<<
>>

Приложение 1Внекалендарная вакцинация

В отношении гриппа иммунопрофилактика остается наиболее эффективным методом предупреждения заболевания. Целью иммунизации является защита людей с высоким риском развития заболевания.

Эпидемический процесс при гриппе и вакцинация детей

В последней четверти ХХ столетия эпидемический процесс при гриппе имел ряд особенностей [Морозов И.В., Маринич И.Г., 2001].

В мае 1977 г. возвратился на эпидемическую арену вирус гриппа сероподтипа А(Н;К;), который получил эталонное название А/СССР/90/77. В августе- октябре он вызвал эпидемию в ряде стран Юго-Восточной Азии, распо-ложенных выше экватора, которая в начале ноября распространилась на восточные города бывшего СССР и через его территорию — на Восточную и Западную Европу.

С начала второго полугодия 1977 г. в южном полушарии, а осенью в странах Центральной и Северной Америки эпидемии были обусловлены вирусами гриппа А/Виктория/3/75 и А/Техае/1/77(Н3К2). В декабре вирусы гриппа А(Ы3К2) и А(Ы1К1) были занесены соответственно в Западную Европу и Северную Америку. Отсюда их распространение продолжилось по северному и южному полушариям самостоятельными путями в восточном направлении.

В последующие 9 лет вирус гриппа сероподтипа А(Ы1К1) трижды ме-нял свой антигенный профиль (1978 г. — А/Бразилия/11/78, 1983 г. — А/Чили/1/83, 1986 г. — А/Сингапур/6/86). В 1978—1979 гг. и в 1986—1987 гг. указанные варианты вызвали моноэтиологичные эпидемии, а в 1983—1984 гг. вирус гриппа А/Чили/1/83 доминировал в этиологии смешанной эпидемии. В промежутках между этими эпидемиями ведущую роль играли дрейфовые варианты вируса гриппа А(Н3Н2) при весьма низ-кой активности вируса гриппа А(Н;К;), ограничивающейся локальными вспышками и подъемами заболеваемости на региональном уровне. С 1991 г. вплоть до 2000 г. вирус гриппа А(Н;К;) сохранялся в человечес-кой популяции, вызывая спорадические случаи и редкие локальные

Приложения 151

вспышки.

В этот отрезок времени главным этиологическим фактором эпидемий были вирусы гриппа А(Ы3К2) и В. Вирус гриппа В приобрел более широкое территориальное распространение.

На основании полученных данных можно предположить, что в сезоны одновременной циркуляции сероподтипов вирусов А(Ы1К1) и А(Ы3К2) между этими возбудителями в естественных условиях наблюдались признаки интерференции. Они выражались в том, что один из них домини-ровал, и чаще всего их социркуляция разграничивалась во времени.

В других случаях в масштабах одного континента или даже одной страны на разных территориях в этиологии эпидемии участвовал только вирус гриппа А(Ы1К1) или А(Ы3К2).

Эпидемический сезон гриппа 2000—2001 гг. в России был связан с активизацией вирусов гриппа А(Ы1К1) [Коновалова Н.И., Белозерова Н.Е., Лобова Т.Г., 2001]. Штаммы А(Ы1К1) выделялись в Центральном федеральном округе (Москва, Воронеж, Липецк, Тула, Смоленск), Северо-Западном округе (Санкт-Петербург, Калининград, Архангельск), По-волжском округе (Астрахань), а таже в Сибири (Омск, Улан-Удэ) и на Дальнем Востоке (Хабаровск).

Вирусы были изолированы на куриных эмбрионах. При вирусологиче-_гл_ ском исследовании материалов от больных в Санкт-Петербурге оказа- гл

^ лось, что основная масса вирусов (90%) выделялась на куриных эмбрио- ^

нах. Частота выделения вирусов в закрытых коллективах была достаточно высока, достигая 70%. Способность современных вирусов гриппа А(Ы1К1) к преимущественной изоляции на куриных эмбрионах отличает их от штаммов А(Ы3К2).

Всего в России за указанный эпидемический сезон было выделено 139 вирусов гриппа. В НИИ гриппа РАМН исследовано 89 штаммов, из которых более 40% изолировано от детей в возрасте от 0 до 14 лет. В период эпидемии у детей было зарегстрировано 7 смертных случаев гриппа, подтвержденных вирусологически (Астрахань, Москва).

