РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

РЕВМАТИЗМ (ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА)

Ревматизм (болезнь Сокольского—Буйо) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся у предрасположенных к нему лиц молодого возраста (7—15 лет) после инфекции, вызванной |3-гемолитическим стрептококком группы А.

Заболеваемость ревматизмом в среднем составляет 5 на 100 ООО населения Земли, но в развивающихся странах, по данным ВОЗ, она значительно выше (2,2 на 1000 детей). В Российской Федерации распространённость ревматизма в среднем 0,3 на 1000 детского населения. Первичная заболеваемость детей в Москве достаточно низкая (0,03 на 1000).

Этиология

Острая ревматическая лихорадка развивается через 2—4 нед после перенесённой инфекции, вызванной Р-гемолитическим стрептококком группы А. У стрептококка выделяют несколько Аг и токсинов, в частности М-протеины клеточной стенки (фактор вирулентно-сти), стрептолизины 8 и О, стрептокиназу и гиалуро- нидазу. Подтверждением воздействия стрептококка на организм больного ревматизмом служит обнаружение у большинства больных противострептококковых АТ — антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антидезоксирибонуклеазы В, способных повреждать различные ткани и клетки организма.

В возникновении ревматизма важную роль играет наследственная предрасположенность больного. Ревматизмом заболевают только 0,3—1% детей, перенёсших стрептококковую инфекцию. На «семейный» характер ревматизма в начале XX столетия указал известный

российский педиатр А.А. Кисель. Значение роли генетических факторов в развитии ревматизма подтверждается более частым его развитием у родных братьев и сестёр и более высокой заболеваемостью среди монозиготных, чем среди гетерозиготных близнецов.

Патогенез

Развитие ревматической лихорадки определяют несколько механизмов. Определённую роль может играть прямое токсическое повреждение компонентов миокарда кардиотропными ферментами Р-гемолитического стрептококка группы А. Однако ведущее значение придают особенностям клеточного и гуморального иммунного ответа на различные Аг стрептококка, приводящим к синтезу противострептококковых АТ, перекрёстно реагирующих с Аг миокарда (феномен молекулярной мимикрии), а также цитоплазматическими Аг нейрональной ткани, локализующимися в субталамической зоне и базальных ганглиях головного мозга. Кроме того, М-протеин обладает свойствами «суперантигена», т.е. способен вызывать активацию Т- и В-лимфоцитов без предварительного процессинга Аг-представляющими клетками и взаимодействия с молекулами класса II главного комплекса гистосовместимости.

Патоморфология

Для ревматизма характерно преимущественное поражение соединительной ткани. Классически выделяют четыре стадии патологического процесса при ревматизме: муко- идное набухание, фибриноидные изменения, пролиферативные реакции и склероз. В стадию мукоидного набухания возможно обратное развитие процесса. Пролиферативная стадия характеризуется формированием ревматической гранулёмы, состоящей из крупных базофильных клеток гистиоцитарного происхождения, гигантских многоядерных клеток, а также из лимфоидных, плазматических и тучных клеток. Типичные ревматические гра-нулёмы выявляют только в сердце (в настоящее время довольно редко). В патологический процесс вовлекаются также сосуды микроциркуляторного русла, серозные оболочки, суставы и нервная система. В основе поражения нервной системы лежит ревматический вас- кулит, а при хорее — поражение клеток подкорковых ядер. Изменения кожи и подкожной клетчатки также обусловлены васкулитом и очаговой воспалительной инфильтрацией.

Клиническая картина

Ревматизм чаще всего возникает у детей школьного возраста и значительно реже у дошкольников.

Ревматический полиартрит. Ревматический полиартрит возникает, по данным разных авторов, в 40—60% случаев заболевания. Для него характерны острое начало на фоне невысокого подъёма температуры тела, боли и припухлость преимущественно крупных, иногда средних суставов, летучесть и быстрое обратное развитие процесса. Ревматический артрит может быть отнесён в группу реактивных артритов, возникших вследствие перенесённой инфекции.

Ревматический кардит. Поражение сердца (ревмокардит) является ведущим в клинической картине болезни и определяет её течение и прогноз. В 70—85% случаев болезни возникает первичный ревмокардит. При ревмокардите могут поражаться все оболочки сердца — миокард, эндокард и перикард. Наиболее распространённым принято считать поражение миокарда — диффузный миокардит. Однако на ранних этапах болезни разграничить миокардит и эндокардит клинически часто бывает очень затруднительно, для этого необходимо комплексное клинико-инструментальное обследование.

Обычно больные ревмокардитом не предъявляют жалоб. Родители отмечают, что через 2—3 нед после перенесённой ангины у ребёнка продолжают сохраняться вялость, быстрая утомляемость, субфебрилитет. В этот период появляются клинические симптомы ревмокардита в виде тахикардии, реже брадикардии, расширения границ сердца, приглушённости тонов сердца. При аускультации выслушивают систолический шум. При ФКГ обнаруживают снижение амплитуды, деформацию, уширение и обеднение высокочастотными осцилляциями преимущественно I тона. На ЭКГ возможно выявление различных аритмий, миграции водителя ритма, замедления атриовентрикулярной проводимости (иногда вплоть до атриовентрикулярной диссоциации).

Значительные трудности представляет клиническая диагностика поражения клапанов сердца на ранних этапах заболевания, имеющая большое про-гностическое значение.

Исход ревмокардита при длительности острого периода от 1,5 до 2 мес зависит от формирования порока сердца (в 20—25%). Чаще всего формируется недостаточность митрального клапана, реже — недостаточность аортального клапана, митрально-аортальный порок, митральный стеноз.

Возвратный ревмокардит чаще развивается на фоне приобретённого порока сердца. Клинически он обычно проявляется нарастанием ранее существовавших или появлением новых шумов, развитием недостаточности кровообращения.

Малая хорея. Эта форма ревматизма возникает в 7—10% случаев, преимущественно у девочек школьного возраста. Основные симптомы заболевания обусловлены поражением подкорковых ядер головного мозга. Характерны эмоциональные расстройства (плаксивость, раздражительность, неустойчивость настроения), к которым присоединяются двигательные нарушения на фоне снижения мышечного тонуса. Гйперкинезы (беспорядочные, некоорди- нируемые, насильственные движения отдельных групп мышц) приводят к невнятности речи, изменению почерка, неопрятности при еде, а иногда и к невозможности самообслуживания. Гиперкинезы усиливаются при волнении, чаще бывают двусторонними. Вызывая коленный рефлекс, можно выявить симптом Гордона (тоническое сокращение четырёхглавой мышцы бедра). Гипотония мышц затрудняет обычный образ жизни. У таких больных бывает по-ложительным симптом «дряблых плеч»: при поднятии стоящего больного за подмышечные впадины со стороны спины голова глубоко погружается в плечи.

Кольцевццная эритема. Кольцевидная эритема — сыпь в виде бледно-розовых колец на коже груди и живота. Сыпь не сопровождается зудом, не возвышается над поверхностью кожи, быстро исчезает без пигментации и шелушения.

Ревматические узелки. Ревматические узелки — округлые плотные образования размером до 0,5—1 см, определяемые в местах прикрепления сухожилий, в затылочной области. В настоящее время у детей появляются чрезвы-чайно редко.

Классификация

Общепринятой в настоящее время является классификация и номенклатура ревматизма А.И. Нестерова (табл. 13-1). Классификация составлена с учётом фазы болезни, клинико-анатомического поражения органов, характера течения болезни и состояния кровообращения.

Диагностика

Критерии диагностики ревматизма разработали А.А. Кисель (1940), Джонс (1944), дополнил А.И. Нестеров (1963).

Основные проявления

Кардит.

Полиартрит.

Хорея.

Подкожные узелки.

Кольцевидная эритема.

«Ревматический» анамнез (связь с перенесённой носоглоточной стрептококковой инфекцией, наличие случаев ревматизма в семье).

Доказательство ех ]иуапНЬиз — улучшение состояния больного после

2-3-недельного курса специфического лечения.

Дополнительные проявления

А. Общие.

Повышение температуры тела.

Адинамия, утомляемость, слабость.

Бледность кожных покровов.

Потливость.

Носовые кровотечения.

Абдоминальный синдром.

Б. Специальные (лабораторные показатели).

Лейкоцитоз (нейтрофильный).

Других органов и систем

Активная

Степень активности

II, III

Ревмокардит первичный без порока клапанов Ревмокардит возвратный с пороком сердца(каким) Ревматизм без явных изменений со стороны сердца

Полиартрит

Серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром) Хорея, энцефалит, менинго- энцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства

Васкулиты, нефриты, гепатит, пневмония, поражения кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит Острое •н0 Подострое • н, Затяжное •н11А Непрерывно- •нМБ рецидивирующее •н,„ Латентное

Диспротеинемия: увеличение СОЭ, гиперфибриногенемия, появление С-реактивного белка, повышение концентрации а2 и у-глобулинов, повышение концентрации сывороточных мукопротеинов.

Изменения серологических показателей: появление Аг стрептококков в крови, повышение титров антистрептолизина-О, антистрептокиназы, ан- тистрептогиалуронидазы.

Повышение проницаемости капилляров.

В настоящее время наиболее распространены критерии ВОЗ (1989), разработанные Американской ревматологической ассоциацией (табл.

Таблица 13-2. Критерии диагностики ревматизма* Большие критерии Малые критерии Кардит Клинические Полиартрит Предшествующий ревматизм или ревматическая Хорея болезнь сердца Кольцевидная эритема Артралгии Подкожные ревматические узелки Лихорадка

Лабораторные показатели острой фазы

СОЭ

С-реактивный белок Лейкоцитоз Даииые, подтверждающие стрептококковую инфекцию

Повышенный титр противострептококковых АТ, антистрептолизина-О, высев из зева стрептококка группы А, недавно перенесённая ангина

преднизолон в дозе 15—25 мг/сут, при этом 1/2—1/3 суточной дозы назначают в утренние часы. Начальную дозу постепенно снижают до полной отмены в среднем через 1,5 мес.

Из НПВС наиболее часто назначают индометацин и диклофенак. НПВС комбинируют с глюкокортикоидами и одним из базисных препаратов, особенно при затяжном течении заболевания и формировании порока сердца.

Индометацин: 2-3 мг/кг/сут в 2—3 приёма в течение 1—1,5 мес.

Диклофенак: 2-3 мг/кг/сут в 2—3 приёма в течение 1—1,5 мес.

В качестве базисной терапии используют хинолиновые производные:

хлорохин (хингамин, делагил) в дозе 0,06-0,25 г в зависимости от возраста

раз в день после ужина; длительность лечения от нескольких месяцев до нескольких лет;

гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 0,05—0,2 г в зависимости от возраста

раз в день после ужина; длительность лечения от нескольких месяцев до нескольких лет.

Учитывая стрептококковую природу ревматизма, в течение первых 10—14 дней терапии назначают бензилпенициллин или его аналоги по 0,75—1 млн ЕД/сут. В комплексную терапию входит также санация очагов хронической инфекции, в частности хронического тонзиллита. При декомпенсированном хроническом тонзиллите необходима тонзиллэктомия. Через 6—8 мес после острого периода рекомендуют санаторно-курортное лечение.

Профилактика

Рекомендации ВОЗ (1989) по предупреждению ревматизма и его рецидивов включают следующие мероприятия.

Первичная профилактика — мероприятия, обеспечивающие правильное развитие ребёнка:

закаливание с первых месяцев жизни;

полноценное питание с достаточным содержанием витаминов;

рациональные физкультура и спорт;

борьба с инфекцией, вызванной стрептококком группы А (ангина, скарлатина), включающая назначение препаратов пенициллина в дозе 0,75—1,5 млн ЕД/сут в течение 10—14 дней. Рекомендуемый препарат — феноксиметилпенициллин (оспен).

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни. Наиболее оптимальна круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно в течение не менее 5 лет. Всем детям, перенёсшим ревматизм, назначают:

бензатина бензилпенициллин+бензилпенициллин прокаина (бициллин-5) в дозе 1,5 млн ЕД 1 раз в 4 нед детям школьного возраста;

бициллин-5 в дозе 0,75 млн ЕД 1 раз в 2 нед больным дошкольного возраста.

Прогноз

Прогноз в последние годы значительно улучшился благодаря мерам первичной и вторичной профилактики. Первичный ревмокардит приводит к формированию пороков сердца только у 20—25% больных. Реже наблюдают случаи тяжёлого течения ревматизма. Летальность снизилась с 11-12 до 0,4—0,1%.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — хроническое воспалительное заболевание суставов у детей до 16 лет с неизвестной этиологией и сложным патогенезом, характеризующееся неуклонно прогрессирующим течением и сопровождающееся у некоторых больных вовлечением внутренних органов, нередко заканчивающееся инвалидизацией.

Среди ревматических заболеваний детского возраста ЮРА занимает по рас-пространённости первое место. Заболевание наблюдают в различных регионах земного шара с частотой от 0,05 до 0,6% в популяции. Первичная заболеваемость также колеблется в значительных пределах, составляя от 6 до 19 случаев на 100 000 детского населения.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология ЮРА до настоящего времени неизвестна. Среди его причин рассматривают совокупность различных факторов внешней среды (вирусная и бактериальная инфекции, травма сустава, переохлаждение организма, инсоляция, введение белковых препаратов и др.). В основе неадекватной ответной реакции у больных ЮРА лежит их «сверхчувствительность к различным факторам внешней среды» (Е.М. Тареев), в результате чего формируется сложный иммунный ответ, приводящий к развитию прогрессирующего заболевания. Определённую роль играет и семейно-наследственная предрасположенность к ревматическим заболеваниям. Исследования последних десятилетий выявили связь ЮРА с наличием у больных БК-локуса НЬА с преобладанием БК4 у пациентов с системными формами болезни и БК5 — с преимущественно суставным вариантом болезни.

