ПРОФИЛАКТИКА

«Мытьерук до и после контакта с каждым пациентом остается единственным важнейшим в повседневной практике методом контроля распространения нозокомиальных инфекций»(Red book, 26h edition, 2003.

Таблица 24.5

Мероприятия по профилактике госпитального инфицирования Инфекции Изоляция боль-ного в отдельное помещение Ношение маски персоналом Халаты (смена при контакте с больным) Перчатки для персонала Аэрогенные Да Да Нет Нет Капельные Да* Да Нет Нет Контактные Да* Нет Да Да • 'Предпочтительно, но не обязательно, возможно размещение в одной палате нескольких больных при расстоянии между кроватками от 1,3 до 1,9 м.

Основой профилактики нозокомиальных инфекций является решение не-которых социальных проблем, улучшение материальной базы родильных до-мов,создание стационаров «мать и дитя», родильных домов с режимом «доброжелательное отношение к ребенку», раннее прикладывание к груди матери и стимулирование грудного вскармливания. К сожалению, в России очень мало родильных домов, где были бы условия для выполнения общепринятого в западных странах правила: каждая родильница помещается в индивидуальное помещение, в котором находится от момента поступления в родильный дом до момента выписки с ребенком на 3-й день после родов.

Ведение родов. Акушер работает в одноразовых перчатках. Новорожденный помещается на стерильный лоток; подготовлен стерильный, индивидуальный пакет. Скобки Роговина для обработки пуповины — в стерильном пакете. Пер-вичная обработка кожи новорожденного производится стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального пакета разового использования.

Обработка пуповины и использование пленкообразных препаратов после предварительной обработки 0,5% раствором хлоргексидина в 70% спирте.

Профилактика гонобленнореи производится 30% раствором сульфацила натрия (альбуцида).

Прикладывание к груди — в первые полчаса.

В отделении для новорожденных, при совместном пребывании матери и новорожденного — кормление по требованию новорожденного. Не использовать никакую иную пищу или питье, кроме грудного молока. Докорм и допаивание — только по медицинским показаниям.

При использовании каких-либо лекарственных форм по показаниям должны применяться одноразовые формы в мелких расфасовках. Дезинфекция, пред- стерилизационная очистка и стерилизация — в соответствии с приказом МЗ РФ №245 от 03.09.1991 г.

В физиологическом родильном доме нозокомиальной инфекции быть не должно.

Наиболее сложной становится ситуация в отделениях с длительным пребыванием детей, особенно в отделениях первого и второго этапов выхаживания недоношенных. Особую ответственность приобретает соблюдение эпидемиоло- гического контроля в реанимационных отделениях, где находятся маловесные дети, нуждающиеся в вентиляционной терапии, и где производится катетеризация вен и другие вмешательства.

Почти все дети этих отделений получают антибиотики, и эпидемиологический надзор становится не традиционно контролирующей формой, а поисковой — анализирующей рациональную антибиотикотерапию.

К.С.Азаренок и соавт. (1991), изучая сравнительную эффективность действия наиболее распространенных антисептиков на госпитальные штаммы стафилококков, кишечной палочки и некоторых бактероидов, показали, что наиболее чувствительны микробы были к хлоргексидину, диоксидину, йодпи- рону, комбинации 0,02% раствора хлоргексидина биглюконата и 3% раствора перекиси водорода (соотношение 10:1). Такие же антисептики, как фурацилин (1:5000), риванол (1:1000), 3% борная кислота очень слабо или совсем не влияют на изучаемую микрофлору. АААдарченко и др. (1991) показали, что среди госпитальныгх штаммов грамотрицательныгх бактерий (эшерихий, энтеробакте- ров, клебсиелл) доля устойчивых штаммов к терапевтическим концентрациям раствора хлоргексидина составила 8,3—9,5%, к диоксидину — 0,4%, йодпиро- ну — 15%, резорцину — 0,7—1,0%, раствору хлорамина В — 71,9—79,2%.

Л.Дж.Доновитц (1990) подчеркивает, что контаминированные растворы (и прежде всего тех препаратов, которые мало влияют на госпитальные штаммы бактерий) — важный резервуар внутрибольничной инфекции в отделении новорожденныгх.

