ПЕДИАТРИЯ КАК РАЗДЕЛ МЕДИЦИНЫ

Педиатрия (от греч. paidos — ребенок и iatreia — лечение) по определению основоположника русской педиатрии С. Ф. Хотовицкого, данному в 1847 г. в первом отечественном руководстве «Педиятрика», «есть наука об отличительных особенностях в строении, отправлениях и болезнях детского организма и основанном на тех особенностях сохранении здоровья и лечении болезней у детей».

Более чем через 100 лет выдающийся отечественный педиатр Михаил Степанович Маслов (1961) так определил задачи педиатрии: «Являясь наукой о растущем и формирующемся организме человека, педиатрия на основе углубленного изучения особенностей детского организма в разные возрастные периоды ставит главной целью создание наилучших условий для всестороннего его развития и наибольшей устойчивости по отношению к вредным факторам. Поэтому основное направление педиатрии — профилактическое». Суть педиатрии как медицины развития можно свести к четырем большим разделам: защита, обеспечение, адекватная стимуляция, контроль и ранняя коррекция отклонений в развитии (И. М. Воронцов). Именно в антенатальном периоде, раннем детстве лежат истоки болезней взрослого человека и закладывается фундамент формирования здоровья. В частности, у нас в стране зарегистрировано открытие, формула которого такова: устойчивость или чувствительность к опухолевому росту определяется событиями перинатального периода (А. Г. Маленков). Справедлива народная мудрость: «Каков в колыбели, таков и в могиле».

В единой практической науке педиатрии условно выделяют ее ветви (направления, отрасли): профилактическую, клиническую, научную, социальную, экологическую педиатрию.

Профилактическая педиатрия — система мероприятий, способствующих предупреждению заболеваний и инвалидизации.

Различают медицинские абилитацию и реабилитацию. Абилитация имеет целью воссоздание функций, которых ребенок не имеет. Методы абилитации включают реконструктивную и пластическую хирургию, протезирование с помощью технических средств, обучение и социальную абилитацию, то есть вхождение детей в общество, «умение жить по возможности полноценно с дефектом или болезнью». Реабилитация — восстановление или компенсация утраченных или нарушенных функций с помощью медицинских, педагогических, физических, профессиональных мер и средств. Таким образом, термин абилитация в большей степени относится к врожденным дефектам, задержкам и нарушениям развития, тогда как реабилитация направлена на восстановление ранее развитых, но утраченных или нарушенных функций, Например, в результате травм, хронических заболеваний.

Профилактические прививки — одно из крупнейших достижений человечества, позволившее резко снизить заболеваемость и смертность от многих инфекций.

(Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.2001 г.) Возраст Наименование прививки 12 часов Первая вакцина — гепатит В" 3-7 дней Вакцинация—туберкулез 1 мес Вторая вакцинация.—гепатит В Змее Первая вакцинация—дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит 4,5 мес Вторая вакцинация — дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит* 6 мес Третья вакцинация—дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит Третья вакцинация—гепатит В 12 мес Вакцинация—корь, эпидемический паротит, краснуха 18 мес Первая ревакцинация—дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит 20 мес Вторая ревакцинация — полиомиелит 6 лет Вторая ревакцинаци — корь, эпидемический паротит, краснуха 7 лет Вторая ревакцинация—дифтерия и столбняк Первая ревакцинация — туберкулез"* 13 лет Вакцинация против вирусного гепатита В*'** Вакцинация против краснухи (девочки)***** 14 лет Третья ревакцинация—дифтерия и столбняк Ревакцинация—туберкулез******. Третья ревакцинация — полиомиелит Взрослые Ревакцинация—дифтерия и столбняк каждые 10 лет после последней ревакцинации

* Иммунизацию в рамках Национального календаря проводят вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке.

** Детей, родившихся от матерей-носителей вируса гепатита В или больных гепатитом В в III триместре беременности, прививают по схеме 0-1-2-12 мес.

* ** Ревакцинацию туберкулеза в 7 лет проводят туберкулинотрицательным детям, не инфицированным микобактериями туберкулеза.

**** Вакцинацию против гепатита В в 13 лет проводят ранее не привитым детям или получившим только одну прививку.

***** Вакцинацию против краснухи проводят девочкам в 13 лет, ранее не привитым или

получившим одну прививку. ****** Ревакцинацию против туберкулеза в 14 лет проводят туберкулинотрицательным детям, не инфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет.

заболеваемости дифтерией в начале 90-х годов, в том числе в Москве и Санкт- Петербурге. Если в 1980 г. больных дифтерией в России не было зарегистрировано, то в 1985-1986 гг. ее диагностировали у 0,8, в 1994 г. - у 26,8, в 1995 г. - У 24,1 на 100 000 населения. ВОЗ приняла решение к началу XXI в. ликвидировать полиомиелит за счет практически 100% охвата профилактическими прививками населения Земли (не менее 95%). В настоящее время в России введен следующий Календарь профилактических прививок (табл. 1, 2, 5),

Календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям (Приказ МЗ РФ №'229 от 27.06.2001 г.) гг;

„„Наименование прививки Сроки вакцинации Сроки ревакцинации Против гриппа- С 6 мес Ежегодно Претив желтой-лихорадки С 5 мес Через 10 лет -Против мениигокоюсове&инфекции С1 года Через 3 года -Претив чумы ¦ С 2 лет Через 1 год Против холеры Слет Через 6 мес Против вирусного гепатита А С Злет -Против брюшного тифа С Злет Через 3 года - Против клещевого энцефалита С 4 лет Через 1 год, далее каждые 3 года •

/"МЗ РФ разрешена к использованию и вакцина против гепатита А — Хаврикс фирмы ТЗгаксо—Смит Кляйн Бичем

Таблица 3

L Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок (Приказ МЗ РФ № 375 от 18.12.97) Вакцина Противопоказания "ВСбеЩйНы Сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу * 8ое живые вакцины .

¦а 1-і ¦ Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносу- прессия, злокачественные новообразования, беременность .^ЦК-вакцины ( Вес ребенка менее 200Q г, келлоидный рубец после предыдущей дозы .

і.ЗДодіна против краснухи или тривакцина (корь, паротит, краснуха) Тяжелые реакции на аминогликозиды. Анафилактические реакции на яичный белок

Примечание: плановую вакцинацию откладывают до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишеч- ищ заболеваниях и др. прививки проводят сразу после нормализации температуры тела. * (Рдельирй реакцией является наличие температуры тела выше 40 °С, в месте введения вакцины — отек, гиперемия больше 8 см в диаметре, реакция анафилактического шока.

