Нарушения состояния свертывающей системы крови и фибринолиза

Изменения в системе гемокоагуляции и фибринолиза считаются одним из факторов риска ИБС. Согласно тромбогенной теории нарушение равновесия между отложением фибрина на сосудистой стенке и фибринолитической активностью интимы имеет значение для формирования атеромы.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия является "большим", основным фактором риска ИБС, что подтверждено результатами крупномасштабных эпидемиологических исследований. Так по материалам Гатшдат $ик1у (США), среди мужчин с артериальным давлением выше 160/95 мм рт.ст. в 5 раз выше заболеваемость ишемической болезнью сердца, чем в соответствующей нормотензивной группе. Повышенное артериальное давление способствует повреждению сосудистой стенки, отложению в ней липидов, что сопряжено с гиперкоагуляцией.

Еще одним свидетельством значения артериальной гипертензии, как фактора риска кардиоваскулярной патологии, является высокая частота инфаркта миокарда в семьях с отягощенной наследственностью по артериальной гипертензии.

В последнее время выполнен ряд эпидемиологических исследований, по-священных определению уровня артериального давления в детских популяциях. Анализ данных, полученных в этих исследованиях, позволил установить относительные границы нормальных значений артериального давления для детей различного возраста и пола. В этих исследованиях было показано, что уровень АД зависит не только от пола и возраста, но и роста ребенка.

Алгоритм оценки уровня АД должен включать следующие позиции:

Определение процентиля роста;

Вычисление средних значений САД и ДАД (3 измерения с интервалом 2- 3 мин);

Сопоставление средних значений САД и ДАД с 90 95 процентилем;

Сопоставление средних значений САД и ДАД полученных на трех визитах с интервалом в 14 дней с 90 95 процентилем.

Границы 90 и 95 центиля распределения АД у детей и подростков в зависимости от пола, возраста и центиля роста, предложенные в докладе рабочей группы национальной программы артериальной гипертензии подростков США, 1996 представлены в таблицах (приложения 1, 2. в лекции №11 «Артериальная гипертензия»).

За "высокое нормальное АД" принимают значения АД между 90 и 95 центи- лем. Выделение понятия "высокое нормальное АД" важно, так как позволяет очертить группу риска по возникновению артериальной гипертензии, подлежащую диспансерному наблюдению и более активным профилактическим мероприятиям, а с другой стороны помогает избежать гипердиагностики заболевания.

За артериальную гипертензию, принимают значения АД выше 95 центиля кривой распределения в детской популяции, при трехкратном его измерении. Целесообразно выделять 2 степени артериальной гипертензии.

1степень - средние уровни систолического АД и/или диастолического АД из трех измерений, равные или превышающие значения 95 процентиля, для данной возрастной группы с учетом пола и роста (менее чем на 10мм рт.ст.).

степень - средние уровни систолического АД и/или диастолического АД из трех измерений, равные или значения 95 процентиля для данной возрастной группы с учетом пола и роста превышающие на 10мм рт.ст и более.

В проспективных исследованиях изучался вопрос об устойчивости уровня артериального давления.

25, для диастолического артериального давления - 0,18. В связи с этим однократное повышение артериального давления нельзя рассматривать как фактор риска ИБС, необходимо наблюдение в динамике. В то же время, при 10 летнем наблюдении за детьми с артериальной гипертензией коэффициент ус-тойчивости оказался значительно более высоким, составив для систолического АД - 0,32, для диастолического АД - 0,53.

На уровень артериального давления влияют как наследственные, так и сре- довые факторы. Установлена высокая корреляция артериального давления у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Дети с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни чаще имеют величины артериального давления, превышающие нормальные показатели, по сравнению с детьми, родители которых здоровы.

Употребление соли является одним из факторов, влияющих на уровень артериального давления. В популяциях, где в пищу употребляется меньше соли, происходит менее значительное повышение уровня артериального давления с возрастом и его средние показатели также ниже. Вместе с тем, чувствительность к солевой нагрузке относится к генетически детерминированным признакам. На уровень артериального давления оказывает влияние степень полового созревания и физического развития.

Выявлена связь повышенного АД с другими факторами риска ИБС. Значения систолического АД положительно коррелируют с уровнем холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности, отрицательно - с уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности. Диастоли-ческое АД положительно коррелирует с уровнем триглицеридов и отрицательно с уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности. Связь между артериальной гипертензией и ожирением хорошо известна.

Курение

Курение также является одним из "больших" факторов риска ИБС. В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что риск развития ИБС в 3 раза выше у курящих по сравнению с некурящими. По результатам ангиог- рафических исследований установлена тесная корреляция между степенью атеросклероза венечных артерий и курением. По данным различных авторов 1/3 подростков курит. В США насчитывается 10000 регулярных курильщиков

моложе 12 лет. Частота регулярно курящих подростков колеблется в популяции от 5 до 30 %. При обследовании 9000 датских школьников обнаружено, что 34% из них пытались курить с возраста 9 лет, 84% - с 16 лет. В последнее время эта привычка распространяется не только среди мальчиков, но и среди девочек. К 16 годам курит половина мальчиков и девочек. Наиболее частыми мотивами начала курения является престижность, курящее окружение сверстников, Причем отмечено, что большинство подростков курит чаще в школе, чем дома, городские подростки - чаще по сравнению с сельской молодежью. Дети и подростки, занимающиеся в секциях курят реже. Курящее окружение родителей оказывает меньшее влияние на детей, чем курение друзей. Все исследователи единодушны, что борьба с курением является одной из наиболее перспективных форм профилактики ИБС. Особенно важна борьба курения среди девочек, так как показано, что курение матерей во время беременности оказывает повреждающее влияние на сосуды плода и новорожденного. Курение усиливает действие других факторов риска ИБС, так как снижает уровень холестерина липопротеидов высокой плотности.

Избыточная масса тела

Избыточная масса тела, по данным эпидемиологических исследований, также является фактором риска ИБС. Избыточная масса тела - распространенное явление в детской популяции. При обследовании школьников 7-17 лет дети с избыточной массой тела составили 25,8%.В американской популяции масса тела на 29% выше идеальной встречалась у 15,6% детей 10-15 лет.

увеличивает риск возникновения инсульта и внезапной смерти. Избыточная масса тела ассоциируется с повышенным уровнем триглицеридов и сниже-нием холестерина липопротеидов высокой плотности, повышенным содержанием натощак глюкозы и иммунореактивного инсулина в крови, снижением толерантности к глюкозе. На частоту избыточной массой тела оказывает влияние наследственная предрасположенность, недостаточный уровень физической активности. Для выявления детей с избыточной массой тела используют показатели толщины кожной складки на плече, животе, массо-ростовые индексы Кетле, Коула и др. Индекс Кетле рассчитывается как отношение показателя массы тела, измеренного в килограммах, к показателю длины тела, измеренной в метрах и возведенного в квадрат (масса в кг /рост2 в м). Дети со значениями индекса Кетле (таблица 5), превышающие 90 процентиль кри-вой распределения должны быть расценены, как имеющие избыточную массу тела.

Значения индекса Кетле для оценки избыточной массы тела (ИМТ) и ожирения у детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет, соответствующие критериям ИМТ (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2) у взрослых представлены в приложении 5 в лекции №10 «Артериальная гипертония».