Приложение 2 Стратегия определения смерти мозга у младенцев и детей

Усовершенствованные рекомендации экспертов 1987 года Американская академия педиатрии (2011 год)

(http://pediatrics.aappublications.Org/content/128/3/e720.long)

Nakagawa Т.

В 1987 году были изданы рекомендации по определению смерти мозга у младенцев и детей, созданные международной комиссией. Они создавались в связи с отсутствием адекватных критериев смерти головного мозга у детей по заказу Комиссии при президенте. Рекомендации уделяли большое значение данным анамнеза и объективного обследования для определения этиологии комы, таким образом исключались корректируемые или обратимые изменения ЦНС. К тому же были введены различные периоды наблюдения, зависящие от возраста, а также были рекомендованы специальные нейродиагностические тесты для детей 1го года жизни. У детей старше 1 года было рекомендовано определять смерть мозга на основании лишь клинических данных, а лабораторные исследования являются дополнительными. Небольшое количество рекомендаций давалось по определению смерти мозга у новорожденных до 7 дней жизни, что объяснялось недостаточностью клинического опыта и достоверных данных. Те рекомендации являлись общепризнанными и использовались в клинической практике, однако с момента публикации они не дополнялись и не изменялись. Несколько важных недостатков было выявлено в той стратегии:

1) ограниченный объем клинической информации на момент публикации;

2) сомнительная чувствительность и специфичность используемых вспомогательных тестов;

3) биологическое обоснование при использовании возрастных критериев;

4) малое количество информации о том, как и когда диагноз смерти мозга может быть поставлен у новорожденных.

Все эти недостатки привели к тому, что, несмотря на существование национальных и юридических рекомендаций, стандартизованный подход к диагностике смерти мозга у детей отсутствовал.

Общество интенсивной терапии и реанимации (SCCM), а также отделения интенсивной терапии и реанимации и отделение неврологии Американской педиатрической академии в содружестве с Обществом детской неврологии, сформировали мультидисциплинарный комитет под покровительством Американской коллегии интенсивной терапии и реанимации для пересмотра руководства, созданного в 1987 году. Целью данной группы было провести анализ литературных данных и создать улучшенные рекомендации, касающиеся диагностики смерти мозга у новорожденных, младенцев и детей старшего возраста. Также необходимо было создать стандартизованную форму, позволяющую документировать смерть мозга. Однородность подхода в определении смерти мозга должна позволить врачам гарантировать, что все компоненты экспертизы у детей выполнены и соответствующим образом зарегистрированы.

В таблицах 2.1–2.3 представлены обновленные рекомендации данного комитета, классификационная система, клинические и неврологические критерии смерти мозга. В приложениях 2.1–2.7 представлена дополнительная информация, касающаяся диагностики смерти мозга у детей. Приложение 2.1 и приложение 2.2 (фармакологические данные о временном интервале тестирования после прекращения введения какоголибо препарата) дают дополнительную информацию клиницисту для постановки диагноза смерти мозга. В приложении 2.3 суммированы данные, касающиеся апноэ. В приложениях 2.4–2.6 приводятся данные, касающиеся дополнительных методов диагностики, особенно ЭЭГ и радионуклидного исследования показателей мозгового кровотока. В приложении 2.7 сравниваются критерии диагностики, предложенные в 1987 году и в данных рекомендациях. В приложении 8 представлен алгоритм диагностики смерти мозга у детей.

Это обновление подтверждает определение смерти, которое было постулировано в педиатрическом руководстве 1987 года.

Методы

В состав мультидисциплинарного комитета, были включены врачиэксперты и медицинские сестры, работающие в педиатрии, детской реаниматологии, неонатологии, детской неврологии и нейрохирургии, ядерной медицине и нейрорадиологии. Комитет был разделен на 3 рабочие группы, каждая из которых отвечала за следующие направления:

• клинические критерии и период наблюдения;

• дополнительные методы;

• регистрация смерти мозга медицинским персоналом, включая юридические и этические вопросы.

Поиск литературы, опубликованной с января 1987 по июнь 2008 гг. в Medline, осуществлялся по следующим ключевым словам: смерть мозга, неврологическая смерть, новорожденный, ребенок, мозговой кровоток, ЭЭГ, апноэ тест, необратимая кома. Дополнительные исследования, даже если они были выполнены до 1987 года, были включены, если они содержали данные, относящиеся к рассматриваемым вопросам. Абстракты и статьи были независимо изучены и суммированы как минимум двумя специалистами в каждой группе. Данные были суммированы в 5 категорий: клиническое обследование, тестирование апноэ, периоды наблюдения, вспомогательные обследования, другое. Решение методологических проблем анализа признаков гарантирует дальнейшее их обсуждение. Результаты анализа публикаций создали основу для представления информации и рекомендаций о диагностике смерти мозга.

Рандомизированных, контролируемых исследований, посвященных различным подходам к диагностике смерти мозга, не существует.

В таблице 2.2 представлено схематическое изображение системы GRADE для данной стратегии. Каждый из членов комитета давал ответ «да» (а), «нет» (в) или «не ясно» (с) на каждую из 6 рекомендаций, опубликованных в конце данной работы. По предварительной договоренности, если рекомендация получала более 80 % «да», то она становилась «строгой рекомендацией», если процент утвердительных ответов составлял 60–80 %, то рекомендации признавалась «слабой», а при показателе менее 60 % рекомендация не давалась. В таблице 2.1 суммированы GRADEрекомендации.