"В ёхе'му обязательной вакцинации большинства стран мира включены тйо&ё профилактические прививки против Н. influenzae типа Р-инфекции (*Ін&кратнО с 2 мес с интервалом в 2 мес; ревакцинация в 1,5 года), ветряной оспы (в возрасте 1-1,5 лёт) и гепатита А (в 2-3 года).

Профилактические прививки должны проводиться строго в сроки, установленные Календарем профилактических прививок, совмещая указанные для каждого возраста вакцины. При его нарушении допускают одновременное проведение и других прививок отдельными шприцами в разные участки тела, для проведения последующих прививок минимальный интервал составляет 4 нед.

Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями.

Введение иммуноглобулинов проводят в соответствии с инструкциями по их применению.

Профилактические прививки против вирусного гепатита В проводят отечественными и зарубежными вакцинами, зарегистрированными в установленном порядке.

Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок (Приказ МЗ РФ № 375 от 18.12. 97)

Таблица 4 Состояния В анамнезе Перинатальная энцефалопатия Недоношенность Стабильные неврологические состояния Сепсис Увеличение тени тимуса Болезнь гиалиновых мембран Аллергия, астма, экзема Гемолитическая болезнь новорожденных Врожденные пороки Осложнения после вакцинации в семье Дисбактериоз Аллергия в семье Поддерживающая терапия Эпилепсия Стероиды, применяемые местно Внезапная смерть в семье Основным звеном первичной профилактики являются усилия педиатра по формированию здорового образа жизни родителей и окружающих в семье ребенка, рациональному питанию и режиму дня, закаливанию, психомоторному воспитанию ребенка.

Календарь профилактических противоинфекционных прививок, проведение которых необходимо на эндемичных или энзоотичных территориях и пй эпидемическим показаниям

(Приказ МЗ РФ № 375 от 18.12.97) ' Вид вакцины Сроки начала вакцинации Сроки ревакцинации Применение Против чумы с 2. лет Плановую иммунопрофилактику чумы, туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, лептослироза, лихорадки Ку, клещевого весенне-летнего энцефалита проводят населению (отдельным профессиональным контингентам), проживающему на эндемичных или энзоотичных* территориях в соответствии с инструкциями по применению вакцины Против туляремии с 7 лет через каждые 5 лет Против бруцеллеза с 18 лет только про-фессиональным контингентам через 1 год Против сибирской язвы только профессио-нальным контингентам через 1 год Против лептослироза с 7 лет НрбтйВ лихорадки Ку с 14 лет Внеплановую (экстренную) иммунопрофилактику проводят по решению территориальных органов управления здра-воохранением и государственной санитарно-эпидемиологической службы ҐІрЬтив клещевого энцефалита с 4 лет ежегодно на протяжении 3 лет Против брюшного

(тиФэ, ... с 7 лет через 2 года Против гриппа с 3 лет лицам, относящимся к группе повышенного риска ежегодно Иммунизацию проводят в соответствии с инструкциями по применению вакцины Против желтой лихо-

Р?дки с 9 мес лицам, выезжающим в зарубежные страны, эндемич-ные по этой инфекции через 5 лет Тоже

* ^Перечень эндемичных и энзоотичных территорий определяет Минздрав России по пред- давлению органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и -центров Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации.

содержание этих бесед, лекций, кратких советов должно зависеть от того, к кому они обращены, быть доступным для понимания.

Педиатр должен принимать активное участие в работе региональных центров по планированию семьи и перинатальных центров. Сравнительно недавно возникло движение за необходимость пренатального,дородового воспитания ребенка (см. раздел «Педиатр и родители здорового ребенка» в главе 1). Г Дородовый патронаж участкового педиатра, его беседы в «школе будущей матери» в поликлинике, участие в работе перинатального центра должны дать женщине правильные представления о необходимых изменениях в Семье в связи с рождением ребенка, успокоить ее, подготовить к родам. Чем рйокОйнее женщина ожидает роды, тем реже встречается неонатальная патология, гипогалактия. Сейчас считают, что высокий процент асфиксий и родо-вых травм в том или ином регионе — следствие дефицита, дефектов перинатальной службы. И. М. Воронцов пишет (1997): «Самая распространенная, хотя нигде в мире не регистрируемая патология детского возраста — макро- и микроальтерации в пластических процессах и тонких дифференцировках, приводящая к снижению вероятности достижения оптимального уровня развития >11,функциональны* возможностей к зрелому возрасту. Эта. патология не имееу, клинического лица, она может проявить себя только в последующей судьбе — по качеству социальной адаптированности, обучаемости, степени одаренности и физической дееспособности, спектру и срокам возникновения хронических заболеваний. Эта патология абсолютно необратима, но предупреждаема методами специальной организации среды развития и ее обеспечения». Важнейшим мероприятием по уменьшению вероятности и предупреждению этой патологии являются дородовое воспитание, рациональное питание беременной женщины и грудное вскармливание ребенка.

К сожалению, у наС в стране отмечается крайнее неблагополучие с рациональным питанйем беременных. По данным экспедиционного исследования, проведенного Институтом питания [Ладодо К. С. и Спиричев В. Б., 1987] В разных регионах страны, дефициты различных витаминов в рационе И собт- ветственнб низкие концентрации их в крови выявлены у 20-93% беремен-ных, из них по отдельным витаминам глубокий дефицит составлял от 14 до 25%. Это может приводить не только к микроальтерациям развития; Прежде всего головного мозга, но даже быть и самостоятельным тератогенным фактором. По данным зарубежной литературы, регулярный прием поливитаминов в комплексе с микроэлементами за 2 нед до зачатия и с первых ДНей беременности благоприятно влияет на течение беременности и уменьшает частоту патологии плода и новорожденного. В частности, статистически достоверно снижается частота пороков развития нервной трубки у плода при таком приеме матерью фолиевой кислоты. Россия «теряет мозги своих будущих граж-дан», прежде всего, антенатально и во многом благодаря недостаточно рациональному питанию беременных.

Грудное вскармливание — незаменимый компонент рациональной экологии детства. Выделяют четыре основных аспекта значения грудного вскармли: вания для роста и развития ребенка:

. 3)регуляторная функция (есть основание считать, что материнское молоко благодаря наличию в нем гормонов, ферментов является биологически активным продуктом, управляющим ростом, развитием, тканевой ¦¦'¦•> дифференцировкой);

¦'14) эмоциональный поведенческий фактор (лишь отчасти это свойство обус-ловлено биологическими компонентами собственного молоКа, но здесь оказывает влияние ритм кормления, скорость поступления молока, его ': ¦ индивидуальный вкус в данный момент, еда по аппетиту, улыбка, голос матери — психологический контакт с матерью — «паек ласки»).

