<<
>>

ЛЕКЦИЯ 6. Рестриктивная кардиомиопатия

Определение

Рестриктивная кардиомиопатия - это редкая форма кардиомиопатий, в основе которой лежит распространенный интерстициальный фиброз, сочетающийся с резким утолщение эндокарда.

Характерными изменениями при рестриктивной кардиомиопатии являются резкое нарушение диастолической функции при малоизмененной систолической функции миокарда. Отмечается уменьшением полости одного или обоих желудочков при неизмененной толщине их стенок в сочетании с увеличением размеров предсердий, снижением растяжения миокарда в диастолу. Следствием структурной перестройки миокарда является ограничение наполнение желудочков, уменьшение ударного и минутного объёма кровообращения и развитие сердечной недостаточности.

Этиология и классификация

Этиология этого заболевания до конца неизвестна. Возможны:

идиопатические формы рестриктивной кардиомиопатии;

вторичные формы рестриктивной кардиомиопатии, характеризующиеся выраженным рестриктивным синдромом.

К идиопатическим формам рестриктивной кардиомиопатииотносятся Два нозологических заболевания, а именно эндомиокардиальный фиброз {болезнь Девиса)и фибропластический гиперэзинофильный эндокардит Лёффлера.Однако возможна и особая идиопатическая форма рестриктивной кардиомиопатии, не имеющая всех характеристик двух предшествующих заболеваний.

Фибропластический гиперэозинофильный эндокардит Лёфлера. Эндомиокардиальная болезнь, сопровождающаяся гиперэозинофилией, была впервые описана М.ЬоШег в 1930 году. Заболевание встречается в местностях с умеренным климатом и сочетается со стойким повышением уровня эозинофилов (более 1,5*109/Л). Характерно накопление эозинофиллов в миокарде, вызывающих его повреждение.

Эндомиокардиальный фиброз (болезнь Девиса) поражает исключительно жителей тропиков, реже субтропиков и протекает без эозинофилии. Заболевание было впервые описано в 1938 году А.№№аш$ у двух жителей Уганды, страдавших сердечной недостаточностью и митральной регургитацией.

На вскрытии у этих больных были обнаружены крупные очаги фиброза в миокарде, которые были расценены как исход сифилитического миокардита. В 1946 году

Веского! и С.Коп$(аш обратили внимание на явления распространенного су- бэндокардиального фиброза у африканских солдат, которые умирали от сердечной недостаточности. Однако первое подробное описание морфологического субстрата и клиническоч картины нового заболевания было сделано лишь в 1955 Л.0а\ме$.

Вторичные формы рестриктивной кардиомиопатии могут иметь место на фоне инфильтративных и неинфильтративных системных заболеваний сердца, Эндомиокардиальный фиброз может возникнуть при токсическом поражения миокарда при карциноидном, радиационном синдромах, на фоне применения лекарственных препаратов (серотонина, эрготамина, меркурила, бусульфана).

К инфильтративных системным заболеваниям, сопровождающимся выраженным рестриктивным синдромом, относятся амилоидоз, гемохроматоз, саркои- доз, некоторые опухоли сердца, болезни накопления, а именно болезнь Гоше, Хулера.

К неинфилыративным системным заболевания сердца, сопровождаемым рестриктивным синдромом относятся системная склеродермия, болезни «накопления», а именно гемохроматоз, гликогеноз, болезнь Фабри.

Патофизиологические изменения

Нарушение эластических свойств желудочка приводит к патологическим изменениям процесса его диастолического наполнения, что проявляется характерным гемодинамическим паттерном кривой диастолического давления, в виде значительного быстрого снижение давления в желудочках в начале диастолы с последующим быстрым возрастанием этого давления с переходом в плато. Форма этой кривой описывается в литературе как синдром «квадратного корня». Снижение давления в левом желудочке в начале диастолы сопровождается отчетливым возрастанием диастолического объема, что имеет важное компенсаторное значение для поддержания насосной функции сердца при нарушении диастолической податливости желудочка. При этом систолическая функция левого желудочка не нарушена, о чем свидетельствуют нормальные значения ударного и минутного объема, неизмененная сократительная способность миокарда.

Отсутствует и сколько-нибудь выраженная гипертрофия миокарда желудочков.

Для рестриктивной кардиомиопатии характерны следующие нарушения внутрисердечной гемодинамики:

нарушение диастолического расслабления миокарда вследствие повышенной эластической жесткости левого желудочка;

повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке, которое имеет важное компенсаторное значение для поддержания насосной функции сердца при нарушении диастолической податливости желудочка;

повышение конечно-диастолического объема в левом желудочке;

повышение систолического давления в легочной артерии

повышение давления в системных легочных венах.

Следует иметь в виду, что гемодинамический синдром рестрикции неспецифичен для идиопатической рестриктивной кардиомиопатии и отмечается также при констриктивном перикардите и целом ряде системных заболеваний миокарда - инфильтративных (амилоидоз, саркоидоз), неинфильтративных (системная склеродермия), болезнях «накопления» (гемохроматоз, гликогеноз, болезнь Фабри), а также при карциноидном, радиационном и некоторых видах токсического поражения миокарда (адриамициновом, антрациклиновом и др.), сопровождающихся также утолщением эндокарда.