Комитет верит, что усовершенствование диагностической стратегии, суммированной в таблице 2.1 и стандартизованном бланке (приложение 2.1), помогут клиницистам диагностировать и документировать смерть мозга у детей. В ходе работы комитета было выявлено, что национальных законов, касающихся смерти мозга в США не существует. Законы штата и политические нюансы могут ограничивать определение смерти мозга при определенных обстоятельствах. Врачи должны быть ознакомлены с законами и политикой, проводимой в их учреждении.

От доношенных новорожденных (37 недель гестации) до детей 18 лет

Определение смерти мозга и компоненты клинического обследования (таблицы 2.1 и 2.3)

Смерть мозга – клинический диагноз, основанный на отсутствии неврологической функции при наличии диагностированного заболевания, приведшего к необратимой коме. Кома и апноэ должны сочетаться для постановки диагноза смерть мозга. Полное неврологическое обследование, которое включает в себя все компоненты, описанные в таблице 2.3, обязательно для постановки диагноза смерть мозга. Необходимо четко документировать все компоненты обследования.

Что необходимо сделать, перед тем как начать обследование ребенка (таблица 2.1)

Неврологический осмотр для подтверждения диагноза смерть мозга должен проводиться при наличии соответствующих возрасту ребенка физиологических параметров. Факторы, которые могут повлиять на оценку неврологической функции и на проведение апноэтеста должны быть корригированы. К ним относятся:

1) Шок или персистирующая гипотензия (снижение систолического или среднего артериального давления по сравнению с возрастными нормами). Систолическое АД или САД должны быть в допустимых пределах (систолическое АД не менее чем 2 стандартных отклонения от возрастной нормы).

2) Гипотермия.

3) Тяжелые метаболические нарушения, способные вызвать кому, потенциально обратимую (электролитные нарушения, нарушения обмена глюкозы).

4) Недавнее назначение нейромышечных блокаторов.

5) Лекарственная интоксикация (не ограниченная только лишь барбитуратами, опиоидами, седативными препаратами, анестетиками, алкоголем).

Гипотермия все чаще и чаще используется как дополнительный метод лечения пациентов с острым поражением мозга. Гипотермия также может применяться после остановки сердца с целью защиты мозга путем снижения скорости метаболических процессов в нем. Доктора, ведущие реанимационных детей, должны знать о возможном влиянии таких терапевтических воздействий как гипотермия на диагностику смерти мозга. Известно, что гипотермия угнетает функцию центральной нервной системы и может привести к ошибкам в постановке диагноза: смерть мозга. Также гипотермия может изменять метаболизм и клиренс лекарственных препаратов, которые способны оказывать влияние на диагностические тесты при постановке диагноза смерти мозга. Для выполнения неврологического обследования необходимо согревание и поддержание температуры тела на протяжении всего периода наблюдения. В рекомендациях 1987 года отмечено, что пациент не должен быть значимо охлажден, однако точного определения температуры больного не приводится. Оптимально иметь центральную температуру тела приближенной к температуре в физиологическом состоянии. Центральная температура > 35 °C (95 °F) должна быть достигнута и поддерживаться во время обследования. Такая же температура предложена в последнем руководстве о смерти мозга у взрослых. Относительно легко достичь и поддерживать температуру на данном уровне у детей.

Серьезные метаболические нарушения могут быть причиной обратимой комы и влиять на постановку диагноза смерть мозга. Такие обратимые нарушения как электролитный дисбаланс, гипо– и гипернатриемия, гипои гипергликемия, выраженные нарушения КЩР, тяжелая дисфункция почек и печени или врожденные метаболические нарушения могут приводить к коме у новорожденных и детей более старшего возраста. Такие нарушения должны выявляться и лечиться до начала обследования ребенка, особенно в тех случаях, когда причины нарушений неврологического статуса ребенка остаются окончательно не ясными и не имеют разумного объяснения.

Интоксикация лекарственными препаратами (барбитуратами, опиоидами, седативными, внутривенными и ингаляционными анестетиками, противоэпилептическими препаратами, алкоголем) может вызывать выраженную депрессию центральной нервной системы и приводить к ошибкам в оценке неврологического статуса. Тестирование на наличие данных препаратов в организме необходимо проводить при отсутствии точных данных о времени их последнего введения. По возможности определяют концентрацию препаратов с седативным эффектом (также, если этот эффект является побочным действием) в сыворотке крови. Затем обязательно документируют, что концентрация препарата находится в пределах от низкой до средней терапевтической. Это должно быть проведено до проведения тестов у пациента, определяющих смерть мозга. Введение препаратов длительного действия или продленная инфузия седативных веществ также должна учитываться при проведении неврологического обследования. Введение таких препаратов должно быть прекращено. Адекватный клиренс (на основании возраста ребенка, наличия нарушений функций органов, общее количество введенного препарата, период выведения препарата и его активных метаболитов) должен быть обеспечен перед проведением обследования. В ряде случаев необходимо подождать время, равное периоду полураспада препарата, а затем переопределить уровень вещества в плазме. При использовании нейромышечных блокаторов необходимо прекратить их введение и убедиться в их адекватном клиренсе, задокументировав нейромышечную активность. Другие необычные причины комы, такие как нейротоксины и химические вещества (органофосфаты, карбаматы) должны быть исследованы, если причина комы остается неуточненной. Рекомендуемые интервалы, которые необходимо выждать перед проведением обследования ребенка на смерть мозга, после введения наиболее часто используемых препаратов приведены в приложении 2.2.

