаренные желудочковые экстрасистолы, пробежки желудочковой тахикардии (в том числе транзиторная при холтеровс- ком мониторировании);

случаи внезапной смерти в семейном анамнезе;

дисфункция верхушечного сегмента миокарда левого желудочка;

большая масса миокарда левого желудочка;

сердечная недостаточность;

генетические маркеры.

Диагностика гипертрофической кардиомиопатии Электрокардиография

Типичной для ГКМП электрокардиографической картины не существует, однако описан ряд признаков, которые в сочетании с данными клинического и инструментального обследования могут оказаться полезными в диагностике заболевания. Вместе с тем, именно ЭКГ-изменения служат самым ранним проявлением гипертрофии миокарда и могут предшествовать изменениям, выявляемым по ЭхоКГ.

На ЭКГ в большинстве случаев регистрируется:

ритм синусовый с тенденцией к брадикардии;

положение электрической оси сердца - обычно в пределах нормы, возможно отклонение вправо или влево при блокаде ножек пучка Гиса;

гипертрофия левого предсердия (с формированием Р-пп1га1е двугорбые, уширенные зубцы Р с большой II фазой в отведениях I, II, а\/1., двухфазные зубцы Р в отведенияхУ, 2с увеличением отрицательной фазы);

гипертрофия правого предсердия (Р-ри1топа1е высокие заостренные Р в отведениях II, III, а\/Р, Уиг) отмечается реже (рис. 72.);

гипертрофия левого желудочка определяется на основании с критериев М.5око1о«, Т.1уоп (К у5 6+5у,>35 мм, ^+^>25 мм, Ка^>11 мм, К у5 6>2б мм);

"патологический" зубец 0 связан с гипертрофией межжелудочковой перегородки, появлением в ней очагов дегенерации. Регистрируется у 50% больных в отведениях II, III, аУР, Уг 6 с обструкцией выходного тракта левого желудочка;

гипертрофия правого желудочка, встречается реже;

вольтаж комплексов 0К5, снижение вплоть до полного отсутствия зубца /?, при этом комплекс 0К5 принимает морфологию чК$, яК (рис. 74),

нарушения процесса реполяризации в виде депрессии 5Г и инверсии зубца Т в левых грудных отведениях являются визитной карточкой ГКМП (рис. 73). Отрицательные зубцы Т достигают гигантских размеров при апикальной форме ГКМП;

7В

их

***. 72. ЭКГ больном К. с концентрической (симметричной) формой ГКМП Перегрузка (гипертрофия) правого предсердия, выраженные нарушения процесса реполяризации (инверсия Т зубцов в I, П, аУ1. и V,, отведениях депрессия сегмента $Т)

Рис. 73. ЭКГ больной Б., 11 пет, с ГКМП, об-

структивной формой, выраженные нарушения процесса реполяризации депрессия сегмента 2Т, инверсия волны Т, увеличение вольтажа комплекса 0Е2 - признак гипертрофии левого желудочка

нарушения проведения - внутри- желудочковые блокады также являются характерной чертой заболевания. Это связано с тем, что дезорганизации миокарда затрагивает не только кардиомиоциты, но и проводящую систему сердца. Возможны блокада левой ветви пучка Гиса (передней и задней), блокада правой ветви пучка Гиса, часто возникают ЭКГ изменения по типу синдрома (рис. 74). Реже встречаются АВ-блокады;

удлинение интервала ОТ, часто наблюдается у пациентов с ГКМП, что связано со структурными изменениями в миокарде.

Рис. 74. ЭКГ ГКМП обструктивная форма.

А - синдром №Р\№; Б - блокада левой передней ножки пучка Гиса, признаки субэпикарди- альной ишемии, подъем сегмента 5Т, деформация комплекса 0К5 по типу 05 в отведениях У^6, как признак кардиосклероза

Нарушения сердечного ритма очень часто сопровождают ГКМП. Они крайне разнообразны, представлены суправентрикулярными и желудочковыми экстрасистолами, залпами суправентрикулярной тахикардии и наиболее грозным нарушением ритма - желудочковой тахикардией (рис. 75, 76).

Допплерэхокардиография

Эхокардиография является наиболее важным и информативным методом диагностике ГКМП. Характерна гипертрофия миокарда левого желудочка, с обязательной гипертофией межжелудочковой перегородки, уменьшение передне-

заднего размера левого желудочка, как в систолу, так и диастолу. При обструк- тивных формах заболевания выявляется градиент давления в выходном тракте левого желудочка и переднесистолическое движение передней стенки митрального клапана (рис.77). Возможна митральная регургитация, расширение левого предсердия, реже определяется градиент не только в выносящем тракте левого желудочка, но и в выносящем тракте правого желудочка.

В зависимости от соотношения толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка выделяют асимметричную (соотношение более 1,3) и симметричную формы (соотношение менее 1,3) заболевания.

При асимметричной ГКМП выделяют два наиболее частых варианта заболевания:

"Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз" - гипертрофия межжелудочковой перегородки наиболее выражена в области верхней трети, в зоне "перехода" передней стенки аорты в межжелудочко- вую перегородку, что соответствует обструктивной форме заболевания.

"Серединная обструкция" - гипертрофия межжелудочковой перегородки локализуется преимущественно ниже выносящего тракта левого желудочка, возникает расширение выносящего тракта левого желудочка выше обструкции, что создает впечатление дополнительной полости.

Допплерэхокардиография помогает определить степень градиента давления в выходном тракте левого желудочка, выраженность митральной регургитации, оценить диастолическую функцию левого желудочка.

В зависимости от градиента давления между левым желудочком и аортой (поданным допплерэхокардиографии) выделяют 3 степени обструкции:1 степень менее 30 мм, 2 степень - от 30 до 60 мм, 3 степень - более 60 мм.

Характерной визитной карточкой гипертрофической асимметричной КМП, обструктивной формы является переднее систолическое движение передней створки митрального клапана. Существует тесная взаимосвязь между выра-

Рис. 77. Ребенок М. Ассиметркчкая гипертрофическая кардиомиопатия, обструк- тивная форма, обструкция III степени. Градиент обструкции в выходном тракте левого желудочка 71 мм ртутного столба

женностью переднесистолического движения передней створки митрального клапана и градиентом внутрижелудочкового давления (рис. 78).

Среднесистолическое прикрытие створок клапанов аорты - также характерный специфический признак ГКМП. В начале систолы левого желудочка створки клапана аорты быстро открываются током крови, затем из-за резкого снижения кровотока в аорте, развивающегося вследствие контакта митральных створок с межжелудочковой перегородкой, аортальные створки частично прикрываются. Этот феномен проявляется на ЭХО-КГ характерной формой движения изображения от створок клапана аорты в виде "М-образного" движения для передней сворки и "\Л/-образного"- для задней. Среднесистолическое прикрытие створок аортального клапана регистрируется у всех больных с градиентом систолического давления выше 20 мм рт. ст. Чувствительность этого признака, как индикатора субаортальной обструкции в покое, превосходит информативность систолического движения створок митрального клапана кпереди.