ПАТОГЕНЕЗ

Патологический процесс при ЮРА начинается в синовиальной оболочке сустава с нарушения микроциркуляции и поражения клеток, выстилающих синовиальную мембрану. В ответ на перечисленные выше изменения в организме больного образуются изменённые 1§Сг, которые воспринимаются собственной иммунной системой как аутоантигены. Иммунокомпетентные клетки, в том числе плазматические клетки синовиальной оболочки сустава, в ответ вырабатывают АТ — анти-1§Сг. Эти АТ, названные ревматоидным фактором, в присутствии комплемента взаимодействуют с аутоантигеном, и происходит формирование иммунных комплексов. ЦИК оказывают повреждающее воздействие как на эндотелий сосудов, так и на окружающие ткани. В первую очередь страдает синовиальная оболочка сустава, в результате чего развивается артрит. В синовиальной жидкости и тканях сустава при этом образуется избыточное количество цитокинов макрофагального происхождения — ИЛ1 и ИЛ6, фактора некроза опухолей (ФНО) а. ИЛ1 индуцйрует воспаление и разрушает хрящ. Этим же свойством обладает ФНОа. ИЛ6 способствует гиперпродукции белков острой фазы воспаления — С-реактивного белка и фибриногена. Происходит дальнейшая активизация ферментных систем, разрушающих хрящ. Усиление новообразования сосудов, или ангиогенез, возникающий вследствие действия на ткани цитокинов, также усиливает деструкцию хряща.

В процессе воспаления в тканях сустава формируется большое число клеток, образующих так называемый паннус, или «плащ», закрывающий поверхность суставного хряща, тем самым препятствуя нормальным процессам обмена и усиливая деструкцию костно-хрящевых образований.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При биопсии синовиальной мембраны в начальный период болезни выявляют ворсинчатую гипертрофию и гиперплазию поверхностного слоя. Воспаление в суставе при ЮРА, как и у взрослых больных, приводит к образованию эрозий и деструкции хряща. Однако эти процессы у детей развиваются медленнее и в меньшем проценте случаев. Как правило, количество и глубина эрозий соответствуют глубине и тяжести процесса. Одновременно с патологическим процессом в суставах у детей наблюдают увеличение лимфатических узлов, обусловленное неспецифической фолликулярной гиперплазией. У детей при ЮРА, как и у взрослых, во всех органах могут развиваться васкулиты, не имеющие специ-фических морфологических признаков. Наблюдают также атрофии мышечных волокон. Наиболее выражены изменения в мышцах, прилегающих к поражённым суставам.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ЮРА разнообразна. Начало заболевания может быть острым или подострым. При остром начале обычно повышается температура тела, появляется болезненность, а затем отёк в одном или нескольких суставах, чаще симметричных. Однако симметричность поражений иногда становится очевидной не сразу, а в течение нескольких дней или недель от начала болезни. Поражаются, как правило, крупные суставы — коленные, голеностопные, лучезапястные, но иногда с самого начала болезни страдают мелкие суставы рук и ног (плюснефаланговые, межфаланговые) (рис. 13-1 и 13-2 на вклейке). Типично для ЮРА поражение суставов шейного отдела позвоночника. Все суставы резко болезненны, отёчны, в редких случаях кожа вокруг них гиперемиро- вана. Температура тела постепенно повышается и может достигать 38—39 °С. При этом нередко на коже туловища и конечностей появляется полиморфная аллергическая сыпь, увеличиваются периферические лимфатические узлы, печень и селезёнка. В общем анализе крови выявляют анемию, часто нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 40—60 мм/ч, повышение концентрации 1§, преимущественно 1§Сг.

Острое начало болезни обычно свойственно тяжёлым формам —

генерализованной суставной или суставно-висцеральной (системной) форме болезни с часто рецидивирующим течением и неблагоприятным прогнозом. Эту форму чаще наблюдают у детей дошкольного и младшего школьного возраста, но она может возникать и у подростков.

Подострое начало болезни характеризуется менее яркой симптоматикой. Артрит, как правило, начинается с одного сустава — коленного или голеностопного (рис. 13-3 на вклейке). Сустав распухает, нарушается его функция, иногда даже без выраженной болезненности. У ребёнка изменяется походка, а дети до 2 лет перестают ходить. Наблюдают так называемую утреннюю скованность в суставах, выражающуюся в том, что больной после ночного сна чувствует некоторое время затруднение при движениях в суставах и самообслуживании. Он с трудом встаёт, походка его замедленна. Утренняя скованность может продолжаться от нескольких минут до 1 ч и более. Процесс в течение длительного времени может ограничиваться одним суставом (ревматоидный моноартрит). Такая форма заболевания, особенно у девочек дошкольного возраста, нередко сопровождается ревматоидным поражением глаз — ревматоидным увеитом, односторонним или двусторонним. При ревматоидном увейте затронуты все оболочки глаза, вследствие чего резко падает острота зрения вплоть до полной его потери, причём иногда в течение полугода. В редких случаях развитие ревматоидного увеита может предшествовать суставному процессу, что чрезвычайно затрудняет своевременную диагностику.

Подострое начало болезни может протекать и с вовлечением в процесс нескольких суставов — чаще 2—4. Такую форму болезни называют олигоартику- лярной. Боли в суставах могут быть умеренными, как и экссудативные изменения. В процесс могут вовлекаться, например, два голеностопных и один коленный сустав, и наоборот. Температура тела не повышается, полиаденит умеренный. Эта форма ЮРА протекает более доброкачественно, с менее частыми обострениями.

В последующем, при прогрессировании болезни, возможны две основные формы — преимущественно суставная и суставно-висцеральная в соотношении 65—70% и 35—30% соответственно.

Суставно-висцеральная форма

Суставно-висцеральная (системная форма) включает пять признаков: упорная высокая лихорадка, полиморфная аллергическая сыпь, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, артралгии/артрит. Эта форма ЮРА имеет два основных варианта (табл. 13-3) — синдром Стилла, чаще развивающийся у детей дошкольного возраста, и синдром Висслера—Фанкони, обычно наблюдаемый у школьников.

Таблица 13-3. Варианты системной формы ювенильного ревматоидного артрита Основные клинические симптомы Синдром

Стнлла Синдром Висслера—Фанкони Острое начало + + Умеренная лихорадка 4- - Высокая упорная лихорадка - + Полиартрит с поражением мелких суставов + - Полиартрит с поражением крупных суставов, в том числе тазобедренных — + Длительные артралгии - + Лимфаденопатия + 4- Гепатоспленомегалия 4- + Полисерозит + + Миокардит + 4- Анемия + - Нейтрофильный гиперлейкоцитоз - 4- Резкое увеличение СОЭ 4- 4- •

Длительно рецидивирующее течение ЮРА может осложниться вторичным амилоидозом, чему способствует постоянная циркуляция в кровеносном русле иммунных комплексов. Амилоид откладывается в стенках сосудов, в почках, печени, миокарде, кишечнике, что приводит к нарушению их функций. Чаще всего амилоидоз поражает почки, о чём свидетельствует стойкая протеинурия с развитием в последующем ХПН.

Суставная форма

При суставной форме прогрессирование ЮРА приводит к стойкой деформации суставов с частичным или полным ограничением подвижности в них. До 25% детей становятся инвалидами (рис. 13-4 и 13-5 на вклейке).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Основные формы ЮРА представлены в рабочей классификации болезни (отечественный вариант, табл. 13-4). Кроме того, в настоящее время широко распространена англо-американская классификация ЮРА (табл. 13-5).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика ЮРА часто представляет трудности, особенно на ранних этапах болезни. В России приняты следующие диагностические критерии. Клинические признаки

Артрит продолжительностью 3 мес и более.

Артрит второго сустава, возникший через 3 мес и позже.

Симметричное поражение мелких суставов.

Контрактуры суставов.

Тендосиновит или бурсит.

Мышечная атрофия.

Утренняя скованность.

Ревматоидное поражение глаз.

Ревматоидные узелки.

Выпот в полость суставов.

Рентгенологические признаки

Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза.

Сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов (рис. 13-6 на вклейке).

Нарушение роста костей.

Поражение шейного отдела позвоночника.

Лабораторные признаки

Положительный ревматоидный фактор.

Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

В зависимости от количества выявленных положительных признаков определяют степень вероятности наличия заболевания (при обязательном наличии артрита):

3 признака — вероятный ЮРА;

4 признака — определённый ЮРА;

8 признаков — классический ЮРА. Форма Течение Активность,

степень Наличие ревматоидного фактора в крови Функциональные нарушения, степень — Преимущественно суставная (моно — Быстро I Ревматоидный фактор I артрит, олигоартрит, полиартрит) прогрессирующее II II — Системная (с поражением сердца, ретикулоэндотелиальной системы, лёгких, с васкулитом, полисерозитом)

Синдром Стилла

Синдром Висслера—Фанкони (аллергосептический синдром)

Суставная форма с поражением глаз — ревматоидным увеитом — Умеренно прогрессирующее

Медленно прогрессирующее нГ Ревматоидный фактор «•— » III Таблица 13-4. Рабочая классификация ювенильного ревматоидного артрита

464 ? ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ ? Глава 13

Таблица 13-5. Англо-американская классификация ювенильного ревматоидного артрита

Системная форма

Полиартикулярная форма

Субтип с наличием ревматоидного фактора

Субтип с отсутствием ревматоидного фактора

Используют также рентгенологические критерии изменений в суставах по классификации американского рентгенолога Штейнброккера, подразделяемые на четыре стадии.

степень — остеопороз без деструктивных изменений.

степень — незначительные разрушения хряща и кости, небольшое сужение суставной щели, единичные узуры костей.

степень — значительные разрушения хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи, локтевая девиация.

степень — симптомы степени III в сочетании с анкилозом.

В результате ревматоидного воспаления развиваются изменения в суставах, имеющие три степени в зависимости от характера и тяжести нарушения их функций. Степени нарушения функций суставов следующие.

степень — умеренное ограничение профессиональной деятельности (учёбы

в школе), но полное сохранение самообслуживания.

степень — лишение способности выполнять профессиональную деятельность (учёбу в школе) и умеренное ограничение самообслуживания.

степень — утрата возможности самообслуживания и необходимость постороннего ухода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику ЮРА следует проводить с ревматическим артритом, реактивным артритом, анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Райтера. В таблице 13-6 приведены отличительные признаки этих заболеваний и суставного синдрома в частности.

Таблица 13-6. Дифференциальная диагностика ювенильного ревматоидного артрита

Отличительные признаки

Артрит или артралгии возникают через 2—3 нед после

перенесённой ангины

Суставы поражаются симметрично

Боль и припухлость держатся от нескольких дней до 2—3 нед

Артрит проходит без последствий

Связь артрита с определённой инфекцией

Асимметричное поражение суставов

Положительные серологические пробы

Эффект от антибактериальной терапии

Ранний двусторонний сакроилеит

Медленно прогрессирующий моно-, олигоартрит

Часто поражается тазобедренный сустав

Экзостозы пяточных костей

Н1А-В27

Связь с хламидийной инфекцией Асимметричный артрит нижних конечностей Односторонний сакроилеит Обратимость артрита Н1А-В27

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при ЮРА необходимо проводить комплексно и поэтапно. В активный период болезни больные нуждаются в стационарном лечении, в неактивный — в амбулаторном наблюдении и санаторно-курортном лечении. Значительную часть времени больные лечатся в амбулаторных условиях в связи с длительностью болезни. В поликлинике дети продолжают получать сочетанную терапию, включающую медикаментозное лечение, ЛФК, курсы массажа и физиотерапии. Только длительное и непрерывное лечение под контролем врача и медицинской сестры может дать положительный эффект.

В период обострения лечение включает НПВС, в тяжёлых случаях в сочетании с глюкокортикоидами и иммунодепрессантами (хинолиновые производные, пеницилламин, метотрексат, циклоспорин), а также с 1§ человеческим нормальным. Ниже приведены основные препараты, их дозы и длительность применения.

Основные лекарственные препараты, применяемые при лечении ювенильного ревматоидного артрита

Нестероидные противовоспалительные препараты

Ацетилсалициловая кислота — 60—80 мг/кг/сут, не более 3 г/сут. Назначают после еды 3—4 раза в день. Длительность курса 1—3 мес в зависимости от индивидуальной переносимости.

Индометацин — 2—3 мг/кг/сут. Детям раннего возраста назначают 25 мг/сут (по 1/2 таблетки 2 раза в день). Детям старшего возраста назначают до 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг в 2 приёма).

Диклофенак — 2—3 мг/кг/сут, но не более 100 мг/сут в 2 приёма.

Ибупрофен — 200—1000 мг/сут в зависимости от возраста из расчёта 40 мг/кг/сут в 3 приёма.

Напроксен — 250—750 мг/сут в зависимости от возраста. Не рекомендуют детям до 10 лет. Длительность курса от нескольких месяцев до нескольких лет.

Глюкокортикоиды

Преднизолон — внутрь из расчёта 1 мг/кг/сут (максимальная доза). Длительность курса — по показаниям.

Метилпреднизолон (метипред), бетаметазон (дипроспан) — внутрисустав- но. Доза зависит от величины сустава. В один и тот же сустав препарат вводят не более 5 раз с интервалом 5 дней. Курс можно повторить.

Базисные препараты

Хинолиновые: гидроксихлорохин (плаквенил) и хлорохин (хингамин, де- лагил). Гидроксихлорохин в дозе 200—300 мг 1 раз в день, лучше перед сном после еды. Хлорохин в дозе 125—250 мг/сут в зависимости от возраста,

раз в день на ночь после еды.

Метотрексат назначают внутрь 2—3 раза в неделю. Обычно недельная доза составляет от 2,5 до 7,5 мг/м2 поверхности тела.

Сульфасалазин назначают по 0,5—1 г/сут в 2 приёма.

Пеницилламин назначают внутрь по 60—125 мг в 1 приём за 1—2 ч до завтрака в течение 1,5—2 мес.

