Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей

Протеинурия. В нормальной моче встречаются следы белка (0,002 — 0,006 г/л). При патологических состояниях происходит изменение клубочковой проницаемости и почка начинает выделять сывороточные белки (сначала альбумины, затем глобулины) Среди внепочечных протеинурий встречаются ортостатическая альбуминурия (при выраженном поясничном лордозе), протеинурий, возникающие у спортсменов и после пальпации, и др.

Большое количество эпителиальных клеток (в норме единичные) указывает на состояние гиповитаминоза А. а также наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей

Пиурия. В норме при обычном микроскопическом исследовании в моче содержится не более 5 — 6 лейкоцитов у мальчиков и до 10 — у девочек в препарате. По методу Каковского — Аддиса в сутки выделяется до 2 000 000 лейкоцитов, или до 1500 в минуту Повышение числа лейкоцитов наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей (пиелонефрит, инфекция мочевых путей и т. д.), реже при диффузных поражениях почек (нефриты). У девочек истинную лейкоцитурию (при заболевании мочевых путей) следует отличать от псевдопиурии, которая отмечается при заболеваниях половых органов (вульвит, вагинит) В этих случаях проводят пробу 3 стаканов или исследуют мочу, взятую катетером из мочевого пузыря.

Проба 3 стаканов состоит в том, что при мочеиспускании моча собирается раздельно — в начале, в середине и конце мочеиспускания Микроскопию осадка проводят во всех порциях мочи При обнаружении преимущественно изменений в первой порции можно предполагать о локализации воспалительных изменений в уретре (уретрит) или примеси их из вульвы (вульвит, вагинит).

Г е.м а т у р и я. В норме при обычной микроскопии в моче могут встречаться единичные эритроциты в препарате При исследовании по методу Каковского — Аддиса в сутки выделяется до 1 000 000 эритроцитов, или до 700 в минуту. Гематурия (макро- или микрогематурия) наблюдается при нефритах (выщелоченные эритроциты), при почечных кровотечениях (свежие, неизмененные эритроциты), возникающих нередко при отхождении камней или при геморрагических диатезах

Цилиндрурия. Цилиндры при обычной микроскопии не определяют-ся, но при исследовании в суточной моче выделяется до 2000 гиалиновых цилиндров. Более 2000 гиалиновых цилиндров встречается при нефритах и нефрозах и иногда у здоровых детей первого года жизни. Прямой зависимости цилиндрурии от тяжести почечного процесса нет.

Бактериурия Моча, полученная катетером, в норме не содержит бактерий. Они появляются при инфекции мочевых путей (пиелонефритах и т. д.).

Реакция мочи в норме бывает слабокислой (рН 5 —7) и зависит от характера питания При длительном стоянии, при воспалительных процессах мочевыводящих путей, вызванных грамположительной флорой, моча становится щелочной

Синдром почечной недостаточности. Почечная недостаточность может быть парциальной и тотальной Под парциальной почечной недостаточностью понимается стойко выраженное снижение какой-либо функции почек (например, ацидогенеза и др ) При тотальной почечной недостаточности наблюдаются расстройства всех функций почек. Она обычно развивается, когда сохраняется функция лишь у 20% нефронов По течению почечную недостаточность разделяют на острую и хроническую.

Острая почечная недостаточность может наблюдаться при гемолитико-уремическом синдроме, почечном некрозе, при различных тяжелых заболеваниях (сепсис и другие инфекции), а также в начале острого гломеруло- и пиелонефрита Острая почечная недостаточность чаще возникает при случайном переливании несовместимой крови, при отравлениях барбитуратами, нефротоксическими ядами (соединения ртути, свинца) и антибио-тиками Основным ее симптомом является олигурия, переходящая в анурию, что сопровождается головной болью, анорексией, судорогами, жаждой, тошнотой и рвотой.

При доброкачественном течении ОПН обычно через 3 — 4 дня наступает полиурическая фаза, при которой выделяется с мочой большое количество солей, азотистых шлаков После этого канальцевая функция восстанавливается.

Хроническая почечная недостаточность диагностируется, когда у детей с заболеваниями почек в течение 3 мес и более обнаруживается снижение клиренса по эндогенному креатинину 20 (мл-мин)/1,73 м2 и менее, повышение уровня креатинина сыворотки крови более 2 мг %, или 177 мкмоль/л

Хроническая почечная недостаточность развивается постепенно. В начале ее клинических проявлений не наблюдается, затем у больных появляется жажда и полиурия При этом начинает развиваться азотемия, никтурия, гипосте- нурия В последующем плотность мочи становится равной плотности плазмы крови (1010), возникают электролитные нарушения (гипокалиемия, гипона- триемия). У больных развиваются общая мышечная слабость, сонливость, головная боль, потеря аппетита, сухость во рту, слабое подергивание мышц (ги- покальциемия), уремический запах изо рта. В дальнейшем наступает истинная картина уремии с потерей сознания, значительными расстройствами деятельности различных систем организма (сердечно-сосудистой, пищеварительной и т. д.) и обмена веществ.

В настоящее время все большее значение в развитии клинической картины истинной уремии придают не уровню остаточного азота (задержка шлаков в организме), а нарушениям электролитного обмена и кислотно-основного состояния Как при острой почечной недостаточности, так и при истинной уремии обнаруживается значительное повышение содержания магния в крови (до 2,5 ммоль/л). При гипермагниемии наступают явления, подобные гиперка- лиемии: расстройство центральной нервной системы вплоть до коматозного состояния и паралича; на ЭКГ — удлинение предсердно-желудочкового комплекса, высокий и остроконечный зубец Т, уширение комплекса 0^5. При диализе, при котором удаляется из организма избыток ионов магния, исчезают и уремические явления.

У детей развитие почечной недостаточности, как общей, так и изолированной, наблюдается более часто, причем скорость нарастания обычно более значительна, чем у взрослых. Это объясняется меньшими компенсаторными возможностями функций почек вследствие особенностей их строения, а также незрелостью регуляторных механизмов, осуществляемых нервной системой и эндокринными железами Проницаемость клеточных мембран в детском возрасте более значительна, чем у взрослых. Это приводит к тому, что метаболиты более легко проникают в центральную нервную систему и другие органы, вызывая токсическое их повреждение. Для оказания неотложной помощи таким больным нужно знать клиническую картину истинной уремии и состояний, сходных с ней.

В клинической практике наиболее часто приходится дифференцировать истинную уремию и почечную эклампсию (псевдоуремия, или эклампсическая уремия).

Почечная эклампсия развивается вследствие отека и спазма кровеносных сосудов мозга и наблюдается, как правило, при остром диффузном гломеру- лонефрите. Основными ее признаками являются внезапно наступающая головная боль, рвота, замедление пульса и нарушение зрения. При почечной эклампсии артериальное давление, как правило, значительно повышено. Если вовремя не оказать помощь больному, то внезапно развертывается картина клонико-тонических судорог с потерей сознания. В последующем наблюдаются амавроз и афазия Обычно признаков почечной недостаточности не наблюдается.

Другая форма, имеющая сходную клиническую картину с истинной уремией, — гипохлоремическая уремия, которая развивается вследствие потери хлора и натрия у больных с заболеваниями почек, длительное время не получающих с пищей натрия хлорида. Характерным клиническим признаком ги- похлоремической уремии является внезапно наступившая адинамия и мышечная слабость. Отмечается также значительное обезвоживание. Артериальное давление падает. Часто развивается гипотермия.

Внутривенное введение больному натрия хлорида в виде гипертонического раствора с последующей перфузией физиологического раствора быстро приводит к улучшению общего состояния

ОМУ ГОРЕНИЕ

Кроветворение во внутриутробном периоде развития начинается рано. Приблизительно к концу 3-й недели гестации в кровяных островках желточного мешка, стебле и хорионе образуются первые клетки крови — мегалобласты.

К 22-му дню гестации кровяные клетки проникают в мезодерму эмбриона, формирующуюся сердечно-сосудистую систему, где также происходит образо-

Рис. 59. Этаг

вание примитивных эритробластов Начиная с 6-й недели гестации основным органом кроветворения становится печень, причем максимума кроветворная функция печени достигает на V месяце внутриутробного развития, а затем постепенно угасает к рождению С этого времени наряду с эритроидными клетками начинают образовываться первые нейтрофилы и мегакариоциты, при этом мегалобластический тип кроветворения сменяется на нормобластиче- ский Такая смена эритропоэза объясняется тем, что в слизистой оболочке фундального отдела желудка к этому времени начинают функционировать добавочные клетки, которые продуцируют гастромукопротеин.

С III месяна внутриутробного развития кроветворение начинает также происходить в селезенке и прекращается к V месяцу внутриутробного развития. Лимфопоэз возникает на 11 месяце. На 50 —60-е сутки лимфоциты появляются в крови, вилочковой железе, селезенке, лимфатических узлах, миндалинах, групповых лимфатических фолликулах (пейеровы бляшки).

Костный мозг закладывается в_конце III зМГАгга_ эмбрионального развития за счет мез*енхимных перйваскулярных элементов, проникающих вместе с кровеносными сосудами из периоста в костномозговую полость. С IV месяца начинается костномозговое кроветворение, которое к концу внутриутробного развития и на протяжении всего постнатального периода становится основным Костный мозг в пренатальном периоде красный. Его объем с возра.сто*ллддлузеЛКчиваех^Ялв 2_2/2раза (например, на 9-й неделе объем костного мозга составляет 16 мл, а к рождению — 43 мл).

Основным отличием состава форменных элементов крови плода является постоянное нарастание числа эритроцитов, содержания гемоглобина, количества лейкоцитов. Если в первой половине внутриутробного развития (до

мес) в крови обнаруживается много незрелых элементов (эритробластов, миелобластов, про- и миелоцитов), то в последующие месяцы в периферической крови плода содержатся преимущественно зрелые элементы.

Схематично этапы кроветворения в этом периоде приведены на рис. 59.

Изменяется и сосгав гемоглобина. Вначале (9—12 нед) в мегалобластах находится примитивный гемоглобин (НЬР), который заменяется фетальным (НЬР) Он становится основной формой в пренатальном периоде. С 3-й неде

ли гестации начинается синтез гемоглобина взрослого (НЬА), интенсивность образования которого увеличивается с возрастом плода. Однако к рождению фетальный гемоглобин составляет приблизигчАлгдтоЛ 150 %, а взрослый - 40 всего гемо/лобина эритроцитов периферической крови Важным физиологическим свойством примитивного и фетального гемоглобинов является их более высокое сродство к кислороду, что имеет важное значение во внутриутробном периоде для обеспечения организма плода кислородом, когда оксигенация крови плода в плаценте относительно ограничена по сравнению с оксигена- цией крови после рождения в связи с установлением легочного дыхания.

По современным представлениям, дифференцировка клеток крови осуА. ществляется через ряд последовательных ступеней Каждая следующая ступень означает возникновение клеток с меньшей степенью универсальности последующего направления развития и меньшей способностью к самоподдер- жанию

Доказано существование единой полипотентной стволовой клетки, способной дифференцироваться в направлении и миелопоэза, и лимфопоэза Следующей ступенью дифференцировки в направлении миелопоэза является возникновение клетки-предшественницы миелоидного кроветворения Затем следует ряд бипотентных клеток. Среди них выделены предшественницы: грану- ломоно-, гранулоэритро-, эритромегакариоцитопоэза. После них формируются клетки уже унипотентные — гранулоцито-, эозино-, базофилопоэза и тучных клеток, эритропоэза, мегакариоцитопоэза На последних этапах возникают уже морфологически различимые на миелограмме промежуточные и зрелые клетки всех рядов костномозгового кроветворения (рис. 60).

В лимфоидном ряду кроветворения пока не удалось выделить родоначальную клетку для В- и Т-лимфопоэза с универсальностью последующей дифференцировки. Получены только отдельные родоначальные клетки для двух этих направлений По стадиям формирования лимфоцитов выделяют следующие этапы: клетки-предшественницы или пре-В*- и пре-Т-лимфоциты, затем ранние В- и Т-лимфоциты и зрелые В- и Т-лимфоциты

Интенсивность формирования клеток того или иного ряда зависит от действия гуморальных регуляторов — стимуляторов (поэтинов) или ингибиторов. Функцию лейкопоэтинов выполняют различные колониестимулирующие факторы Ингибирование гранулоцитопоэза осуществляют лакгоферрин и простатландины. Для эритроцитов стимуляторами являются эритропоэтин и бурстобразующий фактор, для тромбоцитов — тромбопоэтин, для Т-лимфо- цитов — тимозин и Т-росговой фактор

Как видно из рис 60, все фагоциты организма относятся к производным кроветворных клеток и являются потомством моноцитов, а не ретикулярных клеток и не эндотелия, как это считалось раньше (ретикулоэндотелиальная система). В настоящее время изучена скорость созревания, различных клеток в процессе кроветворения (табл. 51)

Таблица 51 Скорость созревания клеток в процессе кроветворения Ряд кр оветвор ения Длите тьность

созревания Ряд кроветворения Д™з'р/'в"аТия,‘ Эритропоэз промиелоциты 24-78 проэритробласты 2,4 миелоциты 17-126 базофильные нормоциты 11,3 89-108 полихроматофильные 24,0 палочкоядерные 24-96 нормоциты сегментоядерные 12-120 оксифильные нормоциты Тромбоцитопоэз Гранулоиитоиоэз

миелобласты 9-32 мегакариоциты 10-25 сут

УАоворождздндго Масса 1сосТ- ного мозга составляет г1тМе&1(о~

П5у. массы тела (около 40 г) С воз- расзом увт5ш~-ч11в11ёТся масса костного мозга и у взрослого человека составляет в среднем 3!Х)0_г,

Красный костный мозг в пре-натальном периоде развития присутствует во всех костях и оТ фу жен ~*

Л3ЛН§оСТОл

даоостиГ~Лишь к концу гестации начинают появляться в костном мозге конечностей жировые клетки. После рождения в отдельных частях скелета красный костный мозг заменяется желтым (рис 61).

В процессе роста изменяется соотношение красного и желтого костного мозга (рис 62). С возрастом увеличивается и масса различных кровяных клеток в костном мозге (табл 52).

Таблица 52 Масса клеток отдельных ростков костного мозга Клетки Масса клеток, г ‘ Т м е " н и ~ взрослых Эритроциты 10,0 100 Лейкоциты гранулоциты 36,0 7,5 100 Другие клетки (фоноц итыб плфзм°- 11,7 200 тромбоциты)

Состав периферической крови в первые дни после рождения претерпевает значительные изменения. Сразу же после рождения красная кровь новорожденных характеризуется повышенным содержанием гемоглобина и большим количествомАэритроцитов В среднем сразу после рождения содержаншГгемо- глобина ра_вноАХ1гА~(колебания 180 — 240 г/л) и эритроцитов — А - Ш12/л (колебания 7,2 1012/л — 5,38-1012/л). Через несколько часов после рождения содержание эритроцитов и гемоглобина увеличивается за счет плацентарной трансфузии и гемоконцентрации, а затем с конца первых — начала вторых суток жизни происходит снижение содержания гемоглобина (наибольшее — к 10-му дню жизни), эритроцитов (к 5 —7-му дню).

Красная кровь новорожденных отличается от крови детей более старших возрастов не только в количественном, но и в качественном отношении Для крови новорожденного птэеж,де_всего характерен отчетливый- аштзсэщттоз, отмечаемый в течение А=А7_АтНей7Ай~туга1Гр0цитоз, т е несколько больший в первые дни жизни диаметр эритроцитов, чем в более позднем возрасте.

АКровь новорожденных содержит много молодых еще не совсем зрелых форААрйтроцитовГуказывающих на активно протекающие процессы эритро- гюэзллгёчёнйе-первых часов жизни количество ретикулоцитов —'ТГртдшё'"

Рис 62 Процентное содержание красного костного мозга в различных костях в зависимости от

ственников эритроцитов — колеблется от 8—13 %0 до 42°/00 Но кривая ретикуло- цитоза, давая максимальный подъем в первые 24—48 ч жизни, в дальнейшем начинает быстро понижаться и между 5-м и 7-м днями жизни доходит до минимальных цифр. Кроме этих молодых форм эритроцитов, в крови новорожденных как вполне нормальное явление встречаются ядросодержащие формы эритроцитов, чаще нормоциты и эритробласты. В заметном количестве их удается обнаружить только в течение нескольких первых дней жизни, а затем они встречаются в крови в единичном виде.

Наличие большого числа эритроцитов, повышенное количество гемоглобина, присутствие большого количества молодых незрелых форм эритроцитов в периферической крови в первые дни жизни свидетельствуют об интенсивном эритропоэзе как реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития, и в родах. Эритропоэз у детей при рождении составляет около 4- 1012/л в сутки, что в 5 раз выше, чем у детей старше года и взрослых После рождения в связи с установлением внешнего дыхания гипоксия сменяется гипероксией Это вызывает снижение выработки эритропоэтинов, в значительной степени подавляется эритропоэз и начинается падение количества эритроцитов и гемоглобина.

По литературным данным, эритроциты, продуцированные внутриутробно, обладают укороченной длительностью жизни по сравнению со взрослыми и детьми более старшего возраста и более склонны к гемолизу. Длительность жизни эритроцитов у новорожденных в первые дни жизни составляет 12 дней, что в 5 —6 раз меньше средненормальной длительности жизни эритроцитов детей старше года и взрослых.

Имеются и отличия в количестве лейкоцитов В периферической крови в первые дни жизни после рождения число лейкоцитов до 5-го дня жизни превышает 18 — 20-109/л, причем нейтрофилы составляют 60 — 70% всех клеток белой крови. Лейкоцитарная формула сдвинута влево за счет оЪльшого содержания палочкоядерных и в меньшей степени метамиелоцитов (юных). Могут обнаруживаться и единичные миелоциты

Значительные изменения претерпевает лейкоцитарная формула, что выражается в падении числа лейтрофилов и увеличении количества лимфоцитов. На 5-й день жизни их число сравнивается (так называемый первый перекрест), составляя около 40 — 44% в формуле белой крови Затем происходит дальнейшее возрастание числа лимфоцитов (к 10-му дню до 55 — 60%) на фоне снижения количества нейтрофилов (приблизительно 30 %) (рис. 63). Постепенно исчезает сдвиг формулы крови влево При этом из крови полностью исчезают миелоциты, снижается число метамиелоцитов до 1 % и палочкоядерных — До 3%.

Последующие недели, месяцы и годы жизни у детей сохраняется ряд особенностей кроветворения, а баланс образования, созревания кровяных клеток и их потребление и разрушение определяют состав периферической крови детей различного возраста (табл. 53). Лмкшитарная формула, % Э „ т ы Гемоглобин, -Ш°9/лг"' лимфвдить, мтоииты эозинофилы базофилы ммч 2-4 №л 5,31 170,0 10,25 26,0 58,0 12,0 3,0 0,5 6 1-2 мес 4,49 142,8 12,1 25,25 61,25 10,3 2,5 0,5 6 2-3 » - М1 12,4 23,5 62,5 10,5 2,5 0,5 6 3- 4 »

5 » , 4,26

4,45 129,2 11,7 27,5 ~ "59,0 -~ 57,75 —Ш6

11,0 ~ " 7,У 2,5 0,5

0,5 5

6 5-6 » 4,55 132,6 10,9 27,0 58,5 10,5 3,0 0,5 7 6-7 » 4,22 129,2 10,9 25,0 60,75 10,5 3,0 0,25 6 7-8 » 4,56 130,9 11,58 26,0 60,0 11,0 2,0 0,5 7 8-9 » 4,58 127,5 11,8 25,0 62,0 10,0 2,0 0,5 8-7 9-10 » 4,79 134,3 12,3 26,5 61,5 9,0 2,0 0,5 8-7 10-11 » 4,69 125,8 13,2 31,5 57,0 9,0 1,5 0,25 6 11 мес- 1 год 4,67 129,2 _ 10,5 [_ 22,0 54,5 11,5 1,5 3] 7 -1-2 года 127,5 10,8 34,5 " 50,0 11,5 2,5 0,5 8-7 2-3 » 4,76 132,6 11,0 36,5 51,5 10,0 1,5 0,5 8-7 3-4 » 313_ 129,2 9,9 38,0 49,0 10,5 2,0 0,5 8 , 4-5 » лет

6-7 » 4,89 136,0 10,6 46,5 46.0

42.0 9,5 1,0

СИ? л

1,5 0,5

0,5 8

а 8 и 10 7-8 » 5,1 132,6 9,98 44,5 45,0 9,0 1,0 0,5 10 8- 9 »

10 »

11 » 4,84

4,9

4,91 144,5 8,2 50,0 з;^5

36,0 8,0

9.5 2,0

~2Д)

2,5 0,5

"ОЛВ

0,5 10

~~Т(Г

8 11-12 » 4,83 141,1 7,9 52,5 36,0 9,0 2,0 0,5 8 12-13 » 5,12 132,4 8,1 53,5 35,0 8,5 2,5 0,5 8 13-14 » 5,02 144,5 8,3 56,5 32,0 8,5 2,5 0,5 8 14-15 » 4,98 146,2 7,65 60,5 28,0 9,0 2,0 0,5 8

Рис. 63. Первый и второй перекрест кривой нейтрофилов и лимфоцитов

1 - по Липмаж 2 - по Зиброди, 3 - по Карстантану, 4 - по Н П Гундобдау 5 - по Рабжсвичу

Как видно из табл. 53, в процессе роста ребенка наибольшие изменения претерпевает лейкоцитарная формула, причем среди форменных элементов особенно значительны изменения числа нейтрофилов и лимфоцитов (см. рис. 63) После года вновь увеличивается число нейтрофилов, а количество лимфоцитов постепенно снижается. В возрасте 4 — 5 лет вновь происходит перекрест в лейкоцитарной формуле, когда число нейтрофилов и лимфоцитов вновь сравнивается. В дальнейшем наблюдается нарастание числа нейтрофилов при снижении числа лимфоцитов. С 12 лет лейкоцитарная формула уже мало чем отличается от таковой взрослого человека

Наряду с относительным содержанием клеток, входящих в понятие «лейкоцитарная формула», интерес представляет абсолютное их содержание в крови (табл 54).

ц а 54 Абсолютное число (п-10’/л) форменных элементов белой крови у детей

При рождении

На, первом году жизни

С 1 года до 3 лет

7-12

Старше 12

Как видно из табл. 54, абсолютное число нейтрофилов наибольшее у но-ворожденных, на первом году жизни их число становится наименьшим, а затем вновь возрастает, превышая 4- 109/л в периферической крови Абсолютное же число лимфоцитов на протяжении первых 5 лет жизни высокое (5-109/л и более), после 5 лет их число постепенно снижается и к 12 годам не превышает 3-109/л Аналогично лимфоцитам происходят изменения моноцитов Вероятно, такой параллелизм изменений лимфоцитов и моноцитов объясняется общностью их функциональных свойств, играющих роль в иммунитете Абсолютное число эозинофилов и базофилов практически не претерпевает существенных изменений в процессе развития ребенка

Эритроци I арная сие 1 еч;«

Кровь грудного ребенка по сравнению с кровью новорожденных, а также детей более старшего возраста характеризуется более низким содержанием гемоглобина и эритроцитов. Количество гемоглобина резко уменьшается в течение первых месяцев жизни, снижаясь в большинстве случаев к 2 — 3 мес до 116 — 130 г/л, а иногда и до 108 г/л. Затем в связи с повышением выработки эритропоэтинов содержание числа эритроцитов и гемоглобина несколько по-вышается Число эритроцитов превышает 4 —4,5-109/л, а содержание гемоглобина начинает превышать 110—120 г/л и уже количественно на протяжении всех периодов детства мало отличается от его уровня у взрослою человека Только в течение первых двух месяцев жизни сохраняется анизоци- тоз, полихроматофилия. Число ретикулоцитов на первом году жизни несколько выше и составляет в среднем 5 — 6 %, а после года их число снижается (1 %) Имеются сведения, которые объясняют транзиторный ретикулоцитоз развитием недостаточности меди в рационе питания детей 5 — 6 мес. С расширением питания, с включением блюд прикорма «медная» недостаточность исчезает.

