Программная терапия, общие принципы лечения эпилепсии
Программа лечения эпилепсии у детей разработана коллективом кафедры нервных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета. Основана на опыте более чем 10-летнего изучения эпилепсии.
Была впервые представлена на обсуждение на IV Национальном конгрессе «Человек и лекарство» и утверждена на V конгрессе в апреле 1998 г. в Москве. Программа также одобрена 111 Европейским конгрессом по эпилепсии в мае 1998 г. в Варшаве (Польша).
Проблема лечения эпилепсии — это проблема точной синдромологической диагностики. Современная классификация эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих расстройств выделяет около 40 различных форм эпилепсии, различающихся клинической симптоматикой, принципами терапии, прогнозом.
Бурное развитие в последние десятилетия нейрофармакологии, синтез новых высокоэффективных противоэпилептических препаратов, кардинальный пересмотр многих принципов лечения эпилепсии позволили в настоящее время отнести эпилепсию к курабельным заболеваниям. Согласно обобщенным данным ведущих противоэпилептических центров мира, выраженный терапевтический эффект достигается у 80—85 % больных.
В настоящее время основной принцип лечения эпилепсии может быть сформулирован следующим образом: максимум терапевтической эффективности при минимуме побочных эффектов. Больные, страдающие эпилепсией, вынуждены применять противоэпилептические препараты в течение многих лет. В связи с этим важным требованием к проводимой антикон- вульсантной терапии является отсутствие негативного влияния на качество жизни пациентов.
Лечение эпилепсии может быть начато только после установления точного диагноза. Термины «предэпилепсия» и тактика «профилактического лечения эпилепсии» являются абсурдными. По мнению большинства специалистов, лечение эпилепсии следует начинать после повторного приступа. Единичный пароксизм может быть «случайным», обусловленным лихорадкой, перегревом, интоксикацией, метаболическими расстройствами, и не относиться к эпилепсии.
В этом случае немедленное назначение антиконвульсантов не может быть оправданным, так как данные препараты являются потенциально высокотоксичными и не применяются с целью профилактики. Назначение противоэпилептической терапии после первого приступа возможно при наличии совокупности следующих признаков:— очаговые неврологические симптомы;
— снижение интеллекта;
— эпилепсия у родственников;
— четкие эпилептические паттерны на ЭЭГ.
Прежде чем назначать лечение больному эпилепсией, врач должен внимательно ознакомиться со следующими условиями и изучить все аспекты программы.
Лечение эпилепсии может быть очень эффективным при соблюдении целого ряда условий.
1. Точная классификация типа припадка и установление формы эпилепсии.
2. Применение антиэпилептических препаратов (АЭП) в соответствии с характером их действия, выявленным согласно клиническим испытаниям. Выбор препарата зависит от типа припадка и формы эпилепсии.
3. Строгое соблюдение дозировки АЭП с уделением особого внимания начальной стадии лечения, так называемое титрование препарата; в связи с этим каждый препарат имеет свою схему назначения.
4. Лечение эпилепсии необходимо начинать с малых доз препарата и постепенно увеличивать дозировки до достижения полного контроля припадков. Терапия должна быть индивидуальной.
5. Частота применения лекарства определяется формой выпуска препарата, способом введения и фармакокинетической характеристикой (периодом полураспада). При больших дозировках АЭП следует вводить их более часто (не менее 3 раз) во избежание отрицательных последствий из-за появления пика токсических концентраций. Эти явления не возникают при применении ретардированных форм.
6. Следует избегать комбинированной терапии, особенно в начале лечения для исключения усиления токсичности и непредсказуемого лекарственного взаимодействия.
7. Нельзя слишком часто менять препараты и для целого ряда средств производить их внезапную отмену, особенно барбитуратов и бензодиа- зепинов.
Процесс отмены барбитуратов может продолжаться несколько месяцев, так как слишком быстрая отмена может спровоцировать эпилептический статус. .8. Лечение должно осуществляться согласно срокам длительности, установленным для каждой формы эпилепсии. Преждевременное прекращение лечения ведет к рецидиву эпилепсии и нечувствительности рецепторов при повторном назначении.
9. Перед началом лечения больному необходимо разъяснить принципы терапии и учесть социальные и семейные факторы при выборе программы.