Клинические критерии смерти мозга могут отсутствовать при поступлении, и клиническая картина может разворачиваться во время нахождения ребенка в стационаре. Потеря неврологических функций может быть обратимой, если обследование проводится сразу после проведения сердечнолегочной реанимации (остановка сердца) или серьезных повреждений головного мозга. Поэтому для определения смерти мозга необходима последовательная серия неврологических осмотров. К тому же стабилизация жизненных функций может занять несколько часов. В течение этого времени необходимо скорригировать метаболические нарушения и купировать обратимые состояния, которые могут имитировать смерть мозга. Если это необходимо, то лечащий врач может отложить проведение неврологического обследования для решения вопроса о смерти мозга на 24 часа и более при определенных обстоятельствах. В тех случаях, когда данные объективного осмотра спорны (атония или отсутствие движений у больного с высокой травмой спинного мозга или тяжелым нейромышечным заболеванием), если нет возможности провести специфические компоненты обследования (например, апноэтест у пациентов с повреждением легких, гемодинамической нестабильностью, высоким повреждением спинного мозга), а также, если мнения врачей не совпадают, необходимо продлить период наблюдения до тех пор, пока диагноз смерть мозга будет бесспорным. В тех случаях, когда некоторые компоненты неврологического обследования не могут быть выполнены или закончены, следует применять дополнительные методы исследования.

Компьютерная томография или магнитнорезонансная томография могут демонстрировать признаки повреждения центральной нервной системы, сочетающиеся с глубокой потерей функции мозга. Признано, что исследование, выполненное через небольшое время после повреждения, может не давать картины серьезного повреждения структур ЦНС. В таких случаях повторные исследования помогут задокументировать тяжелые повреждения ЦНС. КТ и МРТ не считаются дополнительными методами исследования, и на них не стоит опираться при постановке диагноза смерть мозга.

Количество обследований, обследующих и периоды наблюдения (таблица 2.1)

Количество обследований и обследующих

В рекомендациях 1987 года предложенные периоды наблюдения основаны на возрасте ребенка и результатах неврологического тестирования. Два обследования и ЭЭГ, разделенные как минимум 48часовым интервалом, рекомендовались для детей от 7 дней до 2 месяцев. У детей от 2 месяцев до 1 года данный интервал составлял как минимум 24 часа. Повторное ЭЭГ не рекомендовалось в тех случаях, когда при радионуклидном сканировании головного мозга или церебральной ангиографии не обнаруживалось мозгового кровотока или центральная мозговая артерия не визуализировалась. Для детей старше 1 года рекомендованный период наблюдения составлял 12 часов, и дополнительные методы обследования не были показаны при наличии необратимой причины, приведшей к нарушению неврологических функций. В этой возрастной группе период наблюдения мог быть уменьшен, если было задокументировано отсутствие биоэлектрической активности мозга или мозгового кровотока. В общем, период наблюдения был тем длительнее, чем младше ребенок. Если же дополнительные методы исследования подтверждали данные неврологического осмотра, свидетельствующие о смерти мозга, то период наблюдения мог быть сокращен.

В данных рекомендациях поддерживается необходимость проведения двух экспертных обследований, разделенных периодом наблюдения. Рекомендуется проведение данных исследований разными врачами, участвующими в лечении ребенка. Дети, у которых заподозрена смерть мозга, должны быть обследованы различными специалистами, в том числе и хирургического профиля. Комитетом указывается, что заключительные рекомендации, учитывая интересы ребенка и семьи, должны быть подтверждены двумя разными специалистами, для того, чтобы быть уверенным в том, что:

1) Диагноз поставлен на основании установленных критериев.

2) Нет противоречий и конфликта интересов в постановке диагноза.

3) Два врача, участвующих в лечении ребенка, пришли к консенсусу о наличии у ребенка смерти мозга. Также, по мнению комитета, апноэтест, являясь объективными методом обследования, может быть выполнен любым врачом, но преимущество отдается специалисту, занимающемуся дыхательной поддержкой ребенка. Длительность периода наблюдения

В литературном обзоре, включавшем 171 ребенка со смертью мозга, было показано, что 47 % детей были отключены от аппарата ИВЛ в среднем через 1,7 дней после постановки диагноза смерть мозга. У 46 % детей ИВЛ продолжалась, и остановка сердца произошла в среднем через 22,7 дней после постановки диагноза смерть мозга. Из оставшихся детей у 5 % механизм смерти остался неизвестным, у 1 % – отмечалось частичное восстановление, а у 0,5 % – полное выздоровление. Факт наличия выживших детей говорит о том, что диагноз смерти мозга ставился не в соответствии с имеющимися медицинскими стандартами. В данное исследование были включены доношенные и недоношенные новорожденные, а также более старшие дети (до 18 лет). Эти данные, а также данные более поздних исследований позволили предположить, что нет биологической связи между длительностью периода наблюдения и возрастом у детей старше 1 месяца. Фактически, не было случаев восстановления неврологической функции у детей, которым смерть мозга была поставлена в соответствии с критериями смерти мозга у взрослых. Хотя некоторые авторы сообщали об обратимости изменений после констатированной смерти мозга, однако более поздние разборы тех случаев показали, что при постановке диагноза не соблюдались имеющиеся в США стандарты «смерти мозга».

Основываясь на имеющихся литературных данных и клиническом опыте, комитет рекомендует выдерживать период наблюдения между обследованиями – 24 часа у новорожденных (от 37 недель до 30 дней) и 12 часов у более старших детей (от 30 дней до 18 лет). Первое исследование определяет: имеются ли у ребенка неврологические критерии смерти мозга. Второе исследование на основании отсутствия изменений, подтверждает смерть мозга. Время первого обследования, уменьшение периода наблюдения и использование дополнительных методов обсуждается в отдельном разделе.