Таким образом, патофизиологические изменения при рестриктивной кардиомиопатии характеризуются выраженным нарушением диастолического расслабления миокарда, что приводит в нарушению притока крови к сердцу, выраженному венозному застою, развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и легочной гипертензии. Данные изменения описываются как синдром рестрикции.

Клиническая картина

Анамнез. Заболевание начинается медленно, постепенно.

Жалобы. Ведущей жалобой больных является выраженная одышка и слабость, появляющиеся при незначительной физической нагрузке. Появление одышки связано с ухудшением нарушений диастолического наполнения на фоне тахи-кардии. Возможно нарастание периферических отеков, возникновение асцита. Нередки жалобы на боли в животе, обусловленные явлениями гепатомегалии.

Данные физикальных методов исследования.

По своим физикальным проявлениям клиническая картина рестриктивной кардиомиопатии напоминает симптоматику констриктивного перикардита. При объективном исследовании отмечаются набухание шейных вен, связанное с повышением центрального венозного давления, выраженность этого признака увеличивается на вдохе (симптом Куссмауля).

Размеры сердца не увеличены. При аускультации тоны сердца обычной громкости, в части случаев выслушивается резкий и громкий третий тон. Отмечаются протодиастолический, пресистолический или суммационный ритм галопа и в значительной части случаев также систолический шум митральной или трикуспидальной недостаточности. Может определяться парадоксальный пульс.

Заболевание часто осложняется мерцанием предсердий и эктопическими желудочковыми аритмиями, а также тромбоэмболиями в малый и большой круги кровообращения, источниками которых у большинства больных служат тромбы в желудочках и в случаях мерцательной аритмии — также в предсердиях.

Характерно увеличение объёма живота, связанное как с гепатомегалией, так и с асцитом. Несмотря на наличие асцита как одного из проявлений правожелудочковой сердечной недостаточности, отёки на ногах появляются крайне редко. Обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью проявлений сердечной недостаточности и отсутствием кардиомегалии, что является клиническим маркером наличие диастолической дисфункции миокарда.

Таким образом, основные клинические проявления рестриктивной кар• диомиопатии обусловлены синдромом рестрикции и характеризуются венозным застоем крови на путях притока к левому и правому желудочкам, обычно с преобладанием застоя в большом круге кровообращения.

Диагностика рестриктивной кардиомиопатии

Электрокардиография. Изменения ЭКГ отмечаются часто, но они неспецифичны. Могут регистрироваться признаки гипертрофии предсердий и желудочков, блокада левой (чаще) или правой (реже) ножек пучка Гиса, неспецифические нарушения реполяризации, различные нарушения сердечного ритма, и проводимости, нередко определяются глубокие 0 в М1-У2 отведениях.

На рис. 89. представлены типичные ЭКГ изменения у ребенка с идиопатической рестриктивной кардиомиопатией.

Рентгенография грудной клетки относится к важным методам диагностики заболевания. Размеры сердца, как правило, не изменены или немного увеличены. Кардиомегалия может наблюдаться только при развитии гидроперикарда. В зависимости от локализации поражения (левый, правый желудочек или оба желудочка) отмечаются выраженные в различной степени увеличение предсердий и венозный застой в легких. Данные исследования позволяют исключить констриктивный перикардит.

Эхокардиография является наиболее информативным неинвазивным методом в диагностике рестриктивной кардиомиопатии. Дилатация и гипертрофия желудочков отсутствуют, их сократительная способность не изменена, у части больных полость желудочка может быть уменьшена за счет облитерации верхушечного сегмента. В области верхушки часто определяются тромбы. Характерно утолщение эндокарда и уменьшение размеров полости желудочков. Диастолическое открытие клапана лёгочной артерии является маркером повышения давления в полости левого желудочка, парадоксальные движения межжелудочковой перегородки, обусловленное высоким конечно- диастолическим давлением в полости левого желудочка. Возможно пролабирование митрального клапана. При выраженном венозном зас-

Ь»с. 89. ЭКГ больного с рестриктивной кардииомиопатией.

Ритм синусовый, комбинированная гипертрофия предсердий, блокада правой и левой ножек пучка Гиса, нарушения процесса реполяризации.

тое в большом круге кровообращения могут иметь место явления гидропер- карда. При доплерэхокардиографическом исследовании выявляется умеренная регургитация крови через митральный и (или) трикуспидальный клапаны, сопровождающаяся дилатацией полостей предсердий, иногда - Умеренным фиброзом створок атриовентрикулярных клапанов. Весьма характерны нарушения диастолической функции желудочков по рестриктив- номутипу в виде увеличение максимальной скорости раннего диастоличес

кого наполнения (Е), которая значительно преобладает над таковой в период систолы предсердий (А), соответственно соотношение Е/А значительно более 1,0, типично укорочение периода замедления скорости раннего наполнения (рис.

90).

Компьютерная и магнитно-резонансная томография, используются в основном для исключения констриктивного перикардита, для которого характерно утолщение перикарда, несвойственное рест-риктивной кардиомиопатии.