. к упомянутым свойствам можно добавить формирование рационального пищевого поведения и метаболического стереотипа, противоанемический, противорахитический, противоаллергический и другие эффекты естественного вскармливания. В дальнейшем у естественно вскармливаемых детей достоверно реже развиваются нервно-психические заболевания, атеросклероз, дейкозы, инсулинзависимый сахарный диабет, нарушения зубочелюстной системы. Стоит упомянуть, что за всю историю человечества не быдо ни одного гения науки, искусства, литературы, вскармливаемого в первые месяцы Жизни искусственно.

, «Здоровье— состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов», — записано в Уставе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ). В 1968 г. ВОЗ приняла следующую формулировку: «Здоровье — свойство человека выполнять свои биосоциальные функции в изменяющейся среде, с перегруз- ками и без потерь, при условии отсутствия болезней и дефектов. Здоровье бывает физическим, психическим и нравственным». Хотя это определение, впрочем, как и сотни предложенных других, не бесспорно, недостаточно конкретно для применения в практике диагностики и измерения здоровья, но более точного пока нет. В этой формулировке дискуссионны как философские (какова биосоциальная функция человека, каковы критерии нравственного здоровья), так и медико-биологические аспекты (как точно описать терний «дефект», ибо для людей разных профессий невозможность выполнять те или иные действия имеет разное значение; что считать «с перегрузкой» и «без потерь», так как для спортсмена или физкультурника эти понятия не- рдинаковы). Учитывая то, что детский организм растущий, развивающийся, понятие «здоровье» применительно к детству должно включать и наличие условий для обеспечения последующего оптимального развития ребенка.

Общеизвестно, что все, что не тренируется, не работает, постепенно атрофируется и даже отмирает. Это касается не только мышечной системы, но и высшей человеческой функции — мышления. Яркий пример — феномен «Маугли». Как воспитывать ребенка, чтобы оптимально формировать его здоровье, что надо делать, чтобы он максимально полно реализовал свой врожденный потенциал жизни? Комплексом этих проблем призвана заниматься педология — наука на стыке педиатрии, генетики, психологии, педагогики, гигиены, экологии и социологии. Трудности этой науки велики: какие задатки ребенка надо стимулировать и развивать, насколько это целесообразно у конкретного ребенка, каковы пределы интенсивности нагрузок? Ответы на эти вопросы не просты. К сожалению, в настоящее время мышление человечества не достигло понимания того, что совершенствование Homo sapiens и радикальное улучшение жизни на Земле, ее благополучие возможно лишь при бурном развитии педологии, а потому и материальные ресурсы в основном направлены не на вышеперечисленные науки о детях, их здоровье и воспитание.

При отсутствии интегральной концепции здоровья в настоящее время его оценивают по тем или иным физическим, физиологическим, лабораторным или другим показателям. Это привело к тому, что как парафраз известного афоризма И. Гёте: «Если человек займется исследованием своего организма или морального состояния, то непременно признает себя больным» — возникла справедливая шутка: «Уровень медицины настолько высок, что признать кого-либо здоровым в настоящее время невозможно». Валеология (от лат. valeo — быть здоровым) — наука о здоровье, показателях и критериях его.

Диспансерное наблюдение в динамике за здоровым ребенком — важней-ший раздел профилактической работы участкового педиатра. Своевременное выявление и грамотная оценка отклонений от нормы физического и психомоторного развития, питания, режима, закаливания позволяют скорректировать эти дефекты, чтобы сохранить состояние здоровья или возвратить, если оно утрачено. Здесь, конечно, не должно быть формализма, ибо творческий подход родителей к питанию, закаливанию ребенка крайне целесообразен.

Первый раз участковый педиатр должен осмотреть новорожденного на дому в первые три дня после выписки из роддома (в первый день — если ребенок был болен или из «группы риска») и далее на 20-21-й день жизни. Участковая медицинская сестра навещает новорожденного на дому еженедельно или в сроки, установленные врачом. В возрасте 1 мес мать с ребенком приходит на профилактический осмотр педиатра в поликлинику, где проводят ант-ропометрию, взвешивают ребенка. Далее здорового ребенка осматривает участковый педиатр ежемесячно, в следующий год — каждый квартал, на 3-м году жизни — 1 раз в полгода и далее 1 раз в год. Ортопед в поликлинике осматривает ребенка в возрасте 1 мес, 1 и 3 года, 7 лет, невропатолог, офтальмолог, отоларинголог — в 3 мес, 1 и 3 года, 5 лет, стоматолог — ежегодно. Плановые клинические анализы крови и мочи делают всем детям в 3 мес, 1 год и далее — ежегодно.

Функциональный подход к оценке состояния здоровья в настоящее время — доминирующий. Функциональное тестирование включено в структуру характеристик здоровья, используемых в X пересмотре «Международной классификации болезней и их последствий (нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности)» — МКБ, принятой в нашей стране в 1997 г.

Пограничные состояния, критические состояния развития — промежуточные звенья в континууме (от лат. continuum — непрерывное, сплошное) «здоровье —» болезнь», отклонения от средней статистической нормы у детей, сопровождающиеся жалобами родителей и детей, временным нарушением качества жизни и обусловленные возрастно-специфическими дисфункциями, дискоординациями созревания в той или иной функцйональной системе организма. При тесном взаимодействии генетических и средовых факторов функционируют «биологические часы», определяющие временные рамки активации каскада генов и синтеза белков в тех или иных тканях, органах, а значит и'Их активность. Многие детали возрастной активации или угнетения активности каскадов генов до сих пор не ясны. Практически в 2000 г. законченная программа «Геном человека» идентифицировала около четырех десятков тысяч генов, но при этом оказалось, что активно функционирует лишь 10% участков хромосом. Вопрос какова функция 90% участков хромосом остается открытым. Доказана роль дефицита пищевых микронутриентов (витаминов, микроэлементов, эссенциальных жирных кислот и т. д.) на активность разных генов. Пищевые дефициты, особенно в питании беременной и кормящей женщины, ребенка первых месяцев жизни и приводят к микроальтерациям развития, не позволяющим в дальнейшем ребенку достичь максимального уровня физического и психического развития.