Штаммы 2000—2001 гг. выделялись, как правило, на первом пассаже и имели высокую гемагглютинирующую активность (1/64—1/128). Основная масса выделенных вирусов была резистентна к ингибиторам сывороток нормальных животных, а предыдущая эпидемия гриппа А(Ы1К1)

1997—1998 гг.

была обусловлена в основном ингибиторчувствительными вирусами.

По антигенным свойствам гемагглютинина все вирусы, выделенные в 2000—2001 гг., относились к разновидностиА/Пекин/262/95 и были подобны референс-штамму А/Новая Каледония/20/99 или являлись его дрейф-вариантами. Интенсивность их взаимодействия с антителами к ре-

ференс-штамму А/Новая Каледония/20/99 колебалась от 1 до 1/4 гомоло-гичного титра. Среди изолятов не было обнаружено А/Берн/07/95 и др. подобных вариантов. Таким образом, современные штаммы А(Н;К;) представляли собой достаточно однородную группу вирусов, родственную штамму А/Новая Каледония/20/99.

Следует отметить, что впервые вирусы разновидности А/Пе-кин/262/95 были зарегистрированы в России в эпидемию гриппа 1997—1998 гг. (Улан-Удэ, Москва). В следующий сезон, в 1999—2000 гг., они вызвали локальную вспышку только в одном городе (Калининград). Таким образом, впервые прослежена взаимосвязь между первичным появлением в России вирусов разновидности А/Пекин/262/95 и соответст-вующей эпидемией в стране.

Контроль за этиологией гриппа преследует познание закономерностей процесса естественной изменчивости возбудителя и имеет, бесспорно, важное прикладное значение в деле создания и конструирования новых профилактических и диагностических препаратов [Брянцева Е.А., Бичу-рина М.А., Крайнова Т.И., 2001].

Этиологию гриппа изучали с помощью вирусологических и серологи-ческих методов, а полученные данные сопоставляли с динамикой эпиде-мических событий в Санкт-Петербурге в последние десятилетия.

Анализ результатов изоляции штаммов вируса гриппа в различные эпидемические периоды, начиная с 1990 г., позволил выявить циркуляцию в один и тот же эпидемический подъем не только разных серотипов вируса гриппа, но и разных антигенных вариантов вируса гриппа одного и того же серотипа: А(Н;К;), А(Н3К2) и В.

Изучение эпидемического процесса при гриппе в последние десятилетия выявило следующие закономерности: отмечено снижение частоты напряженных эпидемий гриппа с нарастанием активности прочих респи-раторных вирусов.

Происходит одновременная циркуляция вирусов гриппа разных се- ротипов: А(Н;К;), А(Н3К2) и В.

Отмечена одновременная циркуляция разных штаммов вирусов гриппа одного и того же серотипа (новые штаммы вируса гриппа не вытесняют из циркуляции предыдущих). На-блюдается более частое, чем раньше, участие штаммов вируса гриппа В в эпидемических обострениях. Все это свидетельствует о возможности появления в ближайшее время нового (шифтового) варианта вируса гриппа, который может существенно изменить эпидемиологическую ситуацию.

Эпидемия 2000—2001 гг. по клинической картине заболеваний была мягкой. Можно полагать, что это обусловлено циркуляцией близкородст-

Приложения 153

венных вирусов гриппа А на протяжении последних 4 эпидемических сезонов [Грибкова Н.В., Судник Ю.М., Гриневич С.В., 2001].

Среди заболевших большинство составляли дети в возрасте от 0 до 14 лет (53,1%). Этиологическая структура возбудителей ОРЗ была смешанной. Одновременно циркулировали оба субтипа вируса гриппа А и вирусы гриппа В, но преобладали вирусы гриппа А. По данным лабораторного анализа, значительную роль в респираторной патологии играли аденови-русы, респираторно-синцитиальный вирус и вирусы парагриппа. Активная циркуляция этих вирусов наблюдалась не только в предэпидемичес- кий период (октябрь—декабрь 2000 г.), но и в период эпидемии гриппа.

Динамика заболеваемости гриппом и ОРЗ по годам коррелировала с динамикой индексов загрязнения атмосферы на соответствующих терри-ториях города (коэффициенты корреляции гх = 0,7 и г2 = 0,9).

Оценка влияния загрязнения атмосферы на заболеваемость гриппом и ОРЗ населения Санкт-Петербурга выявила сильные корреляционные связи (г = 0,93—0,98) между комплексным индексом загрязнения атмосферы, а также концентрацией каждого из 7 нормируемых примесей и за-болеваемостью во всех возрастных группах.