Апноэтест (таблица 1)

Тест с апноэ должен быть обязательно включен в осмотр, проводящийся для диагностики смерти мозга, при отсутствии медицинских противопоказаний. Противопоказания включают в себя состояния, при которых невозможно оценить результаты теста (например, высокий уровень повреждения шейного отдела позвоночника), или в случае угрозы жизни пациента (потребности в высоких концентрациях кислорода или жестких параметрах вентиляции). При невозможности провести тест с апноэ, необходимо провести дополнительные исследования, являющиеся вспомогательными при диагностике смерти мозга.

Считается, что нормальный физиологический порог для апноэ (минимальное напряжение углекислого газа, стимулирующее дыхательный центр) у детей не отличается от такового у взрослых. Показано, что обычные значения РаCO2 (24–38 мм рт. ст.) могут быть достаточными для стимуляции дыхательного усилия у детей с остаточной (резидуальной) функцией мозга. Хотя при проведении теста с апноэ у взрослых рекомендуется ориентироваться на уровень РаCO2 в пределах от 44 до 60 мм рт. ст., у детей принято считать пороговым уровнем 60 мм рт. ст. В приложении 3 суммированы данные четырех исследований (3 из них проспективные) с общим количеством 106 проб при проведении апноэтеста у 76 детей в возрасте от 2 месяцев до 17 лет с предполагаемой смертью мозга. 73 из 76 детей не имели самостоятельных дыхательных усилий. В трех исследованиях, полученные средние значения РаCO2 составляли 59,5 ± 10,2, 68,1 ±17,7, 63,9±21,5 мм рт. ст.; в четвертом исследовании средние значения РаCO2 не указаны, колебания составили 60116 мм рт. ст. Три ребенка продемонстрировали самостоятельные дыхательные усилия при уровне РаCO2 < 40 мм рт. ст. В большинстве исследований проводились серии измерений РаCO2, и тест обычно заканчивался через 15 минут, хотя пациенты могли находиться в апноэ и дольше. Максимальный рост РаCO2 обычно происходил в первые 5 минут. У 65 детей не отмечено самостоятельных дыхательных усилий при проведении теста с апноэ. После завершения теста с апноэ поддержание жизни было прекращено у всех этих пациентов. Данные об исходе отсутствуют в одном исследовании; у 9 детей, включенных в это исследование, отсутствовали стволовые рефлексы в течение >72 часов. В одном из исследований у 4 из 9 пациентов, были обнаружены в крови концентрации фенобарбитала, которые расценены, как не влияющие на результаты апноэтеста.

Имеются 3 описания клинических случаев появления нерегулярного дыхания или минимальных дыхательных усилий при уровне РаCO2 > 60 мм рт. ст. у детей, отвечающих другим критериям смерти мозга. Два ребенка умерли, один из них после появления всех признаков смерти мозга, включая повторный тест с апноэ. Третий ребенок выжил и находился в хосписе с наложенной трахеостомой, «хронической» ИВЛ и гастростомой. Еще одно сообщение описывает трехмесячного ребенка, который соответствовал всем критериям смерти мозга, включая результаты двух тестов с апноэ, с РаCO269,3 мм рт. ст. и 62,1 мм рт. ст. На 5й день госпитализации была диагностирована смерть мозга. Через 38 дней у ребенка появились нерегулярные спонтанные дыхательные усилия с частотой 2–3 в минуту, которые сохранялись до момента смерти на 71й день. Эти и другие случаи напоминают нам об осторожности при применении критериев смерти мозга у детей раннего возраста. Тем не менее, эти случаи не говорят о недостаточности или несостоятельности принятых критериев смерти мозга.

Техника проведения теста с апноэ

Техника проведение теста с апноэ у доношенных новорожденных и детей не многим отличается от таковой у взрослых. Условиями для проведения теста являются: нормальные значения pH и РаCO2, измеренные в артериальной крови, центральная температура > 35 °C, соответствующий возрасту уровень артериального давления (АД) и коррекция факторов, которые могут влиять на дыхательные усилия. Пациент должен быть оксигенирован с использованием 100 % кислорода в течение 510 минут перед началом теста. Механическая вентиляция должна быть прекращена при достижении хорошей оксигенации и нормального РаCO2. К эндотрахеальной трубке (ЭТТ) подключается Тобразный переходник или самонаполняющаяся клапанная система (мешок), например, контур Мэплсена. Также используется нагнетание кислорода в трахею с помощью катетера, заведенного через ЭТТ, однако необходима осторожность и контроль для поддержания адекватных экскурсий газа и предотвращения баротравмы. Высокая интенсивность потока газа при нагнетании в трахею может привести к вымыванию CO2 и нарушать адекватный подъем РаCO2 во время теста. Современные вентиляторы также автоматически переключаются из режима СРАР в режим принудительной вентиляции и генерируют вдох в случае апноэ. Важно также отметить, что возможно ложное представление о наличии спонтанного дыхания, в то время как имеется поддержка СРАР, несмотря на снижение триггерной чувствительности аппарата до минимальной. Врач, проводящий тест с апноэ, должен постоянно мониторировать уровень ЧСС, АД, сатурации кислорода, а также наблюдать за спонтанными дыхательными усилиями в течение всей процедуры. РаCO2, измеряемое в крови, должно подняться на > 20 мм рт. ст. выше начального уровня и > 60 мм рт. ст. Если с момента начала проведения теста и до достижения РаCO2 на > 20 мм рт. ст. выше начального уровня и > 60 мм рт. ст. не зафиксировано дыхательных усилий, тест с апноэ считается соответствующим смерти мозга. Пациент переводится на изначальную вентиляционную поддержку и терапия продолжается до повторного неврологического осмотра и теста с апноэ, подтверждающих смерть мозга. В случае падения сатурации кислорода ниже 85 %, нарушений гемодинамики, или если не может быть достигнут уровень РаCO2 > 60 мм рт. ст., ребенок возвращается к изначальной вентиляционной поддержке и проводится соответствующая терапия, направленная на восстановление нормального уровня сатурации кислорода, нормокарбии и гемодинамических параметров. Позднее возможна повторная попытка проведения теста с апноэ или рассмотрение вопроса