Катетеризация сердца с ангиокардиографией относится к инвазивным методам диагностики верифицирует нарушение диастолической функции в виде быстрого наполнение желудоч-

Рис.90. Эхокардиограмма ребенка с рестриктивной кардиомиопатией.

Выраженное увеличение размеров предсердий (левое предсердие 56x36 мм, правое предсердие 46X37 мм); прогибание меж- предсердной перегородки, нормальные размеры

желудочков; отсутствие нарушения систолической функции желудочков (фракции выброса 62%), рестриктивный тип трансмитрального и транстрихуспидального кровоток (повышение величины пика Е, при уменьшении величины пика А); уменьшение времени изоволюмичес- кого расслабления, листки перикарда не утолщены

ков в ранний период диастолы с резким его замедлением во второй ее половине, что находит отражение в характерном изменении формы кривой давления в желудочках и предсердиях. Нарушение наполнения желудочков опре-деляется также при ангиокардиографии, которая позволяет документировать их неизмененные размеры и нормальную фракцию выброса. У большинства больных отмечается та или иная степень регургитации крови через атриовентрикулярные клапаны с различным по своей выраженности увеличением полостей предсердий.

Эндомиокардиальная биопсия сердца (чаще всего трансвенозная или эндокардиальная) выявляет интерстициальную инфильтрацию и фиброз эндокарда (рис. 91). Биопсия позволяет надежно выявлять такие причины вторичной рестриктивной кардиомиопатии как амилоидоз, гемохроматоэ, саркоидоз, дифференцировать рестриктивную кардиомиопатию и констрик- тивный перикардит.

При эндомиокардиальной биопсии сердца в ранней воспалительной стадии эндомиокардиальной болезни Леффлера можно обнаружить характерные эозинофильные инфильтраты, а в поздней стадии этого заболевания и при эндомиокардиальном фиброзе - более или менее распространенный интерстициальный фиброз без признаков воспаления. Последний, однако, не является специфичным признаком идиопатической РКМП и имеет диагностическое значение только при наличии клинических и гемодинамических критериев синдрома рестрикции.

Данные лабораторных методов исследований

В анализе крови нередко эозинофилия.

*мс. 91. Данные эндомиокардиальной биопсии пациента с идиопатической рестриктивном кардиомиопатией.

^ - незначительная гипертрофия части кардиомиоцитов, остальные кардиомиоцита не изменены. Б - данные эндомиокардиальной биопсии другого пациента с идиопатической Рестриктивной кардиомиопатией - выраженный интерстициальный фиброз (цитируется По КизЬжаЬа 5. е1 а1., Иепд. Э. Мей., 1997)

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз рестриктивной кардиомиопатии с другими кар- диомиопатиями, отличающимися принципиально иными патофизиологическим!' механизмами, представлен в таблице 13, и обычно не вызывает затруднений

Дилатационная кардиомиопатия. Как и при рестриктивной кардиомиопатии, в клинической картине ДКМП доминируют признаки бивентрикулярноЁ сердечной недостаточности, которая, в отличие от рестриктивной кардиомиопатии обусловлена систолической дисфункцией миокарда. В то же время пр»- ДКМП в отличии от рестриктивной КМП характерна кардиомегалия, дилатаци ей всех полостей сердца, преимущественно желудочков, и их диффузная гипокинезия. Основным отличием рестриктивной КМП от ДКМП является изоли-

Таблииа 11

Дифференциальная диагностика кардиомиопатий Методы

исследования Признаки Дилатационная

КМП Гипертрофическая

КМП Рестриктивная

КМП Клиника Боли в сердце Нехарактерно Характерна Нехарактерно Синкопе Нехарактерно Характерно Нехарактерно Сердечная

недостаточность Выраженная Отсутствует, реже умеренная Выраженная Рентгено

графия Увеличение сердца Выраженное, преи-мущественно желу-дочков Отсутствует или умеренное, преиму-щественно левого предсердия Отсутствует, реже умеренное, преиму-щественно предсердий ЭКГ Гипертрофия левого желудочка Умеренная Выраженная Обычно отсутствует ЭхоКГ Размеры желудочков Значительно

увеличены Не изменены или уменьшены Чаще уменьшены Размеры предсердий Увеличены Возможно увеличение левого Увеличены Гипертрофия

желудочков Отсутствует или умеренная Выраженная, часто асимметричная Отсутствует Индексы сократимости желудочков в фазе изгнания Значительно

снижены Повышены или не изменены Не изменены Систолическое дви-жение передней створки митрального клапана кпереди Отсутствует Часто Отсутствует Анпюкардио-

графия Особенности данных вентрикупографии Диффузная

гипокинезия Выраженная гипер-трофия межжелудоч-ковой перегородки и папиллярных мышц, щелевидная полость левого желудочка Часто облитерация полости в области верхушки

рованное увеличение предсердий, нарушение диастолической функции миокарда.