Циклоспорин назначают в дозе 2—3 мг/кг/сут в 2 приёма под контролем уровня креатинина плазмы крови. При увеличении его более чем на 30% дозу препарата уменьшают или его отменяют. Курс лечения 2 мес и более по показаниям.

Базисные препараты назначают на длительный срок, от одного до нескольких лет в зависимости от клинической картины болезни. Проведение базисной терапии приводит к уменьшению потребности в НПВС и глюкокортикоидах (следовательно, снижает риск развития побочных эффектов, возникающих на фоне лечения этими препаратами), позволяет улучшить качество жизни, снизить инвалидность, улучшить отдалённый прогноз, увеличить продолжительность жизни.

Иммунотерапия

1§ для внутривенного введения (например, пентаглобин, интраглобин, сандоглобулин) в дозе от 0,4—2 г/кг/сут в течение 4-5 дней. Вводят капель- но по 10—20 капель в минуту в течение 15 мин, затем скорость увеличивают до 2 мл/мин. При необходимости инфузии повторяют каждые 4 нед.

Местная терапия

Широко применяют местное лечение поражённого сустава — внутрисуставное введение препаратов, преимущественно глюкокортикоидов, временную иммобилизацию сустава с помощью съёмной лонгеты, различные физиотерапевтические методы лечения, ЛФК, массаж. При наличии контрактур накладывают скелетное вытяжение, проводят механотерапию на специальной аппаратуре.

Осложнения терапии

Препараты, применяемые для лечения ЮРА, имеют много побочных эффектов. Так, НПВС и глюкокортикоиды при пероральном приёме повышают кислотообразующую функцию желудка и могут вызвать хронический гипер- ацидный гастрит с развитием эрозивно-язвенного процесса, поэтому их не-обходимо принимать после еды и желательно запивать щелочным питьём. Если ребёнок, страдающий ЮРА и получающий лечение, жалуется на боли в животе, необходимо срочно показать его врачу, провести эндоскопическое исследование желудка, чтобы не пропустить тяжёлое осложнение, например прободение язвы.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика возможна только вторичная, т.е. профилактика рецидивов ЮРА, да и то только в том случае, если больной находится постоянно под наблюдением ревматолога. Вторичная профилактика предусматривает постоянное наблюдение за клиническими проявлениями и лабораторными показателями болезни. При наличии признаков начинающегося обострения необходимо усилить медикаментозную терапию, уменьшить физическую нагрузку (учёба на дому для школьников) и в случае необходимости поместить больного в стационар, желательно в тот, где он уже ранее находился.

ПРОГНОЗ

ЮРА — заболевание пожизненное, однако при правильно подобранной терапии и систематическом наблюдении ревматолога возможна длительная ремиссия с удовлетворительным качеством жизни (возможна учёба, приобретение среднего и высшего образования, работа по профессии). При часто рецидивирующем течении, системных проявлениях болезни прогноз более пессимистичен — рано происходит инвалидизация, активная жизнь ограничена.

ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Диффузные болезни соединительной ткани представляют собой группу заболеваний с системной прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани и поражением микроциркуляторного русла. Болезни этой группы развиваются при наличии генетической предрасположенности под воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды.

Согласно рабочей классификации и номенклатуре ревматических заболеваний (ВНОР, 1985), в группу диффузных болезней соединительной ткани включены СКВ, ССД, дерматомиозит/полимиозит, диффузный фасциит, болезнь Шёгрена, смешанное заболевание соединительной ткани, ревматическая полимиалгия, рецидивирующий панникулит, рецидивирующий поли- хондрит.

У детей наиболее часто развивается СКВ, несколько реже — ССД и ювенильный дерматомиозит; остальные заболевания представляют собой большую редкость. В соответствии со структурой Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра — МКБ-10 (ВОЗ, 1995) — диффузные болезни соединительной ткани включены в блок «Системные поражения соединительной ткани». Диффузные болезни соединительной ткани развиваются у детей реже, чем у взрослых, но нередко протекают более тяжело, приводят к ранней инвалидизации, а при отсутствии правильного лечения — к неблагоприятному исходу.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное заболевание, вызванное генетически обусловленным нарушением иммунной регуляции, приводящим к образованию аутоантител к широкому спектру антиген-ных компонентов клетки и развитию иммунного воспаления. СКВ — одно из наиболее тяжёлых и часто развивающихся заболеваний из группы диффузных болезней соединительной ткани, отличающееся клиническим полиморфизмом, хроническим вариабельным течением и при отсутствии лечения нередко неблагоприятным прогнозом.

Распространённость СКВ составляет в различных регионах 4—250:100 ООО населения. У 17—25% больных заболевание дебютирует в течение первых двух десятилетий жизни, т.е. в детском или подростковом возрасте. По данным .ГА. МШ§ (1994), частота СКВ у детей до 15 лет составляет 1:100 000. В возрасте до 15 лет девочки болеют СКВ в 4,5 раз чаще мальчиков. Пик заболеваемости приходится на возраст 12—14 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

СКВ считают заболеванием с многофакторным типом наследования, предрасположенность к которому формируется с участием как генетических, так и средовых факторов.

О роли наследственности свидетельствуют следующие факты.

Распространённость СКВ выше среди родственников больных.

Частое выявление у здоровых родственников первой степени родства больных СКВ антинуклеарных и лимфоцитотоксических АТ, гипергаммаглобу- линемии, ложноположительной реакции фон Вассермана и др.

Значительно более высокий показатель конкордантности по СКВ (частота поражения обоих партнеров близнецовой пары) монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными.

Ассоциация заболевания с носительством определённых гаплотипов НЬА класса II (в частности, БК2, БКЗ, 0(^1 и 0(^2).

Связь с генетически обусловленным дефицитом компонентов комплемента (СЦ, С2, С4).

Полиморфизм генов некоторых цитокинов (ФНОа, ИЛ1, ИЛ 10). Существуют косвенные данные о возможной роли вирусной инфекции в

качестве пускового фактора. Среди факторов внешней среды первостепенное значение имеет инсоляция, провоцирующая начало и последующие обострения СКВ. УФО стимулирует апоптоз клеток кожи, что приводит к экспрессии внутриклеточных Аг на их мембране, индуцируя развитие аутоиммунного про-цесса. Не подлежит сомнению большое значение гормональных факторов. Отмечено, что эстрогены способствуют иммунологической гиперреактивности за счёт поликлональной активации В-клеток и повышения синтеза АТ, а андрогены в целом оказывают супрессивное действие на иммунитет.

В основе патогенеза СКВ лежит нарушение регуляции иммунных процессов с развитием реакций против собственных Аг из-за утраты к ним толерантности. Полагают, что аутоиммунные нарушения при СКВ обусловлены взаимосвязанными процессами: поликлональной активацией В-лимфоцитов и Аг-специфической Т-зависимой стимуляцией синтеза аутоантител. Фундаментальное нарушение иммунной системы у больных СКВ заключается в дефекте апоптоза лимфоцитов. У больных СКВ выявляют увеличение количества В-клеток, коррелирующее с наличием гипергаммаглобулинемии. Обнаружены разнообразные дефекты иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоци- тов, которые приводят к нарушению их супрессорной активности и способствуют В-клеточной гиперактивности.

При СКВ преобладает ТЬ2-тип иммунного ответа со снижением синтеза ИЛ2, у-интерферона и повышением синтеза ИЛ4, ИЛ6, ИЛ10, стимулирующих синтез АТ.

Аутоантитела могут реагировать с чрезвычайно широким спектром Аг — компонентами ядра, цитоплазмы и мембран клеток, белками сыворотки и др., образуя иммунные комплексы. Развитие иммунного воспаления в различных органах связано с отложением ЦИК на базальной мембране сосудов, локальным образованием иммунных комплексов в тканях, а также с цитокин-зависимым повреждением эндотелия, активацией лейкоцитов, системы комплемента и др.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Для СКВ характерны следующие морфологические феномены: формирование богатого ядерным детритом и нуклеопротеидами фибриноида, ядерная патология (кариолизис, кариопикноз и кариорексис), образование гематоксилиновых телец и волчаночных клеток (ЬЕ-клеток). Гематоксилиновые тельца образуются в результате деструкции клеточных ядер и имеют вид овальных слабо базофильных образований, содержащих нуклео- протеиды и иммунные комплексы. ЬЕ-клетки представляют собой полиморфноядерные нейтрофилы (реже — эозинофилы или базофилы) с фагоцитированным ядром другой клетки или отдельными его фрагментами, опсонизированными антинуклеарными АТ.

Наиболее характерные для СКВ морфологические изменения развиваются в коже и некоторых внутренних органах.

В области видимых кожных изменений и в участках неизменённой кожи обнаруживают патогномоничный для СКВ признак — пятнистые или сплошные линейные отложения 1§ (1йО или 1§М) и иммунных комплексов с компонентом комплемента СЗ по ходу базальной мембраны эпидермиса.

Изменения в почках при СКВ представлены различными вариантами иммунокомплекс- ного гломерулонефрита. Специфичным для СКВ считают обнаружение в цитоплазме клеток клубочков и эпителии канальцев вирусоподобных включений, содержащих рибонук- леопротеиды, сходные с нуклеопротеидами миксо- и парамиксовирусов, а также феномена «проволочной петли», возникающего в результате массивного субэндотелиального отложения иммунных комплексов, компонентов комплемента и 1§ по ходу базальной мембраны капилляров клубочков, что приводит к её утолщению и гомогенизации.

Диагностически значим феномен «луковичной шелухи», представляющий собой пери- васкулярный склероз центральных и кисточковых артерий селезёнки с концентрическими наслоениями коллагеновых волокон.

У всех пациентов выявляют признаки поражения вилочковой железы: интерстициальный тимит, увеличение внутридольковых периваскулярных пространств и атрофия собственно паренхимы железы. Патогномоничный для СКВ признак — обнаружение характерного периваскулярного склероза междольковых артерий вилочковой железы, аналогичного «луковичному» периартериальному склерозу селезёнки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина СКВ чрезвычайно многообразна. В острый период у больных отмечают лихорадку неправильного типа, слабость, недомогание, похудание, алопецию (очаговое или гнёздное выпадение волос), признаки поражения различных органов и систем, сопровождающиеся изменениями в крови.

Кожа и слизистые оболочки

Наиболее характерное клиническое проявление СКВ — эритематозные высыпания на лице (преимущественно в области скуловых дуг и переносицы) в форме «бабочки» (рис. 13-7 на вклейке). Эритема представлена гиперемией кожи с чёткими границами, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и последующей рубцовой атрофией. Кроме того, эритематозные элементы могут располагаться на коже верхней трети груди и спины — в области декольте, над локтевыми и коленными суставами (рис. 13-8 на вклейке). В некоторых случаях кожные высыпания у больных могут быть представлены дискоидными эритематозными очагами.

Больным СКВ свойственна фотосенсибилизация (повышенная чувствительность к УФО): после длительного пребывания на солнце ухудшается общее состояние, появляются высыпания на коже или усиливается их яркость. В острый период СКВ на коже ладоней и подошвенной поверхности стоп у большинства больных можно увидеть признаки капиллярита — отёчные эри- тематозные высыпания с телеангиэктазиями, а иногда и с ишемическими некрозами кончиков пальцев (рис. 13-9 на вклейке). Для подострой кожной волчанки (субтип СКВ) характерны папулосквамозные и кольцевидные высыпания с гипопигментацией и телеангиэктазиями в центре. Типичный признак СКВ — люпус-хейлит (изменения красной каймы губ). При осмотре полости рта у больных нередко выявляют афтозный стоматит (эрозивные или язвенные очаги с кератотическим ободком и интенсивной эритемой).

Суставы и мышцы

Как и другим ревматическим заболеваниям, СКВ свойственен суставной синдром, отличающийся мигрирующим характером течения и быстрым исчезновением после начала лечения глюкокортикоидами. Развиваются арт- ралгии или артриты без нарушения функций, выраженных деформаций и изменений на рентгенограммах. Характерно множественное и преимущественно симметричное поражение проксимальных межфаланговых и пястно- фаланговых суставов II—V пальцев кистей, а также локтевых, коленных и голеностопных суставов. У детей значительно реже, чем у взрослых, развиваются асептические некрозы костей с костно-хрящевой секвестрацией и вторичным остеосклерозом. Наиболее часто они локализуются в эпифизах головок бедренных костей.

У каждого второго ребёнка, больного СКВ, отмечают миалгии или поли- миозит. В острый период возможно снижение мышечной силы, быстро исчезающее на фоне лечения.

Серозные оболочки

При СКВ у детей часто наблюдают полисерозит: плеврит, перикардит, реже — асептический перитонит, перигепатит, периспленит. Значительное скопление экссудата в полостях бывает редко. Обычно при УЗИ обнаруживают утолщение плевры и/или перикарда, плевроперикардиальные спайки.

Внутренние органы

При СКВ у детей наиболее часто поражается сердце. Чаще всего развивается миокардит, проявляющийся расширением границ сердца, систолическим шумом «мышечного характера», нарушениями сердечного ритма и проводимости, снижением сократительной способности миокарда. Реже обнаружи-вают вовлечение в процесс пристеночного и клапанного эндокарда (преиму-щественно митрального клапана, иногда клапанов аорты или трёхстворчатого). Обычно это вальвулит или уплотнение створок клапанов, однако в отличие от ревматизма пороки сердца при СКВ формируются крайне редко. Диагностическое значение имеет обнаружение абактериального бородавчатого эндокардита Либмана—Сакса. Он представлен тромботическими бородавчатыми наложениями в участках изъязвлений эндокарда, мелкими перфорациями створок клапанов и разрывами хорд.