По данным однофакторного анализа, максимальная сила влияния _гл_ комплекса основных примесей на заболеваемость выявлена у детей ран- гл

^ него возраста — 46,4%, а отдельных поллютантов — от 36,7 до 9,3% ^

(р = 0,01—0,05). Для детей этого возраста наиболее опасны формальдегид, фенол и 802, для школьников — формальдегид, фенол и СО, для взрослых — формальдегид [Попова Т.Л., 2001].

Выявлены значительный атрибутивный риск увеличения годовой забо-леваемости (до 32,6 на 100 детей) и относительный риск увеличения эпиде-мической заболеваемости (до 58,0%) у детей раннего возраста и менее зна-чительный риск у взрослых (10,2 и 5,7).

Вклад атрибутивного риска загрязнения атмосферы комплексом примесей для детей раннего возраста со-ставлял 36,7% в эпидемическую и 26,9% — в годовую заболеваемость.

Таким образом, фактор антропогенного загрязнения атмосферы химическими токсичными веществами способствует интенсификации эпиде-мического процесса при гриппе и ОРЗ [Карпова Л.С., Попова Т.Л., Лы- сенков Н.И., 2001].

Вакцинопрофилактика

С целью массовой профилактики гриппа во всем мире проводится иммунизация современными гриппозными вакцинами. Они играют ведущую роль в профилактике гриппа. Действие вакцин направлено на преду-преждение инфицирования штаммами, которые предположительно будут

циркулировать в течение предстоящего сезона. Вакцинацию рекоменду-ется проводить во всех группах повышенного риска (дети, пожилые лю-ди, пациенты с хроническими болезнями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, больные сахарным диабетом, лица с ослабленным иммунитетом). Иммунизация позволяет существенно снизить частоту связанных с гриппом осложнений и смертность.

В большинстве стран, проводящих кампании борьбы с гриппом в на-циональных масштабах, охват населения вакцинацией за последнее десятилетие резко вырос, чему способствовали относительная простота введения и безопасность гриппозных вакцин.

В России для специфической профилактики гриппа применяют инак-тивированные и живые гриппозные вакцины. Выбор вакцин определяется возрастом прививаемых, противопоказаниями, удобством применения и ценой. Помимо инъекционных форм используется вакцина для назального применения (живая вакцина).

В 2000 г. в РФ против гриппа были привиты 16 млн человек, или 10,9% всего населения, в том числе 5,2 млн детей до 14 лет. Закуплено 21,6 млн доз вакцинных препаратов. В 43 субъектах РФ, в том числе в Архангель-ской, Саратовской, Московской областях, в Москве и С.-Петербурге, уровень вакцинации населения был ниже среднероссийского. В то же время в Калининградской, Самарской, Брянской и Курской областях, в Татарстане и Бурятии процент привитых составил от 15 до 30.

В 2001 г.

в РФ для реализации прививочной компании за счет феде-рального бюджета было закуплено 25,9 млн доз вакцин на сумму 293 млн руб. В С.-Петербург в гриппозный сезон 2000—2001 гг. было поставлено 580 000 доз гриппозных вакцин российского производства. С учетом двукратного использования некоторых из них, плановая иммунизация в городе охватила около 400 000 человек.

Таким образом, вакцинопрофилактика на сегодняшний день является единственным научно обоснованным и высокоэффективным способом предупреждения гриппозной инфекции. Однако в настоящее время охват населения вакцинопрофилактикой составляет примерно 11%. Риск заражения остальной части населения остается крайне высоким. Кроме того, эффективность вакцинации — величина переменная, причем у людей по-жилого возраста она может быть ниже 50% (при нормальном уровне 80—90%). Профилактика негриппозных ОРЗ путем вакцинации не осуще-ствляется, хотя заболеваемость ими крайне высокая, значительно превы-шающая заболеваемость гриппом.

Детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями, для проведения вакцинации можно распределить на 2 группы [Лакоткина Е.А., 2002].

Приложения 155

я группа — дети, у которых интервал между ОРЗ составляет более

3 нед. Вакцинацию таких детей целесообразно начинать с середины интервала: например, если интервал между ОРЗ составляет около 2 нед, то вакцинацию можно провести через 1 нед после выздоровления. Выбор вакцинного препарата и схема вакцинации зависят от возраста ребенка.

я группа — дети, у которых очередное присоединение ОРЗ наблюдается раньше чем через 1—2 нед, практически постоянно сохраняются проявления ринита, кашель, легкая гиперемия зева. Выбор вакцинного препарата и схема вакцинации определяются конкретно с учетом эпидемиче-ской обстановки, возраста и характера сопутствующей патологии.

