Постгеморрагические анемии

S.Sharin (1987) обнаружила фетальные эритроциты у 50% беременных женщин из 600 обследованных. У 8% родильниц количество эритроцитов плода колеблется от 0,5 до 40 мл, и у 1 % трансплацентарные фетоматеринские трансфузии были столь велики, что привели к анемии у ребенка (кровопотеря при этом — более 40 мл).

Этиология. Фетальные геморрагии могут быть следствием фетоматеринских трансфузий (спонтанных, спровоцированных амниоцентезом, наружным поворотом плода на голову или на ножку), межблизнецовой трансфузией (у 15% монозиготных двоен разница уровней гемоглобина составляет более 50 г/л).

Плацентарные геморрагии возникают при предлежании или отслойке пла-центы, разрезе плаценты при кесаревом сечении, хориоангиомах, гематомах плаценты, мультидольчатости плаценты.

Пуповинные кровотечения бывают при гемангиомах пуповины, разрывах ко - роткой или нормальной пуповины, наличии в пуповине аберрантных сосудов.

Послеродовые геморрагии, приведшие к постгеморрагической анемии, весьма различные: хирургические вмешательства, кефалогематомы, кровоизлияния под апоневроз, внутричерепные кровоизлияния (у детей с очень малой массой — внутрижелудочковые геморрагии), разрывы печени и селезенки, легочные кровотечения, кровоизлияния в надпочечники, внутренние органы, ретроперитонеальные. Как видно из изложенного выше, флеботомические потери (взятие крови для клинических и биохимических анализов) могут вносить существенный вклад в генез анемии у новорожденного.

Клиническая картина. Острая постгеморрагическая анемия.

Гидремическая реакция в ответ на кровопотерю у новорожденных развивается сравнительно быстро, что и делает важным определение гематокритного показателя как раннего признака анемии, но в то же время гидремическая реакция может быть и избыточной — количество поступившей в кровоток тканевой жидкости может в 1,5 раза превышать объем потерянной крови. Если у детей первого года жизни и старше постгеморрагический шок развивается при потере 35% ОЦК, то у новорожденных это может произойти и при потере 10-15% ОЦК.

В то же время у некоторых новорожденных острая потеря 25% ОЦК и даже более порой не ведет к шоку. В частности, плод более устойчив к кровопотере, чем новорожденный, и описаны дети, потерявшие внутриутробно более половины ОЦК (выявленная кровопотеря — до 200 мл) и при рождении не имевшие признаков шока. Отсюда крайняя важность комплексной клинико-лаборатор- ной оценки тяжести анемии у ребенка. Поэтому, если в анамнезе есть факторы риска развития постгеморрагической анемии, необходим полный клинический анализ крови ребенка при рождении и далее целесообразно определять уровень гемоглобина и гематокритный показатель в первые сутки жизни каждый 3 ч.

Важно помнить, что уровень гемоглобина в капиллярной крови на 25—50 г/л более высокий, чем в образце крови, взятом из центральной вены.

Капиллярный гематокрит также на 0,02—0,05 л/л выше, чем венозный.

Оценивая возможные причины анемии, необходимо помнить и об иатро- генных факторах — заборах крови для исследований. Например, у ребенка с массой тела 1000 г имеется около 35—40 мл эритроцитов. При регулярном за-боре крови для мониторинга КОС, электролитов крови, гликемии у детей с очень низкой массой при рождении вполне реально развитие иатрогенной постгеморрагической анемии. В крупных зарубежных неонатальных центрах иатрогенные кровопотери — основное показание для переливания эритроцит- ной массы новорожденным, ибо у ребенка в крайне тяжелом состоянии при лабораторном мониторинге КОС, основных биохимических параметров даже при использовании микрометодов, за сутки объем изъятой крови может со-ставлять2—8% ОЦК. Острая кровопотеря же 5—10% ОЦК у новорожденного требует компенсирующей гемотрансфузии.

При постгеморрагическом шоке клинические проявления могут развиться в течение ближайшего времени после кровопотери: тахикардия (свыше 160 уд./мин), тахипноэ, приступы апноэ, резкая артериальная гипотензия (у доношенного новорожденного систолическое давление — менее 50 мм рт.ст., а у недоношенных - менее 45 мм рт.ст., у детей с очень низкой массой тела при рождении — ниже 35—40 мм рт.ст.), признаками которой могут быть отсутствие прощупываемого пульса на лучевой и кубитальных артериях, олигурия или анурия, летаргия или кома. В то же время надо помнить, что развитие вышеописанной клиники II стадии шока может быть отдалено от момента кровопотери на 6—12 ч и даже 24 ч.

В анализе периферической крови (капиллярной) уровень гемоглобина и количество эритроцитов могут быть даже нормальными, но уже через несколько часов в результате гемодилюции уменьшаются.

