<<

16 ГЛАВА МИНИИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

ЛА. Бокерия, А.И. Ким

Миниинвазивная хирургия является новым направлением в сердечно-сосудистой хирургии и заполняет место между интервенционной кардиологией и хирургией открытого сердца.

Она начала активно развиваться в последние 5-7 лет и наряду с эндоваскулярными вмешательствами все шире внедряется в различные области хирургии сердца. Интерес к этой проблеме обусловлен, прежде всего, эффективными и щадящими методами коррекции, что, несомненно, создает предпосылки для улучшения качества лечения больных с одновременным снижением материальных затрат.

Развитие этого раздела хирургии сердца не зависит от субъективного мнения отдельных хирургов и исследователей. Более того, оно дает мощный толчок дальнейшему исследованию анатомии, развитию хирургической техники, нового инструментария, вариантов искусственного кровообращения и кардиоплегии, профилактике воздушной эмболии. Минимально инвазивная хирургия уже сегодня может претендовать на свою долю в 25-30% всего объема операций на открытом сердце [1,2,3].

Общие положения и принципы минимально инвазивной

хирургии

Основами для развития данного направления, с одной стороны, явился ряд недостатков, которыми страдают стандартные вмешательства: большая травматичность операции, длительное нахождение больного в стационаре, возможность инфекционных осложнений, плохой косметический эффект. С другой стороны, широкое внедрение новейших научных технологий, таких, как эн-до- и видеоскопические системы, нового хирургического инструментария, методов транскутанно-го искусственного кровообращения, ультразвуковой и лучевой диагностики высокого разрешения, аналоговых компьютерных систем, лазерной техники и т.д.

Главный принцип миниинвазивных вмешательств - максимальное снижение травматичности операции.

Выполнение этого условия является сложной проблемой, так как сердце и магистральные сосуды защищены мощным мышечно-скелетным каркасом и располагаются на значительной глубине.

Стандартные доступы (полная стернотомия или широкие торакотомии) сопровождаются обширным поражением мягких тканей и мышц с проходящими в них сосудами и нервными окончаниями, а также длительным заживлением грудины. В ближайшем послеоперационном периоде это может служить фактором длительного болевого синдрома, а также создаются благоприятные условия для проникновения инфекции. В отдаленном периоде может проявляться симптоматикой различных межреберных невралгий, деформациями и грыжами грудной клетки, приводить к грубым келлоидным рубцам. Это особенно актуально при операциях у новорожденных и детей. Поэтому уменьшение травматичности прежде всего связано с операционным доступом.

Для достижения этой цели в настоящее время используется видеоторакоскопическая техника операций или минидоступы (стернотомии или торакотомии длиной от 3 до 6 см). Часто оба метода применяются в комбинации [12].

Основной проблемой минидоступов является резкое ограничение размеров операционного поля, что создает значительные трудности при визуализации и выполнении хирургических манипуляций. В настоящее время наиболее широко используются министернотомии (верхняя, до IV межреберья), миниторакотомии и субскифоидальный доступ с пересечением мечевидного отростка (рис. 1) [22,32,47]. Для улучшения визуализации, а также ряда хирургических манипуляций видеоторако-

Рис. 1. Доступы при ВПС по миниинвазивной технике операций: а ■ верхняя министернотомия;2 б - нижняя министернотомия; в - субскифоидальный и боковой доступы.

скопическая техника используется в качестве поддержки при министернотомиях или миниторако- томиях. В этих же целях могут использоваться и другие видеосистемы (типа У18ТА (рис. 2), которые позволяют получать адекватное трех- и двухмерное изображение объекта с максимальным увели­чением до 16 раз).

Верхняя министернотомия: доступ производится путем рассечения грудины вдоль и затем в поперечном направлении в область IV межреберья. Фрагмент грудины отодвигается в область II и III межреберных промежутков. Эта методика позволяет создать достаточно большое операционное поле и свободно манипулировать в области аорты, легочной артерии, верхней полой вены, правого предсердия, выводного отдела правого желудочка. Министернотомия используется для таких операций, как аортальная вальвулопластика, закрытие дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок, коррекция тетрады Фалло, переключение магистральных артерий. К преимуществам этого доступа относится возможность проведения обычных методик искусственного кровообращения, а также, при необходимости, расширения операционного поля до стандартной стернотомии. Главным недостатком является фрагментация грудины [22,55].

Переднебоковая торакотомия проводится по IV межреберью до грудины и используется для операций закрытия дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородки. Данный доступ позволяет свободно подойти к правому предсердию, верхней полой вене, корню аорты. Другие отделы сердца практически недоступны.

Заднебоковая торакотомия и подгрудинный доступ с пересечением мечевидного отростка наименее травматичны, однако имеют очень узкое операционное поле и могут быть использованы только для закрытия дефектов межпредсердной перегородки [32,34,38].

Явным преимуществом в отношении травмы тканей перед минидо-ступами обладают операции с применением только видеоторакоско-пической техники (рис. 3), где используются 3 или 4 торакопортных (торакопорт представляет собой полую трубку с герметичным клапаном, через которую проводится эндоскоп и различный хирургический инструмент; может быть различного диаметра и длины, с гладкой или винтообразной наружной поверхностью) доступа, каждый размером от 0,3 до 1,0 см, в зависимости от выполняемой операции.

Однако круг эндоскопических вмешательств пока ограничивается закрытыми операциями: артериальный проток, аортолегочные коллатерали, сосудистое кольцо, фенестрация перикарда и взятие биопсий [25,29,43,51].

Рис. 2. Система трехмерной визуализации для кардиохирургических операций У18ТА (8епе§ 8000).

Применение миниинвазивной хирургии в лечении ВПС определяет специфику не только самой хирургической техники, но и требует особого подхода в диагностике, анестезиологическом обес­печении и особых методов защиты миокарда.

При определении показаний к миниинвазивным вмешательствам особое внимание следует уделить точной топической диагностике порока, так как даже незначительные ошибки могут привести к тяжелым осложнениям. Необходимым и обязательным условием является постоянный мониторинговый контроль. Эффективность выполненной операции должна определяться на операционном столе, и в этом аспекте особая роль придается внутрипищеводной эхокардио-графии.