В учебнике А. В. Мазурина и И. М. Воронцова «Пропедевтика детских болезней» (СПб., 1999) более полно изложены современные представления о здоровье и переходных состояниях к болезни — от краткосрочных реакций дезадаптации, умеренных гетерохроний и адаптирующего развития до критических состояний, пограничных с болезнью. Примерами критических состояний развития могут быть:

периоды апноэ более 10 с во время парадоксального сна у новорожденных (о пограничных состояниях новорожденных см. наш учебник «Нео- натология», СПб., 1997);

аномалии конституции (экссудативно-катаральная, лимфатико-гипо- пластическая);

«физиологические» анемия и гипоиммуноглобулинемия у детей первого года жизни;

рахитоподобные изменения костей у здоровых быстрорастущих детей в некоторых семьях;

боли в нижних конечностях (тенезопатии, фибромиалгии) в период интенсивного вытягивания;

вегетососудистые дистонии и сердечные аритмии периода интенсивного вытягивания;

негрубые увеличения щитовидной железы и нарушения толерантности к глюкозе в пре- и пубертатном возрасте;

периодические салурии или некоторые формы затяжных субфебрили-тетов;

синдром дефицита внимания с гиперреактивностью;

семейные формы возрастных задержек или особенностей физического и нервно-психического развития, ночного энуреза и др. , ;

Критическими, пограничными эти состояния называют и потому, что они при определенных условиях среды переходят в болезнь, а значит необходимо проводить тщательный дифференциальный диагноз — например, экссудатив- но-катаральной аномалии конституции с атопическими болезнями.

Какие рекомендации давать родителям таких детей? Прежде всего советы должны касаться соблюдения рациональных диеты, режима дня, физической активности, то есть образа жизни. Полезны комплексные витамйнно-мине- ральные и возможно иные пищевые добавки в соответствии с возрастом, массаж и гимнастика, закаливание, климатотерапия, фитотерапия, но нежела-тельно назначать активную медикаментозную терапию. Еще Сенека говорил^ что есть лекарства опаснее болезней, а ведь за прошедшие две тысячи лет прогресс производства медикаментов налицо. Сегодня не всегда принимается во внимание возможность отдаленных последствий применения медикаментов в раннем детстве.

Дети из «семей высокого риска». Включение малыша в эту группу может быть обусловлено социальными особенностями семьи (вредные привычки, низкий доход в сочетании с психологическими особенностями родителей и др.); высокой концентрацией определенной группы болезней в семье; резуль-татами лабораторных исследований, свидетельствующими о предрасположенности ребенка к той или иной патологии. Общего правила «ведения» таких детей не существует, и в каждом конкретном случае педиатр должен подходить творчески, советуясь с коллегами, а нередко и в сотрудничестве с социальными работниками.

Группы здоровья. Согласно нормативным документам Министерства Здравоохранения каждый ребенок должен быть отнесен участковым педиатром в одну из следующих групп здоровья (табл. 6).

Клиническая педиатрия имеет основной задачей диагностику, лечение и этапную реабилитацию заболевшего ребенка.

Диагностика. После тщательного сбора анамнеза и первичного осмотра больного педиатр намечает объем дополнительных исследований, которые помогут уточнить диагноз. Однако не следует самоустраняться от углубленного обследования больного, полностью полагаясь на результаты дополнительных исследований.

Необходимо постоянно «тренировать» наблюдательность, накапливать опыт клинического обследования, пополняя запас сведений, почерпнутых из учебников и другой литературы, лекций. Иногда от больных «исходят» свое-

Таблица 6 №

группы Характеристика группы Состав группы 1 группа Здоровые дети, подлежащие общему медицинскому наблюдению (см. схему выше) A. Дети, развитые соответственно возрасту, из семей без «фак

торов риска». Могут иметь отдельные стигмы, не требующие коррекции.

Б. Дети с вариантами нормы и непатологическими привычками.

Подгруппа внимания - здоровые дети с повышенным генетическим, семейным, социальным, экологическим риском II группа Здоровые дети, с функциональными и морфологическими отклонениями, требующие повышенного внимания, кон-сультаций специалистов A. Подгруппа краткосрочного врачебного наблюдения (менее 6

мес), например, реконвалесценты после хирургических вме-шательств, травм, перенесенных пневмоний и других инфекций, острых заболеваний, потребовавших госпитализации, а также дети с начальными проявлениями рахита, гипотро-фии, анемии. Дети, нуждающиеся в общеоздоровительных мероприятиях.

Б. Подгруппа длительного врачебного наблюдения. Дети с отклонениями, доступными коррекции (умеренная миопия, косоглазие, плосхостопие, аномалии прикуса, начальный кариес зубов, энурез и т. п.).

Подгруппа постоянного медицинского наблюдения. Дети из условий и семей повышенного медицинского риска, с пограничными состояниями (см. выше), негрубыми нарушениями осанки и увеличениями щитовидной железы в препу- бертатном периоде, функциональными шумами в сердце, минимальной мозговой дисфункцией, дети с проявлениями диатезов, субфебрилитетом, имеющим самостоятельное диагностическое значение III группа Дети со стойкими отклонениями в состоянии здоровья, подтвержденным диагнозом хронического заболевания, но в стадии компенсации. Они требуют ограничений физических и эмоциональных нагрузок, регулярного наблюдения спе-циалистами, проведения специальных функциональных исследований A. Дети с прогностически благоприятными заболеваниями (кан

дидаты во II группу) - хронический тонзиллит, соматогенная задержка роста, речи, вегетодистонии. Б. Дети с прогностически тревожными заболеваниями - компенсированные врожденные пороки развития, неврозы, синдромы повышенной химической, радиационной чувствительности, аллергическими заболеваниями.

Дет с нетяжелыми проявлениями наследственных заболеваний Wгруппа

і Дети с хроническими заболеваниями и врожденными пороками с периодической функциональной декомпенсацией A. Дети с приобретенными заболеваниями, требующими по

вторных госпитализаций - рецидивирующие болезни, например, бронхиальная астма. Б. Дети с наследственной и врожденной патологией, требующей длительного (постоянного) лечения - гемофилия, ад- реногенитальный синдром, фенилкетонурия, гипотиреоз.

Дети с постоянной, но неполной инвалидностью Vfpynna

' 1 !i Дети-инвалиды A. Дети с онкозаболеваниями.

Б. Дети, страдающие болезнями с серьезным прогнозом. Дети на гемодиализе.