Митральная регургитация и состояние левого предсердия является важным компонентом характеристики внутрисердечной гемодинамики. Размеры левого предсердия могут быть в пределах нормы при верхушечной ГКМП и асимметричной или симметричной ГКМП без обструкцуии. Увеличение левого предсердия вследствие митральной регургитации характерно для асимметричной обструктив- ной ГКМП или симметричной концентрической ГКМП (рис. 78).

Выделяют три структурно-морфологических варианта симметричной гипертрофической кардиомиопатиии:

Рис. 78. ЭХОКГ ГКМП, обструктивная форма, длинная ось, выраженная регургитация на митральном клапане, расширение левого предсердия, обструкция в выходном тракте левого желудочка

кающая в процесс межжелудочковую перегородку, свободную стенку желудочка и верхушку. При выраженной гипертрофии просвет выносящего тракта левого желудочка сужен, что соответствует обструктивной форме (рис. 79). При небольшой степени гипертрофии отсутствует сужение просвета вынося-щего тракта левого желудочка, необструктивная форма заболевания.

Серединная - преобладание гипертрофии в среднем отделе левого же-лудочка. В некоторых случаях симметричная гипертрофия симулирует мы-шечное кольцо, расположенное на расстоянии 1-3 см ниже створок аор-тального клапана, при этом возникает обструктивная форма заболевания.

Верхушечная - преобладание гипертрофии в области верхушки, необструктивная форма.

Нарушение диастолической функции гипертрофированного левого желудочка характерно для 80% лиц с ГКМП. Диастолическая дисфункция является важным патофизиологичеким механизмом течения заболевания. Именно она резко ухудшает тяжесть течения заболевания у этой категории больных, способствуя развитию венозной легочной гипертензии, снижению сердечного выброса и возникновению ишемии миокарда. Клинически диастолическая дисфункция проявляется одышкой при физической нагрузке, утомляемостью, стенокардитическими болями.

Трансмитральная допплерэхокардиография позволяет выявить диастолическую дисфункцию, характеризующуюся нарушением расслабления и повыше-нием жесткости левого желудочка.

Выделяют два варианта изменения диастолической функции при ГКМП. "Гипертрофический тип" характеризуется замедлением релаксации миокарда желудочков и повышением конечно-диастолического давления в желудочках. При этом снижается скорость раннего диастолического кровотока (4-Е) и уве-личивается скорость потока во время систолы предсердий (ТА), уменьшается

Рис. 79. ЭХОКГ Симметричная гипертрофическая КМП. Выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки (Тмжп-21 мм, Тзслж-43 мм) дилатация полости левого желу дочка, выраженная гипертрофия в области верхушки, снижение сократительной способности миокарда

Рис. 80. Гипертрофическая асиметричкая кардиомиокатия. Нарушение диастоличе- кой функции по гипертрофическому типу Резкое снижение пика Е, увеличение пика А, соотношение Е/А < 1

соотношение Е/А менее 1,0, удлиняется время изоволюметрического расслабления и время замедления потока раннего диастолического наполнения. Увеличение вклада систолы левого предсердия в наполнение желудочка является механизмом компенсации нарушения диастолической податливости гипертрофированного миокарда и его активного расслабления (рис. 80).

При прогрессировании заболевания и нарастании "жесткости" миокарда, наряду с повышенным конечно-диастолическим давлением внутри желудочков, нарастает и конечно-диастолическое давление в предсердиях, что приводит к "псевдонормализации" кровотока, а в дальнейшем и к "рестриктивному типу" диастолической дисфункции.

В этом случае наполнение желудочков происходит преимущественно в раннюю диастолу, значительно снижено во время предсердной систолы, при этом резко возрастает скорость раннего диастолического кровотока (ТЕ), уменьшается скорость потока во время систолы предсердий (4-А), возрастает соотношение Е/А более 2,0, уменьшено время замедления потока раннего наполнения. Эти изменения наиболее выражены при концентрической ГКМП.

Ангиография

Ангиография показана при обструктивных формах заболевания, при подготовке к оперативному лечению. Этот метод позволяет максимально точно определить градиент давления в выносящем тракте левого желудочка. Величина градиента внутрижелудочкового давления варьирует от 0 до175 мм. Градиент внутрижелудочкового давления увеличивается на фоне пробы Вальсаль- вы за счет уменьшения притока крови к сердцу и, следовательно, объема левого желудочка и просвета выносящего тракта.

Отмечается гипертофия левого и правого желудочков с уменьшением конечно-систолического и конечно-диастолического объемов левого желудочка, выбухание гипертрофированной перегородки в выносящий тракт левого желудочка и смещение передней створки митрального клапана. Пародоксальное движение передней створки митрального клапана обуславливает сужение выносящего тракта левого желудочка ниже створок клапана аорты, иноода создается впечатление, что левый желудочек в систолу состоит из двух камер, одна из которых расположена выше, а другая ниже места обструкции (симптом "песочных часов"). Систола предсердия достаточно выражена и сердечный выброс поддерживается на удовлетворительном уровне, но может падать при резкой тахикардии или трепетании предсердий. Несмотря на обструкцию выносящего тракта левого желудочка, систолическое опорожнение желудочка превышает норму из-за уменьшения конечно-систолического объема. Выраженная обструкция выносящего тракта может сочетаться с митральной регур-гитацией, связанной с пародоксальным движением передней створки митрального клапана.

Состояние коронарного резерва и перфузии миокарда - факторы, определяющие тяжесть течения ГКМП, можно точно оценить по данным коронарог- рафии. Коронарные артерии хорошо развиты, однако может наблюдаться их сужение во время систолы.

Изменение эпикардиальных коронарных артерий обнаруживаются у 40% больных с ГКМП, наиболее часто эти изменения встречаются при концентрической форме заболевания. По данным коронарографии, типичным феноменом ГКМП являются “мышечные мостики" над эпикардиальными коронарными артериями (рис. 81). Возникновение "мышечных мостиков" способствует пережатию коронарных эпикардиальных артерий во время систолы, что приводит к значительным нарушениям коронарного кровообращения и развитию болевого синдрома. "Мышечные мостики" чаще встречаются при ко- центрической ГКМП на фоне измененной внутрисердечной гемодинамики.

Сцинтиграфия миокарда

Сцинтиграфия миокарда с ШТ1 позволяет оценить величину коронарного резерв, определить объем деструктивных изменений; выявить метаболические изменения в миокарде (рис. 82).

Состояние префузии миокарда оценивается по следующим критериям:

Перфузия не изменена, в тех случаях, когда имеет место нормальное накопление изотопа во всех 12 сегментах, в каждой из 3-х проекций в по-

Рис. 82. Данные сцмигиграфии П-201 и ЭКГ ребенка с обструктивной формой ГКМП.

На ЭКГ деформация комплекса О КЗ по типу 05 в области верхушки. На сцинтиграфии визуализируется дефект накопления Т1-г01 в 53% кардиомиоцитов в области верхушки

кое и при нагрузке. При этом, на отсроченных сцитнтиграммах скорость вымывания изотопа находится в пределах нормы.

Стабильный дефект перфузии, когда как в покое, так и при нагрузке в одном или нескольких сегментах любой из проекций накопление Т1201 ниже допустимых величин. Стабильные дефекты перфузии характеризуют рубцовые изменения.