Врач должен оценить степень опасности для мозга больного длительных судорожных состояний и учесть, что степень опасности применения АЭП не должна быть выше риска осложнений основного заболевания. Больные и родственники должны быть проинформированы относительно возможных осложнений, им необходимо указать тактику действия при их появлении. Препараты для лечения эпилепсии оказывают тератогенное действие, влияют на кроветворную функцию, вызывают нарушение функций печени и почек, а также обладают рядом побочных эффектов, указанных в аннотациях.
С 1980-х годов в клинической эпилептологии прочно утвердился принцип монотерапии: купирование эпилептических приступов должно осуществляться преимущественно одним препаратом. С появлением хроматографических методов определения уровня антиконвульсантов в крови стало очевидным, что многие противосудорожные препараты имеют взаимный антагонизм и одновременное их применение может значительно ослабить противосудорожный эффект каждого. Кроме того, использование монотерапии позволяет избежать возникновения тяжелых побочных эффектов, частота которых значительно возрастает при назначении нескольких препаратов одновременно. Применение политерапии (два препарата) возможно лишь в случае полного отсутствия эффекта от монотерапии. Применение трех антиконвульсантов может быть осуществлено лишь в единичных случаях при резистентных формах эпилепсии и должно быть строго аргументировано. Одновременное применение более чем трех антиконвульсантов в лечении эпилепсии категорически недопустимо!
Лечение эпилепсии должно осуществляться в зависимости от формы эпилепсии, а не от характера приступов.
Так, например, миоклонические пароксизмы встречаются при юношеской миоклонической эпилепсии, синдроме Леннокса—Гасто, прогрессирующей миоклонус-эпилепсии и др.; терапевтические подходы и прогноз при данных формах принципиально различны.Лечение начинают с базового препарата для данной формы эпилепсии. Стартовая доза составляет примерно */4 от средней терапевтической. При хорошей переносимости препарата дозировка увеличивается примерно до 3/4 от средней терапевтической в течение 2—3 нед. При отсутствии или недостаточном эффекте дозу повышают до средней терапевтической. Если при этом результат не достигнут в течение 1 мес, то необходимо дальнейшее постепенное увеличение дозы препарата до получения выраженного положительного эффекта или появления побочного действия. При отсутствии терапевтического эффекта и появлении признаков интоксикации препарат постепенно заменяют на другой. При получении выраженного терапевтического результата и наличии побочных эффектов необходимо оценить характер и степень выраженности последних и решить вопрос о продолжении лечения или замене препарата. Замена барбитуратов и бензодиа- зепинов должна производиться постепенно, в течение 2—4 нед и более, ввиду наличия выраженого синдрома отмены. Замена других антиконвульсантов может быть осуществлена более быстро — за 1—2 нед. Оценка эффективности препарата может быть произведена не ранее 1 мес с момента начала его приема.
В настоящее время синтезировано около 30 противосудорожных препаратов, обладающих различным спектром антиконвульсантной активности. В России применяется большинство базовых антиконвульсантов, используемых в мировой практике, причем стоимость их относительно низкая. Вместе с тем в нашей стране пока не зарегистрированы такие высокоэффективные противоэпилептические препараты, как вигабатрин (сабрил), фелбамат, топиромат и др., что снижает эффективность лечения резистентных форм эпилепсии; 20—30 % форм эпилепсии являются фармакорезис- тентными (рефрактерными, некурабельными, персистирующими), требующими нестандартных методов «агрессивной» антиконвульсантной терапии или нейрохирургического вмешательства [КеупоИк, 1990].