Дети-инвалиды, требующие постоянного ухода и применения медицинских технологий Группы здоровья (Вельтищев Ю. Е., 1994)

образные запахи (болезнь «кленового сиропа», «мышиный запах» мочи при фенилкетонурии, запах ацетона от мочи и изо рта при диабетической коме, ацетонемических кризах при нервно-артритическом диатезе, запах мочи при дыхании ребенка — при почечной коме, кала — при печеночной коме, миндаля — отравление цианидами, чеснока — отравление мышьяком и параЯьдеги- дом, своеобразные запахи изо рта у больных с синегнойными и клебсиеллез- ными пневмониями и др.). Рентгенологический и другие методы обследования должны в большинстве случаев лишь подтверждать и уточнять диагноз, установленный или заподозренный при клиническом обследовании больного. Зачастую никакие дополнительные обследования не могут заменить тщательно собранный анамнез — залог своевременного диагноза. Не жалейте времени на сбор сведений для составления родословной, на подробный расспрос об окружающей ребенка обстановке, привычках и быте семьи, питании и режиме малыша, болезнях родителей и ухаживающих за ним взрослых. Нередко Изменение обстановки, быта, питания, лечение взрослых — необходи-мое условие эффективной помощи ребенку. Многие рецидивирующие болезни (особенно желудочно-кишечные, легочные) являются семейными, но не наследственными, а также пограничными состояниями, критическими состояниями развития. Не стоит забывать, что сбор анамнеза рассматривается больным и его родственниками как проявление внимания к ним, стремление ра-зобраться и оптимально помочь ребенку и семье. А ведь конечная цель педиатра — не диагностика болезней, а помощь ребенку.

Лечение. На всех этапах лечения больного, особенно в остром периоде, следует стремиться к минимальной фармакотерапии. При любом заболевании изменяются или нарушаются функции многих систем организма, обмен веществ, причем часть из этих изменений имеет защитный, приспособительный характер. Стремиться корригировать все эти нарушения назначением большого числа медикаментов нецелесообразно. Считается, что при одновременном назначении 2 препаратов синергизм их действия вероятен в 75%, 3-4 — 50%, а более 5 — 25%. Отсюда вытекает крайняя вредность полипрогмазии, ибо суммарный эффект при назначении большого количества медикаментов просто не предсказуем. При тяжелом состоянии больного врач начинает лечение со средств, которые способствуют выведению больного из состояния, угрожающего жизни. Иногда диагноз может быть уточнен и даже поставлен лишь после этого. Врач при этом исходит из принципа синдромной терапии, помня, что можно ошибиться в диагнозе, но нельзя ошибаться в терапии. Э. К. Цыбулькин рекомендовал руководствоваться следующими принципами при проведении интенсивной терапии:

синдромность,

приоритетность,

этапность,

от простого к сложному, 5) принцип обратной связи (проб и ошибок).

Никогда не следует забывать одну из основных заповедей врача «Noli посе- ге!» (не навреди).

Конечно, при диагностике и при лечении педиатр должен руководствоваться принципами педиатрической деонтологии и медицинской этики, изложенными в главе 1 учебника, где также есть и раздел, посвященный иатрогении .

Этапное лечение — нередко совершенно необходимо по системе: стационар — диспансерное наблюдение в поликлинике — специализированный центр, а иногда и санаторное лечение — поликлиника. Окончательное «анатомическое» и «функциональное» выздоровление, как правило, наступает позже клинического. С учетом этого, после выписки из стационара какое-то время (в зависимости от характера заболевания) ребенку могут быть необходимы щадящий режим, освобождения от занятий спортом (но не физкультурой), до-полнительных нагрузок, прививок, а в ряде случаев — стимулирующая терапий (фитотерапия, растения-адаптогены, витамины и др.).

Специализация клинической педиатрии — неизбежный процесс ввиду огромного количества сведений о различных заболеваниях. Выделены такие ветви педиатрии, как детские нефрология, пульмонология, неврология, гематология, неонатология и др., не говоря уже о ранее отделившихся разделах — детской хирургии, офтальмологии, дерматологии, отоларингологии, эндокринологии. Это закономерно и целесообразно, ибо способствует совершенствованию как диагностики, так и лечения. Вместе с тем, необходимо помнить, что практически нет локальных заболеваний, что при любой болезни в той или иной степени нарушаются функции ряда органов и систем, а течение большинства заболеваний определяется и модифицируется в зависимости от реактивности больного, его конституции. С учетом этого, при лечении заболеваний любого органа необходимо учитывать и общетерапевтические принципы. Пе- диатр-специалист всегда прежде всего педиатр, а потом уже узкий специалист. Поэтому лечение больных, которым нужна специализированная помощь, как правило, требует совместных решений педиатра-терапевта и педиатра-специалиста. Это же диктует необходимость знания педиатром общих принципов диагностики, применяемых педиатрами-специалистами. Первым любое заболевание диагностирует и определяет необходимость специализированной помощи участковый педиатр, он же и направляет больного к врачу-специалис- ту. В то же время, плох тот участковый педиатр, который превращается в диспетчера, направляющего больного к тому или иному специалисту (нефро- логу, пульмонологу, гематологу, невропатологу и др.).

Научная клиническая педиатрия имеет задачей формулировку парадигм, которыми руководствуется на современном этапе педиатр в своей практической работе. Парадигма — дисциплинарная матрица, совокупность признан- ных всеми научных достижений, которые в течение определенного времени дают научному сообществу модель постановки проблем и их решения (Томас Кун). Формулировку совокупности научных представлений об оптимальных методах оценки и сохранения состояния здоровья ребенка, подходов к погра-ничным состояниям, медико-генетическому консультированию и скрининг- исследованиям, диагностике и лечению болезней, реабилитации больного ребенка и дает научная педиатрия. Все свои задачи научная педиатрия осуществляет в контакте с другими медицинскими науками. Несомненно, что корни многих (если не большинства) хронических заболеваний взрослых имеют свое начало в детстве, точнее в перинатальном периоде. Изучение отдаленных последствий событий перинатального периода — актуальнейшая задача всей медицины.

«Доказательная медицина*(«evidence based medicine») — понятие, введенное в конце 80-х годов прошлого века «для обозначения медицинской фактики, основанной на данных хорошо организованных исследований» — пишут Флетчер Р. и соавт. в книге «Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины» (М.: Медиа Сфера, 1988. — 347 е.), с которой желательно ознакомиться студенту, ибо чтение ее поможет найти, оценить, всесторонне обдумать и применить на практике информацию, которую можно найти в периодической медицинской литературе.