Поражение лёгких — пневмонит — выявляют у детей достаточно часто. Пневмонит включает поражение сосудов лёгких (васкулит и/или склероз) и интерстициальной ткани (интерстициальная пневмония или пневмофиброз). При высокой активности СКВ он может проявляться симптомокомплексом, характерным для острой пневмонии. При этом рентгенологически выявляют очагово-подобные тени с неровными контурами, иногда — дисковидные ателектазы. У большинства больных (при отсутствии жалоб) обнаруживают усиление и нечёткость интерстициального рисунка лёгких, расширение просвета сосудов, высокое стояние диафрагмы.

Волчаночный нефрит наблюдают у 70% больных. Характер почечного процесса во многом определяет прогноз заболевания в целом. Согласно классификации ВОЗ (1982), выделяют шесть типов поражения почек при СКВ.

тип — отсутствие светооптических изменений в биоптате, но наличие отло

жений иммунных комплексов по ходу базальных мембран капилляров клубочков.

тип — мезангиальный гломерулонефрит.

тип — очаговый пролиферативный гломерулонефрит.

тип — диффузный пролиферативный гломерулонефрит.

тип — мембранозный гломерулонефрит.

тип — хронический гломерулосклероз.

Клинически выделяют следующие формы нефрита.

Нефротический нефрит с распространёнными отёками вплоть до анасарки, массивной протеинурией и гипопротеинемией.

Нефрит выраженной формы без нефротического синдрома с умеренной протеинурией (1,5-3 г/сут) и значительной гематурией.

Латентный нефрит (протеинурия менее 1,5 г/сут, гематурия с содержанием эритроцитов менее 20 в поле зрения).

Наиболее тяжёлый вариант поражения почек — быстропрогрессирующий волчаночный нефрит, характеризующийся быстрым и неуклонным ухудшением функций почек, наличием нефротического синдрома и выраженной (иногда злокачественной) артериальной гипертензии.

Патология органов ЖКТ включает поражение слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, иногда с образованием эрозий или язв. Патология кишечника может быть связана с поражением сосудов брыжейки (васкулит и/или тромбоз), приводящим к возникновению геморрагий, инфарктов, некрозов с возможной последующей перфорацией и развитием кишечного кровотечения или фибринозно-гнойного перитонита. В отдельных случаях развивается терминальный илеит, клинически проявляющийся симптомокомплексом болезни Крона.

Поражение нервной системы возникает у каждого второго ребёнка, больного СКВ. В патологический процесс могут вовлекаться любые её отделы. Клинические проявления чрезвычайно многообразны. Характерны появление психических расстройств, рецидивирующих эпилептиформных припадков, упорных головных болей, нарушение когнитивных функций (памяти, внимания, мышления) и эмоционально-личностные расстройства. Могут развиться хореические гиперкинезы, преходящие нарушения мозгового кровообращения (очень редко — инсульты), поперечный миелит. Поражение периферической нервной системы обычно протекает по типу симметричной дистальной, преимущественно сенсорной или сенсомоторной, полиневропатии, редко — множественной мононевропатии.

Антифосфолипидный синдром

Приблизительно у 1/3 детей, больных СКВ, диагностируют антифосфолипидный синдром (АФС). АФС — симптомокомплекс, включающий венозные и/или артериальные тромбозы, некоторые формы акушерской патологии, тромбоцитопению, а также разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические и другие нарушения. Формирование АФС связывают с присутствием АТ к отрицательно заряженным, реже нейтральным фосфолипидам и/или комплексу фосфолипид—фосфолипид-связываю- щий белок.

Спектр антифосфолипидных АТ включает: АТ к кардиолипину, АТ, выявляемые с помощью фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов (волчаноч- ный антикоагулянт, АТ к протромбину, факторам V и X, р2-гликопротеину 1 и др.), АТ, не выявляемые стандартными методами определения антифосфолипидных АТ (к белку С, белку 8, тромбомодулину, липопротеинам низкой плотности и др.).

В основе АФС лежат невоспалительная тромботическая васкулопатия, затрагивающая сосуды любого калибра и локализации, а также гематологические нарушения, что определяет спектр её клинических проявлений (табл. 13-7).

Таблица 13-7. Клинические и лабораторные проявления антифосфолипидного синдрома* Локализация Возможные клинические изменений или лабораторные проявления I. Тромбоз 1. Вены Конечности Тромбоз глубоких вен, тромбофлебит Головной мозг Тромбоз венозных синусов Печень: — крупные сосуды Синдром Бадда—Киари — мелкие сосуды Гепатомегалия, увеличение уровня печёночных ферментов в крови Почки Тромбоз почечных вен с инфарктом или без него Надпочечники Тромбоз центральной вены, геморрагии, инфаркт, надпочечниковая недостаточность Лёгкие Лёгочная тромбоэмболия, капилляриты с лёгочными геморрагиями, лёгочная гипертензия Крупные вены Синдром верхней или нижней полой вены Кожа Сетчатое ливедо, кожные узелки, пурпура Глаза Тромбоз вен сетчатки 2. Артерии Конечности Ишемия, гангрена

Окончание табл. 13-7 Локализация

изменений Возможные клинические или лабораторные проявления Головной мозг — крупные сосуды Инсульт, транзиторные ишемические атаки, синдром Снеддона — мелкие сосуды Острая ишемическая энцефалопатия, мультиинфарктная деменция Плацента

Сердце Инфаркт плаценты, внутриутробная гибель плода — крупные сосуды Инфаркт миокарда, тромбоз шунта после аортокоронарного шунтирования — мелкие сосуды Острая сердечная недостаточность, кардиомиопатия Клапаны Вегетации, регургитация, стеноз Полость сердца Внутрисердечный тромб Печень

Почки Инфаркт печени, узловая регенераторная гиперплазия — крупные сосуды Тромбоз почечной артерии, инфаркт почки — мелкие сосуды Почечная тромботическая микроангиопатия Сосуды дуги аорты Синдром дуги аорты ЖКТ Ишемия кишечника Кожа Гангрена пальцев стоп и кистей, поверхностные пятна, напоминающие васкулитные, хронические язвы голени, геморрагии в подногтевом ложе Глаза Тромбоз артерий и артериол сетчатки Кости Асептический некроз II. Лабораторные Тромбоцитопения, Кумбс-положительная гемолитическая изменения анемия, ложноположительная реакция фон Вассермана, удлинение активированного частичного тромбопластинового времени, нарушения липидного обмена III. Иммунологичес АТ к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, кие нарушения АТ к Р2-гликопротеину 1 и др.; антинуклеарный фактор (часто), АТ к ДНК (редко) * По Е.Л. Насонову и соавт., 1999

Один из ведущих клинических симптомов АФС при СКВ у детей — тромбозы. Они развиваются на разных этапах болезни почти у половины больных. Преобладают тромбозы мелких сосудов кожи, проявляющиеся эритематозны- ми и цианотическими пятнами, поверхностным некрозом кожи и сетчатым ливедо. Реже наблюдают тромбоз глубоких вен конечностей, шейных вен и хронические язвы голеней.

Для диагностики АФС разработаны клинические критерии, дополненные лабораторными тестами (табл. 13-8).

Таблица 13-8. Классификационные критерии антифосфолипидного синдрома*

А. Клинические проявления

Сетчатое ливедо Тромбоцитопения

Привычное невынашивание беременности

Венозный тромбоз

Гемолитическая анемия

Артериальный тромбоз

Язвы голени

Лёгочная гипертензия

Поперечный миелит

Б. Классификационные группы Концентрация АТ к кардиолипину Число клинических проявлений 2 1 0 Высокая/умеренная Опредёленный Вероятный Сомнительный Низкая Вероятный Сомнительный Отсутствует АТ отсутствуют Сомнительный Отсутствует Отсутствует * По А!агсоп-5е%оу1а О. ею!., 1992; в модификации ^.-С. Р1е!се, 1996

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При лабораторном исследовании в активный период СКВ обычно обнаруживают повышение СОЭ, лейкопению, реже — тромбоцитопению и аутоиммунную гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса. Характерны гипергаммаглобулинемия, повышение 1§М и 1^0, а также ЦИК. У больных с волчаночным нефритом отмечают снижение общей гемолитической активности комплемента и его отдельных компонентов, коррелирующее с активностью почечного процесса. Большое диагностическое значение придают иммунологическим тестам.

У 70% детей с СКВ обнаруживают ЬЕ-клетки (образуются при наличии АТ к комплексу ДНК—гистон).

У 95% больных выявляют антинуклеарный фактор — гетерогенная группа АТ, реагирующих с различными компонентами ядра. Специфичность это-го теста относительно невелика (антинуклеарный фактор обнаруживают у здоровых людей и больных другими ревматическими и неревматическими заболеваниями, при некоторых инфекциях, у больных, получающих некоторые лекарственные препараты). Имеют значение титр 1:20 и характер свечения.

Периферический (кольцевидный) тип свечения наиболее характерен для СКВ, так как предполагает присутствие АТ к нативной ДНК.

Крапчатый тип свечения возникает при наличии АТ к рибонуклеопротеиду, он менее специфичен для СКВ и характерен для пациентов со смешанным заболеванием соединительной ткани.

Гомогенный тип свечения (АТ к ДНК, гистону) обнаруживают у больных СКВ, а также другими диффузными болезнями соединительной ткани, при лекарственном волчаночноподобном синдроме и у здоровых людей.

АТ к нативной (двухспиральной) ДНК относительно специфичны для СКВ и с большим постоянством обнаруживаются у больных с волчаночным нефритом; их концентрация коррелирует с активностью заболевания.

АТ к малым ядерным рибонуклеопротеидам.

АТ к 8т-Аг высокоспецифичны для СКВ, но их обнаруживают лишь у 20—30% больных.

АТ к 88-А/К.о- и 88-В/Ьа-Аг менее специфичны для СКВ, их чаще обнару-живают при синдроме Шёгрена, подострой кожной и лекарственной волчанке, иногда у здоровых людей.

Ревматоидный фактор (аутоантитела класса 1§М, реагирующие с Рс-фраг- ментом 1§0) при СКВ у детей выявляют довольно часто с помощью реакции латекс-агглютинации или реакции Ваалера—Роуза.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики СКВ в настоящее время наиболее широко применяют критерии, разработанные в 1997 г. Американской ревматологической ассоциацией (табл. 13-9).

Таблица 13-9. Диагностические критерии системной красной волчанки

Определение

Высыпания на коже скуловой области

Дискоидные высыпания

Фотосенсибилизация

Язвы полости рта

Артрит

Серозит

Фиксированная эритема, плоская или приподнимающаяся, на скуловых дугах с тенденцией к распространению на носогубные складки

Эритематозные приподнимающиеся бляшки с керати- ческими изменениями и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубчики Кожные высыпания, возникающие в результате воздействия на кожу солнечного света по данным анамнеза или наблюдениям врача Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные, регистрируемые врачом Неэрозивный артрит двух или более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью или выпотом

а. Плеврит: подтверждённые анамнестически плевральные боли, выслушиваемый врачом шум трения плевры или наличие плеврального выпота

б. Перикардит: выпот в перикарде, выслушиваемый врачом шум трения перикарда, данные ЭхоКГ

Определение

а. Персистирующая протеинурия более 0,5 г/сут

б. Изменение мочевого осадка: эритроциты, НЬ, цилиндры (эритроцитарные, канальцевые, гранулярные, смешанные)

Судороги или психоз, не связанные с приёмом лекарств или метаболическими нарушениями вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса

а. Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом

б. Лейкопения (менее 4х109/л), зарегистрированная не менее 2 раз

в. Лимфопения (менее 1,5х109/л), зарегистрированная не менее 2 раз

г. Тромбоцитопения (менее ЮОхЮ’/л), не связанная с приёмом лекарств

а. АТ к нативной ДНК в повышенных титрах

б. Анти-8т-АТ: наличие АТ к ядерному 8т-Аг

в. Обнаружение антифосфолипидных АТ

повышенный титр АТ к кардиолипину (1§М или 1§0)

выявление волчаночного антикоагулянта стандартным методом

ложноположительная реакция фон Вассермана на сифилис в течение 6 мес при подтверждённом отсутствии сифилиса по реакции иммобилизации бледной трепонемы или в тесте абсорбции флюоресцирующих антитрепонемных АТ

Повышение титра антинуклеарных АТ при исследовании в РИФ или сходным методом при отсутствии приёма лекарственных средств, вызывающих волчаночноподоб- ный синдром

При наличии у больного четырёх или более признаков в любом сочетании диагноз СКВ считают достоверным.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В отсутствие типичных кожных изменений приходится дифференцировать СКВ с учётом доминирующих в клинической картине синдромов, наиболее часто — с другими ревматическими заболеваниями: при наличии суставного и кардиального синдромов — с ревматизмом, ЮРА, при наличии геморрагических высыпаний — с болезнью Шёнляйна—Геноха, идиопатической тром- боцитопенической пурпурой, а также с системными васкулитами, первичным АФС и др. Кроме того, нередко приходится исключать злокачественные лимфопролиферативные и инфекционные заболевания (туберкулёз, болезнь Лайма, бруцеллёз, иерсиниоз, гепатит В, С и др.).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечить больных СКВ необходимо длительно, непрерывно, поэтапно, в соответствии с разработанными терапевтическими программами. Препаратами выбора служат глюкокортикоиды короткого действия — преднизолон или метилпреднизолон. Дозы глюкокортикоидов варьируют в зависимости от тяжести состояния больного, ведущих клинических синдромов заболевания, а также остроты течения и активности процесса.

При высокой активности СКВ доза преднизолона обычно составляет

— 1,5 мг/кг/сут (не более 60 мг/сут), при умеренной активности — 0,5—1,0 мг/кг/сут. Препарат назначают преимущественно в утренние часы. Лечение глюкокортикоидами в максимальных дозах обычно продолжают в течение 4—6 нед до получения значимого клинического эффекта, а затем по мере снижения активности заболевания и достижения ремиссии дозу препарата медленно уменьшают в течение 6—12 мес до поддерживающей (в среднем 10—15 мг/сут). Лечение поддерживающими дозами глюкокортикоидов следует продолжать длительно и непрерывно для предупреждения рецидивов и поддержания ремиссии.