Основными путями передачи инфекции в стационаре для новорожденных, как уже было сказано во вступительных разделах главы, являются контролирующая, поддерживающая и лечебная аппаратура, катетеры, различные растворы, используемые при уходе за ребенком, а также (и это главное!) руки персонала.

Обработка рук. Долголетняя дискуссия, как лучше обрабатывать руки, закончилась тем, что специалисты убедились в достаточности мытья рук с антисептическим мылом и вытиранием одноразовым стерильным полотенцем по приходе на работу с дальнейшей их обработкой антисептиком и последующей 15—30-секундной обработкой перед осмотром каждого ребенка. Персонал с дерматитами или повреждениями кожи не должен допускаться к работе с но-ворожденными. В разработанной Санкт-Петербургским учебно-методическим центром инфекционного контроля «Рекомендации по мытью и антисептике рук. Перчатки в системе инфекционного контроля» под редакцией проф. Л.П.Зуевой (СПб: Питер, 2000) выщелены1:

обычное мытье рук;

гигиеническая антисептика;

хирургическая антисептика.

Перед обычным мытьем рук снимают кольца, перстни и другие украшения и далее под умеренно теплой струей воды намышивают руки, проводя в течение 1С—60 с следующие движения:

трут ладонью о ладонь; -< -

ладонью правой руки проводят по тыльной стороне левой кисти и наоборот;

трут внутренние поверхности пальцев движениями рук вверх и вниз;

трут тыльной стороной пальцев по ладони другой руки;

трут пальцы круговыми движениями;

поочередно круговыми движениями трут ладони.

После этого руки вытирают и проводят гигиеническую их антисептику, используя 3—5 мл антисептика (спиртовые антисептические растворы 0,5%хлор- гексидина или 1% повидон-йода; 70% этиловый спирт, 45— 60% изопропанол, 4% хлоргексидин, 7,5% пивидон-йод, 2% триклозан), налитого на ладонь, и далее в те чение 15—20с повторяя вышеописанные движения.

Рекомендации по профилактике нозокомиальной инфекции в перинатальных центрах с учетом достижений отечественной эпидемиологии и на основе опыта зарубежных центров заключаются в следующем:

Следует прикладывать максимальные усилия по снижению длительности пребывания в стационаре, сокращению количества инвазивных, агрессивных диагностических и лечебных манипуляций, неукоснительному выполнению обязательного минимума бактериологического обследования.

Каждое отделение перинатального центра должно иметь сборник инструкций по выполнению всех манипуляций, уходу за катетерами, по санитарно-эпидемиологическому режиму, утвержденных центральными органами Госсанэпиднадзора.

Санэпидрежим для отделений патологии новорожденных, недоношенных, реанимационных отделений разрабатывается на основе действующей инструкции, утвержденной приказом МЗ РФ №345 от 26 сентября 1997 г.

Приказом МЗ РФ №220 от 17 сентября 1993 г. утверждена должность госпитального эпидемиолога для перинатальных центров. Эпидемиолог работает с группой помощников из среднего медицинского персонала, в которую входят главная медицинская сестра, ответственные, обучающие старших сестер отделений. Госпитальный эпидемиолог перинатального центра, стационара организует работу постоянно действующего комитета по госпитальной инфекции, который и осуществляет контроль за выполнением вышеупомянутых приказов, своевременным проведением минимума обязательного бактериологического обследования и регулярный анализ госпитальной заболеваемости.

Лабораторная служба должна осуществлять постоянный и выборочный бактериологический контроль. Постоянному анализу подлежит микробиологический мониторинг этиологической структуры внутрибольнич- ных штаммов с определением видового состава возбудителей, тестами патогенности и устойчивости к антибиотикам и дезинфицирующим средствам. В деятельность лабораторий, контролирующих госпитальные инфекции, должна внедряться компьютерная программа WHONET (Thomas F.O., Brein M., 1996). • Эпидемиологически значимые объекты должны находиться под строжай-шим бактериологическим контролем. К ним относятся изделия медицинского назначения, жидкие лекарственные препараты, растворы для инъекций, а также молочные смеси и питьевые растворы; их стерильность нужно постоянно контролировать. Исследования материалов от больных также должны быт целенаправленными. Это, в первую очередь, анализ гемокуль- тур, мокроты, эндотрахеальных смывов, ликвора, мочи, плевральных и пе- ритониальных экссудатов, отделяемого из ран.