Гипертрофическая кардиомиопатия. У части больных ГКМП, как и при рестриктивной кардиомиопатии, размеры сердца и его полостей практически не изменены, систолическая функция левого желудочка практически не нарушена. В то же время ведущим симптомом являются признаки венозного застоя в легких (одышка, изменения на рентгенограмме), повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке, в левом предсердии и «легочных капиллярах». При этом в пользу ГКМП свидетельствуют отсутствие или относительно слабая выраженность признаков правожелудочковой недостаточности (за исключением терминальной стадии заболевания), частые жалобы на сте-нокардию и обмороки, признаки выраженной гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ и ЭхоКГ, а при наличии обструкции выносящего тракта левого желудочка - характерные для нее эхокардиографические признаки. Развивающееся у таких больных повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке сопровождается пропорциональным увеличением его начально-диастолического давления, что исключает симптом «квадратного корня».

Несмотря на широкое внедрение в практическую кардиологию современных инструментальных методов исследования, весьма сложной задачей оста-ется распознавание идиопатической рестриктивной кардиомиопатии от других заболеваний, вызывающих нарушение диастолического наполнения желудочков с развитием клинико-гемодинамического синдрома рестрикции. Следует подчеркнуть, что, как и в случаях других кардиомиопатий, ввиду отсутствия патогномоничных признаков, в том числе морфологических, диагноз идиопатической рестриктивной кардиомиопатии ставится только после исключения констриктивного перикардита, инфильтративных и системных заболеваний миокарда, болезней накопления.

Констриктивный перикардит. Общими симптомами для констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии являются нарушения диастолической функции левого желудочка по рестриктивному типу, приводящее к развитию системной венозной гипертензии и правожелудочковой недостаточности кровообращения. Характерными симптомами венозной гипертензии являются признак Куссмауля (повышение центрального венозного давления на вдохе), симптом парадоксального пульса. При одном и другом заболевании не нарушена систолическая функция миокарда.

Отличия. При клиническом исследовании у части больных констриктивным перикардитом в анамнезе можно обнаружить указания на туберкулез, травму грудной клетки или перенесенный острый перикардит, что не характерно для рестриктивной кардиомиопатии.

В отличие от констриктивного перикардита при рестриктивной кардиомиопатии может выслушиваться систолический шум митральной и (или) трикус- пидальной регургитации и выявляться ее признаки при допплер-эхокардиог- рафии.

При рестриктивной кардиомиопатии величины конечно-диастолического давления в левом и правом желудочках различаются более чем на 5 мм рт. а. (в левом желудочке обычно выше), это связано с гетерогенностью поражения миокарда и эндокарда желудочков, тогда как при констриктивном перикардите таких отличий не наблюдается.

Подтвердить диагноз констриктивного перикардита, не прибегая к инвазивному обследованию, позволяет обнаружение участков кальцификации перикарда при рентгенографии грудной клетки. Однако следует учитывать, что подобные изменения выявляются лишь у 30-60% таких больных, и поэтому отсутствие кальцинатов не исключает диагноз констриктивного перикардита. Более информативными являются современные методы неинвазивной визуализации перикарда - компьютерная и магнитно-резонансная томография, они позволяют определить утолщение перикарда, что подтверждает диагноз.

Системные и инфильтратнвные заболевания миокарда, проявляющиеся синдромом рестрикции, встречаются в детском возрасте относительно редко. Среди них дифференциальную диагностику идиопатической рестриктивной кардиомиопатии необходимо проводить прежде всего с амилоидозом сердца.

Амилоидоз сердца - заболевание, обусловленное отложением в нем аномального белка, в большинстве случаев является частью системного поражения с вовлечением в патологический процесс других органов - языка, кишеч-ника, печени, селезенки, периферических нервов, кожи. Оно возникает, как правило, у лиц старше 40 лет. У большинства больных поражение миокарда проявляется диастолической сердечной недостаточностью со всеми характерными клиническими и гемодинамическими признаками синдрома рестрикции. Реже развиваются систолическая сердечная недостаточность, сходная с картиной ДКМП. На ЭКГ отмечается снижение вольтажа в отведениях от конечностей, что сочетается с гипертрофией левого желудочка по данным ЭхоКГ. Весьма характерны нарушения проводимости в виде синдрома слабости синусового узла, синоатриальной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковых блокад. Нередко определяются признаки крупноочаговых изменений в миокарде левого желудочка, обусловленные замещением групп кардиомиоцитов отложениями аномального белка. При ЭхоКГ отмечается увеличение толщины стенок левого и правого желудочков и межжелудочковой перегородки, причиной которого является не истинная гипертрофия кардиомиоцитов, а инфильтрация амилоидом. При этом размеры полости желудочков в большинстве случаев не изменены или уменьшены, а период изоволюмического расслабления удлинен. При катетеризации сердца из-за повышенного начально-диастолического давления в левом желудочке симптом «квадратного корня» не характерен. Вследствие замедленного наполнения на протяжении всей диастолы обычно не об-разуется и патологический III тон. Диагноз подтверждается при выявлении отложений амилоида в биоптатах слизистой оболочки языка, прямой кишки и, что более надежно, в миокарде. На рис. 92 представлены данные эндомиокардиальной биопсии больного с амилоидозом сердца.