Цветной показатель остается меньше единицы, что объясняется частой сидоропенией экзогенного генеза (относительно малым содержанием в рационе питания железа). При введении в питание достаточного количества мяса (50 г и более) сидоропения исчезает

Большое значение имеет определение диаметра эритроцитов Абсолютное большинство эритроцитов имеет диаметр_7 —8_мкм Встречаются, однако, отклонения, когда диаметр эритроцитов колеблется в пределах 4,75 — 9,5 мкм Количественное соотношение эритроцитов различных диаметров выражается графически в виде эритроцитометрической кривой (кривая Ляпунова — Прайса—Джонса). Пик этой кривой на 1-й неделе жизни приходится на 8,5 — 9 мкм, затем размер эритроцитов несколько уменьшается и к 3 мес в среднем составляет 7,5 — 7 мкм. У детей старшего возраста средний размер эритроцита равен 7,2 мкм. Эритроциты диаметром более 7,7 мкм относятся к макроцитам Имеет значение также определение толщины эритроцита, которую можно вычислить по формуле-

где Т — толщина, V — объем, 5 — площадь его основания

Объем эритроцита определяется с помощью гематокрита по соотношению эритроцитов и плазмы. Объем эритроцитов в период новорожденности несколько больше, чем в другие периоды детства Средний объем их иногда достигает 113 мкм, к 6 мес объем эритроцита в среднем составляет 77 мкм3, затем несколько увеличивается — 87 мкм3 и удерживается на этих цифрах до периода полового созревания

Площадь основания эритроцита (5) вычисляется по формуле:

где к — константа, равная 3,14; г — половина среднего диаметра эритроцитов.

Средняя толщина эритроцита равняется 1,9 — 2,1 мкм. Соотношение диаметра и толщины (Д/Т) в норме составляет 3,4 — 3,9; соотношение Д/Т ниже

означает тенденцию к сфероцитозу, выше 3,9 — тенденцию к планоцитозу.

Сфероцитоз с микроцитозом свойствен врожденной гемолитической анемии; наоборот, макропланоцитоз часто наблюдается при заболеваниях печени и при некоторых формах приобретенных гемолитических анемий.

Резистентность эритроцитов определяется их стойкостью к гипотоническим растворам хлорида натрия различной концентрации. При минимальной резистентности наблюдаются первые признаки гемолиза В норме она составляет 0,44 — 0,48% раствора хлорида натрия. При максимальной резистентности наблюдается полный гемолиз. В норме она составляет 0,32—0,36% раствора хлорида натрия.

В последние годы возникло функционально-морфологическое понятие «эритрон», под которым следует понимать систему клеток-предшественников эритропоэза в костном мозге, ретикулоцитов и эритроцитов крови. Общий объем эритрона у взрослого человека около 2000 — 3500 мл, масса около 2600 г, число эритроцитов достигает 25 трил. Десять миллионов эритроцитов ежесекундно распадается в ретикулоэндотелиальной ткани и столько же поступает в кровяное русло из органов кроветворения и резервных депо.

Суточная интенсивность эритропоэза у детей старше года 55 —80-10 /л. Среднесуточное разрушение эритроцитов у детей старше года и у взрослых составляет 1,43% от общего их числа; от случайных причин разрушается 1 % и вследствие старения — 0,43 %. Эти цифры указывают на скорость обновления эритрона. Длительность жизни эритроцитов, установленная радиологической методикой, равна у детей старше года и у взрослых 80—120 дням.

, Гранулоцитарная система

Общее число гранулоцитов в организме взрослого человека составляет

Ю10 клеток. Из этого количества только 1% гранулоцитов приходится на периферическую кровь, 1 % — на мелкие сосуды, остальные 98 % — на костный мозг и ткани.

Время жизни гранулоцитов — от 4 до 16 дней, в среднем 14 дней, из них 5 — 6 дней происходит созревание, 1 день — циркуляция в периферической крови и 6 — 7 дней — пребывание в тканях.

Следовательно, в основном выделяется три периода жизнедеятельности гранулоцитов: костномозговой, нахождения в периферической крови, пребы-вания в тканях.

Гранулоциты костномозгового резерва делятся на две группы. Первая — митотический, делящийся пул. К нему относятся миелобласты, промиелоциты, миелоциты. Вторая группа — созревающий, неделящийся пул. В него входят метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Последняя группа клеток постоянно обновляется за счет поступления клеток из митотического пула. Неделящийся пул составляет так называемый гранулоци- тарный резерв костного мозга В норме гранулоцитарный резерв костного мозга полностью заменяется каждые 6 дней Число гранулоцитов костномозгового резерва превышает число гранулоцитов, циркулирующих в крови, в 20 —70 раз. В норме, несмотря на постоянную миграцию нейтрофилов в ткани, их количество в кровяном русле остается постоянным за счет вымывания лейкоцитов гранулоцитарного резерва костного мозга. Неделящийся пул является также основным резервом гранулоцитов, мобилизуемых по первому требованию (инфекция, асептическое воспаление, действие пирогенов и т. д.).

В сосудистом русле часть нейтрофилов циркулирует во взвешенном состоянии, часть располагается пристеночно. Циркулирующие и располагающиеся пристеночно кровяные клетки постоянно взаимодействуют. Нахождение нейтрофилов в периферической крови кратковременно и составляет от

до 30 ч. Затем нейтрофилы депонируются в капиллярной сети различных органов: в легких, печени, селезенке.

В зависимости от потребностей организма депонированные нейтрофилы легко переходят в периферическое русло или перераспределяются в капилляр

ной сети других органов и тканей Из капиллярной сети нейтрофилы мигрируют в ткани, где и проявляются их основные функции (фагоцитоз, трофика, иммунологические и аллергические процессы и т. д.). Возможность рециркуляции гранулоцитов не доказана.

;ч!И ш:п; сие 1 ема Лимфоидная система состоит из вилочковой железы, селезенки, лимфатических узлов, циркулирующих лимфоцитов. Кроме того, в различных областях организма имеются скопления лимфоидных клеток, особенно значительные в миндалинах, гранулах глотки и групповых лимфатических фолликулах (пей- еровы бляшки) подвздошной кишки. Вилочковая железа является главным органом лимфоидной системы Это доказывается тем, что выполненная в эксперименте у плодов тимэктомия вызывает задержку в формировании и развитии других лимфоидных органов.

Вилочковая железа закладывается на 6-й неделе внутриутробного развития — раньше других образований лимфоидной системы У эмбриона длиной 40 — 50 мм можно уже различить корковое и мозговое вещество, а с 11-12-й недели появляются тельца вилочковой железы (тельца Гассаля) в мозговом слое. Тимоциты начинают образовываться с 7 —8-й недели и к 14-й неделе располагаются преимущественно в корковом слое вилочковой железы. В последующем масса вилочковой железы быстро увеличивается, причем ее рост продолжается в постнатальном периоде Максимальной массы вилочковая железа достигает к 6— 12 годам. В последующие годы происходит постепенная инволюция вилочковой железы. железы у детей.

Инволюция вилочковой железы проявляется в уменьшении паренхимы, нарастании жира и соединительной ткани.

Закладка селезенки появляется впервые у эмбриона длиной 10 мм (приблизительно на 5-й неделе) в виде скопления мезенхимных клеток в дорсальной брыжейке желудка, вблизи закладки поджелудочной железы. В процессе внутриутробного развития масса селезенки увеличивается, особенно во второй половине беременности Однако к рождению селезенка не заканчивает своего полного развития: слабо развиты трабекулы и капсула. В то же время лимфатические фолликулы хорошо развиты и занимают большую часть органа. Масса селезенки у детей с возрастом увеличивается (табл. 55).

Таблица 56 Размеры селезенки в Таблица 55 Масса селезенки у детей зависим°сти °т вгораста

Новорожденный

год

Хотя масса селезенки с возрастом увеличивается, однако по отношению к общей массе тела остается на протяжении детства постоянной, составляя

25 — 0,3%. С возрастом увеличиваются размеры селезенки (табл. 56).

Функции селезенки еще недостаточно изучены Известно, что она является основным местом разрушения стареющих эритроцитов и тромбоцитов, где осуществляется активный фагоцитоз. Роль селезенки в иммунитете во многом остается невыясненной Клинические наблюдения за детьми, которым в раннем возрасте по каким-либо причинам была удалена селезенка, показывает склонность этих детей к более частой заболеваемости, особенно инфекционной, причем течение заболеваний отличается особой тяжестью. Полагают, что в пульпе селезенки происходит частичный синтез иммуноглобулинов и антител, подобный тому, который наблюдается в лимфатических узлах.

Лимфатические узлы начинают формироваться со II месяца внутриутробного развития, причем вначале образуются шейно-подключичные, легочные, ретроперитонеальные и паховые Остальные группы лимфатических узлов развиваются позже К V месяцу развивается капсула лимфатических узлов. Однако окончательное их формирование (фолликулов, синусов, стромы) продолжается уже в постнатальном периоде В светлых центрах фолликулов находятся В-лимфоциты, а в паракортикальной зоне — Т-лимфоциты. После рождения в связи с антигенной стимуляцией заметно укрупняются зародышевые центры лимфоидных фолликулов. На первом году жизни недостаточно развиты капсула и трабекулы, что в сочетании с относительно хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой объясняет определенную трудность пальпации периферических лимфатических узлов. Максимальное количество лимфатических узлов достигается к 10 годам. У взрослого человека приблизительно насчитывается 460 лимфатических узлов, масса которых составляет около 1 % массы тела (500-1000 г).

Лимфатические узлы выполняют барьерную функцию Поступающие с током лимфы бактерии, инородные тела и др. задерживаются в синусах лимфатических узлов и захватываются макрофагами У детей первых двух лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, что объясняет в этом возрасте генерализацию инфекции (развитие сепсиса, менингитов, генерализованных форм туберкулеза и др )

Первые скопления лимфоидной ткани в желудочно-кишечном тракте появляются в червеобразном отростке и тонком кишечнике (более выраженные — в подвздошной кишке) в период III —IV месяца внутриутробного развития. С IV месяца появляются групповые лимфатические фолликулы Количество и масса их в тонком кишечнике постепенно увеличиваются, но даже к рождению их число невелико, так же как их масса.

Среднее количество групповых лимфатических фолликулов в тонком кишечнике у новорожденных составляет 100, у детей 1 — 12 мес—160, 1—5 лет - 161, 10-15 лет- 239-240, взрослых - 195.

Лимфоидный аппарат желудочно-кишечного тракта, как и других органов, имеющих непосредственный контакт с окружающей средой (дыхательная система), играет существенную роль не только в синтезе сывороточных иммуноглобулинов (предполагают, что лимфоидный аппарат кишечника, особенно групповые лимфатические фолликулы, в функциональном плане аналогичен фабрициевой сумке птиц, где в основном образуются В-лимфоциты), но также в местном иммунитете. Последний предохраняет организм от инвазии инфекционных агентов. Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищевари-тельного тракта к рождению объясняет легкую восприимчивость детей первого года жизни к кишечным инфекциям, раннюю аллергизацию организма энтеральным путем

Лимфоциты. В среднем у взрослого человека содержится около 1,5 кг

лимфоцитов, из которых 3 г находится в крови, 100 г — в лимфатической ткани, 70 г — в костном мозге и около 1300 г — во всех других органах и тканях, за исключением центральной нервной системы.

Длительность жизни лимфоцитов колеблется от 100 до 300 дней; исключение составляют лимфоциты с очень коротким сроком жизни — от 3 до

дней и с очень длительным сроком — более 1 V2""- Митотическая активность лимфоцитов ниже по сравнению с другими лейкоцитами. В крови лимфоциты могут заменяться в течение 4 — 12 дней за счет рециркуляции из тканей. Кинетика лимфоцитов в общих чертах повторяет кинетику нейтрофилов, однако лимфоциты в отличие от нейтрофилов спосоТэны к рециркуляции, поступая из тканей. Но лимфоциты, прежде чем попасть в кровяное русло, проходят через вилочковую железу. С возрастом у детей происходит постепенное снижение содержания лимфоцитов в периферической крови. Общая масса лимфоцитов и их распределение в организме имеют выраженные возрастные отличия (табл. 57)

Таблица 57 Общая масса н распределение лимфоцитов в зависимости от возраста

Распределение, % красный фатические узлы и др кровь органов 3,75 4,9 16,3 0,3 78,4 4,7 0,3 79,2 ,6 3,1 Л,6 0,2 85,1 11,6 0,2 85,1 ,5 11,6 0,2 85,1 ,2 11,6 0,2 85,1 ,9 3,2 0,2 85,5 ,8 4,3 9,4 0,2 86,1 ,3 5,9 7,5 0,2 86,4 7,1 7,2 0,2 84,9

Как видно из табл. 57, особенно интенсивно происходит увеличение массы лимфоцитов у ребенка на первом году жизни (к 3 мес их число увеличивается в 2'/2 раза, к 6 мес — в 4,3 раза). После 6 мес число лимфоцитов остается относительно стабильным до 8 лет, а затем вновь начинает нарастать Эта динамика общей массы лимфоцитов сохраняет определенные закономерности и по отношению к массе тела. После рождения до 6 мес интенсивно увеличивается масса лимфоцитов на 1 кг массы тела. Затем происходит снижение, причем ко взрослому состоянию — в 4 раза У детей раннего возраста имеется большее число лимфоцитов в лимфоидных органах, что отражает общую тенденцию развития лимфоидной системы вследствие антигенной стимуляции, особенно значительной в первые дни, недели и месяцы жизни Возрастание числа лимфоцитов находит отражение в их процентном и абсолютном содержании в периферической крови в течение первых 5 лет жизни, особенно выраженное на первом году жизни.

I ромГшии I ОНО ^ 3

Кровяные пластинки, или тромбоциты (бляшки Биццоцеро), —образования круглой, овальной или веретенообразной формы, имеющие в среднем диаметр 2 — 3 мкм, играют существенную роль в механизме свертывания крови. Кровяные пластинки образуются из мегакариоцитов путем отшнуровывания частиц протоплазмы Из одного мегакариоцита образуется 3000 — 4000 тромбоцитов

Тромбоциты человека не являются клетками в полном смысле, так как не содержат ядра, однако обладают многими свойствами клетки: подвижностью, антигенной и ферментативной активностью, интенсивным обменом веществ.

Количество тромбоцитов в периферической крови относительно постоянно и колеблется от 150-1С/л до ЗОО-ЮЛ/л.

Постоянство числа тромбоцитов в крови обеспечивается уравновешиванием процесса новообразования их мегакариоцитарным аппаратом костного мозга и их разрушением в органах ретикулоэндотелиальной системы. Продолжительность жизни тромбоцитов равна 8—11 дням. Тромбоцитопоэз составляет в среднем 100 - 109/л тромбоцитов.

УЛООСПМОСМ1 сне«емы свер!ыванми крови

Система свертывания крови как одна из физиологических систем, поддерживающих кровь в жидком состоянии, благодаря динамическому равновесию свертывающих и противосвертывающих факторов формируется во внутриутробном периоде развития, причем некоторые факторы этих систем к рождению ребенка не достигают той степени зрелости, которые свойственны взрослому человеку.

Процесс гемостаза обеспечивается тремя основными звеньями. сосудистым, плазменным и тромбоцитарным.

Сосудистое звено гемостаза морфологически в основном заканчивает свое развитие к рождению ребенка. Однако вследствие недостаточности аргиро- фильного каркаса сосудов наблюдается повышенная ломкость и проницаемость капилляров, а также снижение сократительной функции прекапилляров. Последние две особенности, вероятно, являются механизмами, поддерживающими высокий обмен веществ, свойственный детям первых дней жизни. Уже к концу периода новорожденности механическая резистентность сосудов достигает показателей, свойственных детям старшего возраста и взрослым.

Плазменное звено гемостаза, в состав которого входят различные факторы свертывания крови, к рождению ребенка отличается следующими особенностями. Так, содержание в крови проакцеллерина (V фактор), антигемо- фильного глобулина А (VIII фактор), фибринстабилизирующего фактора (XIII) к рождению ребенка уже не отличается от уровня, свойственного взрослым. В то же время активность витамин-К-зависимых факторов в первые часы и дни жизни относительно низкая. Это касается протромбина (II фактор), проконвертина (VII фактор), антигемофильного глобулина В (IX фактор), фактора Стюарта - Прауэра (X фактор) и факторов контакта (XI и XII факторы). Особенно низкая активность этих факторов наблюдается на

й день жизни. Затем их активность начинает возрастать, что объясняется как достаточным поступлением в организм витамина К, синтезируемого бактериальной флорой кишечника, так и созреванием белковосинтетической функции гепатоцитов.

Хотя количество тромбоцитов к рождению практически не отличается от таковою у взрослых, однако их функциональная активность (способность к агрегации под влиянием аденозиндифосфата и коллагена) сниженаА что объясняется особенностями метаболизма кровяных пластинок в~ЭТбт период.

Активность противосвертывающей системы у детей изучена недостаточно. Известно, что у новорожденного имеется высокий уровень гепарина, сохраняющийся в течение первых 10 дней жизни. Активность тканевого и плазменного антитромбопластинов, антитромбина III, антиактиваторов XI и X факторов, антитромбиновая активность снижены. Фибринолитическая активность крови сразу после рождения увеличена, она снижается до уровня взрослых в течение нескольких дней Уровень плазминогена у новорожденных значительно снижен и нормы взрослых достигает только к 3 — 6 мес.

Таким образом, почти все факторы свертывания у новорожденных детей имеют сниженную или низкую активность по сравнению со взрослыми Снижение активности — явление физиологическое, предохраняет новорожденных от тромбозов, которые могут возникнуть в результате повреждения тканей во время родов и попадания в кровь тканевого тромбопластина. В последние месяцы (к концу первого года жизни) показатели свертывающей и противо- свертывающей систем крови приближаются к цифрам, свойственным взрослым. Хотя у детей старше одного года отмечаются индивидуальные колебания, показатели свертывающей системы крови отличаются определенным постоянством. Большие колебания отмечаются у детей в пре- и пубертатном периодах, что по-видимому, объясняется значительной гормональной перестройкой, наблюдаемой в этот период жизни (табл. 58).

Таблица 58 Уровень факторов свертывания крови у новорожденных и сроки их возрастания до уровня взрослых Наименование факторов Уровень факторов при рождении у детей тарше 1 г сроки их" I (фибриноген), г/д 1,5-2,0 24-65 2, -3,0

100 Чер з 2—4 дня 10 дней V (проакцеллерин), % 70-170 75 -100 До рождения VIII (антигемофильный глобулин А), % 20-50

70-150 75

50 -100

-150 Чер

До ез 2-12 мес рождения IX (антигемофильный глобулин В), % 15-60 50 -150 Чер з 3-9 мес 20-55 100 » 2-12 » X (фактор Стюарта - Прауэра), XII (фактор Хагемана), % 15-70

25-55 100

100 »» 1-2 » 9-14 » XIII (фибринстабилизирующий) 100 100 До рождения XI (фактор Розенталя), % Антикоагуля нты и фибринол итичес кая сис тем а Антитромбин II, % 60-80 75 1 25 Чер ез 10 дней Антитромбин III, % 55-75 70 -125 3-6 мес Гепарин, с 7 -5 10-30 дней Плазминоген, % 20-45 100 3-6 мес Фи бринолизин, % 20-45 85 -115 » 2-3 »

Остальные показатели у детей практически не отличаются от показателей у взрослых (время свертывания крови, длительность кровотечения, время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепаринут). Лишь протром- биновые индекс и время и тромбиновое время у новорожденных транзиторно снижены или замедлены

Метлика исследования больных с заболеваниями

с и с 1е м ы крови

Анамнез при заболеваниях крови играет существенную роль. При расспросе следует уточнить, когда, по мнению родителей, заболел ребенок. Некоторые заболевания (анемии) обычно начинаются постепенно, и родители долго не замечают болезнь ребенка и только случайно сделанный анализ периферической крови является причиной для беспокойства. Другие же заболевания крови (лейкозы, лимфогранулематоз, геморрагические диатезы, кризы гемолитических анемий) чаще начинаются остро, нередко с повышения температуры (иногда до высоких цифр), увеличения лимфатических узлов, бледности, геморрагического синдрома, желтушности Нередко родители обращают внимание на большой живот, особенно верхних его отделов, за счет увеличения селезенки и печени, реже лимфатических узлов брюшной полости.

Следует выяснить, что предшествовало настоящему заболеванию. У детей раннего возраста анемии обычно развиваются в связи с неправильным пи-танием, когда рацион беден продуктами, содержащими железо и витамины, или вследствие неправильного ухода за ребенком (недостаточное пребывание на свежем воздухе).

Геморрагические диатезы, например геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха), тромбоци гопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), часто возникают после предшествующих острых респираторных инфекций, ангин, профилактических прививок При гемофилии и тромбоастении кровоточивость возникает при травмах (иногда спустя несколько часов). Наконец, важно расспросить, какие лекарственные средства получал больной. Например, гемолитические кризы при эритроцитопатиях возникают после приема сульфаниламидных препаратов, хинина, тетрациклина и др. После приема некоторых лекарств развиваются агранулоцитозы, гипопластические анемии При собирании анамнеза важно у больного с заболеванием крови тщательно выяснить наследственность. Например, имеются ли среди родственников больные гемофилией, болезнью Виллебранда, микросфероцитозом (болезнь Минковского — Шоффара), гемоглобинозы, которые имеют доминантную или рецессивную передачу Некоторые из них связаны с полом (например, гемофилия) или имеют аутосомный тип наследования (больны как мальчики, так и девочки).

Осмотр больного при заболеваниях крови дает ценные результаты. Наиболее часто при заболеваниях крови изменяется цвет кожных покровов, появляются кровоизлияния в кожу и на слизистых оболочках, увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезенка

Так, бледность кожи и видимых слизистых оболочек (конъюнктивы, полости рта) характерна для анемий (первичных или симптоматических при злокачественных гемопатиях), желтушность кожи и склер лимонного оттенка — для гемолитических анемий, эритроцитоПатий в связи с дефицитом некоторых ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.) или непра-вильным строением гемоглобина (гемоглобинозы)

При осмотре удается обнаружить различные кровоизлияния от мелких точечных (петехии) до более крупных (экхимозы и гематомы). Симметрично расположенная пятнистая или пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей, в области суставов, на ягодицах характерна для геморрагического васку- лита. При гемофилии обнаруживаются гематомы или кровоизлияния в суставы (гемартрозы) или следы после них в виде деформации суставов, атрофии мышц.