Для лечения больных с полисиндромным поражением применяют пульс-терапию: внутривенно в течение трёх последовательных дней вводят сверхвысокие дозы метилпреднизолона из расчёта в среднем 10—20 мг/кг (не более 1000 мг/сут). Проведение пульс-терапии позволяет быстрее купировать многие проявления заболевания, сократить продолжительность активного периода и быстрее начать снижение пероральной дозы глюкокортикоидов. Для лечения больных с наиболее тяжёлыми и прогностически неблагоприятными вариантами СКВ, особенно с волчаночным нефритом или тяжёлым поражением ЦНС, при неэффективности глюкокортикоидов или наличии выраженных осложнений при их применении используют цитостатические средства.

Препарат выбора при лечении волчаночного нефрита — циклофосфамид. Его вводят в мегадозах внутривенно в виде пульс-терапии 1 раз в месяц в дозе 15—20 мг/кг массы тела или 0,5—0,75 г/м2 поверхности тела (не более 1000 мг) в течение 12—18 мес, а затем 1 раз в 3 мес ещё в течение 12—18 мес.

При неэффективности циклофосфамида для купирования нефротического синдрома в последние годы применяют циклоспорин в дозах до 5 мг/кг/сут.

При волчаночном кризе (почечном или полиорганном) проводят плаз- маферез синхронно с пульс-терапией метилпреднизолоном и циклофос- фамидом.

Больным с менее тяжёлыми вариантами СКВ при неэффективности или выраженных осложнениях лечения глюкокортикоидами, а также для поддержания ремиссии нефрита в некоторых случаях к лечению добавляют азатиоприн в дозе 1—2 мг/кг/сут внутрь. Для лечения миозита, артрита и нейропсихических проявлений СКВ в ряде случаев назначают метотрексат в средней дозе 10—15 мг (до 25 мг) 1 раз в неделю.

Для лечения больных СКВ с низкой активностью применяют аминохино-линовые препараты [преимущественно гидроксихлорохин (плаквенил)], обладающие, кроме того, антитромботическим и антигиперлипидемическим эффектами.

Наряду с глюкокортикоидами и цитостатическими средствами больным СКВ по показаниям назначают антикоагулянты (гепарин, аценокумарол), антиагреганты (дипиридамол), антигипертензивные препараты, антибиотики и симптоматические средства.

Рецидивы болезни могут возникнуть и после многолетней ремиссии, поэтому больным СКВ необходимо пожизненно находиться под диспансерным наблюдением врача.

ПРОГНОЗ

При раннем установлении диагноза и активном длительном лечении прогноз благоприятный. Выживаемость детей, больных СКВ, через 5 лет после начала заболевания составляет в среднем 95%, через 10 лет — 80—90%. Наиболее часто больные погибают в первые годы после начала заболевания в связи с развитием волчаночного криза (в первую очередь почечного или полиор- ганногб) или тяжёлых инфекционных осложнений.

Ювенильный дерматомиозит

Ювенильный дерматомиозит — заболевание из группы диффузных болезней соединитёльной ткани с преимущественным поражением проксимальных скелетных мышц, развитием мышечной слабости, а также лиловой эритемы на коже. Поскольку этиология заболевания неясна, ювенильный дерматомиозит включают в состав гетерогенной группы идиопатических воспалительных миопатий с ведущим клиническим проявлением — поражением скелетной мускулатуры воспалительного генеза. В соответствии с классификаций К.Ь. ЧУоИтап (1994), кроме ювенильного дерматомиозита в эту группу входят и другие миопатии (табл. 13-10).

Таблица 13-10. Классификация воспалительных миопатий

Идиопатические воспалительные миопатии

первичный полимиозит;

первичный дерматомиозит;

ювенильный дерматомиозит;

миозит, ассоциирующийся с другими диффузными болезнями соединительной ткани;

миозит, ассоциирующийся с опухолями;

миозит «с включениями»;

миозит, ассоциирующийся с эозинофилией;

оссифицирующий миозит;

гигантоклеточный миозит;

локализованный, или очаговый, миозит

Мионатии, вызванные инфекцией

Миопатии, вызванные лекарственными средствами и токсинами

У детей другие типы миопатий кроме ювенильного дерматомиозита наблюдают очень редко.

По распространённости ювенильный дерматомиозит занимает третье место среди диффузных болезней соединительной ткани; она составляет 1,9:1 ООО ООО детей в возрасте до 16 лет. Заболеваемость детей в среднем составляет 1/5—1/8 от числа заболевших взрослых. Ювенильный дерматомиозит чаще наблюдают у девочек, чем у мальчиков (соотношение 2:1). Отмечают два пика заболеваемости — в 3—5 и 7—9 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Среди возможных причин развития дерматомиозита обсуждают роль вирусной инфекции (вирусы Коксаки А и В, пикорнавирусы), вызывающей заболевание у генетически предрасположенных людей. Обсуждают три возможных пути воздействия вируса на организм.

Прямое поражение мышечной ткани.

Синтез АТ к вирусным Аг, находящимся на поверхности мышечных волокон.

Синтез аутоантител к вирусным Аг, перекрёстно реагирующих с аутоантигенами (антигенная мимикрия).

О роли генетических факторов свидетельствуют наличие семейных случаев дерматомиозита, развитие заболевания у близнецов, ассоциация дерматомиозита с Н1А-В8, -В14 и -БКЗ. Как и другие диффузные болезни соединительной ткани, ювенильный дерматомиозит развивается при участии средовых и эндокринных факторов.

Иммунные нарушения при ювенильном дерматомиозите выявляют как на клеточном, так и на гуморальном уровне. Поражённые мышцы инфильтрированы активированными Т-лимфоцитами и В-лимфоцитами, а также макрофагами, причём, как показали исследования, Т-клетки обладают цитоток- сической активностью в отношении миофибрилл. При дерматомиозите развивается гуморальный иммунный ответ, приводящий к активации комплемента, что сопровождается поражением сосудов микроциркуляторного русла. Уточняют значение широкого спектра миозит-специфических АТ: к амино- ацилсинтетазам тРНК, частицам сигнального распознавания, белковоядерному комплексу М1-2 и др.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При морфологическом исследовании кожи больных дерматомиозитом обнаруживают продуктивные и продуктивно-деструктивные васкулиты всех слоев дермы, периваскуляр- ную лимфоцитарную инфильтрацию, истончение эпидермиса, склерозирование дермы в поражённых участках. В биоптатах мышц, кроме васкулитов, выявляют клеточные инфильтраты в перимизии и вокруг сосудов микроциркуляторного русла и вен, состоящие преимущественно из лимфоцитов, а также макрофагов, гистиоцитов и плазматических клеток. Диагностическое значение имеет обнаружение крупных макрофагов, внедрившихся в некротизированные мышечные волокна, с признаками избыточного фагоцитоза. Некро- биотические процессы в миофибриллах сочетаются с их выраженной регенерацией. При длительном течении заболевания выявляют атрофию мышечных волокон, нарастание фиброза и склероза эндо- и перимизия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У детей дерматомиозит чаще начинается остро или подостро, в дебюте заболевания нередко возникают лихорадка, слабость, недомогание, снижение массы тела, миалгии, артралгии, прогрессирующее снижение мышечной силы. Клиническая картина дерматомиозита обычно полисиндромна, но наиболее характерны изменения со стороны кожи и мышц.

Поражение кожи

Поражение кожи — характерный признак дерматомиозита. К кожным проявлениям дерматомиозита относят эритематозные высыпания с лиловым от-тенком на лице в параорбитальной области (симптом «дерматомиозитных очков»; рис. 13-10 на вклейке), в области декольте, над пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами кистей (признак Готтрона) и над крупными суставами конечностей, в первую очередь локтевыми и коленными. В острый период у больных нередко отмечают поверхностный некроз кожи в местах поражения, а в последующем развивается атрофия с участками депигментации. У некоторых больных наблюдают покраснение, шелушение и растрескивание кожи ладоней («рука механика»).

У детей, больных дерматомиозитом, обычно возникают яркое ливедо, особенно в области плечевого и тазового поясов, капиллярит ладоней и стоп, те- леангиэктазии. Генерализованное поражение сосудов особенно характерно для детей дошкольного возраста.

При остром и подостром течении наблюдают выраженные трофические нарушения в виде ксеродермии, ломкости ногтей, алопеции.

Поражение подкожной клетчатки

Над поражёнными мышцами конечностей и на лице нередко появляется тестоватый или плотный отёк. Возможно развитие парциальной липодистро- фии лица и конечностей, обычно сочетающейся с мышечной атрофией.

Поражение мышц

Обычно в начале заболевания больные дерматомиозитом жалуются на быструю утомляемость при физической нагрузке, боли в мышцах, возникающие спонтанно и усиливающиеся при пальпации и движениях. Для дерматомиозита характерно симметричное поражение в первую очередь проксимальных мышц конечностей, вследствие чего дети не могут носить портфель в руках, им трудно поднимать руки вверх и удерживать их в этом положении, они не могут самостоятельно причесаться («симптом расчёски»), одеться («симптом рубашки»), быстро устают при ходьбе, часто падают, не могут подниматься по лестнице, встать со стула, поднять и удерживать ноги. При тяжёлом поражении мышц шеи и спины больные не могут оторвать голову от подушки, повернуться и встать с кровати. В наиболее тяжёлых случаях развивается генерализованная мышечная слабость с акцентом на проксимальную группу, вследствие чего пациенты могут быть почти полностью обездвижены.

При поражении мышц гортани и глотки появляется гнусавость и охриплость голоса, а также нарушение глотания, что может приводить к аспирации

16-3029

пищи и слюны. При поражении мимических мышц отмечают маскообразность лица, при поражении глазодвигательных мышц — диплопию и птоз век. Тяжёлые поражения диафрагмы и межрёберных мышц приводят к нарушению дыхания. В исходе полимиозита развивается гипотрофия мышц.

У детей, в отличие от взрослых, нередко формируются стойкие, иногда бо-лезненные сухожильно-мышечные контрактуры, резко ограничивающие объём движений.

Поражение суставов

Поражение суставов наблюдают более чем у 75% больных. Развиваются артралгии или полиартрит. Наиболее часто поражаются мелкие суставы кистей (преимущественно проксимальные межфаланговые), коленные и локтевые. Суставные изменения характеризуются умеренной дефигурацией и болезненностью при пальпации и движениях. В большинстве случаев суставной синдром быстро купируется на фоне лечения, лишь у 25% больных отмечают формирование контрактур, деформаций и подвывихов в межфаланговых суставах с некоторым ограничением функциональных возможностей.

Кальциноз

Кальциноз при дерматомиозите у детей возникает в 3—4 раза чаще, чем у взрослых. Он развивается почти у 40% больных преимущественно в сроки от

года до 5 лет после начала заболевания. Кальцинаты могут быть ограниченными в виде отдельных очагов или пластин и локализоваться подкожно или в соединительной ткани вокруг мышечных волокон, также они могут располагаться в зонах наибольшей травматизации — вокруг коленных или локтевых суставов, вдоль ахиллова сухожилия, на бёдрах, ягодицах, плечах. У больных с дерматомиозитом непрерывно-рецидивирующего течения кальциноз обычно имеет диффузный характер.

Поражение внутренних органов

При дерматомиозите наиболее часто развивается миокардит, проявляющийся преимущественно нарушениями ритма и проводимости, снижением сократительной способности сердечной мышцы. У 25% больных развивается перикардит с нерезко выраженными признаками, быстро исчезающими после начала лечения глюкокортикоидами.

Поражение лёгких (пневмонит) связано с сосудисто-интерстициальными изменениями и клинически проявляется непродуктивным кашлем, одышкой, непостоянными хрипами при аускультации. Прогностически неблагоприятно развитие диффузного альвеолита с образованием альвеолярно-капиллярного блока, быстрым развитием лёгочной недостаточности и летальным исходом. Поражение лёгких при дерматомиозите может быть также обусловлено развитием аспирационных и банальных гипостатических пневмоний вследствие поражения мышц, участвующих в глотании и дыхании. Нередко у детей обнаруживают плеврит, при высокой степени активности процесса иногда сопровождающийся образованием экссудата.

Поражение почек выявляют редко. Почечный синдром бывает представлен преходящим мочевым синдромом, в отдельных случаях сопровождающимся нарушением функции почек вплоть до развития ОПН вследствие массивной миоглобинурии.

Нередко у детей при высокой активности процесса возникают эзофагит, гастродуоденит, энтероколит; возможно развитие эрозивно-язвенного процесса, осложняющегося перфорацией и кровотечением. Изредка наблюдают псев- доабдоминальный синдром, возникающий в результате поражения мышц передней брюшной стенки, с отёком, уплотнением и резкой болезненностью при дыхании и пальпации.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При лабораторном исследовании у больных в активный период заболевания обычно выявляют повышение СОЭ, умеренную анемию, у некоторых пациентов — умеренный лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемию.

Среди биохимических показателей к характерным изменениям, отражающим поражение скелетных мышц, следует отнести повышение активности креатинфосфокиназы, а также альдолазы. Кроме того, у больных нередко выявляют увеличение концентрации ЛДГ и аминотрансфераз в сыворотке крови. У ряда больных возникает миоглобинурия.

Выявление миозит-специфических АТ имеет важное значение в первую очередь для классификации, т.е. уточнения клинико-иммунологического подтипа дерматомиозита и полимиозита. У части больных выявляют АТ к амино-ацилсинтетазам тРНК, в первую очередь АТ к гистидил-тРНК-син- тетазе (1о-1). При наличии указанных АТ в крови развивается антисинте- тазный синдром, характеризующийся острым началом миозита, интерстициальным поражением лёгких, лихорадкой, симметричным артритом, синдромом Рейно, поражением кожи кистей по типу «руки механика», неполным ответом на применение глюкокортикоидов и частым развитием обострений на фоне снижения их дозы, дебютом заболевания преимущественно в весенний период.