Поражение сердца при гемохроматозе, связано с отложением железа в сократительном миокарде, проявляется быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью, преимущественно диастолической, с развитием синдрома рестрикции. Реже возможно возникновение систолической сердечной недо-статочности, сопровождающейся дилатацией желудочков вследствие снижения их сократимости. У части больных отмечаются суправентрикулярные аритмии, неспецифические изменения сегмента 5Т и зубца Т и патологические зубцы О на ЭКГ. Характерны нарушения проводимости.

В неясных случаях следует прибегать к биопсии печени или миокарда. Наличие характерной триады - пигментации кожи, увеличения печени и сахарного диабета, а также повышения уровня железа в сыворотке крови диагноз гемохроматоза не вызывает сомнений.

Поражение сердца при саркоидозе отмечается по секционным данным в 20-30% случаев этого заболевания, однако в клинике диагностируется еще реже (менее чем в 5% случаев). Оно характеризуется особым видом воспаления с образованием специфических гранулем, что проявляется картиной диастолической сердечной недостаточности с синдромом рестрикции, реже - си-столической сердечной недостаточностью, напоминающей ДКМП. Заболевание часто осложняется различными нарушениями сердечного ритма и проводимости, которые могут служить причиной синкопальных состояний и внезапной

Рис. 92. Данные эндомиокардиальной биопсии пациента с амилоидозом сердца.

А - окраска с гематоксилином и эозиномом - визуализируются интерстициальные отложения амилоида. Б - данные иммукофлуоресцентного анализа видны флуоресцирующие полоски амилоида (цитируется по КизЬотаЬа 8. е1 а1., Ыепд. 0. Мед., 1997)

смерти. Ввиду отсутствия специфических клинических и инструментальных признаков, распознавание саркоидоза сердца базируется на обнаружении свойственного этому системному заболеванию поражения других органов и тканей (легких, внутригрудных и периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, кожи, глаз) с характерной морфологической картиной, а также воспалительными сдвигами в крови. Верифицировать диагноз позволяет, однако, лишь морфологическое исследование эндомиокардиальной биопсии.

Экссудативный перикардит. Случаи рестриктивной кардиомиопатии, протекающие с гидроперикардом, требуют дифференциальной диагностики с экссудативным перикардитом.

Дифференциальный диагноз рестриктивной кардиомиопатии следует проводить с другими заболеваниями сердца, сопровождающимися правожелудочковой сердечной недостаточностью, особенно в сочетании с увеличением пра-вого предсердия. С этой целью широко используют данные допплер-ЭхоКГ, а также и инвазивного обследования - ангиокоронарокрафии и катетеризации сердца. Следует исключить:

миксомы сердца;

первичную легочную гипертензию;

врожденные пороки сердца:

стеноз устья легочной артерии;

тетраду Фалло;

дефект межпредсердной перегородки;

аномалию Эбштейна.

Течение

Для течения идиопатической рестриктивной характерно неуклонное прогрессирование диастолической сердечной недостаточности, которая служит основной причиной смерти таких больных.

Лечение

Лечение идиопатической рестриктивной кардиомиопатии исключительно симптоматическое, направленное на коррекцию явлений сердечной недостаточности. Однако, к сожалению, в целом, малоэффективно.

Диуретики. При значительном повышении конечно-диастолического давления в желудочках и клинических признаках застоя в системных и легочных венах показано ограничение жидкости и соли и применение диуретиков. К их назначению, однако, необходимо подходить более осторожно, чем при систолической дисфункции, следует использовать меньшие дозы, поскольку для поддержания адекватного наполнения левого желудочка и ударного выброса требуется повышенное конечно-диастолическое давление.

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, моноприл) широко используются для лечения рестриктивной кардиомиопатии. Однако применение этих пре- паратое не должно приводить к выраженному снижению наполнение желудочков и сердечного выброса, что достигается назначением низких доз.

Сердечные гликозиды эффективны только в случаях мерцательной аритмии, позволяя уменьшить частоту сокращений желудочков и, тем самым, удлинить диастолическое наполнение. У больных с синусовым ритмом и сохраненной систолической функцией миокарда назначение этих препаратов, как и негликозв- дных инотропных агентов, нецелесообразно ввиду их неэффективности.

Антиаритмические препараты (кордарон, соталекс, пропанорм) применяются при выраженном аритмическом синдроме.

Непрямые антикоагулянты (варфарин) используют для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений.

Хирургическое лечение при выраженном утолщении эндокарда и признаках облитерации полости желудочка у части больных удается выполнить - эндокардэктомию, в ряде случаев приносящую существенное облегчение. При выраженной митральной и трикуспидальной недостаточности определенный гемодинамический эффект оказывает протезирование или пластика клапанов, что, однако, сопряжено с высокой летальностью - 15-25%.

Особенности отдельных форм идиопатической рестриктивной кардиомиопатии

Фибропластический париетальный гиперэозинофильный эндокардит (эндомиокардиальная болезнь) Леффлера

Эндомиокардиальная болезнь, сопровождающаяся гиперэозинофилией была впервые описана Ж.ЬоЖег в 1930 году. Это весьма редкое заболевание, как правило встречается в местностях с умеренным климатом и сочетается со стойким повышением уровня эозинофилов (более 1,5 109/л), поражает чаще лиц среднего возраста мужского пола.