Предвестниками эпидемиологического неблагополучия по ВБИ является появление штаммов бактерий со множественной антибиотикоустойчиво- стью в биологических средах от одного или нескольких больных. Выявление множественно антибиотикорезистентного возбудителя от двух больных должно быть сигналом для закрытия отделения и проведения профи-лактической дезинфекции. Начало вспышки обычно характеризуется ухудшением состояния одного или нескольких больных, повышением требований на антибиотики резерва, внезапной летальностью.

Если у новорожденного данного стационара или переведенного из родильного дома выделен возбудитель, устойчивый к многим антибиотикам, ребенок должен быть изолирован. Бокс, где находиться такой больной, должен иметь маркированный инвентарь, целесообразно введение гнотобиологического (стерильного) режима. Новорожденные, родившиеся от матерей, являющихся носителями маркеров гепатита В, С, B-D, ВИЧ-инфекции, сифилиса, обслуживаются в перчатках и масках. Режим боксов соответствует противоэпидемическому по инфекциям, передающимся парентеральным путем (режим при гепатите В — приказ МЗ РФ №408 от 12.07.1989 г.).

Требования санэпидрежима должны соблюдаться в соответствии с прика-зом МЗ РФ №720 от 1978 г. и его приложениями от 02.09.1987 г. «Эпид- надзор за внутрибольничными инфекциями».

Частота инфекций, передающихся контактным путем (стафилококковая, стрептококковая, клебсиеллезная и др.), в значительной степени снижается при соблюдении правил по мытью рук и обработке поверхностей и предметов, контактирующих с ребенком.

Все палаты и боксы, процедурные, перевязочные и функциональные кабинеты должны иметь подводку горячей и холодной воды, обеспечены локтевым краном и педальным устройством для подачи жидкого бакте- риоцидного мыла.

Все манипуляции с больными новорожденными (особенно в первую неделю жизни или у больных с сепсисом) необходимо проводить в одноразовых перчатках. В некоторых отделениях патологии новорожденных даже над кроваткой инфицированного ребенка вывешивают плакатик: «Осторожно! Я инфицирован, пожалуйста, наденьте перчатки!». Смена парадигмы для персонала с «Вы как носитель микроорганизмов опасны для больного» на «Больной опасен для Вас» нередко более сильный стимул для выполнения персоналом санэпидрежима.

При распространении внутрибольничной кишечной инфекции требования к обработке контактирующих поверхностей и рук должны быть особенно строгими. Так, при распространении эшерихиоза О-142 в одном из перинатальных центров использовали «АХ-Д 2000 Специаль» для обработки рук и гигиенические салфетки фирмы «Джонсон и Джонсон», что привело к прекращению вспышки.

Пеленальные столики, фонендоскопы, сантиметровые ленты и другой инвентарь, контактирующий с ребенком, протирается 1% раствором хлорамина. Может быть использован состав, содержащий 3% перекись водо-рода и 0,5% моющего средства «Прогресс», «Айна», «Лотос» или «Марич-ка».

Уборка помещений должна производиться 2 раза в сутки. НИИ дезин- фектологии Минздрава России разрабатывает новые дезинфектологиче- ские технологии. Это электрохимические установки серии СТЭЛ, выпус-каемые НПО «Экран» и НПО «Химавтоматика». При помощи данных ус-тройств производят электрохимически активированный хлорщелочесо- держащие растворы (анолиты и католиты) путем мембранного электролиза за счет воздействия электрического поля высокого напряжения на слабый ионный раствор поваренной соли. Анолиты обладают широкой противомикробной активностью, выраженными моющими свойствами. Их используют для обеззараживания различных обьектов.

На основе упомянутых выше устройств созданы две установки для дезинфекции и стерилизации сложных дорогостоящих изделий медицинского назначения: комплекс «Эндостерол» для обработки гибких эндоскопов и установка «Ринофильтр» для обработки гемодиализаторов.