ДИАГНОСТИКА

Разработаны следующие критерии диагностики дерматомиозита (Татто(о е(а1., 1995).

Поражение кожи.

а. Гелиотропная сыпь — красно-фиолетовые эритематозные высыпания на веках.

б. Признак Готтрона — красно-фиолетовые шелушащиеся атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами.

в. Эритема на разгибательной поверхности конечностей, над локтевыми и ко-ленными суставами.

Слабость мышц проксимальных отделов конечностей и туловища.

Повышение активности креатинфосфокиназы и/или альдолазы в сыворотке крови.

Миалгии или болезненность мышц при пальпации.

Изменения на ЭМГ (короткие полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции).

Обнаружение АТ .Го-1.

Недеструктивный артрит или артралгии.

Признаки системного воспаления (лихорадка более 37 °С, увеличение концентрации С-реактивного белка или увеличение СОЭ более 20 мм/ч).

Гистологические изменения: воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл, активный фагоцитоз или признаки активной регенерации.

При наличии первого и любых четырёх из последующих критериев диагноз дерматомиозита считают достоверным. Диагностика дерматомиозита трудна в тех случаях, когда заболевание дебютирует одним синдромом, особенно в том случае, когда ведущим синдромом становится миопатия, а кожные изменения неяркие.

При наличии типичного кожного и миопатического синдромов диагностика дерматомиозита обычно вызывает меньше трудностей, однако у детей раннего возраста ранняя диагностика затруднена в связи со сложностью выявления мышечной слабости и правильной трактовки появляющихся симптомов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику дерматомиозита следует проводить с полиневропатиями, заболеваниями с поражением нервно-мышечных синапсов (миастения), прогрессирующими мышечными дистрофиями (миодистрофия Эрба, миодистрофия Ландузи—Дежерина), эндокринными миопатиями, инфекционными миозитами. Мышечную слабость следует отличать от общей слабости и мышечной усталости, возникающих при многих заболеваниях, в частности при анемии, у детей раннего возраста при рахите, при злокачественных новообразованиях и др.

ЛЕЧЕНИЕ

Препаратами выбора для лечения дерматомиозита служат глюкокортикоиды короткого действия — преднизолон и метилпреднизолон. Их дозы определяют с учётом тяжести состояния больного, активности заболевания и эффективности предшествующей терапии. При высокой активности процесса первоначальная доза преднизолона для перорального приёма составляет 1—1,5 мг/кг/сут (не более 60 мг/сут), при умеренной активности — 0,5—0,9 мг/кг/сут. Клинический эффект при лечении дерматомиозита развивается у больных медленнее, чем при СКВ, поэтому лечение максимальными дозами глюкокортикоидов проводят длительнее (до 2 мес). В последующем по мере снижения активности заболевания и улучшения состояния пациентов дозы медленно снижают до поддерживающих (не менее 10—15 мг/сут). Лечение поддерживающими дозами следует продолжать в течение многих лет, что будет способствовать предупреждению рецидивов заболевания.

Для лечения больных с наиболее тяжёлыми формами дерматомиозита проводят пульс-терапию метилпреднизолоном: препарат вводят внутривенно в дозе 10—20 мг/кг/сут (не более 1000 мг/сут) в течение трёх последовательных дней или более, что позволяет в более короткие сроки подавить активность патологического процесса. Для лечения больных с миопатическим кризом и при торпидности к проводимой стандартной терапии применяют плазмафе- рез, синхронизируя его проведение с пульс-терапией глюкокортикоидами, что позволяет добиться положительных результатов в том числе и у пациентов, резистентных к стероидной терапии.

В последние годы для лечения больных дерматомиозитом уже в ранние сроки с момента начала заболевания в комбинации с глюкокортикоидами широко применяют метотрексат. Препарат назначают перорально в дозе 10—12,5 мг/м2/нед (до 20 мг/нед с учётом переносимости), лечение проводят длительно. Комбинированная терапия позволяет быстрее добиться клинического эффекта и начать снижение дозы глюкокортикоидов, что уменьшает выраженность их побочных эффектов, предотвращает прогрессирование кальциноза.

Для лечения кальциноза применяют этидроновую кислоту (ксидифон), №2ЭДТА.

ПРОГНОЗ

Прогноз при ювенильном дерматомиозите менее благоприятен, чем при дерматомиозите у взрослых. Летальные исходы отмечают преимущественно в первые годы после начала заболевания на фоне высокой активности процесса и кризового течения. Выживаемость больных через 5 лет после установления диагноза в среднем составляет более 90%. При раннем же установлении диагноза и активном длительном лечении у большинства больных удаётся добиться длительной ремиссии на много лет. Худший прогноз наблюдают у детей, заболевших в раннем возрасте, а также у больных с тяжёлым поражением ЖКТ, лёгких.

Системная склеродермия

Системная склеродермия (ССД) — полисиндромное заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующими фиброзно-склеротическими изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно.

Распространённость ССД у взрослых составляет 2,7—12:1 ООО ООО. У детей частота ССД неизвестна. Пик заболеваемости приходится на возраст 4—7 лет, девочки заболевают чаще мальчиков (соотношение 1:3—4).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология и патогенез ССД изучены недостаточно. Как и при других диффузных болезнях соединительной ткани, большое значение имеет генетическая предрасположенность, о чём свидетельствуют наличие семейных случаев, значительная частота хромосомных аномалий у больных, ассоциация определённых Аг и аллелей системы гистосовместимости с ССД (Н1А-А9, -В8, -В35, ФК1, ^КЗ, -БК.5, -БШ1, -БК52 и -С4А). Имеются косвенные данные о возможном участии вирусов (ретровирусов, герпесвирусов и др.), способных повреждать эндотелий сосудов, инициируя иммунные реакции.

В качестве пусковых факторов обсуждают воздействие вибрации, переохлаждения, травм, стресса, эндокринных нарушений, химических агентов, некоторых лекарственных средств и др. Патологический процесс, вероятно, развивается при участии иммунных механизмов, обусловленных нарушениями как гуморального, так и клеточного иммунитета. Характерны нарушение соотношения Т- и В-лимфоцитов за счёт уменьшения количества первых, дисбаланс СБ4+- и СБ8+ Т-лимфоцитов, дефекты антителозависимой цитотоксичности, ответа лимфоцитов на митогены и др. У больных ССД выявляют широкий спектр специфических антинуклеарных и антинуклеолярных аутоантител — антицентромерных, антитопоизомеразных и РНК-АТ, антиней- трофильных, цитоплазматических, антиэндотелиальных АТ к различным ком-понентам соединительной ткани и др.

Особое значение в патогенезе, определяющее специфику заболевания, имеют процессы усиленного образования коллагена и фиброз. Выявлены устойчивая гиперактивность фибробластов, структурные и функциональные аномалии клеточных мембран, вследствие чего фибробласты становятся относительно автономными и приобретают способность к избыточной пролиферации и синтезу коллагена на фоне отсутствия дополнительных стимулов, избегая гомеостатического контроля.

Существенное звено патогенеза — нарушение микроциркуляции с проли-ферацией и деструкцией эндотелия, утолщением стенки и сужением просвета микрососудов, вазоспазмом, агрегацией форменных элементов, стазом, де-формацией и редукцией капиллярной сети.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При ССД наблюдают атрофию эпидермиса с вакуолизацией клеток базального слоя и накоплением меланина, сужением сосочкового слоя. Наряду с утолщением дермы выявляют мукоидное набухание и фибриноидные изменения, участки склероза и гиалиноза, отмечают кариопикноз и кариорексис. В начальном периоде отмечают продуктивные вас- кулиты, обнаруживают тучные клетки в периваскулярных пространствах, спастическое сокращение субэпидермальных артериол, мукоидное набухание внутренней оболочки сосудов дермы с сужением и даже полной обтурацией просвета. В поздних стадиях отмечают редукцию и склероз сосудистого русла. При ССД обнаружено усиление неофибриллоге- неза с аномалией коллагеновых структур.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ССД отличается полисиндромностью и полиморф- ностью.

Поражения кожи

Наиболее характерным проявлением заболевания считают поражение кожи, последовательно проходящее стадии плотного отёка, индурации (уплотнения) и атрофии. Кожа на поражённых участках становится плотной, плохо собирается в складку, нарушаются её эластичность и пигментация. При развитии атрофии кожа истончается. Выделяют несколько форм ССД.

При диффузной форме отмечают генерализованное поражение кожи. При поражении кожи груди и спины у больного возникает ощущение надетого «корсета» или «панциря». При распространённом поражении кожи конечностей с вовлечением периартикулярных областей значительно ограничивается объём движений в суставах.

При проксимальной форме отмечают поражение кожи туловища и проксимальных отделов конечностей выше метакарпальных и метатарзальных сус-тавов.

Очень характерен внешний вид больного при акросклеротическом варианте ССД: лицо маскообразное, амимичное, уши, губы и нос истончены («птичий нос»), открывание рта затруднено и сопровождается формированием вокруг него морщин («кисетный рот»), нарушено смыкание век. Кроме того, при акросклеротическом варианте поражаются дистальные отделы конечностей, вначале кисти рук и стопы, а затем — предплечья и голени. Вследствие отёка и индурации кожи пальцы трудно сжать в кулак, формируются контрактуры, кисти приобретают своеобразный вид «когтистой лапы».

При гемисклеродермии отмечают поражение кожи и подлежащих тканей конечностей и туловища с односторонней локализацией, что нередко приводит к аномалии развития: постепенно происходит уменьшение объёма поражённых конечностей, нарушается их рост, появляется выраженная асимметрия (рис. 13-11 на вклейке)

У детей часто возникает атипичная форма ССД с очаговым поражением кожи, скудной висцеральной патологией и преобладанием функциональных нарушений.

Практически не развивается висцеральная форма с преобладанием в клинической картине поражений внутренних органов и сосудов и минимальными изменениями кожи.

Исходом дистрофических изменений в тканях может быть подкожный кальциноз, локализующийся в местах повышенной травматизации (на пальцах, в области локтевых и коленных суставов). Подкожный кальциноз наблюдают при особой форме ССД — СКЕ8Т-синдроме, объединяющем пять признаков: «С» — подкожный кальциноз, «К» — синдром Рейно, «Е» — нарушение моторики пищевода, «8» — склеродактилию, «Т» — телеанги- эктазии.

Синдром Рейно

Типичный и ранний (нередко первый) признак ССД, особенно часто развивающийся при диффузной и акросклеротической формах, — синдром Рейно. При его периферической форме возникает внезапное побеление или посинение кистей, реже стоп, онемение языка. Из-за нарушения микроциркуляции дистальные отделы конечностей обычно холодные на ощупь. При нарастании микроциркуляторных расстройств у больных появляются поверхностные некрозы и язвочки, в тяжёлых случаях может развиться гангрена. Вследствие трофических нарушений происходит истончение концевых фаланг пальцев, развивается остеолиз концевых фаланг. При генерализованных вазоспастических реакциях отмечают повышение АД, кардиалгии, головные боли, нарушения зрения.

Поражения суставов и мышц

При ССД отмечают полиартралгии, артриты без эрозивных изменений суставного хряща и периартриты с фиброзно-склеротическими изменениями периартикулярных тканей, формированием контрактур и деформаций. Склеротические изменения также развиваются в мышцах. При фиброзирующем миозите происходит постепенное замещение мышечных волокон соединительной тканью, что сопровождается их атрофией и снижением мышечной силы.

Поражения внутренних органов

Для ССД очень характерно поражение сердца. В начальный период ССД у детей возникают отёк, уплотнение и нечёткость структур миокарда, в более поздние сроки развивается кардиосклероз, формируется малое ригидное сердце. Поражение эндокарда у детей чаще всего поверхностное, в связи с чем пороки формируются относительно редко. При рентгенологическом исследовании и УЗИ часто выявляют утолщение перикарда и плевроперикардиальные спайки.

В лёгких при ССД развивается пневмосклероз, в первую очередь в базальных отделах. При инструментальном исследовании выявляют утолщение плевры.

Поражение почек у детей обычно выявляют в поздние сроки. Симптоматика, как правило, скудная, в виде минимальной протеинурии или минимального мочевого синдрома. Иногда отмечают нефритоподобные проявления, сопровождающиеся нарушением функций почек и повышением АД. У детей редко развивается истинная склеродермическая почка, обусловленная поражением сосудов с множественными кортикальными некрозами, клинически проявляющаяся быстрым нарастанием протеинурии, повышением АД, азотемией и олигурией.

Для ССД очень характерно поражение ЖКТ. Классический признак ССД — гипотония пищевода с расширением его в верхних отделах и сужением в нижней трети. При поражении пищевода нарушается глотание, больной запивает относительно сухую пищу водой, появляется отрыжка. Нарушение моторики подтверждает задержка пассажа бариевой взвеси, выявляемая при рентгенологическом исследовании. В отдельных случаях формируются стриктуры и укорочение пищевода, фиброзирование кардиального сфинктера с нарушением прохождения пищевого комка Из-за поражения слизистых оболочек нарушаются переваривание пищи в желудке и всасывание её в кишечнике. При поражении кишечника у больных ССД обычно отмечают ослабление перистальтики, характерны упорные запоры.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди лабораторных показателей отмечают увеличение СОЭ, серомукои- да, повышение концентрации 1§ (особенно 1§0), титров антинуклеарных АТ и ревматоидного фактора, реже — АТ к ДНК. Диагностическое значение имеет обнаружение у больных специфических аутоантител.

АТ 8с1-70 (АТ к топоизомеразе I) обнаруживают у 20-40% больных различными формами ССД.

АТ к центромере обнаруживают преимущественно у больных ССД с СК.Е8Т- синдромом, но эти же АТ можно выявить у больных с первичным билиарным циррозом, хроническим гепатитом, первичной лёгочной гипертензией.