0 проведении дополнительных исследований, являющихся вспомогательными при диагностике смерти мозга. При появлении признаков любого дыхательного усилия, что не соответствует смерти мозга, тест прекращается и пациент переводится на вентиляционную поддержку.

Дополнительные (вспомогательные) исследования (таблица 2.1)

В рекомендациях комиссии указывается, что вспомогательные исследования не являются обязательными для констатации смерти мозга и не должны рассматриваться, как замена неврологического осмотра. Дополнительное исследование может использоваться как вспомогательное для помощи врачу при постановке диагноза смерти мозга:

1 при невозможности безопасного проведения теста с апноэ в связи

с состоянием пациента;

II если результаты неврологического обследования неоднозначны;

III если не исключены влияния лекарственных препаратов;

IV для уменьшения периода наблюдения между обследованиями.

Термин «дополнительное исследование» (вспомогательное) предпочтительнее, чем «подтверждающее исследование», так как эти тесты помогают врачу в постановке диагноза смерти мозга. Дополнительные исследования могут быть полезны также с социальной точки зрения, помогая родителям лучше понять значение диагноза смерти мозга.

Ангиография четырех сосудов головного мозга является «золотым стандартом» подтверждения отсутствия церебрального кровотока. Проведение этого теста может представлять затруднения у детей раннего возраста, доступно не во всех клиниках, требует транспортировки пациента в отделение ангиографии, что увеличивает риск нарастания дыхательных и гемодинамических расстройств во время транспортировки критически больного пациента вне отделения интенсивной терапии. ЭЭГподтверждение отсутствия электрической активности мозга и радионуклидное исследование мозгового кровотока для документации его отсутствия являются наиболее широко используемыми методами констатации клинического диагноза смерти мозга у детей. Радионуклидное исследование мозгового кровотока должно проводиться в соответствии с рекомендациями Общества ядерной медицины и Американской коллегии радиологии. ЭЭГобследование должно проводиться в соответствии со стандартами Американского электроэнцефалографического общества. Интерпретация результатов дополнительных исследований должна проводиться специалистами соответствующей квалификации, понимающими ограничения этих исследований, во избежание неправильных выводов.

Как и для неврологического осмотра, гемодинамические, температурные параметры должны быть нормализованы перед началом записи ЭЭГ, а также изучения мозгового кровотока. Введение фармакологических препаратов, которые могут влиять на результаты исследований, должно быть прекращено (приложение 2.2) и их концентрации определены в соответствии с клиническими рекомендациями. Низкие и средние терапевтические уровни фенобарбитала не препятствуют проведению ЭЭГтестирования. Имеются доказательства возможности проведения радионуклидного исследования мозгового кровотока на фоне терапии высокими дозами барбитуратов для демонстрации отсутствия мозгового кровотока.

Диагностическая значимость ЭЭГ при предполагаемой смерти мозга у детей

Данные ЭЭГ, полученные в 12 исследованиях у 485 детей всех возрастных групп с предполагаемой смертью мозга, представлены в приложении 2.4. Полученные данные показывают, что у 76 % детей, которым проводилась ЭЭГ в связи с предполагаемой смертью мозга, зафиксировано отсутствие электрической активности мозга. При проведении повторных ЭЭГ количество таких результатов выросло до 89 %. Среди детей с отсутствием электрической активности мозга при первом ЭЭГобследовании, 64 из 66 пациентов (97 %) характеризовались отсутствием ее и при повторном проведении ЭЭГ. Первым исключением был новорожденный, у которого во время первого обследования уровень фенобарбитала составлял 30 мг/мл. Вторым исключением был ребенок 5 лет с травмой головы, получавший фенобарбитал и панкурониум во время первого обследования. У этого пациента был также выявлен мозговой кровоток с помощью радионуклиидного исследования. Ретроспективно, эти два пациента не соответствовали бы современным стандартам постановки диагноза смерти мозга на основании фармакологического влияния на результаты ЭЭГ Среди пациентов с присутствием электрической активности на первой ЭЭГ 55 % характеризовались отсутствием ее на повторной ЭЭГ. У 45 % электрическая активность мозга сохранялась, или им не было проведено повторное обследование. Все пациенты скончались (спонтанно или после прекращения поддержания жизни). Выжил один ребенок из всей группы 485 пациентов, новорожденный с высокой концентрацией фенобарбитала и фотореакцией на первой ЭЭГ. Позже у него наблюдались тяжелые неврологические нарушения.