Все операции миниинвазивных вмешательств нацелены на раннюю экстубацию и активизацию пациентов. Поэтому при подобных операциях предпочтение имеют анестетики и миорелаксанты короткого действия. Основой наркоза служат ингаляционные анестетики типа изофлюрана и вну­тривенного введения фентанила [44].

Одним из основных условий проведения открытых операций на сердце является безопасное искусственное кровообращение. На сегодняшний день для миниинвазивных вмешательств наиболее часто используют проведение искусственного кровообращения посредством бедренно­правопредсердной или бедренно-бедренной канюляции. Температурные режимы при этом различны, от умеренной до глубокой гипотермии.

Часто внутрисердечный этап операции производится на фибриллирующем сердце [32,38].

Альтернативными методами проведения искусственного кровообращения могут служить транс- катетерные методики и канюляция подмышечной артерии и вены [9].

К известным применяемым в клинической практике транскатетерным методам относится система рой-асзезз. Принцип работы заключается в пункционном проведении венозной канюли через бедренную вену в правое предсердие и канюляцию бедренной артерии. Пережатие аорты осуще­ствляется специальным катетерным внутриаортальным баллоном. Кардиоплегия производится ре­троградно через коронарный синус. Дренаж левых отделов сердца осуществляется с помощью ка­тетера, введенного в ствол легочной артерии. Данная система позволяет создать максимально бла­гоприятные условия для внутрисердечных манипуляций, однако, пока используется только при протезировании аортального или митрального клапана [41,46,48].

Хотя применение подобных систем в хирургии врожденных пороков сердца реально, но сообщений о них мы не имеем.

Следующим шагом в развитии миниинвазивной хирургии является снижение хирургической агрессии, направленной непосредственно на само сердце. Данная тенденция хорошо выражена в таком разделе, как ишемическая болезнь сердца. В хирургии врожденных пороков это связано с использованием новых доступов к внутрисердечным структурам, различных типов ок-клюдеров, клеевых аппликаций и т.д. В литературе уже появились первые сообщения, связанные с применением фиброэндоскопии для коррекции внутрисердечных аномалий [8,17].

Все вышеперечисленные аспекты миниинвазивной хирургии продолжают быстро развиваться, и на сегодняшний день не существует определенных границ для решения этих проблем.

сердца

Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток - один из наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца, диагностика и лечение которого не представляют трудностей и фактически не дающий летальных исходов.

Наиболее предпочтительным на сегодняшний день методом коррекции является эндоваскуляр-ная окклюзия протока различными типами окклюдеров. Однако ограничения применения данного метода, связанные с размерами протока и его протяженностью, о чем подробно было описано в предыдущих главах книги, определяют место для миниинвазивных методов вмешательства.

В последние несколько лет все более широкое применение получают методы видеоторакоско- пических операций при открытом артериальном протоке. Первое описание такой методики относится к

1992 году [7,14,39]. Метод основан на непрямой визуализации протока с помощью жесткой видеоторакоскопической техники. В первоначальном опыте для прерывания кровотока по протоку производили его перевязку [7,28]. Сейчас в основном применяют титановые клипы различных размеров. Для проведения операции используется стандартная видеоторакоскопическая стойка и эндоскопический набор инструментов [12,20,28,39,45,50].

Наиболее широкое распространение получили инструменты фирм Карл-Шторц, Рема, Авто-сьюче, МГБ, Джонсон-Джонсон. Этими производителями совместно с клиническими подразделениями многих кардиохирургических центров Европы и Америки создаются специальные наборы инструментов для выполнения сердечно-сосудистых операций.

Условия выполнения операции

Операция выполняется под интубационным наркозом. Наилучшие условия создаются при раз­дельной интубации правого и левого бронхов. Однако раздельная интубация сложна и неприемлема у новорожденных и детей раннего возраста. В этой группе пациентов на период выполнения основного этапа операции используют снижение объема вентиляции, не влияющее на физиологические показатели.

Доступ к артериальному протоку может осуществляться с применением 3 или 4 торакопортов (рис. 4). Положение больного на боку, как при стандартных операциях. При 3-торакопортной методике 2 порта вводятся в III межреберье по передне- и задне-подмышечной линии и 1 торакопорт - в IV межреберье по среднеподмышечной линии. При 4-портном введении дополнительный торакопорт может вводиться в III межреберье по среднеподмышечной линии.

Следует помнить, что места введения торакопортов могут в значительной мере варьировать в зависимости от строения грудной клетки. Количество и места введения торакопортов должны рассматриваться с позиции обеспечения максимальной визуализации и адекватной манипуляции инструментов. Размеры вводимых троакаров зависят от массы пациентов и могут быть от минимального 2,8 мм (при массе менее 3 кг) до 12 мм. Наиболее часто используются торакоскопы диаметром 4 или 5 мм со скошен­ной 30° оптикой.

Введение торакопортов должно осуществляться путем тупой диссекции межреберных промежутков и под прямым визуальным контролем ранее введенного эндоскопа (рис. 5, 6). Ретракция легкого может осуществляться веерообразным ретрактором с широкими браншами. Разделение тканей основано на принципе термокоагуляции и производится специальным инструментом - термокаутером, имеющим форму прямоугольного крючка.

Тщательно выделяется артериальный проток на протяжении не менее 5-10 мм. Для клипирования протока используется клипаппликатор и в зависимости от величины протока Рис. 4. Схема введения торакопортов накладывается тан-таловый клип размером от 5 до 12 мм. при операции клипирования

Эффективность про- ОАП.

цедуры оценивается на операционном столе с помощью внутрипищеводной эхокардиографии. Во всех случаях плевральная полость дренируется через один из торакопортных доступов [12].

Осложнения, которые могут возникнуть при выполнении данной процедуры, можно разделить на

2 группы: неспецифические и специфические.