Этиология и патогенез. Причина фибропластического эндокардита Леффлера неизвестна. Высказывалось предположение о его связи с различными инфекционными агентами, главным образом паразитарными, которые вызывают возникновение эозинофилии. Это предположение, однако, не подтвердилось.

Ключевая роль в патогенезе повреждения сердца принадлежит эозинофи- лам, которые, будучи морфологически и функционально неполноценными, легко подвергаются дегрануляции под воздействием частиц, покрытых иммуноглобулинами С и С3 комплемента. Освобождающиеся при этом катионные белки вызывают повреждение эндокарда. В большом количестве эозинофилы накапливаются в миокарде, где путем экзоцитоза выделяют содержимое своих гранул, оказывающее кардиоцитотоксический эффект. Катионные белки этих клеток обладают также прокоагулянтным действием. Поскольку роль эозинофилов в развитии воспалительной реакции в мио- и эндокарде таких больных в настоящее время твердо установлена, фибропластический эндокардит Леф- флера можно рассматривать как результат заболевания системы крови невыясненной этиологии.

При этом возникновение поражения сердца зависит не от общего количества циркулирующих эозинофилов, а от числа активированных клеток, подвер-гшихся вакуолизации и дегрануляции. Последние должны составлять не менее 15% всех циркулирующих эозинофилов. Сама по себе эозинофилия, даже выраженная (более 10 ООО в 1 мм3) и стойкая, не оказывает повреждающего действия на эндо- и миокард.

Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании размеры сердца лишь незначительно увеличены, гипертрофия практически отсутствует. В патологический процесс чаще вовлекается левый желудочек, но может быть и изолированное поражение правого желудочка или обоих желудочков. Характерно резкое утолщение эндокарда, преимущественно в области путей притока крови и верхушки с тромботическими наложениями, что может приводить к уменьшению полости желудочка, подчас значительному (отсюда старый термин «облитеративная КМП»). Фиброз атриовентрикулярных клапанов, папиллярных мышц и покрывающего их эндокарда приводит к развитию митральной и трикуспидальной недостаточности.

При гистологическом исследовании выделяют три стадии заболевания. Для

некротической, стадии характерна выраженная эозинофильная инфильтрация миокарда с развитием миокардита и коронариита. В связи с особенностями микроциркуляторной системы сердца миокардит ограничивается преимущественно внутренними слоями сердечной мышцы. В последующем в течение примерно 10 месяцев развивается II, тромботическая, стадия заболевания, которая проявляется утолщением эндокарда вследствие фибриноидных изменений, образованием пристеночных тромботических наложений в полостях сердца и тромбозом мелких сосудов миокарда. Эозинофилы постепенно исчезают из очагов воспаления. В среднем через 24 месяцев заболевание перехо-дит в III стадию - стадию фиброза с характерным значительным утолщением соединительнотканных элементов эндокарда, распространенным интрамуральным фиброзом миокарда и неспецифическим облитерирующим эндартериитом интрамуральных венечных артерий. Эти стадии не являются четко отграниченными друг от друга, и их признаки зачастую определяются одновременно.

Кроме сердца, в патологический процесс может вовлекаться ряд других органов - мелкие системные сосуды, легкие, костный и головной мозг, так что часть катионных белков, выделяемых эозинофилами и обнаруживаемых в периферической крови, по-видимому, имеет тканевое происхождение.

Особенности клинического течения. У большей части больных заболевание начинается с системных проявлений - лихорадки, похудания, кашля, кожной сыпи. Может отмечаться пульмонит с инфильтративными изменениями, выявляемыми при рентгенологическом исследовании легких. Распространенными осложнениями являются рецидивирующие тромбоэмболии, зачастую в мозговые артерии. Считают, что их возникновению способствует гиперкоагуляция крови под влиянием катионных белков. Могут отмечаться сенсорная полинейропатия и энцефалопатия, вызываемые, как принято считать, нейротоксином, выделяющимся из дегранулирующих эозинофилов.

Постепенно на первый план в клинической картине заболевания выходят признаки прогрессирующей застойной сердечной недостаточности, которая часто сопровождается нарушениями ритма. У части больных, однако, экстра- кардиальные проявления отсутствуют и отмечается изолированное поражение сердца в сочетании с более или менее стойкой эозинофилией (более 1500 клеток в 1 мм3), которая служит отличительным признаком заболевания. При лабораторном исследовании можно обнаружить умеренную анемию и неспецифические воспалительные сдвиги в крови. При ЭхоКГ иногда выявляются признаки вальвулита и вегетации на атриовентрикулярных клапанах.

Прогноз неблагоприятный. Половина больных погибает в течение двух лет после появления первых симптомов поражения сердца. Основной причиной смерти является прогрессирующая сердечная недостаточность, зачастую в сочетании с дыхательной, почечной и печеночной.