Следствиями частых приступов являются деменция и нарушение поведения. Диагностика и лечение эпилепсии в детском возрасте являются приоритетными направлениями по следующим основаниям: проблемы инвалидизации и социальной дезадаптации взрослого населения, связанные с эпилепсией, начинаются в раннем детстве, так как именно в этом периоде дебютируют особые формы эпилепсии, требующие ранней диагностики и своевременной адекватной терапии. К резистентным формам эпилепсии раннего возраста относят инфантильные спазмы (синдром Веста) и эпилепсию с полиморфными приступами и слабоумием (синдром Леннокса—Гасто). Указанные резистентные эпилептические синдромы в популяции детей с эпилепсией составляют 6—25 % случаев.В настоящее время не существует единого унифицированного подхода к лечению этих форм эпилепсии. Данные литературы во многом противоречивы и дискутабельны. Определенный успех в лечении резистентных форм детской эпилепсии был достигнут в связи с внедрением в клиническую практику производных вальпроевой кислоты. Однако не существует единой унифицированной схемы приема препаратов этой группы, крайне противоречивы вопросы проведения комбинированной терапии, дискутабельны проблемы контроля за лечением. Анализ работы неврологической клиники Российской детской клинической больницы за период 1990— 1999 гг. показал, что в 90 % случаев диагноз резистентных форм эпилепсии —инфантильных спазмов и синдрома Леннокса—Гасто — в областных и региональных неврологических клиниках Российской Федерации не устанавливается, а дети направляются в клинику с традиционными, ни о чем не говорящими диагнозами — «судорожный синдром», «эпилептиформный синдром». Соответственно и эффективное лечение на местах не проводится, применяются препараты и дозы, неадекватные для лечения инфантильных спазмов и синдрома Леннокса—Гасто.
Инфантильные спазмы. Инфантильные спазмы (ИС) представляют собой одну из форм эпилепсии раннего детского возраста, дебютирующую на 1-м году жизни, проявляющуюся специфическими сокращениями мышц шеи, туловища и конечностей, сопровождающуюся нарушениями психомоторного развития и имеющую специфический электроэнцефалографичес- кий феномен — высокоамплитудную гиперсинхронизированную активность (гипсаритмию).
Частота ИС в популяции детей с эпилепсией составляет 17—30 %. Нами обследованы в стационарных условиях Российской детской клинической больницы (РДКБ) за период 1990—1996 гг. 108 детей с ИС (68 мальчиков, 40 девочек) в возрасте от 2 мес до 4 лет 7 мес. Частота ИС в нашем исследовании составила 20,3 % в популяции детей с эпилепсией, госпитализированных в РДКБ.
Критерии диагностики
1. Этиологическая гетерогенность.
2. Дебют приступов на 1-м году жизни (максимум 4—9 мес).
3. Специфический характер приступов в виде коротких сгибательных, разгибательных или сгибательно-разгибательных сокращений мышц шеи, туловища и конечностей.
4. Высокая частота приступов в течение суток; характерна «серийность».
5. Задержка психомоторного развития различной степени выраженности.
6. Специфический ЭЭГ-паттерн (гипсаритмия): гиперсинхронизирован- ный ритм, преобладание медленных волн высокой амплитуды (2—
2,5 Гц), смешанных с периодами диффузного быстрого ритма либо эпизодами уплощения кривой.
7. Резистентность к основным базовым антиконвульсантам.
Согласно Международной классификации эпилепсии (1984), в структуре ИС выделяют две группы — первичные (криптогенные) и вторичные (симптоматические) ИС.
Для первичных (криптогенных) ИС характерно отсутствие сведений о каком-либо ведущем этиологическом факторе; психомоторное развитие ребенка до развития ИС соответствует возрастным показателям; ИС — симметричные, гипсаритмия — диффузная, типичная; структурных изменений при КТ, МРТ не наблюдается.
Для вторичных (симптоматических) ИС характерно выделение ведущего этиологического фактора. До дебюта ИС отмечается задержка психомоторного развития, имеется резидуальная неврологическая симптоматика; ИС часто сопровождаются отключением сознания, девиацией глаз, вегетативными реакциями; спазмы в 30 % случаев могут быть асимметричными; в 35 % случаев ИС сочетаются с другими типами приступов; гипсаритмия может быть атипичной; имеются структурные изменения при проведении КТ, МРТ.
В наших исследованиях соотношение криптогенных ИС и симптоматических И С составило 18 и 82 % соответственно.
Лечение ИС. Базовыми препаратами в лечении ИС являются производные вальпроевой кислоты (депакин, конвульсофин, дипромал). Средние
терапевтические дозы депакина составляют 20—70 мг/кг в сутки. Однако максимальные дозы применяемого нами депакина составили 200 мг/кг в сутки. В зависимости от характера спазмов (симптоматические или криптогенные, симметричные или асимметричные, тонические, атонические, миоклонические изолированные или спазмы, сочетающиеся с другими типами припадков) в качестве дополнительной терапии назначают следующие препараты:
• клоназепам (антелепсин) 0,1—0,3 мг/кг в сутки;
• ламотриджин (ламиктал) 0,1—5 мг/кг в сутки;
• сукцинимид (суксилеп) 20—50 мг/кг в сутки;
• карбамазепин (финлепсин) 15—25 мг/кг в сутки.