Диагностическая значимость радионуклидных исследований мозгового кровотока при предполагаемой смерти мозга у детей

Данные исследований мозгового кровотока, полученные в 12 работах у 681 детей всех возрастных групп с предполагаемой смертью мозга, представлены в приложении 5. Использовались разные, но хорошо стандартизированные и общепринятые методы радионуклицной церебральной ангиографии. Отсутствие мозгового кровотока выявлено у 86 % детей с клинической смертью мозга. При проведении повторных исследований частота этого результата существенно не изменилась (89 %). В приложении 2.5 приведены также данные последующего наблюдения за детьми, у которых отсутствовал мозговой кровоток. У 24 из 26 пациентов (92 %) мозговой кровоток отсутствовал и при повторных исследованиях. У двоих новорожденных кровоток появился при повторном обследовании. У первого новорожденного при повторном обследовании отмечен минимальный кровоток, и дыхательная поддержка была прекращена. У другого новорожденного при повторном обследовании появился кровоток, также были отмечены некоторые спонтанные дыхательные движения и активность. Уровень фенобарбитала через два дня после второго обследования с минимальным мозговым кровотоком составил 8 мг/мл.

Среди пациентов с сохранным мозговым кровотоком в первом обследовании у 26 % (9/34) при повторном обследовании мозговой кровоток отсутствовал. У 74 % мозговой кровоток сохранялся, или им не было проведено повторное обследование. Все пациенты за исключением одного скончались (спонтанно или после прекращения поддержания жизни). Выжил с развившимися тяжелыми неврологическими нарушениями один пациент – упомянутый выше новорожденный с отсутствием мозгового кровотока в первом обследовании и появлением его во втором.

Повторные дополнительные методы исследований

Если ЭЭГ показывает электрическую активность или исследование мозгового кровотока доказывает его наличие, пациент не может считаться умершим на момент исследования. Необходимо продолжать наблюдать пациента и назначать ему лечение до тех пор, пока смерть мозга не будет доказана исключительно на основании клинических данных и теста апноэ в течение рекомендованного периода времени. Кроме того, дополнительные исследования могут помочь в диагностике смерти мозга и являются обязательными при окончательном диагнозе, в противном случае, жизнеобеспечивающая терапия может быть отменена независимо от выявленных критериев смерти мозга. Рекомендуемый период ожидания между изотопными исследованиями мозгового кровотока составляет 24 часа, обеспечивающий адекватный клиренс Тс99 т. В настоящее время не существует

четких рекомендаций по периоду ожидания между ЭЭГисследованиями, в связи с чем целесообразным считается период в 24 часа.

Уменьшение периода наблюдения

В том случае, если дополнительное исследование, проведенное во время первого неврологического обследования, подтверждает диагноз смерти мозга, то период наблюдения может быть сокращен. В этом случае повторное неврологическое обследование и апноэ тест (а так же все прочие компоненты, которые возможно выполнить безопасно), могут быть проведены в любое время для детей всех возрастов.

Особенности доношенных новорожденных (полных 37 недель гестации) в возрасте первых 30 дней жизни (таблица 2.1)

Недоношенные и доношенные новорожденные в возрасте менее 7 суток жизни были исключены из «Руководства рабочей группы 1987 года». Возможность диагностировать смерть мозга у новорожденных до сих пор рассматривается с некоторой неопределенностью. Вопервых, данный факт связан с небольшим количеством случаев смерти мозга новорожденных, описанных в литературе, а, кроме того, в связи с биологическими особенностями метаболизма мозга новорожденных, кровотока в нем и реакции на травмы. Новорожденные имеют открытые швы и родничок, что позволяет им легче переносить повышение внутричерепного давления после острого повреждения мозга, в сравнении со старшими больными детьми. Каскад реакций, связанный с повышением внутричерепного давления и снижением мозговой перфузии, приводящий к образованию грыжи, менее вероятно происходит у новорожденных.

Клиническое обследование

В литературе доступно ограниченное количество данных по клиническому исследованию доношенных и недоношенных новорожденных при смерти мозга. Было установлено, что обследование недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 37 недель для выявления критериев смерти мозга может быть затруднено, так как некоторые рефлексы ствола мозга могут быть недоразвиты, а так же очень трудно оценить степень сознания у новорожденных в критическом состоянии, седатированных и интубированных новорожденных. В связи с ограниченным количеством данных литературы, рекомендации для недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 37 недель, не были включены в данное руководство. Как упомянуто в разделе о периоде наблюдений, по доступным в литературе данным можно судить, что восстановление неврологических функций маловероятно при диагностированной смерти мозга у доношенных новорожденных. После проведенного литературного поиска, Рабочая группа предположила, что смерть мозга может быть диагностирована у доношенных новорожденных и более старших детей при условии, что врач принимает во внимание особенности клинического обследования и дополнительных методов исследования в этой возрастной группе. Очень важно внимательно и неоднократно исследовать доношенных новорожденных, особое внимание обращая на рефлексы ствола мозга и тестирование апноэ. Как и у старших детей, оценка неврологического статуса у доношенного новорожденного сразу после острого неврологического повреждения или сердечнолегочной остановки может быть недостоверной. Период в 24 часа и более рекомендован для оценки смерти мозга у доношенных новорожденных.