Эти положения справедливы только в благополучной эпидемической ситуации и не распространяются на детей, находящихся в очагах инфекции, где вакцинацию следует проводить даже на фоне текущей вирусной или бактериальной инфекции (при температуре тела не выше 38 °С).

Острые респираторные заболевания фигирируют в качестве временных противопоказаний, хотя при проведении таким детям прививок в остром периоде (по эпидпоказаниям) число реакций и осложнений не уве-личивается. Однако введение вакцины в остром периоде чревато тем, что осложнение основного заболевания может быть истолковано как резуль-_гл_ тат вакцинации. Поэтому эти противопоказания необходимо рассматри- гл

^ вать как средство защиты проводящего вакцинацию работника от ^

возможных обвинений. Детям с ОРЗ плановую вакцинацию следует отложить до окончания острых проявлений заболевания. В большинстве случаев вакцинацию можно провести через 4 нед от начала болезни. Частые ОРЗ не могут быть поводом для отвода от прививок. Прививки таким детям следует проводить после очередного ОРЗ через 5—10 дней. Остаточные катаральные явления, как считает В.К. Таточенко, не являются пре-пятствием к вакцинации.

Нами проведена вакцинация 28 часто болеющих детей с рецидивиру-ющими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей дивакциной против кори и паротита (в возрасте 1,76 ± 0,35 года) с применением 12,5% раствора циклоферона:

я группа в дозе 10 мг/кг массы 1 раз в 3 дня № 5: две инъекции до начала вакцинации и три — в поствакцинальном периоде. Ревакцинирова- ны дивакциной против кори и паротита 22 часто болеющих ребенка (в возрасте 6,2 ± 0,58 года) с использованием таблеток циклоферона;

я группа (препарат назначали по 300 мг по 2 таблетки в день, дли-тельность курса 10 дней со дня начала вакцинации).

В поствакцинальном периоде у 2 (7,1%) детей из 1-й группы отмечалось наслоение ОРЗ, осложненное пневмонией. Остальные 26 (92,8%) де-

тей переносили вакцинацию бессимптомно, а течение поствакцинально- го процесса было гладким. Во 2-й группе ревакцинированных детей 1 (9,1%) ребенок заболел ветряной оспой и 1 — инфекционным мононук- леозом. У остальных 20 (90,1%) детей наблюдалось гладкое течение пост- вакцинального процесса.

Таким образом, в 91,5% случаев течение поствакцинального периода было гладким. По данным исследований предыдущих лет, у детей с такими же изменениями в состоянии здоровья при проведении коревой вак-цинации отмечалось наслоение интеркуррентных заболеваний более чем в 30% случаев.

При первичном введении вакцины у наблюдаемых детей 1-й группы отмечался прирост антител к кори и паротиту с 14-го дня от начала вак-цинации, а выработка антител продолжалась в период от 45-го до 60-го дня после вакцинации. Без применения препарата прироста антител в эти же сроки у часто болеющих детей не происходит.

При ревакцинации (часто болеющие дети 2-й группы) отмечен при-рост (в 3—4 раза) титров антител к 45-му дню. По данным предыдущих ис-следований, проводимых нами, до 15% часто болеющих детей после ре-вакцинации остаются с низкими титрами антител.

Иммунологические изменения были более выражены при применении таблетированной формы препарата. У часто болеющих детей, получавших циклоферон, увеличивалось число С^16+-клеток, обеспечивая гладкое те-чение вакцинального процесса, и С^25+-клеток, определяя интенсив-ность антителообразования при ревакцинации. При этом снижался уровень ЦИК и увеличивалось количество С^95+—клеток, т. е. подавлялись аутоиммунные механизмы, провокация которых после коревой вакцинации является причиной ряда тяжелых поствакцинальных осложнений.

Таким образом, циклоферон способствовал гладкому течению вакци-нального процесса и более эффективному антителообразованию, пролонгируя его и стимулируя синтез антител на высоких и средних цифрах. Таблетированная форма циклоферона стимулировала увеличение КК- клеток, активированных лимфоцитов и клеток с маркером С^95+, сни-жала уровень циркулирующих иммунных комплексов. Воздействие на ЦИК и С^95+-лимфоциты является основанием для включения в имму-низацию часто болеющих детей с аутоиммунной патологией.