При многих заболеваниях и особенно при болезнях системы крови наблюдается изменение лимфатических узлов и селезенки

Для клинического исследования доступны поверхностно расположенные лимфатические узлы, а также абдоминальные и торакальные (при их значительном увеличении) (рис 64)

Различают следующие группы периферических лимфатических узлов:

затылочные, 2) в области сосцевидного отростка, 3) подчелюстные, 4| подбородочные, 5) переднешейные, или тонзиллярные, 6) заднешейные,

надключичные, 8) подключичные, 9) подмышечные, 10) торакальные,

локтевые, или кубитальные, 12) паховые, 13) подколенные.

Для исследования лимфатических узлов применяются осмотр и скользящая пальпация. Необходимо их пальпировать системно с двух сторон. При исследовании лимфатических узлов нужно определить их величину и количе-

Рнс 64 Периферические лимфатические узлы (схема)

1 — заты точные 2 - в обтсти сосцевидного отростка 3 - подбородочные, 4 - подч&тост»1е, 5 - переджшейные, 6 — задне-

ство, подвижность, отношение к коже, подкожной жировой клетчатке и между собой, чувствительность. У здоровых детей обычно пальпируется не более 3 групп лимфатических узлов (подчелюстные, подмышечные и паховые).

Если в каждой группе пальпируется не более 3 узлов, то принято говорить о единичных лимфатических узлах. Если пальпируется более 3, то говорят о множественных.

Величина лимфатического узла недоступна точному измерению и обычно сравнивается с величиной зерна проса, гороха, косточки вишни, боба, лесного ореха и т д. Условно принято различать следующие размеры лимфатических узлов: величина просяного зерна

(I степень), чечевицы (II степень), горошины (III степень), боба (IV степень), волошского ореха (V степень) и голубиного яйца (VI степень). При увеличении лимфатических узлов больше голубиного яйца (VI степень) говорят об опухолевидном наружном лимфадените.

Нормальной величиной является размер от чечевицы до небольшой горошины (II —III степень). Консистенция лимфатических узлов у здоровых детей эластичная, пальпация безболезненна. Прощупывание лимфатических узлов зависит и от состояния подкожной жировой клетчатки У детей на первом году жизни из-за хорошо развитого подкожного жира, недостаточного развития капсулы лимфатических узлов последние с трудом пальпируются

Увеличение лимфатических узлов может быть симметричным, распространенным или изолированным и достигать такой степени, что они становятся видимыми при простом осмотре.

Подвижность лимфатических узлов имеет также определенное значение в диагностике. Болезненность их указывает на острый воспалительный процесс.

Консистенция лимфатических узлов в значительной мере зависит от давности их поражения и характера воспалительного процесса. Если лимфатические узлы увеличились недавно, то они обычно мягкой консистенции При хронических процессах они бывают плотными

Затылочные лимфатические узлы расположены в области затылочной кости Они собирают лимфу с кожи волосистой части головы и задней части шеи. Для их пальпации руки исследователя располагаются плашмя на затылочной кости. Круговыми движениями, методически передвигая пальцы и прижимая их к коже ребенка, удается ощупать всю поверхность затылочной кости. У здоровых детей затылочные лимфатические узлы не прощупываются.

Лимфатические узлы, расположенные на сосцевидном отростке, собирают лимфу из среднего уха, с кожи, окружающей ухо, ушных раковин и наружного слухового прохода. Для их определения тщательно прощупывается область сосцевидного отростка.

Подбородочные лимфатические узлы собирают лимфу с кожи нижней

губы, слизистой оболочки десен в области нижних резцов. При их пальпации голова ребенка слегка наклонена вниз. Пальцы исследователя ощупывают область под подбородком

Подчелюстные лимфатические узлы собирают лимфу с кожи лица, слизистой оболочки десен. Для их пальпации голова ребенка несколько опущена Четыре пальца полусогнутой кисти исследователя подводятся под ветви нижней челюсти и оттуда медленно выдвигаются. Обычно подчелюстные лимфатические узлы легко пальпируются, величиной до мелкой горошины. За лимфатический узел можно принять увеличение подчелюстной слюнной железы Для их различия нужно помнить, что слюнные железы покрыты плотной фас-цией и их обычно не удается захватить пальцами руки Лимфатические узлы, наоборот, легко захватываются и пальпируются.

Переднешейные, или тонзиллярные, лимфатические узлы собирают лимфу с кожи лица, околоушной железы, слизистых оболочек носа, зева и рта Они расположены кпереди от т.81егпос1еМо-та81оМеи8. Их пальпация проводится в этой области. У здоровых детей удается прощупать узлы величиной с горошину Их увеличение характерно при поражениях зева (ангины, скарлатина, дифтерия зева и др.).

Заднешейные лимфатические узлы расположены сзади т.81егпос1е1^о-та8- 1о1^еи8 и трапециевидной мышцей. Они собирают лимфу с кожи шеи, отчасти гортани. При их пальпации пальцы рук перемещают параллельно ходу мышечных волокон. У здоровых детей эти узлы обычно не прощупываются.

Надключичные лимфатические узлы расположены в области надключичных ямок. Они собирают лимфу с кожи верхней части груди, плевры и верхушек легких. Пальпируются между т. 81егпос1е1Йо-та81оМеи8 и т. 1гаре- сш8. У здоровых детей не прощупываются

Подключичные лимфатические узлы расположены в подключичных областях и собирают лимфу с кожи грудной клетки, плевры. Пальпируются под ключицей по ходу верхних ребер. Обычно не прощупываются

Подмышечные лимфатические узлы расположены в подмышечных ямках Они собирают лимфу с кожи верхних конечностей, за исключением V, IV и III пальцев и внутренней поверхности кисти, для которых регионарными лимфатическими узлами служат локтевые, или кубитальные. Для прощупывания подмышечных лимфатических узлов больного просят отвести руки в стороны для того, чтобы исследователь мог ввести свои пальцы в подмышечные области. После этого больной спускает руки и исследователь может прощупать эти узлы на поверхности грудной клетки.

Для исследования локтевых узлов А. Ф. Тур предлагает следующий способ : захватив кистью левой руки нижнюю треть плеча противоположной руки обследуемого ребенка, сгибают руку последнего в локтевом суставе под прямым углом и затем указательным и средним пальцами правой руки продольными скользящими движениями прощупывают 8и1си8 ЫсгокаЬ теЛаН8 в области локтя и несколько выше. У здоровых детей эти лимфатические узлы не прощупываются.

Торакальные лимфатические узлы расположены кнутри от Ьп. ахШал8 ап- 1епог под нижним краем т.рес1огаЬ8 та^г. Они собирают лимфу с кожи грудной клетки, с париетальной плевры, отчасти с легких и грудных желез. Их прощупывают на передней поверхности грудной клетки под нижним краем т. рес1огаН8 (в норме они не прощупываются).

Паховые лимфатические узлы расположены по ходу паховой связки. Они собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, от половых органов, заднего прохода. Обычно прощупываются у здоровых детей. Величина их до горошины.

Мециастинальная группа лимфатических узлов доступна для исследования методом перкуссии и рентгеновским. Абдоминальная группа в основном расположена в области прикрепления корня брыжейки слева от пупка.

Кроме клинического исследования лимфатических узлов, для более точной диагностики их поражения применяются биопсия, пункция и лимфогра- фия пораженных лимфатических узлов.

Биопсия производится путем оперативного извлечения лимфатического узла с последующим гистологическим исследованием. Для исследования необходимо извлекать не менее 2 — 3 узлов, так как степень изменения в них может быть различной.

Пункция лимфатического узла с цитологическим исследованием пунктата в некоторых случаях позволяет точно установить диагноз поражения и исключает необходимость оперативного вмешательства. Однако нужно помнить, что не всегда при пункции удается достичь благоприятных результатов и поэтому приходится прибегать к биопсии.

Лимфография используется для прижизненного исследования лимфатических коллекторов у человека, она проводится в специально оборудованном рентгеновском кабинете. Различают поверхностную и глубокую лимфогра- фию. Лимфография используется для выявления увеличенных забрюшинно расположенных лимфатических узлов при опухолевых процессах (лимфогранулематоз, лимфолейкоз и т. д.), для решения вопроса о распространенности процесса, выявления пороков развития лимфатических сосудов.

Очень большую роль играет осмотр полости рта: на миндалинах, слизистой полости рта и зева можно обнаружить некротические поражения и кровоизлияния при острых лейкозах, при тромбоцитопении - кровоизлияния.

При осмотре живота иногда зрительно видно увеличение его в объеме в верхних отделах за счет увеличения печени и селезенки, что иногда наблюдается при лейкозах, лимфогранулематозе и др.

Пальпация. Метод пальпации дополняет осмотр и уточняет поражение органов кроветворения. Особенно важна пальпация лимфатических узлов, печени, селезенки. Пальпацией также можно обнаружить болезненность костей (лейкозы), дефекты в плоских костях черепа (ретикулез).

При заболеваниях системы крови и органов кроветворения в процесс, как правило, вовлекаются другие органы и системы.

Наиболее часто обнаруживается увеличение селезенки. Определяются размеры селезенки методом пальпации и перкуссии. При прощупывании селезенки больной лежит на спине; левая рука исследователя фиксирует левое подреберье, а правой, начиная снизу, проводят пальпацию; при этом постепенно "смещают пальцы снизу вверх, пытаясь определить нижний ее полюс. Если размеры селезенки несколько увеличены, то тогда больного просят вдохнуть. В этом случае селезенка смещается вниз и ее удается ощупать. Определяют ее плотность и на сколько сантиметров она выступает из-под подреберья. У здоровых детей селезенка не прощупывается (ее размеры приведены в разделе «Лимфоидная система»)

Пальпация селезенки свидетельствует об ее увеличении по сравнению с нормой не менее чем в П/г-2 раза (рис. 65). Если селезенку не удается прощупать на спине, то тогда аналогичным способом ее пальпируют в положении больного на правом боку. При этом обычно удается обнаружить ее увеличение (спленомегалия) В отличие от опухолевого процесса в брюшной полости, увеличения почки при пальпации селезенки всегда следует обнаружить ее вырезку. Для исследования также используется перкуссия, особенно в случаях, если пальпаторно не удается прощупать нижний полюс селезенки. Применяется тихая перкуссия. При этом определяют ее поперечный размер (по среднеподмышечной линии) и длину. Задняя граница определяется перкуссией со стороны спины (обычно по VIII — IX ребру), а передняя — со стороны

живота по направлению ее длины. В норме нижний полюс селезенки не должен выходить за край реберной дуги или за линию со81о-аг11си1аг18, соединяющую левое грудинноключичное соединение с лежащим свободно X ребром. Спленомегалии наблюдаются при самых разнообразных заболеваниях : инфекционных

(брюшной тиф, нередко гепатит, малярия, лейшманиоз, инфекционный моно- нуклеоз и др.), системы крови (лейкоз, лимфогранулематоз и др.), синдроме портальной гипертензии и др.

При болезнях крови часто вовлекается в процесс сердечно-сосудистая система. Можно выслушать громкие тоны, тахикардию, систолический шум и своеобразный шум «волчка».

При геморрагическом васкулите, тромбоцитопенической пурпуре, остром лейкозе, гемофилии в патологический процесс могут вовлекаться почки (гематурия).

Рентгенологическое исследование позволяет выявить увеличение медиа- стинальных лимфатических узлов (лимфогранулематоз, острый лейкоз, лимфо- саркоматоз и др.) и поражение костей.

Определяющее значение в диагностике поражения крови и органов кроветворения имеют лабораторные методы исследования крови, костномозгового пунктата и т. д. Исследование периферической крови у детей не имеет каких- либо отличий от методики, применяемой у взрослых. Анализ состава перифе-рической крови следует вести по рядам кроветворения, помня возрастные особенности.

Вначале определяются число эритроцитов, содержание гемоглобина, цветной показатель, количество ретикулоцитов, форма эритроцитов, их размеры и резистентность. Затем переходят к оценке количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы (см. ниже). Потом анализируются число тромбоцитов, длительность кровотечения по Дуке и время свертывания крови.

При наличии геморрагического синдрома выполняется тромбоэластогра- фия, а также определяются показатели свертывающей и противосвертываю- щей систем крови. При подозрении на гемоглобинопатии исследуют тип гемоглобина, активность ферментов эритроцитов (реже тромбоцитов и лейкоцитов). Для диагностики иммунных форм гемолитических анемий ставят прямую и непрямую реакции Кумбса, а при тромбоцитопениях определяют наличие антитромбоцитарных антител.

Пункция костного мозга. После тщательной дезинфекции и местной анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы стерильной иглой Кассирского с мандреном по срединной линии, приблизительно на уровне II —IV ребер (в области тела грудины), делают прокол костной пластинки (1ашта ех1егпа), который сопровождается характерным хрустом. На иглу надевают шприц и насасывают небольшое количество костного мозга. Затем иглу извлекают, рану смазывают настойкой йода и заклеивают колло-

днем. Из полученного пунктата делают обычным способом мазки, которые окрашивают и затем исследуют под микроскопом.

Во избежание прокола глубокой пластинки (1атта т1ета) у детей в зависимости от возраста щиток устанавливают на расстоянии 0,4 — 0,6 см. Пункцию производят при положении больного лежа.

С целью избежания ранения органов грудной клетки предложена пункция большеберцовой кости, подвздошной кости и т. д.

При анализе миелограммы (табл 59) обращается внимание на соотношение элементов белой и красной крови (миелоэритробластический коэффициент — М/Е), которое у детей еще в грудном периоде устанавливается почти на постоянном уровне (3.1) В периоде новорожденности коэффициент М/Е сильно колеблется.

Таблица 59 Миелограмма здоровых детей (в %) Клетки Возраст 1 мес - 1 год 1-2 года старше 3 лет Ретикулярные 0-5 0-5 0,1-1,5

0,2-1,9 Ми елобласты 1-8 1-2 0,7-6,7 Микр оми слооласты Нейтр офильный ряд 1,5-11,5 2,5-11 0,2-6,4 промиелоциты 1-8 1,5-6,0 0,5-4,0 миелоциты 12-32 17,5-30 4,1-13,9 9-30 15-24 7,1-19,4 Палочкоядерные нейтрофилы 9-23 9-23 4,1-18,3 Сегментоядерные » 1,5-10 1,0-9,5 10,7-20,6 Миелоциты эозинофильные 0-7 0-2,5 0,0-3,5 Метамиелоциты » 0-3 0-2,5 0,0-5,7 Палочкоядерные » 0-0,2 0-1,5 0,0-0,9 Сегментоядерные » 0-4,0 0-1,0 0,9-5,1 Базофилы 0-2,0 0-2,0 0,0-0,6 Лимфоциты 6-16,5 10-16,5 2,0-8,0 Моноциты 0-9,0 2-8 0-0,3 Плазматические клетки 0-3 0-2 0-2 Проэритробласты 0-1 0-1 0-1,5 Эритробласты полихроматофильные 7-20 0-22 0-1,6 Нормобласты 0-4 0-4 0-4,1 Нормобласты оксифильные 0-10 1-10 0,2-7,3 Мегакариобласты

Промегакариоциты 0-2,5 0-3,5 0-0,4

0-0,2 Ме1 акариоциты Лимфоидные клетки 0-10 0-2 0-1,2

0-0,6 Всего клеток эритроидното ростка 28-39,5 19-34 14,9-25,6 Миелоэритробластическое соотношение 2,0-4,5 1 2,8-4 1 2,9-5,7 1 Индекс созревания нейтрофилов 1-6,3 1 1,5-4,3 1 0,7-1,45 1

Уменьшение клеток эритроидното ряда наблюдается при гипо- и апласти- ческих анемиях, наоборот, их повышение характеризует высокую регенерацию и встречается при анемиях (постгеморрагических, гемолитических и др ).

Известное значение приобретает оценка отдельных видов клеток белой крови Так, количество гранулоцитов равно 40 — 60%, лимфоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) — 10-20 %, моноцитов - не более

— 5%. Мегакариоциты обычно составляют 0,5% всех форменных элементов.

Среди миелоидных клеток имеется определенное соотношение клеток по степени их зрелости. Количество наиболее незрелых из них (миелобласты) не должно превышать 5 — 8%, а каждая из остальных групп (миелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные) составляет около 10—15%

Значительное увеличение количества незрелых клеток (лимфобластов, миелобластов) наблюдается при лейкозах. При этом отмечается угнетение других рядов кроветворения (эритроидного, мегакариоцитов и т. д.).

При пункции костного мозга удается обнаружить возбудителей ряда инфекционных заболеваний — малярии, лейшманиоза и др.

Более точные сведения о составе костного мозга дает трепанобиопсия, которая выполняется специальной иглой-троакаром. Трепанобиоптат получают чаще из подвздошной кости.

Основные синдромы поражений системы крови

Синдром анемии. У детей, особенно раннего возраста, наиболее часто наблюдается анемия Под анемией понимается снижение количества гемоглобина (менее 110 г/л) или числа эритроцитов (менее 4-10'Ул) или того и другого В зависимости от степени снижения гемоглобина различают легкие (НЬ 90—110 г/л), среднетяжелые (НЬ 60 — 80 г/л) и тяжелые (НЬ менее 60 г/л) формы анемии. Анемия клинически проявляется различной степенью бледности кожи и видимых слизистых оболочек. При остро возникших анемиях (пост- геморрагических) больные жалуются на головокружение, шум в ушах, над сердцем выслушивается систолический шум, а на сосудах шум «волчка» Наиболее часто у детей первых трех лет отмечаются железодефицитные анемии, у детей школьного возраста — постгеморрагические, развивающиеся после выраженных или скрытых кровотечений (особенно желудочно-кишечных, почечных и маточных).

У больных, страдающих анемиями, важно знать регенераторную способность костного мозга С этой целью определяется число ретикулоцитов. Рети- кулоцитоз всегда указывает на достаточную регенераторную функцию костного мозга. В то же время отсутствие ретикулоцитов в периферической крови или очень низкие их цифры (не соответствующие степени анемии) могут быть одним из признаков гипоплазии (гипопластических анемий).

При анемии, как правило, обнаруживается неправильная форма эритроцитов — пойкилоцитоз и разная их величина — анизоцитоз.

Особое место занимают гемолитические анемии. Последние могут быть врожденными и приобретенными Клинически гемолиз часто сопровождается повышением температуры, бледностью и различной степени желтухой, увеличением печени и селезенки (рис. 66) При гемолитической анемии Минковско- го — Шоффара наблюдается микросфероцитоз. При приобретенных гемолитических анемиях размеры эритроцитов обычно не изменены.

Часто синдром гемолиза наблюдается при эритроцитопатиях, в основе которых лежит снижение активности ферментов в эритроцитах, при гемогло- бинопагиях, при которых имеется врожденное нарушение структуры глобино- вой части гемоглобина.

Особое место занимает гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная антигенной несовместимостью эритроцитов плода и матери. Эта несовместимость может быть по резус-фактору (КЪ) или по системе АВ0. Первая форма протекает более тяжело. В этих случаях эритроциты плода проникают в кровоток матери и вызывают выработку гемолизинов. Материнские гемолизины по мере увеличения гестационного возраста трансплацентарно переходят к плоду и вызывают гемолиз эритроцитов, что клинически при рождении проявляется анемией, тяжелой желтухой (вплоть до ядерной), увеличением печени и селезенки. При особенно тяжелых формах может быть гибель плода (водянка плода).

Синдром лейкоцитоза и лейкопении. Изменения белой крови могут выражаться в увеличении и снижении числа лейкоцитов. Повышение

Рис 66. Увеличение селезенки при наследственном микросфероцитозе.

числа лейкоцитов (у детей выше 10- 109/л) называется лейкоцитозом, снижение (менее 5 • 10"/л) — лейкопенией. Важно знать, за счет каких форменных элементов белой крови происходит повышение или снижение числа лейкоцитов. Изменение числа лейкоцитов может чаще происходить за счет нейтрофилов или лимфоцитов. Реже наблюдается изменение числа эозинофилов и моноцитов.

Нейтрофильный лейкоцитоз — абсолютный нейтрофилез — свойствен септическим и гнойно-воспалительным заболеваниям (сепсис, пневмония, гнойные менингиты, остео-миелит, аппендицит, гнойный холецистит, пиелонефрит и др.).

Обычно нейтрофилез при гнойно-септических заболеваниях сопровождается некоторым омоложением — сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных и юных, реже до миелоцитов. Менее выражен нейтрофилез при дифтерии, скарлатине.

При злокачественных заболеваниях крови — гемопатиях (особенно при лейкозах) — может наблюдаться особенно высокий лейкоцитоз, характерной особенностью которого является наличие в периферической крови незрелых форменных элементов (лимфо- и миелобластов). При хроническом лейкозе лейкоцитоз особенно высок (несколько сотен тысяч), причем в формуле белой крови присутствуют все переходные формы лейкоцитов. При остром лейкозе в формуле крови обычно наблюдается ЫаШ81е1сет1си8, когда в периферической крови присутствуют как особенно незрелые клетки, так и в небольшом числе зрелые (сегментоядерные нейтрофилы) без переходных форм.

Лимфоцитарный лейкоцитоз — абсолютный лимфоцитоз — свойствен бессимптомному инфекционному лимфоцитозу (иногда выше 100- 109/л), коклюшу (20—30- 109/л), инфекционному мононуклеозу. При первых двух заболеваниях лимфоциты зрелые, при инфекционном же мононуклеозе необычной формы — широкоцитоплазменные.

Лимфоцитоз за счет незрелых клеток — лимфобластов — свойствен лимфоидному лейкозу. Относительный лимфоцитоз отмечается при вирусных инфекциях (грипп, ОРВИ, корь, краснуха и др.).

Эозинофильные лейкемоидные реакции в виде нарастания числа эозинофилов в периферической крови свойственны аллергическим заболеваниям (бронхиальная астма, сывороточная болезнь), глистным инвазиям (аскаридоз, токсокароз и др.) и протозойным инфекциям (лямблиоз и др.). Иногда наблюдаются моноцитарные лейкемоидные реакции, природа которых не всегда ясна. Относительный моноцитоз свойствен коревой краснухе, малярии, лейш- маниозу, дифтерии, ангине Венсана — Симановского, эпидемическому паротиту и др.

Лейкопении чаще наблюдаются за счет снижения нейтрофилов — нейтро- пении. Нейтропенией у детей считается снижение лейкоцитов (нейтрофилов)

на 30% ниже возрастной нормы. Нейтропении могут быть врожденными и приобретенными. Они часто возникают после приема лекарственных препаратов (особенно цитостатических препаратов — 6-меркаптопурина, циклофос- фана и др., используемых при лечении онкологических больных, а также сульфаниламидов, амидопирина), в период выздоровления от брюшного тифа, при бруцеллезе, в период сыпи при кори и краснухе, малярии Лейкопении свойственны вирусным инфекциям, а также ряду заболеваний, отличающихся особо тяжелым течением.

Нейтропения в сочетании с тяжелой анемией отмечается при гипопласти- ческой анемии.

Относительная и абсолютная лимфопения наблюдается при иммунодефи- цитных состояниях. Она развивается лишь через несколько месяцев от начала клинических признаков иммунодефицита (преимущественно за счет Т-лимфо- цитов).

Геморрагический синдром. Под термином «геморрагический синдром» понимается повышенная кровоточивость в виде кровотечений из слизистых оболочек носа, появления кровоизлияний в кожу и суставы, желудочно-кишечных кровотечений и т. д. В клинической практике целесообразно выделять несколько типов кровоточивости.