Преходящий дефект перфузии, когда на фоне нагрузки появляется регион со сниженным накоплением Т1201 или происходит увеличение дефекта перфузии по сравнению с изображением в покое. Эти изменения определяются в основном на фоне асимметричной ГКМП, что связано со значительным различием перфузии в районах с гипертрофией и без гипертрофии.

Метаболические нарушения констатируются, когда на отсроченных сцин- тиграммах выявляются сегменты с замедленным выведением изотопа.

Перераспределение дефекта, когда имеющийся на нативных сцинтиграм- мах дефект перфузии исчезает на отсроченных сцинтиграммах или на фоне нагрузки.

Наибольший объем миокардиального кровотока в покое приходится на зоны гипертрофии, однако и в негипертрофированных отделах миокарда уровень миокар-диального кровотока повышен. Увеличение объема миокардиального кровотока связано с существующей уже в покое повышенной потребностью патологического гипертрофированного миокарда в кислороде, которая, по механизму метаболической регуляции, приводит к развитию фоновой компенсаторной вазодилатации.

Проба с дипиридамолом выявляет ограничение способности коронарного русла к адекватному увеличению миокардиального потока в ответ на нагрузку при всех вариантах ГКМП. В наибольшей степени прирост кровотока на фоне дипиридамола ограничен в участках гипертрофии, но и в зонах негипертрофированного миокарда кровоток возрастает меньше нормы, что связано с изменениями малых коронарных артерий за пределами гипертрофии. Наиболее выраженные изменения в объеме миокардиального кровотока, как в покое так при нагрузке, наблюдаются у больных с концентрической ГКМП. Чем более выражен миокардиальный кровоток в покое, тем более выражена компенсаторная нативная вазодилатация, тем меньше способность коронарного русла к дальнейшей вазодилатации.

Позитронно-эмиссионная томография

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) является новым, современным методом исследования, дающим важную объективную информацию о состоянии миокарда у больных с ГКМП, уточняя локализацию гипертрофии, объем деструктивных изменений. ПЭТ позволяет неинвазивно оценивать 1п ум) перфузию и метаболизм миокарда по данным активности гликолиза и цикла Кребса. Перфузию оценивают с помощью аммиака, меченного азотом-13 (13МН3). Для оценки резерва перфузии исследование проводится в исходе и на фоне нагрузки но-шпой, используемой в качестве вазодилататора.

Рис. 83. Томограммы миокарда с пНН}и 1(Р06 и СН,мСООН при ГКМП. А - симметричная форма, равномерная гипертрофия левого желудочка, Б - асимметричная форма - преобладание гипертрофии межжелудочковой перегородки 3 - перегородка, ЬУ - полость левого желудочка, Р - задняя стенка

Нами (Литвинова И.С., Леонтьева И.В., Литвинов М.С., Себелева И.А.) проведено ПЭТу 17 детей с ГКМП.

На томограммах миокарда пациентов с ГКМП толщина стенок преобладает над диаметром полости левого желудочка. Стенки могут быть гипертрофированны равномерно - симметричная форма или может преобладать гипертрофия отдельных участков, обычно - перегородки и/или передне-перегородочной области, - ассиметричная форма (рис. 83).

Установлено, что изменения перфузии миокарда зависят от тяжести течения заболевания. При ГКМП в стадии компенсации изменений со стороны перфузии не отмечено. Стадия декомпенсации сопряжена с явлениями очаговой ишемия, локализация которой была различной. При идиопатической симметричной ГКМП изменений перфузии также не было выявлено.

Активность гликолиза при ГКМП варьирует, она может быть как усиленной, так и нормальной или сниженной. При симметричной необструктивной форме ГКМП митохондриального генеза характерно неравномерное распределение 13МН3 и 18ГОС, отсутствует резерв по перфузии и энергетический резерв гликолиза при гипергликемии (рис. 84). При асимметричной ГКМП в стадии декомпенсации метаболизм глюкозы в миокарде снижен в зонах очаговой ишемии, в остальных участках он компенсаторно повышен (рис. 86). В стадии компенсации энергетических нарушений по данным гликолиза отмечено не было.

Активность цикла Кребса в гипертрофированных частях ЛЖ снижена (ктопо= 0.077 + 0,013 мин*, Т1/2 = 9,7 ± 0,8 мин) у всех пациентов с ГКМП независимо °т стадии компенсации и декомпенсации. Установлена зависимость наруше-

мн3 I гое

I ПОКОЙ МЯГР^ЭКЛ <глокоэл>

игггч'з*'»* ц-о цОч

& ф

Рис. 84. Томограмма б-ного с симметричной ГКМП в стадии компенсации на фоне митохондриальной патологии: наконление ПЫН3 в покое диффузно снижено, в этих же зонах отмечается диффузное снижение накопления 14П)6

ний окислительного метаболизма и энергетических резервов клетки от уровня ишемии при ГКМП. В зоне ишемии окислительный метаболизм снижен сильнее, чем в остальных частях миокарда (ктопо = 0,047мин *, Т1/2= 14,7 мин), что свидетельствует о развитии ишемического повреждения (рис. 85).

Магнитно-

гитэртрофия

ишемия

Рис. 85. Метаболическая активность миокарда (ацетат и глюкоза) в зависимости от выраженности ишемии.

А - очаговое снижение перфузии; Б - снижение метаболизма цетата в зоне ишемии; В - снижение метаболизма глюкозы в зоне ишемии

Рис. 86. Данные поэитронно эмиссионной томографии м ЭКГ картина у ребенка с обструктивной формой ГКМП. Выраженные очаговые дефекты накопления 13Ш3,18Р06, пСН}С00Н в области верхушки свидетельствуют о необратимых ишемические измене ниях в передней, передне-боковой стенках левого желудочка (А), ЭКГ того же ребенка, признаки гипертрофии левого желудочка, субэпикарди- альной ишемии

Рис. 87. Магнитно- резонансная томография

больного с ГКМП с максимальной выраженностью гипертрофии в области верхушки

а также оценить структурные изменения правого желудочка, что затруднено при проведении ЭХОКГ. Магнитно-резонансная компьютерная томография является наиболее точным методом оценки морфологических изменений в сердце. Метод обеспечивает высокое качество изображения и точность оценки сегмен-тарного движения стенок желудочков. Именно этот метод позволил верифицировать гетерогенное утолщение левого желудочка, характерное для больных с ГКМП (рис. 87).

Генетическая диагностика

Генетический анализ проб крови у больных с ГКМП позволяет выявить характер мутации, что важно для оценки прогноза заболевания. Кроме того, выявление генетических мутаций позволяет проводить доклиническую диагностику заболевания при отсутствии морфололгических изменений. Выявление мутаций прогностически неблагоприятных в отношении риска возникновения внезапной смерти открывает возможность для ее предотвращения путем имплантации автоматического дефибриллятора-кардиовертера.

Дифференциальная диагностика Врожденные пороки сердца

ГКМП необходимо дифференцировать в первую очередь с врожденными пороками развития аортального клапана сердца.