По эпидемическим показаниям прививают лиц с высоким риском за-болевания гриппом или его осложненного течения и летального исхода:

лиц старше 60 лет;

больных, страдающих хроническими соматическими заболеваниями,

часто болеющих ОРЗ детей дошкольного и школьного возраста;

Приложения 157

медицинских работников;

работников сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;

воинские контингенты.

Вакцинация против гриппа рекомендуется также как средство инди-видуальной защиты от заболевания. При 50—80% охвате коллектива она способна значительно снизить заболеваемость гриппом. У привитых за-болевание протекает в более легкой форме с низким риском осложнений.

Иммунитет вырабатывается через 10—14 сут после вакцинации, он крат-ковременный (6—12 мес) и типоспецифичный, что требует ежегодного проведения прививок. Профилактическая эффективность составляет 70—90%, у детей и пожилых людей защищенность ниже.

Специфическую профилактику осуществляют инактивированными и живыми вакцинами, которые готовят из актуальных штаммов вируса, ежегодно рекомендуемых ВОЗ. В состав вакцин входят 3 штамма подти-пов А(Ы1К1), А(Ы3К2) и типа В. Вместо использовавшегося ранее в лечеб-ных целях противогриппозного гамма-глобулина из сыворотки иммунизированных доноров в настоящее время применяют иммуноглобулин че-ловека нормальный в удвоенной дозе.

^ Живые вакцины

^ К ним относится вакцина гриппозная аллантоисная очищенная сухая ^

живаяинтраназальная для детей 3—14 лет. Вакцину для детей вводят дву-кратно с интервалом 3—4 нед по 0,25 мл в каждый носовой ход.

Инактивированные цельновирионные вакцины

Вакцины предназначены для иммунизации лиц старше 7 лет.

Это вакцина инактивированная элюатно-центрифужная жидкая; вак-цина гриппозная инактивированная жидкая центрифужная А(Ы1К1)

А(Ы3К2) и В; вакцина гриппозная хроматографическая инактивированная жидкая.

Эти препараты представляют собой очищенный и концентрированный вирус гриппа, выращенный на 10—11-дневных куриных эмбрионах, инактивированный формалином или ультрафиолетовыми лучами. При-вивки проводят ежегодно в осенне-зимний период.

В России лицензированы следующие противогриппозные субъеди- ничные и сплит-вакцины:

гриппол (Россия) — субъединичная вакцина с иммуностимулятором полиоксидонием;

гриппозная трехвалентная полимерсубъединичная вакцина жидкая. Вы-

сокоочищенный белковый препарат, содержащий только поверхност-

ные антигены вирусов гриппа. Полиоксидоний в дозе 500 мкг повышает стабильность и активность антигенов, а также неспецифическую резистентность организма;

агриппал 81 («Кайрон Беринг», Германия) — субъединичная вакцина, содержащая очищенные гемагглютинин и нейраминидазу. Показана людям любого возраста;

бегривак («Кайрон Беринг», Германия) — сплит-вакцина, содержит в 1 дозе по 15 мкг гемагглютинина актуальных штаммов вируса;

ваксигрипп («Авентис Пастер», Франция) — сплит-вакцина, содержит в 1 дозе по 15 мкг гемагглютининов вируса гриппа;

инфлювак («Солвей-Фарма», Нидерланды) — субъединичная трехва-лентная вакцина, состоящая только из поверхностных антигенов вирусов гриппа А и В;

флюарикс («Глаксо Смит Кляйн», Германия) — очищенная сплит-вак-цина, содержит в 0,5 мл 15 мкг гемагглютинина подтипа А(Н;К;), А(Н3К2) и В.

Согласно приказу МЗ РФ № 375 от 18.12.97 г. вакцинации против гриппа подлежат дети старше 3 лет.

Гриппол применяется у детей с 3 лет. Бегривак применяют у детей старше 3 лет. Детям, ранее не привитым, рекомендуется двукратная вакцинация с интервалом 4 нед. Ваксигрипп применяется с возраста 6 мес. Флюа- рикс применяют у детей старше 1 года.

Иммунитет возникает через 14 дней после вакцинации, он кратковре-менный (6—12 мес), типоспецифичный. Профилактическая эффектив-ность вакцинации 70—90%. Вакцинация должна заканчиваться до начала гриппозного эпидсезона. Во время эпидсезона можно применять препараты интерферона и его индукторы.

<< | >>
Источник: М.Г. Романцов, Ф.И. Ершов. ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ: СОВРЕМЕННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Руководство для врачей. Москва. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2006. 2006

Еще по теме Приложение 1Внекалендарная вакцинация:

  1. Приложение 1Внекалендарная вакцинация