Значительное улучшение (купирование приступов на 75—100 %) отмечается у 78 % больных.
При абсолютной резистентности возможно проведение гормональной терапии (АКТГ, синактен-депо, кортикотропин, преднизалон, дексазон) в сочетании с антиконвульсантами.
Синдром Леннокса—Гасто. Синдром Леннокса—Гасто (СЛГ) — форма эпилепсии детского возраста, характеризующаяся этиологической гетерогенностью, дебютом от 2 до 7 лет, частыми полиморфными приступами, выраженными нарушениями нервно-психического развития, специфическим ЭЭГ-паттерном по типу пик-медленноволновой активности (реШ ша1 — вариант, по СНэЪк), резистентностью к антиконвульсантному лечению, неблагоприятным прогнозом.
Частота СЛГ в популяции детей с эпилепсией составляет 3—10,7 %. Нами обследовано в стационарных условиях РДКБ за период 1990—1996 гг. 69 детей с СЛГ (42 мальчика, 27 девочек) в возрасте от 2 до 14 лет.
Критерии диагностики (по Ьеппох—Са&аш—АгсакН)
1. Этиологическая гетерогенность.
2. Дебют приступов в возрасте 1 —7 лет.
3. Полиморфизм эпилептических приступов у одного больного (атипичные абсансы, миоклонические приступы — «кивки», «клевки», «вздрагивания»; атонически-астатические и тонико-астатические приступы, короткие тонические судороги, особенно во сне, клонические и тонико-клонические судороги, реже парциальные приступы).
4. Высокая частота приступов в течение суток.
5. Вариабельность приступов по дням — «хорошие» и «плохие» дни.
6. Задержка умственного и речевого развития.
7. ЭЭГ-паттерн — диффузная медленная пик-волновая активность, билатеральная и синхронная, с частотой 1—2,5 Гц, обычно с акцентом на лобные и височные доли. Сон (медленная фаза) резко провоцирует патологическую активность типа полиспайк-волна с частотой 10 Гц, характерную для тонических приступов.
Согласно Международной классификации эпилепсии (1989), СЛГ по аналогии с ИС подразделяют на первичные (криптогенные) и вторичные (симптоматические). Критерии первичных и вторичных форм СЛГ такие же, как и при ИС.
Частота криптогенных и симптоматических форм в нашем исследовании соотносится как 25 и 75 %.
Лечение СЛГ. Базовыми препаратами являются производные вальпроатов (депакин и др.), однако, учитывая полиморфизм приступов, исключается монотерапия. Средние терапевтические дозы составляют 30— 100 мг/кг. Эффективными комбинациями в зависимости от преобладания тех или иных приступов являются депакин + суксилеп; депакин + ламотриджин; депакин + финлепсин.
При наличии генерализованных клонических (тонико-клонических) судорог, статусном течении приступов третьими препаратами являются барбитураты (фенобарбитал, гексамидин, примидон, майсолин, лискантин) в дозе 5—20 мг/кг в сутки. Эффективность лечения (купирование приступов на 75—100 %) составляет 70 %.
Идиопатические формы эпилепсии. Идиопатические формы эпилепсии относятся в целом к доброкачественным формам. Вместе с тем при некоторых идиопатических формах эпилепсии приступы резистентны к базовым антиконвульсантам. Подчеркивается недостаточная терапевтическая эффективность при таких формах, как юношеская абсанс-эпилепсия с ГТКЛ, эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (последнюю относят к криптогенной генерализованной эпилепсии).
Детская абсанс-эпилепсия
Критерии диагностики
1. Дебют в 3—8 лет; чаще страдают девочки.
2. Типичные сложные абсансы — основной вид приступов.
3. Характерна высочайшая частота приступов — десятки и сотни в сутки.
4. Примерно в 30 % случаев возможно присоединение генерализованных судорожных приступов.
5. Типичный ЭЭГ-паттерн — генерализованная пик-волновая активность с частотой 3 Гц, возникающая в фоне, особенно часто — при гипервентиляции.