Лечение. При наличии активного воспалительного процесса в миокарде и мелких сосудах, о чем косвенно свидетельствуют эозинофилия и системные проявления заболевания, в качестве средств патогенетической терапии используют глюкокортикостероиды. Суточная доза преднизолона в среднем 1 мг/кг в сочетании с цитостатическими иммуносупрессантами, главным образом, гид- роксимочевиной (500 мг в сутки). При достаточно рано начатом лечении эти препараты дают хороший эффект и способны несколько повысить выживаемость. Критерием эффективности противовоспалительной и иммуносупрессив- ной терапии служит прежде всего динамика признаков сердечной недостаточности, а не гематологических показателей. После получения клинического эффекта переходят на длительный прием поддерживающих доз (в среднем 10 мг преднизолона в сутки). Используется также симптоматическая терапия диастолической сердечной недостаточности и тромбоэмболии, которая, однако, мало эффективна. При исходе в фиброз прибегают к хирургическому лечению - эндокардэктомии, в части случаев с пластикой или протезированием атриовентрикулярных клапанов.

Эндомиокардиальный фиброз (болезнь Девиса)

История. Заболевание было впервые описано в 1938 году А.№Шат$ у двух жителей Уганды, страдавших сердечной недостаточностью и митральной регур- гитацией. На вскрытии у этих больных были обнаружены крупные очаги фиброза в миокарде, которые были расценены как исход сифилитического миокардита. В 1946 году Э. ВесИогс! и С.Коп$1ат обратили внимание на явления распространенного субэндокардиального фиброза у африканских солдат, которые умирали от сердечной недостаточности. Однако первое подобное описание морфологического субстрата и клинического картины нового заболевания было сделано лишь в 1955 О.Ра\ле$.

Распространенность. Эндомиокардиальный фиброз поражает исключительно жителей тропиков, реже субтропиков и протекает без эозинофилии. Патология наиболее распространена в тропической Африке, главным образом, Уганде и Нигерии, а также в расположенных вблизи экватора районах южной Индии, Шри-Ланки, Бразилии и Колумбии. На его долю приходится около 15% всех летальных исходов от сердечной недостаточности в Уганде.

При этом эндомиокардиальный фиброз чаще отмечается среди лиц с низким социально-экономическим статусом, страдающих от недостатка питания. Хотя в литературе имеется также достаточно много сообщений о случаях этого заболевания у жителей Западной Европы и США, большинство из этих больных либо были мигрантами из тропических стран, либо проживали в них длительное время. Описаны единичные случаи развития эндомиокардиального фиброза после химиотерапии по поводу злокачественных опухолей. Заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин. Большинство больных - дети и лица молодого возраста.

Этиология и патогенез. Этиология эндомиокардиального фиброза остается неизвестной. Географические особенности распространения и преимущественное поражение лиц из бедных слоев населения долгое время побуждали исследователей к поиску причин заболевания среди факторов, связанных с дефицитом тех или иных питательных веществ (витамин Е и др.), и инфекций, главным образом, вирусных и паразитарных. Этиологическая роль этих факторов при эндомиокардиальном фиброзе не получила, однако, достаточно убе-дительного подтверждения.

Высказано также предположение о связи заболевания с употреблением в пищу больших количеств подорожника, богатого серотонином. Высокое содержание этого вещества в крови обнаружено у больных с карциноидным синдромом, для которых характерно утолщение эндокарда. Показано, что кормление морских свинок подорожником в течение 8-12 мес. приводило к пораже-нию эндокарда, сходному с его изменениями при эндомиокардиальном фиброзе человека. В то же время, у больных эндомиокардиальным фиброзом не удалось обнаружить существенных изменений обмена серотонина по сравнению с пациентами с ревматическими пороками сердца, в связи с чем вопрос о роли этого вещества в возникновении этой формы идиопатической РКМП пока остается открытым. Имеются определенные основания предполагать, что токсическое действие серотонина на эндокард возрастает при дефиците в организме триптофана, что часто встречается при употреблении в пищу недо-статочного количества белка.

Одним из пищевых продуктов, который составляет значительную часть рациона бедного населения в тропиках, является манниока. Имеются сведения, что при высушивании ее клубней на солнце под воздействием ультрафиолетовых лучей они обогащаются витамином, который может вызывать кальциноз, способствующий развитию гиперплазии клеток и избыточному синтезу коллагена и эластина в эндо- и миокарде (Н. Вау1ез, 1990).

Обнаружена прямая связь распространенности эндомиокардиального фиброза с содержанием монацитов в почве тропических регионов и повышенное содержание химических элементов этой группы тория и церия в эндо- и миокарде таких больных по сравнению со здоровыми лицами. Эти вещества, очевидно, попадают в организм человека из почвы с немытых рук и с загрязненной пищей, а также с употребляемыми в пищу клубнями различных овощей, в которых монациты накапливаются в больших количествах, чем в других частях растений. Всасывание монацитов в кишечнике повышается при дефиците магния, чему способствуют неправильное питание и частые поносы. Снижение содержания магния в тканях одновременно с увеличением уровня тория и церия было подтверждено результатами его прямого определения в эндомиокардиальной биопсии. Обнаружено также уменьшение содержания магния в сыворотке крови таких больных, которое сочетается с повышенным уровнем гликозаминогликанов. Последний рассматривается в числе возможных причин дефицита магния (К. Китай с соавт., 1997).