Врожденная аномалия выносящего тракта левого желудочка (дискрет- ный субаортальный стеноз)имеет ряд общих клинических симптомов с ГКМП. Чаще всего первым признаком заболевания является случайно выяв-ленный систолический шум, одышка при физической нагрузке, боли в сердце, сердцебиения, усталость, синкопальные состояния. Выраженность клинических проявлений не зависит от систолического градиента давления. Порок развивается вследствие неполной атрофии Ьи1Ьи$ согсИз, что приводит к сужению выносящего тракта левого желудочка и появлению характерных симптомов, либо вследствие аномального развития эндокардиальной ткани в предсердно- желудочковом канале, что приводит к появлению фиброзного кольца.

Описано два типа этого порока. Первый тип порока характеризуется наличием тонкой мембраны, расположенной на несколько миллиметров ниже, чем полулунные клапаны, и вызывающей сужение выносящего тракта левого желудочка.

При втором типе дискретного субаортального стеноза фиброзно-мышечное кольцо, расположенное под клапаном аорты, имеет толщину до 1 см и находится ниже, чем мембрана при первом типе заболевания, вовлекается в процесс и передняя створка митрального клапана. При этом типе дискретного су-баортального стеноза развиваются выраженное сужение выносящего тракта и гипертрофия левого желудочка.

Существует еще одна разновидность сужения выносящего тракта левого желудочка диффузного характера - так называемое "тоннелеподобное" сужение. Заболевание относится к быстро прогрессирующим аномалиям и может быть причиной смерти в раннем детском возрасте. Быстрое прогрессирование заболевания и неблагоприятный исход обусловлены другими сопутствующими дефектами развития сердца: открытым артериальным протоком, коарктацией аорты, дефектом межже-лудочковой перегородки, стенозом устья легочной артерии. Дискретный стеноз аорты часто осложняется бактериальным эндокардитом, что приводит к развитию регургитации, что в ряде случаев требует протезирования клапана аорты.

Данные объективного исследования различных типов дискретного субаор- тального стеноза во многом идентичны. Определяются усиленный верхушечный толчок, систолическое дрожание над основанием сердца. Прослушивается систолический шум, который по тембровым характеристикам не отличается от такового при стенозе аорты и гипертрофической кардиомиопатии, он локализуется максимально на верхушке и в четвертом межреберье. При функциональных пробах изменения интенсивности систолического шума аналогичны таковым при стенозе аорты. Важным диагностическим признаком является определение протодиастолического шума по левому краю грудины, обусловленного аортальной регургитацией. У некоторых больных мезодиастолический шум может выслушиваться над верхушкой сердца, его появление связано с относительным стенозом митрального клапана вследствие ограничения движения передней створки митрального клапана.

На ФКГ систолический шум имеет форму шума изгнания, начинается за I тоном, занимает две трети систолы, II тон расщеплен, амплитуда аортрального компонента при этом снижена. В отдельных случаях над верхушкой определяется четвертый тон, иногда в четвертом межреберье определяется протодиастолический шум.

Данные ЭКГ у больных с дискретным стенозом не отличаются от таковых при стенозе клапанов аорты. Нарушения проводимости не характерны, наиболее типичны признаки гипертрофии левого желудочка, реже - левого предсердия.

Рентгенологически определяется увеличение сердца влево, восходящая часть аорты незначительно расширена. Важным рентгенологическим признаком является отсутствие кальциноза клапанов аорты.

При эхокардиографии не всегда удается вывить субаортально расположенную мембрану или фиброзно-мышечное кольцо. Существенным эхокардиографическим признаком является раннее систолическое прикрытие клапана аорты. Систолическое прикрытие характерно и для больных с гипертрофической кардиомиопатией, однако при гипертрофической кардиомиопатии оно происходит в середине сис-толы, а при дискретном стенозе - в начале диастолы и связано с турбулентным движением крови при нарушении движения створок аорты.

Наиболее важным дифференциально-диагностическим критерием ГКМП является наличие переднесистолического движения передней створки митрального клапана, асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки. Эти признаки не встречаются при дискретном стенозе.

Кроме того, у больных с гипертрофической кардиомиопатией при функциональных пробах, влияющих на систолический объем левого желудочка и сократимость миокарда, меняется градиент внутрижелудочкового давления, при дискретном стенозе площадь суженного отверстия остается неизменной.

Клапанный стеноз устья аорты. Систолический шум, стенокардитические боли в грудной клетке, синкопальные состояния, головоокружения явля-ются общими клиническими симптомами для ГКМП и клапанного стеноза аорты. К общим физикальным признакам того и другого заболевания можно также отнести систолическое дрожание вдоль левого края грудины, расширение границ относительной сердечной тупости, систолический шум. Дифференциально-диагностические признаки клапанного стеноза аорты и гипертрофической кардиомиопатии изложены в таблице 12.

Гипертрофическая кардиомиопатия при наследственно- обусловленных нарушениях обмена веществ

Стркутурно-морфологические изменения миокарда, отвечающие критериям ГКМП, могут наблюдаться при многих наследственных заболеваниях, обусловленных нарушением обмена веществ. Некоторые из этих болезней описаны ниже.

Болезнь Помпе (гликогеноз П типа) наследственный дефицит кислой аль- фа-1,4-глюкозидазы. Преобладает у мальчиков. Характеризуется гипертрофической кардиомиопатией в сочетании с кардиомегалией, явлениями застойной сердечной недостаточности. Отличительные особенности: генерализованная мышечная гипотония, снижение глубоких сухожильных рефлексов, затруднение дыхания, гепатомегалия, макроглоссия.

Болезнь Кори, или болезнь Фербеса (гликогеноз III типа) лимитдекст- риноз врожденная недостаточность амило-1,б-глюкозидазы. В 60% случаев отмечается необструктивная ГКМП. Отличительные особенности: гепатоме-галия, гипогликемия, задержка физического развития, миопатия, повторные респираторные инфекции, наклонность к ожирению, ксантомы, гиперлипи- демия.

Изолированный гликогеноз сердца (дефицит сердечной фосфорилат- киназы) Изолированная гипертрофическая кардиомиопатия с раним развитием сердечной недостаточности, укорочение интервала Р-К. В сердечной мышце отсутствует активность фосфорилазкиназы, активность этого фермента в скелетной мышце и печени - нормальная.