Лечение. Базовые препараты при отсутствии генерализованных судорожных приступов — сукцинимиды и вальпроаты; при наличии генерализованных судорожных приступов — исключительно вальпроаты. Средние терапевтические дозы составляют для суксилепа — 10—15 мг/кг в сутки в 2 приема, для депакина — 30—50 мг/кг в сутки в 3—4 приема. Резервные препараты — бензодиазепины (клоназепам, 0,1—0,25 мг/кг в сутки в 2 приема) и ламотриджин (2—5 мг/кг в сутки в 2 приема). В резистентных случаях применяются следующие комбинации: вальпроаты+суксилеп; вальпроаты+бен- зодиазепины; вальпроаты+ламотриджин. Полная терапевтическая ремиссия составляет 85 % случаев.
Юношеская абсанс-эпилепсия
Критерии диагностики
1. Дебют в 9 лет и старше (максимум 9—13 лет).
2. Проявляется преимущественно простыми типичными абсансами, более короткими и редкими, чем при детской форме.
3. Высокий риск присоединения генерализованных судорожных приступов — до 75 %.
4. На ЭЭГ характерно появление быстрой (4 Гц и более) генерализованной пик-волновой активности.
Лечение. Базовые препараты — вальпроаты. Средняя терапевтическая доза депакина — 30—50 мг/кг в сутки в 3—4 приема. В резистентных случаях, особенно при наличии частых генерализованных судорожных приступов, возможны комбинации: вальпроаты+барбитураты; вальпроаты+ламотриджин. Полная терапевтическая ремиссия при отсутствии генерализованных судорожных приступов — 85 %, при их наличии — 60 %.
Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами.
Критерии диагностики
1. Дебютирует в очень широком возрастном интервале 3—30 лет (в среднем 13—17 лет).
2. Проявляется исключительно тонико-клоническими судорожными приступами, обычно приуроченными к пробуждению или засыпанию.
3. Частота приступов невелика, редко превышает 1 раз в месяц.
4. Изменения ЭЭГ неспецифичны (в 40 % случаев ЭЭГ в норме).
5. С течением времени возможно присоединение абсансов или миоклонических приступов с трансформацией в абсансные формы эпилепсии или юношескую миоклоническую эпилепсию.
Лечение. Базовый препарат — карбамазепин (финлепсин). Средняя дозировка финлепсина — 15—25 мг/кг в сутки в 3 приема. Резервные препараты — вальпроаты (депакин 20—40 мг/кг в сутки в 3 приема), барбитураты (фенобарбитал 1,5—3,0 мг/кг в сутки в 1—2 приема), гидантоины (дифенин 4—
6 мг/кг в сутки в 2—3 приема). В резистентных случаях возможны комбинации: карбамазепин +вальпроаты; карбамазепин +барбитураты; карбамазепин +гидантоины; вальпроаты+барбитураты; барбитураты+гидантоины. При присоединении абсансов или миоклонических приступов или появлении генерализованной пик-волновой активности на ЭЭГ необходима немедленная замена карбамазепина на вальпроаты. Полная ремиссия — 80 % случаев.
Юношеская миоклоническая эпилепсия
Критерии диагностики
1. Дебют в 8 лет и старше (в среднем 13—18 лет).
2. Облигатный вид приступов — массивные миоклонические пароксизмы, обычно возникающие после пробуждения пациентов и провоцирующиеся депривацией сна.
3. Генерализованные судорожные приступы присоединяются в 95 % и абсансы — в 30 % случаев.
4. У 30 % больных отмечается феномен фотосенситивности.
5. На ЭЭГ выявляется быстрая пик- и полипик-волновая генерализованная активность.
Лечение. Базовые препараты — вальпроаты. Средняя дозировка депакина — 30—50 мг/кг в сутки в 3 приема. При резистентных приступах абсансов комбинация: валъпроаты+суксилеп или вальпроаты+ламотриджин, а генерализованных судорожных — вальпроаты+барбитураты. При выраженной фотосенситивности — вальпроаты+клоназепам. Полная ремиссиия отмечается в 75 % случаев.
Доброкачественная детская парциальная эпилепсия с центрально-височными пиками (идиопатическая роландическая эпилепсия).
Критерии диагностики
1. Дебют в 2— 12 лет с максимумом в 5—9 лет, чаще у мальчиков.
2. Проявляется обычно ночными простыми парциальными и вторично- генерализованными судорожными приступами.
3. Типично наличие коротких фациобрахиальных приступов, которым предшествует парестезия в области полости рта, глотки.