Неспецифические осложнения связаны, прежде всего, с возможностью повреждения окружающих тканей - межреберных артерий при проведении торакопортов, легкого троакарами или ретракто-рами, не исключаются кровотечения из мелких вен и артерий при выделении протока и т.д. Но подобные осложнения встречаются крайне редко и являются, в основном, результатом нарушения правил проведения подобных операций. К специфическим осложнениям, описанным в литературе, относится возникновение резидуального кровотока через проток (до 12%), причинами которого являлись неполное клипирование или сползание клипа, особенно при широких и коротких протоках. Хотя вероятность возникновения кровотечения из протока в результате непосредственной травмы клипом обсуждается в литературе, однако, мы не встретили описания осложнения в конкретных группах больных. Нет сведений также о летальных исходах, связанных с данной методикой [31]. Абсолютным противопоказанием к выполнению видеоторакоскопического клипирования артериального кровотока является наличие спаечного процесса в плевральной полости в результате ранее перенесенных заболеваний или операций, а также наличие кальциноза аорты и протока. Относительными противопоказаниями могут служить короткие и широкие протоки (не менее

10 мм в диаметре), возраст больных (старше 14 лет), что связано с ригидностью стенки или возможным каль-цинозом, нетипичное расположение! при различных аномалиях дуги аорты.

Другой подход в лечении данной патологии - клипирование или перевязка артериального протока доступом через боковую миниторакотомию в III межреберье. Длина доступа обычно составляет от 2 до 5 см. Выделение протока осуществляется обычным путем. Однако большая глубина опе­рационного поля затрудняет визуализацию и вы­полнение хирургических манипуляций. Поэтому данная методика зачастую дополняется видеото- ракоскопической поддержкой.

Этот подход более травматичен по сравнению с вышеописанным, однако, обладает рядом суще­ственных преимуществ. Он практически не имеет противопоказаний, позволяет при необходимости быстро перейти к стандартной операции, менее зависим от неточностей диагностики (прежде всего, расположения и величины протока).

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. I А. Н. Бакулева РАМН (инициативная группа под| руководством директора Центра академика Л. А. Рис. 6. Пациент после операции клипирования Бокерия) совместно с кафедрой факуль­

тетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого РГМУ (зав. кафедрой академик В. С. Савельев) в 1997 году первыми в России внедрили в хирургическую практику эти операции и обладают большим экс­периментальным опытом, а также клиническими наблюдениями.

В настоящее время выполнено 14 операций у больных в возрасте от 1 года до 12 лет. Все операции проводились под интубационным наркозом по принятой в Центре методике. Ни в одном случае не была использована раздельная интубация. У 8 пациентов клипирование протока производилось видеоторакоскопически. Размеры протоков составляли от 3,5 до 10 мм. Во всех случаях применялся 3- торакопортный доступ и накладывалось не менее 2 танталовых клипов.

В 5 случаях осуществили клипирование протока доступом через миниторакотомию (от 2 до 4 см) и еще у 1 пациента произвели перевязку из-за большого размера протока (12 мм). Все больные были экстубированы на операционном столе и выписаны на 3 сутки после операции.

Результаты операции прослежены у больных в сроки от 3 до 8 мес. Осложнений, связанных с операцией, мы не выявили.

Одним из наиболее важных направлений применения видеоторакоскопических методик является лечение недоношенных и новорожденных детей, у которых артериальный проток служит фактором тяжелой гиперволемии малого круга. У этой категории больных, зачастую имеющих сопутствующую патологию различных органов, выполнение стандартной операции резко осложняет по­слеоперационный период, а выполнение эндоваскулярной окклюзии затруднено в связи с малым диаметром сосудов и техническими особенностями конструкции окклюдеров [12].

Большие серии проведенных одним специалистом операций показывают высокую надежность и эффективность метода, а также практически отсутствие ограничений. Так, вес самого маленького пациента составлял всего 575 г [13].

Сосудистое кольцо и другие патологии

Аномалии дуги аорты с образованием сосудистого кольца могут составлять от 1 до 2% от всех врожденных пороков сердца. Данная патология хорошо известна и имеет большое разнообразие форм. Клинически может проявляться тяжелой компрессией трахеи и пищевода. Декомпрессия осуществляется путем рассечения сосудистого кольца, основным элементом образования которого служит артериальная связка (артериальный проток) или двойная дуга аорты. Техника выполнения операции не отличается от операций при открытом артериальном протоке. Безопасно данную процедуру можно выполнить только при одной атрезированной дуге аорты, артериальной связке или функционирующем, но имеющем небольшой диаметр, артериальном протоке [13].

Опыт самых больших серий видеоторакоскопических операций на сосудистом кольце не превышает 10-15 случаев. В качестве примера мы приводим собственное наблюдение при коррекции этой патологии.

Больная К., 10 лет поступила в НЦССХ 31 октября 1997 года с клиникой дисфагии. При обсле­довании выявлено наличие правосторонней дуги аорты с образованием сосудистого кольца за счет артериальной связки. Операция проведена из 4 торакопортных доступов по передне-, средне-, заднеподмышечным линиям в III межреберье и 1 - в IV межреберье по среднеподмышечной линии. Все доступы имеют диаметр 5 мм. Положение больной на правом боку. Раздельная интубация не использовалась. Левое легкое отводилось ретрактором. Ориентиром для выделения артериальной связки служила левая подключичная артерия. Связка выделялась с помощью термокаутера и дис­секторов на протяжении 2 см. Она имеет вид плотного фиброзного тяжа, идущего от внутренней поверхности аорты в область бифуркации легочной артерии. Произведено клипирование 4 танта­ловыми клипами и рассечение связки. Ребенок экстубирован на операционном столе и на 4 сутки после операции выписан с полным клиническим эффектом.

Большое значение в последнее время придается видеоторакоскопическим операциям для получения биопсий легкого, перикарда, лимфоузлов, опухолей средостения.

Появились целые серии сообщений о фенестрациях перикарда и дренировании в лечении по­слеоперационных осложнений, таких, как эксудативные и гнойные перикардиты, и после ранее выполненных операций на сердце, особенно у больных, перенесших пересадку сердца или операции кардиомиопластики. Для этих целей используется подгрудинный или правосторонний транс­торакальный доступ [41,52,53].