В отделениях первого и второго этапа выхаживания недоношенных контактный путь распространения нозокомиальной инфекции может зависеть от нарушения правил обработки кувезов. Кувез следует обрабатывать каждые три дня и после последнего дня пребывания в нем ребенка. Для наружной обработки поверхности кувеза используют одно из следующих средств: 3% раствор перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства или 1% раствор хлорамина. Обработка производится путем протирания стерильной ветошью с последующим ополаскиванием стерильной водой и высушиванием. Сухой кувез в открытом виде облучают бактерицидной лампой в течении 60 мин. В увлажняющие сис-темы кувеза заливают 3 л бидистиллированной воды. Резиновые шланги для подачи кислорода после использования дезинфицируются погружением в 1% раствор хлорамина на 30 мин и тщательно промывают проточной водой. • Профилактика катетер-ассоциированных осложнений производится в соответствии с правилами ухода за катетером. Принято ведение протокола катетера, где фиксируется дата его постановки, описывается ход ма-нипуляции и последующее наблюдение. Канюли и заглушки катетера об-рабатывают 70% этиловым спиртом, ранка ведется открытым способом и место входа катетера обрабатытается 1 раз в сутки 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина или 1—5% раствором повидона-йодина в течение 30 с и далее 70% спиртом также в течение 30 с. Все манипуляции с катетером персонал должен осуществлять в одноразовых перчатках. Введение изотонического раствора натрия хлорида (физиологического раствора) для промывки катетера и гепарина для заглушки должно производится из стерильных флаконов. Средняя продолжительность нахождения катетера в полости не должна превышать 7—10 дней, подключичный катетер подлежит смене через проводник после 5 сут. При появлении признаков воспаления у краев инъекционного отверстия катетер следует удалить, а ранку обработать антисептическим раствором. После удаления катетера следует удостовериться в его стерильности, для чего кончик катетера отправ-ляют на бактериологическое обследование. Протокол ведения катетера заканчивается датой удаления, характеристикой пункционной ранки, со-суда и результатом бактериологического посева.

Профилактика госпитальнык пневмоний состоит в предупреждении возможности микробного контаминирования дыхательных путей. Это достигается, во-первых, обеспечением стерильности при проведении эндо- трахеального туалета; во вторых, — правильной обработкой всех элементов и блоков ингаляционной и дыхательной аппаратуры; в-третьих, — проведением интубации и всех манипуляций с интубационными трубками, переходниками и др. с использованием одноразовых перчаток. Все изделия из металла, стекла, резины, полимерных материалов должны проходить предстерилизационную подготовку: промываться, замачиваться в обеззараживающих растворах типа 4% лизетола или других моющих средств, содержащих перекись водорода, ополаскиваться бидистил- лированной водой, высушиваться в сушильном шкафу. Тщательность очистки от следов дезинфицирующих средств проверяют фенолфталеи-новой пробой. Разрешены к применению с целью обеззараживания 2% раствор Виркон, 2% раствор Сайдекс, 2,5% раствор Глутерол. После обработки съемных частей аппарат собирают, дезинфицируют в собранном виде корпус, вентиляционные и наркозный блоки. Состояние вентиляционной аппаратуры должно контролироваться биопробами в плановом и выборочном порядке. Конечно, оптимально иметь возможность замены одноразовыми все трубки аппарата ИВЛ, но это при настоящем финансировании российского здравоохранения — нереально.

Профилактика распространения инфекции пищевым путем обеспечивается сохранением естественного вскармливания. Сбор, хранение грудного молока, использование докорма и искусственных смесей требуют строгого санитарного регламента. В помещениях для сцеживания грудного молока должны быть созданы условия для мытья, переодевания, обработки груди. Все рожки со сцеженным грудным молоком должны маркироваться стерильными ярлычками с фамилией кормящей матери и датой сцеживания. Молоко от доноров должно пастеризоваться. Особые требования предъявляются к работе молочных кухонь, которые должны иметь помещения для мойки посуды, стерилизации и хранения молочных смесей. Приготовление, розлив и хранение молочных смесей должно проводиться на молочной кухне специально выделенной медицинской сестрой. Загрязнение молочной смеси может произойти на этапе ее приготовления, розлива и раздачи, а также при хранении. Возможны случаи инфицирования фабричной упаковки. Не следует допускать к использованию для питья нестерильные растворы глюкозы и солевые растворы.