4. Частота приступов редко превышает 1 раз в месяц.
5. На ЭЭГ характерно появление «роландических» пик-волновых комплексов, возникающих преимущественно в центрально-височных отведениях.
6. В подавляющем большинстве случаев наблюдается полная спонтанная ремиссия приступов после 13 лет.
Лечение. Базовым препаратом является вальпроат. Средняя дозировка составляет 20—40 мг/кг в сутки в 2—3 приема. Резервными препаратами являются дифенин (3—5 мг/кг в сутки в 2 приема), карбамазепин (10— 20 мг/кг в сутки в 2—3 приема), ламотриджин 1,5—2,5 мг/кг в сутки в 1—2 приема. Политерапия недопустима! Полная ремиссия наблюдается у 97 % больных.
Парциальные (локально обусловленные) формы эпилепсии (симптоматические или криптогенные). Выделяют затылочную, теменную, лобную и височную формы локально обусловленной эпилепсии. Этиологические факторы разнообразны (опухоли, травмы мозга, сосудистые мальформации, родовая травма и асфиксия, пороки развития головного мозга, последствие нейроинфекций и др.); возраст дебюта вариабелен. Проявляются парциальными простыми и сложными приступами, а также вторично-генерализованными судорожными пароксизмами. Симптоматика зависит от локализации эпилептогенного очага. На ЭЭГ констатируется региональная пик-волновая активность. При нейрорадиологическом исследовании выявляются структурные изменения в соответствующей области коры большого мозга (симптоматическая форма) или данные изменения не визуализируются (криптогенная форма).
Лечение. При симптоматической форме необходимо решить вопрос о возможности хирургического лечения. Принципы назначения антиконвульсантов не зависят от локализации эпилептогенного очага.
Базовым препаратом является карбамазепин (финлепсин). Средняя дозировка финлепсина составляет 15—30 мг/кг в сутки в 3—4 приема. Резервные препараты: гидантоины (дифенин 5—8 мг/кг в сутки в 2 приема), вальпроаты (депакин 30—60 мг/кг в сутки в 3—4 приема), барбитураты (фенобарбитал
2— 5 мг/кг в сутки в 1—2 приема; гексамидин 15—25 мг/кг в сутки в 3 приема), ламотриджин 2—5 мг/кг в сутки в 2 приема. При политерапии возможны любые комбинации перечисленных препаратов. При простых парциальных приступах со вторичной генерализацией может быть рекомендована комбинация карбамазепина с вальпроатами. Прогноз во многом зависит от характера поражения головного мозга (этиологический фактор эпилепсии).
Принципы отмены антиконвульсантов. Антиконвульсанты могут быть отменены спустя 2—4 года полного отсутствия приступов. Клинический критерий (отсутствие приступов) является основным при отмене терапии. При доброкачественных формах эпилепсии (детская абсанс-эпилепсия, ро- ландическая эпилепсия) снятие препаратов может осуществляться через 2—
2,5 года ремиссии. При тяжелых формах эпилепсии (симптоматические ИС, синдром Леннокса—Гасто, симптоматическая парциальная эпилепсия) этот период увеличивается до 3—4 лет. При достижении полной терапевтической ремиссии в 4 года лечение должно быть отменено во всех случаях. Наличие патологических изменений на ЭЭГ или пубертатный период пациентов не являются факторами, задерживающими отмену антиконвульсантов при отсутствии приступов более 4 лет. Не существует единого мнения по вопросу о тактике отмены антиконвульсантов. Лечение может быть отменено постепенно в течение 1—3 мес или одномоментно по усмотрению врача.
Побочные явления при проведении антиконвульсантной терапии оцениваются по балльным шкалам нейротоксичности и системной токсичности (см. приложения).
Еще по теме Программная терапия, общие принципы лечения эпилепсии:
- ЛИТЕРАТУРА
- ВВЕДЕНИЕ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЮ, ЕЕ СОДЕРЖАНИЕ, ЗАДАЧИ И МЕСТО СРЕДИ ДРУГИХ ОТРАСЛЕЙ МЕДИЦИНСКИХ ЗНАНИЙ. ИСТОРИЯ И ПУТИ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
- НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ: ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ, ПРИНЦИПЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ
- Содержание
- Программная терапия, общие принципы лечения эпилепсии