ДИАГНОСТИКА

Для установления диагноза ССД применяют следующие критерии (табл. 13-11). Таблица 13-11. Диагностические критерии системной склеродермии* Признаки Основные Дополнительные Периферические — Склеродермическое поражение кожи

Синдром Рейно, дигиталь- ные язвочки/рубчики

Суставно-мышечный синдром (с контрактурами)

Остеолиз

Кальциноз — Гиперпигментация кожи

Телеангиэктазии

Трофические нарушения

Полиартралгии

Полимиалгии или полимиозит Висцеральные — Базальный пневмофиброз

Крупноочаговый кардио-склероз

Склеродермическое поражение пищевари-тельного тракта

Острая склеродермическая нефропатия — Полисерозит

Хроническая нефропатия

Полиневрит, тригеминит Лабораторные и инструментальные — Наличие специфических антинуклеарных АТ (анти-8с1-70 и антицентро- мерные АТ)

Капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капил-ляроскопии) — Увеличение СОЭ (более 20 мм/ч)

Гиперпротеинемия (более 85 г/л)

Гипергаммаглобулинемия (более 23%)

АТ к ДНК или антинукле- арному фактору

Ревматоидный фактор Общие — Потеря массы тела (более 10 кг) * По Гусевой Н.Г., 1993

Для установления достоверного диагноза ССД достаточно наличия трёх любых из числа основных критериев или одного из них, если это склеродер- мическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта, в сочетании с тремя и более дополнитель-ными критериями.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В первую очередь проводят с другими заболеваниями склеродермической группы: диффузным эозинофильным фасциитом, склередемой Бушке, мультифокальным фиброзом, псевдосклеродермией (метаболической, наследственной

и др.), индуцированной склеродермией (вибрационной, иммунологической, паранеопластической), другими диффузными болезнями соединительной ткани, ЮРА, болезнью Рейно, различными кожными заболеваниями.

ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее важный препарат патогенетической терапии ССД — пеницилламин. Он подавляет синтез и усиливает распад коллагена, тормозит избыточное образование фиброзной ткани. Терапевтическую дозу подбирают с учётом переносимости препарата (5—8 мг/кг/сут), назначают на длительный срок. Мягким антифиброзным действием обладают мадекассол, димеркаптопропан- сульфонат натрия (унитиол).

При наличии клинических и лабораторных признаков, свидетельствующих

о высокой активности патологического процесса, для ликвидации системного или локального иммунного воспаления больным назначают глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон или метилпреднизолон) в средних дозах (15—25 мг/сут) с последующим их снижением при достижении терапевтического эффекта вплоть до полной отмены. Глюкокортикоиды неэффективны в поздние стадии заболевания при наличии выраженных фиброзно-склеротических изменений. В последние годы для лечения больных с быстропрогрессирующими формами ССД при наличии высокой иммунологической активности применяют метотрексат.

Большое значение в лечении ССД придают улучшению микроциркуляции. Больным назначают вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов, препараты никотиновой кислоты), пентоксифиллин, дезагреганты [дипири- дамол, пирикарбат (пармидин)], при необходимости — антикоагулянты (гепарин), ингибиторы АПФ, препараты, укрепляющие сосудистую стенку [эс- цин+трамин (эскузан), троксерутин (троксевазин), рутозид (например, венорутон)].

Местное лечение включает аппликации раствора диметил сульфоксида (ди- мексида) с добавлением сосудорасширяющих средств на поражённые участки кожи, тепловые процедуры (парафиновые аппликации), фонофорез с различными лекарственными средствами, грязевые и озокеритовые аппликации и т.д. Применяют мази (хондроксид, гепариновую мазь, гепатромбин, трок- севазиновую и др.), кремы и гели.

ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении жизни благоприятен, в то же время при ССД у детей могут сформироваться выраженная асимметрия лица или конечностей, контрактуры, что приводит к инвалидизации. Чем раньше возникает, острее протекает и позже диагностируется ССД, тем тяжелее её исход.

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

Васкулит (ангиит) — первичное или вторичное воспаление стенок кровеносных сосудов. Первичные системные васкулиты — группа заболеваний, характеризующихся поражением стенки сосудов различного калибра (от микроциркуляторного русла до аорты и её ветвей) по типу очагового воспаления и некроза с последующим вовлечением в патологический процесс органов и тканей в зоне сосудистого повреждения. Вторичные васкулиты развиваются при инфекционных, аутоиммунных, ревматических, онкогематологичес- ких и других заболеваниях.

Распространённость заболеваний этой группы у детей неизвестна. Болезнь Шёнляйна—Геноха (геморрагический васкулит), ювенильный полиартериит, болезнь Кавасаки, артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит) наблюдают преимущественно в детском возрасте. В отличие от взрослых, системные васкулиты у детей хотя и развиваются реже, но отличаются остротой течения, яркими манифестными симптомами и в тоже время — более оптимистичным прогнозом при условии ранней и адекватной терапии.

Этиология и патогенез

Этиология большинства первичных васкулитов неизвестна. Полагают, что их возникновению у ребёнка могут способствовать частые острые инфекционные болезни, очаги хронической инфекции, лекарственная аллергия, наследственная предрасположенность к сосудистым или ревматическим заболеваниям. Бактериальные или вирусные инфекции (стрептококковая, герпесвирусная, парвовирусная, гепатит В или С) с одной стороны, аллергия или отягощённый аллергологический анамнез с другой стороны, по мнению специалистов, служат двумя равновеликими факторами, формирующими фон для гиперсенсибилизации организма или выступающими как триггерные, провоцирующие моменты.

Большое значение в развитии васкулитов имеют формирование, циркуляция и осаждение на стенках сосудов иммунных комплексов, антинейтрофиль- ных цитоплазматических АТ, иммунное пролиферативно-деструктивное воспаление стенки артерий различного калибра, повреждение эндотелия сосудов, повышение сосудистой проницаемости, гиперкоагуляция с нарушением кровотока, ишемия в зоне повреждения сосудов.

Патоморфология

Деструктивно-пролиферативный васкулит имеет системный характер. Если в результате фибриноидного некроза стенки артерий происходит разрыв эластического каркаса, то формируется аневризма. При преимущественно пролиферативном сегментарном воспалении развиваются стеноз и окклюзия просвета артерии. Изменения в области повреждённого участка сосуда разнообразны — от ишемии до кровоизлияния, некроза, инфаркта. Степень сосудистых расстройств зависит от калибра поражённых артерий и состояния коллатерального кровообращения.

Клиническая картина

В начальный период васкулитов наблюдают общие проявления неспецифического воспалительного синдрома: субфебрильная или фебрильная лихорадка, артралгии, похудание, симптомы периферических и висцеральных сосудистых расстройств, умеренная анемия, лейкоцитоз в периферической крови, увеличение СОЭ, признаки гиперкоагуляции, диспротеинемия, повышение уровня С-реактивного белка, 1§А, ЦИК и криоглобулинов. Однако наряду с общими признаками каждому заболеванию свойственны собственные клинические синдромы (табл. 13-12). Своеобразие клинических проявлений обусловлено локализацией васкулита, калибром поражённых сосудов, распространённостью патологического процесса, особенностями морфологических изменений (преобладание деструктивных или пролиферативных процессов), степенью расстройств гемодинамики и ишемии органов и тканей.

Таблица 13-12. Клинические синдромы ювенильных форм системных васкулитов Наименование Характерные клинические синдромы заболевания Болезнь Шёнляйна— Кожный геморрагический, суставной, абдоминальный, Геноха почечный Болезнь Кавасаки Лихорадочный, поражения слизистых оболочек (конъюнктивит, фарингит), кожный, лимфонодулярный, сердечный с возможным формированием аневризм коронарных артерий Узелковый Абдоминальный, почечный, артериальной гипертензии, полиартериит множественный асимметричный мононевритический, кожный, тромбангиитический Болезнь Такаясу Асимметрии или отсутствия пульса, быстрой утомляемости, перемежающейся хромоты, цереброваскулярный, абдоминальный, артериальной и лёгочной гипертензии

Диагностика

Диагноз каждого из системных васкулитов базируется на характерных клинических синдромах. Лабораторные показатели отражают лишь воспалительную активность. По показаниям проводят инструментальные исследования, позволяющие выявить уровень сосудистого поражения и характер деформации сосудов, признаки нарушения вне- и внутриорганного кровообращения (УЗИ, допплерография, КТ, МРТ, РЭГ, реовазография, аорто- и коронарогра- фия), а также диагностическую биопсию.

Общие принципы лечения

Выбор методов лечения болезни предполагает воздействие на возможную причину и основные механизмы развития болезни.

Подавление иммунного воспаления путём назначения препаратов противовоспалительного и иммунодепрессивного действия: глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон), цитостатиков (циклофосфамид, метотрексат).

Удаление Аг, ЦИК: внутривенное введение 1§, плазмаферез синхронно с пульс-терапией глюкокортикоидами и/или цитостатиками.

Коррекция гемостаза: назначение антикоагулянтов, антиагрегантов.

Симптоматическая терапия.

Лечение назначают с учётом нозологического диагноза, фазы болезни и её клинических особенностей. Эффект лечения оценивают по динамике клинических синдромов и лабораторных показателей. Лечение в острую фазу заболевания проводят в стационаре, затем продолжают амбулаторно при обязательном диспансерном наблюдении и контроле.

Диспансерное наблюдение

Детей, страдающих системными васкулитами, ставят на диспансерный учёт у ревматолога. При необходимости для осмотра привлекают невролога, окулиста, стоматолога, оториноларинголога, хирурга. Рекомендуют проводить ежемесячные осмотры в течение года после выписки из стационара каждые 3 мес, далее — 1 раз в полгода. Задачи диспансеризации: решение вопроса об инвалидности, разработка индивидуального режима, систематическое клинико-лабораторное обследование, контроль за лечением, предупреждение лекарственных осложнений, санация очагов инфекции. Профилактические прививки можно проводить во время ремиссии и только убитыми (инактивированными) вакцинами.

БОЛЕЗНЬ ШЁНЛЯЙНА-ГЕНОХА

Болезнь Шёнляйна— Геноха (геморрагический васкулит) — распространённое системное заболевание с преимущественным поражением микроциркуляторного русла. Заболевание обычно возникает в возрасте 7—12 лет. Частота составляет 13,5:100 ООО детей.

Клиническая картина

Заболевание начинается обычно остро с субфебрильной, реже фебрильной лихорадки (иногда без температурной реакции), с одного или нескольких характерных синдромов, в зависимости от чего выделяют простую и смешанную формы болезни.

Кожный синдром. Поражение кожи в виде пурпуры возникает у всех больных, чаще в самом начале болезни, иногда — вслед за абдоминальным или другим характерным синдромом. На коже появляется мелкопятнистая или пятнисто-папулёзная геморрагическая сыпь. Сыпь симметричная, локализуется преимущественно на коже нижних конечностей, ягодиц, вокруг крупных суставов, реже — на верхних конечностях, туловище, лице. Интенсивность сыпи различна — от единичных элементов до обильной сливной, иногда в сочетании с отёком Квинке. Высыпания волнообразно рецидивируют, сгущаются в дистальных отделах («чулочная болезнь»). Геморрагические элементы оставляют после себя пигментацию, проходящую бесследно.

Суставной синдром. Это второй по частоте признак болезни. Выраженность поражения суставов варьирует от артралгий до обратимых артритов преимущественно крупных суставов.

Абдоминальный синдром. Он развивается почти у 70% детей в результате отёка и геморрагий в стенку кишки, брыжейку или брюшину. Самый частый признак — схваткообразная боль в животе. Болевые приступы могут повторяться многократно в течение дня и сопровождаться диспептичес- кими расстройствами в виде тошноты, рвоты, жидкого стула с примесью крови.

Почечный синдром. Поражение почек возникает реже и проявляется гематурией различной степени выраженности, иногда — развитием гломерулонеф- рита. Нефротический синдром и почечная недостаточность развиваются редко. Именно развитие гломерулонефрита может лишить ребёнка шанса на выздоровление. Течение болезни чаще острое циклическое, с выздоровлением в течение 2 мес, но может быть затяжным, рецидивирующим и продолжаться 6 мес, редко год и более. Хроническое течение свойственно вариантам с развитием гломерулонефрита или с изолированным, непрерывно рецидивирующим кожным геморрагическим синдромом.

Осложнения. При развитии абдоминального синдрома возможны хирурги-ческие осложнения (инвагинация, кишечная непроходимость, перфорация кишки с развитием перитонита). Гломерулонефрит может осложниться ОПН или ХПН.

Диагностика

Диагноз устанавливают по характеру остро возникшего кожного синдрома, прежде всего по наличию симметрично расположенной мелкопятнистой геморрагической сыпи на ногах. Трудности возникают, если первым проявлением болезни служат боли в суставах, животе или изменения в анализах мочи. В этих случаях диагноз возможно поставить лишь при последующем появлении типичной сыпи.

Лечение

В острый период обязательны госпитализация, постельный режим, гипо- аллергенная диета. Показана базисная терапия гепарином и антиагреганта- ми. Дозы гепарина подбирают индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания (в среднем 300—500 ЕД/кг, реже — более высокие). Лечение проводят в течение 4—6—8 нед с постепенной отменой препарата. Из дезагре- гантов назначают дипиридамол (3—5 мг/кг/сут), пентоксифиллин, из антиаг- регантов третьго поколения — индобуфен (ибустрин), тиклопидин. С целью активации фибринолиза применяют никотиновую кислоту, ксантинола ни- котинат. При тяжёлом течении заболевания в острый период применяют пред- низолон в суточной дозе 0,5—1 мг/кг (коротким курсом), перманентную гепа- ринизацию, внутривенное введение реополиглюкина, глюкозо-новокаиновой смеси (в соотношении 3:1), по показаниям проводят сеансы плазмафереза синхронно с пульс-терапией метил пред низолоном. Антибиотики назначают только в случае наличия очаговой инфекции.