Важным направлением является минимизация операций при аортолегочных коллатералях, а также при имплантации миокардиальных электродов [35].

Во многих клиниках мира ведутся новые разработки менее травматичных операций при резекции коарктации аорты или создании системно-легочных анастомозов. Используются различные системы видеоподдержки, механические и лазерные сшивающие аппараты, создается новый хи­рургический инструментарий. Однако они еще не имеют клинического применения и находятся в стадии экспериментальных исследований.

Открытые операции на сердце

Применение миниинвазивных методик при открытых операциях имеет целый ряд факторов, ог­раничивающих широкое применение подобных операций и требующих нестандартного подхода к решению этих проблем [15].

Эра минимально инвазивных операций наступила, но до тех пор, пока не сняты ограничения в этой области, показания к проведению таких операций должны быть строго ограничены (Б. Соо1еу).

Операции по коррекции септальных дефектов (межжелудочковой и межпредсердной перегородки) составляют до 30-40% всех выполняемых операций на открытом сердце, и применение методов минимально инвазивной хирургии у этой категории больных имеет огромное значение в лечении врожденных пороков сердца. В настоящее время для коррекции используется верхняя ми­нистернотомия, субскифоидальный доступ с пересечением мечевидного отростка, правосторонние торакотомии.

Выполнение операций доступом из министернотомии наиболее приближено к существующим стандартным методикам. В этих случаях обычно искусственное кровообращение проводится путем канюляции аорты и обеих полых вен. Температурные режимы могут быть различными. Выполнение кардиоплегии проводится в корень аорты. Предсердие вскрывается от правого ушка вдоль атриовен­трикулярной борозды. Это позволяет хорошо визуализировать всю межпредсердную перегородку, трикуспидальный клапан и приточный отдел правого желудочка. Закрытие дефектов осуществляется обычным способом и не требует особых навыков и хирургического инструментария, легко осуще­ствляется профилактика воздушной эмболии. Фрагментированный участок грудины быстро заживает, средняя продолжительность нахождения больных в стационаре не превышает 4-5 дней [22,55].

При использовании в качестве доступа переднебоковой торакотомии канюляция осуществляется через бедренную артерию и правое предсердие или используется только бедренная канюляция. Визуализация межпредсердной перегородки и правого желудочка осуществляется в достаточном объеме для закрытия септальных дефектов. В связи с затрудненным доступом к аорте выполнение кардиоплегии затруднено, поэтому основной этап операции обычно выполняется на фибриллиру- ющем сердце при глубокой гипотермии.

Применение заднебоковой торакотомии и субскифоидального доступа с пересечением мечевидного отростка еще более ограничивает возможности в визуализации внутрисердечных структур. Предназначены они для коррекции неосложненных форм межпредсердных дефектов. На наш взгляд, заднебоковая торакотомия в значительной степени усложняет доступ к правому предсердию в связи с тракцией и поджатием правого легкого, а также увеличением глубины операционного поля. При обеих методиках используется только бедренная канюляция, и работа осуществляется на фибриллирующем сердце при глубокой гипотермии (20±2°С) [10,32,38].

Группа хирургов, возглавляемая известным детским специалистом К. Р1апсЬе, считает методику устранения простых дефектов из торакотомных доступов вполне оправданной.

Одной из самых больших серий наблюдений на сегодняшний день обладает Р. 1лп, который обобщил опыт 102 операций у больных в возрасте от 1 года до 65 лет. В эту группу вошли 16 больных с дефектами межжелудочковой перегородки и 6 пациентов, которым выполнена радикальная коррекция тетрады Фалло. В сроки наблюдения до 1,5 лет после операции результат всех вмеша­тельств признан хорошим, летальных осложнений не было.

Практически все доступы, применяемые в миниинвазивной хирургии врожденных пороков сердца, предназначены для проведения конкретных операций. Исключением может служить лишь верхняя стернотомия [37].

Вариации проведения искусственного кровообращения могут быть различны, однако, должны строго соблюдаться основные принципы методики.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии проблемами минимально инвазивной хирургии в лечении врожденных пороков сердца начал заниматься с 1997 года, когда впервые в России академик Л. А. Бокерия выполнил операцию у больного с дефектом межпредсердной перегородки.

Это наблюдение мы приводим в качестве примера.

Больная Б., 8 лет, вес 30 кг. В результате обследования в НЦССХ был установлен диагноз: аневризма мембранозной части межпредсердной перегородки, дефект межпредсердной перегородки, НК 1 СТ. Операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения с уме-

ренной гипотермией до 28°С. В качестве доступа исполь зовалась правосторонняя передняя торакотомия по IV межреберью длиной 5,5 см (рис. 7). Вскрыт перикард. Ка- нюлирована бедренная артерия, верхняя полая вена каню- лирована угловой металлической канюлей через ее стенку и нижняя полая вена - через предсердие. После охлажде ния пережата аорта и обычным способом в корень аорты выполнена кардиоплегия. После вскрытия предсердия об наружена аневризма мембранозной части перегородки с отверстием в верхней части диаметром 1,0 на 1,5 см и в нижней части - 1,0 на 1,0 см. Произведено ушивание де фектов двухрядным проленовым швом с использованием ткани самой аневризмы. Восстановление сердечной дея тельности гладкое с синусовым ритмом. Искусственное кровообращение продолжалось 70 мин, аорта пережима лась на 30 мин. Послеоперационный период протекал

гладко. Через 8 час ребенок экстубирован. На вторые сут- рис. 7. Боковой доступ при операции ки он активный, болевого синдрома нет (рис. 8). На 5 сут- пластики ДМПП.

ки пациент выписан из стационара.

В настоящее время мы убедились, что минидоступы приемлемы и при коррекции сочетанных патологий. Так мы имеем опыт коррекции дефекта межпред -сердной перегородки у больного 8 мес в сочетании с трепетанием предсердий (рис. 9). В качестве доступа использовалась верхняя министернотомия длиной 5 см с одновременной пластикой межпредсердного дефекта и криодеструкцией аритмогенных зон.