Синдром Гурлера - мукополисахаридоз II типа (дефицит фермента а-Ь- идуронидазы). Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия, клапанная дисфункция, артериальная гипертензия. Отличительные особенности: грубые

Таблица 12

Дифференциально-диагностические признаки клапанного стеноза аорты и гипертрофической кардиомиопатии Диагностические признак» ГКМП Клапанный стеноз устья аорты Обмороки или приступы резкой слабости Характерны Менее характерны Наличие семейных случаев заболевания Характерно Нехарактерно Случаи внезапной смерти в семье Встречаются часто Встречаются редко Указания на перенесенный ревматизм Нехарактерно Характерно Границы относительной сердечной тупости Расширены влево и вниз Расширены влево Локализация максимума систолического шума Верхушка сердца или левый край грудины Второе межреберье справа Проводимость шума на сосуды шеи Нехарактерно Характерно Характер систолического шума Тила изгнания или голосистол» веский Тила изгнания Громкость систолического шума при резком вставании Усиление Ослабление Громкость систолического шума при резком приседании Ослабление Усиление Громкость систолического шума при пробе Вальсальвы Усиление Ослабление ЭхоКГ Асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки с ее гипокинезией и гипоко- нтрактильностъю. Переднесис-толическое движение передней сворки митрального клапана, ее соприкосновение с межже-лудочковой перегородекой в диастолу, Среднесжжхпическое прикрытие створок аорты Уве-личение размера левого пред-сердия. Уменьшение полости левого желудочка. Гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, уменьшение систолического расхождения створок аорты. Утолщение и уплотнение створок клапана аорты ЭКГ Признаки гипертрофии пред-сердий и левого желудочка, патологические зубцы О Признаки гипертрофии левого желудочка ФКГ II Нормальное соотношение 1 и

тонов, частая регистрация

и IV тонов Снижение амплитуды II тона, редкая регистрация III тона Рентгенография Увеличение левого предсердия Аортальная конфигурация сердца, постеностическое расширение аорты, каяьциноз аортального клапана

черты лица, гепатоспленомегалия, помутнение роговицы, тугоподвижность суставов, тораколюмбальный кифоз. Воронкообразная или килевидная грудная клетка, паховые и пупочные грыжи, гипертрихоз.

Синдром Шейе - мукополисахаридоз I типа. Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный порок сердца. Отличительные особенности: грубые черты лица, скелетные аномалии, грыжи, снижение слуха и зрения, гепатоспленомегалия.

Синдром Гурлера-Шейе - мукополисахаридоз I типа. Гипертрофическая кардиомиопатия в сочетании с митральным стенозом, часто блокады атриовентрикулярного проведения. Отличительные особенности: отставание в физическом развитии, грубые черты лица, помутнение роговицы, скелетные изменения.

Синдром Хантера - мукополисахаридоз II типа - (дефицит фермента а-

-идуроносульфатсульфатазы). Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия в сочетании с поражением митрального клапана, эндомиокарда, коронарных артерий. Отличительные особенности: грубые черты лица, обструкция верхних дыхательных путей, паховые и пупочные грыжи, глухота, тугоподвиж- ность суставов, атипичный пигментментный ретинит.

Синдром Марото-Лами - мукополисахаридоз VI типа (дефицит фермента М-ацетилгалактозамин-4-сульфатсульфатэзы). Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия в сочетании с дилатацией левого желудочка, эндокардиальным фиброэластозом. Отличительные особенности: низкий рост, короткие туловище и конечности, гепатоспленомегалия, помутнение роговицы, глухота.

Синдром Слая - мукополисахаридоз (дефицит фермента 3-тюкуронидазы). Гипертрофическая кардиомиопатия, обстуктивная форма в сочетании с аортальной недостаточностью. Отличительные особенности: гепатоспленомегалия, паховые и пупочные грыжи, низкий рост, килевидная грудная клетка, тораколюм- бальный кифоз, косолапость, повторные легочные инфекции, грубые черты лица.

Маннозидоз - (дефицит кислых изоэнзимов А и Б а-маннозидазы). Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия. Отличительные особенности: грубые черты лица, задержка психомоторного развития, тугоухость, мышечная гипотония.

Фукозидоз - (дефицит фермента а-фукозидазы). Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия с дилатацией правых отделов. Отличительные особенности: мышечная гипотония, спастическая тетраплегия, отставание в психомоторном развитии, ангиокератомы в нижних отделах тела.

Сиалидоз - (дефицит а-нейраминидазы сиалидазы). Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия. Отличительные особенности: миоклонические судороги, снижение зрения, симптом «вишневой косточки» на глазном дне, грубые черты лица, умственная отсталость, ангиокератома.

Аспартилгликозаминурия (дефицит лизосомального фермента М-аспартил- глюкозаминидазы). Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия, клапанная дисфункция. Отличительные особенности: грубые черты лица, нарушения в формировании костей и соединительной ткани, отставание в умственном развитии, неврологические изменения.

Муколипидоз II типа (болезнь I клеток) патология лизосомальных кислых гидролаз. Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия поражение аортального клапана и митрального клапана, в миокарде фибробласты с множественными включениям (I клетки). Отличительные особенности: грубые черты лица, низкий рост, отставание в психомоторном развитии, скелетно- мышечные аномалии, паховые и пупочные грыжи.

Ганглиозидозы 6М1 ганглиозидоз (дефицит р-галактозидазы). Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия, бивентрикулярная недостаточность кровообращения, субэндокардиальная ишемия, укорочение интервала Р-К. Отличительные особенности: отставание в психомоторном развитии, повышенная возбудимость, судороги, мышечная гипотония, поражение опорно-двигательного аппарата, симптом «вишневой косточки», гепато-спленомегалия.

Болезнь Тея-Сакса (дефицит а-гексозаминидазы). Симметричная гиперт-рофическая кардиомиопатия Отличительные особенности: мышечная гипо-тония, судороги, бульбарные расстройства, слепота.

Болезнь Сандхоффа (дефицит а- и р-гексозаминидазы). Симметричная ги-пертрофическая кардиомиопатия, дилатация полостей сердца, поражение коронарных артерий. Отличительные особенности: мышечная гипотония, отставание в психомоторном развитии, гепатоспленомегалия, судороги, симптом «вишневой косточки» на глазном дне.

Болезнь Фабри - Х-сцепленный липидоз (дефицит тригексозил-церамид а-галактозидазы). Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия, клапанная дисфункция, нарушения ритма и проводимости, реноваскулярная гипертензия. Отличительные особенности: парастезии, ангиокератома, помутнение роговицы, протеинурия, нарушения вазомоторной регуляции.

Болезнь Гоше - глюкоцереброзидный липидоз (дефицит глюкозилцерамид- р-глюкозидазы). Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия в сочетании с констриктивным перикардитом, поражением клапанного аппарата, легочной гипертензией. Отличительные особенности: Тяжелые неврологические нарушения, висцеромегалия, пигментные пятна, рестриктивная кардиомиопатия.

Болезнь Ниманна-Пика - сфингомиелолипидоз (дефицит сфингомиели- нидазы). Симметричная бивентрикулярная гипертрофическая кардиомиопатия, фиброэластоз эндокарда, легочная гипертензия. Отличительные особенности: гепатоспленомегалия, задержка физического и умственного развития, тяжелые неврологические расстройства, симптом «вишневой косточки».

Ювенильный первичный гемохроматоз (болезнь накопления железа). Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия, дилатация полости левого желудочка, фиброз субэндокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости. Отличительные особенности: цирроз печени, сахарный диабет, гиперпигментация кожи, артропатия,гипогонадизм.

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса. Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия, желудочковые тахиаритмии, нарушения проводимости, тром-боэмболические проявления, клапанная дисфункция, внезапная смерть. Отличительные особенности: мышечная слабость, мышечные контрактуры, невозможность сгибания шеи, синдром ригидной спины.

Атаксия Фридрейха. Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия нередко с обструкцией выходного тракта левого желудочка, нарушения ритма и проводимости, удлинение интервала ОТ. Отличительные особенности: прогрессирующая атаксия, мышечная слабость, кифосколиоз, дизартрия, поражение зрительных нервов.