Эпидемиология — один из важнейших методов научной педиатрии, призванный оценить факторы, влияющие на здоровье, заболеваемость и течение болезней. Среди эпидемиологических исследований выделяют описательные (констатирующие), аналитические (причинные) и экспериментальные. Аналитическая эпидемиология, основываясь на установлении связи заболеваемости в разных популяциях с наличием или отсутствием в этих популяциях тех или иных факторов, событий, говорит о причинах как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний. Для этих целей анализируют данные регистров заболеваний, поперечных и когортных исследований и далее рассчитывают абсолютный, относительный и атрибутивный риск.

Экспериментальная эпидемиология оценивает эффективность разных видов терапии, используя слепой метод (больные разных групп не знают о том, какое лекарство они получают), двойной (ни врач, ни больные не знают этого) или тройной слепой метод (помимо них о характере терапии разных групп больных не знают и контролирующие эксперимент лица). Очень важно в лю-бых эпидемиологических исследованиях выбирать достаточные для объективных выводов (репрезентативные) группы, существенно схожие по основным параметрам (возрасту, анамнезу, клинической картине, другой терапии и др.), то есть рандомизированные группы. Принципы проведения и анализа таких исследований объединяют термином GCP (Good Clinical Practice), познакомиться с которыми можно по вышеупомянутой книге Флетчер Р. и соавт. В журнальных публикациях отечественной педиатрии советы по лечению, как правило, не основаны на грамотных эпидемиологических данных, а потому их надо воспринимать не абсолютно. Говорят, в лечении врач лавирует между рифами трусости (боязнь новых лекарств) и скалами безрассудства (чрезмерная вера всему тому, что прочтет). При проведении научных исследований у детей педиатр должен руководствоваться принципами медицинской этики (см. главу !).

-у> Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ), констатировав, что семь из десяти детей, умирающих в развивающихся странах в возрасте до пяти лет, основную причину смерти имеют острые респираторные инфекции (в ос- новном пневмонию), диарею, корь, малярию, нарушения питания или комбинацию этих причин, в 90-х годах минувшего века приняла программу Integrated Management Childhood Illness (ІМСІ) — Интегрированное Ведение Болезней Детского Возраста (ИВБДВ). Стратегия ИВБДВ предусматривает стандарти-зацию в оценке состояния заболевшего ребенка, подхода к диагнозу, тактике лечения и общения с матерью, последующей реабилитации. Основной акцент ИВБДВ делается на оценке питательного и прививочного статуса ребенка, обязательной верификации у любого заболевшего ребенка признаков обезвожи- вания, дефицитных состояний, бактериального инфекционного процесса, угрожающих жизни состояний, требующих экстренней помощи, внедрении в іішрокую практику любого этапа лечебной помощи лишь мероприятий, прошедших проверку методами доказательной медицины. Безусловно поддерживая стратегию ИВБДВ, в учебнике неоднократно делаются ссылки на рекомендации экспертов ВОЗ. Стратегия ИВБДВ особо подчеркивает важнейшую роль матери, семьи в рациональном развитии ребенка, лечении его при болез- нии отсюда необходимость огромных усилий по медицинскому образованию матери и семьи, даче советов по питанию и другим аспектам здорового стиля Злизни для ребенка на уровне понимания матери, повседневном убеждении в jxJM, Что рекомендации врача поняты и будут выполняться

' Социальная педиатрия — недавно сформировавшаяся отрасль педиатрии, іб^йикшая на стыке с социальной гигиеной и организацией здравоохранения. Профессор Н. Г. Веселов, заведовавший первой в нашей стране кафедрой со- ЦЙЫьной педиатрии, открытой на факультете усовершенствования врачей» Ленинградского педиатрического медицинского института в 1986 г., так сфор- мудировал предмет изучения и основные проблемы социальной педиатрии: «Социальная педиатрия как отрасль (составная часть) педиатрии изучает здо- ррвье детей, комплекс факторов, его определяющих, а также разрабатывает Эффективную систему социальной профилактики и оказания медицинской прмощи детскому населению. Основные проблемы социальной педиатрии следующие:

'1. Разработка научных основ социальной и медицинской профилактики в педиатрии.

, _ 2. Комплексная оценка здоровья детей в условиях всеобщей диспансери- зации.

Научные основы системы дифференцированной диспансеризации детского населения с учетом возраста, групп здоровья, особенностей патологии, факторов риска, социально-гигиенической характеристики семьи ребенка и образа жизни родителей.

Прогноз показателей здоровья ребенка как основы для развития педиатрической службы.

Младенческая, перинатальная и неонатальная смертность как медико- социальные проблемы.

Преемственность и взаимодействие акушерской и педиатрической служб по антенатальной охране плода и новорожденного.

Целевые комплексные программы по регионам страны «Охрана здоровья матери и ребенка».

Разработка оптимальных форм организации медико-социальной помощи детям.

ОрГанизационно-деонтологические аспекты педиатрической службы.

Разработка АСУ (автоматизированной системы управления) в педиатрии по важнейшим направлениям (диспансеризация, система неотложной помощи, слежение за уровнем детской смертности и др.)».

Результат одной из разработок кафедры социальной педиатрии приведен в табл. 7.

Доля влияния основных факторов (в процентах) на уровень здоровья детей разных возрастных групп (Веселов Н. Г., 1992)

Таблица 7 Факторы Возраст детей до 1 года 1-2 года 3-5 лет 6-7 лет 1. Социально-гигиенические 19,7 39,4 36,0 39,4 2. Социально-биологические 45,5 14,2 4,2 3,1 3. Режимные 24,0 31,4 36,9 37,8 4. Медико-организационные 10,8 15,0 22,9 19,8 ИТОГО: 100,0 100,0 100,0 100,0 Из данных таблицы видно, что по мере взросления ребенка возрастает роль в формировании состояния здоровья социально-гигиенических, режимных и медико-организационных факторов, тогда как роль социально-биологических факторов, паритет родов, возраст и здоровье родителей, течение беременности, пол, наследственность и др. снижается по сравнению с их ролью для детей первого года жизни.

Экологическая педиатрия изучает влияние на здоровье детей природных факторов: климатических, географических, а также вредных факторов окружающей среды в том или ином регионе (инсектициды, пестициды, фенол, диоксид, двуокись серы, свинец, проникающая радиация и др.). К сожалению, Именно с загрязнением окружающей среды, увеличением в ней, продуктах Питания количества ксенобиотиков и других анутриентов связывают в после- |щие десятилетия увеличение распространенности аллергических болезней, бронхиальной астмы и другой хронической бронхолегочной патологии, желудочно-кишечных болезней, васкулитов, артритов, задержек развития и эн- дфсрйнопатий, врожденных пороков развития. Столь же бесспорно, что в разных регионах страны при профилактической, лечебной и других видах помощи детям необходимо учитывать климатические, этнические и другие особенности.