По данным проведенного в 1997 году Всемирного конгресса по минимально инвазивной сердечной хирургии, основная операция на открытом сердце при врожденных пороках - это закрытие дефектов межпредсердной перегородки. Возраст пациентов и локализация дефектов не имеют существенного значения.

Лечение дефектов межжелудочковой перегородки пока еще не имеет широкого распространения. Методика выполнения операции идентична ранее описанной при межпредсердном сообщении. Из всего многообразия форм этой патологии для миниинвазивной хирургии наиболее приемлемы перемембранозные и приточные мышечные дефекты. Дефекты другой локализации труднодоступны, и их коррекция сопровождается высоким операционным риском.

Одним из факторов, могущих послужить к расширению показаний для операций при дефектах межжелудочковой перегородки, является использование внутрисердечнои видеоскопии, а также применение нестандартных материалов для закрытия дефектов (механические окклюдеры различной конструкции, биологические клеи и т.д.).

Основным преимуществом всех миниинвазивных методик является сокращение нахождения больного в стационаре, в среднем до 3,5-4±1 день.

Другие виды оперативных вмешательств в мировой практике представлены редкими описаниями в виде единичных случаев. Среди них операции аортальной вальвулопластики, радикальной коррекции тетрады Фалло, анатомической коррекции порока при транспозиции магистральных артерий, бина- правленные кавапульмональные анастомозы. Все операции были выполнены из министернотомии дли­ной от 2,5 до 3,5 дюймов; средняя продолжительность нахождения больного в стационаре 2 дня [22].

Одним из редких и наиболее интересных случаев в миниинвазивной хирургии стало описание наблюдения больного с врожденной кардиомиопатией, которому с помощью фиброэндоскопа удалось ликвидировать субаортальный стеноз путем иссечения фиброза и гипертрофированной перегородки [8]. Операция проводилась в условиях искусственного кровообращения. Фиброэндо-скоп вводился через корень аорты и аортальный клапан.

К ряду интересных относится сообщение о попытке минимизации и таких операций, как кар- диомиопластика [40]. В этом случае использовалась торакоскопическая техника для выделения широчайшей мышцы спины и проведения ее в грудную клетку.

Сегодня методы минимально инвазивной хирургии, как совершенно нового и еще несформиро- ванного направления, вызывают массу противоречивых мнений. Использование новейших технологий формирует новый подход к пониманию и лечению сердечной патологии, изменяет сам процесс хирургической деятельности. Широкое применение дистанционных методов коррекции, к которым в полной мере относится эндоваскулярная и видеоторакоскопическая хирургия, а также

различные системы непрямой визуализации при миниинвазивных вмешательствах обладают рядом неоспоримых преимуществ. Но чрезмерное увлечение техническими новшествами может привести к необоснованному их применению и дискредитировать любой метод.

Мы считаем, что развитие миниинвазивных методик в лечении врожденных пороков, как одной из самых сложных областей кардиохирургии, требует осторожного и обдуманного подхода.

В настоящее время не проходит ни одной крупной конференции или конгресса по сердечно-сосу- дистой хирургии, где бы отдельной секцией или целым разделом не выделялась проблема минимально инвазивной хирургии сердца, а в последние 1-1,5 года была проведена серия общенациональных конференций, посвященных данной проблеме, в различных странах Европы и в США. Сегодня уже накоплен огромный фактический материал, свидетельствующий о том, что есть целый ряд операций, которые, несомненно, можно сузить по объему и которые при этом будут иметь тот же эффект.

Прогресс минимально инвазивной кардиохирургии обусловлен временем, и мы надеемся, что он будет органично связан с развитием других областей такого огромного раздела медицины, как сер- дечно-сосудистая хирургия.

Литература

1. Бокерия Л.Л. Минимально инвазивная хирургия сердца (по материалам 77-й сессии Американской ассоциации торакальных хирургов и Всемирного конгресса по минимально инвазивной хирургии сердца) // Анналы хирургии.-1997.-№6.

2. Бокерия Л.А. Минимально инвазивная хирургия сердца: состояние проблемы и возможные перспективы / Материалы Первой Всероссийской конференции по проблемам минимально инвазивной хирургии сердца и сосудов, 1997.

3. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Малоинвазивная коронарная хирургия: миф или реальность /, Анналы хирургии.-1997.-№б.

4. Василенко Ю.В., Ким А.И., Чигогидзе Н.А., Мовсесян Р.Р., Подзолков В.П., Зеленикин М.А., Мусатова Т.И

Видеоторакоскопическое клипирование открытого артериального протока / Материалы Первое Всероссийской конференции по проблемам минимально инвазивной хирургии, 1997.

5. Ким А.И., Иваницкий А.В., Спиридонов А.А., Василенко Ю.В., Махаева Е.П., Мелкумян А.Л. Первый опьп

видеоторакоскопической коррекции сосудистого кольца / Материалы Первой Всероссийской конференции по проблемам минимально инвазивной хирургии, 1997.

6. Ревишвили А.Ш., Василенко Ю.В., Бескровное Ф.В., Дышеков А.А. Возможность применения тораковидеоскопических и минимально инвазивных доступов в лечении аритмий сердца / Материалы Первой Всероссийской конференции по проблемам минимально инвазивной хирургии, 1997.

7. А1уагег-Тоз1ас1о К.А., МШап М.А., Тоиаг Ь.А., 8НисЫе1Ъ 8., АЪагег-ТозШдо К., СНот1еЪ А. ТНогасозсорю сНррт§ апс! Н§а1юп оГа ра!еп! сНхсйхз аЛепозиз // Апп. ТНогас. 8иг§.-1994.-57 (З).-Р.755-757.

8. Ваиег Е.Р., КеШкеЪисН О.Т., Ко1к М., 8км>ага И7., Шоуекогп Ш.Р. У1с1ео-а8818{ес1 гезесйоп оГ НуреЛгорЫес! апс! йЬгоиз т1гауеп1пси1аг йззие//Апп. ТЪогас. 8иг§.-1997.-63 (4).-Ш 180-1182.