Прогноз

60—65% больных выздоравливают, но возможно рецидивирующее течение. В случае развития гломерулонефрита ребёнок нуждается в наблюдении у нефролога, так как исходом может быть ХПН.

БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИ

Болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-лимфатический синдром) — острый системный некротизирующий васкулит с поражением крупных, средних и мелких артерий, сочетающийся с кожно-слизисто-железистым синдромом.

Болеют дети младше 8 лет (до 80%), чаще мальчики. Распространённость болезни значительно превышает частоту всех остальных форм васкулитов и ревматической лихорадки. По мнению специалистов, именно ревматическая лихорадка и болезнь Кавасаки — ведущие причины формирования приобретённой патологии сердца и сосудов. Частота болезни Кавасаки в Японии, Китае и Корее составляет 100—110:100 000 детей до 5 лет, в США — 10—22:100 000, в Германии — 9:100 000, заболеваемость в России неизвестна. Наличие сезонной изменчивости и цикличности заболевания позволяет предположить инфекционную его природу, однако до настоящего времени подтвердить это предположение не удалось.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро, повышается температура тела, появляются гиперемия конъюнктив, сухость и гиперемия губ, слизистой оболочки полости рта. У 50—70% больных увеличиваются шейные лимфатические узлы с одной или с обеих сторон. В последующие дни присоединяются интенсивная эритема пальцев рук и ног, полиморфные или скарлатиноподобные высыпания на туловище, конечностях и в паховых областях, плотный отёк кистей и стоп. Могут также появляться артралгии, кардио- мегалия, приглушённость сердечных тонов, систолический шум, увеличение размеров печени, диарея. Возможно формирование аневризм коронарных сосудов. Высокая лихорадка продолжается от 12 до 36 дней. На 2-й неделе сыпь, конъюнктивит, увеличение лимфатических узлов исчезают, язык становится «малиновым», появляется пластинчатое шелушение пальцев рук и ног.

Осложнения. Инфаркт миокарда, разрыв коронарной артерии. Лабораторное исследование

При лабораторном исследовании обнаруживают лейкоцитоз и тромбоци- тоз в периферической крови, увеличение СОЭ, анемию. При поражении коронарных сосудов на ЭКГ выявляют признаки ишемии миокарда, а при помощи допплерографии и коронарографии — аневризмы. К 6—10-й неделе все клинические и лабораторные симптомы исчезают, наступает выздоровление. В эти же сроки возможен и внезапный смертельный исход.

Диагностика

Диагноз болезни Кавасаки устанавливают при наличии пяти из шести основных клинических критериев или четырёх основных и коронарита (см. ниже). Основные критерии болезни Кавасаки следующие.

Повышение температуры тела, продолжающееся не менее 5 дней.

Гиперемия конъюнктив.

Воспалительные изменения слизистой оболочки губ и полости рта.

Ладонная и подошвенная эритема с отёком и последующим шелушением кожи пальцев.

Полиморфная сыпь.

Негнойное увеличение одного или нескольких шейных лимфатических узлов (более 1,5 см в диаметре).

Лечение

Лечение антибиотиками и глюкокортикоидами неэффективно. Предупредить формирование коронарных аневризм и их осложнений помогает только лечение ацетилсалициловой кислотой и высокими дозами внутривенно вводимого 1§. 1§ назначают в курсовой дозе 1—2 г/кг массы тела ребёнка (1 раз в день в течение 5 дней) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (30 мг/кг/сут на время лихорадочного периода). В последующем в течение 3 мес назначают поддерживающую дозу ацетилсалициловой кислоты (2—5 мг/кг/сут). Аневризмы обнаруживают в 6% случаев при лечении 1§ в течение первых 10 дней от начала лихорадки и в 29% — при более позднем начале лечения. Без лечения аневризмы коронарных артерий формируются более чем у 60% больных.

Прогноз

Прогноз чаще благоприятный. Большинство пациентов выздоравливают. При задержке или отсутствии лечения самый высокий риск развития аневризм отмечен у детей в возрасте до 1 года. Летальность составляет 0,1—0,5%. Смерть чаще всего развивается в результате ^разрыва аневризмы коронарной артерии или инфаркта миокарда.

УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ

Узелковый полиартериит — острое, подострое или хроническое заболевание, в основе которого лежит поражение периферических и висцеральных артерий преимущественно мелкого и среднего калибра. В МКБ-10 выделены три варианта узелкового полиартериита.

Узелковый полиартериит (классический).

Полиартериит с поражением лёгких (синдром Черджа—Стросс).

Ювенильный полиартериит.

В настоящее время болезнь выявляют редко, особенно её классический вариант, ассоциированный с вирусом гепатита В. Распространённость неизвестна. Болезнь возникает у детей всех возрастов, ювенильный полиартериит отмечают чаще у девочек.

Клиническая картина

Заболевание начинается в большинстве случаев остро. Появляются высокая ремиттирующая лихорадка, профузные поты, сильные боли в мышцах, крупных суставах, животе, истощение. При лабораторном исследовании обнаруживают нейтрофильный гиперлейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемию, маркёры вируса гепатита В (при отсутствии симптоматики гепатита). Через несколько недель (а при постепенном начале — месяцев) появляется несколько характерных клинических признаков: узелки (аневризматическое изменение артерий), древовидное л иве до (синевато-фиолетовая сосудистая сеть на коже в виде ветвей дерева), множественный мононеврит, церебральные сосудистые кризы, боли в животе, корона- рит, артериальная гипертензия. У детей в восемь раз чаще, чем у взрослых, развивается тромбангиитический синдром — некрозы кожи, слизистых оболочек, дистальная гангрена. Особенность полиартериита с поражением лёгких — обязательно предшествующий и сопутствующий системному васку- литу синдром гиперэозинофильной бронхиальной астмы.

У детей классический узелковый полиартериит (с преимущественным поражением внутренних органов) и полиартериит с поражением лёгких выявляют редко, и по течению эти «детские» варианты не отличаются от «взрослых». В основном наблюдают ювенильный полиартериит (с преимущественным поражением периферических сосудов). Клиническая картина различается в зависимости от варианта, преимущественной локализации и выраженности васкулита (табл. 13-13).

Осложнения. Инсульт, отёк мозга, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, перитонит, дыхательная недостаточность, инфицирование очагов некроза. Таблица 13-13. Типичные симптомы различных вариантов узелкового полиартериита Клинический

вариант Симптоматика острой фазы Все варианты Лихорадка, боль в суставах, мышцах, гиперестезия, похудание Классический

Ювенильный

Синдром Черджа— Стросс Синдром артериальной гипертензии ренального генеза, множественный мононеврит, церебральные сосудистые кризы, коронарит, некроз кишечника

Узелки, ливедо, локальные отёки, мононеврит, очаги некроза кожи, слизистых оболочек, дистальная гангрена Бронхиальная астма или рецидивирующий обструктивный синдром в анамнезе, гиперэозинофильный синдром в сочетании с любыми из обозначенных выше симптомов активного полиартериита

Диагностика

Диагноз устанавливают при наличии у больного характерных клинических симптомов. Из лабораторных показателей учитывают высокую степень ней- трофильного лейкоцитоза и увеличения СОЭ, свойственные ювенильному полиартерииту, положительные маркёры вируса гепатита В, характерные для классического полиартериита, и повышение эозинофилов в периферической крови выше 20—30% при синдроме Черджа—Стросс. В сложных случаях производят биопсию кожи и подкожной клетчатки, редко — почки, также возможно проведение аортографии (нефрографии).

Лечение

В активный период лечение проводят в стационаре, в тяжёлых случаях — в условиях палаты интенсивной терапии. Всем больным назначают преднизо- лон в суточной дозе 1—2 мг/кг. При высокой активности процесса и выраженных висцеритах назначают циклофосфамид в суточной дозе 2—3 мг/кг ежедневно или в виде пульс-терапии (10—15 мг/кг 1 раз в месяц на протяжении не

менее года). Больным с выраженными тромбангиитическим, неврологическим, абдоминальным синдромами показан плазмаферез синхронно с пульс- терапией метилпреднизолоном и/или циклофосфамидом. При высокой артериальной гипертензии применяют только циклофосфамид или его комбинацию с коротким курсом преднизолона в низких дозах (менее 0,5 мг/кг). Для усиления противовоспалительного эффекта назначают фенилбутазон (бутадион).

Через месяц лечения (при достижении положительных результатов) дозу глюкокортикоидов начинают снижать до поддерживающей. Лечение гормонами продолжают не менее 2 лет. Для улучшения кровообращения применяют антикоагулянты, антиагреганты, ангиопротекторы. При выраженных болях назначают болеутоляющие средства.

Прогноз

Ювенильный полиартериит характеризуется хроническим рецидивирующим течением, но по мере взросления опасность формирования гангрены становится минимальной. При классическом варианте возможна многолетняя ремиссия, но в острый период (обычно в первый год болезни) высок риск (до 40%) смертельного исхода от осложнений злокачественной артериальной гипертензии. При полиартериите с поражением лёгких удаётся достичь стойкой ремиссии васкулита, но бронхиальная астма может стать гормонально-зависимой.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) — деструктивно-про-дуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит, характери-зующийся образованием аневризм и/или стенозов аорты и её ветвей вплоть до сегментарной артериальной окклюзии, что клинически проявляется ишемическими расстройствами и синдромом асимметрии и отсутствия пульса. У лиц женского пола заболевание выявляют в 5—7 раз чаще, чем у мужчин. В подавляющем большинстве случаев болезнь начинается в 10—20 лет; у детей дошкольного возраста диагностируют редко. Заболеваемость составляет 1,2—6,3 случая на 1 млн населения.

Клиническая картина

Заболевание имеет две фазы развития: острую (от нескольких недель до нескольких месяцев и лет) и хроническую, с волнами обострения или без них.

Начало болезни у большинства детей острое. Первые симптомы неспецифичны — лихорадка, анорексия, артралгии и миалгии, геморрагические или нодозные высыпания. По мере развития болезни на фоне стойко увеличенной СОЭ (до 40—60 мм/ч) возникают боли в мышцах рук (ног) или усталость при физической нагрузке, синдром перемежающейся хромоты, онемение пальцев, тахикардия, расширение границ сердца, сосудистые шумы при аускультации. Нередки головная боль, головокружение, ухудшение зрения и другие симптомы локального дефицита кровообращения в зависимости от уровня поражения артерий. Выделяют четыре варианта (типа) локализации процесса (табл. 13-14). Таблица Ревматические болезни ? 499 13-14. Типы неспецифического аортоартериита* Типы Локализация 1 Дуга аорты и отходящие от неё артерии II Нисходящий, брюшной отделы аорты, чревная, почечная, бедренная и другие артерии III Смешанный вариант (распространённое поражение сосудов области дуги и других отделов аорты) IV Поражение лёгочных артерий, сочетающееся с любым из трёх типов заболевания * По Е. Ьир1-Неггега ег а!., 1977

Характерный синдром асимметрии и отсутствия пульса на периферических артериях, разница АД более 10 мм рт.ст. на симметричных конечностях появляются через 1—5 лет от начала болезни, что в определённой мере создаёт диагностические трудности. Динамика клинических проявлений острой фазы и некоторые синдромы, сохраняющиеся при хронической фазе, в немалой степени обусловлены местом поражения и степенью дефицита кровообращения (табл. 13-15).

Таблица 13-15. Связь клинических синдромов с локализацией аортоартериита Поражённые артерии Проявления Подключичные, плечевые, бедренные,

подколенные

Сонные

Лёгочные

Почечные

Чревная, мезентериальная Синдром перемежающейся хромоты, синдром асимметрии или отсутствия пульса Головная боль, ухудшение зрения, нарушение мозгового кровообращения Лёгочная гипертензия Системная гипертензия почечного происхождения Боль в животе, рвота, диарея

Активный период при этом заболевании может продолжаться месяцами и даже годами, несмотря на клиническое улучшение на фоне лечения. Лабораторные и инструментальные исследования помогают выявить признаки активности процесса. В анализе крови определяют значительно увеличенную СОЭ, анемию, увеличение концентрации С-реактивного белка, 1§А. С помощью допплерографии, дуплексного сканирования, МРТ, аортографии возможно выявить и проследить в динамике деформацию сосудистого русла, изменение линейной скорости кровотока, утолщение стенок аорты или сужение устьев крупных артерий, артериальную окклюзию.

Осложнения развиваются при распространённом поражении аорты, почечных, сонных артерий. Могут возникнуть расслоение стенки аневризмы аорты, разрыв аневризмы, инсульт, ХПН.

Диагностика

Диагноз чаще устанавливают лишь при выявлении синдрома асимметрии или отсутствия пульса, обычно к концу 2-го года болезни. Возможна более ранняя диагностика при условии тщательного поиска причины локального снижения кровообращения у пациента (чаще девочки-подростка) с повышенной СОЭ неустановленной этиологии.

Внимательный осмотр, пальпация пульса и измерение АД на обеих руках и ногах, аускультация сонных, подключичных, бедренных артерий, аорты с целью выявления патологических сосудистых шумов, проведение допплерографии позволяют установить диагноз неспецифического аортоартериита.

Лечение

В острую фазу назначают преднизолон по 0,5—1 мг/кг/сут со снижением дозы через 1—2 мес до поддерживающей, метотрексат не менее 10 мг/м2 по-верхности тела 1 раз в неделю, препараты, улучшающие коллатеральное кровообращение (пентоксифиллин, винпоцетин и др.). С наступлением хронической фазы в течение 1—2 лет продолжают поддерживающее лечение преднизолоном и метотрексатом. По показаниям производят оперативное вмешательство (сосудистую пластику, иссечение аневризмы и др.).

Прогноз

Большинство больных, перенёсших острую фазу неспецифического аортоартериита или несколько обострений, длительное время остаются трудоспособными. При поражении почечных артерий и артериальной гипертензии возможно развитие ХПН.