,, В «Белой книге» России сообщено, что атмосфера 100 городов нашей стра- ны содержит в 10 раз большие величины предельно допустимых концентраций вредных веществ, и в 1991 г. эмиссия вредных веществ промышленности составила примерно 20 млн тонн, столько же составили и выбросы в атмосферу автотранспорта (Москва — 801 000 тыс. в год, Санкт-Петербург — 244 000 тыс. в год), 88% водных источников России загрязнены, а эрозия почвы составила 7 млн га. Правда, после 1991 г. из-за спада производства техногенная Нагрузка на окружающую среду в России стала снижаться, но возросло количество автомобилей.

Ю, Е. Вельтищев (1996) пишет: «Экопатогенные воздействия обусловили появление новых, не известных ранее болезней, среди которых должны быть Названы химическая астма — сульфидная, нитритная, изотиоцинарная, ки- ришский синдром (астма у детей, сенсибилизированных выбросами заводов ро производству полисинтетических кормов для животных), синдром общей утомляемости или напряжения адаптации, диоксиновый синдром (хлоракне, пигментация кожи, иммунодефицит), "странная" болезнь Минатама (спастические параличи, умственная отсталость вследствие поражения ЦНС метил- ртутью, накопленной в морских продуктах питания), болезнь Юшо (поражение кожи полихлорированными бифенолами, поступавшими с загрязненным $1ЙщеВым растительным маслом) и синдром токсичного испанского масла (поражение соединительной ткани и мышц гидантоинами суррогатного рас- Тйтельного масла), общая иммунная депрессия — "химический СПИД" (его Вызывают диоксины, тяжелые металлы, токсичные радикалы, гидразины и Др.), болезнь итаи-итаи (миопатии, вызванные кадмием), синдром черных ног (дистрофические изменения кожи ног под влиянием мышьяка), акродиния Яли,болезнь Феера (нейроаллергическая реакция на ртуть), респираторный Дистресс-синдром "взрослого типа" (действие на легкие токсических радикалі^кислорода сульфид аниона), синдром "нездоровых зданий" (состояние Хронического утомления под влиянием радона, формальдегида и т. д.) и многий другие болезни». Ю. Е. Вельтищев обращает внимание на резкое увеличе- ' **ие распространенности хронических форм патологии в экологически небла- Распространенность хронических форм патологии на экологически неблагоприятных территориях на 1000 детей (Веетьтшцев Ю. Е.; 1996) Заболевания Россия (или контроль) Зона экологического неблагополучия Болзезни ЛОР-органов: Хронические заболевания носа и придаточных пазух 21 31 Хронический тонзиллит 116 . 239 Хронический отит 6,9 9 Аллергические болезни: 35 180 Пищевая аллергия у детей раннего возраста 70 400 Респираторные аллергозы 48 122 Бронхиальная астма 9,7 24 Рецидивирующий бронхит 6 94 Вегетососудисгая дистония 12 144 Гастрит, гастродуоденит 60 180 Нефропатии 33 187 Поражения ЦНС (энцефалопатии, детский церебральный паралич) 4 50 Коэффициент интеллектуальности (Ю) ниже 70 30 138 Врожденные пороки развития 11 140 Таблица 9

Основные клинические формы экопатологии у детей (Вельтищев Ю. е., 1996) № Формы экопатологии Проявления 1. Синдром экологической дезадаптации или общей экогенной сенсибилизации, в том числе синдром нездоровых зданий, синдром напряжения — утомления, синдром ирритации дыхательных путей Утомляемость, усталость, гиподинамия, снижение интереса к окружающим, учебе. Функциональные отклонения ЦНС, сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей. Вегетативная дистония, сердечные аритмии, невротические реакции. Патология ЛОР-органов, анемизация. Замедление темпов физического и интеллектуального развития. Проявление ранее скрытых пороков развития. Повторные ОРВИ, бронхиты II.

/ Синдром химической гиперчувствительности, в том числе псеадо- аллергия, вторичный иммунодефицит, невротические состояния. Синдром низкодозоеой (радиационной) гиперчувствительности - Синдром раздражения слизистой оболочки дыхательных путей, недостаточность местного иммунитета, повторные респираторные инфекции, бронхиты, пневмонии, респираторные аллергозы, ауто- аллергические заболевания, проявления гиперчувствительности замедленного типа, псеадоаллергия. Лимфаденопатии, патология ЛОР-органов, анемии, аномалии поведения, невротические реакции. Признаки гиперчувствительности к конкретным химическим веществам III. Хроническая ксеногенная интоксикация Токсические энцефалопатии, нефропатии, гепатопатии, остеопатии, анемии. Токсическое воздействие на иммунную систему. Накопление ксенобиотиков в организме IV. Хронические болезни Формирование хронических болезней разных классов — воспалительных, атипично протекающих, резистентных к проводимой терапии и с высоким риском инвалидизации V. Особью, социально значимые болезни, состояния и последствия Проявления доминантно наследуемых болезней у детей клинически здоровых родителей (новые генные мутации), большинство хромосомных болезней, большинство врожденных пороков, опухоли, канцерогенез, репродуктивные потери (бесплодие, андрогения у девушек), инвалидность и Риск болезней, методы регистрации, цели профилактической , и превентивной педиатрии (Вельтищев Ю. Е., 1994) Ривк ' Методы регистрации и контроля Цели .її ^ 2 3 ~ А. Популяционный (коллективный) уровень профилактики Негативные демографические показатели Эпидемиологический мониторинг Общие негативные тенденции в состоянии здоровья женщин, матерей и детей. Репродуктивный риск популяции. Общие экопатогенные влияния. Повышение уровня рас-пространенности вроаденных болезней и болезней с наследственным предрасположением Динамика демографических показателей и показателей здоровья населения. Выявление семей и детей с повышенным риском болезни (с учетом факторов безопасности). Ведение массовых скрининг-программ на отдельные заболевания и общего медицинского скрининга детей в организованных коллективах. Создание регистров врожденных наследственных, хромосомных, аллергических, хронических, онкологических заболеваний, детской инвалидности Снижение распространенности хро-нических болезней у детей, предупреждение врожденных и наследственных болезней, снижение экопа- тогенной нагрузки, предупреждение вспышек инфекционных болезней. Планирование социально-медицинских мероприятий, приведение в соответствие служб охраны здоровья с фектическими потребностями. Стимуляция рождаемости Экологический мониторинг Ухудшение здоровья детей в чрезвычайных экологических условиях, экстремальных ситуациях (стихий-нее бедствия, локальные конфлик-ту Эпидемии и вспышки инфек-ционных болезней