9. ВгскеИ Б.Р., Ва1а%иег ЗМ., АгапЫ 8.Е., Соирег С.8., Ас1атз Б.Н., Шгго КЛ., СоШт ЗЛ., Сопп Т.Н. АхШоахШагу

сагсНориНпопагу Ьуразз: а ргасйса1 аНегпаЙуе 1о ГетогоГетога1 Ьуразз // Апп. ТНогас. 8иг§.-1997.-64(3).-Р.702-705.

10. Воопказет 8отЪооп, Щос1щатШм>ее$ик Мопйеп, 8атапкаИм>а! Ргуа. МшипаИу 1пуаз1уе АрргоасН Гог С1озиге оГ А1па1 ЗерЫ БеГес! // ШогМ Соп§гезз оп МлшпаИу 1пуаз1уе СагсНас 8иг§егу, 1998.

11. Вгискпег М., 8скгос1ег Б., ВгапЖ М., Еапс1псН Е, Е1/еШ К. ТНогасозсорю репсагсНа1 Гепезйайоп айег сагсПас 1гап8р1ап1айоп//8иг§. Епс1о8с-1995.-9 (4).-К439-441.

12. Вигке К.Р. МишпаИу туаз1уе 1ес1н^ие8 Гог соп§етЫ НеаЛ зиг§егу // 8етт. ТНогас. СагсНоуазс. 8иг§.-1997.-9 (4).-К337- 344.

13. Вигке К.Р, Шетотку С., Уап с1ег УеЫе М., Натеп Б., Саз1апес1а А.К. У1с1ео-а88181ес1 Шогасозсорю зиг§егу Гог соп§еш!а1 НеаЛ сНзеазе //1 ТНогас. СагсНоуазс. 8иг§.-1995.-109 (З).-Р.499-507; сНзсиззюп Р.508.

14. Сап(о А., Сиуагго К, Атаи А., ЕетапсЗег-СепСепо А., Озсаг М.А., Са1Ы$ 3., Сагсга-УИапоуа А. ТНогасозсорю репсагсНа1 Гепез1гайоп: сНа§позйс апс! Шегареийс азрес!з // Т1югах.-1993.-48 (11).-Р.1 178-1180.

15. СкащС.Н. ,ЫпР1., Ски11., ЫиН.Р, ТшгР.С, ЫпР.С, СЫап§С.1У.,8и ШЛ., Тапф1.Ш., Тап РР. УЫео -азз1з1ес1 сагсПас зиг§егу т с1озиге оГа1па1 зер1а1 йеГес!// Апп. ТНогас. 8иг§.-1996.-62 (З).-Р.697-701.

16. СНи И, СНащ СИ., Ып РЛ., Ыи Н.Р, Тзаг Е.С., Ши Б., СЫащ С. IV., Ып ЕС, Тап Р.Р. У1с1ео-а88181ес1 Шогасозсорю орегайоп Гог ийеггирйоп оГ ра!еп! сНхсйхз аЛепозиз т асПхНз // Апп. ТНогас. 8иг§.-1997.-63 (1).-Р.175-178; сНзсиззюп Р. 178- 179.

17. БиаНе 1.С., Ееп1оп К. К, Вгомт Ш.М. У1с1ео-а88181ес1 гетоуа1 оГ 1ей уеп!пси1аг тазз // Апп. ТНогас. 8иг§.-1997.-63 (3).- Р.833-835.

18. Езрас1аК., ТаЫаШегМ.С., Ш1сох С, Шегтап N.8, УегатМ.8. У18иаН2айоп оГуеп!пси1аг йЬгое1аз1ота\У1Й1 а У1с1ео-а88181ес1 Шогасозсоре//Апп. ТНогас. 8иг§.-1997.-63 (1).-Р.221-223.

19. Рапп Л., РотрШ М.Е., 8Шет 1.Н., 8ге§е1 Ь.С., 81 Соаг Е.С., Вигс1оп Т.А., КеНг В.А. РоЛ-ассезз сагсНас орегайопз \уИЪ сагсНор1е§1с аггез!// Апп. ТЪогас. 8иг§.-1997.-63 (8ирр1. 6).-Р.35-39.

20. ЕогМег К. ТНогасозсорю сНррт§ оГ ра!еп! сНхсйхз аЛепозиз т ргетаШге тГап!з // Апп. ТЬогас. 8иг§.-1993.-56(6).-Р. 1418- 1420.

21. Соззо1Б., Моигеу Е, Ко1апс!Е., Се1епегМ. ТЬогасозсорю арргоасЬ оГрепсагсНа1 еГГиз10п // Ргеззе. Мес1.-1994.-22, 23 (32).- Р. 1480-1482.

22. Сипс1гу 8Шеп К, 8НаЫиск О. Ном>агс1, Егес1епс Е. 8агс1ап, Ьеопагс! Ь. СагсНас Орегайоп т Ас1и11з апс! СЫИгеп Ьу М1тз1ето1оту: РасИе МишпаИу 1пуаз1уе СагсНас 8иг§егу // ТЬе 8ос1е1у оГТНогас1с 8иг§еопз, 1997.

23. Наге1裏 8.К, Маек МЛ., Ьапс1гепеаи КЛ., Аси$ Т.Е., 8ег/ег1 Р.Е., Айег ХЕ. ТНогасозсорю репсагсНес!оту Гог ейиз1Уе репсагсНа1 сНзеазе // Апп. ТНогас. 8иг§,-1993.-56 (З).-Р.792-795.

24. 1пс1егЪи21 К, ЕиггегМ., ЬеиргЕ. РепсагсНа1 Ьюрзу апс! Гепезйайоп //Еиг. Неаг11.-1993.-14 (1 ).-Р. 135-137.