Болезнь Рефсума - наследственная мотосенсорная нейропатия IV типа (отсутствие кислой а-гидралазы фитановой кислоты). Симметричная гиперт-рофическая кардиомиопатия, нарушения ритма и проводимости, удлинение интервала ОТ. Отличительные особенности: хроническая полинейропатия дистальных участков, тела пигментный ретинит, ихтиоз, глухота.

Болезнь Реклингаузена (нейрофиброматоз I типа). Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия, стеноз почечных артерий. Отличительные особенности: невриномы по ходу периферических и черепномозговых нервов, пигментные пятна, липомы, нейрофибромы.

Туберозный склероз (болезнь Бурневиля). Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия, в 50% рабдомиомы сердца. Отличительные особенности: умственная отсталость, судороги, аденомы сальных желез лица, фиброма- тозные подкожные узелки, «кофейные» пятна на теле, кальцификаты ((иЬега) в области желудочков мозга.

Гипертрофическая кардиомиопатия при наследственных синдромах

ГКМП является составной частью ряда генетических синдромов.

Синдром Леопард (1.Е0РРАК0). Термин «синдром Леопард» является акронимом, т.е. составлен из первых букв английских названий основных пороков развития, входящих в синдром. Отличительные особенноол//.-генерализованная веснушчатость (I.), электрокардиографические признаки нарушения проводимости (Е), окулярный гипертелоризм (0), пульмональный стеноз (Р), аномалии гениталий (Р), ретартивированный рост (АК), глухота (й). Изменения со стороны сердца характеризуют ГКМП, наследование - аутосомно-доминантное.

Синдром Нунан (Моопап). Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия Отличительные особенности: умственная отсталость, гипертелоризм, птоз, короткая и широкая шея, низкая линия роста волос сзади, скелетные аномалии, стеноз легочной артерии. Наследование - аутосомно-доминантное.

Гипертрофическая кардиомиопатия при митохондриальной патологии

Дефицит МАОН-коэнзим а редуктазы. Гипертрофическая кардиомиопатия. Отличительные особенности: Мышечная слабость, умственная отсталость, офтальмоплегия, лактатацидоз, при биопсии скелетной мышцы гаддес(-гес1 волокна, накопление липидов и паракристаллов в митохондриях.

Дефицит Цитохрома В. Симметричная гипертрофическая (гистиоцитоидная) кардиомиопатия, фатальные желудочковые тахиаритмии, в биоптате мышщы сердца "причудливая" дилатация митохондрий.

Дефицит Цитохром С оксидазы. Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия, артериальная гипотония. Отличительные особенности: лактат ацидоз, мышечная слабость, почечная дисфункция.

Дефицит митохондриальной АТФ-азы. Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия. Отличительные особенности: прогрессирующая мышечная слабость, энцефаломиопатия.

Дефицит ааЗ протеина цитохрома. Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия, в биоптате жировое перерождение миокарда с отложением большого количества липидов и гликогена в митохондриях. Отличительные особенности: генерализованная мышечная гипотония, лактатацидоз, в биоптате скелетных мышц отложение большого количества липидов и гликогена в митохондриях.

Х-сцепленная кардиомиопатия с аномальными митохондриями. Гипертрофическая кардиомиопатия с ранним развитием сердечной недостаточности с летальным исходом в 1 год, на аутопсии - гипертрофия и дилатация камер сердца, эндокардиальный фиброэластоз, в биоптате мышцы сердца циркулярной формы кристы, накопление в митохондриях плотных телец и гликогена.

Митохондриальная миопатия и врожденная катаракта. Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия. Отличительные особенности: метаболический ацидоз, миопатический профиль ЭЭГ, врожденная катаракта, в биоптате миокарда и скелетных мышцах увеличение числа митохондрий, аномалии строения крист, наличие липидных включений, избыточное содержание гликогена.

Митохондриальная миопатия и инфаркт мозга. Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия в сочетании с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уай- та, желудочковыми аритмиями. Отличительные особенности: миотония, повторные церебральные инфаркты, в биоптате мышцы - аккумуляция митохондрий различной формы с большими включениями.

Дефицит ацил-СоА дегидрогеназы длинных цепей. Гипертрофическая кардиомиопатия Отличительные особенности: генерализованная мышечная слабость.

Дефицит пируват карбоксилазы. Симметричная гипертрофическая кардиомиопатия. Отличительные особенности: задержка умственного и физического развития, гипотония, ацидоз.

Дефицит пируватдегидрогеназы. Гипертрофическая кардиомиопатия. Отличительные особенности: неврологические нарушения, метаболический ацидоз, цереброспинальная дегенерация.

•Печение гипертрофической кардиомиопатии

Учитывая, что ГКМП генетически детерминированное заболевание его лечение не носит этиологического характера, а в большинстве случаев представляет симптоматический характер, направленный на коррекцию основных симптомов заболевания. Целью лечения является достижение симптоматического улучшения, продление жизни больных путем коррекции ведущих патофизиологических механизмов нарушения гемодинамики. При этом следует стремиться к уменьшению выраженности патологической гипертрофии миокарда, как основного морфологического субстрата ГКМП, или, по крайне мере, предотвращения ее дальнейшего нарастания. Необходимо лечение и профилактика основных ослож-нений, включая предотвращение внезапной сердечной смерти.

Существует два направления влечении ГКМП: медикаментозное и хирургическое. У всех больных ограничивается интенсивность физических нагрузок, спообных вызвать увеличение степени гипертрофии миокарда, повышение внутрижелудочкового градиента давления и риска внезапной сердечной смерти даже у асимптоматичных больных.

Дальнейшая стратегия наблюдения и лечения зависит от выраженности клинических симптомов и риска возникновения жизнеугрожаемых состояний (рис. 88).

Дети с бессимптомным течением заболевания и отсутствием факторов риска развития жизнеугрожаемых состояний, по данным инструментального об-следования, находятся под диспансерным наблюдением. Необходимо проводить ЭКГ контроль 1 раз в месяц, Эхо-КГ 1 раз в 3 месяца, холтеровское мони- торирование - 1 раз в б месяцев. Ограничивается физическая нагрузка.

До настоящего времени окончательно не решен вопрос о необходимости проведения активной медикаментозной терапии у наиболее многочисленной группы больных с ГКМП бессимптомным или малосимптомным течением заболевания, имеющих низкую вероятность возникновения внезапной смерти. Противники активной тактики обращают внимание на то, что при благоприятном течении заболевания продолжительность жизни и показатели смертности не отличаются от таковых в общей популяции. Другие же исследователи указывают, что использование в этой группе больных 3-адреноблокаторов и антагонистов кальция может приводить к сдерживанию гемодинамических нарушений.

Медикаментозная терапия

В медикаментозной терапии используются бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, аитиаритмические препараты.