Тестирование апноэ

Неонатальные исследования с установлением порога РаCO2 для апноэ крайне ограничены. Однако данные о 35 новорожденных, у которых была зафиксирована смерть мозга, показали средний уровень РаCO2 65 мм рт. ст., что позволило судить о величине в 60 мм рт. ст., как о правомерной для новорожденных. Выявление апноэ у доношенных новорожденных может быть затруднено следующим: лечение 100 % кислородом может подавлять потенциальное восстановление дыхательных движений, длительная брадикардия может предшествовать гиперкапнии, ограничивая применение данного теста у новорожденных. Тщательное неврологическое обследование должно быть проведено вместе с тестом апноэ для диагностики смерти мозга у любого пациента. Если апноэтест не может быть проведен полноценно, как описано выше, обследование и тест могут быть выполнены позже или дополнительные обследования могут быть проведены для диагностики смерти мозга. Дополнительные методы менее чувствительны у новорожденных, в сравнении со старшими детьми. В литературе не описано случаев восстановления дыхания после выявления признаков смерти мозга у новорожденного.

Период наблюдения у доношенных новорожденных

Для оценки смерти мозга новорожденного существует определенный период наблюдения. Обзор историй болезни 87 новорожденных выявил, что продолжительность комы от момента инсульта до наступления смерти мозга составила 37 часов и продолжительность периода времени с момента первоначального неврологического обследования и подтверждения смерти мозга составила 75 часов. В среднем общая продолжительность процесса смерти мозга составила 95 часов или почти 4 дня. У 53 новорожденных в возрасте менее 7 дней, ставших донорами для трансплантации органов, длительность периода наступления смерти мозга составила 2,8 дней, для новорожденных в возрасте от 1 до 3 недель жизни, длительность процесса умирания составила 5,2 дня. Ни один из этих пациентов не восстановил ни одну из неврологических функций. Эти данные позволяют предположить, что при однократно диагностированной смерти мозга у новорожденных, выздоровление маловероятно. Основываясь на данных доступной литературы, Комитет рекомендовал установить период между обследованиями в 24 часа для доношенных новорожденных в возрасте до 30 дней жизни.

Дополнительные методы исследований

Дополнительные методы исследований, доступные для применения у новорожденных в возрасте менее 30 суток жизни ограничены. Как представлено в приложении 2.6, дополнительные методы исследований в этой возрастной группе менее чувствительны для выявления наличия/отсутствия электрической активности мозга или мозгового кровотока, чем у старших детей. В двух исследованиях, выявление отсутствия мозгового кровотока (63 %) было более чувствительно, чем демонстрация электрического молчания мозга (40 %) при подтверждении смерти мозга, однако даже в исследовании с мозговым кровотоком, чувствительность была относительно низка.

Низкий вольтаж ЭЭГ активности у новорожденных позволяет считать, что электрическое молчание мозга может быть обратимым в этой возрастной группе. В ретроспективном исследовании 40 новорожденных с электрическим молчанием мозга, у 9 из 10 младенцев, с отсутствием электрической активности на первоначальной ЭЭГ, демонстрировали электрическое молчание мозга при нескольких повторных исследованиях. В крови остальных пациентов уровень фенобарбитала составлял 30 мкг/мл в момент проведения ЭЭГ, вероятно, приводя к изначальному электрическому молчанию мозга. Несколько других детей также имели электрическое молчание мозга на ЭЭГ, но тщательное клиническое обследование выявило, что смерти мозга нет. Основываясь на полученных данных, предположили, что если первоначальная ЭЭГ демонстрирует электрическое молчание мозга (при отсутствии факторов, которые можно изменить) у новорожденного, имеющего все клинические признаки смерти мозга, это служит достоверным предиктором смерти мозга и повторение ЭЭГ в данном случае не показано.

Мозговой кровоток у жизнеспособных новорожденных может быть экстремально низким изза сниженной метаболической активности мозга. Однако проведенные ранее исследования с использованием стабильной ксеноновой компьютерной томографии показали, что уровень мозгового кровотока у умерших впоследствии детей гораздо ниже, чем у жизнеспособных новорожденных.

По данным литературы можно сделать вывод, что доступные у новорожденных дополнительные методы исследований менее чувствительны, чем у старших детей. В связи с этим возникает дилемма в этой возрастной группе, когда клиницисты имеют высокую степень неуверенности при проведении неврологического обследования. Существует огромная потребность в достоверном дополнительном методе исследований в этой возрастной группе. В связи с этими ограничениями в дополнительных методах исследований сделан вывод о необходимости более длительного периода наблюдения и повторных неврологических обследований перед окончательной диагностикой смерти мозга у новорожденных, а не полагаться исключительно на результаты дополнительных методов исследований.

Заключение о смерти мозга (для всех возрастных групп)

(ТАБЛИЦА 2.1 И ПРИЛОЖЕНИЕ 2.8 АЛГОРИТМ)

Смерть мозга устанавливается после повторного неврологического обследования и теста апноэ, подтверждающих неизменимые и необратимые повреждения. Алгоритм (приложение 2.8) демонстрирует рекомендации по процессу диагностики смерти мозга у детей. При использовании дополнительных методов исследований, данные обо всех завершенных компонентах повторного клинического обследования, включая повторный тест апноэ, должны оставаться неименными при смерти мозга. Все аспекты клинического обследования, включая тест апноэ, или результаты дополнительных методов исследований должны быть правильно документированы. Перечень необходимых исследований и тестов представлен в приложении 2.1. Данное приложение также содержит стандартизированные документы, подтверждающие смерть мозга.