25. ^а^епе Е.В., Аззас} К.8., Бге§о ЕетапсЗез Р., ^а^епе М.В., МоМегго К, АгеПо У.Б., КоскасЗе 8йуа К, ВагЬего Магаа1 М., За1епе А.Б. У1с1ео-а88181ес1 зиг§егу Гог с1озиге оГ регз1з1еп1 сНхсйхз аЛепозиз. 81ис1у т зНеер апс! 1тйа1 сНтса1 ехрепепсе //А^^. Вгаз. СагсНо1.-1994.-63 (6).-Р.469-472.

26. К1$пегЕ., Вепеске Р. Епс1о8сор1с репсагсНа1 Гепезйайоп. А пшшпаИу туаз1уе тейюс! оГ сНа§поз18 апс! Шегару оГрепсагсНа1 ейизюп//СЫгиг§.-1992.-63 (6).-Р. 516-517.

27. ЬаЪогс1е Егапсои. ТЪогасозсорю Т1§айоп оГ Ра1еп1 Бис1из АЛепозиз: СНтса1 КезиИз // ШогМ Соп§гезз оп МттаИу 1пуаз1уе СагсНас 8иг§егу, 1998.

28. ЬаЪогс1е Е, Моггкотте Р., Кагат 7., Вайззе А., Воиге1 Р., 8ат! Маипсе О. А пе\у У1с1ео-а88181ес1 Йюгасозсорю зиг§1са1 ^ес1т^^ие Гог пйеггирйоп оГ райеп! с1ис1из аЛепозиз т тГап!з апс! сЫ1(Згеп // I. ТНогас. СагсНоуазс. 8иг§.-1993.-105 (2).- Р.278-280.

29. ЬаЪогс1е Е, ЕоШ§ие1 Т, ВаЫззе А., БШе А., с1а Сгиг Е., СагЪо^пат Б. У1с1ео-а88181ес1 йюгасозсорю зиг§1са1 т1егтрйоп: Ше {есНг^ие оГсНо1се Гог ра!еп! сНхсйхз аЛепозиз. Коийпе ехрепепсе т 230 ресНа1пс сазез // I. ТЪогас. СагсНоуазс. 8иг§.-1995,- 110 (6).-Р. 1681-1684.

30. ЬаЪогс1е Е, ЕоИщиеI Т., ВаЫззе А., БШе А., с1а Сгиг Е., СагЪо§пат Б. С1озиге оГ ра!еп! сНхсйхз аЛепозиз Ьу уЫео Шогасозсору т 282 сЫЫгеп// АгсН. Мш. Соеиг. Уа138.-1996.-89 (5).-Р.547-551.

31. Ьауоге 7., Виггом>$ ЕА., Натеп Б.Б. У1с1ео-а88181ес1 йюгасозсорю зиг§егу Гог Ше 1геа1теп1 оГ соп§ет!а1 сагсНас с1еГес1з т Ше ресНа1пс рориМюп // АпезШ. Апа1§.-1996.-82 (3).-Р.563-567.

32. Ьеугтоп М.М., ЕощегЗ.О. МишпаИу 1пуа81уе А1па1 8ер1а1 БеГес1 С1озиге изт§ Ше ЗиЪхурЬоЫ АрргоасЬ // ШогМ Соп§ге88 оп МишпаИу 1пуа81уе СагсИас 8иг§егу, 1998.

33. Ып Р.З., Скащ С.Н., Ски 3.3., Ыи НР, Тж1 ЕС, Ски РН., СЫащ С.Ш., УащМ.И7., ЗкугМ.Н., Тап РР. У1с1ео-а88181ес1 гт1га1 уа1уе орегайопз // Апп. ТЪогас. 8иг§.-1996.-61 (6).-Р. 1781 -1786; сНзсиззюпР. 1786-1787.

34. Ып Рущ Згщ, Скащ Скай Нзгищ, Ски Зам/ 31, Ыи Нш Ргщ, Тзаг Еещ Скип, Скащ П Скещ. МишпаИу 1пуа81уе СагсНас 8иг§егу Гог 1п1гасагсНас Соп§ет1а1 Ьезюпз // ШогИ Соп§ге88 оп МишпаИу 1пуа81уе СагсНас 8иг§егу, 1998.

35. Ыи Е1.Р., Скащ С.Н., Ып Р.З., Нмек Н. С, Скащ З.Р., Нтек М.З. ТЬогасозсоргс тапа§етеп1 оГ еГГи81Уе репсагсИа1 сНзеазе: тсНсаИопз апс! 1есЬг^ие // Апп. ТЪогас. 8иг§.-1994.-58 (6).-Р. 1695-1697.

36. Ьиро§1аго$З.М., ЬаЪогс1е Е., Ма§тег 8, Сазазоргапа А. С1озиге оГра1еп1 сПхсйхз айепозиз Ьу уЫео-Шогасозсору т 45 сЫЫгеп//АгсЬ. Ш. Соеиг. Уа188.-1995.-88 (5).-Р.705-710.

37. Маекага Т, Кокар К., ТатапоМ., 8кт Н, Тоги К., Кам>ас!а 8. МишпаИу туа81уе арргоасЬ Гог пи1ха1 уа1уе, аогйс уа1уе, апс! а1па1 зерЫ йеГес! зиг§егу // Мрроп КуоЬи Оека Оакка1 2а8§Ы.-1997.-45 (10).-Р. 1778-1781.

38. Магсга1 ВагЪего М., Тапатай С, За1епе М.В., Айк Е., За1епе А. Тгап8Х1рЬо1с1 АрргоасЬ \уНЪои1 81ето1оту Гог Ше СоггесИоп оГ А1па1 8ер1а1 БеГейз // ШогМ Соп§ге88 оп МтппаИу 1пуа81уе СагсНас 8иг§егу, 1998.

39. МсСаНку З.Е., НиНеу З.Р., \Уоос1 А.Е. 1та§ес1 Шогасозсорю зиг§егу-ра1еп1 сНхсШз агГепозиз Н§а1юп // Еиг. I. СагсНоШогас. 8иг§.-1994.-8 (2).-Р. 108-109.