Хроническая постгеморрагическая анемия имеет несколько иную клинику: характерны бледность кожных покровов и слизистых оболочек, умеренная тахикардия с нежным систолическим шумом на верхушке сердца, тахипноэ. Могут быть увеличены печень и селезенка за счет развития в них экстрамедуллярных очагов кроветворения. При этом, если постгеморрагическая анемия вызвана кровоизлиянием в органы брюшной полости (надпочечники, печень, се-лезенку, а оно обнаруживается на вскрытии у 1—1,5% умерших новорожденных), то клиническая картина может быть как бы двухэтапной: умеренно выра- женные признаки анемии сменяются на 3—5-й день жизни вследствие резкого нарастания гематомы и разрыва органов развитием клиники постгеморрагического шока и кишечной непроходимости или надпочечниковой недостаточности (клинику анемии при врожденном отеке плода — см. гл. XVII).

Важно отметить, что, несмотря на иногда очень тяжелую анемию при рождении (эритроциты - менее 2,0- 1012/л, гемоглобин - менее 90-100 г/л), клиника шока или тяжелой сердечной недостаточности при рождении обычно не развивается. Выявляют снижение концентрации гемоглобина в эритроците (из-за внутриклеточного отека), гипохромную микроцитарную анемию, низкие уровни сывороточного железа (ниже 12,5 мкмоль/л) и насыщения транс- феррина (ниже 16%), но повышение общей железосвязывающей способности плазмы (выше 80 мкмоль/л). Постгеморрагические анемии — практически единственная возможная причина для развития железодефицитной анемии в период новорожденное™.

Диагностируют фетоматеринские трансфузии на основании обнаружения эритроцитов плода в кровотоке матери и выявления у нее повышенного уровня фетального гемоглобина. Чаще используют тест Клейнхауэра—Бетке, в основе которого лежит феномен вымывания НЬА из эритроцитов в цитратно-фо- сфатном буфере. После соответствующей обработки мазки периферической крови матери эритроциты с HbF (эритроциты плода) видны как ярко-красные, тогда как эритроциты с НЬА (т.е. материнские) — как бледные «клеточные» тени. Если 1%о всех эритроцитов у матери — фетальные, то кровопотеря плода при этом 5—10 мл; 1% эритроцитов плода в крови матери, по данным этого теста, соответствует примерно 50 мл крови плода.

Помимо фетоматеринских трансфузий, причиной развития хронической постгеморрагической анемии могут быть и послеродовые геморрагии, повторные взятия крови для лабораторных исследований. Особенно это характерно для рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений, хотя они, так же как и массивные внутрижелудочковые кровотечения, нередко осложняются острой постгеморрагической анемией и даже постгеморрагическим шоком. Послеродовые кровоизлияния во внутренние органы и головной мозг развиваются как следствие акушерской родовой травмы и нарушений в системе гемостаза, агрегатного состояния крови (наследственных и приобретенных коагу- лопатий, тромбоцитопений, тромбоцитопатий, декомпенсированного ДВС), а также на фоне перинатальной патологии (асфиксия, внутриутробные и приобретенные инфекции и пр.). В связи с физиологическим снижением уровня витамин-К-зависимых факторов свертывания крови на 3—5-й день жизни и одновременно снижением адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов (в том числе иатрогенной, являющейся следствием избыточной лекарственной терапии с использованием более 3 тромбоцитарных ингибиторов) внутренние и внутричерепные кровоизлияния, кровотечения могут резко усиливаться или появиться в середине — конце первой недели жизни.

Лечение. Общие мероприятия не зависят от этиологии анемии: температурная поддержка (анемичные новорожденные быстро охлаждаются и нуждаются в дополнительном согревании); кислородная поддержка (анемия способ- ствует уменьшению кислородной емкости крови), но вид кислородотерапии зависит от клинической картины — подача кислорода ребенку при помощи «воронки», «усов», кислородной палатки и др.; энергетическая поддержка (питание) — вид и способ питания зависят от состояния ребенка, например, при шоке — парентеральное питание, но необходимо помнить, что ребенок не должен голодать, ибо это резко ухудшает его адаптационные возможности.

Трансфузии эритроцитной массы давностью консервации не более 3 дней — идеальное заместительное средство возмещения острых кровопотерь.

анемия с сократительной сердечной недостаточностью 5 мл/кг массы тела, медленно в течение 2—4 ч; при необходимости — повторные переливания;

НЬ менее 100 г/л с симптомами анемии;

НЬ менее 130 г/л у детей с тяжелыми респираторными болезнями;

НЬ менее 130 г/л при рождении;

5-10% потеря общего объема циркулирующей крови.