При гематомном типе определяются обширные кровоизлияния в подкожную клетчатку, под апоневрозы, в серозные оболочки, в мышцы и суставы с развитием деформирующих артрозов, контрактур, патологических переломов Наблюдаются профузные посттравматические и послеоперационные кровотечения, реже — спонтанные. Выражен поздний характер кровотечений, т. е. спустя несколько часов после травмы (рис. 67) Гематомный тип характерен для гемофилии А и В (дефицит VIII и IX факторов).

Петехиальн о-пятнистый, или микроциркуляторный, тип характеризуется петехиями, экхимозами на коже и слизистых оболочках, спонтанными или возникающими при малейших травмах кровотечениями: носовыми, десневыми, маточными, почечными (рис 68) Гематомы образуются редко, опорно-двигательный аппарат не страдает Послеоперационные кровотечения, кроме после тонзиллэктомии, не отмечаются. Часты и опасны кро-воизлияния в мозг; как правило, им предшествуют петехиальные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки.

Микроциркуляторный тип наблюдается при тромбоцитопениях и тромбо- цитопатиях, при гипо- и дисфибриногенемиях, дефиците X, V и II факторов

Смешанный (м ик р о ц ир ку л ят о р н о - г ем ат о мны й) тип характеризуется сочетанием двух вышеперечисленных форм и некоторыми особенностями: преобладает микроциркуляторный тип, гематомный тип выражен незначительно (кровоизлияния преимущественно в подкожную клетчатку). Кровоизлияния в суставы редки. Такой тип кровоточивости наблюдается при болезни Виллебранда и синдроме Виллебранда — Юргенса, поскольку дефицит коагулянтной активности плазменных факторов (VIII, IX, VIII + V, VII, XIII) сочетается с дисфункцией тромбоцитов. Из приобретенных форм такой тип кровоточивости может быть обусловлен синдромом внутрисосудистого свертывания крови, передозировкой актикоагулянтов

Васкулитн о-пурпурный тип обусловлен экссудативно-воспалительными явлениями в микрососудах на фоне иммуноаллергических и ин-фекционно-токсических нарушений (рис 69). Наиболее распространенным заболеванием этой группы является геморрагический васкулит (или синдром Шенлейна — Геноха) Геморрагический синдром представлен симметрично расположенными, преимущественно на конечностях в области крупных суставов, элементами, четко отграниченными от здоровой кожи, выступающими над ее поверхностью, представленными папулами, волдырями, пузырьками, которые могут сопровождаться некрозом и образованием корочек Может быть волнообразное течение, «цветение» элементов от багряного до желтого цвета с последующим мелким шелушением кожи

При васкули гно-пурпурном типе возможны абдоминальные кризы с обильными кровотечениями, рвотой, макро- и микрогематурией (чаще).

Аш иоматозный тип характерен для различных форм телеан- гиэктазий. Наиболее частый тип — болезнь Рандю — Ослера

При этом типе кровоточивости нет спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку и другие органы, но имеются повторные кровотечения из участков ангиоматозно измененных сосудов — носовое, кишечное, реже — гематурия и легочные

Клиническое выделение этих вариантов кровоточивости позволяет определять комплекс лабораторных исследований, необходимых для уточнения диагноза или причины геморрагического синдрома.

Синдром увеличения лимфатических узлов Лимфатические узлы могут увеличиться при различных инфекциях, болезнях крови, опухолевых процессах и т д

Острое увеличение одной группы лимфатических узлов (регионарное) в виде мес 1 ной реакции кожи над ними (гиперемия, отек), болезненности возникает при стафило- и стрептококковой инфекции (пиодермия, фурункул, ангина, отит, инфицированная рана, экзема, гингивит, стоматит и др). Иногда лимфатические узлы нагнаиваются, что сопровождается повышением температуры

Диффузное увеличение затылочных, заднешейных, гонзиллярных и других лимфатических узлов отмечается при краснухе, скарлатине, инфекционном мононуклеозе, острых респираюрно-вирусных заболеваниях.

У детей старшего возраста реакция подчелюстных и тонзиллярных лимфатических узлов отчетливо выражена при лакунарной ангине, дифтерии зева.

При острых воспалениях лимфаденит почти всегда быстро исчезает. Он держится длительное время при хронических инфекциях, например при туберкулезе

Туберкулез периферических лимфатических узлов ограничивается определенной областью, чаще всего шейной группой. Лимфатические узлы представляют собой значительный, плотный, безболезненный пакет, обнаруживающий тенденцию к казеозному распаду и образованию свищей, после которых остаются неровные рубцы Узлы спаяны между собой, кожей и подкожной клетчаткой Иногда туберкулез шейных лимфатических узлов сравнивают с ошейником Внутрикожная вакцинация против туберкулеза в редких случаях может сопровождаться реакцией подмышечных лимфатических узлов (так называемый бецежит) Вспомогательными методами диагностики являются туберкулиновые пробы, диагностические пункции или биопсия

Генерализованное увеличение лимфатических узлов может наблюдаться при диссеминированном туберкулезе и хронической туберкулезной интоксикации Характерно хроническое течение, в пораженных лимфатических узлах развивается фиброзная ткань («железы-камушки», по А. А Киселю). Иногда при диссеминированном туберкулезе возможны казеозный распад и образование свищей

Другая хроническая инфекция — бруцеллез — сопровождается диффузным увеличением лимфатических узлов до размера лесного ореха, малоболезненных. Одновременно отмечается увеличение селезенки

Из протозойных заболеваний лимфаденопатия наблюдается при токсо- плазмозе Некоторые егр формы характеризуются увеличением шейных лимфатических узлов. Для уточнения диагноза поражения используют внутрикож- ную пробу с юксоплазмином и реакцию связывания комплемента.

Рис 70. Увеличение шейных лимфатических узлов при лимфогранулематозе (а, б)

Генерализованное увеличение лимфатических узлов можно наблюдать при грибковых заболеваниях- гистоплазмозе, кокцидиомикозе и др.

Лимфатические узлы увеличиваются также при некоторых вирусных инфекциях. Затылочные и заушные лимфатические узлы увеличиваются в продроме краснухи, позднее может быть диффузное увеличение лимфатических узлов; они болезненны при надавливании, эластичной консистенции. Периферические лимфатические узлы могут быть умеренно увеличены при кори, гриппе, аденовирусной инфекции. Припухшие лимфатические узлы обладают плотной консистенцией и болезненны при пальпации. При болезни Филатова (инфекционный мононуклеоз) увеличение лимфатических узлов более выражено в области шеи, обычно с обеих сторон, реже увеличены другие группы, вплоть до образования пакетов.

Увеличение регионарных лимфатических узлов с явлениями 'периаденита (спаянность с кожей) отмечается при болезни «кошачьей царапины». Одновременно может быть озноб, умеренный лейкоцитоз. Нагноение редко.

Лимфатические узлы могут увеличиваться при инфекционно-аллергических заболеваниях.

Аллергический субсепсис Висслера — Фанкони характеризуется диффузной микрополиаденией.

Парентеральное введение чужеродного белка нередко вызывает сывороточную болезнь, которая сопровождается диффузной лимфаденопатией. Более значительное увеличение регионарных лимфатических узлов у места введения сыворотки.

Значительное увеличение лимфатических узлов наблюдается при заболеваниях крови (рис. 70).

В большинстве случаев при острых лейкозах отмечается диффузное увеличение лимфатических узлов. Оно появляется рано и лучше всего выражено в области шеи; размеры их, как правило, невелики — до лесного ореха. Однако при опухолевых формах размеры могут быть значительными. При этом увеличиваются лимфатические узлы шеи, средостения и других областей, образуя большие пакеты.

Хронический лейкоз — миелоз — у детей встречается редко, лимфатические узлы при нем увеличиваются и нерезко выражены.

Лимфатические узлы часто становятся центром опухолевых процессов — первичных опухолей или метастазов в них.

При лимфосаркоме увеличение лимфатических узлов можно видеть или прощупать в виде больших или малых опухолевых масс, которые вследствие прорастания в окружающие ткани неподвижны и могут давать симптомы сдавления (отек, тромбоз, паралич)

Увеличение периферических лимфатических узлов является основным симптомом при лимфогранулематозе- увеличиваются шейные и подключичные лимфатические узлы, которые представляют собой конгломерат, пакет с нечетко определяемыми узлами. Они вначале подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Позднее они могут быть спаяны друг с другом и подлежащими тканями, становятся плотными, безболезненными или умеренно болезненными. Характерно обнаружение клеток Березовского — Штернберга в пунктате или гистологическом препарате.

Увеличенные лимфатические узлы могут быть обнаружены при хлороме, множественной миеломе, ретикулосаркоме.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы наблюдаются часто при злокачественных опухолях Пораженные узлы увеличиваются и становятся плотными

Синдром увеличения периферических лимфатических узлов может отмечаться при ретикулогистиоцитозе «X» (болезни Летерере — Зиве, Хенда — Шюллера — Христиана), когда отмечается увеличение шейных, подмышечных или паховых лимфатических узлов

«' к 1 ГЬЬННОЧ. I и И\!М> , V I „ > ДМ Н1

Иммунная система в организме человека призвана осуществлять иммунологический надзор — контроль над генетическим постоянством внутренней среды организма. Следовательно, иммунитет — это способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих в себе признаки чужеродной информации Нарушение иммунного надзора приводит к ослаблению противомикробной резистентности, к угнетению противоопухолевой защиты, аутоиммунным расстройствам и иммунодефицитным состояниям

Функция защиты организма от патологических агентов обеспечивается как неспецифическими факторами резистентности, так и специфическими иммунологическими реакциями клеточного (Т-лимфоциты) и гуморального (В- лимфоциты) типов в кооперации с макрофагальной системой организма.

Неспецифические факторы защиты, система фагоцитоза имеют разнообразный спектр действия. Их значение достаточно велико, так как они выполняют функцию первого барьера защиты организма и обнаруживаются на коже, слизистых оболочках, в тканях, лимфе и сыворотке крови

К таким неспецифическим факторам резистентности относятся молочная и жирные кислоты в содержимом потовых и сальных желез, лизоцим, пропер- дин, комплемент, другие бактерицидные субстанции, интерферон и система фагоцитоза

Неспецифические факторы защиты, являясь филогенетически более древними, созревают и участвуют в защитно-приспособительных реакциях, опережая иммунные факторы и беря на себя основную функцию защиты до окончательного созревания более совершенных иммунных механизмов, что имеет важное значение как у плода, так и у детей первых дней и месяцев жизни.

Учение о фагоцитозе связано с именем И. И Мечникова Фагоцитоз филогенетически является одной из наиболее древних реакций защиты организма В процессе эволюции фагоцитарная реакция значительно усложнилась и усовершенствовалась. Различают микрофаги и макрофаги Микрофагами являются нейтрофилы, а макрофагами — крупные мононуклеарные клетки, относящиеся к моноцитам.

Микрофагальная функция нейтрофилов в процессе внутриутробного развития формируется на 20 — 23-й неделе, а по некоторым данным — еще раньше, на 6 —12-й неделе Несколько позже формируется у плода макрофагальная реакция. Фагоцитоз, по-видимому, является ранним защитным механизмом плода. По мере развития плода активность фагоцитоза нарастает и к рождению ребенка достигает уровня, свойственного взрослому человеку. Однако качественно фагоцитоз новорожденного еще недостаточно зрел Если поглоти-тельная способность у новорожденных достаточно развита, то завершающая фаза фагоцитоза еще несовершенна и формируется в более поздние сроки (через 2 — 6 мес). Это в первую очередь имеет отношение к патогенным микроорганизмам. У детей первых 6 мес жизни содержание неферментных катионных белков, участвующих в завершающей стадии фагоцитоза, низкое (1,09 + + 0,02), затем оно повышается (1,57 + 0,05). К катионным белкам относятся лизоцим, лактоферрин, миелопероксидаза и др.

На протяжении жизни процент фагоцитоза, начиная с 1-го месяца жизни, незначительно колеблется, составляя около 40. Оказалось, что пневмококки, К1еЬ81е11а рпеитотае, ИеторЫ1и8 тПиепгае не подвергаются фагоцитозу, чем, вероятно, и объясняется более высокая заболеваемость детей, особенно раннего возраста, пневмонией и ее более тяжелое течение, дающее нередко осложнения (деструкция легких). Кроме того, показано, что стафилококки и го-нококки даже сохраняют способность размножаться в протоплазме фагоцитов.

У детей могут наблюдаться первичные и вторичные дефекты фагоцитоза Первичные дефекты могут касаться как микро- (нейтрофилов), так и макрофагов (мононуклеаров); они могут передаваться из поколения в поколение, т. е наследоваться. Передача дефектности фагоцитарной реакции может быть сцеплена с Х-хромосомой (хроническая гранулематозная болезнь) или аутосо- мальной, чаще рецессивного типа, что проявляется снижением бактерицидных свойств крови.

Обычно дефекты фагоцитарных реакций проявляются увеличением лимфатических узлов, частыми кожными и легочными инфекциями, остеомиелитом, гепатоспленомегалией и др. При этом особенно высока склонность детей к заболеваниям, вызываемым $1арЬу1ососси8 аигеи8, Е8ЬепсЫа соЬ, СапЛ^а а1Ысап8 (м оло чниц а).

Исследование морфологических (активности миелопероксидазы, глюко- зо-6-фосфатдегидрогеназы) и функциональных (например, подвижности ми- кро- и макрофагов) свойств макрофагов подтверждает мнение, что в основе патологического процесса лежит нарушение фагоцитоза. Вторичное нарушение фагоцитоза, как правило, приобретенного характера развивается на фоне медикаментозной терапии, например длительного применения цитостатиче- ских препаратов

Лизоцим (муромидаза) является ферментом, разрушающим (лизирую- щим) мукополисахариды бактериальных оболочек, особенно грамположи- тельных микробов Он содержится в слезах, слюне, крови, слизистых оболочках дыхательных путей и кишечника и различных тканях органов.

У человека наиболее богаты лизоцимом (в граммах на 1 кг массы тела) лейкоциты (10) и слезы (7), менее — слюна (0,2), плазма крови (0,2) и др

Лизоцим играет важную роль в местном иммунитете. Он действует в со-дружестве с секреторными иммуноглобулинами.

Доказано, что содержание лизоцима в сыворотке крови к рождению высокое и даже превышает уровень взрослого человека.

Приводим среднее содержание лизоцима у детей.

При рождении недоношенные доношенные

Взрослые

Пропердин является одним из важных факторов, обеспечивающих устойчивость организма Он принимает участие в альтернативном пути активации комплементарной реакции. Содержание пропердина в момент рождения низкое, но буквально в течение первой недели жизни быстро нарастает и держится на высоком уровне на протяжении всего детства Среднее содержание пропердина у детей следующее:

пропердина, ед/мл

При рождении недоношенные

2,67 + 0,13

Интерферон обладает свойством подавлять размножение инфек-ционных и онкогенных вирусов Он обладает видовой специфичностью и низкой антигенной активностью Его образование в организме обычно идет параллельно с размножением вируса Период выведения интерферона из крови исчисляется несколькими минутами Интерферон проявляет свое действие на внутриклеточном этапе репродукции вируса

Интерферон синтезируется тотчас после вирусной инвазии, причем его продуцируют те клетки, которые первично поражаются вирусами. Наиболее активными продуцентами интерферона являются лейкоциты Кроме противовирусного, интерферон оказывает действие и на внутриклеточные паразиты (трахомы, малярийных плазмодиев, токсоплазм, микоплазмы и риккетсий), а также обладает антитоксичными свойствами в отношении экзо- и эндотоксинов Низкие дозы интерферона способствуют антителообразованию, а также в какой-то степени активации клеточного звена иммунитета. Интерферон усиливает фагоцитоз

Способность к образованию интерферона сразу после рождения высокая, но у детей одного года жизни она снижается и только с возрастом постепенно увеличивается, достигая максимума к 12—18 годам

Особенность возрастной динамики интерферонообразования служит одной из причин повышенной восприимчивости детей раннего возраста к вирусной инфекции и ее более тяжелого течения, особенно ОРВИ

Комплемент представляет сложную систему белков сыворотки крови, способную лизировать сенсибилизированные антителами бактерии и клетки, усиливать фагоцитоз, вируснейтрализующее действие антител, образовывать иммунные комплексы, усиливать хемотаксис нейтрофилов (микрофагов) и т. д.

Система комплемента состоит из 9 компонентов и 3 ингибиторов. Первый компонент комплемента включает три субкомпонента. С1д, Ог и С I?. Компоненты комплемента находятся в крови в виде предшественников, которые не соединяются со свободными антигенами и антителами Взаимо

действие между С1д с агрегированными 1§0 или М (комплекс антиген + антитело) запускает активацию классического пути комплементарной реакции.

Другой системой активации комплемента является альтернативный путь, основой которого является пропердин.

В результате активации всей системы комплемента проявляется его цито- литическое действие. Наряду с цитолитическими компонентами, СЗа и С5а являются анафилатоксинами, так как вызывают выделение гистамина тучными клетками и усиливают хемотаксис нейтрофилов, а СЗс усиливает фагоцитоз нагруженных комплементом клеток. Альтернативный путь активации системы комплемента обеспечивает элиминацию из организма вирусов и измененных эритроцитов.

Система комплемента обладает защитной функцией, но может также способствовать повреждению собственных тканей организма, например при гло- мерулонефрите, системной красной волчанке, миокардите и др. Общая компле-ментарная активность выражается в гемолитических единицах.

Активность системы комплемента у новорожденных низкая и, по некоторым данным, составляет около 50% активности взрослых (это касается С1, С2, СЗ, С4). Однако в первую неделю жизни уровень комплемента сыворотки крови быстро нарастает и с возраста 1 мес не отличается от уровня взрослых.

Приводим общую комплементарную активность (ед/мл) сыворотки крови у детей.

Содержание комплемЕнга, ед/мл

При рождении

54,5

1 н

2,6

О содержании в сыворотке крови отдельных компонентов комплемента в зависимости от возраста ребенка пока не получено определенных сведений Полагают, что у детей имеется более высокий уровень С1, СЗ и С4 Однако на фоне более низкой комплементарной активности их абсолютные величины, по-видимому, низкие при рождении, но в течение первой недели жизни их активность возрастает.

В настоящее время описан ряд заболеваний, в основе которых лежит генетически обусловленная недостаточность различных компонентов комплемента. Наследование чаще аутосомно-рецессивное (С1г, С2, СЗ, С4, С5, С6, С7, СЗЬ-ингибитора) Только недостаточность С1-ингибитора аутосомно-доми- нантная.

Недостаточность С1-ингибитора клинически проявляется ангионевротиче- скими отеками, которые обычно безболезненны При этом, как правило, не наблюдается покраснения кожи. Если отек локализуется в гортани, то это может вызывать дыхательную недостаточность вследствие обструкции Если аналогичная картина возникает в кишечнике (чаще в тонком), то у больного появляются боли, рвота (нередко с желчью), частый водянистый стул. При недостаточности С1г, С2, С4, С5 возникают клинические проявления, свойственные системной красной волчанке (СКВ-синдром), геморрагическому васкулиту (болезнь Шенлейна — Геноха), полимиозиту, артритам.

Снижение С31 (в норме его содержится 1—2 г/л), С6 проявляется рециди- рующими гнойными инфекциями, включая пневмонию, сепсис, отиты.

Специфические иммунологические реакции выполняет, как было указано, иммунная система организма, состоящая из центральных

и периферических органов иммуногенеза. Конкретный иммунологический ответ при воздействии определенного антигена осуществляется Т- и В-лимфоци- тами

Дифференцировка на Т- и В-лимфоциты появляется еще во внутриутробном периоде развития Так, В-лимфоциты определяются в печени с 10—12-й недели, а в селезенке — с 12-й недели Однако антителообразование в этот период незначительно. При внутриутробном антигенном стимулировании обра-зование плазматических клеток и антител отчетливо выявляется с 20-й недели.

Т-Лимфоциты начинают образовываться на 10 — 11-й неделе, на III месяце уже отмечается положительная реакция бластной трансформации на фитоге- магглютинин, что совпадает с делением в вилочковой железе на кору и медуллярную часть К 9—15-й неделе жизни появляются признаки клеточного иммунитета Реакция гиперчувствительности замедленного типа формируется на более поздних стадиях внутриутробного развития и наибольшего функционирования достигает после рождения к концу первого года жизни.

После рождения соотношение Т- и В-клеток в крови новорожденных значительно колеблется. С возрастом ребенка происходит некоторое снижение в периферической крови Т- и В-лимфоцитов (табл 60).

Таблица 60 Общее содержание лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов в периферической крови (в 10'/л) в зависимости от возраста В-лимфоциты Т-лимфоциты Число

лимфоцитов % сти^тароважых флнТсрес- терные ро образую без добавле- с добавле- Новорож- 2-11 1,7 + 0,15 0,8 + 0,3 3,7 + 0,6 18,2 + 2,4 54,9 + 3,8 5-12 лет 2-5 0,37 + 0,5 0,3 + 0,1 1,5 + 0,3 6,7 + 1,5 41,8 + 5,8 17-30 » 0,8-5,0 0,5 + 0,2 0,29 + 0,2 1,1 + 0,3 8,6+1, 2 43,4±5,5

Как видно из табл 60, содержание в периферической крови Т- и В-лимфо- цитов у новорожденных выше, причем с возрастом оно снижается (рис 71). Обращает на себя внимание и более выраженная реакция бластной трансформации — как спонтанная, так и стимулированная фитогемагглютинином. Однако в функциональном отношении лимфоциты менее активны, что объясняется, с одной стороны, иммунодепрессией веществами, полученными плодом от матери, которые развиваются в организме женщины во время беременности, а с другой — отсутствием антигенной стимуляции плода внутриутробно. Доказательством последнего положения является повышение уровня иммуноглобулинов Айв меньшей степени иммуноглобулинов М у новорожденных, перенесших внутриутробную инфекцию или страдающих ею.

Иммунодепрессия женщины при беременности — это эволюционно развившееся приспособление, позволяющее, несмотря на антигенное различие организмов матери и плода, обеспечить нормальное течение беременности и рождение детей в срок

Иммуноглобулины. В организме человека имеется 5 классов иммуноглобулинов: А, М, О, Е, Б. Каждый класс иммуноглобулинов имеет отличия как по величине молекулярной массы, коэффициента седиментации, так и их участию в иммунных реакциях. Содержание иммуноглобулинов является одним из важных показателей гуморального звена иммунитета.

В состав !§О входят антитела, играющие ведущую роль в защите от многих вирусных (корь, оспа, бешенство и др ) и бактериальных инфекций, пре

имущественно вызываемых грамположителъной микрофлорой, а также от столбняка и малярии, антирезусные гемолизины, антитоксины (дифтерийный, стафилококковый и др ) ^1§Сг-антитела губительно действуют с помощью комплемента, опсонизации, активации фагоцитоза, обладают вируснейт- рализующим действием

Иммуноглобулин М играет важную роль в защите организма от инфекций. В его состав входят антитела трамотрицательных бактерий (шигелл, брюшного тифа и др.), против вирусов, а также гемолизины системы АВО, ревматоидный фактор, противоорганные антитела Антитела, относящиеся к классу 1дМ, обладают высокой агглютинирующей активностью и способны активировать комплемент по классическому пути.