Дополнительные указания (для всех возрастных групп)

В современных педиатрических и неонатальных отделениях реанимации различные специалисты по реанимационной помощи и эксперты по неврологическим нарушениям рутинно приглашаются для установления смерти мозга. В связи с выраженными особенностями диагностики смерти мозга, данное исследование должен проводить опытный специалист по новорожденным и детям. Эти специалисты должны иметь достаточно опыта для клинического обследования и интерпретации результатов дополнительных методов исследований. Квалифицированные специалисты для диагностики смерти мозга: детский врач интенсивной помощи, неонатолог, детский невролог, нейрохирург, детский хирург со специализацией травматолога, детский реаниматолог. Специалисты, работающие со взрослыми больными, должны иметь специализацию по неврологии и интенсивной терапии для диагностики смерти мозга у детей с рождения до 18 лет. Интерны и ординаторы должны быть заинтересованы в том, чтобы научиться правильно диагностировать смерть мозга, участвуя в клинических обследованиях и дополнительных исследованиях, проводимых опытными докторами. Рекомендовано, чтобы оба неврологических обследования проводил один опытный врач, являющийся компетентным в диагностике смерти мозга.

Пересмотренные диагностические критерии смерти мозга предназначены для создания усовершенствованной основы для попытки стандартизации проведения неврологического обследования и использования дополнительных исследований. Стандартизированная карта (опросник) (приложение 2.1) поможет удостовериться, что все компоненты обследования и, при необходимости, дополнительные методы исследования выполнены и документированы должным образом. Детские специалисты должны принимать участие в разработке местных рекомендаций с целью обеспечения соответствующего обследования в каждом случае предполагаемой смерти мозга. Сравнительная характеристика рекомендаций по смерти мозга у детей 1987 г. и доработанных рекомендаций по смерти мозга у новорожденных и детей представлена в приложении 2.7.

Не следует торопиться с диагностикой смерти мозга, всегда приоритет остается за интересами пациента, а также его семьи. Врачи обязаны обеспечить поддержку и сопровождение семьи в ситуации принятия трудного решения о прекращении жизнеобеспечения и в их попытках понять, что произошло с их ребенком. Врач ответственен за контакт и направление семьи во время лечения их ребенка. Общение с семьей должно быть четким и лаконичным с использованием простой терминологии, чтобы родители и другие члены семьи поняли, что их ребенок умер. Присутствие семьи во время проведения обследований и диагностики смерти мозга, теста с апноэ, дополнительных исследований может помочь родителям осознать, что их ребенок умер. Родители должны понять, что если зафиксирована смерть мозга, состояние их ребенка соответствует легальным критериям смерти. В противном случае, члены семьи могут быть поставлены в тупик или разозлены последующим за констатацией смерти разговором о прекращении жизнеобеспечения. Должно быть четко разъяснено, что, так как произошла смерть, продолжение терапии, включая дыхательную поддержку, невозможно, за исключением случаев донорства органов. Необходимо обеспечить соответствующую эмоциональную поддержку семьи, включая достаточное время для прощания с ребенком после его смерти. В соответствии с законом, в определенных ситуациях может потребоваться консультация или направление к медицинскому эксперту или следователю.

Будущие направления работы

Крайне необходимо развитие национальной базы данных для всех детей с установленной смертью мозга. Информация, полученная из такой базы данных, расширит наши знания о смерти мозга, особенно у новорожденных.

1. Необходимы сравнительные исследования традиционных дополнительных методов и новых методов определения мозгового кровотока и нейрофизиологических функций. Дальнейшая информация о дополнительных исследованиях, длительности проводимых тестов, а также изучение ценности новых методов вспомогательных исследований необходимы для создания рекомендаций по вспомогательным методам диагностики смерти мозга.

2. Методы церебропротекции, такие как гипотермия, могут влиять на естественный процесс смерти мозга и их вклад должен быть оценен после появления дальнейшей информации. Врач, оказывающий помощь критически больным детям, при диагностике смерти мозга должен учитывать возможность влияния новых терапевтических методик.

3. Несмотря на то, что каждая клиника и каждое государство могут иметь собственные рекомендации по диагностике смерти мозга у детей, мы должны работать с национальными медицинскими обществами с целью достижения универсального подхода к констатации смерти, который может быть закреплен в политике всех медицинских учреждений. Это поможет устранить непонимание в среде медицинского персонала, и тем самым способствовать росту доверия со стороны пациентов и их семей, которым мы и служим.

4. Необходима дополнительная информация или исследования для решения вопроса о достаточности единственного неврологического обследования для констатации смерти мозга у новорожденных и детей, как это рекомендовано для взрослых старше 18 лет.

Таблица 2.1Суммарные рекомендации по диагностике смерти мозга у новорожденных, младенцев и детей

Таблица 2.2Система GRADE

Таблица 2.3Компоненты неврологического осмотра для оценки смерти мозга у новорожденных, младенцев и детей, включая апноэтест

Приложение 2.1

Обследование новорожденных и детей со смертью мозга

Два врача должны выполнять независимые экспертизы, разделенные указанным интервалом

Таблица

Приложение 2.2

Медикаменты, использующиеся у детей в критическом состоянии и рекомендации по времени их определения в крови

Таблица

Приложение 2.3

Апноэ тест в диагностике смерти мозга

Таблица

Приложение 2.4

Данные ЭЭГ при исследовании смерти мозга у детей

Таблица

Приложение 2.5

Исследование мозгового кровотока (МК) у детей со смертью мозга

Таблица

Приложение 2.6

Диагностическая ценность данных показателей МК и ЭЭГ с учетом возраста

Таблица

Приложение 2.7

Основные различия с рекомендациями 1987 года

Таблица

Приложение 2.8

Алгоритм определения смерти мозга у детей

Таблица