Персонал, работающий с новорожденными детьми, проходит медицинское обследование 2 раза в год. Основные положения о проведении медосмотров изложены в приказе Минздрава России и Госкомитета санэпиднадзо- ра №280—88 от 5 октября 1995 г. «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся». С целью ограничения распространения кокковой инфекции в родильных домах многие годы проводилось плановое обследование персонала на стафилококковое носительство с обязательной санацией. Известно, что длительные носители, выделяющие один и тот же фаговар стафилококка из носа, зева или с кожи, как правило, имеют хронический очаг воспаления и могут явиться источником распространения инфекции в родильном доме. Однако проводившаяся санация с использованием антибиотиков и других антисептических средств оказывалась кратковременной и малоэффективной. Носители стафилококка сами оказывались вовлеченными в процесс формирования госпитальной инфекции, нередко приобретали аллергию к антибиотикам, дис- бактериоз слизистых передних носовых ходов. Целесообразнее профи-лактические осмотры сочетать с санацией очагов инфекции, предостав-лением условий для санаторного отдыха и профилактики стафилококко-вого носительства. Может быть рекомендован интранозально мупироцин (мазь бактробан), устраняющий стафилококковую инфекцию из полости носа после 5—7 дней лечения без применения антибиотиков.

Изучаются возможности медикаментозной профилактики нозокомиаль- ной инфекции у новорожденных и недоношенных, нуждающихся в реанимационных мероприятиях. Так, исследовалась профилактическая эффективность для детей с массой тела при рождении менее 1500 г нейропо- гена (гранулоцитарного колониестимулирующего фактора), иммуноглобулинов для внутривенного введения, но окончательные результаты оказались неоднозначными, не позволяющими сделать окончательный вывод о целесообразности рутинного их использования (Эстрин В.В., Ле- лик М.П. и др., 2000; Red book, 2003; и др.).

От того, как сложится микробное заселение организма новорожденного с первых часов жизни, зависит течение неонатального периода, резистентность организма к госпитальной и патогенной флоре. Накоплен большой опыт по применению с корригирующей и профилактической целями бифидосодержащих пробиотиков. Для профилактики синдрома гиперколонизации кишечника новорожденных детей предлагается ис- пользование комплексного иммунного препарата (КИП) у искусственно вскармливаемых детей, а также препарата парааминометилбензойной кислоты (ПАМБА) и бифидумбактерина в период пребытания ребенка в родильном доме. Так, рекомендуется назначение одной стандартной дозы КИП (300 мг) в сутки однократно между кормлениями, ПАМБА — 4 мг/кг в сутки и сухого бифидумбактерина — 5 доз 1 раз в сутки курсами от 5 до 14 дней искусственно вскармливаемым детям, а также родившимся от матерей с бактериальными инфекциями урогенитальной сферы (Кадышев ВА., 1999).

Из всех перечисленный выше методов профилактики нозокомиальной инфекции наиболее значимым следует считать налаживание системы инфекционного контроля и рациональной антибиотикотерапии. Так, введение эффективного микробиологического мониторинга за распространением антибиотикоус- тойчивой флоры в совокупности с противоэпидемическими мероприятиями в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденный ДГБ №7 г. Москвы позволило за период с 1994 по 1999 г. снизить заболеваемость неона- тальныш сепсисом в 4 раза, ИВЛ-ассоциированными пневмониями — в 1,7 раза, общую летальность по отделениям — с 4,7 до 2,5%, а по отделениям реанимации — с 18 до 6,9%, при этом постнатальные инфекции среди причин смерти не значились (Володин Н.Н. и др., 2000).

Еще раз повторим, что важнейшими путями уменьшения госпитального инфицирования в стационарах для новорожденных являются:

использование материалов для однократного применения (пеленки, шприцы, иглы, катетеры, предметы ухода и др.);

централизованное приготовление всех растворов, вводимый новорожденному (!);

тщательная дезинфекция кувезов, аппаратов для ИВЛ, ингаляторов (оптимальна камерная их обработка, но при отсутствии ее особенно важно регулярно обрабатывать и менять воду в увлажнителях, а также менять после применения у каждого ребенка все трубки, по которым идет увлажненная кислородно-воздушная смесь);

рациональная обработка рук персонала (мойте руки! — мойте руки!! — мойте руки!!!) и использование одноразовый перчаток при любыгх манипуляциях с нарушением целостности кожных покровов, контактах со слизистыми оболочками и их выделениями;

ежедневная систематическая уборка помещения, где находятся дети, с использованием антисептиков и периодическая его полная санитарная обработка;

максимальное сокращение сроков пребывания ребенка в стационаре.