Роль и значение сывороточного 1дА до сих пор недостаточно изучены Он не участвует в активации комплемента, не принимает участие в лизисе бактерий и клеток (например, эритроцитов). В то же время обосновано предположение, что сывороточный 1дА является основным источником для синтеза секреторного 1дА. Последний же образуется лимфоидными клетками слизистых оболочек пищеварительной и дыхательной систем и, таким образом, участвуют в системе местного иммунитета, препятствуя инвазии патогенных агентов (вирусов, бактерий и др ) в организм. Это так называемая первая линия защиты организма от инфицирования

О функции антител, относящихся к 1§0, пока известно мало 1§Б обнаруживается в ткани миндалин и аденоидов, что позволяет предполагать его роль в местном иммунитете Установлено также, чго 1§Б активирует комплемент по альтернативному типу и обладает антивирусной активностью С 1дЕ связывают наличие реагинов, участвующих в аллергических реакциях немедленного типа 1дЕ также активирует макрофаги и эозинофилы, что может усиливать фагоцитоз или активность микрофагов (нейтрофилов).

Способность к синтезу иммуноглобутанов возникает вну гриутробно. Наиболее рано организм плода приобретает способность образовывать 1дМ (с

месяца), несколько позже 1§0 (с V месяца) и А (с VII месяца) Сроки синтеза 1дЕ и во внутриутробном периоде недостаточно изучены Однако синтез иммуноглобулинов в период внутриутробного развития весьма ограничен и усиливается лишь при антигенной стимуляции (например, внутриутробной инфекции). В то же время в период внутриутробного развития плоду трансплацентарно переходят некоторые иммунот лобулины матери Среди последних такой способностью обладает ^О; переход материнского !§М плоду возможен лишь вследствие повышенной проницаемости плаценты Как правило, это наблюдается лишь при гинекологических заболеваниях матери, например при эндометритах Остальные классы иммуноглобулинов матери (А, Е, Б) трансплацентарно не переходят

В постнатальном периоде происходит синтез собственных иммуноглобулинов, а переданный трансплацентарно матери в течение первых месяцев жизни разрушается (табл 61).

0 23

Т аблица 62 Среднее содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови у детей' Иммуноглобулины. Г/ 1 Во ф.|С 1 О м А Н он Тичпнер Н,Ь пи 1 кмлиер но ПЬ но 1иминер ЦП Р.Пп в К Р./л Новорожденные

кронь пупочной пены кронь периферической вены 1 - 3 мсс

6 >»

7-12 »

1-2 гола

6 лет 7-Х »

9-11 »

12-16 »

Взрослые 14,00+ 2.00 10,0+ 2,0 4.3+ 1,2 4.2*»— 1,8 6,6+2,2 7,7+2.0

У!З±2^

11,25+2*3

11.1+2.0 10.86+2,90 10.86 + 2,90 5.12- 1,52 5.20+ 1.52 7.42+ 2.26 9,45 — 2,7 10.31 - 1,52 1 1,50-2.44 11,87+ 2,89 12,17+ 2,61 12,48+2,21 12,74+2,80 0,144 + 0,01 0,165 + 0,05 0,44 - 0.2 0.48 + 0,17 0,60 + 0,21 0,60 + 0.2.1 0,72+ 0.16 0.86 + 0,22 0.73 + 0,20 0.74+0.20 0,82+ 0.2 0,14 + 0.06 0.14 + 0.06 0,28 + 0.14 0.36-0.18 0.76-0.27 0,88 + 0,36 0.84 + 0,34 1,26 + 0,31 1.08 + 0.37 1.04+4,6 0.96+ 0.31 1,27+0.46 0.01 0,01 0,01-0.01 0 17 + 0.1 0.28+ 0,18 0,40 + 0.18 0.56 + 0,2 0,71 + 0.37 0.43 + 0.27 1.24+0.45 1,31 + 0.6 1,48+0,63 " 0,14+0.06

0,16 + 0.1 0,36+0.18 0.54+0.17 0,67 + 0.19 0.94 + 0.23 0.Х7 + 0,24 1.47 + 0,35 1.46+0.38 1.68 + 0,54 2,27+0.53 0

0

10+ 7 10+7 10+7 20+ 10 20+ 10 40+ 30 60 + 60 120+ 100 120+100 Примечание Содержание имт^ноглобулин® О, М, А определялось методом нм^нодиффузж по Маштц 1дЕ — радимм^н№1м методом

Как видно из табл 62, при рождении отмечается высокое содержание !§О, который плод получил трансплацентарно от матери В это же время отсутствуют (или имеются следы) иммуноглобулины М, А, Е, Б Это объясняет, с одной стороны, относительную резистентность детей 1 мес жизни к вирусным инфекциям (например, кори), а с другой — необычайно легкую восприимчивость к инфекциям, особенно бактериальным, что вызвано практически отсутствием первой линии защиты организма, обусловленной чрезвычайно низким содержанием !§А

В течение первых 3 — 6 мес полностью разрушаются материнские иммуноглобулины и начинается синтез собственных иммуноглобулинов Обращает на себя внимание, что В-лимфоциты преимущественно синтезируют !§М, уровень которого быстрее достигает показателей, свойственных взрослым, чем остальные классы иммуноглобулинов Синтез же собственного !§О происходит более медленно. Еще позже происходит синтез !§А, причем, как сейчас установлено, у детей 1-го месяца жизни практически отсутствует секреторная форма !§А. Нарастание в сыворотке крови уровня !§А наблюдается в более поздние сроки, чем !§М и ^О. Темп нарастания содержания иммуноглобулинов в течение первых 3 лет жизни происходит следующим образом: к концу первого года у ребенка приблизительно обнаруживается 50 % количества !§М и !§О и только 20% !§А, к концу второго года жизни содержание !§М и !§О достигает 60%, а !§А — 33%; к 30 мес содержание !§М и !§О уже составляет 70 — 75%, а !§А — 40% уровня взрослого человека Можно считать, что уровня взрослого человека содержание !§М достигает к 4 —5 годам, !§О - в 5-6 лет, а !§А — лишь к 10—12 годам

Низкое содержание иммуноглобулинов в течение первого года жизни объясняет легкую восприимчивость детей к различным заболеваниям (органов дыхания, пищеварения, гнойничковым поражениям кожи). С увеличением контакта между детьми на втором году жизни на фоне относительно низкого уровня иммуноглобулинов в этот период наблюдается особенно высокая их заболеваемость по сравнению с детьми других периодов детства.

Иммуноглобулин Б в сыворотке крови у новорожденных имеет концентрацию 0,001 г/л Затем она нарастает после 6-й недели жизни и достигает цифр, свойственных взрослым к 5 —10 годам.

В сыворотке крови содержится практически очень незначительное количество !§Е. Его концентрация нарастает с возрастом, что отражает увеличение после года жизни уровня заболеваемости аллергическими и другими заболеваниями (бронхиальная астма, нейродермит и др ) (рис 72)

Гетерогемагглютинины, относящиеся к классу !§М, обнаруживаются к

мес жизни, затем их титр увеличивается, но более заметно в 2 — 21/2 года У новорожденных содержание стафилококкового антитоксина равно уровню его у взрослого человека, а затем его титр снижается. Вновь его достоверное повышение наблюдается к 24 — 30 мес жизни. Динамика стафилококкового анатоксина в крови ребенка позволяет предполагать, что первоначально высокий его уровень обусловлен трансплацентарной передачей его от матери Собственный же синтез происходит позднее, чем и объясняется большая частота гнойничковых поражений кожи (пиодермии) у детей раннего возраста. При заболевании детей кишечными инфекциями (сальмонеллез, колиэнтерит, дизентерия) антитела к ним у детей первых 6 мес жизни обнаруживаются редко, в возрасте от 6 до 12 мес — лишь у !/А больных, а у детей на втором году жизни — почти у 60 %. При заболевании острыми респираторными инфекциями (аденовирусная, парагрипп) сероконверсия у детей одного года жизни обнаруживается лишь у >/з переболевших ими, а на втором году — уже у 60%. Это еще раз подтверждает особенности становления гуморального звена иммунитета у детей раннего возраста (рис. 73)

Рис 72 Содержание 1дЕ (а) и уровень заболе- Рис 73 Содержание 1дМ (а) и уровень зг

ваемости аллергией (бронхиальная астма) (б) болеваемости коли-инфекцией (б) детей ра

детей различного возраста личного возраста

Как было указано, к рождению у ребенка отсутствуют секреторные иммуноглобулины. Их следы начинают обнаруживаться с конца первой недели жизни. Их концентрация постепенно нарастает, причем содержание секреторного ^А достигает максимальных значений лишь к 10—12 годам (рис. 74).

Низкое содержание секреторного !§А обнаруживается у детей первого года жизни в секретах тонкого и толстого кишечника, а также в фекалиях. В основе защитного действия секреторного !§А лежит его антисорбционное действие, благодаря чему проникающие извне в организм бактерии не прикрепляются к поверхности эпителиальных клеток, без чего патогенные свойства соответствующих возбудителей не реализуются. Низкое содержание !§А в секретах органов пищеварения объясняет легкую восприимчивость детей раннего возраста к кишечным инфекциям, даже вызванным условно-патогенной флорой Молозиво и свежее женское молоко, содержащие большое количество ^А, макрофагов и лимфоцитов, как бы компенсируют незрелость местного иммунитета кишечника у детей первых недель и месяцев жизни. В смывах из носа детей первого месяца жизни секреторный ^А отсутствует и очень медленно нарастает в последующие месяцы (до 2 лет) Только в дальнейшем содержание !§А в секрете носа нарастает более быстро. Этим объясняют более легкую заболеваемость детей раннего возраста респираторными инфекциями

Повышение уровня сывороточных и секреторных иммуноглобулинов к

годам (более уровня иммунодефицита взрослого) совпадает со снижением уровня заболеваемости в этот период детства, а также с более доброкачественным течением болезней (рис 75)

Недостаточность иммунитета у детей может быть наследственной (генетически детерминированной), транзиторной (обусловленной замедлением созревания иммунитета, чаще гуморального его звена) и приобретенной (вследствие, например, длительного применения с лечебной целью лекарственных препаратов, особенно цитостатиков). Можно выделить три основных типа иммунодефицитов: клеточный, гуморальный и смешанный. Схематично дефицит клеточного иммунитета проявляется вскоре после рождения и клинически характеризуется хроническим поносом, гепатоспленоме- галией. Дети с клеточным иммунодефицитом страдают кандидозом слизистых оболочек и кожи, частыми вирусными инфекциями (цитомегалия), генерализацией инфекций и вакцин (например, БЦЖ). Лимфопения развивается спустя много месяцев.

Дефицит гуморального звена иммунитета может быть тотальным или ча-

2 4 6 8 10 12 К 16

Рис. 74 Содержание 1§А (а) и уровень заболеваемости ОРВИ (б) и коклюшем (в)

детей различного возраста

Рис. 75 Возрастная динамика концентрации 1§А, исследованных с помощью сыворотки анти-1§А (сплошная линия) и днти-Зс (пунктирная) в сыворотке крови (1) и в слюне (2) По оси абсцисс — возраст в юдах по оси ординат — концентрация 1§А (г/л)

стачным. Тотальный иммунодефицит 1уморального звена (болезнь Бруттона) встречается в 1 случае на 3 млн. человек. Раньше это заболевание называлось агаммаглобулинемией, «синдромом иммунологическот о» безмолвия Клиника появляется обычно через 6 — 8 мес после рождения (это совпадает с исчезновением трансплацентарно переданных материнских иммуноглобулинов, содержащих антитела) и характеризуется бактериальной генерализованной инфекцией (септикопиемия, менингит) В то же время вирусные инфекции у них протекают без особенностей (если не присоединяется бактериальная инфекция)

Парциальный дефицит гуморального звена иммунитета проявляется раз-личными формами (типами) дисиммуноглобулинемий (табл 63).

Таблица 63 Классификация дисиммуноглобулинемий Евротйская Американская О М I II О(Н) а(0 та) II

III IV 8(1) А(Н) МШ IV III М(Ы) V V О(Н) А(Н) М(1) VI VI О(Н) АШ) М(Ы) VII VII 8У) А(Н) Примеча ние О, А, М -норма ит новышено, д, а, т- отсутствие

Наиболее часто генетически обусловленным являются дефициты иммуноглобулинов А и М, которые встречаются в 1 случае на 700 человек Однако чаще у детей наблюдается транзиторная и приобретенная формы дисиммуно- глобулинемий, причем первая форма наблюдается у 5 — 8% детей первых 18 мес жизни .-

Рис. 76. Содержание (а) и уровень

заболеваемости пневмонией (б) детей раз-

Дефицит ^А клинически проявляется рецидивирующими бактериальными инфекциями кишечника и органов дыхания

При дефиците !§М наблюдаются тяжелые инфекции, преимущественно вызываемые грамотрицатель- ново $ о о о 2 з 4 ч е 7 в в ю н 1213 м ными бактериями, сопровождаю- ро^д^ые ^ * * * год„

щиеся нередко тромбоцитопенией.

Дисиммуноглобулинемия в связи со снижением ^О чаще наблюдается спорадически, хотя и описаны семейные случаи. Дети с недостаточностью !§О часто страдают бронхитами, пневмониями, синуитами, целиакоподобной энтеропатией (рис 76) Нередко инфекция принимает генерализованный характер (сепсис)

Как видно из табл 63, могу г наблюдаться не только изолированные формы дефицита какого-либо класса иммуноглобулинов, но и их сочетанное снижение Тогда у детей наблюдаются различные комбинации клинических симптомов Окончательно диагноз дисиммуноглобулинемии подтверждается лабораторным определением содержания классов иммуноглобулинов.

Итак, благополучие здоровья определяется иммунным процессом, который обеспечивает предупреждение инвазии в организм болезнетворных веществ и определяет меру реакции на них Чрезмерное повышение активности защитных механизмов может вести к аллергии и гиперчувствительности. Понижение защитной роли иммунной сис гемы — иммунодефицит — проявляется склонностью к рецидивирующим и тяжелым инфекциям.

При рождении ректальная температура у новорожденного составляет 37,7 —38,2 °С, т е очень близка к температуре тела матери. В течение ближайших 2 — 3 ч происходит значительное снижение температуры, достигающее

— 2,0 С, а затем вновь начинается постепенное повышение Аксиллярная температура составляет при рождении 37,2 °С, через 2 ч достигает 35,7 °С, к 4 —5-му часу постепенно нарастает до 36,5 °С, а к 5-му дню жизни составляет 37,0 С Снижение температуры тела в первые часы после рождения называется транзигорной гипотермией новорожденных Оно обусловлено резкой сменой температуры внешнего окружения. У детей физиологически незрелых и недоношенных, а также больных наблюдается более выраженная гипотермия, которая сохраняется несколько суток

У части (0,3 — 0,5%) новорожденных на 3 —5-й день жизни наблюдается подъем температуры до 38 — 39 С Это явление носит название транзиторной гипертермии новорожденного и объясняется предположительно влиянием бактериального заселения кишечника и некоторым обезвоживанием организма. В целом в первые дни жизни отмечаются неустойчивость температуры, ее быстрые изменения при перепеленании, после кормления. Циклические суточные колебания температуры тела устанавливаются к 1/, — 2 мес жизни, что совпадает с формированием суточной ритмики частоты дыхания и сердечных сокращений. У недоношенных детей суточная цикличность температуры устанавливается значительно позднее, чем у доношенных

Размах колебаний температуры тела в течение суток при стабильной температуре окружающего воздуха в первые дни жизни составляет всего около 0,3 °С, к 2 — 3 мес увеличивается до 0.6 °С, а к 3 — 5 годам достигает 1,0 °С Наиболее высокая температура наблюдается между 17 и 19 ч, а самая низкая — от 4 до 7 ч утра Колебания температуры отражают состояние физической и психоэмоциональной активности здоровых детей

Критериями зрелости системы терморегуляции являются следующие: стабильность ректальной температуры при температуре воздуха 20 — 22 С, наличие разности между ректальной и температурой подмышечной впадины или между температурой кожи на груди и на стопах, возникновение суточной периодики температуры тела, а также температурной реакции при различных инфекционных заболеваниях Ребенок периода новорожденности по уровню развития терморегуляции уже может считаться гомойотермным, однако диапазон внешних температур, при котором поддерживается ее постоянство, является меньшим, чем у детей старшего возраста и взрослых У недоношенных он еще более суживается

В становлении и особенностях терморегуляции выделяют отдельные звенья и механизм этой системы. Аффекторное звено терморегуляции представляет собой комплекс периферических (кожных) и центральных терморецепторов. Кожные рецепторы достаточно хорошо развиты как у доношенных, так и недоношенных детей. Наиболее чувствительной зоной терморецепции является кожа лица, иннервируемая тройничным нервом. О функции центральных терморецепторов, расположенных в шейном отделе спинного мозга, у детей известно мало.

Центральное звено терморегуляции — гипоталамические центры. Регуляция теплопродукции (химическая терморегуляция) осуществляется преимущественно задними ядрами гипоталамуса, регуляция теплоотдачи (физическая терморегуляция) — передними его ядрами. Созревание гипоталамического звена совпадает с установлением правильной суточной ритмики температуры тела. Гипоксия, внутричерепная травма, инфекции, поражающие центральную нервную систему, равно как и аномалии ее, могут быть причиной неадекватной терморегуляции.

Эффекторное звено терморегуляции следует рассматривать раздельно по механизмам теплопродукции и теплоотдачи. Способность ребенка к теплопродукции выражена достаточно хорошо с первых часов жизни При значительной степени недоношенности теплопродукция менее адекватна теплопоте- рям ребенка. В механизмах теплопродукции у новорожденного на первое место ставят так называемый несократительный термогенез, т. е. теплообразование в жировой ткани, прежде всего в бурой, количество которой у доношенного новорожденного составляет около 25 — 35 г в зависимости от массы тела. Белая жировая ткань новорожденного также способна к прямому те-плообразованию, но в гораздо меньшей степени

Сущность химического несократительного термогенеза состоит в следующей последовательной цепи событий • холодовая экспозиция — реакция кожных терморецепторов — освобождение норадреналина в симпатических нервных окончаниях — деполяризация клеточных мембран энергетически активной ткани — активация аденилциклазы — увеличение уровня циклического 3,5-аденозинфосфата — активация протеинкиназы — активация гормоночувствительной липазы — гидролиз триглицеридов до жирных кислот и глицерина.

Активированные жирные кислоты подвергаются конечному окислению в митохондриях и отдают тепло. Вместе с тем даже у доношенных детей за-пасы теплообразующей жировой ткани, в том числе и бурой, быстро уменьшаются, достигая минимума к 3—4-й неделе после рождения.

стерильную пеленку, их осмотр и обработку проводят на подогретом пеле- нальном столике. Недоношенных, незрелых и больных детей с нарушенной терморегуляцией выхаживают в кювезах с автоматическим поддержанием постоянной температуры и влажности воздуха.

Непосредственные механизмы повреждающего действия охлаждения связаны с относительной недостаточностью энергетического обмена, возникновением метаболического ацидоза, нарушением микроциркуляции и внутрисосу- дистого свертывания крови Это так называемая холодовая травма, которая утяжеляет состояние ребенка, усугубляет расстройства дыхания, кровообращения, приводит к активации очагов инфекции

Перегревание ребенка не менее опасно, чем охлаждение. Длительное и даже умеренное перегревание, в том числе и такое, которое возникает при систематическом перекутывании в жарком помещении, приводит к обезвоживанию с заметным нарушением микроциркуляции. Значительное перегревание детей может вызывать тепловой удар или шок с нарушением функций центральной нервной системы и жизненно важных органов.

Такая ситуация может возникать и при гипертермии, вызванной вирусными или бактериальными заболеваниями. В таком случае повышение температуры может терять свое защитное значение и стать причиной тяжелого состояния или смерти. Поэтому гипертермические состояния у детей вызывают необходимость оказания им неотложной помощи Чаще гипертермический синдром наблюдается у детей в возрасте от 6 мес до 3 — 4 лет, когда способность к теплопродукции уже достаточно высока, а механизмы теплоотдечи еще несовершенны

Все сказанное выше подтверждает необходимость создания для детей спе-циальной температурной среды, предохраняющей их в равной степени и от охлаждения, и от перегревания Чем меньше ребенок, тем больше он в этом нуждается. Для выхаживания новорожденных, родившихся с низкой массой тела, больных или функционально незрелых, применяется система закрытых кювезов с поддержанием необходимой температуры и влажности воздуха Эти параметры среды внутри кювеза регулярно меняются в связи с увеличением возраста или изменениями общего состояния ребенка (табл 65) Таблица 65 Температура воздуха (°С) в кювезах для детей с разной массой тела

Кроме закрытых кювезов, используются и открытые — кроватки-грелки с температурой 28 — 29 °С, которая затем постепенно снижается. При увеличении массы тела и появлении способности поддерживать относительно постоянную температуру тела при температуре воздуха 24 — 25 °С ребенка переводят в обычную кроватку без обогрева.

Существенным элементом температурного режима для детей является контроль за микроклиматом помещений, где они находятся. При относительной влажности воздуха (30 — 60%) и скорости движения воздуха 0,12 — 0,2 м/с зона теплового комфорта для детей первого года жизни находится в диапазо-не от 21 до 22 °С; с 2 лет нижняя граница зоны комфорта смещается до 18 °С, а для относительного оптимума теплового состояния даже до 16°С

Важно соблюдать основные правила одевания детей. Число слоев одежды в зимнее время на улице должно составлять 4 —5 с учетом обеспечения ветронепроницаемое™ верхнего слоя Оптимальным является применение полукомбинезонов или комбинезонов. В помещении ребенок в зависимости от температуры воздуха может иметь от 1—2 слоев одежды (температура воздуха в помещении 23 С и выше) до 3 слоев (при температуре воздуха 16 — 17 °С)

Наряду с мерами по предупреждению охлаждения и перегревания детей широкое применение получают методы их закаливания Под закаливанием понимается система мероприятий, направленных на повышение устойчивости организма к охлаждению, причем оно всегда сопровождается и повышением резистентности к возникновению различных заболеваний, улучшением физического и нервно-психического развития. Поэтому закаливание является неразрывной частью воспитания ребенка Основным условием закаливания является обязательное сохранение нормального теплового баланса, недопустимость охлаждения ребенка Закаливание направлено на тренировку рецепторного аппарата кожи и слизистых оболочек, вегетативного аппарата и систем теплопродукции к холодовому воздействию. Тренировка достигается систематическим использованием кратковременного (импульсного) холодово- го раздражения По мере постепенного формирования адаптированности длительность такого раздражения, как и его интенсивность, могут нарастать, но ни при каких обстоятельствах процедуры закаливания не должны вызывать снижение внутренней температуры тела. Большое разнообразие вегетативных и химических (энергетических) ответных реакций на холодовой стимул требует строгой индивидуализации техники закаливающих процедур и врачебного контроля за закаливанием В повседневной практике детских учреждений используются такие формы закаливания, как сон на воздухе, воздушные ванны, обтирание, общее обливание, ножные ванны и обливание ног, контрастное обливание ног с чередованием воды различной температуры. В детских поликлиниках используется закаливание плаванием для грудных детей с включением в процедуру плавания кратковременного подплывания к струе холодной воды и т д Получают распространение и другие формы закаливания

Изменения температуры тела у детей могут быть вызваны различными причинами Длительное пребывание в условиях неблагоприятного температурного окружения (жара или холод) может обусловить недостаточность механизмов и резервов термостатирования и привести к значительному повышению температуры тела (перегревание или экзогенная гипертермия) или ее снижению (экзогенная гипотермия) Эти явления особенно часто возникают у незрелых и недоношенных детей. Вместе с тем существуют некоторые заболевания, при которых адекватная теплоотдача невозможна даже при умеренном перегреве ребенка Это бывает при муковисцидозе вследствие уменьшения потоотделения и сгущения пота, а также при эктодермальной дисплазии, где нарушено формирование потовых желез и снижены возможности сосудистой терморегуляции Такие дети могут перегреваться при умеренном повышении температуры в помещении или на улице, когда все другие дети на жару не реагируют

Умеренное повышение температуры тела может наблюдаться в дневные часы у значительной части здоровых детей. Чаще это субфебрильная температура — 37,3 — 37,5 С при совершенно нормальном самочувствии и поведении. Причиной такого повышения температуры может быть специфически-динами- ческое действие пищи или активация энергетического обмена под влиянием физической подвижности или психоэмоционального возбуждения ребенка. У детей с повышенной психической возбудимостью колебания температуры тела в течение дня могут быть более выражены. Наоборот, при неадекватном психоинтеллектуальном развитии ребенка дневные колебания температуры тела могут вообще исчезать.