АГ.Румянцев и ВААграненко (2002), придерживаясь в принципе сходных

позиций, считают, что у новорожденных и недоношенных детей существуют следующие показания для трансфузии эритроцитной массы:

острая кровопотеря 10% и более объема циркулирующей крови;

при рождении ребенка Ht<0,4 л/л, НЬ<130 г/л; уровень НЬ<80 г/л у ребенка в стабильном состоянии, но клиническими признаками анемии;

при выраженных клинических признаках анемии (бледность, сердечно-легочная недостаточность, приступы остановки дыхания, плохая прибавка в весе) и НК0,43л/л, НЬ<100 г/л;

при остром кардиореспираторном заболевании, Ht<0,4 л/л, НЬ<130 г/л;

хроническая анемия и клинические симптомы анемического синдрома: Ht<0,25-0,3 л/л, НЬ<80-100 г/л;

значительная предоперационная кровопотеря: НЬ<80 г/л, операционная кровопотеря >15% ОЦК; послеоперационный уровень <80 г/л;

при частом взятии проб крови для исследований (иатрогенная кровопо- теря) до 10% ОЦК;

замещение иатрогенной кровопотери (до 10% ОЦК) у больных без СДР в первую неделю жизни — Ht<0,4—0,3 л/л;

дыхательная и застойная сердечная недостаточность, цианотичный ВПС - Ht<0,4 л/л, НЬ<130 г/л;

анемия (НЬ<130 г/л) и тяжелая легочная недостаточность, приступы апноэ, тахипноэ, требующие ИВЛ;

хроническая анемия с НЬ<80 г/л, не корригируемая медикаментозной терапией, или НЬ<100 г/л с клиническими проявлениями;

установленный диагноз талассемии или серповидно-клеточной анемии, требующий поддержания эндогенной продукции гемоглобина повторными трансфузиями эритроцитов.

Переливание эритроцитной массы, а не цельной крови предпочтительнее из-за уменьшения риска передачи вирусных инфекций (различные варианты гепатита В, С, цитомегалия, ВИЧ и др.), сенсибилизации, реакции «трансплан- тат против хозяина». Желательно всегда переливать эритроцитную массу медленно (3—4 капли в 1 мин), и тогда объем ее может доходить до 1С—15 мл/кг массы тела ребенка. Обычно это приводит к подъему уровня гемоглобина на 20—40 г/л. Считается, что трансфузия 3 мл/кг эритроцитной массы (или 6 мл/кг цельной крови) приводит к подъему уровня гемоглобина на 10 г/л.

При тяжелых анемиях необходимое количество эритроцитной массы для переливания может быть высчитано по формуле, предложенной П.Найбургом и Дж.Стокманом (1977): необходимое количество эритроцитной массы (в мл) = масса тела ребенка (в кг) х дефицит гемоглобина (в г/л) х ОЦК (в мл/кг) и полученную величину разделить на 200. 200 — обычный уровень гемоглобина в эритроцитной массе в г/л. Например, у ребенка с массой тела 3 кг выявлена анемия с уровнем гемоглобина 100 г/л. Мы хотим достичь уровня гемоглобина 150 г/л, значит, дефицит гемоглобина равен 150—100=50 г/л. Требуемое количество эритроцитной массы 3,0- 85- 50:200, т.е. равно 64 мл. При очень низких уровнях гемоглобина у ребенка, как желательный уровень гемоглобина, по которому определяют дефицит гемоглобина, используют величину 130 г/л.

Показаниями к переливанию эритроцитной массы у новорожденных старше первых дней жизни являются уровни гемоглобина ниже 100 г/л, а у детей старше 10 дней — 81—90 г/л. Во избежание осложнений массивной гемотранс- фузии (острая сердечная недостаточность, цитратная интоксикация, калиевая интоксикация, синдром гомологичной крови) общий объем гемотрансфузии не должен превышать 60% ОЦК. Остальной недостающий объем восполняют 5% раствором альбумина, свежезамороженной плазмой, изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Рингера. Если ребенку, находящемуся в постгеморрагическом шоке, нет технической возможности срочно начать переливание крови или эритроцитной массы, то инфузионную терапию начинают вышеупомянутыми растворами или реопоглюкином, ибо несоответствие объема циркулирующей крови и емкости сосудистого русла должно быть ликвидировано немедленно, так как это основная причина, вызвавшая шок и поддерживающий его фактор. При этом пределом гемодилюции в первые часы жизни считается гематокритный показатель 0,35 л/л и число эритроцитов 3,5 • 1012/л. Когда эти показатели есть у ребенка, переливать надо лишь эритро- массу или кровь.

Эритроцитная масса практически не содержит факторов свертывания крови и тромбоцитов, а следовательно, гемостатический потенциал ее ниже, чем цельной крови. Поэтому у детей с геморрагическим синдромом при восполнении кровопотери желательно использовать цельную кровь. Замороженная и правильно хранящаяся эритроцитная масса вполне может быть использована для ликвидации дефицита гемоглобина и эритроцитов при дробных гемо- трансфузиях.