Немаловажным доводом в пользу геохимической гипотезы возникновения эндомиокардиального фиброза могут служить данные экспериментальных исследований, показавшие способность церия стимулировать синтез коллагена фибробластами сердца.

Обращает на себя внимание определенная закономерность распределения эндомиокардиального фиброза в сердце с его первоначальным возникновением в сегментах желудочка, испытывающих более низкое местное стеночное напряжение. Интересно отметить, что величина этого стеночного напряжения оказывает модулирующее влияние на экспрессию эндотелием генов, регулирующих синтез факторов роста фибробластов.

Исходя из накопленных фактов, возможно, что эндомиокардиальный фиброз, подобно идиопатической ДКМП, представляет собой лишь общую конечную стадию поражения миокарда, вызванного несколькими различными этиологическими факторами.

Патологическая анатомия. Отличительной чертой эндомиокардиального фиброза является значительное утолщение эндокарда за счет фибрина и элементов соединительной ткани. Его толщина может достигать 1 см. В отличие от фибропластического париетального эндокардита Леффлера, при котором преимущественно поражается левый желудочек, для эндомиокардиального фиброза более характерно распространение патологического процесса на оба желудочка. Интересно отметить, что утолщение эндокарда четко ограничивается путями притока и верхушкой желудочков и никогда не распространяется на пути оттока. Полости желудочков часто уменьшены в размерах за счет облитерации верхушки толстым эндокардом и плотно прилегающими к нему тромботическими массами, которые реже, чем при эндокардите Леффлера вызывают тромбоэмболии. Фиброз аппарата атриовентрикулярных клапанов приводит к нарушению их смыкания с регургитацией в предсердия.

Клиника сходна с проявлениями фибропластического париетального эндокардита Леффлера, особенностью является более постепенное развитие застойной сердечной недостаточности, отсутствие системных проявлений.

Лечение симптоматическое включает медикаментозную терапию диастолической сердечной недостаточности и хирургическое лечение - эндокардэктомию или по показаниям - протезирование или пластику атриовентрикулярных клапанов.

Заключение

Рестриктивный синдром является тяжелой патологией сердца, характеризующейся развитием рефрактерной диастолической сердечной недостаточности, что резко снижает качество жизни пациентов, приводя к инвалидизации и смертности. Рестриктивный синдром может возникать на фоне разнообразной сердечной патологии в первую очередь при таких заболеваниях как констрик- тивный перикардит, системные инфильтративные болезни миокарда, болезни накопления и эндомиокардиальный фиброз. Еще до недавнего времени эта патология считалась достаточно редкой и плохо диагностировалась. В последние годы появляется все больше доказательств возможности развития так на-зываемой идиопатической формы рестриктивной кардиомиопатии. Рестриктивная кардиомиопатия - это редкая форма кардиомиопатий, в основе которой лежит распространенный интерстициальный фиброз, сочетающийся с резким утолщение эндокарда. Эта форма кардиомиопатий имеет сходство с целым рядом заболеваний мио-, эндо- и перикарда. Только тщательный анализ данных клинического и инструментального обследований, а в сложных ситуациях, морфологического изучения биопсийного материала позволяет в большинстве случае поставить правильный диагноз. Лечение заболевания достаточно сложная задача, при этом методы коррекции сердечной недостаточности имеют свои особенности, делаются попытки разработки новых подходов к лечению, однако за этим будущее.

Литература

Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. Киев: Книга плюс, 1999. 421 с.

ВтаипйжаЫ Неай Шзеазе. А 1ех1Ьоок о{ СагсИотазсикг Мейапе. 61Н её. 2001. Р. 1775-

1792.

КизКжаНа $.$., РаНоп ХТ., РиЛег V. КеЛпсЙуе СапНотуора1Ьу// N. ЕпдЬ Л. Мей., 1997.

336:267.

<< | >>
Источник: И.В. Леонтьева. Лекции по кардиологии детского возраста.М: ИД Медпрактика-М, 2005, 536 с.. 2005

Еще по теме ЛЕКЦИЯ 6. Рестриктивная кардиомиопатия:

  1. Синдром шока. Современные подходык диагностике и лечению
  2. Одышка (патогенез, клинические причины)
  3. Оглавление
  4. ЛЕКЦИЯ 3. Миокардиодистрофии у детей
  5. ЛЕКЦИЯ 4. Дилатационная кардиомиопатия
  6. ЛЕКЦИЯ 5. Гипертрофическая кардиомиопатия
  7. ЛЕКЦИЯ 6. Рестриктивная кардиомиопатия
  8. ЛЕКЦИЯ 7. Миокардиты у детей
  9. ЛЕКЦИЯ 8. Болезни перикарда
  10. ЛЕКЦИЯ 9. Сердечная недостаточность у детей
  11. Лекция 16 БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. БОЛЕЗНИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА (ПОРОКИ СЕРДЦА). РЕВМАТИЗМ. БОЛЕЗНИ МИОКАРДА. БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА. ОПУХОЛИ СЕРДЦА