Лихорадкой называют изменение теплового баланса, вызванное действием на гипоталамические центры терморегуляции эндогенных пирогенов При лихорадке всегда отмечается увеличение теплопродукции и либо увеличение теплоотдачи, не соответствующее приросту теплопродукции, либо даже ее снижение. Теплопродукция повышается прежде всего за счет несократительного термогенеза, но часто присоединяется и сократительный термогенез. В таких случаях возникает озноб.

Человеческий пироген образуется в очагах воспаления при бактериальных и вирусных инфекциях, при воспалительных процессах аллергической природы и возникающих при травмах, кровоизлияниях, опухолевом росте. В генезе активации гипоталамических центров, кроме пирогена, могут принимать участие простагландины, катехоламины и циклический аденозинмонофосфат, повышение которых сопровождает текущие воспалительные процессы.

Гипоталамус у незрелых и недоношенных детей может быть нечувствительным к пирогенам и перечисленным медиаторам лихорадки. Поэтому у детей недоношенных и незрелых даже тяжелые гнойно-воспалительные заболевания могут протекать без лихорадки.

По характеру изменений температуры тела в процессе развития болезни различают несколько типов температурных кривых:

Монотонный тип — при малом диапазоне колебаний между утренней и вечерней температурой тела

Ремиттирующий тип — утренняя температура выше нормы, но к вечеру значительное повышение температуры.

Интермиттирующий тип — утром температура тела нормальная, но к вечеру значительное повышение.

Инверсный тип — обратные соотношения: утренняя температура выше вечерней.

Атипичная лихорадка — отсутствие закономерных изменений температуры.

6 Возвратный тип — чередование периодов пирексии и апирексии с их длительностью от 24 ч до нескольких суток

Большинство инфекционных заболеваний у детей протекает с лихорадкой ремиттирующего или интермиттирующего типа, но в остром периоде нередко наблюдается монотонная лихорадка. Отдельные инфекции (тифы, малярия) сопровождаются возвратной лихорадкой. Инверсионный тип свойствен некоторым ревматическим заболеваниям (субсепсис Висслера — Фанкони, ревма-тоидный артрит).

Лихорадка при инфекционных заболеваниях носит преимущественно защитный приспособительный характер. Исходы инфекционных заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела, всегда лучше, чем протекающих без повышения температуры тела или при ее искусственном фармакологическом снижении (применение жаропонижающих средств). Вместе с тем у детей раннего возраста лихорадка при инфекционных заболеваниях достаточно часто переходит в гипертермическое состояние и теряет свое защитное значение. При гипертермическом состоянии имеет место неадекватность терморегуляции со стойким повышением теплопродукции и уменьшением теплоотдачи. Температура достигает крайне высоких цифр (выше 39,5 —40,0 °С), состояние ребенка резко ухудшается, нарастает угнетение центральной нервной системы, тахипноэ и тахикардия постепенно переходят в брадипноэ и бра- дикардию, снижается артериальное давление, возникают нарушения сердечного ритма. Гипертермическое состояние само может привести ребенка к смертельному исходу вследствие возникающих при нем энергетического истощения, внутрисосудистого свертывания крови и отека головного мозга. У детей с выраженным истощением (гипотрофия), дыхательной недостаточностью, а также при поражениях центральной нервной системы (энцефалопатия) переход лихорадки в гипертермическое состояние может произойти и при сравнительно умеренных степенях повышения температуры (38-38,5 °С)

В практике наблюдается так называемая злокачественная гипертермия — повышение температуры до 43 — 44 °С в послеоперационном периоде после применения некоторых анестетиков. Она носит наследственный характер и обусловлена ферментными аномалиями мембран мышечных клеток

Другие нелихорадочные гипертермии (просто гипертермии) у детей носят, как правило, вполне доброкачественный характер, и повышение температуры при них редко превышает 38 — 38,5 С. Так, при некоторых эндокринных заболеваниях, например тиреотоксикозе, феохромоцитоме, может наблюдаться ги-пертермия, связанная с активацией энергетического обмена через гипоталами- ческие центры Наконец, могут наблюдаться гипертермии в связи с изменением порога регулирования температуры тела центрами гипоталаму-са. Чаще это наблюдается при врожденных или приобретенных поражениях центральной нервной системы В этих случаях повышенная температура тела поддерживается гипоталамическими центрами так же, как у здоровых детей поддерживается нормальная температура

Наконец, выделяют и такую форму гипертермии (субфебрилитета), при которой нельзя констатировать увеличение теплопродукции и повышение температуры обусловлено только снижением теплоотдачи за счет повышения тонуса периферических сосудов кожи Некоторые специалисты называют такое состояние лихорадоподобным синдромом Оно нередко выявляется у детей как основа субфебрилитета Характеризуется повышением температуры тела только в периоде бодрствования, ее увеличением при двигательной активности и эмоциональном напряжении, часто нормализацией температуры в летние месяцы У детей с лихорадоподобным синдромом обычно обнаруживаются и другие проявления невротического состояния.

Снижение температуры тела ниже 36,2 — 36,1 ‘С практически не наблюдается у здоровых неохлажденных детей. Снижение температуры тела всегда отражает несостоятельность энергетического обмена и наблюдается, как правило, при тяжелых заболеваниях Это заболевания, в патогенезе которых имеют место выраженное истощение (дистрофия), тяжелая сердечная и (или) сосудистая недостаточность, недостаточность печени, почек, снижение уровня сахара крови (гипогликемия), снижение функциональной активности щитовидной железы или надпочечников Остро снижается температура тела при анафилактическом шоке или его эквивалентах (коллапсы аллергического происхождения).

ЭНДОКРИНН \Я ( Ш I I. М \ V и 11 и Гипофи5

Гипофиз развивается из двух отдельных зачатков Один из них — вырост эктодермального эпителия (карман Ратке) — закладывается у эмбриона человека на 4-й неделе внутриутробной жизни, и из него в дальнейшем формируются передняя и средняя доли, составляющие аденогипофиз. Другой зачаток — вырост межуточного мозга, состоящий из нервных клеток, из которого образуется задняя доля, или нейрогипофиз

Гипофиз начинает функционировать очень рано. С 9—10-й недели внутриутробной жизни удается уже определить следы АКТГ. У новорожденных масса гипофиза равна 10—15 мг, а к периоду половой зрелости увеличивается примерно в 2 раза, достигая 20 — 35 мг У взрослого гипофиз весит 50 — 65 мг Размеры гипофиза с возрастом увеличиваются, что подтверждается увеличением турецкого седла на рентгенограммах. Средняя величина турецкого седла у новорожденного 2,5 х 3 мм, к 1 году — 4x5 мм, а у взрослого —9x11 мм. В гипофизе различают 3 доли: 1) переднюю — аденогипофиз; 2) промежуточную (железистую) и 3) заднюю, или нейрогипофиз Большую часть (75 %) гипофиза составляет аденогипофиз, средняя доля равна 1—2%, а задняя доля—18—23% от всей массы гипофиза В аденогипофизе новорожденных доминируют базофилы, причем часто они дегранулированы, что указывает на высокую функциональную активность. Клетки гипофиза постепенно увеличиваются с возрастом.

В передней доле гипофиза образуются следующие гормоны:

АКТГ (адренокортикотропный гормон).

СТГ (соматотропный)

ТТГ (тиреотропный).

4 ФСГ (фолликулостимулирующий).

Л Г (лютеинизирующий)

ЛТГ или МГ (лактогенный — пролактин).

Гонадотропные.

В средней, или промежуточной, доле образуется меланофорный гормон. В задней доле, или нейрогипофизе, синтезируются два гормона а) окситоцин и б) вазопрессин или антидиуретический гормон

Соматотропный гормон (СТГ) — гормон роста — через соматомедины влияет на метаболизм, и, следовательно, рост В гипофизе содержится около

— 5 мг СТГ. СТГ повышает синтез белка и снижает распад аминокислот, что сказывается на увеличении запасов белка СТГ угнетает в то же время окисление углеводов в тканях. Это действие в значительной мере так же опосредовано через поджелудочную железу. Наряду с влиянием на белковый обмен СТГ вызывает задержку фосфора, натрия, калия, кальция Одновременно увеличивается распад жира, о чем свидетельствует нарастание в крови свободных жирных кислот. Это все приводит к ускорению роста (рис. 77)

Тиреотропный гормон стимулирует рост и функцию щитовидной железы, повышает ее секреторную функцию, аккумуляцию железой йода, синтез и выделение ее гормонов. ТТГ выпущен в виде препаратов для клинического применения и используется для дифференциации первичной и вторичной гипофункции щитовидной железы (микседемы)

Адренокортикотропный гормон влияет на кору надпочечников, размеры которой после введения АКТГ могут в течение 4 дней увеличиваться вдвое В основном это увеличение происходит за счет внутренних зон Клубочковая же зона в этом процессе почти не участвует

АКТГ стимулирует синтез и секрецию глюкокортикоидов кортизола кортикостерона и не влияет на синтез альдостерона При введении АКТГ отмечается атрофия тимуса, эозинопения, гипергликемия. Это действие АКТГ опосредовано через надпочечник. Гонадотропное действие гипофиза выражается в увеличении функции половых желез.

Исходя из функциональной активности гормонов складывается клиническая картина поражений гипофиза, которые могут быть классифицированы следующим образом:

Болезни, возникающие вследствие гиперактивности железы (гигантизм, акромегалия)

Болезни, возникающие вследствие недостаточности железы (болезнь Симмондса, нанизм).

Болезни, при которых нет клинических проявлений эндокринопатии (хромофобная аденома).

В клинике очень часты сложные сочетанные нарушения. Особое положение занимает возраст больного, когда возникают те или иные нарушения гипофиза. Например, если гиперактивность аденогипофиза возникает у ребенка, то у больного имеется гигантизм. Если болезнь начинается во взрослом состоянии, когда рост прекращается, то развивается акромегалия

В первом случае, когда не произошло закрытия эпифизарных хрящей, происходит равномерное ускорение роста, однако в конечном счете присоединяется и акромегалия.

Болезнь Иценко — Кушинга гипофизарного происхождения проявляется вследствие чрезмерной стимуляции АКТГ функции надпочечников. Ее характерными признаками являются ожирение, полнокровие, акроцианоз, тенденция к появлению пурпуры, багровые полосы на животе, гирсутизм, дистрофия половой системы, гипертония, остеопороз, тенденция к гипергликемии. При ожирении вследствие болезни Кушинга характерно чрезмерное отложение жира на лице (лунообразное), туловище, шее, в то время как ноги остаются худыми

Ко второй группе заболеваний, связанных с недостаточностью железы, относится гипопитуитаризм, при котором гипофиз может поражаться первично или вторично. При этом может наблюдаться понижение выработки одного или нескольких гормонов гипофиза. Если этот синдром возникает у детей, он проявляется отставанием в росте с последующим проявлением карликовости Одновременно поражаются и другие эндокринные железы Из них вначале вовлекаются в процесс половые, затем щитовидная железы и в последующем кора надпочечников. У детей развивается микседема с типичными изменениями кожи (сухость, слизистый отек), снижением рефлексов и повышением уровня холестерина, непереносимостью холода, уменьшением потоотделения.

Надпочечниковая недостаточность проявляется слабостью, неспособностью адаптироваться к стрессорным воздействиям и пониженной сопротивляемостью.

Болезнь Симмондса — гипофизарная кахексия — проявляется общим истощением Кожа морщинистая, сухая, волосы редкие Основной обмен и температура снижены, гипотония и гипогликемия. Зубы разрушаются и выпадают

При врожденных формах карликовости и инфантилизма дети рождаются нормального роста и массы тела Их рост обычно продолжается и некоторое время после рождения. Обычно с 2 — 4 лет начинают замечать отставание в росте. Тело имеет обычные пропорции и симметрию. Развитие костей и зубов, закрытие эпифизарных хрящей и половое созревание заторможены. Характерен несоответствующий возрасту старческий вид — прогерия. Кожа мор-щинистая и образует складки. Распределение жира нарушено.

При поражении задней доли гипофиза — нейрогипофиза развивается синдром несахарного диабета, при котором с мочой теряется огромное количество воды, так как снижается реабсорбция Н,0 в дистальном канальце нефро- на Вследствие невыносимой жажды больные постоянно пьют воду. Полиурия и полидипсия (которая вторична, так как организм стремится компенсировать гиповолемию) могут возникать и вторично при некоторых заболеваниях (са

харный диабет, хронический нефрит с компенсаторной полиурией, тиреотоксикоз). Несахарный диабет может быть первичным вследствие истинной недостаточности продукции антидиуретического гормона (АДГ) или нефрогенным вследствие недостаточной чувствительности эпителия дистального канальца нефрона к АДГ.

Для суждения о функциональном состоянии гипофиза, кроме клинических данных, используют и различные лабораторные показатели. В настоящее время это прежде всего прямые радиоиммунологические методы исследования уровней гормонов в крови ребенка.

Гормон роста (СТГ) в наибольшей концентрации находится у новорожденных. При диагностическом исследовании гормона определяют его базальный уровень (около 10 нг в 1 мл) и уровень во время сна, когда происходит естественное повышение выделения гормона роста Кроме того, используют провокацию выделения гормона, создавая умеренную гипогликемию введением инсулина. Во сне и при стимуляции инсулином уровень гормона роста возрастает в 2 —5 раз.

Адренокортикотропный гормон в крови новорожденного составляет

— 40 нмоль/л, потом его уровень резко снижается и в школьном возрасте составляет 6—12 нмоль/л

Тиреотропный гормон у новорожденных исключительно высок — 11 — 99 мкЕД/мл, в другие возрастные периоды его концентрация в 15 — 20 раз ниже и составляет от 0.6 до 6.3 мкЕД/мл.

Лютеинизирующий гормон у мальчиков в младшем возрасте имеет концентрацию в крови около 3 — 9 мкЕД/мл и к 14—15 годам возрастает до

— 20 мкЕД/мл. У девочек за этот же возрастной интервал концентрация лю- теинизирующего гормона увеличивается от 4—15 до 10 — 40 мкЕД/мл. Особенно показательно увеличение концентрации лютеинизирующего гормона после стимуляции гонадотропин-рилизинг-фактором. Реакция на введение ри- лизинг-фактора возрастает по мере полового созревания и из 2 —3-кратной становится 6—10-кратной.

Фолликулостимулирующий гормон у мальчиков от младшего к старшему школьному возрасту возрастает с 3 — 4 до 11 — 13 мкЕД/мл, у девочек за эти же годы — от 2 —8 до 3 — 25 мкЕД/мл. В ответ на введение рилизинг-фактора выделение гормона возрастает примерно вдвое независимо от возраста.

Щитовидная желе$а

Зачаток щитовидной железы у зародыша человека отчетливо выявляется к концу 1-го месяца внутриутробного развития при длине зародыша всего

—4 мм. Он располагается в дне ротовой полости и представляет собой утолщение эктодермальных клеток глотки по средней линии тела. Из этого утолщения в подлежащую мезенхиму направляется вырост, формирующий эпителиальный дивертикул Удлиняясь, дивертикул приобретает в дистальной части двудольчатое строение. Стебель, соединяющий тиреоидный зачаток с языком (щитоязычный проток), истончается и постепенно фрагментируется, а его дистальныи конец дифференцируется в пирамидальный отросток щитовидной железы Кроме того, в образовании щитовидной железы принимают участие и два латеральных тиреоидных зачатка, которые образуются из каудальной части эмбриональной глотки Первые фолликулы в ткани железы возникают на 6 —7-й неделе внутриутробного развития. В цитоплазме клеток в это время появляются вакуоли. С 9 — 11-й недели среди массы клеток фолликулов появляются капли коллоида С 14-й недели все фолликулы заполнены коллоидом. Способность к поглощению йода щитовидная железа приобретает к моменту появления в ней коллоида. Гистологическая структура эмбриональ- 282

ной щитовидной железы после образования фолликулов сходна с таковой у взрослых. Таким образом, уже к IV месяцу внутриутробной жизни щитовидная железа становится вполне сформированной структурно и функционально активной Данные, полученные по внутритиреоидному обмену йода, подтверждают, что и качественно функция щитовидной железы плода в это время не отличается от ее функции у взрослых. Регуляция функции щитовидной железы плода осуществляется прежде всего собственным тиреостимулирующим гормоном гипофиза, так как аналогичный гормон матери через плацентарный барьер не проникает Щитовидная железа новорожденного имеет массу от

до 5 г Примерно до 6-месячного возраста масса щитовидной железы может уменьшаться Затем начинается бурное увеличение массы железы до 5 —6-лет-него возраста. Затем темп роста замедляется вплоть до препубертатного периода. В это время снова ускоряется рост размеров и массы железы. Приводим средние показатели массы щитовидной железы у детей различного возраста

Масса шиговимой

Нов ор ожденные 1-5 нед

12-52 »

С возрастом в железе увеличивается величина узелков и содержание коллоида, исчезает цилиндрический фолликулярный эпителий и появляется плоский, увеличивается количество фолликулов. Окончательное гистологическое строение железа приобретает только после 15 лет.

Основными гормонами щитовидной железы являются тироксин и трийод- тиронин (Т4 и Тз). Кроме того, щитовидная железа является источником еще одного гормона — тиреокальцитонина, который продуцируется С-клетками щитовидной железы. Являясь полипептидом, состоящим из 32 аминокислот, он имеет огромное значение в регуляции фосфорно-кальциевого обмена, вы-ступая антагонистом паратгормона во всех реакциях последнего на повышение уровня кальция крови Осуществляет защиту организма от избыточного поступления кальция, уменьшая реабсорбцию кальция в канальцах почки, всасывание кальция из кишечника и увеличивая фиксацию кальция в костной ткани Выделение тиреокальцитонина регулируется как уровнем кальция крови, так и изменениями секреции гастрина при приеме пищи, богатой кальцием (коровье молоко).

Функция щитовидной железы по выработке кальцитонина созревает рано, и в крови плода имеется высокий уровень кальцитонина. В постнатальном периоде концентрация в крови снижается и составляет 30 — 85 мкг %. Значительная часть трийодтиронина образуется не в щитовидной железе, а на периферии путем монодийодирования тироксина. Основным стимулятором образования Тз и Тд является регулирующее влияние гипофиза через изменение уровня тиреостимулирующего гормона. Регуляция осуществляется через механизмы обратной связи: повышение в крови уровня циркулирующего Тз тормозит выброс тиреостимулирующего гормона, снижение Тз имеет обратный эффект. Максимальные уровни тироксина, трийодтиронина и тиреостимули- рующего гормона в сыворотке крови определяются в первые часы и дни жизни Это указывает на существенную роль этих гормонов в процессе постна- тальной адаптации. В последующем имеет место снижение уровня гормонов (табл. 66).

Таблица 66 Содержание тироксина, трийодтиронина и тиреостимулирующего гормона у детей различных возрастов Вор" Т^сксж (Т.) Трийодтирснин СТ,) Тиреостимули-

рующий нмоль/л нг% нмоль/л 1 мес 12,5 > 293 ч 68 24 ч 17,1 48 » 85-233 191 Ж 97-394 12,8 42-3 6 » !0о 262 1 год 13:М 94-193 11 « 5-10 » 9,3 82-171 150 162-414 1,9 8,1 72-150 133 145-371 1 15 » 7,6 125 1 28-328 \

Тироксин и трийодтиронин обладают исключительно глубоким влиянием на детский организм. Их действие определяет нормальный рост, нормальное созревание скелета (костный возраст), нормальную дифференцировку головного мозга и интеллектуальное развитие, нормальное развитие структур кожи и ее придатков, увеличение потребления кислорода тканями, ускорение использования углеводов и аминокислот в гканях. Таким образом, эти гормоны являются универсальными стимуляторами метаболизма, роста и развития Недостаточная и избыточная продукция гормонов щитовидной железы оказывает разнообразные и очень значимые нарушения жизнедеятельности В то же время недостаточность функции щитовидной железы у плода может не сказаться существенно на его развитии, так как плацента хорошо пропускает материнские тиреоидные гормоны (кроме тиреостимулирующего) Аналогичным образом и щитовидная железа плода может компенсировать недостаточную продукцию тиреоидных гормонов щитовидной железой беременной женщины. После рождения ребенка недостаточность щитовидной железы должна быть распознана как можно раньше, так как запаздывание в лечении может крайне тяжело отразиться на развитии ребенка.

Для суждения о функциональном состоянии щитовидной железы разработаны многие тесты. Они используются в клинической практике

Косвенные тесты: 1. Изучение костного возраста проводится рентгенологически. Оно может обнаружить замедление появления точек окостенения при недостаточности щитовидной железы (гипофункции)

Повышение холестерина в крови также свидетельствует о гипофункции щитовидной железы.

Снижение основного обмена при гипофункции, повышение — при гиперфункции

Другие признаки гипофункции: а) уменьшение креатинурии и изменение соотношения креатин/креатинин в моче; б) увеличение Р-липопротеинов; в) снижение уровня щелочной фосфатазы, гиперкаротениемии и чувствитель-ности к инсулину, г) затяжная физиологическая желтуха вследствие нарушения глюкуронизации билирубина

Прямые тесты: 1. Прямое радиоиммунологическое исследование

гормонов крови ребенка (Тз, Т., ТТГ).

Определение связанного с белком йода в сыворотке. Содержание связанного с белкам йода (СБИ), отражая концентрацию гормона на пути к тканям, в первую неделю постнатальной жизни варьирует в пределах 9—14 мкг%. В дальнейшем уровень СБИ снижается до 4,5 — 8 мкг%. Экстрагированный бу- танолом йод (БЭИ), не содержащий неорганического йодида, более точно от

ражает содержание гормона в крови.

БЭИ обычно меньше СБИ на 0,5 мкг %.

Тест фиксации меченого трий- одтиронина, который позволяет избежать облучения организма. К крови добавляют меченый трийодтиро- нин, который фиксируется плазменными белками — транспортерами гормона щитовидной железы. При достаточном количестве гормона фиксация трийодтиронина (меченого) не происходит.

При недостатке гормонов наблюдается, наоборот, большое включение трийодтиронина.