і Создание единой системы контроля качества воздуха, воды, продуктов детского питания, контроль за хими-ческими выбросами, измерение радиационного фона и загрязнений. Выявление мутагенных и тератогенных агентов — Проведение природоохранительных мероприятий, обеспечение чистой водой, экологически чистыми продуктами питания для снижения экопатологии у детей:

врожденных пороков,

нарушений общего и умственного развития,

аллергологических заболеваний, иммунодепрессии,

нарушений полового созревания, хронических болезней Биологический мониторинг Ьтносигельно высокие леринаталь- ; иея, младенческая, детская сме(іт- , ИОСТъ

' "Ч'Л... , Определение важнейших ксенобиотиков (класса 1-11), особо токсичных и высокотоксичных в биологических субстратах. Исследование обеспе-ченности детей основными витаминами

Проведение программ массовой иммунизации детского населения, расширение этих программ. Противоэпидемические мероприятия.

Восстановление и развитие массовых оздоровительных мероприятий — лагери и кемпинги, использование стадионов, плавательных бессейнов. Медицинское просвещение родителей — использование средств мас-совой информации Предупреждение вспышек контролируемых инфекций, снижение распространенности других инфекций (вирусные гепатиты, краснуха, ОРВИ, кишечные инфекции). Обес-печение сбалансированного питания детей. Витаминизация продуктов литания. Йодирование, фторирование воды в эндемичных по дефициту регионах. Повышение общей сопротивляемости детей, закаливание. Повышение уровня медицинской грамотности родителей, педагогов, воспитателей в области раннего выяаления отклонений в развитии и оказания немедленной медицинской помощи детям при травмах и других несчастных случаях

ХГ К. 1 2 3 Б. Семейный уровень профилактики Репродуктивный риск (семейный):

генетический,

экопатогенный (профессиональный). Бесплодие. Акушерский риск:

материнский

фетальный

неонатальный.

Семейные болезни. Задержка физического и умственного развития детей в родословной семьи. Проблемы поведения и обучения детей в семье. Вредные, угрожающие здоровью семьи привычки. Риск для здоровья ребенка в со- циопатических, неполных семьях Оценка степени генетического риска для семьи, семейного генетического груза, акушерского риска для бере-менных. Медико-генетическое консультирование семьи. Дородовое обеспечение безопасности материнства.

Дородовая диагностика врожденных пороков.

Фетальный мониторинг беременностей с высоким риском. Медико-социальный мониторинг семей повышенного риска по забо-леваниям и нарушениям развития детей.

Обучение родителей уходу и прин-ципам воспитания детей, рекомендации по ведению здорового образа жизни. Воспитание чувства материн-ства и отцовства у молодежи. Правильное половое воспитание Рекомендации по планированию сем^и. Предупреждение или сни-жение риска повторных серьезных заболеваний детей в семье. Пре-дупреждение рождения детей с врожденными пороками и тяжелыми наследственными заболеваниями. Предупреждение внутриут-робных инфекций, интранатальных поражений ЦНС.

Предупреждение вредного влияния производственных, экопатогенных факторов на здоровье женщин репродуктивного возраста, будущих матерей. Предупреждение деприва- ции детей в семьях высокого меди- ко-социапьного риска. Медико-социальная и медико-педагогическая помощь семье В. Индивидуальный уровень профилатики Задержка физического и умственного развития.

Задержка роста, нарушения питания, гипотрофия, ожирение. Трудности в воспитании и обучении. Депривация, гиподинамия, неврозы.

Нарушения попового созревания. Вредные привычки у школьников, подростков (курение и др.) Регулярный медицинский контроль за нервно-психическим развитием ребенка.

Выявление «тревожных» признаков отклонения в развитии. Выявление маркеров риска семейных (полигенных и др.) заболеваний. Оценка адаптационных и функцио-нальных возможностей ребенка, его личностных характеристик Ранняя коррекция отклонений развития, вскармливания и питания. Рекомендации по оптимальному режиму физической, умственной ак-тивности. Воспитание навыков личной гигиены. Предупреждение вредных привычек —

гополучных регионах (табл.8) и предлагает рабочую классификацию экологически детерминированных состояний, синдромов, болезней (табл. 9).

Трагедия XX века — взрыв на Чернобыльской АЭС, повлиявший на здоровье и судьбы более 15 млн жителей Белоруссии, Украины, России. Наиболее загрязненными областями России после этого взрыва являются Брянская, Калужская, Тульская, Орловская. Профессор Л. С. Балева, руководитель медицинской части федеральной программы «Дети Чернобыля», подводя итоги 10-летних наблюдений после аварии (1996), указывает, что наиболее значимыми изменениями являются:

гормональный дисбаланс, дисфункция щитовидной железы под влиянием радиоактивного йода; рост частоты рака щитовидной железы;

снижение общей иммунобиологической реактивности детей; психомоторное напряжение;

снижение и истощение физиологических защитно-компенсаторных процессов и дезадаптация;

г- повышенная чувствительность детей к малым дозам ионизирующей радиации;

> — нерациональное питание детей (дефицит антиоксиданта — селена, белков, овощей и др.), гиповитаминозы; тенденция к росту частоты врожденных аномалий развития.

Л. С. Балева и Е. Е. Карпеева (1996) пишут, что в загрязненных областях России отмечено достоверное увеличение частоты злокачественных onyxo- дрЙ (ЦНС, лимфатической и кроветворной систем и особенно щитовидной железы), заболеваемости органов пищеварения (в 5,4 раза, в том числе, яз- желудка и двенадцатиперстной кишки — в 3,3 раза), щитовидной железа (в 2,2 раза — аутоиммунные тиреоидиты, субклинические гипотиреозы). Однако отдаленные последствия аварии на Чернобыльской АЭС еще предстоит узнать, также как и последствия производства ядерного оружия, его ис-пытаний, захоронений ядерных отходов (неблагоприятная радиологическая обстановка в Алтайском крае, на Южном Урале, Кольском полуострове, Новой Земле и др.).

Одной из важнейших задач любой отрасли педиатрии является оценка факторов риска серьезных болезней и разработка системы профилактических пре-вентивных мероприятий, которые могут осуществляться на трех уровнях: по- Пуляционном (задача государства), семейном и индивидуальном (табл. 10).