40. Метпа Т.С., Ееггосо 8.3., Кеи1 К.М., 8ауеес1 8как II., КагатгскаНз З.М., Ьаигепсе К.С., 8скоеп Е.З., Сокп Ь.Н. ЬтоуаИуе 1есЬг^ие8 т зке1е1а1 тизс1е сагсНас а88181апсе: Йгз! ехрептепЫ з1ис1у оп ттипаИу туа81уе аог1отуор1аз1у апс! сагсНотуор1а81у // А8АЮ 1.-1997.-43 (5).-Р.791-796.

41. МоогезБ.Ш., АПеп К.В., ЕаЪегЬ.Р., БгшЪап 8.IV., СШтап 0.3., Шаггеп ]У.Н, НуезК., ЫтщегЬ. 8иЪх1рЬо1с1 репсагсНа1 сНата§е Гог репсагсНа11атропас1е //1. ТЪогас. СагсИоуазс. 8иг§.-1995.-109 (3).-Р.546-551; сНзсиззюп 551-552.

42. Ыа(а/Р., ЗаиНЕ, Роиге(В., ОогеШК., ЫтаЬ., Уагзяег Е., Вепапт 8., ЬеуаззеигЗ.Р., Ое1соиНА., РаугеА. Оапс1)ЪакЬсЬ I. УЫео-зиг^егу Гог репсагсНа1 еГГизюп. ТесЬг^ие апс! гезиНз // АгсЬ. Ма1. Соеиг. Уа188. -1996.-89 (2).-Р.223-228.

43. ОкасЗа Н., ТзиЪог Н., 1(о Н., Зазакг 3., Сокга Н., Натапо К., 8и§г К., Ка(о Т., Ещ'тига I., Е.т1о К. ТЬогасозсор1С с1озиге оГра1еп1 сПхсйхз агГепозиз Гог сЬПсНеп: 1\уо сазе герой // КуоЪи-Оека.-1996.-49 (11 ).-Р.930-932.

44. РаЫом/зШ 3., Наепщ З.М., Сотипа1е М.Е., МазЫЫап 3., КеупоМз Б., Зоктоп К., Сокп И7. МишпаИу туаз1уе апезШез1а зЬоиИ ассотрапу тпитаИу туаз1уе зиг§егу //1. СагсНоШогас. Уазе. АпезШ.-1997.-11 (4).-Р.536-537.

45. Ко1кепЪег§ 8.8., Скащ З.Н., Тоетз Ш.Н., \Уа$Ыщ1оп К.Ь. ТЬогасозсорю с1озиге оГ ра1еп1 йисйхз агГепозиз: а 1езз 1гаитайс апс! тоге соз1-еГГес11Уе ^есЬп^^ие //1. РесНа1г. 8иг§,-1995.-30 (7).-Р. 1057-1060.

46. 8е1щМ.В., За/ап М., 8грез Е. У1с1ео-а88181ес11гапзрог1а1 репсагсНа1 \ушс1о\у // СаШеГ СагсИоуазс. Б1а§п. -1994.-33 (3).- Р.277-280; сНзсиззюпР.281.

47. 8егга/А., ВеШ Е., Ьасоиг Сауе! Е, РеШ 3., Р1апске С1. ТЬе Мпи Ш§М Роз1его Ьа1ега1 ТЬогасо1оту Гог С1озиге оГ 1п1га СагсНас БеГес1з // ШогИ Соп§гезз оп МишпаИу 1пуаз1уе СагсНас 8иг§егу, 1998.

48. 8т Е. И7., ШощМ.Ь., Ыщ Ь.Н., 8аИт 8., Скап Ш.Х. УЫеоШогасозсорю Н§а1юп оГра1еп1 с1ис1из агГепозиз - а сазе герог! //Апп. Асас1. Мес1. 8т§ароге.-1996.-25 (5).-Р.728-729.

49. Тоотатап З.М., Ре1егз Ш.8., 8ге§е1 Ь.С, 8Шет З.Н. Ех1гасогрогеа1 спси1айоп Гог рог1-ассезз сагсНас зиг§егу // РегГизюп.-1997.-12(2).-Р.83-91.

50. ТзиЪог Н., 1кес1а К, Мтат1 I., Сокга Н., Натапо К., 8и§г К., Ка(ок Т., Ещ'тига I., Еза1о К. А У1(1ео-а88181ес1 Шогасозсор1с зиг§1са1 ^есЬп^^ие Гог т1еггирйоп оГра1еп1 с1ис1из айепозиз // 8иг§. Тос1ау.-1997.-27 (5).-Р.439-442.

51. УаЫез М.Р., Воис1геаи 8.А. У1с1ео-а88181ес1 Шогасозсор1с Н^аИоп оГра1еп1 сПхсйхз аг1епозиз т сЬИсНеп // АО!Ш. 1.-1996,- 64 (4).-Р.526-531, 534-535.

52. Уап с1ег 8скеШщ С.Р., МгсЫеЬеп Б., Непс1пскх Ь., НиЪет А. ТЬогасозсор1с репсагсНа1 Гепезйайоп, а Гпз1 ехрепепсе оГ а пе\у арргоасЬ // Ас1а. СЫг. Ве1а.-1994.-94 (5).-Р.272-273.

53. Утсге К. ЕМозсорк; репсагсНит Гепез1гайоп // Огу. НеШ.-1995.-136 (12).-Р.661-664.

54. Пт А.Р., Но З.К. У1с1ео-а88181ес1 8иЬх1рЬо1с1 репсагсНес1оту //1. ЬарагоеМозс. 8иг§.-1995.-5 (З).-Р. 193-198.

55. 7м>аг1Н. Рагйа! 81ето1оту. М1т арргоасЬ Гог тах! ехрозиге //1. ТЬогас. СагсИоуазс. 8иг§.-1997.-113 (4).-Р.810-811.

56.

<< |
Источник: Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна, В. П. Подзолкова.. Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов у детей. 1999

Еще по теме 16 ГЛАВА МИНИИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА:

  1. Оглавление
  2. КАТЕТЕРНАЯ АБЛАЦИЯ И МИНИИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ АРИТМИЙ У ДЕТЕЙ
  3. 16 ГЛАВА МИНИИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА