<<
>>

Профилактика кардиоваскулярной патологии у детей и подростков

Большинство исследователей разделяет мнение, что предпосылки к возникновению сердечно-сосудистых заболеваний возникают в детском и подростковом возрасте. Недостаточная эффективность профилактических мероприятий у взрослых с выраженными морфологическими изменениями в сосудистой стенке, с устойчивым, плохо модифицированным неправильным стилем жизни и вредными привычками, диктует необходимость поиска новых превентивных подходов.

Раннее начало профилактики, когда еще нет давления постоянных факторов риска или они формируются, а их появление носит нестойкий характер, когда не сложился стереотип нездорового образа жизни, чреватый развитием сердечно-сосудистых заболеваний представляется наиболее эффективным принципом предупреждения болезней сердца у взрослых.

Эффективность профилактических программ, начатых в детстве, может быть доказана лишь в ходе длительных проспективных исследований в течение нескольких десятилетий, которых до настоящего времени не проводилось, так как первые превентивные программы начаты лишь в конце 70-х годов и оценка их первых результатов будет возможна через 20-30 лет.

Существует несколько подходов к профилактике сердечно-сосудистых за-болеваний:

популяционная стратегия;

профилактика в группах повышенного риска;

семейная профилактика.

О преимуществах популяционной стратегии говорится в докладе комитета экспертов ВОЗ (1991). При этом подчеркивается, что профилактические мероприятия следует направлять на предупреждение вредных привычек: употребления алкоголя, наркотиков, курения, и принятие здорового образа жизни. Профилактическая программа должна осуществляться не только в школе, но и в семье и популяции в целом. При этом важно распространение знаний о здоровом образе жизни, обеспечение необходимой социальной поддержки для побуждения к действию в желательном направлении.

В основе профилактических программ должна лежать позитивная концепция здоровья, которая подразумевает у человека способности к общению, самовыражению, творчеству, а также изменения себя и своего окружения в лучшую сторону.

Необходимо четкое понимание значения факторов риска, определяющих образ жизни детей и подростков. Обучение направлено на поддержание беспроблемного поведения и носит комплексный, а не однофакторный характер. Трудности проведения профилактических программ среди детского населения связаны, как с лабильностью факторов риска у детей и подростков, так и с отсутствием критериев эффективности вмешательства. Наиболее показательный критерий для взрослого населения - динамика общей Смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний - в данном случае неприемлем, а реальным критерием служит динамика изучаемых параметров. К настоящему времени накоплен определенный опыт как по профилактике отдельных факторов риска, так и по многофакторной профилактике.

По данным американской ассоциации кардиологов, внедрение модификации Диеты среди взрослой популяции, направленное на снижение потребления холестерина до 300 мг% в сутки, уменьшение доли жиров в общей суточной калорийности до 35% (из них не менее 10% приходится на насыщенные жиры) позволило снизить уровень холестерина в популяции, что коррелировало со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим, внимание педиатров было привлечено к возможности и необходимости подобной модификации диеты у детей, к определению контингентов высокого риска.

Основным вопросом при попытке изменения диеты детей с целью снижения у них уровня холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности является безопасность этого вмешательства. Вопрос о модификации диеты с сокращением холестерина и жиров в популяции детей в настоящее время остается дискутабельным. Многие педиатры выступают против диеты у детей со сниженным содержанием холестерина и насыщенных жиров в пище, считая такие изменения оправданными лишь при гиперлипопротеидемиях. Существуют опасения, что снижение содержание холестерина в диете детей может отразится негативно на их росте и развитии, принимая во внимание тот факт, что холестерин является необходимым компонентом клеточных мембран.

Одним из возражений против модификации диеты у детей является тот факт, что ограничение жира может привести к снижению общей калорийности, а ее повышение за счет белков и углеводов может привести к нарушениям питания. Повышение потребления ненасыщенных жирных кислот может привести к увеличению потребности ребенка в витамине Е.

В связи с этим, педиатры выступают против модификации диеты у детей раннего возраста, даже в семьях высокого риска по ИБС.

Правильное питание может скоррегировать сразу несколько факторов риска: гиперхолестеринемию, артериальную гипертензию, ожирение. Большое значение имеет обучение с детства "культуре" питания. Диета должна быть сбалансированной по калорийности, с тем чтобы не допустить избыточного образования адипоцитов и поддерживать идеальный вес. Растительные жиры богатые ненасыщенными жирными кислотами обязательно должны входить в суточный рацион. Режим питания должен предусматривать 4х-разовое употребление пищи, со следующим распределением суточной калорийности: завтрак 30%, обед - 40%,полдник - 5-19%, ужин - 25%. По мнению экспертов ВОЗ, ребенку для обеспечения его роста и развития достаточноЮОмг холестерина на каждые 1000 ккал энергопотребления в день. Суточные энергозатраты школьников 7-10 лет составляют 2400 ккал, 11-13 лет - 2850ккал, 14-17 - девочки - 2750, мальчики - 3150. Наиболее обоснованным контингентом для вмешательства в диету является не вся популяции, а лишь дети повышенного риска: с гиперлипидеми- ей, избыточной массой тела, артериальной гипертензией.

Более однозначным среди педиатров является отношение к значению оптимизации физической активности в аспекте профилактики ИБС. Распространенность гиподинамии в детской популяции занимает первое место среди других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее неблагоприятное значение этот фактор риска приобретает у детей пубертатного периода. Дефицит дви-жений приводит к уменьшению мышечной силы, появлению избыточной массы тела, изменению тонуса сосудистой стенки, с последующим возникновением артериальных дистоний.

Детей следует с раннего возраста приучать к физическим нагрузкам, тогда зто станет привычкой, а затем и потребностью. Регулярные физические тренировки повышают уровень оксигенации крови детей, адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы, оказывают больший позитивный эффект, чем у взрослых, способствуя благоприятному развитию сердечно-сосуди- стой системы. Физическая активность - одно из наиболее эффективных средств борьбы с избыточной массой тела, артериальной гипертензией. Физические тре-нировки способствуют повышению содержания холестерина в липопротеидах высокой плотности. Особенно хорошо воздействует на сердечно-сосудистую систему ребенка утренняя гимнастика, ходьба пешком, занятия плаванием, ритмической гимнастикой, езда на велосипеде, катание на конькам лыжах. Согласно методическим рекомендациям "Гигиеническая норма двигательной активности детей и подростков 5-18 лет" норма организованной двигательной активности должна составлять для девочек 4-9 часов в неделю, для мальчиков 7-12 часов. Профилактика гиподинамии будет успешной, если в ней будут участвовать все члены семьи, товарищи, сверстники, учителя физкультуры в школах.

Лечение артериальной гипертензии у детей целесообразно начинать с немедикаментозных методов - нормализация веса, ограничение употребления поваренной соли, рациональная физическая нагрузка. При неэффективности этих мер и стойком повышении артериального давления подключаются медикаментозное лечение (см. лек. №11 «Артериальная гипертензия»).

Основное направление профилактики ожирения - мотивация, ограничение калорийности пищи и повышение физической активности. Ожирение тесно связано с избыточным употреблением жиров. Показано, что снижение их по-требление на 1/3 от условной нормы для нормализации веса является безопасным для растущего организма. Контроль за весом нужно вести на семейном уровне. Наиболее целесообразно начинать профилактику избыточной массы тела с 5 лет жизни, так как в этом возрасте отмечена наибольшая ус-тойчивость этого показателя.

Профилактика нарушений липидного обмена включает проведение скрининга для выявления гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, гипоаль- фахолестеринемии.

Для увеличения эффективности скрининга в первую очередь обследуются дети, родители которых имеют гиперхолестеринемию и/или сердечно-сосудистые заболевания до 50 лет. Необходим повторный скрирнинг на гиперхолестеринемию, лучше 3-х кратный. При уровне холестерина выше 75 процентили, необходимо определение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности. Дети с высоким уровнем холестерина высокой плотности - более 50мг% исключаются из вмешательства.

Для коррекции гиперхолестеринемии в школьном возрасте назначается диета с:

ограничением жиров ниже 20-30% общей калорийности;

соотношением насыщенных и ненасыщенных жирных кислот 1:1;

ограничением холестерина от 200 до 300 мг% в сутки;

Коррекция гипертриглицеридемии предполагает:

снижение веса до идеального;

ограничение легко усвояемых углеводов;

периодический переход на вегетарианскую диету.

Профилактика курения должна преследовать три задачи: предотвратить

начало курения, способствовать прекращению курения и установить социальный климат, ориентированный на "некурение". Роль педиатров в профилактике курения возрастает особенно в подростковом возрасте, когда падает влияние родителей, но сохраняется авторитет врача. Педиатры должны способствовать созданию некурящей атмосферы дома у ребенка, распространяя профилактику на членов всей семьи. При проведении профилактики необходимо, чтобы школьник поверил, что курение может отразиться на состоянии его здоровья. Комплекс мероприятий по антитабачному воспитанию школьников должен включать групповые и индивидуальные беседы о различных аспектах вреда курения, демонстрацию наглядных пособий, иллюстрирующих непосредственно отрицательный результат курения, занятия по обучению навыкам противостояния протабачному давлению со стороны окружающей среды. Эффективность использования общеобразовательных программ по профилак-тике курения увеличивается при включении психологических методов воздействия. При этом важно не запугивать детей, а дать информацию о немедленном и отдаленном вреде курения, объяснить несовместимость курения с некоторыми профессиями.

Запреты и наказания не являются эффективными средствами борьбы с курением и даже могут дать противоположные результаты. Перспективным является воздействие на лидеров класса, именно они должны отстаивать здоровый образ жизни, так как пример авторитетных среди подростков лиц играет значительную роль в формировании привычки курения.

При проведении программы многофакторной профилактики среди мос-ковских школьников показана возможность влияния на такие факторы риска как курение, гиперхолестеринемию, не получено существенных изменений в динамике избыточной массы тела и артериального давления ^.Александров,1991).

Кроме популяционного подхода к выделению групп риска по возникновению сердечно-сосудистой патологии на основании наличия факторов риска существует индивидуальный подход или стратегия высокого риска. Для выявления групп риска по развитию ИБС н проведения профилактического вмешательства предполагается трехэтапная схема обследования детей, которая постепенно усложняется в зависимости от риска развития кардиоваскулярной патологии.

этап - школьный или поликлинический (доврачебный).

Обследуются все дети. Программа обследования включает сбор семейного анамнеза, антропометрию, измерение артериального давления, оценку степени физической активности, характера питания, выявление курения. Наличие ИБС, гипертонической болезни у родителей либо - факторов риска у детей (избыточная масса тела, курение, артериальная гипертензия, гиподинамия) является показанием к II этапу.

этап поликлинический (педиатр или кардиоревматолог) включает:

оценку функционального состояния вегетативной нервной системы с определением исходного вегетативного тонуса, нейровегетативной реактивности и обеспечения деятельности (по данным кардиоинтервалогра- фии и клиноортостатической пробы);

определение уровня холестерина и триглицеридов плазмы.

Уровень холестерина выше 4,40 ммоль/л, триглицеридов выше 0,79 ммоль/л, наличие вегето-сосудистой дистонии, особенно с гиперсимпатикотонической реактивностью, гипердиастолическим вариантом клино-ортопробы служит показанием к III этапу обследования.

этап (проводится в однодневном стационаре) включает:

выявление избыточных адренергических влияний в сердечно-сосудистой системе в виде гиперреактивности сердечно-сосудистой системы на нагрузочные тесты (избыточный прирост артериального давления с частоты сердечных сокращений) при проведении велоэргометрии и психо-эмо- циональной, информационной пробы; нарушения процесса реполяризации на электрокардиограмме;

выявление гипер- и гипокинетического типов гемодинамики, высоких значений общего периферического сосудистого сопротивления по данным эхокардиографии, гипертонуса церебральных артерий и артериол по данным, реоэнцефалографии, психоэмоциональной нагрузочной пробы;

выявление липидных нарушений (определение уровня холестерина в липопротеидах низкой и высокой плотности, триглицеридов, аполипоп- ротеинов);

выявление гиперкоагуляционных нарушений в системе гемостаза;

нарушение процесса реполяризации на электрокардиограмме (5Г-Т изменения) является показанием для проведения лекарственных проб с калием и обзиданом;

выявление синдрома вегето-сосудистой дистонии (по данным оценки исходного вегетавного тонуса по клиническим таблицам, кардиоинтерва- лографии, клиноортостатической пробы);

выявление психологической дезадаптация по результатам психологических тестов: Айзенка; Спилбергера; теста Незаконченных преложений.

Разработана схема профилактики трех уровней.

уровень

Первичная профилактика факторов риска ИБС направлена на нормализацию образа жизни с устранением неблагоприятных влияний средовых факторов: борьба с курением, устранение гиподинамии, расчет рационального питания, энергетически сбалансированного, без избытка легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров. Основным направлением профилактики синдрома вегето-сосудистой дистонии является устранение школьной дезадаптации, переутомления, нормализация режимных моментов.

уровень

Лечение синдрома вегето-сосудистой дистонии.

методы немедикаментозного вмешательства.

Нормализация режима дня: утренняя гимнастика, чередование умственной нагрузки с физическими упражнениями, прогулки не менее 2-3 часов в день, ночной сон не менеее 8-10 часов, ограничение просмотра телепередач, рас-ширение двигательного режима: занятия плаванием, катание на лыжах, коньках, велосипеде, подвижные игры.

Фитотерапия:

седативные травы (шалфей, боярышник, пустырник, валериана, зверобой, багульник, пион);

мочегонные травы (брусничный лист, толокнянка, березовые почки);

при артериальной гипертонии хороший эффект оказывает сушеница болотная, настой листьев эвкомии, шлемника, алкалоиды борвинека - ок- сибрал, винкопан;

при артериальной гипотонии показаны настойки аралии, заманихи, эле-утерококка, жень-шеня, челибухи

Физиотерапия:

при вегето-соссудистой дистонии по симпатикотоническому типу пока-заны физиотерапевтические процедуры, обладающие седативным, гипотензивным, спазмолитическим действием:

гальванизация, диатермия синокаротидной зоны;

электрофорез по Вермелю с 5% раствором бромистого натрия,4% сульфата магния, 2% раствором эуфиллина, 1% раствором папаверина;

электросон с частотой импульсов 10Гц.

при вегето-соссудистой дистонии по ваготоническому типу показаны физиотерапевтические процедуры, обладающие стимулирующим действием:

электрофорез по Щербаку с 5% раствора хлорида кальция, 1% раствором кофеина, эфедрина, мезатона;

общее ультрафиолетовое облучение в постепенно возрастающих дозах от 1/2 до 2 биодоз;

электросон с частотой импульсов 100Гц.

Водные процедуры:

при симпатикотонии: углекислые, сульфидные ванны;

при ваготонии: солено-хвойные, радоновые ванны;

для нормализации сосудистого тонуса: душ Шарко, веерный, циркулярный душ.

Витаминотерапия (гендевит,олиговит, аэровит,квадевит и др.).

Выяснение источников психоэмоционального напряжения с рекомендациями рационального поведения для устранения конфликтов в семье и школе.

уровень

Группы высокого риска. Профилактика направлена на:

Коррекцию гиперхолестеринемии (ограничение жиров животного происхождения, яиц, увеличение в рационе овощей, фруктов, растительных масел, рыбы) и гипертриглицеридемии (уменьшение потребления легко усвояемых углеводов, снижение избыточной массы тела), пищевые добавки (эйконол), медикаментозная терапия (пармидин, липоевая кислота, метионин).

Коррекцию гиперкоагуляционных нарушений: для снижения агрегации тромбоцитов в диете увеличивают употребления растительных жиров, для увеличения фибринолитической активности плазмы рекомендуется морская капуста, печень трески, чеснок, болгарский стручковый перец.

Устранение психологической дезадаптации и избыточных симпатикото- нических влияний (психотерапевтическая коррекция, седативная фитотерапия, при неэффективности по показаниям назначаются транквилизаторы (феназепам, рудотель, грандаксин);

Лечение артериальной гипертонии начинают с немедикаментозных средств (психотерапевтическая коррекция, фитотерапия, физиотерапия), при неэффективности назначают препараты улучшающие церебральную гемодинамику (кавинтон, циннаризин). Гиперкинетический тип гемодинамики, тахикардия является показанием к назначению (3-адреноблока- торов (атеналол); гипокинетический тип гемодинамики, преимущественное повышение диастолического артериального давления - показание для назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (кап- топрил или эналаприл) в сочетании с мочегонными препаратами (гипо- тиазид, триампур);

Лечение артериальной гипотонии начинают с немедикаментозных средств, при неэффективности используют нейрометаболические стимулирующие препараты (аминалон, ноотропил), тонизирующие препа-раты (дуплекс, церебролизин), препараты красавки (беллоид, беллата- минал).

Коррекцию высоких значений общего периферического сосудистого сопротивления, гипертонуса церебральных артерий и артериол начинается с фитотерапии (боярышник, сушеница болотная, эскузан), при неэф-фективности используют препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (циннаризин,девинкан, оксибрал, кавинтон);

Хроническое психоэмоциональное напряжение является ведущим патогенетическим фактором развития сердечно-сосудистой патологии. Проведение психологической коррекции способствует устранению или уменьшению психоэмо- ционаяьного напряжения, что сопровождается нормализацией функционального состояния систем адаптации: гуморальной и вегетативной. Существуют различные методы борьбы с чрезмерным стрессом. Одним из наиболее эффективных является психорелаксационная терапия, которая включает программу мышечной релаксации, аутотренинг, медиативные методы, поведенческую терапию с использованием биологической обратной связи. Психорелаксационная терапия сопровождается возникновением состояния, которое опосредуется через парасимпатическую нервную систему и характеризуется снижением психофизиологической реактивности. Психорелаксационная терапия способствует устранению тревоги, снижает артериальное давление, устраняет тахикардию, уменьшает потребление кислорода, снижает уровень катехоламинов.

До настоящего времени психорелаксационная терапия не нашла применения в педиатрической практике для профилактики сердечно-сосудистой патологии. Хроническое психоэмоциональное напряжение является ведущим патогенетическим фактором развития сердечно-сосудистой патологии. Проведение психологической коррекции способствует устранению или уменьшению психоэмоционального напряжения, что сопровождается нормализацией фун-кционального состояния систем адаптации: гуморальной и вегетативной. Существуют различные методы борьбы с чрезмерным стрессом. Одним из наиболее эффективных является психорелаксационная терапия, которая включает программу мышечной релаксации, аутотренинг, медиативные методы, поведенческую терапию с использованием биологической обратной связи. Психорелаксационная терапия сопровождается возникновением трофотропно- го состояния, которое опосредуется через парасимпатическуюнервную систему и характеризуется снижением психофизиологической реактивности.

Разработана модель семейного психосоматического подхода к профилактике сердечно-сосудистой патологии у подростков с отягощенной наследственностью (И.В. Леонтьева), основанная на следующих положениях:

основные сердечно-сосудистые заболевания взрослых, начинающиеся с детства (ИБС и гипертоническая болезнь), являются психосоматической патологией, в основе которой лежит нарушение психосоматических отношений, т.е. связи психических явлений с функциональным состоянием различных органов и систем, опосредуемых через адаптационную деятельность центральной и вегетативной нервной систем, а также гуморальной системы; дезадаптация системы регуляции является пусковым фактором нарушений в органах-мишенях;

у детей и подростков отсутствуют клинические проявления атеросклероза, ИБС и гипертонической болезни, предвестниками заболевания явля-ются артериальные дистонии, сопряженные с отклонениями в липидном обмене, системе гемостаза, во многом определяемые наследственными и психоневрогенными нарушениями;

хроническое психоэмоциональное напряжение формируется в результате воздействия психогенных факторов на определенные личностные особенности, что и определяет реакцию личности на стресс, опосредуемую через систему адаптации: центральную и вегетативную нервную системы и гуморальную систему;

имеется тесная сопряженность между вегетативной дисфункцией, психологическими особенностями личности, гиперреактивностью сердечно-сосудистой системы и атерогенными изменениями в спектре липопротеидов и гиперкоагуляционными сдвигами в системе ге-мостаза;

хроническое психоэмоциональное напряжение является управляемым фактором риска развития психосоматической патологии;

проведение психосоматической коррекции способствует устранению или уменьшению психоэмоционального напряжения, что сопровождается нормализацией функционального состояния систем адаптации: гуморальной и вегетативной;

в семейной сегрегации болезни участвуют как генетические факторы, так и общесемейная среда, при этом генетическая предрасположенность оказывает влияние и на формирование поведенческой активности (характер питания, физическая активность, в связи с чем в семьях закрепляется нерациональный жизненный стереотип, являющийся объектом превентивного вмешательства);

семейный подход к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний при наличии в семье больного ИБС позволяет повысить мотивационную значимость выполнения рекомендуемых превентивных мероприятий; позволяет достичь единого рационального общесемейного образа жизни; обосновывает необходимость преемственности между терапевтами и педиатрами.

Полученные данные о сопряженности психологических характеристик, способствующих дезадаптации, с гиперреактивностью сердечно-сосудистой системы на психоэмоциональное напряжение и биохимическими маркерами атеросклероза послужили основанием для разработки и применения программы группового и психофизиологического тренинга в системе профилактики кардиоваскулярной патологии у детей с наследственным предрасположением к ИБС.

В качестве метода психотерапевтического вмешательства рекомендуется программа группового и психофизиологического тренинга. Программа направлена на развитие форм социально-психологической адаптации подростков, коррекцию хронического психоэмоционального напряжения, повышение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы (Ю.Н.Белехов,1990). Программа психофизиологического тренинга состоит из трех компонентов: групповой дискуссии; самоанализа и психической релаксации; аэробного тренинга

Групповая дискуссия (дискуссия членов психотерапевтической группы под руководством психолога) включает: функциональный анализ поведения, тренировку поведения, развитие системы отношений личности подростка.

Самоанализ позволяет закрепить результаты групповой дискуссии, способствует реконструкции "Я образа", проводится на фоне психической релаксации (психомышечная тренировка по А.В.Алексееву).

При проведении аэробного тренинга (система ходьбы по К.Куперу) решается задача повышения адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Психотерапевтическое вмешательство способствует:

снижению сосудистой реактивности на психоэмоциональное напряжение;

повышению адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке;

устранению психологической дезадаптации: повышение толерантности к стрессу, уменьшение количества межличностных конфликтов;

снижению симпатикотонической направленности регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы;

коррекции атерогенной направленности показателей системы липопротеидов.

положительной динамике показателей системы гемостаза (снижение уровня фибриногена плазмы и скорости агрегации тромбоцитов).

Сопоставление результатов двух вариантов программ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у подростков с отягощенной наследствееностью по ИБС (с включением психотерапевтического вмешательства и без такового) выявило большую эффективность варианта, включавшего психотерапевтическое вмешательство.

<< | >>
Источник: И.В. Леонтьева. Лекции по кардиологии детского возраста.М: ИД Медпрактика-М, 2005, 536 с.. 2005

Еще по теме Профилактика кардиоваскулярной патологии у детей и подростков:

  1. Внезапная сердечная смерть у детей и подростков
  2. Коматозные состояния при сахарном диабете
  3. КОРМЯЩИЕ ЖЕНЩИНЬЇ
  4. ГЛАВА 45. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗНДОКРИННАЯ ПАТОЛОГИЯ. БЕРЕМЕННОСТЬ И БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЬІ
  5. ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННМХ СРЕДСТВ |И ДЕИСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТ
  6. Глава 5Врождённые инфекции
  7. ЗАБОЛЕВАНИЯСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙСИСТЕМЫ
  8. Глава 3«ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
  9. Глава 5МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
  10. ЛИТЕРАТУРА К РАЗДЕЛУ I
  11. Глава 32ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  12. Системные васкулиты
  13. Оглавление
  14. Предисловие
  15. Нарушения состояния свертывающей системы крови и фибринолиза
  16. Профилактика кардиоваскулярной патологии у детей и подростков
  17. Аллергические реакции на укус насекомых и змей, их лечени
  18. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