Об эффективности терапии острой постгеморрагической анемии судят по нормализации окраски и температуры кожи и слизистых оболочек, повышениюсистолического артериального давления до 60 мм рт.ст., восстановлению диуреза. При лабораторном контроле: уровень гемоглобина поднимается до 120-140 г/л, гематокритный показатель - до 0,45-0,5 л/л, ЦВД - в пределах 4—8 см вод.ст. (0,392—0,784 кПа), ОЦК — выше 70—75 мл/кг (о фармакотерапии при выведении ребенка из состояния шока см. гл. XIX).

Если острая кровопотеря, вызванная внутренними кровотечениями, требует хирургического вмешательства, то выведение ребенка из шока является обязательным компонентом предоперационной подготовки. Хирург должен работать в тесном контакте с педиатром-реаниматологом, ибо иногда подъем артериального давления при выведении ребенка из шока приводит к резкому усилению внутреннего кровотечения. При наружных кровотечениях следует пред-принять меры к местной гемостатической терапии. При любой кровоточивости показано внутримышечное введение витамина К в дозе 2—5 мг.

После стабилизации ОЦК и ЦВД, но при сохраняющихся артериальной ги- потензии и/или олигурии (диурез менее 1 мл/кг/ч) назначают допамин внутривенно капельно или микроструйно по 5 мкг/кг/мин (стартовая доза): 1 мл 0,5% раствора допамина и 5 мл 1% раствора АТФ разводят в 100 мл 10% раствора глюкозы, введение начинают с 2 капель/кг/мин, под контролем АД и диуреза. Если желаемая динамика отсутствует, интенсивность вливания допамина увеличивают до 3—4 капель/кг/мин, и тогда вводимая доза будет соответственно равна 7,5-10 мкг/кг/мин (подробнее - см. гл. XIX).

При хронических постгеморрагических анемиях показания к гемотрансфу- зии ставят на основании клинико-лабораторных сопоставлений. В первую неделю жизни обычно признаков сердечно-сосудистой недостаточности и тканевой гипоксии у ребенка не бывает при уровнях гемоглобина 110—120 г/л, а в последующем при уровне выше 100 г/л. Однако у некоторых детей они могут развиться и при несколько больших величинах гемоглобина — тахикардия, тахип- ноэ при отсутствии легочной патологии, увеличение печени и селезенки, склонность к отечному синдрому. Таким детям необходимо ввести эритроцит- ную массу. Бесспорным показанием для дробных вливаний эритроцитной массы у детей первой недели жизни считают уровень гемоглобина 100 г/л и ниже, а позднее — менее 80 г/л (у недоношенных детей старше 3 нед. — 70 г/л).

РАЖетишев (2002) разработал следующий алгоритм для решения вопроса о заместительной трансфузии эритроцитной массы (ЭМ) недоношенным новорожденным детям, находящимся на искусственной вентиляции легких:

а) при ОЦК менее 60 мл/кг или венозном гематокрите меньше 33% детям, находящимся на ИВЛ с концентрацией О2 в воздушно-кислородной смеси более 35%, показано экстренное переливание ЭМ;

б) при ОЦК в диапазоне 60—70 мл/кг или венозном гематокрите — 33—38% и снижении сатурации крови либо нарастании тахикардии и падении давления в ответ на 10% снижение кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси также показано экстренное переливание ЭМ;

в) в случаях, когда ОЦК находится в диапазоне 60—70 мл/кг или венозный гематокрит — 33—38%, ребенку, еще нуждающемуся в ИВЛ, показано плановое введение ЭМ;

г) во всех прочих случаях, не связанных с острой кровопотерей, можно воздержаться от трансфузии эритроцитной массы, продолжив наблюдение за пациентом.

ОЦК у новорожденных достаточно просто можно определять при помощи индикатора дефицита циркулирующей крови фирмы «РИК».

Учитывая неизбежное развитие железодефицитной анемии у детей, перенесших даже средней тяжести постгеморрагическую анемию, им с 2-недельно- го возраста необходимо давать препараты железа в дозе по утилизируемому железу 2 мг/кг массы тела 3 раза в день внутрь. Парентеральное введение препаратов железа — нежелательно, ибо это увеличивает риск септического течения бактериальных инфекций.

Рекомбинантный эритропоэтин (отечественный препарат эпокрин), назначаемый 3 раза в неделю в дозе 200 ЕД/кг подкожно (всего 10 инъекций), существенно повышает эффективность терапии препаратами железа.

Одновременно назначают внутрь витамины С, В2, БЛ, Р, Е, А в дозах, вдвое превышающих физиологические потребности.