Существует разница в величине фиксации на белках и клетках. Если гор-мона в крови много, то введенный трийодтиронин фиксируется клетками крови. Если же гормона мало, то, наоборот, он фиксируется белками плазмы, а не клетками крови.

Имеется и ряд клинических признаков, отражающих гипо- или гиперфункцию щитовидной железы. Нарушения функции щитовидной железы могут проявиться:

а) недостатком гормона — гипотиреозом. У ребенка отмечаются общая заторможенность, вялость, адинамия, снижение аппетита, запоры. Кожа бледная, испещрена темными пятнами. Тургор тканей снижен, они холодны на ощупь, утолщены, отечны, язык широкий, толстый. Задержка развития скелета — отставание роста, недоразвитие носоглазничной области (утолщение основания носа). Короткая шея, низкий лоб, губы утолщены, волосы грубые и редкие (рис. 7&), Врожденный гипотиреоз проявляется группой неспецифических признаков. К ним относятся большая масса тела при рождении, затяжной характер желтухи, увеличение живота, склонность к задержке стула и позднему отхождению мекония, ослабление или полное отсутствие сосательного рефлекса, нередко затрудненное носовое дыхание. В последующие недели

—становятся заметными тмставание в неврологическом развитии, длительное сохранение гипертонии мышц, сонливость, вялость, низкий тембр голоса при крике. Для раннего выявления врожденного гипотиреоза проводится радиоим- мунологическое исследование тиреоидных гормонов в крови новорожденных. Для этой формы гипотиреоза характерно значительное повышение содержания тиреотропного гормона;

б) усилением продукции — гипертиреозом. Ребенок раздражителен, отмечаются гиперкинезы, гипергидроз, повышение сухожильных рефлексов, исхудание, тремор, тахикардия, пучеглазие, зоб, симптомы Грефе {запаздывание опускания век — отставание верхнего века при переводе взгляда сверху вниз с обнажением склеры), расширение глазной щели, редкость мигания (в норме в течение 1 мин 3 — 5 миганий), нарушение конвергенции с отведением взгляда при попытке фиксации на близко расположенном предмете (симптом Мебиуса);

в) нормальным синтезом гормона (эутиреоз). Заболевание ограничивает-ся лишь морфологическими изменениями железы при пальпации, так как железа доступна для пальпации.

Зобом называют любое увеличение щитовидной железы Он возникает:

а) при компенсаторной гипертрофии железы в ответ на йодную недостаточность вследствие наследственных механизмов нарушения биосинтеза или увеличенную потребность в тиреоидном гормоне, например у детей в пубертатном периоде;

б) при гиперплазии, сопровождающейся ее гиперфункцией (базедова болезнь);

в) при вторичном увеличении при воспалительных заболеваниях или опухолевых поражениях.

Зоб бывает диффузным или узловатым (характер опухоли), эндемическим и спорадическим.

I 1арапи1 1ови шые /ке.и'чл

Паращитовидные железы возникают на 5—6-й неделе внутриутробного развития из энтодермального эпителия III и IV жаберных карманов Образовавшиеся эпителиальные почки на 7 —8-й неделе отшнуровываются от участка своего возникновения и присоединяются к задней поверхности боковых долей щитовидных желез В них врастает окружающая мезенхима вместе с капиллярами. Из мезенхимы образуется и соединительнотканная капсула железы В течение всего внутриутробного периода в ткани железы удается обнаружить эпителиальные клетки только одного типа — так называемые главные клетки Имеются доказательства функциональной активности паращитовидных желез еще во внутриутробном периоде. Она способствует сохранению гомеостаза кальция относительно независимо от колебаний минерального баланса материнского организма. К последним неделям внутриутробного периода и в первые дни жизни существенно повышается активность паращитовидных желез Нельзя исключить участие гормона паращитовидных желез в механизмах адаптации новорожденного, так как гомеостазирование уровня кальция обеспечивает реализацию эффекта целого ряда тропных гормонов гипофиза на ткань желез мишеней и действие гормонов, в частности надпочечника, на периферические тканевые клеточные рецепторы.

Во втором полугодии жизни обнаруживается некоторое уменьшение размеров главных клеток. Первые оксифильные клетки появляются в околощито- видных железах после 6—7-летнего возраста, их число увеличивается После

лет в ткани железы появляется возрастающее количество жировых клеток. Масса паренхимы паращитовидных желез у новорожденного составляет в среднем 5 мг, к 10 годам она достигает 40 мг, у взрослого — 75 — 85 мг. Эти данные относятся к случаям, когда имеются 4 паращитовидные железы и более. В целом постнатальное развитие паращитовидных желез рассматривается как медленно прогрессирующая инволюция. Максимальная функциональная активность паращитовидных желез относится к перинатальному периоду и первому —второму годам жизни детей. Это периоды максимальной интенсивности остеогенеза и напряженности фосфорно-кальциевого обмена.

Гормон паращитовидных желез вместе с витамином Б обеспечивает всасывание кальция в кишечнике, реабсорбцию кальция в канальцах почки, вымывание кальция из костей и активацию остеокластов костной ткани. Неза-висимо от витамина Б паратгормон тормозит реабсорбцию фосфатов канальцами почек и способствует выведению фосфора с мочой По своим физиологическим механизмам паратгормон является антагонистом тиреокальцитони- на щитовидной железы Этот антагонизм обеспечивает содружественное участие обоих гормонов в регуляции баланса кальция и перемоделировании костной ткани. Активация паращитовидных желез возникает в ответ на снижение уровня ионизированного кальция в крови. Увеличение выброса парат- 286 гормона в ответ на этот стимул способствует быстрой мобилизации кальция из костной ткани и включению более медленных механизмов — повышению реабсорбции кальция в почках и увеличению всасывания кальция из кишечника.

Паратгормон влияет на баланс кальция и через изменение метаболизма витамина Б способствует образованию в почках наиболее активного деривата витамина Б — 1,25-дигидроксихолекальциферола. Кальциевое голодание или нарушение всасывания витамина Б, лежащее в основе рахита у детей, всегда сопровождается гиперплазией паращитовидных желез и функциональными проявлениями гиперпаратиреоидизма, однако все эти изменения являются проявлением нормальной регуляторной реакции и не могут считаться заболеваниями паращитовидных желез. При заболеваниях паращитовидных желез могут возникать состояния повышенной функции — гиперпаратиреоз или сниженной функции — гипопаратиреоз. Умеренные патологические изменения функции желез сравнительно трудно дифференцировать от вторичных, т. е. регуляторных ее изменений. Методы исследования этих функций основываются на изучении реакции паращитовидных желез в ответ на естественные стимулы — изменения уровня кальция и фосфора крови.

Методы исследования паращитовидных желез в клинике также могут быть прямыми и косвенными Прямым и наиболее объективным методом является изучение уровня паратгормона в крови. Так, при использовании ра- диоиммунологического метода нормальным уровнем паратгормона в сыворотке крови является 0,3 — 0,8 нг/мл. Вторым по точности лабораторным методом является исследование уровня ионизированного кальция в сыворотке крови В норме оно составляет 1,35 — 1,55 ммоль/л, или 5,4 — 6,2 мг на 100 мл.

Существенно менее точным, однако наиболее широко применяемым лабораторным методом является исследование уровня общего кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выделения с мочой При гипопаратиреозе содержание кальция в сыворотке крови понижено до 1,0 — 1,2 ммоль/л, а содержание фосфора повышено до 3,2 — 3,9 ммоль/л. Гиперпаратиреоз сопровождается увеличением уровня кальция сыворотки крови до 3 — 4 ммоль/л и снижением содержания фосфора до 0,8 ммоль/л. Изменения уровней кальция и фосфора в моче при изменениях уровня паратгормона являются обратными их содержанию в крови. Так, при гипопаратиреозе уровень кальция мочи может быть нормальным или'сниженным, а содержание фосфора всегда уменьшается При гиперпаратиреозе уровень кальция мочи значительно возрастает, а фосфора — существенно снижается. Нередко для выявления измененной функции паращитовидных желез используют различные функциональные пробы: внутривенное введение кальция хлорида, назначение средств типа комплексонов (этилендиаминтетрауксусная кислота и др.), паратиреоидного гормона или глюкокортикоидов надпочечников. При всех этих пробах добиваются изменения уровня кальция крови и исследуют реакцию паращитовидных желез на эти изменения.

Клинические признаки изменений активности паращитовидных желез включают в себя симптоматику со стороны нервно-мышечной возбудимости, костей, зубов, кожи и ее придатков

Клинически недостаточность паращитовидных желез проявляется в зависимости от сроков возникновения и тяжести по-разному. Длительно сохраняется симптоматика со стороны ногтей, волос, зубов (трофические нарушения). При врожденном гипопаратиреозе существенно нарушается формирование костей (раннее возникновение остеомаляции). Повышается вегетативная лабильность и возбудимость (пилороспазм, диарея, тахикардия). Отмечаются признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (положительные симптомы Хвостека, Труссо, Эрба). Некоторые симптомы возникают остро и могут требовать неотложной помощи К ним относятся судороги и ларин- госпазм. Судороги всегда тонические, захватывающие преимущественно мышцы-сгибатели, возникают в ответ на резкое тактильное раздражение при пеленании, осмотре и т. д. Со стороны верхних конечностей характерна «рука акушера», со стороны нижних конечностей — прижатие ног, сведение их вместе и сгибание стоп. Ларингоспазм обычно возникает вместе с судорогами, но может быть и без них, характеризуется спазмом голосовой щели. Чаще возникает ночью. Возникает шумное дыхание с участием грудной клетки, ребенок синеет. Испуг усиливает проявления ларингоспазма. Может наступить потеря сознания.

Гиперпаратиреоз сопровождается выраженной мышечной слабостью, запорами, болями в костях Нередко возникают переломы костей. Рентгенологически в костях обнаруживаются участки разрежения в виде кист. В то же время в мягких тканях возможно образование кальцификатов

В надпочечниках различают два слоя, или вещества: корковое и мозговое, причем первое составляет примерно ’/, общей массы надпочечника. Оба слоя являются железами внутренней секреции Их функции весьма разнооб-разны. В корковом веществе надпочечников образуются кортикостероидные гормоны, среди которых наибольшее значение имеют глюкокортикоиды (кортизол), минералокортикоиды (альдостерон) и андрогены

В мозговом слое образуются катехоламины, среди которых 80 — 90% представлено адреналином, 10 —20% — норадреналином и 1—2% — допа- мином.

Надпочечники закладываются у человека на 22—25-й день эмбрионального периода. Корковое вещество развивается из мезотелия, мозговое — из эктодермы и несколько позже коркового.

Масса и размеры надпочечников зависят от возраста У двухмесячного плода масса надпочечников равна массе почки, у новорожденного их величина составляет !/з размера почки. После рождения (на 4-м месяце) масса надпочечника уменьшается наполовину: после гола она начинает дновь постепенно увеличиваться.

Приводим среднюю массу надпочечников.

„адпочеГков, г

Гистологически в коре надпочечников различают 3 зоны: клубочковую, пучковую и сетчатую. С этими зонами связывают синтез определенных гормонов. Полагают, что в клубочковой зоне происходит исключительно синтез альдостерона, в пучковой и сетчатой — глюкокортикоидов и андрогенов.

Имеются довольно значительные различия в строении надпочечников детей и взрослых (рис 79). В связи с этим предложено выделить ряд типов в дифференцировке надпочечников.

..Эмбриональный тип. Надпочечник массивен и сплошь состоит из коркового вещества. Корковая зона очень широкая, пучковая зона выражена неотчетливо, а мозговое вещество не выявляется.

12345 6739' 1(4 1/23/4 I 2 3 4 5 7 9 II 16 20 30 40 50_60 70

Соон беременности месяцы Возраст, голь.

Рис. 79 Развитие тканевых слоев надпочечников в пре- и постна га льном периоде

Р а н н е д е 1 с к и й тип. На первом 1 оду жизни наблюдается процесс обратного развития корковых элементов. Корковый слой становится узким С двухмесячного возраста пучковая зона становится все более отчетливой; клубочковая имеет форму отдельных петель (с 4 — 7 мес до 2 — 3 лет жизни).

Детский тип (3 — 8 лет). К 3 —4 годам наблюдается увеличение слоев надпочечника и развитие соединительной ткани в капсуле и пучковой зоне Масса железы нарастает. Дифференцируется сетчатая зона

Подростковый тип (с 8 лет) Отмечается усиленный рост мозгового вещества Клубочковая зона сравнительно широка, дифференцировка коры происходит медленнее.

Взрослый тип. Отмечается уже достаточно выраженная диффе- ренцировка отдельных зон

Таким образом, корковая зона у новорожденных относительно шире и массивнее. Она состоит из множества компактно расположенных клеток с большим количеством мигоюв. Пучковая зона узкая, нечетко сформирована, колонковое построение почти отсу!ствует Сетчатой зоны нет Клетки фетальной коры составляют до 80 % от массы надпочечников

Инволюция фетальной коры начинается вскоре после рождения, в результате чего к концу 3-й недели жизни надпочечники теряют 50% первоначальной массы К 3 — 4 годам фетальная кора полностью исчезает Полагают, что фетальная кора продуцирует в основном андрогетыые гормоны, что дало право назвать ее добавочной половой железой

Окончательное формирование коркового слоя заканчивается к 10—12 годам. Функциональная активность коры надпочечников имеет довольно большие различия у детей разного возраста

В процессе родов новорожденный получает от матери избыток кортико- сгероидов. что ведет к подавлению адренокортикотропнои активности гипофиза С этим связывают и быструю инволюцию фетальной зоны В первые дни жизни новорожденный выводит с мочой преимущественно метаболиты материнских гормонов К 4-му дню происходит существенное снижение как экскреции, так и продукции стероидов. В это время возможно возникновение и клинических признаков недостаточности надпочечников. К 10-му дню происходит активация синтеза гормонов коры надпочечников

У детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста суточная экскреция 17-оксикортикосгероидов значительно ниже, чем у старших школьников и взрослых. До 7 лет имеет место относительное преобладание 17-де- зоксикортикостерона (табл. 67). БсирдСТ, годы Суммарные 17 КС мкмоль/с>т Суммарные 17 0КС, мкмоть/сут мальчики девочки ма 1ьчики девочки 1-3 41 3,5 3,2 3-5 4,9 4,5 3,9 4,7 5-7 6,9 7,4 2,0 2,2 7-10 10,1 9,4 8,3 8,0 11-13 17,0 18,4 9,4 10,8 14-16 30,2 25,0 13,6 108

По фракциям 17-оксикоргикосгероидов мочи у детей преобладает выделение тетрагидрокоргизола и тетрагидрокортизона Выделение второй фракции особенно велико в возрасте 7—10 лет

Экскреция 17-кетостероидов также увеличивается с возрастом В возрасте 7—10 лет увеличивается выведение дегидроэпиандросгерона, в 11 — 13 лет — 11-дезокси-17-кортикостероидов, андростерона и зтиохоланолона. У мальчиков выделение последних выше, чем у девочек В пубертатном периоде выделение андростерона у мальчиков возрастает вдвое, у девочек не меняется

К болезням, вызываемым недостатком юрмонов, относятся острая и хроническая надпочечниковая недостаточность Острая недостаточность надпочечников является одной из сравнительно частых причин тяжелого состояния и даже смертельных исходов у детей с острыми детскими инфекциями. Непосредственной причиной возникновения острой недостаточности надпочечников может быть кровоизтияние в надпочечники или их истощение в ходе тяжелого острого заболевания и неспособность активации при увеличении потребности в гормонах Для этого состояния характерны падение артериального давления, одышка, нитевидный пульс, часто рвота, иногда многократная, жидкий с гул, резкое снижение всех рефлексов Типичны значительное возрастание уровня калия в крови (до 25 — 45 ммоль/л), а также 1ипонатриемия и гипохлоремия.

Хроническая надпочечниковая недостаточность проявляется астенией физической и психологической, желудочно-кишечными расстройствами (тошнота, рвота, понос, боли в животе), анорексией Частая пигментация ко- жи—сероватая, дымчатая или имеющая различные опенки темного янтаря или каштана, затем бронзовый и, наконец, черный Особенно пигментация выражена на лице и шее Обычно отмечается понижение веса

Гипоальдостеронизм проявляется высоким диурезом, нередко рвотой В крови консгатируется гиперкалиемия, проявляющаяся сердечно-сосудистой недостаточностью в виде аритмии, блокады сердца, и гипонатриемия

К ботезням, связанным с избыточной продукцией гормонов коры надпочечников, относятся болезнь Кушинга, гиперальдостеронизм, адреногени- талытый синдром и др Болезнь Кушинга надпочечникового происхождения связана с гиперпродукцией 11,17-оксикортикостероидов Однако могут быть случаи повышения продукции альдосгерона, андрогенов и эстрогенов. Основными симптомами являются атрофия мускулатуры и ее слабость вследствие повышенного распада бетка, отрицательный азотистый баланс Отме-чается снижение оссификации костей, особенно гел позвонков

Клиническая болезнь Кушинга проявляется ожирением с типичным распределением подкожного жирового слоя Лицо круглое, красное, отмечаются гипертония, гипертрихоз, стрии и нечистота кожи, задержка роста, преждевременное оволосение, отложение подкожного жирового слоя в области VII шейного позвонка (рис 80)

Первичный альдосгеронизм Кона характеризуется рядом симптомов, связанных в первую очередь с по 1 ерей организмом калия и влиянием калиевой недостаточноеш на функцию почек, скелетные мышцы и сердечно-сосудистую систему Клиническими симптомами являются мышечная слабость при нормальном развитии мускулатуры, общая слабоеШ и утомляемость Как и при гипокальциемии, появляются положительный симптом Хвостека, Труссо, приступы тетании. Отмечается полиурия и связанная с ней полидипсия, не снимающаяся введением антидиурегического гормона В связи с этим у больных возникает сухость во рту. Отмечается артериальная гипертония

В основе адреногениталытого синдрома лежит преимущественная продукция андро1енов, возникающая на почве врожденною нарушения метаболизма коршзола Низкое содержание кортизола крови вследствие дефицита 21-ги- дроксилазы в надпочечниках вызывает усиленную продукцию АКТГ, что стимулирует надпочечник В железе накапливается 17-оксипрогестероп, который выделяется с мочой в избыточных количествах

Клинически у девочек отмечается ложный гермафродитизм, а у мальчиков — ложное преждевременное созревание.

Характерным клиническим симптомом врожденной гипертрофии надпочечников является вирилизирующее и анаболическое действие андрогенов. Оно может проявляться на III месяце внутриутробного периода, и у девочек заметно сразу же после рождения, а у мальчиков — спустя некоторое время У девочек признаками адреногенитального синдрома являются сохранение мочеполового синуса, увеличение клитора, что напоминает мужские половые органы с гипоспадией и двусторонним крипторхизмом. Сходство усиливается морщинистыми и пигментированными половыми губами, похожими на мошонку Это приводит к неправильной диагностике пола женский псевдогермафродитизм

У мальчиков отсутствует нарушение эмбриональной половой дифферен- цировки У больного наблюдается более быстрый рост, увеличение полового члена, раннее развитие вторичных половых признаков: понижение гембра голоса, появление волос на лобке (чаще в возрасте 3 — 7 лет) Это преждевременное соматическое развитие ребенка не является истинным половым созреванием, так как яички остаются маленькими и незрелыми, что является дифференциальным признаком. Клетки и сперматот енез отсутствуют

У больных обоего пола отмечается увеличение роста, развитие костей на несколько лет опережает возраст. В результате преждевременного закрышя эпифизарных хрящей рост больного прекращается до того, как он достигает обычной средней высоты (в зрелом возрасте больные низкорослые)

У девочек половое развитие нарушается У них развиваются гирсугизм, себорея, угреватость, низкий голос, молочные железы не увеличиваются, менструации отсутствуют. Внешне они похожи на мужчин.

У '/з больных присоединяются нарушения водно-минерального обмена Иногда это нарушение у детей бывает преобладающим в клинической картине заболевания У детей появляются неукротимая рвота, понос Вследствие обильной потери воды и солей создается клиническая картина юксической диспепсии

Поджелудочная железа

Клетки, обладающие свойствами эндокринных элементов, обнаруживаются в эпителии трубочек формирующейся поджелудочной железы уже у 6-не-дельного змбриона В возрасте 10—13 нед уже можно определить островок, содержащий А- и В-инсулоциты в виде узелка, растущего из стенки выводного протока В 13—15 нед островок огшнуровывается от стенки протока

В дальнейшем идет гистологическая дифференцировка структуры островка, несколько изменяется содержание и взаимное расположение А- и В-инсулоци- тов Островки зрелого типа, при котором А- и В-клетки, окружая синусоидные капилляры, равномерно распределены по всему островку, появляют-ся на VII месяце внутриутробного развития Наибольшая относительная масса эндокринной ткани в составе поджелудочной железы наблюдается в это же время и составляет 5,5 — 8% всей массы органа К моменту рождения относительное содержание эндокринной ткани уменьшается почти вдвое и к I1/? мес снова увеличивается до 6 % К концу первого года происходит опять снижение до 2,5 —3 %, и на этом уровне относительная масса эндокринной ткани сохраняется весь период детства. Количество островков на 100 мм2 ткани у но-ворожденного составляет 588, к 2 мес оно составляет 1332, затем к 3 — 4 мес падает до 90—100 и на этом уровне сохраняется до 50 лет

Уже с 8-й недели внутриутробного периода в ос-клетках выявляется глю- кагон К 12 нед в Р-клетках определяется инсулин, и почти в го же самое время он начинает циркулировать в крови После дифференцировки островков в них обнаруживаются Б-клегки, содержащие соматостатин Таким образом, морфологическое и функциональное созревание островкового аппарата поджелудочной железы происходит очень рано и существенно опережает по срокам созревание экзокринной части Вместе с тем регуляция инкреции инсулина во внутриутробном периоде и на ранних сроках жизни отличается определенными особенностями В частности, глюкоза в этом возрасте является слабым стимулятором выброса инсулина, а наибольшим стимулирующим эффектом обладают аминокислоты — сначала лейцин, в позднефетальном периоде — аргинин. Концентрация инсулина в плазме крови плода не отличается от таковой в крови матери и взрослых людей Проинсулин обнаруживается в ткани железы плода в высокой концентрации Вместе с тем у недоношенных детей концентрации инсулина в плазме крови относительно низки и составляют от 2 до 30 мкЕД/мл У новорожденных выброс инсулина существенно возрастает в течение первых дней жизни и достигает 90—100 ЕД/мл, относительно мало коррелируя с уровнем глюкозы в крови Выведение инсулина с мочой в период с 1-го по 5-й день жизни увеличивается в 6 раз и не связано с функцией почек

Концентрация глюкагона в крови плода увеличивается вместе со сроками внутриутробного развития и после 15-й недели уже мало отличается от его концентрации у взрослых — 80 —240 пг/мл Существенный подъем уровня глюкагона отмечается в первые 2 ч после родов, причем уровни гормона у детей доношенных и недоношенных оказываются очень близкими. Основным стимулятором выброса глюкагона в перинатальном периоде является амино-кислота аланин

Соматостатин — третий из основных гормонов поджелудочной железы Он накапливается в Б-клетках несколько позднее, чем инсулин и глюкагон Пока нет убедительных доказательств существенных отличий в концентрации соматостатина у детей раннего возраста и взрослых, однако приводимые данные о диапазоне колебаний составляют для новорожденных 70— 190 пг/мл, грудных детей — 55— 186 пг/мл, а для взрослых — 20—150 пг/мл, т е минимальные уровни с возрастом определенно снижаются