Бета-адреноблокаторы начали применять для лечения ГКМП с начала 60-х годов. Однако опыт их применения не полностью оправдал возлагавшиеся на них надежды, вместе с тем бета-адреноблокаторы остаются препаратами первой линии для лечения больных с ГКМП. Применение бета-адреноблокаторв способствует симптоматическому улучшению в виде уменьшения одышки, сердцебиений, обмороков, болей в сердце, что связано с уменьшением потребности миокарда в кислороде на фоне их применения. Бета-адреноблокаторы показаны при наличии обструкции левого желудочка, кардиалгиях,

Рис. 88. Стратегия лечения больных с ГКМП

ишемических изменениях в миокарде, аритмиях в покое и при физической нагрузке.

Благодаря отрицательному инотропному действию и уменьшению активации симпатикоадреналовой системы при физическом и эмоциональном напряжении, бета-адреноблокаторы предотвращают возникновение или повышение субаортального градиента давления, уменьшая обструкцию пути оттока у больных с латентной или лабильной обструкцией, существенно не влияя на величину этого градиента в покое. Хотя бета-адреноблокаторы не оказывают прямого влияния на диастолическое расслабление миокарда, однако они косвенно улучшают диастолическую функцию сердечной мышцы за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и предупреждения ишемии сердечной мышцы, уменьшения конечно-диастолического давления в левом желудочке. На фоне применения препаратов увеличивается толерантность к физической на-грузке, устраняются нарушения сердечного ритма.

Бета-адреноблокаторы целесобразно назначать больным с ГКМП независимо от выраженности градиента внутрижелудочкового давления в состоянии покоя. Предпочтение следует отдавать препаратам без внутренней симпатико- миметической активности. Наибольший опыт накоплен по применению про- пранолола (обзидана, анаприлина). Назначается обзидан (пропранолол, инде- рал, анаприлин) в дозе 0,7 мг/кг/сутки в 3 приема, длительно, возможно постепенное увеличение дозы препарата до 1мг/кг в сутки. У взрослых максимальная доза препарата сотавляет 120-240 мг в сутки.

В настоящее время более предпочтительным считается назначение карди- оселективных бета-адреноблокаторов пролонгированного действия - атено- лола в дозе 0,5 мг/кг в сутки в 2 приема, у взрослых пациентов - метопроло- ла, бисопролола (конкора) длительно, по существу - пожизненно. Необходим постоянный прием препарата. Следует помнить, что самостоятельная отмена препарата может привести к возникновению внезапной смерти.

Блокаторы медленных кальциевых каналов. Применение препаратов этого класса основывается на снижении уровня свободного кальция в кардиоми- оцитах и невелировнии асинхронии их сокращения, улучшении расслабления миокарда и снижении его сократимости, подавлении процессов гипертрофии. Среди блокаторов медленных кальциевых каналов препаратом выбора, благодаря наибольшей выраженности отрицательного инотропного действия и наиболее оптимальному профилю фармакологических свойств является верапа- мил (изоптин, финоптин). Он обеспечивает симптоматический эффект у 65-80% больных, включая случаи рефрактерности к лечению бета-адреноблокатора- ми, что обусловлено способностью препарата уменьшать ишемию миокарда, в том числе безболевую, улучшать диастолическое расслабление и податливость левого желудочка. Назначение верапамила увеличивает толерантность к физической нагрузке, уменьшает выраженность ишемического синдрома, устраняет диастолическую дисфункцию, улучшает раннее дистолическое наполне-ния, способствуя увеличению диастолического объема, что ослабляя эффект Вентури, при котором передняя створка митрального клапана двигается в сторону межжелудочковой перегородки, устраняет нарушение сердечного ритма. Верапамил обеспечивает снижение субаортального градиента в покое, при меньшей по сравнению с бета-адреоблокаторами способности к снижению внутрижелудочковой обструкции в случаях физического и эмоционального напряжения.

При концентрической форме ГКМП предпочтение следует отдавать верапа- милу. Вместе с тем, следует помнить, что верапамил за счет вазодилатирую- щего действия снижает периферическое сосудистое сопротивление. Следует подчеркнуть, что у отдельных больных с базальной внутрижелудочковой обструкцией в сочетании с повышенным конечно-диастолическим давлением в левом желудочке и склонностью к системной артериальной гипотензии при уменьшении постнагрузки внутрижелудочковый градиент давления может резко возрастать. Это способно приводить к развитию отека легких, кардиоген- ного шока и даже внезапной смерти. Подобные грозные осложнения описаны также у больных с необстуктивной ГКМП, имеющих высокое давление в левом предсердии, что связано с отрицательным инотропным действием препарата. Следует соблюдать осторожность при назначении верапамила у этой категории больных. Прием препарата следует начинать в условиях стационара с малых доз 1-2 мг/кг в сутки в три приема, при хорошей переносимости постепенно доза препарата доводится до 2,5 мг/кг в сутки, составляя у взрослых больных 160-240 мг в сутки (изоптин). Препарат противопоказан при клинически выраженных признаках недостаточности кровообращения из-за отрица-тельного инотропного действия.

Антиаритмические препараты. Сохраняющиеся нарушения сердечного ритма на фоне терапии бета-адреноблокаторами или антагонистами кальци- вых каналов являются показанием для назначения антиаритмических средств других классов.Из антиаритмических препаратов у детей предпочтение отдается кордарону(5-10 мг/кг в сутки). Кордарон наряду с антиарит- мической активностью уменьшает гиперконтрактильность и ишемию миокарда. Он является наиболее эффективным препаратм, предотвращающим возник-новение внезапной смерти. Лечение кордароном начинают с насыщающих доз из расчета 10мг/ кг в сутки в течение 3-7 дней, с постепенным по мере уменьшения частоты сердечных сокращений снижением дозы до поддерживающей (3-4 мг/кг в сутки). Следует помнить о возможности отложения препарата в тканях с развитием пневмофиброза, поражения роговицы, кожи, нарушении функции щитовидной железы, в связи с чем, необходим регулярный контроль состояния этих органов.

Дизопирамид (ритмилен),относящийся к антиаритмикам 1А класса, обладает выраженным отрицательным инотропным эффектом и может снижать уровень обструкции выходного тракта левого желудочка, ценным свойством этого препарата является его позитивное влияние на структуру диастолы. Эффективность назначения препарата показана у больных с умеренной обструкцией путей оттока левого желудочка. Препарат назначается у больных с желудочковыми аритмиями в дозе 8мг/кг/сутки. При этом, как и при назначении сота- лола, необходимо контролировать продолжительность интервала ОТ.

Для купирования пароксизмов мерцательной аритмиим, кроме антиаритмических препаратов 1А группы и амидорона используют бета-адреноблокаторы, верапамил и дигоксин (единственный случай, когда возможно назначение препарата), при неэффективности этой терапии прибегают к электроимпульсной терапии. Наличие мерцательной аритмии создает вероятность развития троб- боэмболических осложнений, что требует назначения антикоагулянтов.

Комбинированная терапия.При ГКМП возможны комбинации препаратов, обладающих отрицательным инотропным эффектом, например (3-адреноблока- торов и антагонистов кальция, (3-адреноблокаторов и дизопирамида.