В клинике детских болезней эндокринная функция поджелудочной железы исследуется главным образом в связи с ее влиянием на углеводный обмен Поэтому основным приемом исследования является определение уровня сахара в крови и его изменений во времени под влиянием пищевых нагрузок углеводами (табл 68)

Основными клиническими признаками сахарного диабета у детей являются повышение аппетита (полифагия), похудание, жажда (полидипсия), поли- 292

Т а б 1 и ц а 68 Крит ерии диагностики диабета по показателям 1 люкозото- лерантного теста (сахар крови в ммоль/л) Состояние углеводно! о обмена Натощак пос те нагрузки поел»; нагрузки Здор овые 6,7 10 6 7 Нарушенная толерантность к 7,1-7,2 10,8-11,1 7,9-8,3 Манифестный диабет 7,2 11,1 8,3

урия, сухость кожи, чувство слабости. Нередко возникает своеобразный диабетический «румянец» — порозовение кожи на щеках, подбородке и надбровных дугах Иногда он сочетается с зудом кожи При переходе к коматозному состоянию с усилением жажды и полиурии возникают головная боль, тошнота, рвота, боли в животе и затем последовательное нарушение функций центральной нервной системы возбуждение, угнетение и утрата сознания Для диабетической комы характерны снижение температуры тела, резко выраженная мышечная гипотония, мягкость пазных яблок, дыхание типа Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе Лабораторно коне 1ашруются типергли- кемия, метаболический ацидоз, глюкозурия, ацегонурия

Гиперинсулинизм проявляется периодически возникновением у ребенка гипогликемических состояний различной степени выраженности вплоть до ги- погликемической комы. Умеренная гипогликемия сопровождается острым чувством голода, общей слабостью, головной болью, чувством познабливания, холодным потом, тремором рук, сонливостью При усугублении гипогликемии расширяются зрачки, нарушается зрение, утрачивается сознание, возникают судороги при общем повышенном мышечном тонусе Пульс нормальный по частоте или замедленный, температура тела чаще нормальная, запаха ацетона нет Лабораторно определяется выраженная гипогликемия при отсутствии сахара в моче

Половые железы, формирование пола и созревание

Процесс формирования полового фенотипа у ребенка совершается в течение всего периода развития и созревания, однако наиболее значимыми в лом отношении оказываются два периода жизни и притом достаточно кратковременные Это период формирования пола во внутриутробном развиши, занимающий в основном около 4 мес, и период полового созревания длительностью 2 — 3 года у девочек и 4 —5 лет у мальчиков

Первичные половые клетки у мужского и женского эмбриона гистологи-чески совершенно идентичны и имеют возможность дифференцировки в двух направлениях вплоть до 7-й недели внутриутробного периода. На этой стадии присутствуют и оба внутренних половых протока — первичной почки (вольфов проток) и парамезонефрический (мюллеров проток) Первичная тона та состоит из мозгового и коркового вещеегва

Основой первичной дифференцировки пола является хромосомный набор оплодотворенной яйцеклетки При наличии в эгом наборе У-хромосомы образуется поверхностный клеточный антиген гистосовмести мости, названный Н-антигеном. Именно образование этого антигена и индуцирует формирование из недифференцированной половой клетки мужской гонады

Наличие активной У-хромосомы способствует дифференцировке мозгового слоя гонад в мужском направлении и формированию яичка Корковый слой при этом атрофируется Это происходит между 6-й и 7-й неделями вну-триутробного периода С 8-й недети в яичке уже определяются интерстициальные гланд>лоциты яичка (клетки Лейдига). Если влияние У-хромосомы не проявилось до 6 —7-й недели, то первичная гонада трансформируется за счет коркового слоя и превращается в яичник, а мозговой слой редуцирует ся

Таким образом, формирование мужского пола представляется активным управляемым преобразованием, а образование женского — естественным самопроизвольно текущим процессом В последующих стадиях дифференци- ровки мужского пола непосредственным регулирующим фактором становятся уже гормоны, продуцируемые сформированным яичком Яичко начинает вырабатывать две группы гормонов Первая группа — тестостерон и дитидроте- стостерон, формируемые в гландулоцитах яичка Активизация этих клеток происходит за счет продуцируемого плацентой хорионического гонадотропина и, возможно, лютеинизирующего гормона гипофиза плода Влияние тестостерона можно подраздети1Ь на общее, требующее сравнительно невысоких концентраций тормона, и местное, возможное только при высоких уровнях гормона в микрорегионе локализации самого яичка. Следствием общего действия является формирование наружных половых органов, преобразование первичного полового бугорка в пенис, образование мошонки и уретры Локальный эффект приводит к образованию из протока первичной почки се- мявыводящих путей и семенных пузырьков

Вторая группа гормонов, секретируемых гестикулами плода,—гормоны, приводящие к интибиции (торможению) развития парамезонефрического протока Неадекватная продукция этих юрмонов может привести к продолжению развития эюго протока, иногда односторонне, там, где имеется дефект функции яичка, и формированию здесь элементов женских половых внутренних органов — матки и частично влагалища

Несостоятельность тестостерона в свою очередь может быть причиной нереализации и общего его эффекта, г е развития наружных половых органов по женскому типу

При женской хромосомной структуре формирование наружных и внутренних половых органов идет правильно независимо от функции яичника Поэтому даже грубые дисгенетические изменения яичников могут не отражаться на формировании органов половой сферы

Влияние мужских половых гормонов, вырабатываемых тестикулами плода, сказывается не только на формировании половых органов мужского типа, но и на развиши определенных структур нейроэндокринной системы, причем тесюстерон подавляет образование циклических перестроек эндокринных функций со стороны гипоталамуса и гипофиза.

Таким образом, в естественной дифференпировке органов половой системы мужского типа решающее значение имеет своевременное и полное включение гормональной функции тестикул

Нарушения формирования половой сферы мотут быть связаны со следующими основными причинными факторами

изменениями набора и функции половых хромосом, главным образом приводящими к снижению активности У-хромосомы,

эмбриопагиями, приводящими к дисплазиям тестикул и их низкой гормональной активности, несмотря на адекватный набор хромосом ХУ,

наследственными или возникшими в эмбрио- и фетотенезе изменениями чувствительности тканей зародыша и плода к воздействию тестикулярных гормонов,

недостаточной стимуляцией эндокринной функции тестикул плода со стороны плаценты,

при женском генотипе (XX) — с влияниями экзогенно вводимых мужских половых гормонов, наличием у матери андрогенпродуцирующих опухолей или аномально высоким синтезом гормонов андрогенного действия надпочечниками птода

Признаки полового диморфизма, возникающие в периоде внутриутробного развития, в процессе постнатального роста углубляются очень постепенно Это касаекя и медленно формирующихся различий в типе телосложения, не-редко сравнительно хорошо выявляемых уже в периоде первой полноты, и в существенном своеобразии психологии и круга интересов мальчиков и девочек начиная с первых игр и рисунков. Так же постепенно осуществляется гормональная подготовка к периоду полового созревания детей Так, уже в позднем фетальном периоде под влиянием андрогенов происходит половая дифференцировка гипоталамуса Здесь из двух центров, регулирующих выход рилизинт-гормона для лютеинизирующего гормона — тонического и циклического, у мальчиков сохраняется активность только тонического Очевидно, такой предварительной подготовкой к половому созреванию и фактором дальнейшей потовой специализации высших отделов эндокринной системы являются повышение уровня гонадогропных и половых гормонов у детей первых месяцев жизни и значимый «пик» выработки андрогенов надпочечников у детей после завершения первого выТяжения В целом для всего периода детства до начала полового созревания характерна очень высокая чувствительность гипогаламических центров к минимальным уровням андрогенов периферической крови Именно благодаря этой чувствительности образуется необходимое сдерживающее влияние гипоталамуса на выработку гонадо- гропных гормонов и начало созревания детей

Торможение секреции рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона в гипоталамусе обеспечивается активным тормозящим эффектом гипотетических «центров поддержания детства», возбуждаемых в свою очередь низкими концентрациями половых стероидов крови У человека «центры поддержания детства» располагаются, вероятно, в заднем гипоталамусе и эпифизе Знаменателен факт, что этот период приходится у всех детей примерно на одни и те же даты по костному возрасту и на сравнительно близкие показатели по достигнутой массе тела (отдельно для мальчиков и девочек) Поэтому нетьзя исключить, что включение механизмов полового созревания каким-то образом связано с общей соматической зрелостью ребенка

Последовательность признаков полового созревания более или менее постоянна и мало связана с конкретным сроком его начала. Для девочек и мальчиков эта последовательность может быть представлена следующим образом

Для девочек

10 лет —рост костей таза, округление ягодиц, незначительное приподнятое сосков молочных желез

11 лет — куполообразное приподнятое грудной железы (стадия «бутона»), появление волос на ..юбке.

— 12 лет — увеличение наружных гениталий, изменение эпителия влагалища

13 лет — развитие железистой ткани грудных желез и прилегающих к околососковому кружку участков, пигментация сосков, появление первых менструаций

14 лет — рост волос в подмышечных впадинах, нерегулярные менструации.

15 лет — изменение формы ягодиц и газа

16 лет — появление угрей, регулярные менструации.

17 лет — остановка роста скелета

Для мальчиков:

11 лет — начало роста яичек и полового члена.

— 12 лет — увеличение простаты, рост гортани.

13 лет — значительный рост яичек и полового члена. Рост волос на лобке женского типа

14 лет — быстрый рост яичек и полового члена, узлообразное уплотнение околососковой области, начало изменения голоса.

15 лет — рост волос в подмышечных впадинах, дальнейшее изменение голоса, появление волос на лице, пигментация мошонки, первая эякуляция

16 лет — созревание сперматозоидов

17 лет - оволосение лобка по мужскому типу, рост волос по всему телу, появление сперматозоидов.

17 — 21 год — остановка роста скелета.

Целый ряд признаков полового созревания совпадают для мальчиков и девочек Эго относится к ускорению роста, появлению оволосения на лобке и подмышечных впадинах, снижению тембра голоса Эта общность связана с зависимостью перечисленных признаков от увеличения активности надпочечников, повышенной продукции ими андрогенов Другие признаки являются половоспецифическими и зависят уже от выработки специфических половых

ормонов (табл 69).

! 69 Нормы содержания половых стероидов в плазме кр®и (средние и границы

колебаний)

1есюс1ероп

Методика исследования пола и полового созревания

Анамнез Наиболее частыми жалобами самого ребенка или его родителей являются указания на запаздывание или преждевременное появление признаков полового созревания, а также на особенности строения наружных половых органов

К особенностям сбора анамнеза при этой патологии следует отнести.

Сбор сведений о наличии особенностей периода полового созревания у родителей ребенка, других детей в семье или близких родственников Это может быть аналогичное опережение или запаздывание по срокам, могут быть родственники бездетные и не вступающие в брак

Сведения о течении предшествующих беременностей, наличии выкидышей, мертворождений Анализируя течение беременности настоящим ребен

ком, необходимо остановиться на всех возможных неблагоприятных факторах и заболеваниях матери с уточнением срока их перенесения или воздействия Крайне важны сведения о приеме беременной лекарственных средств, особенно гормональных

Сведения о развитии настоящего ребенка, включая всю динамику роста и массы тела, особенности психического развития, наличие в прошлом острых и хронических заболеваний, отражавшихся на общем развитии и росте ребенка, особенности аппетита, склонность к рвоте, отрыгиваниям Имеют значение школьная успеваемость, отношения со сверстниками, круг дополнительных интересов и увлечений школьника

Общий осмотр ребенка должен прежде всего выявить наличие грубых особенностей физического развития и телосложения, явных деформаций скелета Особое внимание уделяется оценке роста, жироотложения, развитию мышц, пропорциям тела. Последнее желательно оценить, используя и антропометрические данные. При некоторых формах нарушений половой диффе- ренцировки возникают также достаточно специфические признаки измененного телосложения — такие, как укорочение шеи, деформация грудной клетки по типу очень плоской («щитовой») или бочкообразной груди Нередко наблю-даются аномалии кистей и стоп укорочение метакарпальных и метатарзальных костей, недоразвитие фаланг, деформация ногтей У новорожденных кисти и стопы могут выглядеть распухшими и быть плотными на ощупь При осмотре головы и лица можно констатировать изменение формы ушных раковин, опущение верхнего века (птоз одно- или двусторонний), иногда недоразвитие нижней челюсти (микрогнатизм), высокое, так называемое готическое небо, низкую границу роста волос на шее На коже туловища можно наблюдать участки депигментации (витилиго) Нередко обнаруживается избыточное оволосение кожи на предплечьях, голени, а иногда и на животе и груди Оценивается выраженность вторичных половых признаков Для девочек вторичные половые признаки оцениваются в баллах с учетом стадий развития

Развитие молочной железы Стадия Балл

Железы не выдаются над поверхностью грудной клетки Ма, 0,0

Железы несколько выдаются, околососковый кружок вместе с соском Ма, 1,2

образует единый конус

кружком имеют форму конуса

Тело железы принимает округлую форму, соски приподнимаются над Ма, 3,6

околососковым кружком

Оволосение лобка

Отсутствие волос Р,

Единичные волосы Р[

Волосы на центральном участке лобка редкие, длинные Р,

Волосы на всем треугольнике лобка длинные, вьющиеся, 1>стые Р,

Разиитие волос в подмышечной впадине Отсутствие волос Ах,

Единичные волосы Ах,

Волосы редкие на центральном участке впадины Ах2

Вотосы густые, вьющиеся по всей впадине Ах3

Становление менструальной функции Отсутствие менструаций Ме, 0

1—2 менструации к моменту осмотра Ме^ 2

Нерегулярные менструации Ме! 4

Регулярные » Ме3 6,

Для мальчиков используются следующие признаки и оценки.

Оволосение подмышечной впадины

Отсутствие волос Ах„ 0,0

Единичные волосы Ах, 1,0

Редкие волосы на центральном участке Ах2 2,0

Густые прямые вочосы по всей впадине Ах, 3,0

Оволосение лобка

Отсутствие волос

Единичные волосы

Редкие волосы в центральной части

Густые прямые во юсы неравномерно по вс

поверхности лобка без омерно по всей поверхности лобка в виде на внутреннюю поверх-

Рост щитовидного хряща

Отсутствие признаков роста Начинающееся выпячивание хряща Отчетливое выпячивание (кадык)

Изменение тембра голоса

Детский голос Мутация (ломка) голоса Мужскоп тембр голоса

Оволосение жца

Отсутствие оволосения

Начинающееся оволосение над верхней губой Жесткие волосы над верхней губой и появление в Распространенное оволосение над верхней губой и н денцией к с шянию. начало роста бакенбардов Слияние зон роста волос над губой и в области женный рост бакенбардов Слияние всех зон оволосения лица

лос на подбородке подбородке с тен-

Осмотр наружных половых органов производится тогда, когда удается найти контакт с ребенком и он привыкнет к процедуре общего осмотра Необходимо, чтобы осмотр наружных половых органов девочки производился в присутствии либо матери, либо медицинской сестры Осмотр половых органов новорожденного рекомендуют проводить в коленно-локтевом положении девочки, осмотр старших девочек проводят в положении лежа на спине с приведенными к животу бедрами и их фиксации в таком положении медицинской сестрой

У матьчиков контроль полового созревания осуществляется легче, чем у девочек, в связи с возможностью у них количественного измерения яичек и сопоставления размеров со стандартом для данного возраста Несколько менее надежен контроль по степени развития полового члена.

Рис 81 Стадии оволосения лобка При осмотре наружных половых органов можно отметить либо их неопределенное, «интерсексуальиое» состояние, либо наличие аномалий строения. К аномалиям, свойственным мальчикам, относятся:

Гипоспадия — нижняя расщелина уретры При этом часто отмечается искривление полового члена и расположение отверстия уретры на любом уровне от нижней поверхности головки до промежности.

Эписпадия — верхняя расщелина уретры При этом отмечается искривление полового члена, подтягивание его вверх и втягивание в окружающие ткани

гот

» м ? :

Гипоплазия половою члена (микропенис) — резкое укорочение полового члена с его общей длиной у новорожденною менее 1 см. Может сочетаться с другими пороками

Фимоз — врожденное сужение крайней плоти, не допускающее обнажения головки.

Парафимоз — ущемление головки крайней плотью, осложнение фимоза.

Агенезия яичек по типу анорхии (их отсутствие) или монорхии (наличие одного яичка).

Крипторхизм — задержка при опускании в мошонку яичка на ею естественном пути. Различают паховый и абдоминальный крипторхизм. У новорожденных он часто связан с задержкой внуфиутробною развития, незрелостью или недоношенное 1ью.

Водянка яичка — скопление жидкости между наружным и внутренним листками собственной оболочки яичка

К аномалиям, свойственным девочкам, огнося1Ся: агенезия, 1ипоплазия или гипертрофия клиюра, сращения малых или больших половых губ, зара- щение девственной плевы, расщепление клитора, аплазия половых губ и девственной плевы.

При распознавании интерсексуальных состояний следует иметь в виду возможность возникновения самых различных аномалий строения наружных половых органов. Вместе с тем при большинстве этих аномалий имеются некоторые наиболее общие компоненты. К ним относятся: увеличение клиюра, сохранение урогенитальното синуса или формирование общего уротениталь- ного отверстия, что может являться также признаками вирилизирующей врожденной гиперплазии надпочечников (адреногенитальный синдром) и называется ложным женским гермафродитизмом.

Вполне благоприятной, часто наследственно обусловленной особенностью половою созревания у мальчиков является преходящее умеренное увеличение грудных желез (гинекомастия) Это увеличение может держаться в течение 2 — 3 лег и затем проходит бесследно. Оно обусловлено высокой,, чувствительностью тканей к действию увеличенною уровня эстрогенов, свой-ственного нормальному пубертатному процессу у мальчиков.

Нарушения пола и половою развития у детей очень мноюобразны и встречаются часто, особенно у мальчиков. Преобладающими являются рас-стройства сроков полового созревания, чаще его отставание, реже опережение, т. е. более раннее начало. Существенно реже встречаются аномалии формирования пола, при которых имеют место явления морфологической

(анатомической), эндокринной, генетической или сексуально-психологической частичной или полной инверсии пола Нормальное развитие ребенка и полноценная его социально-психологическая адаптация возможны только в том случае, если имеет место полное совпадение пола генетического, гонадного, соматического и психологического Это состояние называют изосексуальностью При аномальном формировании пола этого единства уже не будет, и для определения этого состояния используют термины «гетеросексуальность» или «интерсексуальность».

Врачебный контроль за течением процесса полового созревания прежде всего включает в себя оценку возраста начала появления пубертатных сдвигов Наиболее ранней границей появления признаков полового созревания можно считать для девочек возраст около 8 —8'/2 лет, для мальчиков — 10 — 10'/, лет Если имеет место более раннее начало, то ребенок подлежит специальному эндокринологическому обследованию Задержка появления признаков полового созревания может не считаться проявлением заболевания, если оно носит семейный наследственный характер и сроки начала созревания отодвину ты для мальчиков не более чем до 14 лет, а для девочек — до 121/,-13 лет

Т аблица 70 Сроки полового созревания детей

фор чу.

Схема интегральной оценки стадии полового созревания по Таннеру предполагает учет следующих признаков.

Для мальчиков'

Стадия I Отмечается ускорение роста и прибавки массы тела, увеличение жироотложения, начало увеличения яичек без оволосения лобка и роста полового члена

Стадия II. Продолжение ускорения роста тела, увеличение мошонки и яичек с начальным оволосением лобка, увеличение размеров ареолы и ее потемнение

Стадия III. Увеличение половых органов с ростом полового члена в длину, оволосение лобка III стадии, появление волос на лице у углов верхней губы, рост ширины плеч относительно ширины таза, существенное увеличение мышечной массы, ломка голоса, преходящая гинекомастия

Стадия IV. Появление волос в подмышечных впадинах, развитие половых органов IV стадии, оволосение лобка IV стадии, волосы на пице пре-имущественно в области верхней губы, низкий тембр голоса, первые эякуляции.

С I адия V Гениталии и оволосение лобка по взрослому типу (стадия V), распространение волос на лице, как у взрослого, торможение роста, исчезновение гинекомастии, телосложение зрелого мужчины

Для девочек:

Стадия I Нет увеличения грудных желез и роста волос на лобке, наружные гениталии детского типа, начало роста яичников, рН влагалища 6,0-7,0

Стадия II Развитие грудной железы до стадии «бутона» (II стадия), затем начало оволосения лобка (II стадия), ускорение роста тела, преимущественное расширение бедер, увеличение накопления жировой ткани

Стадия III. Молочная железа и оволосение лобка соответственно III стадии, увеличение влагалища с утолщением эпителия и отложением гликогена в его клетках Снижение рН влагалища до 4-5 и появление во влагалищной слизи палочек Дедерлейна Максимальное ускорение роста тела

Стадия IV. Появление оволосения в подмышечных впадинах, начало менструаций, оволосение лобка и развитие молочной железы соответственно

стадии Продолжение увеличения яичников

Стадия V Молочные железы и оволосение лобка соответствуют

стадии Уменьшение скорости роста, возникновение регулярных овуляций.

Нередко можно столкнуться с семейными наследственными особенностями наступления сроков полового созревания очень ранним началом его или, напротив, некоторым отставанием

К простой задержке относится общая задержка роста и развития вследствие плохого питания, длительно текущих или многократных общих заболеваний ребенка. Все остальные формы задержки определяются либо патологией самих половых желез, либо нарушением их регуляции со стороны гипофиза и гипоталамуса

У девочек конституциональное, наследственно обусловленное раннее половое созревание отмечается в возрасте 5 — 8 лет Своеобразной формой аномалии полового созревания является «парциальное» созревание, чаще наблюдаемое у девочек При этом имеет место изолированное увеличение молочных желез (одной или двух) при отсутствии других признаков или возникновение только подмышечного оволосения.

Ускорение признаков полового созревания у мальчиков почти никогда не носит доброкачественною конституционального характера. Чаще всею раннее возникновение у них вторичных половых признаков является следствием внутричерепных травм, воспалительных или опухолевых процессов, на втором месте стоит гиперплазия коры надпочечников

У небольшой части де1ей период полового созревания вскрывает наличие ранее невыявляемой патологии гипоталамуса Это состояние обычно характеризуется ожирением, возникшим до полового созревания, очень бурным течением самого полового созревания с форсированным вытягиванием детей, прогрессированием при этом ожирения, возникновением гиперпш ментации кожных складок и шеи, появлением багровых или розового цвета полос атрофии кожи — стрий Последние располагаются обычно на боковых поверхностях бедер и туловища и внутренней поверхности плеч. Этот синдром называют пубертатным базофилизмом, или юношеским гиперкортицизмом Многие его проявления связаны с активацией во время полового созревания выделения АКТГ. У части детей проявления синдрома могут проходить бесследно, оставляя только умеренную степень ожирения, но могут наблюдаться и переходы к болезни Иценко — Кушинга, возникновение в последующем диабета и гипертонической болезни.

При выявлении у ребенка аномалии формирования пола или изменения темпа и сроков полового созревания он подлежит обязательному углубленному обследованию детскими гинекологами и эндокринологами.