Признаки сердечной недостаточностиявляются показанием к назначению ингибиторов АПФ и мочегонных препаратов. Препаратом выбора ингибиторов АПФ является капотенв дозе 0,5 мг/кг массы тела в сутки, назначается в три приема. Из мочегонных препаратов используется верошпирон 2мг/ кг в сутки; при недостаточности кровообращения ЦБ степени подключается фуро- семид 1,5 мг/кг в сутки. Следует помнить, что сердечные глинозиды (дигоксин) противопоказаныв связи с выраженным инотропным действием, поскольку они усиливают степень обструкции левого желудочка.

Принимая во внимание, глубокие метаболические изменения в миокарде, в первую очередь механизмов энзимной регуляции обменных процессов в сердце, большое значение необходимо придавать кардиотрофической-метабо- яической терапии.

Для коррекции энергетической недостаточности вследствие первичной или вторичной митохондриальной дисфункции можно применять:

карнитин(50 мг/кг в день, в 4 приема) отечественный препарат карнитина гидрохлорид (Элькар) или зарубежные аналог (ЬСагтйпе). Карнитин служит кофактором системы бета-окисления жирных кислот, переносит ацильные соединения (жирные кислоты) через митохондриальные мембраны, является регулятором буфера ацетил коэнзима А.

цитохром С (цито-мак)Курсовое лечение (вводится в/в 8,0 мл - 30 мг ежедневно, 5 раз на курс) способствует значительному улучшению об-менных процессов в миокарде.

Учитывая, явления гиперкоагуляции, опасность тромбообразования и развития тромбоэмболических осложнений в комплекс лечения включаются де- загреганты:трентал, микродозы аспирина (2 мг/кг) для компенсации гипер- коагуляционных изменений, профилактики развития тромбов. Следует предостеречь от назначения курантила, на фоне сниженного коронарного резерва, учитывая возможность развития синдрома обкрадывания.

Хирургическое лечениезаключается в рассечении гипертрофированной межжелудочковой перегородки или в иссечении отдельных ее участков. Любая операция носит паллиативный характер. Главным критерием выбора хирургического вмешательства является отсутствие эффекта после длительного интенсивного терапевтического лечения у больных с выраженным градиентом внутрижелудочкового давления в состоянии покоя, увеличивающегося при функциональных пробах, и с выраженными клиническими проявлениями заболевания. При высоком риске возникновения жизнеугрожаемых аритмий даже на фоне применения бета-блокаторов и других антиаритмиков проводится имплантация кардиовертера-дефибрилятора. Развитие брадикардии, осложняющейся развитием синкопальных состояний, лимитирует применение бета- адреноблокаторов и верапамила, в этих случаях целесообразно подшивание электрокардиостимулятора.

Метод двухкамерной элекгрокардиостимуляции с укороченной атриовентрикулярной задержкой в настоящее время используется в качестве аль- ернативного пути хирургического вмешательства. Вызываемое таким образом изменение последовательности распространения волны возбуждения и сокращения желудочков, которая охватывает вначале верхушку, а затем меж- жжедудочковую перегородку, приводит к уменьшению субаортального градиента благодаря снижению регионарной сократимости межжелудочковой перегородки.

Генная терапия. Остается надеяться, что развитие генной терапии в будущем обеспечит возможность этиопатогенетического лечения ГКМП путем ингибирования транскрипции мутантной аллели. Поскольку наиболее долго живущий белок миокарда - миозин - имеет период полужизни, равный примерно пяти дням, каждые несколько недель сердце полностью "обновляется" и блокирование мутантного гена обеспечит полное обратное развитие гипертрофии через несколько недель или месяцев даже у взрослого больного (А.Мапап, К.КоЬеЛз, 1995).

Литература к лекции

Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М., Верченко Е.Г. Гипертрофическая кардиомиопатия у детей (особенности клинического течения, современные подходы к диагностике и лечению). Пособие для врачей. М.: 2000.42 с.

Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М. Дифференциальная диагностика гипертрофических кардиомиопатий. // Актуальные вопросы кардиологии детского возраста. М.: 1997. 4.2. С. 66-74.

Мухарлямов Н.М. Кардиомиопатии. М.: Медицина, 1990. 288 с.

Строжаков Г.И., Кисляк О.А., Селиванов А.И. Гипертрофическая кардиомиопатия // Кардиология, 1995. Т.35. №6. С. 78-82.

Адпагззоп Ч.Т., Нагйакоп Т., Наидптззоп 3. е1 а1. ТЬе ргеуа1епсе оГ ЬуреЛгорЫс саг<Нотуора1Ьу ш теп: ап есЬосапИодгарЫс рори1аЫоп зсгеетпд з1ис1у а гетек о* йеа1Ь гесокк // Л. Мет. Мей., 1992. Бес. 232(6). Р. 499-506.

Аггапо 0., Вогю А., 5а$5о1аз Р. е1 а1. Иа1:ига1 №$1огу оГ ЬуреЛгорЫс оЬ$1гисИуе саг<Нотуора1Ьу т сЫМЬоос!: КезиНз оГ а зепез оГ40 сазез // АгсЬ. Ма1. Соеиг. Уайз., 1995. У.88. N5. Р. 667-672.

Ваззо С., ТЫепе С., Согга<1о й. е( а1. НуреПгорМс саг<Цотуора1:Ьу апй руепИе зисМеп йеа1Ь: ТЬе Уепе1о Кедгоп з1ийу рпц'ей Иеот Тгеп<15 // АггЬуйишах, 1993. N59/2. Р. 115— 120.

ВгашпгаМ Е. Неаг1 (Нзеазе: а 1ех(Ьоок оГ саг<Иоуазси1аг тгсИсте / ЕЙ. Е. ВгаиптаМ. 4и> ей. РЫЫе1рЫа, 1992. Р. 1760-1774.

боосЫт З.Р. СаиИотуораШе® апй $ре$Шс Кеаг1 ти$с1е <Ц$еа5е$. БейпШоп$, 1егтто1оду, с1а$$Шса1юп5 апй пеад апд оЫ арргоасКез // Ро$*дгай. Мей. 3. 1992. У.68. № 5ирр11. Р. 3-6.

КоШагй-М.З., ИГа1й$1еш Б.З., Уо$ 3. Ргодпо51$ т КуреЛгорЫс сагс1штуора1:Ку оЬ$егуей т а 1агде сИтс рори1а1шп // Ат. 3. Саг(Ло1., 1993. У.72. N512. Р. 939-943.

Кгатег С.М., КекКек Я., Реггап У.А.е! а1. Кедхопа1 КеигодепеНу о? (ипсИоп ш ЬуреЛгорЫс сапИотуораЛу // СистйаЦоп, 1994. № 90/1. Р. 186-194.

Магоп В.З., Кодап 3„ РгозсКап М.А. е* а1 СисасКап уапаЬйку т гКе оссипепсе о( зиййеп саг (Нас йеаШ т райе ли тШ КуреЛгорЫс сагйюшуораШу //3. Ат. Со11. СапИо1., 1994. № 23/6. Р. 1405-1409.

Ми11ег С., Штег Н.Б., Наде1 Ы. е1 а1. СагсИас йу$гКу1Кппаз т сЫ1с!геп йИораИйс <И1а1е<1 апй ЬурегкгорЫс сагсКотуораЛу // РесИа1г. СакНоЦ 1995. У.16. №2. Р. 56-60.